Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация лечебно-профилактической помощи социально-дезадаптированным группам населения в условиях сельского района

Актуальность проблемы. В современных экономических условиях произошло существенное изменение влияния социальных факторов, в частности, образа жизни на здоровье человека. Этот процесс сопровождается значительными негативными сдвигами в состоянии здоровья населения, что не может не вызывать тревоги и со стороны органов государственной власти, и со стороны здравоохранения. Создавшаяся ситуация дает основание рассматривать здоровье населения как фактор национальной безопасности.

Охрана здоровья населения в этих условиях нуждается в надежной, разносторонней информации о закономерностях его формирования (Лисицын Ю.П., Щепин О.П., 1999; Тишук Е.А., Кучеренко В.З.).

Особую значимость в последнее десятилетие приобретает изучение демографических процессов, в значительной степени обусловливающих здоровье населения. Медико-демографические показатели аккумулируют в себе влияние совокупности взаимосвязанных факторов природно-климатического, социально-экономического и поведенческого генеза, поэтому они должны стать важным инструментом управления здравоохранением на региональном уровне.

Среди этих показателей немаловажную роль играют процессы миграции (Артюхов И.П., 1996). Проблема миграции обострилась в последнее время в связи с появлением потоков вынужденной миграции населения, обусловленной распадом СССР. Западная Сибирь и Поволжье стали местом наиболее интенсивного притока мигрантов. Одними из причин этого является относительно благополучная общественно-политическая ситуация и невысокая плотность населения в этих регионах. Поэтому, несмотря на суровые природно-климатические условия, именно сюда устремляются потоки вынужденных мигрантов из стран ближнего зарубежья, преимущественно из Казахстана и Средней Азии.

Приток мигрантов, среди которых большинство составляют лица трудоспособного возраста, обострил и без того напряженную ситуацию на рынке труда, обусловленную кризисными явлениями в экономике, и увеличил уровень социальной дезадаптации коренного населения. Ухудшение состояние здоровья мигрантов и коренного населения повышает нагрузку на учреждения здравоохранения, которые в условиях сложной: социально-экономической ситуации и проводимой реформы испытывают существенные трудности с укомплектованием кадрами и оснащением современным лечебным и диагностическим оборудованием. Особенно остро эта проблема стоит перед сельским здравоохранением.

Несмотря на имеющиеся исследования проблемы миграции (Модестов А.А., 1993; Артюхов И.П., 1996; Зубрилин И.С., 1996; Госсен Г.И., 2002 и др.), указанный аспект, особенно в регионе Поволжья, не нашел должного отражения.

В связи с этим для эффективного решения вопросов охраны здоровья, как мигрирующего, так и коренного населения принимающих регионов необходимо изучение, оценка и прогнозирование здоровья мигрантов, а также других социально - дезадаптированных слоев населения. Поэтому предпринятое нами медико-социальное исследование по определению путей оптимизации организации лечебно-профилактической помощи указанным группам населения в условиях сельского района, несомненно, является актуальным.

Цель и задачи исследования. В настоящем исследовании поставлена цель: на основе комплексного социально-гигиенического исследования разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи социально-дезадаптированным группам населения в условиях сельского района.

В соответствии с целью определены задачи исследования: 1. Осуществить комплексный анализ показателей здоровья населения сельского района на фоне активных миграционных процессов.

2. Определить факторы, обусловливающие уровень социальной дезадаптации различных слоев населения (мигранты, безработные), и проранжировать их для обоснования приоритетов в проведении профилактических мероприятий.

3. Изучить уровень, структуру заболеваемости мигрантов, медицинскую активность различных групп населения, а также показатели деятельности медицинских учреждений района.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации медицинского обслуживания социально-дезадаптированных групп населения в условиях сельского района.

Научная новизна. Впервые в регионе Поволжья (на примере сельского района Оренбургской области) проведено комплексное исследование состояния здоровья населения на фоне активных миграционных процессов.

С помощью дисперсионного анализа получены новые сведения о производственных, жилищно-бытовых и семейно-личностных факторах, определяющих уровень социальной дезадаптации различных слоев населения (мигранты, безработные) для обоснования комплекса организационных мероприятий на уровне сельского района.

На основе проведенного исследования разработаны предложения по дифференциации профилактических мероприятий, исходя из особенностей воздействия факторов «риска» в группах.

Впервые в условиях сельского района определены пути совершенствования медицинского обслуживания социально-дезадаптированных групп населения. Практическая ценность работы и внедрение в практику.

Практическая значимость выполненного исследования заключается в разработке научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинского обслуживания особо уязвимых слоев населения (мигрантов; и безработных) в условиях небольшого района с преимущественно сельским населением. Предложенные мероприятия могут быть использованы в других принимающих мигрантов регионах с учетом специфики организации медицинского обслуживания населения в сельской местности.

Подготовленное по итогам исследования информационное письмо "Анализ показателей здоровья населения сельского района на фоне активных миграционных процессов" утверждено Главным управлением здравоохранения; Оренбургской области (03.10.02). Использование г данных рекомендации позволит врачу рационально использовать свое рабочее время, уделяя максимум внимания больным с наихудшим набором социально-биологических факторов, которые имеют неблагоприятный прогноз состояния здоровья.

Материалы диссертации и разработанное на ее основе информационное письмо используются в преподавании на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии, кафедрах общей и коммунальной гигиены с экологией человека, эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации санэпидслужбы Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация. Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области" (Омск,. 2000), на Ш Международной научно-практической конференции " Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2002), на Международной научно-практической конференции "Здоровье в XXI веке" (Тула, 2002). Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Негативные тенденции в состоянии здоровья населения сельского района Поволжья сформировались под влиянием современных социально-экономических условий на фоне активных миграционных процессов.

2. Наиболее информативными факторами, влияющими на здоровье социально-дезадаптированных групп населения, являются жилищные и производственные факторы, значительная часть которых относится к числу управляемых.

3. Совершенствование медицинской помощи социально-дездаптированным группам населения предполагает использование дифференцированного подхода к проведению профилактических и медицинских мероприятий с учетом влияния наиболее информативных факторов «риска». Публикации. По теме диссертации опубликовано в центральной и местной печати 5 научных работ и информационное письмо.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа представлена на 149 страницах компьютерного текста, включая 39 таблиц, 7 рисунков и 2 схемы. Список литературы содержит 132 источника, в том числе 25 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Наибольший приток мигрирующего населения в Домбаровский район наблюдался в 1994 году, к 1999 году сальдо миграции составило 15,9 % к исходному уровню. Среди мигрантов большинство составляют лица трудоспособного возраста. Из их числа более 69 % приходится на возрастную группу 20-39 лет.

2. Под влиянием неблагоприятных социально-экономических факторов, на фоне активных миграционных процессов, сформировалась тенденция к ухудшению здоровья населения.- Растет уровень смертности населения в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин. В структуре смертности трудоспособного населения увеличивается удельный вес смертей от несчастных случаев, травм и отравлений. Показатели общей и первичной заболеваемости, а также заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями взрослого населения в районе имеют выраженную тенденцию к ; росту.

3. В сельском районе сформировались две основные категории социально-дезадаптированного населения - мигранты и безработные коренные жители. Сравнение по уровню социальной адаптации показало, что оседлые безработные жители сельского района находятся в менее благоприятной ситуации, чем переселенцы. Приток квалифицированной рабочей силы из других. регионов делает возможность трудоустройства для них еще более проблематичной и усиливает состояние социальной дезадаптации.

4. Среди факторов риска у мигрантов первый ранговый номер принадлежит размерам жилой площади в расчете, на одного проживающего, на втором и третьем местах находятся такие характеристики, как общий стаж работы и характер труда. Среди безработных приоритеты среди факторов риска распределились иным образом - на первом месте находится общий стаж работы, на втором - благоустройство жилища, на третьем — семейное положение.

5. Структура заболеваемости мигрантов отличается от таковой среди оседлого населения. Приоритет в: структуре заболеваемости мигрантов принадлежит болезням органов пищеварения, на втором месте находятся болезни системы кровообращения, третье место занимают болезни мочеполовой системы. Заболеваемость болезнями нервной системы у мигрантов в 2 раза превышает соответствующий показатель среди коренного населения.

6. В районе при достаточной обеспеченности населения коечным фондом наблюдается дефицит медицинских кадров, прежде, всего врачей. Обеспеченность района врачами вдвое ниже среднего уровня по РФ - 19 на 10000 населения. Обеспеченность населения Домбаровского района больничными койками достаточна - 116,5 на 10000 населения.

7. Предложенная нами система организации медицинского обеспечения мигрантов и безработных коренных жителей в условиях сельского района, предусматривает дифференцированный подход к проведению медицинских мероприятий в зависимости от степени социальной дезадаптации, что позволит сэкономить ресурсы. При этом и безработные, и мигранты, также будут находиться в поле зрения медицинских работников и своевременно лечить выявленную патологию. Помимо чисто медицинского эффекта такие мероприятия дадут и социальный эффект, так как здоровым лицам легче найти работу и адаптироваться в социальном плане.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Безработные коренные жители требуют не меньшего внимания со стороны органов здравоохранения в плане медицинского обеспечения, чем мигранты, так как по многим показателям уровень социальной дезадаптации в этой категории населения выше. Информации о безработных должна поступать в лечебные учреждения и учитываться при формировании групп "риска".

2. По отношению к безработным необходимо осуществлять тактику активного наблюдения за состоянием и динамикой здоровья, так как по данным обращаемости невозможно получить сведения об истинной заболеваемости этой категории населения.

3. В целях рационального использования ресурсов сельского здравоохранения необходимо проводить индивидуальную оценку степени социальной дезадаптации мигрантов и безработных на основе предложенных нами прогностических таблиц и дифференцированно подходить к организации медицинского обеспечения социально-дезадаптированных слоев населения с учетом полученного прогноза.

4. Материалы исследования, методика, медико-социальная оценка, прогноз уровня социальной дезадаптации мигрантов и безработных коренных жителей рекомендуется использовать для повышения квалификации организаторов здравоохранения, терапевтов на уровне последипломной подготовки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активные миграционные процессы, происходившие в небольшом сельском районе Оренбургской области в 90-е годы, явились тем фоном, который определял формирование здоровья населения наряду с социально-экономическими факторами.

В Домбаровском же районе население по возрастной структуре может быть отнесено к прогрессивному типу, что способствует расширенному воспроизводству населения, кроме того, селу вообще присущи более высокие показатели рождаемости. Однако под влиянием социально - экономических факторов, и в результате социальной нестабильности в районе за последнее десятилетие не только не увеличилась рождаемость, но и произошло снижение этого показателя. В целом за период с 1990 по 1999 год рождаемость в районе снизилась в 1,9 раза с 22,9 до 11,6 на 1000 населения.

За этот период наметилась тенденция к росту показателя смертности населения. Особую тревогу вызывает высокий удельный вес среди умерших лиц трудоспособного и моложе трудоспособного возраста. Так, среди умерших в Домбаровском районе в 2000 году более 40 % составляют лица этих возрастных групп.

В трудоспособном возрасте основными причинами смерти явились травмы и отравления, болезни органов кровообращения, новообразования занимают третье место в структуре, как общей смертности, так и смертности в трудоспособном возрасте, а болезни органов дыхания находятся на 4 месте. Сравнение по уровню смертности в трудоспособном возрасте в зависимости от пола выявило значительное превышение показателей у мужчин по всем основным причинам смерти.

Среди умерших от несчастных случаев, травм и отравлений почти половина (48,9 %) приходится на погибших в результате самоубийств, убийств и случайных отравлений алкоголем, в том числе от самоубийств - около 30%.

Прослеживается тенденция к увеличению показателей как общей, так и первичной заболеваемости взрослого населения в районе. В структуре общей заболеваемости взрослого населения района наибольший удельный вес имеют болезни органов кровообращения, органов дыхания, мочеполовой, костно-мышечной систем, а также травмы и отравления.

Первое место в структуре общей заболеваемости принадлежит болезням органов кровообращения. Второе место по значимости в общей заболеваемости населения имеют болезни органов дыхания, на третьем - болезни мочеполовой системы, травмы и отравления занимают 6 место. Для первичной заболеваемости характерно иное распределение приоритетов: на первом месте находятся болезни органов дыхания, на втором - находятся травмы и отравления, на третьем месте - болезни мочеполовых органов, а болезни органов кровообращения находятся на 8 месте.

В структуре первичной заболеваемости пятое ранговое место принадлежит болезням кожи и подкожной клетчатки, в общей заболеваемости они не занимают значимого места. Структура первичной заболеваемости в районе существенно отличается от показателей по Российской Федерации в целом. Это объясняется особенностями возрастной структуры населения района, а также постоянным притоком мигрантов, среди которых преобладают лица молодого возраста. Поэтому на первый план в структуре заболеваемости выдвигаются те классы заболеваний, которые более распространены среди лиц молодого возраста. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости взрослого населения инфекционная заболеваемость не занимает ведущих мест, вызывает тревогу наметившаяся тенденция к росту этого показателя в период с 1994 по 1999 годы - в 3,4 раза по сравнению с исходным уровнем.

Наметилась тенденция к: росту заболеваемости населения по ряду важнейших неэпидемических заболеваний. Так, заболеваемость населения Домбаровского района туберкулезом имеет выраженную тенденцию к росту, к 2000 показатель превысил исходный уровень в 2,6 раза. Одной из причин более быстрого роста заболеваемости населения района туберкулезом является миграция населения, основные потоки мигрантов прибывают сюда, с территорий, где отмечается высокий уровень поражения населения туберкулезом.

Растет заболеваемость населения Домбаровского района злокачественными новообразованиями. Среди причин этого явления немаловажное значение имеет также фактор миграции. Стрессовая ситуация, в которую попадают люди в результате миграции, особенно вынужденной, способствуют росту заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Наблюдаемый рост заболеваемости сифилисом в районе происходил параллельно с увеличением количества переселенцев.

Все вышесказанное свидетельствует необходимости разработки научно обоснованной системы профилактических мероприятий по предупреждению дальнейшего ухудшения здоровья населения, прежде всего, среди социально дезадаптированных слоев населения.

Более половины мигрантов исследуемой группы после переезда на новое место жительства длительное время не имели работы, причем у 23,0 % из них период безработицы продолжался до 1 года, а 29,0 % опрошенных не имели работы более 1 года. Среди безработных к моменту исследования около 97 % не имели работы уже более 1 года.

Несмотря на то, что число лиц в возрасте до 19 лет среди мигрантов не превышает 5,3 % , почти 14 % мигрантов вообще не имеют стажа работы, это, очевидно, объясняется сложностью трудоустройства русскоязычного населения в государствах прежнего СССР, что и побудило многих из них сменить место проживания. Основная часть исследуемой группы представлена лицами с большим опытом работы, имеющими стаж 10 и более лет (67 %). В группе безработных, наоборот, каждый четвертый респондент вообще не имеет стажа работы, хотя удельный вес лиц в возрасте моложе 19 лет среди них также невелик - не превышает 7,5 %. Причиной такой ситуации является низкий удельный вес лиц, имеющих профессиональную подготовку.

Сравнение двух социально-дезадаптированных групп населения: мигрантов и безработных по влиянию факторов "риска" на степень социальной дезадаптации выявило существенные различия. Так, среди мигрантов первый ранговый номер принадлежит размерам жилой площади в расчете на одного проживающего, на втором и третьем местах - общий стаж работы и характер труда. У безработных приоритеты расположились иначе - на первом месте находится общий стаж работы, на втором - благоустройство жилища, на третьем - семейное положение.

Характеризуя состояние адаптации к новым условиям переселенцев, надо отметить, что большинство из них прожили в Домбаровском районе после переселения более 3 лет (68 %). За период адаптации большинство из них решили проблему трудоустройства, но их возможности в этом плане во многом зависели от общего стажа работы и характера труда. Наибольшие шансы получить работу, удовлетворяющую их потребностям, имели те из них, которые имеют большой стаж работы (более 15 лет) и занимаются преимущественно умственным трудом.

Однако, хотя большинство из мигрантов в настоящее время трудоустроены, но многие из них вынуждены были заняться менее квалифицированным трудом, сопряженным с влиянием неблагоприятных производственных условий. Это достаточно мощный фактор, определяющий состояние социальной дезадаптации мигрантов»

Что же касается жилищных проблем, то спустя три года после переселения на новое место, они по-прежнему не решены у значительного числа мигрантов. У многих из них размер жилой площади на одного члена семьи ниже гигиенических нормативов, почти каждая четвертая переселившаяся семья не имеет собственного жилья, отмечен низкий уровень благоустройства жилых помещений. Таким образом, если вопросы трудоустройства у мигрантов в большей или меньшей степени уже решены, то жилищные проблемы являются наиболее острыми и требуют для своего разрешения более продолжительного времени. Поэтому жилищно-бытовые условия как фактор социальной дезадаптации у мигрантов являются приоритетными.

По семейно-личностным характеристикам переселенцев по сравнению с группой безработных можно считать относительны благополучными. Семьи мигрантов являются относительно стабильными, среди них практически отсутствуют разводы. По этой причине семейно-личностные факторы не являются ведущими факторами социальной дезадаптации мигрантов.

В другой социально-дезадаптированной группе населения - безработных коренных жителей по этой категории факторов ситуация несколько иная. Хотя семейно-личностные факторы в целом по уровню среднего ранга не являются приоритетными для этой категории граждан, отдельные из них - семейное положение и наличие детей в семье занимают высокие ранговые места (3 и 4 соответственно). Отсутствие работы не дает представителям этой социально-дезадаптированной группы возможности обзавестись семьей и детьми, лишает их социальной устойчивости. Отсутствие у многих из членов этой группы специального образования препятствует трудоустройству, особенно в условиях притока подготовленных специалистов с других территорий страны и из-за рубежа.

Хотя ныне безработные лица являются коренными жителями Домбаровского района, многие из них не имеют собственного жилья, но проживают с родственниками, располагающими достаточными по площади жилыми помещениями. Поэтому жилищная проблема для них не является такой острой, как среди мигрантов, и в меньшей степени определяет, уровень социальной дезадаптации.

Производственные факторы. находятся на втором месте среди факторов "риска" у безработных, но в этой группе надо выделить фактор " общий стаж работы", занимающий общее первое ранговое место. В > числе безработных присутствует значительная доля: лиц (четверть всех наблюдаемых), которые вообще не имеют стажа работы. При отсутствии профессиональной подготовки эти лица имеют наименьшие шансы получить работу, и это обстоятельство играет ведущую роль в процессе их социальной дезадаптации.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что оседлые, но безработные жители сельского района находятся в менее благоприятной ситуации, чем переселенцы. Приток квалифицированной рабочей силы из других регионов делает возможность трудоустройства для них еще более проблематичной и усиливает состояние социальной дезадаптации.

Однако, несмотря на относительно более благоприятное прохождение периода адаптации мигрантами, переселившимися в сельскую местность, даже спустя почти три года после переселения у них остаются серьезные проблемы с обеспечением жильем, трудоустройством в соответствии с профессиональной квалификацией. Эти обстоятельства обусловливают неудовлетворенность их своим социальным статусом, что негативно влияет на состояние здоровья.,

В соответствии с факторами " риска" нами разработаны прогностические таблицы, позволяющие оценить степень социальной дезадаптации мигрантов и безработных. Их использование позволяет выделить контингенты, имеющие наиболее выраженный уровень социальной дезадапации, а, следовательно, и наиболее неблагоприятный прогноз в отношение состояния здоровья.

Изучение медицинской документации позволило сопоставить сравниваемые группы: мигрантов, безработных и коренных жителей, не являющимися безработными, по уровню здоровья. Как показал анализ, среди мигрантов в группу больных отнесено только 27,5 %, а 42,4 % относится к категории здоровых. Такое распределение по группам здоровья мигрантов, с нашей точки зрения не является объективной. Истинное положение с состоянием здоровья мигранты стараются скрыть для того, чтобы легче было устроиться новом месте проживания, получить работу.

Поэтому, для того, чтобы уточнить ситуацию с состоянием здоровья мигрантов, был проведен медицинский осмотр этой категории населения (всего осмотром охвачено 484 человека). В проведении медицинского осмотра мигрантов принимали участие следующие специалисты: невропатолог, хирург, окулист, оториноларинголог, психиатр и терапевт. Выполнены следующие виды лабораторных исследований: общий анализ крови анализ крови на ВИЧ -инфекцию и RW, сахар крови, общий анализ мочи, флюорографическое исследование, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Частота распространения заболеваний в исследуемой группе по данным медицинского осмотра составила 1112 на 1000 осмотренных. Структура заболеваемости мигрантов отличается от таковой среди оседлого населения Приоритет в структуре заболеваемости мигрантов принадлежит болезням органов пищеварения, удельный вес этой патологии у мигрантов вдвое превышает соответствующий у оседлого населения, а интенсивный показатель выше в 1,8 раза. На втором месте находятся болезни системы кровообращения, уровень этой патологи у мигрантов в 1,5 раза выше, чем у оседлого населения. Болезни нервной системы у мигрантов занимают более высокое ранговое место, чем у оседлого населения, а по уровню в 2 раза выше соответствующего показателя коренного населения. Болезни органов дыхания, играющие важную роль в структуре заболеваемости оседлого населения, у мигрантов занимают только 6 место.

В то время как по отношению к мигрантам разработана система медицинского контроля, другая социально-дезадаптированная группа населения (безработные) практически не попадают в поле зрения органов и учреждений здравоохранения. Все прибывшие на территорию района переселенцы в обязательном порядке проходят флюорографическое исследование, им выполняется микрореакция на туберкулез и; обязательный осмотр группой специалистов.

А среди безработных, как, и среди других слоев неорганизованного населения, такие осмотры не проводятся, да и сами безработные не проявляют интереса к состоянию своего здоровья. К тому же они не заинтересованы в прояснении истинной картины с собственной заболеваемостью, так как считают, что это может помешать им в трудоустройстве.

Изучение медицинской документации этой категории социально-дезадаптированного населения обнаружило, тем не менее, что к числу здоровых среди них отнесено только 4,7 %, практически здоровых среди них оказалось 55,6 %, а больных - 39,7 %.

Таким образом, по данным анализа обе категории социально-дезадаптированных слоев населения требуют повышенного внимания со стороны медицинских работников и дифференцированного подхода к осуществлению комплекса мероприятий по медицинскому обеспечению.