Обоснование применения церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии больных острым панкреатитом

Парунова, Татьяна Леонидовна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Обоснование применения церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии больных острым панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Парунова, Татьяна Леонидовна Саранск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование применения церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии больных острым панкреатитом

На правах рукописи

ПАРУНОВА Татьяна Леонидовна

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск, 2008

003449529

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России, кафедре госпитальной хирургии им. Б.А.Королева Нижегородской государственной медицинской академии и городской клинической больницы № 5 г. Н.Новгорода

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Бояринов Геннадий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Бякин Сергей Петрович

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация: Казанская медицинская академия

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, Республика Мордовии, г. Саранск, ул. Большевисткая, Д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, Республика Мордовии, г. Саранск, ул. Большевисткая, д. 68)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Голубев

Актуальность темы

Острый панкреатит является одним из наиболее частых и тяжелых ургентных заболеваний органов брюшной полости. Частота острого панкреатита среди всех острых абдоминальных заболеваний составляет 10 - 12% и постоянно растет (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Филин В.И., 1994; Савельев B.C. с соавт., 1999; Mergener К., 1998).

Медицинское и социально-экономическое значение проблемы заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц работоспособного возраста.

Несмотря на многолетние исследования, проводимые в этой области, до сих пор не удалось найти «золотой стандарт» терапии острого панкреатита, который бы свел к минимуму летальность при этой тяжелой патологии. По данным различных авторов летальность при остром панкреатите колеблется от 18 до 38%. За последние годы она изменилась незначительно, и не столько благодаря эффективности лечения, сколько вследствие успехов диагностики, позволяющих регистрировать легкие, атипичные и редуцированные формы заболевания, при которых летальность почти равна нулю.

При остром панкреатите тяжелого течения в 75% отмечается выраженная эндотоксемия, приводящая к развитию синдрома полиорганной недостаточности, которая является основной причиной летальности при данной патологии, что обуславливает актуальность коррекции эндотоксикоза у больных острым панкреатитом, где очень важен выбор метода терапии.

Несмотря на значительную роль гипоксии поджелудочной железы, органов детоксикации и «оксидативный стресс» в развитии острого панкреатита, определяющих тяжесть течения данной патологии, в литературе имеются лишь единичные данные о применении препаратов антиоксидантного действия при лечении данного заболевания. В этой связи является актуальным изучить и дать оценку роли антиоксидантной терапии в комплексном лечении острого панкреатита.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем патогенетически обоснованного применения церулоплазмина.

Задачи исследования:

1. Проанализировать активность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных острым панкреатитом и их изменения на фоне введения церулоплазмина.

2. Изучить течение эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом в ферментативную стадию и провести анализ влияния церулоплазмина на уровень эндотоксемии.

3. Исследовать влияние церулоплазмина на динамику маркеров тяжести острого панкреатита.

4. Оценить изменения функций печени при остром панкреатите и возможность их коррекции церулоплазмином.

5. Провести анализ клинической эффективности церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии у больных острым панкреатитом на тяжесть состояния по системе SAPS, продолжительность лечения и летальность.

Научная новизна

Впервые у больных острым панкреатитом в комплексной терапии был применен антиоксидантный препарат «Церулоплазмин» («ИмБиО» г.Н.Новгород) и дана оценка его эффективности.

Доказано, что введение церулоплазмина восстанавливает активность антиоксидантной системы и, вследствие этого, снижает содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме больных острым панкреатитом.

Выявлено положительное влияние экзогенно введенного церулоплазмина на течение эндогенной интоксикации при остром панкреатите.

Показано, что применение церулоплазмина на фоне стандартной терапии приводит к положительной динамике маркеров тяжести острого панкреатита.

Выявлено гепатопротекторное действие церулоплазмина, которое проявляется регрессом печеночных дисфункций у больных острым панкреатитом.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволили обосновать необходимость применение антиоксиданта «Церулоплазмин» в комплексной терапии острого панкреатита как у оперированных, так и у неоперированных больных.

Разработана оптимальная схема введения препарата «Церулоплазмин» на фоне стандартной терапии в ферментативную фазу острого панкреатита.

Внедрение в практику

Опубликованные результаты диссертационного исследования используются при лечении больных острым панкреатитом в МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г.Н.Новгорода, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на профильных кафедрах Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение церулоплазмина в комплексную интенсивную терапию больных острым панкреатитом позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения выраженности эндогенной интоксикации, снижения интенсивности воспалительного процесса в поджелудочной железе, степени дисфункций печени путем восстановления антиоксидантной системы и уменьшения интенсивности перекисного окисления липидов.

2. Экзогенно введенный церулоплазмин не влияет на концентрацию эндогенного церулоплазмина в плазме, а нормализует соотношение активной и неактивной форм церулоплазмина.

Апробация работы

Основные результаты исследования были представлены на 7 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), на Международном Медицинском форуме «Человек и инфекция» (Нижний Новгород, 2002), на научно-практической конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003), на II съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Анапа, 2003), на заседании Нижегородского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Нижний Новгород, 2004 год), на научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, Нижегородская обл., 2006), на заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ВМИ ФСБ России (Нижний Новгород 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получен патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 источника (из них 105 отечественных и 100 зарубежных). Работа содержит 27 таблиц и иллюстрирована 31 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели выполнены клинико-биохимические исследования у 137 больных с острым панкреатитом (ОП), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «Городская клиническая больница №5» г. Н.Новгорода в возрасте от 20 до 72 лет. Все больные, вошедшие в исследование, поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии не позднее 24 часов от начала заболевания.

Они были разделены на две группы: первая - пациенты, которым было выполнено хирургическое вмешательство по поводу острого панкреатита и вторая - больные, которым проводилось консервативное лечение данного заболевания. Все операции выполнены в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ в сроки от 4 до 36 часов с момента поступления в стационар. Показаниями к оперативному вмешательству являлись: увеличение количества выпота в брюшной полости при УЗИ-мониторинге (контроль УЗИ каждые 12 часов), ухудшение состояния на фоне проведения многокомпонентной патогенетической консервативной терапии (клиническое и лабораторное), подозрение на абдоминальную интоксикацию другой этиологии (мезентериальный тромбоз, перфорация полого органа брюшной полости). Объем хирургического вмешательства составлял: лапароскопическое промывание, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, наложение холецистостомы и бурсооментостомы. Прооперировали -71 больного. Из них мужчин было 49 человек, женщин - 22. Средний возраст составил 44,1 год. Консервативно лечилось - 66 человек. Мужчин - 40, женщин - 26. Средний возраст этой группы составил 42,5 лет.

Как оперированные, так и неоперированные больные по характеру проводимого лечения в свою очередь были разделены на две подгруппы: основную и исследуемую. В основных подгруппах оперированным и неоперированным пациентам проводили стандартную интенсивную терапию острого панкреатита. В исследуемых подгруппах оперированным и неоперированным больным на фоне стандартной интенсивной терапии острого

панкреатита дополнительно внутривенно вводили препарат «Церулоплазмин» («ИмБио» г. Н.Новгород).

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогнозирования его течения использовали многопараметрические шкалы: SAPS и упрощенную систему, которая была предложена Толстым А.Д. в 1997. При анализе полученных результатов у оперированных больных балл тяжести по системе SAPS составил 10,24±0,52, а у неоперированных - 10,22±0,54. По шкале Толстого А.Д. у больных обеих групп с достоверностью 95% развивался тяжелый острый панкреатит.

Интенсивная терапия, проводимая пациентам, была направлена на патогенетические звенья, и имела афферентно-эфферентный характер.

Афферентный блок составлял:

препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы (октреотид, сандостатин, квамател)

назогастральное дренирование и местная гипотермия обеспечение системной и регионарной микроциркуляции (низкомолекулярные гепарины, препараты гидроксиэтилкрахмала)

цитокиновая блокада (контрикал) возмещение водно-электролитных, белковых и метаболических потерь (инфузионно-транфузионная и нутритивная терапия. Нутритивную поддержку проводили парентерально, энтерально и сочетано) Эфферентный блок:

методы детоксикации (форсированный диурез, плазмаферез)

Всем больным проводили антибиотикотерапию (цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, фторхинолоны 2 поколения и метронидазол).

Показанием для проведения того или иного метода детоксикации служил расчетный показатель - КСЭИ - коэффициент степени эндогенной интоксикации (Степанов, 1996).

КСЭИ = ВНиСММ пл. + ВНиСММ эр./ ВНиСММ мочи Для здоровых лиц этот показатель составляет 1,0 -2,2 усл.ед. Этот коэффициент отражает функциональное состояние почек, т.е. способность выводить ВНиСММ с мочой.

При сохранении у больных выделительной функции почек оптимальным способом детоксикации являлось проведение форсированного диуреза.

При нарушении выделительной функции почек КСЭИ превышал должные величины, что являлось показанием к проведению плазмафереза.

Больным исследуемых подгрупп как оперированным, так и неоперированным на фоне вышеизложенной терапии внутривенно вводили ЦП, который является основным антиоксидантом плазмы человека. Инфузию церулоплазмина осуществляли следующим образом: препарат в дозе 6-8 мг\кг массы тела растворяли в 200 мл физиологического раствора и вводили внутривенно капельно со скоростью 2 мл/мин ежедневно в течение 5 суток проведения интенсивной терапии с первого дня поступления в стационар.

Всем больным с острым панкреатитом при поступлении в стационар исходно, на 3 и 5 сутки проведения интенсивной терапии исследовали:

- показатели эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА);

концентрацию и специфическую активность ЦП плазмы; маркеры тяжести острого панкреатита: С-реактивный белок, кальций и глюкозу капиллярной крови;

- показатели функций печени и параметры системного воспалительного ответа;

Уровень ВНиСММ определяли по методике М.Я.Малаховой (1995). С помощью разработанной программы для компьютера получали спектрограммы плазмы, эритроцитов и мочи.

Лейкоцитарный индекс интоксикации изучали по Я.Я.Кальф-Калифу (1941).

Мочевину крови определяли унифицированной методикой по цветной реакции с диэтилмоноаксимом, глюкозу - ферментативным глюкозоксидазным методом на приборе «Эксан», билирубин -колориметрическим методом (диазометод по Йендрашику), общий белок - биуретовым методом (Меньшиков В.В., 1987).

Активность АсАТ и АлАТ исследовали при помощи кинетического метода IFCC (Thomas L. 1998). С-реактивный белок -латекс-тестом полуколичественного определения концентрации С-реактивного белка.

Уровень малонового диальдегида (МДА) оценивали по реакции с тиобарбитуровой кислотой, антиоксидантную активность (АОА) определяли методом индуцированной хемилюминесценции на биохемилюминометре БХЛ-06 (Кузьмина Е.И. с соавт., 1983).

Концентрацию церулоплазмина (ЦП) изучали с помощью антител к нему, используя коммерческие тест-системы, или антитела к церулоплазмину, полученные при иммунизации животных по стандартной методике. Для выявления антител использовали метод радиальной иммунодиффузии по Манчини. Нормальный уровень церулоплазмина в плазме, определяемый этим методом, составляет 270-370 мкг/мл (Kratz A., et al., 2004).

Оксидазную активность плазмы определяли по модифицированному методу Равина (Arnaud P.et al 1988).

Специфическую активность церулоплазмина (СпА ЦП) рассчитывали как отношение оксидазной активности плазмы пациента к концентрации в ней церулоплазмина. У здоровых людей этот показатель составляет 0,1 ед./мкг. (Крайнова Т.А., 2005).

Статистическая обработка материала

Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента (t) и непараметрического критерия Вилкоксона. Статистическая обработка осуществлялась вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М) и ошибки средней арифметической (m). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования активности ПОЛ при ОП показали, что на фоне стандартной интенсивной терапии происходит достоверное усиление процессов липопероксидации как у оперированных, так и у неоперированных больных на 5-е сутки лечения. Концентрация МДА исходно у оперированных больных составляла 6,59±0,21 мкмоль/л, у неоперированных - 6,58±0,24 мкмоль/л. На 5 сутки терапии она достоверно возрастала до 7,55±0,18 мкмоль и 7,52±0,2 мкмоль соответственно (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей активности ПОЛ и АОС у больных острым панкреатитом на фоне применения церулоплазмина, (М±т)

Период лечения

Показатель Группа Подгруппа Исх. сост. 3 сутки 5 сутки

1 Основная 6,59±0,21 6,99±0,21 7,55±0,18 *

МДА, Исслед. 6,51±0,23 6,98±0,2 6,57±0,1б **

мкмоль/л 2 Основная 6,58±0,24 6,95±0,2 7,52±0,2 *

Исслед. 6,48±0,24 6,99±0,27 6,28±0,19 **

1 Основная 0,087±0.003 0,087±0,002 0,084±0,001 *

АОА, у.ед Исслед. 0,089±0,0025 0,089±0,002 0,090±0,002 **

2 Основная 0,089±0,001 0,088±0,0025 0,083±0,002 *

Исслед. 0,090±0.002 0,088±0,001 0,093±0,002 **

Примечание: 1 - группа больных ОП с хирургическим лечением, 2 -группа больных ОП с консервативным лечением, * - достоверные отличия относительно исходного уровня, ** - достоверные отличия относительно сравниваемых подгрупп на одинаковых этапах исследования

Иная динамика содержания МДА в плазме наблюдалась у пациентов, которым, на фоне применения стандартной терапии, вводили ЦП. При поступлении в стационар величина МДА соответствовала таковой в вышеперечисленных группах. У оперированных она составляла - 6,51±0,23 мкмоль/л, у неоперированных - 6,48±0,24 мкмоль/л. На 3 сутки также определялась тенденция усиления активности процессов ПОЛ: концентрация МДА у больных, которым проводилось оперативное вмешательство, возросла до 6,98±0,2 мкмоль/л, и у пациентов с консервативной терапией до 6,99±0,27 мкмоль/л. Но на 5 сутки лечения содержание МДА у обеих подгрупп больных на фоне дополнительного введения церулоплазмина возвращалось к исходному уровню и составляло 6,57±0,16 мкмоль/л и 6,28±0,19 мкмоль/л соответственно. Таким образом, на фоне применения церулоплазмина независимо от оперативного или консервативного лечения больных ОП на 5 сутки лечения достоверно снижается уровень МДА по сравнению со стандартной терапией. А это значит, что активность ПОЛ на фоне применения ЦП в организме больных ОП снижается.

Анализ динамики общей АОА венозной крови показал, что первые трое суток у всех больных величина этого показателя

оставалась на одном уровне. Но уже на 5 сутки лечения определялись достоверные отличия между уровнем общей АОА у больных, которым применяли ЦП и теми, которым проводилась стандартная ИТ. У оперированных больных основной группы в 1 сутки лечения величина этого показателя составляла 0,087±0,003 у.ед., а на 5 сутки - 0,084±0,001 у.ед. У пациентов при консервативном лечении -0,089±0,001у.ед. и 0,083±0,002 у.ед. соответственно. Т.е. на фоне стандартной терапии ОП независимо от оперативного и консервативного лечения происходит достоверное снижение общей АОА венозной крови.

У больных, которым вводили ЦП, наоборот, на 5 сутки лечения определялась тенденция к росту АОА плазмы венозной крови. Так, у оперированных больных этот показатель составлял 0,089±0,0025 у.ед в 1 день лечения и 0,090±0,002 у.ед. на 5 сутки. При консервативном лечении - 0,090±0,002 у.ед и 0,093±0,002 соответственно. В последней группе положительная динамика АОА была несколько выше, чем у оперированных, но эта разница не была статистически значимой.

Изучение изменения концентрации эндогенного церулоплазмина у больных ОП на фоне лечения выявило, что у всех больных, которые вошли в наше исследование, уже с первых суток заболевания повышается уровень ЦП и продолжает увеличиваться к 5 суткам терапии. Это объясняется тем, что ЦП является острофазовым белком крови и его концентрация в плазме возрастает при различных воспалительных заболеваниях. Мы не выявили достоверной разницы между содержанием ЦП у различных групп больных на всех этапах лечения, а это позволяет нам сделать заключение, что введение ЦП не влияет на концентрацию эндогенного ЦП в плазме больных ОП.

Интересные, на наш взгляд, получены результаты исследования динамики СпА ЦП. Исходный уровень СпА ЦП у всех больных варьировал в широком диапазоне (рис. 1 и 2), но определялся ниже нормального уровня и в среднем составлял - 0,087 ед./мкг. На 3 сутки лечения у всех подгрупп отмечалось достоверное увеличение СпА ЦП (до 0,099 - 0,101 ед./мкг), то есть возрастало количество активной формы ЦП в ответ на воспаление. На 5 день лечения у больных, которым проводилась стандартная терапия, СпА ЦП снижалась ниже исходного уровня и составляла 0,081±0,01 ед./мкг у оперированных и 0,082±0,01ед./мкг у неоперированных.

□ Основная И Исследуемая

Рис. 1. Динамика СпА ЦП в сравниваемых группах больных ОП с хирургическим вмешательством

* - достоверные отличия относительно исходного состояния

** - достоверные отличия относительно сравниваемых групп на одинаковых

этапах исследования

СпА ЦП, ед./мкг

Норма Исх.сост. 3 сутки 5 сутки

период лечения

О Основная Я Исследуемая

Рис.2. Динамика СпА ЦП у сравниваемых групп больных ОП при консервативном лечении

* - достоверные отличия относительно исходного состояния

** - достоверные отличия относительно сравниваемых групп на одинаковых

этапах исследования

У больных, которым вводили ЦП, СпА ЦП на 3 сутки терапии достигала нормальных значений и оставалась на этом уровне и на 5 сутки и составляла у оперированных - 0,103±0,003 ед./мкг, у неоперированных - 0, 104±0,004 ед./мкг. Различие значений СпА ЦП на 5 сутки лечения между больными, которые получали в комплексной терапии ЦП и теми, которым проводилась стандартная терапия, было достоверным.

Таким образом, включение ЦП в комплекс интенсивной терапии больных ОП снижает активность процессов ПОЛ и восстанавливает активность АОС в организме больных ОП как при хирургическом, так и при консервативном лечении.

При анализе течения эндогенной интоксикации у оперированных и неоперированных больных были выявлены общие закономерности (табл.2). На фоне стандартной терапии как у оперированных, так и неоперированных пациентов, происходило прогрессирование эндотоксикоза к 5 суткам лечения. Концентрация ВНиСММ на эритроцитах и в плазме достоверно увеличивалась, а в моче наоборот достоверно снижалась. У оперированных больных содержание ВНиСММ на эритроцитах в исходном состоянии составляло 46,7±5,6 у.ед, в плазме - 40,8±5,98 у.ед., на 5 сутки лечения на эритроцитах - 60,8±5,52 у.ед, в плазме - 56,7±3,16 у.ед. У больных ОП при консервативном лечении содержание ВНиСММ в исходном состоянии на эритроцитах составляло 46,8±5,18 у.ед и в плазме - 43,4±4,08 у.ед. На 5 день - 60,0±5,4 у.ед. и 53,01±3,16 у.ед. соответственно. Концентрация ВНиСММ в моче у оперированных больных исходном состоянии составляла 35,1±4,11 у.ед, у неоперированных - 36,9±4,0 у.ед. На 5 сутки - 20,8±3,08 у.ед. и 20,5±3,02у.ед. соответственно. На фоне применения ЦП у больных, которым проводилось оперативное вмешательство и у пациентов, которым проводилась консервативная терапия в этот период наблюдения, эндотоксикоз имел тенденцию к регрессу. Так, на 5 сутки лечения установлены достоверные позитивные различия содержания ВНиСММ во всех исследуемых средах, по сравнению с пациентами, которые не получали ЦП. Концентрация ВНиСММ на эритроцитах у оперированных больных составляла 39,8±4,8 у.ед., у неоперированных - 37,4±4,28 у.ед., в плазме - 37,01±3,24 у.ед и 36,3±3,01 у.ед. соответственно. В моче концентрация ВНиСММ на 5 сутки терапии была 28,1±3,5 у.ед. у оперированных больных и 26,9±3,67 у.ед. у неоперированных.

Таблица 2

Динамика ВН и СММ в исследуемых средах у больных ОП с хирургическим и консервативным лечением на фоне применения церулоплазмина, (М±т)

Исходное Период лечения

Показатель Группа Подгруппа состояние 3 сутки 5 сутки

ВН и СММ на эритроцитах, У-ед. 1 Основная 4б,7±5,6 55,4±5,8 60,8±5,52 *

Исслед. 49,6±6Д 1 59,4±6,01 39,8±4,8 **

2 Основная 46,8±5,18 53,7±5,72 б0,0±5,4 *

Исслед. 46,7±5,28 5 6,1 ±5,74 37,4±4,28 **

1 Основная 40,8±5,98 49,1±4,01 56,7±3,16*

ВН и СММ в Исслед. 41,4±4,2 50,8±3,99 37,01±3,24 **

плазме, у.ед. 2 Основная 43,4±4,08 48,3±4,04 53,01±3,1б *

Исслед. 43,0±4,03 49,9±4,09 36,3±3,01 **

1 Основная 35,1±4,11 33,6±4,26 20,8±3,08 *

ВН и СММ в Исслед. 39,1±4,72 37,б±4,29 28,1±3,5 **

моче, у.ед. 2 Основная 36,9±4,0 32,9±3,82 20,5±3,02 *

Исслед. 34,9±4,7 37,2±4,5 26,9±3,67

Итак, анализ течения эндогенной интоксикации у больных ОП позволил нам сделать заключение, что включение в комплекс интенсивной терапии ЦП снижает уровень эндотоксикоза уже на 5 сутки, как при хирургическом, так и при консервативном лечении. Мы не выявили различий в течение эндогенной интоксикации между оперированными и неоперированными больными, хотя было бы логичным иметь ее прогрессирование в ответ на оперативный стресс. Значит лапароскопические вмешательства, которые были проведены нашим пациентам, относятся к щадящим методам, не вызывающим усиление активности процессов ПОЛ и увеличение эндогенной интоксикации.

Включение ЦП в комплексную терапию ОП оперированных больных оказывало положительное влияние и на величины основных маркеров тяжести заболевания (табл.3). Так, кальций крови и С-реактивный белок в основной группе в 1 сутки составляли 2,03±0,032 ммоль/л и 118,2,4±17,4 МЕ/л, а на 5 сутки - 1,84±0,034 ммоль/л и 176,7±17,2 МЕ/л соответственно. На фоне введения ЦП в 1 сутки

кальций крови составлял 2,03±0,032 ммоль/л, а С-реактивный белок -128,0±14,1 МЕ/л, на 5 сутки - 1,95±0,033 ммоль/л и 132,8±14,8 МЕ/л соответственно. Разница между группами на 5 сутки лечения определялась достоверной. Динамика содержания глюкозы в капиллярной крови имела аналогичную направленность. Исходная гипергликемия регистрировалась у больных обеих групп и составляла 6,82±0,71 ммоль/л в основной и 6,37±0,61 ммоль/л в исследуемой. На 5 сутки содержание глюкозы в капиллярной крови составляло 5,1±0,58 и 4,87±0.51 ммоль/л соответственно. Т.о. определялось достоверное снижение уровня глюкозы в крови в исследуемой и основной группе относительно исходного уровня на 5 сутки лечения.

Аналогичные результаты были получены и при консервативном лечении больных ОП. Первые трое суток и у основной, и у исследуемой групп отмечалась отрицательная динамика маркеров тяжести ОП (СРБ и кальций крови), но на 5 сутки лечения у больных, которым проводилась стандартная терапия, она ухудшалась: С-реактивный белок на 3 сутки составлял 186,1±16,8 МЕ/л, на 5 сутки -190,2±17,8 МЕ/л, кальций крови - 1,94±0,03 ммоль/л и 1,81±0,031 ммоль/л соответственно. У пациентов, которым в комплексном лечении применяли ЦП, отмечалось улучшение этих показателей: С-реактивный белок на 3 сутки составлял 167,3±15,1 МЕ/л, на 5 сутки -132,2±13,2 МЕ/л, кальций крови - 1,96^0,031 ммоль/л и 2,0±0,031 ммоль/л соответственно. Разница величин исследуемых маркеров тяжести заболевания на 5 сутки лечения между сравниваемыми подгруппами определялась достоверной. Исходная гипергликемия регистрировалась у больных как в исследуемой, так и в основной подгруппах. На 5 сутки терапии отмечалось достоверное снижение уровня капиллярной крови до нормальных величин в обеих группах, и составляла 5,4±0,62 ммоль/л и 4,3±0,52 ммоль/л соответственно. Таким образом, применение церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии больных ОП положительно влияет на динамику маркеров тяжести заболевания как у оперированных, так и неоперированных пациентов, тем самым уменьшает вероятность развития ПОН и летального исхода.

Таблица 3

Динамика маркеров тяжести ОП у больных с хирургическим и консервативным лечением на фоне применения церулоплазмина,

(М±ш)

Исходное Период лечения

Показатель Группа Подгруппа состояние 3 сутки 5 сутки

1 Основная 118,2±17,4 150,8±18,4 176,7±17,2 *

С- реактивный белок, г/л Исслед. 128±14,1 183,6±16,2 132,3±14,8 **

2 Основная 138±19,1 186,1±16,8 190,2±17,8 *

Исслед. 149,5±12,9 167,3±15,1 132,3±13,2 **

1 Основная 2,03±0,032 1,89±0,03 1,84±0,034 *

Кальций, Исслед. 2,03±0,032 1,9±0,033 1,95±0,033 **

ммоль/л 2 Основная 2,06±0,031 1,94±0,03 1,81±0,031 *

Исслед. 2,09±0,03б 1,9б±0,031 2,0±0,031 **

1 Основная б,82±0,71 6,81 ±0,64 5,1±0,58 *

Глюкоза, Исслед. 6,37±0,61 5,32±0,58 4,87±0,51 *

ммоль/л 2 Основная 7,38±0.7 6,25±0,47 5,4±0,62 *

Исслед 6,64±0,64 4,62±0,61 ** 4,3±0,52 *

Результаты исследования функции печени показали, что у всех обследуемых больных, отмечалась исходная гипербилирубинемия. У основной группы оперированных больных в 1 сутки концентрация билирубина составляла 2б,0±3,04 мкмоль/л, у исследуемой -26,9±4,14 мкмоль/л. При консервативном лечении в основной группе больных концентрация билирубина в 1 сутки составила 31,4±3,81 мкмоль/л и в группе исследуемой - 31,1±3,81 мкмоль/л. В процессе лечения у оперированных больных, которым вводили ЦП, уровень билирубина восстанавливался до должных величин к 5 суткам и составлял 17,0±3,01 мкмоль/л. У пациентов, оперированных, но которым проводилась в послеоперационном периоде стандартная интенсивная терапия, по-прежнему, сохранялась

гинербилирубинемия (27,4±4,60 мкмоль/л). При консервативном лечении отмечалась такая же направленность изменения концентрации билирубина - снижение его уровня у пациентов на фоне применения ЦП было более выражено. Концентрация

билирубина на 5 сутки в исследуемой группе составляла 23,3±3,15 мкмоль/л, а в основной - 26,7±4,26 мкмоль/л (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей функций печени у больных ОП с хирургическим и консервативным лечением на фоне применения

Показатель Группа Подгруппа Исходное состояние Период лечения

3 сутки 5 сутки

Общий билирубин, мкмоль/л 1 Основная 26±3,04 31,1*4,5 27,4±4,6

Исслед. 2б,9±4,14 23,0±4,01 17,0±3,01 **

2 Основная 31,4±3,81 37,7±4,2б 26,7±4,26

Исслед. 31Д±3,81 30,4±3,24 23,3±3,15

АсАТ, МЕ/л 1 Основная 69,5±6,14 73,2±б,81 66,8±б,12

Исслед. 81,3±6,41 80,11±б,84 61,3±5,17

2 Основная 77,3±6,01 77,4±6,12 65,7±6,04

Исслед. 69,5±6,01 67,6±5,9 58,1±5,4б

АлАТ, МЕ/л 1 Основная 74,6±7,01 75,9±5,94 69,5±5,91

Исслед. 80,бб±5,8 79,5±6,72 60,9±5,91 *

2 Основная 74,7±7,0 78,05±б,72 72,3±6,18

Исслед. 72,8±5,74 69,4±6,0 59,01±5,07 * **

Общий белок, г/л 1 Основная 66,8±2,61 61,1 ±2,07 55,б±1,68

Исслед. 67,04±2,68 61,8±2,01 58,1±1,16 *

2 Основная 68,1±2,58 60,0±1,97 54,03±1,72 *

Исслед. 67,9±2,19 61,0±1,94 58,4±1,04 * **

Альбумин, г/л 1 Основная 42,3±2,74 34,7±2,62 29,0±1,9б

Исслед. 42,8±2,94 34,11±1,84 33,1±1,1 * **

2 Основная 42,8±2,48 33,9±2,27 29,3±1,98 *

Исслед. 43,6±2,97 35,08±1,97 33,4±1,21 * **

Фибриноген, г/л 1 Основная 5,03±0,41 6,63±0,49 7,84±0,52 *

Исслед. 5,21±0.51 7,01±0,52 6,89±0,48 *

2 Основная 5,11±0,4б б,54±0,42 7,88±0,51 *

Исслед. 5,32±0,39 6,74±0,49 6,78±0,47 * **

При поступлении у всех больных определялась гиперферментемия, что в совокупности с гипербилирубинемией свидетельствует о печеночной дисфункции уже в первые сутки

заболевания. Динамика активности АсАТ и АлАТ в процессе лечения имела тенденцию к снижению также у всех пациентов. У больных, которым вводили ЦП, к 5 суткам отмечалось достоверное снижение АлАТ относительно исходного уровня, и оно было более значимо, чем у больных, которым проводили стандартную интенсивную терапию. В 1 сутки концентрация АлАт у оперированных больных исследуемой подгруппы составляла 80,бб±5,8 МЕ/л, на 5 сутки - 60,9±5,91 МЕ/л, у неоперированных аналогичной подгруппы на этих же этапах исследования АлАТ -72,8±5,74 МЕ/л и 59,01±5,07 МЕ/л соответственно.

Принимая во внимание содержание общего белка и альбумина при поступлении, у всех больных белоксинтезирующая функция печени не была нарушена. Однако на третьи сутки лечения во всех исследуемых группах выявлялась тенденция к снижению концентрации общего белка и альбумина, а к 5 суткам регистрировалась гипопротеинемия и гипоальбуминемия, что свидетельствовало о нарушении синтеза белка в печени. Относительно исходного уровня во всех группах отрицательная динамика этих показателей была статистически значимой, но у больных, как оперированных, так и неоперированных, которым применяли ЦП, эти изменения были достоверно менее выражены, нежели у тех, кому не вводили ЦП. На 5 сутки лечения концентрация общего белка и альбумина у основной группы оперированных больных была - 55,6±1,68 г/л и 29,0± 1,96 г/л, у аналогичной группы неоперированных пациентов - 54,03±1,72 г/л и 29,3±1,98 г/л. На этом же этапе исследования содержание общего белка и альбумина у оперированных больных, которым вводили ЦП, составляло 58,1±1,16 г/л и ЗЗД±1,1 г/л, а у неоперированных - 58,4±1,04 г/л и 33,4±1,21 г/л соответственно (табл.4).

Анализ динамики фибриногена показал, что у всех пациентов имело место достоверное увеличение его величины в период лечения. Фибриноген хоть и относится к белкам, которые синтезируются в печени, но он является одним из острофазовых белков, содержание которых увеличивается при наличии воспалительного процесса в организме, поэтому по его динамике в данной ситуации сложно оценивать белоксинтезирующую функцию печени. Однако, увеличение содержания фибриногена, которое нами было выявлено, свидетельствуют о том, что в поджелудочной железе нарастает активность воспалительных процессов. У оперированных больных

между основной и исследуемой подгруппами статистически значимой разницы в содержании фибриногена на 5 сутки лечения нами не было установлено, но в исследуемой подгруппе наметилась тенденция к снижению (на 3 сутки концентрация фибриногена была 7,01±0,52 г/л, а на 5 день - 6,89±0,48 г/л), в основной же продолжался рост концентрации фибриногена (на 3 сутки - 6,63±0,49 г/л, на 5 день - 7,84±0,52 г/л). У неоперированных больных на 5 сутки выявлена статистически значимая разница между сравниваемыми подгруппами. На фоне применения ЦП уровень фибриногена определялся достоверно ниже, чем при стандартной терапии.

Такая направленность в содержании фибриногена в плазме свидетельствует, что воспалительный процесс в поджелудочной железе на фоне стандартной терапии на 5 сутки лечения продолжает нарастать, а при введении ЦП - определяется тенденция его к регрессу.

Анализируя динамику изменения величин вышепредставленных показателей, отражающих функциональное состояние печени можно заключить, что церулоплазмин, вводимый больным ОП на фоне традиционной интенсивной терапии, снижает проявления печеночных дисфункций, как при хирургическом, так и консервативном лечении.

Динамический анализ интегрального критерия тяжести состояния по системе SAPS показал, что в процессе проведения интенсивной терапии ОП у больных, которым дополнительно вводили церулоплазмин, суммарный бал тяжести имел тенденцию к уменьшению, а у тех, кому применяли стандартную схему лечения, он наоборот, увеличивался. На 5 сутки лечения была выявлена достоверная разница между этими группами больных. У оперированных основной подгруппы сумма баллов тяжести состояния пациентов на данном этапе контрольного времени составляла 10,95±0,5, у неоперированных одноименной группы -10,94±0,51. В исследуемой подгруппе пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство по поводу ОП, сумма балов составляла 9,67±0,48, у неоперированных, но которым применяли ЦП - 9,62±0,5. Уменьшение суммы баллов у больных, которым вводили ЦП, происходило в основном за счет восстановления гемодинамических показателей.

При помощи многопараметрических шкал можно прогнозировать вероятность летального исхода и развития ПОН, но не возможность развития гнойных осложнений и сепсиса. Мы исследовали эти важные критерии эффективности лечения, и на основании их анализа было установлено, что применение церулоплазмина не влияло на количество гнойных осложнений у больных ОП, но летальность и сроки госпитализации у них уменьшились на фоне применение ЦП (рис.3 и 4).

■ Оперированные □ Неоперированные

Основная Исслед

Группы сравнения

Рис. 3. Сравнение летальности (%) у больных ОП с хирургическим и консервативным лечением на фоне применения ЦП.

■ Оперированные □ Неоперированные

Основная Исспед.

Группы сравнения

Рис. 4. Изменение сроков госпитализации у больных ОП с хирургическим и консервативным лечением на фоне применения ЦП.

Так, летальность у пациентов, которым проводили стандартную интенсивную терапию, составила 24,3% у оперированных и 23,5% у неоперированных. У больных, которым в комплекс интенсивной

терапии дополнительно включали церулоплазмин, летальность составила 20,6% и 21,9% соответственно. Срок госпитализации у больных, которым было выполнено хирургическое вмешательство в основной группе составил 33,7±1,1 койко/день, а в исследуемой -29,9±1,2 койко/день. При консервативном лечении этот показатель составил у сравниваемых подгрупп 30,1±1,1 койко/день и 28,2±1,1 койко/день соответственно. У оперированных больных на фоне применения церулоплазмина уменьшение сроков госпитализации было достоверным.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение о целесообразности включения церулоплазмина в комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом, как при хирургическом, так и при консервативном лечении, так как он уменьшает степень эндогенной интоксикации, которая является причиной развития синдрома полиорганной недостаточности у этой категории пациентов, за счет уменьшения активности процессов свободнорадикального окисления путем восстановления активности антиоксидантной системы организма.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом церулоплазмина вызывает одинаковую положительную направленность изменений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, эндотоксемии, маркеров тяжести заболевания и дисфункций печени как при хирургическом (лапароскопическое оперативное вмешательство), так и консервативном лечении.

2. В первые 5 суток проведения традиционной интенсивной терапии острого панкреатита повышается концентрация эндогенного церулоплазмина в плазме и снижается его специфическая активность. Введение церулоплазмина не влияет на уровень эндогенного церулоплазмина, но нормализует его специфическую активность и, вследствие этого, восстанавливает активность антиоксидантной системы плазмы, и уменьшает интенсивность процессов перекисного окисления липидов.

3. Применение церулоплазмина на фоне стандартной терапии больных острым панкреатитом в ферментативную фазу заболевания

уменьшает содержание ВНиСММ на эритроцитах и плазме, но в тоже время увеличивает их концентрацию в моче. Снижение степени эндотоксемии происходит как за счет уменьшения продуктов протеолиза, так и адекватной выделительной функции почек.

4. Включение церулоплазмина в комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом положительно влияет на маркеры тяжести заболевания: снижает концентрацию С-реактивного белка, глюкозы, активности а - амилазы и стабильно поддерживает уровень кальция в плазме.

5. Церулоплазмин оказывает корригирующее влияние на дисфункции печени: снижает уровень бшшрубинемии и уменьшает выраженность нарушения альбуминсинтезирующей функции печени и, вследствие этого, также снижает уровень эндотоксемии.

6. Включение церулоплазмина в комплексную терапию больных острым панкреатитом позволяет снизить суммарный балл тяжести состояния больных по системе SAPS в ферментативную фазу заболевания за счет стабилизации гемодинамических показателей, уменьшает летальность и сроки госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом, как при хирургическом, так и при консервативном лечении целесообразно включать ежедневные внутривенные инфузии церулоплазмина в дозе 6-8 мг/кг, разведенного в 200 мл физиологического раствора, со скоростью 2 мл/мин.

2. Для оценки активности антиоксидантной системы организма больных острым панкреатитом на фоне интенсивной терапии рекомендуется исследовать концентрацию эндогенного церулоплазмина плазмы и особенно его специфическую активность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние плазмафереза на предупреждение синдрома полиорганной недостаточности у больных с деструктивным панкреатитом / О.В.Горох, А.П.Медведев, Д.Н.Парунов, Т.Л.Парунова // Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология. - 2000. - №4. - с. 153-154.

2. Применение УФО инфузионных сред в комплексной терапии острого панкреатита / О .В .Горох, И.В.Мухина, Т.ЛЛарунова, Д.Н.Парунов, Е.В.Дудина // Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология. - 2000. -№4. - с.129-130.

3. Пути оптимизации интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита / О.В.Горох, А.Д.Сафонова, Т.Л.Парунова, Д.Н.Парунов, С.Н.Денискин, Н.А.Козлова //7 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - Санкт-Петербург. -2000. - с.63.

4. Пути оптимизации лечения больных с деструктивными формами панкреатита / АЛ.Медведев, Т.Л.Парунова, О.В.Горох, Д.Н.Парунов, С.Н.Денискин, Т.В.Вагапова, В.В.Анастасиев //3 Международный медицинский форум «Человек и инфекция», конгресс 21 век «Новые и старые инфекции». - НЛовгород. - 2002. -с.215.

5. Влияние церулоплазмина на течение эндогенной интоксикации у больных панкреонекрозом. / О.В.Горох, Т.Л.Парунова, Л.М.Ефремова, Т.А.Крайнова, Д.НЛарунов // Нижегородский медицинский журнал, «Озон в биологии и медицине». - 2003. -№4. - с.262.

6. Роль церулоплазмина в комплексной терапии панкреонекроза / О.В.Горох, Т.ЛЛарунова, Л.М.Ефремова, Т.А.Крайнова, В.В.Анастасиев, А.П.Медведев, ДЛ.Парунов // Вестник интенсивной терапии. - 2003. -№5. - с.18 -19.

7. Influence of ceruloplasmin to the state of «oxidative stress» caused by pancreonecrosis / O.V.Gorokh, T.L.Parunova, L.M.Efremova, T.A.Krainova, Yu.V.Nikitina, D.N.Parunov // Научно-практическая конференция «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека»: Тезисы докладов. - Смоленск, -2003.-c.129.

8. Способ фармакологической коррекции эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите / О.В.Горох, Т.А.Крайнова, Л.М.Ефремова, А.П.Медведев, Т.Л.Парунова, ДЛ.Парунов, Т.В.Вагапова // Патент RU 2245718, опубл. 10.02.05, бюл.№4.

9. Парунова Т.Л. Влияние экзогенно введенного церулоплазмина на активность ПОЛ и АОС при остром деструктивном панкреатите / Т.Л.Парунова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - TLXXXVIII № 4. - с. 198-200.

Оглавление диссертации Парунова, Татьяна Леонидовна :: 2008 :: Саранск

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные взгляды на патогененические механизмы, течение, прогноз и методы лечения острого панкреатита.

1-1 Этиология острого панкреатита.

1.2 Патогенез острого панкреатита

1-3 Диагностика острого панкреатита.

1.4 Интенсивная терапия острого панкреатита.

1 -5 Биологические эффекты церулоплазмина.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Характеристика групп больных.

2.2 Лабораторные методы исследования.

2.3 Статистическая обработка материала.

Глава 3. Изменение активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, показателей эндотоксикоза, маркеров тяжести острого панкреатита и функций печени у оперированных больных на фоне применения церулоплазмина.

3.1 Влияние экзогенно введенного церулоплазмина на интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантнои системы.

3.2 Влияние церулоплазмина на уровень эндогенной интоксикации.

3.3 Динамика маркеров тяжести острого панкреатита под влиянием церулоплазмина.

3.4 Корригирующее влияние церулоплазмина на дисфункции печени.

3.5 Влияние церулоплазмина на клиническое течение острого панкреатита.

Глава 4. Влияние церулоплазмина у больных острым панкреатитом на процессы липопероксидации, течение эндогенной интоксикации, маркеры острого панкреатита и печеночные дисфункции при консервативном лечении

4.1 Изменение показателей интенсивности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы

4.2 Изменение концентрации ВНиСММ на фоне применения церулоплазмина.

4.3 Динамика маркеров тяжести острого панкреатита.

4.4 Влияние церулоплазмина на дисфункции печени у больных острым панкретитом.

4.5 Изменение клинического течения острого панкреатита.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Парунова, Татьяна Леонидовна, автореферат

Актуальность проблемы

Острый панкреатит является одним из наиболее частых и тяжелых ургентных заболеваний органов брюшной полости. Частота острого панкреатита среди всех острых абдоминальных заболеваний составляет 10 -12% и постоянно растет [70, 87, 96, 157].

Несмотря на многолетние исследования, проводимые в этой области, до сих пор не удалось найти «золотой стандарт» терапии острого панкреатита, который бы свел к минимуму летальность при этой тяжелой патологии. По данным различных авторов летальность при ОП колеблется от 18 до 38%. За последние годы она изменилась незначительно, и не столько благодаря эффективности лечения, сколько вследствие успехов диагностики, позволяющих регистрировать легкие, атипичные и редуцированные формы заболевания, при которых летальность почти равна нулю.

При ОП более чем у 75% отмечается выраженная эндотоксемия, приводящая к развитию синдрома полиорганной недостаточности, что обуславливает актуальность коррекции эндотоксикоза у больных данной патологии, где очень важен выбор метода терапии.

Цель работы Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем патогенетически обоснованного применения церулоплазмина.

Задачи исследования:

2. Изучить течение эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом в ферментативную стадию заболевания и провести анализ влияния церулоплазмина на уровень эндотоксемии.

3. Исследовать влияние церулоплазмина на динамику маркеров тяжести острого панкреатита.

4. Оценить изменения функций печени при остром панкреатите и возможность их коррекции церулоплазмином.

5. Провести анализ клинической эффективности церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии у больных острым панкреатитом по системе SAPS, продолжительность лечения и летальность.

Научная новизна

Выявлено благоприятное влияние церулоплазмина на течение эндогенной интоксикации при остром панкреатите.

Показано, что применение церулоплазмина на фоне стандартной терапии приводит к положительной динамике маркеров тяжести ОП.

Практическая значимость работы

Предложена оптимальная схема введения препарата «Церулоплазмин» на фоне стандартной терапии в ферментативную фазу острого панкреатита.

Внедрение в практику

Опубликованные результаты диссертационного исследования используются при лечении больных острым панкреатитом в МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Н.Новгорода, а также при чтении лекций и проведения занятий на профильных кафедрах Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получен патент на изобретение.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование применения церулоплазмина в комплексе интенсивной терапии больных острым панкреатитом"

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом церулоплазмина вызывает одинаковую положительную направленность изменений процессов перекисного окисления и антиоксидантной системы, эндотоксемии, маркеров тяжести заболевания и дисфункций печени как при хирургическом (лапароскопическое оперативное вмешательство), так и консервативном лечении.

2. В первые 5 суток проведения традиционной интенсивной терапии острого панкреатита повышается концентрация эндогенного церулоплазмина в плазме, но при этом снижается его специфическая активность. Введение церулоплазмина не влияет на уровень эндогенного церулоплазмина, но нормализует его специфическую активность и, вследствие этого, восстанавливает активность антиоксидантной системы плазмы, и уменьшает интенсивность процессов перекисного окисления липидов.

3. Применение церулоплазмина на фоне стандартной терапии больных острым панкреатитом в ферментативную фазу заболевания уменьшает содержание ВНиСММ на эритроцитах и в плазме, но в тоже время увеличивает их концентрацию в моче. Снижение степени эндотоксемии происходит как за счет уменьшения продуктов протеолиза, так и адекватной выделительной функции почек.

4. Включение церулоплазмина в комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом положительно влияет на маркеры тяжести заболевания: снижает концентрацию С-реактивного белка, глюкозы, активность а-амилазы и стабильно поддерживает уровень кальция в плазме.

5. Церулоплазмин оказывает корригирующее влияние на дисфункции печени: снижает уровень билирубинемии и уменьшает выраженность нарушения альбуминсинтезирующей функции печени и, вследствие этого, также снижает уровень эндотоксемии.

6. Включение церулоплазмина в комплексную терапию больных острым панкреактитом позволяет снизить суммарный балл тяжести состояния больных по системе SAPS в ферментативную фазу заболевания за счет стабилизации гемодинамических показателей, уменьшает летальность и сроки госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс интенсивной терапии больных острым панкреатитом как при хирургическом, так и при консервативном лечении целесообразно включать ежедневные инфузии церулоплазмина в дозе 6 -8 мг/кг массы тела, разведенного 200 мл физиологического раствора внутривенно, со скоростью 2 мл/мин.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Парунова, Татьяна Леонидовна

1. Агеева Н.А. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза/ Н.А.Агеева, Т.Б.Бражник,

2. B.П.Саганов// Анналы хирургии.- 2001.- № 4,- С. 44-49.

3. Альседерова А.Ш. Иммунопротективный эффект церулоплазмина в остром периоде у больных, перенесших критические состояния различного генеза/А.Ш.Альседерова// Анестезиология-Реаниматология,- 1992.- №2.1. C.43-45.

4. Артемьева Н.Н. Причины летальных исходов при остром панкреатите/Н.Н.Артемьева, М.Ю.Подгорняк // Вестник хирургии. 1986. -Т.137, №12. - С.34-36.

5. Атанов Ю. П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита/ Ю.П.Атанов // Хирургия.- 1991. № 11. - С. 6269.

6. Атанов Ю.П. Панкреонекроз: (Клиника, диагностика, лечение): Диссертация д.м.н:14.00.27/Атанов Юрий Петрович М., 1986. - С.372.

7. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия/А.С.Балалыкин М.: Медицина, 1996. С.152.

8. Бабичев С.И. Причины ошибок при ультразвуковой диагностике панкреатодуоденальной зоны/С.И.Бабичев, Ш.А.Давитадзе// Хирургия.-1984,-№7.- С. 66-71.

9. Белый И. С Деструктивный панкреатит/И.С.Белый, В.И.Десятерик, P.LLL Вахтангишвили-Киев, 1986.- С. 154.

10. Блахов Н. Ю. Клиника острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста/ Н.Ю.Блахов.С.А.жидков// Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002. С. 37.

11. Бурлева Е.П. Результаты лечения острого панкреатита в хирургических стационарах г. Екатеринбурга/ Е.П. Бурлева // Материалы межрегион, научно практич. конф. Хирургия некротизирующего панкреатита. -Екатеринбург, 2001.- С. 7.

12. Буянов В.М. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита/ В.М.Буянов, Г.И.Перминова//Клиническая хирургия 1986. -№11.- С.32-33.

13. Верзакова И.В. Ультразвуковая диагностика форм острого панкреатита/И.В.Верзакова, Р.М.Гарипов, Л.Н.Какаулина//Материалы межрегиональной научно практич. конф. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.- С. 8.

14. Ветшов П.С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии/П.С.Ветшов и др.// Хирургия.- №3.- 2002.- С. 18-21.

15. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах/ Ю.А.Владимиров, А.И. Арчаков- Москва. Изд. Наука. - 1972. -252. с.

16. Видеолапароскопические вмешательства при лечении панкреатита/ И.В .Ярема и др. // Тезисы 9 всеросийского съезда хирургов, Волгоград, 2000.-С. 136.

17. Винник Ю. С. Эффективность лапароскопических вмешательств при панкреонекрозе/ Ю.С.Винник и др.// Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002. С. 58.

18. Влияние конформации церулоплазмина на его активность: значение для клинического анализа/ М.Ю. Тарасов и др.// Вопросы Мед. Химии. 1991. - v.37(5). - С.43-46.

19. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита/ Б.С. Брискин и др.// Хирургия. 1989. - № 1 -С.68-73.

20. Выбор режима санации забрюшинного пространства при панкреонекрозе/ В.Ю. Горшков и др.// Современные проблемы регионального здравоохранения: Сб. науч.тр. — Казань,2003.-С. 376-377.

21. Гагушин В. А. Инфекция и панкреатит/ В.А.Гагушин// Труды Горьк. мед. ин-та. Горький, 1973. Вып. 50. С. 25-30.

22. Гарипов P.M. Миниинвазивные доступы в лечении деструктивных форм острого панкреатита/ Р.М.Гарипов, В.М.Сабиев, В.Р.Гарипов// Материалы межрегиональной научно-практич. конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита,- Екатеринбург, 2001.- С. 36.

23. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики/ В.К.Гостищев, В.А.Глушко // Хирургия.- 2003.- № 3.- С.50-54 .

24. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза/ Э.И. Гальперин и др.// Хирургия.- 2003,- №3. С. 55-59.

25. Запорожченко B.C. Парентеральное питание в комплексном лечении больных острым панкреатитом/ В.С.Запорожниченко, В.И.Шилов//

26. Материалы межрегиональной научно-практич. конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.- С. 10-12.

27. Затевахин И.И. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита/ И.И.Затевахин, Л.Б.Крылов, Г.А.Галицкий// Хирургия. 1985. - №1.-С. 21-26.

28. Иванов С.В. Миниинвазивные технологии в лечении панкреонекроза/ С.В.Иванов// Тезисы международного хирургического конгресса.- Москва , 2003 .-С. 53.

29. Киршина О.В. Оценка эндотоксикоза у больных панкреонекрозом/ О.В.Киршина, Н.Г.Калашикова// Материалы межрегиональной научно-практич. конф. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.-С. 12-16.

30. Козлов В.А., Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита/ В.А.Козлов, В.И. Стародубов Свердловск, 1988. - 160.

31. Компьютерная томография в диагностике и определении хирургической тактики при панкреонекрозе/ Б. С. Брискин и др. // Материалы межрегион, научно-практич. конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита. -Екатеринбург, 2001.- С. 5-7.

32. Кузьмина Е.И. Применение индуцированной хемолюминисценции для оценки свободнорадикальных реакций в биологических субстратах/ Е.И.Кузьмина// Межвузовский сборник биохимии и биофизики микроорганизмов. Горький; 1983.179-183.

33. Козлов К.К. Применение современных технологий в малоинвазивной хирургии при лечении больных с панкреонекрозом/ К.К.Козлов// Тезисы международного хирургического конгресса.- Москва , 2003 .-С. 64.

34. Комплексное лечение деструктивного панкреатита с применением эндохирургических технологий/ Э.В. Луцевич и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург. 2001.- С. 19-20.

35. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / B.C. Савельев и др. // Анналы хирургии.- 2001-№3.- С. 58-62.

36. Кон Е.М. Интенсивная терапия острого тяжелого панкреатита/ Е.М.Кон// Материалы межрегиональной научно-практич. конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита,- Екатеринбург, 2001.- С. 41-42.

37. Коровин А. Я. Эндоскопические технологии в лечении некротизирующего панкреатита/ А.Я.Коровин, В.А.Кулиш, И.В.Бочкарева// Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1. Петрозаводск, 2002. С. 119.

38. Королев Б.А. Резекции поджелудочной железы при панкреонекрозе/ Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, В.А.Гагушин// Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988, - С.32 -33.

39. Кошелев П.И. Миниинвазивные оперативные вмешательства при остром панкреатите и его осложнениях/ П.И.Кошелев и др. // Тезисы международного хирургического конгресса.- Москва , 2003 .-С. 52.

40. Крайнова Т.А. Основные свойства имеханизм действия препарата «Церулоплазмин». Автореферат диссертации д.м.н.:03.00.04/ Крайнова Татьяна Александровна-М.,2005. С.31-33.

41. Краснорогов В. Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит. Автореферат диссертации д.м.н: 14.00.27/ Красногоров В.Б. Ленинград, 1990.- С.ЗЗ.

42. Краснорогов В. Б. Холедохолитиаз и острый панкреатит/ В.Б.Красногоров, В.С.Веселов //Актуальные вопросы хирургии внепеченочных желчных путей. Сб. науч. тр.- Новгород, 1988. С. 56-57.

43. Кубышкин В.А. Причины летальности и пути её снижения при остром панкреатите/ В.А.Кубышкин, В.Ю.Скоропад //Вестник хирургии .-1996.-№1.- С. 29-32.

44. Кубышкин В.А.Новая классификация острого панкреатита/ В.А.Кубышкии, В.Л.Совцов // Тезисы 9 всеросийского съезда хирургов, -Волгоград, 2000.- С. 66.

45. Лапин К.М. Кровоснабжение и его регуляция в поджелудочной железе при острых панкреатитах/ К.М.Лапин, Р.А.Давлетшин// Материалы межрегиональной научно-практич. конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.- С. 17-19.

46. Лечение гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом/ Э.И. Гальперин и др. // Материалы конгресса "Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова".-М.,2001.- С. 108.

47. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре/ И. Н. Лейдерман и др. // Екатеринбург. 2002 .- С.32.

48. Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1./ В.Б. Краснорогов и др. // Клинико-морфо-ультразвуковые параллели при мониторинге панкреонекроза — Петрозаводск. -2002. С. 129-131.

49. Нестеренко Ю.А. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение)/ Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, В. В. Лаптев М.-1994 .- С.263.

50. Нестеренко Ю.А., Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита/Ю.А.Нестеренко, А.Н.Лищенко, Ю.А. Михайлусов М.: МЗ РФ. - 1998.-С.170

51. Огнев Ю.В. Кининовая система при остром панкреатите/ Ю.В.Огнев, И.А.Митронов // Вестник хирургии. 1972. - №9. -С. 131-135.

52. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы/ Р.В. Вашетко и др. // СПб. - 2000. - С.309.

53. Прудков М.И. Некротизирующий панкреатит, ретроперитонионекроз и полиорганная недостаточность/ М.И.Прудков // Материалымежрегиональной научно практич. конф. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург. - 2001.- С. 21-26.

54. Раннее энтеральное питание при инфицированном панкреонекрозе/ А. Г. Хасанов и др. // Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск. 2002.- С. 233.

55. Регионарная терапия деструктивного панкреатита/ А.З. Вафин и др.// Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002. С. 49.

56. Репин В.Н. Диагностика и хирургическая тактика при геморрагическом панкреонекрозе/ В.Н.Репин // Тезисы 9 всеросийского съезда хирургов, Волгоград, 2000.- С. 100.

57. Савельев B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии/ В.С.Савельев и др. // Анналы хирургии.- 2000. - №2.- С. 12-16.

58. Савельев В. С.Острый панкреатит/ В.С.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев М.: Медицина. - 1983.— С.240.

59. Сажин В.П. Принципы лечения больных острым панкреатитом/ В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, А.В.Сажин// Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск.- 2002.-С. 186.

60. Сажин В. П. Хирургическая тактика лечения острого панкреатита/ В.П.Сажин, А.Л.авдовепко, Л.Л.Малмшенко// Тезисы 9 всеросийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000,- С. 109 - 110.

61. Совцов С. А. Эфферентная терапия в лечении деструктивного панкреатита/ С.А.Совцов, С.С.Голикова, О.А.Струнина// Материалымежрегиональной научно- практической конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.- С. 27-29.

62. Совцов С.А. Хирургическая тактика при панкреатогенном перитоните/ С.А.Совцов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.- С. 47-49.

63. Соколов А.В. Роль факторов контактной активации свертывания крови в протеолизе церулоплазмина/ А.В.Соколов, К.В.Соловьев// Материалы 6 Пущинской школы-конференции молодых ученых «Биология- наука XXI века» г. Пущино. - 20-24 мая 2002.- С. 162.

64. Спектральные исследования активного центра церулоплазмина при удалении и восстановлении в него ионов меди/ В.Б. Васильев и др. //Биохимия.- 1996.- т.61.- №2.- с.296-307.

65. Сравнительная характеристика сандостатина и фамотидина (Кваматела) при лечении острого панкреатита./ С. Ф. Багненко и др. // Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002. С. 26.

66. Тактика антибактериальной профилактики при панкреонекрозе/ Б.Р. Гельфанд и др. // Тезисы 9 всеросийского съезда хирургов, Волгоград, 2000.- С. 33.

67. Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.: 14.00.27/ Р.Я,Темирсултанов Москва -2000.- С.37.

68. Титова Г. П. Осложнения и патоморфоз панкреонекроза/ Г.П.Титова // Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002 С. 208.

69. Титова Г. П. Патологическая анатомия панкреонекроза (морфогенез, лекарственный патоморфоз, осложнения). Автореферат дисссертации д.м.н/ Г.П.Титова Москва, 1989.- С. 40.

70. Толстой А. Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы/ А.Д.Толстой СПб. -1997. - С Л 39.

71. Толстой А. Д. Препараты октреотида в комплексном лечении острого панкреатита/ А.Д.Толстой, В.Ф.Озеров // Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.-Петрозаводск,л2002.- С. 213.

72. Толстой А.Д. Шок при остром панкреатите / АДТолстой, В.П.Панов, Е.В.Захарова—СПб. 2004. - С.9-16.

73. Толстой А.Д., Парапанкреатит/ А.Д.Толстой, В.П.Панов, В.Б. Красногоров- СПб.2003.-С.256.

74. Филимонов М.И. Хирургия панкреонекроза/ М.И.Филимонов, С.З.Бурневич// 50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С.Савельева.- М.-2003.- С.241-248.

75. Филин В.И., Острый панкреатит и его осложнения/ В.И.Филин, Г.П.Гидирим Кишинев. - 1982. - С. 148.

76. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы: (Руководство для врачей)/ В.И.Филин JL-1982. - С.248.

77. Хирургическое лечение инфицированного панкреатита/ В. П. Глабай и др. // Материалы международн. конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002.-С.80.

78. Хирургическая тактика при остром панкреатите/ А. С. Мухин pi др. // Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск. 2002. — С. 154.

79. Хирургическая тактика и результаты лечения острого панкреатита тяжелого течения./ В. И Белоконев и др. // Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск, 2002. С. 32.

80. Ходарева Н.Н. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений. Автореферат диссертации к.м.н./ Н.Н.Ходарева М.- 1999. - С.26.

81. Церулоплазмин в плазме пациентов с гепаторенальной недостаточностью/ А.А.Назаренко и др. // Лаб. Дело. 1990. - №12. -С.55-59.

82. Чистов А.А. Диагностика, оценка тяжести и комплексное лечение деструктивного панкреатита с использованием прогностических критериев. Автореферат диссертации к.м.н.: 14.00.27/ А.А.Чистов- Н. Новгород, 2002 С.24.

83. Чихачев А. М. Опыт применения лапроскопии в лечении острого панкреатита/ А.М.Чихаев// Материалы международного конгресса хирургов: Панкреатит острый и хронический. Том 1.- Петрозаводск. 2002 — С. 236.

84. Шалимов С.А Острый панкреатит и его осложнения/С.А.Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Ничитайло Киев, 1990. - 272 С.

85. Шаповальянц С.Г. Применение аспирации панкреатического сока через эндоскоп при лечении острого панкреатита/ С.Г. Шаповальянц // Первый Всероссийский съезд научн. общества гастроэнтерологов: Тезисы.- М.Свердловск, 1983. С.85-86.

86. Щербатенко М.К. Рентгенодиагностика острого панкреатита и его осложнений/ М.К. Щербатенко, Э.А. Берсененва, Н.А. Морозова // Сб. научн.тр. Моск. гор. НИИ скорой помощи. 1985. - Т.62. - С.93-101.

87. Шулутко A.M. Тактика лечения панкреонекроза/ А.М .Шулутко, А.И. Данилов, Е.В. Пыхтин // Материалы межрегиональной научно-практич. конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург. -2001.- С. 71-73.

88. Шуркалин Б.К. Синдром эндогенной интоксикации при осложнениях панкреонекроза// Вестник хирургии. 1989. - Т. 142. - №3. -С.7-11.

89. Шуляк С.А. Новый способ лечения деструктивного панкреатита/ С.А. Шуляк // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Хирургия некротизирующего панкреатита.- Екатеринбург, 2001.- С. 79-80.

90. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении панкреонекроза/ И.И. Затевахин и др. // Хирургия. 1984. - №7. - С. 8-11.

91. Ярополов А.Н. Механизмы антиоксидантного действия церулоплазмина / А.Н. Ярополов // Доклады АН СССР.- 1986,- т.291.- №1.-С.237-241.

92. Яхонтова О. И., Острый алкогольный панкреатит/ О.И. Яхонтова, В.А. Помазовская Сов. Медицина. -1990. № 8. — С. 82-85.

93. Abu-Zidan F.M. Severity of acute pancreatitis/F.M. Abu-Zidan, M.J. Bonham // Brit.J.Surg. 2000. - v.87 (8). - P. 1019-23.

94. Acosta J. M. Etiologyand pathogenesis of acute biliary pancreatitis/ J.V. Acosta, C.A. Pelegrini, D.B. Skinner // Surgery. -1980. -V. 88, №1. P. 118-125.

95. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection/ M.W. Buchler et. al. // Ann Surg 2000.-V .232.№5.-P. 612—626.

96. Acute pancreatitis: prognostic value of СТ/ E.J. Balthazar et. al. //Radiology.- 1985.-V.156,№ 3.- P.767-772.

97. Acute pankreatitis of unknown etiology in the elderly / W. Browder et. al. // Ann. Surg.- 1993. -V. 217, №5. P. 469-475.

98. Acute pcrotizing,pancreatitis: management by planned, staged pancreatic necrosectorny/debridement and delayed primary wound closure over drains/ M.G. Sarr et. al. // Brit. J. Surg.-1991. V.78, - №5. p.576-581.

99. A double-blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis/1. Gjorup et. al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1992.

100. Allen R.G. Oxygen-reactive species and antioxidant responses during development: the metabolic paradox of cellular differentiation/ R.G. Allen // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1991.-v. 196.-P. 117-129.

101. Atanasiu R. Class III antiarrhythmic effects of ceruloplasmin on rat heat/ R. Atanasiu // Can. J. Physiol.Pharmacol. 1996. - V.74. - P. 652 -656.

102. Arteel G.E. Protection against peroxynitrite/ G.E. Arteel, K. brivida, H. Sies // FEBS Lett. 1999. - v.445. - P.226-230.

103. Babior B.M. Phagocytes and oxidative stress/ B.M. Babior // Am. J. Med. -2000.-v. 109. P. 33^44.

104. Barton R. Nutrition Support in Critical Illness/R.Barton NCP.-1994 -V.9. - P. 127-139.

105. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatitis: Necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac/ H.G. Beger// Hepato-Gastroentcrol. -1991. Vol.38, N2. - P. 129-133.

106. Berlett B.S. Protein oxidation in aging, diseases, and oxidative stress/ B.S. Berlett, E.R. Stadtman // J. Biol. Chem. 1997. - v.272. - P.20313-20316.

107. Bianchini A. Inhibition of endothelial nitric-oxide synthase by ceruloplasmin/ A. Bianchini, G. Musci, L. Calabrese// J. Biol. Chem. — 1999. -v. 274. p. 20265-20270

108. Binding and inhibition of myeloperoxidase: a major function of ceruloplasmin?/ M. Segelmak et al. // Clin. Exp. Inmmunol. 1997. - v.108. - p. 167-174.

109. Boncovsky H. L. Iron induced liver injury/ H. L. Boncovsky, R.W. Lambrecht //Clin. Liver Dis. - 2000. - v.4 - p.409-429

110. Bradley E. L. Surgery in acute pancreatitis / E. L. Bradley // Intern. J. Pancreatol. -1991. -V. 9. P. 67-73.

111. Bradley K. L. A clinically based classification system for acute pancreatitis: Summary of the international symposium on acute pancreatitis|/ K.L. Bradley — Atlanta, Ga, September 11-13, -1992.

112. Brown A. Haemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis/ A. Brown, J. Orav, P. Banks // Pancreas. 2001. — v.28 (1). - P.433-5.

113. Buchler M. Acute pancreatitis: when and how to operate/ M. Buchler , W. Uhl // Dig. Dis. Sci. 1992. - Vol.10, №6. - P.354-362.

114. Burdon R.H. Superoxide and hydrogen peroxide in relation to mammalian cell proliferation/ R.H. Burdon// Free Radic. Biol. Med. 1995. -v.18. - p.775-794.

115. Campbell R. The management of pancreatic and pancreaticoduodenal injuries/ R. Campbell, T. Kennedy //Brit. J. Surg. — 1980.- V. 67, № 12. P. 845850.

116. Casaril M. Role of iron load on fibrogenesis in chronic hepatitis С/ M. Casaril // Hepatogastroenterology. 2000. - v.47. - P.220-285.

117. Ceruloplasmin. A scavenger of superoxide anion radicals/ I. M. Goldstein et. al. // // J. Biol. Chem. 1979. - v. 254. - p. 4040-4045.

118. Chariot J. Cholinergic mechanisms in the pancreas after extrinsic denervation in the rat/ J. Chariot // Amer. J. Physiol. — 1987. -V. 252.- N 6. P. 755-761.

119. Dammann H.G. Die beurteilung der fruhprognose der akuten pankrcatitis/ H.G. Damman , M. Dopher, P.V. Wichert// Zcntralbl. Chir. 1981 - В 106 S 154 P 18-34.

120. Diagnostic and surgical procedures in acute necrotizing pancreatitis (ANP)/ Z. Wajda et. al. // Mater Med Pol .-1992.-V. 24.№3.- P. 190-192.

121. Does an Infected Peripancreatic Fluid Collection or Abscess Mandate Operation/ N.B. Sarit et. al. // Ann Surg.- 2000.-V. 231.№3.-P.361 — 367.

122. Eisenstein R.S. Iron regulatory proteins and the molecular control of mammalian iron metabolism. // Annu. Rev. Nutr. 2000. - v.20. - P.627-662.

123. Efficacy of hypochlorous acid scavengers in the prevention of protein carbonyl formation/ L.J. Yan et. al.// Arch. Biochem. Biophys. 1996. -v. 327. - p. 330334.

124. Excess copper and ceruloplasmin biosynthesis in long-term cultured hepatocytes from Long-Evans cinnamon (LEC) rat, a model of Wilson disease/ K. Nakamura et. al. // J. Biol. Chem. 1995. - v.270. - P.7656-7660.

125. Fragmentation of human ceruloplasmin indused by hydrogen peroxide/ S.Y. Choi et. al. // Biochimie. — 2000. — V.82. — p. 175-180

126. Farkas G. «Open abdomen» in the treatment of necrosisin acute pancreatitis/ G. Farkas // Orv. Hetill.- 1998. -V. 31. P. 134-146.

127. Free radicals and phagocytic cells / G.M.Rossen et. al. // FASEB J. 1995. - v. 9. - p. 200-209/

128. Freeny P.C. Dynamic computed tomography of acute pancreatitis: Staging and detection of complications. In: "Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy"/ P.C. Freeny // Blackwell Science. Berlin — Vienna 1999. P.225-234.

129. Fridovich I. Superoxide radical and superoxide dismutases/ I. Fridovich // Ann. Rev. Biochem. 1995. - v.64. - P.97-112.

130. Haaga J.R. CT-guided percutaneous aspiration and drainage of absceses/ J.R. Haaga, A.J.Weinstein//AJR. 1980. V.135. - P. 1187-1194.

131. Halliwell B. The antioxidant paradox/ B. Halliwell // Lancet.-2000.-v.355 -P.l 179-1180.

132. Halonen R.I. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients/ R.J. Halonen, A.K. Leppaniemi, P.A. Puolakfinen// Am J Surg. 2000.-V. 21/-№3. — P. 266-271.

133. Hamand G.G. Laparoscopic pancreatic necrosectomy / G.G. Hamand, T.J. Broderik // Am. J. Surg. 2000. - V. 10.-№2.-P. 115-118.

134. Heath D.I. The Hong Kong criteria and severity prediction in acute pancreatitis / D.I. Heath, C.W. Imrie// Int. J. Pancreatol. 1994. - V. 15 (3). -P. 179-85.

135. Hedtlerich G.S. The septic abdomen-Open management with Marlex mesh with a zipper/ G.S. Hedtlerich // Surgery. 1986. - Vol.99, N4.- P.399-408.

136. Hiatt J.R. Percutaneous aspiration of peri-pancreatic fluid collections: a safe method to detect infection/ J.R. Hiatt, A.S. Fink, W. King/ Surgery. 1987. -Vol.101, N5.-P.523-530.

137. Hollender L. F., Akute Pankreatitis/ L. F. Hollender, P. Lefmert, M. Wanker// Munich etc.: Urban & Swarzenberg, 1983. — 156 p.

138. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives/G. Butturini et al. // Hosp Infect .-2001 .-V 49,№1.- P. 4-8.

139. Ilouno L.E. Am improved technique for the assay of red blood cell superoxide dismutase (SOD)activity/ L.E. Ilouno, E.N. Shu // Clin. Chim.Acta. -1996.-v.247.-P.l-6.

140. Increased lipid peroxidation in the brains of aceruloplasminemia patients/ R. Yoshida et al. // J. Neurol. Sci.- 2000,- v.175.- P.91-95.

141. Jukemura J. Valor prognostico das localizacoes das necroses pancreaticas pela tomografia computadorizada de abdomen/ J. Jukemura, M.C. Machado, S. Penteao// Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 1995. -V. 30(3). - P. 147-153.

142. Kratz A. Laboratory Reference Values/ A. Kratz //N.Engl.J.Med 2004. -v.351. - p.1063-1072

143. Kummerle F. Acute pancreatitis in terdisziplina-re standortbestimmung/F. Kummerle, L. F. Hollender, P. Lehnert // Med. Welt.-1984.- V.35, № 8. P. 240251.

144. Lerch M. M. Acute pancreatitis / M.M. Lerch, G. Adler // Ibid.-1994. -Vol.11. -P. 186-192.

145. Mahon Th. Failure of ultrasound to detect extrapancreatic abscesses in severe acute pancreatitis/ Th. Mahon, D. Malone // Europ. J. Radiol. 1989. -Vol.9, N4. - P.248-249.

146. Malagelada T.R. Phatophysiology of alcoholic pancreatitis/ T.R. Malagelada // Pancreas. 1986. - V.l. - P.270-278.

147. Mallory A. Drug induced pancreatitis / A. Mallory, F. Kern// Gastroenterology. -1980.- V. 78, N 8. P. 813-820.

148. Malmstrom B.G. Early and more recent history in the research of multi-copper oxidases. In: Multi-Copper Oxidases (Ed. Messerschmidt A.)/ B.G. Malmstrom// World Scientific, Singapore. 1997. - P. 1-22.

149. Manfredi H. Imaging of acute pancreatitis/ H. Manfredi, V.G.Canade // Rays. 2001. - V.26 (2). - P. 135-42.

150. Marclund S.L. Ceruloplasmin, extracellular-superoxide dismutase, and scavenging of superoxide anion radicals / S.L. Marclund // J. Free radic. Biol. Med. 1986. - v. 222. - p. 255-260.

151. Muller C. Rolt of precalcitonin and GCSF in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis/ C. Muller, W. Uhl, G. Printzen // Gut. 2000 - V.46 (2). — P. 233-8.

152. New aspects of the insulin resistance syndrome: impact on haematological parameters/M. Barbieri etal. //Diabetologia-2001.-V.44. -P. 1232-1237.

153. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of a prospective clinical tria/ H.G. Beger et al. // World J.Surg. 1988. - Vol.12, N2. - P.255-262.

154. Nordesgaard A.C. Early computerized tomography as a predictor of outcome in acute pancreatitis/ A.C. Nordesgaard, S.E.Wilson// Amer. J. Surg. 1986. -V.152. - P. 127-132.

155. Objective early identification of severe acute pancreatitis/ J.H.C. Ranson et al. // Am.J. Gastroenterol.-1974.- Vol.61, №6. P.443-451.

156. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: Laparostoroies and preplanned revisions/ R. Fugger et al. // World J. Surg. -1991. Vol.15, № 4. - P.516-521:

157. Pedenoli P. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem/ P. Pedenoli,C. Bassi, S. Vesentini // Surg Gynecol Obstet.- 1993.-V.176.-P/480-483.

158. Purification and partial characterization of camel (Camelus Dromedarius) ceruloplasmin/ A.K. Essamadi et al. // Сотр. Biochem. Physiol. B. Biochem. Mol. Biol. 2002. - V. 131 (3). - P.509-517.

159. Pickleman J. Role of percutaneous drainage of pancreatic abscesses/ J. Pickleman, R. Monkada// Am. Surg. 1987. - Vol.53, №8. - P.451-459.

160. Poves 1. Results of treatment in severe acute pancreatitis/ 1. Poves, J. Fabrecot, S. Biondo// Rev. Esp. Enferm. Dig. 2000. - V. 92 (9). - P. 586-94.

161. Rabeneck L. A new clinical prognostic staging system for acute pancreatitis/ L. Rabeneck , A.R. Feinstein// Amer. J. Med.- 1993. -V. 95,№1. P. 61-70.

162. Radovanovic D. Etiology of acute pankreatitis/ D. Radovanovic, Z. Matovik, V. Nedelikovik// Intern. Conf. Emerg. Surg. Belgrade, Yugoslavia. -1996. P. 54.

163. Ran B. The potential role of procalcitonin and interleukin-8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatiti/ B. Ran, G. Steinbach // Gut. 1997. V. 41 (6) P. 832-840

164. Ranson J. H. Acute pancreatitis/ J. Ranson- London Tindall .-1990. P. 303-330.

165. Ranson J.H.C. The role of surgery in the management of acute pancreatitis/ J. Ranson//Ann. Surg. 1990. - Vol.211, №4. - P.382-393.

166. Ranson J.H.C. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis/ J. Ranson, E. Balthazar, K. Caccavale// Ann. Surg. -1985. -Vol.201, №5. P.656-665.

167. Retroperitoneal and peritoneal drainage and lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis/ P. Pederzoli el al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. -Vol.170, №3. - P. 197-203.

168. Role of ceruloplasmin in macrophage iron efflux during hypoxia/J. Sarkar et al. // J. Biol. Chem. 2003. - v.278. - P.44018 - 44024.

169. Root of the superior mesenteric artery in pancreatitis and pancreatic carcinoma: Evaluation with СТ/ S.J. Schulte et al. //Radiology.-1991. -,V.180, №3. P.659-662.

170. Salmo V. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis/ V. Salmo, E. Kempainen//Lancet .-1995,- V. 346.- P.663—667.

171. Serum changes of Ferroxidases and iron-binding capacity in pregnancy/ B. Agroyannis et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1993. - v.20. - P.70-75.

172. Schein M. Planned reoperations and open management in critical intraabdominal infections: Prospective experience in 52 cases/ M. Schein // World J. Surg, 1991. -Vol.15, №4. - P.537-545.

173. Schmid E. Leber Galle Pankreas/ E. Schmid Stuttgart.-1990.-202 s.

174. Schroder Т. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis/ T. Schroder, V. Sainio, L.Kivisaaari // Ann.Surg.-1991.-V.214.-№6- P.663-666.

175. Seidl W. Die bilivre Pankreatitis neue Behandlungskonzepte/ W. Seidl, H. Stekel // Acta chir. austriaca.- 1989.- Bd. 21, H. 4. S. 255-259.

176. Shi E.C.P. Pancreatic abscesses/ E.C.P. Shi, B.C. Yeo, J.M.Ham// Br. J. Surg. 1984. -Vol.71, №9. - P.689-891.

177. Silverstein W. Diagnostic imaging of acute pancreatitis: Prospective study using CT and sonography/ W. Silverstein,M.D. Hikoff// Am. J. Roentgenol. -1981. Vol.137, №3.-P.497-502.

178. Singer M. V. Pankreas und Alkohol / M.V. Singer // Schweiz. med. Wschr.-1985.- Bd. 115, №29. S. 973-986.

179. Spicdk J. Penetration of antibiotics into the pancreas in rats: an effect of acute necrotizing pancreatitis/ J. Spicdk Scand J Gastroenterol -1999.-V.34, № 1.-P.92-97.

180. Starke-Reed P. E. Protein oxidation and proteolysis during aging and oxidative stress/ P.E. Starke-Reed, C.N. Oliver// Arch. Biochem. Biophys-1989-v.275. — P.559-567.

181. Surgical procedures in acute necrotizing pancreatitis/ E. L Van Vyel et. al. // Surgery. -1992.-V. 11 l.-P. 369-375.

182. Takeda K. Surgical aspects andmanagement of acute necrotizing pancreatitis: recent resultsof a cooperative national survey in Japan/ K. Takeda, S. Matsuno//Pancreas.- 1998. -V.16 ,№3 P. 316-332.

183. Taranto D. Mild pancreatic damage in acuteviral hepatitis /D. Taranto, A. Carrato, M. Romano // Digestion.- 1989. -V. 42, N 2. P. 93-97.

184. Teichmann W. Alcohol und Pancreas/ W. Teichmann, R. Zastrov// Z. inner, med.- 1981. Bd. 36, H. 6. - S. 567-571.

185. Tio T.L. Endosonography of groove pancreatitis/ T.L. Tio// Endoscopy. -1991. Vol.23, №5. - P.291-293.

186. Trudel I.L. Prophylactic use of antibiotics in pancreatic sepsis a 25-years reappraisal/ I.L. Trudel, A.G. Thompson, R.A. Brown// Can.J.Surg.-1984,-V.27, №6. P.567-570.

187. Wereszczynska Siemistkowska U. Oxydative stress a san early prognostic factor in acute pancreatitis/ U. Wereszczynska Siemistkowska // Pancreas. -1998. -V. 17 (2)-P. 163-168.

188. Whittaker J.W. Manganese superoxide dismutase/ J.W. Whittaker// Metal Ions in Biological Systems. 2000. - v.37. - P.587-611.

189. Widdison A.L Prevention of bacterial infection and sepsis in acute severe pancreatitis/A.L. Widdison // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1993. - Vol.75, №1. -P.70-71.

190. Wilson J. S. Alcoholinduced pancreatic injury (part I) / J.S. Wilson, M.A.Korstein, R.S.Pirola// Int. J. Pancreatol. -1989.- V. 4, N 2. P. 109-125.

191. Windsor A. C.Compared with parenteral nutrition, enteral attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis/ A.C.' Windsor, S. Kanvar, A.G. Li// Gut.- 1998 .-V. 42 (3) P. 431-435.

192. Yoshida Y. Interaction of a-tocopherol with copper and its effect on lipid peroxidation/ Y. Yoshida, E. Niki// Biochim. Biophys.Acta -1994.-v.1200. P.85-92.