Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Реабилитация пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости

На правах рукописи

ГОРЯКИН Максим Владимирович

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛОЖНЫМ СУСТАВОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005546125

2 и МАР 2014

Саратов - 2014

005546125

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Решетников Андрей Николаевич.

Официальные оппоненты:

Митрошин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор; Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, директор; Слободской Александр Борисович доктор медицинских наук; ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; отделение ортопедии, заведующий ортопедическим отделением.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «Л5_» 2014 г. в « /-/ » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.$94.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. ВН. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « / » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

МасляковаГ.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нарастающий демографический сдвиг в сторону увеличения в обществе людей пожилого и старческого возраста сопровождается ежегодным ростом частоты переломов, в том числе и переломов шейки бедренной кости. По прогнозам экспертов ВОЗ, частота данных переломов кости к 2025 г. достигнет 1 миллиона случаев (Родионова С.С., 2012).

Одним из наиболее тяжелых осложнений таких переломов являются ложные суставы шейки бедренной кости. В настоящее время основным способом лечения больных с данной патологей является тотальное эндопротезирование (ТЭП) тазобедренного сустава. Современные технологии эвдопротезирования позволяют активизировать пациентов уже на следующие сутки после операции, что значительно снижает частоту развития гиподинамических осложнений в данной возрастной группе, поэтому в настоящее время в лечении пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости тотальное эндопротезирование занимает ведущее место (Тихилов P.M., 2008; Загородний Н.В., 2012).

Наряду с развитием хирургической техники и качества имплантатов, ведутся работы по предотвращению развития тромбоэмболических осложнений (Рожнев Е.В., 2007; Копенкин С.С., 2013; F. Schmidutz et al., 2012), профилактике парапротезных переломов и вывихов головки эндопротеза (Тихилов P.M., 2008, 2012, 2013). На неврологические осложнения обращают внимание только при наличии клинической картины поражения нервов (Ахтямов И.Ф., 2006; Тихилов Р. М., 2008; Lutonsky М., 2009). Практически отсутствуют сведения о прогнозе развития неврологических осложнений и проведении профилактических мероприятий в ранний послеоперационный период.

Для улучшения результатов ТЭП тазобедренного сустава применяются комплексы лечебной гимнастики и физиолечения в послеоперационном периоде (Ip D., 2008). Однако эти мероприятия не учитывают индивидуальные ана-томо-функциональные особенности оперированной и контрлатеральной конечности. Чаще всего пациентов выписывают на амбулаторное долечивание по месту жительства с рекомендациями прохождения периодически контрольных осмотров для оценки состояния стабильности компонентов эндопротеза, а не для оценки функционального результата (Корнеев И.В., 2010).

Пациенты с ложным суставом шейки бедренной кости особенно нуждаются в восстановительном лечении после эндопротезирования тазобедренного

з

сустава, так как из-за длительного периода неопориости конечности и патологической подвижности в области псевдоартроза страдает нервно-мышечный аппарат нижних конечностей, тяжесть поражения которого определяет характер и длительность реабилитации, поэтому важно, чтобы проводимые мероприятия по восстановлению функций опорно-двигательной системы у данной категории больных были своевременны и носили индивидуальный характер.

Цель исследования: улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с ложными суставами шейки бедренной кости путем разработки оптимальной тактики послеоперационной реабилитации с учетом индивидуальных особенностей функционирования нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить характер локомоторных нарушений и состояния нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости до тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Определить комплекс диагностических исследований для оценки предоперационного состояния стато-кинематической функции и нервно-мышечного аппарата нижних конечностей больных с псевдоартрозами шейки бедренной кости.

3. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на реабилитацию пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого по поводу псевдоартроза шейки бедренной кости.

4. Провести анализ эффективности лечения больных по предложенному способу реабилитации с учетом персонализированных данных биомеханических и электрофизиологических исследований до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна

Научно обоснована необходимость оценки состояния опорно-двигательного аппарата нижних конечностей у больных с ложным суставом шейки бедренной кости путем выявления нарушений функционирования нервно-мышечного аппарата, локомоторной деятельности нижних конечностей, а также минерального обмена костной ткани для определения тактики хирургического лечения и последующего проведения реабилитационных мероприятий.

Впервые у больных с ложными суставами шейки бедренной кости выявлены элекгронейромиографические факторы риска развития невропатий седа-

4

лищного нерва после ТЭП тазобедренного сустава. Показано, что в большей степени и чаще страдает малоберцовая порция седалищного нерва, чем боль-шеберцовая.

Независимо от возраста у всех пациентов вьивлен дефицит минеральной плотности костной ткани, у молодых - в виде локального остеопороза, в пожилом возрасте - в виде системного снижения МГПСТ.

На основании анализа данных исследования локомоторных нарушений у больных с ложным суставом шейки бедренной кости показана необходимость мониторирования состояния опорно-двигательного аппарата и нервно-мышечной системы для индивидуализации комплекса восстановительного лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость

Разработан «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов нижних конечностей» (пат. РФ на изобретение № 2432112), позволяющий выявить признаки нарушения проводимости седалищного нерва и прогнозировать риск развития послеоперационных невропатий. Разработан комплекс диагностических мероприятий по обследованию больных с ложным суставом шейки бедренной кости, который дает возможность оценить состояние сегмента опорно-двигательного и нервно-мышечного аппаратов и прогнозировать риск развития осложнений после проведения оперативного вмешательства.

На основании изучения основных патогенетических звеньев поражения опорно-двигательной системы уточнен комплекс мероприятий по восстановлению локомоторных функций и функциональной активности нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у пациентов с псевдоартрозами шейки бедренной кости. Разработан и апробирован «Способ восстановительного лечения нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» (заявка на изобретение № 2013128662), который позволяет оценить тяжесть поражения нервно-мышечного аппарата нижних конечностей и определить объем необходимых реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Предложена схема послеоперационного комплексного восстановительного лечения больных после ТЭП тазобедренного сустава, позволяющая повысить эффективность послеоперационной реабилитации пациентов и улучшить качество их жизни.

Применение разработанных способов и методов в лечении пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости позволило в 91,3% случаев получить положительные результаты, что на 11,5% больше, чем в группе сравнения (79,8%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с ложным суставом шейки бедренной кости относятся к группе повышенного риска развития осложнений после тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава.

2. Подход к реабилитации пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости должен носить индивидуальный характер и основываться на оценке состояния опорно-двигательного и нервно-мышечного аппаратов нижних конечностей в до- и послеоперационном периодах.

3. Разработанная методика реабилитации пациентов после тотального эн-допротезирования ТБС по поводу псевдоартроза шейки бедренной кости обеспечивает высокую эффективность восстановления утраченной локомоторной функции нижних конечностей.

Внедрение в практику. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, внедрены в практику работы ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, травматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова и МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР (г. Нальчик).

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского отделения Межрегиональной ассоциации травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» (Казань, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов» (Чебоксары, 2013).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в международной печати. Получены один патент РФ на изобретение, приоритетная справка на изобретение.

6

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами. Библиографический список включает 181 литературный источник, из них 129 отечественных и 53 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 102 пациента с ложным суставом шейки бедренной кости в возрасте от 20 до 83 лет (средний возраст - 58,4±9,8 года), прооперированных в ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России в период 2008-2012 гг. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Возраст Пол Общее количество больных

мужской женский

абс. %% абс. %% абс. %%

до 45 лет 8 8 4 4 12 12

46-60 лет 30 29 13 13 43 42

61-70 лет 10 10 15 15 25 24

71-80 лет 4 4 15 15 19 19

старше 80 лет 1 1 2 2 3 3

всего 53 52 49 48 102 100

Среди больных мужчин было 53 (52%), из них 38 человек (37%) трудоспособного возраста (средний возраст - 54,6±6,2 года) и 49 (48%) женщин (средний возраст - 64,2±6,8 года).

Критериями для включения пациентов в исследование были: клинико-рент-генологический диагноз псевдоартроза шейки бедренной кости, компенсированное соматическое состояние пациента, отсутствие признаков инфицирования кожи и мягких тканей области предполагаемого вмешательства, отсутствие параличей или парезов нижних конечностей.

У 85 пациентов (83,3%) перелом шейки бедренной кости наступил в результате падения. У 17 больных (16,7%) причиной перелома была высокоэнергетическая травма, вызванная дорожно-транспортным происшествием.

Из 102 пациентов 37 (36,2%) ранее были оперированы с использованием различных методик остеосингеза. Остальные лечились консервативно.

Давность ложного сустава у больных варьировала от 8 месяцев до 10 лет. Большинство пациентов (63 человека - 62%) поступили на лечение в течение первых двух лет после травмы; с длительно существующим (3-10 лет) ложным суставом шейки бедренной кости было всего 11 больных.

Анатомо-функциональные расстройства, наступившие в результате травмы и последующего неэффективного лечения привели к стойкой утрате трудоспособности у 63 (61,8%) больных. Из них I группа инвалидности была у 7 пациентов (6,9%), II группа - у 38 человек (37,3%), III группа - у 18 (17,6%).

Для определения степени изменений функций опорно-двигательного аппарата и функционального состояния нервно-мышечного комплекса у больных с ложным суставом шейки бедренной кости в работе использовали клинический, рентгенологический, денситометрический, биомеханический, элек-тронейромиографический и реовазографический методы исследования.

Клинический осмотр проводили по методике В.О. Маркса (1978), функцию тазобедренного сустава до и после операции оценивали по шкале Харриса, позволяющей судить об эффективности выполненного лечения. При сумме баллов до 69 функциональный результат считается неудовлетворительным, от 70 до 79 -удовлетворительный, от 80 до 89 - хороший, от 90 и выше - отличный.

Рентгенологическое исследование заключалось в выполнении рентгенографии обоих тазобедренных суставов с верхней третью бедренных костей в прямой проекции с фокусным расстоянием 105 см.

Биомеханическое исследование выполняли с использованием комплекса МБН (г. Москва). Оно включало в себя определение ритмовых и динамических показателей в условиях привычного темпа ходьбы с определением коэффициента ритмичности (КР). При изучении статических показателей в условиях произвольного стояния вычисляли энергетические затраты на поддержание вертикальной позы, определяя следующие показатели: степень опоры (СО), среднее смещение центра тяжести во фронтальной плоскости (X), максимальное смещение центра тяжести во фронтальной плоскости (5Х), среднее смещение центра тяжести в сагиттальной плоскости (Y), максимальное смещение центра тяжести в сагиттальной плоскости (Ду), пути пробега кинезиограммы (L).

При электронейромиографическом исследовании (электромиограф «Keypoint», фирмы Альпайн Биомед АпС, Дания) оценивали характер нервно-мышечного поражения по значениям латентного периода (ЛП) и амплитуды

8

мышечного ответа (М-ответа), скорости проведения импульса по моторным волокнам (СПИэфф) малоберцового и большеберцового нервов, а также определяли антидромные ответы мотонейронов (F-волны) и скорость проведения импульса на уровне корешков спинного мозга (СПИР).

Реовазографию проводили с использованием компьютерного реографа «Рео-Спектр», фирмы НейроСофт (Россия). Данный неинвазивный способ исследования кровотока основан на изменении биологического импеданса тканей. Оценивали пульсовое кровенаполнение обеих нижних конечностей с помощью определения реографического индекса (РИ).

Выявление остеопороза осуществляли методом рентгеновской денсито-метрии на денситометре «GE Lunar Prodigy» производства США; при этом определяли минеральную плотность костной ткани (МПКТ) позвоночника на уровне L1-L4 и проксимальных отделов обоих бедер. Для определения степени выраженности остеопороза использовали Т-критерий (отношение МПКТ больного к таковой здоровых людей в возрастной период пика минерализации).

Полученные в исследовании числовые данные подвергали статистической обработке параметрическими и непараметрическими методами с помощью программ «STATISTICAL,О» (Statsoft@ Inc., USA). Нормальность распределения проверяли с помощью определения критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении вариационных рядов использовали параметрический критерий Стьюдента. При несоответствии закону нормального распределения применяли непараметрический метод оценки выборок с помощью парного Т-критерия Вилкоксона. Различия между группами считали статистически достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования

Результаты клинико-рентгенологического исследования пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости. Основные жалобы больных при поступлении: боль различной интенсивности в области пораженного тазобедренного сустава, имеющая прямую зависимость от нагрузки, неопороспособ-ность конечности, ее укорочение и атрофия мягких тканей пораженного бедра.

Большинство больных не могли передвигаться без дополнительной опоры: из 102 пациентов 91 ходил с помощью костылей, трое пользовались тростью. Восемь пациентов не могли передвигаться самостоятельно.

У всех пациентов выявлены атрофия мышц бедра и голени поврежденной конечности по сравнению со здоровой стороной, а также относительное укорочение пораженной нижней конечности от 2 до 10 см.

При анализе исходных рентгенограмм установлены дефекты шейки бедренной кости от 2 до 4 см и смещение дистального фрагмента бедренной кости кверху на 1-8 см. У 86 больных отломки находились в положении варусной деформации (шеечно-диафизарный угол меньше 120°).

Кроме того, на рентгенограммах 49 пациентов выявлены дефекты проксимального отдела бедренной кости, а в 18 случаях — вертлужной впадины. Изменения ацетабулярной области являлись следствием миграции металлоконструкции. Дефекты вертельной области в 37 случаях были вызваны конструкцией, находившейся в этой области, а у 12 больных вследствие сложного оскольчатого перелома. Во время имплантации эндопротеза произведена костная ауто- (41 случай) или аллопластика (8 случаев).

Результаты реовазографии. Согласно данным реограмм, в предоперационном периоде кровоток у пациентов обеих групп существенно не отличался между собой. При сравнении реографический индекс, определяющий величину систолического притока крови, был в пределах нормы с обеих сторон.

Результаты денситометрии. При первичной рентгеновской денситомет-рии 34 больных в 100% случаев было обнаружено снижение МПКТ разной степени выраженности. Только у 5 пациентов (14,7%) выявлено некритичное снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении, в остальных 29 случаях Т-критерий был ниже допустимых значений и соответствовал остеопорозу. У 6 (37,5%) мужчин поражение костной ткани носило локальный характер (Т-критерий в среднем составлял 3,2±0,250), у остальных 7 (43,8%) - системный.

Снижение показателей МПКТ лиц женского пола существенно не отличалось от показателей мужского пола (-3,3±0,2 5Б). В большинстве случаев остеопороз носил системный характер. Только у 4 (22,2%) больных (3 женщин и одного мужчины) отмечалось локальное изменение минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости.

Показатели МПКТ не являлись противопоказанием для выполнения ТЭП, но в каждом конкретном случае влияли на выбор имплантата и технику хирургического вмешательства.

Результаты электрофизиологического обследования. Результаты исследования функциональных свойств периферических нервов нижних конечностей и корешков спинного мозга указывали на разную степень и протяженность поражения моторных аксонов. При сопоставлении полученных данных нами не было выявлено статистически значимой зависимости степени снижения ЭНМГ-показателей от возраста больных и вида проведенного лечения до эндопротезирования (табл. 2).

Таблица 2

ЭНМГ-показатели малоберцового и большеберцового нервов_

Нерв Сторона ЛП, мс Амплитуда М-ответа, мВ СПИэфф, м/с Р волна, мс СОТ, м/с

Малоберцовый Больная 3,7±0,8 2,1±0,1** 47,3 ±2,5 38,7±1,5 43,5±1,3*

Здоровая 3,6±0,2 2,9±0,4 49,6±2,1 42,4±2,4 47,8±1,2

Больше-берцовый Больная 4,9±0,2 3,0±0,4 42,1±1,0 46,5±2,0* 43,4±1,7*

Здоровая 4,8±0,2 4,2±0,7 44,6±1,6 47,1±2,2* 44,8±1,9

Примечание * - р<0,05, - р<0,01.

Сравнение исходных данных с показателями возрастной нормы выявило у 68 (81,4%) пациентов снижение значений проведения возбуждения по моторным аксонам и амплитуд М-ответов малоберцового нерва (2,9±0,4 мВ, р<0,05), в 48% случаев регистрируемое с двух сторон, и большеберцового - на стороне ложного сустава шейки бедренной кости (3,0±0,4мВ). Снижение СПИэфф до 40-44 м/с на уровне голени и корешков спшшого мозга свидетельствовало о распространенном демиелинизирующем поражении моторных аксонов на всем протяжении.

При исследовании афферентной проводимости проксимальных отрезков нервных волокон в 59% случаев на стороне перелома между М-ответом и Б-волнами регистрировали четкий, фиксированный, дополнительный вызванный потенциал (А-волна), которого не должно быть в норме. Появление данного потенциала нами связывается с наличием локального коллатерального разрастания аксонов в ответ на компрессию стволов седалищного нерва. Полученные данные позволили разработать «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов нижних конечностей», позволяющий методом электронейромиографии достоверно прогнозировать возможность развития после ТЭП невропатий и проводить превентивное патогенетическое лечение.

Наличие у 40 больных нерегулярных антидромных нейрональных ответов на уровне Ьз спинного мозга (78,0±3,4%), снижение показателей времени про-

ведения возбуждения и СПИ на уровне Ь5 корешков спинного мозга (ЛП Р-волн 48,1±2,5 мс, р<0,05) свидетельствовали об аксонально-демиелинизирующем поражении нервов не только на уровне бедра и голени, но и на уровне корешков спинного мозга. Только у 16 (18,6%) больных с ложным суставом шейки бедренной кости исходные ЭНМГ-данные не отличались от возрастной нормы.

При сопоставлении результатов ЭНМГ-исследования и данных денситомет-рии была выявлена прямая зависимость степени снижения показателей проводимости на уровне проксимальных сегментов и корешков спинного мозга от степени снижения значений Т-кригерия. У больных с двусторонними изменениями электрофизиологических данных значения Т-критерия соответствовали системному осгеопорозу (Т-критерий - -4,2 БО), не зависящему от возраста пациентов.

О степени изменения уровня произвольной активности мышц судили по показателям ЭМГ мышц бедра и голени. ЭМГ-кривые регистрировались накожными электродами при изометрическом напряжении мышц в положении лежа.

Анализ ЭМГ-данных показал, что уровень биоэлектрической активности мышц бедра и голени снижен практически в равной степени как на стороне перелома, так и на контралатеральной конечности. Особенно низкими по сравнению с возрастной нормой были значения турн-амплитудного показателя мышц ягодичной и передней групп бедра (р<0,05). Структура ЭМГ-кривых указывала на наличие изменения мышечной активности не только невропатической этиологии, но и/или дегенеративного характера поражения мышечной ткани. Чаще всего сочетанное поражение регистрировалось в ягодичных мышцах, прямой мышце бедра и перонеальной группе мышц голени, в основном у лиц женского пола (95%).

Таким образом, исходные ЭНМГ- и ЭМГ-данные у пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости свидетельствовали о наличии в 81,4% случаев ак-сонально-демиелинизирующего поражения нервов не только на уровне бедра и голени, но и корешков спинного мозга. В большинстве случаев изменения носили двусторонний характер. Проведение ЭНМГ-исследования позволило выявить признаки локального поражения седалищного нерва на стороне ложного сустава. Вышеперечисленное позволяет отнести пациентов с псевдоартрозами бедренной кости к «группе риска» развития неврологических нарушений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, т.к. у большинства больных, несмотря на отсутствие четкой неврологической симптоматики, были нейрофизио-

12

логические признаки невропатии. Выявленные изменения ЭНМГ- и ЭМГ-данных, особенно контралатеральной конечности, могут отрицательно сказаться на восстановлении локомоторного акта после ТЭП и указывают на необходимость послеоперационного комплексного восстановительного лечения.

Результаты биомеханического исследования. Биомеханические показатели функции нижних конечностей больных с ложным суставом шейки бедренной кости вне зависимости от полученного ранее оперативного или консервативного лечения были сопоставимы. Все пациенты не могли самостоятельно ходить без дополнительной опоры на костыли, поэтому перед ТЭП была исследована только статическая функция. Степень отклонения от нормы биомеханических показателей отражена на графике (рис. 1).

Патология статической функции заключалась в значительных изменениях показателей симметричности вертикальной позы (X) с отклонениями проекции центра тяжести (ЦТ) во фронтальной плоскости в здоровую сторону. Степень опорности на больную конечность составляла в среднем 18% при норме 50%. Показатели отклонения во фронтальной плоскости больных 1-й и 2-й групп превышали норму в 29,3 и 27,3 раза соответственно. Максимальная девиация

(Зх) во фронтальной плоскости была выше нормы в 2,7 раза. Превышение нормы в 4,07 раза было отмечено и для пути пробега кинезио-граммы (Ь).

Таким образом, результаты первичного комплексного обследования свидетельствовали о нарушении локомоторного акта и метаболизма костной ткани функционально-органического характера. Опороспособность пораженной конечности отсутствовала в 98% случаев.

По результатам предоперационного обследования была разработана индивидуальная схема лечебно-диагностического мониторинга пациентов в послеоперационном периоде. Разработанная методика предоперационной подготовки и восстановительного лечения после ТЭП тазобедренного сустава схематически

• оперативное лечение ■ консервативное лечение

Рис. 1. Относительные отклонения статических показ, телей от нормы у больных с ложным суставом шейки бед ренной кости перед тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

представлена на рисунке 2. В дальнейшем (через 3, 6, 12 месяцев) по результатам очередного клинико-инструментального обследования проводилась коррекция нейротрофического и миостимулирующего лечения.

Пациент с ложным суставом шейки бедренной кости

Рентгенография

I

Подготовка к ТЭП тазобедренного сустава

X

Клинический осмотр

Денситометр ия

ц-

Обучение ходьбе на костылях

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Ранний послеоперационный период

Общая схема

Антибиотикопрофилактика Антикоагуляционная терапия ЛФК

Обезболивание НПВС Препараты кальция

Медикаментозное нейропротективное лечение Физиофункционнальное

лечение

Рис. 2. Схема предоперационной подготовки и раннего послеоперационного восстановительного лечения пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости.

В раннем послеоперационном периоде, учитывая данные предоперационного обследования, применяли индивидуальную тактику восстановительного лечения: нейротрофические препараты при признаках невропатии, электро-миостимуляция здоровой конечности при двустороннем снижении уровня биоэлектрической активности мышц, бисфосфонаты при выявленном остеопорозе. При низких показателях МПКТ в первые 4 недели после ТЭП не разрешалась нагрузка на оперированную конечность.

Наличие системного остеопороза у большинства больных с ложным суставом шейки бедренной кости являлось дополнительным показанием к более активному двигательному режиму, но низкий уровень электрогенеза мышц нижних конечностей ограничивал возможности пациентов, поэтому в послеоперационном периоде большое внимание уделялось восстановлению функциональной активности мышечной ткани при помощи электромиостимуляции.

При наличии признаков относительного дефицита мышечной функции (ДМФ), больному проводили электростимуляцию (ЭС) мышц по традицион-

ной методике (частота - 50-60 Гц, длительность импульсов - 0,2-0,3 мс; курс электромиостимуляции составлял не менее 10 сеансов).

В случаях сочетания низких показателей вызванной и произвольной мышечной активности ДМФ расценивали как абсолютный. В этих случаях ЭС проводили током с более низкой частотой (не более 30-40 Гц). Чаще всего выполняли ЭС мышц ягодичной группы, передней и задней поверхностей бедра и при необходимости мышц голени.

Для определения эффективности предложенной методики восстановительного лечения пациенты были разделены на две группы, идентичные по полу и возрасту. В 1-ю группу вошли 38 больных, получавших комплексное восстановительное лечение по разработанной схеме. Во 2-й группе (64 больных) в послеоперационном периоде проводили общепринятое лечение.

Анализ результатов ТЭП и восстановительного лечения пациентов

Через 3 месяца после ТЭП у 67,6% пациентов 1-й группы боль отсутствовала; у 32,4% - было отмечено снижение интенсивности боли по сравнению с предоперационным периодом. Во 2-й группе у 74,5% пациентов болевой синдром был слабо выражен, а у 3,7% - боль носила по-прежнему умеренный характер.

Анатомичность установки эндопротеза подтверждалась отсутствием асимметрии длин конечностей. Больные ходили на костылях с частичной, но постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу. В этот период выбор опоры зависел от показателей статической функции оперированной конечности. Достаточная опороспособность (СО = 39-50%), была выявлена примерно у половины пациентов 1-й и 2-й групп, т.е. статическая функция в обеих группах была без существенных различий. Большей части пациентов обеих групп (94,1% и 90,9%) было рекомендовано использовать при передвижении в качестве опоры трость. Число больных с неудовлетворительной опорной функцией было больше во 2-й группе (9%), в 1-й группе таких пациентов было не более 6%. Следует отметить, что часть пациентов в обеих группах не смогла отказаться от использования костылей при ходьбе (в 1-й группе - 5,9%, во 2-й - 9,1%).

Существенных отличий показателей кинематической функции опорно-двигательного аппарата между пациентами обеих групп через 3 месяца после операции не было выявлено.

Результаты инструментальных методов исследования. Через 3 месяца после ТЭП тазобедренного сустава отмечено достоверное увеличение РИ в

оперированной конечности в 2,4 раза (с 0,68 до 1,6), в контрлатеральной - в 1,2 раза (по сравнению с исходными данными), что свидетельствовало об усилении кровообращения в области бедра. Сравнивая динамику реографических кривых, отмечены значимые различия показателей РИ у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,05). Усиление кровообращения в области бедра у пациентов 1-й группы нами связывается с проведением более активного комплексного восстановительного лечения.

При электрофизиологическом исследовании в данный период достоверной положительной динамики ЭНМГ- и ЭМГ-данных у больных обеих групп не было выявлено. Но при анализе результатов исследования каждого больного 1-й группы в 68% случаев отмечена тенденция к повышению показателей вызванной и произвольной мышечной активности. У пациентов, лечившихся по традиционной схеме, ЭМГ-показатели функциональной активности всех исследуемых мышц снизились еще на 20-50% от исходного уровня (рис.3).

При ЭМГ-исследовании у больных с умеренно выраженным ДМФ отмечалась положительная динамика показателей ЭМГ-патгернов в мышцах передней

группы бедра и пероне-альной группы голени (на 40-50% от исходных). Уровень биоактивности ягодичных мышц повысился на 30% по сравнению с первичными показателями. Положительная динамика ЭМГ-показателей мышц нижних конечностей свидетельствовала о благоприятном воздействии миостимуляции на электрогенез мышц у больных после ТЭП.

Следует отметить, что проведение биомеханического исследования через 3 месяца после ТЭП отразило улучшение состояния опорно-двигательного аппарата. При биомеханическом обследовании 86 пациентов обеих групп было выявлено, что в 1-й группе количество больных, передвигавшихся самостоятельно, в 2,5 раза больше, чем во 2-й. Показатель степени опоры (СО) по-прежнему указывал на перегрузку здоровой конечности за счет смещения цен-

мВ

4 ••• ■ больная сторона

3 А л

2 / 1 1 Л ■ здоровая сторона

1 1 ■ норма

■ ■ ь

до ТЭП 1 группа 2 группа

Рис. 3. Результат ЭНМГ-исследования нижних конечностей у больных

тра тяжести у пациентов обеих групп. Перегрузка контрлатеральной стороны сопровождалась повышенной неустойчивостью позы и увеличением проекционной площади опоры сустава у всех больных, но более выраженные изменения выявлены у пациентов 2-й группы (Э^И в 5,6 раза, а 82>И в 8,0 раза). Только в 8% случаев биомеханические показатели стато-динамической функции оставались значительно сниженными.

Проведенное комплексное обследование через 3 месяца после ТЭП свидетельствовало о восстановлении опороспособности оперированной конечности у пациентов обеих групп, но динамический и кинематический компоненты шага были более близки к норме у больных 1-й группы.

Отсутствие динамики ЭНМГ- и ЭМГ-показателей в первые 3 месяца послеоперационного периода указывало на необходимость проведения повторных курсов медикаментозного нейрометаболического лечения в сочетании с пассивной электростимуляцией мышц обеих нижних конечностей. В случаях повышения показателей периферических нервов до уровня возрастной нормы восстановительное лечение продолжали по общепринятой методике.

Сопоставление данных биомеханического и ЭНМГ-исследований больных с одно- и двусторонним поражениями позволило выявить следующую закономерность: у пациентов, у которых перед операцией на ЭНМГ выявлено двустороннее поражение нервно-мышечного аппарата, через 3 месяца после ТЭП коэффициент ритмичности оказывался выше, чем у пациентов с односторонним поражением нервно-мышечного аппарата, получавших аналогичное восстановительное лечение.

Через 6 месяцев после оперативного у 11 из 36 больных было выявлено статистически достоверное повышение электрофизиологических показателей. Это были в основном пациенты 1-й группы, у которых при первичном обследовании выявлено снижение ЭНМГ-показателей только на стороне ложного сустава. У больных 2-й группы показатели оставались на прежнем уровне.

Слабовыраженная динамика электрофизиологических параметров явилась показанием к проведению повторных курсов медикаментозного нейротрофиче-ского лечения в сочетании с активной электростимуляцией методом искусственной коррекции движений (ИКД). Во время ИКД стимуляция мышц происходит в процессе движения и зависит от определенной фазы шага. Использовали синусоидальный ток частотой 50-60 Гц, амплшудой от 25 до 60-70 В и длительностью

серии 0,4-0,6 с. Первый курс обычно составлял 10-20 сеансов, каждый из которых длился от 30 до 40 минут и не вызывал утомления больного. За один сеанс пациент проходил около 2 км. Чаще всего проводили ЭС мышц ягодичной группы, передней и задней поверхности бедра и мышц голени.

Результаты обследования через 1 год после ТЭП При выполнении рентгенографии через год после ТЭП оценивали положение компонентов эндопротеза. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты рентгенографии после ТЭП тазобедренного сустава

Рентгенологический параметр Значение Количество больных

абс. %%

угол ангеверсии чашки 40-45° 89 100

положение ножки варусное 5 5,6

центральное 73 82

вальгусное 11 12,4

миграция чашки нет 89 100

ножки нет 89 100

наличие зон просветления вокруг чашки нет 89 100

вокруг ножки нет 89 100

Полученные данные свидетельствуют о стабильном и правильном положении компонентов эндопротеза. Кроме того, на рентгенограммах определялись признаки перестройки костной ткани и остеоинтеграции имплантата.

Через год у 73,5% пациентов 1-й группы при ходьбе хромота отсутствовала, у 26,5% она была слабовыраженной и появлялась при длительной нагрузке. Во 2-й группе у 69,2% больных хромота была слабовыраженной; 28,9% пациентов не хромали, а у одного больного (1,9%) она осталась умеренно выраженной.

Практически все пациенты (94,1%) 1-й группы не испытывали болевых ощущений в области оперативного вмешательства. У больных 2-й группы в 34,6% случаев сохранялась боль слабой интенсивности, как в оперированной конечности, так и с противоположной стороны.

На протяжении года наблюдалось постепенное улучшение функции тазобедренного сустава, что подтверждалось данными шкалы Харриса. Положительная динамика была в обеих группах пациентов, но увеличение среднего балла в первой группе было более выраженным, особенно в первые 3 месяца после ТЭП. Это связано с проведением раннего восстановительного лечения больным 1-й группы. Динамика изменения итоговой оценки по шкале Харриса представлена на рисунке 4.

Через 1 год после операции ТЭП большинство пациентов ходили без опоры, при этом у 50% больных 1-й группы и 61,5% 2-й отмечалась быстрая утомляемость при ходьбе, что явилось показанием для использования трости при передвижении на значительные расстояния. По нашему мнению, утомляемость при ходьбе была связана с возрастом пациентов, так как показатели опороспособно-сти у большинства больных были приближены к нормальным значениям.

Сохраняющиеся отклонения в ритмичности походки практически не проявлялись за счет суммарного эффекта компенсаторных механизмов, позволяющих сохранять коэффициент ритмичности, близкий к норме.

При сопоставлении данных биомеханического обследования более выраженный прирост биомеханических показателей функции нижних конечностей по сравнению с исходными значениями отмечен у пациентов 1-й группы (рис. 5).

до ТЭП через 3 мес. через 12 месяцев я

и §

—9— группа 1 ®,м группа 2

Рис. 4. Динамика оценки функции тазобедренного сустава по балльной шкале Харриса в течение первого года после ТЭП тазобедренного сустава у больных 1-й и 2-й групп.

1 ^ £ е-

Рис. 5. Биомеханические показатели стато-кинематической функции пациентов 1-й и 2-й групп через 1 год после ТЭП тазобедренного сустава.

Сопоставление результатов электрофизиологического исследования через год после ТЭП с исходными данными больных 1-й и 2-й групп показало увеличение амплитудных характеристик на 37-53% у пациентов, получавших не только медикаментозную терапию, но и чрескожную электромиостимуляцию.

Сравнение средних значений показателей ЭНМГ периферических нервов выявило прирост амплитуд М-ответов в 2,5 раза большеберцового нерва на стороне операции и на контрлатеральной конечности (р<0,05). Амплитуда М-ответов малоберцового нерва оставалась на уровне значений, полученных через 6 месяцев после ТЭП. При исследовании афферентной проводимости отмечено улучшение показателей проведения возбуждения на уровне Ь5-корешков спинного мозга. Положительная динамика электрофизиологических показателей свидетельствовала об обратимости изменений нервно-мышечного аппарата нижних конечностей за счет повышения функциональной активности

сегментарного аппарата спинного мозга, периферических нервов и мышц нижних конечностей после применения восстановительного лечения (рис. 6). В 59,4% случаев сохранялись ЭНМГ-признаки локального поражения седалищного нерва на стороне псевдоартроза, но клинических проявлений компрессии нервных стволов не наблюдалось.

Показатели реовазографии оперированной и контрлатеральной конечностей через один год после ТЭП свидетельствовали о нормализации кровообращения на уровне проксимальных отделов бедра.

Рентгеновская денситометрия выявила увеличение значений показателей МПКТ: Т-критерий повысился на 38,5% у мужчин и составил -2,0±0,1 8Б; у женщин увеличение Т-критерия составило 7% (-3,1±0,19 8Ц). Несущественную динамику значений МПКТ у женщин (повышение Т-критерия на 0,2 ББ) можно связать с более выраженным снижением массы костной ткани у них по сравнению с мужчинами. Пациентам было рекомендовано продолжить систематическое лечение остеопороза, т.к. проводимая послеоперационная терапия позволяет затормозить процессы остеолиза, избежать у пациентов ранней нестабильности протеза и снизить риск возникновения низкоэнергетических переломов.

Степень отклонения от нормы результатов обследования в процессе реабилитации пациентов представлена на рисунке 7.

Рис. 6. Динамика ЭНМГ-показателейу пациетов с ложным суставом шейки бедренной кости в течение года после ТЭП тазобедренного сустава._

Таким образом, при осмотре пациентов в отдаленные сроки после ТЭП терапевтический эффект в разной степени выраженности после курса комплексного лечения достигнут практически в 100% случаев. В клиническом плане наблюдали повышение устойчивости и выносливости, полный отказ от дополнительной опоры или использование трости только при длительной

ходьбе.

ЭНМГ- и ЭМГ-контроль у больных после ТЭП тазобедренного сустава с последующим восстановительным лечением показал повышение показателей уровня функциональной активности мышц и нервов нижних конечностей. Кроме того, ЭНМГ-наблюдение позволило выявить в ряде случаев сохраняющиеся локальные изменения седалищного нерва, что потребовало дальнейшего наблюдения и назначения нейрометаболических препаратов. У пациентов, получавших общепринятое лечение, динамика нейрофизиологических показателей была слабо выражена.

Биомеханическое исследование у больных на этапах восстановительного лечения явилось основным объективным подтверждением эффективности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Выводы

1. Стато-динамические нарушения локомоторного акта и метаболизма костной ткани носят функциональный и органический характер, что подтверждается результатами клинико-инструментальных исследований. В 81,4% случаев электрофизиологические показатели мионеврального комплекса нижних конечностей свидетельствовали об аксонально-демиелинизирующем поражении нервных стволов и дистрофических изменениях мышц бедра и голени. Отсутствие опороспособности пораженной конечности отмечено в 98% случаев.

2. Предоперационное обследование пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости должно включать в себя исследования функциональной ак-

Биомеханика Харрис

Г

Методы исследования

■ до ТЭП

■ 1-я группа 2-я

группа

Рис. 7. Динамика показателей клинико-инструментальных методов обследования у пациентов 1-й и 2-й групп после ТЭП

тивности периферических нервов нижних конечностей, уровня электрогенеза мышц бедра и голени, минеральной плотности костной ткани, что позволяет подобрать оптимальный тип имплантата и уточнить комплекс реабилитационных мероприятий после эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Научно обоснован комплекс лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости, обеспечивающий динамический контроль за состоянием нейрофизиологических показателей периферических нервов, мышц нижних конечностей, минеральной плотности костной ткани, а также персонализацию восстановительного лечения после ТЭП тазобедренного сустава.

4. Предложенная схема послеоперационной реабилитации больных с ложным суставом шейки бедренной кости позволила повысить качество их жизни: оценка функции тазобедренного сустава пациентов 1-й группы составила в среднем 91,3±0,53 балла по шкале Харриса, что соответствует отличному функциональному результату, а у больных 2-й группы - 79,8±0,51 балла, что соответствует удовлетворительному результату.

Практические рекомендации 1. Предоперационная подготовка пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости должна включать в себя денситометрический и электро-нейромиографический методы исследования, что обеспечивает индивидуальный подход к планированию и выполнению оперативного вмешательства и восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

2. Для сокращения периода послеоперационной реабилитации пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу ложного сустава шейки бедренной кости, рекомендуется использовать индивидуальный комплекс восстановительных мероприятий, основанный на результатах клинико-инструментального мониторирования состояния нервно-мышечного аппарата и стато-динамических характеристик нижних конечностей.

3. Реабилитационные мероприятия целесобразно включать в себя нейро-трофическое медикаментозное лечение (тиоктовая (а-липоевая) кислота 300 мг, ипидакрин, комбинированный препарат витаминов В^ В6 и В12), пассивную и активную миостимуляцию, а также назначение препаратов, направленных на ремоделирование остеопоротически измененной костной ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика кровообращения в головке бедренной кости после рекон-структивно-восстановительной операции у больных с псевдоартрозами шейки бедренной кости / А.Н. Решетников, Н.Х. Баэсгеева, М.В. Горякин [и др.] // Травматология ЖЭНЕ ортопедия. 2010. № 1. С. 126-128.

2. Результаты комплексного лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости / А.Н. Решетников, Н.Х. Бахтеева, М.В. Горякин [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. XVII, № 4. С. 102-106.

3. Особенности изменений общих интегративиых показателей функции нижних конечностей после оперативного лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости / А.Н. Решетников, М.В. Горякин, Н.П. Решетников [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. VIII, №3. С. 129-133.

4. Тотальное эндопротезнрование тазобедренного сустава при диспла-стическом коксартрозе / А.Н. Решетников, H.H. Павленко, М.В. Горякин [и др.] // Вестник Тамбовского университета. 2012. Т. 17, вып. 3. С. 901-904.

5. Оценка качества жизни и ЭНМГ показателей и у больных с переломами и ложными суставами костей нижних конечности / И.И. Шеломов, Г.А. Коршунова М.В., Горякин [и др.] // Клиническая неврология. 2013. № 1. С.15-20.

6. Особенности функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей после реконструктивных операций / Г.А. Коршунова, М.В. Горякин, А.Н.Решетников [и др.] П Современные проблемы травматологии и ортопедии: материалы третьей науч.-обр. конф. травматол.-ортопедов Федер. мед.-биол. агентства. Дубна, 2007. С. 27-28.

7. Изменение биоэлектрической активности мышц после реконструктивных операций при последствиях травм нижних конечностей /Г.А. Коршунова, А.Н.Решетников, М.В. Горякин [и др.] // Материалы II съезда травматол.-ортопедов Урал, федер. округа. Курган, 2008. С. 341-342.

8. Изучение функциональной активности нервно-мышечного аппарата у больных с ложными суставами шейки бедренной кости / А.Н. Решетников, Г.А. Коршунова, М.В. Горякин [и др.] // Человек и его здоровье: материалы XIV Рос.нац. конгр. СПб., 2009. С. 53-54.

9. Состояние нервно-мышечного аппарата после тотального эндопротези-рования тазобедренного сустава у пациентов с псевдоартрозом шейки бедренной кости / М.В. Горякин, А.Н. Решетников, Г.А. Коршунова, A.B. Фролен-ков// Сб. тез.докл. IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. Саратов, 2010. Т. I. С. 352.

10. Лечение неврологических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с псевдоартрозом шейки бедренной кости / М.В. Горякин, Г.А. Коршунова, А.Н. Решетников, A.B. Фроленков// Или-заровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участ., поев. 90-летию со дня рожд. акад. Г.А. Илизарова. Курган, 2011. С. 313.

11. Динамика ЭНМГ-показателей после эндопротезирования тазобедренного сустава шейки бедренной кости /М.В. Горякин, Г.А. Коршунова,

A.Н. Решетников, A.B. Фроленков// Достижения и перспективы: материалы Междунар. юбил. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов, поев. 20-летию независимости Респ. Казахстан. Астана, 2011. С. 157.

12. Горякин М.В., Коршунова Г.А., Решетников А.Н. Лечение невропатий после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2013. № 2 (68). С. 147.

13. Особенности профилактики вывиха головки эндопротеза при эндо-протезировании тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, С.И. Киреев, М.В. Горякин [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. Казань, 2013. С. 3-4.

14. Особенности эндопротезирования больных с ложными суставами шейки бедренной кости / М.В. Горякин, Д.А. Марков, Г.А. Коршунова [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. Казань, 2013. С. 28-29.

Изобретения

1. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов нижних конечностей: пат. 2432112 Рос. Федерация. / Г.А. Коршунова, М.В. Горякин, A.B. Фроленков (РФ, Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава) № 2010121606; заявл. 27.05.10; опубл. 27.10.11, Бюл. № 30.

2. Способ восстановительного лечения нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава / М.В. Горякин, Г.А. Коршунова, A.B. Фроленков,

B.А. Зайцев (РФ, Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава) заявка 2013128662 Рос. Федерация; заявл. 25.06.2013.

Подписано в печать 20.02.2014. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 066

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28