Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение пациентов с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков

На правах рукописи

химич

Юрий Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСКОЛЬЧАТЫМИ ПРОНИКАЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТЕЛ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ позвонков

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

у^

2 1 АПР 2011

Курган - 2011

4844126

Работа выполнена в травматолого-ортопедическом отделении № 1 Федерального Государственного Учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, г. Екатеринбург

Александр Иванович Реутов

Константин Петрович Кирсанов

Владимир Петрович Сакович

доктор медицинских наук

ФГУ «РНЦ «ВТО им.акад. Г.А.Илизарова»

Минздравсоцразвития России,

г. Курган

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится » 2011 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д?Й 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России по адресу (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан « ^^ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Лечение больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков в нижней грудной и поясничной локализации было и остается актуальной проблемой (АЛ. Афаунов, 2007; В.Д. Усиков, 2008; P.A. Cole et al., 2008). Увеличивается количество высокоэнергетической травмы и, как следствие, нарастает частота встречаемости тяжелых повреждений позвоночника (В.В. Крылов, 2006; И.П. Ардашев, 2009).

Повреждения позвоночного столба по данным разных авторов составляет 3,3-17% среди общего числа травм опорно-двигательной системы (C.B. Виссарионов, 2007; H.A. Бурматов, 2009). На долю нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника приходится от 55 до 94% от всех повреждений позвоночника (А.Т. Худяев, 1998; В.Б. Арсениевич, 2007).

Сложность в лечении больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков заключается в нарушении целостности краниальной и каудальной замыкательных пластинок, повреждении смежных дисков и, как следствие, интерпозиции фрагментов диска между отломками тел позвонков (К.П. Кирсанов, 2003). Интерпозиция фрагментов диска между отломками тела позвонка кроме механического препятствия для сращения перелома также приводит к угнетению реваскуляризации костных отломков за счет низкомолекулярного пептида, в большом количестве содержащегося в хрящевой ткани, который является ингибитором фактора роста сосудов (S.D.Boden, 1995).

Необходимыми условиями успешного лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами позвонков являются: полноценная коррекция деформации поврежденного позвоночного двигательного сегмента, восстановление размера и формы тела позвонка, позвоночного канала, а также стабильная фиксация на весь срок сращения перелома и/или формирование опороспособного костного блока (A.M. Лавруков, А.Б. Томилов, 2005). Эти условия достигаются путём хирургического вмешательства на дорзальных и

вентральных отделах позвоночника или сочетанием этих способов (В.Д. Усиков, 1994; А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, 2006; A. Maciejczak et al., 2007).

Традиционно для лечения оскольчатых проникающих переломов тел позвонков оптимальным считается, так называемый, круговой спондилодез (circumferential fusion) или «спондилодез на 360 градусов» (В.В.Рерих, 3996; Е.В. Плахин, 2002; Ю.М. Батрак, 2005).

В то же время в российской и зарубежной литературе продолжается дискуссия о месте переднего межтелового спондилодеза и его протяженности в лечении оскольчатых проникающих переломов тел позвонков (А.А. Афаунов, 2007; А.Т. Худяев, 2009). Одни авторы считают его необходимым (А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, 2006; В.В. Рерих, 2009; T.S. Videbaek et al., 2006), другие ставят под сомнение или полностью отрицают его целесообразность (Т. Wang et al., 2006, L.-Y.Dai, 2009).

Таким образом, обоснование дифференцированного подхода к операциям на вентральном отделе позвоночника как втором этапе хирургического лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков является актуальной проблемой в оптимизации тактики хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования

Оптимизировать тактику и повысить эффективность хирургического лечения больных с проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков.

Задачи исследования

1. Провести комплексный клинико-рентгенологический и биомеханический анализ результатов лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков способом транспедикулярного спондилосинтеза.

2. Определить показания для дифференцированного применения управляемого остеосинтеза позвоночника внешними и внутренними транспедикулярными

конструкциями при оскольчатых проникающих переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков.

3. Выявить объективные критерии для выполнения переднего межтелового спондилодсза у больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков в условиях транспедикулярного спондилосинтеза.

4. Провести оценку медико-социальной эффективности лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков способом транспедикулярного спондилосинтеза с передним межтеловым спондилодезом и без него.

Положения, выносимые на защиту

1. Стабильная внутренняя транспедикулярная фиксация после полноценной коррекции посттравматической деформации позвоночника достаточна для консолидации оскольчатого проникающего перелома тела позвонка, и восстановления статической и кинематической функции опорно-двигательной системы у пациентов с данной патологией.

2. Достоверным основанием для выполнения переднего межтелового спондилодсза после стабильного транспедикулярного спондилосинтеза при оскольчатом проникающем переломе является наличие дефекта тела позвонка более 25% его объема.

Научная новизна

1. Впервые выявлен достоверный критерий оценки дефекта тела поврежденного позвонка, на основании которого разработан способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодсза после стабильного транспедикулярного спондилосинтеза оскольчатых проникающих переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

2. Доказано, что функционирование опорно-двигательной системы у взрослых больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков фиксированных внутренней транспедикулярной

конструкцией характеризуется в отдаленном послеоперационном периоде нормализацией основных биомеханических критериев, что свидетельствует об эффективности этой технологии. 3. Дана комплексная оценка медико-социальной эффективности различных вариантов оперативного лечения оскольчатых проникающих переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.

Практическая значимость

1. Разработанная рациональная тактика лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков позволяет провести коррекцию многоплоскостной посттравматической деформации позвоночного двигательного сегмента, уменьшить травматичность хирургического лечения и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

2. Применение внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза обеспечивает стабильную фиксацию позвоночного сегмента до консолидации оскольчатого проникающего перелома тела позвонка и расширяет возможности его применения для лечения повреждений нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре «травматологии и ортопедии ФПК ПП УГМА» г. Екатеринбург и кафедре «травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА» Росздрава г. Тюмень. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу травматологического отделения ГМЛПУЗ ЧОКБ г. Челябинск, травматологического отделения № 2 БУЗОО «КМХЦ МЗОО» г. Омска.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на симпозиумах и конференциях: I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005); конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника - полный спектр» (Москва, 2007); II съезд травматологов ортопедов Уральского Федерального округа конференция «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (Курган, 2008); научной конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 24 работы в областных и республиканских изданиях, из них пять в ВАК рецензируемых журналах.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования. Самостоятельно разработаны статистические карты и базы данных. Автор непосредственно принимал участие в сборе и анализе результатов. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных-до 85%, в обобщении и анализе материала - до 95%.

В период с 2004 по 2006 года самостоятельно выполнен транспедикулярный спондилосинтез у 43 пациентов, и в 14 хирургических вмешательствах на вентральном отделе позвоночника. При непосредственном участии автора разработана и внедрена в клиническую практику медицинская технология: «Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника», разработан способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с

компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника (заявка № 2010139734, приоритет от 27.09.10).

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 140 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы из 179 источников, из них отечественных - 119, иностранных - 60. Работа иллюстрирована 10 таблицами, и 61 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГУ «Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени В. Д. Чаклииа» Минздравсоцразвития России. Государственная регистрация № 01200 800205.

Содержание работы

В первой главе «Лечение больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков» приведен аналитический обзор литературы о способах хирургической коррекции и стабилизации поврежденных позвоночных сегментов при оскольчатых проникающих переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена характеристика клинического материала и использованных методов лечения.

Исследование основано на изучении результатов лечения 100 больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков в возрасте от 16 до 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. У всех пациентов диагностированы оскольчатые проникающие переломы тел на уровне от ТЬХ1 до Цу позвонков, переломы тип А - в 50%, тип В - в 40% и тип С — в 10% случаев. В зависимости от способа оперативного лечения больные были разделены на 3 группы:

Первую группу (20 человек) составили больные, которым был выполнен транспедикулярный спондилосинтез аппаратом внешней фиксации. Вторым этапом у них произведено замещение дефекта тела сломанного позвонка трех

кортикальным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости (передний межтеловой спондилодез).

Во вторую группу (50 человек) вошли пациенты, которым выполнено оперативное пособие с применением внутренних транспедикулярных конструкций.

Третья группа (30 человек) была представлена пациентами после двухэтапного лечения: первично выполнен остеосинтез поврежденного позвоночно-двигательного сегмента внутренней транспедикулярнрной конструкцией и вторым этапом передний межтеловой спондилодез.

Методы исследования

В работе использованы клинический, лучевой (рентгенологический, рентгенометрический, компьютерная томография с 3D реконструкцией), биомеханический методы исследования. Для оценки исходов лечения применялись опросники SF 36 и Освестри. Статистический анализ данных проведен с использованием программы Statistica версии 6.0.

Клинический метод исследования включал в себя классический осмотр и измерения ортопедического больного (В.О.Маркс, 1956).

Спондилография позвоночника проводилась в стандартных проекциях и последующей рентгенометрией с определением следующих показателей: величина клиновидной деформации тела поврежденного позвонка, изменение высоты тела поврежденного позвонка по его вентральной и дорзальной поверхностям, кифотическая деформация на уровне поврежденного позвоночного двигательного сегмента, а также наличие и степень переднезадней дислокации смежных с поврежденным позвонком (Л.М. Лавруков, А.Б. Томилов, 2002).

По данным компьютерной томографии с 3D реконструкцией определяли тип перелома, объем дефекта тела позвонка (по F.Magerl et al., 1994), наличие и степень посттравматического стеноза позвоночного канала (по Midwest Regional Spinal Cord Injury Care System, 1997). Средние величины измерений составили: кифотическая деформация - 7,15±7,97°, клиновидная деформация

тела позвонка - 21,05±7,36°, снижение высоты тела позвонка - 57,42±17,86% от средней высот смежных позвонков. Посттравматический стеноз позвоночного канала составил 2,8±1,1 степени.

Комплексное биомеханическое исследование было выполнено у 22 пациентов в срок от 3,5 месяцов до 13 лет после операции. При этом определяли статическую опороспособность нижних конечностей, подографию, гониографию, регистрацию угловых отклонений сегментов туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях, опорные реакции, длины шага и скорости ходьбы, электромиографическое исследование мышц спины и нижних конечностей в фазы шага.

В срок 3-5 лет после оперативного лечения проведена оценка качества жизни по опроснику БР 36, оценка результатов лечения и степени нарушения жизнедеятельности у пациентов по опроснику Освестри у 30% пациентов.

Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам с использованием программы 81аЙ5Йса версии 6.0

В начале статистического анализа все количественные признаки оценивались на нормальность их распределения критерием Пирсона.

Количественные признаки представлены следующим образом: п -количество наблюдений в данной подгруппе, у которых измерен данный показатель; М - среднее арифметическое; ш - стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка); СО - стандартное (среднеквадратическое) отклонение.

Качественные признаки представлены следующим образом: абсолютное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение; относительное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение (%).

Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью критерия Стыодента (при сравнении двух групп).

Для всех статистических расчётов ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала а.

В третьей главе «Хирургическое лечение больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков» описано выполнение внутреннего и внешнего транспедику лярного спондилосинтеза, этапы коррекции посттравматической деформации позвоночника (A.M. Лавруков, А.Б. Томилов, 2002; В.Д. Усиков, 2008) как с выполнением переднего межтелового спондилодеза (В.Д. Чаклин, 1964), так и без него.

Оперативное лечение всем пациентам выполняли через 1-3 дня после поступления в стационар. В тех случаях, когда имела место компрессия спинного мозга и его элементов, операцию выполняли в первые часы после госпитализации.

У всех больных оперативное пособие выполняли под внутривенным наркозом и искусственной вентиляцией легких. Доступ к позвонкам выполняли с помощью общехирургического инструментария, установкой винтов, монтажом конструкции, а также манипуляциями, направленными на устранение посттравматической деформации позвоночного двигательного сегмента и репозицию перелома с помощью специальных комплектов инструментов (Per. удостоверение № ФСР 2008/02148, производства ООО «МТФ «Синтез», Россия; Per. удостоверение № ФС 02262004/1906-05).

После операции больные находились под наблюдением в палате интенсивной терапии, где врачи-анестезиологи выводили пациентов из наркоза, выполняли экстубацию, инфузионно-трансфузионную терапию, мониторирование и наблюдение за пациентом до восстановления и стабилизации основных жизненных функций. Нахождение пациентов в палате интенсивной терапии составило 2-4 часа. В первые сутки больные выполняли общие тонизирующие упражнения для туловища, верхних и нижних конечностей, дыхательную гимнастику, изометрические напряжения мышц нижних конечностей. Первую перевязку выполняли на следующий день после операции. На вторые сутки убирали вакуум-дренаж. Под контролем лечащего врача через сутки после операции поднимали пациента в вертикальное

положение с использованием жесткого пояснично-крестцового или грудопоясничного корсета. По показаниям больным продолжалась инфузионная, метаболическая, симптоматическая, антикоагулянтная терапия. Со 2-3 суток после операции проводили магнитотерапию с целью снятия болевого синдрома, профилактики послеоперационного отека в области оперированных позвоночных двигательных сегментов. В течение первой недели перевязки выполняли через сутки, а в последующем - через 2-3 суток. Швы снимали на 12-14 сутки после операции.

Срок пребывания больных в стационаре составил в группе больных с изолированной внутренней транспедикулярной конструкцией от 11 до 17 суток. Пациенты, которым был выполнен передний межтеловой спондилодез в условиях стабильного внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза, находились на стационарном лечении от 22 до 32 суток. В группе пациентов, где применяли внешний транспедикулярный спондилосинтез в сочетании с передним межтеловым спондилодезом, срок госпитализации составил от 56 до 84 суток. В этой же группе 6 пациентам оперативное лечение было проведено в две госпитализации, и общий срок пребывания в стационаре составил от 105 до 149 суток. У пациентов, которым был выполнен внешний транспедикулярный спондилосинтез, срок фиксации в аппарате составил от 127 до 218 суток.

На амбулаторном лечении больным рекомендовали массаж, электростимуляцию мышц спины 2-3 раза в год, занятия лечебной физической культурой на протяжении одного года, использование внешнего иммобилизационного корсета в вертикальном положении на срок 2-4 месяца, на этот же срок ограничивали пребывание пациента в положении сидя. В дальнейшем пациентам рекомендовали проведение ежегодных курсов консервативного лечения.

В течение первого полугодия больным проводили клинико-рентгенологическое обследование каждые 2 месяца, в последующем - в срок 9, 12 месяцев, затем - ежегодно до пяти лет, компьютерную томографию выполняли в срок 6 месяцев и один раз в год.

В четвертой главе «Результаты хирургического лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков» дана медико-социальная оценка эффективности лечения пациентов с данной патологией.

В послеоперационном периоде в первые 10-14 суток все пациенты испытывали боль в области операционного доступа. В этот же период сохранялось патологическое напряжение длинных мышц спины и болезненность при пальпации верхушек остистых отростков позвонков на уровне повреждения. Исследование объема движений в позвоночнике в этот период также не проводили.

У всех больных, которым было выполнено двухэтапное лечение, в первые 7-20 суток присутствовали дополнительные жалобы на боль в крыле подвздошной кости, из которой был взят трансплантат. Причем в 30% случаев выраженность и продолжительность болевого синдрома была более выражена, чем в позвоночнике.

У больных после внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза применяли наружную фиксацию позвоночника полужестким корсетом. К сроку окончания иммобилизации внешним корсетом (2-4 месяца) форма позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, как правило, была правильной. Отсутствовало патологическое напряжение мышц спины. Пальпация остистых отростков и паравертебральных тканей на уровне повреждений была безболезненной за исключением 8 пациентов, которым выполнен внутренний транспедикулярный спондилосинтез (10%), у которых в силу выраженной субтильности присутствовала легкая болезненность в проекции головок винтов. Амплитуда движений позвоночника у пациентов была практически в полном объеме с незначительной болезненностью в крайних положениях.

У 11 пациентов, которым был выполнен передний межтеловой спондилодез, что составило 22% от их общего числа, присутствовали жалобы,

связанные с косметическим дефектом в области крыла подвздошной кости, из которой был взят трансплантат.

К сроку 3-5 лет в 20% пациенты всех групп предъявляли жалобы на боль, «чувство тяжести» в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся во второй половине дня или после физических нагрузок. У этих же пациентов определяли патологическое напряжение мышц спины, боль при пальпации остистых отростков и паравертебральных тканей. Такая клиническая картина была связана с развитием дегенеративно-дистрофических процессов, развивающихся в смежных с фиксированными сегментах и функциональной недостаточностью мышц спины.

В результате коррекции посттравматической деформации позвоночного сегмента, репозиции проникающего перелома тела позвонка, а также закрытого ремоделирования позвоночного канала за счет лигаментотаксиса, пациентам, которым был применен внутренний транспедикулярный спондилосинтез, в 50 случаях удалось восстановить не только анатомические взаимоотношения в позвоночном сегменте, но и форму позвонка и позвоночного канала, что позволило отказаться от выполнения вмешательства на вентральном отделе позвоночника. У 22 пациентов неэффективное закрытое ремоделирование позвоночного канала потребовало открытой декомпрессии дурального мешка с последующим передним межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. У 8 пациентов сохранялся посттравматический дефект тела позвонка более 25%, который также был замещен аутокостью.

Для определения эффективности коррекции многоплоскостной посттравматической деформации наступившей в результате оскольчатого проникающего перелома тела позвонка в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника выполнен анализ рентгенометрических данных.

Восстановление высоты тела сломанного позвонка по вентральной поверхности аппаратом внешней фиксации составило в среднем на 24±18,3%, а внутренней транспедикулярной конструкцией - на 26,92±18,4%, по дорзальной поверхности во всех случаях после коррекции высоты тела средние величины

были близки к 100%. Величину клиновидной деформации тела сломанного позвонка удалось уменьшить в среднем до 13,48±9,61° и 9,8±3,3° соответственно. После устранения локального кифоза во всех случаях профиль поврежденного позвоночного двигательного сегмента был восстановлен полностью, а эффективность коррекции переднезадних дислокаций тел сломанных позвонков составила 74,2% внешними и 85,4% внутренними транспедикулярными конструкциями. Эффективность закрытого ремоделирования позвоночного канала составила в среднем 1,5±0,81 степени в обеих группах.

При оценке устойчивости различных вариантов транспсдикулярного споидилосинтеза в сочетании с передним межтеловым спондилодезом и без него, а также исходов оперативного лечения оскольчатых проникающих переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков можно отметить следующие особенности:

В период, когда поврежденные позвоночные двигательные сегменты фиксированы внешней транспедикулярной конструкцией, сохраняется положение, которое было достигнуто при коррекции постгравматической деформации. Средний срок фиксации во внешнем аппарате в нашем исследовании составил 117,8±65,1 суток, данный временной промежуток оказался недостаточным для консолидации аутотрансплантата с телами позвонков и формирования опороспособного костного блока. К 1 году после операции мы наблюдали потерю положения достигнутого при коррекции деформации в пределах от 2° до 20° и возвращение кифотической деформации до величины близкой к предоперационной. Формирование костного блока в зоне спондилодеза отмечено в 70% случаев.

У тех пациентов, которым был выполнен внутренний транспедикулярный спондилосинтез, отмечена тенденция к формированию кифоза. Однако в среднем потеря положения, достигнутого при коррекции кифотической деформации, составила 2,4±3,82°, что нивелировалось гиперкоррекцией, которая составила в среднем 4,07±3,57°.

При этом применение внутренней транспедикулярной конструкции позволило в 90% случаев получить костный блок между телами позвонков и в 94% - сращение отломков тела позвонка, в остальных 6% случаях (2 группа) отмечено сращение по периферии тела позвонка с дефектом центральной его части. При анализе этих случаев установлено, что у пациентов присутствовал исходный дефект тела позвонка, объем которого превышал 25% средней арифметической объемов тел смежных с поврежденным.

Результаты биомеханического исследования больных

Для объективной оценки состояния опорно-двигательного аппарата в отдаленном периоде после оперативного лечения оскольчатых проникающих переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков проведено биомеханическое исследование у 22 пациентов.

В 9 случаях был выполнен внешний транспедикулярный спондилосинтез и передний межтеловой спондилодез. В этой группе пациентов обследование проведено в срок от 3,5 месяцев до 13 лет после оперативного лечения.

В 13 случаях выполнен внутренний транспедикулярный спондилосинтез. У 6 пациентов спондилосинтез дополнен передним межтеловым спондилодезом аутокостью. Срок обследования пациентов этой группы составил от 2 до 6 лет.

У больных всех групп к 1 году после оперативного лечения восстанавливалась опороспособность нижних конечностей. При этом имело место перегрузка передних отделов стон. Скорость ходьбы характеризовалась ассиметричными показателями опорных реакций и колебаний туловища. Локомоторные нарушения сопровождались высокой биоэлектрической активностью мышц спины и нижних конечностей.

Через 2 года и более у пациентов первой группы эти изменения сохранялись. В то время как у пациентов второй и третей группы отмечалась положительная динамика показателей опороспособности и ходьбы. Об этом свидетельствовало заметное улучшение показателей опорной реакции на стопу, колебаний тазового и плечевого поясов. При этом уменьшалась асимметрия этих показателей и биоэлектрическая активность мышц спины и нижних

конечностей. Биомеханические асимметрии в 70% случаев у больных с погружным транспедикулярным спондилосинтезом не имели отличий от нормы, что соответствовало компенсированному типу функционирования опорно-двигательной системы. У пациентов после внешнего транспедикулярного спондилосинтеза сохранялась рассогласованность движений, которая не изменялась и в отдаленном периоде наблюдения. Количество биомеханических асимметрий, не отличающихся от нормы, у них не превышало 45% и соответствовало субкомпенсированному типу функционирования опорно-двигательной системы.

Таким образом, проведя сравнительный анализ полученных результатов можно отметить, что к 5 годам после внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза биомеханические показатели соответствуют показателям пациентов с остеохондрозом «без клинических проявлений» (А.И. Реутов, 2003). При этом биомеханические показатели в группах пациентов с внутренней транспедикулярной фиксацией со спондилодезом и без него не имеют статистически значимых различий.

Результаты оценки качества жизни по опросникам вР 36 и Освестри

Для оценки качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде применена стандартизированная версия опросника 51-' 36, адаптированная версия для России.

Получены статистически достоверные отличия между пациентами с внутренним и внешним транспедикулярным спондилосинтезом в таких разделах как «боль», «общее здоровье» и «социальное функционирование», у пациентов с внутренним транспедикулярным спондилосинтезом (группа 2 и 3) получены практически идентичные показатели.

С помощью опросника Освестри (Е.А. Черепанов, 2009) оценили результат лечения и степень нарушения жизнедеятельности. Достоверных отличий в группах с внутренней транспедикулярной фиксации не было, 76% пациентов оценили результат лечения как отличный, 8% как хороший и 16% -удовлетворительный. В группе с внешней транспедикулярной фиксацией у 25%

респондентов получен отличный результат у 62% - хороший, и у 13% -

удовлетворительный не удовлетворительных оценок не получено.

Выводы

1. Применение транспедикулярных конструкций при травме в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника создает благоприятные условия для консолидации оскольчатого проникающего перелома тела позвонка в анатомически правильном положении.

2. Внутренний транспедикулярный спондилосинтез является операцией выбора при хирургическом лечении оскольчатых проникающих переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.

3. Использование внешнего транспедикулярного спондилосинтеза является оптимальным при коррекции ригидных посттравматических деформаций позвоночника. Применение данного способа возможно при хирургическом лечении оскольчатых проникающих переломов, однако ограниченный срок фиксации требует выполнения стабильного вентрального спондилодеза.

4. Внутренний транспедикулярный спондилосинтез необходимо дополнять передним межтеловым спондилодезом для замещения посттравматических дефектов тела позвонка более 25% или после передней декомпрессии спинного мозга и его элементов.

5. Анализ отдаленных исходов оперативного лечения пациентов с оскольчатыми проникающими переломами нижних грудных и поясничных позвонков с применением внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза с выполненным передним спондилодезом и без него показал отсутствие достоверных отличий медико-социальной реабилитации этой категории больных.

Практические рекомендации

1. Для эффективной закрытой репозиции перелома тела позвонка оригинальным репозиционным устройством в сочетании с внутренним транспедикулярным спондилосинтезом необходимо выполнять оперативное пособие в первые 2 недели после травмы.

2. При ригидных посттравматических деформациях наиболее эффективно применение внешнего транспедикулярного спондилосинтеза с последующей динамической коррекцией взаимоотношений в поврежденном позвоночном двигательном сегменте.

3. При выборе внешнего транспедикулярного спондилосинтеза как основного метода лечения необходима вентральная стабилизация поврежденного позвоночного сегмента.

4. При наличии дефекта тела позвонка более 25%, как результата травматического повреждения или после выполнения передней декомпрессии дурального мешка необходимо выполнять передний межтеловой спондилодез.

5. В послеоперационном периоде необходимо комплексное реабилитационное лечение, направленное на восстановление силы и тонуса мышц спины, а также для профилактики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. Лаврукова Е.А. О месте компьютерной томографии позвоночника в диагностике состояния позвоночного канала у больных с переломами позвоночника грудопоясничной локализации / Е.А. Лаврукова, Ю.В. Химич //1 международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам: тезисы докладов. - Новосибирск, 2005. - С.7

2. Химич Ю.В. К вопросу о возможности коррекции деформации позвоночно-двигателыюго сегмента при переломах грудопоясничной локализации / Ю.В. Химич, P.P. Шарафиец // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам: тезисы докладов. - Новосибирск, 2005. - С.21-22.

3. Лавруков A.M. [и др.] Транспедикулярный остеосинтез в лечении больных с переломами грудного, поясничного отделов позвоночника и позвоночно-спинномозговой травмой / A.M. Лавруков, А.Б.Томилов, Е.В. Плахин,

Ю.В. Химич, Е.А. Лаврукова, P.P. Шарафиев // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г.

- Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С. 163-164.

4. Степень компрессии тела позвонка и срок, прошедший с момента травмы, -важнейшие критерии выбора оперативного лечения у больных с переломами позвоночника грудопоясничной локализации / A.M. Лавруков, Е.А. Лаврукова, Ю.В. Химич, P.P. Шарафиев // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г.

- Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005.- С.164-165.

5. Степень компрессии тела позвонка и срок, прошедший с момента травмы -важнейшие критерии выбора оперативного лечения у больных с переломами позвоночника грудопоясничной локализации / A.M. Лавруков, Е.А. Лаврукова, Ю.В. Химич, P.P. Шарафиев // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии: материалы краевой научно-практической конференции, г. Хабаровск, 23-24 июня 2005 года. - Хабаровск, 2005. -С.186-187.

6. К вопросу о выборе оперативного лечения у больных с переломами позвоночника грудопоясничной локализации / A.M. Лавруков, Е.А. Лаврукова, Ю.В. Химич, P.P. Шарафиев // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии: материалы краевой научно-практической конференции, г. Хабаровск, 23-24 июня 2005 года. - Хабаровск, 2005. -С.192-193.

7. Томилов А.Б. Оперативное лечение повреждений позвоночника и позвоночно-спинномозговой травмы / А.Б. Томилов, Е.В. Плахин, К.А. Бердюгин, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич // Хирургия позвоночника -полный спектр: материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. - М., 2007. — С.325-326.

8. Оперативное лечение позвоночноспинномозговой травмы грудного и поясничного отделов позвоночника / А.Б.Томилов, Е.В. Плахин, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич // Ургентная нейрохирургия: XXI век: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2007. -С.119-121.

9. Томилов А.Б. Биомеханическая оценка состояния опорно-двигательной системы в условиях внутреннего транспедикулярного спондилосинтсза / А.Б.Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич, Л.И. Мякотина, Е.В. Плахин // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С.99-100.

Ю.Одноэтапное оперативное лечение неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах / А.Б. Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич, Е.В. Плахин // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С.100-101.

11.Коррекция посттравматических деформаций позвоночника / Ю.В. Химич, А.И. Реутов, А.Б. Томилов, Е.А. Зубков // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. -С.108-109.

12.Биомеханические аспекты исходов хирургического лечения переломов позвоночника / Л.И. Мякотина, А.Б. Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич // Травматология и ортопедия России. - 2008. 3 (49). - С. 103.

13.Томилов А.Б. Транспедикулярный спондилосинтез в системе лечения повреждений позвоночника и спинного мозга / А.Б. Томилов, Ю.В. Химич // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (49). - С. 116.

14.Томилов А.Б. Алгоритм оперативного лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника и позвоночно-спиномозговой травмы / А.Б. Томилов, Ю.В. Химич, Е.В. Плахин, В.А. Мухачав, Е.А. Зубков // Вестник травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2009. - № 1. - С.46-49.

15.0дноэтапное оперативное лечение неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника / А.Б. Томилов, Е.А. Зубков, Е.В. Плахин, Ю.В. Химич // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и

реконструктивной хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П.Демичева. - Т.38 (LX1I). - Астрахань, 2009. -С.108-109.

16.Межтеловой спондилодез в условиях стабильного транспедикулярного спондилолистеза / А.Б.Томилов, Ю.В. Химия, Е.В. Плахин, Е.А. Зубков // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П.Демичева. - Т.38 (LXII). - Астрахань, 2009. -С.109-110.

17.Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника: медицинская технология / А.Б. Томилов, Е.В. Плахин, В.А. Мухачев, Ю.В.Химич, ЕЛ.Зубков; Росздрав; ФГУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина Росмедтехнологий». - Екатеринбург, 2009. - 29 с.

18.Томилов А.Б. Хирургическое лечение переломов позвоночника у больных с системным остеопорозом / А.Б. Томилов, Ю.В. Химич, Д.И. Глазырин // Вестник травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. — № 2. - С.21-23.

19-Томилов А.Б. [и др.] Транспедикулярный спондилосинтез в лечении больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков / А.Б. Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич, Е.В. Плахин, В.А. Мухачев // Гений ортопедии. - 2010. - № 1. - С.19-23.

20.Химич Ю.В. Результаты хирургического лечения пациентов с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков / Ю.В. Химич, А.Б. Томилов, А.И.Реутов // Хирургия позвоночника. - 2010. -№ 1. -С.13-17.

21.0дноэтапное оперативное лечение неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника способом транспедикулярного спондилосинтеза / А.Б. Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич, Е.А. Плахин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы юбилейной научной конференции под ред. проф. В.М.Шаповалова, 22-23 апреля 2010 года. - СПб.: Синтез Бук, 2010. - С.231-232.

22.Томилов А.Б. Оперативное лечение перелома позвоночника при идиопатическом остеопорозе / А.Б. Томилов, Ю.В. Химич, Д.И.Глазырин // Гений ортопедии. - 2010. -№ 2. - С.132-134.

23.Управляемая коррекция посттравматической деформации позвоночника / А.Б.Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Химич, Е.В. Плахин // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов; под ред. акад.РАН и РАМН С.П.Миронова и д.м.н., проф. И.А.Норкина: в 3-х томах, г.Саратов, 15-17 сентября 2010. -Т.2. - Саратов: Изд-во «Научная книга»; ФГУ «СарНИИТО», 2010. - С.696-697.

24.Худяев А.Т. Лечение больных с застарелыми посттравматическими деформациями позвоночника аппаратами внешней фиксации / А.Т. Худяев, А.Н. Дьячков, О.Г. Прудникова, А.Б.Томилов, Ю.В. Химич // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов; под ред. акад.РАН и РАМН С.П.Миронова и д.м.н., проф. И.А.Норкина: в 3-х томах, г.Саратов, 15-17 сентября 2010. - Т.2. - Саратов: Изд-во «Научная книга»; ФГУ «СарНИИТО», 2010. - С.705-706.

Заявка № 2010139734/14 (056773) от 27.09.2010. Способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника / Ю.В. Химич, А.Б. Томилов, И.А. Зельский; заявитель Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Подписано в печаггь 28.12.2010г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 25. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.