Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое обоснование оптимизации профилактики наркотизма сельских школьников-подростков в малонаселенной приполярной местности (на примере Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия

На правах рукописи

ПЕТРОВА Галина Егоровна

Социалыю-гигиеническое обоснование оптимизации профилактики наркотнзма сельских школьников - подростков в малонаселенной приполярной местности (на примере Верхневилюйского улуса Республики Саха - Якутия)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005 г

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральном научно - исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: д. м. н. Кузнецов Петр Павлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится 15.04.2005 г. в Ю01 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.110.01. в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦНИИ ОИЗ ФА по здравоохранению и социальному развитию (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Б.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Вопросы оптимизации профилактики зависимости от психоактивных веществ у сельских школьников-подростков в малонаселенной местности Восточной Сибири, в частности, в Республике Саха (Якутия) - это часть проблемы организации медицинской помощи жителям сельских районов, обострившейся из-за кризиса аграрно-промышленного комплекса страны. А в Сибири и на Дальнем Востоке, в т.ч. в Республике Саха (Якутия), велика доля сельского населения, а в нем - малочисленных народов, проживающих в экстремальных климато-геогра-фических условиях.

Дети и молодежь - одна из уязвимых социальных групп населения. Их здоровье важно для экономического потенциала страны. В России разделяют детей и подростков. Согласно документам ООН и ВОЗ, все лица до 18 лет, считаются детьми.

Алкоголизм и наркомании быстро распространяются среди молодых людей. Опасно и табакокурение. Передозировка психиоактивных веществ, формирование зависимости и вторичного иммунодефицита разрушают здоровье подростка. Создается неблагоприятный фон для других социально обусловленных заболеваний, эпидемиологически и социально значимых инфекций. Психологически эмоциональные проблемы взаимоотношений и наносимого материального ущерба разрушают родственные связи. Девиантное поведение переходит в криминальное, когда подросток опускается в маргинальное сообщество.

Отдельные аспекты этих проблем исследованы Михайловой Ю.В. с сотр. (2000), Чичериным Л.П. с сотр. (2000), Назаровым В.И. (2003), Рогожниковым В.А. (2003), Стародубовым В.И.(2004), Харитоновой Л.П. (2004) и др. Публикации многочисленны и разнообразны, но фрагментарны. Обобщенных сообщений по методологии профилактики наркотизма у сельских подростков - жителей малонаселенных территорий Восточной Сибири, в доступной литературе не обнаружено.

Цель исследования - по результатам социально - гигиенического изучения распространенности и мотивов потребления психически активных веществ школьниками-подростками Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) теоретически обосновать методологические подходы к разработке Программы грофилактики наркотизма в этой группе жителей малонаселенной сельской местности зоны вечной мерзлоты Восточной Сибири.

Для достижения цели решены следующие задачи:

-изучить по данным литературы, нормативным, правовым и методическим документам факторы распространения в северных территориях с малой плотностью населения социально обусловленной патологии среди сельских школьников, в т.ч. наркотизма;

- провести комплексный анализ социально - экономического развития, ресурсного обеспечения здравоохранения и показателей здоровья населения Верх-гевилюйского улуса Республики Саха (Якутия);

- анализировать распространенность и мотивы потребления психически активных веществ школьниками-подростками Верхневилюйского улуса;

-обосновать подходы социальной оптимизации профилактики курения, алкоголизации и наркотизации сельских детей пубертатного возраста в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна.

Впервые в сельском малонаселенном приполярном районе Восточной Сибири в Республике Саха (Якутия) изучена связь состояния сельского хозяйства, ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения и здоровья населения, в частности, детско-подросткового.

Определены мотивы и распространение наркотизма среди сельских школьников старших классов якутского приполярья как социально обусловленной патологии (по данным анкетного опроса). Научно обоснованы методические и организационные подходы к ограничению потребления психоактивных веществ

школьниками старших классов в сельской малонаселенной местности Севера Восточной Сибири.

Определен современный риск инфицирования туберкулезом детей и подростков приполярного улуса в Республике Саха (Якутия), как социального маркера вторичного иммунодефицита при социально обусловленной патологии.

Практическая значимость.

В результате исследования обоснованы принципы организации профилактики курения, алкоголизма, наркотизации подростков малонаселенного северного сельскохозяйственного улуса Республики Саха (Якутия). Кроме того, выделены показатели оценки деятельности медицинских работников в малонаселенной сельской местности Восточной Сибири. Обосновано использование показателя ежегодного риска инфицирования детей туберкулезом в период инверсии туберкулеза в комплексе других индикаторов. Все это расширило качественный контроль целенаправленности и результативности организационно - методической работы по оздоровлению населения от социально обусловленной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Социально - экономические перемены, бедность, утрата перспектив социального роста, ограничение профилактики и ослабление социальной поддержки усилили саморазрушительные тенденции в жизни сельской молодежи.

2. Кризис экономического развития, ухудшение жизни сельского населения сопровождается демографическими проблемами, ухудшением здоровья жителей и увеличением вклада социально обусловленных болезней в патологию жителей малонаселенного приполярного улуса Республики Саха (Якутия).

3. Старшеклассники сельских школ потребляют разнообразный по действию набор химических психически активных веществ: табак, алкоголь, токсические вещества бытовой химии, наркотики, - но наркотические пристрастия под-

ростков малонаселенного сельскохозяйственного Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) отличаются от общероссийских тенденций.

4. Конкретные формы борьбы с распространяющимся в подростковой среде наркотизмом могут различаться с учетом численности, условий проживания и труда жителей административных территорий России, но подходы к организации антинаркотической работы принципиально едины.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 163 стр. машинописи, из которых текст диссертации занимает 147 стр. Диссертация построена по традиционному плану: введение; обзор литературы; глава, посвященная организации исследования, три главы с анализом результатов собственных наблюдений, заключение и выводы; предложения для внедрения в практику; указатель литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 206 источников (187 - отечественных 1962 - 2004гг. и 19 - зарубежных 1973 -2002гг.).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 6 работ, в т.ч. одно методическое пособие регионального значения.

Апробация и внедрение результатов.

Полученные данные использованы при подготовке служебных документов и совещаний улусного и республиканского уровней по вопросам наркотизации населения. Результаты работы доложены на Всероссийских научно - практических конференциях 2003г и 2004г ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ (г. Москва) и на конференциях местного значения. Внедрение методического пособия позволило сосредоточить усилия муниципальных органов управления, работников учреждений здравоохранения и социального развития, образования и внутренних дел на критических направлениях распространения наркотизма среди детей и подростков

малонаселенных сельскохозяйственных улусов Республики Саха (Якутия). Это способствует оздоровлению подростков сельских районов Крайнего Севера России, в частности, от зависимости к психоактивным веществам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения.

В Главе 1 «Факторы влияния на развитие социально зависимой патологии у сельских школьников - подростков в территориях с малой плотностью населения (Обзор литературы)» по данным отечественных и зарубежных публикаций показано, что здоровье сельских школьников - подростков в малонаселенных сельских территориях формируется а) условиями их проживания в селах, б) особенностями формирования личности в пубертатном возрасте; в) распространением среди подростков наркотизма (курения, алкоголизации, наркомании и токсикомании); г) организацией профилактики и медицинского обслуживания. В структуре социально обусловленной патологии подростков ключевое место занимает формирование зависимости от психоактивных веществ. Проблема не решена, т.к. либо сельские жители в территориальных исследованиях не выделяются, либо работа ограничена городским населением. Но этот вопрос актуален и для селян. Особого подхода требует организация профилактических мероприятий в Якутии, где в селениях иногда проживает менее 100 человек.

В Главе 2 «Организация исследования» изложена программа исследования, характеризуются базы данных и методы изучения (рис. 1).

Работа выполнена в одном из центральных по географическом положению улусов Республики Саха (Якутия) - Верхневилюйском. Вдоль судоходной р. Вилюй на площади около 42 тыс. кв. км в 29 сельских населенных пунктах и 21 наслеге проживает более 21 тыс. человек при средней плотности - 0,52 чел/кв. км

(по Республике - 0,8). Городов и поселков городского типа в улусе нет. В населенных пунктах живут от 66 до 8766 чел, обычно - 1100-1300. Улусный центр с. Верхневилюйск удален от столицы Республики к западу на 677 км. Радиус обслуживания центральной улусной больницы составляет к северу 130 км, к югу -350 км. Три населенных пункта удалены более чем на 100км и труднодоступны. До 90,4% территории улуса занимают леса. Район богат строительными материалами. Но основа экономики - сельское хозяйство: животноводство, возделывание зерновых, картофеля, овощей и кормовых культур.

В работе использованы данные отечественных и зарубежных публикаций; Госкомстата, Минздрава России, Коллегий МЗ РФ; материалы Якутского НИИ губеркулеза МЗ PC (Я) 2001 г и Верхневилюйского улусного отдела государственной статистики Комитета государственной статистики Республики Саха (Якутия), а именно 1) Статистический бюллетень «Динамика развития экономики Верхне-ЕИЛЮЙСКОГО улуса за 12 месяцев 2001 года; 2) Комплексный доклад «О социально-экономическом положении Верхневилюйского улуса за 2002 год»; 3) Комплексный доклад «О социально-экономическом положении Верхневилюйского улуса за январь - декабрь 2003 года»; 4) Отчет исполнительной власти Республики Саха (Якутия) перед населением Республики о работе в 2002г;5) Здравоохранение и суверенитет Республики Саха (Якутия)/ М-во здравоохранения РС(Я) - Якутск,2002; 6) Основные показатели по сети, кадрам, деятельности учреждений здравоохранения Республики Саха (Якутия) за 1999-2001 г (статистические материалы)/М-во здравоохранения РС(Я) - Якутск,2002; 7) Справочные материалы к Отчету исполнительной власти Республики Саха(Якутия) перед населением Республики о работе в 2002г: Выпуск 2. Образование. Здравоохранение. - Якутск, 2002.

Достоверность выводов обеспечена оперативной верификацией формирования показателей, логико-аналитическими, социологическими, статистическими и другими методами. Использованы руководства а) «Общая теория статистики»: Под ред. А.Я. Боярского, Г.А. Громыко.- 2 изд.: «Изд-во Моск. ун-та,1985.- 376с.» б) Плюта В. «Сравнительный многомерный анализ в экономических исследовани-

ях: Методы таксонометрии и факторного анализа». - Пер. с пол. В. В. Иванова. Научн. ред. В.М. Жуковский.- М. :Статистика, 1980. -151с». Разница показателей считалась существенной при Р<0,05.

Проведено анонимное анкетирование 335 учащихся 9-11 классов всех школ Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) об отношении к потреблению психически активных веществ. Оценена распространенность, интенсивность и возрастно-половая структура потребления табачных изделий, алкогольных напитков, токсических веществ бытовой химии (клей «Момент»); мотивы и поводы экспериментирования и продолжающегося потребления; возраст и обстоятельства первого и максимального приобщения согласно группировке Скворцовой Е.С. (1997г).

Риск инфицирования туберкулезом определялся по формуле Магнитского В.А. с сотр. (1979) по материалам Якутского НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) 2001 г:

Вх100 Ри =-%, где

О-Т + В

Ри - показатель риск инфицирования, в процентах; В-число виражных; О-число обследованных; Т - число туберкулинположительных,

В главе 3 «Социально - экономическое развитие, состояние здравоохранения и здоровье населения Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия)» рассмотрены особенности демографии, экономическое состояние улуса, ресурсное обеспечение и деятельность учреждений здравоохранения, а также состояние здоровья жителей.

Таблица1.

Структура населения Верхневилюйского улуса

геспу Группы населения >лики ^ха 1 я кутия) на и 1 .и 1 Число .¿шм. Из них процент мужчин

Всего 21597 48,3

в т.ч. взрослые 12370 47,7

подростки 1446 50,2

дети 6511 51,1

пожилые 1270 36,5

работающие 6959 37,3

Из таблицы 1 видно, что демография улуса развивается интенсивно: дети составляют 30,1%, подростки - 6,7%. Доля экономически активного населения достигает 40%. Остра проблема трудоустройства.

Таблица 2.

Динамика поголовья скота во всех хозяйствах Верхневилюйского улуса 1996 -2002 гг.

Показатели Годы Всего Сельхоз- Населе- Крестьянские Подсоб-

предприятия ние хозяйства ные хозяйства

Крупный ро- 1996 22418 7453 10429 4536 -

гатый скот, 2002 16000 1350 109555 3675 14

всегоголов % 71 18 105 84 -

в т.ч. коров 1996 8121 2737 3787 1597 -

2002 5750 632 3848 1256 7

% 71 23 102 79 -

Лошади 1996 7177 4061 1908 1208 -

2002 5977 1386 3232 1349 10

% 83 34 189 112 -

Свиньи 1996 740 20 514 206 -

2002 316 12 212 92 42

% 43 60 41 45 -

Из таблицы 2 видно, что в 2002г поголовье сельскохозяйственных животных меньше, чем в 1996г, особенно по поголовью свиней (43%).

Сельское хозяйство улуса ориентировано на мясомолочное производство и табунное коневодство. При населении 2,2% от числа жителей Саха вклад улуса в республиканский объем сельскохозяйственной продукции составляет 4,3%. Животноводы выращивают 5,3% поголовья крупного рогатого скота, 4,5% лошадей в Республике. Крестьянские и личные подсобные хозяйства содержат от 54 до 69% поголовья сельскохозяйственных животных. В семейной экономике занят 71% жителей улуса. Доля ее в производстве сельскохозяйственной продукции возрастает. Но 22,6% частных хозяйств выживают лишь при государственной поддержке. Средненачисленная заработная плата в улусе составляет менее 53% республиканского уровня, а среднедушевые денежные доходы на 1 жителя -46,5%. Улусные программы по здравоохранению в 2003г обеспечены на 93%,.

Но на 58,1% они обеспечены за счет Республиканского бюджета, на 17,6% - местного, на 24,3% - из внебюджетных источников

25 ЛПУ представлены центральной улусной больницей, 8 сельскими участковыми, 9 врачебными амбулаториями, 5 ФП и 4 ФАП, противотуберкулезным диспансером со стационаром, детским противотуберкулезным санаторием Действующие учреждения удовлетворяют потребности жителей в медицинской помощи и в оздоровлении больных, но 34% приспособленных деревянных строений изношены полностью

Более половины объема помощи жителям оказывает Центральная улусная больница Сельские участковые больницы и врачебные амбулатории обслуживают 46% населения и обеспечивают 31,6% амбулаторного приема, оказывая помощь 33,3% заболевшим взрослым и 50,8% детям, выполняя 53,8% посещений на дому В малонаселенной сельской приполярной Якутии амбулаторное медицинское обслуживание необходимо подкреплять стационарным наблюдением, даже если круглосуточное содержание коек экономически убыточно Участковые больницы мощностью от 10 до 20 коек, которые удалены от центра в среднем, на 46 км, обеспечивают 42,7% амбулаторного приема детей и 47,6% посещений на дому

При штатных 70 ед врачей, 232 ед среднего медицинского персонала и 146 ед - младшего укомплектованность составляет соответственно - 70, 99 и 100% Проблема - комплектование врачами, прежде всего, стоматологами Также нужны хирурги, отоларинголог, нарколог, психиатр, анестезиолог - реаниматолог, онколог, физиотерапевт Врачи прибывают, но столь же велика и убыль их Проблема комплектования и закрепления медицинских работников и другой сельской интеллигенции - общая Из малочисленности кадров следует качество их готовности к работе в северной сельской местности

Улусу выделено больше (но не полностью) штатных должностей средних медицинских работников В то же время в улусе выше, чем по республике, обеспеченность фельдшерами, акушерками и зубными врачами - среди средних ме-

дицинских работников соответственно 42,6% и 20,4%. Вместе с тем, нужны рент-генлаборанты и зубные техники.

В селах возрастает значимость осведомленности о здоровье и своевременности адекватной помощи постоянно живущему населению на 1 жителя по частоте обращений в ЛПУ и посещений на дому и по соотношению числа посещений на дому к числу посещений на приеме. На одного сельского жителя улуса, в среднем, приходится до трех посещений ЛПУ и до одного посещения на дому.

Реализуют профилактические программы школы здоровья для 813 беременных, родильниц, рожениц, молодых родителей, больных артериальной гипер-тензией и сахарным диабетом. Систематически проводятся массовые пропагандистские и оздоровительные акции для молодых людей (спортивные, «Дни здоровья» и т.д.).

Профилактически осмотрено 62,2% жителей улуса (62% детей, все подростки, 58,5% взрослых). Из выявленных 5520 больных (40,6% осмотренных) оздоровлено 67,8%. Диспансеризацией охвачено 34,9% угрожаемых контингентов: 22,9% детей, 52,3% подростков, 38,7% взрослых. Из них ежегодно обследуются от 78,3% взрослых до 95,7% детей (в среднем 82,1%). Наибольшее число диспансе-ризуемых (9,3%) наблюдается терапевтами, 4,7% - окулистом, 4,4% - инфекционистом, 3,8% - педиатрами. Оздоровлено 67,3% учтенных детей, 60,9% подростков, 45,7% взрослых (всего 51,5%). Ускоренно оздоравливаются пациенты по профилям глазных болезней (83,4%), педиатрии (66%), невропатологии (65,9%), терапии (61%), подростковой патологии (56,4%).

В 2001 г. вызовов скорой помощи зарегистрировано 478 на 1000 населения, в 2002г - 333, в 2003г - 382. Соотношение скорой и неотложной помощи - 1,6:1. Лишь в 19,4% случаев вызовов больные госпитализировались. Свертывается использование санитарной авиации - 27 в 2001 г, 18 в 2003 г. (в основном, при хирургических состояниях и осложнениях беременности).

Стационары сельских участковых больниц полностью используют возможности диагностического наблюдения, долечивания, реабилитации. В 2003 г в них

пролечено 3713 больных, среди которых было 38,1% детей и 13% лиц преклонного возраста. Статистическим методом установлены параметры работы участковых больниц с учетом местных условий. В них допустим нижний порог в 6 коек. В среднем, пролечивается 458 больных, но размах значителен. Реально койка работала от 293 до 631 дня (в среднем 416 дн/год). Пребывание больных варьировало от 9,8 до 14,3 дней (11,8 дн). Оборот койки колебался от 20 до 47,8 (35,4).

Таблица 3.

Показатели заболеваемости жителей Верхневилюйскрго улуса в 2001-2002 гг.

Показатели заболеваемости 2001г 2002г

Дети

общая 1412,7 1889,9

первичная 991,7 891,3

Подростки

общая 1453,7 2096,1

первичная 699,5 902,5

Взрослые

общая 1057,8 1594,8

первичная 434,8 593,9

Из таблицы 3 следует, что показатели заболеваемости по обращаемости жителей улуса увеличиваются во всех возрастных группах, свидетельствуя об ухудшении здоровья всех жителей.

Структура исходов неотложных состояний в улусе не отличается от республиканских показателей. Но если исключить группу больных острым аппендицитом и с внематочной беременностью, исходы которых обычно благоприятны, то из оставшихся 1357 больных в Республике умерло 105 (7,7%), а в улусе - 9 из 20 больных (45%) (Р<0,05). Доля больных, поступивших с такими состояниями, в улусе меньше. Следовательно, часть больных погибает вследствие позднего поступления в запущенном состоянии из-за сложностей транспортного обслуживания. Возможно, часть больных погибает, не доходя до лечебно - профилактических учреждений.

Инвалидность имеют 4,2% жителей. Улусные инвалиды моложе 18 лет составляют 3,1% республиканского контингента. Показатель первичного выхода на инвалидность в этой группе на 7,1% выше, чем в Республике. В инвалидизации

детей на первом месте значатся врожденные аномалии и уродства - 31,4%, болезни нервной системы - 27,4%, психические заболевания - 9%. У взрослых выделяются туберкулез (23,4%), болезни кровообращения (17%), последствия травм и обморожений (15%). В 2003 году реабилитировано 3,1% инвалидов, снято с инвалидности 0,6% инвалидов.

Показатель смертности в улусе выше, чем по Республике, - 10,6 на 1000 жителей. Из 227 умерших 50,2% скончались на дому, 19,8% - в лечебном учреждении, в т.ч 5,2 % - в г. Якутске, 29,9% - вне улуса. Доля умерших от болезней кровообращения, травм и отравлений, новообразований в 2001-2003 гг. составляет соответственно 32,2, 28,7 и 13,7% (в сумме 74,6% умерших); по Республике -41,3, 24,7 и 12,6% (78,6%). Сельские жители улуса от болезней органов дыхания к кровообращения умирают реже, чем в Республике, а от травм и отравлений, злокачественных новообразований органов пищеварения - наоборот. Ишемиче-ская болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, суициды и самоповреждения, несчастные случаи, злокачественные новообразования органов пищеварения и дыхания стали причиной смерти у 63,5% умерших.

Показатель общей заболеваемости подростков с 2001 г. по 2002 г. вырос на 44,2%, а первичной - на 29%. Рост показателя заболеваемости подростков с впервые в жизни установленным диагнозом при одновременном уменьшении его у детей на 10,1% означает перетекание невыявленной в детстве патологии в подростковый возраст и наслоение на заболеваемость в этом возрасте. В 2001 г. удельный вес первичной заболеваемости в общей заболеваемости был 70,2%, а в 2002 г. -47,2%. Более высокий уровень первичной и общей заболеваемости детей и подростков отражает лучшую осведомленность по сравнению с взрослыми о здоровье этой социальной группы населения.

Кризис экономики, обеднение селян сопровождается сокращением рождаемости, повышением смертности, снижением естественного прироста населения. Ухудшается здоровье жителей Растут показатели первичной и общей заболеваемости. Повышается доля социально обусловленной патологии (туберкулеза, вене-

рических заболеваний, хронического алкоголизма, наркомании). Так, показатель риска инфицирования туберкулезом детей и подростков в Якутии всегда был выше, чем по России, и возрастает, особенно в сельской местности. Для детей улуса он составил в 2001 г 3,8%. Следовательно, к подростковому возрасту инфицируется более половины детей.

В Главе 4 «Распространенность и мотивы потребления психически активных веществ школьниками-подростками Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия)» показано, что чем старше школьники, тем больше среди них курящих, потребляющих спиртное, экспериментирующих с токсическими наркотически действующими веществами типа клей «Момент».

Таблица 4.

Потребление психоактивных веществ учащимися 9-х и 11-х классов _Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия), процент._

Параметры 9 класс 11 класс

Курение юноши 32,4 66,1

девушки 30,9 37,5

Потребление спиртного юноши 31,2 71,7

девушки 31,0 43,8

Эксперименты с токсическими веществами юноши 8,1 34,0

девушки 2,5 0,0

Примечание. Потребление старшеклассниками одурманивающих опийных и синтетических наркотиков не зарегистрировано,

Из таблицы 4 следует, что среди старшеклассников сельских школ малонаселенного приполярного улуса Республики Саха (Якутия) потребление психически активных веществ (табака, алкоголя, токсических наркотических веществ) увеличивается, растет интенсивность, меняются поводы и количество потребляемых веществ.

Школьники приобщаются к курению табака, в основном, в 10-16 лет. 24,1% мальчиков и 15% девочек пробуют курить до 10 лет. У девочек пик приобщения (24,9%) приходится на 13-14 лет. В 11-12 лет знакомятся с курением 19,8% мальчиков и 12,1 % девочек, а в 15-16 лет - соответственно 9,3 и 8,7%.

Пробы спиртного начинаются в 15-17 лет: в 15-16 лет - 63% мальчиков, 79,2% девочек; в 17 лет - соответственно 19,8 и 9,8%.

Пробы токсических наркотически действующих веществ начинаются в 10-16 лет с пиком приобщения в 13-14 лет: до 10 лет - 1,9%; 11-12 лет - 2,5%; 13-14 лет - 8,0%; 15-16 лет - 4,3%- Девочки ранее 10 лет и в 15-16 лет токсико-манических веществ не принимают. В 11-12 лет к ним прибегают 0,5% девочек, в 13-14 лет-2,3%.

Ведущий мотив в приобщении к курению-«любопытство»: 70,9% мальчиков и 81,1% девочек. Второе место занимает влияние друзей, которым неудобно отказать, - соответственно 21,4 и 13,2 % .

Первой пробе алкогольных напитков для 42,3% мальчиков и 73,1% девочек способствуют укоренившиеся традиционно-праздничные обычаи (у 40,5% мальчиков). «Хотелось казаться взрослыми» 23,1% мальчикам. У девочек самым значимым было употребление для «смелости», а «праздники в семье» занимают второе место (28,6%). До 21,5% девочек дорожили мнением «друзей - товарищей», «компании». Знакомят учащихся с алкогольными напитками в основном, родители и ближайшие родственники (угощают или "лечат").

Токсические наркотически действующие вещества 4/5 мальчиков и 2/3 девочек пробуют из-за «любопытства», далее - под влиянием друзей: 9,1 и 33,3%. «Неприятностями» мотивировали пробу 9,1 и 1,7% старшеклассников. Гендер-ных различий в структуре обстоятельств приобщения к психоактивным веществам у подростков Верхневилюйского улуса не наблюдается.

Мотивы продолжения потребления с формированием зависимости от психоактивных веществ типичны: «привычка», «втянулся, не могу бросить», «нравится». В старших классах 68% курящих мальчиков и 73,6% девочек зависимы от никотина. Но у мальчиков ведущий мотив «с товарищами за компанию» составляет 24%, а у девочек-12,3%.

Мотивы пробы (любопытство) и продолжающегося потребления (зависимость) в улусе, в Республике и в других административных территориях России одинаковы. Но в отличие от других регионов школьники Верхневилюйского улу-га курят значительно чаще: мальчики - более чем на 14%, девочки - почти в 2

раза. Уровень алкоголизации подростков в улусе существенно ниже: мальчиков -более чем на 20%, девочек - в два раза. Мальчики экспериментируют с токсическими наркотически действующими веществами вдвое чаще, чем в остальной России, девочки - наоборот.

В территориях России уровень алкоголизации девочек или выше, или такой же, как мальчиков, в улусе - наоборот. У сельских школьников России основными мотивами потребления алкоголя стали «с друзьями по случаю праздника» (52,4% мальчиков, 50,2% девочек), «праздники, семейные торжества в кругу семьи» (32,3 и 38,4%), но «праздники в кругу друзей» отмечаются чаще, чем «в семье». У верхневилюйских мальчиков - старшеклассников «праздники в кругу семьи» выходят на первое место. Девочек-одноклассниц побуждает потреблять алкоголь, прежде всего, мотив самоутверждения - желание быть смелее (55,2%).

Верхневилюйцы (и мальчики, и девочки) впервые знакомятся с алкоголем позже сверстников из других территорий - в 15-17лет против 11-14 лет. По России «пик» приобщения к алкоголю приходится на 13-14 лет, а в улусе в этом возрасте приобщаются к спиртному 34,6% сельских мальчиков и 39,9% девочек, тогда как в 15-16 лет - соответственно 63 и 79,2%.

В Главе 5 «Основные направления социальной профилактики курения, алкоголизации и наркотизации у сельских детей пубертатного возраста в Республике Саха (Якутия)» доказано, что профилактика - это основа борьбы с распространяющимся в подростковой среде наркотизмом. Конкретные формы ее проведения могут (и должны) различаться с учетом численности, национального и социального состава населения, условий его проживания и труда при единых подходах к организации антинаркотической работы.

Профилактика наркотизма у сельских школьников - подростков в малонаселенной приполярной местности Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) оптимизирована внедрением на правовой основе программно-целевого подхода, мониторинга распространения потребления психоактивных веществ и реализации оздоровительных программ. Комплексные мероприятия планиру-

ются и проводятся с участием органов здравоохранения, образования, средств массовой информации, органов внутренних дел и т.д. Дифференцированы обязанности личности, семьи и других социальных институтов общества, а также органов муниципального управления.

Основной контингент целенаправленного воздействия - группы высокого риска, в частности, социально дезадаптированные дети, которые не посещают школу, и дети с пограничными аномалиями личности. Педагогическая профилактика дезадаптации все больше смещается в младшие школьные группы. Профилактические мероприятия все более ориентируются на семью. Прежде всего, в помощи нуждаются дети пубертатного возраста, которые лишены нормальных )словий домашнего воспитания. Как правило, у них затруднена адаптация к обычной учебно-воспитательной среде, и они негативно относятся к учебе. Одни из них на воспитательные меры реагируют психологической защитой, другие -тяготятся негативными эмоциональными перегрузками. Из-за неустойчивости нравственных ценностей эти дети не соотносят свои интересы и потребности с общественными. Они подвержены колебаниям настроения и депрессии. Поведение их часто противоречиво, эмоционально не уравновешено, импульсивно. И с окружающими у них складываются напряженные межличностные отношения. Такие подростки недоверчивы, с низкой самооценкой, с ощущением «гонимости».

Затруднения в адаптации угрожают переходом в устойчивые формы деви-антного поведения вплоть до криминального. Индивидуализированная социальная и психолого-педагогическая помощь на принципах социальной педагогики и социальной психологии воспитания в этих случаях наиболее эффективна.

Профилактическая направленность программ реализуется посредством пропаганды и формирования здорового образа жизни. В противодействии нарко-тизму объединяются усилия самого подростка, его семьи, работников общественного образования, здравоохранения, правоохранительных органов и властных муниципальных структур.

Обрести будущее способна только сама молодежь, но самостоятельно преодолеть средовую дезадаптацию дети и подростки не могут. Мотивация здорового образа жизни у них формируется в процессе трудовой деятельности. Наиболее эффективно преобразует личность ребенка совместный труд и общение с взрослым. Задача взрослых не только просвещать, но и формировать установки и менять поведение детей, для чего предстоит научить их избегать соблазнов при познании происходящего; стимулировать переход от созерцания к активной деятельности ради настоящего и будущего; привить привычку к самообразованию, культурному развитию, познакомить с общечеловеческими ценностями.

Только педагоги и медицинские работники в полной мере корректировать дезадаптированное поведение детей не смогут. Уловить девиацию ребенка призвана семья, членам которой необходимо разъяснить и вред наркотизма, и признаки пристрастия. Властные структуры создают условия для самореализации подростков и юношей в приобретении умений и групповой самодеятельности (труд, туризм, милосердие, спорт и т.д.).

В Заключении обобщены результаты исследования.

ВЫВОДЫ.

1.Несмотря на то, что кризис сельского хозяйства подорвал основу экономики Верхневилюйского улуса, ухудшил материальное благополучие и социальное обеспечение селян, финансовая поддержка Республиканского бюджета (58,1% против 17,6% местного и 24,3% внебюджетных источников) обеспечила на 93% реализацию основных улусных программ по здравоохранению 2003 г, удовлетворение, в целом, потребностей жителей в медицинской помощи и оздоровлении, динамичное развитие демографической ситуации и сохранение естественного прироста населения.

Однако существующий уровень финансирования не позволяет решать проблемы полного износа трети деревянных конструкций основных фондов, модернизации материальной и медико-технической базы лечебно - профилактических

учреждений, доукомплектования (на 30%) и закрепления врачебных кадров; со-

19

хранения, несмотря на убыточность, в обширной малонаселенной сельской местности приполярной Якутии сети круглосуточных участковых больниц.

2. Здоровье жителей Верхневилюйского улуса ухудшается, в т.ч. детей и подростков. В 2002г показатели общей заболеваемости детей достигли 1889 на 1000 человек соответствующего возраста, подростков - 2096, взрослых - 1594,8, а первичной - соответственно 891,3; 902,5 и 593,9. Инвалидность имеют 4,2% жителей. Инвалиды моложе 18 лет составляют 3,1% республиканского контингента Показатель первичного выхода на инвалидность в этой группе на 7,1% выше, чем по Республике Выше и показатель смертности - 10,6 на 1000 жителей, иная структура ее: ниже смертность от болезней органов дыхания и кровообращения, Еыше - от травм и отравлений, злокачественных новообразований органов пищеварения.

Возрастает вклад в ухудшение здоровья жителей социально обусловленных болезней - туберкулеза, венерических заболеваний, хронического алкоголизма и др. Риск инфицирования детей Верхневилюйского улуса в 2001 г. составил 3,8%. Сложной остается также проблема инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, алкоголизма и наркомании.

3. В 11-х классах сельских школ малонаселенного приполярного сельскохозяйственного улуса Республики Саха (Якутия) курят 66,1% юношей и 37,5% девушек, потребляют спиртное - 71,7 и 43,8%; 34% юношей (в отличие от девушек) экспериментируют с токсическими наркотически действующими веществами Случаев потребления одурманивающих опийных и синтетических наркотиков в улусе не зарегистрировано, хотя отмечены эксперименты с курением индийской конопли.

По сравнению с сельскими подростками-школьниками других административных территорий России старшеклассники Верхневилюйского улуса курят значительно чаще: мальчики - более чем на 14%, девочки - почти в 2 раза; потребляют алкогольные напитки существенно реже: соответственно - более чем на 20% и в два раза; мальчики экспериментируют с токсическими наркотически

действующими веществами вдвое чаще, а девочки - более чем вдвое реже. Мальчики, и девочки в улусе знакомятся с алкоголем в 15-17лет, а не в 11-14 лет. Показатели алкоголизации мальчиков выше, чем девочек. Основными мотивами потребления алкоголя у подростков в улусе являются «праздники в кругу семьи» (только у мальчиков), у девочек преобладает мотив самоутверждения -желание быть смелее (55,2%), тогда как в других территориях «праздники в кругу друзей» отмечаются чаще (мальчиками в 52,4% случаев, девочками - в 50,2%), чем «в семье» (32,3 и 38,3%).

4. Профилактика наркотизма у сельских школьников - подростков в малонаселенной приполярной местности Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) оптимизирована внедрением на правовой основе программно-целевого подхода к планированию работы; комплексности усилий органов здравоохранения, образования, средств массовой информации, органов внутренних дел и т.д.; дифференциации обязанностей личности, семьи и других социальных институтов общества, а также органов муниципального управления; мониторингом распространения наркотизма в детско-подростковой среде и хода реализации оздоровительных программ,

5. Основной контингент целенаправленного профилактического воздействия - группы высокого риска развития зависимости от психоактивных веществ, в частности, социально дезадаптированные дети, которые не посещают школу, и дети с пограничными аномалиями личности. При смещении педагогической профилактики дезадаптации в младший школьный возраст, прежде всего, в мероприятиях профилактической направленности, ориентированных на семью, нуждаются дети пубертатного возраста.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ:

- внести на рассмотрение муниципальной власти улуса вопрос о модернизации материально - технической базы лечебно - профилактических учреждений с учетом перспектив демографического развития;

- рассмотреть вопрос о введении и подготовке социальных педагогов из расчета 1 ед. на 35 - 40 семей сначала в образовательных учреждениях, а затем повсеместно;

- организовать плановую подготовку и повышение квалификации медицинских работников, работающих с детьми пубертатного возраста, как в вопросах наркологии, так и в проблемах педагогики и педагогической психологии, а работников учреждений системы образования и правоохранительных органов - по гроблемам профилактики наркотизма у дезадаптированных детей;

- оценивать работу медицинских работников в малонаселенной сельской местности Восточной Сибири по частоте посещений ЛПУ на 1 жителя, частоте посещений на дому на 1 жителя, по соотношению числа посещений на дому к числу посещений на приеме, а также по осведомленности медицинских работников о здоровье вверенного населения и своевременности оказания адекватной помощи;

- повсеместно внедрить в сельской местности северных районов Республики Саха (Якутия) методическое пособие «Основные направления социальной грофилактики курения, алкоголизации и наркотизации у сельских детей пубертатного возраста».

- в ходе эпидемиологического контроля за распространением инфекции в период возврата туберкулеза в комплексе других эпидемиологических показателей использовать концептуальный показатель риска инфицирования туберкулезом детей и подростков в разрезе возрастных групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова Г.Е. Об организации медицинской помощи жителям сельского района Республики Саха (Якутия) // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. ьаучн. трудов; вып. 6. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ. - М, 2004.- с.52 -56.

2. Петрова Г.Е. Риск инфицирования туберкулезом детей Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. научн. трудов; вып. 7.-РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ. - М., 2005.- с.71 -75.

3. Петрова Г.Е., Бурдейн А.В., Нечаева Э.В. Основные направления социальной профилактики курения, алкоголизации и наркотизации у сельских детей пубертатного возраста: Методическое пособие. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ ФА по здравоохранению и социальному развитию. -М.,2ОО5. - 20с.

4. Соболева Н.П., Чернышева Г.В., Ермолаев А.Р., Паршин В.Н., Уткина Г.Ю., Петрова Г.Е. Медико-социальные подходы в укреплении психического здоровья детей и подростков. // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. научн. трудов; вып. 6.-РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ. - М, 2004.-с.201 - 205.

5. Алексеева Е.Г., Сивцева А.В., Ермолаев А.Р., Назаров В.И., Петрова ГЕ. Основы концепции развития профилактики в Республике Саха (Якутия). //Проблемы территориального здравоохранения: Сб. научн. трудов; вып. 6.-РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ. -М., 2004.- с. 143 -147.

6. Смирнов ИА, Ботнева И.Л., Петрова Г.Е., Попович В.К. // Ситуация с потреблением наркотических и других психоактивных веществ населением страны по состоянию на 1 января 2004 года (аналитический обзор): Под ред. д.м.н., проф. Скворцовой Е.С. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ. - М.,2005.- 83с.

ПЕТРОВАГалина Егорьевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИД№1267 от 20.03.2000 г. РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ

Сдано в набор 25.02.05. Подписано в печать 25.02.05. Формат 60/84 1/16. Усл.псч. л. 1.2. Заказ 7/02-05. Тираж 100 экз.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения. 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

Актуальность проблемы.

Итак, прогрессирующее распространение (и не только в селах, в т.ч. Сибири) подростково-молодежного наркотизма, особенно среди несовершеннолетних, вероятно, связано с агрессивным наступлением технических достижений цивилизации на остатки патриархальных обычаев. Обстановка усугубляется социально-психологическим кризисом, который переживает население России в целом и сельское - в частности. Молодое поколение оказалось неготовым к разрушению сложившихся стереотипов и реализации ценностных ориентаций в изменившихся условиях социальной среды.

Потеряв социальную ориентировку подростки, которые не накопили жизненных навыков сохранения своей индивидуальности, стихийно выбирают наркотизацию и алкоголизацию. В то же время, прежние стереотипы воспитания и адаптивные стратегии у взрослых (родители и педагоги) оказались неэффективными.

Вопросы оптимизации профилактики зависимости от психоактивных веществ у сельских школьников-подростков в малонаселенной местности Восточной Сибири, в частности, в Республике Саха (Якутия) - это часть проблемы организации медицинской помощи жителям сельских районов, обострившейся из-за кризиса аграрно-промышленного комплекса страны. А в Сибири и на Дальнем Востоке, в т.ч. в Республике Саха (Якутия), велика доля сельского населения, а в нем - малочисленных народов, проживающих в экстремальных климато-географических условиях.

Дети и молодежь - одна из уязвимых социальных групп населения. Их здоровье важно для экономического потенциала страны. В России разделяют детей и подростков. Согласно документам ООН и ВОЗ, все лица до 18 лет, считаются детьми.

Алкоголизм и наркомании быстро распространяются среди молодых людей. Опасно и табакокурение. Передозировка психиоактивных веществ, формирование зависимости и вторичного иммунодефицита разрушают здоровье подростка. Создается неблагоприятный фон для других социально обусловленных заболеваний, эпидемиологически и социально значимых инфекций. Психологически эмоциональные проблемы взаимоотношений и наносимого материального ущерба разрушают родственные связи. Девиантное поведение переходит в криминальное, когда подросток опускается в маргинальное сообщество.

Отдельные аспекты этих проблем исследованы Михайловой Ю.В. с сотр. (2000), Чичериным Л.П. с сотр. (2000), Назаровым В.И. (2003), Рогожниковым В.А. (2003), Стародубовым В.И. (2004), Харитоновой Л.П. (2004) и др. Публикации многочисленны и разнообразны, но фрагментарны. Обобщенных сообщений по методологии профилактики наркотизма у сельских подростков - жителей малонаселенных территорий Восточной Сибири, в доступной литературе не обнаружено.

Цель исследования - по результатам социально-гигиенического изучения распространенности и мотивов потребления психически активных веществ школьниками-подростками Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) теоретически обосновать методологические подходы к разработке Программы профилактики наркотизма в этой группе жителей малонаселенной сельской местности зоны вечной мерзлоты Восточной Сибири.

Для достижения цели решены следующие задачи:

- изучить по данным литературы, нормативным, правовым и методическим документам факторы распространения в северных территориях с малой плотностью населения социально обусловленной патологии среди сельских школьников, в т.ч. наркотизма;

- провести комплексный анализ социально-экономического развития, ресурсного обеспечения здравоохранения и показателей здоровья населения Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия);

- анализировать распространенность и мотивы потребления психически активных веществ школьниками-подростками Верхневилюйского улуса;

- обосновать подходы социальной оптимизации профилактики курения, алкоголизации и наркотизации сельских детей пубертатного возраста в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна.

Впервые в сельском малонаселенном приполярном районе Восточной Сибири в Республике Саха (Якутия) изучена связь состояния сельского хозяйства, ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения и здоровья населения, в частности, детско-подросткового.

Определены мотивы и распространение наркотизма среди сельских школьников старших классов якутского приполярья как социально обусловленной патологии (по данным анкетного опроса). Научно обоснованы методические и организационные подходы к ограничению потребления психоактивных веществ школьниками старших классов в сельской малонаселенной местности Севера Восточной Сибири.

Определен современный риск инфицирования туберкулезом детей и подростков приполярного улуса в Республике Саха (Якутия), как социального маркера вторичного иммунодефицита при социально обусловленной патологии.

Практическая значимость.

В результате исследования обоснованы принципы организации профилактики курения, алкоголизма, наркотизации подростков малонаселенного северного сельскохозяйственного улуса Республики Саха (Якутия). Кроме того, выделены показатели оценки деятельности медицинских работников в малонаселенной сельской местности Восточной Сибири. Обосновано использование показателя ежегодного риска инфицирования детей туберкулезом в период инверсии туберкулеза в комплексе других индикаторов. Все это расширило качественный контроль целенаправленности и результативности организационно - методической работы по оздоровлению населения от социально обусловленной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Социально-экономические перемены, бедность, утрата перспектив социального роста, ограничение профилактики и ослабление социальной поддержки усилили саморазрушительные тенденции в жизни сельской молодежи.

2. Кризис экономического развития, ухудшение жизни сельского населения сопровождается демографическими проблемами, ухудшением здоровья жителей и увеличением вклада социально обусловленных болезней в патологию жителей малонаселенного приполярного улуса Республики Саха (Якутия).

3. Старшеклассники сельских школ потребляют разнообразный по действию набор химических психически активных веществ: табак, алкоголь, токсические вещества бытовой химии, наркотики, - но наркотические пристрастия подростков малонаселенного сельскохозяйственного Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) отличаются от общероссийских тенденций.

4. Конкретные формы борьбы с распространяющимся в подростковой среде наркотизмом могут различаться с учетом численности, условий проживания и труда жителей административных территорий России, но подходы к организации антинаркотической работы принципиально едины.

Апробация и внедрение результатов.

Полученные данные использованы при подготовке служебных документов и совещаний улусного и республиканского уровней по вопросам наркотизации населения. Результаты работы доложены на Всероссийских научно - практических конференциях 2003 г. и 2004 г. ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ (г. Москва) и на конференциях местного значения. Внедрение методического пособия позволило сосредоточить усилия муниципальных органов управления, работников учреждений здравоохранения и социального развития, образования и внутренних дел на критических направлениях распространения наркотизма среди детей и подростков малонаселенных сельскохозяйственных улусов Республики Саха (Якутия). Это способствует оздоровлению подростков сельских районов Крайнего Севера России, в частности, от зависимости к психоактивным веществам.

выводы

1. Несмотря на то, что кризис сельского хозяйства подорвал основу экономики Верхневилюйского улуса, ухудшил материальное благополучие и социальное обеспечение селян, финансовая поддержка Республиканского бюджета (58,1% против 17,6% местного и 24,3% внебюджетных источников) обеспечила на 93% реализацию основных улусных программ по здравоохранению 2003 г., удовлетворение, в целом, потребностей жителей в медицинской помощи и оздоровлении, динамичное развитие демографической ситуации и сохранение естественного прироста населения.

Однако существующий уровень финансирования не позволяет решать проблемы полного износа трети деревянных конструкций основных фондов, модернизации материальной и медико-технической базы лечебно-профилактических учреждений, доукомплектования (на 30%) и закрепления врачебных кадров; сохранения, несмотря на убыточность, в обширной малонаселенной сельской местности приполярной Якутии сети круглосуточных участковых больниц.

2. Здоровье жителей Верхневилюйского улуса ухудшается, в т.ч. детей и подростков. В 2002 г. показатели общей заболеваемости детей достигли 1889 на 1000 человек соответствующего возраста, подростков — 2096, взрослых - 1594,8, а первичной - соответственно 891,3; 902,5 и 593,9. Инвалидность имеют 4,2% жителей. Инвалиды моложе 18 лет составляют 3,1% республиканского контингента. Показатель первичного выхода на инвалидность в этой группе на 7,1% выше, чем по Республике. Выше и показатель смертности - 10,6 на 1000 жителей, иная структура ее: ниже смертность от болезней органов дыхания и кровообращения, выше - от травм и отравлений, злокачественных новообразований органов пищеварения.

Возрастает вклад в ухудшение здоровья жителей социально обусловленных болезней - туберкулеза, венерических заболеваний, хронического алкоголизма и др. Риск инфицирования детей

Верхневилюйского улуса в 2001 г. составил 3,8%. Сложной остаётся также проблема инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, алкоголизма и наркомании.

3. В 11-х классах сельских школ малонаселенного приполярного сельскохозяйственного улуса Республики Саха (Якутия) курят 66,1% юношей и 37,5% девушек, потребляют спиртное - 71,7 и 43,8%; 34% юношей (в отличие от девушек) экспериментируют с токсическими наркотически действующими веществами. Случаев потребления одурманивающих опийных и синтетических наркотиков в улусе не зарегистрировано, хотя отмечены эксперименты с курением индийской конопли.

По сравнению с сельскими подростками-школьниками других административных территорий России старшеклассники Верхневилюйского улуса курят значительно чаще: мальчики - более чем на 14%, девочки -почти в 2 раза; потребляют алкогольные напитки существенно реже: соответственно - более чем на 20% и в два раза; мальчики экспериментируют с токсическими наркотически действующими веществами вдвое чаще, а девочки - более чем вдвое реже. Мальчики, и девочки в улусе знакомятся с алкоголем в 15-17лет, а не в 11-14 лет. Показатели алкоголизации мальчиков выше, чем девочек. Основными мотивами потребления алкоголя у подростков в улусе являются «праздники в кругу семьи» (только у мальчиков), у девочек преобладает мотив самоутверждения - желание быть смелее (55,2%), тогда как в других территориях «праздники в кругу друзей» отмечаются чаще (мальчиками в 52,4% случаев, девочками - в 50,2%), чем «в семье» (32,3 и 38,3%).

4. Профилактика наркотизма у сельских школьников-подростков в малонаселенной приполярной местности Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) оптимизирована внедрением на правовой основе программно-целевого подхода к планированию работы; комплексности усилий органов здравоохранения, образования, средств массовой информации, органов внутренних дел и т.д.; дифференциации обязанностей личности, семьи и других социальных институтов общества, а также органов муниципального управления; мониторингом распространения наркотизма в детско-подростковой среде и хода реализации оздоровительных программ,

5. Основной контингент целенаправленного профилактического воздействия - группы высокого риска развития зависимости от психоактивных веществ, в частности, социально дезадаптированные дети, которые не посещают школу, и дети с пограничными аномалиями личности. При смещении педагогической профилактики дезадаптации в младший школьный возраст, прежде всего, в мероприятиях профилактической направленности, ориентированных на семью, нуждаются дети пубертатного возраста.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ:

• внести на рассмотрение муниципальной власти улуса вопрос о модернизации материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений с учетом перспектив демографического развития;

• рассмотреть вопрос о введении и подготовке социальных педагогов из расчета 1 ед. на 35-40 семей сначала в образовательных учреждениях, а затем повсеместно;

• организовать плановую подготовку и повышение квалификации медицинских работников, работающих с детьми пубертатного возраста, как в вопросах наркологии, так и в проблемах педагогики и педагогической психологии, а работников учреждений системы образования и правоохранительных органов - по проблемам профилактики наркотизма у дезадаптированных детей;

• оценивать работу медицинских работников в малонаселенной сельской местности Восточной Сибири по частоте посещений ЛПУ на 1 жителя, частоте посещений на дому на 1 жителя, по соотношению числа посещений на дому к числу посещений на приеме, а также по осведомленности медицинских работников о здоровье вверенного населения и своевременности оказания адекватной помощи;

• повсеместно внедрить в сельской местности северных районов Республики Саха (Якутия) методическое пособие «Основные направления социальной профилактики курения, алкоголизации и наркотизации у сельских детей пубертатного возраста».

• в ходе эпидемиологического контроля за распространением инфекции в период возврата туберкулеза в комплексе других эпидемиологических показателей -использовать концептуальный показатель риска инфицирования туберкулезом детей и подростков в разрезе возрастных групп.

Заключение

Итак, здоровье сельских школьников-подростков в малонаселенных сельских территориях формируется а) условиями их проживания, б) особенностями формирования личности в пубертатном возрасте; в) распространением социально обусловленной патологии, в частности, зависимости от психоактивных веществ (курения, алкоголизации, наркомании и токсикомании); г) организацией профилактики и медицинского обслуживания.

Этот вопрос актуален и для 21,5 тыс. жителей Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия). Хотя естественный прирост, жителей снижается, демографическая обстановка развивается интенсивно. Дети составляют 30,1%, подростки - 6,7% населения. Для экономически активного населения, которое достигает 40%, остро стоит проблема трудоустройства.

Сельское хозяйство улуса ориентировано на мясомолочное производство и табунное коневодство. При населении 2,2% от числа жителей Саха вклад улуса в республиканский объем сельскохозяйственной продукции составляет 4,3%. Животноводы выращивают 5,3% поголовья крупного рогатого скота, 4,5% лошадей в Республике. В 2002 г. поголовье сельскохозяйственных животных меньше, чем в 1996 г., особенно по поголовью свиней (43%).

Крестьянские и личные подсобные хозяйства содержат от 54 до 69% поголовья сельскохозяйственных животных. В семейной экономике занят 71% жителей улуса. Доля ее в производстве сельскохозяйственной продукции возрастает. Но 22,6% частных хозяйств выживают лишь при государственной поддержке. Средненачисленная заработная плата в улусе составляет менее 53% республиканского уровня, а среднедушевые денежные доходы на 1 жителя - 46,5%.

Кризис развития сельского хозяйства подорвал основу экономики приполярного улуса. Он ухудшил материальное благополучие и социальное обеспечение селян, породил демографические проблемы. Ухудшилось здоровье жителей и увеличился вклад в патологию социально обусловленных болезней.

Вместе с тем, финансовая поддержка Республиканского бюджета, вклад которого составил 58,1% против 17,6%) местного бюджета и 24,3% - из внебюджетных источников, обеспечила на 93% реализацию основных улусных программ по охране здоровья населения в 2003 г. Это позволило, в целом, обеспечить потребность жителей в медицинской помощи и оздоровлении, динамичное развитие демографической ситуации и сохранить естественный прирост населения.

25 ЛПУ представлены центральной улусной больницей, 8 сельскими участковыми больницами, 9 врачебными амбулаториями, 5 ФП и 4 ФАП, противотуберкулезным диспансером со стационаром, детским противотуберкулезным санаторием. 34% приспособленных деревянных строений изношены полностью.

Более половины объема помощи жителям оказывает Центральная улусная больница. Сельские участковые больницы и врачебные амбулатории обслуживают 46% населения и обеспечивают 31,6% амбулаторного приема, оказывая помощь 33,3% заболевшим взрослым и 50,8%) детям, выполняя 53,8% посещений на дому. В малонаселенной сельской приполярной Якутии амбулаторное медицинское обслуживание необходимо подкреплять стационарным наблюдением, даже если круглосуточное содержание коек экономически убыточно. Участковые больницы мощностью от 10 до 20 коек, которые удалены от центра в среднем, на 46 км, обеспечивают 42,7% амбулаторного приема детей и 47,6% посещений на дому.

Укомплектованность составляет врачами 70%, средним медицинским персоналом - 99%. Полностью укомплектован младший медицинский персонал. Особенно остра проблема комплектования ЛПУ врачами, прежде всего, стоматологами. Также нужны хирурги, отоларинголог, нарколог, психиатр, анестезиолог-реаниматолог, онколог, физиотерапевт. Врачи прибывают, но столь же велика и убыль их. Проблема комплектования и закрепления кадров существует не только для медицинских работников, но и для остальной сельской интеллигенции. Из малочисленности кадров следует проблема качества их готовности к работе в северной сельской местности.

Должностей средних медицинских работников улусу выделено больше, хотя и не полностью по штатному -расписанию. В то же время в улусе выше, чем по республике, обеспеченность фельдшерами, акушерками и зубными врачами. Доля их среди средних медицинских работников составляет соответственно 42,6% и 20,4%. Но нужны рентгенлаборанты и зубные техники.

Однако существующий уровень финансирования не позволяет решать проблемы полного износа трети деревянных конструкций основных фондов, модернизации материальной и медико-технической базы ЛПУ, доукомплектования (на 30%) и закрепления врачебных кадров; сохранения, несмотря на убыточность, в обширной малонаселенной сельской местности приполярной Якутии сети круглосуточных участковых больниц. Поэтому муниципальной власти улуса целесообразно рассмотреть вопрос о модернизации материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений с учетом перспектив демографического развития.

В малонаселенной сельской местности Восточной Сибири в оценке деятельности медицинских работников возрастает значимость осведомленности их о здоровье вверенного населения и своевременности адекватной помощи. Важно учитывать частоту обращений в ЛПУ и посещений на дому на 1 жителя и соотношение числа посещений на дому к числу посещений на приеме. На одного сельского жителя улуса, в среднем, приходится до трех посещений ЛПУ и до одного посещения на дому.

Реализуют профилактические программы школы здоровья для 813 беременных, родильниц, рожениц, молодых родителей, больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Систематически проводятся массовые пропагандистские и оздоровительные акции для молодых людей (спортивные, «Дни здоровья» и т.д.).

Профилактически осмотрено 62,2% жителей улуса (62% детей, все подростки, 58,5%) взрослых). Из выявленных 5520 больных (40,6% осмотренных) оздоровлено 67,8%. Диспансеризацией охвачено 34,9% угрожаемых контингентов: 22,9% детей, 52,3% подростков, 38,7% взрослых. Из них ежегодно обследуются от 78,3% взрослых до 95,7% детей (в среднем 82,1%>). Наибольшее число диспансеризуемых (9,3%) наблюдается терапевтами, 4,7% - окулистом, 4,4% - инфекционистом, 3,8% - педиатрами. Оздоровлено 67,3% учтенных детей, 60,9% подростков, 45,7% взрослых (всего 51,5%). Ускоренно оздоравливаются пациенты по профилям глазных болезней (83,4%), педиатрии (66%), невропатологии (65,9%), терапии (61%), подростковой патологии (56,4%).

Число вызовов скорой помощи на 1000 населения уменьшается с 478 в 2001 г. до 382 в 2003 г. Объемы скорой и неотложной помощи соотносятся как 1,6:1. Лишь в 19,4% случаев вызовов больные госпитализировались. Свертывается использование санитарной авиации - 27 вылетов в 2001 г. и 18 - в 2003 г. (в основном, при хирургических состояниях и осложнениях беременности).

Стационары сельских участковых больниц полностью используют возможности диагностического наблюдения, долечивания, реабилитации. В 2003 г. в них пролечено 3713 больных, среди которых было 38,1% детей и 13% лиц преклонного возраста. Статистическим методом установлены параметры организации участковых больниц с учетом местных условий. В них допустим нижний порог в 6 коек. В среднем, пролечивается 458 больных, но размах значителен. Реально койка работала от 293 до 631 дня (в среднем 416 дн/год). Пребывание больных варьировало от 9,8 до 14,3 дней (11,8 дн.). Оборот койки колебался от 20 до 47,8 (35,4).

Здоровье жителей Верхневилюйского улуса ухудшается, в т.ч. детей и подростков. В 2002 г. показатели общей заболеваемости детей достигли 1889 на 1000 человек соответствующего возраста, подростков - 2096, взрослых -1594,8, а первичной - соответственно 891,3; 902,5 и 593,9. Показатель общей заболеваемости подростков с 2001 г. по 2002 г. вырос на 44,2%, а первичной - на 29%. Рост показателя заболеваемости подростков с впервые в жизни установленным диагнозом при одновременном уменьшении его у детей на 10,1% означает перетекание невыявленной в детстве патологии в подростковый возраст и наслоение на заболеваемость в этом возрасте. В 2001 г. удельный вес первичной заболеваемости в общей заболеваемости был 70,2%, а в 2002 г. - 47,2%. Более высокий уровень первичной и. общей заболеваемости детей и подростков отражает лучшую осведомленность по сравнению с взрослыми о здоровье этой социальной группы населения.

Структура исходов неотложных состояний в улусе не отличается от республиканских показателей. Но если исключить группу больных острым аппендицитом и с внематочной беременностью, исходы которых обычно благоприятны, то из оставшихся 1357 больных в Республике умерло 7,7%, а в улусе - 45% (Р<0,05). Доля больных с такими состояниями в улусе меньше. Видимо, часть больных погибает вследствие позднего поступления в запущенном состоянии из-за сложностей транспортного обслуживания либо погибает, не доходя до лечебно-профилактических учреждений.

Инвалидность имеют 4,2% жителей. Улусные инвалиды моложе 18 лет составляют 3,1% республиканского контингента. Показатель первичного выхода на инвалидность в этой группе на 7,1% выше, чем в Республике. В инвалидизации детей на первом месте значатся врожденные аномалии и уродства - 31,4%, болезни нервной системы - 27,4%, психические заболевания - 9%. У взрослых выделяются туберкулез (23,4%), болезни кровообращения (17%), последствия травм и обморожений (15%). В 2003 году реабилитировано 3,1% инвалидов, снято с инвалидности 0,6% инвалидов.

Показатель смертности в улусе выше, чем по Республике, - 10,6 на 1000 жителей. Из 227 умерших 50,2% скончались на дому, 19,8% - в лечебном учреждении, в т.ч. 5,2% - в г. Якутске, 29,9% - вне улуса. В улусе иная структура смертности. Доля умерших от болезней кровообращения, травм и отравлений, новообразований в 2001-2003 гг. составляет соответственно 32,2%, 28,7% и 13,7% (в сумме 74,6% умерших); по Республике - 41,3%, 24,7% и 12,6% (78,6%). Сельские жители улуса от болезней органов дыхания и кровообращения умирают реже, чем в Республике, а от травм и отравлений, злокачественных новообразований органов пищеварения - наоборот. Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, суициды и самоповреждения, несчастные случаи, злокачественные новообразования органов пищеварения и дыхания стали причиной смерти у 63,5% умерших.

В панораме болезней повышается доля социально обусловленной патологии (туберкулеза, венерических заболеваний, хронического алкоголизма, наркомании). Так, показатель риска инфицирования туберкулезом детей и подростков в Якутии всегда был выше, чем по России, и возрастает, особенно в сельской местности. Для детей улуса он составил в 2001 г. 3,8%. Следовательно, к подростковому возрасту инфицируется более половины детей. Отсюда следует, что в ходе эпидемиологического контроля за распространением инфекции в период возврата туберкулеза в комплексе других эпидемиологических показателей целесообразно использовать концептуальный показатель риска инфицирования туберкулезом детей и подростков в разрезе возрастных групп.

Сложной остается проблема инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, алкоголизма и токсикомании, поскольку социально-экономические перемены, бедность, утрата перспектив социального роста, ограничение профилактики и ослабление социальной поддержки усилили саморазрушительные тенденции в жизни сельской молодежи малонаселенного приполярного улуса.

Старшеклассники сельских школ Республики Саха (Якутия) потребляют разнообразный по действию набор химических психически активных веществ: табак, алкоголь, токсические вещества бытовой химии (типа клей «Момент»). Чем старше учащиеся сельских школ, тем шире потребление. Одновременно меняются поводы и количество потребляемого, что, как правило, меняет поведение подростков. Наиболее тревожная обстановка складывается для мальчиков 11 класса обучения, когда курят 66,1% юношей и 37,5% девушек, потребляют спиртное - 71,7 и 43,8%; 34% юношей (в отличие от девушек) экспериментируют с токсическими наркотически действующими веществами. Случаев потребления одурманивающих опийных и синтетических наркотиков в улусе не зарегистрировано, хотя отмечены эксперименты с курением индийской конопли. Это указывает на надвигающуюся опасность распространения наркотиков среди подростков и в сельскохозяйственных малонаселенных районах Восточной Сибири, в т.ч. приполярной Якутии.

Школьники Верхневилюйского улуса (и мальчики, и девочки) приобщаются:

- к курению табака, в основном, в 10-16 лет. 24,1% мальчиков пробуют курить до 10 лет. У девочек пик приобщения (24,9%) приходится на 13-14 лет, а до 10 лет начинают курить 15% девочек. В 11-12 лет знакомятся с курением 19,8% мальчиков и 12,1% девочек, а в 15-16 лет - только 9,3% мальчиков и 8,7% девочек;

- к потреблению алкоголя, в основном, в 15-17 лет (в 15-16 лет -мальчики - 63%, девочки - 79,2%). В 17 лет с алкоголем знакомятся 19,8% мальчиков и 9,8% девочек;

- к токсическим наркотически действующим веществам в 10-16 лет с пиком приобщения в 13-14 лет: до 10 лет - 1,9%; 11-12 лет - 2,5%; 13-14 лет- 8,0%; 15-16 лет - 4,3%. Девочки моложе 10 лет и 15-16 лет с токсикоманическими веществами не знакомятся. В 11-12 лет с ними встречаются 0,5% девочек. Пик приобщения приходится на 13-14лет- 2,3%.

Ведущим мотивом в приобщении подростков-школьников Верхневилюйского улуса:

-к курению было «любопытство» 70,9% мальчиков и 81,1% девочек. Это свидетельствует о привлекательности курения для детей и подростков и доступности для них табачных изделий. Второе место по значимости приобщении принадлежит компании друзей, которым неудобно отказать (21,4% мальчиков и 13,2% девочек);

- к потреблению алкогольных напитков остаются традиционные праздничные обычаи - у 40,5% мальчиков, тогда как для девочек самым значимым поводом является употребление для «смелости», а мотив «праздники в семье» занимает II место - 28,6%. Знакомят учащихся с алкогольными напитками, в основном, родители и ближайшие родственники: 42,3% мальчиков и 73,1% девочек пробуют впервые спиртное дома, или за семейным столом в праздники, на семейных торжествах. Взрослые их угощают или «лечат». «Хотелось казаться взрослым» 23,1% мальчиков. До 21,5% девочек дорожили мнением «друзей - товарищей», «компании»;

- к пробе токсических наркотически действующих веществ для 4/5 мальчиков и 2/3 девочек было «любопытство». Второе место по значимости принадлежит компании друзей, которым неудобно отказать - 9,1% мальчиков и 33,3% девочек. Повод «неприятности» служит мотивом соответственно для 9,1 и 1,7% старшеклассников.

Существенных тендерных половых различий в обстоятельствах первого приобщения к психически активно действующим веществам у мальчиков и девочек Верхневилюйского улуса нет.

Мотивы продолжения потребления и формирования зависимости от психоактивных веществ типичны: «привычка», «втянулся, не могу бросить», «нравится». В старших классах школы 68% курящих мальчиков и 73,6% девочек зависимы от никотина. Но у мальчиков ведущий мотив - «с товарищами за компанию» - 24%, а у девочек - «за компанию» 12,3%, а из-за «неприятностей» - 10,5%.

Таким образом, ход наркотизации подростков в Верхневилюйском улусе Республики Саха (Якутия) принципиально не отличается от тенденций в сельской местности других административных территорий России, как по основному мотиву первой пробы (любопытство), так и в мотивах продолжения потребления (формирующаяся зависимость). Однако разнятся наркотические пристрастия подростков. По сравнению с сельскими подростками-школьниками других территорий Российской Федерации среди школьников Верхневилюйского улуса:

- значительно шире распространено курение: среди мальчиков - более чем на 14%, среди девочек - почти в два раза;

- уровень алкоголизации существенно ниже: мальчиков - более чем на 20%, девочек - в два раза;

- уровень экспериментирования токсическими наркотически действующими веществами вдвое выше, а девочек - наоборот, как и у сельских подростков-школьников остальной России.

В России уровень алкоголизации девочек существенно выше или, по крайней мере, равен уровню алкоголизации мальчиков; в Верхневилюйском улусе - наоборот, показатели алкоголизации мальчиков выше, чем девочек.

Сельские школьники России потребляют алкоголь, в основном, «с друзьями по случаю праздника» - 52,4% мальчиков; - 50,2% девочек); « в праздники, на семейных торжествах в семье» (32,3% мальчиков и 38,4% девочек). «Праздники в кругу друзей» отмечаются чаще, чем « в семье». У старшеклассников Верхневилюйского района мотив «праздники в семье» занимает первое место только у мальчиков. Девочек потребляют алкоголь, прежде всего, для самоутверждения, «чтобы быть смелее» (55,2%).

Подростки Верхневилюйского улуса (и мальчики, и девочки) впервые знакомятся с алкоголем позже их сверстников в других административных территориях Российской Федерации. Если большинство российских сельских школьников впервые пробуют алкогольные напитки в 11-14 лет, то в Верхневилюйском улусе - в 15-17лет. По России «пик» приобщения к алкоголю у сельских мальчиков и девочек приходится на 13-14 лет. В этом возрасте знакомятся с алкоголем 34,6% мальчиков и 39,9% девочек, а в 15-16 лет - соответственно уже 63,0% и 79,2%.

Из сопоставления данных о потреблении психоактивных веществ городскими и сельскими подростками следует, что хотя сельский рынок еще не освоен наркодельцами, предпосылки к этому уже сложились.

Основу борьбы с распространяющимся в подростковой среде наркотизмом составляет профилактика. Конкретные формы ее проведения могут (и должны) различаться с учетом численности, национального и социального состава населения, условий его проживания и труда при. единых подходах к организации антинаркотической работы. Внедрение в сельской местности северных районов Республики Саха (Якутия) методического пособия «Основные направления социальной профилактики курения, алкоголизации и наркотизации у сельских детей пубертатного возраста» может повысить организационное качество антинаркотической профилактики.

Профилактика наркотизма у сельских школьников-подростков в малонаселенной приполярной местности Верхневилюйского улуса Республики Саха (Якутия) оптимизирована внедрением на правовой основе программно-целевого подхода, мониторинга распространения потребления психоактивных веществ и реализации оздоровительных программ. Комплексные мероприятия планируются и проводятся с участием органов здравоохранения, образования, средств массовой информации, органов внутренних дел и т.д. Дифференцированы обязанности личности, семьи и других социальных институтов общества, а также органов муниципального управления.

Основной контингент целенаправленного воздействия - группы высокого риска развития зависимости от психоактивных веществ, в частности, социально дезадаптированные дети, которые не посещают школу, и дети с пограничными аномалиями личности. Педагогическая профилактика дезадаптации все больше смещается в младшие школьные группы.

Профилактические мероприятия все более ориентируются на семью. Прежде всего, в помощи нуждаются дети пубертатного возраста, которые лишены нормальных условий домашнего воспитания. Как правило, у них затруднена адаптация к обычной учебно-воспитательной среде, и они негативно относятся к учебе. Одни из них на воспитательные меры реагируют психологической защитой, другие - тяготятся негативными эмоциональными перегрузками. Из-за неустойчивости нравственных ценностей эти дети не соотносят свои интересы и потребности с общественными. Они подвержены колебаниям настроения и депрессии. Поведение их часто противоречиво, эмоционально не уравновешено, импульсивно. И с окружающими у них складываются напряженные межличностные отношения. Такие подростки недоверчивы, с низкой самооценкой, с ощущением «гонимости».

Затруднения в адаптации угрожают переходом в устойчивые формы девиантного поведения вплоть до криминального. Индивидуализированная социальная и психолого-педагогическая помощь на принципах социальной педагогики и социальной психологии воспитания в этих случаях наиболее эффективна.

Профилактическая направленность программ реализуется посредством пропаганды и формирования здорового образа жизни. В противодействии наркотизму объединяются усилия самого подростка, его семьи, работников общественного образования, здравоохранения, правоохранительных органов и властных муниципальных структур.

Обрести будущее способна только сама молодежь, но самостоятельно преодолеть средовую дезадаптацию дети и подростки не могут. Мотивация здорового образа жизни у них формируется в процессе трудовой деятельности. Наиболее эффективно преобразует личность ребенка совместный труд и общение с взрослым. Задача взрослых не только просвещать, но и формировать установки и менять поведение детей, для чего предстоит научить их избегать соблазнов при познании происходящего; стимулировать переход от созерцания к активной деятельности ради настоящего и будущего; привить привычку к самообразованию, культурному развитию, познакомить с общечеловеческими ценностями.

Предстоит организовать плановую подготовку и повышение квалификации медицинских работников, работающих с детьми пубертатного возраста, как в вопросах наркологии, так и в проблемах педагогики и педагогической психологии, а работников учреждений системы образования и правоохранительных органов - по проблемам профилактики наркотизма у дезадаптированных детей;

Только педагоги и медицинские работники в полной мере корректировать дезадаптированное поведение детей не смогут. Уловить девиацию ребенка призвана семья, членам которой необходимо разъяснить и вред наркотизма, и признаки пристрастия. Властные структуры создают условия для самореализации подростков и юношей в приобретении умений и групповой самодеятельности (труд, туризм, милосердие, спорт и т.д.).

Возможно, перспективно о введении института социальных педагогов и подготовке их из расчета 1 ед. на 35-40 семей сначала в образовательных учреждениях, а затем повсеместно.