Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Чрескожная пункционная вертебропластика гемангиом тел позвонков

на правах рукописи

Лисенков Константин Александрович

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ГЕМАНГИОМ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ.

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

2 8 ЯН В 7010

003490739

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в _ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (119991, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_»_2010года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Социальная значимость гемангиом позвоночника определяется высокой степенью распространенности достигающей 10-11,5% среди трудоспособной группы населения, 35-45 летнего возраста, 2/3 которой составляют женщины (Нейгитад Э.Л., Маркочев А.Б., 2007).

Длительное время отсутствие четкой клинической картины затрудняло диагностику, гемангиомы описывались только во время аутопсий, как одна из причин патологических переломов тел позвонков. С внедрением в клиническую практику лучевых методов исследования, гемангиомы позвоночника из разряда случайных находок перешли в разряд актуальных проблем современной медицины (Хорунжик С.А., 2000; Проскурина М.Ф., 2002; Тюрин И.Е., 2005).

Ведущими методами диагностики заболеваний позвоночника являются рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Одним из недостатков рентгенографии является низкая разрешающая способность, позволяющая выявлять гемангиомы только при развитии деструкции или выраженной патологической перестройки тел позвонков. Одним из наиболее точных методов диагностики заболеваний позвоночника на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография, однако выявлено несоответствие между результатами МРТ позвоночника и находками при оперативном лечении, достигающее 17,4% (Слиняков Л.Ю., 2001).

Чрескожная пункционная вертебропластика, как метод лечения гемангиом позвоночника - был разработан во Франции в 1984 г. Принцип метода заключается в пункции троакаром тела пораженного позвонка и заполнении патологического образования композитом на основе полиметилметакрилата. Данная методика получила широкое распространение в США и странах Европы с 1993 г., в России первые операции были выполнены в 2003 г (Кавалерский

Г.М., 2006; Бровкин С.С., 2007). Накопленный клинический материал подтверждает эффективность и относительную безопасность вертебропластики при лечении гемангиом позвоночника. Следует отметить, что пункционная вертеб-ропластика, как и любой метод лечения, сопряжена с развитием нежелательных побочных явлений и осложнений. Наиболее частой причиной осложнений являются утечки жидкого композита в крупные сосуды и параверетбральные сосудистые сплетения. Утечки отмечены в 75% случаях (Kobayashi К., 2005; Ваг-ragan-Campos Н.М., 2006) в 7-10% случаев, сопряжении с развитием эмболии и тромбоэмболии ветвей легочной артерии, сосудов сердца и головного мозга и спинного мозга {Chen H.L., 2002; Scroop R., 2002; Chung S-E, 2006), как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде (Kyoung J.L., 2007). Технические аспекты профилактики утечек костного цемента предполагают:

- медленное введение цемента

- использование цемента высокой вязкости

- проведение контрастной веноспондилографии

Несмотря на использование пункционной вертебропластики в клинической практике более 20 лет, характеристики степени вязкости цемента и скорости его введение не освещены и носят рекомендательный характер, а вопросы о целесообразности проведения веноспондилографии в ходе операции активно дискутируюся.

Таким образом, проблема повышения эффективности пункционной вертебропластики при лечении гемангиом позвоночника тесно связана с их ранней диагностикой и с усовершенствованием техники проведения оперативных вмешательств, и сохраняет актуальность в настоящее время.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с гемангиоми тел позвонков, путем совершенствования алгоритма диагностики гемангиом позвоночника и техники проведения пункционной вертебропластики.

Задачи исследования

1. Сравнить точность различных методов лучевой диагностики гемангиом позвоночника.

2. Внедрить систему параклинических методов диагностики гемангиом позвоночника.

3. Уточнить показания к проведению пункционной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков.

4. Усовершенствовать и внедрить методику проведения пункционной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с геман-гиомами тел позвонков после пункционной вертебропластики.

Научная новизна исследования

1. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики гемангиом тел позвонков.

2. Предложена схема применения параклинических методов исследования, у пациентов с гемангиомами тел позвонков.

3. Усовершенствована методика проведения пункционной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков.

4. Проведен анализ результатов лечения пациентов по предлагаемой методике.

Практическая значимость исследования

Предложенные комплекс исследований позволяет повысить эффективность диагностики гемангиом позвоночника. Разработанная методика проведения пункционной вертебропластики, описываемая в работе, способствует снижению количества осложнений и повышению качества оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная диагностика гемангиом тел позвонков должна включать одновременное проведение МРТ и КТ позвоночника.

2. Тотальные и субтотальные гемангиомы тел позвонков, гемангиомы с выраженным болевым синдромом являются показанием к проведению пункци-онной вертебропластики.

3. Интраоперационная веноспондилография является обязательным этапом пункционной вертебропластики при лечении гемангиом тел позвонков.

4. Разработанная методика проведения пункционной вертебропластики позволяет максимально снизить количество сосудистых утечек костного цемента и риск развития связанных с ними осложнений.

5. Строгое соблюдение методики проведения пункционной вертебропластики при лечении гемангиом тел позвонков расширяет функциональные возможности и повышает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования

Описываемые в работе методы обследования и лечения больных с геман-гиомами тел позвонков разработаны и внедрены на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова в ГКБ № 67 г. Москвы, больнице им. С.П. Боткина, клиническом центре травматологии, ортопедии и патологии суставов ММА им. И.М. Сеченова. Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены на научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника, г. Москва, 2007 г.: Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых, г. Москва, 2008 г.; 1-й Съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным

участием, г. Астана, 2009 г.; I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов, г. Бишкек, 2009 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, в том числе в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура работы

Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 8 диаграммами и 21 рисунком и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы представлен работами 193 исследователей: 82 -отечественных и 111 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническим материалом исследования явились данные 64 пациентов, проходивших обследование и лечение на клинических базах ММА им И.М. Сеченова за период с 2004 - 2008 гг. В работе изучены результаты клинических исследований, методов диагностики и результаты хирургического лечения. Полученные результаты анализированы с использованием метода статистической обработки данных.

Характеристика клинического материала.

Анализу подверглись результаты лечения и наблюдения группы из 64 пациентов с солитарными и множественными гемангиомами тел позвонков различной локализации. Под наблюдением находилось 18 мужчин в возрасте от 18

до 67 лет и 46 женщин в возрасте от 21 до 67 лет, соотношение мужчины /женщины = 1/2,5. Средний возраст пациентов составил 41+8 лет. Солитарные гемангиомы отмечались у 45(70,3%) пациентов, множественные гемангиомы у 19(29,7%) пациентов. По локализации: гемангиомы шейного отдела отмечены у 2(3,12%)пациентов, рудного отдела у 32(50%) пациентов, в поясничном отделе у 33 (51,5%) пациентов.

Всем пациентам выполнялась MPT, КТ обзорная рентгенография позвоночника в стандартных проекциях. При изучении результатов МРТ оценивалась интенсивность сигнала гемангиом позвоночника, наличие/отсутствие мягкотканого компонента, состояние межпозвонковых дисков, спиномозгового канала. При изучении рентгенограмм позвоночника отмечали наличие/отсутствие рентгенологических признаков гемангиом позвоночника. При проведении КТ оценивалось степень поражения тела позвонка, после чего проводился заключительный анализ ранее полученных результатов исследования.

Таблица №1 Результаты магнитно-резонансной томографии

Интенсивность MP сигнала

Гипоинтенсивный

Гиперинтенсивный

Изоинтенсивный

Мягкотканый комп нент

Кол-во пациентов

Кол-во позвонков

Кол-во пациентов

Кол-во позвонков

Кол-во пациентов

Кол-во позвонков

Кол-во пациентов

Кол-в позвонк

28 (70%)

48 (68,5%)

9

(22,5%)

19

(27,53%)

3

(7,5%)

3

(4,34%)

У всех 64 (100%) пациентов отмечено сопутствующие дегенеративные изменения межпозвонковых дисков.

Таблица №2 Результаты рентгенологического исследования

Рентгенологический признак Кол-во позвонков (%) Кол-во пациентов(%)

Балонизация позвонка 1(1,07%) 1(1,56%)

Компрессионный перелом 2(2,15%) 2(3,125%)

Рисунок «вельвета» 2(2,15%) 2(3,125%)

«Сетчатый» рисунок 1(1,07%) 1(1,56%)

Всего обследовано: 93 (100%) 64(100%)

При анализе результатов рентгенологического исследования установлено: у 2 (3,125%) пациентов патологические компрессионные переломы, у 1(1,56%) пациента балонизация тела позвонка, у 1(1,56%) пациента выявлен сетчатый рисунок тела позвонка, у 2(3,125%) пациентов выявлена продольная исчерченость тела позвонка («рисунок вельвета»),

У 3(4,68%) пациентов при анализе результатов МРТ признаков свидетельствующих о наличии гемангиом тел позвонков не выявлено. При повторном анализе МРТ изображений, после проведенной КТ, выявлены участки изо-интенсивного сигнала тел LI (1 пациент) и Th9 (2 пациента) позвонков. У 2(3,125%) пациентов выявлены участки гиперинтенсивного сигнала в телах позвонков расцененные как гемангиомы тел позвонков. При повторном анализе после проведенной КТ, данные о наличии гемангиомы не подтвердились, зоны гиперинтенсивного сигнала были расценены, как участки жировой дистрофии тел L2 и L3 позвонков!

Сравнительный анализ лучевых методов диагностики гемангиом позвоночника проводилось по критериям чувствительности и точности методов, определявшихся следующим образом:

Чувствительность =ИП/(ИП+ЛО) х 100%, Точность = (ИО + ИП)/(ИО + ЛО + ИП + ЛП) х 100% Таблица №3 Результаты лучевых методов исследования

Результат исследования Рентгенография МРТ кт

ИП 6 90 93

ИО 2 0 2

ЛП 0 2 0

ЛО 87 3 0

ИО - истинно отрицательные результаты, ЛО- ложноотрицательные результаты ИП - истинно положительные результаты, ЛП - ложноположительные результаты

Таблица №4 Результаты эффективности лучевых методов исследования

Чувствительность Точность

Рентгенорафия МРТ Рентгенография МРТ

4,39% 96,7% 8,42% 94,7%

Достоверность различий между разными методами:

р>0.1 р<0.05 р>0.1 р<0.05

Показания к проведению вертебропластики при гемангиомах тел позвонков.

Концепция лечения пациентов базируется на ортопедических принципах. Целью проводимого лечения является восстановление опороспособности тела пораженного позвонка, купирование болевого синдрома и восстановление ста-

тико-динамической функции позвоночника. На основании классификации предложенной Н. Бегатопс! в 2002 г. и данных клинических исследований были определены показания к пункционной вертебропластики гемангиом тел позвонков:

1. Тотальные и субтотальные (3/4 тела) гемангиомы тела позвонка.

2. Гемангиомы тела позвонка приведшие к развитию деформации и деструкции (патологическому прелому).

3. Гемангиомы тела позвонка сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.

По результатам, полученным в ходе клинического исследования, пациенты были разделены на 2 группы: первая группа была сформирована из пациентов, у которых были выявлены показания для проведения пункционной вертебропластики, вторая группа сформирована из пациентов, у которых показаний к проведению оперативного лечения выявлено не было, и требовавших динамического наблюдение и проведения симптоматической терпии.

Характеристика исследуемой группы

Пациентам первой группы проводилась пункционная вертебропластика гемангиом тел позвонков, по усовершенствованной методике. Всем пациенты состояли под непосредственным наблюдением в до - и послеоперационном периоде. Клиническая картина, результаты лечения при этом оценивались как непосредственно (при нахождении больных в стационаре или амбулаторном осмотре), так и с использованием первичной медицинской документации.

Под наблюдением находились 40 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет. Группу составляли 11 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет и 29 женщин в возрасте от 21 до 67 лет. По возрасту пациенты распределились следующим образом: Мужчины до 20 лет 1 (2,5%), от 30 до 40 лет 1 (2,5%), от 40 до 50 лет 5 (12,5%), старше 50 лет 4 (10%). Средний возраст составил 46+9 лет.

Женщины от 20 до 30 лет 2 (5%), от 30 до 40 лет 6 (15%), от 40 до 50 лет 6 (15%), старше 50 лет 15 (37,5%). Средний возраст составил 48+9 лет. При оценке анамнеза у 2 (5%) пациентов отмечено острое начало заболевания, т.е. пациенты точно могли указать время нарастания боли и не связывали это с травмой позвоночника. Семейный анамнез заболевания отмечен у 4(10%) пациентов.

Солитарные гемангиомы отмечались у 22(55%) пациентов, множественные гемангиомы у 18(45%) пациентов.

У 22 (55%) пациентов отмечались гемангиомы 1 позвонка, у 11(27,5%) гемангиомы тел 2 позвонков, у 5(12,5%) тел 3 позвонков, гемангиомы тел 4 и 6 позвонков были отмечены в единичных случаях (2,5%).

В грудном отделе гемангиомы отмечались у 23(57,5%) пациентов, в поясничном отделе у 19(47,5%) пациентов, в шейном отделе у 2(5%) пациентов. Умеренные боли (30-32 балла по ВАШ) отмечались у 8 (20%) пациентов. Боли средней интенсивности (45-55 баллов) отмечены у 26 (65 %) больных. Сильные боли (от 56 до 75 баллов) - у 6 (15%) больных, что соответствовало 3 баллам по ШВО. Очень сильные боли (76-90 баллов по ВАШ) не были отмечены по данным опроса ни у одного пациента.

Боль при пальпации остистых отростков определялась у 38 (95%) пациентов. Нечеткое ощущение боли при пальпации остистых отростков отмечено у 6 (15%) пациентов. Наиболее постоянным признаком у 40(100%) пациентов была боль при перкуссии остистого отростка пораженного позвонка. При перкуссии остистых отростков интенсивность боли по шкале ВАШ повышалась на 10-15 баллов.

Средняя интенсивность боли по шкале ВАШ у пациентов 1 группы составляла 43,7 + 10,5 баллов. Средний тотальный балл по опроснику Oswestry у наблюдаемых пациентов составил 41,5+6,5 %.

Средний балл по шкале качества жизни EQ-5D (Walke) у наблюдаемых пациентов составил 47+9.

Вторая группа была сформирована из пациентов, которым по результатам данных, полученным в ходе клинического исследования, оперативное лечение не проводилось. Клиническая картина, результаты параклинических методов исследования оценивались в динамике при амбулаторном осмотре и с использованием первичной медицинской документации.

Группу составили 7 мужчин в возрасте от 41 до 56 лет и 17 женщин в возрасте от 22 до 62 лет. Пациенты распределены по следующим возрастным группам:

Мужчины до 50 лет 4 (16,6%), от 50 до 60 лет 3 (12,5%). Средний возраст составил 48,5+4 лет.

Женщины от 20 до 30 лет 1 (4,1%), от 30 до 40 лет 7 (29,1%), от 40 до 50 лет 5 (20,8%), от 50 до 60 лет 2 (8,3%), старше 60 лет 1 (4,1%). Средний возраст составил 41+8 лет.

При оценке анамнеза у одного из пациентов не отмечено острого начала заболевания. 21 пациент длительное время (более 3 лет) лечились по поводу остеохондроза. В 3 случаях пациенты лечения не получали и были направлены на обследование, по результатам плановой диспансеризации. Ни в одном случае не отмечалось наличие отягощенного семейного анамнеза. У 21 (95,45%) пациентов отмечались солитарные гемангиомы, у 1(4,55%) ге-мангиомы тел 2 позвонков. В грудном отделе гемангиомы локализовались у 8(36,4%) пациентов, в поясничном отделе у 14(63,6%) пациентов.

Дискомфорт (0-5 баллов по ВАШ) в позвоночнике отмечали 14(58,3%) пациентов. Умеренные боли (6-35 балла по ВАШ) отмечались у 9(37,5%) пациентов. Боли средней интенсивности (36-55 баллов по ВАШ) отмечены у 1 (4,1 %) больных. Сильные боли (от 56 до 75 баллов по ВАШ) и очень сильные боли (76-90 баллов по ВАШ), что соответствует 3-4 баллам по ШВО не было отмечено по данным опроса ни у одного пациента.

Боль при пальпации остистых отростков не определялась у одного из пациентов. Нечеткое ощущение боли и дискомфорт при перкуссии остистых от-

ростков отмечено у 6(25%) пациентов. При перкуссии остистых отростков интенсивность боли не увеличивалась. У всех пациентов определялась умеренная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне пораженного позвонка и в смежных с ним уровнях.

Средняя интенсивность боли по шкале ВАШ у пациентов 2 группы составляла 14 + 11баллов.

Средний тотальный балл по опроснику Oswestry у наблюдаемых пациентов в составил 20+4,4 %.

Средний балл по шкале качества жизни EQ-5D (Walke) у наблюдаемых пациентов и составил 14,6+6,1.

Методика проведения пункционной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков.

На кафедре травматологии ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова была предложена методика проведения вертебропластики ге-мангиом тел позвонков. Методика включает двухэтапное введение костного цемента, через билатерально расположенные троакары. Первым этапом вводится густая - «эмболизирующая» порция костного цемента, вторым этапом вводится костный цемент обычной консистенции, для заполнения гемангиомы.

Костный цемент последовательно проходит несколько фаз: фазу смешивания, рабочую фазу и фазу полимеризации. Фаза смешивания длится около 3 минут, последующая рабочая фаза от 4 до 11 минут в зависимости от марки цемента и наличия дополнительных агентов, после чего следует фаза полимеризации. Введение костного цемента проводят в рабочую фазу, приблизительно на 5-7 минуте после смешивания компонентов. Дополнительно к хронометрический методу определения необходимой степени вязкости костного цемента, предложен качественный критерий - готовый композит не в состоянии свободно вытекать из канюли инъекционного шприца.

На операционном столе пациенты находились в положение лежа на животе или на боку. Под контролем электронно-оптического преобразователя

(ЭОП) определяли проекции ножек дужки пораженного позвонка и на коже ставили метки. Проводили инфильтративную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина. После перфорации кортикальной пластинки ножки тела позвонка и дополнительно вводили 5 мл. 0,5% раствора новокаина. Затем через троакар вводили 3,0-5,0 мл. «Омнипак 350» для определения величины дренирующих сосудов и скорости кровотока. Для введения густой фракции костного цемента, под ЭОП контролем, на 3-ей минуте после смешивания компонентов, шприцем производили заполнение троакара. На 5-ой минуте шприц отсоединяли и производили введение цемента «маркитановским» способом - манд-реном продвигая цемент в тело позвонка. Оставшаяся в шприце порция цемента являлась индикаторной, т.е. по ней дополнительно визуально оценивалась необходимая степень вязкости, при которой невозможно истечение цемента из канюли шприца. Через контралатерально расположенный троакар производили контрольную веноспондилографию, для оценки степени эмболизации сосудов. При получении положительного результата - окклюзии дренирующих сосудов, проводили введение цемента обычной консистенции, по общепринятой методике. В случае неудовлетворительного результата проводили повторное введение густой порции цемента «маркитановским» способом. Средний объем вводимого цемента составил: грудные позвонки 2,5 мл, грудопоясничные 3,1 мл, поясничные 4,3 мл. Троакар извлекали быстрыми вращающими движениями, через 10-12 минут после смешивания компонентов. На кожу накладывали асептическую повязку. Контрольную рентгенографию позвоночника и органов грудной клетки выполняли непосредственно после операции. Данные способ применен у 40 пациентов с гемангиомами тел позвонков, в том числе вертебропластика тел 2 позвонков выполнена у 11 пациентов, тел 3 позвонков у 5 пациентов, вертебропластика тел 4 и 6 позвонков г» единичных случаях.

Результаты хирургического лечения пациентов.

Эффективность хирургического лечения оценивалось в ближайшем (до 10 дней), раннем (до года) и отдаленном периоде. Все пациенты удовлетворительно перенесли операцию.

Среди 40 оперированных пациентов было 1(2,5%) случай транзиторной интраоперационной гипотонии. Ни в одном из этих случаев угрозы для жизни пациентов не возникало.

Системных осложнений вертебропластики в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии, острой сердечно-сосудистой недостаточности не отмечено.

Локальные осложнения: боли и отечность мягких тканей в зоне оперативного доступа отмечались у 18(45%) больных. Локальный болевой синдром купировался на 3 сутки с использованием НПВС, наркотические анальгетики не применялись.

В 6(8,25%) случаях проведения вертебропластики, отмечались асимпто-матические утечки костного цемента в паравертебральное сосудистое сплетение.

В 1 сутки после вмешательства оценивали общее состояние пациентов и зоны вертебропластики для решения вопроса об активизации больных. Хорошее купирование болевого синдрома отмечено у 37(92,5%) пациентов, почти все больные отмечали, что они составляют от 3 до 5 баллов. Пальпация остистых отростков и перкуссия их были безболезненными. Также безболезненна пальпация межостистых промежутки. В зоне введения троакара определялась локальная болезненность мягких тканей, которая достигала 60-65 баллов, что соответствует сильным болям. Больным с помощью методиста разрешали стоять у кровати, передвигаться по палате. Ни в одном случае не отмечено появления, или усиления болей в оперированном отделе позвоночника.

На 5 сутки после операции больных выписывали на амбулаторное лечение. Интенсивность болей в позвоночнике оценивали в 3-5 баллов по ВАШ у 36 (90%) больных, а в 8-10 баллов у 4 (10%) пациентов. Пациенты регулярно осматривались через 1, 6,12,24, 36 месяцев или опрашивались по телефону. Наибольшего регресса болевой синдром достиг через 6 месяцев после операции средняя интенсивность болевого синдрома составила 5,45 баллов по ВАШ. Степень снижения болевого синдрома определялась в процентном соотношении по отношению к первоначальной боли: Степень снижения боли от 100% до 60% - хороший результат лечения, от 60% до 30 удовлетворительный, менее 30% -неудовлетворительный.

Хорошее купирование болевого синдрома отмечалось у 38 (95%) пациентов 1 группу, удовлетворительное у 2(5%) пациентов 1 группы. Через 3 года средняя интенсивность боли по ВАШ 7 баллов, степень снижения боли составляет 83,7%.

Выполнялись контрольные рентгенографии позвоночника в 2 проекциях, через 6, 12, 24, 36 месяцев. Ни в одном случае не отмечалось снижение высоты позвонков и миграция костного цемента. Ни в одном случае у оперированных больных за период наблюдения не отмечалось развития тромболэмболических осложнений.

Результаты динамического наблюдения пациентов 1 группы Таблица №5

Первоначально (%)

Через 1 месяц №_

Через 6 Месяцев (%)

Через 12 месяцев (%)

Через 2 года 1%)_

Через 3 года 1%)__

мптом остистого оотка

нтенсивность евого синдрома ВАШ

43,7

7,1

5,4

5,8

6,03/16,4

6,9

едний бал по вестровскому

оснику_

едний бал по -5Б

79,2

47

41,05

83,7

39,8

81,8

39,2

81,2

39,9

83,8

39,6

81,4

Контрольный осмотр пациентов 2 группы проводились через 6, 12,24,36 месяцев. Проводились контрольные рентгенографии позвоночника и в случае необходимости КТ через 12, 24, 36 месяцев. Ни в одном случае не отмечено развития деформации тела позвонка или увеличения размеров гемангиомы. Отмечается плавное усиление болевого синдрома, что связано с прогрессиро-ванием сопутствующих заболеваний позвоночника. Через 3 года средняя интенсивность болевого синдрома составляет по ВАШ 16,25 баллов. Сравнительный анализ результатов динамического наблюдения пациентов 1 и 2 группы представлен в таблице № 6.

Результаты динамического наблюдения пациентов 1 и 2 группы Таблица № 6

Первоначально (%) Через 1 месяц (%) Через 6 Месяцев (%) Через 12 месяцев (%) Через 2 года (%) Через 3 года (%)

Симптом остистого отростка +/- -/- -/- -/-

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ 43,7/14,7 7,1/15 5,4/15,6 5,8/15,8 6,03/16,4 6,9/16,2

Средний бал по Освестровскому опроснику 79,2/20,1 41,05/21,4 39,8/20,8 39,2/24,5 39,9/22,5 39,6/23,4

Средний бал по Е(}-50 47/71 83,7/68,9 81,8/69,5 81,2/67,5 83,8/66,8 81,4/66,2

Таким образом, предложенная схема применения лучевых методов в комплексной диагностики позволяет достоверно выявлять гемангиомы тел позвонков и максимально снизить вероятность диагностических ошибок. Пункцион-ная вертебропластика является эффективным методом лечения гемангиом тел позвонков. При анализе результатов динамического наблюдения пациентов 1 и 2 группы отмечается регресс болевого синдрома у пациентов 1 группы до 83,7%. У пациентов 2 группы динамика болевого синдрома остается практически на прежнем уровне, усиление интенсивности болевого синдрома в среднем составил 1,5% за 3 года наблюдений за счет прогрессирования дегенеративных

заболеваний позвоночника. В виду отсутствия динамических изменений при рентгенологическом и КТ исследовании, а также отсутствия выраженного прогресса клинической симптоматики можно предположить, что нарастание болевого синдрома за период наблюдения связан с прогрессированием дегенеративных процессов позвоночника. Позволяет раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, способствует регрессу болевого синдрома и нормализации статико-динамической функции позвоночника. Используемая методика проведения пункционной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков является высокоэффективной, утечки костного цемента в сосуды отмечались в 8,25% случаях, по литературным данным сосудистые утечки встречаются до 75% случаев.

Выводы.

1. MPT является эффективным методом диагностики гемангиом позвоночника. Точность МРТ составляет 94,7%, чувствительность 96,7% по сравнению с результатами КТ. Точность рентгенологического исследования составляет 8,42%, чувствительность 4,39 % по сравнению с результатами КТ.

2. Использованная система параклинических методов исследования включающая МРТ и КТ позволяет достоверно диагностировать гемангиомы тел позвонков.

3. Показанием к проведению вертебропластики являются тотальные и субтотальные гемангиомы тел позвонков, гемангиомы сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.

4. Разработанная методика проведения пункционной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков, позволяет снизить количество внутрисосу-дистых утечек костного цемента до 8,25%.

5. Пункционная вертебропластика является эффективным методом лечения гемангиом тел позвонков. Хорошие результаты лечения достигнуты в 95% случаев.

Практические рекомендации.

1. Исходя из принципов ранней диагностики, алгоритм дифференциальной диагностики должен быть направлен на применение мансимально информативных праклинических методов. Клиническая диагностика гемангиом позвоночника должна состоять из нескольких последовательных этапов:

• Клинического осмотра.

• Проведения МРТ для визуализации вероятности наличия эпидураль-ного компонента гемангиомы, исключения спаечных эпидуральных процессов и дегенеративных заболеваний позвоночника.

• Проведение КТ при подозрении и выявлении гемангиом во время МРТ исследования.

• Проведения КТ вне зависимости от результатов полученных при МРТ при положительном симптоме остистого отростка, б группе повышенного риска (женщины, в возрасте 35-55 лет), при локализации болевого синдрома в шейном или грудном отделе позвоночника.

2. Показанием к проведению вертебропластике является:

• Тотальные и субтотальные (3/4 тела) гемангиомы тела позвонка.

• Гемангиомы тела позвонка приведшие к развитию деструкции и деформации тела позвонка.

• Гемангиомы тела позвонка сопровождающиеся выраженным болевым синдромом (свыше 40 Баллов по ВАШ).

При отсутствии абсолютных показаний к проведению вертебропластики пациенту рекомендуется динамическое наблюдение, проведение этапных КТ исследований, для оценки степени прогрессировав!« патологического процесса.

3. Операция чрескожной пункционной вертебропластики показана больным различных возрастных групп.

4. Операция чрескожной вертебропластики противопоказана пациентам с тяжелыми психическими нарушениями, декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью, нарушениями свертывающей системы крови, аллергии к анестетикам, йодсодержащим препаратам, непереносимости любых компонентов костного цемента, невозможности нахождения в горизонтальном положении на операционном столе.

5. Операцию вертебропластики целесообразно производить иод местной анестезией, для визуального контроля за функцией центральной и переферической нервной системы и мониторированием деятельности середечно-сосудистой системы.

7. Интраоперационная веноспондилография является обязательным этапом вертебропластики при гемангиомах позвоночника. Веноспондилография позволяет оценить состояние дренирующих сосудов, степень их эмболизации, вероятность миграции костного цемента.

8. Тщательное соблюдение этапов вертебропластики позволяет избежать вероятных осложнений.

9. После веретебропластики у пожилых пациентов в первые сутки показано динамическое наблюдение с монитрингом деятельности сердечнососудистой системы.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации.

1. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Смолянский Ю.З., Лисенков К.А Гемангиомы позвоночника: диагностика и лечение // Врач, №8, 2007, С. 19-22

2. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Смолянский Ю.З., Лисенков К.А. Гемангиомы позвоночника: значение лучевой диагностики // Радиология практика, №1, 2008, С.23-31

3. Профилактика осложнений пункционной вертебропластики при лечении ге-мангиом позвоночника // Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника - полный спектр» Москва. 2007 г

4. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Лисенков К.А Применение инжекторных систем при пункционной вертебропластики // Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника - полный спектр» Москва. 2007 г

5. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Лисенков К.А Профилактика осложнений чрезкожной пункционной вертебропластики при лечении гемангиом тел позвонков // 1-й Съезд нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием, г. Астана, 2009 г.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 13.01.2010 Тираж 45 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60