Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Агрессивные гемангиомы позвонков-оптимизация тактики лечения

00461«=^

КРАВЦОВ Максим Николаевич

АГРЕССИВНЫЕ ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНКОВ -ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.18 - НеГфохирургия

14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК 20(0

Санкт-Петербург 2010

004618549

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Доктор медицинских наук Мануковский Вадим Анатольевич Доктор медицинских наук профессор Жаринов Геннадий Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич доктор медицинских наук Новиков Сергей Николаевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Российский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «29» декабря 2010г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.б)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «¡^5» ноября 2010 г.

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Гемангиомы позвонков - часто встречающаяся патология, поражающая до 10% популяции. Гемангиомы позвонков практически не встречаются у детей, наибольшее число случаев приходится на возраст 30 - 60 лет (Лисовская P.A., 1964, Белоножко А.Г., 1970; Ланцман Ю.В., 1986; Коновалов А.Н., 2004, Педаченко Е.Г. с соавт., 2005, Dorfman H.D., 1971).

Вопросы патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков до сих пор вызывают споры. Неопределенность положения гемангиом в гистологическом ряду во многом объясняется полиморфностью их клинических проявлений, - от бессимптомных до активных клинических форм. Большинством авторов эти образования подразделяются на две группы. Наиболее многочисленная группа гемангиом, составляющая более 90%, является сосудистыми мальформациями или телеангиоэктатизиями, возникающими на фоне остеопороза и адипозной инволюции красного костного мозга у лиц старшего возраста. Ко второй группе относят гемангиомы, представленные истинными сосудистыми опухолями. Под видом агрессивных гемангиом могут выступать и другие первичные опухоли позвонков, в том числе сосудистого ряда (гемангиоперицитомы, гемангиоэндотелиомы), имеющих схожую KT и МРТ картину. По мнению некоторых исследователей, диагноз гемангиомы позвонка необходимо рассматривать как один из возможных до тех пор, пока не будет точно идентифицирован патологический процесс. (Zito G. et al., 1980, Healy M.C. et al., 1983). Таким образом, единый по своим критериям клинико-рентгенологический диагноз - «гемангиома позвонка» в настоящее время может объединять разные по своей патоморфологической сути образования. (Клионер И.Л., 1962; Виноградова Т.П., 1973, Краковский Н.И., 1974, Соловко А.Ю, 1980г., Зозуля Ю.А., 2002, Lee J.P., et al. 1990, Djindjian M, 1992, Dagi T.F., 1990, Raco A.,1990, Topfer D., 1928).

Сложности морфологической верификации диагноза нашли свое отражение и в путанице классификации гемангиом позвонков в Международной классификации болезней, в которой отсутствует данная патология.

Симптомные гемангиомы, имеющие клиническое значение, определяют как «агрессивные». Они встречаются с частотой 0,9-4% от всех подобных образований.

Вопрос о показаниях и определении оптимальной тактики лечения пациентов с АГП остается актуальным. Отсутствуют единые общепризнанные дифференциально-диагностические критерии

агрессивности гемангиом позвонков, базирующиеся на результатах современных методов обследования пациентов, и учитывающие клинические симптомы заболевания. В этой связи, проблема диагностики и формулировки показаний к активным методам лечения требует дальнейших исследований,

\ ^ V

обсуждения, выработки стандартов, необходимых для того, чтобы с одной стороны не упустить возможности помочь больному, с другой - избежать необоснованно агрессивных действий врача. (Педаченко Е.Г. с соавт., 2005, Manning H.,1951, Lang E.F. et al., 1960, Krueger E.G. et al., 1961, Mohan V. et al., 1980, Zito G. et al., 1980, Healy M.C. et al., 1983, Laredo J. D. et al., 1990).

Вопрос лечебной тактики при агрессивных гемангиомах позвонков на сегодняшний день остается открытым. Основным методом лечения, до недавнего времени, была лучевая терапия, целесообразность применения которой сегодня оспаривается ввиду большой лучевой нагрузки, необходимой для достижения анальгетического эффекта. JIT не меняет рентгенологическую картину гемангиомы и не гарантирует от ее рецидивов. (Алборов Г.К., 1970, Rades D., et al., 2003). ПВ по данным большинства исследователей, обладает исключительной эффективностью. Основной целью вертебропластики является восстановление опороспособности поврежденного позвонка, достижение анальгетического и противоопухолевого эффектов. (Кущаев C.B. 2008, Kostuik J.P. et al., 1986, Galibert P. et al., 1987, Cybulski G.R. 1989, Alleyne C.H. et al., 1995, Diamond T.I-I. et al., 2003, Molloy A.G. et al., 2003, Jarvik J.G. et al., 2003, Steens J. et al., 2007). Несмотря на широкое применение, не проведено ни одного крупномасштабного рандомизированного исследования по оценке эффективности ПВ при агрессивных гемангиомах позвонков. В основном, рекомендации основываются на сериях наблюдений, включающих от 3 до 50 клинических случаев. Отсутствие обобщающих исследований, в которых бы проводилось сравнение эффективности наиболее распространенных методов лечения агрессивных гемангиом, таких как лучевая терапия и пункционная вертебропластика, поддерживает высокий уровень заинтересованности специалистов в получении объективных данных. (Педаченко Е.Г. с соавт., 2005, Galibert P., et al., 1990, Gangi A, et al., 1994, Feydy A, et al., 1996, Bremnes R.M. et al., 1996, Dousset V, et al., 1996, Dufresne AC, et al., 1998, Guelbenzu S. et al., 1999, Rades D.et al., 2003).

Таким образом, проблема разработки дифференциально-диагностического алгоритма и поиска эффективных методов лечения пациентов с агрессивными гемангиомами, до настоящего времени не решена и требует дальнейших исследований, а изучение критериев агрессивности гемангиом позвонков, исходов лечения при различных вариантах лечебных пособий, в том числе с применением пункционной вертебропластики, является актуальным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков, путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного применения метода пункционной вертебропластики.

Основные задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ эффективности лучевой терапии и пункционной вертебропластики в лечении пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков, обосновать применение метода перкутанной вертебропластики.

3. Выявить ключевые критерии агрессивности гемангиом позвонков, на их основании определить показания к хирургическому лечению.

4. Усовершенствовать методику пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах позвонков.

Научная новизна.

Впервые предложено подразделение интраскопических критериев агрессивности гемангиом позвонков на три группы: критерии снижения опороспособности позвонка (механические), критерии опухолевой прогрессии (онкологические) и амбивалентные, что позволило выделить среди них наиболее значимые по механизму воздействия на структуру позвонка.

Разработана «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков», на основе которой сформулированы показания к проведению перкутанной вертебропластики, определены сроки лечения, необходимость дальнейшего сопровождения больных.

Разработана «Оригинальная шкала качества жизни», позволяющая подробно анализировать исходы лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков.

Впервые в рамках одного исследования проведен сравнительный анализ результатов лучевой терапии и перкутанной вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом. На его основе разработан оптимальный алгоритм диагностической и лечебной тактики.

Предложены и применены в практической деятельности новые устройства для введения костного цемента в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04.2008), и для обучения технике пункционной вертебропластики (Патент на полезную модель № 76217 от 20.09. 2008 г).

Внедрен новый способ проведения пункционной иглы к передней поверхности тела позвонка с использованием специального модифицированного троакара (Рац. предложение №10583/5 от 17.10.2007года).

Праетическая значимость.

Разработана и апробирована в клинике «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков», что позволило оптимизировать и документировать процесс принятия решения о необходимости выполнения оперативного вмешательства, либо отказе от него.

Внедрен в практику алгоритм обследования пациента с подозрением на агрессивную гемангиому позвонка, позволяющий дифференцировать и ускорить постановку диагноза, сформулировать показания и противопоказания к различным способам лечения.

Усовершенствована методика чрескожной вертебропластики, в частности, обоснованы необходимость обязательного проведения веноспондилографии, целесообразность выполнения вмешательства путем односторонней, либо двусторонней пункции тела позвонка.

Разработаны и внедрены модифицированный троакар и новое устройство для введения композитного материала в тело позвонка, что позволило существенно снизить риск пункционной вертебропластики, улучшить результаты хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Только сочетанное применение KT и МРТ в алгоритме обследования пациента с подозрением на гемангиому позвонка позволяет произвести оценку агрессивности гемангиом позвонков, получить диагностические данные, необходимые для дифференциальной диагностики и определения показаний к лечению.

2. Основными критериями агрессивности гемангиом позвонков определяющими тактику лечения являются: экстравертебральное распространение гемангиомы, размеры гемангиомы более 1/3 тела позвонка, патологический перелом, костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка), поражение кортикального слоя тела позвонка, неравномерная трабекулярная структура гемангиомы, распространение гемангиомы на ножки дуги позвонка, отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом, неврологические симптомы.

3. Использование пункционной вертебропластики в лечении пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков позволяет добиться радикального излечения и достоверно улучшить качество жизни больных.

4. Лучевая терапия не влияет на рентгенологическую и компьютерно-томографическую картину гемангиомы, что не исключает риск рецидива заболевания и патологического перелома, а ее клиническая эффективность, по сравнению с пункционной вертебропластикой, существенно ниже.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации используются в практической работе клиник Нейрохирургии и Военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, отделении новых технологий лучевой терапии РНЦ РХТ, II нейрохирургического отделения ГМПБ №2 (г.Санкт-Петербург), ФГУ «3 Центрального Военного Клинического Госпиталя им. A.A. Вишневского МО РФ» (г. Москва), 354 Окружного Военного Клинического Госпиталя (г. Екатеринбург).

Результаты исследования включены в учебную программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических ординаторов факультетов послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии, в программу преподавания на циклах переподготовки и повышения квалификации.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены: на Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), на

заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов имени проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2007), на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008г.), на конференции «Вторые Вреденовские чтения. Хирургия заболеваний и повреждений позвоночника» (Санкт-Петербург, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2008, 2010), на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009г.).

По материалам диссертации опубликовано семнадцать научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях, том числе пять в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Получено два патента на полезную модель (№ 72136, от 10.04.2008 года - устройство для введения вязких масс в тела позвонков и артерио-венозные мальформации головного мозга; № 76217 от 20.09.2008 года - устройство для обучения врачей-нейрохирургов мануальным навыкам лечения дестабилизирующих заболеваний позвоночного столба); девять удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, включает 52 рисунка, 33 таблицы, 4 приложения. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника (31 - отечественных и 162 -зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились результаты обследования и лечения 205 (100%) больных (286 позвонков) с агрессивными гемангиомами позвонков, находившихся на лечении с 1999 по 2009 годы в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (63 пациента), отделении лучевой терапии РНЦ РХТ (67 пациентов); II нейрохирургическом отделении ГМПБ №2 (31 пациент); 354 Окружном Военном Клиническом Госпитале, г. Екатеринбурга (32 пациента); ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ», г. Москвы (12 пациентов). Все больные были разделены на две группы по виду лечения: I группа - оперированные по поводу агрессивных гемангиом методом пункционной вертебропластики - 138 (67,3%) человек, 167 (58,4%) позвонков, II группа - прошедшие лучевую терапию - 67 (32,7%) человек, 119 (41,6%) позвонков. Результаты лучевой терапии оценивали ретроспективно, путем анализа архивного материала (историй болезни, амбулаторных карт) РНЦ РХТ за период с 1999 по 2004 годы. Оценку эффективности пункционной вертебропластики проводили проспективно в период с 2004 по 2009 годы. Длительность катамнеза составила от 0,5 до 9 лет.

Мужчин было 59 (28,7%, 66 позвонков), женщин - 146 (71,3%, 220 позвонков). Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,5. Средний

возраст больных составил 52,7 года и варьировал в пределах от 19 до 81 года. Средний возраст в I группе составил 52,9 лет, во II группе - 52,6 лет.

Старшую возрастную группу (старше 50 лет) составило абсолютное большинство - 117 (57,1%) пациентов в основном представленную женщинами - 95 (65,1%) В обеих группах у мужчин заболевание проявилось в более раннем возрасте, и наибольшее количество больных соответствовало средней возрастной группе - от 25 до 50 лет - 29 (49,1%) мужчин. В целом, существенного различия между двумя группами больных не отмечено.

Методы обследования пациентов.

Пациенты были обследованы по алгоритму, включающему неврологический осмотр, лабораторное, рентгенологическое, КТ и МРТ обследование. В некоторых случаях, обследование дополнялось специальными методиками.

Степень выраженности боли, двигательные нарушения, связанные с мышечно-тоническими рефлекторными реакциями, и действенность анальгетических средств оценивались по шкале качества жизни, разработанной т. Са^Иеп с соавторами (2000) для пациентов, которым выполнена вертебропластика, а также по «Оригинальной шкале качества жизни», позволявшей оценивать качество жизни пациентов с агрессивными гемангиомами вне зависимости от метода лечения.

На основании полученных значений по «Оригинальной шкале качества жизни», больные разделены на категории:

1. Пациенты без нарушений функции позвоночника, с хорошим качеством жизни (сумма баллов - 0).

2. Пациенты с легкими нарушениями функции позвоночника и хорошим качеством жизни (сумма баллов 1 - 3).

3. Пациенты с умеренными нарушениями функции позвоночника и удовлетворительным (приемлемым) качеством жизни (сумма баллов 4-9).

4. Пациенты с выраженными нарушениями функции позвоночника и неудовлетворительным качеством жизни (сумма баллов 10 - 15).

По обеим шкалам оценивалось качество жизни больных при поступлении в стационар (до начала лечения), на 7 сутки и спустя 1 и 6 месяцев после лечения.

Лучевая диагностика.

Спондилографию выполняли всем пациентам в стандартных проекциях. КТ позвоночника выполняли с последующей трехмерной реконструкцией пораженных позвонков. При выполнении КТ у больных с АГ учитывались следующие КТ-признаки:

- симптом «медовых сот» или «польского горошка» вследствие частичного лизиса костных трабекул, частичной гипертрофии сохранившихся костных структур;

- картина продольной исчерченности или симптома «вельвета» на КТ-реконструкциях;

- «вздутие» тела позвонка;

- компрессионная деформация и переломы тела позвонка.

Применение КТ-денситометрии позволило оценить степень остеопоротических изменений тел позвонков.

МРТ позвоночника выполняли на установке "MAGNETOM 63SP" фирмы Siemens с величиной индукции магнитного поля 1,5 Тл. Основным МРТ-симптомом гемангкомы позвонка считали испещренный характер сигнала, гиперинтенсивный в Т2 ВИ и изо- гипоинтенсивный в Т1 ВИ. МРТ позволяла оценить распространенность мягкотканого компонента гемангиомы, а также решить задачи дифференциальной диагностики.

К дополнительным методам обследования относили веноспондилографию, селективную ангиографию, радионуклидные исследования.

Радионуклидную полипозиционную сцинтиграфию скелета выполняли в гамма-камере E-Cam Variable Angle, с использованием РФП 99тТс -пирфотех. Активность 500 МБк. Эффективная доза - 2,5 мЗв. Обследование относилось к опциональным и было выполнено в 12 (5,8%) случаях дифференциальной диагностики с метастатическими поражениями позвонков.

Двум (0,9%) больным с агрессивными гемангиомами выполнена радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия меченными эритроцитами. Исследования выполняли с целью дифференциальной диагностики АГП с онкологическими поражениями, воспалительными процессами в позвонках.

Селективная спинальная ангиография выполнена четырем пациентам. Методика позволила оценить ангиоархитектонику гемангиомы, выявить афферентные сосуды и пути оттока венозной крови, оценить интенсивность кровотока и роль нарушений кровообращения в клинических проявлениях гемангиомы.

На основании полученных данных при КТ и МРТ оценивали выраженность всех известных критериев агрессивности гемангиомы. К критериям агрессивности гемангиом позвонков относили:

1. Расположение на уровне ThIII-ThlX позвонков.

2. Тотальное поражение тела позвонка.

3. Распространение опухолевого процесса на корень и дуга позвонка.

4. Костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями.

5. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы.

6. Наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли.

7. Низкий сигнал на Т1 и высокий - на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастирующего вещества при проведении КТ с контрастированием.

8. Патологический компрессионный перелом.

9. Эпидуральная гематома.

Дополнительно оценивалась значимость следующих критериев агрессивности:

1. Повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя позвонка.

2. Повышенное накопление РФП при сцинтиграфии скелета.

3. Повышенное накопление РФП при сцинтиграфии меченными эритроцитами.

Распределение пациентов в зависимости от выраженности клинических и рентгенологических симптомов агрессивности осуществлялось согласно классификации Н. Deramond, A. Cotten, С. Depriester (2002).

Методы лечения.

67 пациентам (119 позвонков) II группы проведена дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МЭВ (ЛУЭВ-15 Ml Россия; SL-20 и SL-75-5, фирмы «Philips»).

Предлучевую подготовку осуществляли с помощью симулятора фирмы «Philips», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки, а оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.

ЛТ для больных с локализацией гемангиом в шейном отделе позвоночника осуществлялась в статическом режиме с одно- или двух тангенциальных полей. Для пациентов с локализацией гемангиом в грудном и поясничном отделах позвоночника ЛТ проводилась как в подвижном, так и в статическом режимах. Условия облучения выбирались таким образом, чтобы зоны интереса охватывались 80-90% изодозным распределением. Облучение проводилось в режиме обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю), суммарная очаговая доза обычно доводилась до 30 Гр. При множественных поражениях позвоночника отдавалось предпочтение статическому облучению с двух или трех полей, суммарная очаговая доза в этих случаях составляла от 30 до 38 Гр.

ПВ выполнена 138 пациентам (167 позвонков). Положение больного на операционном столе, интраоперационная разметка не имели отличительных особенностей от таковых при выполнении пункционной вертебропластики по поводу других заболеваний позвоночника. Были использованы несколько видов пункционных игл, отличавшихся по форме концевой дистальной части, диаметру и длине. Размеры и виды игл подбирались в зависимости от уровня поражения, особенностей строения позвонка, размеров и локализации гемангиомы. Для проведения игл, пункции тел позвонков и последующего контроля распространения костного цемента применяли флюороскопическую или КТ-навигацию. 136 (98,5%) оперативных пособий выполнено в условиях флюороскопической навигации с применением сериографов «Polystar ТОР» и «Angiostar», Siemens (Германия). Полученные данные анализировали на рабочей станции с построением двух- и трехмерных реконструкций. В двух (1,5%) случаях применяли КТ ассистенцию с использованием четырехсрезового спирального компьютерного томографа «Somatom Volume Zoom", фирмы Siemens (Германия).

Интраоперационная веноснондилография выполнена всем 138 (100%) пациентам путем введения неионного контрастирующего вещества через установленные в тело позвонка пункционные иглы. Снимки выполняли

поочередно, в прямой и боковой проекциях. При выполнении веноспондилографии ставились следующие задачи:

1. уточнение локализации и размеров гемангиомы;

2. определение степени васкуляризации гемангиомы и выявление основных дренирующих венозных коллекторов;

3. косвенное определение скорости кровотока в гемангиоме.

В работе использовали четыре наиболее распространенных вида костных цементов фирм производителей представленных в России: «Surgical Simplex Р» («Stryker», США); «Spineplex» (Stryker, США); «Cemento Fixx» (Synimed, Франция); «DePuy CMW-3 Gentamicin» (Johnson&Johnson, США).

Для введения цемента в шейные позвонки были использованы модифицированный троакар (рационализаторское предложение №10583/5 от 17.10.2007года) и «Оригинальное устройство для введения вязких масс в тела позвонков» (патент на полезную модель №72136, 10.04.2008г.), позволяющее осуществлять точный контроль за давлением введения цемента. На уровне грудного и поясничного отделов позвоночника ПВ выполняли при помощи специальных систем предназначенных для введения костного цемента. Чаще всего использовали - систему «PCD» (Stryker, США).

Методы статистической обработки.

Все числовые данные, полученные в результате исследования, заносили в электронные таблицы. Статистическая обработка и анализ результатов исследования были выполнены на персональном компьютере в операционной среде Microsoft Windows ХР Professional SP2, с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 - для организации и формирования матрицы, подготовки графиков и диаграмм, а также Statistica 6.0 - для статистического анализа. Проводили расчет относительных величин частоты признаков, оценивалась их точность и надежность. Оценка значимости различий между качественными показателями выполнялась по критерию х2. Оценка значимости различий количественных показателей в зависимых выборка проводилась по Т-критерию Вилкоксона (Wilcoxon matched pairs test), также с использованием метода Friedman ANOVA. Гипотезы принимались при степени достоверности не ниже 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Агрессивные гемангиомы локализовались преимущественно в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. ThVII, ThVlIl, ThXIl-LIII составили абсолютное большинство пораженных гемангиомами позвонков в обеих выборках - 179 (62,6%) позвонков. Наиболее часто выявлено поражение гемангиомой третьего поясничного позвонка - 48 (16,8%) случаев. Множественные гемангиомы выявлены у 12 (8,7%) больных в I группе и у 11 (16,4%) - во II группе, чаще в грудном отделе позвоночника. Поражение гемангиомой тела позвонка встретилось в 286 (100%) наблюдениях. В 104 (36,4%) случаях в процесс вовлекались задние структуры позвонков. Изолированное поражение дуг, и отростков позвонков обнаружено не было. Распределение агрессивных гемангиом по отделам позвоночника отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение гемангиом по отделам позвоночника с учетом метода

лечения.

Группа больных Локализация гемангиомы (отдел позвоночника)

шейный грудной поясничный всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 11 6,6 101 60,5 55 32,9 167 58,4

И 4 3,4 54 45,4 61 51,2 119 41,6

всего 15 5,2 155 54,2 116 40,6 286 100

В клинической картине заболевания преобладал выраженный в той или иной степени локальный болевой синдром, выявленный у 126 (91,3%) пациентов I группы и у 56 (83,6%) пациентов II группы. Неврологические расстройства выявлены у 44 (31,8%). пациентов в I группе и у 14 (20,9%) во второй. Преобладал радикулярный синдром, различной степени выраженности. Корешковая симптоматика, имевшая место у 42 (30,4%) человек в первой группе и у 14 (20,9%) пациентов во второй, соответствовала по локализации агрессивной гемангиоме и чаще носила монорадикулярный ипсилатеральный характер. Проводниковые неврологические нарушения, связанные с воздействием мягкотканого компонента агрессивной гемангиомы на спинной мозг, выявлены у двух (0,1%) больных I группы.

У 69 (33,7%) больных имела место сопутствующая патология позвоночника. В отличие от болей, связанных с дегенеративными изменениями в позвоночнике болезненные ощущения при гемангиомах характеризовались четкой локализацией и постоянством. С целью корректной оценки эффективности хирургического и консервативного методов лечения агрессивных гемангиом, больные с сопутствующей патологией позвоночника были выведены из обеих сборных групп. Сформированы четыре подгруппы пациентов: I Л и II А - больные I и II групп без выраженной сопутствующей патологии позвоночника, соответствующей уровню локализации агрессивной гемангиомы; I Б и II Б — больные I и II групп с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями и признаками остеопороза позвоночника, соответствующими уровню локализации агрессивной гемангиомы. Распределение пациентов по вышеуказанным группам отображено в таблице 2.

Таблица 2

Подгруппы больных по признаку конкурирующей патологии позвоночника с

учетом метода лечения

Группы группа А группа Б Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

I 96 70,6 42 60,9 138 67,3

II 40 29,4 27 39,1 67 32,7

Всего 136 66,3 69 33,7 205 100

Анализ табличных балльных значений но «Оригинальной шкале качества жизни» позволил распределить пациентов I и II групп по категориям нарушения функции позвоночника и качества жизни больных (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных I и II групп но степени нарушения функции позвоночника с использованием «Оригинальной шкалы качества жизни» до

начала лечения

Группы Число Без Легкие Умеренные Выраженные

больных нарушения нарушения нарушения нарушения

функции (1-3 балла) (4 -9 (10-15

баллов) баллов)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 138 67,3 0 0 12 8,7 104 75,3 22 16

II 67 32,7 0 0 3 4,5 54 80,6 10 14,9

Всего 205 100 0 0 15 7,3 158 77,1 32 15,6

Таким образом, 77,1% (158 человек) пациентов в обеих группах относили к третьей категории, т.е. с умеренными нарушениями функции позвоночника и удовлетворительным качеством жизни. Процентный показатель больных с хорошим качеством жизни и легкими нарушениями функции позвоночника в I группе почти в 2 раза превосходил таковой во II группе (8,7% и 4,5% соответственно). Существенных различий между группами не выявлено (р=0.88). В обеих группах отсутствовали больные без нарушений функции позвоночника.

Результаты лучевой и инструментальной диагностики гемангиом позвонков.

Цифровая спондилография выполнена 138 (100%) больным I группы при поступлении в стационар. Спондилография у 55 (82,1%) больных II группы была выполнена нативным и цифровым методами на догоспитальном этапе. В 64,1% случаев (107 позвонков) в I группе и в 47,9% случаев (47 позвонков) во II группе спондилография позволила заподозрить гемангиомы позвонков. Спондилографию можно рекомендовать для диагностики агрессивных гемангиом позвонков только на амбулаторном этапе обследования, но ее возможности низки. В наших наблюдениях рентгенологически негативными оказались 132 (46,2%) гемангиомы.

Компьютерная томография позвоночника выполнена 138 (100%) больным I группы и 35 (52,2%) пациентам II группы. Данный метод диагностики гемангиом позвонков следует признать основным. КТ позволяла определить размеры, распространенность агрессивных гемангиом, степень выраженности деструкции костной ткани, косвенно свидетельствующей о потери прочностных свойств тела позвонка, провести дифференциальную диагностику.

Магнитно-резонансная томография проведена 138 (100%) пациентам I группы и 58 (86,5%) пациентам И группы. МРТ несла дополнительную информацию о структуре гемангиомы, позволяла точнее дифференцировать

мягкотканый паравертебральный ее компонент, определять его размеры, соседство и степень инвазии по отношению к анатомическим структурам позвоночного канала. С помощью МРТ выявляли многофакторную компрессию невральных структур, оценивали значимость этиологического фактора болевого синдрома и неврологических нарушений.

Радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия (РФП 99шТс-пирфотех) выполнена 12 (8,7%) больным I группы. Ни в одном случае не выявлено накопления РФП. Двум больным из I группы (1,4%) выполнена радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия меченными эритроцитами (РФП 99тТс-пирфотех). . Накопления меченных эритроцитов в зоне локализации пораженного позвонка получено не было.

Веноспондилографию выполнили 138 (100%) больным, которым выполнялась ПВ по поводу агрессивной гемагиомы. Тщательный сбор анамнеза, своевременная медикаментозная профилактика позволили избежать осложнений связанных с индивидуальной непереносимостью контрастирующих веществ. Время, затраченное на проведение веноспондилографии, составляло не более 2-3 минут. Незначительное увеличение лучевой нагрузки компенсировалось ценностью полученных данных: уточнялись размеры и локализация гемангиомы, степень ее васкуляризации, определялись дренирующие венозные коллекторы. В ходе интерпретации данных веноспондилографии выделены следующие признаки гемангиомы:

1) изменение типичного сосудистого рисунка тела позвонка;

2) заполнение контрастирующим веществом одной или нескольких лакунарных полостей с интенсивным сбросом крови в венозные коллекторы;

3) феномен «остаточного контрастирования» или задержки контрастирующего вещества в лакунах гемангиомы;

4) экстравергебральное распространение контрастирующего вещества;

5) симптом обратного тока венозной крови из порта пункционной

иглы.

Результаты веноспондилографии во всех случаях определяли хирургическую тактику, при этом учитывалась и изменялась скорость и направление введения костного цемента, его консистенция.

На основании выполненной селективной ангиографии в двух наблюдениях (50%) из четырех результаты ее позволили получить информацию о васкуляризации гемангиомы позвонка. Следует признать, что даже при больших по объему гемангиомах, локализованных в теле позвонка, скорость кровотока в них невысока. Представлены такие образования в основном венозной сетью, слабо проявляющейся при ангиографии. Таким образом, применение селективной ангиографии в диагностики агрессивных гемангиом (учитывая инвазивность и техническую сложность методики) не оправдано. Веноспондилография дает более полную информацию о размерах гемангиомы и венозных коллекторах, являясь при этом одним из этапов пункционной вертебропластики.

Пункционная биопсия была информативна лишь в 58 (34,7%) наблюдениях. В большинстве случаев результаты биопсии были отрицательными.

Критерии агрессивности гемангиом позвонков и определение показаний к лечению.

С нашей точки зрения «агрессивность» гемангиомы позвонка, подразумевает более широкое понятие, чем только характеристика биологического поведения опухоли и клинического проявления заболевания. Риск возможного нарушения целостности позвонка пораженного гемангиомой, вне зависимости от ее гистологической природы, заставило нас предложить «концепцию биофизического воздействия гемангиомы на анатомические структуры позвоночника».

Проанализировав известные критерии агрессивности гемангиом позвонков, мы разделили их на две большие группы:

1. клинические критерии агрессивности;

2. лучевые критерии агрессивности.

В свою очередь лучевые критерии были разделены на «механические», «онкологические», и амбивалентные, по принципу преимущественного механизма воздействия гемангиомы на позвонок.

За основу взяты шесть общепринятых критериев АГП, предложенных 1Ьаге(1о й.а!. (1990) и четыре дополнительных, анализируемые в настоящем исследовании (см. таблицу 6).

Таблица 4

Критерии агрессивности гемангиом по данным лучевых методик _обследования___

Механические критерии Онкологические критерии Амбивалентные критерии

патологический компрессионный перелом или деформация тела наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя с нечеткими краями

тотальное поражение тела позвонка низкий сигнал на Т1 и высокий - на Т2 ВИ на МРТ неравномерная трабекулярная структура гемангиомы

распространение гемангиомы на ножку дуги позвонка повышенное накопление РФП при сцинтиграфии скелета и меченными эритроцитами повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя

эпидуральная гематома

Частота встречаемости признаков агрессивности представлена в таблице

Таблица 5

Встречаемость лучевых критериев агрессивности гемангиом позвонков в I и II ipyirnax (11 -286)

:......№ п/п Признаки агрессивности "I................... группа п=167 ........ II группа п-119 :

1. Расположение на уровне ThIII-ThXI позвонков 54 (32,3%) 36 (30,2%)

: 2. Тотальное поражение тела позвонка 89 (53,3%) 42 : (35,3%)

3. Распространение на ножку дуги позвонка 70 (41,9%) 47 | 1 (39,4%) |

4...... : Неравномерная трабекулярная структура ! гемангиомы .......125........ (74,8%) ............45.......! ! (37,8%) |

5...... ; Костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями 8 (4,7%) ...............9..... : (5,4%)

6. : Наличие эпидурального или паравертебрального i компонента опухоли 25 (14,9%) 4 ; (3,4%)

7. : Низкий сигнал на Т1 и высокий - на Т2 ВИ на МРТ 87 (52,1%) ......54.......... : (45,4%)

8. ; 9. Патологический компрессионный перелом 6 (3,6%) ............13.............. ; (ю,9%)

i Эпидуральная гематома - -

10. Истончение и/или деструкция кортикального : слоя 46 (27,5%) 31 (26,1%)

И. : Повышенное накопление РФП при сцинтиграфии скелета - ............_............

12. ; Повышенное накопление РФП при сцинтиграфии ! меченными эритроцитами - -

Распространение агрессивной гемангиомы в позвоночный канал - редко встречавшийся признак агрессивности (29 случаев, 10,1%), но свидетельствовавший об активном росте опухоли. Предложенный нами признак агрессивности - деструкция кортикального слоя тела позвонка выявлен в 77 (26,9%) наблюдениях.

Патологический компрессионный перелом, обусловленный наличием агрессивной гемангиомы, занимающей более 60% объема тела позвонка, обнаружен в 19 (6,6%) наблюдениях. Исходя из результатов наблюдений, отметили, что гемангиомы позвонков редко осложняются патологическими переломами. Опираясь на степень значимости оцениваемых в настоящем исследовании критериев, а также понятия об абсолютных признаках

агрессивности, нами была разработана балльная шкала,

определяющая степень агрессивности гемангиом (таблица 6).

Таблица 6

Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков.

№ п/п Признаки агрессивности Баллы

..........1." Наличие экстравертебрального компонента гемангиомы 1 5

......2. ; Компрессионный перелом или компрессионная ! деформация тела позвонка пораженного гемангиомой 5

3. Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя ■ (вздутие позвонка) 4

4. ; Гемангиомы поражающая более 2/3 объема тела позвонка 3

..........5. | Повреждение (истончение и/или деструкция) : кортикального слоя 3

6. Гемангиома поражающая от 1/3 до 2/3 объема тела : позвонка. : 2

7. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы ..........2

8. Распространение гемангиомы на ножки дуги позвонка [ .....2 : 2

9. I; Отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом i (низкий сигнал от гемангиомы на Т1 и высокий - на Т2 ВИ на МРТ, высокий сигнал на Т2 ВИ в режиме : жироподавления)

10 ■ Клинические проявления гемангиомы (болевой синдром, : радикулопатия, миелопатия) 1

За основу взята концепция биофизического воздействия гемангиомы на анатомические структуры позвоночника. Исходя из этой концепции, под агрессивностью гемангиомы подразумевались один или несколько симптомов указывающих либо на значительное снижение опороспособности пораженного позвонка, либо на опухолевую активность образования. Иногда могли иметь значение одновременно, как механические, так и онкологические механизмы.

Балльная шкала упрощает постановку диагноза агрессивной гемангиомы и определение показаний к лечению данного заболевания.

В 138 (100%) наблюдениях в I группе больных, пункционная вертебропластика применялась при сумме 5 баллов и более. Показатель агрессивности 34 (24,6%) гемангиом в I группе составлял 10 и более баллов. Количество баллов у 27 (22,7%) гемангиом позвонков во II группе не превышало пороговой суммы. Это обстоятельство, связано с недоучетом всех признаков агрессивности при планировании лучевой терапии. Показания к лечению строились на выявлении традиционных признаков гемангиомы, по данным лучевых методов диагностики, подкрепленных клиникой локальной боли в спине и корешковым синдромом.

Разработанная нами «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков», включающая наиболее значимые критерии, позволила разделить гемангиомы позвонков на три типа, определив показания к лечению данного заболевания:

I. Малые гемангиомы: гемангиомы локализующиеся в теле позвонка, размерами менее 1/3 объема тела: сумма баллов < 2.

II. Неагрессивные гемангиомы: сумма баллов < 5.

III. Агрессивные гемангиомы: сумма баллов >5.

а) с эпидуральным распространением, и признаками компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва.

б) без эпидурального распространения, и признаков компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва.

Г1о нашему мнению в лечении нуждаются пациенты с агрессивными гемангиомами позвонков (III тип). При отсутствии мягкотканого компонента опухоли и признаков компрессии нервных структур (Шб тип), - показано лечение направленное на восстановление механической прочности тела позвонка, - пункционная вертебропластика. В случае распространения гемангиомы за пределы позвонка, сочетающегося с компрессионным синдромом (Illa тип) показано открытое оперативное вмешательство -декомпрессия нервных структур, с интраоперационным выполнением вертебропластики.

Результаты лечения пациентов с АГП.

Для сравнения результатов лечения АГП двумя различными методами использовали «Оригинальную шкалу качества жизни», разработанную на кафедре нейрохирургии ВМедА. Её использование у пациентов с АГП, имеет преимущество, по сравнению со шкалой J.R. Gaughen, с соавторами (2000), заключающееся в том, что все признаки оцениваются по равнозначным балльным значениям (0-5 баллов).

Лучевая терапия.

ЛТ была проведена 67 больным (119 позвонков пораженных агрессивными гемангиомами). Средняя длительность курса лечения составила 18,7 дней.

Анализ проводился по двум направлениям:

1. Динамика гемангиомы по данным KT и МРТ.

2. Динамика клинической картины заболевания.

Анализ данных KT показал, что через 6 и 12 месяцев после ЛТ рентгенологическая картина гемангиом позвонков не менялась в 64 (94%) случаях. В 4 (5,9%) случаях через 3-4 месяца выявлены патологические компрессионные переломы.

Отличительным MP-признаком позвонков подверженных ионизирующему излучению стала выявленная в 29 (43,3%) случаях адипозная инволюция костного мозга, наступающая в течение первых месяцев, что проявлялось гиперинтенсивным сигналом в Т1 и Т2 ВИ от тел позвонков (в том числе от гемангиом), попавших в зону облучения.

В двух случаях (2,9%) на фоне проводимого лечения отмечены лучевые реакции со стороны пищеварительного тракта, что явилось показанием для прерывания курса лучевой терапии.

При сравнительной оценке показателей выраженности локального болевого синдрома отмечен статистически значимый регресс боли в течение первого месяца после проведенного курса лучевой терапии (Т-критерий Вилкоксона, р<0,0001). Улучшение показателей двигательной активности было значимым в течение первого месяца от начала курса лечения (Т-критерий Вилкоксона, р<0,0001). Показатели зависимости от аналгетиков через месяц после начала лечения улучшились с достоверно значимым различием (Т-критерий Вилкоксона, р<0,0001).

При сравнении данных, полученных через 1 и 6 месяцев после проведенного курса лучевой терапии, с исходными — отмечена статистически значимое различие, свидетельствующее об улучшении всех оцениваемых показателей качества жизни (Friedman ANOVA, р<0,0001). Однако достоверных различий в период между 1 и б месяцами после лечения выявлено не было. Незначимо уменьшилась интенсивность локального болевого синдрома (Wilcoxon Matched Pairs Test, p=0,52). У 17 больных (25,4%) болевой синдром постепенно регрессировал до легкой степени выраженности. 38 (56,7%) пациентов каких-либо изменений не отметили. У 11 человек (16,4%) локальный болевой синдром усилился. В связи с этим показатели двигательной активности пациентов не улучшились (Wilcoxon Matched Pairs Test, p=0,64). Усиление болей вызвало снижение переносимости статических нагрузок на позвоночник у 15 (22,4%) больных. Различия в показателях зависимости от обезболивающих препаратов в периоды 1 и 6 месяцев после курса лечения также оказались недостоверными (Wilcoxon Matched Pairs Test, p=0,07).

Пункционная вертебропластика.

Пункционная вертебропластика выполнена 138 пациентам I группы (167 позвонков). В 12 (8,7%) случаях пункционную вертебропластику выполняли на нескольких уровнях (у 2 (1,4%) пациентов - на 3-х, у 10 (7,2%) пациентов - на 2-х уровнях). В 11 (91,7%) случаях многоуровневая пункционная вертебропластика была выполнена за одно оперативное вмешательство. У одного больного с тремя агрессивными гемангиомами операция проведена в два этапа. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 4,3 суток.

Результаты лечения методом ПВ оценивались по трем направлениям:

1. Контроль радикальности выполненной операции.

2. Отсутствие или наличие осложнений.

3. Динамика клинической картины заболевания.

По окончании оперативного вмешательства выполняли спондилограммы в прямой и боковой проекциях. Определяли распространение введенного костного цемента, верифицировали нежелательную миграцию композитного материала, осложнения. Во всех случаях после операции выполняли рентгенологическое исследование легких.

Контрольную КТ проводили всем пациентам в сроки от 1 до 3 суток после оперативного вмешательства. Исследование позволяло получить полноценную информацию о радикальности оперативного лечения и осложнениях связанных с операцией.

Тотальным считали заполнение полости гемангиомы позвонка на 80% и более. В 89,2% случаев (149 позвонков) заполнение гемангиомы признано тотальным.

Осложнения выявленные при ПВ по поводу гемангиом разделены на следующие группы:

1. Клинически значимые.

2. Клинически не проявляющиеся («немые»).

КТ-признаки осложнений ПВ выявлены у 38 (27,4%) больных. Лишь одно из выявленных по данным КТ осложнений (0,6% случаев) проявило себя клинически. Оно было связано с миграцией цемента в эпидуральное пространство, вследствие деструкции кортикальной пластинки тела позвонка. В течение 10 суток на фоне терапии отмечен регресс корешковой симптоматики.

У 37 пациентов (26,8%) осложнения не имели неврологических проявлений. Структура «немых» осложнений пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах представлена в таблице 7.

Таблица 7

Структура «немых» осложнений пункционной вертебропластики

Вид осложнения Частота осложнений

абс. %

Миграция цемента в паравертебральное пространство 12 32,4

Миграция цемента в эпидуральное пространство 12 32,4

Миграция цемента в паравертебральные вены 11 29,8

Распространение цемента по ходу канала иглы 2 5,4

В 9 случаях (6,5%) на протяжении первых пяти суток послеоперационного периода отмечалась гипертермия.

К концу первой недели, после операции 96 (69,6%) пациентов отметили уменьшение интенсивности локального болевого синдрома. Различия оказались статистически значимыми (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001). Сравнение показателей двигательной активности и зависимости пациентов от анальгетиков через неделю после вертебропластики с дооперационными данными, продемонстрировало значимые различия, свидетельствующие об улучшении качества жизни больных (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001).

К концу первого месяца после операции регресс болевого синдрома выявлен у 76 (55,1%) больных. Статистический анализ указывает на большую эффективность ПВ при купировании болевого синдрома по сравнению с лучевой терапией (критерий %2 с поправкой Йетса, р<0,0001). Также отмечено статистически значимое увеличение двигательной активности, уменьшение зависимости от обезболивающих препаратов (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001). У 58 (42,1%) больных расширился

объем движений, 70 (51,8%) пациентов вообще перестали нуждаться в анальгетиках. Радикулярный синдром, имевший место у 42 (30,4%) пациентов в I группе через месяц после ПВ регрессировал полностью у 18 (42,8%), и частично у 4 (9,5%) пациентов.

При сравнительном анализе данных, полученных через неделю, 1 и б месяцев, с исходными показателями качества жизни, отмечены стойкие статистически значимые различия, указывающие на восстановление функции позвоночника после выполненной ПВ у пациентов 1 группы. (Friedman ANOVA, р<0,0001).

При сравнении результатов лечения больных агрессивными гемангиомами позвонков методами пункционной вертебропластики и лучевой терапии («Оригинальная шкала качества жизни») за периоды - 1 и 6 месяцев от момента начала лечения выявлено внутригрупповое перераспределение пациентов (таблицы 8, 9):

Таблица 8

Распределение больных I и II групп по степени нарушения функций позвоночника с использованием «Оригинальной шкалы качества жизни»

че| эез 1 месяц.

Группы Число больных Без нарушения функции Легкие нарушения (1-3 балла) Умеренные нарушения (4 -9 баллов) Выраженные нарушения (10-15 баллов)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 138 67,3 7 5,1 64 46,4 67 48,5 0 3 ~ 0 4,5"

11 67 32,7 0 0 6 8,9 58 86,6

Всего 205 100 7 3,4 70 34,1 125 61,0 3 1,5

Таблица 9

Распределение больных 1 и II групп по степени нарушения функций позвоночника с использованием «Оригинальной шкалы качества жизни»

Группы Число больных Без нарушения функции Легкие нарушения (1-3 балла) Умеренные нарушения (4 -9 баллов) Выраженные нарушения (10-15 баллов)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 138 67,3 8 5,8 63 45,7 66 47,8 1 0,7

11 67 32,7 0 0 14 20,9 50 74,6 3 i 4,5

Всего 205 100 8 3,9 77 37,6 116 56,6 4 1,9

Сравнительный анализ структуры качества жизни больных с агрессивными гемангиомами, прошедших курс лучевой терапии и оперированных методом пункционной вертебропластики указывает на значимо более выраженную положительную динамику качества жизни больных после ПВ (р=0,013). При этом доля пациентов с хорошим качеством жизни была существенно выше в группе оперированных больных - (51,5%) по сравнению с группой, где применялась лучевая терапия (20,9%).

Причем больные, у которых в первый месяц после лечения не выявлено существенной положительной динамики в клинической картине заболевания (в особенности после ПВ), в последующем улучшения не отмечалось, что позволяет судить об эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии при АГП уже в течение первого месяца после проведенного лечения. В последующем ожидать существенных изменений касающихся интенсивности боли в спине и связанных с нею рефлекторных мышечно-тонических реакций не приходится.

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (группы 1Б и ПБ) выявлены следующие закономерности:

- лучевая терапия оказалась одинаково эффективной в подгруппах ПА и НБ (р=0,86);

- эффективность пункционной вертебропластики достоверно выше у пациентов не имевших выраженных дегенеративных изменений позвоночника (р<0,001).;

пункционная вертебропластика способствовала увеличению показателей двигательной активности пациентов с сопутствующими заболеваниями позвоночника в период с 1 по 6 месяц от начала лечения (в группе ПБ отметилась обратная тенденция).

Этот факт, по нашему мнению, связан с неспецифическим противовоспалительным эффектом лучевой терапии у пациентов в обеих подгруппах. Результат воздействия композитного материала на агрессивную гемангиому более избирателен. Замещение полости гемангиомы костным цементом селективно влияло на патогенетические механизмы боли (сниженную сопротивляемость воздействию аксиальной нагрузке, болевую рецепцию, венозную дисциркуляцию и пр.), индуцированные агрессивной гемангиомой.

Таким образом, эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах не вызывала сомнений и была достоверно выше, чем при применении лучевой терапии (р<0,0001). Данный метод способствовал уменьшению интенсивности болевого синдрома на 34,477,8% от исходного уровня - у 104 (75,4%) пациентов; увеличению двигательной активности у 100 (72,5%) больных; 68 (49,3%) больных после проведенного лечения перестали нуждаться в обезболивающих препаратах. После курса лучевой терапии локальные боли регрессировали на 12,9-28,1% лишь у 28 (41,8%) больных. Двигательная активность расширилась на 11,5% у 23 (34,3%) больных; 40 больных (59,7%) перестали нуждаться в постоянном приеме анальгетиков.

***

В заключении следует отметить, что пункционная вертебропластика является мапоинвазивной методикой с минимальным клинически манифестных осложнений, позволяет значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре, добиваться лучших клинических результатов, чем при лучевой терапии. Увеличение прочностных

характеристик тел позвонков и нормализация венозной

гемодинамики после заполнения полиметилметакрилатом полости гемангиомы способствуют не только регрессу боли, но и повышению двигательной активности и резистентности к аксиальным нагрузкам на позвоночник уже на первой неделе после операции.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах достоверно выше, чем лучевой терапии. Пластика тела позвонка позволяет улучшить качество жизни больного уже на первой неделе после операции, значительно эффективнее купирует болевой синдром, способствует расширению двигательной активности, уменьшению зависимости от аналгегиков по сравнению с лучевой терапией (р<0,0001), приводит к восстановлению опороспособности позвонка.

2. Оптимальный алгоритм обследования больного с подозрением на гемангиому позвонка должен включать как рентгеновскую компьютерную так и магнитно-резонансную томографию, как взаимодополняющие методики обследования.

3. Разработанная «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиомы» позволяет объективно оценивать степень агрессивности гемангиомы позвонка, а превышение пороговой суммы баллов («5» и более) - является одним из показаний к вертебропластике.

4. При планировании лечебных мероприятий по поводу агрессивной гемангиомы необходимо учитывать наличие сопутствующих дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, как негативно влияющих на результаты вертебропластики и лучевой терапии, и определять их возможное патогенетическое значение в генезе болевого синдрома.

5. Основными клиническими и лучевыми критериями «агрессивности» гемангиомы, определяющими ее биологическое поведение и изменения механических свойств позвонков, являются: экстравертебральный компонент гемангиомы, патологический компрессионный перелом или компрессионная деформация тела позвонка, костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка), поражение более 1/3 объема тела позвонка; повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя, неравномерная трабекулярная структура гемангиомы, распространение гемангиомы на ножки дуги позвонка, отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом, клинические проявления в виде болевого синдрома, радикуло- и миелопатии.

6. Использование модифицированного троакара (рационализаторское предложение №10583/5 от 17.10.2007года) при выполнении пункционной вертебропластики на уровне шейного отдела позвоночника способствует повышению безопасности выполнения операции и снижает риск повреждения анатомических структур шеи, связанный с проведением пункционной иглы.

7. Односторонний монопедикулярный доступ является оптимальным при выполнении пункционной вертебропластики по поводу латерализованной агрессивной гемангиомы, поражающей менее 60% объема тела позвонка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для принятия решения о необходимости выполнения пункционной вертебропластики пациенту с гемангиомой позвонка необходимо применять «Балльную шкапу оценки агрессивности гемангиомы».

2. Пункционная всртебропластика целесообразна при наличии агрессивной гемангиомы (сумма баллов по «Балльной шкале оценки агрессивности гемангиомы» >5), при условии отсутствия сдавления нервных структур позвоночного канала. В случае наличия компрессионного синдрома, обусловленного распространением гемангиомы в позвоночный канал, показано открытое оперативное вмешательство - декомпрессия нервных структур, с превентивным или интраоперационным выполнением вертебропластики.

3. Пациентам с неагрессивными гемангиомами, имеющими значения по «Балльной шкале оценки агрессивности гемангиомы» <5 баллов, -хирургический метод лечения не показан. Необходимо динамическое наблюдение с выполнением контрольных КТ или МРТ исследований 1 раз в 6-12 месяцев. Малые гемангиомы (локализующиеся в теле позвонка, размерами менее 1/3 объема тела, сумма баллов <2, при отсутствии клинических проявлений, не нуждаются в динамическом наблюдении. В случаях наличия симптомов, соответствующих локализации гемангиомы, но не связанных с другими причинами, показана ежегодная динамическая КТ или МРТ.

4. При выполнении пункционной вертебропластики на шейном отделе позвоночника целесообразно использовать модифицированный троакар (рационализаторское предложение №10583/5 от 17.10.2007года) для безопасного проведения пункционной иглы через мягкие ткани шеи.

5. Интраоперационная веноспондилография является обязательной интраоперационной методикой обследования пациента с агрессивной гемангиомой позвонка, необходимой для определения истинных размеров и степени кровоснабжения гемангиомы, оценки скоростных показателей венозного кровотока в теле позвонка, путей оттока венозной крови, деструкции кортикального слоя позвонка.

6. При выполнении ПВ по поводу латерализованных агрессивных гемангиом, занимающих <60% объема тела, показано применение монопедикулярного доступа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфометричсские характеристики поясничных позвонков взрослого человека и их прикладное значение для выполнения вертсбропластики // Морфология. - 2008. - Т.133, № 2. - С. 6 - 8. (соавт.: Мануковский В.А., Гайворонский И.В., Кац A.B.)

2. Пункционная чрескожная вертебропластика в лечении патологии позвоночника // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. -СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. - С.386-420. (соавт.: Парфенов В.Е, Мануковский В.А., Алексеев Е.Д., - Карабаев И.Ш., Рудь С.Д., Кац A.B.)

3. Пункционная вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом позвонков // «Третья Международная Школа по эндоваскулярной хирургии с курсом терапевтической радиологии. Позвоночник и спинной мозг»: программа и ст. - СПб., 2008. - С. 86-97. (соавт.: Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Антонов Е.Г., Свистов Д.В.)

4. Использование аппарата PCD «Precision delivery system» для перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 304-305. (соавт.: Кандыба Д.В., Мануковский В.А., Федоренков A.B.)

5- Использование аппарата Somatex для перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. - С. 306 - 306. (соавт.: Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Федоренков A.B.)

6. Использование поршневой винтовой системы введения костного цемента фирмы «Cook» для перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. - С.307-308. (соавт.: Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Федоренков A.B.)

7. Способ лечения агрессивных гемангиом позвонков методом перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 308-309. (соавт.: Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Федоренков A.B.)

8. Способ лечения патологических компрессионных переломов тел позвонков вследствие Mts методом перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. - С.310-311. (соавт.: Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Федоренков A.B.)

9. Способ лечения неосложненных патологических компрессионных переломов тел позвонков вследствие системного остсопороза методом перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 311-313. (соавт.: Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Федоренков A.B.)

10.Эффективность пункционной вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Материалы итог. конф. воен.-науч. о-ва

слушателей и ординаторов 1 фак. - СПб., 2007. - С. 131-132. (соавт.; Мануковский В.А., Алексеев Д.Е.)

11 .Пункционная вертебропластика в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Сб. науч. тр. Невского Радиологического Форума «Новые горизонты». - СПб., 2007. - С. 520 - 521. (соавт.: Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В., Рудь С.Д., Кандыба Д.В., Алексеев Д.Е.)

12.Метод иункционной всртебропластики в лечении агрессивных гемангиом // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №4 (20) - С. 24 - 31. (соавт.: Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В.)

13.Хирургическое лечение опухолей позвоночника // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование» - М., 2008. - С. 342 - 343. (соавт.: Орлов В.П., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Алексеев Е.Д.)

14.0сложнения чрескожной вертебропластики II Нейрохирургия. -2008. - №2. - С. 48 - 53. (соавт.: Парфёнов В.Е., Мануковский В.А., Маиащук В.И., Кандыба Д.В., Федоренков A.B., Антонов Е.Г.)

15.Чрескожная вертебропластика Си позвонка при метастазе рака молочной железы // Нейрохирургия. - 2008. - № 4. - С. 61 - 69. (соавт.: Мануковский В.А., Федоренков A.B., Кац A.B., Антонов Е.Г., Рудь С.Д.)

16.Изучение эффективности иункционной вертебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Мед. акад. жури. - 2008. - Т. 8, № 4. - С. 101 - 114. (соавт.: Мануковский В.А., Жаринов Г.М., Рудь С.Д., Федоренков A.B., Кац A.B., Кустов В.В., Бурлаченко Е.Б.)

17.Осложнения пункционной вертебропластики // Вторые «Вреденовские чтения». Хирургия заболеваний и повреждений позвоночника. - 2008. - №2. - С. 354 - 355. (соавт.: Свистов Д.В., Мануковский В.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП - агрессивная гемангиома позвонка

ВИ - взвешенное изображение;

ВМедА - Военно-медицинская академия;

ГМПБ - Городская многопрофильная больница

KT - компьютерная томография;

ЛТ - лучевая терапия;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ПВ - пункционная вертебропластика;

РНЦ РХТ - Российский Научный Центр радиологии и хирургических технологий;

РФП - радио-фармакологический препарат.

Подписано в печать 24.11.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 853

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.