Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Эффективность методов лечения переломов шейки бедренной кости

КУЗЬМИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОЕВ 2012

Нижний Новгород - 2012

005010234

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, Ежов Юрий Иванович, заместитель директора по науке ФГБУ «ННИТО» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Нижний Новгород;

доктор медицинских наук, доцент Гильфанов Сергей Ильсуверо-вич, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Ярославль.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Казань.

Защита состоится 2012 г. в-^-^часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.061.01 прйТвОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (603104, Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан « >^^^£<£—2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Лечение переломов шейки бедренной кости (ШБК) остается актуальной проблемой травматологии. Переломы этой области составляют 45 % всех переломов скелета (Буачидзе О.Ш., 1993; Лазарев А.Ф., 2002; Миронов С.П. с соавт., 2002; Рубленик И.М. с со-авт., 2003; Цейтлин О.Я. 2003; Шестерня Н.А. с соавт., 2005; Ахтямов И.Ф., 2005; Пальшин Г.А. с соавт., 2006; Воробьев А.В. с соавт., 2009; Котельников Г.П. с соавт., 2009; Messmer P. et al., 1993; Chua D. et al., 1997). В России переломы ШБК у лиц пожилого и старческого возраста составляют до 12 % всех переломов нижних конечностей. За год в России переломы шейки бедренной кости регистрируются у 100-150 человек на 100 гыс. населения (Краснов А.Ф. с соавт., 1998; Басов С.В. с соавт., 2002; Зайцев Н.М. с соавт., 2002; Якимов Л.А., 2002; Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 2005; Гейдеш-ман Е.С. с соавт., 2006; Шевалаева Г.А. с соавт., 2011).

Остеопороз и переломы ШБК, возникающие на его фоне, занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности пожилых людей (Михайлов Е.Е. с соавт. 1998; Лазарев А.Ф. с соавт., 2002; Серова Л.Д. с соавт., 2004; Абаева И.Р. с соавт., 2005; Колесников Ю.П. с соавт., 2005; Варецкая-Чивилихина Н.Б., 2006; Sievanen Н. et al., 1992; Kroger Н. et al., 1994; Swiontkovsky M.F., 1994; Johnell O. et al., 1995; Earushaw S.A. et al., 1996; Cooper C., 1996). В большинстве работ, посвященных эпидемиологии и выявлению факторов риска остеопороза, обращает на себя внимание рост числа повреждений ШБК, при этом более 90% повреждений шейки бедренной кости происходит при минимальной травме. Исследование минеральной плотности костной ткани у лиц с замедленной консолидацией переломов и с ложными суставами шейки бедра показало наличие регионарного остеопороза тазобедренных суставов и позвоночника (Леонов с соавт С.Н., 2002; Фомичев Н.Г. с соавт., 2002; Завадовская В.Д., 2005; Буданова И.В. с соавт., 2005; Кривова А.В. с соавт., 2005; Атаев А.Р. с соавт., 2011; Freeman M.A.R. et al., 1974; Hansen M.A. et al., 1991; Steiger P. et al., 1992; Hindso K. et al., 1998).

Трудности лечения переломов ШБК у больных старше 50 лет состоят не столько в низкой вероятности сращения перелома,

сколько в утяжелении в ближайшие сроки после травмы серьезной сопутствующей патологии.

Предложено множество способов оперативного лечения переломов шейки бедра, при этом ни одному из них нельзя отдать безусловного предпочтения. Консолидация перелома у пациентов после остеосинтеза ШБК не является абсолютным показателем оптимального результата, удовлетворяющего пациента (Дыскин А.А. с соавт., 1997; Шестерня Н.А. с соавт., 2005; Дьяков Д.Д., 2006; По-псуйшапка А.К. с соавт., 2006; Воробьев А.В. с соавт., 2009; Малинин В .Л. с соавт., 2009; Романенко К.К. с соавт., 2009; Гильфанов С.И., 2010; Хакимов М.Р. с соавт., 2011; Ekelund A. et al., 1993).

Консервативное лечение и применение устаревших оперативных методик (трехлопастный гвоздь, Г-образная пластина и др.) малоэффективны. Осложнения, возникающие после лечения, требуют повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации пострадавшего.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава показало преимущество перед другими методами лечения, приводящего к быстрому восстановлению активности и обеспечению социальнобытовой реабилитации больных (Ежов Ю.И. с соавт., 2001; Були-бина Т.Н. с соавт., 2006; Романов С.В., 2006; Воробьев А.В.с соавт., 2009; Гильфанов С.И., 2010; Engh Ch.A., 2003; Sierra R.J. et al., 2005).

Эндопротезирование тазобедренного сустава приводит к положительным сдвигам биомеханики ходьбы и более равномерному распределению нагрузки на мышцы конечности, при этом облегчается поддержание вертикальной позы, увеличивается мышечная активность как больной, так и здоровой конечности.

Цель исследования - изучить клинико-функциональные исходы лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости на основе сравнительного анализа отдаленных результатов применения способов остеосинтеза и эндопротезирования для обоснования показаний к их применению.

Задачи исследования:

1. изучить структуру и динамику частоты переломов шейки бедренной кости у жителей города Иваново;

2. оценить эффективность способов остеосинтеза переломов шейки бедренной кости;

3. дать оценку качеству жизни пациентов после травмы и применения различных способов лечения переломов шейки бедренной кости;

4. определить изменения стабилометрических и плантогра-фических показателей у больных после лечения переломов шейки бедренной кости;

5. выявить взаимосвязь частоты возникновения переломов шейки бедра и минеральной плотности костной ткани.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись клинический, биомеханические (стабилометрия, плантография, денситометрия), рентгенологический и статистический методы исследования.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы 81аЙ8Йса (2005, версия 3.5) с вычислением средней величины (М), ошибки средней арифметической (ш), критерия Стыодента (^.

Научная новизна

1) уточнена динамика инвалидности у пациентов после применения различных способов консервативного и оперативного лечения переломов шейки бедренной кости;

2) впервые проведен сравнительный анализ стабилографиче-ских и подографических характеристик у больных после применения различных способов лечения переломов шейки бедренной кости;

3) выделены 3 типа стабйлограмм, отражающие динамику формирования стереотипа позы после различных видов оперативного вмешательства;

4) установлены диагностические критерии реабилитации инвалидов после лечения переломов шейки бедренной кости.

Практическая значимость

Основные результаты исследования адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами как в ус-

ловиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций.

Практическая ценность работы заключается в разработке диагностических критериев восстановлении у больных с переломами шейки бедренной кости опороспособности и объёма движений в тазобедренном суставе.

Практическое значение имеют диагностические критерии реабилитации инвалидов после лечения переломов шейки бедренной кости и уточненные показания для выбора различных способов оперативного лечения.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Предложенные принципы лечения используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с переломами шейки бедренной кости. Результаты работы внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Иваново, ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов воин».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Факт сращения перелома шейки бедра не является решающим в изменении общего состояния пострадавшего.

2. Типы стабилограмм в зависимости от давности оперативного лечения имеют характерный переход из одного типа в другой, что отражает динамику формирования стереотипа позы.

3. У пациентов старше 55 лет резкое увеличение частоты переломов совпадает со значительным снижением минеральной плотности костной ткани.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования представлены на конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), «II Конгресс по остеопорозу» (Ярославль, 2005), «Биомеханика - 2008» (2008), доложены на межвузовских конференциях молодых ученых (Иваново, 2004, 2005), на заседаниях

Ивановского отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (2004, 2005, 2009, 2010) и на межрегиональной конференции, посвященной 65-летию ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов воин» (ноябрь, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (1 глава - обзор литературы, 2 глава -материалы и методы исследования, 3 - характеристика пациентов с переломами шейки бедренной кости и их последствиями, их количество у населения города Иваново. 4 - клиникофункциональное обследование пациентов с последствиями лечения переломов шейки бедренной кости), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (245 отечественных и 54 зарубежных авторов) и приложения (2 анкеты). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель, сформулированы задачи, указаны научная новизна и практическая ценность работы.

В первой главе - обзор литературы - представлены основные данные численности и смертности населения от повреждений, динамическое изменение показателя первичной инвалидности вследствие травм в России. Отражены распространенность, структура и динамика переломов ШБК, их зависимость от остеопороза. Представлены эффективность различных способов лечения переломов ШБК (остеосинтез, моно- и тотальное эндопротезирование) и частота осложнений. Показаны методики оценки качества жизни (КЖ) пострадавших и функции тазобедренного сустава.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» приведена характеристика обследуемых групп.

Описаны особенности проведения и оценивающие показатели общеклинического обследования, очного анкетирования, стабило-метрического, плантографического и денситометрического исследований пациентов с последствиями переломов ШБК.

Работа проведена на базе травматологического и ортопедического отделений ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов воин», межвузовской лаборатории «Биомеханика» и в кабинете профилактики остеопороза геронтологического центра МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Иваново. Использована документация ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов воин», МУЗ « Городская клиническая больница № 2», МУЗ « Городская клиническая больница № 7», травматологических пунктов № 1 и № 2 г. Иваново, ФГБУ «Главное бюро медикосоциальной экспертизы по Ивановской области».

Выполнен статистический анализ первичной инвалидности вследствие травм у населения Ивановской области с 2000 по 2010 гг. (4356 инвалидов). Возраст больных составил 51,1±3,4 год, женщин и мужчин было 2915 и 1441 человека соответственно.

Сделан статистический анализ по изучению переломов шейки бедренной кости у жителей города Иваново с 2000 по 2010 гг. Для исследования отобраны 2498 пострадавших: 822 мужчины (возраст

58,4 ± 2,1 лет), 1676 женщин (возраст 64,2 ± 5,4 года), обратившиеся в травматологические отделения г. Иваново.

Изучены отдаленные результаты лечения 380 больных после переломов ШБК, возраст больных составил 66,1 ±1,8 лет, мужчин было 136, женщин - 244 человека. Срок наблюдения после проведенного лечения составил 23,8 ±3,1 мес. Им проведены общеклиническое и рентгенологическое обследования. Из них 164 больным осуществлено очное анкетирование. Мужчин было 78, женщин 86 человек, возраст составил 60,5±2,0 лет. Применялись «Анкета социально-гигиенического исследования лиц с переломами шейки бедренной кости» и функциональная шкала для нижней конечности по М. Binkley at al. (1999).

Выполнено стабилометрическое и плантографическое исследования 100 пациентам. Срок после лечения составил 17,8 ± 0,5 мес. Возраст пациентов составлял от 50 до 70 лет (61,5 ± 2,0 лет), мужчин и женщин было по 50 человек.

Проведено денситометрическое обследование 723 обследуемым (возраст - 61,2 ± 0,4 года, мужчин было 87, женщин - 636 человек) и 45 больным с последствиями переломов шейки бедренной кости (возраст - 63,1 ±2,1, мужчин было 15, женщин - 30 человек) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) (DEXA) на остеоденситометре Delphi (Hologic, USA). .

В 3 главе - «Характеристика пациентов с переломами шейки бедренной кости и их последствиями, их количество у населения города Иваново» приведены сведения динамики численности населения старше 20 лет, инвалидности по классу «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», отражена частота переломов ШБК в зависимости от пола и возраста.

Было установлено, что, в г. Иваново с 2000 по 2010 гг., несмотря на снижение численности населения старше 20 лет на 6,9%, отмечается достоверный рост числа переломов шейки бедренной кости в 1,4 раза (р < 0,001).

При этом у мужчин от 28,7 (2000) до 43,1 (2010), то есть в 1,5 раза, а у женщин от 55,9 (2000) до 77,3 (2010), то есть в 1,3 раза на 100 тыс. населения старше 20 лет.

Анализ распределения частоты переломов в зависимости от пола и возраста показал, что максимальное количество переломов выявлено в возрастных группах 70 - 90 лет. Частота переломов у женщин в возрасте 60-70 лет выше в 2,4 раза, по сравнению с мужчинами, а у мужчин в 1,8 раза чаще по сравнению с женщинами в возрастной группе до 50 лет. В возрастной группе от 60 до 70 лет число переломов у женщин всего лишь в 1,1 раза больше, чем мужчин, а в возрастной группе 71 - 90 лет у женщин имеется скачкообразный прирост частоты переломов в 2,9 раза.

С 2000 по 2010 годы вследствие повреждения ШБК 909 человек были впервые признаны инвалидами, что составило 21% от всей первичной инвалидности и 77% случаев инвалидности вследствие травм нижних конечностей.

Введение в лечебный процесс травматологических отделений города Иваново технологии Международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF и применение в раннем посттравматическом периоде

малотравматичной техники операции в сочетании с современными металлоконструкциями, позволяющими добиться достаточной стабильности перелома привело к снижению:

1. средней длительности пребывания больных в стационаре (с 19,1 дней в 2000 г. до 17,2- в 2010 г.);

2. количества летальных исходов после переломов конечностей (с 21,7% в 2000 г. до 9,7% в 2010 г.);

3. показателя первичной инвалидности вследствие травм (с

5.9 в 1999 до 4,4 случаев в 2010 г. на 10 тыс. населения в год).

В 4 главе «Клинико-функциональное обследование пациентов с последствиями лечения переломов шейки бедренной кости» приведены данные клинического обследования 380 пациентов с последствиями переломов ШБК, проведен анализ способов лечения на сращение переломов ШБК, отображены показатели стабиломет-рического, плантографического исследований 100 больных с последствиями переломов ШБК и результаты денситометрического обследования 768 больных.

380 пациентов были разделены на 4 группы, однородные по полу и возрасту.

I группа (132 человек) - пациенты с консолидированными переломами шейки бедренной кости, срок наблюдения после травмы составил 16,4 ± 0,4 месяца. Им ранее был проведен остеосинтез трехлопастным гвоздем с дополнительной фиксацией одним спон-гиозным винтом (92 пациента), или остеосинтез тремя спонгиозны-ми винтами (22 больных). В эту группу также вошли 2 пациента после консервативного лечения вколоченных переломов и после остеосинтеза трехлопастным гвоздем (16 человека).

II группа (188 человек) - больные с ложными суставами шейки бедренной кости, срок наблюдения с момента травмы составил

19.9 ± 0,5 месяца. Эту группу составили пациенты, которым оперативное лечение было противопоказано (13 человек) из-за ухудшения сопутствующей патологии, объем оказанной им помощи включал консервативное лечение (деротационный «сапожок») и больные после остеосинтеза только трехлопастным гвоздем (88 человек), после использования трехлопастного гвоздя и спонгиозного винта (81 пациент), а также 6 больных после применения трех спонгиоз-ных винтов.

III группа (26 человек) - больные после первичного моноэндопротезирования тазобедренного сустава, срок наблюдения этих пациентов составил 20,4 ±1,7 месяцев с момента оперативного лечения. Эндопротезирование проведено в первые двадцать дней с момента получения травмы.

В IV группу (34 человек) вошли больные, которым было выполнено тотальное эндопротезирование, срок наблюдения после операции составил 15,2 ± 1,4 мес. Эндопротезирование проведено в сроки от 10-25 дней с момента перелома.

Клиническое обследование больных выявило:

1. у пациентов 1-П групп наличие сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава и установка нижней конечности в положение наружной ротации. Данные симптомы отсутствовали у пострадавших III и IV групп;

2. у пациентов 1-П групп имеется относительное укорочение длины поврежденной нижней конечности и мышечная атрофия бедра;

3. имеется выраженное снижение объема активных движений в поврежденном тазобедренном суставе у пациентов II группы (объем движений составил 116°), умеренное снижение у больных с консолидированными переломами (объем движений составил 155°). Незначительное ограничение у пациентов III группы (объем движений составил 186°) и в пределах нормальной величины у людей после тотального эндопротезирования (объем движений составил 223°).

После оценки рентгенограммы поврежденного тазобедренного сустава больных сделан вывод, что остеосинтез 3-лопастным гвоздем привел к сращению перелома шейки бедренной кости только в 15,4% случаев, при этом у 93,2% пострадавших развились серьезные вторичные послеоперационные осложнения (посттравматиче-ский коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости, варусная деформация шейки бедра и миграция металлоконструкций). Применение одного спонгиозного винта для дополнительной фиксации перелома в сочетании с 3-лопастным гвоздем позволяет увеличить эффективность остеосинтеза до 53,1%, при этом послеоперационные осложнения встречаются в 73,8% случаев. Очевидно, что массивные металлоконструкции удерживают отломки относительно стабильно, но происходит значительное нарушение кро-

воснабжения области перелома, что отражается на отдаленных результатах. Использование способа остеосинтеза тремя спонгиозны-ми винтами приводит к сращению перелома ШБК в 78,5% случаев, при этом доля вторичных послеоперационных осложнений ниже (31,3%).

Из 365 оперированных больных (после остеосинтеза и эндопротезирования) у 318 больных операционная рана зажила первичным натяжением без нагноения (87,1 %). У 47 пациентов (12,9 %) развились гнойно-воспалительные осложнения (нагноение послеоперационной гематомы -31, лигатурные свищи - 10, периостит верхней трети бедренной кости - 6 человека).

Анализ показателей стабилометрии показал, что имеющиеся у больных посттравматические изменения тазобедренного сустава сочетаются с нарушениями регуляции баланса тела в вертикальной стойке.

Выделены три типа стабилограмм (в зависимости от девиации ОЦМ при исследовании с открытыми и закрытыми глазами) (рис. 1.).

В зависимости от давности оперативного лечения, имеется характерный переход из одного типа стабилограмм в другой, что отражает динамику формирования стереотипа вертикальной позы.

1 тип. При исследовании пациентов, как с открытыми глазами, так и с закрытыми глазами ОЦМ был смещен в здоровую сторону, но при обследовании с закрытыми глазами отмечено улучшение стабилографической картины, что проявлялось уменьшением девиации центра давления и расположением его ближе к центру в системе координат.

2 тип. Стабилограммы были схожи с первым типом, однако разница девиаций ОЦМ с открытыми и закрытыми глазами минимальна.

3 тип. При обследовании, как с открытыми глазами, так и с закрытыми глазами ОЦМ был смещен в здоровую сторону, однако улучшение стабилографической картины отмечено с открытыми глазами, что проявлялось уменьшением девиации ОЦМ и расположением его ближе к центру в системе координат.

Так, у больных 1-П групп отмечены усиления колебаний туловища во всех плоскостях и перенос нагрузки центра давления на здоровую конечность, и наблюдаются три типа стабилограмм с ха-

рактерным временным переходом из одного типа в другой. При обследовании больных после однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава, выявлен только один тип стабилограмм (начальный), характерный для первого типа пациентов других групп. Предполагается, что последующие два типа не выявлены из-за недостаточного количества больных и недостаточных сроков наблюдения.

1 тип стабилограммы 2 тип стабилограммы 3 тип стабилограммы

Рис.1. Типы стабилограмм (1 - ОЦМ в норме; 2 - ОЦМ при открытых глазах; 3 - ОЦМ при закрытых глазах). Примечание: Справа -здоровая конечность.

В группе пациентов после тотального эндопротезирования нами замечены начало и окончание процесса формирования стереотипа вертикальной позы, по всей видимости, второй тип находится в промежутке от 7 до 19 месяцев.

Выявленный неодинаковый временной переход одного типа стабилограмм в другой, несомненно, связан с моментом начала функциональной нагрузки, так как чем раньше разрешена полная нагрузка на поврежденную конечность, тем быстрее формируется окончательный стереотип основной стойки.

Проанализировав данные плантографического исследования, выявлено, что у больных всех групп отмечена разница отношения индекса Штритера между поврежденной и здоровой конечностями.

Наличие болевого синдрома, отсутствие полноценной нагрузки на поврежденную конечность и значительная перегрузка здоровой конечности приводят к тому, что у пациентов I группы соотношение индекса составило 0,71 ± 0,06. У больных II группы этот показатель составил 0,67 ± 0,04, у III и IV - 0,84 ± 0,02 и 0,87 ± 0,05 соответственно, что говорит о процентном снижении нагрузки тела на поврежденную конечность. Достоверность различия показателей

между группами была достоверна между I и И, I и IV, II и III группами (р < 0,05), между III и IV группами больных (р < 0,01) и недостоверна между I и III, II и IV группами (р >0,05).

Изучение взаимосвязи между плантографическими и стабило-метрическими показателями у пациентов разных групп, имеющих первый тип стабилограмм, показало, что между ними имеется сильная обратная корреляционная связь (г = 0,90 ± 0,05), при этом достоверность коэффициента корреляции > 99,9%.

По итогам денситометрического исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) Ь]-Ь4 позвонков и проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) у 723 больных выявлено возрастное снижение МПКТ позвоночника, шейки и ПОБК у жителей г. Иванова. На снижение МПКТ в Ь2-Ь4 ниже 0,90 г/см2 и в шейке бедренной кости < 0,80 г/см2 приходиться начало пика переломов ШБК (55-59 лет).

Именно в возрасте 55 лет и старше наблюдается критическое снижение минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости ниже 0,80 г/см2 и увеличение частоты переломов данной области (рис. 2).

34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 возрастные группы (год)

МПКТ шейка "■“■—Кол-во переломов

Рис. 2. Взаимосвязь между показателями МПКТ шейки бедренной кости и частотой переломов этой области.

Доказано, что имеется сильная обратная корреляционная связь (г = -0,93±0,03) между возрастом пациентов и показателями МПКТ -1,4, шейки и проксимальных отделов бедренной кости, и сильная положительная корреляционная связь (г = 0,90±0,05) между показателями МПКТ.

У 45 больных, перенесших повреждение ШБК, имеются выраженные количественные и качественные нарушения состава костной ткани.

Представлены результаты очного анкетирования 164 респондентов с последствиями переломов ШБК. Мужчин было 78, женщин 86 человек, возраст составил 60,5±2,0 лет. Для детального изучения истории заболевания, социальной и трудовой адаптации и оценки функционального состояния здоровья больных были использованы две анкеты.

1. «Анкета социально-гигиенического исследования лиц с переломами шейки бедренной кости».

Анкета разработана на кафедрах травматологии, ортопедии и ВПХ и организации здравоохранения. Она позволила сравнить, как изменилась психологическая жизнь пострадавших после лечения, удалось ли избежать инвалидности, вернулся ли человек к повседневной жизни или нет и высказать пациенту свое мнение о качестве проведенного лечения и о дальнейших мероприятиях по улучшению своего здоровья.

Выявлено, что наиболее частой (90,4%) причиной переломов ШБК у больных являлась неадекватная по силе травма, то есть предрасполагающим фактором перелома явился локальный остео-пороз области тазобедренного сустава. Этот факт подтверждает и наличие травматических повреждений различной локализации в анамнезе (66,4%). Состояние здоровья как хорошее или удовлетворительное, а также возможность самообслуживания до травмы оценили все обследуемые, лишь у 2 больных двигательная активность ограничивалась пределами квартиры.

В зависимости от вида проведенного лечения обнаружены определенные изменения в физическом и психоэмоциональном состоянии, в социальном положении больных.

В I группе опрошенных (56 пациентов с консолидированными переломами ШБК) выявлено, что удовлетворительно себя ощущали 52% опрошенных, незначительное снижение двигательной актив-

ности встретилось у 39,4%, отсутствие необходимости посторонней помощи у 62,5% людей. Об осложнениях во взаимоотношении в семье («чувствую, что надоедаю родным и осложняю им жизнь») сообщили 12,5% респондентов.

К прежней специальности возвратились 42,8% человек. Снижение материального благосостояния и ухудшение пищевого рациона (преобладание мучного) отметили 60,7%.

По мнению больных, для улучшения дальнейшей жизни необходимо: необходимость дополнительной медицинской помощи (эндопротезирование, реабилитационные мероприятия) - 35,7%, улучшение питания и материального достатка -60,7% опрошенных.

Во II группе (48 больных с ложными суставами ШБК) отмечено, что имеющееся повреждение значительно ухудшило состояние больных. Удовлетворительную оценку своего здоровья обозначили лишь 25% опрошенных. Рост числа ссор в семье вследствие травмы, а также снижение двигательной активности и необходимость в посторонней помощи отметили 87,5%, а уменьшение дохода семьи пострадавшего 89,5% человек. Дальнейшее лечение (эндопротезирование), по мнению больных, необходимо 75% больным. Анализ анкет показал, что среди больных с ложными суставами шейки бедра количество лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 3 раза больше, чем в группе лиц со сросшимися переломами (19,6% -6,6%).

В III и IV группах (26 больных после монопротезирования и 34 пациентов после тотального протезирования) оценку состояния как удовлетворительное обозначили 76,9 и 94,1% респондентов, при этом о незначительном снижении физической активности и потребности в помощи родных сообщили 26,9 и 5,9%.

Из 60 человек, которым было выполнено эндопротезирование,

II группа инвалидности была установлена у 11 больных (9 человек после первичного моноэндопротезирования тазобедренного сустава из-за имеющейся у них сопутствующей патологии и 2 пациента после тотального. У 30 больных (из 34 пациентов IV группы) удалось в короткие сроки восстановить нарушенную функцию тазобедренного сустава, что позволило избежать им направления на инвалидность.

Отмечено, что 75 % пациентов II группы свое общее состояние оценивали как плохое, при этом практически половина (48%)

больных I группы, несмотря на имеющееся у них сращение переломов, также считали свое состояние неудовлетворительным.

Следовательно, сращение перелома шейки бедра не является решающим фактором в определении состояния пострадавшего. Об этом свидетельствует и почти в 2 раза меньшее количество больных с жалобами на неудовлетворительное общее состояние в III группе (после первичного однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава). Наилучшее самочувствие (94,1%) было выявлено у больных после тотального эндопротезирования (IV группа пациентов). -

Одним из критериев эффективности проведенного лечения считается оценка самим больным оказанного ему лечения (рис. 3).

Видно, что наибольшее количество хороших оценок поставлено больными после тотального эндопротезирования (80,3%).

В группе после монопротезирование тазобедренного сустава три четверти пациентов выставило удовлетворительные оценки, что больше (1,2 раза), чем больными с консолидированными переломами.

Неудовлетворительный результат проведенного лечения у больных с ложными суставами шейки бедренной кости отмечен у 98,5% человек.

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

0 Неудовлетворительное □ Удовлетворительное И Хорошее Рис. 3, Качественная оценка больными проведенного им лечения.

2. Анализ жизнедеятельности пациентов по функциональной шкале (М. Binkley at al., 1999).

Анкета дает возможность больным объективно оценить свое физическое состояние после травмы, а врачам определить (в баллах) результат лечения, степень адаптации пациентов к новым условиям жизни, их способность самостоятельно себя обслуживать.

Анкетирование показало, что больные с консолидированными переломами не могли справиться с тяжелой работой по дому (ремонт квартиры или дома), у них имелись значительные затруднения при сидении на корточках и мытье в ванной, умеренные и небольшие трудности возникали в домашней работе, при поднятии предметов с пола и надевании обуви. Не возникало трудностей при передвижении по дому и при движении в пределах кровати (17,7±1,1 баллов). Также эта группа больных отметила невозможность полноценного прыжка (из положения сидя на корточках), бега по неровной поверхности и резких поворотов в стороны. Значительные трудности вызывал бег по ровной поверхности, прогулка свыше 2 км, посадка и высадка из автомобиля, умеренные и небольшие трудности пациенты испытывали при спуске или подъеме по лестнице, прогулке до 2 км и стоянии в течение часа. Не было затруднений лишь во время сидения свыше одного часа (14,4±0,7 баллов). Общая сумма баллов составила - 32,1±1,8.

Из-за сильных болей в поврежденном суставе у пациентов II группы выявлены невыполнимость или значительные трудности в домашней работе по дому, пользовании ванной, сидении на корточках, надевании обуви, передвижении по квартире. Умеренные и небольшие трудности возникали при поднятии предметов с пола и поворотах в постели (8,7±1,2 баллов). Физическое состояние на улице позволяло только сидение в течение часа (5,1±0,4 баллов). Суммарно -13,8±1,6 баллов.

Люди, перенесшие монопротезирование тазобедренного сустава (III группа) могли без затруднений свободно передвигаться по дому, поворачиваться в постели, поднимать предметы с пола; умеренные и небольшие трудности возникали при мытье, одевании, работе по дому; затруднительно давалось сидение на корточках и тяжелая работа (26,5±1,6 баллов). Значительные ограничения в двигательной активности на улице обнаружены при беге по неровной поверхности и полноценном прыжке, и то из-за страха повторно получить травму (18,3±0,9 баллов). Общая сумма равна 44,8±2,5 баллов.

Тотальное эндопротезирование разрешает пострадавшему (IV группа) по сравнению с остальными больными вести более активный образ жизни. Ограничения присутствуют только при тяжелой работе (ремонт квартиры, работа в огороде и в поле). Данный вид лечения позволяет людям себя самостоятельно обслуживать и прибегать к посторонней помощи лишь в исключительных ситуациях (лазание на чердак, в погреб). Сумма - 34,1±1,2 балла.

.......................... - '„ыл.! 1.1

IV группа

-44 III группа

,-87,7 II группа

-59,9. I группа

ММ [ММ гтттт'у г I..................., 1~р 'М1

-100 -80 -60 -40 -20 0

Рис. 4. Утрата пациентами физической активности (%).

На рис. 4 показана сравнительная характеристика утраты повседневной двигательной активности групп больных.

Страх повторно быть «прикованным к кровати и стать обузой для родственников» приводит к сдержанности при выполнении прыжков и беге с резкими поворотами. Головокружение и страх упасть на скользкой дороге, заставляют данную категорию больных обращать за помощью к близким людям (31,5±2,7 баллов). Общая сумма составила - 65,6±3,9 баллов.

Наименьшая утрата физической активности выявлена у пациентов после тотального эндопротезирования поврежденного тазобедренного сустава. .

Данные анкетирования показали, что эндопротезирование (особенно тотальное эндопротезирование) позволяет быстрее восстановить нарушенные функции сустава и повысить качество жизни больного, что, в свою очередь, благотворного воздействует на психоэмоциональное состояние. Тотальное эндопротезирование и, в меньшей степени, монопротезирование, позволяют повысить уро-

вень самообслуживания и инициативности в обществе, такие пациенты успешнее и быстрее проходят период реабилитации, скорее восстанавливают привычный уклад жизни.

ВЫВОДЫ

1. За последние 11 лет в г. Иваново отмечается достоверный (р < 0,001) рост частоты переломов шейки бедренной кости в

1,4 раза, особенно в возрастной группе от 70 до 90 лет. Частота переломов у женщин в возрасте 60-70 лет выше в 2,4 раза, а у мужчин в 1,8 раза по сравнению с возрастной группой пациентов до 50 лет.

2. Остеосинтез тремя спонгиозными винтами привел к сращению перелома шейки бедренной кости у 78,5% пациентов с развитием асептического некроза головки бедренной кости и остеоартроза тазобедренного сустава у 31,3% больных. После остеосинтеза трехлопастным гвоздем получено сращение у 15,4% пациентов и вторичные послеоперационные осложнения у 93,2% пролеченных. Фиксация перелома трехлопастным гвоздем и одним спонги-озным винтом позволяет увеличить частоту сращения до 53,1% и уменьшить частоту поздних осложнений до 73,8%.

3. После проведенного лечения наилучшие показатели качества жизни и функциональной активности наблюдаются у больных после тотального эндопротезирования.

4. Снижение физической активности после тотального эндопротезирования составило 18,1%, после однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава - 44%. Факт сращения перелома шейки бедра не является решающим в изменении состояния пострадавшего. Утрата функциональной активности у больных с консолидированными переломами шейки бедра составила 59,9%.

5. При консолидированных переломах шейки бедренной кости в сроки до 2 лет сохраняются нарушения в поддержании вертикальной позы и увеличенной нагрузки на здоровую конечность. Тотальное эндопротезирование позволяет добиться лучших результатов лечения по сравнению с однополюсным эндопротезированием или применением различных способов остеосинтеза. Имеется сильная обратная корреляционная связь между плантографически-ми и стабилометрическими показателями (г = 0,90 ± 0,05).

6. У пациентов старше 55 лет увеличение частоты переломов совпадает со снижением минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости ниже 0,80 г/см .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При переломах шейки бедренной кости целесообразно использовать тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

2. Остеосинтез шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами показан пациентам в возрасте до 55 лет, имеющих минимальные остепоротические изменения кости.

3. Пациентам с переломами шейки бедренной кости необходимо проводить денситометрическое исследование для выявления необходимости включения в комплекс послеоперационного лечения препаратов для нормализации минеральной плотности костной ткани.

4. Необходимо применять стабилометрический контроль у больных с последствиями переломов шейки бедренной кости для определения динамики формирования стереотипа вертикальной позы и оценки эффективности способов реабилитации.

5. Целесообразно использовать анкету социальногигиенического исследования лиц с переломами шейки бедренной кости для оптимизации проводимых им реабилитационных мероприятий.

6. Необходимо рекомендовать пациентам пользоваться тростью не столько для предполагаемой разгрузки больного сустава, сколько для дополнительного источника афферентной информации о положении тела, которая приводит к увеличению устойчивости и уменьшению колебаний общего центра массы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первичная инвалидность после травм опорно-двигательной системы / С.Е. Львов, А.М. Рогачев, А.М. Кузьмин // IX Российский национальный конгресс « Человек и его здоровье». Материалы конгресса. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 246-247.

2. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей г. Иванова / А.М. Кузьмин, С.Е. Львов, О.В. Кулигин // П Российский конгресс по остеопорозу. Ярославль: Литера, 2005. - С. 58 -59.

3. Зависимость частоты переломов от минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости у женщин города Иванова / А.М. Кузьмин, М.Н. Кирпикова // Материалы науч-но-практич. конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006». - Иваново, 2006. - С. 187 - 188.

4. Стабилографическая оценка исходов лечения больных после переломов шейки бедренной кости / С.Е. Львов, А.М. Кузьмин, И.В. Кирпичев // Травматология и ортопедия России. -

2007. - № 1. - С. 16- 20.

5. Плантографические различия осевой нагрузки на стопы у больных после лечения переломов проксимального отдела бедренной кости / А.М. Кузьмин, М.Е. Кузьмина, И.В. Кирпичев, А.Н. Панин, Н.А. Марьянов, А.А. Потапов // Биомеханика - 2008. IX Всероссийская конференция по биомеханике. Тезисы докладов. -

2008.-С. 201-202.

6. Взаимосвязь частоты переломов бедренной кости и минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедра у жителей г. Иваново / А.М. Кузьмин, М.Н. Кирпикова, С.Е. Львов, О.А. Назарова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. - Волгоград, 2008. - С. 57-58.

7. Качество жизни больных с последствиями перелома шейки бедренной кости /А.М. Кузьмин, И.В. Кирпичев // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6 (электронный журнал); URL: ww\v.science-education.ru/100-5008.

8. Зависит ли частота переломов шейки бедренной кости от минеральной плотности костной ткани? /С.Е. Львов, В.В. Писарев, А.М. Кузьмин // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6 (электронный журнал); URL: www.science-education.ru/l 00-5043.

Подписано в печать 27.01.2012 г. Формат издания 60х84’/хб-Печ. л. 1,25. Уел. печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 66

Типография ГОУСПО Ивановского энергоколледжа, 153025, г. Иваново, ул. Ермака, 41. Тел.: 37-52-44,32-50-89 E-mail: tipografl00@gmail.eom, www.tipl.ru