Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения больных хроническим панкреатитом с использованием эндохирургических технологий

На правах рукописи

СУСОЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Барнаул-2011

4849884

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Оскретков Владимир Иванович

Устинов Геннадий Георгиевич Шевела Андрей Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «28» июня 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение хронического панкреатита (ХП) остается актуальной проблемой современной медицины. Как по данным российских авторов, так и по зарубежным публикациям, число больных ХП продолжает прогрессивно увеличиваться (А.П. Власов, 2000; С.Ю. Алферов, 2003; A.B. Макаренко, 2003; М. Buhler 2005). В России распространенность ХГГ среди взрослых составляет 27-50 случаев на 100000 населения (И.В. Маев, 2000; С.Ю. Алферов, 2003; А.П. Елисеев, 2004; A.B. Калинин, 2008).

Стандартное консервативное лечение ХП направлено на снижение интенсивности болевого синдрома, подавление активности ферментов ПЖ и снижение давления в ее протоковой системе (Н.Б. Губергриц, 2000; И.В. Маев, 2003; Б.Е. Багратуни, 2007; Т.Н. Лопаткина, 2010). Для полного купирования обострения ХП часто требуется длительный курс стационарного лечения. Разработанные и описанные в литературе способы подведения лекарственных препаратов и создания их необходимых концентраций в ткани ПЖ травматичны, имеют высокий риск развития осложнений или требуют наличия специальной аппаратуры. Не нашла должного отражения в литературе оценка консервативного стационарного лечения с последующим поддерживающим лечением в амбулаторных условиях.

В хирургии до настоящего времени существуют разноречивые мнения о показаниях и выборе метода оперативного лечения ХП, что относится как к ХРП, так и к кистозной форме ХП. Ряд авторов предпочитают резецирующие операции у больных с преимущественным поражением головки или хвоста ПЖ (Н.Л. Сычева, 2005; Г.И. Веронский, 2009; В. Gloor, 2000; G. Mishra, 2008). Другие хирурги при ХРП из-за вовлеченности в воспалительный процесс всех отделов ПЖ рекомендуют выполнение органосохраняющих операций (В.И. Оскретков, 2007; А.Е. Войновский, 2008). О высокой эффективности операций на вегетативной нервной системе ПЖ в прежние годы сообщали М.А. Трунин, И.Д. Крутикова (1967). Сдерживающим фактором широкого

внедрения подобных операций была травматичность доступа. Применение миниинвазивных эндовидеохирургических технологий позволяет пересмотреть показания к выполнению резецирующих операций на ПЖ и разработать технику видеолапароскопической денервации ПЖ у больных ХРП, с современных позиций оценить ее влияние на качество жизни больных.

При кистозной форме ХП, когда у кисты сформированы стенки или есть ее сообщение с Вирсунговым протоком, ряд авторов считают целесообразным выполнение внутреннего дренирования кисты (A.B. Охлобыстин, 2001; A.A. Курыгин, 2006; В.А. Липатов, 2008; О.Б. Милонов, 2008). Техника видеолапароскопического выполнения этих операций находится в разработке и изучении их эффектов (Р.Ш. Сиюхов, 2001; О.Б. Милонов, 2004; A.B. Макаренко, 2008). При нагноении кисты необходимо наружное дренирование ее. В настоящее время требует изучения возможность использования у таких больных миниинвазивных технологий.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных ХП путём внедрения системы двухэтапного лечения: в специализированном центре и последующей поддерживающей терапии в амбулаторных условиях с применением миниинвазивных органосохраняющих хирургических технологий.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов консервативного лечения больных ХРП как без, так и в сочетании его с усовершенствованным методом местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ методом гальванизации в условиях стационара и изучить эффективность последующего поддерживающего лечения в амбулаторных условиях.

2. Усовершенствовать технику видеолапароскопической денервации ПЖ и оценить её эффективность в сочетании с одномоментной оментопанкреато-пексией у больных ХРП с выраженным болевым синдромом.

3. Изучить моторно-эвакуаторную активность ДПК у больных ХП и определить целесообразность её коррекции при органосохраняющих операциях на ПЖ.

4. Усовершенствовать технику видеоассистированных дренирующих операций у больных с кистозной формой ХП и оценить их эффективность.

5. Изучить качество жизни больных ХП после медикаментозного лечения в условиях стационара и последующего поддерживающего лечения в амбулаторных условиях, а также после миниинвазивных вмешательств.

Научная новизна

1. Доказана эффективность этапного лечения больных ХРП на госпитальном этапе с использованием разработанного в клинике метода, способствующего подведению лекарственных веществ к ПЖ путем гальванизации, и последующим поддерживающим амбулаторным лечением.

2. Определены показания и усовершенствована техника выполнения видеолапароскопической денервации ПЖ у больных ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом, а также методика дренирования несформированных и сформированных кист ПЖ с использованием видеоэндоскопических технологий.

Практическая значимость

Установлено, что использование разработанного в клинике метода местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ с помощью гальванизации в сочетании с общепринятым медикаментозным лечением больных ХРП способствует более быстрому купированию абдоминального болевого синдрома. Последующая поддерживающая терапия в амбулаторных условиях существенно снижает частоту рецидивов заболевания и их интенсивность.

Доказано, что денервация ПЖ при ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом путем выделения ее из парапанкреатической клетчатки с сохранением иннервации и кровоснабжения только в области головки и хвоста характеризуется малой травматичностью и ранней активизацией больных, сокращением частоты рецидивов заболевания и улучшением качества жизни. Видеолапароскопические технологии при нагноившихся кистах ПЖ позволяют проводить этапную санацию гнойной полости, а при кистах, сообщающихся с протоковой системой ПЖ, - обеспечить эффективное внутреннее дренирование.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Достигнуть купирования обострения ХП в условиях стационара позволяет использование комплексного лечения - применение стандартизированных методик медикаментозного лечения в сочетании с разработанным нами методом местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ путем гальванизации. Проведение поддерживающего лечения в амбулаторных условиях способствует снижению частоты и интенсивности обострений ХП.

2. Видеолапароскопическая денервация ПЖ при ХРП позволяет полностью купировать или значительно снизить интенсивность абдоминального болевого синдрома, обеспечивает раннюю активизацию больных, сокращает частоту рецидивов заболевания.

3. Применение видеоэндоскопических технологий при наружном и внутреннем дренировании кист ПЖ значительно снижает травматичность операции, обеспечивает адекватное выполнение всех этапов оперативного вмешательства при указанной патологии.

4. Использование миниинвазивных технологий при оперативном лечении больных ХРП и ХКП позволяет достоверно улучшить качество жизни этой категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в работу хирургического и гастроэнтерологического отделений МУЗ «Городская больница № 12 г. Барнаула» (Городской гастроэнтерологический центр), используются в преподавании студентам, интернам, ординаторам, аспирантам ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», а также хирургам, проходящим специализацию по видеоэндохирургаи в клинике общей хирургии.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной сессии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006,2007 г.), городской конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008 г.), заседании научно-

практического общества хирургов Алтайского края (Барнаул, 2010), совместном заседании кафедр общей, оперативной, госпитальной и факультетской хирургии ГОУ ВПО АГМУ (Барнаул, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых - в рецензируемых ВАК журналах. Получено Рационализаторское предложение ГОУ ВПО АГМУ № 875 от 10 ноября 2008 г. «Гальванизация с лекарственной смесью, вводимой подкожно, в комбинации с накожным применением 25% раствора магния сульфата в лечении ХРП».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ результатов специальных исследований и методов хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим и хроническим кистозным панкреатитом, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 42 таблицами, список литературы содержит 209 источников (117 отечественных и 92 зарубежных автора).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы к методы исследования

Основу работы составили результаты обследования и лечения 243 больных хроническим панкреатитом, находившихся в хирургическом и гастроэнтерологическом отделениях МУЗ ГБ № 12 с 2000 по 2008 год, а также экспериментальные исследования, проведенные на 12 беспородных собаках.

В соответствии с классификацией Хазанова А.И. с соавт. (1997) в работу были включены пациенты с ХРП - 191 чел. (78,6%±5,4) и ХКП - 52 чел. (21,4%±8,3). Соотношение мужчин и женщин было одинаковым (51,4%±3,2 и 48,6%±3,2 соответственно, р>0,05). Преимущественно и с одинаковой частотой заболевание возникало у лиц среднего (46,6%±3,2) и молодого (45,7%±3,2)

возраста (р>0,05). Лица пожилого и юношеского возраста заболевали редко (6,9%±0,4 и 0,8%±0,05 соответственно). Выявленные соотношения частоты заболевания ХП с возрастом пациентов были характерны как среди мужчин, так и среди женщин.

Пациентам в клинике выполнялись ультразвуковое исследование и компьютерная томография ПЖ и органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и ДПК, изучение их моторно-эвакуаторной функции методом ГДММ и ДЦММ (табл. 1).

Таблица 1

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ БОЛЬНЫМ ХП

Методы исследования ХРП п=191 ХКП п=52

п % р±т п % р±т

Ультразвуковое исследование ПЖ, печени, желчного пузыря 191 100 52 100

Компьютерная томография оргапов брюшной полости 37 19,3±1,4 21 40,4±3,1

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 29 15,1±1,1 9 17,3±2,5

Фиброэзофагогастродуоденоскопия 164 85,8±6Д 37 71,1±3,6

Рентгеноскопия желудка и ДПК 21 10,9±0,8 8 15,4±2Д

Гастродуоденоманометрия 31 16,2±1,2 10 19,2±2,8

Дуоденодебигометрия 31 16,2±1,2 10 19,2±2,8

Результаты исследования

Основным признаком, по результатам УЗИ, было уплотнение структуры ПЖ, которое выявлялось чаще при ХРП, чем при ХКП (92,2%Ь6,6 и 53,8%±6,9 соответственно, р<0,05). Кальцинаты ПЖ определялись с одинаковой частотой как у пациентов с ХКП, так и больных ХРП (3,8%±0,5 и 3,1%±0,2 соответственно, р>0,05). При ХКП, по результатам УЗИ, кисты головки, хвоста и тела ПЖ выявлялись примерно с одинаковой частотой (34,6%±6,6; 25,0%±6,0 и 23,1%±5,8 соответственно, р>0,05). Размеры кист варьировали от 1,2 до 11,2 см в диаметре, и в среднем их диаметр составлял 3,7±4,7 см.

Наиболее частыми изменениями, по результатам КТ, у пациентов с ХРП было уплотнение ПЖ (91,9%±15,0). Неоднородность структуры ПЖ выявлялась лишь в группе больных ХРП (10,8%±1,7). У всех больных ХКП, по результатам КТ, выявлены кисты ПЖ, размер которых варьировал от 0,8 до 11,4 см и в среднем составлял 3,7±4,6 см. Кисты головки ПЖ определялись в два раза чаще, чем кисты тела и хвоста ПЖ.

При ЭРХПГ у 62,5%±8,5 больных ХРП и у 66,7%±15,7 больных с кистоз-ной формой ХП патологических изменений со стороны Вирсунгова протока выявлено не было. У 3 больных ХРП (9,4%±1,6) зарегистрировано заполнение общего желчного протока без контрастирования Вирсунгова протока, у двух больных ХРП (6,2%±1,1) и 1 пациента с кистозным ХП - частичное заполнение контрастом Вирсунгова протока.

При рентгеноскопии желудка и ДПК у каждого четвертого больного как с ХРП, так и с ХКП патологических изменений выявлено не было. У 18,9%±3,1 больных ХРП и у 16,7%±4,9 больных ХКП отмечались признаки перигастрита, перидуоденита. Рентгенологические признаки гипотонии желудка регистрировались у 5 больных (13,5%±2,2), страдающих ХРП, а у 3 из них отмечено замедление эвакуации из желудка и наличие жидкости натощак. У 10,8%±1,8 больных ХРП выявлено смещение антрального отдела желудка по типу давления извне, что можно объяснить давлением увеличенной в размерах головки ПЖ.

Наиболее характерными изменениями, выявляемыми при ФЭГДС как у пациентов с ХКП, так и больных ХРП, были отек и гиперемия СОЖ, которые отмечались с одинаковой частотой (62,2%±7,9 и 48,2%±3,9 соответственно, р>0,05). Достоверных различий между частотой выявления отека и гиперемии СО ДПК, а также атрофий и эрозий СО между группами больных не было. Отек и гиперемия дистальной трети пищевода были более характерны для больных ХРП, чем для пациентов с кистозной формой ХП (6,7%±0,5 и 2,7%±0,4 соответственно, р<0,05).

Синхронная поэтажная гастродуоденоманометрия выполнена 41 (16,9%±1,1) больному ХП, из них 31 пациенту ХРП (12,8%±0,8) и 10 пациен-

там ХКП (4,1%±0,3). в качестве контрольной группы использованы результаты гастродуоденоманометрии 30 человек без признаков заболевания желудка и ДПК. Статистически достоверное различие - по результатам синхронной гастродуоденоманометрии между основной и контрольной группами - выявлено лишь в количестве перистальтических сокращений желудка за 10 минут (6,1±0,3 и 8,5±0,2 соответственно, р<0,01). У 48,7%±7,8 больных ХП зарегистрирована дискоординация сокращений антрального отдела желудка и ДПК. Нарушение координации антрум-пилородуоденальной зоны со снижением их перистальтического компонента и урежением ритма выявлено у 17,1%±2,6 больных ХП.

Дуоденодебитометрия выполнена 41 (16,9%Ы,1) больному ХП, из них 31 пациент с ХРП (12,8%±0,8) и 10 пациентов с кистозной формой ХП (4,1%±0,3). В качестве контрольной группы были использованы показатели гастродуоденоманометрии 30 человек без признаков заболевания желудка и ДПК. ДГР 1 степени регистрировался у подавляющего большинства пациентов основной группы и у всех больных контрольной группы. ДГР 2 степени зарегистрирован лишь у 2 пациентов, страдающих ХП (4,9%±0,7). ДГР 3 степени не зафиксирован ни в основной, ни в контрольной группах. Таким образом, достоверных различий полученных результатов между пациентами, страдающими ХП, и пациентами контрольной группы не выявлено.

С целью оптимизации лечения и реабилитации пациентов, страдающих различными формами ХП, нами были разработаны рекомендации, утвержденные Комитетом по здравоохранению администрации города Барнаула 6 апреля 2007 г. Согласно данным рекомендациям, пациенты из поликлиник и стационаров города направлялись на консультативный прием в городской Гастроэнтерологический центр (хирургическое и гастроэнтерологическое отделения МУЗ ГБ № 12). На амбулаторном этапе пациентам рекомендовалось поддерживающее лечение с целью создания функционального покоя ПЖ, полного купирования воспалительного процесса в железе, снижения частоты и интенсивности рецидивов заболевания.

Из 243 больных ХП консервативное лечение было проведено 198 больным (81,5%), оперативное - 45 больным (18,5%). Больные ХКП, которым не требовалось оперативное лечение, получали стандартное консервативное лечение. Больные, страдающие ХРП, получавшие консервативное лечение, были разделены на две группы.

В 1 группу вошли 134 больных ХРП, которым проводилось стандартизованное лечение ХП по Стандартам (Протоколам) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

2 группу составили 32 больных ХРП, которым стандартизованное лечение ХП было дополнено проведением гальванизации с этиотропными лекарственными веществами со стороны поясничной области в проекции ПЖ по разработанной нами методике. Целью указанного метода было создание более высокой концентрации лекарственных веществ в паренхиме ПЖ.

Обе группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, частоте рецидивов в течение года, выраженности болевого синдрома.

Произведена оценка динамики болевого синдрома по ВАШ в 1 и 2 группах пациентов: при поступлении, через 5 и 10 дней после начала лечения. При поступлении интенсивность абдоминального болевого синдрома между пациентами 1 и 2 групп достоверно не различалась. При сравнении интенсивности абдоминального болевого синдрома после проведенного в течение 10 дней курса лечения отмечено статистически достоверное увеличение числа пациентов 2 группы с полным купированием боли в сравнении с больными 1 группы (78,2%±7,3 и 20,2%±3,4 соответственно, р<0,05).

Было отмечено, что необходимость введения НСПВП в 1-3, а также в 4-7 дни лечения, была статистически одинаковой в обеих группах пациентов (р>0,05). При дополнении стандартизованного лечения ХП проведением гальванизации по разработанной нами методике достоверно меньшему числу пациентов потребовалось продолжение лечения НСПВП (19,4%£1,6 и 9,3%±1,6 соответственно, р<0,05). Наркотические анальгетики пациентам, страдающим ХРП, не назначались (табл. 2).

Таблица 2

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АНАЛЬГЕТИКОВ И НСПВП У БОЛЬНЫХ ХРП, ПОЛУЧАВШИХ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Группа анальгетиков 1 группа п=134 2 группа п=32

1-3 дня 4-7 дней Более 7 дней 1-3 дня 4-7 дней Более 7 дней

п % р±т п % р±т п % р±т п % р±т п % рЬт п % р±т

НСПВП 59 т 3 •ч- 47 ГЛ 26 * оО 14 оо" Й 9 0\ Г-* 4) оо гч 3 * 40 41 о 0\"

Ненаркотические 134 108 53 41 «о оС СП 32 21 7 т ■М оо_

анальгетики о о Г-" Сё о" оо о о оо" -Н чо ЧО

Примечание: * - достоверность (р) < 0,05

Отдаленные результаты консервативного лечения изучены у 103 пациентов (76,8%£3,6) 1 группы и у 25 пациентов (78,1%£7,3) 2 группы в сроки от 1 года до 5 лет (табл. 3). Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от того, выполняли пациенты рекомендации по поддерживающему лечению (подгруппа А) или нет (подгруппа В).

Среди пациентов 1 группы, соблюдавших рекомендации, хорошие результаты выявлялись достоверно чаще, чем неудовлетворительные, как в первые 3 года после стационарного лечения (бб,7%±6,2 и 5,2%±0,7 соответственно, р<0,01), так и в более отдаленные сроки (71,9%±7,5 и 8,8%±1,2 соответственно, р<0,01). При сопоставлении отдаленных результатов лечения пациентов 2 группы установлено, что при соблюдении полученных рекомендаций в течение первых 3 лет после стационарного лечения достоверно больше регистрировалось хороших результатов, чем среди тех, кто рекомендации не соблюдал (81,2%±9,7 и 55,6%±16,5 соответственно, р<0,05). Среди пациентов, не получавших поддерживающее лечение амбу-латорно, неудовлетворительные результаты лечения регистрировались достоверно чаще, чем в группе больных, получавших лечение на амбулаторном этапе (11,1%±3,7 и 6,3%Ы,6 соответственно, р<0,05).

Таблица 3

ОТД АЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРП

Результата Группа 1 п=103 Груша 2 п=25

А1 п=57 В1 п=46 А2 П=16 В2 п=9

до 3 лег Згода1 до 3 лег Згода1 до 3 лег до 3 лет

мсс. - мсс. -

5 лет 5 лег

п % р±т и % р±га п % р±т п % р±т п % р±т п % р±т

Хорошие ОО «*> «- гЙ ч- * Я о г-' & о ОО -и «Л т * * г-о\ л »л * •л о

«О 00 *

Удовлетворительные оо" гч - «л сч -н го оС тг ОО ■о О т -н О оо" м Г) ГО Я п "/"Г ч? ГО со

Неудовлетворительные Г»1 * о" л «л * 3. со" о\ Оч г! ^ ■Ч" оо о" го - * * 40 ч! п. «г - * * г- 3

Примечание: * - достоверность (р) <0,01 ** - достоверность (р) <0,05

Оперативному лечению подвергнуты 45 пациентов (18,5%±1,2), страдающих различными формами ХП. Из них было 25 чел. (10,3%±0,6) с ХРП и 20 чел. (8,2%±0,5) с кистозной формой ХП. 12 пациентов оперированы традиционным лапаротомным доступом, 33 пациента - с применением видеоэндоскопических технологий. Из 33 больных, оперированных с использованием видеоэндоскопических технологий, двум потребовались повторные операции. Оба пациента находились на лечении по поводу ХРП. Таким образом, 45 больным было выполнено 47 операций.

Показаниями для выполнения операции при ХРП был стойкий абдоминальный болевой синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции и значительно снижающий качество жизни пациентов.

Таблица 4

ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЕННЫЕ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Характер операции Хирургический доступ

эндоскопический п=25 традиционный п=2

п % р±т п % р±ш

Денервация поджелудочной железы - без оментопанкреатопексии - с оментопанкреатопексией 12 44,5±9,5* 2 7,4±1,4*

8 29,6±8,7 1 3,7±0,7

4 14,8±2,9 1 3,7±0,7

Резекция грудного симпатического ствола 9 33,3±9,1 - -

Ваготомия по Тейлору 2 7,4±1,4 - -

Поддиафрагмальная стволовая ваготомия + пилоропла-сгика по Гейнике-Микуличу из минилаларотомного доступа 1 3,7±0,7

Расширенная селективная проксимальная ваготомия 1 3,7±0,7 - -

Примечание: * - достоверность (р) <0,01.

Расчет выполнен из числа всех оперативных вмешательств по поводу ХРП (27 операций)

При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости после предыдущих операций, делающего невозможным выполнение лапароскопии, для снижения абдоминального болевого синдрома выполняли видеоторако-скопическую симпатэктомию с удалением У-Х грудных ганглиев, иннерви-рующих ПЖ и желудок.

Денервация ПЖ выполнена 14 больным. Без оментопанкреатопексии произведено 9 операций, с оментопанкреатопексией - 5 операций. Из лапаротом-ного доступа выполнено 2 операции, видеолапароскопическая денервация ПЖ произведена 12 больным.

Видеолапароскопическая денервация выполнялась следующим образом: с помощью эндокрючка производили рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю ПЖ с выделением ее из окружающей парапанкреатической клетчатки с сохранением кровоснабжения в области головки и хвоста железы по типу «чемоданной ручки», что приводило к пересечению подходящих к поджелудочной железе нервных стволиков, образующих вокруг поджелудочной железы нервные сплетения.

На первых этапах работы денервацию ПЖ завершали окутыванием ее большим сальником. При этом мы исходили из данных литературы о положительном влиянии оментогепатопексии у больных с циррозом печени. В последующем для выяснения целесообразности оментопанкреатопексии у больных ХРП нами проведены экспериментальные исследования на 12 беспородных собаках, в соответствии с Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях. Установлено, что после произведенной денервации ПЖ с оментопанкреатопекси-ей, через 3 мес., 6 мес., 12 мес. не происходит патологических дегенеративных изменений паренхимы ПЖ и сосудов в ее структуре. Не выявлено прорастания в паренхиму сосудов со стороны фиксированной к ней пряди большого сальника. Соединительная ткань между ПЖ и фиксированной прядью большого сальника выражена умеренно и не создает плотной непрерывной капсулы, которая могла бы провоцировать развитие патологических изменений со стороны ПЖ. Полученные данные позволили сделать вывод о нецелесообразности выполнения оментопанкреатопексии после денервации ПЖ.

Одному больному произведена видеолапароскопическая двухсторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу из минилапаротомного доступа, в двух наблюдениях выполнена видеолапароскопическая ваготомия по Тейлору, у одной пациентки - видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия по разработанной в клинике методике.

Конверсий доступа, интраоперационных осложнений и летальных исходов при выполнении оперативных вмешательств по поводу ХРП не было.

По поводу кистозной формы ХП оперативное вмешательство выполнено 20 (38,5%±б,7) из 52 пациентов. Причиной отказа от оперативного лечения у 32 больных кистозной формой ХП были малые размеры кист, отсутствие признаков их нагноения и других осложнений. Этим пациентам после курса консервативного лечения рекомендовано динамическое наблюдение с регулярными инструментальными обследованиями ПЖ амбулаторно.

Из 20 оперированных больных показаниями к операции были: у 12 пациентов (б0,0%±11,3) большие (более 4 см) размеры кист ПЖ, у одного из которых отмечен быстрый рост кисты, у 1 больного - киста головки ПЖ, осложненная хроническим кровотечением, у двух - сдавление кистой просвета ДПК с нарушением ее проходимости (табл. 5). Еще 8 больных (40,0%±11,3) оперированы по поводу нагноения кисты через несколько месяцев после перенесенного острого деструктивного панкреатита с последующим исходом в хронический кистозный панкреатит. Из 6 больных, оперированных традиционным доступом, 3 пациента были оперированы до внедрения видеолапароскопических технологий. Еще у 3 человек с кистами ПЖ причиной выбора традиционного доступа послужило наличие больших послеоперационных грыж. Вмешательство на ПЖ у этих пациентов было дополнено протезирующей герниопластикой.

Таблица 5

ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЕННЫЕ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ КИСТОЗНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Характер операции Всего п=20

п %

Наружное дренирование кисты ПЖ из лапаротомного доступа видеоассистировашюе видеолапароскопическое 8 42,1±11,3

2 10,5±2,4

4 21,1±9,3

2 10,5±2,4

Внутреннее дренирование кисты ПЖ из лапаротомного доступа видеоассистировашюе 12 57,9±11,3

4 21,1±9,3

8 36,8±11,1

Всего 20 100

Показанием к выполнению наружного дренирования было нагноение ранее существовавшей кисты. Внутреннее дренирование кисты выполняли пациентам со сформированными кистами ПЖ без признаков нагноения, при сообщении просвета кисты с протоковой системой ПЖ.

В качестве внутренних дренирующих операций производились цистоею-ностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки (9 чел.), трансдуоде-напьная цистодуоденостомия (2 чел.), цистогастростомия (1 чел.).

Прежде чем приступить к внутреннему дренированию кисты ПЖ, производили пункцию кисты с биохимическим исследованием её содержимого и цистопанкреатографию для выяснения возможного сообщения просвета кисты с протоковой системой ПЖ. При цистопанкретографии у 3 больных выявлено сообщение просвета кисты с протоковой системой ПЖ, о чем свидетельствовало заполнение контрастом Вирсунгова протока. У этих же пациентов выявлен высокий уровень содержания диастазы в содержимом просвета кисты — не менее 5.500 мг 1 мл/час. То есть сообщение кисты с протоками ПЖ подтверждено двумя методами диагностики. У 4 пациентов при цистографии установить достоверную связь просвета кисты с протоковой системой ПЖ не удалось, однако при биохимическом изучении содержимого кисты выявлено высокое содержание диастазы, что мы объясняем сообщением мелких протоков ПЖ с просветом кисты. Таким образом, у всех обследованных больных имелись прямые и (или) косвенные (по данным биохимического исследования содержимого кисты) признаки сообщения просвета кисты с протоковой системой ПЖ, в связи с чем всем им было выполнено внутреннее дренирование кисты.

Показаниями для выполнения цистоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки были локализация кисты в теле или хвосте ПЖ с возможностью выделения ее из окружающих тканей для формирования анастомоза. Трансдуоденальная цистодуоденостомия произведена 2 больным с локализацией кист в головке ПЖ. У одного пациента киста вызвала сдавление просвета ДПК, у другого больного была клиника внутреннего кровотечения из просвета кисты в ДПК через Вирсунгов проток.

Конверсий доступа, интраоперационных осложнений и летальных исходов при выполнении оперативных вмешательств по поводу ХКП не было.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения пациентов, страдающих ХРП и ХКП, проводилось в сроки от 6 месяцев до 6,5 лет после

проведенного лечения. Способы контроля течения послеоперационного периода включали оценку качества жизни с использованием опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) (41 пациент, 93,2%), объективный осмотр (32 чел., 72,7%), дополнительное инструментальное обследование (28 чел., 63,6%).

Полученные результаты анкетирования по опроснику SF-36 сопоставлены с результатами аналогичного анкетирования больных ХП, получавших консервативное лечение. Для удобства группы пациентов обозначены символами А (консервативное лечение) и В (оперативное лечение). AI и В1 -результаты анкетирования пациентов до лечения, А2 и В2 - отдаленные результаты изучения качества жизни (табл. 6) При сопоставлении полученных результатов установлено, что наихудшие показатели как по физическому, так и по психическому здоровью получены до лечения у пациентов, оперированных в последующем по поводу ХРП и ХКП. Самые низкие результаты получены именно в указанной группе - по ролевому функционированию, обусловленному физическим состоянием (32,7±12,5). Эти показатели были даже ниже, чем выраженность боли.

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХП, ПОЛУЧАВШИХ КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ОПРОСНИКА SF—36

Концепции здоровья Группа А Группа В

AI А2 В1 В2

Общее здоровье (вН) 43,7±11,6 52,7±10,4 36,4± 11,8 56,8±11,3

Физическое функционирование (РР) 59,1±9,4 63,7±12,7 43,2±14,5 64,1±10,2

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР) 34,3±14,2 51,5±13,8 32,7±12,5 62,4±12,1

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ИЕ) 39Д±12,5 54,8±11,2 36,1±14,7 71,3±10,5

Социальное функционирование (Б?) 48,7±11,7 57,1± 12,4 42,3±11,6 64,3±10,9

Боль (ВР) 38,3±11,2 58,9±12,5 36,5±12,4 78,1± 11,3

Жизненная активность (УТ) 47,9±15,1 62,1±12,7 38,3±16,2 59,8± 13,4

Психологическое здоровье (МН) 44,2±13,8 64,1±12,5 42,7±14,7 65,8± 12,8

Отдаленные результаты как после консервативного, так и после оперативного лечения указывают на улучшение качества жизни пациентов. Наиболее существенные изменения в лучшую сторону выявлены в группе оперированных больных. Отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли (ВР) в отдаленный период после операции по сравнению в дооперационными результатами (78,1±11,3 и 36,5±12,4 соответственно, р<0,05). На этом фоне достоверно улучшилось эмоциональное состояние по сравнению с дооперационным периодом (71,3±10,5 и Зб,1±14,7 соответственно, р<0,05), а также психологическое здоровье пациентов. Таким образом, оперативное лечение пациентов с выраженным болевым синдромом и с кистозной формой ХП с применением видеоэндоскопических технологий позволяет достоверно повысить качество жизни этих больных, улучшить их социальное функционирование, жизненную активность и эмоциональное состояние.

Выводы

1. Применение разработанного нами метода местного лекарственного воздействия на поджелудочную железу путем гальванизации в сочетании со стандартизированным консервативным лечением больных ХРП - по сравнению с медикаментозным лечением - достоверно снижает потребность в назначении анальгетиков, число пациентов с интенсивным абдоминальным болевым синдромом к 10 дню лечения уменьшилось с 21,8%±7,3 до 9,4%±1,6 (р<0,05), что позволило сократить средний срок пребывания пациента в стационаре с 24,8±3,5 до 15,3±3,1 дней (р<0,05). Последующее проведение поддерживающей терапии на амбулаторном этапе в течение первых 3 лет после стационарного лечения способствует увеличению числа хороших результатов на 25,6%, снижению частоты рецидива заболевания на 21,3%.

2. Видеолапароскопическая денервация ПЖ путем выделения ее из пара-панкреатической клетчатки с сохранением иннервации и кровоснабжения только в области головки и хвоста железы по типу «чемоданной ручки» у больных ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом характери-

зуется ранней активизацией больных, позволяет уменьшить или полностью устранить болевую афферентацию на 3±2,1 сутки после операции, выраженность болевого синдрома в межрецидивный период, снизить частоту рецидивов заболевания у 68,3% больных.

3. При сформированных кистах ПЖ, сообщающихся с ее протоковой системой, видеолапароскопические операции позволяют выполнить внутреннее дренирование кисты путем формирования цистоеюноастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки или цистогастро-, дуоденоанастомоза.

4. Видеолапароскопические и видеоассистированные операции при ХП позволяют улучшить качество жизни пациентов, увеличивая показатели общего здоровья (ОН) с 36,4±11,8 до 56,8±11,3; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР), с 32,7±12,5 до 62,4±12,1; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ), с 36,1±14,7 до 71,3±10,5; боль (ВР) - с Зб,5±12,4 до 78,1±11,3; социальное функционирование (ББ) - с 42,3± 11,6 до 64,3±10,9; жизненную активность (УТ) - с 38,3±16,2 до 59,8±13,4; психологическое здоровье (МН) - с 42,7±14,7 до 65,8±12,8.

Практические рекомендации:

1. При отсутствии показаний к оперативному лечению больных ХРП стандартизированное медикаментозное лечение целесообразно дополнить усовершенствованным нами методом местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ методом гальванизации со стороны поясничной области в проекции ПЖ.

2. Медикаментозное лечение больных ХП, проводимое в условиях стационара, необходимо периодически проводить и на амбулаторном этапе, что позволяет существенно снизить частоту и интенсивность рецидивов заболевания.

3. У больных ХРП с выраженным болевым синдромом предпочтительна видеолапароскопическая денервация ПЖ путем выделения ее из окружающей пара-панкреатической клетчатки с сохранением кровоснабжения в области головки и

хвоста железы по типу «чемоданной ручки», что приводит к пересечению подходящих к ПЖ нервных стволиков, образующих вокруг железы нервные сплетения.

4. При кистах ПЖ, осложненных нагноением, показано видеолапароскопическое наружное дренирование кисты с интраоперационной цистоскопией. При сформированных кистах ПЖ во время лапароскопии необходима интрао-перационная цистография, и при сообщении полости кисты с протоковой системой ПЖ- видеолапароскопическое внутреннее дренирование кисты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оскретков, В.И. Видеолапароскопическая ваготомия в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом / В.И. Оскретков, A.A. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, Е.С. Сусоева // Омский научный вестник, материалы Российской научно-практической конференции и Пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии». - Омск, 2005. - С. 184.

2. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопическая хирургия хронического панкреатита / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, АА. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров, Е.С. Сусоева // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - Л"г 6. - С. 18-21.

3. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопические технологии в лечении хронического панкреатита / В.И. Оскретков, A.A. Гурьянов, Е.С. Сусоева // Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы мшшинвазивной хирургии». Барнаул, 2006. - С. 120-124.

4. Оскретков, В.И. Отдаленные результаты эндовидеохирургических вмешательств на вегетативной нервной системе при болевой форме хронического панкреатита / В.И. Оскретков A.A. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, Е.С. Сусоева // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 97.

5. Оскретков, В.И. Миниинвазивные технологии в лечении больных кис-тозной формой хронического панкреатита / В.И. Оскретков, A.A. Гурьянов,

В.А. Ганков, А.Г. Климов, Е.С. Сусоева // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 97.

6. Оскретков, В.И. Трудности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы / В.И. Оскретков, A.A. Гурьянов, Е.С. Сусоева // Альманах Института Хирургии им. A.B. Вишневского. -2007.-№3.-С. 81-83.

7. Сусоева, Е.С. Миниинвазивные оперативные вмешательства у пациентов с болевой и кистозной формами хронического панкреатита / Е.С. Сусоева // Лечащий врач. - 2010. - № 3. - С. 79-81.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

ВАШ - Визуально-аналоговая шкала

ГДММ - Гастродуоденоманометрия

ДГР - Дуодено-гастральный рефлкже

ДЦМ - Дуоденодебитометрия

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

КТ - Компьютерная томография

ПЖ - Поджелудочная железа

СО ДПК - Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ - Слизистая оболочка желудка

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФЭГДС - Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХКП - Хронич еский кистозный панкреэтит

ХП - Хронический панкреатит

ХРП -Хронический рецидивирующий панкреатит

ЭРХПГ - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 24.05.2011г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ №71.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы

Лечение хронического панкреатита (ХП) остается актуальной проблемой современной медицины. Как по данным российских авторов, так и по зарубежным публикациям, число больных ХП продолжает прогрессивно увеличиваться [41, 63, 66, 100]. В России распространенность ХП среди взрослых составляет 27-50 случаев на 100000 населения [77, 100].

Стандартное консервативное лечение ХП направлено на снижение интенсивности болевого синдрома, подавления активности ферментов ПЖ и снижение давления в ее протоковой системе [16, 41, 59, 96, 109, 118]. Фармакотерапия ХП включает несколько групп лекарственных препаратов, а также физиолечение. Для полного купирования обострения ХП часто требуется длительный курс стационарного лечения, а затем строгое соблюдение диеты и поддерживающая- фармакотерапия. Лечение пациентов на амбулаторном этапе и оценка его эффективности отслеживается редко.

Существующие в настоящее время методы местного подведения: лекарственных препаратов к ПЖ при обострении ХП трудоемки, технически сложны, требуют дополнительного оснащения и имеют большой риск развития осложнений.

В современной хирургии до настоящего времени не существует единого подхода к оперативному лечению ХП [8, 27, 36, 75, 103], что относится как к ХРП, так и к кистозной форме ХП. Ряд авторов предпочитают резецирующие операции у больных с преимущественным поражением головки или хвоста ПЖ, объясняя необходимость выполнения таких агрессивных вмешательств их радикальностью [20, 32, 47, 84, 108, 145]. Вместе с тем ряд авторов указывают на частое развитие эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ в пятилетний период после резекции железы [38, 46, 175], отсутствие значительного клиниче

Практическая значимость

Установлено, что использование разработанного в клинике метода местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ с помощью гальванизации в сочетании с общепринятым медикаментозным лечением больных ХРП способствует более быстрому купированию абдоминального болевого синдрома. Последующая поддерживающая терапия в амбулаторных условиях существенно снижает частоту рецидивов заболевания и их интенсивность.

Доказано, что денервация ПЖ при ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом путем выделения^ ее из парапанкреатической клетчатки с сохранением иннервации, и кровоснабжения только в области головки и хвоста характеризуется малой травматичностью и ранней активизацией больных, сокращением частоты рецидивов заболевания и улучшением качества жизни. Видеолапароскопические технологии при нагноившихся, кистах ПЖ позволяют проводить санацию гнойной полости, а при< кистах, сообщающихся с протоко-вой системой ПЖ, - обеспечить эффективное внутреннее дренирование.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Достигнуть купирования обострения ХП в условиях стационара позволяет использование комплексного лечения - применение стандартизированных методик медикаментозного лечения в сочетании с разработанным нами методом местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ путем гальванизации. Проведение поддерживающего лечения в амбулаторных условиях способствует снижению частоты и интенсивности обострений ХП.

2. Видеолапароскопическая денервация ПЖ при ХРП позволяет полностью купировать или значительно снизить интенсивность абдоминального болевого синдрома, обеспечивает раннюю активизацию больных, сокращает частоту рецидивов заболевания.

3. Применение видеоэндоскопических технологий при наружном и внутреннем дренировании кист ПЖ значительно снижает травматичность операции, обеспечивает адекватное выполнение всех этапов оперативного вмешательства при указанной патологии.

4. Использование миниинвазивных технологий при оперативном лечении больных ХРП и ХКП позволяет достоверно улучшить качество жизни этой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанного нами метода местного лекарственного воздействия1 на поджелудочную железу путем гальванизации в сочетании, со стандартизированным консервативным лечением больных ХРП по сравнению с медикаментозным лечением достоверно снижает потребность в назначении анальгетиков, число пациентов с интенсивным, абдоминальным болевым синдромом'к 10 дню лечения с 21,8%±7,3 до 9,4%±1,6 (р<0,05), позволяет сократить средний-срок пребьшания пациента в стационаре с 24,8±3,5 до 15,3±3,1 дней (р<0,05). Последующее проведение поддерживающей терапию на амбулаторном этапе в течение первых 3 лет после стационарного лечения^ способствует увеличению числа хороших результатов на 25,6%, снижению частоты рецидива заболевания на 21,3%.

2. Видеолапароскопическая* денервация^ ПЖ путем ¡выделения ее из пара-панкреатической клетчатки с сохранением иннервации и кровоснабжения только в области головки и хвоста железы по типу «чемоданной ручки» у больных ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом характеризуется ранней активизацией больных, позволяет уменьшить или полностью устранить болевую ' афферентацию на 3±2,1 сутки после операции, выраженность болевого синдрома, в межрецидивный период, снизить частоту рецидивов заболевания у 68,3% больных. •

3. Низведение восходящей части ДПК при органосохраняющих операциях у больных ХРП не показано, в связи с отсутствием статистически достоверных изменений«моторно-эвакуаторной активности кишки.

4. При сформированных кистах ПЖ, сообщающихся с ее протоковой системой, видеолапароскопические операции позволяют выполнить внутреннее дренирование кисты путем формированиям цистоеюноастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишкигили цистогастродуоденоанастомоза.

5. Видеолапароскопические и видеоассистированные операции при ХП позволяют улучшить качество жизни пациентов, увеличивая показатели общего здоровья (ОН) с 36,4±11,8 до 56,8±11,3; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (КР), - с 32,7±12,5 до 62,4±12,1; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (КЕ), - с 36,1±14,7 до 71,3±10,5; боль (ВР) - с 36,5±12,4 до 78,1±11,3; социальное функционирование (8Р) - с 42,3±11,6 до 64,3±10,9; жизненную активность (УТ) - с 38,3±16,2 до 59,8±13,4; психологическое здоровье (МН) - с 42,7±14,7 до 65,8±12,8.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии показаний к оперативному лечению больных ХРП стандартизированное медикаментозное лечение целесообразно дополнить усовершенствованным нами методом местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ методом гальванизации со стороны поясничной области в проекции ПЖ.

2. Медикаментозное лечение больных ХП, проводимое в условиях стационара, необходимо периодически проводить и на амбулаторном этапе, что позволяет существенно снизить частоту и интенсивность рецидивов заболевания.

3. У больных ХРП с выраженным болевым синдромом предпочтительна видеолапароскопическая денервация ПЖ путем выделения ее из окружающей парапанкреатической клетчатки с сохранением кровоснабжения в области головки и хвоста железы по типу «чемоданной ручки», что приводит к пересечению подходящих к ПЖ нервных стволиков, образующих вокруг железы нерв- < ные сплетения.

4. При кистах ПЖ, осложненных нагноением, показано видеолапароскопическое дренирование кисты с интраоперационной цистоскопией. При сформированных кистах ПЖ во время лапароскопии необходима интраоперацион- > ная цистография и при сообщении полости кисты с протоковой системой ПЖ — видеолапароскопическое внутреннее дренирование кисты.