Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:Ранняя диагностика нарушений нутритивногого статуса у больных хронической почечной недостаточностью, факторы риска их развития

На правах рукописи 005538585

АЛЕКСАНДРОВА ИРИНА ИГОРЕВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ НУТРИТИВНОГОГО

СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ФАКТОРЫ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ

14.01.29 - нефрология

21 НОЯ 2073

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

005538585

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, врач — терапевт (научный руководитель) ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук, заведующий отделением гемодиализа ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени Академика H.H. Бурденко» Минобороны России

Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « /¿}> декабря 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д. 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Милованов Юрий Сергеевич

Борисов Игорь Анатольевич

Хорошилов Сергей Евгеньевич

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.05 кандидат медицинских наук, доцент

Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность) считают одной из ключевых проблем хронической почечной недостаточности (ХПН) на терминальной стадии ее развития [Klahr S. et al., 1994].

Белково-энергетическая недостаточность оказывает значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих больных: смертность в течение первого года диализной терапии составляет 15% среди больных с нормальным индексом массы тела - интегральным показателем оценки нутритивного статуса, и 39% среди больных, у которых индекс массы тела менее 19 кг/м2 [Walser М. et al., 1993; Zakar G„ 2001].

В результате изучения этой проблемы было установлено, что среди больных ХПН у 5-15% перед началом лечения регулярным гемодиализом (ГД) и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) уже выявляются нарушения нутритивного статуса [Kasiske B.L. et al., 1998; Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2004; Милованов Ю.С., 2007].

Проблема нутритивного обеспечения при терминальной почечной недостаточности неоднократно . освещалась в различных исследованиях (Kalantar-Zadeh К.,2001; Хорошилов С.Е., 2009). Однако работы по оценке нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе (3-4 стадии ХБП) малочисленны. Частота выявления нутритивных нарушений у этих пациентов оценивается не более как 3% [Zakar G., 2001; Милованов Ю.С., 2007], при чём преимущественным проявлением нарушения нутритивного статуса считают гипоальбуминемию (сывороточный альбумин < 3,5 г/дл) [Levey A.S. et al., 1996; Teschan P.E. et al., 1998].

Большинство исследований по оценке частоты нарушений нутритивного статуса среди популяции диализных больных касались больных диабетической нефропатией и гипертензивным нефросклерозом, тогда как мало исследованными остаются причины большой частоты выявления нутритивных

нарушений у больных ХПН, обусловленной хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях (системные васкулиты, СКВ) нередко с сохраняющейся активностью заболевания. Между тем нозологическая принадлежность ХПН может иметь значение в раннем формировании нарушений нутритивного статуса и это важно не только с научной, но и практической точки зрения, поскольку ранняя (на додиализном этапе) коррекция нутритивных нарушений, как было показано в некоторых исследованиях, улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечнососудистых осложнений при последующем лечении регулярным ГД [Bergesio F. et al., 2005; Милованов Ю.С., 2007].

В настоящее время для оценки степени нарушений нутритивного статуса у больных ХПН наряду с традиционно используемым антропометрическим методом все более широкое применение находит биоэлектрический импедансный анализ (БИА) [Noël J.M.C., 2008]. Однако отсутствуют работы, в которых бы оценивалась информативность этих методов для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХПН. Также отсутствуют единые подходы к трактовке нутритивных нарушений и регламентированные меры их профилактики у этих больных.

Цель исследования

Оценить возможности антропометрических методов и БИА для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), определить наиболее значимые факторы развития нутритивных нарушений, а также принципы их профилактики у этих больных

Задачи исследования

У больных хронической почечной недостаточностью (ХБП 3-5Д стадий):

1. Установить частоту и степень нарушений нутритивного статуса с помощью антропометрического метода и БИА

2. Определить связь нарушений нутритивного статуса со стадией ХПН, нозологической формой поражения почек, выраженностью протеинурии как

показателя сохраняющейся активности и структурно-функциональной целостности почечной паренхимы

3. Оценить роль малобелковой диеты (МБД) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот в ранней профилактике нарушений нутритивного статуса

4. Изучить связь между показателями эффективности диализа (Кл/У, ЩИ), составом диализного концентрата - бикарбонат, ацидосол и частотой и тяжестью нарушений нутритивного статуса

6. На основе многофакторного анализа установить наиболее значимые факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с разными стадиями ХПН, определить принципы ранней их диагностики и профилактики

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка информативности антропометрических методов и БИА для ранней диагностики нутритивного статуса у больных ХПН. Изучена частота и тяжесть нутритивных нарушений у этих больных с учетом нозологической формы ХПН.

Определено значение в развитии нутритивных нарушений общих для начальной (додиализной) ХПН факторов риска (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессивное состояние) и связанных с уремией факторов (вторичный гиперпаратиреоз - ВГПТ, анемия, лечение регулярным ГД). Установлена роль нутритивных нарушений в прогрессировании ХПН.

Разработаны принципы ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХПН, подходы к их коррекции. Обоснованы преимущества раннего лечения для профилактики белково-энергетической недостаточности при лечении регулярным ГД.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определены показания для применения метода БИА для оценки мышечной и жировой массы тела у больных ХПН.

Выделены общие для начальной ХПН (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессивное состояние) и связанные с уремией (ВГПТ, анемия, лечение регулярным ГД) факторы риска нарушений нутритивнго статуса, показано повышение роли факторов уремии по мере прогрессирования ХПН к терминальной стадии.

Показано, что использование МБД с добавлением незаменимых кетокислот и высокоэнергетических питательных смесей позволяет проводить рациональное сбалансированное питание больных на додиализном этапе ХПН, предупреждающее развитие нарушений нутритивного статуса.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в Университетской клинической больнице №3 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и используются в учебном процессе кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО первый МГМУ имени И.М. Сеченова, диализном центре 20 ГКБ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, отдела нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека. Исследование одобрено решением Межвузовского комитета по этике (протокол № 10-09 от. 17.12.2009 года)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Отдельные результаты исследования включены в практические рекомендации для врачей нефрологов «Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности, диагностика, лечение» (Журнал «Клиническая нефрология» 2012. - № 2. - С. 22 - 31). Результаты работы доложены на VII съезде научного общества нефрологов России 19-22 октября 2010 (Москва), XV Международном конгрессе по нутрициологии и метаболизму при заболевании почек (XV International Congress on Nutrition and Metabolism in renal Disease) 2528 мая 2010 г. в Лозанне (Швеция) [Poster], Всемирном конгрессе по нефрологии (World congress of nephrology) 8-12 апреля 2011 в Ванкувере (Канада) [Poster].

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 85 страницах и включает введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 73 наименований (19 работ отечественных и 54 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Нарушения нутритивного статуса начинают выявляться (3,1%) уже у больных ХПН начальной стадии (ХБП ЗБ стадии) главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся высокой протеинуриией (> 1,5 г/сутки) и продолжительным (> 6 мес.) лечением кортикостероидами, депрессивным состоянием. Выраженность нутритивных нарушений увеличивается прямо пропорционально нарастанию почечной недостаточности, независимо от нозологической формы. У больных ХПН с наличием отеков БИА дает более точную оценку тощей и жировой массы пациента, чем метод антропометрических измерений

2. Наиболее значимыми факторами риска нарушений нутритивного статуса у больных на додиализным стадиях ХПН являются низкая калорийность питания и степень снижения СКФ. Высокая протеинурия (более 1,5 г/сут) ассоциирована с более быстрым снижением ИМТ. У пациентов с додиализной стадией ХПН развитие нутритивных нарушений может быть предупреждено добавлением к МБД (оптимально 0,6 г белка/кг/сут) кетоаналогов незаменимых аминокислот и высококалорийных питательных смесей

3. У пациентов на регулярном ГД выраженность нарушений нутритивного статуса коррелирует с наличием ВГПТ, воспаления (инфицированный сосудистый доступ и др.), надекватного диализного режима (Ю/У < 1,0) и использованием диализного концентрата, содержащего ацетат. Неэффективный режим диализа является независимым фактором развития и прогрессирования нарушений нутритивного статуса.

4. Уменьшение массы тела за последние 6 мес, наряду с подавленностью настроения (депрессия), нарушением вкусовых ощущений и прогрессирующим снижением аппетита могут использоваться в качестве маркеров БЭН при ХПН. Пациенты с жалобами на усугубление артериальной гипертензии, необъяснимое другими причинами, развитие тяжелой анемии, несоответствующее степени почечной недостаточности (уменьшение эритропоэза может быть обусловлено снижения синтеза белка) должны быть объектом скрининга нарушений нутритивного статуса уже на начальной стадии ХПН. В патогенезе нарушений нутритивного статуса активность воспалительных механизмов (С-реактивный белок > 8 мг/л, прокальцитонин > 10 пг/мл) и влияние сопутствующих хронических заболеваний играют важную роль и реализуются независимо от потребления белка в диете.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 220 больных ХПН (ХБП 3 -5Д стадий), наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева и Центре диализа 20 ГКБ в период с 2009 по 2012 г.г., среди которых у 155 больных ХПН была обусловлена гломерулонефритом (ГН), рис. 1.

3% 2% 2%

6% „¿Г

I

20% г „ДМ

- ¡зі ,. ^ *"* 58%

Рис. 1. Структура причин ХПН у обследованных больных

В исследование включены только 180 больные ГН, среди них 155 -хроническим ГН и 25 - ГН при системных заболеваниях: 13 системной красной

волчанкой (СКВ) и 12 разными формами системного васкулита (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам

Нозология Число больных

Хронический ГН 155

ГН при системных заболеваниях: 25

• СКВ 13

• Гранулематоз Вегенера 7

• Геморрагический васкулит 5

Всего больных 180

Среди 180 больных у 80 диагностировалась ХПН начальной и умеренной степени (ХБП 3-4 стадий) и у 100 больных - терминальная ХПН (ХБП 5Д стадии).

В зависимости от этиологии и стадии ХПН все больные, вошедшие в исследование, были рандомизированы в 2 группы (табл. 2). 1 группу составили 155 больных хроническим ГН, среди них 22 с начальной ХПН (СКФ 59-30

Хронический гломерулонефрит Нефрит при системных заболеваниях ■ Гипертонический

нефросклероз □ Хронический ТИН

Поликистоз почек

Диабетическая нефропатия Амилоид оз

мл/мин/1,73 м2), 40 с умеренной ХПН (СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2) и 93 с терминальной ХПН (СКФ < 10 мл/мин/1,73 м2). В группу 2 включено 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных с начальной ХПН, 8 - с умеренной ХПН и 7 - с терминальной ХПН. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные начальной ХПН обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу А включили больных с СКФ 59-45 мл/мин/1,73 м2, а в Б - больных с СКФ 44 - 30 мл/мин/1,73 м2 (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии ХБП

Группы больных ХПН начальной стадии ХПН умеренной стадии (СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2) ХПН терминальной стадии (СКФ < 10 мл/мин/1,73 м2)

А (СКФ 59-45 мл/мин/1,73 м2) Б (СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2)

Число больных

1 группа (ХГН), п=155 10 12 40 93

2 группа (ГН при системных заболеваниях), п=25 3 7 8 7

Всего 32 48 100

Итого 180

Возраст больных колебался от 21 до 80 лет (46,7±10,8 лет), женщин было 61, мужчин - 119 (рис. 2). Продолжительность ХПН от начала нарушения функции почек составила 3,5 - 7,1 лет (5,2±1,3 лет).

20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

■ Мужчины п = 119 □ Женщины п=61

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Рис. 2. Распределение больных по возрасту (годы) и полу

Диагноз ГН устанавливали по клинической картине, у 2/3 больных диагноз подтвержден морфологически при прижизненной биопсии почки.

У всех больных, вошедших в 1 группу, ГН был вне обострения. У 120 больных снижение СКФ и повышение уровня креатинина сочеталось с уменьшением размеров почек разной степени (сморщивание).

Системные заболевания диагностировали по критериям, принятым для каждой нозологической формы.

У больных этой группы наблюдалось рецидивирующее течение нефрита, у части больных (10 - СКВ, 2 - геморрагическим васкулитом, 2 -гранулематозом Вегенера) в анамнезе были обострения, клинически протекающие по типу быстропрогрессирующего нефрита, для купирования которых проводилось лечение кортикостероидами, в том числе в больших дозах (пульс-терапия). Критерием для включения больных системными заболеваниями в исследование было отсутствие в период проведения исследования признаков активности заболевания (гипокомплементемия, высокий титр антител к двуспиральной ДНК, антицитоплазматических антител - р-АЫСА и с-АЫСА).

Стадии ХПН определяли по критериям К/ПОСН (2002), при этом СКФ рассчитывали по формуле СКй ЕР1.

2. Методы исследования

Помимо общеклинического обследования больных, принятого в нефрологическом отделении, для решения поставленных задач проводили специальные исследования (табл. 3).

Для определения степени нарушения нутритивного статуса у больных ХБП мы использовали 2 метода:

1. Антропометрический метод оценки - антропометрические измерения

2. Инструментальный метод оценки - определение состава тела пациента с помощью БИА (монитор БИА, Компания Танита, США).

Таблица 3. Методы, применяемые в исследовании

Изучаемые Методы оценки нарушений п Число

показатели нутритивного статуса исследований

Нутритивный Методы диагностики 180

статус I. Традиционные: л

1. Расспрос, знакомство с анамнезом — 1 раз/З мес

выявление характерных жалоб,

этиологических факторов

2. Антропометрические

индекс массы тела (ИМТ)

толщина кожно-жировой

складки над трехглавой мышцей 1 раз/6 мес

плеча

окружность мышц плеча (ОМП)

3. Лабораторные

уровень альбумина и

трансферрина в крови

• абсолютное число лимфоцитов

крови

II. Инструментальные. * 1 раз/З мес

1. Метод биоэлектрического

импеданса (БИА)

• ИМТ

• процентное содержание

жировой массы тела

• процентное содержание 1 раз/6 мес

мышечной массы тела

Потребление белка и калорийность

пищи по 3-х дневным пищевым "І

дневникам 1 раз/З мес

Полученные антропометрические измерения и результаты БИА дополнялись субъективной общей оценкой (расспрос, знакомство с анамнезом — выявление характерных жалоб, этиологических факторов) и лабораторными исследованиями (концентрация альбумина в плазме, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, уровень трансферрина в крови).

При оценке качества жизни использовали опросник SF - 36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form - 36), в собственной модификации, касающийся разных аспектов состояния физического и психического здоровья пациентов.

У всех 100 больных с терминальной ХПН (рСКФ < 10 мл/мин/1,73 м2) использовали стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующую гемодиафильтрацию (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку материала проводили по программе SPSS 12.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Характеристики выборок в зависимости от распределения представлены в виде средних величин, стандартных отклонений и ошибок средних величин. Для анализа качественных переменных использовали критерий %2 Пирсона или критерий Фишера для таблиц 2x2. Для определения силы связи использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена или двухсторонний корреляционный анализ Пирсона. Для выявления факторов, связанных с развитием нарушений нутритивного статуса применяли множественный пошаговый логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Частота нарушении нутритивного статуса у больных ХПН

Среди 180 больных ХПН, вошедших в исследование, в зависимости от используемого метода диагностики (антропометрические измерения или БИА) выявлено разное количество больных с нарушениями нутритивного статуса — 59 (32,7%) больных (8 на додиализных стадиях и 51 на диализе) по данным антропометрии и - 63 (35%) больных (соответственно 9 и 54) при БИА (рис. 3). При выяснении причины расхождения результатов выяснилось, что у 4 больных (все женщины), у которых при использовании антропометрии не было

выявлено нарушений нутритивного статуса, отмечались умеренные отеки туловища и конечностей, которые повлияли на результат антропометрических измерений и соответственно подсчет количества баллов. Следовательно, у пациентов ХПН с наличием отеков более точную информацию о мышечной и жировой массе больных дает БИА, чем метод антропометрии.

Независимо от метода диагностики во всех группах число случаев нарушений нутритивного статуса увеличивалось по мере прогрессирования почечной недостаточности (рис. 3).

X 1

------------------------------------МД—^дД

Начальная ХПН

Умеренная ХПН

< 1И

Терминальная ХПН

а 1 группа (ХГН), п=155

■ 2 группа (нефрит при системных заболеваниях) п=25

Рис. 3. Частота выявления нарушений нутритивного статуса в зависимости от этиологии и степени почечной недостаточности

У больных 2 группы с ХПН в рамках системных заболеваний с высокой протеинурией (> 1,5 г/сут.), лечением кортикостероидами в анамнезе (> 6 мес до включения в исследование) нутритивные нарушения отмечались уже при умеренном снижении СКФ (44-30 мл/мин/1,73 м2). В 1 группе они выявлялись как по данным антропометрии, так и БИА только среди больных с СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2, нарастая по мере падения СКФ.

Факторы риска нарушения нутритивного статуса на додиализном этапе ХБП

Среди наблюдаемых нами больных 1 и 2 групп (п=39), получавших МБД в сочетании с незаменимыми кетокислотами и высокоэнергетическими питательными смесями не менее чем 12 мес. до начала исследования, ни у

одного из них не регистрировались нарушения нутритивного статуса (использовался БИА). При этом среди больных (п=10), получавших МБД, но без добавления незаменимых кетокислот, достоверно реже, чем среди больных (п=31), не ограничивающих белок в рационе, отмечались нутритивные нарушения (соответственно 1,25% и 11,25) [табл. 4].

Таблица 4. Частота нарушений нутритивного статуса среди больных

ХПН на додиализном этапе зависимости от используемой диеты (п=80)

Группы больных Диеты/количество больных, абс.,%

МБД (0,6 г/кг/сут белка) + кетокислоты МБД (0,6 г/кг/сут белка) Без ограничения суточной квоты белка

1 группа (хронический ГН), п=62 0/39* 1/10 6/13

2 группа (нефрит при системных заболеваниях), п=18 0/0 0/0 3/18

Всего (п=80) 0/39-0% 1/10-1,25% 9/31-11,25%

Примечание: * первое число дроби — количество больных с нарушением нутритивного статуса, второе — количество больных в подгруппе

С помощью коэффициентов парной корреляции Пирсона (табл. 5) установлено влияние на уменьшение индекса массы тела (ИМТ), как интегрального показателя нарушения нутритивного статуса, низкой калорийности питания (< 33 ккал/сутки) [связь прямая, сильная] (рис. 4), тяжести почечной недостаточности [СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2] (связь прямая, сильная), выраженности анемии (НЬ < 9 г/дл) [связь прямая, сильная], у больных 2 группы также высокой протеинурии (> 1,5 г/сутки) [связь обратная, сильная] (рис. 5) и продолжительности кортикостероидной терапии (> 6 мес.) [связь обратная, сильная]. Сочетание двух и более из этих факторов статистически значимо увеличивало риск развития нарушений нутритивного статуса.

Таблица 5. Факторы, влияющие на уменьшение индекса массы тела (ИМТ) у больных с ХПН на додиалнзном этапе (п=80)_

Факторы Коэффициент парной корреляции Пирсона ® Р

1 группа (п=62) 2 группа (п=18) 1 группа (п=62) 2 группа (п=18)

Калорийность питания (<33 ккал/кг/сут) 0,493 0,571 <0,01 <0,05

СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м2) 0,327 0,490 <0,01 <0,05

Анемия НЬ < 9 (г/дл) 0,280 0,421 <0,01 <0,05

Протеинурия >1,5 (г/сут) (-)0,497 ш <0,05

Лечение кортикостероидами (период > 6 мес) (-)0,432 ПБ <0,05

Влияние низкой калорийности питания на уменьшение ИМТ (на 3-5% в месяц) представлено на рис. 4. У наблюдаемых больных ХПН на додиализном этапе сохраняющаяся протеинурия (> 1,5 г/сутки) увеличивала риск уменьшения ИМТ (рис. 5).

4» У = -2.5985Х + 24,33

Калорийность пищи (ккал/кг/сут)

1 2 3

Протеинурия (г/сут)

Рис. 4. Связь индекса массы тела Рис. 5. Связь индекса массы тела (ИМТ) с калорийностью пищи у ИМТ) с уровнем протеинурии у больных ХПН на додиализном этапе больных 2 группы с ХПН на (г=0,515; р < 0,01) додиализном этапе (г=(-) 0,527; р <

0,01)

Выявлено соответствие нарушения нутритивного статуса тяжести анемии (корреляционная связь прямая, сильная) [рис. 6].

9 -,-,_-,

2 3 4 5

Сывороточный альбумин (г/л)

Рис. 6. Связь между тяжести анемии и выраженностью гипоальбуминемии у больных 2 группы с ХПН (г=0,513; р < 0,01)

Среди больных с додиализными стадиями ХПН обеих групп нарушения нутритивного статуса (табл. 6) выявляли достоверно чаще у пациентов пожилого возраста (> 65 лет), с депрессивным настроением и непереносимостью бессолевой, пресной пищи. У этих больных часто присоединялись бактериальные, вирусные инфекции, сердечно-сосудистые осложнения, усугубляющие почечную недостаточность и нутритивные нарушения.

Таблица 6. Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных ХПН на додиализном этапе

Факторы Больные с ХПН на додиализном этапе (п=80)

Показатель

Пожилой возраст (> 65 лет) Х=3,945 р<0,05

Депрессия и непереносимость бессолевой, пресной пищи Х=3,736 р<0,05

По данным множественного логистического регрессионного моделирования при коррекции модели по полу и возрасту значимо и независимо с развитием нарушений нутритивного статуса были связаны наличие низкой калорийности пищевого рациона (<33 ккал/кг/сут) (Ехр (В) =

6,2 (95% ДИ 2,25-16,8, р<0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м2) (Ехр (В)=1,07 (95% ДИ 1,0-1,13, р = 0,049), у больных 2 группы также высокой протеинурии (> 1,5 г/сут) (Ехр (В) =2,05 (95% ДИ 1,2-2,5; р = 0,033) и лечения кортикостероидами (период > 6 мес.) (Ехр (В) =2,01 (95% ДИ 1,0-2,13, р=0,035).

2. Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных ХПН на

регулярном гемодиализе Среди наблюдаемых нами больных 1 и 2 групп (п=39), получавших МБД в сочетании с незаменимыми кетокислотами и высокоэнергетическими питательными смесями на преддиалином этапе не менее 12 мес. до начала диализного лечения, в течение первого года лечения регулярным ГД достоверно реже, чем среди больных (п=61), которым кетокислоты и питательные смеси в додиализный период не назначались, отмечались нарушения нутритивного статуса (использовался БИА) (табл. 7).

Таблица 7. Частота нарушений нутритивного статуса среди больных ХБП терминальной стадии в течение первого года лечения регулярным ГД в зависимости от используемой диеты на додиализном этапе (п=100)

Группы больных Диеты/количество больных, абс.,%

МБД (0,6 г/кг/сут белка) + кетокислоты МБД (0,6 г/кг/сут белка) Без ограничения суточной квоты белка

1 группа (хронический ГН), п=93 7/39* 24/26 26/28

2группа (нефрит при системных заболеваниях), п=7 0/0 0/0 7/7

Всего (п=100) 7/39-7% р<0,01 24/26-24% 33/35-33%

Примечание: * первое число дроби — количество больных с нарушением нутритивного статуса, второе — количество больных в подгруппе

Среди 100 больных на регулярном ГД обеих групп нарушения нутритивного статуса (использовался БИА + лабораторные методы) также выявляли достоверно чаще у больных с синдромом неадекватного диализа

(К^/У < 1,0; ШЛ < 65%), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (табл. 7) и развитии ВГПТ (рис. 7). У 12 больных диализ с использованием концентрата, содержащего уксусную кислоту, вызывал нестабильность гемодинамических показателей (интрадиализную гипотензию), тошноту, головную боль, анорексию. Замена у всех 12 больных традиционного концентрата для ГД на концентрат, в котором вместо уксусной кислоты использовалась соляная кислота, позволило у всех этих больных исключить интрадиализную гипотензию и улучшить переносимость процедур ГД, нормализовать аппетит.

Таблица 7. Факторы риска нарушении нутритивного статуса у больных ХПН на регулярном ГД_

Факторы Больные с ХПН на диализе (п=100)

Показатель

Синдром недодиализа: • Кл/У<1,0 • иЯЯ < 65% Х-6,41 Х2=3,59 р< 0,01 р< 0,05

Диализный концентрат: • традиционный бикарбонатный • замена уксусной кислоты соляной в бикарбонатном концентрате (ацидосол) Х=3,98 Х=2,59 р< 0,05 Р= 0,7

Воспаление (С-реактивный белок > 8 мг/л или прокальцитонин > 10 нг/мл) II р< 0,05

По данным приводимым в литературе [ЬШЮО, 2008] и результатам нашего исследования повышение уровня иПТГ в крови усиливает катаболизм (быстрое падение массы тела на фоне прогрессирования метаболического ацидоза и гиперурикемии), индуцирует формирование гипоальбуминемии, эктопической минерализации и уремической инсулинорезистентности.

Установлена обратная корреляционная связь (г= (-)619; р< 0,01) между ИМТ (кг/м2) и иПТГ (пг/мл) [рис. 7].

25

15

0 200 400 600 800 1000 1200 Интактный ПТГ (пг/мл)

Рис. 7. Связь гиперпродукции иПТГ с уменьшением массы тела у диализных больных (г= (-) 575; р< 0,01).

2.1. Влияние вида диализной терапии на показатели нутритивного статуса у больных с терминальной ХПН

Нарушения нутритивного статуса выявляли достоверно чаще у пациентов получавших лечение интермиттирующий 1оу/-Лих-[ Д (^2=5,945, р=0,01) в сравнении с пациентами, лечение которых проводилось интермиттирующей гемодиафильтрацией (ГДФ) [табл. 8]. С помощью ГДФ за счет высокой скорости кровотока (300-400 мл/мин) и интенсивной ультрафильтрации с гемодилюцией и автоматическим волюметрическим контролем удавалось достигнуть облегченного выведения избытка жидкости во время процедуры, улучшения нутритивного статуса (нормализации мышечной массы и увеличения уровня сывороточного альбумина).

Таблица 8. Динамика нутритивного статуса при лечении ГДФ (использовался метод БИА)

Показатель Вид диализной терапии Р

1о\¥-йих- гд ГДФ

ИМТ, кг/м2 17,9±0,35 20,5±0,33 <0,05

Процентное содержание жира 10,1±0,55 18,2±0,42 <0,05

Процентное содержание мышечной массы 28,5±0,43 37,1±0,84 <0.05

Сывороточный альбумин, г/л 33,0±1,5 43,2±1,9 <0,05

Сывороточный трансферрин, мг/дл 152±3,14 195±2,3 <0,01

КС/У 1,1 ±0,02 1,4±0,01 <0,05

По сравнению с больными без гипоальбуминемии среди пациентов с наиболее тяжелой гипоальбуминемией (< 30 г/л) установлены более высокая частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ 2,18; 95% ДИ 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ 5,46; 95% ДИ 3,388,82), а также риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и К (/У. Ассоциация гипоальбуминемии с изученными конечными точками становилась более тесной с утяжелением гипоальбуминемии. На основании этих результатов можно сделать вывод о том, что уровень снижения альбумина является предиктором неблагоприятного прогноза и связанных с ХПН осложнений (рис. 8, 9).

29-30 31-32 33-34 35-45 Сывороточный уровень альбумина (г/л)

29-30 31-32 33-34 35-45 Сывороточный альбумин (г/л)

Рис. 8. Влияние сывороточного Рис. 9. Влияние сывороточного

уровня альбумина на риск уровня альбумина на риск

госпитализаций по поводу ССО, летальности от любой причины

необходимости коррекции (ССО, инфекции и др.) у больных на

диализного режима регулярном ГД

3. Влияние нарушений нутритивного статуса на качество жизни больных ХПН

Оценку качества жизни в группах больных с выявленными нарушениями нутритивного статуса проводили с помощью модифицированной нами формы ББ 36. Результаты опроса больных представлены в таблице 9.

Таблица 9. Качество жизни больных ХПН с выявленными нарушениями нутритивного статуса и без нутритивных нарушений_

Оценка качества жизни ХПН на додиализном этапе (п=80) Терминальная ХПН (п= 100)

с БЭН (п=10) без БЭН (п=70) с БЭН (п-64) без БЭН (п=36)

Утомляемость 2 (20%)** 1(1,25%) 64 (64%)* 25 (25%)

Склонность к депрессии 2 (20%)** 2 (2,5%) 50 (50%)* 24 (24%)

Снижение толерантности к физической нагрузке 5 (50%)* 0 (0%) 40 (40%)* 20 (20%)

Различия с больными без БЭН статистически значимы:* - р<0,05, ** - р<0,01 По нашим данным распространенность депрессии и тревожности, существенно влияющих на физическую активность и социальные связи, у больных на додиализных стадиях ХПН составляет 20%, а среди диализных больных увеличивается до 50% (р <0,01). При этом, некоторые составляющие качества жизни, такие, как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность усугублялись с увеличением диализного стажа.

Выводы:

1. У пациентов первичным ГН и нефритом при системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты) с почечной недостаточностью - СКФ 59-15 мл/мин/1,73 м2 - возникают и прогрессируют по мере нарастания почечной недостаточности нарушения нутритивного статуса, что ухудшает качество жизни больных, обуславливает необходимость повторных госпитализаций по поводу ССО, инфекций, увеличивает риск летальности от любой причины (сердечно-сосудистые осложнения, инфекции и. др.).

2. У пациентов с наличием отеков метод БИА является более информативным для оценки ИМТ, мышечной и жировой массы пациентов -интегральных показателей нутритивного статуса, чем метод антропометрических измерений. Частота выявления нарушений нутритивного статуса по данным БИА составляет 3,1% среди больных с начальной ХПН (СКФ 59-30 мл/мин/1,73 м2), 18,7% среди больных ХПН умеренной стадии (СКФ 29-15 мл/мин) и 54% терминальной ХПН (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2).

3. По данным множественного логистического регрессионного моделирования наиболее значимыми факторами риска нарушений нутритивного статуса у больных ХПН начальной и умеренной стадии являются низкая калорийность питания (< 33 ккал/кг/сут.) (Ехр (В) = 6,2 (95% ДИ 2,25-16,8, р<0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м2) (Ехр (В)=1,07 (95% ДИ 1,01,13, р = 0,049), у больных 2 группы также высокая протеинурия (> 1,5 г/сут.) (Ехр (В) =2,05 (95% ДИ 1,2-2,5; р = 0,033) и продолжительность лечения кортикостероидами (период > 6 мес.) (Ехр (В) =2,01 (95% ДИ 1,0-2,13, р=0,035). Добавление к МБД (оптимально 0,6 г/кг/сут.) незаменимых кетокислот и высокоэнергетических питательных смесей обеспечивает профилактику развития нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХПН.

4. При многофакторном анализе установлено, что с быстрым прогрессированием нутритивных нарушений у больных терминальной стадии ХПН ассоциированы депрессия и непереносимость бессолевой, пресной пищи

(х2=3,736, р< 0,05; синдром неадекватного гемодиализа (Ю/У< 1,0) (х2=6,41, р< 0,01); гиперпродукция иПТГ (г= -575; р< 0,01); синдром непереносимости ацетата (х2=3,98, р < 0,05); продолжительное лечение интермиттирующим 1о\¥-йих-ГД (> 12 мес) (х2=5,945, р=0,01).

5. У 18,8% диализных больных с диагностированными нарушениями нутритивного статуса в патогенезе БЭН активность воспалительных механизмов и влияние сопутствующих хронических заболеваний играет важную роль и реализуется независимо (х2=3,115, р<0,05) от потребления белка в диете.

6. У пациентов с гипоальбуминемией (< 30 г/л) в сравнении с пациентами с уровнем альбумина > 35 г/л установлен более высокая частота госпитализаций по поводу ССО (ОШ 2,18; ДИ 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ 5,46; ДИ 3,38-8,82), а также более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 5,27; 95% доверительный интервал - ДИ 4,37-6,35), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и К(УУ.

7. Начальные симптомы нутритивных нарушений - уменьшение массы тела за последние 6 мес., снижение вкусовых ощущений с прогрессирующим снижением аппетита, начинают выявляться уже у больных с умеренным снижением СКФ (рСКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2. Степень выраженности клинических проявлений нарушений нутритивного статуса больше среди людей старшего возраста (> 65 лет) чем у молодых как с начальной ХПН (х2=3,945, р<0,05), так и умеренной (х2=4,341, р<0,05) и тяжелой (х2=5,113, р<0,01).

Практические рекомендации

1.Скрининг нарушений нутритивного статуса следует проводить у всех больных хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью, начиная с ХПН начальной стадии (СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2) при воздействии факторов, способствующих нутритивным нарушениям: недостаточная энергетическая ценность пищи, воспаление - бактериальные,

вирусные инфекции, продолжительное (> 6 мес.) лечение кортикостероидами. Объектом скрининга также являются все пациенты с жалобами, позволяющими заподозрить наличие нарушений нутритивного статуса:

• нарушение вкуса (непереносимость бессолевой и пресной пищи)

• прогрессирующая потеря массы тела

• депрессия

• усугубление артериальной гипертензии, необъяснимое другими причинами

• развитие тяжелой анемии, не соответствующее степени почечной недостаточности (уменьшение эритропоэза может быть обусловлено снижением синтеза белка).

2. У пациентов с наличием отеков более точную информацию о соотношении тощей и жировой массы пациента дает биоэлектрический импедансный анализ (БИА) по сравнению с методом антропометрии. Метод удобен для скриниг — оценки нутритивного статуса, как в популяции больных на додиализном этапе лечения ХПН, так и у диализных больных. Оценка нутритивного статуса с помощью БИА у больных ХПН также должна включать расспрос о жалобах пациента, знакомство с анамнезом (выявление характерных жалоб, этиологических факторов), а также определения показателей синтеза висцеральных белков (содержание в плазме крови альбумина, трансферрина и количества лимфоцитов в периферической крови) для диагностики нарушений синтеза висцеральных белков. Раннее выявление нарушений нутритивного статуса позволяет их корригировать на додиализном этапе, и обеспечивает профилактику развития белково-энергетической недостаточности на регулярном ГД.

3.У диализных больных уменьшение потребления белка (неадекватная белковая квота) может привести к синдрому неадекватного диализа вследствие развития гипоальбуминемии с прогрессирующей гиповолемией и гемодинамической нестабильностью.

4.3амена у диализных больных традиционного концентрата на концентрат, в котором вместо уксусной кислоты используется соляная кислота, позволяет у всех больных исключить интрадиализную гипотензию и улучшить переносимость процедур ГД, повысить аппетит. ГДФ за счет высокой скорости кровотока (300-400 мл/мин) и интенсивной ультрафильтрации с гемодилюцией и автоматическим волюметрическим контролем позволяет достигнуть облегченного выведения избытка жидкости во время процедуры, улучшения нутритивного статуса (нормализации мышечной массы и увеличения синтеза альбумина).

5.Для ранних проявлений нутритивных нарушений у больных ХПН характерны уменьшение массы тела (на 2 и более кг за последние 6 мес), прогрессирующее снижением аппетита, а также быстрая утомляемость, снижение вкусовых ощущений, замедление перистальтики. Характерны апатия, снижение температуры тела до 35, 8-36° С. Вместе с тем, у 50% больных с диагностированными нарушениями нутритивного статуса на додиализных стадиях ХПН клинические симптомы нутритивных нарушений могут отсутствовать.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. И.И. Александрова, Ю.С. Милованов. Влияние малобелковой диеты, сбалансированной незаменимыми амино-кислотами и высокоэнергетической питательной смесью, на прогрессирование почечной недостаточности при додиализной хронической болезни почек, обусловленной системными заболеваниями.// VII съезд научного общества нефрологов России 19-22 октября 2010. - Москва. - С.6-8.

2. Y. Milovanov, L. Milovanova , I. Alexandrova. Keto acid therapy in treatment of patients with chronic renal isufficiency in systemic diseases nephritis// XV International Congress on Nutrition and Metabolism in renal Disease 25-28 may. - 2010. - Lausanne- Switzerland (Poster). - D46. - C. 148.

3. Y. Milovanov, I. Alexandrova, S. Milovanova. Low protein diet and essential keto/amino acids in treatment of chronic kidney disease// World congress of nephrology 8-12 april 2011. - Vancouver. Kanada (Poster). - M0269. - C. 1595.

4. Ю.С. Милованов, И.И. Александрова, Л.Ю. Милованова, И.А. Добросмыслов. Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности, диагностика, лечение

(практические рекомендации)// Клиническая нефрология 2012. - № 2. — С. 22-31

5. Ю.С. Милованов, И.И. Александрова, И.А. Добросмыслов. Нарушения нутритивного статуса и значение малобелковой диеты с применением кетоаналогов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-энергетической недостаточности у больных хронической болезнью почек //Клиническая нефрология-2013. -№ 1.-С. 20-28

6. Yury S. Milovanov, Lyudmila Y. Milovanova, A.A. Mikhailov, I.I. Aleksandrova. Influence of Diet Balanced with Essential Amino Acids / Keto Acid Analogs and High-Nutrient Blend on the Progression of Renal Failure in Patients in the Pre-Dialysis Stage of Chronic Kidney Disease Caused by Systemic Autoimmune Diseases //International Journal of BioMedicine -2013.-№3(3).-C.184-187.

Список сокращений

БИА - биоэлектрический импедансный анализ

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВГПТ — вторичный гиперпаратиреоз

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГН - гломерулонефрит

ДНК- дезоксирибонуклеиновая кислота

ДИ - доверительный интервал

ИМТ — индекс массы тела

МБД — малобелковая диета

ОМП — окружность мышц плеча

ОШ — отношение шансов

ПАПД — постоянный амбулаторный перитонеальный диализ иПТГ- интактный паратгормон СКВ - системная красная волчанка СКФ - скорость клубочковой фильтрации

рСКФ - скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная на стандартную поверхность тела

ССО — сердечно-сосудистые осложнения ХБП - хроническая болезнь почек ХПН — хроническая почечная недостаточность НЬ - гемоглобин

KT/V — индекс адекватности диализа URR — соотношение снижения мочевины

Подписано в печать.6.11.2013 г. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 101экз. Заказ № 11238 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39