Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация лечения бактериального вагиноза

На правах рукописи

ЮДИНА Марина Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

14.01.01 - Акушерство п гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

00Б567617

Москва - 2015 год

005567617

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательного учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гречканев Геннадий Олегович

Официальные оппоненты:

Кузьмин Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Байрамова Гюльдана Рауфовиа - доктор медицинских наук, заведующая по клинической работе научно-поликлинического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. H.H. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «/ff» 2015 г. в 15 часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат диссертации размещен на сайте http:// moniiag.ru

Автореферат разослан « ^ » _2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Зайднева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционные заболевания женских половых органов остаются одним из важнейших вопросов современной гинекологии, актуальность которого год от года лишь возрастает (Радзинский В.Е.,

2008-2014; Ших Е.В., 2010; Анкирская A.C., 201); Муллагалина А.З., 2011; Laxmi U., 2012; Nelson D.B., 2014). Бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционный невоспалителъный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризующийся чрезвычайно высокой концентрацией обли-гатных и факультативных анаэробных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища, характеризующийся упорным, рецидивирующим течением (Кира Е.Ф., 2005-2014; Donders G.,

2009-2012).

Среди женщин репродуктивного возраста БВ диагностируется с частотой от 4% до 87% в зависимости от обследуемого контингента (Серов В.Н., 2009, Абрамов В.Н, 2012; L.M.Gomez, 2010; Fethers К.А., 2010, Dai Q., 2010). Выявлена тесная связь БВ с бесплодием, угрозой выкидыша и преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным инфицированием плода, воспалительными процессами в послеродовом периоде, развитием цервикальных неоплазнй (Кира Е.Ф., 2001-2012; Анкирская A.C., 2005; Серова О.Ф., 2009; Зароченцева Н.В., 2009; Гомберг М.А., 2011; Gomez L.M., 2010; Laxmi U., 2012; Wen A., 2014).

На сегодняшний день в России общепризнан двухэтапный метод лечения (Мелкумян А.Р., 2013; Радзинский В.Е., 2014; Савичева A.M., 2014; Под-золкова Н.М., 2014), эффективность которого, подтверждается результатами Российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии» (БИОС-2, 2014г.).

Очевидно, что сложный патогенез БВ, включающий местный и общий иммунный дисбаланс, нарушения биохимического состава вагинального сек-

рета, дискоординированную деятельность антиоксндантной системы защиты, перекисный стресс, требует комплексного подхода к терапии.

В гинекологической практике уже в течение ряда лет успешно используется препарат Дезоксирибонуклеат (ДРН), обладающий рядом иммуномо-дулирующих эффектов (Макаров К.Ю., 2009; Сидоров Н.М, 2010), показана его эффективность в отношении местных защитных факторов при БВ (Воропаева Е.Е., 2005). К настоящему времени накоплен достаточный опыт применения магнитных полей в гинекологии (Гречканев Г.О., 2005-2014; Калинин В.В., 2007; Сажина И.Н., 2008; Мануйленко О.В., 2007; Фаталиева ГГ., 2010; Городецкая О.С., 2013). Существуют методики как местной, так и системной магнитотерашш, оказывающие репаративное, иммунокоррнгирую-щее, обезболивающее действие, улучшающие микроциркуляцию, стимулирующие антиоксидантную систему защиты. Данное обстоятельство позволило предположить, что у совместного использования общей магнитотерагаш (ОМТ) с Дезоксирибонуклеатом есть хорошие предпосылки.

Цель исследования: повысить эффективность второго этапа лечения бактериального вагиноза с применением пробиотнка, содержащего комплекс лактобактерий, за счет использования препарата Дезоксирибонуклеат н общей магнитотерашш.

В соответствш! с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности микробиоценоза и местного иммунитета влагалища, биохимический состав вагинального секрета, состояние перекисного окисления липидов и антиоксндантной системы защиты у больных с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

2. Установить особенности клинической картины бактериального вагиноза при применении пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксирибонуклеат и препарата гуминовых соединений на фоне общей магнитотерапии в сопоставлении с традиционным лечением.

3. Выявить воздействие комплексного лечения бактериального вагиноза при применении пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксирибонуклеат и препарата гуминовых соединений на фоне общей магнитотерапии на микробиоценоз влагалища, биохимический состав вагинального секрета, местный иммунитет, перекисное окисление липидов и ан-тиоксидантную систему защиты в сравнении с традиционной терапией.

4. Оценить эффективность комплексного лечения бактериального вагиноза с использованием пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксирибонуклеат и препарата гуминовых соединений совместно с общей мапштотерапией в профилактике рецидивов бактериального вагиноза в сравнении с традиционным лечением.

5. Усовершенствовать методику второго этапа лечения бактериального вагиноза с применением пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, за счет сочетанного использования препарата Дезоксирнбонуклеат и общей магнитотерапии.

Научная новизна исследования

Впервые изучено состояние влагалищного микробиоценоза, биохимических и иммунных параметров вагинального секрета, прооксидантно-антиоксндантного статуса пацненток с бактериальным вагинозом при сочетанием использовании пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксирибонуклеат и общей магнитотерапии на II этапе терапии в сопоставлении с традиционным лечением.

Оптимизирована тактика II этапа лечения бактериального вагиноза с применением пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксирнбонуклеат и общей магнитотерапии с целью снижения частоты рецидивов заболевания.

Практическая значимость исследования

Показана целесообразность сочетанного использования пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксирибонуклеат и об-

щей магнитотерапии на II этапе лечения пациенток с бактериальным вагино-зом с целью снижения у них количество рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанное использование препарата Дезокснрибонуклеат и общей магнитотерапии на втором этапе комплексной терапии бактериального ваги-ноза с применением пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, способствует улучшению микрсбиоценоза влагалища, биохимического состава вагинального секрета rio сравнению с традиционным лечением.

2. Комбинированная терапия бактериального вапшоза с применением пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезокснрибонуклеат и общей магнитотерапии, в сравнении с традиционным лечением, оказывает положительное влияние на параметры местного иммунитета, способствуя снижению уровня трансферрина, IgM, ИЛ-6. росту концентрации лизоцима, slgA, ИЛ-10, усилению активности антиоксидантных ферментов каталазы и супероксидцисмутазы, подавлению интенсивности перекисногхэ окисления липидов.

3. Сочетанное использование пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезокснрибонуклеат и общей магнитотерапии на втором этапе терапии бактериального вагиноза способствует снижению частоты рецидивов заболевания в 4,6 раза, по сравнению с традиционной терапией.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе клиники «Волготрансгаз» (г.Н.Новгород). Материалы диссертации используются в лекционном материале при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013), VII Международной научной кон-

ференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013), I Всероссийской, научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2013), IV Международной конференции «Человек п электромагнитные поля» (Саров, 2013), заседаниях Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов (2012-2014 гг.), XII региональной научно-практической конференции «Все о здоровье женщины» (Н.Новгород, 2015), апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии Института непрерывного медицинского образования ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 12.09.2014 г.

Публикации

По результатам исследования опубликовано L1 научных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ, глава в монографин.

Личное участие автора в проведенном исследовании Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 164 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 120 пациенток с подтвержденным диагнозом бактериальный вагиноз (БВ) (при наличии у больных не менее 3 из 4 критериев Амселя). Данным заболе-

ванием женщины страдали от 2 до 8 лет, частота рецидивов в течение 1 года у них составила в среднем 4,2±0,7 раза.

Критерии включения: наличие БВ. Критерии исключения: прием антибиотиков, наличие инфекций, передаваемых половым путем, грибковой, вирусной инфекции, патолошя шейки матки, беременность.

Все больные на первом этапе лечения получали вагинальные свечи, содержащие миконазол 200 мг и метронидазол 750 мг по 1 свече на ночь во влагалище в течение 7 дней. Одновременно назначался иробиотик, содержащий комплекс лактобактерий (L. crispatus, L. acidophilus. L. Brevis) по 1 капсуле в день в течение 20 дней. Затем (на втором, восстановительном этапе лечения) пациентки были разделены на 3 группы.

В I группе, состоявшей из 40 больных, использовали вагинальные ванночки с раствором препарата гуминовых соединений (ПГС) по 20 мл на 1015 минут (10 процедур на курс через день).

Во II группе, также состоявшей из 40 больных, в качестве местного лечебного фактора использовали вагинальные орошения раствором Дезоксири-бонуклеата для наружного применения 0,25% по 10 мл (10 процедур через день).

В I и II группах на фоне местного лечения использовали общую магни-тотерапию на аппарате Cosmogamma R980 в течение 10 дней. Процедуры общей магнитотерапни длительностью 20 минут при частоте излучения 100 Гц проводили один раз в сутки в амбулаторных условиях в соответствии с рекомендациями В.М.Стругацкого и соавт. (2005) и В.М. Боголюбова (2008).

III группа пациенток (40 человек) на II этапе лечения использовала традиционное лечение, т.е. прием пробиотика без использования ПГС или ДРН.

В I группе средний возраст больных составил 27,9±1,3, во II — 29,2±1,2, в III 28,7±0,9 лет (р>0,05). Пациентки всех групп наблюдения были сопоставимы по важнейшим медико-социальным и клпнико-лабораторным показате-

лям. Для оценки эффективности сравниваемых методов лечения нами в динамике проводилась их комплексная клинико-лабораторная оценка.

Всем пациенткам до включения в исследование производился гинекологический осмотр и забор мазков из влагалища с окраской по Граму и микроскопией, бактериологическое исследование влагалищного содержимого и аминнын тест с 10% КОН, определение рН среды влагалища, исследование на ИПТШ.

Биохимические параметры вагинального секрета исследовали на анализаторах KoneLab 20 Thermo Fisher, с использованием наборов Termo Fisher. Содержание глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, электролитов - методом прямой потенциометрии.

Для оценки состояния местного иммунитета в вагинальном секрете изучалось содержание трансферрина, IgG, IgM, секреторного IgA (slgA), ли-зоцима, концентрации цитокннов ИЛ-6, ИЛ-10. В вагинальном секрете изучалось содержание трансферрина, IgG, IgM, секреторгого IgA (sIgA), лизо-цима, концентрации цитокннов ИЛ-6, ИЛ-10, активность миелопероксидазы (МПО). Иммунологические исследования проводили с использованием тест-систем Diagnostic Product Corporation, Bioscience .

Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали методом индуцированной биохемнлюминесценщш (БХЛ) сыворотки крови на биохемилюмннометре БХЛ-06 по показателям Imax в mv/сек., S в mv/сек., tg2 à, которые обратно пропорциональны антиоксиданшой акпшности. Также определяли уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов (ДК), триеновых коньюгатов (Ж) и конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа, содержание анпюкснданшых ферментов каталазы (Кат) и суперокспддпсмутазы (СОД).

В каждой клинической группе для оценки показателей составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой программой Microsoft Exel, при этом определялась средняя арифметическая выборка М, среднее квадратичное отклонение а, ошибка репрезентативности т=а / п, где п - число объектов при выборке. Оценка

достоверности результатов проводилась с применением Kpmepira Стыодента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Объективное обследование позволило выявить типичные клинические симптомы заболевания - обильные сероватого оттенка выделения без покраснения и отечности наружных половых органов и стенок влагалища, повышение рН влагалищного содержимого >4,5, наличие неприятного «рыбного» запаха, подтвержденного аминным тестом и обнаружение во влагалищном секрете «ключевых клеток».

Использование тест-системы «Фемофлор-17» и бактериологического исследования выявило у больных ассоциации микроорганизмов, характерных для БВ (Prevotella spp (Bacteroides), Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Megashaera spp), степень колонизации микроорганизмами составила 10ч и более КОЕ/мл.

Среди пациенток с БВ наблюдалось снижение степени колонизации влагалища лактобактериями - < 103КОЕ/мл. В I группе у 4 (10%), во II группе у 3 (7,5%), в III группе у 3 (7,5%) женщин лактофлора вообще отсутствовала.

Исследование видового состава лактобактерий у больных выявило, что наиболее распространенным оказался вид L. crispatus, который преимущественно определялся у 20 (50%) женщин I группы, 21 (52,5%) II группы и 22 (55%) — III группы. L. Jensenii, соответственно, оказались доминирующим видом в микробиоценозе влагалища у 3 (7,5%), 3 (7,5%), 2 (5%) больных, соответственно. Таким образом, в совокупности доля L. crispatus и L. Jensenii, активно продуцирующих мощный защитный фактор — перекись водорода -составила в I группе 57,5%, во II группе — 60%, в III группе также 60%. L. gasseri оказались лидирующим видом среди лактобактерий у 3 (7,5%) больных 1 группы, 4 (10%) II группы и 4 (10%) III группы. L. Iners доминировала у 10 (25%), 9 (22,5%) и 9 (22,5%) пациенток, соответственно.

Суммарно доля пациенток с преобладанием лактобактерий, слабо продуцирующих №0- составила в I группе 32,5%, во II группе - 22,5%, в III -32,5%.

Безусловно, данные микробиологические находки необходимо оценивать в совокупности с клиникой заболевания н данными микроскопии, что позволяет использование системы Ныоджента (средний балл составил в I группе - 8,52=0,21, во II группе - 8,67±0,19, в III группе - 8,45±0,23 (р>0,05).

Содержание Na+ в ВС во всех группах исходно было повышенным (норма 93,36±7,71 ммоль/л), и составляло в I группе 121,2±4,92 ммоль/л, во II группе 128,34±5,95 ммоль/л, в III группе 118,3±4,0 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05), и характерно для БВ.

Содержание Са+ в вагинальном секрете был существенно ниже нормативного уровня (9,35±0,53 ммоль/л) и было в I группе 6,52±0,11 ммоль/л, во II группе 6,23±0,08 ммоль/л, в III группе 6,41±0,13 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Уровень хлоридов в группах также исходно не имел отличий (р>0.05) и превышал норму (92,38±3,38 ммоль/л), составляя в I группе 1 16,5±3,38 ммоль/л, во II группе 112,58±2,24 ммоль/л, в III группе 117,1+3,43 ммоль/л. Определение содержания глюкозы в вагинальном секрете выявило, что ее уровень находится на низких цифрах (норма 4,34±0,56 ммоль/л). В I группе значешш показателя было 2,42=0,14 ммоль/л, во II группе - 2,41 ±0,11 ммоль/л, в III - 2,57±0,09 ммоль/л (р>0.05).

Одним из важнейших микроэлементов, определяющих состав вагинального секрета, является железо. По нашим данным, его уровень был снижен по сравнению с нормой (388,59±32,58 ммоль/л) и составлял в I группе 240,3±12,8 ммоль/л, во II группе - 215,6±8,4 ммоль/л, в III группе 228,7±4,5 ммоль/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05).

В результате исследования параметров местного иммунитета влагалища было установлено, что до начала лечения они не имели достоверных различий в группах наблюдения. При этом обращал на себя внимание значи-

тельный дисбаланс в исследуемых показателях и их существенные отличия от нормативов.

В нашем исследовании уровень трансферрина был значительно повышен (норма 2.9±0,6 т/л), и составлял в I группе 112,7+4,89 г/л, во II группе 107,2±2,39 г/л, в III группе - 119,6±5,37 г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05).

Первоначальный уровень лизоцима составил в I группе 19,5+0,4 мкг/л, во II группе - 20,0+0,9 мкг/л, в III группе - 22,0±0,6 мкг/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Содержание в вагинальном секрете slgA (норма 0,068+0,004) было снижено и составило, соответственно, 0,0112.-0,001 г/л, 0,0115±0,004 г/л и 0,0119+0,004 г/л (р>0,05). Уровень IgM (норма 0) при этом был 0,021+0,002 г/л, 0,028±0,003 г/л и 0,026±0,005 г/л (р>0,05). Конденсация МПО оказалась в I группе 37,4±1,8 нг/мл, во II - 32,7±2,0 нг/мл, в III -34,6+1,2 нг/мл, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). Такясе достоверно не отличались уровни ИЛ-6, составляя в I группе 212,0±8,б irr/мл, во II -218,0±9,5 пг/мл и в III - 220,83+7,3 пг/мл (р>0,05). Соответственно, ИЛ-10 составил 20,6±2,9 пг/мл, 25,2+1,6 пг/мл и 27,8±2,2 пг/мл (р>0,05).

Исследование молекулярных продуктов ПОЛ до лечения показало, что пациентки с БВ испытывают умеренный перекиснын стресс, о чем свидетельствовало повышенное содержание ДК в их крови. В I группе данный показатель составлял 0,308+0,009 ед. опт. пл./мг ОЛ, во II группе - 0,295+0,011 ед. опт. пл./мг ОЛ, в III группе - 0,324+0,015 ед. опт. пл./мг ОЛ. Таким образом, уровни ДК в группах достоверно не отличались между собой (р>0,05), при этом превышая норму (0,22+0,02 ед. опт. пл./мг общ. липидов).

Индивидуальный анализ ДК у больных выявил, что они повышены у 33 (82,5%) пациенток I группы, 29 (72,5%) II группы и 31 (77,5%) III группы.

При изучении содержания ТК в крови выяснилось, что и этот метаболит демонстрирует значения, превышающие норматив (0,027+0,002 ед. опт. пл./мг общ. липидов). В частности ТК составили в I группе 0,047+0,002 ед. опт. пл./мг ОЛ, во II группе - 0,053+0,006 ед. опт. пл./мг ОЛ, в III группе -

0,044±0,007 ед. опт. пл./мг OJI, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). При анализе индивидуальных показателей оказалось, что ТК находятся в избыточном количестве в крови 27 (65,5%) пациенток 1 группы, 28 (70%) - II группы и 24 (60%) - III группы.

Известно, чго наиболее реакционноспособными и агрессивными по отношению к мембранам клеток организма являются конечные продукты переокисления - ОШ. Их средний уровень был повышен по отношению к норме (15,3±0,12 отн. ед./мг ОЛ) и составлял в I группе - 19,11±0,26 отн. ед./мг ОЛ, во II группе - 20,53±0,29 отн. ед./мг ОЛ, в III - 18,94±0,13 отн. ед./мг ОЛ, что достоверно не отличается (р>0,05). Данный параметр оказался повышен, соответственно, у 22 (52,5%), 24 (60%) и 26 (60%) женщин.

Изучение антиоксидантных ферментов до начала лечения позволило выявить умеренный дефицит Кат — ее активность (нормативные значения — 508,0±18,6 Ед/г Нв в мин) в I группе была 431,8±9,2 Ед/'r Нв в мин, во II -442,2±5,7 Ед/г Нв в мин, в III - 422,1±7,2 Ед/г Нв в мин, что достоверно не отличается (р-0,05). Также нами в процессе анализа индивидуальных показателей было установлено, что проявления антиоксидантной недостаточности испытывает большинство больных всех трех групп (70% - в I, 80% — во II, 72,5% - в III группе)

При исследовании активности другого антиоксидантного фермента — СОД - ламп также было выявлено некоторое ее снижение относительно нормы (норма — 586,0± 22,4 Ед/г Нв в мин). Б I группе уровень данного показателя составил 520,4±9,7 Ед/г Нв в мин, во II 509,3±10,2 Ед/г Нв в мин, в III 517,5±8,3 Ед/'г Нв в мин, что достоверно не отличается между собой (р>0,05). Анализ индивидуальных показателей выявил недостаточность СОД у большинства пациенток всех трех групп (62,5% - в I, 67,5% - во II, 70% - в III группе).

Таким образом, комплексное обследование пациенток, выявило, что рецидивирующему течению заболевания способствует степень колонизации влагалища микроорганизами, ассощшрованными с БВ в 109и более КОЕ/мл,

снижение количественного содержания и нарушения видового состава лак-тобактерий, биохимические нарушения в вагинальном секрете, выражающиеся в снижении уровня Ca", глюкозы, Fe+ и, напротив, в повышении Na*. С точки зрения местных иммунных нарушений для рецидивирующего течения БВ характерно - уменьшение уровня slgA и рост трансферрнна. Типичным для данной патологии оказалось повышение интенсивности ПОЛ при ослабленной антиоксндантной системе защиты (АОСЗ).

В процессе наблюдений мы установили, что клиническая картина на фоне различных методов лечения отличалась: в I и II группах обильные выделения не были отмечены ни в одном случае, умеренные выделения беспокоили, соответственно, 6 (15%) и 2 (5%) женщин, у большей части пациенток имелись скудные выделения без запаха. В III группе значительным 9 (22,5%) оказалось количество пациенток с обильными выделениями, а число женщин, отмечающих выделения с неприятным запахом, составило 6 (15%).

Эти данные подтверждаются результатами микроскопического исследования, согласно которым «ключевые» клетки после окончания терапии не обнаруживались у 100% женщин как I, так и II групп, но присутствовали у 4 (10%) пациенток III группы. В III группе pH оказался выше (4,5), в I и II группах у 100% больных отмечалась кислая реакция ВС. Тест с КОН был положительным у 5 (12,5%) пациенток III группы и только у 2 (5%) в I и 1 (2,5%) во II группе.

По совокупности критериев Амселя по окончании терапии диагноз БВ было правомерно поставить 4 (10%) женщин III группы, что свидетельствовало о неэффективном лечении. В I и П группах клинико-лабораторные проявления БВ были ликвидированы.

Дальнейшее наблюдение показало, что у пациенток I группы в течение первых 6 месяцев рецидивирование БВ было зафиксировано у 5 (12,5%), П группы - у 4 (10%), III - у 16 (40%) женщин. За 1 год наблюдения рецидивы БВ наблюдались у 12 (30?/<>) больных I группы, 7 (17,5%) II группы и 32 (80° о) III группы (рисунок).

Рисунок. Влияние различных способов лечения на частоту рецидивов заболевания (в %) у пациенток с бактериальным вагинозом (в течение 1 года).

Таким образом, в II группе достигалось наиболее полноценное излечение, а частота рецидивов была меньшей по сравнению как с I, так и, в особенности, с Шгруппой.

Несмотря на всю важность ликвидации клинических проявлений заболевания, кардинальным критерием эффективного лечения БВ является нормализация нарушенного микробиоценоза влагалища, без чего рецидив заболевания практически гарантирован.

В результате повторного исследования влагалищного микробиоценоза нами было установлено, что степень колошгеации эпителия анаэробными микроорганизмами, ассоциированными с БВ, снизилась и не превышала 10410" КОЕ /мл. Напротив, лактофлора изменила как количественные параметры, так и видовой состав. Степень колонизации влагалища лактобактериями - во всех трех группах превышала 107КОЕ/мл. однако различия в группах имели место. В I группе в среднем степень колонизации достигла 2,52=0,19x10''КОЕ/мл, во II группе показатель составил 5,37=0.11хЮ8КОЕ/мл, в III группе 1,46±0,32хЮ7КОЕ/мл. Таким образом, при условии использования ДРН в комплексном лечении достигается более высокий уровень колонизации влагалища нормофлорой.

ШРецидивы в I группе

В Рецидивы во I! группе

□ Рецидивы в Ш группе

Повторное исследование видового состава лактобактерий обнаружило, что в совокупности доля Ь. спчрагш и Ь. .Тешепн, активно продуцирующих мощный защитный фактор — перекись водорода — возросла в I группе до 72,5%, во II группе - до 90%, в III группе по-прежнему составляла 60%., как и до лечения.

Таблица 1, Доминирующие виды лактобактерий у пациенток с

бактериальным вагинозом после лечения (абс.ч., %)

Виды лактобактерий I группа (n=40) II группа (11-40) III группа (n=40)

L. crispalus 26 (65%) 32 (80%) 24 (60%)

L. jensenii 3 (7,5%) 4 (10%) 2 (5%)

L. gasseti 3 (7,5%) 3 (7,5%) 4(10%)

L. iners 8 (20%) 1 (2.5%) 10(25%)

Таким образом, микробиоценоз влагалища после лечения с использованием ДРН и ОМТ имел преимущества - среднее количество лактобактерий оказалось на порядок выше, а видовое представительство - лучше по сравнению с группами, где использовали ПГС и стандартную схему лечения.

Повторное использование системы Ньюджента после окончания лечения показало, что средний балл составил в I группе - 3,23±0,08, во II группе -2,11±0,05, в III группе - 3,94±0,16. Таким образом, наименьшим средний балл оказался во II группе.

Все вышесказанное позволяет предположить, что стандартная двух-этапная схема лечения БВ является необходимым, но не достаточным условием обеспечения колонизационной резистентности влагалища и предотвращения рецидивов заболевания. Пршшмая во внимание, что пациентки всех трех групп получали одинаковую базисную терапию, включая как антимикробный, так и пробиогнческий компонент, различие клинических и микробиологических результатов, по-видимому, объясняются особенностями воздействия локального компонента терапии.

Проведенное лечение оказало влияние на изучаемые биохимические параметры ВС, степень которого зависела от метода терапии (табл.2). Таблица 2. Влияние различных способов лечения на некоторые показатели состава вагинального секрета пациенток с бактериальным вагинозом

Показатель I группа (п=40) II группа (п=40) III группа (п=40)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Na1", ммоль/л 121,2± 4,92 76,9± 2,8* 128,34+ 5,95 66,46± 3,7* 118,3= 4,0 95,1±

Са , ммоль/л 6,52± 0,11 8,94± 0,07* 6,23± 0,08 9,35± 0,09* 6,41 ± 0,13 7,82± 0,19* х'у

Хлориды, ммоль/л 116,5± 5,38 82,7± з ">* 112,58± 5,33 69,06± 2,26*'z 117,1± 3,43 95,0± 3,1* у

Глюкоза, ммоль/л 2,42± 0,14 4,05± 0,06* 2,41± 0,11 3,91± 0,09* 2,57± 0,09 3,21± 0,09* х'у

Железо, ммоль/л 240,3± 12,8 326,9± 9,7* 215,6± 8,4 389,5± 10,3*'2 228,7± 4,5 279,6± 9,5*

Примечание. * - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному; х - достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы; у - достоверность различий (р<0,05) показателя Ш группы по отношению к показателю II группы; z - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы.

В целом использование раствора ПГС и ДРН в сочетании с общей маг-нитотерапией имело сопоставимые результаты, которые значительно превосходили итоги стандартной терапии, при этом ряд показателей во II группе оказался наилучшим.

Среди факторов, определяющих биохимический состав вагинального секрета при БВ, особое значение придают содержанию трансферрина, который совместно с лактоферрином относится к группе сидерофилинов и ограничивает доступность железа бактериям (Доброхотова Ю.Э., 2012). Е.Ф.Кнра

(2012) считает, что типичным для данной патологии значительное, до 30 раз превышение данного белка в отделяемом влагалища, а его снижение на фоне лечения свидетельствует о снижении бактериальной нагрузки.

Динамика уровней трансферрина в ВС определялась типом лечения. Сразу после окончания терапии наименьший уровень трансферрина был достигнут во II группе, где он составил 37,1±1,2 мг/л, в I группе снижение было не столь значительным - до 82,0±2,7 мг/л (р<0,05 в обоих случаях). В 1П группе первое контрольное исследование вообще не выявило достоверного снижения трансферрина. При втором контрольном исследовании (через 1 мес. после окончания терапии) уровень трансферрина в I группе снизился до 15,7±0,3 мг/л, или в 7,1 раза, во II группе с 107,2±2,39 мг/л до 3,6!±0,16 мг/л, т. е. в 29,7 раза (р<0,05 в обоих случаях). В III группе сокращение было наименьшим - в 2 раза до 60,12±0,11 мг/л (р<0,05). В результате наиболее низким оказалось содержание трансферрина во II группе, где он не отличался от нормы. В I группе данный показатель даже по окончании лечения превышал норму в 4 раза, а в III группе - в 8,9 раза (р<0,05 в обоих случаях).

Сходной оказалась динамика и других показателей местного иммунитета влагалища. При контрольном исследовании по окончании курса лечения выяснилось, что в I группе наблюдался рост уровня лизоцима с 19,5±0,4 мкг/л до 28,0±1,3 мкг/л, или на 43,6% (р<0,05), во II группе лизоцнм увеличился с 20,0±0,9 мкг/л до 48,0±1,8 мкг/л, или на 140% (р<0,05), в III группе изменения данного показателя достоверными не были. В итоге уровень лизоцима оказался наивысшим во II группе, достоверно отличаясь как от значений показателя в III, так и в I группе. В процессе лечения достоверный рост slgA с 0,0122±0,002 г/л до 0,0223±0,003 г/л наблюдался в I группе больных, увеличение показателя составило 82,8% (р<0,05), во II группе данный показатель увеличился с 0,0115±0,004 г/л до 0,0287±0,011 г/л или на 149% (р<0,05). Таким образом, slgA оказался на наиболее высоком уровне во II группе, а в III группе изменений показателя зафиксировано не было.

Динамика IgM на фоне различных видов терапии была следующей. В I группе имело место уменьшение уровня IgM с 0,021±0,002 г/л до 0,0011±0,001 г/л, или на 47,6% (р<0,05), во II группе IgM снизился с 0,028±0,003 г/л до 0,0012±0,001 г/л, или на 57,4% (р<0,05), в III группе изменения данного показателя достоверными не были. Таким образом, достигнутые после лечения уровни IgM в I и II группах достоверно не отличались, оказавшись достоверно ниже, чем в III группе пациенток.

Изменения в содержании МПО в ВС также определялись характером лечения. В результате терапии у пациенток I группы было достигнуто уменьшение дашюго параметра с 37,4±1,8 нг/мл до 12,3±0,9 нг/мл, или на 67,1% (р<0,05), во II группе МПО снизилась с 32,7±2,0 нг/мл до 11,5±0,6 нг/мл, или на 64,8% (р<0,05), причем достигнутые уровни в данных двух группах отличий не имели (р>0,05). В III группе произошло уменьшение показателя с 34,6±1,2 нг/мл до 27,0±0,7 нг/мл (р<0,05), однако уровень МПО после лечения оказался выше, по сравнению с аналогичными показателями как I, так и II группы (р<0,05 в обоих случаях).

Подобная картина имела место и в отношении ИЛ-6, содержание которого в I группе уменьшилось с 212,0±8,6 пг/'.мл до 100,9±2,1 пг/мл, или на 52,4% (р<0,05), во II группе - с 218,0±9,5 нг/мл до 85,4±1,1 пг/мл или на 61% (р<0,05). В результате уровень ИЛ-6 оказался во II группе ниже, чем в I и III группах (в последней группе изменений содержания данного цитокина выявлено не было).

ИЛ-10 в I группе увеличился с 20,6=2,9 пг/мл до 45,3±2,7 пг/мл, т.е. на 119% (р<0,05), во II группе имел место рост 25,2±1,6 пг/мл до 58,8±1,7 пг/мл, или в 1,3 раза (р<0,05), итогом чего стал наиболее высокий уровень данного цитокина во II группе (р<0,05). Среди пациенток III группы изменения данного параметра местного иммунитета были незначительными. Контроль уровней ИЛ-10 через 1 месяц после окончания терапии показал стабильно высокие значения во II группе, тенденцию к снижению в I группе и по-прежнему низкие цифры в III группе пациенток.

Таким образом, на фоне использования в комплексном лечении БВ препарата ДРН в ВС достигается более высокий уровень slgA, ИЛ-10, более низкое содержание трансферрина, ИЛ-6, что свидетельствует о достижении сбалансированного состояния факторов местной иммунной защиты (Руднева О.Д., 2013).

Исследование динамики показателей ПОЛ-АОСЗ на фоне терапии показало, что в I и И группах наблюдается снижение интенсивности ПОЛ. В частности, содержание ДК снизилось за время лечения с 0,308±0,009 ед. опт. пл./мг ОЛ до 0,212±0,005 ед. опт. пл./мг ОЛ, или на 31,2% в I группе. За то лее время во II группе уменьшение ДК произошло с 0,295±0,011 ед. опт. пл./мг ОЛ до 0,199=0,012 ед. опт. пл./мг ОЛ, или на 32,5% (р<0,05). Уровень данного первичного продукта липопероксидацни пришел к норме, соответственно, у 36 (90%о) и 38 (95%) пациенток. В III группе ДК остались на прежних (высоких) значениях. ТК продемонстрировали сходную динамику, которая характеризовалась их уменьшением в I группе с 0,047±0,002 ед. опт. пл./мг ОЛ до 0,020±0,004 ед. опт. пл./мг ОЛ, или на 57,4%) (р<0,05 ), что сопровождалось нормализацией данного показателя у 31 (77,5%) женщин. Во II группе ТК уменьшились с 0,053+0,006 ед. опт. пл./мг ОЛ до 0,015+0,005, или на 71,6% (р<0,05), что привело к нормализации этого показателя у 34 (85%) пациенток. В III группе женщин ТК изменились недостоверно и оставались на высоких цифрах у большинства обследованных.

Наибольший интерес для нас представляло поведение на фоне лечения ОШ. Как оказалось, их уровни достоверно снижаются на фоне терапии в I и II группах, соответственно с 19,11±0,26 усл. ед./мг ОЛ до 13,28±0,17 усл. ед./мг ОЛ, или на 30,5% (р<0,05) и с 20,53±0,29 усл. ед./мг ОЛ до 12,07±0,12 усл. ед./мг ОЛ, или на 41,2% (р<0,05). В III группе ОШ достоверно не менялись. Закономерно, что количество пациенток с нормальным содержанием в крови ОШ в 1 группе возросло до 34 (85%), во И группе до 32 (80%), а в Ш группе не изменилось.

В процессе работы мы тестировали такие показатели ферментативного звена АОСЗ, как Кат и СОД, уровни которых имели положительную динамику в I п II группах (табл. 3), что объясняется использованием в лечении общего терапевтического фактора - системной или общей магнитотерапии.

Таблица 3. Влияние различных способов лечения на активность антиоксн-дантных ферментов пациенток с бактериальным вагинозом_

Показатель I группа (п=40) II группа (п=40) III группа (п=40)

До лече-нпя После лечения До лечения После лечения До лечения После лечешм

Кат, Ед/г Нв / мин 431,8±9,2 503,8±6,8 442,2±5,7 516,7±7,4 422,1±7,2 430,6±7,7

сод, Ед/'r Нв / мин 520,4±9,7 579,2± J 1,0 509,3±10,2 585,5+ 9,9 5.17,5±8,3 520,2+8,4

Примечание. * - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному; х — достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю I группы; у — достоверность различий (р<0,05) показателя III группы по отношению к показателю II группы.

Таким образом, клиннко-лабораторная оценка результатов терапии БВ, свидетельствует о наибольшей эффективности сочетания препарата ДРН для местного использования и общей магнитотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Рецидивирующее течение бактериального вашноза характеризуется снижением степени колонизации влагалища лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, биохимическими нарушения вагинального секрета - снижением уровня Ca", глюкозы, Fe+ и повышением Na+. В вагинальном содержимом больных отмечается уменьшение уровня slgA и рост транс-феррина, в крови — повышение интенсивности перекисного окисления липи-дов, ослабление антиоксидантной защиты.

2. При использовании на II этапе лечения бактериального вагиноза пробиотика, содержащего комплекс лактобактерий, препарата Дезоксири-

бонуклеат и общей магнитотерапии у большего количества пациенток, в сравнении с традиционным лечением и применением препарата гуминовых соединений, наблюдается улучшение клинической картины заболевания: уменьшение обильных выделений из влагалища, отсутствие неприятного запаха, нормализация показателей микробиоценоза.

3. Сочетанное использование пробиотика, содержащего комплекс лактобактернй, препарата Дезоксирибонуклеат и общей магнитотерапии у больных бактериальным вагинозом способствует повышению степени колонизации влагалища лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, снижению во влагалищном секрете содержания ионов Иа+ на 48,4%, хлоридов на 38,7%, увеличению уровня ионов Са+ на 33,4%, глюкозы на 62,2%, Ре-ь на 80,7%. Наблюдается снижение уровня трансферрина в 29,7 раза, ^М на 57,4%, ИЛ-6 на 61%, миелопероксидазы на 64,8%. что сопровождается ростом концентрации лизоцима в 1,4 раза. я^А в 1,49 раза, ИЛ-10 в 1,3 раза.

4. На фоне еочетанного использования пробиотика, содержащего комплекс лактобактернй, препарата Дезоксирибонуклеат и общей магнитотерапии имеет место усиление антиоксидантной системы защиты организма, что выражается в повышении активности каталазы на 17%, супероксид-дисмутазы на 14,9%. Уровень интенсивности перекисного окисления лнпи-дов при этом уменьшается, о чем свидетельствует уменьшение содержания в крови диеновых коньюгатов на 32,5%, триеновых конъюгатов на 51,4%, оснований ПГиффа на 71,6%.

5. Сочетанное использование пробиотика, содержащего комплекс лактобактернй, препарата Дезоксирибонуклеат и общей магнитотерапии на II (восстановительном) этапе лечения бактериального ваганоза имеет высокую клиническую эффективность, что выражается в снижении частоты рецидивов заболевания в 4,6 раза, в сравнении с традиционным лечением и в 1,7 раза по сравнению с применением препарата гуминовых соединений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у пациентки рецидивирующего бактериального ва-гиноза на втором (восстановительном) этапе лечения на фоне приема про-биотика, содержащего комплекс лактобактерий, по 1 капсуле per os в течение 20 дней рекомендуется сочеганное использование препарата Дезоксирибону-клеат для местного и наружного применения и общей магнитотерапии.

2. Вагинальные орошения 0,25% раствором препарата Дезоксирибону-клеат для местного н наружного применения по 10 мл проводятся через день курсом 10 процедур

3. Процедуры общей магнитотерапии длительностью 20 минут при частоте излучения 100 Гц проводятся по 1 в сутки в амбулаторных условиях в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юдина М.А. Оптимизация лечения бактериального вагиноза / Юдина М.А., Гречканев Г.О., Чандра-Д'Мелло Р. //Медицинский альманах. -2012. - №5. - С.292-296 (перечень ВАК РФ).

2. Котова Т.В. Состояние перекисного окисления липндов и антиок-сидангной защиты у пациенток с бактериальным вагинозом и кандидозным вульвовагшштом / Котова Т.В., Юдина М.А., Гречканев Г.О. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. — Т. 13. — № 4. — С. 31—33 (перечень ВАК РФ).

3. Юдина М.А. Восстановление факторов местной иммунной защиты с помощью препарата Томед-Аква у пациенток с бактериальным вагинозом / Юдина М.А. //Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2013. — специальный выпуск №2. — С.31-32.

4. Юдина М.А. Методы коррекцш! местного иммунитета у больных бактериальным вагинозом / Юдина М.А., Гречканев Г.О., Чандра-Д'Мелло Р. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. - Т. 13. — № 6. — С. 74—77 (перечень ВАК РФ).

5. Юдина М.А. Влияние препарата на основе гуминовых соединении на показатели местного иммунитета влагалища у больных с бактериальным вагинозом / Юдина М.А. //Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2013. - С.485-488.

6. Юдина М.А. Использование препарата на основе гуминовых соединений в лечении бактериального вагиноза / Юдина М.А. //Межвузовский сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, иеринатологаи и репродуктологии». — Н.Новгород, 2013. — С.283—291.

7. Юдина М.А. Возможности применения магнитотерапии и препарата на основе гуминовых кислот при бактериальном вапшозе / Юдина М.А., Гречканев Г.О., Чаидра-Д' Мелло Р. //Материалы IV Международной конференции «Человек и электромагнитные поля». — Саров, 2013. — С.96-97.

8. Юдина М.А. Дисбаланс перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы защиты как фактор патогенеза бактериального вагиноза и рецидивирующего кандидозного вульвовагншгга / Юдина М.А., Котова Т.В., Гречканев Г.О. //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Киров, 2013. - Выпуск 9. - С. 154—158.

9. Юдина М.А. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения бактериального вагиноза / Юдина М.А., Гречканев Г.О., Га-ревская Ю.А. //Медицинский альманах. - 2014. - №2. - С.81-84 (перечень ВАК РФ).

10. Юдина М.А. Коррекция некоторых биохимических показателей при бактериальном вагинозе / Юдина М.А., Гречканев Г.О. //Материалы Юбилейного Всероссийского конгресса «Амбулаторно-пошпслиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». — М., 2014. — С.354—355.

11. Дворянский С.А. Бактериальный вагиноз / Дворянский С.А., Оса-цкая O.A., Яговкина Н.В., Юдина М.А. /'/Глава в книге «Бактериальный вагиноз (клинико-микробиологическая характеристика и новые подходы к терапии)». - Киров, 2014. - С.9-40.

Тираж 100 экз. Подписано к печати 19 марта 2015 г.