Хирургическая реабилитация больных хроническим рецидивирующим панкреатитом

Павличенко, Игорь Витальевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая реабилитация больных хроническим рецидивирующим панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Павличенко, Игорь Витальевич Смоленск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая реабилитация больных хроническим рецидивирующим панкреатитом

На правах рукописи

ПАВЛИЧЕНКО

Игорь Витальевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Плешков Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Никуленков Сергей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Сачек Михаил Григорьевич

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится <уу » оССф ^_2004г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г.Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронического воспаления поджелудочной железы (ПЖ) является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Подобная ситуация обусловлена стремительным ростом заболеваемости хроническим панкреатитом, который характеризуется длительным течением и сопровождается рецидивами заболевания. За последние 25 лет заболеваемость хроническим рецидивирующим панкреатитом (ХРП) увеличилась в 18 раз и его доля в структуре болезней органов пищеварения достигла 8-10% (А.И. Хазанов, 1997; О.В. Кокуева, 1998; R.W. Amman, 1997; С. Castellani, 1998). При этом развивающиеся осложнения заболевания у 30,3% больных увеличивают число летальных исходов, приводят к их инвалидизации (Н.А. Скуя, 1996; О.В. Кокуева, 1999).

В последние годы усовершенствованы основные лечебные мероприятия, проводимые при рецидивирующем течении хронического панкреатита. При этом по мнению многих исследователей и результатам собственных наблюдений отмечается значительное разнообразие как внешних, так и внутренних источников рецидива заболевания. Однако в литературе и клинической практике сохраняются ограниченные представления о структуре причин обострений ХРП влияющих на выбор лечебно-диагностической тактики. Несвоевременность оперативных вмешательств приводит к тому, что после перенесенных рецидивов хронического панкреатита 55-70% больных необходимо оперировать вследствие уже развившихся осложнений заболевания, где неудовлетворительные результаты его хирургического лечения доходят до 43% (А.З. Вафин, 2000; P.M. Евтихов, 1999; Т.А. Кадощук, 2000; А.А. Шалимов, 2000; Ihse, 1996; Wa-clawiczek, 1996). Таким образом, одним из залогов успешного лечения хронического панкреатита является своевременное установление и хирургическая коррекция причин его обострений.

Пациенты с рецидивирующим течением хронического панкреатита вынуждены длительно получать консервативную терапию. В то же время, как показывает практика, при наличии показаний к инвазивной коррекции факторов рецидива панкреатита, больные зачастую не оперируются планово, а продолжают находиться под наблюдением у терапевтов и поступают в хирургический стационар при обострении заболевания и развитии его осложнений. Выполняемые при этом экстренные и срочные оперативные вмешательства не в полной мере удовлетворяют клиницистов (Р.И. Титов, 1998; Ю.А. Нестеренко,2000; С.А. Афендулов, 2000; В.А. Кузнецов, 2000).

Таким образом, выбор лечебной тактики при ХРП с учетом причин обострений заболевания до настоящего времени остается актуальным, что и обусловило продолжение исследований в этом

Цель исследования: улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим рецидивирующим панкреатитом путем оптимизации обследования и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования:

1.Изучить значение анатомически обусловленных причин в рецидивирую -щем течении хронического панкреатита.

2.Установить зависимость функциональных нарушений поджелудочной железы от причин хронического течения панкреатита.

3.Разработать алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом для определения причин его рецидивов.

4.Определить критерии отбора для планового хирургического лечения у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

5.Сравнить результаты хирургического лечения хронического рецидивирующего панкреатита в зависимости от характера оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования

Установлено, что в основе рецидивов хронического панкреатита у 55,6% больных лежит сочетанное воздействие внешних и внутренних причин. У 20,6% больных хроническим панкреатитом отмечаются только внутренние -анатомически обусловленные причины его рецидивов.

Показано, что эндокринная недостаточность поджелудочной железы, отмечаемая у 14,3% больных хроническим панкреатитом, развивается не зависимо от характера причин его рецидива. На основе копрологического теста эла-стаза 1 установлено, что у 70% больных с осложнениями хронического панкреатита развитие тяжелой степени экзокринной недостаточности обусловлено внутренними причинами его рецидивов.

На основании этапного применения ФЭГДС, скринингового УЗИ, КТ, ЭРХПГ и фистулографии оптимизирован алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом с целью определения причин его рецидивов.

Доказано, что плановые хирургические вмешательства по устранению анатомически обусловленных причин рецидивирующего течения хронического панкреатита позволяют уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения по сравнению с экстренными и срочными операциями.

Практическая значимость работы. Выделение понятий внешняя и внутренняя причины рецидивов хронического панкреатита способствовало целенаправленному обследованию больных. Своевременная ликвидация анатомически обусловленных внутренних причин обострения панкреатита уменьшает в 2 раза частоту его рецидивов.

ритм следует рассматривать как элемент стандарта обследования больных хроническим панкреатитом.

Учитывая, что плановые оперативные вмешательства достоверно снижают количество неудовлетворительных функциональных результатов лечения больных ХРП при выявлении внутренних причин обострений заболевания необходимо использовать активную хирургическую тактику.

Применение копрологического теста эластаза 1 показано как для оценки результатов хирургического лечения больных ХРП, так и с целью планирования у них ферментозаместительной терапии в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндокринная недостаточность поджелудочной железы развивается не зависимо от характера причин рецидивирующего течения хронического панкреатита. Тяжелая степень ее экзокринной недостаточности обусловлена анатомическим характером причин рецидивов панкреатита.

2. Плановые оперативные вмешательства, показанные больным с анатомически обусловленными причинами рецидивирующего течения хронического панкреатита, снижают количество неудовлетворительных функциональных результатов его лечения.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в практической деятельности абдоминального хирургического отделения Смоленской областной клинической больницы. Материалы проведенных исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, а также на циклах общего и тематического усовершенствования ФПК и ППС, на научно-практических семинарах.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 4 — в центральной печати.

Апробация работы. Основные положения научной работы докладывались и обсуждатись на заседаниях проблемной комиссии «гастроэнтерология» при Смоленской государственной медицинской академии, 29-ой конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов г. Смоленск (2001); конференции молодых ученых СГМА г. Смоленск, (2002); 30-ой конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов г. Смоленск (2002); заседании Смоленского областного хирургического научного общества им. Н.И. Пирогова (2002); 31-ой научной конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов г. Смоленск (2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков и 19 таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список содержит 206 источников (118 - отечественных и 88 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая-характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Согласно поставленной цели в исследование были включены 126 пациентов с рецидивирующим течением хронического панкреатита, которые проходили обследование и лечение в клинике обшей хирургии Смоленской государственной медицинской академии. Из них, 52 - поступили в клинику во время очередного обострения хронического панкреатита. Остальные 74 пациента были планово госпитализированы в период ремиссии заболевания. Целью плановой госпитализации больных хроническим панкреатитом явилось определение причин его рецидивирования на фоне проводимой терапии и выработка дальнейшей лечебной тактики. Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от характера проводимого лечения.

В первую группу вошли 46 больных, которым выполнялись экстренные и срочные хирургические вмешательства, обусловленные причинами рецидивирующего течения хронического панкреатита и его осложнениями.

Вторую группу составили 50 пациентов, где проводилось плановое оперативное лечение с учетом причин осложнений и рецидивов панкреатита.

В третью группу больных вошли 30 пациентов, которым проводилось консервативное лечение хронического рецидивирующего панкреатита.

Среди 1 группы наблюдений было 23 мужчины и 23 женщины, средний возраст которых составил 50,8+1,6 лет. Вторую группу составили 18 мужчин и 32 женщины, средний возраст которых находился в пределах 49 ± 2,2 лет. В третью группу больных вошли 21 мужчина и 9 женщин, где средний возраст пациентов составил 47 ± 2,4 лет. Группы больных были сопоставимы по полу и возрасту. Продолжительность ХРП у пациентов составила в среднем 3,7+0,2 года.

Больные проходили обследование с оценкой жалоб и данных анамнеза, заполнение специальной разработанной нами клинической анкеты-опросника для изучения внеорганных причин обострения ХРП.

Обследование больных с целью определения анатомически обусловленных причин рецидивов панкреатита проводилось инструментальными методами и включало фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) на УЗ-аппарате «SONOASE 4800» фирмы «MEDISON» (Корея) при помоши датчика частотой 3,5МГц.

Больные с осложнениями ХРП для определения причин их развития дообследовались с использованием рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на аппарате РУМ 20М с УРИ, компьютерной томографии аппаратом General Electric CT-MAX с пошаговым сканированием 5-10 мм, эндо-

скопической ретроградной холангиопакреатографии (ЭРХПГ), фистулографии. Исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выполнялось гаст-родуоденоскопом Olympus TJF type 20, с рабочим каналом 4,2 мм.

Лабораторная диагностика состояла из общеклинических анализов крови и мочи, а также биохимического анализа крови. Инкреторную функцию ПЖ изучали методом оценки содержания глюкозы в сыворотке крови натощак и при однократной оральной глюкозной нагрузке, а также определением уровня С-пептида с помощью набора IMMUNOTECH С - peptide IRMA (кат. №2228) (Чехия) иммунорадиометрическим методом.

Анализ экзокринной функции ПЖ осуществляли, используя качественное копрологическое исследование и определение фекальной панкреатической эла-стазы I с помощью иммуноферментного тест-набора произведенного ScheBo-Tech (Wettenberg, Germany).

Лечение пациентов проводилось с учетом причин рецидивирующего течения хронического панкреатита. Кроме этого, на характер лечебных мероприятий и. течение ХРП влияло наличие осложнений заболевания. В свою очередь, оперативное лечение было показано лишь больным первой и второй группы. При этом в первой группе по экстренным и срочным показаниям было выполнено 62 оперативных вмешательства по поводу причин обострения хронического панкреатита. У больных второй группы для ликвидации причин рецидивов панкреатита потребовалось 79 оперативных вмешательств, выполненных в плановом порядке в период ремиссии заболевания.

В отдаленном послеоперационном периоде в сравнительном аспекте оценивались результаты хирургического лечения пациентов 1 и 2 групп по стандартному совокупному показателю, характеризовавшему степень тяжести ХРП. При этом наличие тяжелого течения заболевания соответствовало неудовлетворительным функциональным результатам лечения.

Статистическая обработка и сравнение полученных данных проводились на персональном компьютере Pentium-II 600 МГц с помощью статистических программ Statgraphics 5.0, Biostat. Описательная статистика была выполнена с расчетом средней арифметической и ошибки средней ^±m). Статистическая значимость и различия оцениваемых выборок производились по критерию Стъюдента (Student's t-test).

Дополнительный статистический анализ проводился с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (Wilcoxon rank test). Для сравнения качественных показателей между группами использовался критерий хи-квадрат (Х2 -test), либо точный критерий Фишера (Fisher's exact test).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характер и результаты инструментальной диагностики у больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита.

У всех пациентов при первичном обследовании использовались такие скрининговые методы, как: УЗИ и ФЭГДС.

С учетом скрининг-диагностики неосложненное течение ХРП в первой группе отмечалось у 22 больных. Из них конкременты желчного пузыря были выявлены у 9 пациентов, холедохолитиаз у одного больного. Во второй группе из 33 пациентов при отсутствии осложнений хронического панкреатита камни в желчном пузыре имели место у 18 больных, сочетавшиеся с холедохолитиазом у 3 пациентов. Неосложненное течение ХРП у 18 больных третьей группы по результатам УЗИ протекало без органической патологии билиарного тракта.

В категорию больных с осложнениями ХРП по данным скрининга вошли 24 (19,0%) пациента первой группы, 17 (13,5%) больных второй группы и 12 (9,6%) больных третьей группы. Из общего числа обследованных ультразвуковым методом киста ПЖ была выявлена у 42 пациентов, кальциноз ПЖ у 17 больных, вирсунгодилятация у 11 и явления холестаза у 27 пациентов. Помимо указанных осложнений у двух пациентов первой и второй групп имелся наружный панкреатический свищ, сформировавшийся после ранее перенесенной операции наружного дренирования острой панкреатической кисты. Особенностью больных первой группы, по данным УЗИ, явилось развитие на фоне обострения хронического панкреатита панкреатогенного плеврита у одного больного и асцита у двух пациентов в связи с вторичным осложнением кисты ПЖ в форме ее нагноения и перфорации.

Кроме указанных особенностей, среди больных с осложненным течением ХРП у 7 пациентов первой группы и двух больных второй группы методом УЗИ определялись конкременты желчного пузыря. В третьей группе больных с осложненным течением хронического панкреатита органической патологии желчевыводящей системы не определялось.

Обследование всех пациентов методом ФЭГДС показало, что в группах сравнения с одинаковой частотой (р= 1,000) встречается такая патология, как рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь, хронический дуоденит. Вместе с тем, у пациентов первой и второй группы были установлены анатомические изменения дуоденальной области вызывающие панкреатическую гипертензию. При этом у 9 больных определялся парафатеральный дивертикул, у 9 папиллит и 65 больных стриктура БДС, а у 6 пациентов камень ампулы БДС. Выявленное при эндоскопии варикозное расширение вен нижней трети пищевода у одного больного первой группы требовало уточнения его причины путем дообследования.

Таким образом, скрининговые методы диагностики позволили выявить различные осложнения ХРП, а также наличие у больных анатомических изменении гепатопанкреатодуоденальной зоны, способствовавших обострению хронического панкреатита, которые в свою очередь были обусловлены ЖКБ и патологией, вызывающей нарушение проходимости БДС.

В результате дообследования пациентов с осложнениями ХРП среди всех групп наблюдений у 42 пациентов было подтверждено наличие панкреатической кисты, в то время как вирсунгодилятация определялась у 10 больных. Вместе с этим, использование КТ у больных с кальцинозом ПЖ способствовало диагностике вирсунголитиаза на фоне расширенного ГПП у 2 пациентов первой группы и у 3 больных второй группы. Обследование методом КТ пациента с эндоскопическими признаками портальной гипертензии позволило установить сегментарный ее характер, связанный со сдавлением селезеночной вены кистой ПЖ.

У 29 больных с осложненным течением ХРП для уточнения причин рецидивов заболевания выполнялась ЭРХГТГ. При этом у 3 пациентов первой группы с механической желтухой была выявлена стриктура терминального отдела холедоха. Из 17 больных второй группы плановое обследование с помощью ЭРХПГ позволило установить стриктуру БДС у 12 пациентов, стриктуры ГПП у 6 больных и стриктуру терминального отдела холедоха у одного пациента. Среди 9 больных третьей группы выполнение ЭРХПГ не выявило каких-либо анатомических изменений желчевыводящих и панкреатического протоков.

Из четырех пациентов с хроническими наружными панкреатическими свищами использование фистулографии определило у 2 больных сообщение свища с главным протоком ПЖ, у остальных пациентов характер панкреатической фистулы был уточнен с помощью ЭРХПГ. Сочетание указанных диагностических методов позволило дополнительно выявить стриктуры ГПП у 1 и стеноз БДС у 3 пациентов, которые являлись не только факторами, поддерживающими функционирование свища, но и причинами обострений панкреатита.

Таким образом, обследование больных ХРП с помощью дополнительных инструментальных исследований позволило уточнить характер осложнений заболевания и установить такие анатомически обусловленные причины осложнений и рецидивов панкреатита как стриктуры желчевыводящих и главного панкреатического протоков.

Характеристика причин рецидивирующего течения хронического панкреатита у обследованных пациентов.

Обследование больных ХРП показало наличие у них как внешних, так и внутренних причин рецидивирующего течения заболевания. На основании анамнеза внешними - экзогенными причинами являлись алкоголь и нарушение

диеты. Наряду с ними, у пациентов первой и второй групп определялись внутренние причины обострения панкреатита, которые носили анатомии ский характер и соответствовали таким структурным изменениям билиопанкреатодуо-денальной зоны, как: ЖКБ, стриктура БДС, папиллит, камень ампулы БДС, стеноз терминального отдела холедоха, стриктуры ГПП.

Таким образом, алкоголь и нарушение диеты не явились единственными источниками обострения панкреатита. Оказалось, что при их наличии у больных 1 и 2 групп определяются также и внутренние причины рецидива заболевания анатомического характера (табл. 3).

Таблица 3. Соотношение внешних и внутренних причин рецидивирующего

течения хронического панкреатита

Внутренние причины рецидивов хронического панкреатита Внешние причины рецидивов хронического панкреатита Всего

Алкоголь п=33 Алиментарный фактор п=37 Клинически не установленный фактор п=26 п=96

Стриктура БДС 22 21 22 65

Папиллит 7 1 1 1 9 1 ) *

ЖКБ '•11 22 3 ! 36

Стриктура терминального отдела холедоха 4 9 2 | 15

Камень ампулы БДС - 5 1 | 6

Стриктуры ГПП 5 - 2 1 7

Как следует из приведенной таблицы прием алкоголя и нарушение диеты могут сочетаться с различными морфологическими изменениями органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны. При этом у 26 (20,6%) из 126 пациентов с ХРП при отсутствие внешних факторов обострения заболевания отмечаются анатомические причины рецидивирующего течения панкреатита. В то же время сочетание внешних и внутренних причин рецидивов хронического панкреатита имело место у 55,6% больных.

Учитывая, что при наличии или отсутствии внешних источников обострения панкреатита у больных могут определяться внутренние причины рецидивов заболевания анатомического характера, исключение последних являлось необходимым условием при обследовании больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита.

Функциональные нарушения ПЖ у обследованных больных ХРП.

Определение эндокринной недостаточности ПЖ среди обследованных больных ХРП выявило наличие сахарного диабета в 14,3%. Из них, указанное

нарушение отмечалось у 8 (17,4%) пациентов первой группы, 8 (17,4%) больных второй группы и 6 (20,0%) пациентов третьей группы. Проведенный анализ частоты нарушений углеводного обмена показал одинаковую встречаемость эндокринной недостаточности ПЖ у больных всех групп (р>0,05) и не зависел от характера причин рецидивов панкреатита.

При оценке экзокринной недостаточности ПЖ из всех больных обследованных путем качественного копрологического исследования панкреатогенный синдром был установлен нами у 25 (19,8%) пациентов. С этой же целью дополнительно определялся уровень фекальной панкреатической эластазы 1 для выявления не только ферментативного дефицита, но и степени экзокринных нарушений ПЖ. Данным тестом было обследовано 40 больных с осложненным течением ХРП. Из них 14 (35,0%) больных 1 группы и 16 (40,0%) пациентов 2 группы были оперированы по поводу внутренних причин рецидивов хронического панкреатита, остальные 10 (25,0%) больных 3 группы получали консервативное лечение с учетом выявленных внешних причин обострения ХРП и фоновой патологии. При этом нами было изучено влияние различных причин рецидивирующего течения хронического панкреатита на тяжесть экзокринной недостаточности ПЖ (табл. 4).

Таблица 4.3ависимость степени экзокринной недостаточности ПЖ от причин

Сравнительный анализ полученных данных показал, что на фоне внутренних причин, поддерживающих рецидивирующее течение хронического панкреатита, достоверно (р=0,046) чаше имеют место тяжелые нарушения экзок-ринной функции ПЖ, где средний показатель уровня эластазы 1 у пациентов составил 84,48+1,73 мкг/г кала. В то же время, у больных с наличием только внешних причин рецидива панкреатита показатель эластазы 1 находился на уровне 116,65+4,15мкг/г кала, что характеризовалось наличием соответственно средней степени тяжести экзокринной недостаточности ПЖ. Полученные результаты данного лабораторного исследования показывают, что наличие у больных внутренних причин обострения ХРП и его осложнений достоверно чаще приводит к развитию тяжелых функциональных нарушений ПЖ.

Влияние результатов обследования на диагностический алгоритм и лечебную тактику у наблюдавшихся больных ХРП.

Использование у больных скрининговых методов инструментальной диагностики способствовало установлению осложнений ХРП у 53 (42,1%) пациентов, которые были дообследованы с целью уточнения причин рецидивов и осложнений заболевания. У 73 (57,9%) больных с неосложненным течением хронического панкреатита лечебная тактика строилась с учетом выявленных причин его рецидивов. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, проведенный у обследованного контингента больных представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм обследования больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита

Среди пациентов с отсутствием осложнений хронического панкреатита после скрининг-обследования у 22 (30,1%) больных первой группы и 33 (45,2%) пациентов второй группы определялись внутренние анатомически обусловленные причины рецидивов панкреатита. Всвязи с этим, указанная категория больных подлежала оперативному вмешательству, т.к. возникли прямые показания к хирургическому лечению. У 18 (24,7%) пациентов третьей группы с неослож-ненной формой ХРП отсутствовали внутренние причины рецидивов панкреатита. У этой категории больных на фоне внешних причин провоцирующих обострение панкреатита были выявлены язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический дуоденит. Эти пациенты нуждались в медикаментозном лечении ХРП и выявленных заболеваний.

Наличие осложнений ХРП у 53 (42,1%) из 126 больных потребовало применения уточняющих исследований. В результате комплексных диагностических мероприятий у 24 (45,3%) пациентов первой группы и 17 (32,1%) больных второй группы были установлены Внутренние причины осложнений и рецидивов хронического панкреатита анатомического характера, что определило необходимость выполнения оперативных вмешательств. У 12 (22,6%) больных третьей группы с осложненным течением ХРП по данным обследования имели место внешние причины его обострения. Диагностика при этом такой патологии как язвенная болезнь и хронический дуоденит потребовала проведения в этой категории больных консервативной терапии. Таким образом, использование средств скрининговых и уточняющих исследований у больных ХРП поступивших в клинику позволило выявить причины рецидивов заболевания и определить дальнейшую лечебную тактику.

Хирургическое лечение пациентов с учетом причин рецидивов и осложнений хронического панкреатита.

На основании результатов проведенного обследования 46 пациентам первой группы и 50 больным второй группы проводилось хирургическое лечение. При этом в первой группе были выполнены экстренные и срочные оперативные вмешательства, в то время как во второй группе у пациентов имело место плановое хирургическое лечение. Показанием к хирургическому вмешательству стали внутренние - анатомически обусловленные причины рецидивов хронического панкреатита. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных больным в первой группе, представлена в таблице 5.

Как видно из представленной таблицы у 58,1% больных выполнялась эндоскопическая коррекция причин обострения хронического панкреатита. При этом у 15 из 36 пациентов необходимость в срочной ЭПСТ возникла на фоне развившихся осложнений ХРП.

Таблица 5 Характер оперативных вмешательств, выполненных пациентам 1

группы по поводу внутренних причин рецидивов хронического _панкреатита__

Вид операции Количество

Абс. число %

ЭПСТ 36 58,1

Холецистэктомия 16 25,8

Холедохолитотомия 1 1,7

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика 2 3,2

Холедоходуоденоанастомоз 2 3,2

Холецистоэнтероанастомоз 3 4,8

Холецистостомия 2 3,2

Итого 62 100.0

Для ликвидации внутренних причин обострения панкреатита 13 больным в данной группе потребовалось более одного вмешательства ЭПСТ у 2 больных была дополнена санационными пункциями под контролем УЗИ увеличившейся несформированной кисты ПЖ, в то время как у 3 пациентов потребовалось наружное дренирование панкреатической кисты в связи с такими вторичными ее осложнениями, как нагноение и перфорация. Выполнение срочного эндоскопического вмешательства на БДС у 2 больных с механической желтухой явилось подготовительным этапом перед наложением холецистостомы. Создание би-лиодигестивного соустья стало необходимым вмешательством у 5 больных с развившейся механической желтухой на почве сформированной кисты ПЖ и стриктуры терминального отдела холедоха. У одного пациента в первой группе обострение хронического панкреатита протекало с развитием плеврального выпота на фоне рубцовой стриктуры БДС. Выполнение ЭПСТ и плевральных пункций в этом случае способствовало купированию воспалительного процесса. Диагностика стриктуры БДС у 2 пациентов с наружными панкреатическими свищами на фоне обострения панкреатита также потребовала срочной ЭПСТ, которая у одного больного сочеталась с холецистэктомией

Показанием к оперативному вмешательству у 16 (25,8%) больных ХРП в первой группе явилось наличие ЖКБ, обусловившей развитие обострения хронического панкреатита. В данной группе у одного больного отмечался летальный исход (2,2%)

На основании результатов обследования 50 пациентов второй группы показанием к оперативному вмешательству также стали внутренние причины рецидивов хронического панкреатита. Характер оперативных вмешательств, выполненных в данной категории больных, представлен в таблице 6.

Для ликвидации внутренних причин обострения панкреатита 20 больным в данной группе потребовалось более одного вмешательства. Из данных, приве-

денных в таблице видно, что наибольшее количество вмешательств приходится на патологию, обусловленную нарушениями в желчевыводящей системе. Таблица 6. Характер оперативных вмешательств, выполненных пациентам 2

группы по поводу внутренних причин рецидивов хронического панкреатита____

Вид операции Количество

Абс. число %

ЭПСТ 34 43,0

Вирсунгосептотомия 4 5,1

Холецистэктомия 20 25,3

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика 10 12,6

Холедохолитотомия 3 3,8

Холедоходуоденоанастомоз 5 6,4

Панкреатэнтероанастомоз 3 3,8

Итого 79 100,0

Наличие ЖКБ у 20 больных потребовало выполнения холецистэктомии, дополненной у 3 пациентов холедохолитотомией. Среди данной категории оперированных больных у одного пациента холецистэктомия сочеталась с цистэк-томией по поводу неосложненной сформированной кисты ПЖ более 6 см.

Выполнение ЭПСТ в целях предупреждения обострений ХРП оказалось необходимым вмешательством при стриктуре БДС у 34 пациентов. Указанная патология БДС потребовала эндоскопического вмешательства также у одного-больного с наружным панкреатическим свищом и вирсунгодилятацией.

Диагностика стриктуры терминального отдела холедоха явилась основанием для выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеропластики у 10 больных, которая у 7 из них явилась составной частью сочетанного оперативного вмешательства. Особенностью планового хирургического лечения явилась возможность ликвидации у 4 пациентов стриктуры устья главного протока ПЖ путем выполнения эндоскопической вирсунгосептотомии. Кроме того, выявление у 3 больных ХРП стриктур ГПП обусловило необходимость наложения у них панкреатэнтероанастомоза, который в одном случае позволил ликвидировать наружный панкреатический свищ. Летальных исходов у больных в данной группе не определялось.

Таким образом, особенностью плановых операций у больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита явилась своевременная ликвидация различных внутренних причин рецидивов и осложнений заболевания. Вынужденный характер срочных и экстренных хирургических вмешательств у больных в первой группе, в свою очередь, был обусловлен не только внутренними причинами обострений хронического панкреатита, но и остро развившимися на их почве осложнениями.

Сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных с анатомически обусловленными причинами рецидивирующего течения хронического панкреатита.

Нами были проанализированы отдаленные результаты оперативных вмешательств у 45 пациентов, перенесших экстренное и срочное оперативное лечение на фоне обострения панкреатита (первая группа) в сравнении с результатами плановых хирургических вмешательств, проведенных 50 пациентам в период ремиссии заболевания (вторая группа). Отдаленные сроки наблюдеия за пациентами находились в пределах от 6 месяце до 3 лет (в среднем 2,1+0,16 года). При этом легкое, средней тяжести и тяжелое течение хронического панкреатита соответствовало хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатам его лечения

После выполненных оперативных вмешательств рецидивирующее течение хронического панкреатита в первой группе сохранялось у всех (100%) пациентов. При этом средняя частота обострений заболевания у них составила 2,9+0,22 раза в год. Во второй группе рецидивы панкреатита сохранились у 31 (60,8%) из 50 больных. В среднем в этой группе пациентов количество обострений хронического панкреатита в год находилось на уровне 1,5+0,19 раза, что имело место достоверную (р<0,005) клинически значимую разницу практически в 2 раза среди сравниваемых больных (Рис. 2).

средняя частота обострений панкреатита в год (р<0,005)

Рис. 2. Частота рецидивов хронического панкреатита в группах сравнения

Необходимо отметить, что частые рецидивы панкреатита (5 раз в год и более) отмечались у 9 (20,0%) больных первой группы и 4 (8,0%) пациентов второй группы.

По данным контрольного УЗИ осложнения ХРП отмечались только у 9 пациентов первой группы, где отмечалось частое обострение заболевания. При этом была выявлена киста ПЖ у 6, вирсунгодилятация у 2, механическая желтуха у 1 больного. В этой же группе у 3 пациентов имело место наличие наружного панкреатического свища, после наружного дренирования осложненной панкреатической кисты.

При изучении индекса массы тела (ИМТ) был установлен дефицит веса в первой группе у 12 пациентов, где отмечалось наличие осложнений и частых

рецидивов панкреатита. Аналогичные нарушения имели место также у 4 больных второй группы, где рецидивы хронического панкреатита возникали 5 и более раз в год. ИМТ в группах сравнения составил 16±0,12 кг/м2 и 18±0,34 кг/м2 соответственно и не имел достоверных различий в значениях (р>0,05). Вместе с этим, у 2 пациентов во второй группе развился сахарный диабет.

Характеристика тяжести рецидивирующего течения хронического панкреатита в группах сравнения представлена на рисунке 3.

средняя степень тяжести ХРП

Рис. 3. Тяжесть течения ХРП в группах сравнения после хирургического лечения

Как следует из представленного рисунка, основные различия среди сравниваемых больных отмечались при легком и тяжелом течении ХРП. При этом легкое течение заболевания в первой и второй группах было у 16,2% и 41,0% больных соответственно. В то же время, средняя степень тяжести хронического панкреатита отмечалась у 57,1% больных первой группы и в 51,0% среди пациентов второй группы. Учитывая, что степень тяжести хронического панкреатита отражает функциональный показатель качества проводимого лечения, согласно полученных данных неудовлетворительные функциональные результаты оперативных вмешательств, соответствовавшие тяжелому течению ХРП, были выявлены нами у 26,7% больных первой группы и у 8,0% пациентов второй группы (Рис.4).

Рис. 4. Соотношение функциональных результатов хирургического лечения среди больных сравниваемых групп

Из полученных статистически достоверных (р<0,05) данных следует, что у больных оперированных в плановом порядке неудовлетворительные отдаленные результаты лечения отмечаются в 3,3 раза реже по сравнению с пациентами, где проводились экстренные и срочные хирургические вмешательства.

Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения показал, что во всех случаях имело место нарушение больными диеты и прием алкоголя. Помимо этого, у 9 из 12 пациентов первой группы были выявлены неустраненные во время срочного оперативного вмешательства такие анатомические причины рецидивов панкреатита, как стриктура терминального отдела холедоха, БДС и ГПП.

Исследование уровня фекальной эластазы 1 у больных первой группы в сравнении с показателями данного теста у пациентов второй группы показало достоверные (р<0,005) различия в найденных показателях. При этом средний уровень эластазы 1 у 9 пациентов первой группы с неудовлетворительными результатами оперативного лечения отмечался в пределах 89,41±0,41 мкг/г кала и продолжал соответствовать исходно тяжелой степени экзокринной недостаточности ПЖ. В то же время, у 11 больных второй группы после планового хирургического лечения имела место положительная динамика с переходом тяжелой степени экзокринных нарушений ПЖ в среднюю тяжесть, где уровень эластазы 1 соответствовал 122,48±2,71 мкг/г кала. Полученные данные свидетельствуют о том, что плановое оперативное лечение позволило не только полноценно устранить внутренние причины рецидивирующего течения панкреатита, но и улучшить экзокринную функцию ПЖ.

Таким образом, плановое оперативное лечение больных с внутренними анатомически обусловленчыми причинами рецидивов хронического панкреатита позволило получить у 92% больных хорошие и удовлетворительные результаты лечения, что соответствовало легкому и средней тяжести течению хронического панкреатита. В то же время экстренные и срочные хирургические вмешательства привели к аналогичным результатам лишь у 73,3% больных ХРП.

Указанные особенности подчеркивают необходимость выполнения своевременного оперативного пособия при наличии анатомического характера причин обострения хронического панкреатита.

Функциональные результаты планового оперативного лечения больных хроническим панкреатитом показывают, что при рецидивирующем его течении должна применяться активная хирургическая тактика, которая становится важным инструментом в системе мер медицинской реабилитации больных с данной патологией.

ВЫВОДЫ

1. В возникновении рецидивов хронического панкреатита следует выделять внешние — экзогенные и внутренние - анатомически обусловленные причины. Обострение панкреатита у 20,6% больных вызвано только внутренними причинами, у 55,6% - сочетанием внутренних с внешними.

2. Развитие эндокринной недостаточности поджелудочной железы, отмечаемой у 14,3% больных, не зависит от характера причин рецидивов панкреатита. Тяжелая степень экзокринной недостаточности, развивающаяся у 70% больных с осложнениями хронического панкреатита, обусловлена внутренними причинами.

3. Для выявления внутренних - анатомически обусловленных причин рецидивов панкреатита наиболее информативными являются лучевые методы диагностики, скрининговое УЗИ, КТ, ЭРХПГ и фистулография. Для оценки функции поджелудочной железы информативным является тест толерантности к глюкозе и копрологический тест эластаза 1.

4. Критериями отбора для планового хирургического лечения больных хроническим панкреатитом являются анатомически обусловленные причины его рецидивирующего течения - ЖКБ, папиллостеноз, стриктура терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.

5. Плановые операции направленные на устранение анатомически обусловленных причин рецидивов панкреатита увеличили количество хороших и удовлетворительных результатов функциональных результатов его лечения с 73,3% до 92% по сравнению с экстренными и срочными оперативными вмешательствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с хроническим панкреатитом необходимо целенаправленно обследовать для диагностики анатомического характера причин его рецидивов.

2. При выявлении анатомически обусловленных причин рецидивирующего течения хронического панкреатита следует придерживаться активной хирургической тактики, основанной на выполнении своевременных плановых хирургических вмешательств.

3. Выбор варианта оперативного вмешательства у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом должен строится не только с учетом характера осложнений заболевания, но и причин его рецидивирующего течения.

4. С целью планирования ферментозаместительной терапии у больных ХРП после выполнения оперативных вмешательств показано использование копрологического теста эластаза 1.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Овсянкин А.В., Афанасьев В.Н., Павличенко И.В. Выбор метода хирургического лечения при хроническом рецидивирующем панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т.11, № 5. - С. 68.

2. Павличенко И.В., Овсянкин А.В., Космачев М.К. Роль этиологии рецидивирующего хронического панкреатита в выборе метода хирургического лечения // Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология: Труды 29-й научн. конф. - Смоленск, 2001. - С. 270-273.

3. Павличенко И.В. Скрининг-диагностика и ее значение в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 30-й на-учн. конф. - Смоленск, 2002. - С. 290-295.

4. Плешков В.Г., Овсянкин А.В., Павличенко И.В. Влияние диагностики на выбор метода лечения у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2ОО2.-Т.12,№5.- С. 76.

5. Павличенко И.В., Овсянкин А.В., Гришанов И.В., Силкин И.Н. Роль скрининговых методов в обследовании больных хроническим рецидивирую -щим панкреатитом // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. -№2.-С. 48-50.

6. Павличенко И.В. Роль обследования в выборе хирургического метода лечения больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 31 -й научн. конф. - Смоленск, 2003. - С. 307-311.

7. Плешков В.Г., Овсянкин А.В., Павличенко И.В. Показания к хирургическому лечению больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатолопш и трансфузионной медицины: Сборник научных трудов. — Пермь, 2003. - С. 196200.

8. Павличенко И.В., Овсянкин А.В. Плановое хирургическое лечение больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Анналы хирургической гепатолопш. - 2003. - Т.8, № 2. - С. 216.

9. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Овсянкин А.В., Афанасьев Д.В., Павли-ченко И.В. Комбинированный метод радикального хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы // Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Тюмень, 2003. - С. 192-193.

Формат 60X84/16 Тир 100 Зак. 1829/1. Печ. листов 1.25 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812)32-80-70

i-72 Л л

Оглавление диссертации Павличенко, Игорь Витальевич :: 2004 :: Смоленск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ У БОЛЬНЫХ ХРП (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные представления о причинах рецидивирующего течения хронического панкреатита.

1.2. Принципы обследования больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

1.3. Современный подход к лечению больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2. 2. Методы исследования больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика рецидивирующего течения хронического панкреатита в исследуемых группах больных.

3.2. Результаты инструментального обследования пациентов с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

3.2.1. Возможности скрининговых методов в диагностике причин обострений хронического панкреатита.

3.2.2. Эффективность уточняющих исследований в установлении причин осложнений и рецидивов хронического панкреатита.

3.3. Характер выявленных причин рецидивирующего течения хронического панкреатита у обследованных пациентов.

3.4. Показатели лабораторных исследований у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

3.5. Влияние результатов обследования на диагностический алгоритм и лечебную тактику у наблюдавшихся больных с рецидивирующим течением хронического панкреатита.

3.6. Характер хирургического лечения проведенного пациентам с учетом причин рецидивов хронического панкреатита.

3.7. Сравнительная оценка отдаленных результатов экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательств, выполненных в связи с анатомическим характером причин рецидивирующего течения хронического панкреатита.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Павличенко, Игорь Витальевич, автореферат

Актуальность работы. Проблема хронического воспаления поджелудочной железы (ПЖ) является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Подобная ситуация обусловлена стремительным ростом заболеваемости хроническим панкреатитом, что характерно для большинства стран мира и в нашей стране наблюдается практически во всех регионах [89, 94, 98, 106, 126, 132, 156, 160].

Как известно, течение хронического панкреатита длительное и сопровождается рецидивами заболевания, нередко с осложнениями, приводящими к инвалидизации больных. При этом доля хронического рецидивирующего панкреатита (ХРП) в структуре заболеваний органов пищеварения составляет 8-10% [45, 62, 65, 76, 79, 106, 150]. По данным А.И. Хаза-нова (1994), у 30,3% больных с этой патологией развиваются различные осложнения заболевания. Наиболее часто встречающиеся из них ухудшают прогноз в 10,8% наблюдений. Следует отметить, что по мере увеличения длительности анамнеза, ХРП становится все более грозной патологией с нарастанием числа летальных исходов. Так, в течение 10 лет после установления диагноза летальность отмечается на уровне 26 - 30%, а при сроке заболевания до 20 лет умирает более 50% больных [44, 47, 91].

За последнее десятилетие произошли значительные перемены в подходах к комплексной терапии пациентов с данной патологией. Развитие современных методов лечения привело к большому накоплению знаний, разработке и внедрению новых медикаментозных средств и хирургических технологий. Однако, по справедливому замечанию многих исследователей существенной проблемой в настоящее время становится высокая стоимость лечения, имеет место сдержанное отношение к хирургическим подходам в медицинской реабилитации больных ХРП [9, 103].

Наблюдения за результатами лечения пациентов с рецидивирующим течением панкреатита показывают, что методы консервативной терапии при условии динамического контроля позволяют в зависимости от формы заболевания добиться стихания воспалительного процесса в 10-80% случаев [103, 105, 143, 146, 171, 193]. Тем не менее, у 30-46% пациентов заболевание продолжает прогрессировать с развитием осложнений [104, 107, 108].

Анализ причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения показал, что в их основе лежит не только нарушение больными диеты и режима абстиненции, но и наличие такой патологии как: деформации главного панкреатического протока (ГПП) и зоны большого дуоденального сосочка (БДС), стойкие функциональные нарушения печеночно-поджелудочной ампулы, а также некорригированная сопутствующая патология [10, 24,39, 65,68, 93].

Однако, несмотря на очевидную необходимость в ряде случаев прибегать к оперативному вмешательству при ХРП, зачастую пациентам проводится неоправданно длительная терапия заболевания, которая в дальнейшем ухудшает результаты его оперативного лечения [23, 35, 52, 70, 86]. При этом больной поступает в хирургический стационар когда на фоне консервативного лечения развились осложнения хронического панкреатита.

По нашему мнению, лечебная тактика при рецидивирующем течении панкреатита должна строиться не на использовании у пациентов операции в «крайних» случаях, а на логической комбинации средств медикаментозного воздействия и вариантах своевременных хирургических вмешательств. Существенное затруднение в соблюдении указанного принципа до настоящего времени связано с тем, что в клинической практике отсутствуют единые подходы к обследованию больных с целью определения причин обострения заболевания, а это в свою очередь затрудняет объективную оценку эффективности лекарственной терапии [101, 105]. В связи с этим становится очевидной необходимость разработки диагностического алгоритма для установления факторов рецидивирующего течения хронического панкреатита, требующих хирургической коррекции.

Следует отметить, что на фоне несвоевременно корригированных причин рецидивов хронического панкреатита у 55-70% больных возникают осложнения заболевания [20, 70, 90, 98]. При этом развитие осложнений ХРП означает вступление его в свою позднюю стадию, где неудовлетворительные исходы хирургических вмешательств достигают 43% [26, 40, 43, 55, 155, 162, 167].

Указанное обстоятельство подчеркивает важность прибегать к оперативному лечению пациентов до развития глубоких структурных и функциональных нарушений ПЖ. Однако отсутствие четких показаний к плановому хирургическому лечению при ХРП приводит к тому, что больные поступают в хирургический стационар при развитии очередного обострения панкреатита, где результаты экстренных и срочных оперативных вмешательств не в полной мере удовлетворяют клиницистов.

Таким образом, очевидным является отсутствие единого взгляда на хирургическую тактику при рецидивирующем течении хронического панкреатита. До конца неопределенной остается роль плановых хирургических вмешательств. В связи с этим настоящая работа явилась продолжением исследований в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим рецидивирующим панкреатитом путем оптимизации обследования и совершенствования хирургической тактики.

Для реализации поставленной цели было предусмотрено решение следующих задач:

1. Изучить значение анатомически обусловленных причин в рецидивирующем течении хронического панкреатита.

2. Установить зависимость функциональных нарушений поджелудочной железы от причин хронического течения панкреатита.

3. Разработать алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом для определения причин его рецидивов.

4. Определить критерии отбора для планового хирургического лечения у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

5. Сравнить результаты хирургического лечения хронического рецидивирующего панкреатита в зависимости от характера оперативного вмешательства.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИСЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что в основе рецидивов хронического панкреатита у 55,6% больных лежит сочетанное воздействие внешних и внутренних причин. У 20,6% больных хроническим панкреатитом отмечаются только внутренние - анатомически обусловленные причины его рецидивов.

Показано, что эндокринная недостаточность поджелудочной железы, отмечаемая у 14,3% больных хроническим панкреатитом, развивается не зависимо от характера причин его рецидива. На основе копрологического теста эластаза 1 установлено, что у 70% больных с осложнениями хронического панкреатита развитие тяжелой степени экзокринной недостаточности обусловлено внутренними причинами его рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выделение понятий внешняя и внутренняя причины рецидивов хронического панкреатита способствовало целенаправленному обследованию больных. Своевременная ликвидация анатомически обусловленных внутренних причин обострения панкреатита уменьшает в 2 раза частоту его рецидивов.

Использование у больных с хроническим панкреатитом скрининговых и уточняющих инструментальных исследований позволяет достоверно определять причины рецидивов заболевания. Разработанный диагностический алгоритм следует рассматривать как элемент стандарта обследования больных хроническим панкреатитом.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая реабилитация больных хроническим рецидивирующим панкреатитом"

выводы

1. В возникновении рецидивов хронического панкреатита следует выделять внешние - экзогенные и внутренние - анатомически обусловленные причины. Обострение панкреатита у 20,6% больных вызвано только внутренними причинами, у 55,6% - сочетанием внутренних с внешними.

5. Плановые операции, направленные на устранение анатомически обусловленных причин рецидивов панкреатита увеличили количество хороших и удовлетворительных результатов функциональных результатов его лечения с 73,3% до 92% по сравнению с экстренными и срочными оперативными вмешательствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

115

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Павличенко, Игорь Витальевич

1. Авдонин С.Н., Соловьев В.А., Романов С.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита // Актуальные проблемы хирургической гепато-логии: Матер. 5-й конф. хирургов-гепатологов. Томск, 1997. - С. 71.

2. Агаев Б.А., Гаджиев А.Н., Велиханова Д.М. и др. Инкреторная функция поджелудочной железы после ее резекции // Хирургия. 1999 - №5. -С. 68 -71.

3. Альперович Б.И., Цхай В.Ф., Хабас Г.Н. Лечение кист и свищей поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5, №1. - С. 70-76.

4. Архангельский В.В., Шабунин А.В., Лукин А.Ю. Лечение ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. -1999. Т.4, №1. - С. 28 - 44.

5. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1997. - 353с.

6. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. СПб., 2000. - 403с.

7. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996.-312с.

8. Бахтин В.А., Гусев А.Г., Русинов В.М. Хроническая тактика при хроническом панкреатите // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Матер. 5-й конф. хирургов-гепатологов. Томск, 1997. - С. 76-77.

9. Баярмаа Н., Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. - №2. - С. 54-57.

10. Бершаденко Д.Д., Грачев Е.А. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы (обзор) // Хирургия. 1999. - №9. - С. 54 - 59.

11. Богер М.М., Медведев С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. — Новосибирск, 1988.- 156с.

12. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф., Прокопчик Н.И. и др. Висцеральная патология при хроническом панкреатите // Медицинские новости. 1999.- №7. - С. 20 -22.

13. Бока В.А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Рига, 1991. 15с.

14. Болдин Б.В., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Функциональные методы исследования гепатобилиарной системы у больных желчнокаменной болезнью (обзор литературы) // Российский гастроэнтерологический журнал. -2000. №2.-С. 21 -30.

15. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Соколов А.И.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 2.т. М., 1996. Т.1. - 335с.

16. Валенкевич JI.H., Яхонтова О.И. Осложнения и исходы хронического панкреатита // Терапевтический архив. 1999. - №2. - С. 54 - 57.

17. Валитова Э.Р., Газизова P.P., Камилов Ф.Х. и др. Сравнительный анализ лабораторных методов диагностики хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - №10. - С. 33.

18. Васильев О.В. Эндоскопическая панкреатохолангеография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочеых желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ко-лопроктологии. 1999. - №3. - С. 18 - 23.

19. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Макушкин Р.З. Хирургические осложнения хронического панкреатита и их лечение // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 27-29.

20. Ворст В., Мовчун А.А., Тимошин А.Д. Современные аспекты хирургического лечения доброкачественных заболеваний поджелудочной железы // Анналы хирургии. 1998. - №5. - С. 34 - 40.

21. Гарин A.M., Базин И.С. Рак поджелудочной железы. М., 2000. -104с.

22. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М., 1996. - 406с.

23. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Клиническая гастроэнтерология. М., 1998.-646с.

24. Губергриц Н.Б., Штода JI.A., Линевская К.Ю. и др. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. №8. - С. 3 -10.

25. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. -2001. Т.9, №13 - 14. - С. 556 - 559.

26. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995.-510с.

27. Дибиров А.Д., Петухов В.А., Сон Д.А. и др. Морфофункциональные изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы при экспериментальной дислипопротеидемии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000. - Т. 130, №7. - С. 45 - 51.

28. Евтихов Р.В., Чугуевский В.М. Результаты хирургического лечения в хроническом панкреатите // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 49-50.

29. Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко A.M. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. М. - Иваново - Киров, 1999. — 255с.

30. Едемский В.И. Морфологические особенности строения БДС в норме и при патологии билиопанкреатической области // Архив патологии. -1997.-№9.-С. 42-48.

31. Жуков Н.А., Ахмедов В.А., Турилова Н.С. Сфинктер Одди, причины и механизмы нарушения его функции // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. - №2. - С. 55 - 61.

32. Жукова Е.Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - №1. - С. 10 - 13.

33. Захарченко Ю.Б. Эндохирургический подход к лечению хронического панкреатита // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Матер. 5-й конф. хирургов-гепатологов. Томск, 1997. - С. 88.

34. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Принципы лечения больных хроническим панкреатитом // Терапевтический архив. 1999. -№2. - С. 80 -82.

35. Ивашкин В.Т. Современные проблемы клинической панкреатологии // Вестник РАМН. 1999. - №4.- С. 29 - 34.

36. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1998. №4.-С. 10- 17.

37. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология XXI века // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8, №17. - С. 697 - 703.

38. Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т. Оперативные вмешательства при осложненных формах хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000.-С. 60-61.

39. Калинин А.Н. Дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди // Врач. 2002. - №10. - С. 26 - 29.

40. Касумьян С.А., Журавлев В.Н. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 64.

41. Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита // Клиническая медицина. 1999. - №8. - С. 41 - 46.

42. Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя И.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Клиническая медицина 2001. №5. - С. 56 - 58.

43. Комаров Б.Д. Тактика лечения хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 69-70.

44. Конорев М.Р., Литвяков A.M., Козлов Л.М. и др. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика дуоденита // Клиническая медицина. 1999. - №4. - С.12 - 16.

45. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1985. -367с.

46. Кубышкин В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита // Русский медицинский журнал. 2002. - Т.10. - С. 1204- 1205.

47. Кумар С. Особенности течения хронического панкреатита, сочетан-ного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1999. - 19с.

48. Кунцевич Г.И., Журенкова Т.В., Степанова Ю.А. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 82-83.

49. Курыгин А.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1995. №1. - С. 61-67.

50. Латыпов Р.З., Титов А.Р., Плечев В.В. Алгоритм диагностики хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 88-89.

51. Лащевкер В.М. Панкреатогенные плевриты // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - №2. - С. 134 - 139.

52. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит // Новый медицинский журнал.- 1999.-№2.-С. 7- 11.

53. Лопухин Ю.М., Савельев B.C. Хирургия. М.: Медицина, 1997. -367с.

54. Маколкин В.И., Махов В.М., Угрюмова Л.Н. и др. Особенности клинической картины хронического алкогольного панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - №2. -С. 43-47.

55. Матузов Л.З., Рубахов О.И., Ращинская Н.Т. Хирургическая тактика при осложненном хроническом панкреатите // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Матер. 5-й конф. хирургов-гепатологов. -Томск, 1997.-С. 106.

56. Махов В. Алкогольный хронический панкреатит: клиника и диагностика// Врач. 1999. - №11. - С. 16- 19.

57. Махов В.М. Алкогольный панкреатит // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. - №3. - С. 41-45.

58. Махов В.М. Этиологические аспекты диагностики и лечения хронического панкреатита // Российский медицинский журнал. 2002. - №2. - С. 3-8.

59. Медведева М.С. Варианты строения, гиперпластические изменения и опухоли БДС // Архив патологии. 1981. - №7. - С. 28 - 35.

60. Медведева М.С. Папилломатоз устья большого дуоденального сосочка у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом (по данным операционных биопсий) // Архив патологии. 1979. - №4. - С. 31 - 37.

61. Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит. Хабаровск, 1976.- 140с.

62. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит // Терапевтический архив. -2001. -№1. С. 62-65.

63. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Скипенко О.Г. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита // Хирургия. -1997.-№6.-С. 28-33.

64. Надинская М.Ю. Методы исследования функции поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии. 1999. - №3. - С.24 - 29.

65. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. М., 2000. - 182с.

66. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц О.Б., Зубков О.Б. Морфофункцио-нальные аспекты в хирургии хронического панкреатита // Хирургия. — 1993.-№10.-С. 19-24.

67. Нестеренко Ю.Н., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И. Роль изменений большого дуоденального сосочка при заболеваниях органов панкреа-тобилиарной области // Хирургия. 1997. - №3. - С. 49 - 55.

68. Оноприев А.В., Кокуева О.В., Усова О.А. и др. Трудности ранней диагностики рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита // Тез. докл. 29 конф. Президиума МАГ и Смоленского научного общества гастроэнтерологов. Смоленск, 2001. - С. 185-190.

69. Осадчук М.А., Кашкина Е.И. Динамика формирования этиологических форм хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. - №5. - С. 39 - 42.

70. Охлобыстин А.В. Лечение хронического панкреатита // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - №8. - С. 55 - 59.

71. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита // Журнал доказательной медицины. 2002. - Т.4, №6. - С. 292 -295.

72. Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Консилиум. 2000. - Т.2, №7. - С. 280 -286.

73. Пальцев А.И., Еремина А.А. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиника, лечение (часть первая) // Врачебные ведомости. — 2002. -№1. С. 28 -32.

74. Пальцев А.И., Еремина А.А. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиника, лечение (часть вторая) // Врачебные ведомости. — 2002. -№2. С. 11 - 14.

75. Петухов В.А., Амирова Т.О., Лисин С.В. и др. Современные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы в хирургии // Анналы хирургии. 2001. - №6. - С. 33 - 37.

76. Плетнева Н.Г., Лещенко В.И. Диагностические возможности копро-граммы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрок-тологии. -1999. №6. - С. 26 - 30.

77. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Овсянкин А.В. Опыт применения плазменного скальпеля в хирургическом лечении хронического кистозного панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 113.

78. Потапов М.П. Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2000. - 19с.

79. Прокофьев О.А., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И. Псевдокисты поджелудочной железы: какую тактику избрать? // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т.6, №2. - С. 100 - 105.

80. Садков В.М. Изменение большого дуоденального сосочка при заболеваниях желчных путей и хроническом панкреатите // Терапевтический архив. 1998. - №2. - С. 67 - 71.

81. Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита//Клиническая медицина. 2001. - №10. - С. 54 - 59.

82. Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Мовчун А.А. и др. Основные принципы хирургической тактики при осложненном хроническом панкреатите // Вестник РАМН. 1999. - №9. - С. 17 - 22.

83. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1986.-238с.

84. Смирнов А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист и свищей поджелудочной железы: Автореф. дис. . .д-ра. мед. наук. СПб., 1995. - 46с.

85. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. -М.: Медицина, 1998. 191с.

86. Соловьев П.Б., Бабаев А.А., Невский В.М. О распространенности хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. - С. 134135.

87. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А. и др. Дивертикулы папиллярной области двенадцатиперстной кишки и их роль в развитии холедохолитиаза, стриктуры желчного и панкреатического протоков // Хирургия. 2000. - №3. - С. 10 - 13.

88. Терехина Н.А., Хлебников В.В. Лабораторные тесты в диагностике и мониторинге заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. - №9. - 28 - 29.

89. Тимошин А.Д., Воскресенский О.В., Мовчун А.А. и др. Билиарные осложнения хронического панкреатита: диагностика, хирургическая тактика // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. — 1997. №3.-С. 26-31.

90. Титов Р.И. Отдаленные результаты лечения хронического панкреатита // Казанский медицинский журнал. 1999. - №2. - С. 46 - 48.

91. Трухан Д.И. Аутоиммунный вариант течения хронического панкреатита // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - №2. - С. 54 -61.

92. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. -М.: Медицина, 1998. 288с.

93. Хазанов А.И. Лечение хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - №2. - С. 87-92.

94. Хазанов А.И. Основные подходы к лечению хронического панкреатита // Российские медицинские вести. 1997. - №2. - С. 4 - 10.

95. Хазанов А.И. Современные проблемы острого и хронического панкреатита // Российские медицинские вести. 2001. - №2. - С. 58 - 63.

96. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этнологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. - №1. - С. 56-62.

97. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцев Н.В. Хронический панкреатит, его течение и исходы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1999. №4. - С. 24 - 30.

98. Хазанов А.И., Ивлев А.С., Пискунов Г.Г. и др. Осложненные формы хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - №3. - С. 15 - 21.

99. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Новые аспекты патогенетического лечения панкреатита // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8, №17. -С. 288 -291.

100. Хендерсон Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения. М.-СПб., 1999.-286с.

101. Цыбусов С.Н., Овсяников В.Я., Блохин О.И. Оперативная хирургия поджелудочной железы. Нижний Новгород, 1998. - 57с.

102. Шалимов А.А., Колчак В.М., Тодуров И.М. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.З, №3. - С. 7 - 9.

103. Шалимов А.А., Губник В.В., Зайчук А.И. Хронический панкреатит. -М., 2000.-255с.

104. Шаповальянц С.Г. Ретроградная панкреатохолангиография в диагностике причин рецидивов панкреатита // Советская медицина. -1980. №6. - С.16 - 19.

105. Шубина Т.В., Златинская Г.Р. Диагностическое значение определения а-амилазы в моче // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. -№11. -С.14.

106. Яковенко Э.П. Лечение хронического панкреатита // Практикующий врач. 1999. - №13. - С. 36 - 37.

107. Яковенко Э.П. Хронический панкреатит, клиника, диагностика // Практикующий врач. 1999. - №13. - С. 34 - 35.

108. Ahmad М., Bauer W., Kats S. Ulcerative colitis, hyperamylasemia and asymptomatic pancreatic calcifications: Making the case for pancreatitis as an extra luminal manifestation // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92. - N 12. - P. 2307-2309.

109. Amann S.T., Toskes P.P. Faecal elastase-1 // Gut. 1999. - Vol. 41. - N 3. -P. 419.

110. Angelini G., Sgarbi D., Bovo P. Common bile duct involment in chronic pancreatiris // Ital. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 26. - N 2. - P. 79-82.

111. Axeison J., Borgstrom A., Andren-Sandberg A. The secretin test as a noninvasive test for pancreatic insufficiency // Digestion. 1997. - Vol. 58. - Suppl. 2.-P. 54.

112. Bank S., Chow K.W. Diagnostic tests in chronic pancreatitis // Gastroen-terologist. 2002. - Vol. 2. - N 3. - P. 224-232.

113. Banks P.A. Treatment of mild pancreatitis, treatment of severe pancreatitis // Bockus Gastroenterology. Philadelphia et al., 1999. - Vol. 4. - P. 29082912.

114. Barthet M., Valantin V., Spinosa S., et fl. Clinical course and morphological features of chronic calcifying pancreatitis associated with pancreas divisum // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 7. - N 10. - P. 993-998.

115. Beglinger C. Chronic pancreatitis: diagnosis // Ther. Umsch. 1996. - Vol. 53.-N5.-P. 354-358.

116. Bilski J., Jaworek J., Cieszkowski M. et al. Exocrine pancreatic response to ammonia in vivo and in vitro // Eur. Pancreat. Club. 1999. - Vol. 10. - P. 9.

117. Binmoeller K.F., Jue P., Seifert H. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term results // Endoscopy. -2000.-Vol.27. P.638-644.

118. Bornman P.S., Russell R.C.G. Endoscopic treatment for chronic pancreatitis//Br. J. Surg.- 1997.-Vol. 79.-N. 12.- P. 1260-1261.

119. Bozkurt Т., Braun U., Leferink S. et al. Comparison of pancreatic morphology and exocrine functional impairment in patients with chronic pancreatitis //Gut. 1997.-Vol.35.-N8.-P. 1132-1136.

120. Braganza J.M. The pathogenesis of chronic pancreatitis // QJM. 1999. -Vol. 89.-N4.-P. 243-250.

121. Broome A. H., Eisen G.M., Harland R.C., et al. Quality of life after treatment for pancreatitis // Ann. Surg. 1999. - Vol. 143. - N 1. - P. 92-99.

122. Brown A., Hughes M., Banks P.A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis? A meta analysis // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 92. - N. 11. - P. 2032-2035.

123. Bruno M.I. Exocrine pancreatic insufficiency: Efficacy of enzyme replacement therary. Amsterdam: Thesis publishers, 1999. - 160p.

124. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W., et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus- preserving Whipple in chronic pancreatiris // Amtr. J. Surg. 1998. - Vol. 169. - N 1. - P. 65-70.

125. Buchler M.W., Friess Y., Baer H. Surgical treatment of chronic pancreatitis: new standards // Dig. Sug. 1999. - Vol. 13. - N. 2.

126. Buchler M.W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel cjncepts in biology and therapy. Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999. -548p.

127. Cabay J.E., Boverie J.H., Dondelinger R.F. Percutaneous catheter drainage of external fistulas of the pancreatic ducts // Eur. Radiol. 1998. - Vol. 8. - N 3. -P. 445-448.

128. Carballo A.F., Demimquez-Munoz J.E. The clinical utility of the quotient of lipase-amylase and polymorphonucleas elastase in acute pancreatitis // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999. - Vol. 90. - N 2. - P. 126-127.

129. Caronna S., Di Maggio Di., Callo M. et al. Fecal elastase-1 predicts degree of insufficiency in chronic pancreatic diseases // Digestion. 2002. - Vol. 58. -Suppl. 2. - P. 53.

130. Casellas F., Guarner E/, Vaguero E. et al. Hydrogen breath test with glucose in exocrine pancreatic insufficiency // Pancreas. 2000. — Vol. 16. - N. 4. -P. 481-486.

131. Chalmers A.G. The role of imaging in acute pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 9. - N 2. - P. 106-116.

132. Chan A.T., Heller S.J., Van Dam J. Et al. Endoscopic cystgastrostomy: Role of endoscopic ultrasonography // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 91. — N. 8.-P. 1622-1625.

133. Chen C.Y., Lu C.L., Chang F.Y. et al. Endothelin-1 is a candidate mediating intestinal dysmotility in patientes with acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci. -1999. Vol. 44. - N. 5. - P. 922-926.

134. Coelho J.C., Wiederkehr J.С. Motility of Oddi's sphincter: Recent developments and clinical applications // Am. J. Surg. 2001. - Vol. 172. - N. 1. - P. 48-51.

135. Cohen M.E. Gallstone size and rick for pancreatitis // Arch. Intern. Med.1998. Vol. 158. - N. 5. - P. 543-544.

136. Di Francesco V., Rigo L., Brunori M.P. et al. Comparison of ultrasound-secretin test and sphincter of Oddi manometry in patients with acute recurrent pancreatitis // Pancreat. Club, 1997. P. 119.

137. DiMagno E.P. Tests of gastric and exocrine pancreatic function and absop-tion // Yamada T. Ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, 1999. - P. 2561-2575.

138. Droge M., Hotses S., Konig H. et al. Steatorrhea: You can't trust your eyes when it comes to diagnosis // Pancreat. Club. 2002. - P. 262.

139. Fernandezcrur L., Margarona E., Liovera J. et al. Pancreatic ascites // Hepatogastroenterol. 1999. - Vol. 40.-N. 2. - P. 150-154.

140. Fischer B.P., Wehler M., Muller M. et al. Pancreatic elastase-1 faeces: Can lyophilization of stool samples prevent false low results in diarrhaea? // Digestion. 2000. - Vol. 58. Suppl. 2. - P. 53.

141. Glasbrenner В., Schon A., Adler G. Further evualution of the fecal elastase test in the diagnosis and staging of chronic pancreatitis // Pancreat. Club. 2001. - P. 239.

142. Gullo L., Pezzilli R., Tomassetti P. Unusual association of macroamy-lasemia and hyperamylasemia: Report of two cases // Am. J. Gastroenterol.1999.-Vol. 91.-N. 11.- P. 2441-2442.

143. Gullo L., Ventrucci M., Tomassetti P. et al. Fecal elastase-1 determination in diagnosig chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. 2002. - Vol. 44. - N. 1. - P. 210-213.

144. Gumaste V.V., Pitchumoni C.S. Pancreatic Pseudocyst // Gastroenterolo-gist.- 1998.-Vol.4.-N.- 1.-P. 33-43.

145. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000.- 413с.

146. Hawrami К., Mohan V., Hitman G.A. Analysis of islet regenerating gene polymorphisms in fibrocalculous pancreatic diabetes // Pancreas. 1999. - Vol. 14. -N2.-P. 122-125.

147. Heath D.I., Gruickshank A., Gudgeon A.M. et al. The relationship between pancreatic enzyme release and activition and the acute-phlase protein response in patients with acute pancreatitis // Pancreas. 1999. - Vol. 10. - N. 4. - P. 347-358.

148. Hedberg M., Borgstrom A. Is there in the regulation of pancreatic secretion following gastric surgery? // Pancreat. Club. 2000. - P. 223.

149. Holt S. Chronic pancreatitis // Sout. Med. J. 2001. - Vol. 86. - N. 2. - P. 201-207.

150. Holtmann G., Kelly D.G., DiMagno E.P. Nutrients and cyclical Interdiges-tive pancreatic enzyme secretion in humans // Gut. 1998. - Vol. 38. - N. 6.- P. 920-924.

151. Jacobs R., Maier M., Riemann J.F. Laser-induced shock wave lithotripsy of pancreatic duct stones // First Combinet Meeting of the European Pancreatic Club and the International Association of Pancreatology. Mannheim (Germany). - 1999. - P. 248.

152. Keim V., Teich N., Reich A. et al. Polyclonal pancreatic elastase assay is superior to monoclonal assay for diagnosis of acute pancreatitis // Clin. Chim. -2002. Vol. 43. -N. 12. - P. 2339-2344.

153. Kitagawa M., Naruse S., Ishiguro H. Et al. Evaluating exocrine function tests for diagnosing chronic pancreatitis // Pancreas. 1998. - Vol. 15. — N. 4. — P. 402-408.

154. Колб В.Г., Камышников B.C. Лабораторная диагностика хирургических заболеваний. Минск, 1999. - 185с.

155. Kozarek R. Endoscopic dreinage of pancreatic pseudocysts // Advanced Therapeutic Endoscopy. New York, 2001. - P. 401-405.

156. Krzewicki J. Clinical stody on magnesium and calcium level in the blood during the acute pancreatitis // Magnes. Res. 1998. - Vol. 11. - N. 1. - P. 1923.

157. Lankisch P.G. Function tests pancreatic insufficiency // Int. J. Pancreatol. -2002. Vol. 14. - N.l. - P. 9-20.

158. Lankish P.G., Schmidt I., Konig H. et al. Fecal elastase-1: Not helpful in diagnosig chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency // Gut. 1998. - Vol. 42. - N. 4. - P. 551-554.

159. Larrubia J.R., Ladero J.M., Mendoza J.L. et al. The role of sonography in the early diagnosis of biliopancreatic Ascaris infectation // J. Clin. Gastroenterol. 2001. - Vol. 22. - N. 1. - P. 48-50.

160. Lawson J.M., Baillie J. Endoscopic therapy for pancreatic pseudocysts // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2000. - Vol. 5.-N. l.-P. 181-193.

161. Levy P., Lesur G., Belghiti J. et al. Symptomatic duodenal stenosis in chronic pancreatitis: A study of 17 cases in a medical-surgical series of 306 patients // Pancreas. 1999. - Vol. 8. - N 5. - P. 563-567.

162. Lim J.H. Papilla of Vater: Normal Sonographic appearance // J. Ultrasound Med.-1996.-Vol. 15.-N. l.-P. 33-35.

163. Machi J., Sigel B. Operative ultrasound in general surgery // Am. J. Surg. -1998.-Vol. 172.-N. l.-P. 15-20.

164. Masoero G., Bruno M., Gallo L. et al. Increased serum pancreatic enzymes in iremia: Relation with treatment modality and pancreatic involvement // Pancreas. 2000. - Vol. 13. - N. 4. - P. 350-355.

165. Masoero G., Zaffino C., Gallo L. et al. Fecal pancreatic elastase-1 in pancreatic and intestinal diseases // Digestion. 2001. - Vol. 58. - P. 52.

166. Mathieson J.R., Cooperberg P.L., Murray D.J. Pancreatic duct obstruction treated with percutaneous antegrade insertion of a metal stent: report of two cases // Radiology. 1999. - Vol. 185. - N. 2. - P. 465-467.

167. Matos C., Deviere J., Cremer M. et al. Acinar Filling During secretin-stimulated MR pancreatography // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 171. - N 1. -P. 165-169.

168. Matos C., Metens Т., Deviere J. Pancreatic diet: Morphologic and functional evaluation with dynamic MR pancreatography after secretin stimulation // Radioligy. 1997. - Vol. 203. - N. 2. - P. 435-441.

169. Menzel J., Foerster E.C., Domschke W. Adenoma of the papilla of Fater: A possible role for intraductal ultrasound (IDUS) // Z. Gastrointerol. 2001. -Vol. 33.-N. 9.-P. 539-542.

170. Michra A., Saigal S., Gupta R., Sarin S.K. Acute pancreatitis associated with viral hepatitis: A report of six cases with review of literature // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - N 8. - P. 2292-2295.

171. Moncure M., Goins W.A. Challenges in the management of pancreatic and duodenal injuries // J. Natl. Med. Assoc. 2000. - Vol. 85. - N 10. - P. 767-772.

172. Niebergall-Roth E., Krammer H. -J., Singer M.V. al. Extrinsic and intrinsic innervation of the pancreas mediators of pancreatic exocrine secretion // Gastroenterol. 1997 - Suppl. 2. - P. 47-57.

173. Ochi К., Harada M., Mizushima Т., et al. Intraductal secretin test is as useful as duodenal secretin test in assessing exocrine pancreatic function // Dig. Dis. Sci.- 1999.-Vol. 42.-N. 3.-P. 492-496.

174. Ochi K., Mizushima Т., Harada M. et al. Chronic pancreatitis: Functional testing // Pancreas. 1998. - Vol. 16. - N 3. - P. 343-348.

175. Пальмер П.Е.С. Руководство по ультразвуковой диагностике. Женева, 2000.-334с.

176. Possidente C.J., Rogers E.B., Smiht T.A. Elevated pancreatic enzymes after extendet propofol therapy // Pharmacotherapy. 1998. - Vol. 18. - N. 3. - P. 653-655.

177. Rao R., Fedorar I., Prinz R.A. Effect of failed computed tomography-guided and endoscopic drainage on pancreatic pseudocysts management // Surgery. 2001. -Vol. 114.-N4.-P. 843-849.

178. Robertson G.S., Jagger C., Johson P.R. et al. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era //Arch. Surg. 1999.-Vol. 131.-N. l.-P. 89-94.

179. Rosemeyer D., Brackmann P., Bablok M. et al. Diagnosis of chronic pancreatitis: Studies of duodenal juice after stimulation with secretin-caruletide test // Wien. Klin. Wochenschrift. 1998. - Vol. 104. - N. 94. - P. 272-280.

180. Schmidt I., Konig H., Lohr M. et al. Fecal elastase-1: Not helpful in diag-nosig chronic pancreatitis with slight to moderate exocrine pancreatic insufficiency // Pancreat. Club. 1999. - P. 264.

181. Sidhu S., Tandon R.K. Chronic pancreatitis: diagnosis and treatment // Postgrad. Med. J. 1998. - Vol. 72. -N. 848. - P. 327-333.

182. Stimac D., Rubinic M., Lenac T. et al. Biochemical parameters in the early differentiation of the etiology of acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. — 2002.-Vol. 91.-N 11.-P. 2355-2359.

183. Tajiri H., Kobayachi M., Ohtsu A. et al. Peroral pancreatoscopy for the diagnosis of pancreatic diseases // Pancreas. 1998. - Vol. 16. - N. 3. - P. 408412.

184. Taki Т., Goto H., Naiitoh Y. et al. Diagnosis of mucin-producing tumor the pancreas with an intraductal ultrasonographic system // J. Ultrasound Med. -1999.-Vol. 16.-N. 1.- P. 1-6.

185. Tietz N.W., Support of the diagnosis of pancreatitis by enzyme tests: Old problems, new techniques // Clin. Chim. Acta. 2000. - Vol. 257. - N. 1. - P. 85-98.

186. Topazian M. Acute pancreatitis, pancreatic duct obstruction, and the se-cretin-ultrasound test // J. Clin. Gastroenterol. 1999. - Vol. 18. - N. 4. - P. 277-279.

187. Torrens J.K., McWhinney P.H.M. Acute pancreatitis: Normal serum amylase does not exclude severe acute pancreatitis // Brit. Med. J. 1998. - Vol. 316. -N. 7149.- P. 1982B.

188. Uchida N., Ezaki Т., Hirabayashi S. et al. Endoscopic lithotripsy of common bile duct stones with sublinqual nitroglycerin and quidwirw // Am. J. Gastroenterol. 1997-Vol. 92.-N. 9. - P. 1411-1412.

189. Vaona В., Frulloni L., Bovo P. et al. Asymptomatic serum enzyme elevation in dislipidaemic patients // Digestion. 1999. - Vol. 58. - Suppl. 2. - P. 54.

190. Weber H., Dummler W., ЧЬтбЬе S. Excretory pancreas function // Zeitschrift Gastrointerol. 1999. - Bd. 31. -N. 10. - S. 592-599.

191. Шалимов A.A., Грубник B.B., Джоэл Горовиц Хронический панкреатит. Киев 2000. - 255с.