Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Оптимизация лечения больных хроническим гломерулонефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью на додиализном этапе

На правах рукописи

Милованов

□03056226

Юрий Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И НЕФРИТОМ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ДОДИАЛИЗНОМ ЭТАПЕ

14.00.48 - нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003056228

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Козловская Лидия Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бокарев Игорь Николаевич

Борисов Игорь Анатольевич

Потехин Николай Павлович

Ведущее учреждение:

Гематологический научный центр РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится «/У» ог 2007 г. в час на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (119992, Москва, Трубецкая ул, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «<^Д> _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем нефрологии является улучшение качества жизни и общей «выживаемости» больных с хронической почечной недостаточностью, распространенность которой в мире неуклонно нарастает.

По данным эпидемиологических исследований больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин составляют 5% общей популяции взрослого населения в мире, показатель распространенности терминальной стадии почечной недостаточности (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2) в среднем по России увеличился с 81,4/млн в 2002 г. до 90,9/млн на конец 2003 г. [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2005].

В рекомендациях, предложенных экспертами национального почечного фонда США (NKF) K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002) введено понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее все заболевания почек, продолжительностью более 3 мес, которые могут прогрессировать с развитием терминальной ХПН. Согласно этой новой концепции, одобренной на Съезде нефрологов России (Москва, 2005), додиализный период ХПН включает III (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и IV (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) стадии ХБП.

Результаты исследования MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study, 1994) свидетельствуют о том, что применение малобелковой диеты (МБД) увеличивает продолжительность додиализного этапа ХБП и может отдалить начало заместительной почечной терапии примерно на 1 год. Однако отсутствие единых подходов к трактовке нарушений нутритивного статуса и регламентированных мер их профилактики у больных с ХБП, ограничивает возможность длительного применения МБД.

В единичных исследованиях было обнаружено, что ранняя (на додиализ-ныом этапе) коррекция анемии улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) больных с ХБП при последующем лечении программным гемодиализом (ГД) [Милованова Л.Ю., 2005]. Од-

нако на сегодняшний день анемия, возникающая у больных с додиализными стадиями ХБП, изучена недостаточно, в том числе требует уточнения оптимальный целевой уровень гемоглобина для профилактики ССО и замедления прогрессирования почечной недостаточности.

Несмотря на то, что внедрение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) способствовало увеличению продолжительности жизни больных ХБП, появился ряд новых проблем, в том числе связанных с частотой ССО, которые в настоящее время составляют одну из ведущих причин смерти больных на программном ГД и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). Предполагают, что механизмы поражения сердца и сосудов у больных с ХБП начинают функционировать уже в начальной стадии почечной недостаточности и усиливаются по мере ее прогрессирования. В связи с этим, ранняя диагностика и устранение факторов сердечно-сосудистого риска имеет определяющее значение для профилактики ССО.

Мало изученным аспектом проблемы является уточнение роли в развитии ССО у больных ХБП ремоделирования сосудов, связанного с кальцино-зом/атеросклерозом сосудистой стенки и снижением ее эластичности. Не изучен вклад в этот процесс факторов собственно почечной недостаточности - повышения скорости кровотока, анемии, нарушения кальциево-фосфорного обмена и др. Практически не определены доступные критерии оценки изменений сосудов у больных ХБП на додиализном этапе.

Поддержание целевого уровня артериального давления (АД) у больных ХБП позволяет существенно замедлить темп снижения СКФ и вероятность развития ССО [К1аЬг Б. й а1., 1994; Кутырина И.М., Швецов М.Ю., 2006], при этом важное значение имеет выбор рациональной антигипертензивной терапии с учетом не только ее антигипертензивного, но и кардиопротективного и нефро-протективного эффектов.

Большинство исследований по оценке частоты осложнений, включая ССО, проводилось среди популяции диализных больных, в то же время популяция больных ХБП на додиализном этапе оставалась, как правило, менее изу-

ченной. Кроме того, в структуре патологии почек большую долю составляла диабетическая нефропатия и гипертензивный нефросклероз [Stevens L.A., 2004; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004], тогда как мало исследованными остаются причины большой частоты осложнений ХБП у больных хроническим гломеру-лонефритом (ГН) и нефритом при системных заболеваниях (системные васку-литы, СКВ) нередко с сохраняющейся активностью заболевания.

Цель исследования:

Определить подходы к оптимизации методов лечения больных хроническим гломерулонефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью - хронической болезнью почек III-IV стадий - для максимального продления додиализного этапа течения болезни

Задачи исследования:

У больных хронической болезнью почек (ХБП) III-IV стадий с учетом нозологической формы - хронический ГН и ГН при системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты):

1. Установить частоту и клиническое значение нарушений нутритивного статуса, разработать меры их коррекции, оценить влияние малобелковой диеты, сбалансированной амино-кетокислотами и высококалорийными смесями, на замедление прогрессирования почечной недостаточности

2. Оценить частоту анемии, вклад иммунного воспаления в ее развитие, обосновать целесообразность раннего лечения анемии для улучшения качества жизни больных и профилактики сердечно-сосудистых осложнений на программном гемодиализе

3. Выявить факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) -традиционных и связанных с уремией, и определить среди них прогностически значимые. Изучить варианты ремоделирования сердца в зависимости от стадии ХБП

4. Определить частоту и клиническое значение кальциноза/атеросклероза центральных, периферических и коронарных артерий, роль факторов почечной недостаточности и иммунного воспаления в прогрессировании сосудистого кальциноза/атеросклероза, связь его с нарушениями центральной гемодинамики и сердечно-сосудистыми осложнениями

5. На основе многофакторного анализа разработать протокол ведения больных ХБП на додиализном этапе. Определить показания и эффективность антигипер-тензивных средств (ингибиторов АПФ и блокаторов «медленных» кальциевых каналов) у больных ХБП на додиализном этапе, оценить их кардио- и нефро-протективные свойства.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ частоты и тяжести нарушений нутритивного статуса у больных ХБП Ш-1У стадий с учетом нозологической формы. Обоснована целесообразность и определены оптимальный состав и режим проведения МБД, оценено ее влияние на продолжительность додиализ-ного этапа болезни и профилактику развития нарушений нутритивного статуса.

Установлена частота анемии у больных на додиализном этапе ХБП, вклад иммунного воспаления в ее развитие. Определен оптимальный целевой уровень гемоглобина у больных с Ш-1У стадиями ХБП при проведении лечения антианемическими препаратами, оценен эффект коррекции анемии на показатели качества жизни больных. Установлена роль анемии в формировании ГЛЖ и возможность обратного развития ГЛЖ при коррекции анемии.

Оценена степень кальциноза/атеросклероза артерий у больных ХБП Ш-1У стадии. Выявлены различия в степени влияния традиционных и специфических уремических факторов риска на распространенность и выраженность кальцино-за/атерослероза у больных по мере прогрессирования почечной недостаточности, оценен вклад факторов иммунного воспаления в ремоделирование сосудистой стенки у больных с системными заболеваниями. Определены спектр и частота отдельных клинических форм поражения сердца и сосудов у больных ХБП

III-IV стадий, обозначены пути их профилактики. Проведен сравнительный анализ антигипертензивного, кардиопротективного и нефропротективного эффектов ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов у больных с III и IV стадиями ХБП, определены показания к их применению.

Разработана общая стратегия ведения больных ХБП на додиализном этапе течения заболевания.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования было показано, что использование МБД с добавлением незаменимых аминокислот, их кетоаналогов и высокоэнергетических питательных смесей позволяет проводить рациональное сбалансированное питание больных на додиализном этапе ХБП, предупреждающее развитие нарушений нутритивного статуса и способствующее удлинению до-диализного этапа течения болезни.

Обоснована экономическая целесообразность ранней коррекции анемии для улучшения качества жизни больных и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Выделены традиционные (возраст, пол, гиперхолестеринемия) и связанные с уремией (нарушения нутритивного статуса, кальциево-фосфорного обмена, гипертриглицеридемия) факторы риска кальциноза/атеросклероза сердца и сосудов у больных с ХБП, показано повышение роли факторов уремии в нарастании распространенности кальциноза/атеросклероза при прогрессировании ХБП к IV стадии. Определены клинические критерии кальциноза/атероклероза центральных и периферических артерий у больных с III-IV стадиями ХБП: увеличение индекса кальциноза коронарных артерий, толщины комплекса интима-медия артериальной стенки, повышение скорости пульсовой волны, систолического и пульсового артериального давления, которые указывают на высокую вероятность ГЛЖ концентрического типа с развитием диастолической дисфункции миокарда, ХСН.

Разработан протокол ведения больных с Ш-Р/ стадиями ХБП с учетом нозологической формы, позволяющий улучшить качество жизни больных и отдалить начало высокозатратной заместительной почечной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения нутритивного статуса начинают выявляться уже у больных ХБП III стадии (4,2%), главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся активностью. Выраженность нутритивных нарушений увеличивается по мере нарастания почечной недостаточности, составляя среди больных ХБП IV стадии 21,3% не зависимо от нозологической формы и может быть предупреждена добавлением к МБД (оптимально 0,6 г белка на кг/сут) незаменимых аминокислот, их кетоаналогов и высококалорийных питательных смесей. Сбалансированная амино-кетокислотами и высококалорийными добавками МБД, может применяться длительно (более 12 мес) и способствовать замедлению снижения СКФ.

2. Частота анемии среди больных ХБП нарастает пропорционально степени снижения СКФ и сопровождается развитием дефицита железа. У больных с системными заболеваниями анемия имеет черты анемии хронических заболеваний (АХЗ) с цитокиновым механизмом, характеризуется более тяжелым течением. Раннее (на додиализном этапе) начало антианемической терапии реком-бинантным эпоэтином и железом с достижением целевого уровня НЬ (у больных хроническим ГН 12,4± 0,22 г/дл., у больных нефритом при системных заболеваниях - 12,1±0,75 г/дл) способствует уменьшению частоты и тяжести анемии среди больных ХБП на диализном этапе, обеспечивает улучшение качества жизни и профилактику ГЛЖ эксцентрического типа с развитием ХСН. Для коррекции анемии у больных системными заболеваниями требуются более высокие дозы рекомбинантного эпоэтина и только внутривенное введение железа.

3. На быстрое прогрессирование ГЛЖ с высоким риском развития диастоличе-ской дисфункции левого желудочка и формирования ХСН у больных ХБП оказывают влияние как традиционные, так и специфические для уремии факторы

риска - анемия, гипоальбуминемия, гиперфосфатемия, снижение уровня СКФ. Рациональное применение эпоэтина, ведущее к коррекции анемии, - один из эффективных путей уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных ХБП. Ингибиторы АПФ кроме антигипертензивного эффекта, сопоставимого с эффектом блокаторов «медленных» кальциевых каналов, оказывают более выраженное, чем блокаторы кальциевых каналов влияние на регресс ГЛЖ и обладают нефропротективным действием.

4. Частота и распространенность кальциноза/атеросклероза центральных и периферических артерий среди больных ХБП нарастают по мере прогрессирова-ния почечной недостаточности, не только среди лиц старшего (> 50 лет) возраста, но и молодых. Кальциноз коронарных артерий, общих сонных (ОСА), бедренных (БА), подколенных (ПА) и тибиальных артерий (ТА) выраженее среди больных с системными заболеваниями, чем среди больных хроническим ГН как с III, так и с IV стадиями ХБП, прямо коррелируя с величиной протеи-нурии и повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Нарастание кальциноза/атеросклероза артерий сопровождается увеличением жесткости сосудистой стенки, нарушением демфирующей функции сосудов, развитием ГЛЖ концентрического типа с формированием диастолической дисфункции левого желудочка и ХСН.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова 7 сентября 2006 г.

Результаты работы доложены на Научно-практической конференции «Почечная анемия» (к 75-летию выхода монографии Е.М. Траеева «Анемия брайтиков») - 21 октября 2004 г., Научно-практической конференции «Место нефрологии в клинике внутренних болезней» - 9 февраля 2004 г., Восьмом международном конгрессе « Парентеральное и энтеральное питание» - 15 октября

2004 г., VI съезде Научного общества нефрологов России - 16 ноября 2005 г., Российском медицинском форуме - 20 октября 2006 г., Международной научно-практической конференции «Гемодиализ ЦКБ - 25 лет сотрудничества с компанией Fresenius Medical Саге» -16 мая 2006 г., научном обществе нефрологов -15 декабря 2006 г. и др.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используют в практической работе отделений нефрологии и «искусственная почка» клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, в лекционном курсе и практических занятиях кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, в том числе отдельные результаты исследования включены в руководство для практических врачей «Лечение почечной недостаточности» (М: МИА. 1999), «Рациональная фармакотерапия в нефрологии» (М: Литтера. 2006), учебник для медицинских ВУЗОВ «Внутренние болезни» (ГЭОТАР - Медиа. 2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, библиографии, включающей 240 отечественных и зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 36 рисунками.

База проведения исследования

Работа выполнена на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева (директор - академик РАМН, профессор H.A. Мухин, научно-консультативном отделении клиники нефрологии, внут-

и

ренних и профессиональных болезней (зав. отделением - A.M. Астраханцева), отделении «искусственная почка» (зав. отделением - д. м. н. В.В. Сафонов), кафедре нефрологии и гемодиализа ФППОВ (зав. кафедрой - д. м. н., профессор Е.М. Шилов), отделе нефрологии НИЦ (зав. отделом - к.м.н. И.Н. Бобкова) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Специальные исследования проведены в подразделениях ММА им. И.М. Сеченова: в межклинической иммунологической лаборатории (зав. -А.Г. Серова), в межклинической биохимической лаборатории (зав. - Т.Н. Александровская). Исследование коронарных артерий (мультиспиральная компьютерная томография), центральных и периферических артерий (ультразвуковая допплерография) выполнено в межклиническом отделе лучевой диагностики (зав. - д. м. н., профессор A.A. Филатов). Изучение биопсийного материала проведено профессором В. А. Варшавским на кафедре патологической анатомии (зав. - академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев).

Автор признателен всем сотрудникам отдела нефрологии НИЦ и кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, коллективу отделения «искусственная почка» и лаборатории экспресс диагностики.

Выражаю глубокое уважение и приношу искреннюю благодарность за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией своему научному консультанту - д.м.н., профессору JI.B. Козловской. Глубоко признателен академику РАМН, профессору H.A. Мухину за оказанное доверие и представленную возможность выполнения работы в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Было обследовано 257 больных с ХБП III (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и IV (СКФ 15-29 мл\мин/1,73 м2) стадий различной этиологии, наблюдавшихся в

клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Та-ресва в период с 1998 по 2005 г. г.

В исследование включены только 200 больных, среди них 155 - хроническим ГН и 45 - ГН при системных заболеваниях: 33 системной красной волчанкой и 12 разными формами системного васкулита.

Диагноз ГН устанавливали по клинической картине, у 2/3 больных он был подтвержден морфологически при прижизненной биопсии почки

Системные заболевания диагностировали по критериям, принятым для каждой нозологической формы.

Возраст больных колебался от 21 до 80 лет (46,7±10,8 лет), большинство составили лица среднего возраста с некоторым преобладанием мужчин (рис. 1).

18% Л

14%

1 2% 1 0<№

4%

0%

21-30 31-40 41 ЬО Ы-бО 61-70 71 -SO Годы

Рис. 1 Распределение больных по возрасту и полу

Продолжительность ХБП от начала нарушения функции почек составила 3,5 - 7, Í лет, в среднем 5,2± 1,3 лет,

В зависимости от стадии ХБП и этиологии все больные, вошедшие в исследование, были рандомизированы в 3 группы (табл. I).

Первую группу составили 123 больных хроническим ГН, среди них 73 с ХБП III стадии (СКФ 30 - 59 мл/мин/1,73 м2) (1а), И 50 с ХБП IV стадией (СКФ 15 - 29 мл/мин/1,73 м2) (16). В группу 2 включены 45 больных с системными заболеваниями: 30 больных с III стадией ХБП (2а) и 15-е IV стадией ХБП (26), Группу 3 (группа сравнения) составили 32 больных, среди которых 17 больных с [И стадией ХБП (За) и 15 больных - с IV стадией ХЫ I (36).

■ Мужчины 1 19 (53.5°«,) □ S1 (40.5%)

Средний возраст 46.7±10.8 пет

Таблица Л. Распределение больных в зависимости от стадии ХБП

Группы больных ХБП III стадии (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) ХБП IV стадии (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2)

Подгруппы / число больных

1 группа (хронический ГН), п=123 1а 73 16 - 50

2 группа (ГН при системных заболеваниях), п= 45 2а 30 26 - 15

3 группа (хронический ГН -контроль), п= 32 За 17 36 - 15

Всего 120 80

Итого 200

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

Больные из группы 3 за время наблюдения (24 - 48 мес) по личной мотивации не лечились (не соблюдали диету, не принимали фосфатсвязывающих и антигипертензивных препаратов), коррекция анемии им не проводилась.

Стадии ХБП определяли по критериям NKF K/DOKI (2002), при этом СКФ рассчитывали по формуле MDRD. 2. Методы исследования

Помимо общеклинического обследования больных, принятого в нефро-логическом отделении, для решения поставленных задач проводили специиаль-ные исследования (табл. 2).

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ > 134 г/м2 у мужчин и > 110 г/м2 у женщин (Levy D., 1987; Abergell Е„ 1995). О типе ГЛЖ (концентрический или эксцентрический) судили по величине ИММЛЖ и ОТС. При значениях ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ констатировали концентрическую ГЛЖ, при более низкой величине ОТС - эксцентрическую ГЛЖ. При нормальных значениях ИММЛЖ и повышении ОТС выше 0,45 диагностировали концентрическое ремоделирование левого желудочка (Wacbtel К. et al„ 2000).

При оценке качества жизни использовали опросник SF -36, в собственной модификации, который отражал разные аспекты состояния физического и психического здоровья пациентов.

Изучаемые показатели Методы оценки п Число исследований

Нутритивный статус • индекс массы тела (ИМТ) • толщина кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча •окружность мышц плеча (ОМП) • абсолютное число лимфоцитов крови • уровень альбумина и трансферрина в крови • потребление белка и калорийность пищи по 3-х дневным пищевым дневникам 200 | 1 раз/12 мес [ 1 раз/3 мес

Состояние красной крови • гемоглобин (НЬ) •гематокрит(НсЦ •ретикулоциты • эритроцитарные индексы (МСУ, МСН, МСНС) • сывороточный ферритин • коэффициент насыщение трансферрина (ТБАТ) 200 в фазу коррекции анемии -1 раз/2 нед, в фазу поддерживающего лечения - кавдые 3 мес 1 раз/3 мес

Качество жизни Опросник БР - 36 (состояние физического и психического здоровья) 200 1 раз/6 мес

ГЛЖ Допплерэхокардиография • масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по Оеуегеих К • индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) • относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС) по Оапаи А 200 1 раз/12 мес

Атеросклероз/ кальциноз артерий Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с расчетом кальциевого индекса по АдаэЬп А Б Ультразвуковая допплерография артерий - общих сонных (ОСА), бедренных (БА), подколенных (ПА), тибиальных (ТА) • толщина комплекса интима-медия (ТИМ) • скорость пульсовой волны (СПВ) • наличие бляшек, кальцинатов с расчетом распространенности по бальной шкале (Вепейв А йа!) Плазменный уровень Са общ и Са2*, Р|, Са х Р|, ПТГ, липидный спектр крови 30 80 46 123 200 |в начале исследования 1 раз/Змее

При расчете почечной выживаемости за конечную точку принимали начало заместительной почечной терапии.

Статистическую обработку материала проводили по программе СПСС. При оценке различий средних арифметических количественных показателей в группах больных использовали парный критерий Стьюдента (X), различия считали достоверными при значении р < 0,05. Изучение силы связи между показателями проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г) с последующим установлением его значимости по

критерию либо 1 (для количественных параметров), либо х2 (для качественных признаков). Для оценки совокупного влияния всего комплекса факторов на результативный признак применяли метод множественной корреляции с вычислением коэффициента детерминации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Состояние нутритивного статуса у больных с ХБП П1-1У стадий, малобелковая диета (МБД)

Среди 200 больных, вошедших в исследование, нарушение нутритивного статуса было выявлено у 22 (11,0%) [табл. 3].

Таблица 3 Частота выявления нарушения нутритивного статуса в зависимости от степени почечной недостаточности (стадии ХБП)

Группы больных СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2) СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2)

Число больных (абс ,%)

1 группа (хронический ГН), п=123 1а - 0% (0/73) 16 - 16% (8/50)

2 группа (ГН при системных заболеваниях), п=45 2а - 16,7% (5/30) 26 - 46,7% (7/15) р < 0,05

3 группа (хронический ГН -контроль), п=32 За - 0% (0/17) 36 - 13,3% (2/15)

Всего (п=200) 4,2% (5/120) 21,3% (17/80) р < 0,05

Из них более половины принадлежали ко 2 группе с системными заболеваниями, что указывает на роль в развитии нутритивных нарушений у этих больных факторов активности болезни. Во всех группах число случаев нарушений нутритивного статуса увеличивалось по мере прогрессирования почечной недостаточности.

С помощью коэффициентов парной корреляции Пирсона установлено влияние на уменьшение индекса массы тела (ИМТ) как интегрального показателя нарушения нутритивного статуса, низкой калорийности питания [< 34 ккал/кг/сутки] (г = 0,495; р < 0,01), тяжести почечной недостаточности [СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2] (г = 0,494; р < 0,01), выраженности анемии [НЬ < 11 г/дл] (г = 0,280; р < 0,01), у больных 2 группы также высокой протеинурии (г = - 0,526; р < 0,01), уровня С-реактивного белка (г = - 0,575; р < 0,01) и продолжительности кортикостероидной терапии [ > 6 мес] (г = - 0,534; р < 0,01)]. Сочетание двух и

более из этих факторов статистически значимо увеличивало риск развития нарушений нутритивного статуса.

Больным с нарушением нутритивного статуса, как и всем больным в нашем исследовании была назначена диета с ограничением белка до 0,6 г/кг/сут (МБД), но с большим, чем у больных без исходно нарушенного нутритивного статуса, содержанием высококалорийных смесей НУНРИЭН НЕФРО или ПОЛИПРОТЭН НЕФРО из расчета соответственно 0,6 и 0,5 г/кг/сут. (рис. 2).

Рис 2. Алгоритм применения МБД у больных 1 и 2 групп с 1И-1\/ стадиями ХБП

В результате в группе больных с исходно выявленными нарушениями нутритивного статуса через 3 мес от начала применения этой диеты достигнута нормализация основных его показателей как у женщин, так и мужчин, у которых они были более выражены (табл. 4).

Среди больных 3 группы, несмотря на свободную диету без ограничения белка, по мере прогрессирования почечной недостаточности частота нарушений нутритивного статуса увеличилась в 4 раза.

Мы сравнили с позиций безопасности, переносимости и эффекта на торможение хронической почечной недостаточности три варианта диеты (рис. 2).

Таблица 4. Динамика основных показателей нутритивного статуса у больных ХБП с нарушением нутритивного статуса при использовании МБД и питательных смесей (п=20)

Показатель В начале исследования Через 3 мес

ИМТ (кг/м2) 17,2±0,4 (18,1-16,5) 20,7±0,82" (22,0-19,0)

КЖСТ (мм) М 8,5±0,17 (8,9-8,1) Ж 11,5±0,4 (12,3-10,9) М 9,9±0,23" (9,5-10,4) Ж 13,1 ±0,23* (13,4-12,0)

О МП (см) М 20,2±0,6 (21,5-19,1) Ж 18,5±0,67 (19,7-17,4) М 23,1 ±0,23" (23,4-21,2) Ж 21,2±0,15** (21,4-20,9)

Сывороточный альбумин (г/1л) 2,9±0,11 (3,2-2,8) 3,7±0,08* (3,8-3,5)

Сывороточный трансферрин (мг/дл) 163,5±2,95 (169-158) 196,4±3,38" (200-190)

Абсолютное число лимфоцитов крови 1433,5±115,99 (1655-1218) 1931,3±38,45** (2000-1830)

Различия с исходным уровнем статистически значимы ** - р< 0,01

У 128 больных 1 и 2 групп, включая 20 больных, у которых была достигнута коррекция нутритивных нарушений, применен вариант диеты № 1 с содержанием белка 0,6 г/кг/сут и добавлением высококалорийных смесей в количестве на 1/3 меньшим, чем у больных с нарушениями нутритивного статуса. У 20 больных 1 группы использован вариант диеты № 2 с тем же ограничением белка до 0,6 г/кг/день, но с добавлением кетостерила и еще у 20 больных 1 группы - вариант диеты № 3 с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут, дополненного кетостерилом и высокалорийной смесью «ПОЛИПРОТЭН НЕФРО».

Все три варианта сбалансированной МБД оказались безопасны: ни в одной группе больных за время наблюдения не развились нарушения нутритивного статуса. Диеты с ограничением белка до 0,6 г/кг/сут вполне удовлетворительно переносились больными благодаря чему большинство из них могло принимать эти диеты длительно — более 6 мес, 1/3 - более года (до 2,5 лет). В то же время диета с резким ограничением белка до 0,5 г/кг/сут переносилась значительно хуже, несмотря на добавки, больные смогли соблюдать ее в среднем только 3 мес.

Для оценки влияния МБД на прогрессирование почечной недостаточности нами сопоставлены лишь варианты диеты с содержанием 0,6 г белка на

кг/сут, как наиболее оптимальные. В двух группах больных хроническим ГН (по 20 в каждой), соблюдавших МБД длительно (до 2,5 лет), нами отмечено замедление падения скорости КФ по сравнению с расчетной в среднем на 0,8 мл/год в группе МБД с добавленнием «КЕТОСТЕРИЛА» и на 0,6 мл/мин/год -с добавлением смеси «ПОЛИПРОТЭН НЕФРО». В 3 группе больных, не соблюдавших МБД (группа контроля), кривая падения СКФ была близка к приводимой в литературе [К^эке В.Ь., 1998] - 4 мл/мин/год (табл. 5). Именно больные 3 группы составили большинство (11 из 15) больных, поступивших к концу 3-го года наблюдения на лечение ГД.

Таблица 5. Влияние разных вариантов МБД на скорость прогрессирования почечной недостаточности у больных ХБП на додиализном этапе

Варианты диет / число больных СКФ мл/мин/1,73 м2 (М±т)

Период наблюдения (годы)

Скрининг 0,5 1 1,5 2 2,5

Диета № 1 (п=20) 30,1±0,42 28,4±0,62 (1.7) 26,7±0,28 (3,4) 25,0±0,38 (5,1) 23,3±0,32 (6,8) 22,1±0,43 (8,0)

Диета № 2 (п=20) 29,9±0,7 28,3±0,37 (1.6) 26,7±0,39 (3,2) 25,1±0,44, (4,8) 23,5±0,42~. (6,4) 22,1 ±0,34^ (7,8)

Обычное питание (п=17) 30,0±0,29 27,9±0,34 (2,1) 26,0±0,47 (4,0) 23,5±0,39^-(6,5) Р<0,0 5 22,0±0,37-^ <8-°) р<0,0£ 19,810,22-^-(Ю,2) р<о,С )1

В скобках - скорость падения клубочковой фильтрации - Л СКФ

2. Частота анемии у больных с ХБП Ш-1У стадий, принципы лечения

Среди 200 больных с III - IV стадиями ХБП анемия (НЬ <11,5 г/дл у

женщин и НЬ < 12 г/дл у мужчин) выявлена у 140 (70%). Частота анемии в

группах обследованных больных увеличивалась по мере прогрессирования почечной недостаточности (табл. 6).

При умеренном снижении СКФ (III стадия ХБП) анемия выявлялась преимущественно среди больных 2 группы с системными заболеваниями (разница

с остальными группами достоверна).

Однако в дальнейшем разница между этими группами нивелировалась: среди больных с IV стадией ХБП независимо от этиологии анемия выявлялась в 100% случаев.

Таблица 6. Частота анемии в группах обследованных больных ХБП до лечения эпоэтином

Группы больных СКФ (мл/мин/1,73 м2)

30-59 15-29

Подгруппы (п) Число больных с анемией (абс./%) Подгруппа (п) Число больных с анемией(абс /%)

1 группа 1а- 73 25 (34,3%)" 16- 50 50 (100%)"

2 группа 2а - 30 29 (96,7%): р<0,05 26- 15 15(100% : пэ

3 группа За - 17 6(33,3%) - р<0,05 36- 15 15 (100%) ПБ

Всего больных 120 60 (50%) 80 80 (100%)

140 (70%)

Нарушение обмена железа — гипоферремия среди больных с III стадией ХБП выявлялось также главным образом в группе 2 - у 98% больных системными заболеваниями с анемией, тогда как среди больных хроническим ГН с анемией (группы 1 и 3) - соответственно в 25% и 33% случаев. Среди больных с IV стадией ХБП гипоферремия выявлялась практически во всех группах с частотой 100%.

Анемия у больных с системными заболеваниями (2 группа) характеризовалась сочетанием сниженного коэффициента насыщения трансферрина железом - ТБАТ (ниже 18%) с нормальным или повышенным уровнем сывороточного ферритина (разница с группами больных ХГН достоверна) [рис. 3], т.е. имела черты анемии хронических заболеваний (АХЗ) с относительным дефицитом железа из-за ретенции железа в макрофагах под влиянием воспалительных ци-токинов. По мере нарастания почечной недостаточности у больных этой группы развивался абсолютный дефицит железа, как и практически у всех больных с IV стадией ХБП.

У большинства больных 2 группы выявлялось повышенное содержание белка острой фазы воспаления - С-реактивного белка, и низкий ретикулоцитар-ный индекс, что подтверждает роль гиперпродукции провоспалительных цито-

кино г как в нарушении метаболизма железа, так и в нарушении костномозговой продукции эритроцитов.

30-59 15-29

СКФ (Mn/MHh/1H73 м2}

ЭО-5Э 1

СКФ (МЛ1МИН/1.7Э м^)

Рис. 3. Показатели TSAT и ферритина сыворотки в среднем по группах больных анемией с гипоф*?рремией

Об этом свидетельствуют выявленная нами у больных 2 группы связь между выраженостью гипоферремии, величиной протеииурни (г = - 0,436; р < 0,01) и повышенным уровнем С-реактивного белка (г = - 0,488; р < 0,01).

Лечение анемии было проведено нами у 1 i9 больных (мужчины 65, женщины 54) [рис. 4], Показанием к лечению средствами, стимулирующими эри-тропоэз, был уропень Hb < 11 г/дл (уровень Hct < 33%).

При этом у 57 больных I группы и 43 больных 2 группы с наличием гипоферремии (TSAT < 20%) сначала проводили коррекцию дефицита железа в течение 2- недель, а затем, на фоне продолжающего введения железа, применяли эпоэтин. Причем больным 1 группы с III стадией ХБП препараты железа назначали внутрь, больным IV стадии и больным 2 группы независимо от стадии — внутривенно.

У больных ХБП с железодефицитной анемией в начале коррекция гипоферремии в течение 2 недель

• 1 группа - мальтофер внутрь 200 мг/сутки (III ст ), венофер в/в 200 мг/неделю (IV ст )

• 2 группа - венофер 200 мг/неделю (III и IV ст)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 (мес)

Рис 4 Алгоритм лечения больных Ш-1У стадии ХБП с анемией

Доза эпоэтина составила у больных хроническим ГН (1 группа) 48,1±б,64 ЕД/кг/нед (табл. 7).

Таблица 7. Показатели НЬ и обмена железа у больных ХБП Ш-1\/ стадии, получавших лечение анемии (п=119)

Показатели Период исследования

Скрининг (1-2 нед) Фаза коррекции анемии (3 мес) Фаза поддерживающего лечения (24 мес)

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

НЬ (г/дл) 10,3±0,48 9,6±0,49 12,4±0,22" 12.1 ±0,75** 12,4±0,21" 12,2±0,27"

Сывороточное железо (мкг/дл) 49,9±18,7 43,0±9,02 71,1±19,1 79,8±16,3 90,9±16,02 92,7±13,56"

TSAT(%) 21,1±2,83 20,7±2,97 26,8±4,36 23,6±3,29 30,6±3,82* 28,9±3,37*

Ферритин (мкг/л) 100,0±12,89 100,9±9,11 232,0±26,13" 222,7±23,53" 233,6±26,93** 234,7±26,04**

Доза эпоэтина ЕД/кг/нед, подкожно 48,1 ±6,64 100,5±11,1 31,3±6,35 49,6±8,89"

Различия с исходным уровнем статистически значимы: * - р< 0,05; ** - р < 0,01

Больным с анемией при системных заболеваниях потребовалась доза эпо-этина в среднем в 2 раза превышающая ту, которую использовали у больных хроническим ГН (100,6±11,1 ЕД/кг/нед).

В результате лечения достигнут уровень НЬ в 1 группе 12,4±0,22 г/дл., во 2 группе - 12,1±0,75 г/дл, что соответствует Российским рекомендациям (2006 г.), рекомендациям ЕРВв (пересмотра 2004 г.) и КАЮСН (2002 г.) и представляется оптимальным целевым уровнем для больных с почечной недостаточностью на додиализном этапе.

У больных ХБП не только со среднетяжелой (ХБП III стадия), но и с тяжелой степенью почечной недостаточности (ХБП IV стадия) улучшились показатели качества жизни: отмечено повышение физической активности, улучшение когнитивных функций, уменьшение депрессии по сравнению с больными, которым лечение не проводилось (табл. 8).

Таблица 8. Качество жизни больных с IV стадией ХБП до и после лечения анемии (1-2 группы) и без лечения (3 группа)

Оценка качества жизни В начале исследования В конце исследования

СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2

Частота выявления (%)

1 группа (п=50) 2 группа (п=15) 3 группа (п= 15) 1 группа (п=50) 2 группа (п= 15) 3 группа (п= 15)

Утомляемость Склонность к депрессии Снижение толерантности к физической нагрузке 48 (96%) 15 (30%) 50 (100%) 15 (100%) 8 (53,3%) 15(100%) 14 (93,3%) 4 (26,7%) 15(100%) 19 (38%)** 1 (2%)** 41 (82%) 8 (53,3%)* 1 (6,7%)** 12 (80%) 15(100%) 10 (66,71%)"* 15 (100%)

Различия с исходным уровнем статистически значимы: * - р< 0,05, ** - р < 0.01

У больных не наблюдались нежелательные явления (тромбозы, аллергические реакции), только у 1/3 возникла необходимость коррекции антигипер-тензивной терапии.

При динамическом наблюдении за больными, у которых удавалось поддерживать целевой уровень гемоглобина, нами отмечено статистически значи-

мое торможение скорости прогрессирования почечной недостаточности по сравнению с группой контроля, которым лечение анемии не проводили (табл.

9).

Таблица 9. Динамика СКФ у больных с ХБП IV стадии, получавших лечение анемии (основная группа), и у больных без лечения анемии (контрольная группа)

Группы больных СКФ (мл/мин/1,73 м2> Д СКФ мл/мин/ год

Период наблюдения

Скрининг 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

ОсноЕжая группа (п = 25) 24,0±1,07 (22,0-26,7) 23,2±1,03 (21,2-25,8) 22,3± 1,04 (20,3-25,0) 21,5±1,03 (19,5-24,2) 20,6±1,06 (18,6-23,1) 3,42±0,13 (3,0-3,9)

Контрольная группа (п = 15) 24,5± 0,92 (23,2-25,9) 23,4±0,95 (22,1-25,1) 22,4±0,89 (21,1-24,0) 21,1±0,56 (20,2-22,5) 20,5±0,93 (19,2-22,1) 3,98±0,11 (3,8-4,2) р < 0,01

В скобках — минимальные и максимальные значения

Среди наблюдаемых нами больных (п = 14), получавших эпоэтин на преддиализном этапе не менее чем 6-12 мес, в течение 1-го года лечения программным ГД достоверно реже, чем среди больных (п = 15), которым лечение эпоэтином было начато одновременно с ГД, отмечались сердечно-сосудистые осложнения - ухудшение функционального класса стенокардии (соответственно 7,1% и 20%) , эксцентрическая ГЛЖ (0% и 13,3%), нарушение ритма сердца (0% и 6,7%), ХСН (0% и 13,3%).

Смертность от сердечно-сосудистых осложнений в течение 3 лет лечения ГД в последней группе на 13% превышала этот показатель в группе больных с корригированной на преддиализном этапе анемией.

3. Частота и характер поражения сердца и сосудов у больных с ХБП Ш-1У стадий

Среди обследованных нами 200 больных ХБП Ш-1У стадий у 84 (42%) больных на основании данных эхокардиографического исследования выявлены признаки ремоделирования миокарда левого желудочка (табл. 10).

При этом концентрическое ремоделирование отмечено у 10% больных, ГЛЖ концентрического типа - у 19% больных, эксцентрическая гипертрофия -

у 13% больных, нормальная эхокардиографическая картина миокарда выявлена у остальных 116 больных.

Таблица 10. Частота ГЛЖ среди больных с ХБП в зависимости от степени почечной недостаточности (в начале исследования)_

Группы СКФ (мл/мин/1,73 м2)

больных 30-59 15-29

Общее число Число больных с Общее число Число больных

больных (п) ГЛЖ (абс./%) больных (п) с ГЛЖ (абс /%)

1 группа 1а - 73 11 (15,1%) 16- 50 24 (48%)*

2 группа 2а - 30 5 (16,7% 26- 15 14 (93,3%)**

3 группа За- 17 2 (11,8%) 36 - 15 8 (53,3%)"

Всего 120 18 (15%) 80 -46 (57,7%)**

больных 64 (32%)

Различия по частоте ГЛЖ между группами больных с III и IV стадиями ХБП. * - р< 0.05: ** - о<0.01

Нами отмечено независимое влияние на увеличение ИММЛЖ традиционных факторов риска: возраста (г = 0,273; р < 0,01), систолического АД (г = 0,428; р < 0,01), гиперхолестеринемии (г = 0,353; р < 0,05), а также специфических для уремии факторов, таких как гипоальбуминемия (г = - 0,235; р < 0,01), анемия (г = - 0,297; р < 0,01), повышенный уровень кальций-фосфорного произведения (г = 0,520; р < 0,01), степени снижения СКФ (г = - 0,386; р < 0,05).

По мере прогрессирования почечной недостаточности к IV стадии ХБП влияние на ИММЛЖ факторов, обусловленных уремией, усиливалось: во всех группах среди больных IV стадии частота ГЛЖ была достоверно выше, чем среди больных ХБП III стадии.

Меры, направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска позволяют замедлить формирование и у части больных добиться регресса эксцентрической ГЛЖ, ведущей к дилятации левого желудочка и прогрессирова-нию ХСН.

Так, у значительного числа больных 1 и 2 групп с IV стадией ХБП и анемией, у которых в начале исследования была диагностирована ГЛЖ эксцентрического типа, к концу 6 мес лечения анемии отмечен ее регресс (рис. 5)..

В начале В конце

исследования

Рис. 5. Динамика частоты эксцентрической ГЛЖ среди больных с IV стадией ХБП. получавших лечение анемии (1-2 группы) и у больных без лечения (3 группа)

Е 3 группе (контроль), которым лечений анемии не проводилось, эксцентрическая ГЛЖ сформировалась de novo у 8 больных, что с одной стороны подтверждает значение анемии в ухудшении сердечно-сосудистого прогноза и прогноза в целом, с другой - указывает на реальный путь его улучшения через коррекцию анемии.

Нами показано также, что существенный регресс ГЛЖ возможен и при устранении, такого традиционного фактора риска ГЛЖ, как артериальная ги-псртетияУ 98 больных I группы и 45 больных 2 группы, сопоставимых с больными I группы по возрасту, полу, тяжести почечной недостаточности и степей л артериальной гипертензии, мы оценили эффективность антигипертен-зивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иЛПФ) -периндоприла, у 20 из них - в сочетании с симвастатином, и блокагорами «медленных» кальциевых каналов (ЬКК) лиг ид ро п и р и д и н о в о г о ряда - амлоди-пииа. Дмлодинии назначали но 5 - 10 мг/сутки. Дозу периндоприла и симваста-тина подбирали индивидуально с поправкой на величину СКФ, рассчитанной по формуле MDRD. При этом у больных с № стадией ХБП (СКФ 59-30 мл/мин/1,73 м") доза периндоприла составила в среднем 3,7±0,47 мг/сут, симва-статина- 19,0±ш мг/сут, у больных с IV стадии (СКФ 29 - ! 5 мл/мин/1,73 М2) периндоприла - 2,0±0 мг/сут, симвастатина - 12,3±3,46 мг/сут. Эти препараты назначали либо в виде монотерапии, либо в сочетании с приемом Мочегонных лекарственных средств и/или бета-адреноблокаторов.

В нашем исследовании ингибитор АПФ и блокатор «медленных» кальциевых каналов в равной степени снижали АД у больных ХБП III и IV стадий, однако в отличие от блокатора кальциевых каналов, ингибитор АПФ оказывал более выраженное влияние на регресс ГЛЖ (разница достоверна р<0,01) [табл. 11].

Таблица 11 Влияние иАПФ (периндоприла) и БКК (амлодипина) на Д АД, Д ММЛЖ и Д ИММЛЖ у больных ХБП III-IV стадии с ГЛЖ через 12 мес

лечения

Препарат Л АД (мм рт. ст.) д ммлж Д ИММЛЖ

сист диаст Муж Жен

Периндоприл п = 64 (-) 23,1± 2,12 <-)11,4± 1,14 (-) 20,8± 3,29" (-) 17,2± 2,44" (-) 20,4± 3,26"

Периндоприл + симвастатин п = 20 (-) 23,3± 3,21 (-) 12,8± 2,03 (-) 22,4± 3,23" (-) 20,6± 4,25" (-) 21,3± 3,86"

Амлодипин п = 59 (-) 20,1± 2,89 (-) 11,9± 1,82 (-) 6,8± 2,69 (-) 6,6± 3,14 (-) 5,9± 3,58

Различия статистически значимы (** - р< 0,01) по сравнению с амлодипином

Отмечена существенная разница между группами больных, принимавших периндоприл и амлодипин, и по скорости нарастания почечной недостаточности. К концу 6 мес терапии сывороточный креатинин увеличился в группе периндоприла в среднем на 4,2%, в то же время в группе амлодипина на 15,4% (р < 0,05), что по данным литературы соответствует расчетному росту креатинина при естественном течении ХБП. Кроме того, у 90% больных системными заболеваниями с III и IV стадиями ХБП (2 группа) с выявляющейся умеренной про-теинурией уже через 1 мес лечения периндоприлом появилась тенденция к снижению экскреции белка с мочой, антипротеинурический эффект нарастал по мере продолжения лечения: через 6 мес (протеинурия уменьшилась в среднем с 1,7±0,45 г/сут до 1,0±0,28 г/сут, через 12 мес лечения протеинурия составляла 0,4±0,37 г/сут; (р < 0,05).

Эти результаты подтверждают нефропротективный эффект ингибиторов АПФ и свидетельствуют о целесообразности и возможности их применения у больных с почечной недостаточностью, особенно при сохраняющейся протеину рии.

4, Частота и распространенность кальциноза/атеросклерота коронарных, центральных и периферических артерий у обследованных больных

Среди 123 больных III и IV стадиями ХБП (108 больных хроническим ГН и 15 больных системными заболеваниями), кому проведено УЗДГ артерий, со-четанное поражение кальцинозом/атеросклерозом крупных артерий - общих сонных (ОСА) и бедренных (БА) выявлено у 21,1%. Частота поражения крупных артерий в группах коррелировала со степенью снижения СКФ. нарастая от Ш к ¡V стадии ХБП (рис. 6).

13% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

р< 0,05

п 30-59 мл/и ин/1,73 м2

(п=40) я 15-29 мл/мик/1,73 м2 (п=73)

ОСА Б А ПА ТА

', I. ж .1/< с; ■" ii i .L' м ,ч "ъ: Кальцпнаты

Условные обозначения. Артерии: ОСА - общие сонные,

БА -бедренные, ПА -подколенные, ТА - тибиальные

Pvo. 6. Частота атеросклеротическмх бляшек и кальцин а го в в артериях бопьных с III-IV стадиями ХБП (п-123)

L! подколенных артериях и артериях голени выявлен только кальциноз; частота, которого также оказалась выше среди больных с IV стадией ХБП (6,9%); чем среди оольных с III стадией ХЫ I (2,5%),

Распространенность кальциноза/атеросклероза крупных артерий оцененная гю бальной шкале была более значительной у больных с IV стадией XBII, чем у больных с III стадией и в каждой группе - у лиц старшего возраста (> 55 лет), чем у более молодых, но и у больных молодого возраста сгруктуро-по-функциональные изменения сосудистой стенки отмечались достаточно часто (у "2,5%) [рис. 7].

Кальциноз коронарных артерий выявлен у 19 (63,3%) среди 30 больных 1 - 3 групп, кому проведено это исследование.

о До—а-л-»—•

~ R? = 0,337

R2 = 0,225, •

• СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 (п=19)

□ СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2

("=43)

20

40

60

Возраст (годы)

80

100

Рис 7 Связь распространенности кальциноза/атеросклероза при ХБП III - IV стадий с возрастом больных

Частота коронарного кальциноза нарастала по мере прогрессирования почечной недостаточности. Так, среди 10 больных с III стадией ХБП без клинических проявлений ИБС коронарный кальциноз выявлен у 4 (40%), в то же время среди 20 больных с IV стадией ХБП (только у 2 с клиническими признаками ИБС) он обнаружен у 15 (75%) больных. Одновременно у больных с IV стадией ХБП возрастала и степень загрузки коронарных артерий кальцием: кальциевый индекс у больных с IV стадией ХБП был в 2,2 раз выше, чем у больных с III стадией (соответственно 286,8±283,5 ед и 133,5±172,2 ед; р > 0,05).

По данным корреляционного анализа среди факторов риска развития ате-росклероза/кальциноза у больных ХБП статистически значимыми являются: старший возраст (г = 0,462; р < 0,01), степень снижения СКФ (г = - 0,561; р < 0,01), длительность ХПН (г = 0,542; р < 0,01), у больных 2 группы также величина протеинурии (г = 0,377; р < 0,01).

Во 2 группе больных с системными заболеваниями частота и выраженность кальциноза коронарных артерий была в 2 раза выше, чем в 1 и 3 группах больных с хроническим ГН как с III (60% против 32%), так и с IV стадией ХБП (100% против 57,1%).

Следовательно, у больных системными заболеваниями (системная красная волчанка, системные васкулиты) с почечной недостаточностью в ремодели-

ровании миокарда и сосудистой стенки помимо традиционных и уремических факторов риска значительную роль играют факторы активности болезни -«факторы иммунного воспаления», которые могут оказывать модифицирующее влияние как на традиционные, так и на уремические предвестники сосудистого поражения.

О нарастающем влиянии при прогрессировании почечной недостаточности фаеторов уремии на поражение сосудов свидетельствуют результаты корреляционного анализа СПВ - наиболее важного показателя жесткости артерий -у больных с III стадией определяющее значение для увеличения СПВ оказывали гиперхолестеринемия и гипоальбуминемия, а с IV стадией ХБП — гипертриглицеридемия, тяжесть анемии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена (табл. 12).

Таблица 12 Корреляция СПВ с клиническими и биохимическими показателями у больных ХБП стадиями (п=46)

Показатель Стадии ХБП

СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2) СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2)

г Р г Р

Гемоглобин (г/дп) пэ (-)0,445 <0,05

Холестерин (мг/дл) 0,353 < 0,05 пэ

Триглицериды (мг/дл) пэ 0,452 < 0,05

Альбумин (г/дл) (-)0,303 <0,05 (-) 0,436 <0,05

Фосфор (мг/дл) пэ 0, 409 <0 05

Р х Са ( мг2/дл2) пэ 0, 528 <0,01

У больных с IV стадией ХБП нами выявлена тесная прямая связь между увеличением СПВ в крупных сосудах и толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) [г = 0,433; р < 0,05], подтверждающая патогенетическую роль кальциноза артерий с нарушением демпфирующей функции сосудов в развитии артериальной гипертензии и формировании ГЛЖ [рис. 8].

Рис 8 Корреляция между СПВ в общих сонных артериях (ОСА) и толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) у больных с IV стадией ХБП

Протокол лечения больных ХБП должен включать комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных и максимально возможного отдаления высокозатратных методов заместительной почечной терапии: длительное применение МБД сбалансированной добавлением незаменимых амино- и кетокислот и высокоэнергетических белковых смесей, коррекцию анемии до достижения оптимального целевого уровня НЬ, применение средств с антигипертензивным, кардио-и нефропротективным действием (ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, статины, воздействие на факторы риска связанные с уремией и иммунным воспалением при сохраняющейся активности болезни.

В нашем наблюдении среди больных из 1 группы, кому проводилось комплексное лечение, прогрессирование почечной недостаточности было более медленным, чем среди не леченных больных 3 группы (рис. 9).

Рис 9 Динамика прогрессирования почечной недостаточности у больных с IV стадией ХБП (1 группа), кому проводилась комплексная терапия и у больных (3 группа), которые лечение не получали

Выводы

1. У пациентов первичным ГН и ГН при системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты) с почечной недостаточностью - ХБП III (СКФ 30-59 мл/мин'1,73 м2) и IV стадии (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) - возникают и прогрессируют по мере нарастания почечной недостаточности нарушения нутритивно-го статуса, анемия, структурно-функциональные изменения сосудов и миокарда левого желудочка, что ухудшает качество жизни больных и обусловливает развитие ГЛЖ с диастолической дисфункцией миокарда и других сердечнососудистых осложнений.

2. Частота выявления нарушений нутритивного статуса составляет 4,2% среди больных ХБП III и 21,3% среди больных IV стадии. Наиболее значимыми факторами риска нарушений нутритивного статуса у больных ХБП с почечной недостаточностью являются низкая калорийность питания (г = 0,716; р < 0,01), степень снижения СКФ (г = 0,494; р < 0,01), тяжесть анемии (г = 0,280; р < 0,01), у больных 2 группы также выраженность протеинурии (г = - 0,526; р < 0,01), уровень С-реаткивного белка (г = - 0,575; р < 0,01), продолжительность лечения кортикостероидами (г = - 0,534; р < 0,01). Риск развития нарушений нутритив-

ного статуса значительно повышается при сочетании двух и более этих факторов.

3. Длительное (до 2,5 лет) применение у больных ХБП на додиализном этапе МБД (0,6 г/кг/сут белка) сбалансированной незаменимыми амино-кетокисло-тами и высокоэнергетическими питательными смесями позволяет добиться замедления снижения СКФ - на 0,6±0,05 мл/мин/1,73 м2/год при использовании в качестве добавки высококалорийных смесей и на 0,8±0,03 мл/мин/1,73 м2/год при использовании незаменимых амино-кетокислот.

Добавление к МБД незаменимых амино -и кетокислот и высокоэнергетических питательных смесей повышает ее переносимость, позволяет корригировать нарушения нутритивного статуса и обеспечивает профилактику развития белково-энергетической недостаточности на программном гемодиализе.

4. Анемия диагностируется у 50% больных ХБП III стадии, из них у 30,8% сочетается с гипоферремией, частота анемии увеличивается до 100% среди больных ХБП IV стадии, причем у всех является гипохромной. Анемия, развивающаяся у больных с системными заболеваниями, имеет черты анемии хронических заболеваний (АХЗ), характеризуется более тяжелым течением, чем у больных хроническим ГН, более ранним выявлением, своеобразием нарушений обмена железа.

Коррекция анемии у больных ХБП проводится с помощью рекомбинантного эпоэтина (подкожно) и железа (внутрь у больных с III стадией и внутривенно у больных с IV стадией) до оптимального целевого уровня НЬ - 12,4±0,22 г/дл у больных хроническим ГН и 12,1±0,75 г/дл у больных системными заболеваниями. Для достижения целевого уровня НЬ у больных системными заболеваниями требуется на 30-50% более высокие дозы эпоэтина и железа, вводимого только внутривенно.

Кроме улучшения качества жизни пациентов коррекция анемии приводит к нормализации пульсового давления, уменьшению сердечного выброса, отчетливой тенденции к обратному развитию ГЛЖ эксцентрического типа.

5. В основе развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ХБП с почечной недостаточностью на додиализном этапе лежит ремоделирование сердца и сосудов, среди причин которого кроме традиционных факторов риска (возраст, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия), имеют значение факторы активности болезни (протеинурия, С-реактивный белок) и почечной недостаточности - анемия (г = 0,297; р < 0,01), гипоальбуминемия (г = - 0,235; р < 0,01), гипертриглицеридемия (г = 0,436; р < 0,05), повышенный уровень каль-циево-фосфорного произведения (г = 0,528; р < 0,01), которые усиливают свое влияние по мере нарастания почечной недостаточности.

Раннее выявление и коррекция факторов риска, в том числе связанных с уремией и активностью болезни, лежащей в основе почечной недостаточности, позволяет снизить риск формирования и у части больных добиться регресса ГЛЖ, ведущей к диастолической дисфункции, развитию ХСН и других сердечнососудистых осложнений.

6. Структурно-функциональные изменения сосудов - кальциноз/атеросклероз с повышением жесткости сосудистой стенки, начинают выявляться уже у больных с III стадией ХБП. Частота кальциноза/атеросклероза сосудов и его распространенность с вовлечением как центральных (общих сонных), так и периферических (бедренных, подколенных, тибиальных) и коронарных артерий нарастают более чем в 2 раза по мере прогрессирования почечной недостаточности к IV стадии ХБП. Степень ремоделирования стенки сосудов кальцинозом/атеро-склерозом выше среди людей старшего возраста (> 55 лет) чем у молодых и среди больных системными заболеваниями, чем среди больных хроническим ГН, как с III (60% против 32%), так и с IV (100% против 57,1%) стадиями, прямо коррелируя с признаками активности заболевания - уровнем протеинурии и С-реактивного белка. У больных с почечной недостаточностью на додиализном этапе увеличение скорости пульсовой волны в общих сонных и бедренных артериях - наиболее значимого показателя нарушения демпфирующей функции

этих сосудов - является фактором риска повышения систолического артериального давления и развития ГЛЖ.

7. У больных ХБП с почечной недостаточностью на додиализном этапе ингибиторы АПФ (периндоприл) оказывают антигипертензивный эффект, сопоставимый с антигипертензивным эффектом блокаторов «медленных» кальциевых каналов (амлодипин), но периндоприл в большей степени, чем амлодипин, способствует регрессу ГЛЖ и уменьшению частоты развития диастолической дисфункции миокарда, оказывает нефропротективный эффект, замедляя прогрес-сирование почечной недостаточности, особенно при сохраняющейся протеину-рии.

Практические рекомендации

1. У больных хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью, начиная с III стадии ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) применяют МБД (0,6 г белка/кг/сутки) с добавлением незаменимых амино-кетокислот («КЕТОСТЕРИЛ» 0,1 г/кг/сут) или питательных смесей («ПОЛИПРОТЭН НЕФРО» 0,3 г/кг/сут или «НУТРИЭН НЕФРО» 0,5 г/кг/сут) с калорийностью суточного рациона не менее 35 ккал/кг.

Больным с нарушением нутритивного статуса назначают диету с ограничением белка до 0,6 г/кг/сут (МБД), но с большим, чем у больных без исходно нарушенного нутритивного статуса, содержанием высококалорийных смесей «НУНРИЭН НЕФРО» или «ПОЛИПРОТЭН НЕФРО» из расчета соответственно 0,6 и 0,5 г/кг/сут.

На короткий срок (не более 3 мес) для усиления нефропротективного эффекта МБД возможно и более резкое ограничением белка (до 0,5 г/кг/сутки), но при этом следует в 1,5-2 раза увеличить дозу высококалорийных питательных смесей («ПОЛИРОТЭН НЕФРО» или «НУТРИЭН НЕФРО»), Сбалансированную МБД применяют длительно при ежемесячном контролировании ИМТ, сывороточного уровня альбумина и трансферрина.

2. Всем больным хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью (ХБП III и IV стадий), имеющих уровень НЬ 11 г/дл и ниже, после исключения других возможных причин анемии, необходимо назначить препараты эпоэтина и железа. В лечении выделяют два этапа: фазу коррекции - достижение оптимального целевого уровня НЬ (не ниже 12 г/дл, но не выше 13,5 г/дл) в течение 4 мес, следующую за ней фазу поддерживающей терапии - сохранение достигнутого уровня НЬ.

• В фазе коррекции доза эпоэтина составляет в среднем 48,1±6,64 ЕД/кг/неделю у больных хроническим ГН и 100,6±11,1 ЕД/кг/неделю у больных системными заболеваниями, в фазу поддерживающей терапии доза эпоэтина обычно на 30% (20-45%) ниже тех, которые применяются в фазу коррекции.

• Для восполнения относительного или абсолютного дефицита железа у больных хроническим ГН с умеренной степенью нарушения функции почек (III стадия ХБП) возможен прием железа внутрь- полимальтозный комплекс гидроокиси железа («мальтофер») в дозе 200-300 мг/сутки в фазу коррекции анемии и 200 мг/сутки в фазу поддерживающей терапии. У больных хроническим ГН с IV стадией ХБП и у больных с системными заболеваниями вне зависимости от стадии ХБП препараты железа вводят парентерально - гидроксидсахарозный комплекс («венофер») в дозе 100200 мг/неделю внутривенно в фазу коррекции и в дозе 100 мг в 2 недели в фазу под держивающей терапии.

3. У больных хроническим ГН и нефритом и системными заболеваниями с 111-1У стадиями ХБП лечение артериальной гипертензии предпочтительнее проводить ингибиторами АПФ пролонгированного действия (например, перин-доприл по 2 - 4 мг/сут у больных с III стадией и 2 мг — с IV стадией ХБП). Лучшие результаты в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда и нефропротекции достигаются при длительном (более 6 мес.) их

применении. Лекарственными средствами второй линии являются блока-торы «медленных» кальциевых каналов.

4. Наличие традиционных факторов риска сосудистого поражения (возраст более 55 лет, гиперхолестеринемия, повышение уровня С-реактивного белка) является показанием для проведения у больных с ПМУ стадиями ХБП УЗДГ артерий с определением СПВ.

Выявление, кроме того, уремических факторов риска (нарушение нутритивно-го статуса, гипертриглицеридемия, увеличение произведения Р х Са > 55 мг2/дл2, анемия) - показанием для МСКТ коронарных артерий. Ранняя диагностика структурных (кальциноз/атеросклероз) и функциональных изменений (нарушение демфирующей функции с усилением систолической артериальной гипертензии и развитием ГЛЖ) указывает на необходимость активной профилактики сердечно-сосудистых осложнений - воздействие на модифицируемые традиционные и выше указанные уремические факторы риска, применения ингибиторов АПФ в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Милованов Ю.С., Николаев А.Ю., Лифшиц Н.Л. Диагностика и принципы лечения хронической почечной недостаточности // Русский медицинский журнал. - 1997.-№ 23. - С. 7-11

2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. // Руководство для врачей. М: МИА. 1999. - 362 с.

3. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Гиперфосфатемия как фактор риска сердечно-соудистых заболеваний у больных ХПН // Нефрология и диализ. - 2002.-№ 2. - С. 113-117.

4. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Лифшиц Н.Л., Милованов Ю.С. Прогностическое значение контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертонии у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе // Терапевтический архив. - 2002. - № 6. - С. 45-49.

5. Милованов Ю.С., Ермоленко В.М., Николаев А.Ю., Милованова Л.Ю. Кар-диопрогективный эффект эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью // Терапевтический архив,- 2004. - № 9. - С. 40-43.

6. Козловская Л.В., Милованов Ю.С., Фомин В.В., Милованова Л.Ю., Мухин H.A. Сердечно-сосудистые эффекты эритропоэтина у больных с консервативной стадией ХПН // Врач. - 2004. - № 10. - С. 57-59.

7. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Милованова Л.Ю. Современные подходы к лечению анемии у больных хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе // Врач. - 2004. - № 12. - С. 56-5.

8. Мухин H.A., Козловская Н.Л., Милованов Ю.С., Козлова Т.А., Руденко Т.Е. Нефрогенная артериальная гипертония (клинический разбор) // Врач. 2004. - № 10.-С. 4-10.

9. Козлова Т.А., Ермоленко В.М., Шутов Е.В., Милованов Ю.С. Влияние монотерапии периндоприлом и амлодипином на ремоделирование миокарда у больных с консервативной стадией ХПН // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России 14-17 ноября. - 2005. - С. 102-103.

10. Милованов Ю.С. Белково-энергетическая недостаточность у больных хронической почечной недостаточностью // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России 14-17 ноября. - 2005. С. 178-179.

11. Милованов Ю.С., Дзитоева М.В., Милованова Л.Ю., Шилов Е.М., Николаев А.Ю. Гиперфосфатемия как фактор риска сердечно-сосудистых поражений у больных хронической почечной недостаточностью // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России 14-17 ноября.-2005.-С. 198-199.

12. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Николаев А.Ю., Фомин В.В., Милованова Л.Ю. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии // Лечащий врач. - 2005. - № 7. - С. 16-20.

13. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Фомин В.В., Милованова Л.Ю. Препараты железа в лечении анемии у больных на додиализной стадии ХПН // Лечащий врач. - 2005, № 10. - С. 44-48.

14. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Кандахчан М.А., Иванова Л.И., Барашков Г.К., Милованова Л.Ю. Анемия при алюминиевой интоксикации у больных хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе // Альманах клинической медицины. Под ред. Шуйского В.И. 2005. - Т. VII. - Часть 4. М.: МОНИКИ. - С. 70-73.

15. Козловская Л.В., Милованов Ю.С., Фомин В.В., Милованова Л.Ю. Кардио-ренальный анемический синдром: клиническое значение и принципы терапии // Терапевтический архив. - 2005. - № 6. - С. 82-86.

16. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Фомин В.В., Милованова Л.Ю. Особенности лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью при системных заболеваниях соединительной ткани // Врач. - 2005. - № 6. - С. 3740.

17. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., Савина Л.Н. Хроническая почечная недостаточность - важнейшая и малоизученная причина сердечно-сосудистой смертности // Клиническая медицина. - 2006. - № 10. - С. 51-56

18. Милованов Ю.С. Хроническая почечная недостаточность // В книге. «Рациональная фармакотерапия». Под ред. H.A. Мухина, J1.B. Козловской, Е.М. Шилова. М: Литтера. 2006. - № 13. - С. 585-601.

19. Милованов Ю.С. Эритропоэтины // В книге. «Рациональная фармакотерапия». Под ред. H.A. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. М: Литтера. 2006. -№ 13.-С. 207-209.

20. Милованов Ю.С. Препараты железа II В книге. «Рациональная фармакотерапия». Под ред. H.A. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. М: Литтера. 2006. - № 13.-С. 210-212.

21. Милованов Ю.С. Препараты витамина D3 // В книге. «Рациональная фармакотерапия». Под ред. H.A. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. М: Литтера. 2006.-№13.-С. 213-215.

22. Милованов Ю.С. Современные подходы к диагностике и лечению анемии на додиализном этапе хронической почечной недостаточности // Медицинский вестник. 2006.-№ 1,-С. 8-13.

23. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Чеботарева Н., Милованов Ю.С., Саркисова И.А. Анемия хронических заболеваний // Врач. 2006. - № 4. - С. 17-20.

24. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. Диета при хронической болезни почек на додиализном периоде // Качество жизни. Медицина. 2006.-№4(15).-С. 116-119.

25. Милованов Ю.С., Козловская Л.В.. Милованова Л.Ю. Анемия у больных с хронической болезнью почек: принципы терапии // Качество жизни. Медицина. 2006.-№4(15).-С. 90-95.

26. Применение эпрекса при анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Учебное пособие. Под ред. A.B. Ватазина, Е.М. Шилова. Москва. 2006. - 37 с.

27. Козловская Л.В., Вороненко В.А., Стрижаков Л.А., Милованов Ю.С. Варианты клинического течения Bi2- дефицитной анемии // Анемия. 2006. - № 3. -С. 12-22.

28. Милованов Ю.С. Раздел «заболевания почек» // В книге «Внутренние болезни». Под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева, А.И. Мартынова. ГЭОТАР -Медиа. 2006. - № 1. - С. 529-638.

29. Milovanov Yu.S., Tareyeva I.E., Nikolaev A.Yu. Acute Renal Failure in chronic glomerulonephritis patients // XIII th Inter Cong Nephrol.- Madrid (Spain), July 2-6. 1995.-P. 12.

30. Milovanov Yu.S. Komyagin Yu.V. Cryapheresis in the treatment of Acute Renal Failure in cryoglobulinemic nephritis patient // XXXVI ERA-EDTA congres Madrid, Span, September 5-8. 1999.-P. 9.

31. Milovanov Y.S., Lysenco L.V., Tegai S.V. Cryapheresis therapy of HCV-assosiated cryoglobulinemic glomerulonephritis with Acute Renal Failure // Palais des Congres du Futuroscope - POITIERS-FRANCE Marsh 22-23. 2001. - P. 23

Список сокращений

БА - бедренная артерия ГД - гемодиализ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЗПТ - заместительная почечная терапия

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДР — конечный диастолический размер

КИ - кальциевый индекс

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОСА - общая сонная артерия

ОМП - окружность мышц плеча

ОТС - относительная толщина стенок

ПА - подколенная артерия

ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

СКВ - системная красная волчанка

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПВ - скорость пульсовой волны

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТКЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТИМ - толщина комплекса интима-медия

ТА -тибиальная артерия (артерия голени)

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЗаказЫ» 139/03/07 Подписано в печать 15 03 2007 Тираж 100 экз Уел пл 2,5

000 "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20

л

www.cfr.ru; е-таИ:irtfo@cfr.ru

Одной И1 ЛК'|уПЛ1,|Ц.1\ Проблем НСфрОЛОГНН ЯВЛЯе^СЯ улучшений KU'tCfT-ва жизни и обшей ^выживаемости* больных с хронической почечной недос ТЗТОЧНОСТЫО. pJCJlpOCTpaHcHHOCTL НО [upon h МИре ПСуКЛОННО нпрэсгпег

I to донным шидсмиолоприскн* исследований больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 чл'мнн сскггпвлнют 5% общей популяции взрослого населения в мире, показатель распространенности терминальной стадии почечной недостаточности (СКФ < 15 мл/мин.'1.7J ы3) в среднем по России увеличился с £ IД1 или в 2002 г до ОО^'мли на коней 2003 | |Бикбо» Б/Г, Томилина НА» 20051,

В рекомендациях, предложенных экспертами пицммшюго почетного фонда США (NKF) K/DQQ1 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002) «ведено пвмгпк пхраническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее »ее заболевания почек, нролатжительностыо более 3 чес. которые могут пречрее-с н ром п. с р&змпнсм терминальной ХПН Согласно ной поной концепции, одобренной на Съезде нефрологов России (Москва. 2005). доднадтиый период ХПН включат Ш (СКФ 30-50 м*/мни/1.73 М;) и IV (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м ) стадии ХБП

Резу льтаты исследования M.DRD I.Modification of Diet in Retinl Disease SlwK. 1994) свидетельствуют о ton, что применение иидобелковой листы (МЕД1 увеличивает продолжительность АОднаЛЮМОГО ттапа ХБП н может отдалить начало заместительной почечном герапни примерно на 1 гол Однако отсутствие единых подходов к трактовке нарушений нутритивного статуса н регламентированных мер их профилактики у больных с ХБП, ограничивает lMTiuо жнос гь дли тельного применения МБД

В единичных Исследованиях было обнаружено, что ранняя (на долна-•Нпныом этапе) корренния пиемии улучшает качество ппин й снижает риск смерти от ссрдечио-сосуднстыя осложнений (ССО) больных с ХБП при последующем лечении программным гемодиализом (Т Д) [Миловано ва Л,Ю.

20051 Однако но сегодняшний день анемии, возникающая у болышх с до-дншшии стядняын ХШ. мучена неяостяточ)№, я том числе требует уточнения оптимальный целевой вровень гемоглобина для профилактики ССО и замедления ирогрессиромния почечной недостаточности

Несмотря на то. Что мкдренне методов заместительной почечной терл-пин (ЗПТ) способствовало увеличению црвдодзюггельнвеп) жтни больных ХБП. появился ряд новых проблем, в том числе ишинш с частотой ССО, которые в настоящее время составляют одну нз ведущих причин смерти больных на программном ГД и постоянном амбулаторном нернтонеальном диализе (ПАПД]. Предполагают, «по механизмы поражения сердца и сосудов у больных с ХЕП начинают функционировать уже в начальной стадии почечной недостаточности и усиливаются по мерс се прогрессмромнш В связи с этим, ранняя диагностика н устранение факторов сердечно-сосудистого риска имеет олредемовие значение для профилактики ССО

Мало щученным аспектом проблемы является уточнение роли в развитии ССО у больных ХЕП рсмоделирования сосудов, сеямнного с кольцн-нозом/атеросклеротом сосудистой стенки н снижением ее эластичности, Не изучен вклад я этот процесс факторов собственно почечной недостаточное!и ■ повышения скорости кровотоки, пиемии, нарушения калышево-фосфорного обмена и лр. Практически не определены доступные критерии оценки изменений сосудов у больных ХБП на додиалнзиом этапе.

Поддержание целевого уровня артериального давления (АД) у больных ХЕП позволяет сушесгвснко замедлить темп снижения СКФ и вероятность ратюгтня ССО |K)aJtf S, е( «L, 1994; Кутырииа ИМ.„ Шаезд» М Ю, 200б|, при пом важное значение имеет выбор рациональной атнгнпертечэнвной терапии с учетом не только ее шгтнгииертенэныюго, но и кардиопротектнаного и нефродротекпникио эффектов

Большинство исследований по опенке частоты осложнений, включая ССО, проводилось среди популяции диализных больных, в то же время популяция больных ХБП на додиализном этапе оставалась, как правило, менее изученной Кроме того, и структуре патологии почек большую долю составляла диабетическая мефрогглтня ir пшертензнаный нефроск-теро} [Sm«nj L.A., :<ХМ, Бнкбов Б.Т., Томилина Н.А 2004]. тогда как мало исследовании-мн осгаютсл причини большой частоты осложнений ХБП у больных хроническим гломеру .«нефритом (ГН) и нсфршом при системных заболеваниях (системные васкулити. СКВ) нередко с сохраняющейся активностью Заболевания

Цель нтелмомиш:

Определи п. подходы к оптнмизаиии методов лечения больных хроническим гломерулоиефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью - хронической болезнью почек II1-IV стадий - для максимального продления до диализного зтапа течения болезни

Ъ.дачн ишглшш: У больных хронической болезнью почек (ХБП)1II-IV стадий с учетом нозологической формы - хронический ГН it ГН при системных заболеваниях (СКВ. системные васкулити):

1. Установить частоту к клиническое значение нарушений нутрнтнвного статуса. разработать меры их коррекции, оцени п. влияние малобелковой диеты, сбалансированной ими но- кто кис лотами и высококалорийными смесями, на замедление прогрсссирования почечной недостаточности

2. Оисннть час ton анемии, otiti иммунного аоегтадекня и се развитие, обосновать целесообразность раннего лечения анемии для улучшения качества жизни больных и профилактики сердечно-сосудистых осложнений на программном гемодиализе

3. Выявить ijiaKiopu риска развития сердечно-сосуднсгых осложнений (ССО) - традиционных и стланных с уремией, и определить среди них прогностически значимые Изучить варианты ремоделироиання сердил в зависимости от стадии ХБП

4. Определить частоту и клиническое значение кадьцнноч»''а г сросклсрои центральных. периферических и коронарных артерий, роль факторов пспичной недостаточности и иммунного воспаления в прогрессировать сосудистого ШЛЬЦНЯО laj'arsроеклеpose, ciuou его е нарушениями центральной гемодинамики н сердечно-сосудистыми осложнениями

5 13а основе многофакторного анализа рззработать протока,'] ведения бальных ХБП на додиадииюм этапе Определить ПОШМИИЯ к эффекта мюсть »н-тнгипертензивмы* средств (ингибиторов АПФ и б локаторов «медленных* кальциевых каналов) у больных ХБП на дод налитом эпик, оценить их Кяр-дно- и жфропротектииные свойства,

Нл> 'lliau иони1ия

Впервые Проведен сравнительный анализ частоты и тяжести нарушений нутрнтивного статуса у больных ХБП 1J1 -1V стадий с учетом нозологической формы. Обоснована целесообразность н определены оптимальный состав н режим проведения МБ Л. оценено ее влияние на продолжительность додиадиэного этапа болезни и профилактику развития нарушений нутрщии-ного статуса.

Установлена частота анемии у больных на до диализном этапе ХБП. вклад иммунного воспаления а се развитие. Определен оптимальный целевой уровень гемоглобина у больных с III-[V сгадиямн ХБП при проведении лечения аапнлнсчичеекнмн препаратами, оценен эффект коррекции амеамн ни покаитедн качества жнэни больных- Установлена роль анемии в формирований ГЛЖ н возможность обратного развития ГЛЖ при коррекции анемии

Оценена степень к ал ьцина jateTepoc ад срои артерий у больных ХБП Ш-IV сшив. Выявлены различи* в степени влияния традиционных и специфических уремических фаю орав риска ил расирострлнешыхггь и выраженность кадьцннопа'атерослсрота у больных по мере прогрессировання почечной недостаточности. оценен вклад факторов иммунного воспаления в рсмоделиро-ваннс сосудистой сменки у больных с системными заболеваниями Он ре делены спектр н частота отдельных клинических форм поражения сердил и сосу, дону больных ХБП Ш-ГУ стадий, обозначены пути их профилактики Проведен сравнительный анализ антигипертентнвного. карднопротскгнвисно it нефропротсктивиого эффектов ингибиторов ЛИФ и блока юроп кальциевых каналов у больных с III и IV стадиями ХБП. определены показания к нх применяют.

Разработана общи стратегия ведении больных ХБП »а мцмняшн этапе тсчеим аябвжммш.

Прякгичнкш) шдчнмоеть

На КШни» проведенного исследования быютпшц что использование МБД с добавлением незаменимых аминокислот, нх кетоаиалогоп и высокочкргстнческих питательных смесей позволяет проводить рОЦЩНМь-мое сбалансированное питание больных на додишгшиои этагге ХБП» предупреждающее развитие нарушений иутрптнвного статуса и способствующее удлинению додиал1шюго этапа течения бшюии

Обоснована экономическая целесообразность ранней коррекции анемии для улучшен на качества житии больных и профилактики сердечнососудистых осложнений

Выделены традиционные (возраст. иол. mперхолестсрннем ия) и е&я-занные с уремией (нарушения нутрнгииного статуса. кальииево-фосфорвдго обмена, гипергршлиисридеинв! факторы рнска кадьцииота'атеросклсроза сердца и сосудов у больных с ХБП, показано повышение роли факторов уремии я нарастании распространенности кадьцннозл'атеросклероза при прогрессировали* ХБП к IV стадии- Определены клинические критерии кальци-иоэа'атероклероза центральных и периферических артерий у больных с III-IV стадиями ХБП: у «сличение индекса кальциной коронарных артерий, толщины комплекса шпнма-меди* артериальной етсикн. повышение скорости пульсовой водны, систолического и пульсощно артериального давления, котормс указывают на высокую вероятность ГЛЖ концентрического типа с развитием диастолической дисфункции миокарла, ХСН

Ршработан протокол веления больных с Ш-IV стадиями ХБП с учетом нозологической формы, позволяющиеулучшить качество жизни больных и отдалить начало пысокозатратноА заместительной почечной терапии

Положении, выносимые ил ыюигу

L. Нарушения иутрктивного стату са начинают выявляться уже у больных ХБП Ш стадии (4,2%}, главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся активностью выраженность нутрнтивиых нарушений увеличивается по мере нарастания почечной недостаточности, составляя среди больных ХБП IV сталип 21.3% не мвиенмоот нозологической формы н может быть предупрежден!) добавлением к МВД (ОПТНМЙЛМО 0.6 г белка на кг/сут) незаменимых аминокислот. их кстоаналогов и высококалорийных питательных смесей Сбалансировании амнио-кстокислошми и высококалорийными добавками МБД. может применяться длительно (более 12 мес> и способствовать замедлению снижения СКФ

2. Частота пиемии среди больных ХБП нарастает пропорционально сгепенл снижения СКФ к сопровождается развитием дефицита железа. У больных с системными заболеваниями анемии имеет черты пиемии хронических заболеваний (АХЭ) с цнтокиновым механизмом, характеризуется более тяжелы м ] счепнем Раннее (ш додидлниюм этапе) ничто лнлглнемнческой теряннн рекомбниаитиым эпоэтииом и Железом с достижением нелепого уровня НЬ (у больных хроническим ГН 12,4± 0,22 r/дл.» у больных нефритом при системных заболеваниях - 12.1 ±0.75 rfan) способствует умей ьшенйю частоты и тяжести анемии среди больных ХБП на диализном этапе, обеспечивает улучшение качества жизни и профилактику ГЛЖ эксцентрического типа с развитием ХСН. Для коррекции анемии у больных системными нболсванйя-ми требуются более высокие дозы ршЛншпиою ilumiilM « только внут-piI»сннос введение железа.

3. lb быстрое ирогрееенроваинс ГЛЖ с высоким риском развития лиэсто.нг-ческой днефункшш левого желудочка и формировали* ХСН у болышх ХБП окл пшют влияние как традиционные, так и специфические для уремии факторы риска • анемии, гипоаньбуминемш!. гнперфосфатемил. снижение уровня СКФ, Рациональное ярнменеине эпотпгна, велуадее К коррекции амсмнн, ■ одни из эффективных путсА уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных ХБП Ингибиторы АГ1Ф кроме аитнгмпертеншвиого тффекга, сопоставимого с эффектом блокаторов "Медленных* кальциевых каналов, оказывают более выраженное, чем блокаторы кальиие&ых каналов олняине на регресс ГЛЖ и обллланя нефропротективныч действием

4. Частота н распространенность калыщноъы'я кросшкртм центральных и периферических артерий среди больных ХБГ| нарастают по мере лрогресси-рования почечной недостаточности, не только среди лиц старшего (> 50 лет) возраста, но к молодых. Кальциноз коронарных aprepiril. обших сонных (ОСЛ),бедренных {БА), подколенных (НА) н тнбнальиых артерий (ТА) вы-ражснес среди больных с системными заболеваниями, «км среди бальных хроническим ГН как с IIL так и с I V стадиями ХБП, прямо коррелируя с величиной протсниурин и повышением уровня С-реактивного белка в сыворол-Ке крови. Нарастание калышноза'атсросклсроза артерий сопровождается увеличением жесткости сосудистой стенки, нарушением демфирующей функции сосудов, развитием ГЛЖ концентрическое» типа с формированием лиастолнческой дисфункции левого желудочка н ХСН,

Апробаинв работы

Апробация работы проведена на совместном заселен ПК квфелри терапии н профессиональных бапмней медико-профилактического факультета, кафелры нефролопги н гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии ИИ1 £ ММА им. И М. Сеченова 7 сентября 2006 г

Результаты работы доложены на Научно-практической конференции «Почечная анемия» (к 75-летню выхода монографии ЕМ, Триеева «Анемии брайтикоп») - 21 октября 2004 г . Научно-практической конференции «Место нефрологии в клинике внутренних болезней» - 9 февраля 2Q04 г. Носимом международном конгрессе « Парентеральное и -нтралыюе пиши» - 15 октября 20G4 г., VI съезде Научного обикствл нефрологов России ■ 16 ноября 200J г. Российском 1ЩИППИШ форуме - 20 октября 2006 г. МежлушрОД-иой научно-практической конференции «Гемодиализ ЦКБ - 25 дат сотрудничества с компанией Fresenius Medical Саге» -16 мая 2006 г- научном обикст-к нефрологов - 15 декабря 2006 г. и др.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используют я практической работе отделений нефрологии и «искусственная ноткам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болсшей им. ЕМ. Тареева, в лекционном курсе и практических замятиях кафедры нефрологии н гемолиадиза ФППОВ ГОУ ВПО ММА км И М Сеченова Росзлрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, в том числе отдельные результаты исследования включены а руководство для практических врачей "Лечение почечной недостаточности» (М: МИЛ 1999), «Рациональная фармакотерапия в нефрологии^ (М. Литтера 2006), учебник для медицински \ ВУЗОВ «Внутренние болезни» (РЭОТАР - Медиа 2006),

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 1*?6 страницах машинописного текста, состоит из введения, обтора литературы, материалов н методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, библиографии, включающей 240 отечественных н мрубежных источника. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 36 рисунками,

4 Заключение

Таким образом, у больных с JI1-IV стадией ХБП лечение артериальной пшертсизии гак пернндоприлом, га* и «МДОДИПИНОМ приводит к нормаливдмик АД однако только 11ЛПФ оказывает влияние ihi регрссс ГЛЖ и замедление прогрсссироьанан днастоднческой дисфункции левого желудочка, Полученные результаты позволяют предполагать патогенетический эффект воздействия иАПФ ТО миокард и гемодннамические параметры С другой стороны. у больных, принимавших амлодипнн, отрицательной динамики ММЛЖ и ИММЛЖ не отмечено в отличие от больных бет амтишпертскзивной терапии. у которых отмечен статистически достоверный рост ММЛЖ и ИММЛЖ (табл. 3$). Прн ном ft пашем исследовании, как и в последних клинических исследован них других авторов [2D0] длительное (более 12 мес) нстюльэоаЯ-ине пернндоприла в доле 2 ■ 4 м г/сутки (3,7*0,47 мг/сутки ) у больных с III стадией ХБП н В до»е 2-Э мг'сут (2,2±0.4б мг,'сутки) с IV стадией ХБП позволяло обеспечить адекватный антигнпсртсн.знвный эффект у всех и л них, не оказывая повышения уровни калия в крови и снижения СКФ.

В проспективном плацебо контролируемом исследовании PREVENT [14,62] у 825 больных после 36 мес лечения амлодипнн замедлял прогрессировать атеросклероза ОБС (снижение ТИМ) у больных с амгно Графически подтвержденным втфостерстпесжнм стенозом коронарных артерий, хотя различий в динамике степени регресса коронарного атеросклероза отмечено не было. У бальных, получавших амподнпнн, наблюдали стаиктнчески достоверное снижение частоты случае» ОИМ (фатальных и иефнталъныхУ, потребности в рсваекуляризаним и частоты госнитал1гзаини в целом. Амлодипнн блокиру ет ток помет халышя через медленные каналы различных клеток и. более избирательно, гладкомышечных клеток сосудо», уменьшает их про-лнфершию.

Проведенное нами исследование расширило представление об нефро-прототнвном действии ингибиторов АПФу больных с ХБП Предыдущие исследования показали благоприятное влияние ингибиторов АПФ на протеи-нурню. iro результаты исследования ft отношении действия иАПФ на про-грсссированнс почечуй недостаточности противоречивы. Получены данные о нротектнвном влиянии нЛПФ в отношении развития атеросклероза [20.62J.

Пояапиот, что оно обусловлено сложным Механизм ом их действия: еннжени-см уровня лнгиотивина I] и повышением продукции оксида азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов [62|.

Проведенный нами ерапопелькыН НШЮЯНЛП'ИИРКЮПИОГО, кар-диопротекти иного и ^фролротективного эффектов ингибиторов ЛИФ и бло-клторои кальциевых каналов у больных с IEI и IV стадиями ХБП позволил разработать показания к их применению у данных больных.

Гланд VI. Распрострипсииость и ыипнчикос течение каЛЫШЯО-ti/iiTcjMCK,iftwui артерии у больных с И1-1V стадиями ХБП 1. Расиростянсикоеть и вы ряжен ноеть кальцинога/атеросклероза сосудов у обследованных больных

Среди 123 больных Ш-IV стадиями ХБП (№8 больных хроническим ГН и 15 больных системными заболеваниями), кому проведено ультратуковое лопплерографнчесхое исследование (УЗДГ) артерий, сочетанное поражение кальцннозо.м/атеросклерозом крупных артерий - общих сонных н бедренных {ОСА и БА) выявлено у 27 (21,9%). «по практически не отличается от данных, приводимых в литературе. - от 10 до 30-40% (10, 160] Частота поражения кру пных артерий в группах увеличивалась по мере ухудшения функции почек. То*, у больных е III стадией ХБП кальцииоз/лтеросклероз ОСА и БА выявлен у 9 ( у больных с IV стадией - у IS (24,7%) больных (рис 22), У больных как с III, так и с IV стадиями ХБП в ОСА атеросклероз преобладал над кальцинозом, в БА напротив, был более выражен кадышиоз.

В связи с тем, что процессы кальциной ir атеросклероза в крупных сосудах происходят параллельно и их трудно разграничить у конкретного пациента, при анализе мы рассматривал» оба показателя вместе

В подколенных и тибнальных артериях (соответственно ПА и ТА) выявлен только кальниноз; частота которого также «опалясь выше среди больных с IV стадией ХБП (6,9%). чем среди больных с Ш стадией ХБП (2.5%),

Дал выявления возможной свят между частотой квльшпю-здАстеросллерОМ артерий н няру&кмкм клльннево-фосфориоги g&itlffl у всех 123 бол mi их, кому била проведена УЗДГ артерий, определены показатели кальцисво-фосфориого обмена (табл. 4]), При умеренной (подгруппы la-3a) почечной недостаточности показатели кальпнево-фосфороного обмена были в пределах нормальных начений. Гнпсрфосфатемня со снижением концеinpauHH ионизированного калымя к повышением уровня ПТГ отмечены при тяжелой (подгруппы 16-36» почечной недостаточности

Тлйлица 41 ПсмамЧипк кЯйьциово фосфорного обмена у больн&ис с IIMV стажем* ХБП на ыамц«т УЭДГ яртв«мй (п-123)

25) Яв (п-15) (n-^Ol 10 (о-аз) го зо (п-1б>

СКФ мш'м ИИГ1.73 м

30-50 1V29 оккфоо (ш'ап) 5 Si 4 31 4 0т 6 1* 5.01 в 11

0 21 □ 2G аза 0 2' 025- 0 17*

Кягъцнй оЕкц (мг.'дп) 92л а.з* 9 31 а э± & it О 1±

0.17 0 14 0 15 0 29 0 12 0 1

51 4вЛ 3 91 4 .31 доаанчыИ (мйдл] 027 0.11 0,21 0,1 Г 0 09* 0 10'

Са к Р 46. Зж 43 91 54.а* 46 41 55 Si г Э2 3 47 2 63 1 эз 1 б1

ПТГ (пгимп) 40 5± W.H зо э± 114.3л 114.СЬ 11& в±

4.03 В.21 юге" 05* 8.18'

-[< Оot

Среди 30 больных ХБП при системных заболеваниях, кому проведено УЗДГ исследовлине aptcpwfl, сочетание атеросклероза1' кальниноза крупных (ОСА и БА) артерий выявлено у 24 (80%). Этот факт свидетельствует о значительном вкладе факторов активности болезни (анемии, гипоальбумниемни, тнперхолсстерииемин, воспал1пельных цнтокинов, наруиссиия нутритивного статуса) в прогрессироваиие кальииноза,'атеросклероза у данных больных. (Три зтом, у больных !"П при системных заболеваниях частота кальциной ОСА и БА была мвхенмальиой как при > меренной (подгруппа 2а), та* и тяжелой почечной недостаточности (подгруппа 26) [табл. 42].

•1 Л1"*» -1(11 ИИ

Условные обозначения: мак <-*-) - количество бальных в обе числах и % с К&ЛЫШНОММ артерий, получавших данные препараты или их сочетай^; знак (■> ■ количество больных в абе. числах и % с кальцлноэом сосудов, у которых данные препараты не применялись. tl настоящее время утвердилось представление об атеросклеро-те'кальцннозе как о им чу нообу с ловленном процессе, при этом трансформа-ини глалкомышечных клеток в остеобластоподобные клетки, подавление экспрессии белков лкстранеддюдяриото мнтрнкса, в частности матриксного GLA-солсржашсго протеина, индуцируются воспалительными шпокннамн Вместе с тем дашше последние публикации (181], свидетельствуют о том, что и другие клетки сосудов (перициты, фкбробласты) в условиях воспаления могут трансформироваться в клетки, подобные остеобластам и продуцировать гндрокеиаилтит - основное минеральное вещество кости. В специально проведенном исследовании [187| было продсмоиетрироншю, что быстрому прогрссснровани» кальиинойм'атероекдером при ХБП способствовали повышенный уровень фибриногена, С-реактивного белка, гнпергомоиистеннемил, гнпертриглинеридемия, нарушение нутритцвиого статуса. Нами выявлена прямая средняя корреляционная связь между распространенностью м выраженностью шншн» (в баллам) артерий и МГСНМЮСТМО системного заболевания. оцениваемого по уромно СРБ (р«С- 23),

25

I М

I I TS jh О о т г з 4 л

СРВ 4ыг'дл»

Рис 24 Корррепвциомиа» ентъ ъюжду калъцинозом артерии и уровнем СРВ ч бопьных ХБП 2 грунты (г • 0.382 р < 0,05)

По нашим данным использование карбоната кальция иди кальшпрмО' ла в тру и пах больных ХБП III стадии (СКФ 30-5? шйоп/1.73 ы")с целью профилактики гипокальцнемии может быть одной ш причин распространенной каньцмфикаиии сосудов: частота кальциной артерий у данных больных статистически значимо больше, чсы у тех из НИХ, кто «и препараты не получал (табл. 42)- Напротив, у больных ХБП IV стадии (СКФ 15-29 кл/мциЛ ,73 м1) частота кадмшиоза артерий была больше у больных, не получавших карбонат калышя и кальшетриол, чем у тех из них, которые с целью профилактики и лечения пшокальциемии ттп препараты применяли.

К> ускорение прогресснроаания КОЛЬШНОМ артерий у больных ХБП III стадии с сохраняющейся акт пакостью нефрита (подгруппа 2а) возможен вклад, кортнюктероидон. кштышиоз артерий выявлен у 9 (6014) ил IS боль-иых. принимавших «и препараты втечентте б-12 мес, в том числе в сверхвысоки* доих (табл. 42), при этом лечение кортикостерондами вытыкало транзнторную гнперкальииемию. У всех из них выявлен диффузный осгеопороз по данным рентгенографии костей и дсиситометрин позвоночника Распространенность калышиоза'зтеросклероза оцененная по бальиоП шкале была более -значительной у больных е IV стадией ХБП, чем у больных с III стадией (рис. 24) и в каждой группе - у лиц craputero возраста (> 55 лет ), чем у более молодых, но и у больных молодого возраста crpyKtypono-фу нкинональные изменения сосудистой стенки отмечались достаточно часто {у 32,5%).

Рае И с»**, распространенности ten*ц^-кча'лг<цис«лвро« лр« x$n hi - iv стадий с

Стенозы ОСА н БА (сужение > 50% просвета сосуда) более часто выявлялись так же » группах больных с IV стадией ХБП (рис. 25)- Одному из больных полгруппы 16. в последующем, в связи с прогрессиироааиисм стеноза бедренного сосуда была произведена пластика стеноэнроваиного участка сосуда с хорошим эффектом, а(Я«*м у <V»Mf> с И-IV с1ми1ыи ХБП (fl*123)

2. Част» и пыряжеиность короиярного калииинози у больных с III - IV стадиями ХБП

По данным МСКТ частота кальциной коронарных артерий составила 63,3% (у 19 среди 30) больных I - 3 групп» кому проведено это исследование Частота коронарного кальинноза нарастала по мере нрогрссснровання почечной недостаточности Так, среди 10 больных с III стадией ХБП. бет клинических проявлений ИБС, коронарный калынгноз выявлен у 4 (40%), в то же время среди 20 больных с IV стадией ХБП (только у 2 с клиническими признаками ИБС) кадьцнноз артерий сердца обнаружен у 15 <75%) бальных.

Лимит частоты коронарного кааьцинота в авиенмоаи от тпюдогнн ХБП показал, что среди 19 больных, у которых выявили кальинноз коронарных артерий. 15 были с ГН при системных заболеваниях. Кадьииноз коронарных артерий в большинстве случаен характеризовался бессимптомным течением. Однако у 4 больных с активным волчаночным нефритом и коронарным tx7i.nnноюм отмечались клинические пршнаки стенокардии напряжения. у 1 из них - с развитием острого коронарного синдрома.

У 15 из 19 больных с коронарным кальих позем выявлялись нарушения иутритивиого статуса. Выкалена обратим корреляция (г - • 0.436: р < 0.05) между кальциевым индексом и уровнем альбумина крови у больных 2 группы с ХБП IV стадии (рис. 26).

Рис 26 Корреляция между хальимевым индексом и уровнем альбумина у больных 2 группы С ХБП N С1 адии

Помимо часто™ поражения, у больных с IV стадией ХБП иочраетада к степень загрузки коронарных артерий кальцием: кальциевый индекс у больных с IV стадией ХБП был в 2,2 раз выше, чем у больных с 111 стадией (соответственно 2S6,8±2S3,5 ел и 133,5*172,2 ед; р> 0,05).

С помощью коэффинингтов парной корреляции Пирсона получена прямая сильная связь между кальциевым индексом и во трастом больных е Ш-IV стадиями ХБП (г - 0,S46; р < 0.0S и Г - 0,49); 0,05 Соответственно) [рис. 27].

3. Клиническое тачение j аелнченни юдиигмы коиаккся китичя-чслня (ТИМ» и скорости пульсовой полны (С ГТВ) артерии у больных с III-IV стал пи чи ХБП

3,1. Спать увеличении ТИМ и СИВ с факторами сосудистого риска

У бопьнык ХБП Ш-tV стадиями частота увеличения ТИМ (> 0.9 мм) ■ ОСА и ЕА но данным УЗДГ возрастала сю мере ирогрссснроюнни почечной