Лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста

Русанов, Андрей Геннадиевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Русанов, Андрей Геннадиевич Саратов 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

РУСАНОВ АНДРЕЙ ГЕННАДИЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛАБЕДРЕННОЙКОСТИ УЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии РФ,

заслуженный деятель науки и техники РФ, доктор медицинских наук, профессор Барабаш Анатолий Петрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бейдик Олег Викторович; доктор медицинских наук, профессор Кислов Александр Иванович.

Ведущая организация:

Государственное учреждение Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А Илизарова (РНЦ «ВТО»), г.Курган.

Защита состоится «23» декабря 2004 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение и реабилитация больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости представляют собой сложную медико-социальную задачу. Это связано с тем, что данная патология составляет 9-10% среди травм опорно-двигательной системы и преимущественно встречается у лиц пожилого и старческого возраста (Елизаров Е.Н., 1989; Охотский В.П. и соавт., 1995; Лазарев А.Ф. и соавт., 1999). Выбор тактики лечения в значительной степени определяет исходы лечения. В настоящее время приоритет отдаётся консервативным методам лечения данной категории больных, что объясняется наличием у большинства пожилых и старых людей психосоматической патологии, повышающей риск анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Однако при длительном постельном режиме возрастает опасность декомпенсации состояния больного и развития различных гиподинамических осложнений. Летальность при этом достигает 25-30% (Лирцман В.М. и соавт., 1990; Рабинович Л.С. и соавт., 1994; Лазарев А.Ф. и соавт., 1999).

В последние два десятилетия всё чаще при лечении больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости прибегают к выполнению оперативных пособий. Одним из способов хирургического лечения указанной категории больных является открытый погружной остеосинтез (Иванов В.М., 1995; Леготин А.А., 2001; Ломтатидзе Е.Ш. и соавт., 2003; Сакалов ДА. и соавт., 2003; Bess R.J. et al., 1997). Однако открытый остеосинтез мало приемлем для больных пожилого и старческого возраста из-за травматичности хирургического вмешательства. Кроме того, создаваемая между отломками компрессия со временем ослабляется, так как спонгиозная ткань не создаёт достаточной опоры для металлоконструкции. Длительное применение погружных устройств показало, что они обеспечивают только фиксацию отломков бедренной кости, не сохраняя необходимой компрессии. Всё это приводит к увеличению сроков послеоперационной реабилитации больных (Охотский В.П., 1989; Лирцман В.М. и соавт., 1990; Летников А.Н., 1999; Davis T.R.C. et al., 1989).

KX.Chan, G.S.Gill (2000) в качестве альтернативы металлоостеосинтезу предложили стандартную бесцементную гемиартропластику при вертельных переломах бедренной кости. Предложенный вариант лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости предполагает максимально раннюю адаптацию пациентов пожилого и старческого возраста к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Однако данный способ травматичен, не исключает возникновения интраоперационных кровотечений, развития

рос национальная]

гнойных осложнении в послеоперационном периоде. БИБЛИОТЕКА

С.Петерв

3 09 Кб/

Всё большее предпочтение травматологи отдают методике чрескостного остеосинте-за вертельных переломов с применением аппаратов внешней фиксации (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997; Швед СИ. и соавт., 2000; Миронов СП. и соавт., 2002). Для этих операций характерны «малая травматичность вмешательства, точное сопоставление отломков и стабильная управляемая фиксация, а также возможность ранней функциональной нагрузки» (Швед СИ. и соавт., 2000). При правильной репозиции отломков, их плотной адаптации и прочной фиксации консолидация костных фрагментов наступает в более короткие сроки по сравнению с другими методами лечения, что делает чрескостный остеосинтез перспективным направлением в медицинской реабилитации этой сложной категории больных (Барко А.В., 1999; Гнетецкий С.Ф. и соавт., 1999; Городниченко И.О. и соавт., 1999; Миронов СП. и соавт., 1999; Анточ В.И., 1999). Использование аппаратов внешней фиксации позволяет добиться сращения переломов без гипсовой иммобилизации, рано активизировать больных, тем самым предупреждая возникновение гипостатических пневмоний, пролежней и тромбозов у лиц пожилого и старческого возраста.

Необходимость ранней активизации больных пожилого и старческого возраста при переломах проксимального отдела бедренной кости не вызывает сомнений. По мнению Л.С.Рабиновича и соавт. (1997), ранняя ходьба с костылями при чрезвертельных переломах у лиц старше 70 лет - основное условие сохранения жизни. Мобилизация больных с нагрузкой на обе конечности, не вызывающая боли, снижает летальность больных с изучаемой патологией с 40,6 до 15,9%.

В то же время в отношении чрескостного остеосинтеза недостаточно чётко определены показания для применения того или иного метода, а исследования по определению жёсткости фиксации отломков конструкциями для остеосинтеза в условиях циклических нагрузок зачастую носят констатирующий характер. Немаловажное значение для жизни больных и восстановления утраченной функции конечностей во время реабилитации имеют процессы восстановления иннервации и кровоснабжения оперированной конечности, которые неразрывно связаны с состоянием и регуляцией центральной нервной системы на уровне сегментарного аппарата спинного мозга (Горяинова М.Г. и соавт., 1978; ГехтБ.М., 1990).

Всё вышеизложенное позволило наметить цель исследования и провести работу, объективно отражающую преимущество управляемого чрескостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости с учётом возможной ортопедической патологии, динамики восстановления иннервации и кровоснабжения повреждённой нижней конечности.

Цель исследования

Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости путём разработки управляемых малотравматичных способов чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Изучить исходы консервативного лечения и результаты применения различных методов оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости за период с 1989 по 2002 г. (по архивным данным СарНИИТО).

2. Разработать варианты новых технологий чрескостной фиксации при лечении околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и экспериментально оценить степень жёсткости фиксации фрагментов при различных компоновках чрескостных конструкций.

3. Обосновать тактику раннего восстановительного лечения у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на основании результатов клинических и электрофизиологических исследований.

4. Провести анализ исходов лечения больных, пролеченных по новым технологиям.

Научная новизна исследования

Экспериментально обоснованы преимущества оригинальных компоновок металлоконструкций для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости, обеспечивающих максимальную прочность фиксации костных отломков при минимальной травматизации мягких тканей и кости.

Разработаны:

1. Способ хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, обеспечивающий жёсткость фиксации отломков, обусловленную образованием силового треугольника при перекресте стержней в проксимальном отломке, а также упором стабилизирующего стержня на дугу Адамса, что позволяет создать благоприятные условия для процесса репаративной регенерации костной ткани (патент RU № 2162304, МПК А61В 17/56, публ. 27.01.2001 г., БИ № 3 / И.И.Жадёнов, В.М.Иванов, Р.ДЛиберзон, В.ИРузанов, Н.Г.Дпясин, ПАЗуев, АГ.Русанов).

2. Способ лечения чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости, отличающийся от известных возможностью управления положением отломков и степенью их компрессии в процессе лечения, что позволяет обеспечить раннюю нагрузку на оперированную конечность (решение ФИПС о выдаче патента RU от 25.04.2003 г. по заявке

№ 2002102479, приор, от 28.01.2002 г. / АЛ.Барабаш, АХ.Русанов, В.М.Иванов, Н.Г.Дпясин).

3. Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с отрывом малого вертела при коксартрозе, характеризующийся вальгизацией проксимального отломка и возможностью дискретной во времени тракции малого вертела в направлении седалищной кости с формированием дополнительной точки опоры между ними, тем самым позволяющий разгрузить тазобедренный сустав при дегенеративном его поражении (решение ФИПС о выдаче патента ЯИ от 11.10.2004 г. по заявке № 2003125500, приор, от 18.08.2003 г. / А.П.Барабаш, АХРусанов).

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения предложены оригинальные способы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, учитывающие необходимость ранней активизации больных с обеспечением функциональной нагрузки на повреждённую конечность и наличие ортопедической патологии (коксартроза). Разработанные способы лечения этой категории больных улучшают качество жизни больных благодаря более ранней мобилизации пациентов, сохранению функций суставов нижних конечностей, а также возможности самообслуживания.

Предложена программа реабилитации больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая разработанные хирургические пособия и курс послеоперационного лечения больных с учетом их возраста, соматического статуса и наличия сопутствующего дегенеративного поражения тазобедренных суставов. Достигнуто сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре на 7-8 недель по сравнению с таковыми при консервативных методах лечения и на 3-4 недели по сравнению со сроками стационарного лечения известными хирургическими способами за счёт снижения числа обострений соматической патологии и гиподинамических осложнений (пролежней, гипостатиче-ских пневмоний и флеботромбозов и тромбофлебитов).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неудовлетворительный исход при консервативном лечении больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости связан с гиподинамическими осложнениями и усугублением хронической патологии органов и систем.

2. Лечение чрез-и межвертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, поддающейся медикаментозной терапии, должно быть оперативным.

3. Чрескостный управляемый остеосинтез по разработанным способам является малотравматичным оперативным вмешательством и создаёт условия для ранней реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

Апробация диссертационной работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Российской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы Республики Якутия (Якутск, 2002); на заседании кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета (2003); на научно-практической конференции студентов и молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2003), на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2003); на заседании Учёного совета Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (Саратов, 2004, протокол № 19).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела новых технологий в травматологии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, травматологического отделения Республиканской больницы Калмыкии (г. Элиста), травматологического отделения Республиканской больницы Кабардино-Балкарии (г.Нальчик), хирургического отделения Ершовской ЦРБ (г.Ершов Саратовской области), травматологического отделения Городской больницы № 1 (г.Балаково Саратовской области).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе пособие для врачей, утверждённое УМС МЗ и СР РФ.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 174 литературных источника, из которых 132 отечественных и 42 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основе диссертационного исследования лежит анализ 41 истории болезни пациентов пожилого и старческого возраста с латеральными переломами шейки бедренной кости, находившихся на консервативном лечении в отделении острой травмы Саратовского НИИ травматологии и ортопедии в период с 1989 по 1999 г., и собственные наблюдения за 37 больными с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым было осуществлено хирургическое лечение в условиях того же стационара в период с 1999 по 2004 г. 13 больным операция была выполнена ранее предложенным способом с применением аппарата внешней фиксации, в котором жёсткость фиксации обеспечивали формированием силового треугольника при перекресте стержней в проксимальном отломке; 24 пациентам - с использованием стержневого аппарата по разработанным технологиям с возможностью управлять жесткостью фиксации и положением отломков. Среди больных было 24 мужчины и 54 женщины в возрасте от 60 до 92 лет.

Экспериментальное обоснование прочности фиксации костных отломков с помощью различных компоновок стержневых аппаратов проведено на разрывной машине Р-8 с использованием в качестве объекта исследования 8 бедренных костей крупного рогатого скота с моделированными вертельными переломами. Выполнены 2 серии исследований, в которых задействовано по 4 бедренных кости. В 1-й серии, в которой жёсткость фиксации обеспечивали перекрёстным расположением стержней, создавая силовой треугольник, трижды выполняли нагружения по вертикальной оси, последовательно увеличивая нагрузку со 100 до 300 кГ (100, 150, 200, 250 и 300 кГ). Одновременно отмечали величину смещения отломков в мм. Во 2-й серии условия эксперимента были аналогичные, однако с учётом возможности управления компрессией отломков в каждом последующем нагружении проводили усиление жёсткости фиксации фрагментов путём их компрессии по компрессирующему стержню на 1,5-2 мм.

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр, при этом особое внимание обращали на те данные, которые позволяли выявить анатомические особенности и функциональное состояние повреждённой и здоровой нижних конечностей в динамике, определить соматическое состояние пациентов и наличие у них сопутствующей патологии. Для этой цели использовали дополнительные методы обследования.

Рентгенографию проксимального отдела бедренной кости выполняли в двух проекциях - передне-задней и аксиальной, что давало возможность определить состояние структуры костных компонентов тазобедренного сустава, локализацию и характер перелома, вы-

раженность остеопороза. Обязательно проводили рентгенографию грудной клетки для выявления патологии сердца и лёгких.

Большое значение придавали электрокардиографическому исследованию, позволяющему оценить характер и выраженность функциональных и морфологических изменений миокарда, что важно для определения тактики лечения, выявления степени анестезиологического риска и выбора анестезиологического пособия.

Электронейромиографическое исследование позволяло изучить состояние нейромы-шечного аппарата нижних конечностей и выявить уровень и варианты повреждения сегментарного аппарата спинного мозга. Кроме того, проводили электромиографию мышц, обеспечивающих функцию тазобедренного сустава, с целью определения динамики их активности в процессе лечения.

Реовазографические исследования были направлены на выяснение динамики состояния регионарного кровотока в травмированной конечности в сопоставлении с показателями кровообращения в коллатеральной конечности.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью прикладной программы "Excel 7.0" с вычислением t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённый анализ исходов консервативного лечения (деротационный сапожок, скелетное вытяжение) 41 больного показал, что наибольшее количество летальных исходов было в группе пациентов, которым накладывали деротационный сапожок. Из 13 больных в возрасте от 60 до 92 лет, лечившихся методом ранней мобилизации, 8 умерли в ближайшем периоде после травмы, лишь 3 обучились ходьбе с посторонней помощью, 2 остались «прикованными к кровати» и умерли на 3-м году после травмы вследствие обострения сопутствующих заболеваний.

28 больным в возрасте от 60 до 82 лет было проведено лечение методом скелетного вытяжения. У 9 больных (30%) возникли осложнения в виде пролежней и гипостатических пневмоний. Среди них отмечено три летальных исхода, связанных с развившейся коронарной и сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне гиподинамического положения тела. Сращение переломов у других пациентов, имевших гиподинамические осложнения, произошло с варусной установкой проксимального отломка (шеечно-диафизарный угол - 100105°), укорочением конечности до 3-5 см. У этих больных зарегистрирован стойкий болевой синдром в области тазобедренного сустава.

У 15 пациентов, лечившихся скелетным вытяжением в течение 2-2,5 месяцев, отсутствовали какие-либо гиподинамические осложнения. У 9 из них при хорошем функциональном исходе констатированы удовлетворительные анатомические результаты, которые были связаны с нарушением ортопедического режима во время профилактики гипостатических осложнений. В результате происходила варусная дислокация отломков с уменьшением ше-ечно-диафизарного угла до 110-115° и укорочением конечности на 2,5-3 см. У 6 пациентов были хорошие анатомические и функциональные результаты в отдалённых сроках после лечения.

4 больным лечение проведено с помощью кокситной гипсовой повязки (срок пребывания в стационаре не более 1 месяца), из-за их отказа от скелетного вытяжения. В дальнейшем, после сращения перелома, отмечена постиммобилизационная разгибательная контрактура коленного сустава, угол сгибания голени составлял 50-60°; поэтому в отдаленных сроках при хороших анатомических результатах лечения функциональные результаты признаны удовлетворительными.

Результаты проведённого анализа показали, что использование современных технологий остеосинтеза при отсутствии анестезиологического риска позволили бы избежать нежелательных последствий, связанных с консервативным лечением, у большинства больных.

С 2000 года в Саратовском НИИТО оперативное лечение вертельных переломов проводится с использованием малотравматичных методик. Разработанный способ чрескостной фиксации переломов был применён у 13 больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. Gh-им способом осуществляется жёсткая фиксация отломков, которая обеспечивается перекрестом стержней в костных фрагментах с образованием силового треугольника.

Результаты лечения улучшились, однако мобильными больные становились только через 1,5-2 месяца, из-за недопустимости нагрузки на оперированную конечность. Фиксация аппаратом длилась 4-4,5 месяцев. К 4-6-му месяцу после остеосинтеза у 8 пациентов получены хорошие, у 2 - удовлетворительные, у 3 - неудовлетворительные анатомические результаты, в то время как хорошие функциональные у 9, удовлетворительные - у 3 и неудовлетворительные - у одного больного. Анализ исходов лечения больных показал преимущества активной хирургической тактики при вертельных переломах у пациентов пожилого и старческого возраста. Ранняя активизация пациентов, возможность самообслуживания значительно улучшают качество жизни больных. Сокращаются сроки пребывания в стационаре на 3-4 недели, ускоряется процесс заживления переломов, и уменьшаются сроки реабилитации в среднем на 4-6 недель. Неудовлетворительные исходы при остеосинтезе стержневым

аппаратом (изменение шеечно-диафизарного угла, абсолютное укорочение конечности, болевой сицдром, несращение перелома, лизис проксимального фрагмента бедренной кости), в основном, связаны с воспалением мягких тканей вокруг стержней, что приводило к демонтажу конструкции, а также развитием остеомиелита. Причиной воспалительных явлений в области чрескостных элементов были проведение стержней без учёта функции мышц, дефект ухода за мягкими тканями в области стержней. Однако для улучшения качества жизни больных, особенно пожилого и старческого возраста, необходимо более раннее обеспечение двигательной активности, чего можно достичь разработкой новой идеологии фиксации при остеосинтезе стержневыми аппаратами. Используемые способы лечения аппаратами внешней фиксации исключают возможность управления положением и степенью компрессии костных фрагментов. Отсутствие динамичности конструкции не позволяет проводить раннюю реабилитацию из-за возможности расшатывания чрескостных элементов при нагрузке на конечность.

Недостатки ранее предложенного способа чрескостной фиксации переломов были устранены изменением метода фиксации, в который введён элемент управляемости положением отломков, степенью их компрессии, а также учитывается функция мышц-разгибателей голени при проведении стержней в дистальный отломок (рис. 1).

Рис.1. Схемы вариантов фиксации чрез-и межвертельных переломов проксимального конца бедренной кости (А - схема фиксации с параллельным расположением стержней; Б -схема фиксации с тракцией малого вертела при деформирующем коксартрозе). 1 - стержень компрессирующий с упорной резьбой; 2 - стержень - шило с упорной площадкой; 3 - стержни дистальные стабилизирующие; 4 - базовая опора аппарата.

Для оценки механической прочности скрепления переломов костей по разработанному ранее способу и вновь предложенной технике проведено экспериментальное исследование.

В качестве биоманекенов использованы бедренные кости крупного рогатого скота. В 1-й серии исследования, в которой испытывали фиксацию за счет силового треугольника, смещение при вертикальном нагружении происходило с образованием диастаза по верхней границе перелома и соскальзыванием проксимального отломка относительно дистального. Однако после снятия нагрузки проксимальный фрагмент возвращался в первоначальное положение за счёт ригидных свойств металлических конструкций, но структура кости при этом нарушалась. В результате нарушения структуры кости при повторных нагружениях (при втором и третьем) смещение увеличивалось уже при меньшей нагрузке. Так, третье нагру-жение вызывало значительное смещение с разрушением трабекулярной структуры кости. Возращение отломка в первоначальное положение происходило лишь частично.

Дислокация проксимального отломка бедренной кости при применении разработанного способа фиксации (2-я серия экспериментов) во время первичного нагружения происходила аналогично тому, что наблюдалось при первичном нагружении в 1-й серии эксперимента. Перед повторным нагружением проводили тракцию за стержень с упорной резьбой. Смещение при этом было меньшим по сравнению с результатами, полученными в 1-й серии, так как ослабленная структура кости была предварительно уплотнена. Добавочная компрессия отломков перед третьим нагружением обеспечила ещё меньшее смещение их относительно друг друга. Таким образом, предлагаемая нами технология проведения стержней в костные отломки с возможностью динамического изменения компрессии создает условия для поддержания прочности остеосинтеза при циклических нагрузках.

Возможность управлять жёсткостью фиксации отломков за счет параллельного расположения стержней выгодно отличает данный метод остеосинтеза от ранее предложенного, при применении которого производили одномоментную компрессию, и стабилизирующий стержень перекрещивался с компрессирующим, не позволяя осуществлять осевую тракцию. В эксперименте это отчётливо прослеживается при втором и третьем нагружениях, когда после дополнительной компрессии сопротивление во 2-й серии возрастало, а в 1-й -прогрессивно уменьшалось.

Преимущества разработанного нами способа фиксации костных отломков при околосуставном переломе проксимального отдела бедренной кости путём остеосинтеза аппаратом внешней фиксации доказаны в ходе анализа отдалённых результатов лечения 24 больных в возрасте от 60 до 84 лет.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является проведение стабилизирующего стержня параллельно компрессирующему Наличие второго чрескостного элемента исключает ротацию проксимального фрагмента, а отсутствие перекреста способствует осевой компрессии по линии перелома Рабочая часть стабилизирующего стержня круглая, конусообразная, основание - упорная площадка, которая служит противоупором дистально-му отломку при компрессии, создавая жесткую фиксацию Дистальные стержни вводятся в положении сгибания голени под углом 90° до репозиции на ортопедическом столе по системе «уровень-позиция» (Барабаш А П, Соломин Л Н, 1997)

Проведение чрескостных элементов в дистальный отломок при положении сгибания голени под углом 90° и по системе «уровень-позиция» позволяет избежать разгибательных контрактур, которые с трудом поддаются разработке, а сформированный узел жесткости фиксации позволяет управлять степенью компрессии и положением отломков

Отдалённые исходы лечения прослежены у 21 больного Результат лечения считался хорошим, если отсутствовали боли в области перелома, укорочение конечности, ограничения движения в крупных суставах, больные передвигались без дополнительной опоры Рентгенологически определялось полное сращение отломков, шеечно-диафизарный угол был в пределах 127-130°, отсутствовал асептический некроз головки бедренной кости и деформирующий артроз тазобедренного сустава

Удовлетворительным считали исход лечения у больных с укорочением бедренной кости от 1 до 2 см, ограничением сгибания в тазобедренном суставе до 90°, возможностью передвижения с дополнительной опорой на палочку Рентгенологически этому соответствовали замедленное сращение, уменьшение или увеличение шеечно-диафизарного угла на 1015°, наличие признаков асептического некроза головки бедренной кости или деформирующего артроза тазобедренного сустава ЬП степени

Неудовлетворительный результат лечения констатирован у больных, имеющих стойкие боли в области перелома, укорочение бедренной кости на 3-4 см, ограничение функций тазобедренного сустава (сгибание менее 90°, отведение менее 5°, отсутствие ротационных движений), нуждающихся в постороннем уходе Рентгенологически диагностированы не-сросшийся перелом проксимального отдела бедренной кости, изменение шеечно-диафизарного угла более чем на 15°, асептический некроз головки бедренной кости и деформирующий артроз тазобедренного сустава Ш степени

Хорошие анатомические результаты лечения получены у 19 пациентов, удовлетворительные - у 2, хорошие функциональные исходы - у 17, удовлетворительные - у 4

Один удовлетворительный анатомический результат отмечен у пациента, который в

дооперационном периоде получал лечение в специализированном стационаре по поводу алкогольного делирия, и поэтому репозицию выполняли через месяц после травмы. В связи с наличием сформировавшегося фиброзного сращения полного сопоставления фрагментов при репозиции отломков достичь не удалось, в результате чего они срослись в варусном положении. Однако функциональный результат лечения признан хорошим, так как больной пользуется конечностью, не испытывая дискомфорта. Второй удовлетворительный анатомический результат был у пациентки, у которой на фоне остеопороза преждевременно произведён демонтаж аппарата. Произошли варусная дислокация отломков и сращение перелома с положением шеечно-диафизарного угла 112°. Вместе с тем, больная передвигалась самостоятельно, функция конечности была практически не ограничена.

Четыре удовлетворительных функциональных результата отмечены у пациентов, активизация которых в пределах кровати или передвижение с посторонней помощью по квартире были проведены без учёта возрастных инволютивных изменений в организме (гипотрофия мышц, избыточная масса тела, недооценка собственного физического статуса).

Двое пациентов с оскольчатым переломом проксимального отдела бедренной кости с отрывом малого вертела, имеющих в анамнезе деформирующий артроз тазобедренного сустава 1-Н степени, прооперированны по способу, учитывающему наличие коксартроза. Преимущества данного способа: возможность выведения поражённого участка головки бедренной кости из-под нагрузки путём вальгизации проксимального отломка; создание дополнительной точки опоры между малым вертелом и седалищной костью для разгрузки тазобедренного сустава с помощью дозированной тракции во времени малого вертела в направлении седалищной кости (рис. 1 Б). Формирующийся регенерат между малым вертелом и зоной перелома улучшает трофические процессы в области тазобедренного сустава. У обеих пациенток через год после операции отмечены хорошие анатомические и функциональные результаты, болевой синдром, имевшийся до операции и обусловленный дегенеративным заболеванием тазобедренного сустава, отсутствовал.

У 4 пациентов были отмечены воспалительные явления в области стержней. Рациональная местная антибиотикотерапия и тщательный уход за мягкими тканями позволили сохранить аппаратную фиксацию и избежать неудовлетворительных исходов.

Особое внимание уделяли тактике послеоперационного ведения. С первых суток после операции разрешали пассивные движения в коленном суставе оперированной конечности и активные - в голеностопном. Активизировали больных в пределах кровати со 2-3-х суток под наблюдением методиста ЛФК, затем учили ходить при помощи костылей с полной опорой на оперированную конечность.

Для объективности оценки исходов лечения приводим результаты выполненных лабораторных исследований.

У пациентов с хорошими функциональными результатами электронейромиографиче-ские показатели соответствовали возрасту. Амплитуда ответа мышц в зоне иннервации малоберцового нерва больной конечности в среднем составляла 4,3±0,6 мВ, здоровой - 4,5±0,3 мВ (р>0,1), большеберцового 5,3±0,7 и 5,9±0,7 мВ, соответственно (р>0,05). Проводимость аксонов на всём протяжении нервов была в пределах возрастной нормы.

У пациентов с удовлетворительными результатами, проявлявшимися в ограничении функций коленного и тазобедренного суставов, электронейромиографические данные свидетельствовали о снижении проводимости нервных стволов, активности нейронов поясничного утолщения спинного мозга и мышечной активности не только на стороне повреждённой, но и здоровой конечностей. Было выявлено снижение показателей амплитуды вызванных мышечных ответов, особенно в зоне малоберцового нерва. Так, амплитуда М-ответа на стороне перелома колебалась от 0,1 до 0,9 мВ (0,65*0,08 мВ) при возрастной норме 4,0+1,9 мВ (р < 0,05). Подобные изменения наблюдались и на здоровой конечности. Здесь значение амплитуды М-ответа в среднем составило всего 1,9±0,1 мВ (р < 0,05). Показатели скорости распространения волны не превышали значения нижней нормы (39-42 м/с). Важно отметить, что в 87% случаев проводимость участка нерва на уровне перелома большеберцового нерва была снижена.

Таким образом, электронейромиографические исследования больных пожилого и старческого возраста с чрезвертельным переломом бедренной кости позволили подтвердить клиническую оценку исходов лечения. Оказалось, что удовлетворительные функциональные результаты связаны с патологической перестройкой сегментарного аппарата спинного мозга.

Результаты сравнения функциональной активности мышц нижних конечностей больных с переломами проксимального конца бедренной кости, оперированных способом, обеспечивающим стабильный остеосинтез (1-я группа), и способом, позволяющим управлять жёсткостью фиксации отломков (2-я группа), оценены методом глобальной электромиографии (ЭМГ).

Исходные значения показателей амплитуды и частоты следования биопотенциалов мышц, окружающих тазобедренный сустав, у больных 1-й и 2-й групп существенно не различались между собой. Однако было выявлено снижение амплитуды электромиографических кривых всех мышц, окружающих поражённый тазобедренный сустав практически у всех больных. Особенно снижена была амплитуда мышц абдукторно-аддукторной группы.

ЭМГ-исследование мышц здоровой конечности показало, что амплитуда и частота биопотенциалов были в 1,5-2 раза выше, чем на пострадавшей стороне, что можно объяснить аксонально-демиелинизирующим поражением нервных стволов, вероятно, вследствие травмы.

Через 3 месяца после оперативного лечения при ЭМГ-обследовании положительная динамика показателей отмечена у 38% больных 1-й группы и у 46% 2-й группы. Уровень биоэлектрической активности мышц оставался ещё сниженным, однако увеличение амплитудных показателей на 50-70% по сравнению с исходными данными, особенно в мышцах ягодичной группы, свидетельствовало о восстановлении электрической активности мышц. Также улучшились ЭМГ-показатели мышц голени.

Более выраженное отличие ЭМГ-данных больных двух групп отмечено через 6-9 месяцев после операции. В этих сроках выявлен выраженный прирост амплитуды биопотенциалов у пациентов 2-й группы. В ягодичных мышцах амплитуда увеличилась в 2-3 раза, в мышцах бедра - в 1,5-2 раза по сравнению с данными, полученными при обследовании больных 1-й группы. Повышение уровня биоэлектрической активности мышц после операции подтверждает малую травматичность разработанного оперативного вмешательства, которое обеспечивает раннюю активизацию больных пожилого возраста.

Исследования магистрального кровотока подтверждают быстрое развитие дефицита кровообращения в травмированной и ухудшение его в контралатеральной конечности, соответственно, на 52 и 27%, о чём свидетельствуют реовазографические исследования.

Через месяц после операции у всех больных (обе группы) отмечалось улучшение артериального кровотока (увеличение реографического индекса), но при этом тонус сосудов оставался повышенным, был затруднён венозный отток у 50% больных 1-й группы и у 33,3% пациентов 2-й группы.

Через год после операции у 19 (61,3%) больных обеих групп значимых гемодинами-ческих нарушений не выявлено. У 2 (20%) больных 1-й группы и у 4 (19%) пациентов 2-й оставался повышенным тонус артерий, у 2 (20%) больных 1-й группы и у 3 (14,3%) 2-й -нарушение венозного оттока.

Реовазографические исследования подтверждают, что ранняя функция пострадавшей конечности оказывает благоприятное воздействие на кровообращение в ней. В большей степени у больных 2-й группы по сравнению с 1-й происходит улучшение венозного оттока, вероятно, за счёт активной работы мышечного насоса.

Таким образом, на основании проведённого исследования можно заключить, что активная хирургическая тактика при лечении больных с чрез- и межвертельными переломами

оправдана (рис. 2). Оперативное лечение значительно снижает риск гиподинамических осложнений, летальных исходов и неудовлетворительных результатов. Ранняя мобилизация пациентов ускоряет сращение перелома, улучшает качество жизни больных и их медико-социальную реабилитацию. При этом предпочтительнее использовать способ, в котором

Рис. 2. Сравнительная диаграмма анатомических (А) и функциональных исходов лечения (Б) больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедра. 1-я группа: а) тактика ранней мобилизации, б) скелетное вытяжение; 2-я группа - перекрестное введение стержней; 3-я группа - параллельное введение стержней.

имеется элемент управления отломками, благодаря чему становится возможна ранняя нагрузка на травмированную конечность. Функционально обоснованное проведение чрескост-ных элементов значительно снижает болевой синдром при разработке движений смежных с переломом суставов, а также риск развития воспаления мягких тканей. Механическая жёсткость при фиксации фрагментов разработанным способом обеспечивает трёхкратный запас прочности на стыке отломков по отношению к массе тела больного. Ранняя нагрузка на конечность положительно сказывалась на электрогенезе мышц, обеспечивая обратимость патологической перестройки нервно-мышечного аппарата.

ВЫВОДЫ

1. Больным пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости показано хирургическое лечение при общем соматическом состоянии, поддающемся медикаментозной коррекции, так как при консервативном лечении (деротационный сапожок, скелетное вытяжение) летальность достигает 26,8% из-за развития сердечно-сосудистых нарушений на фоне гипостатических осложнений. Скелетное вытяжение следует рассматривать в качестве метода лечения при подготовке больного к операции.

2. Известные способы чрескостного остеосинтеза отломков аппаратами внешней фиксации не обеспечивают динамической жёсткости скрепления костных фрагментов. Более того, проведение чрескостных элементов в дистальный отломок бедренной кости без учёта функции мышц-разгибателей голени приводит к воспалению мягких тканей в области прохождения фиксаторов, контрактурам коленного сустава и, как следствие, позднему восстановлению функции конечности. Неудовлетворительные результаты достигают 8-10%.

3. Разработанные технологии чрескостного остеосинтеза межвертельных переломов бедренной кости позволяют управлять степенью сдавления отломков в процессе лечения, проводить динамическую коррекцию положения отломков, обеспечивая при этом разгрузку тазобедренного сустава, поражённого деформирующим артрозом, за счёт формирования дополнительной точки опоры и вальгизации шеечно-диафизарного угла.

4. Способ управляемой фиксации отломков обоснован экспериментально. Показано, что динамическая система фиксации костных фрагментов обеспечивает механическую прочность остеосинтеза, выдерживающего циклические нагрузки по оси конечности в диапазоне от 100 до 300 кГ без существенной подвижности отломков.

5. Чрескостный остеосинтез, выполненный по разработанным технологиям, улучшает качество жизни пациентов за счёт возможности самообслуживания и передвижения с пер-

вых дней после операции. Сроки стационарного пребывания сокращаются на 4 недели. Процесс медико-социальной реабилитации занимает 4-5 месяцев. Раннее восстановительное лечение у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости позволяет избежать гиподинамических осложнений (пролежней, пневмоний, тромбофлебитов), которые при консервативных методах лечения в 51,2% случаев приводят к неудовлетворительным результатам.

6. Ранняя нагрузка на оперированную конечность положительно сказывается наэлек-трогенезе мышц, кровоснабжении и стимулирует обратимость патологической перестройки нервно-мышечного аппарата. Поражения сегментарного аппарата спинного мозга на пояс-нично-крестцовом уровне, выявленные электронейромиографическим методом, свидетельствуют о необратимости патологического процесса в нервно-мышечном аппарате нижних конечностей и сомнительности функционального прогноза, что требует дифференцированного подхода к выбору методики лечения. В связи с этим апробированные технологии чре-скостного остеосинтеза при лечении больных пожилого и старческого возраста с меж- и чрезвертельными переломами бедренной кости не противопоставляются другим оперативным пособиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У лиц пожилого и старческого возраста выбор метода лечения должен быть обоснован проявлениями соматической патологии. В необходимых случаях следует проводить медикаментозную терапию.

Метод ранней мобилизации применим у лиц со старческой деменцией, декомпенси-рованным соматическим состоянием и при надлежащем уходе за больным. Скелетное вытяжение следует использовать как этап подготовки к операции.

В пограничных случаях при субкомпенсированном состоянии пациента, когда оперативная агрессия и анестезия могут вызвать срыв компенсации, показан малотравматичный метод фиксации отломков - чрескостный остеосинтез,

Разработанный метод чрескостного остеосинтеза с управлением положением отломков и степенью компрессии предпочтительнее использовать при переломах вертельной локализации (по классификации АО/АЗЕБ 31А1; 31А2).

Узел жёсткости фиксации отломков формируется за счет параллельного проведения компрессирующего стержня с упорной резьбой и стабилизирующего стержня с упорной площадкой, что позволяет управлять степенью компрессии и положением отломков. Проведение чрескостных элементов в дистальный отломок в положении сгибания голени под углом 90° исключает возникновение разгибательных контрактур коленного сустава. Жёсткость

фиксации отломков по разработанной технологии позволяет в послеоперационном периоде активизировать больных, полностью нагружая оперированную конечность с первых суток передвижения. С целью поддержания прочности остеосинтеза через каждые 2 недели в течение месяца производят тракцию проксимального отломка компрессирующим стержнем по 1,5-2 мм. Ранняя функция конечности стимулирует регресс патологических процессов в нервно-мышечном аппарате нижних конечностей.

Продолжительность стационарного лечения по разработанной технологии составляет не более 2,5 недель, аппаратная фиксация - не более 3,5 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Русанов, АГ. Исходы консервативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / АГ Русанов // Здоровье и образование в XXI веке: Тез. докл. II междунар. науч.-практ. конф. - М., 2001. С. 158.

2. Оперативное лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / В.М. Иванов, И, И. Жадёнов, А. П. Барабаш, А.Г. Русанов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., проводимой в рамках Международного Форума «Человек и травма»: В 2 ч. - Н. Новгород, 2001.- Ч. 1.- С.46-48.

3. Лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей / И.И. Жадё'нов, А.П. Барабаш, А.Г. Русанов, В.М. Иванов // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России: В 2 т. - Новосибирск, 2002.- Т.2.- С. 56-57.

4. Русанов, А.Г. Управляемый остеосинтез при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости / А.Г. Русанов, АЛ. Барабаш // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Матер. Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию травматологической службы Республики Якутия (Саха). - Якутск, 2002.- С. 70-72.

5. Русанов, А.Г. Оценка результатов консервативного лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости / А.Г. Русанов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов, посвящ. памяти проф. В.В. Бодулина. - Саратов: Изд-во СГУ, 2002.- С. 36-38.

6. Русанов, А.Г. Лечение околосуставных переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации / АГ. Русанов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов, посвящ. памяти проф.В.В. Бодулина. - Саратов: Изд-во СГУ, 2002.- С. 77-79.

7. Русанов, АГ. Экспериментальный анализ жесткости фиксации вертельных переломов бедренной кости стержневыми аппаратами / А.Г. Русанов, Л.А. Москов // Новые тех-

нологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегиональной конф. молодых учёных, посвящ. 100-летию со дня рождения ЯЯРодина. -Саратов, 2003. - С. 101-104.

8.Русанов, А.Г. Современные методы лечения вертельных переломов бедренной кости / АХ. Русанов, Л.А. Москов, Я.Д. Христианов // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных СГМУ.- Саратов, 2003.-С.261-262.

9. Русанов, АГ. Послеоперационная реабилитация больных с вертельными переломами бедренной кости / АГ. Русанов, ЛА. Москов, АЮ. Гришанов // Поколение СГМУ 2003. Новые рубежи: Материалы науч.-практ. конф. СГМУ.- Саратов, 2003.- С.43-44.

10. Русанов, А.Г. Чрескостный остеосинтез чрез- и межвертельных переломов бедренной кости / АГ. Русанов, А.С. Кузнецова // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Материалы международного конгресса. - М., 2004 - С. 145-146.

11. Способ хирургического лечения околосуставных чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости: Пособие для врачей / Сост.: АП.Барабаш, АГ.Русанов. Утв. УМС МЗ и СР РФ. - Саратов, 2004.- 14 с.

Изобретения

1. Пат. 2162304 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости / И.КЖадёнов, В.М.Иванов, Р.Д.Либерзон, В.И.Рузанов, Н.Г.Длясин, П.АЗуев, АГ.Русанов (РФ; СарНИИТО).- № 99119861; Заявл. 13.11.99; Опубл. 27.01.01. Бюл. № 3.

2. Заявка № 2002102479, МКП А 61 В 17/56 Способ лечения чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости» / АП.Барабаш, АПРусанов, В.М.Иванов, НТ.Длясин (РФ; СарНИИТО).- Заявл. 28.01.02; решение ФИПС о выдаче патента RU на изобретение от 25.04.03.

3. Заявка № 2003125500, МКП А 61 В 17/56 Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с отрывом малого вертела при коксартрозе / А.П.Барабаш, АГ.Русанов (РФ; СарНИИТО).- Заявл. 18.08.03; решение ФИПС о выдаче патента RU на изобретение от 11.10.04.

Подписано в печать 21.10.2004. Формат 60x84 ^. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Усл.печл. 1,0. Тираж 100. Заказ

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

2388t

Оглавление диссертации Русанов, Андрей Геннадиевич :: 2004 :: Саратов

Введение.

Глава I. Аналитический обзор литературы: Лечение больных пожилого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

Глава П. Клиническая характеристика больных, методы исследования и техника чрескостного остеосинтеза.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Опрос и осмотр больного.

2.2.2. Рентгенологическое исследование.

2.2.3. Электронейромиография и электромиография.

2.2.4. Реовазографическое исследование.

2.2.5. Электрокардиографическое исследование.

2.3. Экспериментальное исследование.

2.4. Техника и элементы технологии лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

2.5. Статистические методы исследования.

Глава Ш. Экспертная сравнительная характеристика жёсткости фиксации отломков околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости при чрескостном остеосинтезе в эксперименте.

Глава IV. Сравнительный анализ исходов консервативных и оперативных методов лечения больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

4.1. Исходы консервативного лечения.

4.2. Исходы лечения больных методом чрескостного остеосинтеза.

Глава V. Результаты лабораторных исследований.

5.1. Динамика электронейромиографических и электромиографических исследований у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

5.2. Кровоснабжение нижних конечностей в процессе лечения больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Русанов, Андрей Геннадиевич, автореферат

Актуальность проблемы. Лечение и реабилитация больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости представляют собой сложную медико-социальную задачу. Это связано с тем, что данная патология составляет 9-10% среди травм опорно-двигательной системы и преимущественно встречается у лиц пожилого и старческого возраста (Охотский В.П. и соавт., 1995; Лазарев А.Ф. и соавт., 1999; Жадёнов И.И. и соавт., 2002). Выбор тактики лечения в значительной степени определяет исходы лечения. В настоящее время приоритет отдаётся консервативным методам лечения данной категории больных, что объясняется наличием у большинства пожилых и старых людей психосоматической патологии, повышающей риск анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Однако при длительном'постельном режиме возрастает опасность декомпенсации состояния больного и развития различных гиподинамических осложнений. Летальность при этом достигает 25-30% (Лирцман В.М. и соавт., 1990; Лазарев А.Ф. и соавт., 1999; Попов Д.П. и соавт., 2004).

В последние два десятилетия всё чаще при лечении больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости прибегают к выполнению оперативных пособий. Одним из способов хирургического лечения указанной категории больных является открытый погружной1 остеосинтез (Иванов В.М., 1995; Леготин А.А., 2001; Ломтатидзе Е.Ш. и соавт., 2003; Сакалов Д.А. и соавт., 2003; Bess R.J. et al., 1997). Однако открытый остеосинтез мало приемлем для-больных пожилого и старческого возраста из-за травматичности хирургического вмешательства. Кроме того, создаваемая между отломками компрессия со временем ослабляется, так как спонгиозная ткань не создаёт достаточной опоры для металлоконструкции. Длительное применение погружных устройств показало, что они. обеспечивают только фиксацию отломков-бедренной кости, не сохраняя необходимой компрессии. Всё это приводит к, увеличению сроков после-операционной реабилитации больных (Лирцман В.М. и. соавт., 1990; Летников А.Н., 1999; Оспанов К.Т. и соавт., 2004; Davis T.R.G. et ah, 1989).

K.C.Chan, G.S.Gill (2000) в качестве альтернативы металлоостеосинтезу предложили стандартную бесцементную гемиартропластику при вертельных переломах бедренной' кости. Предложенный вариант лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной, кости предполагает максимально раннюю адаптацию пациентов пожилого и старческого возраста к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Однако данный способ травматичен, не исключает возникновения интраоперационных кровотечений, развития гнойных осложнений.в послеоперационном периоде.

Всё большее предпочтение травматологи отдают методике чрескостно-го остеосинтеза вертельных переломов с применением аппаратов внешней фиксации?(Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997; Швед С.И. и соавт., 2000; Миронов С.И. шсоавт., 2002). Для!этих операций! характерны «малая травматич-ность вмешательства, точное сопоставление отломков и стабильная, управляемая фиксация, а также возможность, ранней функциональной нагрузки» (Швед С.И. и'соавт., 2000). При правильной репозиции отломков, их плотной адаптации и прочной фиксации консолидация костных фрагментов наступает в более короткие сроки по сравнению с другимиметодами лечения, что делает чрескостный остеосинтез перспективным направлением в медицинской реабилитации этой сложной категории больных (Анточ В.И:, 1999; Барков А.В., 1999; Гнетецкий С.Ф. и соавт., 1999; Городниченко И:0. и соавт., 1999; Миронов*С.П. и,соавт., 2002;). Использование аппаратов внешней фиксации-позволяет добиться сращения переломов'без гипсовой иммобилизации, рано активизировать больных, тем, самым предупреждая возникновение ги-постатических пневмоний, пролежней и тромбозов у лиц пожилого и старческого возраста.

Необходимость, ранней активизации больных пожилого- и старческого возраста при переломах проксимального отдела бедренной кости, не вызывает сомнений. По мнению Л.Л.Лобова и соавт. (2002), ранняя ходьба с костылями при чрезвертельных переломах у лиц старше 70 лет - основное условие сохранения жизни. Мобилизация больных с нагрузкой на обе конечности, не вызывающая боли, снижает летальность больных с изучаемой патологией с 40,6 до 15,9%.

В то же время в отношении чрескостного остеосинтеза недостаточно чётко определены показания для применения того или иного метода, а исследования по определению жёсткости фиксации отломков конструкциями для остеосинтеза в условиях циклических нагрузок зачастую носят констатирующий характер. Немаловажное значение для жизни больных и восстановления утраченной функции конечностей во время реабилитации имеют процессы восстановления иннервации и кровоснабжения оперированной конечности, которые неразрывно связаны с состоянием и регуляцией центральной нервной системы на-уровне сегментарного аппарата спинного мозга (Горяи-нова М.Г. и соавт., 1978; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Гехт Б.М., 1990; Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001).

Цель исследования: оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости путём разработки управляемых малотравматичных способов чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы консервативного лечения и результаты применения различных методов оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости за период с 1989 по 2002 годы (по архивным данным Сар-НИИТО).

4. Провести анализ исходов лечения больных, пролеченных по новым технологиям.

Научная новизна исследования

Разработаны:

1. Способ хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, обеспечивающий жёсткость фиксации отломков, обусловленную образованием силового треугольника при перекресте стержней в проксимальном отломке, а также упором стабилизирующего стержня на дугу Адамса, что позволяет создать благоприятные условия для процесса репара-тивной регенерации костной ткани (патент RU № 2162304, МПК А61В 17/56, публ. 27.01.2001 г., БИ № з / И.И.Жадёнов, В.М.Иванов, Р.Д.Либерзон, В.И.Рузанов, Н.Г.Длясин, П.А.Зуев, А.Г.Русанов).

3. Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с отрывом малого вертела при коксартрозе, характеризующийся вальгизаци-ей проксимального отломка и возможностью дискретной во времени тракции малого вертела в направлении седалищной кости с формированием дополнительной точки опоры между ними, тем самым позволяющий разгрузить тазобедренный сустав при дегенеративном его поражении (решение ФИПС о выдаче патента RU от 11.10.2004 г. по заявке № 2003125500, приор, от 18.08.2003 г. / А.П.Барабаш, А.Г.Русанов).

Практическая значимость работы

Предложена программа реабилитации больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая разработанные хирургические пособия и курс послеоперационного лечения больных с учётом их возраста, соматического статуса и наличия сопутствующего дегенеративного поражения тазобедренных суставов. Достигнуто сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре на 7-8 недель по сравнению с таковыми при консервативных методах лечения и на 3-4 недели по сравнению со сроками стационарного лечения известными хирургическими способами за счёт снижения числа обострений соматической патологии и гиподинами-ческих осложнений (пролежней, гипостатических пневмоний и флеботром-бозов и тромбофлебитов).

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Российской научно-практической конференции, посвящённой 50-летию травматологической службы Республики Якутия (Якутск, 2002); на заседании кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета (2003); на научно-практической конференции студентов и молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2003); на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2003); на заседании Учёного совета Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (Саратов, 2004, протокол № 19).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отдела новых технологий в травматологии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, травматологического отделения Республиканской больницы Калмыкии (г. Элиста), травматологического отделения Республиканской больницы Кабардино-Балкарии (г.Нальчик), хирургического отделения Ершовской ЦРБ (г.Ершов Саратовской области), травматологического отделения Городской больницы № 1 (г.Балаково Саратовской области).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе пособие для врачей, утверждённое УМС МЗ и CP РФ.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 174 литературных источника, в том числе 132 отечественных и 42 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста"

ВЫВОДЫ

1. Больным пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости показано хирургическое лечение при общем соматическом состоянии, поддающемся медикаментозной коррекции, так как при консервативном лечении (деротационный сапожок, скелетное вытяжение) летальность достигает 26,8% из-за развития сердечнососудистых нарушений на фоне гипостатических осложнений. Скелетное вытяжение следует рассматривать в качестве метода лечения при подготовке больного к операции.

2. Известные способы чрескостного остеосинтеза отломков аппаратами внешней фиксации не обеспечивают динамической жёсткости скрепления костных фрагментов. Более того, проведение чрескостных элементов в дис-тальный отломок бедренной кости без учёта функции мышц-разгибателей голени приводит к воспалению мягких тканей в области прохождения фиксаторов, контрактурам коленного сустава и, как следствие, позднему восста-" новлению функции конечности. Неудовлетворительные результаты достигают 8-10%.

5. Чрескостный остеосинтез, выполненный по разработанным технологиям, улучшает качество жизни пациентов за счёт возможности самообслуживания и передвижения с первых дней после операции. Сроки стационарного пребывания сокращаются на 4 недели. Процесс медико-социальной реабилитации занимает 4-5 месяцев. Раннее восстановительное лечение у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости позволяет избежать гиподинамических осложнений (пролежней; пневмоний, тромбофлебитов), которые при консервативных-методах лечения-в 51,2% случаев, приводят к. неудовлетворительным результатам.

6. Ранняя нагрузка на оперированную конечность положительно сказывается на электрогенезе мышц, кровоснабжении и стимулирует обратимость патологической перестройки? нервно-мышечного аппарата. Поражения сегментарного аппарата спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне, выявленные электронейромиографическим методом, свидетельствуют о необратимости патологического процесса в нервно-мышечном аппарате нижних конечностей и сомнительности функционального прогноза, что требует дифференцированного подхода к выбору методики лечения. В связи с этим апробированные технологии чрескостного остеосинтеза при лечении больных пожилого и старческого возрастах меж- и чрезвертельными переломами бедренной кости не противопоставляются другим оперативным пособиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У лиц пожилого и старческого возраста выбор метода лечения должен быть обоснован проявлениями соматической патологии. В необходимых случаях следует проводить медикаментозную терапию.

Метод ранней мобилизации применим у лиц со старческой деменцией, декомпенсированным соматическим состоянием и при надлежащем уходе за-больным. Скелетное вытяжение следует использовать как этап подготовки к операции.

Узел жёсткости фиксации отломков формируется за счёт параллельного проведения компрессирующего стержня с упорной резьбой и стабилизирующего стержня с упорной площадкой, что позволяет управлять степенью компрессии и положением отломков. Проведение чрескостных элементов в дистальный отломок в положении сгибания голени под углом 90° исключает возникновение разгибательных контрактур коленного сустава.

Жёсткость фиксации отломков по разработанной технологии позволяет в послеоперационном периоде активизировать больных, полностью нагружая оперированную конечность с первых суток передвижения. С целью поддержания прочности остеосинтеза через каждые 2 недели в течение месяца производят тракцию проксимального отломка компрессирующим стержнем по 1,5-2 мм. Ранняя функция конечности стимулирует регресс патологических процессов в нервно-мышечном аппарате нижних конечностей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Русанов, Андрей Геннадиевич

1. Азизов, М.Ж. Оперативное лечение переломов длинных костей стержневым аппаратом / М.Ж.Азизов, А.М.Дурсунов, С.Н. Розиков, Э.М.Шукуров // Тез. докл. УП съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002. -С.22-23.

2. Анкин, H.JI. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра / Н.Л. Анкин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 1997. -№ 2. - С. 19-22.

3. Анточ, В.И. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксаций в лечении переломов, вывихов и их последствий / В.И Анточ // Материалы конгр. травматол.-ортопедов России с междунар. участ. Ярославль; 1999. - С. 39-40.

4. Аськов, Н.А. Лечебная тактика при вертельных переломах бедренной кости / Н.А. Аськов // Использование лечебной и диагностической техники в медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. Куйбышев, 1989. - С.4- 6.

5. Бадалян, JI.O. Клиническая электронейромиография / Л.О. Бадалян, И.А Скворцов. М.: Медицина, 1986.-367 с.

6. Барабаш, А.П. ЭСПЕРАНТО проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова / А.П Барабаш, Л.Н Соломин. -Новосибирск: Наука, Сиб. отделение РАН, 1997.-187с.

7. Барков, А.В. Малоинвазивный стабильный компрессионный остеосинтез переломов шейки бедренной кости / А.В Барков // Материалы конгр.травматол.-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль, 1999. -С. 51-52.

8. Басов, С.В. Лечение переломов проксимального отдела бедра по данным ОКБ за последние 10 лет./ С.В. Басов, И.Г. Федотов, В.И. Иванов и т.д. // Тез. докл. УП съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002.-С.29.

9. Беневоленская, Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины / Л.И.Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1. - С.4-7.

10. Богданович, У.Я. К лечению латеральных переломов шейки бедра / У.Я.Богданович, А.Ю. Подвальный // Казанский мед. журнал. 1961. -№3, С. 31-33.

11. Бреслав, И.С. Особенности регуляции дыхания человека / И.С. Бреслав. -СПб., 1994. С.473-499.

12. Вайнштейн, В.Г. Оперативное лечение несросшихся переломов шейки бедра /В.Г. Вайнштейн // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1948. - Т. 68, Кн. 2.-С. 42-46.

13. Вайнштейн, В.Г. Опыт лечения переломов шейки бедренной кости / В.Г.Вайнштейн // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1960.-№2,- С.3-8.

14. Войтович, А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела* бедренной кости в системе медицинской реабилитации: Автореф. дис. д-ра мед. наук / А.В. Войтович; РНИИТО им. P.P. Вредена. -СПб., 1994:-24 с.

15. Войтович, А.В. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста" с переломами проксимального отдела бедренной кости / А.В. Войтович, И.И. Шубняков, А.Б. Аболин // Травматология и ортопедия России. 1996.-№3.-С.32-33. '

16. Галкин, Р. А. Пожилой пациент / Р.А.Галкин, Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О. Захарова. Самара: ГП "Перспектива", 1999. - 544 с.

17. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт.-Л.: Наука, 1990. -229 с.

18. Гнетецкий, С.Ф. Преимущества и результаты субкортикального остеосинтеза переломов' шейки бедра / С.Ф. Гнетецкий., В.И. Зоря // Материалы конгр. травматол.-ортопедов России с междунар. участием: Ярославль, 1999.-С. 107-108.

19. Горяинова, М.Г. Комплексное лечение переломов бедер у больных пожилого и старческого возраста/М.Г. Горяинова, Э.Я. Дубров, В. Д. Охотский. -М., 1978. С.14-17.

20. Демьянов, В.М. Направляющий аппарат для введения трехлопастного гвоздя при остеосинтезе переломов шейки бедра / В.М. Демьянов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1965. - Т. 94, № 1. - С.55-59.

21. Диванов, М.Г. Морфометрическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости / М.Г Диванов, И.Г Гришин, С.А. Батовский // Ортопедия, травматология! и< протезирование. 1990. - № 6. - С. 16-17.

22. Дракин, А.И. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / А.И.Дракин- В:К.Николенко // Тез: докл. VI съезда травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 1997. - С.388.

23. Дудко, Г.Е. Опыт применения полимерно-металлического эндопротеза в лечении-медиальных переломов-шейки бедренной кости у пожилых / Г.Е. Дудко // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- № 2.- С.46-48.

24. Жадёнов, И.И. Лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей / И.И. Жадёнов, А.И. Барабаш, А.Г. Русанов, В.М Иванов // Тез. докл. УП съезда травматологов-ортопедов России: В 2-х т. -Новосибирск, 2002. Т.2. - С. 56-57.

25. Желев, ЮЖ. Наша тактика и результаты оперативного лечения адцук-ционных переломов шейки бедренной кости / ЮЖ. Желев, П.Н. Токмаков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 3. - С.30-34.

26. Железняк, В.А. Хирургическая тактика при лечении медиальных переломов шейки бедра / В.А. Железняк, В.П. Иванов, А.В. Железняк // IV съезд травматол.-ортопедов Белоруссии: В 2-х т. -Минск, 1984. Т.1. - С.170-171.

27. Зильбер, А.П. Дыхательная недостаточность / А.П. Зильбер.- М.: Медицина, 1996. 512 с.

28. Иванов, В.М. Новый способ хирургического лечения вертельных переломов. бедра на фоне остеопороза у больных преклонного возраста / В.М.Иванов, , И.И Жадёнов., В.А Митрофанов //. Первый Российский симпозиум по остеосинтезу. Тез докл. М., 1995. - С. 83.

29. Иванов, В.Mi Новый способ оперативного лечения медиальных оскольча-тых переломов шейки бедренной кости / В.М.Иванов, Н.Г.Длясин, В.И. Рузанов и др. // Тез. докл; VI съезда травматологов и ортопедов России. -ННовгород, 1997. С.395.

30. Измалков, С.Н. Социально-экономические аспекты амбулаторного лечения больных с медиальными переломами- шейки бедра / С.Н. Измалков, М.А. Иванов; Ю.В. Барковский // Геронтология и гериатрия: Сб. тез. науч.- практ. конф. Самара, 1996. - С.172-173.

31. Каплан, А.В. Новая техника*операции при переломе шейки бедра посредством гвоздя Смит-Петерсена без вскрытия сустава / А.В. Каплан // Хирургия. 1938. - № 10. - С.160-1'66:

32. Каплан, А.В. Переломы шейки бедра и их лечение / А.В. Каплан. М., 1952. - 108с.

33. Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. -М.: Медицина, 1967,- 189 с.

34. Карнаух, Н.И. Остеосинтез бедренной кости стержневыми и спице-стержне-выми аппаратами внешней фиксации / Н.И. Карнаух, Н:И. Воронин, Ю.М. Котовщиков и др. // Тез. докл. VII съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С.67.

35. Коваленко, Т. Н. Устройства для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости (обзор патентной литературы) / Т.Н.Коваленко, Ю.М.Сысенко, АЛЗ.Каминский // Гений ортопедии.-2001.- № 4,- С. 124128.

36. Ковинька, М.А. Развитие фаз адаптации при травматических повреждениях бедренной кости вертельной облести / М.А. Ковинька, С.Н. Лунёва, А.В. Каминский, Л.С. Кузнецова // Гений ортопед 2001.- №2.-Ч. 1.- С. 115.

37. Команцев, В.Н. Методические основы клинической электромиографии / В.Н.Команцев, В.А. Заболотных. С-Пб.: Лань, 2001.- 349с.

38. Коркушко, О.В. Гипоксия и старение / О.В. Коркушко, В.А. Иванов. Киев: Здоровье, 1987. - 176 с.

39. Кузнецова, В.К. Механизм дыхания / В.К. Кузнецова, Г.А. Любимов.- СПб., 1994. С.54 -104:

40. Колесников, Ю.П. О лечении медиальных- переломов шейки1 бедренной кости компрессией с костной аутопластикой / Ю.П.Колесников // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 12. - С.4-6.

41. Крупко, И.Л. Некоторые вопросы механики при остеосинтезе по поводу перелома шейки бедренной: кости / И.Л. Крупко; В.М. Демьянов // Ортопедия, травматология и протезироваие. 1968: - № 2. - С. 1-7.

42. Крупко, И.JI. Законы репаративной регенерации костной ткани и возможности управления ходом сращения переломов / И.Л Крупко // П съезд травматологов-ортопедов СССР. М., 1969. - С.74-76.

43. Кулиш, Н.И. Вариант хирургического лечения переломов и ложных суставов шейки бедренной кости / Н.И Кулиш // Ортопедия, травматология и протезирование. -1983. № 2. - С.56-59.

44. Лазарев, А.Ф. Политензофасциеулярный остеосинтез при переломах бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев, Э.И. Солод // Вестник травматологии и ортпедии им. Н.НЛриорова. 1999. - № 10. - С.21-26.

45. Лазарев, А.Ф. Сложности при остеосинтезе оскольчатых переломов вертельной области у пожилых больных./ А.Ф. Лазарев, Г.А. Кесян, Э.И. Солод // Тез. докл. УП съезда травматологов и ортопедов России. Новосибирск, 2002. -С.81-82.

46. Летников, А.Н. Клинические наблюдения открытого остеосинтеза переломов шейки бедра винтами / А.Н. Летников // Материалы конгр. травма-тол.-ортопедов России с междунар. участием.- Ярославль, 1999,- С. 459460.

47. Лирцман, В.М. Сравнительная оценка и современные взгляды на лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей / В.М. Лирцман, В.В. Михайленко, В.П. Лукин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 2. - С.42-45.

48. Лирцман, В.М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В.М. Лирцман, В.И. Зоря, С.Ф. Гнетецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997. - № 2. - С.12-19.

49. Лобов, Л.П. Закрытый остеосинтез вертельных переломов бедренной кости / Л.П. Лобов, В.П. Бойков, Л.М. Меркулова // VII съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002. - С. 89-90.

50. Михайлов, Е.Е Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России / Л.И. Беневоленская, С.Г. Аникин и др. // Остеопороз и остеопатии. -1999. № 3. - С.2-6.

51. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / Пер. с нем.; М.Е. Мюллер, М.А. Алльговер, Р.С. Шнейдер и др. М.: Ad Marginem, 1996. -750 с.

52. Назаров, Е.И. Чрескостный остеосинтез пучком спиц при медиальных переломах шейки бедренной кости / Е.И. Назаров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 4. - С.40-41.

53. Наумович, С.С. Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем с помощью нового аппарата направителя спицы /

54. С.С. Наумович // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1958.- № 3.-С.57-59.

55. Неверов, В.А. Лечение переломов шейки бедренной кости у больных пожилого возраста / В.А. Неверов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1988. Т. 141, № 9. - С.144-146.

56. Никифоров, Б.И. К технике оперативного лечения переломов шейки бедренной кости / Б.И. Никифоров // Ортопедия, травматология и протезирование. -1962. № 9. - С.74-75.

57. Николенко, В.К. Лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости / В.К. Николенко, В.М. Насекин,

58. A.И. Дракин, А.Ф. Аксенов // Материалы конгр. травматол.-ортопедов России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С.300.

59. Охотский, В.П. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в условиях больницы скорой помощи: принципы и критерии эффективности / В.П. Охотский, С.В. Сергеев, М.А. Малыгина,

60. B.П. Пирушкин // Вестник травматологии и орто-педии им. Н.Н.Приорова.- 1995.-№ 1-2.- С.5-7.

61. Павловский, М.П. Интенсивная терапия хирургических больных пожилого и старческого возраста / М.П.Павловский, В.С.Чеповский, В.П. Цержий.- Киев: Здоровье, 1987. 176 с.

62. Петров, Б.А. Сколачивание шейки бедра с помощью нового инструмента при переломах / Б.А. Петров, Е.Ф. Яснов // Хирургия.- 1950.- №11.- С.52-63.

63. Петров, П.Н. Оперативное лечение межвертельных и чрезвертельных переломов бедра: Автореф. дис. . канд. мед. наук / П.Н.Петров.- М., 1957. -21с.

64. Петухова, Л.И. Оперативное лечение переломов шейки бедра / Л.И. Пе-тухова // Сб. тр. по травматологии и хирургии М., 1959.- С. 203.

65. Подрушняк. Е.П. Костно-суставной аппарат человека при старении / Е.П. Подрушняк // Ортопедия, травматологиями протезирование. 1983. -№2.-С.1-9.

66. Рубленик, И.М. Морфологические и прочностные характеристики бедренной- кости в возрастном, аспекте, применительно к задачам остеосинтеза / В:В. Паладюк, А.Г. Шайко-Шайковский // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990! - № 6. - С.42-44.

67. Рукосуев, С.Г. Остеосинтез шейки бедра при медиальных переломах / С.Г. Рукосуев. М.,1948. -156 с.

68. Рябов, Г А Гипоксия критических состояний / ГА Рябов. М.: Медицина, 1994.368 с.

69. Семенов, Н.П. Результаты оперативного лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их патологических последствий методом металлического остеосинтеза / Н.П. Семенов // Тр. Ш Всерос. съезда травматологов и ортопедов. Л., 1977. - С.56-57.

70. Семёнова, О.В. Исходы остеопоротических переломов проксимального отдела бедра при оперативном и консервативном лечении. / О.В. Семёнова, О.Б. Ершова, В.Г. Евстратов, Е.В. Корулина // Российскрй конгресс по остеопорозу. М 2003., С.54.

71. Сеппо, А.Э. Металлический остеосинтез переломов* костей на основе точных клинико-технических наук / А.Э. Сеппо. Таллин, 1978: - 87с.

72. Свешников, А.А. Остеопороз: проблема профилактики переломов / А.А. Свешников // Гений ортопедии: 2001. - № 2. - С.61-67.

73. Сергеев, С.В. Возможности медицинской реабилитации» инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости / С.В.Сергеев, Ф.АЛПари-фуллин//Медико-социал. экспертиза ^реабилитация.- 1998.- № 1.- С. 19-23.

74. Серебренников, Н.А. Результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела бедра по материалам Свердловского НИИТО за 40 лет / Н.А. Серебренников // Сб.: науч. тр. Свердловского НИИТО. Свердловск, 1973. - С.124-130.

75. Сакалов, Д.А. Лечение вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста / Д.А. Сакалов, А.В. Скороглядов // Вестник Российского медицинского университета. 2003. - №5. - С. 24-29*.

76. Сметнев А.С. Респираторная терапия / А.С. Сметнев, В.М. Юревич. М.: Медицина, 1984. - 224 с.

77. Судакова, А.П. О лечении переломов проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / А.П. Судакова, Д.Ю. Судаков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 9. - С.38-40.

78. Тенисон, Г.В. Биомеханическая стабильность имплантатов при лечении чрезвертельных переломов / Г.В. Тенисон, Г.Л. Плоткин, С.С. Сабаев, Е.В. ПГатаева // Матер.VII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье».- СПб., 2002.- С.114.

79. Ткаченко, С.С. Некоторые* проблемные вопросы лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости / С.С. Ткаченко, С.А. Борисов, А.Е. Горелкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989! - №Т. - С. 1-5.

80. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р.Уотсон-Джонс.т Пер. с англ. М.: Медицина, 1972. - 178 с.

81. Уэст Дж. Физиология дыхания / Дж. Уэст. Пер. с англ. - Ш: Мир, 1988.-220 с.

82. Фишкин, В.И. Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения проксимального отдела бедренной кости / Фишкин В:И., Серебренников И.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. М. -1968.- №7. С.22-27.

83. Фролысис В.В. Регуляция дыхания в старости / В.В. Фролышс // Геронтология и гериартрия. Киев; 1975. - С.83-67.

84. Хвисюк, Н.И. Постоянно напряженный металлоостеосинтез переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста / Н.И. Хвисюк, М.И. Завеля, М.А. Северинцев и др. // Тез. докл. V Всерос. съезда травматол.-ортопедов. Ярославль, 1990. - С.309-310.

85. Хомутов, В.П. Исследование стабильности, фиксации углообразной пластиной при вертельном переломе бедренной кости / В:П. Хомутов,

86. О.И. Тутаев, Н.В. Распутин и др. // Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 1997. - С.464.

87. Цивьян, Ю, Я. Шеечные переломы бедра, их лечение / Я.ЛЦивьян // Вопросы неотложной хирургии. Томск, 1975. - С.196-199.

88. Цфасман, А.З. Систолическая гипертония у людей старших возрастов / А.З.Цфасман. -М., 1985. 160 с.

89. Чеботарев, Д.Ф. Гериартрия / Д.Ф.Чебошрев. -М: Медицина, 1990. -170 с.

90. Чеботарева, А.Я. Лечение переломов шейки бедра гвоздем Смит-Петерсена / А.Я. Чеботарева // Восстановительная хирургия последствий повреждений. Свердловск, 1948. - С.272-281.

91. Шейко, П.А. Стержневая внешняя фиксация переломов проксимального отдела бедренной кости / П.А. Шейко, Б.А. Осипка // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го Междунар. семин. Рига, 1989: - С.256;

92. Шестерня, Н.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.А. Шестерня. М., 1992. - 54с.

93. Швед, С.И. Устройство для лечения переломов бедренной кости вертельной области / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, А.В.Каминский // Гений ортопед.- 2000. №4. - С. 82-85.

94. Шумада, И.В. Опыт хирургического лечения4 медиальных переломов шейки бедренной кости / И.В. Шумада // Материалы IV респ. конф. травматологов и ортопедов Молдав. ССР. Кишинев, 1973. - С.61-63.

95. Шумада, И.В. Аппарат "корригирующий направитель" при остеосинтезе шейки бедренной кости / И.В. Шумада // Рационализаторские предложения и изобретения в медицине. -Киев, 1974. С.41-43.

96. Эстрин, Г.Б. Щадящая методика оперативного вмешательства при переломах шейки бедренной кости / Г.Б. Эстрин // Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. -М., 1978. С.81-83.

97. Юсупов, Ф.С. Некоторые данные анализа оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра / Ф.С. Юсупов // Тез. докл. итог. науч. сессии Казан. Гос. НИИТО. Казань, 1960. - С.54-55.

98. Юсупов, Ф.С. К лечению переломов шейки бедренной кости: Автореф. дис. канд. мед. наук / Ф.С. Юсупов. Казань, 1963. - 24 с.

99. Apel, D.M. Axial loading studies of unstable intertrochanteric fractures of the femur / D.M. Apel, A.C. Patwardhan, M.S. Pinzur, W.R. Dobozi // Clin. Orthop. -1989. Vol. 246.- P.156-164.

100. Beithop G. Perkutane Spickdrahtosteosynthese zur Versorgung von pertrochanteren Oberschenkelbruchen / G.Beithop // Zbl. Chir. 1971. - Bd.18, N 9. - S.525-530.

101. Berentey G. Technik der Verriegenungsnagelung mit einem neuen Zielgerot Analyse von 64 Operationen / G. Berentey // Beitr. Orthop. Traum. -1976. Bd. 23, № 2. - S.657-671.

102. Bray, T.J. The displaced femoral neck fracture / T.J. Bray, E. Smith-Hoefer, A. Hooper, L. Timmerman // Clin. Orthop. 1988. - Vol. 230. - P. 127-140.

103. Chan, K.C. Cemented hemiartroplasties for elderly patients with intertrohanteric fractures / K.C. Chan, G.S. Gill // Clin. Ortop.: Metodist hospital, Lubbock, Texas, USA, 2000,- AD-(371).- P.206-215.

104. Chan, K.M. Late subcapital fracture of the neck of the femur A rate complication of Ender naUing / K.M. Chan, P.Y.T. Tse IIJ. Trauma. - 1986. -Vol. 26, № 2. - P.196-198.

105. Cheng, C.L. Long-term results and complication of cement augmentation in the treatment of unstable trochanteric fractures / C.L.Cheng, S.P.Chow, W.K.Pun, J.C.Y. Leong // Injury. 1989. - Vol. 20, № 3. - P.134-138.

106. Davis, T.R.C. Intertrochanteric fractures of the femur: A prospective study comparing the use of the Kuntscher-Y nail and a sliding hip screw / T.R.C. Davis, J.L. Sher, R.G. Checketts, B.B. Porter // Injury. 1988. - Vol. 19, № 6. - P.421-426.

107. Delaere, O. Cancellous bone and mechanical strength of the femoral neck / O. Delaere, A. Dhem, R. Bourgois // Arch, orthop. traum. Surg.- 1989.- Vol. 108, № 2. P.72-75.

108. Demartin, F II nuovo sistema AMBI di vite-placca a scivolamento e compressione nellosteosintesi dellestremo prossimale del femore / F. Demartin, R. Banchi // Min. ortop. 1989. - Vol. 40, № 2. - P.91-96.

109. Elmerson, S. Stability of fixation in femoral neck fractures / S.Elmerson, G.B.J. Andersson, M.H. Pope, C. Zetterberg// Acta orthop. Scand . 1987. -Vol. 58, № 2.-P. 109-112.

110. Ender J. Die Reposition der medialen Schenkellhalsbruche / J.Ender, S.R.Weidner // Chir. Prax. -1971. Bd. 15, № 1. - S.71-76.

111. Falch J.A. Epidemiology of Hip Fractures in Norway / J.A.Falch, A.Ilebekk, U.Slungaard // Acta orthop. Scand:- 1985. Vol. 56, №1,- P.12-16.s

112. Ender nelle fratture di femore / G. Fonda, M. Pugliese, M. Empoli et al. // Min. ortop. 1982. - Vol. 33, №11.- P.1059-1081.

113. Gherlinzoni, G. Metodo di Deyerle nel trattamento delli fratture medial del collo femorale / G.Gherlinzoni, T.Vosciaveo // Chir. organi mov.- 1971.- Vol. 59, № 6. P.533-540.

114. Hofeldt, F. Proximal femoral fractures / F.Hofeldt // Clin. Orthop. 1987.-Vol. 218. - P.12-18.

115. Horsman, A. Cortical and Trabecular Bone Status in Elderly Women with Femoral Neck Fracture / A. Horsman, B.E.C. Nordin, M. Simpson et al. // Clin. Orthop. 1982. - Vol. 166.- P.143-151.

116. Hunter, G. The treatment of fractures of femoral neck / G. Hunter // Canad. Med. Ass. J. 1977. - Vol. 117, № 1. - P.60-61.

117. Juhn, A. Intertrochanteric fracture of the hip. Comparison of nail-plate fixation and Ender's nailing / A. Juhn, J. Kriinerman, D.G. Mendes // Arch, orthop. traum. Surg. 1988. - Vol. 107, № 3. -P.136-139.

118. Krebs, H. Zur operativen Behandlung der Schenkelhalsfraktur / H.Krebs // Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1972. - Bd. 72, № 3. - S.215-223.

119. Larsson, S. Stability of osteosynthesis in trochanteric fractures / S. Larsson, M. Elloy, L.I. Hfnsson // Acta orthop. Scand.- 1988. Vol. 59, № 4. - P.386 -390.

120. Nordkild, P. Sliding screw-plate for fixation of femoral neck fracture / P. Nordkild, S. Sonne-Holn // Acta orthop. Scand. 1984. - Vol. 55, № 6. -P.616-619.

121. Pogrund, H. Another look at the pertrochanteric fracture of the femur: The relationship to osteoporosis / H. Pogrund, S. Kenan, U. Frankl, D. Amir // Injury. 1987. - Vol. 18, № 1. - P.36-39.

122. Putz, Ph. Osteosynthese des lesions proximales du femur par vis-plaque dynamisee / Ph. Putz, E. Coussaert, D. Delvaux et al. // Int. Orthop. 1990. -Vol. 14, № 3. - P.285-292.

123. Seidlein, H. Zur Bestimmung des Knochenmineralsalzgehaltres / H. Seidlein, H.H. Heilmann // Beitr. Orthop. 1972. - Bd. 19, № 9. - S.545-552.

124. Simon, P. Lenclouage de Ender dit dalignement, dans le traitement des fractures trochanteriennes de ladulte jeune, et dans certaines circonstances, est-il licite? Etude dune serie de 50 cas / P. Simon, D. Hammer, S.R. Babin,

125. E. Schvingt //Rew. Chir. orthop. Repar. Appar. moteur. -1987. Vol. 73, № 86.- P.617-623.

126. Singer, H. Zielgerot bei Schenkelhalsnagelungen / H. Singer // Beitr. Orthop. 1976. - Bd. 23, № 6. - S.345-347.

127. Sloan, J. Fractured neck of the femur: The cause of the fall? / J. Sloan, G. Holloway // Injury. 1981. - Vol. 13, № 3. - P.230-232.

128. Soutter, F.E. Upper femoral fractures in the aged; value of nailing operation /

129. F.E. Soutter, D.H. Smith // Lancet. 1957. - Vol. 273, № 6988. - P.204-208.

130. Stuhmer, G. Die Behandlung der pertrochanteren Femurfrakturen mit Winkelplatte / G. Stuhmer, D. Pelet // Machr. Unfallheilk. 1975. - Bd. 78, № 8.- S.341-353.

131. Swanson, A.J.G. Fractured neck of femur. Pattern of incidence and implications / A.J.G. Swanson, G. Murdoch // Acta orthop: Scand. 1983. -Vol. 54, №3.-P. 348-355.

132. Takahashi, К. Stress analysis of the femur after osteosynthesis of the trochanteric fracture using the finite element method / K. Takahashi // J. Jap. Orthop. Ass. 1989. - Vol. 63, № 10. - P.1201-1211.

133. Vasters, T. Erfahrungen in der Behandlung von trochanteren Oberschenkelfrakturen mit elastischen Rundnogeln nach Ender / T. Vasters // Unfallheilkunde. 1983. - Bd. 86, №<2. - S.48-56.

134. Waddell, J.P. Ender nailing in fractures of the proximal femur /J.P. Wad-dell; A. Czitrom, E.H. Simmons // J. Trauma. 1987. - Vol. 27, № 8:- P.911-916.

135. Witwicki, T. Wspolczesne poglady na leczenie srod-torebkowych zlaman szyjkl kosci udowej / T. Witwicki, W. Dulowski, A. Gorecki // Pol. przegl. chir. -1976. Vol. 48, № 4. - P.519-526.

136. Wong, S.Y.P. The Effect of Age on Bone Composition and Viability in the Femoral Head / S.Y.P. Wong, J. Kariks, R.A. Evans et al. // J. Bone Jt. Surg. -1985. Vol. 67-69, № 2. - P.274-283.