Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация вертебропластики при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза

На права кописи

Сумин Дмитрий Юрьевич

Оптимизация вертебропластики при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005568000

19 АПР 2015

Саратов 2015

005568000

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Зарецков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Виссарионов Сергей Валентинович - доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Минздрава России; руководитель клиники патологии позвоночника и нейрохирургии; заместитель директора по научной работе;

Кулешов Александр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России; ведущий научный сотрудник отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» мая 2015 г. в \ \ часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы Актуальность работы. В настоящее время наиболее часто встречающимися осложнениями при остеопорозе являются фрактуры грудных и поясничных позвонков (Дьячкова Г.В. и соавт., 2006; Hooven F.H. et al., 2009; Du-quet N., 2014), которые являются весомыми причинами развития хронического вертеброгенного болевого синдрома у пожилых людей (Древаль А.В., Марчен-кова JI.A., Григорьева Е.А., 2012; Максимов M.JL, 2013; Dimai Н.Р., 2009; Bin-kley N., 2009; Giusti A., Bianchi G., 2014).

Одним из основных объективных методов диагностики остеопороза является рентгенологическое обследование пациентов (Нецветов П.В. и соавт., 2007; Рахматиллаев Ш.Н. и соавт., 2007; Белосельский Н.Н., Смирнов А.В., То-ропцова Н.В., 2012; Бартл Р., 2012; Antoniou J. et al., 2000; Duquet N., 2014). С появлением современных методов рентгенодиагностики (компьютерной томографии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) стало возможным своевременное определение выраженности остеопороза, выявление переломов тел позвонков и типов их деформаций (Кирпикова М.Н. и соавт., 2010), что расширило возможности применения хирургических способов лечения.

В современной медицинской практике методом выбора в лечении пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза является пункционная чрескожная вертебропластика, благодаря быстрому регрессу болевого синдрома и механическому укреплению тела повреждённого позвонка (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005; Бровкин С.С. и соавт., 2006; Кавалерский Г.М. и соавт., 2006; Готье С.С., Аганесов А.Г., Месхи К.Т., 2007; Ма-нуковский В.А., 2007; Астапенков Д.С., 2010; Докиш М.Ю. и соавт., 2010; За-рецков В.В. и соавт., 2011; Chiras J. et al., 1995, 1997; Deramond H. et al., 1998; Mathis J.M. et al., 2001; Furtado N. et al., 2007; Chen L.H. et al., 2011; Yen C.H. et al., 2012; Allegretti L. et al., 2014; Saracen A., Kotwica Z., 2014; Stevenson M. et al., 2014). Несмотря на значительные преимущества этого малоинвазивного вмешательства перед другими способами лечения больных с остеопоротиче-скими переломами тел позвонков, оно сопряжено с развитием ряда осложнений (Валеев Е.К., Валеев И.Е., 2005; Магомедов Ш.Ш. и соавт., 2007; Кущаев C.B.,

Педаченко Е.Г., Потапов А.А., 2008; Докиш М.Ю. и соавт., 2009; Дудаев А.К., Хан И.Ш., Дудаева Н.М., 2009; Астапенков Д.С., 2012; ЕЬгаЬет КА. е1 а1., 1997; АЬсЫгаЬтап Н. е1 а!., 2013; ВПете1 С. е1 а1., 2013; АЪтаска! Н. е1 а1., 2014), обусловленных как недооценкой данных лучевых методов исследования, так и необоснованным выбором тактики выполнения вертебропластики. В связи с этим необходимым является как детальное изучение рентгеноморфометри-ческих особенностей изменённых позвонков на фоне снижения минеральной плотности костной ткани, так и проведение углубленного анализа полученных данных для оптимизации выбора метода лечения при неосложнённых переломах тел позвонков грудной и поясничной локализации в зависимости от степени выраженности остеопороза и характера повреждения позвоночника, что является одной из актуальных задач травматологии и ортопедии.

Целью настоящего исследования явилось улучшение исходов вертебропластики при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза за счёт обеспечения надёжной стабилизации повреждённого позвонка и снижения частоты ятрогенных осложнений путём оптимизации технологии выполнения малоинвазивного оперативного вмешательства на основе оценки результатов рентгеноморфометрии.

Задачи исследования:

1. Выявить рентгеноморфометрический параметр тел грудных и поясничных позвонков, наиболее объективно отражающий тяжесть их компрессии.

2. Усовершенствовать способ пункционной вертебропластики при компрессионных переломах остеопоротически изменённых грудных и поясничных позвонков с учётом морфометрических параметров переднего и заднего их отделов.

3. Оценить эффективность предложенной технологии проведения пункционной вертебропластики у больных остеопорозом с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

Научная новизна. Сравнение рентгеноморфометрических параметров грудных и поясничных позвонков у пациентов с остеопорозом и морфометрических данных анатомических препаратов позвонков грудного и поясничного

отделов позвоночника той же возрастной группы позволило установить высокую изменчивость строения позвонков, что явилось обоснованием для исключения шаблонного подхода в предоперационном планировании пункционной вертебропластики с акцентом на использование морфометрических характеристик конкретного индивидуума.

Доказано, что индекс деформации является более объективным критерием выраженности тяжести компрессии позвонка, чем угол локального кифоза.

Установлено, что в грудном отделе позвоночника при остеопорозе, как правило, страдает вентральная часть тела позвонка, а в поясничном отделе - дор-зальная. В дальнейшем за счёт перераспределения усилий мышечного корсета в грудном отделе компрессии подвергается и задняя часть тела позвонка, а в поясничном - передняя, что указывает на необходимость стабилизации обеих частей остеопоротически изменённого тела позвонка во время вертебропластики.

Разработан алгоритм лучевой диагностики при переломах позвонка на фоне остеопороза, позволяющий оценить характер и тяжесть новреждения, минеральную плотность костной ткани, особенности строения позвонка, состояние позвоночного канала, наличие факторов, компримирующих его содержимое, вариабельность морфометрических параметров в динамике наблюдения за больным.

Предложен способ выполнения вертебропластики при двухфрагментар-ных переломах тел позвонков.

Практическая значимость Предложен и внедрён алгоритм лучевой диагностики при переломах позвонка на фоне остеопороза, результаты которого необходимы для определения тактики лечения пациентов и выбора технологии оперативного лечения.

Разработан способ перкутанной вертебропластики при крупноосколь-чатых двухфрагментарных переломах тела позвонка (пат. 2432910 Российской Федер.), обеспечивающий снижение частоты послеоперационных осложнений при крупнооскольчатых двухфрагментарных переломах тела позвонка за счёт надежной стабилизизации фрагментов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тщательное проведение рентгеноморфометрии является основой полноценного предоперационного планирования и выполнения перкутанной вер-тебропластики.

2. Разработан способ вертебропластики при переломе позвоночника на фоне остеопороза, позволяющий обеспечить надёжную фиксацию комприми-рованного тела позвонка.

3. Применение разработанного способа вертебропластики при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза обеспечивает снижение частоты ятрогенных осложнений и повышает качество жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009» (Москва, 2009), научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии» (Саратов, 2010), 386-м заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), заседании Саратовской областной Ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Саратов, 2011), V конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2012), IV съезде Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным участием (Новосибирск, 2013), V съезде хирургов-вертебрологов России «Вертебрология в России: итоги и перспективы развития» (Саратов, 2014), научно-практической конференции молодых учёных «Вклад молодых учёных в развитие травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2014).

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику отделений нейрохирургии и травматологии Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (Нальчик, 2013), травматолого-ортопедического отделения № 3 и нейрохирургического отделения ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава

России (Саратов, 2014), а также в ГУЗ «СГКБ № 2 им. В.И. Разумовского» (Саратов, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 36 таблицами. Библиографический указатель содержит 263 литературных источников, из них 135 отечественных и 128 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдением находились 142 больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, которые были подвергнуты малоинва-зивной операции - перкутанной пункционной вертебропластике. Среди пациентов было 38 (26,7%) мужчин и 104 (73,3%) женщины в возрасте от 45 до 86 лет. Чаще всего компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза выявлялись у 54 больных (38%) в возрастной группе 61-70 лет. Следует отметить, что из них 40 пациентов (28,2%) - 15 мужчин (до 60 лет) и 25 женщин (до 55 лет) - были трудоспособного возраста.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие остеопороза или остеопении, на фоне которых имелись секундарные (единичные) переломы грудных или поясничных позвонков; низкоэнергетический характер травмы; возраст больных 45 лет и старше; активная жизнедеятельность; отсутствие психических заболеваний, старческого слабоумия и пристрастия к алкоголю, первичного или вторичного поражения позвоночника злокачественными или доброкачественными опухолями, а также грубой соматической патологии, при которой высок риск развития тяжёлых состояний, несовместимых с жизнью, в интра- и послеоперационном периодах.

Практически у всех пациентов с остеопоротическими переломами позвонков выявлялась различная соматическая патология со стороны физиологических систем организма. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой (36,25%), центральной и периферической нервной систем (21,25%). При этом у большинства больных выявлялась совокупность различных сопутствующих патологических состояний.

Методы обследования больных. Обследование больных складывалось из клинического осмотра и инструментальных методов диагностики.

Клиническое обследование заключалось в проведении тщательного опроса со сбором анамнестических данных, включающих обстоятельства травмы, локализацию и выраженность боли; выяснении наличия сопутствующих заболеваний (ревматических и аллергических), требующих приёма глюкокортикои-дов, и предшествующих переломов; определении ортопедического и неврологического статуса больных. Особое внимание уделялось объективизации интенсивности боли и состоянию больных. Для этого использовалась визуально-аналоговая шкала для определения выраженности болевого синдрома (ВАШ-10) (Нинель В.Г. и соавт., 2005) и опросник Освестри (Тарлецкая Л.В., 2008).

Инструментальные методы обследования пациентов начинали со спонди-лографии грудного и поясничного отделов позвоночника в двух стандартных проекциях и компьютерно-томографического обследования до и после вертеб-ропластики.

Вычисляли следующие параметры позвонков: размеры тел позвонков (переднюю, заднюю, боковые высоты, сагиттальный и фронтальный диаметры тел позвонков) и задних структур (толщину и высоту дуг, высоту и ширину ножек позвонков), размеры позвоночного канала (фронтальный и сагиттальный диаметры), а также межножковое расстояние.

Минеральную плотность костной ткани определяли общепризнанным методом рентгеновской двухэнергетической денситометрии. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностику остеопороза проводили на основании Т-масштаба в пределах нормы находятся значения больше, чем -1 ББ. Значения ниже - 1 БЭ,

но выше - 2,5 SD классифицируются как остеопения, значения ниже - 2,5 SD -как остеопороз.

Статистические методы исследования. Анализ клинических данных произведён с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistica 6.0. фирмы StatSoft@ Inc., USA. Для выбора методики анализа количественных показателей проводили проверку нулевой гипотезы на соответствие их закону нормального распределения с помощью вычисления критерия Шапиро - Уилка. При нормальном распределении использовали методы вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьюденту. Сравнения результатов лечения между группами больных осуществляли непараметрическим статистическим методом с определением критерия х2. Зависимость между изучаемыми переменными выявляли с применением непараметрического коэффициента корреляции рангов по Спир-мену. Достоверным считали результаты при р < 0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ рентгеноморфометрических результатов спондилографии позвоночника больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза позволил выявить ряд закономерностей. Так, при травме позвоночника у больных остеопорозом чаще страдают позвонки переходного грудопоясничного отдела. Наиболее тяжёлой травмой позвонков следует считать такое повреждение, при котором формируется компрессионный вариант деформации. Вентральный отдел позвонков повреждается в 100% случаев травмы позвоночника при остеопорозе, в то время как дорзальный - в 1/3 случаев и преимущественно при компрессионной форме деформации. Компрессионный вариант деформации в 2/3 случаев сопровождается увеличением поперечного размера тела позвонка. Интерпедикулярное расстояние в 100% наблюдений было увеличено у больных с компрессионной и двояковогнутой формами деформации тел позвонков. Из показателей степени тяжести повреждения позвонка наиболее информативным является индекс деформации его

тела. Полученные данные позволяют оценивать тяжесть повреждения позвонков и оптимизировать тактику выполнения хирургического пособия.

Проведённый сравнительный анализ средних значений линейных параметров неповреждённых грудных и поясничных позвонков из музея анатомических препаратов Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (Анисимова Е.А., 2009) и средних морфометрических величин позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, измеренных у пациентов, свидетельствует о несоответствии этих показателей друг другу. Более того, полученные данные при обследовании больных указывают на достаточно выраженные колебания параметров позвонков в зависимости от пола и возраста обследованных лиц, что позволяет сделать вывод о необходимости при предоперационном планировании вертебропластики ориентироваться только на индивидуальные линейные и угловые размеры позвонков больного.

Рентгеноморфометрический анализ КТ-сканов повреждённых позвонков был направлен на уточнение характера их деформации и зависимости от локализации. Как оказалось, передняя клиновидная и двояковогнутая деформации встречались практически в равных процентах случаев и достаточно часто (43,7 и 45,8% соответственно), а компрессионная деформация - только в 10,5%. Передняя клиновидная деформация преимущественно встречалась на уровне патологической вершины грудного кифоза - ТЬ8-ТЬ9 позвонков (10 позвонков из 62, или 16,1%) и лордоза грудопоясничного перехода - ТЬ1ГЬ2 (34 позвонка из 62, или 54,8%), что можно объяснить биомеханикой этих сегментов позвоночника. Пик частоты встречаемости двояковогнутой деформации приходится на ТЬ,2 позвонок (26 наблюдений из 65, или 40,0%), компрессионной деформации - на и позвонок (4 случая из 15, или 26,6%). Следует обратить внимание на то, что в основном подвержены переломам позвонки грудопоясничного перехода ТИц-Ьг (94 позвонка из 142, или 66,2%), при этом чаще всего возникают двояковогнутые деформации (52 позвонка из 94, или 55,3%), затем передние клиновидные (34 позвонка из 94, или 36,2%), а доля компрессионных деформаций составляет всего 8,5% (8 позвонков из 94).

Рентгенографически и компьютерно-томографически установлено, что индекс деформации тела позвонка является более информативным показателем оценки тяжести его повреждения, чем угол локального кифоза, так как в грудном отделе угол локального кифоза обратно пропорционален тяжести повреждения позвонка, а в поясничном - прямо пропорционален.

Линейные параметры одних и тех же позвонков, определённые рентгено-и КТ-морфометрическими исследованиями, сопоставимы, что указывает на равноценность обоих методов при диагностике вариантов деформаций их тел.

Для решения вопроса о целесообразности укрепления переднего или заднего отделов позвонков в процессе выполнения вертебропластики был проведён поиск связи между патологическим кифозом в грудном отделе позвоночника, с одной стороны, и степенью компрессии вентрального и дорзального отделов грудных позвонков, - с другой. Полученные данные свидетельствуют о том, что в формировании патологического кифоза при компрессионном переломе тел грудных позвонков на фоне остеопороза ключевыми оказываются ТЬ5, ТЬ6, ТЬ8 и ТЬ| | позвонки, при этом прямые корреляции между выраженностью кифоза и уменьшением величины передней и задней высот тел ТЬ5 (г = +0,62; р < 0,05; г = +0,51; р < 0,05 соответственно) и ТЬ8 (г = +0,9; р < 0,01; г = +0,43; р < 0,05 соответственно) позвонков указывают на зависимость степени кифоза от показателей высоты переднего и заднего их отделов. При вертебропластике необходимо укреплять оба эти отдела, в противном случае может происходить усиление кифотической деформации. Выявленные прямые зависимости между углом кифотической деформации и снижением задней высоты ТЬ6 позвонка (г = +0,83; р < 0,05), а также между углом кифотической деформации и уменьшением передней высоты ТЬП (г = +0,46; р < 0,05) позволяют высказаться в пользу преимущественного укрепления заднего отдела ТЬ6 позвонка и переднего отдела ТЬц. Для поясничного отдела позвоночника с целью определения связи между выраженностью лордоза и степенью компрессии поясничных позвонков проведён корреляционный анализ между уменьшением передней и задней высот их тел и пояснично-крестцовым углом. Высокая корреляция отмечается

между пояснично-крестцовым углом и величинами передней (г = +0,67; р < 0,05) и задней высоты (г = +0,83; р < 0,05) Ь4 позвонка. На наш взгляд, данный результат является свидетельством того, что выраженность поясничного лордоза в значительной степени определяется как передней, так и задней высотой тела и позвонка, а следовательно, именно на этот поясничный позвонок приходится основная нагрузка и она равномерно распределяется на передний и задний отделы тела позвонка. В связи с этим при выполнении вертебропласти-ки компримированного Ь4 позвонка следует в равной степени укреплять оба его отдела.

Применение рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии позволило выявить прямую зависимость между возрастом пациентов и тяжестью остеопоротического процесса (табл. 1).

Таблица 1

Степень выраженности остеопороза у пациентов различных возрастных групп

Возраст больных, годы более -18Б от —1 до — 2,55Б от -2,580 и ниже Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

45-50 2 1,4 4 2,9 5 3,5 11 7,8

51-55 1 0,7 8 5,6 5 3,5 14 9,8

56-60 - - 17 12,0 9 6,3 26 18,3

61-70 - - 9 6,3 39 27,5 48 33,8

71-80 - - 2 1,4 35 24,6 37 26,0

старше 80 лет - - - - 6 4,3 6 4,3

Всего 3 2,1 40 28,2 99 69,7 142 100,0

Сопоставление результатов количественной компьютерной томографии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет отдать предпочтение последней, так как метод денситометрии дифференцирует остеопению и остеопороз, что является немаловажным фактором при выработке тактики лечения пациентов с компрессионными переломами позвонков.

Анализ результатов рентгеноморфометрических исследований позвонков и сложность стабилизации позвоночника при одной из наиболее часто встречающихся форм двояковогнутой деформации их тел на фоне остеопороза явились поводом для разработки способа перкутанной вертебропластики при крупно-оскольчатых двухфрагментарных переломах.

На этапе предоперационного планирования проводится морфометриче-ский анализ позвонка по данным КТ с использованием компьютерных программ «e-Film Workstation», «Viever», «MPR». Дорзальный и вентральный фрагменты тела позвонка рассматриваются в виде усеченных пирамид. Вычисляются следующие параметры: Si - площадь большого основания вентрального фрагмента, S2 — площадь малого основания вентрального фрагмента поврежденного тела позвонка, Н - высота фрагмента поврежденного тела позвонка. Аналогично вычисляют объём дорзального фрагмента компримированного позвонка. По формуле V = (S, +S2 -S2)-H/3 определяют объем каждого из фрагментов (V). Под контролем С-дуги транспедикулярно билатерально подводят пункционные иглы к центру каждого фрагмента. Костный цемент в количестве, равном половине объёма соответствующего фрагмента, вводят в позвонок. Об эффективности операции судили по данным КТ исследования, проведённого непосредственно после вертебропластики.

Способ введения костного цемента по предложенному методу в оптимальных объёмах предупреждает возможность его экстравертебрального распространения и обеспечивает более равномерное распределение осевой нагрузки на поврежденный и смежные с ним позвонки, что снижает риск их компрессии в отдаленном послеоперационном периоде. Данный метод с учётом результатов корреляционного анализа морфометрических параметров (угол кифоти-ческой деформации и величинами передней и задней высот повреждённого тела грудного позвонка, пояснично-крестцовый угол и величины передней и задней высот повреждённого тела поясничного позвонка) был использован и при стабилизации позвонков при других формах их деформации. Доступность и эффективность способа при хирургическом лечении больных с компрессионными

остеопоротическими переломами позвоночника дают основания рекомендовать его для практического использования.

Результаты вертебропластики при переломах тел грудных и поясничных позвонков у 142 больных с остеопорозом оценивали на основании изменений показателей индекса клиновидности позвонка, угла локального кифоза, снижения выраженности болевого синдрома после лечения по данным визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ-10) и анализа балльных критериев опросника Освестри по нарушению жизнедеятельности при вертеброгенных болях.

Результаты лечения больных оценивали как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные.

Хорошему результату лечения соответствовали 1-3 балла ВАШ (отсутствие боли или её наличие слабой выраженности), значения Освестровского индекса несостоятельности в пределах 0-20% СЮ1 (минимальные функциональные расстройства), а также отсутствие рентгеноморфологических признаков прогрессирования деформации позвоночника.

Удовлетворительный исход лечения определяли при 3,5-5,5 балла ВАШ (умеренная боль), 21-40% СШ1 (умеренные функциональные расстройства), наличии рентгенологических признаков прогрессирования деформации позвоночника.

Неудовлетворительный исход лечения характеризовался 5,6-10,0 балла ВАШ (выраженный, плохо купируемый болевой синдром), 41-100% ООГ (значительные функциональные расстройства, приводящие к инвалидности), наличием клинических и / или рентгенологических признаков прогрессирования деформации позвоночника или переломов смежных позвонков. Такой комплексный подход к обследованию пациентов позволил получить объективную оценку их состояния после проведённого хирургического лечения.

Всем больным выполнено хирургическое лечение в виде транскутанной вертебропластики, при этом 102 (71,8%) больных с остеопоротическими переломами тел позвонков оперированы по общепринятой методике без учёта индивидуальных характеристик позвонка (1-я группа), а 40 (28,2%) - с примене-

нием разработанного способа вертебропластики остеопоротических переломов тел позвонков (2-я группа). Среди пациентов 1-й группы было 27 мужчин (26,4%) и 75 женщин (73,6%), а 2-й группы - 11 мужчин (27,5%) и 29 женщин (72,5%). Общая характеристика пациентов представлена в таб. 2.

Таблица 2

Характеристика больных 1-й и 2-й групп с переломами тел позвонков

на фоне остеопороза

Группы пациентов Угол локального кифоза Индекс деформации тела позвонка Формы деформации тел повреждённых позвонков

передняя клиновидная двояковогнутая компрессионная

1-я (п= 102) 12,4 ±0,36 1,57 ±0,014 45 (44,1%) 46 (45,1%) 11 (10,8%)

2-я (п = 40) 13,0 ±0,4 1,4 ±0,012, р< 0,001 17(42,5%) 19(47,5%) 4 (10,0%)

Всего (п = 142) - - 62 (43,7%) 65 (45,8%) 15 (10,5%)

Таким образом, по полу и возрасту, величине угла локального кифоза и формам переломов тел позвонков больные 1-й и 2-й групп оказались сопоставимыми. Однако по величине индекса деформации тела позвонка группы существенно отличались друг от друга: более тяжелая деформация тел была у пациентов 2-й группы. Сравнительный анализ изменений угла локального кифоза грудных и поясничных позвонков до и после оперативного вмешательства показал, что достигнутая коррекция кифотической деформации в течение первого месяца после операции стабильна при применении обоих способов фиксации тела позвонка, однако полученный результат сохраняется на протяжении первого года без значимых изменений угла локального кифоза только при применении разработанного нами способа. Традиционный метод вертебропластики через год после операции по поводу малоэнергетических переломов тел позвонков не обеспечивает стабильности достигнутой коррекции. Через два года после операции угол локального кифоза существенно увеличился по отношению к дооперационному значению (р! < 0,05) и стал значимо отличаться в сторону увеличения от достигнутой коррекции, наблюдаемой через месяц после вертебропластики (р2 < 0,001). В дальнейшем, видимо,

потеря коррекции замедлилась, о чём свидетельствует недостоверность между значениями (рз> 0,05) изучаемого параметра через два и один год после операции. При применении разработанного нами способа стабилизации компримированного позвонка достигнутая коррекция деформации сохранялась как через год (р2 > 0,05), так и через два года (р3 > 0,05) после вертебропластики (табл. 3).

Таблица 3

Изменения угла локального кифоза до и после вертебропластики позвоночника, выполненной по предложенному способу или методом традиционной фиксации

Варианты вертебропластики Угол локального кифоза, градусы

Сроки наблюдения

ДО после операции

операции через через через

1 месяц 1 год 2 года

Общепринятый метод п = 102 п = 84 п = 98 п = 72

введения костного цемента 12,4±0,36 11,3±0,27 12,8±0,3 14,1±0,61

Р1 < 0,05 Р1 > 0,05 Р1 < 0,05

р2< 0,001 р2< 0,001

р3>0,05

Предложенный способ п = 40 п = 38 п = 36 п = 36

введения костного цемента 13,0±0,4 10,5±0,33 10,9±0,42 11,0±0,17

р,< 0,001 р,< 0,001 р,< 0,001

р2 > 0,05 р2> 0,05

Рз > 0,05

Р4> 0,05

Примечание: р, - достоверность по отношению к данным до операции внутри группы; р2 - достоверность по отношению к данным через 1 месяц после операции внутри группы; р3 - достоверность по отношению к данным через 1 год после операции внутри группы; р4 - достоверность между группами больных до операции.

Сопоставление величин индекса деформации тел повреждённых позвонков групп больных, оперированных общепринятым и предложенным способами вертебропластики, показало, что у пациентов 2-й группы (оригинальный способ) выраженность деформации была значительнее по сравнению с таковой у представителей 1-й группы (традиционный способ). Через месяц после выполненной операции данный показатель свидетельствовал о том, что в обеих группах пациентов достигнута значимая коррекция деформации тел позвонков (р| < 0,001). Однако через год

после вертебропластпкп чётко прослеживалась стабильность фиксации тела поврежденного позвонка только в группе больных, оперированных по предложенному способу (р2 = 1,0), в то время как в группе пациентов, оперированных по традиционной методике, отмечалась потеря достигнутой коррекции деформации во время вертебропластики (р2 < 0,001), при этом степень деформации тел позвонков превзошла дооперационнуга (р: < 0,001). Следует отметить, что через 2 года после выполненной операции по общепринятой методике деформация позвонков продолжала нарастать (р! < 0,001, р2< 0,001, р3< 0,05). В группе больных, оперированных по разработанной методике, хотя и произошла потеря коррекции деформации (рз < 0,001), однако выраженность деформации не достигала предоперационной величины (р| < 0,001).

Оценка качества жизни через один и два года после выполненной вертебропластики представлена в табл. 4. Выраженность болевого синдрома и нарушения жизнедеятельности при боли в спине у больных с хорошими и удовлетворительными исходами лечения через 1 год после вертебропластики, выполненной как по традиционной (р2 < 0,001), так и по разработанной методике (р2 < 0,001) чётко градируются на хорошие и удовлетворительные. Сравнение значений показателей ВАШ и ОЭ1 пациентов с хорошими и удовлетворительными исходами вертебропластики, выполненной по оригинальной методике, со значениями одноимённых параметров больных с аналогичными результатами лечения традиционным способом позволило выявить тот факт, что хороший результат после разработанного способа вертебропластики сопровождался менее выраженной интенсивностью боли (1,6±0,12 баллов), чем при традиционно осуществленной операции (2,4±0,14 баллов, р, < 0,001), чего нельзя сказать о выраженности болевого синдрома у пациентов с удовлетворительными результатами лечения указанными способами (3,9±0,18 баллов при традиционном способе и 4,0±0,18 баллов при предложенном способе; р, > 0,05). В то же время в отношении качества жизни при наличии вертеброгенных болей значимых различий не оказалось.

Таблица 4

Показатели ВАШ и результаты анализа данных опросника Освестри пациентов с хорошими и удовлетворительными исходами стабилизации тел позвонков при низкоэнергетических переломах способом транскутанной вертебропластики, выполненной по предложенному или традиционному

Варианты вертебропластики Исходы лечения После вертебропластики

через 1 год через 2 года

ВАШ, баллы 001, % ВАШ, баллы 001, %

Традиционный способ Хороший п = 65 2,4±0,14 п =65 5,0±1,7 п = 34 3,8±0,5 Рз<0,01 п = 34 7,0±1,5 Рз > 0,05

Удовлетворительный п = 29 3,9±0,18 р2 < 0,001 п = 29 33,5±3,1 р2< 0,001 п = 38 5,2±0,22 р2 < 0,05 р3< 0,001 п = 38 44,1±2,0 р2 < 0,001 Рз < 0,01

Предложенный способ Хороший п = 33 1,6±0,12 р, < 0,001 п = 33 5,5±1,7 р, > 0,05 п = 30 1,8±0,1 р,< 0,001 Рз > 0,05 п = 30 5,9±2,2 Р1 > 0,05 Рз > 0,05

Удовлетворительный п = 3 4,0±0,18 р,>0,05 р2 < 0,001 п = 3 33,5±3,1 Р. = 1,0 р^ < 0,001 п — 6 4,8±0,15 р, >0,05 р, <0,001 р3< 0,01 п = 6 36,7±3,0 р, = 0,05 р2 <0,001 Рз > 0,05

Примечание: Р1 - достоверность между группами пациентов с хорошими или удовлетворительными исходами лечения в один и тот же период наблюдения; р2 — достоверность между пациентами с хорошими и удовлетворительными исходами лечения внутри групп с традиционным или предложенным способом вертебропластики; р3 — достоверность между данными через 1 и 2 года после операции в группах пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами лечения традиционным и предложенным способами.

Через два года после чрескостной вертебропластики, выполненной по традиционной методике, интенсивность боли по шкале ВАШ была значимо вы-раженнее у больных с удовлетворительными (5,2±0,22 балла) результатами по сравнению с таковой у пациентов с хорошими (3,8±0,5 баллов) исходами лечения (р2 < 0,05). Однако показатель качества жизни ОШ отражал значительные функциональные нарушения (44,1 ±2,0%) у пациентов с удовлетворительными исходами и минимальные (7,0±1,5%) - у больных с хорошими результатами (Рг < 0,001). Оригинальное выполнение вертебропластики чётко разграничило

группы больных с хорошими и удовлетворительными исходами лечения как по балльной шкале боли (р2 <0,001), так и по функциональными нарушениям, выявленным с помощью опросника Освестри (р2 <0,001). Сопоставление рассматриваемых показателей качества жизни пациентов через два года после перенесённой вертебропластики по поводу низкоэнергетического перелома грудных и поясничных позвонков продемонстрировало более стабильный результат после выполненной операции по разработанному нами способу. Так, у больных с хорошими исходами лечения полностью сохранялся клинический эффект: и интенсивность боли (р3 > 0,05), и функциональные нарушения (р3 > 0,05) были минимальными и стабильными. При удовлетворительных результатах отмечалось нарастание интенсивности боли с 4,0±0,18 баллов до 4,8±0,15 (р3 < 0,01). У пациентов с традиционно выполненной вертебропластикой через два года после операции даже при хороших результатах наблюдалось усиление боли по сравнению с зарегистрированной её интенсивностью год назад (с 2,4±0,14 до 3,8±0,5 баллов; р3 < 0,01), а при удовлетворительных - ухудшение качества жизни сопровождалось как повышением интенсивности боли (с 3,9±0,18 до 5,2±0,22 баллов; р3 < 0,001), так и усугублением функциональных расстройств (с 33,5±3,1% до 44,1 ±2,0%; р3< 0,01).

В группе больных, оперированных традиционно, через год после вертебропластики хорошее состояние было у 34,0% больных (18), удовлетворительное - у 54,7% (29) и неудовлетворительное — у 11,3% (6). Причинами неудовлетворительного исхода лечения в трёх случаях было экстравертебралыюе истечение композита в подсвязочное пространство, в двух - эмболия мелких артерий лёгких и в одном - перелом смежного позвонка.

Через год после вертебропластики, выполненной по оригинальной методике, хорошие результаты лечения зарегистрированы у 19 из 31 пациента (61,3%), удовлетворительные - у 10 (32,2%) и неудовлетворительные - у 2 (6,5%). Плохие исходы лечения были связаны с экстравертебральным истечением костного цемента (1 случай) и перелом смежного позвонка (1).

Для доказательства достоверности более высокой эффективности разработанного способа вертебропластики при билатеральном введении костного

цемента в остеопоротически поражённые грудные и поясничные позвонки по сравнению с традиционно применяемым методом автором проведены расчёты критерия х2 между количеством пациентов в сравниваемых группах с хорошими n удовлетворительными исходами лечения через год и два года после операции. Оказалось, что величина критерия %2 между указанными группами пациентов через год после вертебропластики составила 5,95 (при k = 1, р < 0,025), а через два года - 10,24 (при к = 1, р < 0,005). Полученные значения критерия %2 свидетельствуют о том, что разработанный автором способ вертебропластики лучше стабилизирует повреждённый позвонок, чем традиционно используемый: количество наблюдений с хорошими исходами лечения через год и два года после операции, выполненной по оригинальной методике, статистически значимо превосходит их число после традиционной вертебропластики.

ВЫВОДЫ

1. При предоперационном планировании и последующем анализе результатов вертебропластики рекомендуется отдавать предпочтение такому морфо-метрическому параметру, как индекс деформации тела позвонка, в связи с тем что другие угловые и линейные показатели (угол локального кифоза) не в полной мере отражают истинную тяжесть повреждения.

2. Разработан способ малоинвазивного оперативного вмешательства при двухфрагментарных переломах тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, заключающийся в использовании вертебропластики на основе предоперационного анализа рентгеноморфометрических характеристик вентрального и дорзалыюго фрагментов позвонка с определением оптимального объёма вводимого в них костного цемента. С учётом морфометрии позвоночно-двигательных сегментов данный подход следует шире использовать при всех вариантах деформации остеопоротически изменённых позвонков.

3. Анализ динамики рентгеноморфометрических параметров фиксированных во время вертебропластики грудных и поясничных позвонков и интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале и Освестровскому индексу несостоятельности ODI показал, что после операции по предложенной техноло-

гии стабильный эффект сохраняется в течение двух лет наблюдения, в то время как после традиционной вертебропластики потеря коррекции деформации нередко наблюдается уже через год.

4. Число лиц с хорошими и удовлетворительными исходами вертебропластики в исследуемых группах показало значимое превалирование хороших результатов в основной группе над таковыми в группе сравнения как через год наблюдения (критерий = 5,95, при k = 1, р < 0,025), так и через два года (критерий х2 = 10,24, при k = 1, р < 0,005), что свидетельствует в пользу предложенного подхода к выполнению малоинвазивной операции при остеопоротических переломах позвонков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести повреждения грудных или поясничных позвонков следует отдавать предпочтение индексу деформации тела позвонка, объективно отражающему степень их компрессии.

2. Необходимо обеспечивать фиксацию переднего и заднего отделов тела позвонка практически при всех вариантах его деформации, особенно при двухфрагментарных переломах.

3. Объём вводимого адгезива при двухфрагментарном переломе рассчитывается по сагиттальному КТ-скану с учётом объёмов каждого фрагмента, используя формулу расчёта объёма усечённого конуса: V = (S, +S2 + ^S, • S2 )-H/3, где V - объём фрагмента, Sj — площадь основания конуса, S2 - площадь сечения, Н — высота фрагмента в сагиттальной плоскости.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Особенности КТ-диагностики повреждений позвоночного столба / Д.Ю. Сумин // Травматология, ортопедия и вертебрология 21 века. - Саратов, 2008. - С. 67-68.

2. Результаты вертебропластики при повреиздениях грудного и поясничного отделов позвоночника у больных с остеопорозом / В.В. Зарецков, А.Е. Шульга, Д.Ю. Сумин, А.Ю. Чомартов, В.Б. Арсениевич, А.И. Норкин. // Саратовский научно-,медицинский журнал.— 2009. — № 2.— С. 245—248.

3. Методы лучевой диагностики в оценке качества вертебропластики при повреждениях позвоночника у больных с остеопорозом / Д.Ю. Сумин // Молодые ученые - здравоохранению региона: материалы 70-й научн-практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2009. — С. 511.

4. К вопросу о диагностике и лечении переломов тел грудных и поясничных позвонков у больных с остеопорозом / Д.Ю. Сумин, Т.Д. Максюшина, Ю.И. Титова // Современные технологии в медицине 21 века: сб. науч. тр. - Саратов, 2009.-С. 41.

5. Лучевая диагностика повреждений позвоночника / Ю.И. Титова, Д.Ю. Сумин, Т.Д. Максюшина // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: тез. докл. X Междунар. конгр. -М., 2009. - С. 357-358.

6. Особенности рентгеноморфометрических показателей позвонков при повреждениях позвоночника у больных с остеопорозом / Д.Ю. Сумин, Ю.И. Титова, Т.Д. Максюшина // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: тез. докл. X Междунар. конгр. — М„ 2009. - С. 366-367.

7. Пункционная вертебропластика при переломах позвонков грудного и поясничного отделов на фоне остеопороза / Д.Ю. Сумин // Травматология, ортопедия и вертебрология 21 века. - Саратов, 2009. - С. 71-72.

8. Современные методы диагностики и лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков у больных с остеопорозом / Д.Ю. Сумин, Ю.И. Титова // Аспирантские чтения. — Саратов, 2009. — № 3. С. 149-151.

9. Использование вертебропластики при лечении переломов грудных и поясничных позвонков у больных с остеопорозом / Д.Ю. Сумин, Ю.И. Титова // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков: в 2 т. — Т. I. — Курск, 2010.-С. 227-229.

10. Особенности лучевой диагностики при повреждениях позвоночника у больных с остеопорозом / Е.Е. Царева, Д.Ю. Сумин, Ю.И. Титова // Сб. тез. IX Съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. — Т. II. — Саратов: ТИСАР, 2010.-С. 841-842.

11. КТ-исследовапие при компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков у больных с остеопорозом до и после вертебропластики / Д.Ю. Сумин,

B.В. Зарецков, В.Б. Арсениевич, Л.А. Артемов // Клинические аспекты нейрохирургии: материалы съезда нейрохирургов Урала. - Ленинск-Кузнецкий,

2010. - С. 187-188.

12. Лучевая диагностика повреждений позвоночника [Электронный ресурс] / Ю.И. Титова, Д.Ю. Сумин, Т.Д. Максюшина // Здоровье и образование в XXI веке: электрон, науч.-образов. вестник. - 2011. - Т. 13, № 2. -

C. 88-89. http://cyberleninka.rU/article/n/luchevaya-diagnostika-povrezhdeniy" pozvonochnika-l.

13. Особенности рентгеноморфометрических показателей позвонков при повреждениях позвоночника у больных с остеопорозом [Электронный ресурс] / Д.Ю. Сумин, Ю.И. Титова, Т.Д. Максюшина // Здоровье и образование в XXI веке: электрон, науч.-образов. вестник. — 2011. - Т. 13, № 2. — С. 102-103. http://cyberleninka.ru/article/п/osobennosti-rentgenomorfometri-cheskih-pokazateley-pozvoпkov-pri-povrezhdeniyah-pozvonochnika-u-bolnyh-s-ов1еорогогот.

14. К вопросу о транскутанной транспедикулярной вертебропластике при крупнооскольчатых переломах тел позвонков / Д.Ю. Сумин,"В.В. Зарецков,

B.Б. Арсениевич, А.И. Норкин, Ю.И. Титова, Л.Д. Артёмов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XV юбил. Всерос. иауч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 134 - 135.

15. К вопросу о применении вертебропластики при повреждении тел поясничных позвонков у больных с остеопорозом / В.В. Зарецков, Д.Ю. Сумнн, В.Б. Арсениевич, А.И. Норкин // Хирургия позвоночника. —

2011. - Жг 5. - С.26-30.

16. Вертебропластика при лечении больных с крупнооскольчатыми переломами тел позвонков на фоне остеопороза / Д.Ю. Сумин, В.Б. Арсениевич, Ю.И. Титова, Е.Е. Царёва, Л.А. Артёмов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: сб. тез. V конф. с междунар. участ. - М., 2012,-

C. 62 - 63.

17. Лучевые методы исследования в оценке результатов вертебропластики у больных с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза / Д.Ю. Сумин, Т.Д. Максюшина, В.Б. Арсениевич, C.B. Лихачёв, Ю.И. Титова, Е.Е. Царёва // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: сб. тез. V конф. с междунар. участ. - М., 2012. - С. 63 - 64.

18. Сравнительная оценка возможностей количественной компьютерной томографии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза / Д.Ю. Сумин // Поволжские чтения: материалы науч.-практ. конф., поев. 100-летию организации общества рентгенологов Саратова. — Саратов, 2013. — С. 187 — 192.

19 Алгоритм диагностики малоэнергетических повреждений позвоночника / Д.Ю. Сумин // Вертебрология в России: итоги и перспективы развития: сб. материалов V съезда хирургов-вертебрологов России. - Саратов, 2014. - С. 187 — 189.

20. Ретгеноморфометрический анализ результатов хирургического и консервативного лечения больных с переломами позвонков на фоне остеопороза / Д.Ю. Сумин, Ю.И. Титова // Вклад молодых ученых в развитие травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Сб. тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых, поев. 75-летию проф. В.Г. Нинеля. Саратов, 2014. С.106-108.

21. Комплексная лучевая диагностика при травме позвоночника / Ю.И. Титова, Д.Ю. Сумин // Вклад молодых ученых в развитие травматологии, ортопедии и нейрохирургии: сб. тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых, поев. 75-летию проф. В.Г. Нинеля. - С. 108-109.

Изобретение

Пат. № 2 432 910 Российской Федер. МПК А 61В17/01. Способ перкутан-ной вертебропластики при крупнооскольчатых двухфрагментарных переломах тела позвонка / Сумин Д.Ю., Зарецков В.В., Арсениевич В.Б., Артёмов Л.А.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России. -№ 2010120500/14, заявл. 24.05.10; опубл. 10.11.11. - Бюл. №31.

Сумин Дмитрий Юрьевич

Оптимизация вертебропластики при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.03.2015. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ № 048

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серма Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, 2, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28