Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование)

□03059346

На правах рукописи

Колокольцев Вадим Борисович

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (клнпико-морфологичсское исследование)

14 00 27-хирургия 03.00 25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 Ш 2007

Омск -2007

003059946

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор Семченко Валерий Васильевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович доктор медицинских наук, профессор Соловьев Георгий Сергеевич

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университе г Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится мая 2007 г в "&С/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 644099, г. Омск,ул Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу 644099, г Омск, ул Ленина, 12

Автореферат разослан^*^' апреля 2007 1

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор «зС(д^ч^-иС"-— В К Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергриц Н Б, Христич ТН., 2000, Костюченко A.JI, Филин В.И, 2000, Ермолов А С., 2000, Мартов Ю Б и др , 2001, Нестеренко Ю А. и др, 2002; Савельев В С , 2006).

Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф., 2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 1116,5% (НестеренкоЮ А , 1999, Бурневич С 3 , Гельфанд Б Р, 2000; Багненко С.Ф и др, 2004) Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N , Galloway S W., 1995) и продолжает увеличиваться

Ведущей причиной (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолити-аз, осложненный обструкцией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка) (Маховский В 3 , 1991;БалалыкинА С., 1996, Губергриц Н Б , Христич Т Н., 2000, Савельев В С 2001, Noward J М , 1983).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении проблемы острого билиарного панкреатита, вопросы его диагностики, обратимости регионарных структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и рациональной тактики лечения изучены недостаточно Наиболее трудным является распознавание заболевания i ia ранней стадии, особенно, если воспаление в железе развивается на фоне механической желтухи (Ашрафов А А, 1996, Возлюбленный С И, Деговцов Е Н, 2004) Очень слабо изучены на различных уровнях структурной организации (органный, тканевой, клеточный, ультраструктурный) особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки человека в норме, при остром нарушении его проходимости, ранней стадии развития острого билиарного панкреатита и в динамике послеоперационного периода после удаления конкремента Нет данных о влиянии продолжительности обтурации на исход структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите (Ермолов А.С , 2000, Сотников А А., 2002, Савельев В С , 2006)

Отсутствуют исследования структурных основ изменения интраор-ганной гемомикроциркуляции, дренажно-дегоксикационной системы и их регуляции в слизистой оболочке большого дуоденального сосочка при его обтурации, в ранние сроки развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде (Едемский А И , Свищев А В , 1986, Бга-това Н П, 1999, Лященш С.Н, 1999, Зуфаров К А , Юлдашев А Ю , 2001, Сотников А.А , 2002, Багненко С Ф и др , 2004, Юрина Н А , 2006)

До сих пор отсутствует алгоритм эндоскопической диагностики иле-чения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванного обтура-цией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным обтурацией холедоха и большого дуоденального сосочка желчными камнями, путем разработки алгоритма его ранней диагностики и эндохирургического лечения

Задачи исследования

1 Определить эндоскопические признаки обтурации терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, как причины развития билиарного панкреатита

2 На органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уров! ге, в сравнительном аспекте, изучить особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде у больных с эндохирургическим и традиционным методами лечения

3 Определить показания к применению и оптимальные сроки выполнения эндохирургических методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка

4 Провести проспективное контролируемое продольное клиническое исследование для сравнительной оценки эффективности эндохирургических и традиционных методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка

5 Разработать и внедрить в клинику алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, при различных формах клинического течения этого заболевания

Научная новизна.

Впервые, по данным контролируемого клинического исследования и количественного морфометрического анализа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, доказано, что ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения острого билиарного панкреатита

Впервые на биопсийном материале дана качественная и количественная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, рас-

крыты структурные механизмы, лежащие в основе реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений различных уровней её структурно-функциональной организации при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в динамике восстановительного периода после операции Получены новые данные о закономерностях репаративной регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после эндоскопического и традиционного хирургического восстановления проходимости общего желчного протока и большого дуоденального сосочка

Впервые, на основании принципов доказательной медицины, разработан и применен в клинике алгоритм ранней эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита.

Практическая значимость.

Уточнены и систематизированы макро- и микроскопические изменения двенадцатиперстной кишки при острой обтурации большого дуоденального сосочка

Показана высокая эффективность применения ранних малоинвазив-ных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках при билиарном панкреатите на фоне механической желтухи

Использование эндохирургических методов лечения в ранние сроки в подавляющем большинстве случаев ведет к абортивному течению данного заболевания Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет уже в приемном отделении произвести дифференциальную диагностику острого билиарного панкреатита с ранним этиологически направленным эндохирургическим лечением и определить дальнейшую тактику

Предлагаемые методы ранней эндоскопической диагностики и лечения внедрены в клинике госпитальной хирургии на базе Омской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской городской клинической больницы №1 им. А Н Кабанова и в МСЧ №4 г Омска

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1996), на научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы неотложных состояний» (Омск, 1999), на заседании общества хирургов (Омск, 2000), на пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний" (Омск-Москва, 2000); на

выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях" (Москва-Ярославль, 2001); на пленуме правления ассоциации хирургов-гепато-логов России и стран СНГ" (Пермь, 2001), на XI межгородской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Омск, 2003), на пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 50-летию кафедре и клинике хирургических заболеваний последипломного образования ОГМА (Омск, 2003), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2003), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в г Перми (2003), на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», на пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и российской научно-практической конференции «Острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита» (Москва-Ставрополь, 2006), на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - 6

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов Общий объем диссертации составляет 190 страниц, фактические данные иллюстрированы 78 рисунками и 25 таблицами Указатель литературы включает 160 источников, из них иностранных - 60 Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

Основные положения, выносимые на защнту:

1 Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить и устранить причину обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и предотвратить развитие острого билиарного панкреатита на ранней стации.

2 Обтурация общего желчного протока и большого дуоденального сосочка сопровождается реактивными, деструктивными и компенсаторно-приспособительными изменениями всех уровней структурно-функциональной организации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, степень выраженности и обратимости которых зависит от

длительности обтурацни Раннее применение эндоскопических технологий обеспечивает быстрое и полное восстановление интраор-ганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 3 Внедрение разработанного нами рационального алгоритма ранней эндоскопической диагностики и лечения улучшает результаты лечения острого билиарного панкреатита

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Материал п методы исследования

Для решения поставленных в диссертации задач было проведено клиническое исследование на базе МУЗ ГК БСМП№1 г Омска под руководством доктора медицинских наук, профессора С И Филиппова и морфологическое исследование иод руководством доктора медицинских наук, профессора В В.Семченко

1.1. Клпиико-лабораторпое исследование

В процессе ретроспективного анализа была дана эпидемиологическая характеристика острого билиарного панкреатита (ОБП) по данным анализа лечения этой патологии в МУЗ ГК БСМП №1 г.Омска за 19952005 годы В ходе контролируемого продольного проспективного клинического исследования сравнивались исходы лечения между группой пациентов эндоскопического (группа I, основная, п=99) и стандартного (группа II, контроль, п=69) лечения По доказательности данный тип исследований лишь незначительно уступает рандомизированному клиническому испытанию, но не требуют процедуры рандомизации и ослепления (Бащинский С Е , 2004) При поступлении статистически значимых различий по основному диагнозу, уровню АРАСНЕ-И, возрастному и половому составу пациентов сравниваемых групп не было

Клинико-инструментальные методы исследования Диагностика ОБП, протекающего на фоне механической желтухи, основывалась на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах ультразвуковых, эндоскопических (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ, фиброгастродуоденос-копия - ФГДС) исследований и лапароскопии Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории МУЗ ГК БСМП№1 по унифицированным методикам

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (УЗИ) проводилось на аппарате ALOKA 3500 Для лапароскопии применялась видеолапароскопический комплекс производства фирмы «Эндомедиум» со стандартным набором инструментов Осмотр брюшной полости при лапароскопии выполнялся при введении троакара из классических точек Калька Для проведения эндоскопического осмотра пищевода, желудка и

двенадцатиперстной кишки (ДНК), а также для проведения сопряженных эндохирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) и желчевыводящих протоках формировалась стойка, комплект которой состоял из гибкого эндоскопа, источника света, электрохирургического блока, отсоса и набора внутриканального инструментария В качестве источника света использовался галогеновый осветитель фирмы «OLYMPAS»CLE-10

ФГДС осуществлялась с помощью гибких фиброволоконных гаст-роинтестиноскопов фирмы «Olympus» с торцевым расположением оптики Для осмотра желудка и ДПК применялись эндоскопы со средним наружным диаметром (9,8-11 мм) При наличии рубцовых изменений в области пилоробульбарного отдела или экстраорганного сдавления ДПК применялся эндоскоп «О lympus» GIF РЗО с уменьшенным диаметром вводимой части (7,6 мм) Д ля прицельного осмотра ДПК и проведения эндохирургических вмешательств на БДС, желчевыводящих и панкреатическом протоках применялись гибкие эндоскопы с боковой оптикой «Olympus» JF 1Т-40 и TJF-20 Наличие широкого инструментального канала диаметром 3,6-4,2 мм позволяло проводить через него весь имеющийся арсенал инструментов и, не извлекая из канала инструмента, обеспечивать адекватную аспирацию дуоденального содержимого, контраста, дыма, а в случае возникновения осложнений, позволяло более эффективно с ними бороться

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась в зависимости от анатомических и технических особенностей различными видами пагтиллотомов Для захватывания и извлечения конкрементов из желчевыводящих протоков использовался арсенал инструментов, состоящий из корзины Дормиа(РО 22-3 0Q), захвата (FG-25C) и петли (SD-17L) Для расширения суженного участка внепеченочных желчных протоков, а также для экстракции мелких конкрементов и «сладжа» в наборе имелся баллонный дилятатор-экстрактор «Olympus» B-230Q с раздувающейся дисталыюй манжетой При наличии крупных конкрементов для их внутрипротоковой фрагментации использовался механический билиар-ный литотриптор «Olympus» BML-2(4)Q корзинного типа с жесткой наружной оплеткой и усиливающей вращающейся рукояткой ЭПСТ производилась с помощью высокочастотного электрохирургического блока монополярной диатермокоагуляции «OLYMPUS» UES-10

Катетеризация холедоха и главного печеночного протока для введения контрастного вещества выполнялась канюлями с рентгенконтраст-ными метками Для назобилиариого дренирования использовались стандартные катетеры, проходящие в инструментальный канал эндоскопа Забор биопсийного материала для морфологического исследования производился щипцами FB-23K

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии (ЭРХПГ) с контрастированием протоковой системы, внутрипрото-ковые эндохирургические вмешательства (литоэкстракция, литотрипсия,

дилятация стриктурированных участков, санация и дренирование протоков) осуществлялись в условиях рентгенологической операционной, оборудованной установкой EDR-20 с электроннолучевым преобразователем и установкой «SIEMENS» с подвижной лучевой трубкой, позволяющей производить многооссвые изображения и имеющей более высокие разрешающие способности

При выполнении эндоскопических манипуляций использовалась стандартная премедикация. внутримышечно за 20-30 минут до исследования -1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл сиба-зона Непосредственно перед введением дуоденоскопа внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 2-4 мл 0,1% раствора метацина, 5 млбаралгина Анестезию зева и входа в пищевод осуществляли 10% раствором лидокаина в аэрозоле

1.2. Морфологическое исследование

Для морфологических исследований у 15 пациентов из каждой группы эндоскопически брали биоптаты слизистой оболочки в зоне большого дуоденального сосочка до операции, через 3 и 5 суток послеоперационного периода. Биоптаггы фиксировали погружением в смесь 4% раствора параформальдегида на среде Хенкса в течение 2 часов при температуре +4°С После этого материал рассекали на пластины толщиной 1 мм, которые дофиксировали в аналогичном растворе фиксатора в течение 12-24 часов при +4°С. Затем биоптаты помещали в 1 % раствор четырехокиси осмия на 2 часа, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в смесь эпона и аралдита Для электронной микроскопии использовали ультратонкие (70-100 нм) срезы, которые готовили на ультрамикротоме "Ultracut-E" (фирма Reichert-Jung), помещали на сетки без подложки и контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование ультратонких срезов производили на электронном микроскопе "Hitachi-600H". При электронномикроскопическом исследовании проводили качественную и количественную оценку всех структурных компонентов слизистой оболочки ДПК Для светооптичес-кого и морфометрического исследования использовали полутонкие срезы (~ 1 мкм), окрашенные гематоксилин-эозином и азур - эозином (Сем-ченко В В и соавт, 2006)

1.3. Статистический анализ

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6 0 (Боровиков В , 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С , 1998, Реброва О Ю , 2001) Предпочтение было отдано менее чувствительной, но и менее ограниченной условиями применения непараметрической ранговой статистике Различия между независимыми выборками определяли с помощью двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова, зависимыми выборками - W-критерий

Вилкоксона парных сравнений Использовали также ранговый дисперсионный анализ Фридмана и Краскела-Уоллиса Для категориальных переменных применяли критерий %2 или точный критерий Фишера Степень стохастической связи между двумя переменными устанавливали с помощью корреляции Спирмена (г) I Гулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при а-ошибке = 0,05 и Р-ошибке = 0,25. При этом мощность исследования была на уровне 0,7-0,9 (Реброва О Ю , 2001, ГланцС, 1998)

Для оценки эффективности лечения применяли таблицу сопряженности, на основании которой определяли абсолютный и относительный риск развития того или иного события, снижение или повышение относительного риска, а также показатель эффективности лечения Определение статистической значимости различий по приведенным выше параметрам проводили с помощью построения доверительных интервалов (Реброва О 10 , 2002)

Все клинические исследования выполнены на базе МУЗ ГК БСМП № 1 г Омска, морфологические - на базе Омской государственной медицинской академии (кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии) и частично (электронная микроскопия) в лаборатории ультраструктуры и па-томорфологии института молекулярной биологии научного центра «Вектор» МЗ РФ (зав лабораторией доктор биол наукЕ И Рябчикова) с участием врачей Р А Арестовича и канд мед наук Е В Сосновской. Статистический анализ и обработка данных морфологического исследования осуществлены при консультативной помощи доктора медицинских наук С С.Степанова и профессора В.В Семченко

II. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного

панкреатита

При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов с острым билиарным панкреатитом (ОБП) выявлялись признаки реактивного гастродуоденита (100%), снижения гастроду-оденальной моторики (94%), дуодено-гастралыюго рефлюкса (90%), недостаточности пилорического и кардиалыюго сфинктеров (80%), лим-фангиоэкгазии (55%), острых гастродуоденальных изъязвлений (36%)

Основным эндоскопическим признаком ОБП было наличие острой обтурации БДС желчными камнями с полным отсутствием поступления желчи и панкреатического сока в просвет ДПК При этом БДС был резко увеличен в размерах и напряжен, поверхность его была гладкая и блестящая При выраженном выбухании БДС занимал до 2/3 просвета ДПК Эластичность покрывающей БДС слизистой была снижена По данным эндопальнации, сосочек имел плотную консистенцию и при давлении на него практически не смещался. Продольная складка, являющаяся контуром интрадуоденальной части холедоха, была утолщена и напряжена В

ряде случаев через устье БДС пролабировал конкремент или сгусток фибрина При длительной фиксации камня появлялись признаки некроза слизистой оболочки в области ус гья БДС, возникала и нарастала имбибиция слизистой парапапиллярной зоны панкреатическим соком Предрасполагающим фактором развития обтурации БДС конкрементом или «сладжем» было наличие парапапиллярного дивертикула.

ОБП развивался на фоне полной обтурации ампулы и устья БДС большими (около 5 мм) желчными камнями, миграции и вклинении нескольких камней в ампулу БДС, протяженной обтурации на фоне рубцового папиллостеноза или опухолевого поражения БДС, а также при сочетании причин.

По нашим данным, при ОБП в 100% случаев выявлялась обтурация БДС конкрементами, в 76% - рубцовый папиллостеноз, в 64% - признаки гипертензии интрамуральной части холедоха, в 22% - имбибиция парапапиллярной зоны, 6% - парапапиллярный дивертикул, 4% - аденома БДС, в 3% - состояние после резекции желудка по Бильрот-П.

После выявления обтурации БДС конкрементом проводили комбинированную эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) Вначале рассечение производилось с помощью игольчатого или торцевого электродана 11-12 часах по крыше БДС в направлении продольной складки до вскрытия ампулярной полости Ткани над конкрементом рассекались полностью При этом в подавляющем большинстве случаев наблюдалось отхождение вколоченного в ампулу БДС конкремента. При выраженном рубцовом папиллостенозе причиной обтурацити БДС была группа микролитов, «замазка» или плотный сгусток желчи Ампулярная полость представляла либо резко суженную фистулу, либо решетчатую фиброзную структуру в виде «сот» заполненную микролитами, так называемым «билиарным гравием» иди «сладжем»

У всех пациентов производили адекватный осмотр и вмешательство на БДС. При таком типе операции использовали ретроградный осмотр сосочка, поэтому исследование проводилось удлиненным аппаратом с торцевой оптикой (GIF-1T20) Достаточно было продвижения эндоскопа на 30-40 см за гастроэнтероанастомоз в приводящую кишку, чтобы достичь культи ДТТК Однако непривычное положение конца эндоскопа у фатеро-ва сосочка диктовало некоторые технические особенности при проведение ЭПСТ и литоэкстракции Эти особенности были связаны с «обратным» расположением продольной складки ДПК в поле зрения эндоскопа, а также с теми анатомическими изменениями, которые образуются в брюшной полости после хирургической операции Для проведения ЭПСТ применялся игольчатый электрод или папиллотом типа Soma.

При ликвидации обтурации отмечалось поступление в просвет кишки мутной с нитями фибрина или гнойной желчи и панкреатического сока Количество и активность поступления измененной желчи и гноя из ОЖП при холангите были от 2-5 мл до 50-100 мл, вплоть до полного заполнения просвета ДПК. Характер воспалительных изменений желчи и ее ко-

личество зависели от продолжительности обтурации Небольшое количество выделений из холедоха указывало на возможное наличие препятствия (конкременты, стриюура, экстраорганное сдавление) в отделах расположенных проксимальнее ампулярного. При большом поступлении гнойного содержимого производилась его эвакуация через инструментальный канал из просвета кишки с помощью электроотсоса

Вторым этапом лечения было проведение селективной эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ) при которой выявлялось состояние желчевыводящей системы Для контрастирования протоковой системы применялись водорастворимые контрастные вещества (омиипак, урографин, упьтравист, вазотраст) В просвет холедоха через папиллотом-ный разрез проводилась канюля с рештенконтрастными метками Во всех случаях при контрастировании отмечалось расширение внепеченочных желчных протоков Размеры увеличения диаметра общего желчного протока были от 7 мм до 35 мм

При ЭРХГ выявлялись вколоченные конкременты ампулярного отдела (100%), дилятация желчевыводящих протоков (100%), конкременты общего желчного протока (33%), единичные камни холедоха (22%), множественный холедохолитиаз (11 %), лигатурный холедохолитиаз (2%), синдром Миризи (1%), холецистолитиаз (10%), стеноз дистального отдела холедоха (14%), признаки холангита (84%), культя пузырного протока в виде «слепого мешка» (3%)

Обнаруженные мелкие конкременты диаметром до 5-7 мм удалялись через имеющийся папиллотомный разрез Единичные камни захватывались корзиной Дормиаи низводились в просвет ДПК. При наличии расположенных цепочкой мелких конкрементов корзиной захватывался проксимально расположенный конкремент Далее производилась экстракция, при которой под давлением, сверху подтягиваемым камнем, дистально расположенные конкременты удалялись из общего желчного протока

При наличии крупных конкрементов в просвете холедоха выполнялось дополнительное рассечение сфинктера с применением метода ка-нюляционной струнной пашшлосфинктеротомии В обязательном порядке полностью рассекался сосочек и разрез продолжался по продольной складке в пределах ее выраженного контурирования (в среднем на расстояние до 10 мм) Рассекался сфинктер Одди и дистальный отрезок сфинктера Бойдена Длина папиллотомного разреза колебалась от 15 до 30 мм. При ЭПСТ благодаря рассечению самого сосочка и выше лежащей интрамуральной сфинктерной части холедоха создавалось широкое соустье между общим желчным протоком и ДПК

При выполнении ЭПСТ канюляционным методом после введения папиллотома контролировали его положение в холедохе рентгенологически или по поступлению содержимого в катетер при аспирации через папиллотом. Невыполнение этих мероприятий могло привести к нежелательной травме панкреатического протока и ткани поджелудочной железы.

После проведения широкой ЭПСТ и при отсутствии стриктуры терминального отдела холедоха появлялась возможность удаления более крупных конкрементов (до 10-15 мм в диаметре) Главным условием было соответствие диаметров папиллотомного соустья и терминального отдела холедоха диаметру извлекаемого конкремента Извлечение конкремента производилось корзиной Конкремент захватывался и выводился в ДПК При множественном холедохолитиазе процедура экстракции осуществлялась повторно Если конкременты были расположены друг за другом, а диаметр полностью раскрытой корзины позволял захватить 2-3 конкремента, проводили одномоментное удаление группы конкрементов Захваченные петлей Дормиа и выведенные в просвет ДПК конкременты оставляли в кишке или извлекали вместе с эндоскопом

Следует помнить, что проведение насильственной экстракции при несоответствии размеров конкремента и нижележащих отделов ОЖП чреваты возникновением осложнений (перфорация ОЖП, кровотечение, заклинивание корзины с камнем), которые могут повлечь за собой необходимость срочной лапаротомии

Когда размеры камня не соответствовал диаметру образованного после ЭПСТ устья холедоха или его интрапанкреатической части, или конкремент находился выше стриктуры холедоха, камень извлекали после предварительного дробления Применялся наиболее безопасный, дешевый и одновременно эффективный метод ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии Под рентгенологическим контролем литотрип-тер проводили по инструментальному каналу эндоскопа через папилло-томное соустье в холедох и захватывали камень, который затем разрушался в результате механического сдавления После разрушения камня выполняли холангиоскопию В случае наличия крупных фрагментов этим же литотриптором производили разрушение отломков до размеров, позволяющих удалить эти фрагменты Фрагменты конкремента извлекали захватами (петля, корзина) При наличии большого количества мелких фрагментов, замазки, «билиарной грязи» их удаление производили баллонным экстрактором

Таким образом, приведенные выше эндоскопические технологии позволяют эффективно диагностировать и лечит ь пациентов на раннем этапе развития ОЬП При этом высокая эффективность лечения сочетается с малой травматичностью эндоскопической операции, а дополнительная холангиоскопия позволяет выявить остатки конкрементов и сразу же удалить их На основании полученных результатов мы создали алгоритм диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, представленный ниже

Алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билпарного панкреатита, вызванного обтурацией большого дуоденального сосочка и общего желчного протока

2.2. Сравнительная характеристика диагностики влечения острого билиарного панкреатита при эндоскопических и традиционных методах

При традиционном хирургическом лечении ОБП использовались следующие виды оперативных вмешательств-1) лапаротомия, холецистэк-томия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюш-

ной полости (75,3%), 2) лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (14,5%), 3) лапаротомия, холецистолитостомия (5,8%), 4) лапаротомия, холедохолитотомия, холе-доходуоденостомия, дренирование брюшной полости (4,4%).

Неотъемлемым условием успеха каждой традиционной операции было хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки, что достигалось только при помощи эндотрахе-ального наркоза с мышечной релаксацией Доступ к органу осуществляли через верхнюю срединную лапаротомию или подреберным разрезом по Kocher и С П Федорову Во всех случаях при наличии желчного пузыря, не смотря на степень его изменения, производилась холецистэктомия.

В основной группе (п=99), в силу более высокой эффективности эндоскопической диагностики, основная масса (75,8%) пациентов с ОБП была прооперированна в течение 24 часов после начала заболевания (табл 1)

Таблица 1

Сроки оперативного вмешательства у пациентов основной группы (п=99) и группы сравнения (п=69)

Срок ДО 24-48 48-72 позже 72

вмешательства 24 часов часов часов часов

Основная группа 75 (75,8%) 21 (21,2%) 3 (3%) 0

Группа 27 (39,1%) 26 (37,7%) 15(21,7%) 1 (1,5%)

сравнения

Df=l,XS р= 22,47, 5,36, 14,77, -

р=0,0001* р=0,02* р=0,0001*

Примечание В таблицах 1-2 для проверки статистических гипотез использовали четырехпольную таблицу (критерий у}), * - различия статистически значимы при р<0,05

По характеру патологии в основной группе реже встречались пациенты с деструктивными формами воспаления (табл. 2)

Анализ исходов лечения пациентов с ОБП сравниваемых групп показал, что уже через 1 сутки после операции выявлялись статистически значимые различия по степени тяжести общего состояния пациентов, наличию мышечного напряжения и раздражения брюшины (табл 3) В этот период при использовании эндоскопических методов было 51,5% пациентов с тяжелым состоянием, а при традиционном хирургическом лечении- 94,2% У всех пациентов группы сравнения выявлялись рвота, боль в животе, мышечное напряжение и признаки раздражения брюшины

В основной группе у всех пациентов были только рвота и боль в животе, мышечное напряжения встречалось у 89,9%, а раздражение брюшины - у 16,2%, что было статистически значимо реже, чем в группе сравнения (табл 3)

Таблица 2

Характер патологии у пациентов основной группы (группа I) и группы сравнения (группа II)

Патология Группа I Группа II

Острый панкреатит (отечная форма), хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха 70 (70,7%) 36 (52,2%) х2=б,оо, р=0,014*

ПХЭС, острый панкреатит (отечная форма), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха 19 (19,2%) 10 (14,5%) х2=о,бз, р=0,43

Острый панкреатит (отечная форма), острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха 6(6,1%) 19(27,5%) Х2=14,8, р=0,0001*

Острый панкреатит (жировои панкреонекроз), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха 4 (4,0%) 3 (4,5%) Х2=0,01, р=0,92

Острый панкреатит (геморрагический панкреонекрз), ферментативный перитонит, холедохолитиаз, механическая желтуха 0 1 (1,3%)

Всего 99 (100%) 69 (100%)

Через 2 и 3 суток после операции у пациентов группы сравнения было более тяжелое общее состояние, чаще встречались боль в животе и симптомы раздражения брюшины Через 3 суток боль в животе у пациентов основной группы сохранялась у 8,1 %, а в группе сравнения - у 98,6% В более отдаленном периоде (5-10 сутки) статистически значимые различия сохранялись по показателю степени тяжести общего состояния.

В основной группе было более высоким относительное содержание пациентов в удовлетворительном состоянии и меньше пациентов в сред-нетяжелом и тяжелом состоянии Все это свидетельствовало о том, что переход к методам эндоскопической диа! носгаки и лечения пациентов с ОБП статистически значимо влиял на исход оперативного лечения

Еще более наглядно эффективность использования эндоскопических методов демонстрируется при определении таких показателей, как АР (абсолютный риск), ОР (относительный риск), САР и СОР (снижение абсолютного и относительного риска), ПАР и ПОР (повышение абсолютного и относительного риска) того или иного исхода (табл 3)

Через 1 сутки после эндоскопической операции СОР развития тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,45 Риск развития мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в этот срок наблюдения также существенно снижается (соответственно СОР = 0,53 и 0,83) (табл 3) Все это можно рассматривать как объективное доказательство положительного эффекта использования эндоскопии

Таблица 3

Оценка эффективности эндоскопических методов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом (сравнение с традиционной хирургической техникой) по абсолютным и относительным показателям риска развития различных исходов

Показатели оценки эффективности

Исход лечения

САР, % СОР, от ед, (ДИ)

Через 1 сутки после операции

Тяжелое состояние 42 0,45 (0,30,0,55 )**

Боль в животе -

Рвота - -

Мышечное напряжение 53 0,53 (0,45, 0,70)*

Раздражение брюшины 83 0,83 (0,75, 0,90 )*

Через 2 суток после операции

Тяжелое состояние 60 0,66 (0,50,0,75)*

Боль в животе 66 0,66 (0,55, 0,75 )*

Рвота 0,5 0,35 (0,25, 0,55)**

Мышечное напряжение 56 0,62 (0,55, 0,80)*

Раздражение брюшины 0,5 0,35 (0,25, 0,55 )**

Через 3 суток после операции

Тяжелое состояние 56 0,79 (0,50,0,85)*

Боль в животе 91 0,92 (0,85, 0,95)*

Рвота - -

Мышечное напряжение - -

Раздражение брюшины - -

Примечание * - значения СОР более 0,5 всегда соответствуют клинически значимому эффекту, ** - от 0,25 до 0,5 — часто соответствуют клинически значимому эффекту ДИ - доверительный интервал

Через 2 суток после эндоскопической операции СОР тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,66, мышечного напряжения - 0,62. СОР рвоты и раздражения брюшины составило 0,35, что также может соответствовать клинически значимому эффекту (табл. 3) Следовательно, через 2 суток после эндоскопической и традиционной операции одинаково часто исчезали рвота и симптомы раздражения брюшины, а боль и мышечное напряжение сохранялись при более травматичных традиционных методах лечения

Показатель эффективности лечения (ПЭЛ), через 3 суток после операции у пациентов основной группы составлял 52,5%, через 5 суток -82,8%, а у пациентов группы сравнения - 0 и 1,4% соответственно Только через 10 суток у пациентов этой группы ПЭЛ достигал 53,6%

Исследование динамики лабораторных показателей основной группы и группы сравнения в различные сроки наблюдения показало, что мак-

симальное количество различий (10 из 13 показателей) было выявлено через 5 суток после операции, минимальное - через 10 суток Через 5 суток после операции у пациентов основной группы на 9,8% была ниже ЧСС, на 1,1 % - температура тела, на 6,5% выше - содержание гемоглобина, на 7,5% выше — содержание эритроцитов, на 28,4% ниже - содержание лейкоцитов, на 53,7% ниже - содержание палочкоядерных лейкоцитов, на 42,3% ниже - содержание билирубина, на 50,0% - ниже содержание АсАТ, на 27,3% - ниже содержание АлАТ, и на 15,8% ниже- содержание глюкозы в крови, чем у пациентов группы сравнения

Таким образом, сравнение динамики лабораторных показателей свидетельствовало о положительном влиянии эндоскопических технологий на течение послеоперационного периода

По данным корреляционного анализа, в основной группе общее состояние пациентов в течение наблюдаемого периода изменялось параллельно таким показателям, как боль в животе, рвота, мышечное напряжение и СОЭ, а в группе сравнения такой зависимости не было. В этой группе общее состояние пациентов в большей степени коррелировало с лабораторными показателями, свидетельствующими об уровне воспалительной реакции организма, токсического содержания ферментов и билирубина в крови Таким образом, результаты анализа корреляционных связей также свидетельствовали о положительном влиянии эндоскопических технологий на исход лечения пациентов с ОБП

При традиционном методе лечения ОБП значительно чаще (на 23,2%, Х2=3 6,6, р=0,0001) встречались различные осложнения. Преобладали такие осложнения, как резидуальный холедохолитиаз и пневмония При использовании эндоскопической технологии только у одного пациента после операции отмечалось гастродуоденальное кровотечение

Кроме того, после традиционного лечения ОБП у 23 пациентов возникла необходимость проведения повторных операций-1) ЭРХПГ-ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция (п= 12), 2) ЭПСТ, ревизия холедоха (п=2), 3) релапаротомия, удаление конкрементов холедоха (п=2), 4) релапарото-мия, устранение желчеистечения (п=2), 5) релапаротомия, перевязка культи пузырной артерии (п=1), 6) релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка, 7) эндоскопическая остановка дуоденального кровотечения (п=1), 8) эндоскопическая коррекция дренажа ОЖП (п=1), 9) релапаротомия, некрсеквестрэктомия (п=1)

Продолжительность нахождения в ОриИТ (основная группа-2,8±0,6 и группа сравнения - 8,2±1,6), а также общая продолжительность лечения пациентов с ОБП в основной группе (9,6±2,2) была статистически значимо ниже (р<0,05), чем у пациентов группы сравнения (23,1 ±6,3). При этом летальность при традиционных методах составила 5,8% Основной причиной смерти были генерализация инфекции, нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, составляющие основу развития полиорганной недостаточности При эндоскопических методах умерших не было

Ш. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

При обтурации большого дуоденального сосочка менее 24 часов в эпителиальном пласте слизистой оболочки ДПК пациентов обеих групп до операции выявлялось повышенное содержание межэпителиальных лимфоцитов (табл 4), в каемчатых энтероцитах увеличивалось содержание десгруктивно измененных митохондрий, расширялись цистерны эн-доплазматической сети, увеличивалось количество вакуолей и продуктов деструкции мембран в цитоплазме клеток, а в ядре - содержание гетерох-роматина Происходило частичное разрушение десмосом соединительного комплекса энтероцитов В кристах слизистой оболочки низкопризматические энтероциты, бокаловидные клетки, ацидофильнозернистые экзокриноциты и эндокринные клетки подвергались реактивным и обратимым деструктивным изменениям Инфильтрат собственной плас гинки слизистой оболочки ДПК был представлен мононуклеарными клетками (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги), а инфильтрация носила умеренный характер (табл 4) Отмечался отек собственной пластинки слизистой оболочки ДПК, структурные проявления реактивных и обратимых деструктивных изменений стенки гемокапилляров, нарушения реологических свойств крови Микроциркуляторные расстройства были обусловлены паретическим расширением капилляров и мелких вен, переполнением их кровью, формированием эритроцитарных сладжей, реактивными и отечными изменениями эндотелиоцитов, набуханием базаль-ной мембраны микрососудов и периваскулярным отеком. В результате отека интерстициальных пространств происходило сдавление лимфатических капилляров, уменьшение их объемной доли (табл 4) и, как следствие, затруднялся транспорт лимфы

При продолжительности обтурации большого дуоденального сосочка более 24 часов, что было характерно в основном для группы сравнения, до операции часто выявлялись диффузно-очаговые некробиотичес-кие изменения слизистой оболочки

После эндоскопической операции через 3 и, особенно, 5 суток суще-с гвенно восстанавливалась ультраструктура эпителиальных клеток слизистой оболочки ДПК, наблюдалось выраженное уменьшение дистрофических изменений в клетках, происходило восстановление количества, размеров и формы микроворсинок, уменьшалось число вакуолей и поврежденных митохондрий, увеличивалось количество мелких митохондрий

При морфометрическом анализе установлено уменьшение объемной доли межэпителиальных лимфоцитов в ДПК, причем, наиболее значимое у больных основной группы (табл 4)

Таблица 4

Морфо-функциональная морфометрическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с острым билиарным панкреатитом до лечения, после эндоскопического (группа I) и традиционного (группа II) лечения, Ме±()

Показатель Контроль До лечения После лечения

Группа I Группа II Группа I Группа 11

3 сутки 5 сутки 3 сутки 5 сутки

Объемная доля межэпителиальных лимфоцитов, % 11 ±2,5 17,5±5,5 ** 18,5±4,5 ** 12,5±4,0 11,5±3,0 18,0±3,5 ** АЛ 16,5±4,0 * Л

Объемная доля интерстициальных пространств, % 14±3,5 22,5±3,5 *** 25,0±4,0 16,5±3,0 13,0±4,0 24,0±4,0 и=** ЛЛ 22,5±4,0 *** АЛА

Объемная доля кровеносных микрососудов, % 8,5±2,0 12,5±3,5 * 16,0±3,0 ** 9,5±3,0 14,5±3,5 ** 8,0±2,0 Л 12,5±2,5 * ЛЛ

Объемная доля лимфатических микрососудов, % 7,5±1,5 4,5±1,0 ** 4,0±1,5 *** 5,0±2,0 * 8,0±2,0 4,5±2,0 ** 5,0±1,5 * ЛЛ

Общая численная плотность клеток инфильтрата слизистой оболочки, на 1 мм2 2985±550 6250±870 6625±955 4550±1210 * 3225±1010 6560±1400 *** ЛЛ 5160±1200 *** ЛЛ

Примечание * - стагистически значимые различия в сравнении с контролем при р<0,05, ** - при р<0,01 и *** - при р<0,001, Л - статистически значимые различия между группами I и II при р<0,05, ЛЛ - при р<0,01 и ллл - при р<0,001 Критерий Колмогорова-Смирнова, Ме±С> - медиана ± среднее квартальное отклонение

При эндоскопическом вмешательстве в большей степени уменьшался интерстициальный отек, регрессировали микроциркуляторные нарушения, снижалась объемная доля кровеносных капилляров, существенно возросла объемная доля лимфатических сосудов, что свидетельствовало о выраженном восстановлении лимфоциркуляции и нормализации дренаж-но-детоксикационной функции (табл 4) Все эти изменения имели место уже через 3 суток после операции, а через 5 суток статистически значимых различий в сравнении с контролем выявлено не было Уже через 3 суток после операции отмечалась тенденция к значительному уменьшению инфильтрации. При традиционном хирургическом лечении существенного восстановления структурно-функционального состояния слизистой оболочки ДГ1К не было и через 5 суток после операции Сохранялись проявления отека и инфильтрации слизистой оболочки, некробио-тические изменения энтероцитов ворсинок и крипт (табл 4)

Таким образом, в послеоперационном периоде были выявлены статистически значимые различия динамики структурно-функционального восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с эндоскопическим и традиционным лечением ОБП Эндоскопические методы обеспечивают быстрое (в течение 2-3 суток) восстановление функций гемомикроциркуляционной и дренажно-детоксикационной систем, редукцию воспалительных изменений и полное восстановление структурно-функционального состояния слизистой оболочки ДПК в течение 5 суток послеоперационного периода При использовании эндоскопических технологий значительно реже выявляются тяжелые деструктивные изменения ДПК и послеоперационные осложнения

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной развития острого билиарного панкреатита является обтурация большого дуоденального сосочка и общего желчного протока конкрементами Эндоскопически при этом выявляется полное отсутствие поступления желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, выраженное выбухание большого дуоденального сосочка, утолщение продольной складки (проекция интрамуральной части холедоха), визуализация конкремента в области устья, очаговая или диффузная гиперемия, эрозии, имбибиция слизистой оболочки панкреатическим соком, резко сниженная перистальтическая активность двенадцатиперстной кишки, деформация и расширение ее просвета

2 В первые 24 часа обтурации большого дуаденального сосочка и общего желчного протока в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки преобладают реактивные и обратимые деструктивные изменения цитоплазмы и ядра каемчатых эпителиоцитов, структурные проявления умеренных гемо- и лнмфомикроциркуляторных нарушений, незначительное расширение интерстициальных пространств и умеренная лимфо-лей-коцитарная инфильтрация собственной пластинки Увеличение продол-

жительности обтурации (24-48 часов) приводит к прогрессивному увеличению количества необратимо измененных эпителиоцитов, множественным разрывам их межклеточных контактов, нарушению структурной целостности эпителиального пласта, значительному увеличеншо в нем количества межэпителиальных лимфоцитов, отеку и инфильтрации собственной пластинки слизистой вследствие прогрессирующих структурных изменений гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной система слизистой оболочки

3. Оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита являются первые 24 часа после появления клинических симптомов заболевания Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии является наличие острой окклюзии большого дуоденального сосочка желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку

4 Эндоскопические технологии, в сравнении с традиционным методом лечения, обеспечивают более быстрое (на 2-3 суток) и полное восстановление шгграорганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки В результате этого в послеоперационном периоде значительно быстрее восстанавливаются форма и размеры ворсинок, крипт, ультраструктура эпителиальных клеток, система их межклеточной коммуникации, целостность и клеточный состав эпителиального пласта (за счет пролиферации и диф-ференцировки клеток крипт), нормализуется клеточный состав соединительной ткани, восстанавливаются размеры интерстициальных пространств собственной пластинки слизистой оболочки.

5 При использовании эндоскопических технологий диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, по сравнению с традиционными методами, уже через 1 сутки после операции снижается относительный риск (СОР) сохранения тяжелого состояния, болей в животе (СОР=0,45), мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины (СОР=0,53 и 0,83). Осложнения со стороны оперированных органов при эндохирургическом лечении встречаются реже на 23,2%. Показатель эффективности лечения через 3 суток после эндоскопической операции составляет 52,5%, через 5 суток- 82,8%, а при традиционном лечении -0 и 1,4% соответственно

6. Применение разработанного нами алгоритма диагностики и лечения острог о билиарного панкреатита позволяет в ранние сроки более эффективно выявлять и устранять причину заболевания, купировать синдром механической желтухи, предупреждает развитие деструктивных форм острого панкреатита, его осложнений Использование эндоскопических методов позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 23,1±6,3 до 9,6±2,2 суток, а летальность - на 5,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в хирургический стационар на этапе приемного отделения всем больным с желчнокаменной болезнью, то есть с подозрением набилиарную этиологию панкреатита, показана фиброгаст-родуоденоскопия с целью выявления косвенных и основных признаков острого билиарного панкреатита и сопутствующей гастродуоде-нальной патологии

2 При выявлении основного признака острого билиарного панкреатита (обтурация большого дуоденального сосочка), всем больным показана ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, при выполнении которой в подавляющем большинстве случаев наблюдается отхождение конкремента, вколоченного в ампулу большого дуоденального сосочка

3 Вначале рассечение производится неканюляционным методом игольчатым электродом, а после вскрытия ампулы проводится сфинктеро-томия струнным папиллотомом. Для достижения возможности экстракции конкремента рассечение большого дуоденального сосочка необходимо производить от устья

4. Проведение транспапиллярных эндоскопических вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом необходимо выполнять в ранние сроки заболевания (до 24 часов)

5. Вторым этапом, после отхождения конкремента следует проводить селективную холангиографию, при которой оценивается состояние желчевыводящих путей В случае обнаружения конкрементов в общем желчном и печеночном протоках производится их удаление с использованием захватов и экстракторов

6. При наличии крупных (более 10 мм) не удаленных конкрементов должна производится повторная механическая внутрипротоковая литот-рипсия после уменьшения воспалительного процесса в области па-пиллотомной раны (3-4 сутки)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Колокольцев В Б Эндоскопическая хирургия большого дуоденального сосочка и общего желчного протока / В Б. Колокольцев // Материалы республиканской научно - практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра» -Омск, 1994 -С 165-167

2 Клиника, диагностика и хирургическое лечение панкреатитов / В В Мамонтов, С И Яжик, С А Шалин, В Б Колокольцев, М И Коцовский // Материалы республиканской научно - практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра» — Омск, 1994 -С 65-66

3 Колокольцев В Б Диагностическая и лечебная тактика при остром панк-

реатите / В Б Колокольцев, В В. Павлов, С А Шалин // Материалы пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи «Оказание специализированной медицинской помощи при неотложных состояниях» - Челябинск, 1995 -С 44-46.

4 Колокольцев В Б Диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение больных с холедохолитиазом / В Б Колокольцев // Материалы республиканской научно - практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра» - Омск, 1996 - С. 57-59

5 Эндоскопические методы обследования и лечения больных острым панк-реатигом/В В Мамонтов, В Б Колокольцев, С Б Курышев, А А Кириченко // Материалы республиканской научно - практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра» -Омск, 1996 -С 34-35

6 Диагностический поиск при механической желтухе / В В Павлов, С А Никитченко, В Б Колокольцев, Г И Селезнев, В В Мамонтов, В Ф Сосковец // Материалы республиканской научно - практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра» -Омск, 1996 -С 54-55

7 Колокольцев В Б Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой различного генеза / В Б Колокольцев, РА Арестович, С А Никитченко // Теоретические и практические вопросы неотложных состояний - Омск, 1999 - С 15-17

8 Колокольцев В Б Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / В Б Колокольцев, РА Арестович/ /Хирургия2000 -Москва,2000 - С27-29

9 Колокольцев В Б Эндоскопическая диагностика и лечение острого били-арного панкреатита/В Б Колокольцев, РА Арестович //Хирургия 2000 -Москва,2000 -С38-40

10 Эндоскопические аспекты диагностики и лечения острого панкреатита / В Б Колокольцев, В В Мамонтов, С А Зырянов, РР Салахеев, АС По-гребнюк, Л И Телятникова // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» Омск — Москва, 2000 -Т2 -С 193-197

11 Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой /РА Арестович, В Б Колокольцев, А С Никитченко, М В Гайдаленок // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» Омск — Москва, 2000 — Т2 -С 243-245.

12 Колокольцев В Б Рентгенэндоскопические методы в диагностике причин механической желтухи / В Б Колокольцев // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагност ические и лечебные проблемы неотложных состояний» Омск -Москва,2000 -Т2 -С 239-243

13 Эндоскопические аспекты диагностики и лечения острого панкреатита / Ю Г Боженков, С А Шалин, В Б Колокольцев, РА Арестович // Тез доклад «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях» - Москва,2001 -С 36-39

14 Колокольцев В Б Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой в зависимости от ее формы, в условиях неотложной хирургии /СИ Филиппов, РА Арестович, В Б Колокольцев // Тез доклад «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях» - Москва, 2001 -С 139-143

15 Эзофагогастродуоденоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / В Б Колокольцев, С А Шалин, С А Зырянов, РР Салахеев, JIИ Телятникова // Материалы IV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2001 -С 165-167

16 Эндоскопическое лечение острого панкреатита /С И Возлюбленный, В В Мамонтов, О А. Огульков, Е Н Деговцов, В Б Колокольцев // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях» - Москва - Ярославль, 2001 - С 81 -84

17 Некоторые тактико-технологические подходы в хирургическом лечении холедохолитиаза/В А Рудаков, К К Козлов, В Б Колокольцев, JIИ Фади-на, В Н Тодоренко // Материалы Пленума правления ассоциации хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2001 - С 45-46

18 Эндохирургическое лечение желчнокамешюй болезни, осложненной механической желтухой /К К Козлов, С И Филиппов, РА Арестович, В Б Колокольцев // Материалы Пленума правления ассоциации хирургов — ге-патологов России и стран СНГ - Пермь, 2001 - С 114-116

19 Колокольцев В Б Гастродуоденоскопия и транспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении острого панкреатита / В Б Колокольцев // Материалы V Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2002

20 Колокольцев В Б Диагностическая и лечебная тактика у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, осложненной механической желтухой /СИ Филиппов, РА Арестович, В Б Колокольцев // Анналы хирургической гепатологии -Москва,2002 — Т7 -№1 -С 165-166

21 Комбинированные мишгинвазивные хирургические технологии при лечении ЖКБ у больных с высоким операционным риском / В Н Харитонов, СИ Возлюбленный, Е Н Деговцов, В Б Колокольцев, РА Арестович// Анналы хирургической гепатологии - Москва, 2002 -Т7 -№1 -С 169

22 Алгоритм эндохирургимеского лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста в условиях неотложной хирургии /СИ Филиппов, РА Арестович, В Б Колокольцев, А А Калиниченко // Эндоскопическая хирургия (приложение) -Москва,2003 -С 142-143

23 Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита /СИ Филиппов, В Б Колокольцев, РА Арестович, С И Возлюбленный, В Н Харитонов, Е Н Деговцов // Материалы VII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2003 -С 165-167

24 Колокольцев В Б Эндоскопическая диагностика и лечение острого били-арного панкреатита / В Б Колокольцев, РА. Арестович, В Б // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии -Омск,2003 -С.48-51

25 Колокольцев В Б Диагностическая и лечебная тактика у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, осложненной механической желтухой /С И Филиппов, РА Арестович, В.Б Колокольцев // Анналы хирургической гепатологии -2004-Т9-№2 -С 157.

26 Колокольцев В Б Эндоскопические методы в дифференциальной диагностике механической желтухи / В Б. Колокольцев, РА Арестович, Е Н Де-говцов // Российский журнал гастроэнтерологии, гапатологии и колоп-рокгологии -2004 -ТХ1У-№1 -С 56

27 Колокольцев В Б Анализ повреждений внепеченочных желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии 1С И Филиппов, РА Арестович, В Б Колокольцев//Омский научный вестник -2004 -Т9 -№2 -С 157-158

28 Анализ ранних эндоскопических вмешательств на БДС и желчевыводящих протоков при остром билиарном панкреатите /С.И Филиппов, В Б Колокольцев, Р А Арестович, А И Маток // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» - Ростов н/Д, 2005 -С 249

29 Колокольцев В Б Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных с повышенным операционным риском / С.И Филиппов, РА. Арестович, В Б Колокольцев // Омский научный вестник -2005.-№2(30) -С 125

30 Ранняя эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита /С.И. Филиппов, В Б Колокольцев, Р.А Арестович, О А Огуль-юв // Омский научный вестник -2005 -№2(30) - С 126

31 Структурные проявления изменения дренажной функции гемо- и лимфо-капилляров собственной пластинки слизистой оболочки панкреатического протока человека при его обструкции /РА Арестович, В В Семченко, В Б Колокольцев, С С Степанов//Морфология -2006 -№4 -С 10

32 Морфология слизистой оболочки общего желчного протока человека при его обтуращш / РА Арестович, В В Семченко, В Б Колокольцев, С С Степанов//Морфология -2006 -№4 - С 67

33 Колокольцев В Б Ранняя эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / В Б Колокольцев, РА Арестович, // Омский научный вестник -2006 -№1(34) - С 253-256

34 Современные принципы диагностики и лечения острого панкреатита / В В Мамонтов, К К Козлов, С И Возлюбленный, О А Огульков, В Б Колокольцев // Материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно - практической конференции -Ставрополь,2006 -С 53-54

35 Хирургическое лечение острога панкреатита / А И Маток, С И Филиппов, С А Шалин,РА Арестович, В Б Колокольцев // Материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции - Ставрополь, 2006 - С 51-52

На правах рукописи

Колокольцев Вадим Борисович

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛ ПАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (клнпнко-морфологнческое исследование)

14 00 27-хирургия 03 00 25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 20 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетЕтая Пл. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Ермолов A.C., 2000; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Савельев B.C., 2006). Острый панкреатит занимает по частоте третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф., 2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет от 11-16,5% (Нестеренко Ю.А., 1999; Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2004). Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N., Galloway S.W., 1995) и продолжает увеличиваться. Особое значение имеет увеличение количества деструктивных форм острого панкреатита (Брискин Б.С. и др., 2006) с последующими угрожающими жизни гнойно-некротическими осложнениями и высокой летальностью (70-85%) (Землянной В.П., Кубачев К.Г. и др., 2000; Мамонтов В.В., 2001; Ермолов A.C., 2002; Седов В.М., 2004; Baron N.H., Morgan D.E., 1999).

Ведущим этиологическим фактором (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка ( Балалы-кин A.C., 1996; Губергриц Н.Б., 2000; Савельев B.C. 2001; Noward J.M., 1983; Neoptolemos J.P., 1993).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении проблемы острого билиарного панкреатита, вопросы его диагностики, обратимости локальных структурно-функциональных изменений, и рациональной тактики лечения изучены недостаточно. Наиболее трудным является распознавание заболевания на ранней стадии, особенно, если воспаление в железе развивается на фоне механической желтухи (Ашрафов A.A., 1996; Возлюбленный С.И., Деговцов E.H., 2004).

Очень слабо изучены на различных уровнях структурной организации (органный, тканевой, клеточный, ультраструктурный) особенности реактивных и компенсаторно - восстановительных изменений слизистой оболочки большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки человека в норме, при остром нарушении его проходимости, ранней стадии развития острого билиарного панкреатита и в динамике послеоперационного периода после удаления конкремента. Нет данных о влиянии продолжительности обтурации на исход структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите (Ермолов A.C., 2000; Сотников A.A., 2002; Савельев B.C., 2006;).

Отсутствуют исследования структурных основ изменения интраор-ганной гемомикроциркуляции, дренажно-детоксикационной системы и их регуляции в слизистой оболочке большого дуоденального сосочка при его обтурации, в ранние сроки развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде (Бгатова Н.П., 1999; Лященко С.Н., 1999; Зуфаров К.А., Юлдашев А.Ю., 2001; Сотников A.A., 2002; Багненко С.Ф. и др., 2004; Юрина H.A., 2006).

До сих пор в литературе отсутствует четкий алгоритм эндоскопиче-скопической диагностики лечения острого билиарного панкреатита. Все вышесказанное и предопределило целесообразность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным обтурацией холедоха и большого дуоденального сосочка желчными камнями, путем разработки алгоритма его ранней диагностики и эндохирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить эндоскопические признаки обтурации терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, как причины развития билиарного панкреатита.

2. На органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уровне, в сравнительном аспекте, изучить особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде у больных с эндохирургическим и традиционным методами лечения.

3. Определить показания к применению и оптимальные сроки выполнения эндохирургических методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.

4. Провести проспективное контролируемое продольное клиническое исследование для сравнительной оценки эффективности эндохирургических и традиционных методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.

5. Разработать и внедрить в клинику алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, при различных формах клинического течения этого заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые, по данным контролируемого клинического исследования и количественного морфометрического анализа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, доказано, что ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения острого билиарного панкреатита.

Впервые на биопсийном материале дана качественная и количественная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, раскрыты структурные механизмы, лежащие в основе реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений различных уровней структурно-функциональной организации при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в динамике восстановительного периода после операции. Получены новые данные о закономерностях репаративной регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после эндоскопического и традиционного хирургического восстановления проходимости общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.

Впервые, на основании принципов доказательной медицины, разработан и применен в клинике алгоритм ранней эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Уточнены и систематизированы макро- и микроскопические изменения двенадцатиперстной кишки, при острой обтурации большого дуоденального сосочка.

Показана высокая эффективность применения ранних малоинвазив-ных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках при билиарном панкреатите на фоне механической желтухи.

Использование эндохирургических методов лечения в ранние сроки в подавляющем большинстве случаев ведет к абортивному течению данного заболевания. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет уже в приемном отделении произвести дифференциальную диагностику острого билиарного панкреатита с ранним этиологически направленным эндохирургическим лечением и определить дальнейшую тактику.

Предлагаемые методы ранней эндоскопической диагностики и лечения внедрены в клинике госпитальной хирургии на базе Омской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова и в МСЧ №4. г. Омска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1996); на научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы неотложных состояний» (Омск, 1999); на заседании общества хирургов (Омск, 2000); на пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний" (Омск-Москва, 2000); на выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях" (Москва-Ярославль, 2001); на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); на XI межгородской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Омск, 2003); на пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 50-летию кафедре и клинике хирургических заболеваний последипломного образования ОГМА (Омск, 2003); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2003); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазив-ная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003); на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», на пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005); на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и российской научно-практической конференции «Острый панкреатит, гнойно — септические осложнения острого панкреатита» (Москва — Ставрополь, 2006); на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - 6.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 190 страницы, фактические данные иллюстрированы 78 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 160 источников, из них иностранных - 60. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной развития острого билиарного панкреатита является обтурация большого дуоденального сосочка и общего желчного протока конкрементами. Эндоскопически при этом выявляется полное отсутствие поступления желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, выраженное выбухание большого дуоденального сосочка, утолщение продольной складки (проекция интрамуральной части холедоха), визуализация конкремента в области устья, очаговая или диффузная гиперемия, эрозии, имбибиция слизистой оболочки панкреатическим соком, резко сниженная перистальтическая активность двенадцатиперстной кишки, деформация и расширение ее просвета.

2. В первые 24 часа обтурации большого дуаденального сосочка и общего желчного протока в соответствующем микрорегионе слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки преобладают реактивные и обратимые деструктивные изменения цитоплазмы и ядра каемчатых эпителиоцитов, структурные проявления умеренных гемо- и лимфомикроциркуляторных нарушений, незначительное расширение интерстициальных пространств и умеренная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Увеличение продолжительности обтурации (25-48 часов) приводит к прогрессивному увеличению количества необратимо измененных эпителиоцитов, множественным разрывам их межклеточных контактов, нарушению структурной целостности эпителиального пласта, значительному увеличению в нем количества межэпителиальных лимфоцитов, отеку и инфильтрации собственной пластинки слизистой вследствие прогрессирующих структурных изменений гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной система слизистой оболочки.

3. Оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита являются первые 24 часа после появления клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии является наличие острой окклюзии большого дуоденального сосочка желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Эндоскопические технологии, в сравнении с традиционным методом лечения, обеспечивают более быстрое (на 2-3 суток) и полное восстановление интраорганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого в послеоперационном периоде значительно быстрее восстанавливаются форма и размеры ворсинок, крипт, ультраструктура эпителиальных клеток, система их межклеточной коммуникации, целостность и клеточный состав эпителиального пласта (за счет пролиферации и дифференцировки клеток крипт), нормализуется клеточный состав соединительной ткани, восстанавливаются размеры интерстициальных пространств собственной пластинки слизистой оболочки.

5. При использовании эндоскопических технологий диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, по сравнению с традиционными методами, уже через 1 сутки после операции снижается относительный риск (СОР) сохранения тяжелого состояния, болей в животе (СОР=(),45), мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины (СОР=(),53 и 0,83). Осложнения со стороны оперированных органов при эндохирургическом лечении встречаются реже на 23,2%. Показатель эффективности лечения через 3 суток после эндоскопической операции составляет 52,5%, через 5 суток — 82,8%, а при традиционном лечении — 0 и 1,4% соответственно

6. Применение разработанного нами алгоритма диагностики и лечения острого билиарного панкреатита позволяет в ранние сроки более эффективно выявлять и устранять причину заболевания, купировать синдром механической желтухи, предупреждает развитие деструктивных форм острого панкреатита, его осложнений. Использование эндоскопических методов позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 23,1±6,3 до 9,6±2,2 суток, а летальность - на 5,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в хирургический стационар на этапе приемного отделения всем больным с желчнокаменной болезнью, то есть с подозрением на билиарную этиологию панкреатита, показана фиброгастродуоденоскопия с целью выявления косвенных и основных признаков острого билиарного панкреатита и сопутствующей гастродуоденальной патологии.

2. При выявлении основного признака острого билиарного панкреатита (обтурация большого дуоденального сосочка), всем больным показана ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при выполнении которой в подавляющем большинстве случаев наблюдается отхождение конкремента, вколоченного в ампулу большого дуоденального сосочка.

3. Вначале рассечение производится неканюляционным методом игольчатым электродом, а после вскрытия ампулы проводится сфинктерото-мия струнным папиллотомом. Для достижения возможности экстракции конкремента рассечение большого дуоденального сосочка необходимо производить от устья.

4. Проведение транспапиллярных эндоскопических вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом необходимо выполнять в ранние сроки заболевания (до 24 часов).

5. Вторым этапом, после отхождения конкремента следует проводить селективную холангиографию, при которой оценивается состояние желчевы-водящих путей. В случае обнаружения конкрементов в общем желчном и печеночном протоках производится их удаление с использованием захватов и экстракторов.

6. При наличии крупных (более 10 мм) не удаленных конкрементов должна производится повторная механическая внутрипротоковая литотрип-сия после уменьшения воспалительного процесса в области папиллотомной раны (3-4 сутки).