Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ГАЙВОРОНСКАЯ ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14 00 21 - Стоматология

14 00 16 - Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003169738

Работа выполнена в ГОУВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава» и ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Кулаков Анатолий Алексеевич,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич,

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «18» июня 2008 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу 119991, ГСП-2, Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «16» мая 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Петросян Эдуард Арутюнович

доктор медицинских наук,

профессор Медведев Юрий Алексеевич,

доктор медицинских наук,

профессор Митрейкин Владимир Филиппович

доктор медицинских наук, профессор

Е К Кречина

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность, антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

ВХЛ - вспышка хемшноминесценции

ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации

КАТ - каталаза

КОМБ - коэффициент окислительной модификации биомолекул

МСиНМ - молекулы средней и низкой массы

нг - нейтрофильные гранулоциты

нгх - натрия гипохлорит

нэхо - непрямое электрохимическое окисление

ОС — окислительный стресс

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТБЧ - тиобарбитуровое число

ЧЛО - челюстно-лицевая область

эи - эндогенная интоксикация

эт - эндотоксикоз

ЭТС - эндогенные токсические субстанции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Проблема хирургических инфекций чрезвычайно актуальна в практике -челюстно-лицевой хирургии Распространенность флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) одонтогенного происхождения увеличивается из года в год Также в последние годы отмечается неуклонный рост числа прогрессирующих флегмон, часто осложняющихся такими грозными состояниями, как контактный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, абсцесс головного мозга, сепсис, а также атипичных и малосимптомных флегмон (Е В Фомичев, 1999, Бажанов с соавт, 2006, М А Губин, Ю М Харитонов, 2006, А А Никитин, 2007, Roccia et al, 2007)

Развитие синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях характеризуется грубыми расстройствами регуляции и метаболизма, которые ведут к нарушению гомеостаза, «срыву» защитных функций и систем, формированию порочных аутокаталитических кругов, которые создают условия для сохранения и прогрессирования эндотоксикоза (ЭТ) (МЯ Малахова, 2000, ЭА Петросян с соавт, 2003, МА Губин, ЮМ Харитонов, 2006, NR Rose, 2001) В настоящее время считается установленным фактом, что интенсификация свободнорадикаль-ного окисления (СРО) является закономерным процессом потенцирования патогенных эффектов воздействия этиологических факторов инфекционной и неинфекционной природы (И Н Пасечник, 2001, 2004, Е Р Немцова с соавт, 2006, V Toescu et al, 2004) Характер становления и выраженности ЭИ, с одной стороны, зависит от интенсивности реакций СРО, а с другой стороны, уровень ЭТ определяет степень дисбаланса системы про-/антиоксиданты (Э А Петросян с соавт, 2005, Н Ю Келина, Н В Безручко, 2007) Поэтому изучение механизмов развития и коррекции окислительного стресса (ОС) и ЭИ при развитии острых инфекционно-воспалительных заболеваний и критических патологических состояний представляется важной задачей современной науки (И И Павлюченко, 2005), появилась необходимость междисциплинарного подхода к решению практических проблем хирургической инфекционной патологии

В комплексном лечении инфекционно-воспалительного ЭТ особый интерес по-прежнему представляет непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови натрия гипохлоритом (НГХ) Однако в литературе имеет-

ся лишь ограниченная информация о влиянии НГХ на состояние системы про-/антиоксиданты, которая весьма противоречива (Н М Федоровский, 2004, Э А. Петросян с соавт, 2005)

Разработка тактики применения антиоксидантов при различных формах кислороддефицитных состояний с учетом стадии процесса и определения их роли в антиоксидантной защите организма (АОЗ) весьма актуальна (ЛД Лукьянова, 1999) В литературе описаны лишь отдельные попытки применения у больных с гнойно-воспалительными процессами препаратов, представляющих аналоги естественных первичных антиоксидантов рексода - при перитоните, остром панкреатите (В А. Шилович, 2005), тяжелых ожогах (Б А Парамонов с соавт, 2002), остром синусите (ТА Пичукова, 2002).

Актуальным является применение антигипоксантов, которые могут предотвращать развитие необратимых изменений в органах и вносить решающий вклад в спасение больного (А.Д Беляевский с соавт, 2006) Антигипоксантная терапия при лечении больных флегмонами ЧЛО, по данным литературы, применяется крайне редко (ДВ. Балин, 1998, В Л Гольдберг, 2002)

Цель работы разработать и обосновать на основании экспериментальных и клинических исследований оптимальные методы антиоксидантной, антигипоксантной и детоксикационной терапии больных в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи

1 Изучить в эксперименте характер метаболических нарушений и уровень эндогенной интоксикации при гнойных ранах мягких тканей и возможности их коррекции посредством рексода или реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различной комбинации.

2 Изучить в эксперименте, по данным морфологического исследования, особенности течения раневого процесса при использовании НЭХО крови натрия гипохлоритом как изолировано, так и в комбинации с рексодом и реамберином и оценить их эффективность.

3 Изучить динамику показателей системы про-/антиоксиданты и степень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и возможность их фармакологической коррекции посредством рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различных сочетаниях

4 Разработать методику забора экссудата раны для изучения показателей системы про-/антиоксиданты у больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО в послеоперационном периоде.

5 Оценить состояние про-/антиоксидантной системы на местном (гнойная рана) и системном (кровь) уровнях у больных с флегмонами ЧЛО в процессе комплексного лечения рексодом, реамберином и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различных комбинациях

6 Исследовать влияние НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также рексода и реамберина в сочетании с НЭХО крови натрия гипохлоритом на цитологическую картину раневого экссудата у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО

7 Установить степень влияния на функциональную активность ней-трофильных гранулоцитов периферической крови у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО включения в схему базисной терапии рексода и реамберина в различных комбинациях с НЭХО крови натрия гипохлоритом.

8 Выделить из комплекса различных показателей системы про-/анти-оксиданты и эндогенной интоксикации наиболее информативные параметры для оценки уровня окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО

9 Научно обосновать клиническую эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода, реамберина в сочетании с НЭХО крови натрия гипохлоритом и при изолированном использовании НЭХО крови натрия гипохлоритом как средств с определенной патогенетической направленностью, определить последовательность их применения и возможность использования в качестве метода выбора

Научная новизна Впервые

- экспериментально установлена эффективность активации микросо-мального окисления путем НЭХО крови натрия гипохлоритом в сочетании с рексодом и реамберином в различных комбинациях при лечении гнойных ран мягких тканей,

- в эксперименте, по данным морфологических исследований, доказано сокращение сроков регенерации гнойных ран за счет оптимизации условий протекания регенераторного процесса под воздействием НЭХО крови натрия гипохлоритом в сочетании с рексодом или реамберином и обоснована целесообразность их комбинированного применения,

- изучены показатели системы про-/антиоксиданты и степень эндогенной интоксикации и доказано наличие выраженного окислительного стресса на фоне стойкой эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО,

- выявлены особенности динамики показателей окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от тяжести заболевания и предложены методы диагностики уровня окислительного стресса и эндогенной интоксикации, что позволило оптимизировать процесс патогенетической антиоксидантной, антигипоксант-ной терапии, сократить сроки лечения больных и уменьшить число осложнений,

- установлено достоверное снижение интенсивности свободноради-кальных процессов на местном (гнойная рана) и системном (кровь) уровнях при применении рексода и реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также мази «Содерм» в комплексном лечении больных флегмонами ЧЛО,

- на основании цитологических исследований определено ускорение смены фаз раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО под влиянием рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом и доказана целесообразность их сочетанного применения в комплексном лечении,

- установлено значительное повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и восстановление показателей спонтанного и стимулированного ИВТ-теста при использовании в комплексном лечении рексода, реамберина, НЭХО крови натрия гипохлоритом и их комбинации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО,

- для оценки степени тяжести заболевания у больных флегмонами ЧЛО использованы критерии «синдрома системного воспалительного ответа»,

- экспериментально и теоретически разработана и обоснована комплексная терапия больных одонтогенными флегмонами ЧЛО с использованием рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом как средств, воздействующих на основные звенья патогенеза,

- выявлена клиническая эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом, как средств с определенной патогенетической направленностью, установлена последовательность их применения, а также доказана целесообразность их сочетания

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований внедрены в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексод или реамберин на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации. Учитывая патогенетическую направленность предлагаемых средств, использование

их улучшает результаты лечения за счет нормализации гомеостаза, снижает вероятность возникновения местных и общих осложнений, создает условия для более успешной послеоперационной реабилитации

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода Доказана целесообразность сочетанного использования НЭХО крови раствором натрия гипохлорита, рексода и реамберина в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО

Разработана методика забора экссудата раны у больных с флегмонами ЧЛО с целью изучения показателей про-/антиоксидантной системы

Внедрение в практику результатов исследования Разработанные методы комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарский краевой стоматологический центр» (г Краснодар) Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г Краснодар) Научные положения, выносимые на защиту

1 По данным экспериментальных исследований,выявлено, что совместное применение рексода или реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации обеспечивает ускорение темпов регенерационного процесса гнойных ран мягких тканей у крыс, в основе которого лежит способность этих лекарственных средств влиять на микроциркуляцию, оказывать антигипоксантное и антиоксидант-ное действие, а также стимулирующее влияние на энергетические процессы

2 Интегральный показатель индекс эндогенной интоксикации является ключевым критерием для определения уровня эндогенной интоксикации, а коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов - ведущим показателем при оценке окислительного стресса и подбора фармакологических препаратов для проведения эффективной антиоксидантной терапии

3. Основой клинической эффективности НЭХО крови натрия гипохлоритом, рексода и реамберина являются дезинтоксикационный, анти-оксидантный и антигипоксантный эффекты, направленные на коррекцию окислительного стресса и эндотоксикоза, а также на восстановление пока-

зателей факторов врожденного иммунитета, что обеспечивает повышение качества комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и предотвращает угрозу осложнений

4 Применение в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода или реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипо-хлоритом, а также их комбинации в сочетании с мазью «Содерм» по разработанной методике позволяет ускорить смену фаз раневого процесса, уменьшить число осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и общую продолжительность лечения

Апробация результатов исследования Основные материалы диссертации были доложены на Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге нового тысячелетия» (Москва, 2001), Общероссийских конференциях «Вопросы стоматологического образования» (М - Краснодар, 2003), «Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии» (М - Краснодар, 2005), «Современные технологии стоматологии» (М - Краснодар, 2006), 1 Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), XIV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2006), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007), Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (М - Краснодар, 2007), XV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта - Гурзуф, 2007), XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, и получено 3 патента на изобретения

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 328 страницах компьютерного текста Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (311 источников на русском и 146 на иностранных языках) и приложений Работа иллюстрирована 19 таблицами и 103 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментальных исследований Экспериментальное исследование выполнено на 288 крысах-самцах У животных моделировалась гнойная рана, которая на 4-е сутки от начала эксперимента характеризовалась максимальным гнойным отделяемым и с этого срока начиналось лечение В зависимости от проводимого вида терапии все экспериментальные животные были разделены на 2 группы группа сравнения (48 особей) и основная группа (240 особей) Животные основной группы в зависимости от дополнительного включения в схему базисной терапии лекарственных средств были разделены на 4 подгруппы

Животные группы сравнения получали внутрибрюшинно 0,9% раствор №С1 в объеме 2 мл в течение 5 дней Животные 1-й подгруппы основной группы получали НЭХО крови натрия гипохлоритом Во 2-й подгруппе основной группы - дополнительно к терапии НЭХО крови натрия гипохлоритом вводился рексод, в 3-й подгруппе основной группы - реамберин, в 4-й подгруппе основной группы - сочетание рексода и реамберина Инфу-зия натрия гипохлорита во всех подгруппах осуществлялась внутрибрюшинно в концентрации 0,03% из расчета 1,25 мг/кг в течение 2-х суток Инфузия рексода и реамберина также проводилась внутрибрюшинно через 2 часа после введения натрия гипохлорита в дозе 0,01 мг/кг каждого из них, которая продолжалась в течение последующих 3-х суток Местное лечение гнойной раны включало в 1-й фазе раневого процесса - ежедневные орошения раны 0,06% раствором натрия гипохлорита, во Н-й фазе - животным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь, а животным всех подгрупп основной группы - мазь на основе нанокластерного серебра и супероксиддисмутазы «Содерм»

Морфологическое и гистохимическое исследование гнойной раны мягких тканей у крыс проводилось на 1-е, 3-й, 5-е, 8-е и 17-е сутки лечения Забор биоптатов из краев и дна раны осуществлялся под наркозом Образцы тканей после обычной гистологической обработки окрашивались гематоксилином и эозином Кроме того, для элективного окрашивания коллаге-новых и эластических волокон, базальных мембран микрососудов, тучных клеток, гликопротеидов, мышечной ткани, эритроцитов применялся новый, разработанный в лаборатории функциональной морфологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, оригинальный способ комбинированной окраски альдегид-фуксином - хромотропом - анилиновым синим (Л А Фаустов, 2005) Также был применен новый

способ дифференцированной окраски гистологических срезов альциано-вым синим - нейтральным красным (Н Л Сычева, В А Сычев, 2002) Нейтральные глюкозо-амино-гликаны выявлялись по Мак-Манусу - Хочкиссу (ГА Меркулов, 1969) и в препаратах, окрашенных ШИК-альциановым синим по Моури (Р Лилли, 1969) Изучение микропрепаратов осуществлялось на микроскопе МБИ 15 ЛОМО, а для их микрофотографирования использовалась система анализа изображения Nikon eclipse Е200 с цветной цифровой камерой Olympus DR 10 Весь иллюстративный материал в виде цветных микрофотографий является оригинальным.

Биохимическое исследование крови, стабилизированной гепарином, проводилось на 1-е, 3-й, 5-е, 8-е и 17-е сутки исследования

Состояние антиоксидантной системы (АОС) организма оценивалось по активности основных ферментных и неферментных факторов антирадикальной защиты (АРЗ) каталазы (КАТ) в гемолизате (И И Павлюченко с соавт, 2006), супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах (R Beers, I Sizer, 1952), в модификации (И И Павлюченко с соавт, 2006) и количеству тиоло-выхгрупп(ВН Орехович, 1977) в модификации (Р В Власов, НИ Быкова, 2007)

Состояние прооксидантной системы оценивалось в плазме крови по исходному базальному количеству продуктов окислительной модификации биомолекул, реагирующих при 100° С с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) (В Н Орехович, 1977) Тиобарбитуровое число плазмы (ТБЧ пл), эритроцитов (ТБЧ эр) и тиобарбитуровое число общее (ТБЧ общ ) выражалось в оптических единицах (В Н Ушкалова с соавт, 1993) Уровень процессов СРО в плазме крови оценивался по показателям амплитуды быстрой вспышки хемилюминесценции (ВХЛ) и площади затухания ВХЛ с помощью люминотестера LT-01, на основе методики НИИБ (г Ростов-на-Дону) в модификации (И И Павлюченко, С Р Федосов, А А Басов, 2006) Оценка общей антиокислительной активности (АОА) плазмы крови проводилась с использованием анализатора АОА Яуза-ААА-01 (А А Басов с соавт, 2006)

Определение уровня ЭИ проводилось по изменению сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) (А А Тогайбаев с соавт, 1988) в модификации (ИИ Павлюченко с соавт, 1999), по количеству молекул средней и низкой массы (MC и НМ) в эритроцитах и плазме крови (С В Оболенский, МЯ Малахова, АЛ Ершов, 1991) Интегральный показатель уровня ЭИ - индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ), выраженный в процентах гиперкатаболизма, рассчитывался по методу (Ю В Дынько, И И Павлючен-

ко, А А Басов, 2004), а коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов (КОМБ эритроцитов) - (И И Павлюченко, А А Басов, С Р Федосов, 2003)

Планиметрическое исследование площади гнойных ран мягких тканей проводилось на 1-е, 3-й, 5-е, 8-е и 17-е сутки лечения путем накладывания стерильной пластинки целлофана и нанесения контуров раны Затем рисунок переносился на миллиметровую бумагу и подсчитывалась площадь раны в процессе лечения по формуле Л Н Поповой (1942) Характеристика исследуемых препаратов

Рексод - отечественный ферментный лекарственный препарат, обладающий антиоксидантным, антицитолитическим и противовоспалительным действием Основным действующим веществом препарата «Рексод» является рекомбинантная супероксиддисмутаза (СОД) человека, получаемая генноинженерной технологией с использованием в качестве продуцента культуры дрожжей БассЬагошусез сегеушае (ООО «РЭСБИО»)

Реамберин - субстратный антиоксидант/антигипоксант, полиионный инфузионный 1,5% раствор на основе соли (меглумина натрия сукцинат) янтарной кислоты

Натрия гипохлорит (0,03% - 0,06%) - получают путем электролиза 0,9% раствора №С1 на аппарате для электрохимического получения лекарственных растворов натрия гипохлорита ДЭО-01-МЕДЭК

Мазь «Содерм» - на основе нанокластерного серебра и СОД человека обладает антибактериальным, противовоспалительным и радиопротекторным действием, стимулирует репаративные процессы в ране на стадии эпи-телизации (ООО «РЭСБИО»)

Материал и методы клинических исследований Исследования проведены у 124 больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированных в челюстно-лицевой стационар Клинической стоматологической поликлиники - Краснодарского краевого стоматологического центра (г Краснодар) При поступлении больные находились в компенсированном состоянии с гнойно-воспалительным процессом ЧЛО, захватывающим не менее 2-4-клетчаточных пространств, без общесоматической патологии, выявляемой при первичном обследовании пациентов, и были сопоставимы по полу, возрасту, а также по объему, продолжительности развития и характеру патологического процесса, диагностируемого при поступлении, что позволило проводить репрезентабельное и рандомизированное исследование

Для изучения результатов использованных методов лечения все больные были разделены на 2 группы группа сравнения (25 больных) и основная группа (99 больных) Больные основной группы, в зависимости от проводимой терапии, были разделены на 4 подгруппы Контрольную группу составили 18 здоровых добровольцев того же возраста и пола

Больным обеих групп проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий радикальное вскрытие, ревизия и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточных пространств под общим обезболиванием, удаление по показаниям «причинного» зуба, антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия После вскрытия флегмоны гнойная рана обрабатывалась 0,06% раствором натрия гипохлорита

В группе сравнения использовалась базисная терапия В основной группе к базисной терапии дополнительно назначались выбранные средства антиоксидантного, антигипоксантного и дезинтоксикационного действия в 1-й подгруппе - НЭХО крови НГХ, во 2-й подгруппе - антиоксидант рек-сод, а также НЭХО крови НГХ, в 3-й подгруппе - антигипоксант/антиокси-дант реамберин и НЭХО крови НГХ, в 4-й подгруппе - рексод и реамберин в сочетании с НЭХО крови НГХ

Внутривенная инфузия НГХ (во всех подгруппах) проводилась в течение 3-х суток до оперативного вмешательства и в первые двое суток послеоперационного периода в концентрации 0,03% раствора и в объеме 1/40 массы тела

Рексод вводился внутривенно, капельно (во 2-й подгруппе), с интервалом в 2 часа, после введения натрия гипохлорита, по 16 мг растворенного в 200 мл 0,9% раствора №С1, в последующие 2-е суток - по 8 мг в том же разведении

Реамберин вводился внутривенно, капельно (в 3-й подгруппе), с интервалом в 2 часа, после введения натрия гипохлорита, по 400 мл, в последующие 2-е суток - по 8 мг в той же дозе В 4-й подгруппе - через 2 часа после введения натрия гипохлорита, внутривенно, капельно вводился рексод по 16 мг растворенного в 400 мл реамберина, в последующие 2-е суток - по 8 мг в аналогичном разведении

При местном лечении послеоперационной гнойной раны в 1-й фазе раневого процесса всем больным в качестве санирующего и диализирующе-го раствора применялся 0,06% раствор натрия гипохлорита Во Н-й фазе - больным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь, а больным основной группы - мазь на основе нанокластерного серебра и су-

пероксиддисмутазы «Содерм» После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций на рану накладывались вторичные швы В Ш-й фазе, после снятия швов, в рубцовую ткань втирался гель «Контрак-тубекс»

Для оценки тяжести состояния больных применялись критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который включает следующие симптомы воспаления гипертермия 38° С и выше, тахикардия свыше 90 уд/мин, тахипное 20 раз/мин и выше, лейкоцитоз свыше 12,0х109/л или лейкопения ниже 4,0х109/л, или появление юных форм более чем на 10% Тяжесть ССВО определялась по наличию имеющихся перечисленных выше признаков при наличии двух признаков синдром оценивался как «умеренной степени тяжести», при трех - как «средней степени тяжести», четырех - как «тяжелый»

Оценка местного течения гнойной раны основывалась на характере и объеме экссудата, сроках сохранения инфильтрации, а также появления грануляций и краевой эпителизации После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций проводилось наложение вторичных швов

Для определения характера и степени расстройств гомеостаза и оценки эффективности лечения проводились специальные методы исследования больных при поступлении на стационарное лечение, на 1-е, 3-й, 5-е, 8-е и 15-е сутки лечения Биохимическое исследование факторов АРЗ крови, состояния прооксидантной системы крови и показателей ЭИ проводилось по методикам, используемым в экспериментальной части работы

При исследовании динамики СРО и антиоксидантной защиты в раневом экссудате изучались общая АОА - амперометрическим методом (А А Басов с соавт, 2006), уровень процессов СРО - по показателям максимальной амплитуды быстрой ВХЛ и площади затухания ВХЛ (И И Павлюченко, С Р Федосов, А А Басов, 2006), а также активность КАТ и активность СОД (И А Луговая с соавт, 2006)

При иммунологическом исследовании проводилась оценка системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в реакции бактериального фагоцитоза с определением его завершенности и оксидазных микробицидных систем НГ в ИВТ-тесте - спонтанном и стимулированном (И В Нестерова с соавт, 1996)

Характер регенераторно-дегенеративных соотношений в гнойной ране определялся на основании цитологического исследования Мазки-отпечат-

ки брались с разных участков раны на 1-е, 3-й, 5-е и 8-е сутки послеоперационного периода и после фиксации окрашивались по методу Романовс-кого-Гимза Под иммерсией при увеличении х 1000 проводился подсчет от 100 до 300 клеток в препарате, а результаты подсчета клеточного состава выражались в процентах без учета наличия эритроцитов.

Планиметрическое исследование площади гнойных ран мягких тканей проводилось на 1-е, 3-й, 5-е и 8-е сутки послеоперационного лечения по методике, аналогично проводимой в экспериментальной части работы

Статистическая обработка полученных материалов и их графическое представление были проведены на компьютере IBM PC/AT с использованием программ STATISTICA, Excel 2000

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных на экспериментальных животных при формировании гнойной раны мягких тканей показал нарастание у них явлений интоксикации и сдвиги в системе про-/антиоксиданты в сторону первого звена в момент максимально выраженных проявлений гнойно-воспалительного процесса

При изучении показателя общей АОА плазмы крови установлено его снижение в 1-е сутки лечения от уровня контроля, что свидетельствовало о значительном снижении восстановительных эквивалентов крови животных В период с 3-х по 17-е сутки наблюдалось повышение уровня общей АОА плазмы у животных основной группы, но разной степени выраженности, причем в 4-й подгруппе этот показатель не имел достоверных отличий от значений контроля У животных группы сравнения показатель АОА в течение всего периода исследований был снижен и даже к 17-м суткам оставался ниже контроля в среднем на 38,6% (р<0,05)

Изучение активности СОД на фоне проводимого лечения показало избирательную ее чувствительность при проведении терапии различными медикаментозными средствами Так, у животных группы сравнения активность СОД на протяжении всего срока наблюдений была повышена относительно контрольной группы и варьировала от 47,5% до 127,4% (р<0,05) У животных основной группы изначально повышенный уровень СОД снижался до уровня контроля к 17-м суткам исследований

Активность КАТ в период разгара гнойно-воспалительного процесса в отличие от активности СОД была снижена в пределах от 21,8 до 32,8% относительно контрольных значений (р<0,05), а на фоне проводимого лечения происходила постепенная нормализация этого показателя в группе сравнения - к 8-м суткам, в основной группе - к 5-м суткам исследования Была проанализирована динамика уровня сульфгидрильных групп (БН-групп), который в момент максимального развития гнойной раны у всех групп животных снижался относительно группы контроля в среднем на 33,2% (р<0,05) К 17-м суткам наблюдений уровень БН-групп возрастал во всех исследуемых группах, но в группе сравнения его увеличение было минимальным, оставаясь ниже группы контроля в среднем на 33,8% (р<0,05)

Для объективной оценки состояния системы про-/антиоксиданты в настоящей работе были изучены показатели уровня свободнорадикальных процессов (амплитуда ВХЛ и площадь ВХЛ), отражающие степень напряжения и истощения факторов АОЗ и общее количество продуктов СРО Установлено, что в «разгар» гнойного раневого процесса амплитуда ВХЛ во всех наблюдаемых группах животных превышала в 4 раза уровень контроля (р<0,05) В группе сравнения в течение первых 5-и суток лечения амплитуда ВХЛ продолжала возрастать и к 17-м суткам превышала контроль в 2,5 раза (р<0,05) У животных основной группы этот показатель имел сходную динамику, но все значения были гораздо ниже, чем в группе сравнения, и к 17-м суткам наблюдалась его стойкая нормализация Площадь ВХЛ в течение первых 5-и суток лечения возрастала от уровня контроля в среднем на 40% (р<0,05) только в 1-й подгруппе и к 17-м суткам оставалась выше контрольных показателей В других подгруппах основной группы и группе сравнения эти показатели имели более низкие значения, исключение составила лишь 4-я подгруппа, где показатель площади ВХЛ к 8-м суткам лечения соответствовал уровню контроля, оставаясь стабильным

Анализ состояния прооксидантного звена проводился по количеству ТБК-активных продуктов крови, которое в «разгар» гнойной раны было повышено у всех групп животных Динамика ТБЧ плазмы носила индивидуальный характер, при этом в группе сравнения этот показатель и к 17-м суткам наблюдений оставался повышенным в среднем на 26,5% (р<0,05), что свидетельствовало о максимальной индукции процессов СРО в этой группе животных В основной группе животных наблюдалось постепенное снижение уровня ТБЧ плазмы до уровня контроля, но только в 4-й подгруппе к 17-м суткам лечения происходила его нормализация, что свидетельствовало о балансе в системе про-/антиоксиданты крови и о физиологическом распределении ан-

50,000

< 40,000

ш

О

m 30,000

LO

о

* 20,000

10,000

0,000

1 3 5 8 17

сутки

Рис. 1. Динамика показателя КОМБ эритроцитов у различных групп экспериментальных животных

I контрольная группа

- — гипохлорит

- гигюхлориг + реамберин + рексод

- гипохлорит + рексод

-гипохлорит+ реамберин

тиоксидантных веществ между клетками и внеклеточной средой у животных этой подгруппы под влиянием коррегирующего комплексного лечения.

Для получения объективной картины изменений уровня ОС проведены расчеты интегральных показателей, базирующихся на отдельных данных системы про-/антиоксиданты - КАТ/СОД и КОМБ эритроцитов. Так, показатель КАТ/СОД у животных группы сравнения и к 17-м суткам был снижен в среднем на 37,7% по отношению к группе контроля (р<0,05). У животных основной группы наблюдалась постепенная нормализация этого показателя: в 1-й и 3-й подгруппах на 8-е сутки исследований, во 2-й подгруппе - на 17-е сутки, а в 4-й подгруппе - уже на 5-е сутки коэффициент КАТ/СОД находился в пределах значений группы контроля, что свидетельствовало о высокой эффективности примененных схем комплексного лечения. Анализируя показатель КОМБ эритроцитов (Рис. 1), установлено, что у животных основной группы на фоне НЭХО крови НГХ в период первых 3-х суток исследований происходило его повышение. В последующие сроки исследований анализируемый показатель снижался, но в разной степени выраженности, и к 17-м суткам он приближался к уровню контроля. В группе сравнения в этот период он превышал уровень контроля в среднем на 22% (р<0,05), что характеризовало затяжное течение ОС у этой группы животных.

60,000

]традиционное лечение

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном превалировании прооксидантных процессов над антиоксидантными в организме животных с гнойной раной, что подтверждало формирование у них острого, подострого или затяжного ОС, для купирования которого, как показали исследования, необходимо применение средств метаболической коррекции - рексода и реамберина

В ходе анализа основных биохимических параметров ЭИ, отражающих степень ЭТ, была изучена их динамика и установлено, что в момент «разгара» гнойной раны показатель ССЭ у всех групп животных превышал уровень контроля в среднем на 40% (р<0,05) В последующие сроки исследований наблюдалось плавное снижение показателя ССЭ у животных основной группы, и к 17-м суткам он не имел достоверных отличий от значений контроля, а в группе сравнения оставался повышенным в среднем на 27,1% (р<0,05), что свидетельствовало об остаточных явлениях ЭТ в этой группе животных

При анализе данных по распределению МС и НМ среди клеточных и внеклеточных компонентов крови так же отмечался индивидуальный характер изменений этого показателя в различных исследуемых группах животных В момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса у всех групп животных отмечалось значительное повышение уровня МС и НМ плазмы в среднем на 86,1% от значений контроля (р<0,05) На фоне проводимого лечения в группе сравнения уровень токсичности плазмы снижался незначительно и к 17-м суткам исследования превышал значения контроля на 55,8% (р<0,05) При включении в схемы лечения НЭХО крови НГХ (основная группа) особенностью динамики уровня МС и НМ плазмы явилось существенное его снижение и к 17-м суткам он превышал контрольный показатель лишь на 10,2%-16,1% (р>0,05) Это свидетельствовало о позитивном влиянии НЭХО крови НГХ на течение ЭТ, что обусловлено его модулирующим эффектом на микросомальные системы детоксикации эндогенных токсических субстанций (ЭТС)

Для комплексной оценки уровня ЭТ был проведен расчет интегрального показателя МЭИ, который суммарно и усреднено отражал уровень гиперкатабализма как основного проявления ОС и ЭТ (Рис 2) В момент «разгара» гнойной раны установлен высокий уровень ИЭИ во всех исследуемых группах животных, и его увеличение варьировало в пределах 81-95% от значений контроля (р<0,05) У животных основной группы к 17-м суткам исследований ИЭИ интенсивно снижался, превышая уровень контроля лишь на 18-22% (р>0,05), а у животных группы сравнения

этот показатель оставался высоким на протяжении всего периода наблюдений и к 17-м суткам превышал значения контроля в среднем на 45% (р<0,05).

120,000

100,000

ЕНШЕЗ традиционное лечение

80,000 60,000

(Т1

з

40,000

■контрольная группа

—*— гипохлорит

-ГИПОХЛОрИ! +

реамбермн + рексод -гипохлорит + рексод

20,000

- гипохлорит + реамберин

0,000

1 3 5 8 17

сутки

Рис. 2. Динамика показателей ИЭИ крови у различных групп экспериментальных животных

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном напряжении и последующем истощении защитных систем и механизмов организма экспериментальных животных при развитии местного гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. При этом система микросомаль-ного окисления не обеспечивала эффективной детоксикации и инактивации токсинов и активных веществ микробного происхождения, в связи с чем обосновано замещение или стимулирование микросомального окисления путем НЭХО крови НГХ в сочетании с лекарственными препаратами ан-тиоксидантной и антигипоксантной направленности (рексод и реамберин), что и было подтверждено проведенными экспериментальными исследованиями.

Данные морфологических и цитохимических исследований в эксперименте продемонстрировали особенности регенерационного процесса гнойных ран мягких тканей. У крыс группы сравнения наблюдались расстройства микроциркуляции, с которыми было сопряжено возникновение

альтеративных изменений в грануляционной ткани, выраженный экссуда-тивный компонент в виде избыточной нейтрофильной инфильтрации, что приводило к развитию микроабсцессов У крыс основной группы под воздействием НЭХО крови НГХ снижались отечность грануляционной ткани и такие проявления острых расстройств кровообращения, как воспалительная гиперемия и отек, стазы в капиллярной сети, тромбообразование в мелких сосудах

Многослойная структура грануляционной ткани у крыс группы сравнения и 1-й подгруппы основной группы формировалась к 8-м суткам наблюдений, при этом грануляционная ткань была отечна, бедна макрофагами, фибробластами и волокнистыми структурами, в ней сохранялась нейтрофильная инфильтрация Ангиогенез в грануляционной ткани протекал вяло В связи с этим медленно нарастал объем грануляционной ткани, отмечалось более позднее замещение ею зоны фибриноидных изменений поверхностных участков раны Разрастания грануляционной ткани лишь к 17-м суткам исследований достигали поверхности раны, и сроки ее фиброз-но-рубцовой трансформации затягивались Грануляции продолжали отделять фибринозно-гнойный экссудат

При применении рексода или реамберина совместно с воздействием на раневой процесс НЭХО крови НГХ (2-я, 3-я подгруппы основной группы), как показали исследования, наряду с ликвидацией микроциркуляторных расстройств и острых воспалительных явлений в грануляционной ткани, заметно снижалась интенсивность нейтрофильной инфильтрации регенерирующих тканей, не наблюдалось формирование микроабсцессов Ликвидация избыточного нейтрофилеза грануляционной ткани означала снижение продукции и выделения нейтрофильными лейкоцитами супероксидных анион-радикалов, а также лизосомных ферментов, обладающих повреждающим действием на ткани, и устранение оказывающего нейтрофилами тормозящего эффекта на пролиферацию фибробластов (В В Серов, 1998)

На фоне применения рексода, реамберина и НЭХО крови НГХ происходило увеличение численности и активности макрофагов, особенно у крыс 4-й подгруппы основной группы, где эти препараты применялись совместно, что способствовало активизации ангиогенеза и молодых фибробластов с гистохимическими признаками функциональной активности У крыс 2-й, 3-й и 4-й подгрупп основной группы на 5-е сутки лечения грануляционная ткань приобрела многослойную структуру В ней отчетливо были представлены поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, слой сосудистых петель, слой с вертикальными сосудами, слой горизонтальных фибробластов, созре-

вающий слой многоклеточной соединительной ткани и, наконец, фиброзный слой Замещение зоны фибриноидных изменений в поверхностных участках дна раны происходило активно как за счет прорастания туда юной грануляционной ткани, так и непосредственно путем фиброзирования масс фибрина с участием многочисленных молодых коллагенобразующих фибробластов

Таким образом, морфологическое и гистохимическое изучение особенностей регенерации гнойных ран мягких тканей у крыс в условиях применения НЭХО крови НГХ в сочетании с рексодом или реамберином, а также их совместного использования показало, что за счет оптимизации условий протекания регенерационного процесса под воздействием этих лекарственных средств сроки регенерации сократились на 3-е суток по сравнению с 1-й подгруппой основной группы и группой сравнения

Результаты планиметрических исследований показали ускорение рано-заживления у животных основной группы по отношению к группе сравнения При этом наибольший эффект был получен в 4-й подгруппе основной группы животных на фоне сочетанного применения рексода, реамберина и НЭХО крови НГХ, а наименьший - в 1-й подгруппе основной группы животных Однако по отношению к группе сравнения процесс регенерации у животных 1-й подгруппы протекал более благоприятно, что выражалось в уменьшении площади раны к 17-м суткам наблюдений на 76±0,2% против 63±0,8% в группе сравнения

У больных всех исследуемых групп эффективность лечения оценивалась по биохимическим, цитологическим, иммунологическим, клиническим показателям и визуальным признакам течения раневого процесса

В ходе проведенных исследований установлено, что на момент поступления в стационар наблюдалось повышение показателя ССЭ, количества МС и НМ эритроцитов и ТБК-активных веществ эритроцитов в среднем на 55%, 48% и 71% соответственно в сравнении с контрольной группой (р<0,05) Для получения наиболее объективной картины состояния ЭТ проведено изучение показателей ЭИ в плазме крови и установлено, что уровень МС и НМ и ТБК-активных веществ плазмы был повышен по отношению к контролю в среднем на 94,3% и 26,9% соответственно (р<0,05)

Интегральная оценка общего уровня ЭТ на основании ИЭИ, который был повышен в 84,7 раза, свидетельствовала о формировании у всех обследуемых в этот период генерализованной ответной реакции организма, сопровождавшейся выраженным синдромом ЭИ

На фоне нарастающей ЭИ определялось состояние системы АОЗ Коэффициент КАТ/СОД, отражающий характер функционирования взаимо-

зависимых ферментов системы АОЗ организма был снижен в 2,2 раза по сравнению с показателями группы контроля, что являлось подтверждением наличия дисбаланса в работе ферментных факторов в системе АОЗ

Амперометрическим методом определялось значительное снижение в среднем на 30% общей АОА плазмы крови, а методом индуцированной лю-минол - Н202хемилюминесценции - увеличение амплитуды ВХЛ и площади затухания ВХЛ в среднем на 148% и 182% соответственно (р<0,05), что свидетельствовало об увеличении уровня свободнорадикальных продуктов в крови

Подтверждением интенсификации неконтролируемых реакций СРО и истощения неферментных показателей клеточного звена АОЗ организма явилось снижение уровня ЯН-групп эритроцитов в среднем на 28,6% от значений контрольной группы Значительный дисбаланс в системе про-/ан-тиоксиданты отражал также и интегральный показатель - КОМБ эритроцитов, который был повышен в 18,5 раза (р<0,05)

Таким образом, все исследуемые показатели свидетельствовали о наличии у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при поступлении в стационар выраженного ОС на фоне стойкой эндогенной интоксикации

Было проведено сравнительное изучение влияния традиционной терапии и комплекса традиционной терапии с включением НЭХО крови НГХ как изолированно, так и в сочетании с рексодом и реамберином на показатели ОС и ЭТ у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО. При анализе полученных данных установлено, что показатели ССЭ и МС и НМ эритроцитов у всех больных основной группы снижались, но в разной степени выраженности, в зависимости от вида проводимого лечения Более интенсивно это наблюдалось у больных 4-й подгруппы основной группы, у которых к 15-м суткам исследований они достигали значений группы контроля, что свидетельствовало об эффективности проводимого лечения У больных группы сравнения, напротив, отмечался пик подъема исследуемых показателей на 5-е сутки лечения, и снижение их происходило очень медленно, что указывало на затяжной характер ЭТ у больных этой группы

Анализируя состояние ферментативного звена системы АОЗ организма на фоне проводимого лечения, выявлены разнонаправленные и разновы-раженные изменения активности СОД и КАТ Существенные колебания коэффициента КАТ/СОД наблюдались у больных группы сравнения, что свидетельствовало о нарушении в работе ферментов системы АОЗ, тогда как у больных основной группы динамика этого коэффициента характеризовалась плавным нарастанием до уровня группы контроля

Сниженный в дооперационный период показатель сульфгидрильных групп в ходе проводимого лечения постепенно восстанавливался, однако не достигал контрольных значений к конечному сроку исследований на 19,6% - в группе сравнения, на 12,6% - в 1-й подгруппе и на 9,7% - во 2-й и 3-й подгруппах, и только в 4-й подгруппе он соответствовал показателям контрольной группы

При анализе количества МС и НМ в плазме установлено, что у всех больных основной группы наблюдалась позитивная динамика снижения уровня ЭИ в послеоперационном периоде, и к 15-м суткам исследований этот показатель достигал контрольных значений При этом у больных группы сравнения был отмечен высокий уровень ЭТС плазмы, который даже к 15-м суткам наблюдений оставался выше значений контроля на 27,3% (Р<0,05)

Изменение уровня ТБК-активных веществ плазмы также зависело от вида проводимой терапии У больных группы сравнения количество ТБК-активных веществ плазмы возрастало в течение первых 5-и послеоперационных суток, в последующие сутки происходило его медленное снижение В то время как у больных основной группы лишь в 1 -е сутки после операции установлено его повышение, а затем наблюдалось плавное снижение, которое было более выражено во 2-й подгруппе Это свидетельствовало о том, что явления ЭТ являются первичными в формировании синдрома ОС, развиваются раньше и купируются более эффективно средствами специфической антиоксидантной коррекции

При исследовании общей АОА плазмы крови установлено ее снижение от исходных показателей у больных всех групп, причем наиболее выраженное - у больных основной группы, однако после отмены НЭХО крови НГХ на фоне применения средств метаболической коррекции (2-я, 3-я и 4-я подгруппы) наблюдалось прогрессивное увеличение антиоксидантно-го потенциала крови У больных группы сравнения снижение показателя общей АОА плазмы крови происходило вплоть до 8-х суток, что свидетельствовало о выраженной депрессии системы АОЗ организма и могло стать причиной снижения эффективности проводимого лечения и развития послеоперационных осложнений

Хемилюминесцентный анализ показал, что амплитуда быстрой ВХЛ в 1-е сутки после операции была выше исходных значений у всех больных В процессе лечения у больных основной группы к 3-м суткам отмечалось снижение уровня амплитуды быстрой ВХЛ, которая достигала значений контрольной группы, а у больных группы сравнения и к 15-м суткам на-

блюдений он превышал значения группы контроля в среднем на 49 5% (р<0,05).

При изучении площади индуцированной ВХЛ, отражающей антиок-сидантные резервы крови, установлено, что у всех исследуемых больных этот показатель снижался до уровня группы контроля и оставался стабильным, однако у больных группы сравнения на 15-е сутки отмечался повторный рост неконтролируемых реакций СРО и увеличение пула продуктов окислительной модификации в результате значительного истощения резерва эндогенных антиоксидантов, что являлось неблагоприятным показателем в плане реинфицирования организма и развития послеоперационных осложнений.

Анализируя интегральный показатель ОС-КОМБ эритроцитов на различных этапах гнойно-воспалительного процесса, было установлено, что динамика КОМБ эритроцитов носила индивидуальный характер в зависимости от проводимого лечения, и к 15-м суткам у больных основной группы этот показатель плавно снижался, а у больных группы сравнения - прогрессивно возрастал и на 15-е сутки оставался повышенным в 8,5 раз относительно группы контроля (р<0,05) (Рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателя КОМБ эритроцитов у различных групп наблюдаемых больных

При анализе интегрального показателя - ИЭИ было отмечено планомерное его снижение у больных основной группы, а у больных группы сравнения и к 15-м суткам исследований он оставался повышенным к уровню контроля в среднем на 33% (р<0,05), что свидетельствовало об остаточных явлениях затяжного ЭТ (Рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателя ИЭИ у различных групп наблюдаемых больных

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии разработанных методов лечения больных с флегмонами ЧЛО на нормализацию показателей системы про-/антиоксиданты и детоксицирую-щих систем организма, а также на предупреждение развития осложнений, связанных с явлениями окислительного стресса и эндотоксикоза.

В настоящей работе были проведены исследования системы про-/анти-оксиданты в экссудате гнойных ран в ходе их послеоперационной эволюции на фоне применения различных методов общего и местного лечения.

При проведении хемилюминесцентного анализа установлено, что в ходе лечения отмечалось планомерное снижение показателей амплитуды и площади ВХЛ у больных основной группы, и к 5-м суткам исследований в экссудате раны происходило исчезновение реакций, идущих по типу СРО, а у больных 1-й подгруппы - к 8-м суткам. В то время как у

больных группы сравнения даже к 8-м суткам эти показатели оставались повышенными

При анализе коэффициента КАТ/СОД установлено, что наиболее сбалансированное соотношение этих ферментов наблюдалось у больных 2-й и 4-й подгрупп основной группы У больных группы сравнения на 3-й сутки лечения отмечалось снижение показателя КАТ/СОД на 23,2% (р<0,05) с тенденцией его повышения Однако даже такое незначительное снижение коэффициента КАТ/СОД является неблагоприятным фактором, который может приводить к снижению микробицидных защитных механизмов, что и подтверждалось клинически более медленным очищением раны и поздними сроками начала ее эпителизации у пациентов этой группы

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что использование рексода и реамберина на фоне НЭХО крови НГХ, а также мази «Содерм» в схеме комплексного лечения больных флегмонами ЧЛО достоверно снижало интенсивность свободнорадикальных процессов и предотвращало развитие ОС не только на организменном, но и местном уровне (в экссудате гнойной раны), что позволило восстановить баланс в защитных механизмах организма эффективнее, чем у больных группы сравнения

Изучение цитологической картины раневого экссудата показало, что у больных группы сравнения к 8-м суткам лечения в ране не определялась микробная флора, в ней активно протекали процессы регенераторного характера Аналогичная картина в те же сроки наблюдалась и у больных 1-й подгруппы основной группы, хотя отмечался более выраженный бактерицидный эффект, микробная флора отсутствовала на 3-й сутки лечения Между тем у больных 2-й, 3-й и 4-й подгрупп уже на 5-е сутки лечения цитограммы относились к воспалительно-регенераторному типу, который сформировался на 3-е суток раньше, чем в группе сравнения ив 1-й подгруппе В итоге это позволило сократить сроки наложения на регенерирующую рану вторичных швов на 3-е суток у больных 2-й, 3-й и 4-й подгрупп основной группы

При изучении влияния используемых методов лечения одонтогенных флегмон ЧЛО на функциональную активность НГ периферической крови в реакции бактериального фагоцитоза с определением его завершенности и оксидазных микробицидных систем НГ в ЫВТ-тесте - спонтанном и стимулированном, доказано, что в отличие от базисной терапии применение в комплексном лечении рексода или реамберина в сочетании с НЭХО крови НГХ, а также их комбинации (основная группа) позволяет значительно повысить изучаемые показатели относительно исходного уровня Следует

отметить, что в 4-й подгруппе основной группы наблюдались позитивные иммунотропные эффекты терапии в ранние послеоперационные сроки (1-3 сутки), когда имело место влияние послеоперационного стресса При этом полностью достоверно восстанавливалось число активно-фагоцитирующих клеток в периферической крови, сохранялся на уровне нормы объем поглощаемого ими бактериального антигена с его полным перевариванием и восстанавливались показатели спонтанного и, что особенно важно, стимулированного ЫВТ-теста

При оценке тяжести состояния больных на основании критериев ССВО установлено, что при поступлении на стационарное лечение ССВО у больных группы сравнения был диагностирован как «тяжелый» - у 20% пациентов, «средней степени тяжести» - у 52%, «умеренной степени» - у 28%, а у больных основной группы у 22,1 % - «тяжелый», у 46,6% - «средней степени тяжести», у 31,3% - «умеренной степени» Выраженность и продолжительность ССВО как ответной реакции на воздействие повреждающего фактора зависели от локализации, объема воспалительного процесса и вида проводимой терапии Так, у больных группы сравнения при локализации воспалительного процесса в 4-клетчаточных пространствах в период с 4-х по 6-е сутки лечения ССВО оставался «умеренной степени» у 25% пациентов При наличии процесса в 3-клетчаточных пространствах в период с 3-х по 4-е сутки лечения отмечалась положительная динамика у большинства больных, однако у 13,3% пациентов ССВО сохранялся как «умеренной степени» При поражении 2-клетчаточных пространств у 71,4% больных ССВО сохранялся в течение первых 2-х суток после вскрытия гнойного очага и был «умеренной степени», который отсутствовал в последующий период лечения

У большинства больных исследуемых подгрупп основной группы ССВО сохранялся в течение первых 2-х суток послеоперационного периода, но в разной степени выраженности Минимальная степень отмечалась у больных 3-й и 4-й подгрупп, однако наиболее оптимально это проявилось у пациентов 4-й подгруппы У больных 1-й и 2-й подгрупп в эти же сроки наблюдения была выявлена более позитивная динамика ССВО относительно группы сравнения Начиная с 3-х суток лечения, нами не наблюдались признаки ССВО у больных основной группы Следует отметить, что симптомы медитоза были выражены значительно в меньшей степени у больных 4-й подгруппы, в результате чего они были более активны, эмоциональны и коммуникабельны, чем больные в других исследуемых подгруппах

В настоящее время большой интерес вызывает объективизация критериев оценки раневого процесса и прогнозирования течения заболевания

Известно, что стимулировать течение раневого процесса, то есть заметно ускорить ход первичного натяжения, практически невозможно, поскольку в процессе эволюции эта форма регенерации во всех своих деталях достигла высшей степени совершенства (Д С Саркисов с соавт, 1990)

Результаты визуального наблюдения течения раневого процесса у больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности лечения послеоперационной раны у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от вида проводимой терапии

Группы больных

Исследуемые показатели, сутки Основная группа Группа сравнения

1-я под- 2-я под- 3-я под- 4-я под-

группа группа группа группа

Сроки очищения раны 5,0±0,5* 3,5±0,2* 3,8±0,3* 2,8±0,2* 6,9±0,5

Сроки появления грануляций 4,4±0,4* 3,0±0,1* 3,0±0,2* 2,5±0,4* 6,2±0,7

Сроки рассасывания инфильтрата 7,5±0,3 5,0±0,1* 5,1±0,4* 4,5±0,1* 8,5±0,4

Сроки появления краевой эпителиза- 8,1±0,6 6,0±0,2* 6,2±0,3* 5,5±0,1* 8,9±0,3

ции

Сроки наложения вторичных швов 9,1 ±0,3 7,0±0,2* 7,2±0,1 * ,5±0,3* 11,6±1,2

* - достоверные отличия от группы сравнения (р< 0,05)

Как видно из таблицы, у больных группы сравнения регенераторные способности тканей гнойных ран замедлены, что может быть обусловлено длительным очищением ран от некротизированных тканей, а также неадекватным восстановлением нарушенного кровоснабжения в очаге воспаления Подтверждением указанного является то, что образующиеся грануляции в ране зачастую выглядели рыхлыми, мелкозернистыми, бледноокрашен-ными У больных 1-й подгруппы грануляции стали появляться на раневой поверхности на 4,4±0,4 суток, то есть физиологические сроки фазности те-

чения раневого процесса были сохранены Однако следует отметить, что характер репаративного процесса в своей начальной стадии мало чем отличался от такового в группе сравнения первично образующиеся грануляции не отличались активностью, были бледными и вялыми

Наблюдение за скоростью обратного развития инфильтрата показало, что снижение повреждающего фактора активных форм кислорода активизирует этот процесс, и наиболее интенсивно он проходил у больных 4-й подгруппы Очищение раны от некротических тканей, снижение количества отделяемого, уменьшение инфильтрации, развитие зрелой грануляционной ткани наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больных 2-й, 3-й и 4-й подгрупп свидетельствовали о переходе во И-ю фазу раневого процесса, которая на 3,8±0,2 и 2,5±0,1 суток наступала раньше, чем в группе сравнения ив 1-й подгруппе соответственно Раны у больных 2-й и 3-й подгрупп в среднем к 6-м суткам были покрыты яркими мелкозернистыми грануляциями, по краям отмечалось развитие эпителиальной ткани, а у больных 4-й подгруппы схожая картина наблюдалась на 5,5±0,1 суток Отсутствие выраженных воспалительных изменений окружающих рану тканей, возможность сопоставления краев раны без существенного натяжения, полное очищение от девитализированных тканей с развитием зрелой грануляционной ткани являлись показанием к наложению вторичных швов

Таким образом, выраженных различий по основным показателям течения раневого процесса у больных 2-й, 3-й и 4-й подгрупп не выявлено, это свидетельствует о том, что предлагаемые схемы лечения могут применяться по выбору врача Однако необходимо заметить, что при сочетанном использовании в комплексной терапии рексода, реамберина и НЭХО крови НГХ течение фаз раневого процесса было оптимальным

Осложнения отмечены у 3 больных (12%) группы сравнения у 2 (8%) возникло распространение воспалительного процесса и им понадобилось дополнительное хирургическое вмешательство, у 1 (4%) - нагноение раны после наложения вторичных швов После проведения необходимого объема лечения у всех больных наступило выздоровление

Анализ результатов данной работы показал высокую клиническую эффективность использования в комплексном лечении больных одонтоген-ными флегмонами ЧЛО препаратов метаболической коррекции окислительно-восстановительного потенциала организма (рексод и реамберин) в сочетании с методом детоксикационной эфферентной терапии (НЭХО крови НГХ), обладающих и иммуномодулирующими свойствами

выводы

1 В процессе реализации комплексной терапии больных одонтогенны-ми флегмонами ЧЛО в экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях доказана эффективность применения фармакологических средств антиоксидантной, антигипоксантной и дезинтоксикационной направленности

2 В экспериментальных исследованиях на крысах при моделировании гнойных ран мягких тканей установлено значительное напряжение и последующее истощение защитных систем и механизмов организма, при этом страдали системы как детоксикации, так и антиоксидантной защиты Применение рексода или реамберина на фоне непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации снижает выраженность проявлений окислительного стресса и эндогенной интоксикации

3 Морфологическое и гистохимическое изучение особенностей регенерации гнойных ран мягких тканей у крыс в условиях совместного применения рексода или реамберина на фоне непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации позволило установить положительный эффект этих препаратов, который выразился в ускорении темпов регенерационного процесса по отношению к группе сравнения Этому способствовало уменьшение проявлений острых расстройств кровообращения (воспалительной гиперемии и отека, тромбообразования в мелких сосудах) Наблюдаются снижение интенсивности нейтрофильной инфильтрации, эозинофилия, увеличение численности и активности макрофагов, активизация ангиогенеза и молодых фибробластов с признаками их функциональной активности

4 Течение одонтогенных флегмон ЧЛО сопровождается депрессией детоксикационных механизмов организма и выраженным дисбалансом в прооксидантно-антиоксидантной системе, ведущих к формированию окислительного стресса и эндотоксикоза, которые при традиционном лечении полностью не купируются и принимают затяжной характер течения Использование в схеме традиционной терапии рексода или реамберина на фоне непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов и снижению продукции эндогенных токсических субстанций и, как следствие, повышению эффективности проводимого лечения

5 На этапах традиционного лечения послеоперационной гнойной раны у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО установлен высокий уровень продуктов свободнорадикального окисления в раневом экссудате Включение в схемы общего и местного лечения препаратов антиоксидантной и антигипоксантной направленности на фоне эфферентной терапии с использованием непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохло-ритом оказывает благоприятное воздействие на метаболические показатели в ране и позитивно влияет на течение раневого процесса

6 Изучение динамики течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных флегмонами ЧЛО, по данным цитологического исследования, показало, что при использовании в схеме базисной терапии рексода или реамберина в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови натрия гипохлоритом за 5 дней достигался 8-дневный результат базисной терапии Препараты «рексод» и «реамберин» оказывают стимулирующее воздействие на репаративные процессы, а применение их в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови натрия гипохлоритом обеспечивает развитие этих процессов в ране, свободной от микрофлоры и тканевого детрита

7 Включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО рексода и реамберина в комбинации с непрямым электрохимическим окислением крови натрия гипохлоритом способствует восстановлению числа активно-фагоцитирующих клеток в периферической крови, сохранению на уровне нормы объема поглощаемого ими бактериального антигена, а также повышению до уровня нормы показателей спонтанного и, что особенно важно, стимулированного ЫВТ-теста, что свидетельствует о позитивном модулирующем воздействии этих препаратов на функции клеток врожденного иммунитета

8 При использовании рексода, реамберина и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО блокируются избыточные реакции свободнорадикального окисления, снижается степень эндогенной интоксикации, стимулируются функции клеток врожденного иммунитета и оказывается позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков экссудации, очищения и контракции операционной раны, рассасывании инфильтрата и появления грануляций, что позволило сократить сроки наложения вторичных швов на 3,2±0,2 суток по отношению к группе сравнения

9 Коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов и индекс эндогенной интоксикации являются объективными и достовер-

ными критериями оценки окислительного стресса и эндогенной интоксикации, позволяющими осуществлять мониторинг проводимой терапии у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО

10 Применение в комплексной терапии непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом как изолированно, так и в сочетании с рексодом или реамберином обеспечивает положительный эффект лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, улучшает его результаты по сравнению с традиционным лечением

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки и эффективной коррекции окислительного стресса и эндогенной интоксикации, сопровождающих течение одонтогенных флегмон ЧЛО, необходимо использовать интегральные показатели КОМБ эритроцитов и ИЭИ

2 В активном лечении гнойных ран у больных флегмонами ЧЛО целесообразно использовать в 1-й фазе раневого процесса 0,06% раствор натрия гипохлорита в качестве санирующего и диализирующего средства, во Н-й фазе - на гранулирующую рану наносится мазь «Содерм», в Ш-ю фазу - на область послеоперационного рубца втирается гель «Контрактубекс»

3 В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО целесообразно включать сочетание НЭХО крови натрия гипохлоритом и рексода Внутривенная инфузия натрия гипохлорита проводится до оперативного вмешательства и в первые двое суток после него в концентрации 0,03% раствора, в объеме 1/40 массы тела Рексод вводится внутривенно, капельно, через 2 часа после введения натрия гипохлорита, по 16 мг растворенного в 200 мл 0,9% раствора №С1, в последующие 2 суток - по 8 мг в аналогичном разведении

4 В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО целесообразно включать сочетание НЭХО крови натрия гипохлоритом и реамберина Внутривенная инфузия натрия гипохлорита проводится до оперативного вмешательства и в первые двое суток после него в концентрации 0,03% раствора, в объеме 1/40 массы тела Реамберин вводится внутривенно, капельно, через 2 часа после введения натрия гипохлорита по 400 мл, в последующие 2 суток продолжается введение реамберина

5 В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО целесообразно включать комбинацию НЭХО крови натрия гипохлоритом, рексода и реам-

берина Внутривенная инфузия натрия гипохлорита проводится до оперативного вмешательства и в первые двое суток после него в концентрации 0,03% раствора, в объеме 1/40 массы тела Внутривенно, капельно, вводится рексод через 2 часа после введения натрия гипохлорита по 16 мг растворенного в 400 мл реамберина, в последующие 2 суток - по 8 мг в том же разведении

6 Для повышения эффективности лечения и профилактики осложнений рекомендовано применение в комплексном лечении больных одонтогенны-ми флегмонами ЧЛО сочетания НЭХО крови раствором натрия гипохлорита, рексода или реамберина, а также их комбинации Использование каждого из перечисленных способов может быть методом выбора, но целесообразнее использовать предлагаемые лекарственные средства совместно (заявки на изобретение №2007104462/14(004811), № 2007104461/14(004810) положительное решение)

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изучение зависимости локализации и распространения воспалительных процессов челюстно-лицевой области от возрастной структуры больных // Стоматология на пороге третьего тысячелетия Сб науч тр - М, 2001 - С 312-313 (В соавт с Неделько Н А , Каде А X , Петросян Н Э )

2 Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области Основные причины развития // Стоматология на пороге третьего тысячелетия Сб науч тр - М , 2001 - С 310-311 (В соавт с Неделько Н А , Каде А X , Петросян Н Э)

3 Нейроиммунные параллели у больных с флегмонами челюстно-лице-вой области // Вопросы стоматологического образования - М - Краснодар, 2003 - С 186-187 (В соавт с Цымбаловым О В )

4 Патогенетическое обоснование применения препарата «Рексод» как основного компонента антиоксидантной защиты у больных флегмонами челюстно-лицевой области // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии - М - Краснодар, 2005 - С 204-207 (В соавт с Воробьевой ТЛ , Чуриловой И В , Авакимян М А)

5 Диагностическая ценность маркеров эндогенной интоксикации при флегмонах челюстно-лицевой области // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии - М - Краснодар, 2005 -С 263-268 (В соавт с Ловлиным В Н , Цымбаловым О В , Неделько НА)

6 Динамика показателей процессов перекисного окисления липидов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при традиционном лечении и проведении антиоксидантной терапии // Современные технологии в стоматологии - М - Краснодар, 2006 - С 24-30 (В соавт с Воробьевой ТЛ)

7 Показатели изменения активности антиоксидантных ферментов эритроцитов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Современные технологии в стоматологии - М - Краснодар, 2006 -С 31-35 (В соавт с Воробьевой ТЛ )

8 Состояние про-\и антиоксидантной системы и его коррекция при лечении экспериментальной гнойной раны // Кубанский научный медицинский вестник - 2006 - № 5-6 - С 43-47 (В соавт с Чуриловой И В , Пав-люченко И И, Шафрановой С К , Казаряном АС)

9 Мониторинг маркеров эндогенной интоксикации и ее коррекция при экспериментальной гнойной ране // Кубанский научный медицинский вес-

тник - 2006 - № 5-6 - С 47-51 (В соавт с Чуриловой И В , Павлюченко И И, Шафрановой С К, Казаряном АС)

10 Активность ферментов антирадикальной защиты в эритроцитах и раневом отделяемом у больных с осложненным течением сахарного диабета // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии - Украина, Ялта-Гурзуф, 2006 - С 425^27 (В соавт с Луговой И А , Быковым И М , Моргоевым А Э , Басовым А А , Федосовым С Р, Павлюченко ИИ)

11. Эффективность сочетанного применения СОД и реамберина при ишемии кожи // Бюлл. эксперим. биол. и мед - 2006. - № 12. -С 663-665 (В соавт. с Галенко-Ярошевским В.П., Агаджановой A.B., Лапиной Н.В., Попковой Л.В., Чуриловой И.В., Горелашвилн A.C., Берберашвили Т.М., Антелава H.A., Сукоян Г.В.).

12 Оценка показателей эндогенной интоксикации, про-/антиоксидан-тной системы при включении в комплексное лечение экспериментальной гнойной раны непрямого электрохимического окисления крови // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» - Новосибирск, 2006 - С 51-54

13 Оксидантно-антиоксидантный статус и эндогенная интоксикация при комплексном лечении экспериментальной гнойной раны с применением антиоксиданта рексод и непрямого электрохимического окисления крови // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» - Новосибирск, 2006 - С 54-57

14 Эффективность коррекции метаболических нарушений при лечении экспериментальной гнойной раны с включением в базисную терапию реамберина и непрямого электрохимического окисления крови // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» -Новосибирск, 2006 - С 57-60

15 Эффективность комплексного применения антиоксидантов, антиги-поксантов и непрямого электрохимического окисления крови при лечении гнойных ран мягких тканей // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине Сб материалов -Тула, 2007 - С 70-71

16 Динамика системы про-/антиоксидантов при комплексной терапии гнойных ран мягких тканей с включением антиоксиданта и антигипоксан-

та // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине. Сб. материалов - Тула, 2007 - С 111-112 (В соавт. с Казаряном А С.).

17 Эндогенная интоксикация и ее коррекция антиоксидантами и анти-гипоксантами при лечении гнойных ран мягких тканей // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине Сб материалов - Тула, 2007 - С. 271-272 (В соавт с Шафрановой С К )

18 Коррекция про-/антиоксидантного статуса при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области И Новые технологии в стоматологии - М. - Краснодар, 2007 - С 205-209 (В соавт с Шафрановой С К, Казаряном АС)

19 Эндогенная интоксикация и ее коррекция при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Новые технологии в стоматологии - М - Краснодар, 2007 - С 57-60 (В соавт. с Казаряном А С , Шафрановой С К.)

20 Коррекция свободнорадикальных процессов антиоксидантными препаратами при лечении гнойной раны // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии - Украина, Ялта-Гурзуф, 2007 - С 427-428 (В соавт. с Павлюченко И И , Моргоевым А Э.)

21. Экспериментальное обоснование комплексного применения анти-оксидантов, антигипоксантов и непрямого электрохимического окисления крови // Материалы Международной конференции челюстно-лицевых хирургов ч стоматологов - Санкт-Петербург, 2007. - С 59.

22. Влияние натрия гипохлорита и препаратов супероксиддисму-тазы на состояние про-/антиоксидантной системы крови при гнойной ране // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2007. - Приложение № 3. -С. 174-177 (В соавт. с Петросяном" Э.А., Галенко-Ярошевским В.П.).

23. Экспериментально-морфологическое обоснование применения рексода, реамберина и гипохлорита натрия при лечении гнойных ран // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2007. - Приложение № 3. - С. 168-173 (С соавт. с Неделько Н.А., Сычевой Н.Л., Фаустовым Л.А.).

24. Эффективность применения натрия гипохлорита и мази «Со-дерм» при лечении гнойной раны мягких тканей // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2007. - Приложение № 3. - С. 165-167 (В соавт. с Петросяном Э.А., Галенко-Ярошевским В.П.).

25. Коррекция свободнорадикальных процессов в комплексном лечении гнойной раны // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2007. - Прило-

жение № 3. - С. 156-158 (В соавт. с Петросяном Э.А., Галенко-Ярошев-ским В.П.).

26. Влияние гипохлорита натрия, рексода и реамбернпа на цитологическую картину раневого экссудата у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология.

- 2007. - № 3. - С. 64-68 (В соавт. с Сычевой Н.Л., Фаустовым Л.А.).

27. Изменение функциональной активности неитрофильных грану-лоцитов периферической крови у больных одонтогенными флегмонами при различных методах лечения // Российский иммунологический журнал - 2007. - Т. 1(11), № 3^1. - С. 80-87.

28. Динамика активности ферментов антирадикалыюй защиты в эритроцитах и раневом экссудате у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология. - 2007. -№ 4. -С. 50-52.

29. Динамика состояния антиоксидантной активности плазмы крови у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при комплексном лечении // Российский стоматологический журнал.

- 2008. - № 1.-С 30-31.

30. Экспериментальное обоснование эффективности применения непрямого электрохимического окисления крови и антиоксидантой терапии при лечении гнойных ран мягких тканей // Стоматология.

- 2008. - № 1.-С. 18-21.

Патенты на изобретения

31 Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области Авторы Воробьева ТЛ , Гайворонская ТВ Положительное решение по заявке № 2006110681/14 (011625) от 04 04 2007

32 Способ комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области средней степени тяжести Авторы Гайворонская ТВ , Беляков Н А , Пет-росян Э А Положительное решение по заявке № 2007104462/14 (004811) от 23 08 2007

33 Способ лечения флегмон челюстно-лицевой области Авторы Гайворонская ТВ , Беляков Н А , Петросян Э А Положительное решение по заявке № 2007104461/14(004810) от 10 01 2008

Гайворонская Татьяна Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (Экспериментально-клиническое исследование)

Автореферат

Сдано в набор 27 03 2008 г Подписано в печать 31 03 2008 г Формат 60x84/16 Печать офсетная Уел печ л 2,21 Тираж 100 экз Заказ №228 ООО «Качество», 385000, г Майкоп, ул Крестьянская, 221/2, тел (8772) 57-09-92

Развитие синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях характеризуется грубыми расстройствами регуляции и метаболизма, которые ведут к нарушению гомеостаза, «срыву» защитных функций и систем, формированию порочных аутокаталитических кругов, которые создают условия для сохранения и прогрессирования эндотоксикоза (ЭТ) (75, 77, 97, 158, 214, 232, 275, 279, 282, 420). В настоящее время считается установленным фактом, что интенсификация свободнорадикального окисления (СРО) является закономерным процессом потенцирования патогенных эффектов воздействия этиологических факторов инфекционной и неинфекционной природы (7, 151, 179, 206, 293). Характер становления и выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ), с одной стороны, зависит от интенсивности реакций СРО, а с другой стороны, уровень ЭТ определяет степень дисбаланса системы про-/антиоксиданты (25, 117, 216, 282, 417). Поэтому изучение механизмов развития и коррекции окислительного стресса (ОС) и ЭИ при развитии острых инфекционно-воспалительных заболеваний и критических патологических состояний представляется важной задачей современной науки (198, 234). Появилась необходимость междисциплинарного подхода к решению практических проблем хирургической инфекционной патологии (93).

В комплексном лечении инфекционно-воспалительного ЭТ особый интерес по-прежнему представляет непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови натрия гипохлоритом (НГХ). Однако в литературе имеется лишь ограниченная информация о влиянии НГХ на состояние системы про-/антиоксиданты, которая весьма противоречива (30, 207, 211, 216, 275).

Разработка тактики применения антиоксидантов при различных формах кислороддефицитных состояний с учетом стадии процесса и определения их роли в антиоксидантной защите организма весьма актуальна (150). В литературе описаны лишь отдельные попытки применения у больных с гнойно-воспалительными процессами препаратов, представляющих аналоги естественных первичных антиоксидантов: рексода - при перитоните, остром панкреатите (154, 303), тяжелых ожогах (202, 294), остром синусите (220).

Актуальным является применение антигипоксантов, которые могут предотвращать развитие необратимых изменений в органах и вносить решающий вклад в спасение больного (28, 309, 430). Антигипоксантная терапия при лечении больных флегмонами ЧЛО, по данным литературы, применяется крайне редко (23, 64).

Цель работы: разработать и обосновать на основании экспериментальных и клинических исследований оптимальные алгоритмы антиоксидантной, антигипоксантной и детоксикационной терапии больных в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте характер метаболических нарушений и уровень эндогенной интоксикации при гнойных ранах мягких тканей и возможности их коррекции посредством рексода или реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различной комбинации.

2. Изучить в эксперименте, по данным морфологического исследования, особенности течения раневого процесса при использовании НЭХО крови натрия гипохлоритом как изолировано, так и в комбинации с рексодом и реамберином и оценить их эффективность.

3. Изучить динамику показателей системы про-/антиоксиданты и степень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами 4JIO и возможность их фармакологической коррекции посредством рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различных сочетаниях.

4. Разработать методику забора экссудата раны для изучения показателей системы прооксиданты-антиоксиданты у больных с одонтогенными флегмонами 4JIO в послеоперационном периоде.

5. Оценить состояние про-/антиоксидантной системы на местном (гнойная рана) и системном уровнях (кровь) у больных с флегмонами 4JIO в процессе комплексного лечения рексодом, реамберином и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различных комбинациях.

6. Исследовать влияние НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также рексода и реамберина в сочетании с НЭХО крови натрия гипохлоритом на цитологическую картину раневого экссудата у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.

7. Установить степень влияния на функциональную активность нейтро-фильных гранулоцитов периферической крови у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО включения в схему базисной терапии рексода и реамберина в различных комбинациях с НЭХО крови натрия гипохлоритом.

8. Выделить из комплекса различных показателей системы про-/антиоксиданты и эндогенной интоксикации наиболее информативные параметры для оценки уровня окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области.

9. Научно обосновать клиническую эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами 4JIO рексода, реамберина в сочетании с НЭХО крови натрия гипохлоритом и при изолированном использовании НЭХО крови натрия гипохлоритом как средств с определенной патогенетической направленностью, определить последовательность их применения и возможность использования в качестве метода выбора.

Научная новизна. Впервые:

- экспериментально установлена эффективность активации микросомаль-ного окисления путем НЭХО крови натрия гипохлоритом в сочетании с рексодом и реамберином в различных комбинациях при лечении гнойных ран мягких тканей;

- в эксперименте, по данным морфологических исследований, доказано сокращение сроков регенерации за счет оптимизации условий протекания регенераторного процесса под воздействием НЭХО крови натрия гипохлоритом в сочетании с рексодом или реамберином и обоснована целесообразность их комбинированного применения;

- изучены показатели системы про-/антиоксиданты и степень эндогенной интоксикации и доказано наличие выраженного окислительного стресса на фоне стойкой эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами 4JIO;

- выявлены особенности динамики показателей окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами 4JIO в зависимости от тяжести заболевания и предложены методы диагностики уровня окислительного стресса и эндогенной интоксикации, что позволило оптимизировать процесс патогенетической антиоксидантной, антигипоксантной терапии, сократить сроки лечения больных и уменьшить число осложнений;

- установлено достоверное снижение интенсивности свободнорадикаль-ных процессов на местном (гнойная рана) и системном уровнях (кровь) при применении рексода и реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипо-хлоритом, а также мази «Содерм» в комплексном лечении больных флегмонами ЧЛО;

- на основании цитологических исследований определено ускорение смены фаз раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО под влиянием рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом и доказана целесообразность их сочетанного применения в комплексном лечении;

- установлено значительное повышение функциональной активности ней-трофильных гранулоцитов периферической крови и восстановление показателей спонтанного и стимулированного NBT-теста при использовании в комплексном лечении рексода, реамберина, НЭХО крови натрия гипохлоритом и их комбинации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО;

- для оценки степени тяжести заболевания у больных флегмонами ЧЛО использованы критерии «синдрома системного воспалительного ответа»;

- экспериментально и теоретически разработана и обоснована комплексная терапия больных одонтогенными флегмонами ЧЛО с использованием рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом как средств, воздействующих на основные звенья патогенеза;

- выявлена клиническая эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексод, реамберин и НЭХО крови натрия гипохлоритом, как средств с определенной патогенетической направленностью, установлена последовательность их применения, а также доказана целесообразность их сочетания.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований внедрены в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексод или реамберин на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации. Учитывая патогенетическую направленность предлагаемых средств, использование их улучшает результаты лечения за счет нормализации гомеостаза, снижает вероятность возникновения местных и общих осложнений, создает условия для более успешной послеоперационной реабилитации.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. Доказана целесообразность сочетанного использования НЭХО крови раствором натрия гипохлорита, рексода и реамбери-на в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами 4JIO.

Разработана методика забора экссудата раны у больных с флегмонами ЧЛО с целью изучения показателей прооксидантно-антиоксидантной системы.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. По данным экспериментальных исследований выявлено, что совместное применение рексода или реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации обеспечивает ускорение темпов ре-генерационного процесса гнойных ран мягких тканей у крыс, в основе которого лежит способность этих лекарственных средств влиять на микроциркуляцию, оказывать антигипоксантное и антиоксидантное действие, а также стимулирующее влияние на энергетические процессы.

2. Интегральный показатель индекс эндогенной интоксикации является ключевым критерием для определения уровня эндогенной интоксикации, а коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов - ведущим показателем при оценке окислительного стресса и подбора фармакологических препаратов для проведения эффективной антиокси-дантной терапии.

3. Основой клинической эффективности НЭХО крови натрия гипохлоритом, рексода и реамберина являются дезинтоксикационный, антиок-сидантный и антигипоксантный эффекты, направленные на коррекцию окислительного стресса и эндотоксикоза, а также на восстановление показателей факторов врожденного иммунитета, что обеспечивает повышение качества комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и предотвращает угрозу осложнений.

4. Применение в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода или реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации в сочетании с мазью «Содерм» по разработанной методике позволяет ускорить смену фаз раневого процесса, уменьшить число осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и общую продолжительность лечения.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр» (г. Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар).

ВЫВОДЫ

1. В процессе реализации комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях доказана эффективность применения фармакологических средств антиоксидантной, антигипоксантной и дезинтоксикационной направленности.

2. В экспериментальных исследованиях на крысах при моделировании гнойных ран мягких тканей установлено значительное напряжение и последующее истощение защитных систем и механизмов организма, при этом страдали системы как детоксикации, так и антиоксидантной защиты. Применение рексода или реамберина на фоне непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации снижает выраженность проявлений окислительного стресса и эндогенной интоксикации.

3. Морфологическое и гистохимическое изучение особенностей регенерации гнойных ран мягких тканей у крыс в условиях совместного применения рексода или реамберина на фоне непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации позволило установить положительный эффект этих препаратов, который выразился в ускорении темпов регенерационного процесса по отношению к группе сравнения. Этому способствовало уменьшение проявлений острых расстройств кровообращения (воспалительной гиперемии и отека, тромбооб-разования в мелких сосудах). Наблюдаются снижение интенсивности нейтрофильной инфильтрации, эозинофилия, увеличение численности и активности макрофагов, активизация ангиогенеза и молодых фибробластов с признаками их функциональной активности.

4. Течение одонтогенных флегмон 4JIO сопровождается депрессией де-токсикационных механизмов организма и выраженным дисбалансом в прооксидантно-антиоксидантной системе, ведущих к формированию окислительного стресса и эндотоксикоза, которые при традиционном лечении полностью не купируются и принимают затяжной характер течения. Использование в схеме традиционной терапии рексода или реамберина на фоне непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов и снижению продукции эндогенных токсических субстанций и, как следствие, повышению эффективности проводимого лечения.

5. На этапах традиционного лечения послеоперационной гнойной раны у больных одонтогенными флегмонами 4JIO установлен высокий уровень продуктов свободнорадикального окисления в раневом экссудате. Включение в схемы общего и местного лечения препаратов антиоксидантной и антигипоксантной направленности на фоне эфферентной терапии с использованием непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом оказывает благоприятное воздействие на метаболические показатели в ране и позитивно влияет на течение раневого процесса.

6. Изучение динамики течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных флегмонами 4JIO, по данным цитологического исследования, показало, что при использовании в схеме базисной терапии рексода или реамберина в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови натрия гипохлоритом за 5 дней достигался 8-дневный результат базисной терапии. Препараты «рексод» и «реамберин» оказывают стимулирующее воздействие на репаративные процессы, а применение их в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови натрия ги-похлоритом обеспечивает развитие этих процессов в ране, свободной от микрофлоры и тканевого детрита.

7. Включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон 4JIO рексода и реамберина в комбинации с непрямым электрохимическим окислением крови натрия гипохлоритом способствует восстановлению числа активно-фагоцитирующих клеток в периферической крови, сохранению на уровне нормы объема поглощаемого ими бактериального антигена, а также повышению до уровня нормы показателей спонтанного и, что особенно важно, стимулированного NBT-теста, что свидетельствует о позитивном модулирующем воздействии этих препаратов на функции клеток врожденного иммунитета.

8. При использовании рексода, реамберина и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами 4JIO блокируются избыточные реакции свободнорадикального окисления, снижается степень эндогенной интоксикации, стимулируются функции клеток врожденного иммунитета и оказывается позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков экссудации, очищения и контракции операционной раны, рассасывании инфильтрата и появления грануляций, что позволило сократить сроки наложения вторичных швов на 3,2±0,2 суток по отношению к группе сравнения.

9. Коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов и индекс эндогенной интоксикации являются объективными и достоверными критериями оценки окислительного стресса и эндогенной интоксикации, позволяющими осуществлять мониторинг проводимой терапии у больных одонтогенными флегмонами 4JIO.

10. Применение в комплексной терапии непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом как изолированно, так и в сочетании с рексодом или реамберином обеспечивает положительный эффект лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, улучшает его результаты по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки и эффективной коррекции окислительного стресса и ЭИ, сопровождающих течение одонтогенных флегмон ЧЛО, необходимо использовать интегральные показатели КОМБ эритроцитов и ИЭИ.

2. В активном лечении гнойных ран у больных флегмонами ЧЛО целесообразно использовать в 1-й фазе раневого процесса 0,06% раствор натрия гипохлорита в качестве санирующего и диализирующего средства, во П-й фазе — на гранулирующую рану наносится мазь «Содерм», в III-ю фазу - на область послеоперационного рубца втирается гель «Контрактубекс».

3. В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО целесообразно включать сочетание НЭХО крови натрия гипохлоритом и рексода. Внутривенная инфузия натрия гипохлорита проводится до оперативного вмешательства и в первые двое суток после него в концентрации 0,03% раствора, в объеме 1/40 массы тела. Рексод вводится внутривенно, капельно, через 2 часа после введения натрия гипохлорита, по 16 мг растворенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl, в последующие 2 суток - по 8 мг в аналогичном разведении.

4. В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО целесообразно включать сочетание НЭХО крови натрия гипохлоритом и реамберина. Внутривенная инфузия натрия гипохлорита проводится до оперативного вмешательства и в первые двое суток после него в концентрации 0,03% раствора, в объеме 1/40 массы тела. Реамберин вводится внутривенно, капельно, через 2 часа после введения натрия гипохлорита по 400 мл, в последующие 2 суток продолжается введение реамберина.

5. В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО целесообразно включать комбинацию НЭХО крови натрия гипохлоритом, рексода и реамберина. Внутривенная инфузия натрия гипохлорита проводится до оперативного вмешательства и в первые двое суток после него в концентрации 0,03% раствора, в объеме 1/40 массы тела. Внутривенно, капельно, вводится рексод через 2 часа после введения натрия гипохлорита по 16 мг растворенного в 400 мл реамберина, в последующие 2 суток - по 8 мг в том же разведении.

6. Для повышения эффективности лечения и профилактики осложнений рекомендовано применение в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО сочетание НЭХО крови раствором натрия гипохлорита, рексода или реамберина, а также их комбинации. Использование каждого из перечисленных способов может осуществляться методом выбора, но целесообразнее использовать предлагаемые лекарственные средства совместно (заявки на изобретение №2007104462/14(004811), № 2007104461/14(004810) положительное решение).

280