Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Профилактика инфертильности у пациентов, перенесших в детстве хирургические заболевания органов репродуктивной системы"

003478830

КАРТАШЕВ Владимир Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕРТИЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ В ДЕТСТВЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.27 - Хирургия 14.00.35 - Детская хирургия

- 8 ОКТ ч00

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тверь, 2009

003478830

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» на кафедрах детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Румянцева Галина Николаевна Никольский Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Калантаров Тофич Кямалович Володько Елена Анатольевна Казанская Ирина Валерьевна

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_» _, 2009 года

В «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01

при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tverqma.ru.

С

Автореферат разослан « ¿¿^ 7 о & 2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент:

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования

В последнее десятилетие проблема заболеваний половой системы у мальчиков и подростков привлекает к себе повышенное внимание не только с медицинской точки зрения, но и в социальном аспекте (.Казанская И.В, Окулов А.Б., Тарусин Д.И..2001, Осипов И.Б и соавт.,2003). Продолжающаяся депопуляция рассматривается как серьезная угроза национальным интересам страны. Она наносит урон экономике, социальной стабильности, обороноспособности и геополитической роли страны. Демографическому кризису способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экономического характера. Одной из медицинских причин, оказывающих влияние на численность населения, является рост заболеваний, приводящих к репродуктивной недостаточности у мужчин. Известно, что заболевания половой системы мужчин во многих случаях берут свое начало в детском возрасте. От своевременности и качества оказания специализированной помощи мальчикам с хирургическими заболеваниями половых органов зависит состояние их фертильности в будущем.

В структуре андрологических заболеваний значительное место занимают крипторхизм, варикоцеле, паховая грыжа, водянка оболочек яичка, перекруг яичка и поражение гидатиды яичка. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Т.В.Красовская 1970, Ю.Ф.Исаков, С.Я.Долецкий 1978, С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов 1978, Ю.Ф.Исаков, Э.С.Степанов, Т.В.Красовская 1988, М.В.Щебеньков и соавт.,2002 КУ.Ашкрафт 1997). Частота крипторхизма, по данным ряда авторов, составляет от 0,1 до 11% (НАЛопаткин, АГ.Пугачев 1986, А.П.Ерохин, С.И.Воложин 1995, О.Ю.Латышев и соавт, 2007) Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (АГ.Пугачев, О.Г.Мохов 1993, А.П.Ерохин, В.АМалышев 2002, Г.Н.Румянцева и соавт., 2003, О.В. Теодарович и соавт.,2006). Острые хирургические заболевания органов мошонки у детей нередко заканчиваются атрофией яичка вследствие диагностических и лечебных ошибок (С.Я.Долецкий и соавт.,1977, А.Е.Соловьев и соавт.,1980, Я.Б.Юдин и соавт,1987, А.Б.Окулов, Б.Б.Негмаджанов 2000, А.Т. Пулатов 2001, Г.Н.Румянцева и соавт,2002).

Большинство клиницистов признают связь между заболеваниями влагалищного отростка брюшины, крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка и развитием бесплодия в будущем. Механизмы формирования инфертильности при данных заболеваниях и мероприятия по ее профилактике на этапах лечения остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссии. Методы лечения андрологических заболеваний, в том числе хирургические, не ориентированы на долгосрочный прогноз фертильности. Отсутствует научно обоснованная система реабилитации больных, оперированных на органах репродуктивной системы. Хирургическое вмешательство позволяет в боль-

шинстве случаев добиться хорошего анатомического результата: ликвидировать паховую грыжу, опустить яичко в мошонку, устранить варикоз вен семенного канатика. Но, это еще не означает снижение риска развития инфер-тильности у пациента. Для уменьшения количества мужского бесплодия необходимы новые технологии для коррекции андрологических заболеваний в детском возрасте. Понимание данной проблемы послужило толчком к исследованиям с целью выявления воздействия того или иного способа операции на морфофункциональное состояние гонады и определение путей минимизации операционной травмы.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования и допплерографии, определение уровня половых гормонов, изучение показателей эякулята позволяют оценивать не только локальный анатомический результат хирургического вмешательства, но и его влияние на состояние репродуктивного здоровья пациента.

В работе проведено изучение роста гонад и их внутриорганной гемодинамики при хирургической коррекции заболеваний половых органов у больных различных возрастных групп. Это позволило разработать лечебные мероприятия по профилактике инфертильности на этапах хирургического вмешательства и послеоперационного периода.

Актуальность проблемы сохранения мужской фертильности подчеркивают приказы Министра здравоохранения РФ об организации андрологической помощи мальчикам и подросткам, выделение специальности «детский уролог-андролог» (2003г.). Детская урология и особенно детская уроандрология, молодая, развивающая специальность, выросшая из "взрослой " урологии и тесно связанная с детской хирургией. До настоящего времени ведется активная дискуссия - на базе каких больниц и отделений целесообразно разворачивать детские уроандрологические койки. Поэтому в данную работу, мы сочли возможным включить раздел об опыте становления детской урологической и уро-андрологической помощи в Тверском регионе, с анализом организационных мероприятий, необходимых для ее развития.

Цель работы: улучшение результатов лечения заболеваний влагалищного отростка брюшины, крипторхизма, варикоцеле, перекрута яичка и некроза гидатиды яичка путем оптимизации своевременной диагностики за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования адекватного комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения инфертильности пациентов.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру заболеваний репродуктивной системы у мальчиков Тверского региона.

2. Оптимизировать диагностический алгоритм путем использования современных методов обследования, учета нозологической формы заболевания

половых органов и возраста пациента.

3. Оценить динамику кровообращения и объема гонад на этапах диагностики, хирургического лечения и реабилитации у больных разных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, острой патологией органов мошонки.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний половых органов у мальчиков и определить эффективные способы операций с учетом их влияния на функциональное состояние гонад.

5. Сформулировать показания к выбору способа оперативного лечения паховых грыж у детей на основании ультразвуковой оценки состояния структур пахового канала.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальную лазерную методику фиксации яичка для предупреждения его перекрута.

7. Доказать целесообразность мультидисциплинарной диспансеризации и реабилитации пациентов после хирургического лечения заболеваний половых органов с целью снижения риска репродуктивной недостаточности.

8. Выявить распространенность маркеров мезенхимальной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями половых органов.

9. Оценить роль организационных мероприятий и научно-методической работы в развитии специализированной уроандрологической помощи больным в условиях областного центра и прилегающего региона.

Научная новизна

Работа является комплексным исследованием по вопросам патогенеза, рациональной диагностики, своевременного лечения и адекватной реабилитации пациентов разных возрастных групп с распространенными хирургическими заболеваниями репродуктивной системы.

Установлено, что многие заболевания органов репродукции у мужчин обусловлены врожденными повреждениями тестикулярной ткани и структур пахо-во-мошоночной области. Доказано, что мужское бесплодие является следствием ранней гипоксической орхопатии и значимых диспластических повреждений.

По результатам комплексного ультразвукового сканирования оценены особенности внутриорганной гемодинамики и объема гонад у пациентов различных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка и некрозом гидатиды на дооперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном этапах. Доказано, что хирургическая коррекция варикоцеле и крипторхизма зачастую не сопровождается улучшением функционального состояния яичка. У исследуемых больных в сроки от шести месяцев до пяти и более лет после оперативного вмешательства сохраняются циркуляторные нарушения в гонадах. Гипоксическая орхопатия у пациентов, оперированных в детском возрасте, приводит к высокой частоте патоспермии и бесплодию в будущем.

Полученные данные о состоянии интратестикулярного кровообращения у пациентов, перенесших вмешательства на половых органах, обусловливают необходимость разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах раннего и отдаленного послеоперационного периодов.

Впервые определены клинические проявления дисплазии соединительной ткани и проведена сравнительная оценка уровня внешней и кар-диальной стигматизации у пациентов с андрологическими заболеваниями и здоровых детей. Установлено, что крипторхизм, варикоцеле и паховая грыжа являются диспластикозависимыми заболеваниями. Доказано, что больные с крипторхизмом имеют наиболее высокий уровень маркеров мезенхимальной недостаточности. Это коррелируется с тяжестью функциональных нарушений в гонадах и высокой частотой бесплодия. Показано, что пациенты с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы нуждаются в кардиологическом обследовании, поскольку имеют повышенный риск развития аритмического синдрома.

Разработан и применен способ ультразвукового исследования строения пахового канала при заболеваниях ВОБ (патент РФ № 2303409).

Разработан способ восстановления гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629).

Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику оригинальная методика орхидофиксации у больных с перекрутом яичка с использованием лазерного скальпеля и устройства собственной конструкции «Поток» (патенты РФ №2144323 и № 2231306).

Доказана целесообразность мультидисциплинарной программы диспансеризации пациентов после хирургического лечения заболеваний половых органов с целью предупреждения развития инфертильности и улучшения качества жизни.

Установлена эффективность комплексной научно-методической и организационной работы клинической кафедры медицинского вуза в становлении и совершенствовании специализированной медицинской помощи детям региона. Показано, что последовательная и целенаправленная организационно-методическая работа, проводимая кафедральным коллективом совместно с департаментом здравоохранения, способна сыграть большую роль в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен алгоритм обследования пациентов с заболеваниями репродуктивной системы, учитывающий нозологическую форму и возраст больного, который позволяет выделить группу риска по развитию бесплодию.

Комплексное ультразвуковое исследование показано в установлении диагноза и оценки функционального состояния гонад на этапах диагностики и лечения. Рекомендован и внедрен эффективный диагностический алгоритм при непальпируемом яичке у больных с использованием ультразвукового сканирования и диагностической лапароскопии.

Оптимизированная схема дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки позволяет своевременно установить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Обоснованная необходимость углубленного кардиологического обследования пациентов с высоким уровнем кардиальной стигматизации обеспечила раннее выявление аритмического синдрома.

Высокий уровень маркеров внешней (8,6% - 26,1%) и кардиальной (34,3% -52,3%) стигматизации у пациентов с заболеваниями репродуктивной системы позволяет рекомендовать врачам первичного звена при профилактических осмотрах детей консультировать данную группу больных у детских хирургов или урологов-андрологов.

Рекомендовано в ближайшем послеоперационном периоде с целью улучшения гемодинамики в яичках проводить комплекс консервативных мероприятий, который целесообразно продолжить на этапах реабилитации и диспансеризации до восстановления копулятивной и фертильной функции пациента.

Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж, основанный на ультразвуковой оценке анатомических структур пахового канала (диаметр паховых колец, толщина и строение апоневроза наружной косой мышцы живота), позволяет объективизировать показания к лапароскопической или открытой герниорафии и тем самым снизить риск рецидива заболевания.

Лапароскопическая герниорафия позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде отеков, гематом и развития рубцового процесса в паховой области на 28%, а также избежать интраоперационной травматизации тестикулярных сосудов.

Предлагаемый способ фиксации яичка с целью профилактики его пере-крута обладает малой инвазивностью и обеспечивает ограничение подвижности яичка, что позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

Шовный хирургический материал PDS вызывает наименьшее повреждающее воздействие на ткань яичка, поэтому его следует применять при операциях на гонадах.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андроло-гии, кафедры хирургических болезней стоматологического и педиатриче-

ского факультетов, кафедры хирургии ФПДО, ПК и ППС, кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры педиатрии лечебного факультета, кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС, кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава 28 мая 2009 года.

Результаты доложены: на Первой региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного здоровья - март 2003 г. в г.Твери; на конференции детских хирургов Тверской области - апрель 2001 г. апрель 2004г; на заседании общества урологов Тверской области - март 2002г., апрель 2006 г.; на Четвертом Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005г.; на Второй Всероссийской конференции "Мужское здоровье" Москва, октябрь 2005г. на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - Тверь, октябрь 2006 г.; на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии - Тверь, декабрь 2006 г.; VII Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 г.; Первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, декабрь 2008 г.

Реализация результатов работы

Разработана и реализована целевая межведомственная программа, которая вошла в Проект Фонда ООН по народонаселению «Репродуктивное здоровье и репродуктивные права молодежи Российской Федерации в течение 2000-2002гг».

Материалы научных работ были представлены на VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2007г.) и отмечены золотой медалью, на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2009г.), где были отмечены серебряной медалью.

Материалы работы использованы в 2007-2009 гг. в реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» (Диспансеризация детей сирот и детей в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях здравоохранения, образования, социальной защиты.) в Тверском регионе.

При разработке и внедрении областной целевой программы «Развитие здравоохранения Тверской области на 2007 - 2009 годы» в разделе «Пути совершенствования андрологической помощи детям Тверской области».

Материалы диссертационного исследования представлены в учебном пособии для врачей «Острые заболевания органов мошонки у детей», утвержденные учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Полученные результаты реализованы в лечебном процессе отделений плановой хирургии и урологии ГУЗ «Областная клиническая больни-

ца» г.Твери; в отделениях уроандрологическом, плановой хирургии и ультразвуковой диагностики ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Твери; в хирургическом отделении МУ «Вышневолоцкая центральная районная больница» г. В.Волочка, в областной детской консультативной поликлинике г. Твери.

Материалы научных работ включены в цикл лекций и практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, курсантами факультета последипломного образования (общие хирурги, детские хирурги, урологи) на кафедрах госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, хирургии факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава, в виде мультимедиа-технологий для иллюстрации методов исследования, схем операций и их результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 50 рисунками. Библиография содержит 424. источника, из них 276 отечественных и 148 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С целью уточнения диагноза, оценки функционального состояния гонад и выбора способа оперативного лечения необходим стандартизированный диагностический алгоритм.

2. Крипторхизм, варикоцеле и заболевания ВОБ относятся к диспластикоза-висимым заболеваниям. При выраженной степени мезенхимальной недостаточности, даже после успешного устранения патологии половых органов, прогноз восстановления репродуктивного здоровья остается сомнительным.

3. Высокий уровень внешних и кардиальных маркеров дисплазии соединительной ткани у пациентов с заболеваниями половых органов диктует необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы.

4. У значимого числа больных с крипторхизмом (87,3%) и варикоцеле (48,6%) хороший анатомический результат операции не приводит к улучшению интратестикулярной гемодинамики, что и определяет у них высокую частоту патоспермии.

5. Лапароскопические способы хирургического лечения варикоцеле, паховой грыжи и абдоминальной формы крипторхизма обладают большей эффективностью и вызывают менее выраженные нарушения кровообращения в яичке, по сравнению с открытыми вмешательствами. Это позволяет считать их методом выбора.

6. Ультразвуковые параметры анатомических структур пахового канала служат объективным критерием для выбора способа и объема операции при паховых грыжах.

7. Предложенная орхидофиксация с использованием углекислотного лазерного скальпеля является эффективным и надежным способом профилактики перекрута яичка.

8. Пациенты с билатеральными хирургическими заболеваниями половых органов составляют популяционный резерв инфертильности.

9. Ультразвуковое сканирование и допплерография являются обязательными методами обследования больных с синдромом отечной мошонки.

10. Предложенные программы реабилитации и диспансеризации, включающие мониторирование, динамический контроль состояния половой системы пациентов с андрологическими заболеваниями после их хирургического лечения и необходимые лечебные мероприятия позволяют сохранить репродуктивное здоровье.

11. Клиническая кафедра медицинского вуза способна оказать значимую помощь в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты клинического наблюдения за 657 пациентами в возрасте от первых суток до 17 лет с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы, проходившими обследование и хирургическое лечение (больным выполнено 732 операции) в уроандрологическом отделении ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (клиническая база кафедры детской хирургии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава) в 1994-2007гг. Распределение больных основной группы по возрасту и нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1- Распределение больных основной группы по возрасту и нозологическим формам заболевания (п,%).__

Возрасгаье фуппы Нозологические формы заболевания Всего

Паховая грыжа Вражцен-ноешдро-целе Криптор-хизм Варикоцеле Перекрут яичкка Некроз гцдапщы

0-Згсда 34(45.9) 219(42,0) 52(41,6) - 14021,5) 3(2,7) 124(18,9)

4-7лет 24(32,4) 13(5,8) 43(34,4) 4(1,7) 2(3,1) 30(27,3) 116(17,6)

8-ЗД пет 9(12,2) 8(16,1) 23(18,4) 18(7,7) 9(13,8) 40(36,3) 107(16,3)

11-13 пет 5(6,8) 8(16,1) 6(4,8) 80(34,3) 28(43,1) 30(27,3) 157(23,9)

14-17 лет 2(2,7) - 1 (0,8) 131 (56,3) 12(18,5) 7(6,4) 153(23,3)

Итого 74(100) 50(100) 125(100) 233(100) 65(100) 110(100) 657(100)

Билатеральные и сочетанные заболевания половых органов установлены у 24,8% больных с крипторхизмом, у 22,6% с заболеваниями ВОБ, у 14,2% с варикоцеле, у 4,6% с перекрутом яичка.

Результаты хирургического лечения в сроки от шести месяцев до пяти лет изучены у 563 больных, из них, в отдаленном катамнезе (10 лет) у 164 в возрасте старше 18 лет. Отдаленные результаты лечения оценены по критериям физикального осмотра пациента и дополнительных методов исследования.

В соответствии с поставленными задачами исследования проведен анализ историй болезни пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГУЗ «Областная детская клиническая больниц», урологических отделениях ГУЗ «Областная клиническая больница» и МУ «Городская больница №7» г.Твери в 1987-93гг по поводу крилторхизма (423), паховой грыжи (450), врожденного гидроцеле (232), левостороннего варикоцеле (267). Из данных пациентов сформированы группы сравнения при изучении отдаленных результатов лечения. Распространенность и структура андрологических заболеваний у детей Тверского региона изучена на основании анализа результатов осмотра 1200 мальчиков в возрасте от трех до 10 лет, и 3205 в возрасте 14-17 лет.

Методы обследования больных включали в себя: общеклиническое исследование - подробный анализ, клинический осмотр с оценкой полового развития; лабораторное - исследование крови и мочи, определение уровня содержания в крови ЛГ, ФСГ, тестостерона, показателей эякулята (по показаниям после 14-летнего возраста), иммунобиохимические; аппаратные методы - ультразвуковое исследование сердца, органов мошонки, почек и мочевого пузыря, допплерографию сосудов яичка, электрокардиографию и кардиоинтервалографию, реографию нижних конечностей; рентгенологические методы - антеградную флебографию тестику-лярной вены, экскреторную урографию. В качестве объективных критериев функционального состояния гонад служили: результаты УЗИ органов мошонки и допплерография - размеры и объем гонад, абсолютные показатели интратестикулярного кровотока (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость) и относительные (индекс резистентности); уровень половых гормонов в крови (ЛГ, ФСГ, тестостерон), результаты спермограммы. В интерпретации результатов исследования учитывались возрастные нормативные показатели, установленные при проведении плановых профилактических осмотров у мальчиков и подростков, а также сведения из литературных источников.

Проведена гистологическая оценка гипоплазированных гонад, участков внутренней семенной вены, влагалищного отростка брюшины, удаленных во время операций у пациентов с крипторхизмом, перекрутом яичка, варикоцеле, паховой грыжей, гидроцеле.

С целью разработки методики профилактической орхидопексии в эксперименте на самцах кроликов проведен острый и хронический опыты, в ходе которых доказана безопасность для ткани яичка избранных параметров мощности углекислотного лазерного скальпеля при его воздействии на белочную оболочку яичка и выбран оптимальный хирургический шовный материал для фиксации гонады. Биоптанты яичка, полученные в результате острого и хронического опытов, подвергнуты морфологическому изучению (окраска - гематокселин-эозин, Ван-Гизон).

Статистическая обработка материала выполнена с использованием лицензионного статистического пакета Statistics 6.0 (производство компании StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучены распространенность и структура андрологических заболеваний у детей Тверского региона (таблицы 2 и 3)

Таблица 2. - Структура заболеваний репродуктивной системы у обследованных детей по нозологиям (п, %). __

Нозологические формы Дети 3-10 лет (п=1200) Дети 14-17 лет (п=3205) Достоверность

заболевания крайней плоти 425 (35,42) 37 (1,15) 0,001

паховая грыжа 82 (6,83) 9 (0,28) 0,001

гидроцеле 66 (5,5) 25 (0,78) 0,001

крипторхизм 29 (2,42) 9 (0,28) 0,001

патология полового члена (гипос-падия, скрытый половой член) 11 (0,92) 16 (0,50) -

гипогонадизм 4 (0,33) 26 (0,81) -

варикоцеле - 418 (13,04) -

задержка пубертата - 19(0,59) -

заболевания половых органов 617(51,42) 598 (18,66) 0,001

Таблица 3 - Распространенность заболеваний репродуктивной системы у детей, проживающих в Тверской области (на 1000 населения)._

Нозологические формы Дети 3-10 лет Дети 14-17 лет

заболевания половых органов 514,2 186,6

заболевания крайней плоти 354,2 1,2

паховая грыжа 68,3 2,8

гидроцеле 55 7,8

крипторхизм 24,2 2,8

патология полового члена (гипоспа-дия,скрытый половой член) 9,2 5,0

гипогонадизм 3,3 8,1

варикоцеле - 130,4

задержка пубертата - 5,9

Установлена широкая распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков Тверского региона, что составляет популяционный резерв инфертильности. Для каждой возрастной группы характерны определенные андрологические заболевания, многие из которых требуют хирургического лечения в декретированные сроки.

Стандартизированное обследование пациентов с гидрологическими заболеваниями проведено с учетом нозологической формы и возраста больного. Оно включало в себя: изучение анамнестических данных, клиническое исследование органов мошонки, оценку полового развития по шкале Таннера, определение гормонального профиля и показателей эякулята (у пациентов старше 14 лет), комплексное ультразвуковое исследование. При обнаружении повышенного уровня внешней стигматизации назначались электрокардиография, интервалокардиография и УЗИ сердца. Наличие симптомов сопутствующих заболеваний являлось показанием к дополнительным методам обследования.

С целью оценки влияния заболеваний половых органов на интрате-стикулярную гемодинамику в дооперационном периоде выполнено доппле-рометрическое исследование возвратных артерий яичка у 65 пациентов с заболеваниями ВОБ, 75 с крипторхизмом и 233 с варикоцеле (рисунок 1).

о. х:

ГО О.

СО го

т

Рисунок 1 - Состояние интратестикулярного кровотока на стороне заболевания по результатам допплерометрии в предоперационном периоде.

Изучаемые заболевания вызывают неодинаковые по характеру и тяжести гемодинамические нарушения в яичке. Установлено, что при заболеваниях ВОБ гемодинамика яичка на стороне гидроцеле была нарушена у 66,6% пациентов, тогда как при паховой грыже только у 33,3%. Водянка оболочек яичка в подавляющем большинстве случаев вызывала

повышение сопротивления току крови в возвратных артериях яичка, о чем свидетельствовали показатели 1Р(от 0,7 и выше), а для паховой грыжи характерно незначительное снижение цифр 1К. Нам представляется, что при врожденном гидроцеле, нарушение лимфообращения имеет место не только во влагалищной оболочке яичка, но и паренхиме, что приводит к ее отеку (отсюда увеличение размеров пораженной гонады) и сдавлению возвратных артерий (повышение 1Я). Напряженная водянка оболочек яичка, сочетается с высокими значениями 113 (от 0,75 до 0,89), что свидетельствует о значительных нарушениях интратестикулярного кровообращения, способного вызвать выраженные гипоксические изменения в паренхиме яичка. Следовательно, при выборе сроков оперативного лечения гидроцеле важно учитывать не столько возраст больного, сколько показатели состояния кровообращения в гонаде.

Изменение внутриорганного кровообращения на стороне заболевания установлено у 96% пациентов с крипторхизмом при различных формах односторонней ретенции во всех возрастных группах больных Высокое периферическое сопротивление (в среднем 0,78), зарегистрировано у 78,7% пациентов, что проявлялось значительным снижением диастоли-ческой скорости, вплоть до нулевого и даже обратного кровотока. Низкое периферическое сопротивление (в среднем 0,48) отмечено у 17,3% пациентов. Оно выражалось в снижении пиковой систолической скорости кровотока до 0,04-0,06 м/сек и повышении конечной диастолической скорости до 0,02-0,03 м/с. Только у 4,0% больных с крипторхизмом значения 1Я находились в границах нормы (в среднем 0,64).

Характерной особенностью гемодинамики у большинства больных с варикоцеле является низкое периферическое сопротивление органного русла левого яичка, что выражалось в уменьшении значений индекса резистентности (менее 0,64). Нарушение интратестикулярного кровотока на стороне заболевания зафиксировано от 64,7% до 100% в различных возрастных группах пациентов с варикоцеле. Артерио-венозные шунты регистрировались при допплерографическом исследовании преимущественно у пациентов с третьей степенью заболевания.

Таким образом, у пациентов с крипторхизмом и напряженной водянкой оболочек яичка нарушение кровотока в сосудистом русле яичка на стороне заболевания чаще обусловлено высоким периферическим сопротивлением, тогда как при паховой грыже и варикоцеле интратестикулярная гемодинамика характеризуется низким сосудистым сопротивлением.

С целью оценки влияния заболеваний ВОБ, крипторхизма и варикоцеле на развитие гонад, проведено сравнение размеров, объема яичек на стороне заболевания и контралатеральной, до оперативного лечения. Результаты скротальной эхографии констатировали, что у пациентов с паховыми грыжами нет достоверных различий (р>0,05) в размерах и объеме яичек на больной и здоровой стороне во всех возрастных группах. При врожденном

гидроцеле размеры (объем) яичка на стороне заболевания в 52,6% случаев превышали размеры гонады с контралатеральной стороны. У пациентов с крипторхизмом, независимо от возраста, размеры и соответственно объем внемошоночного яичка был меньше контралатерального (р<0,05). Сравнение объема крипторхированного яичка с контралатеральным в разных возрастных группах показало, что в возрасте до трех лет объем пораженного яичка составляет от 64,6% до 91,4% здорового; в группе детей от четырех до семи лет - от 46,9% до 57,4%; 8-10-летних-от 49,0% до 58,3%; в 11-12 лет - от 11,3% до 30,2%; в 13-14 лет от 36,1% до 63,9%. Выраженное уменьшение размеров внемошоночного яичка у ряда больных с крипторхизмом приводит к суммарному дефициту объема гонад, что позволяет отнести данных пациентов в группу риска по развитию бесплодия.

У больных с левосторонним варикоцеле в возрасте 10-12 лет установлено, что размеры левого яичка меньше правого: при 11 ст. заболевания в 72,4% наблюдений и при III ст. - в 72,7%. Дефицит объема левого яичка по отношению к правому составлял до 10,3%. У пациентов 13-14 лет с варикоцеле II ст. размеры левого яичка уменьшены, по сравнению с правым у 54%, при III ст. - у 64,5%; дефицит объема левого яичка не превышал 5,7%. В группе 15-17 летних левое яичко было меньше правого при II ст. у 73,3% больных, а при III ст. - у 60,5%, отставая от его объема соответственно на 3,5 -7,8%. Незначительное уменьшение в размерах левого яичка не приводит пациентов с варикоцеле к суммарному возрастному дефициту объема гонад.

Исследование гормонального фона у 55 пациентов с варикоцеле в возрасте от 12 до 17 лет на этапе дооперационного обследования показало, что содержание половых гормонов в плазме крови (ЛГ, ФСГ, тестостерон) соответствовало нормальным возрастным показателям. Показатели спермограммы у больных (60) с варикоцеле в возрасте от 14 до 17 лет соответствовали следующим вариантам: олигоастенозооспермия - у 23 (38,3%) пацинтов; нормоспермия - у 17(28,3%); астеноспермия - у 10 (16,7%); олигозооспермия - у семи (11,7%); азоаспермия - у трех (5%). Патологические изменения в эякуляте определены у пациентов с второй и третьей степенью заболевания практически с одинаковой частотой. При сочетании левостороннего варикоцеле с правосторонними заболеваниями половых органов (крипторхизм, патология ВОБ) патоспермия установлена у 86,7% больных.

В диагностический алгоритм больных с перекрутом яичка (52) и некрозом гидатиды яичка (110) включена эхография и допплерография органов мошонки. Данный метод диагностики позволил установить характерные структурные и гемодинамические изменения в паренхиме яичка и гидатиде в зависимости от сроков заболевания. В первые часы перекрута яичка при допплеровском картировании в паренхиме выявлено снижение кровотока, вплоть до его полного прекращения. Некротизированная

гидатида способна стать причиной вторичных изменений органов мошонки (водянка оболочек яичка, орхит, эпидидимит), которые вызывают нарушения кровообращения в яичке с преобладанием сниженных показателей 114. Сопоставление операционных находок с результатами УЗИ, установило высокую диагностическую информативность метода при острых заболеваниях органов мошонки. Совпадение ультразвукового и ин-траоперационного диагноза выявлено у 97% пациентов с острым поражением гидатиды. Считаем, что при синдроме отечной мошонки, особенно при подозрении на перекрут гонады, ультразвуковое исследование мошонки является обязательным методом обследования больного. Данный метод позволяет утвердиться в диагнозе, до операции прогнозировать жизнеспособность яичка и объем хирургического вмешательства.

Дооперационное исследование органного кровообращения и объема яичек показало, что состояние гонады в меньшей степени нарушается при заболеваниях ВОБ и некрозе гидатиды, а в большей при крипторхиз-ме, перекруте яичка и варикоцеле.

Изучены проявления соединительнотканной дисплазии у больных с заболеваниями репродуктивных органов. Определен уровень внешних малых аномалий развития, кардиальной стигматизации, состояние сердечного ритма у больных с крипторхизмом (88), варикоцеле (64), врожденной паховой грыжей (35). Полученные результаты представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4 - Частота выявления (п, %) и среднее количество (М±т) ВМАР у пациентов с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле.__

Показатель Группы исследования

заболевания ВОБ (п=35) криптор-хизм (п=88) варикоцеле (п=64) Контрольная (п=35)

Высокий уровень внешней стигматизации (5 и более ВМАР) 3 (8,6) 23 (26,1)** 7 (10,9) 1 (2,9)

Среднее число ВМАР 2,84±0,86 4,18±0,56** 3,02±0,76 2,23±0,14

** - уровень достоверности между аналогичными показателями указанной и контрольной групп составляет р<0,001.

Таблица 5 - Частота выявления (п,%) и среднее количество (М±т ) МАРС у пациентов с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле _

Признак Группы исследования Уровень достоверности различий

заболевания ВОБ (п=35) кригтгорхизм (п=88) варикоцеле (п=64) Контрольная (П=35)

Высокий уровень кардиальной сгигматиза-ции(3 и более МАРС) 12 (34,28) 46 (52,27) 32 (50,0) 4(11.1) р<0,01

Среднее число МАРС 3,34+0,38 4,62+0,54 5,02±0,76 3,1310,16 р<0,05

Как видно из таблиц, у пациентов с заболеваниями половой системы достоверно выше, по сравнению с контрольной группой, уровень диспла-стикозависимых внешних и кардиальных изменений.

Фенотипические особенности детей с врожденными паховыми грыжами в большей степени формируются такими ВМАР, как: сколиоз (45,7%), готическое небо (40,0%), широкая переносица (28,6%), сандалевидная щель (25,7%), гиперэкстензия пальцев ног (20,0%). Для фенотипа детей с крипторхизмом характерны: широкая переносица (77,3%), ассиметрия длины пальцев ног (65,9%), аномалии уздечки языка (32,9%), сколиоз (28,4%), готическое небо (25,0%). Среди фенотипических признаков пациентов с варикоцеле преобладают: сколиоз (40,6%), широкая переносица (40,6%), готическое небо (32,8%), вдавление грудины (25,0%) и гиперэкстензия пальцев ног (20,3%).

Структурные аномалии развития сердца могут оказывать влияние на функциональные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы. МАРС являются одной из причин возникновения аритмического синдрома и недостаточности кровообращения. Эти данные послужили поводом к исследованию ритмов сердца и особенностей вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у пациентов с варикоцеле (64), крипторхизмом (37) и детей контрольной группы, по результатам электрокардиографического обследования и кардиоинтервалографии (вариационная пульсометрия). Установлено, что у больных с крипторхизмом и варикоцеле, по сравнению с детьми контрольной группы, достоверно чаще регистрируют отклонения электрокардиографии. У пациентов с крипторхизмом часто выявлялась нарушения в виде неполной блокады правой ножки пучка Гисса, синусовой тахикардии, перегрузке левого желудочка. Синусовая аритмия в два раза чаще определена у пациентов с варикоцеле, чем у здоровых детей. Отмечено, что в группе больных с крипторхизмом и варикоцеле пубертатного возраста в 1,5 раза чаще, по сравнению с контрольной группой, регистрировалась тахикардия синусового характера (ЧСС>90 уд. в минуту).

При сопоставлении уровня МАРС, обнаруженного нами у пациентов исследуемой и контрольной группы, с результатами электрокардиографического обследования выявлено, что чем выше уровень МАРС, тем чаще регистрируются электрофизиологические нарушения сердца. Полученные результаты исследования позволяют считать обоснованным включение в предоперационный план обследования больных с заболеваниями половых органов ультразвукового и электрокардиографического исследования для снижения риска интраоперационных анестезиологических осложнений. Пациентов с высоким уровнем внешней и кардиальной стигматизации следует обследовать у детского хирурга или уролога-андролога для исключения заболеваний половых органов. Поскольку уровень проявлений мезенхимальной дисплазии у больных исследуемых групп дос-

товерно выше, по сравнению с контрольной группой - можно предположить, что данные заболевания являются диспластикозависимыми.

В последние годы изменились подходы к оценке результатов хирургического лечения заболеваний органов репродуктивной системы. Для признания эффективности проведенной операции, требуется не только отсутствие послеоперационных осложнений или рецидива заболевания, но и сохранение функции гонады на уровне, достаточном для поддержания фертильности. Нами доказано, что при выборе оперативного способа коррекции заболевания половых органов, предпочтение следует отдавать методикам, снижающим риск травматизации тестикулярных сосудов и нарушения кровообращения в яичке. Интраоперационная профилактика гипоксической орхопатии является важным этапом сохранения фертильности пациента.

При выборе способа оперативного лечения паховых грыж учитывались результаты ультразвукового исследования структур пахового канала по предложенной нами методике. Так, при размерах глубокого пахового кольца равном или более 10мм и разволокненном, тонком апоневрозе наружной косой мышцы живота, равном 0,8мм или менее, грыжесечение проводилось открытым способом с пластикой передней стенки пахового канала. Лапароскопическая герниорафия показана при нормальном строении и толщине апоневроза, размерах глубокого и поверхностного паховых колец менее 10мм, поскольку такие параметры пахового канала не требуют пластики его передней стенки. В тех случаях, когда у пациента с клинической картиной односторонней паховой грыжи, при ультразвуковом сканировании размеры глубокого пахового кольца с контралатераль-ной стороны превышали возрастные нормы - это позволяло предположить наличие субклинической формы паховой грыжи. Установление диагноза билатерального заболевания служило показанием к лапароскопическому способу операции.

Для устранения паховой грыжи у 56 больных применялась эндовиде-охирургическая методика (79 операций), которая имеет тот же принцип, что и открытое грыжесечение по Дюамелю - разобщение брюшной полости с необлитерированным влагалищным отростком брюшины. Это разобщение достигалось путем наложения на брюшину (шейку грыжевого мешка) кисетного или г-образного шва в проекции глубокого пахового кольца, при завязывании которого дефект брюшины ликвидировался. Данная методика операции позволяет избежать интраоперационного контакта с элементами семенного канатика.

Непосредственные (на седьмые сутки после вмешательства) и отдаленные (от шести месяцев до пяти лет) результаты хирургического лечения заболеваний ВОБ изучены у 50 больных основной группы, оперированных лапароскопическим способом и у 50 пациентов группы сравнения, после открытых операций традиционным способом. Показатели доп-

скопии достигает 100%. Ультразвуковое сканирование в данной группе больных показало 66,6% совпадения с диагнозом. На наш взгляд, лечебно-диагностическая тактика у пациента с непальпируемым яичком должна строиться с учетом возможностей двух методик:

визуализация яичка в брюшной полости при ультразвуковом сканировании позволяет с большой долей уверенности поставить диагноз абдоминального крипторхизма и избрать в качестве методики низведения яичка открытый или лапароскопический способ;

в тех случаях, когда УЗИ не обнаруживает яичко, диагноз остается сомнительным и требует выполнения диагностической лапароскопии.

Технические возможности мобилизации яичка и элементов семенного канатика со стороны брюшной полости под многократным увеличением лапароскопа гораздо шире, чем при выполнении данного этапа операции традиционным способом. Лапароскопический способ операции позволяет добиться большего результата по увеличению длины тестикулярных сосудов и низвести яичко в мошонку, не прибегая к методам вытяжения семенного канатика.

С целью изучения непосредственного влияния хирургического вмешательства на внутриорганную гемодинамику в низведенной гонаде 50 больным в возрасте от одного года до 15 лет выполнена допплеромет-рия сосудов яичка на третьи и седьмые сутки после операции Петриваль-ского -Шемакера. Показатели периферического сопротивления кровотоку на уровне артерий гонады были нарушены у всех больных, но имели различный характер: в 64% случаев они оказались высокими колебался в пределах 0,78-0,82); сниженными в 36% (1Я приближался к 0,48). Полученные результаты свидетельствовали о том, что, оперативное вмешательство приводит к усилению ишемии низведенной гонады. Нами разработан способ восстановления гемодинамики в оперированных яичках в ближайшем послеоперационном периоде. Он заключается в проведении блокады семенного канатика раствором анальгетика, начиная с третьих суток после операции. Как показали результаты допплерометри-ческого исследования, блокада семенного канатика снимает спазм сосудов и улучшает кровоток в низведенной гонаде, что снижает риск возникновения гипоксической орхопатии.

Отдаленные результаты оперативного лечения крипторхизма изучены у 85 больных основной группы в сроки от шести месяцев до десяти лет после низведения яичка по методике Петривальского - Шемакера и методике Шюлера. Группу сравнения составили 79 пациентов, обследованных в сроки от девяти до пятнадцати лет после операции по методике Соколова - Емельянова (средний возраст пациентов 19,3 года). Хорошие и удовлетворительные анатомические результаты вмешательства установлены у большинства больных, независимо от способа операции. В тоже время, допплерометрические исследования определили ишемиче-

ские изменения в низведенных гонадах. Так, снижение периферического сопротивления зарегистрировано у 87,3% пациентов - IR на стороне ор-хиопексии составлял 0,46-0,58 (р<0,05). В сосудах контралатерального яичка, IR был в пределах нормы. Наиболее выраженный дефицит объема гонад в отдаленные сроки после оперативного лечения сохранялся у больных с двусторонним крипторхизмом (от 47% до 91%). При одностороннем крипторхизме он составил от 10% до 41,5% в различных возрастных группах. Показатели спермограммы у пациентов с односторонней орхидопексией указывали на олигоастеноспермию (82,6%) и азооспермию (2,8%), а при двухстороннем заболевании - соответственно в 73,1% и 26,9% случаев. Сопоставление результатов спермограмм, и показателей размеров гонад, у обследованных пациентов, определило между ними достоверную (р<0,05) связь - чем выше суммарный дефицит объема яичек, тем тяжелее патоспермия. Подобная тенденция отмечена и при исследовании уровня половых гормонов в крови у данных пациентов. Вместе с тем, нарушения сперматогенной функции (по показателям спермограммы) установлены у 85,4% пациентов с односторонним крипторхизмом и у 100% с двусторонним, а клинические признаки эндокринной дисфункции яичек зарегистрированы только у 11,5% больных с двусторонним крипторхизом.

Таким образом, клинические наблюдения за больными с крипторхизмом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах не позволяют рассматривать орхидопексию как завершающий этап лечения. После низведения яичка в мошонку нормальное кровообращение в нем не восстанавливается у большинства пациентов. Поэтому, с первых дней после хирургического вмешательства, а также на этапах реабилитации необходимо проводить медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение трофики гонады. Нам представляется, что репродуктивное здоровье пациентов с крипторхизмом зависит от ряда факторов: изначальной степени дисплазии гонады; тяжести нарушения интратестикулярного кровотока; уровня ретенции; сроков проведения и выбора способа операции; активного ведения реабилитационного и диспансерного периодов.

Хирургическое лечение варикоцеле у исследуемой группы пациен-тов(233) проводилось различными способами с последующим анализом полученных результатов. При ренотестикулярном рефлюксе предпочтение отдаем вмешательствам «Higch ligation» - операции Паломо и Ива-нисевича, которые выполнялись открытым (70) или лапароскопическим (110) способом. Эндососудистые вмешательства - склерозирование тес-тикулярной вены (40), ее эмболизация (21) проводились реже. Установленный илеотестикулярный рефлюкс явился показанием к выполнению перевязки вен семенного канатика по методике Goldstein М. et al., (1983) двум больным.

плерометрии в ближайшем послеоперационном периоде позволили определить влияние хирургического вмешательства на кровоток в яичках, а также дали косвенную информацию о степени травматичное™ различных операций на паховом канале. После лапароскопических вмешательств нормальная гемодинамика в яичке на стороне операции сохранилась у 66% больных, тогда как после грыжесечения по Дюамелю только у 33,7%. В отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов после лапароскопического вмешательства показатели кровотока в гонаде имели нормальные значения. В группе сравнения нормализация показателей внутриорганной гемодинамики в исследуемые сроки не наступила у шести (12%) пациентов, у четырех из которых ликвидация пахово-мошоночной грыжи по Дюамелю сочеталась с пластикой апоневроза по Ру-Краснобаеву.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с паховой грыжей свидетельствуют о том, что лапароскопическая герниорафия позволяет устранить заболевание не травмируя элементы семенного канатика и тем самым не нарушая кровообращение в яичке. Доказано, что данный способ операции является методом выбора в случаях двухсторонних и сочетанных заболеваний (сочетание заболеваний ВОБ с вари-коцеле или абдоминальной формой крипторхизма). Он имеет преимущество над традиционными методиками и при устранении рецидива паховой грыжи, т.к. вмешательство проходит вне зоны предыдущей операции.

С целью изучения состояния репродуктивного статуса больных с паховой грыжей в катамнезе было разослано более 300 вызовов. Откликнулись 45 пациентов перенесших одно (75,5%) - и двухстороннее (17,8%) грыжесечение 10-15 лет назад. Средний возраст обследуемых составил 18,6 лет. В исследуемую группу вошли пациенты, у которых выполнено грыжесечение справа и варикоцелэктомия слева (6,7%). Физикальный осмотр не выявил наличия рецидивов заболевания, атрофии или гипоплазии яичка. По результатам ультразвукового сканирования, размеры яичка на стороне операции у 77,8% пациентов соответствовали возрастной норме, уменьшены - у 15,5%, увеличены - у 6,7%. Уменьшение размеров яичка на стороне операции не приводило к выраженному дефициту его объема (в пределах 12,5-17,3%). Допплерометрические исследования установили: у 71,1% пациентов ^ свидетельствовал о нормальном кровотоке в яичке; пониженные показатели кровотока 0,56-0,61) установлены у 28,9%. Уровень половых гормонов у большинства пациентов (41) находился в пределах нормы: ФСГ (4,71±1,12), ЛГ (5,01±1,79), тестостерон (25,81 ±6,50). Исследование эякулята показало следующее: нор-моспермия установлена у 48%, астеноспермия - у 20%, олигоастенос-пермия - у 32%. Следует отметить, что отклонения в показателях спермо-граммы были зафиксированы у всех пациентов с двусторонними заболеваниями половых органов.

Таким образом, своевременная и технически правильно выполненная коррекция заболевания ВОБ, не вызывает изменений в гонаде способных нарушить ее функциональное состояние. В группу риска по суб- и инфер-тильности следует отнести пациентов, которые перенесли вмешательства по поводу двухсторонней патологии ВОБ, особенно, если в послеоперационном периоде отмечены осложнения в виде выраженного отека яичка и мошонки, гематом семенного канатика, развития грубого рубцово-го процесса в структурах пахового канала, а также при сочетании заболевания с варикоцеле или крипторхизмом. Больные данной группы требует наблюдения и реабилитационного лечения у детского уролога-андролога, а по достижению 18 летнего возраста должны быть переданы под наблюдение андролога взрослой лечебной сети.

Оперативное лечение крипторхизма следует проводить в возрастном интервале от одного года до двух лет (за исключением случаев сочетания крипторхизма с паховой грыжей). Свою позицию мы объясняем тем, что операция по низведению яичка у детей до одного года таит в себе повышенную угрозу повреждения элементов семенного канатика и яичка. Интраоперационная травма способна вызвать в незрелых структурах гонады циркуляторные и иные нарушения, которые могут по тяжести последствий превышать патологические изменения от самого заболевания. В последние годы акцент хирургического лечения крипторхизма сместился с поиска методик надежной фиксации яичка к поиску способов мобилизации семенного канатика, позволяющих низвести яичко без натяжения сосудистого пучка. Добиться низведения яичка на дно мошонки без натяжения семенного канатика бывает проблематично при абдоминальной и высокой паховой ретенции яичка, несмотря на тщательно проведенный этап мобилизации. В этих случаях оправдано пожертвовать анатомическим результатом операции в пользу функционального, фиксируя яичко в средней трети мошонки или в ее корне, что позволяет избежать «жесткого» натяжения семенного канатика. При выборе способа хирургического лечения крипторхизма отдаем предпочтение методике Петривальского -Шемакера, которая является наиболее универсальной и физиологической.

Оперативное лечение больных с билатеральным крипторхизмом проводили поэтапно. Вначале низводили яичко, которое по результатам обследования позволяло прогнозировать лучший исход операции. Критериями служили: локализация (более низкое расположение при пальпации), подвижность, размеры (пальпаторно и по данным УЗИ), состояние внутриорганного кровотока (по результатам доплеровского исследования). Низведение второго яичка проводили в сроки от одного до трех месяцев.

Как показали наши наблюдения, в дифференциальной диагностике абдоминальной ретенции яичка и монорхизма информативность лапаро-

Лапароскопическая варикоцелэктомия у мальчиков имеет следующие преимущества перед традиционными вмешательствами из забрюшинного доступа:

- четкая визуализация структур сосудистого пучка тестикулярной вены облегчает легирование всех венозных стволов, в том числе и мелких, сохранение лимфатических сосудов, тестикулярной артерии;

- минимальная операционная травма, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде способствует быстрой реабилитации больного;

- возможность одномоментного выполнения билатеральных и симультанных операций;

- хороший послеоперационный косметический эффект;

- упрощает вмешательство у тучных больных;

- сокращает пребывание больного в стационаре до 3-х дней. Отмеченные преимущества лапароскопических операций, сочетаются

с низким процентом рецидива (1,7%) и послеоперационного гидроцеле (0,8%). Поэтому в лечении варикоцеле эндовидеохирургические вмешательства можно отнести к приоритетным методам.

Водянка оболочек яичка самое частое осложнение после оперативного лечения варикоцеле. Частота послеоперационного гидроцеле, по литературным сведениям, составляет от трех до 25 % в зависимости от способа вмешательства. По нашим данным, развитие гидроцеле не отмечено после рентгенэндоваскулярной эмболизации тестикулярной вены.

При лечении послеоперационной водянки оболочек яичка у 42 пациентов выполнена операция Лорда. Оценка ближайших и отдаленных результатов операции Лорда показала ее преимущество, по сравнению с операциями Бергмана и Винкельмана, После вмешательства данным способом нет выраженного отека мошонки и яичка, что позволяет избежать тяжелых нарушений кровообращения в гонаде и снизить риск развития гипоксической орхопатии. Рецидивы заболевания отсутствовали Данный способ рекомендовано шире внедрять в клиническую практику для лечения гидроцеле, возникшего после варикоцелэктомии.

Отдаленные результаты лечения изучены у 795 пациентов с варикоцеле, разделенных на три группы (архивная, сравнения, исследуемая), в которых представлены основные способы вмешательств. Эффективность лечения варикоцеле (хорошие и удовлетворительные результаты) по данным физикального осмотра пациентов трех групп, составила от 88,7% до 91%. Установлено, что неудовлетворительные результаты лечения в виде рецидива заболевания или осложнений имели определенную зависимость от способа операции (рисунок 2). Рецидив заболевания наиболее часто возникал после операции Иванисевича (15,23%) и склерозирования естикулярной вены (7,5%). Наименьшее количество рецидивов отмечено после лапароскопических операций (1,7%) и эмболизации тестикулярной

вены (3,2%). Наименьший процент осложнений установлен после эмбо-лизации (0%) и лапароскопического вмешательства (1,8%). Значительно чаще осложнения определены после склерозирования тестикулярной вены (7,5%) и операции Паломо (5,4%).

В Рецидив □ Осложнение

Иванисевич

Склерозирование

2,6

115,23

Паломо

Эмболизация

Лапароскопия

5,4

6,96

I 3,2

2,7

1,8

1-Г~-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

%

Рисунок 2 - Рецидивы заболевания и послеоперационные осложнения.

Комплексное ультразвуковое исследование, определение гормонального профиля и показателей спермограммы проведено 285 пациентам исследуемых групп в сроки от трех месяцев до десяти лет после варико-целэкгомии. В первые три месяца после вмешательства у 97,3% пациентов установлены нарушения внутритестикулярного кровообращения на стороне операции, (в дооперационном периоде подобные изменения определены у 85% больных). Средний показатель составлял 0,44±0,12 и был ниже дооперационного. Как показали наши наблюдения, в последующие сроки происходит постепенное восстановление показателей кровотока. Так, к первому году после операции нормальные значения индекса резистентности установлены у 22% пациентов; в сроки от одного года до трех лет - у 34%, спустя пять и более лет - у 51,4%. У остальных больных в эти сроки показатели оставались ниже нормы.

Кровообращение в гонаде у пациентов с варикоцеле и в послеоперационном периоде характеризуются, в основном, пониженными показателями что свойственно для артериовенозного шунтирования крови. Возможно, это компенсаторная реакция интратестикулярного русла на нарушение дренирования венозной крови.

Установлено, что у большинства больных с варикоцеле после оперативного лечения, размеры левого яичка сохраняются уменьшенными, по

24

сравнению с правым. Дефицит объема левого яичка составлял 5,314,7%, поэтому суммарного дефицита объема гонад у большинства пациентов после варикоцелэктомии не установлено. Лабораторными исследованиями и результатами клинического осмотра, у наблюдавшихся пациентов не зафиксирован дисбаланс половых гормонов. Исследование эякулята назначалось пациентам не раньше, чем через год после вмешательства, поскольку в этот период регистрируется улучшение кровообращения в гонаде. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика дискриминационных показателей фер-|Ильностн спермы (увеличение концентрации сперматозоидов и подвижных тел). Так, через три года после вмешательства число пациентов с нормальными результатами спермограммы увеличилось, по сравнению с ооперационными данными (29%), и составило 37,5%, а в более позднем периоде - 53,2%. Нами не установлена достоверная зависимость между патоспермией и стадией заболевания. Отмечена следующая тенденция патоспермия сохранялась у пациентов с пониженными показателями от 0,52 до 0,6). По-видимому, патологическое кровообращение в гонаде, есмотря на ликвидацию варикоцеле, не позволило восстановить нару-енный сперматогенез из-за гипоксии сперматогенного эпителия.

По данным физикального осмотра в отдаленном послеоперационном ериоде, результат лечения у большинства пациентов с варикоцеле оце-ивался как положительный. Вместе с тем, дополнительные методы об-ледования позволили установить, что в сроки от пяти и более лет после перации, кровообращение в гонаде восстановилось только у 51,4% ольных, а нормоспермия зафиксирована в 53,2% случаев. Следова-ельно, практически половина пациентов после ликвидации варикоцеле родолжает оставаться в группе риска по инфертильности. Профилактика есплодия у данных пациентов заключается в улучшении трофики яичка утем назначения курсов медикаментозной терапии в послеоперацион-ом и реабилитационном периодах под контролем уроандролога.

Анализ результатов хирургического лечения 65 пациентов с перекру-ом яичка позволил установить, что в первые шесть часов от начала за-олевания жизнеспособность гонады сохраняется при любой степени пе-екрута. В более позднем периоде прослеживается следующая тенден-ия - чем меньше число туров (градусов) перекрута семенного канатика, ем дольше (до 12-24 часов) не развивается некроз яичка. Допплеро-етрическое исследование у 42 пациентов на третьи и десятые сутки поле хирургической деторсии яичка показало, что у большинства больных 78,6%) в раннем послеоперационном периоде имеется повышенное ериферическое сопротивление кровотоку (1Я более 0,7). Снижение пока-ателей зафиксировано только у. 9,5 % больных. У пациентов (11,9%), оторым сохранено яичко сомнительной жизнеспособности, определить начения не представлялось возможным из-за очень низких скорост-

ных показателей кровотока. Всем больным после хирургической деторсии проводилось комплексное лечение под контролем допплерометрии, направленное на устранение микроциркуляторных нарушений, последствий гипоксии паренхимы яичка. Результаты лечения перекрута яичка в сроки от шести месяцев до семи лет прослежены у 35 больных. Хороший результат отмечен у всех пациентов, оперированных в сроки до шести часов от начала заболевания. Неудовлетворительный исход заболевания в виде атрофии яичка диагностирован у 21,4% больных, которым хирургическая деторсия выполнена через 12 -24 часа, при завороте яичка свыше 360°. В то же время, у детей с ПЯ от 90° до 180° наблюдались случаи хороших и удовлетворительных исходов при длительности заболевания свыше 12 и даже 24 часов. Титр антиспермальных антител оказался повышенным у 36,4% из 11 пациентов, результаты лечения которых признаны хорошими (четыре), удовлетворительными (два) и неудовлетворительными (пять). Олигозооспермия и астенозооспермия различных степеней установлена у семи из десяти обследованных пациентов: после хирургической деторсии с хорошим результатом (один), удовлетворительным (два), атрофией яичка (два) и после орхидэктомии (два).

Больному, перенесшему перекрут яичка, особенно в случаях, когда заболевание привело к потере органа, показана профилактическая орхи-допексия с контралатеральной стороны. Сроки фиксации контралате-ральной гонады выбирались дифференцированно. Нами разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику профилактическая ор-хидопексия с использованием углекислотного лазерного скальпеля и шовного материала PDS. По предлагаемой методике выполнена профилактическая фиксация контралатерального яичка 36 пациентам в возрасте от 3 до 17 лет. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Клиническими и ультразвуковыми исследованиями установлено, что выполненная операция позволяет надежно ограничить подвижность яичка в мошонке, с минимальной операционной травмой. Отдаленные результаты профилактической фиксации контралатерального яичка по предлагаемой методике изучены у 12 больных. Во всех случаях сохранялось ограничение подвижности яичка в мошонке, его размеры, консистенция, а также показатели IR (от 0,61 до 0,68) находились в пределах возрастной нормы, что позволяет признать результат операции хорошим.

Таким образом, результаты лечения больных с ПЯ зависят от сроков оперативного лечения и характера (количество градусов) заворота семенного канатика. Все пациенты после хирургической деторсии яичка должны получать медикаментозную терапию в послеоперационном и реабилитационном периодах с целью улучшения его трофики. Комплексное обследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде позволило выделить группу больных, угрожаемых по бесплодию - это

ациенты с атрофией и гипоплазией яичка, оставшимся единственным ичком, патоспермией, повышенным титром антиспермальных антител.

Наиболее частой причиной синдрома отечной мошонки у детей явля-тся некроз гидатиды яичка. Активная хирургическая тактики при остром оражении гидатиды позволяет своевременно устранить источник инфек-ионных осложнений и хронического воспаления органов мошонки. Опе-ация малотравматична и не сопровождается осложнениями. Она не вы-ывает нарушений в кровообращении яичка, о чем свидетельствуют ре-ультаты допплерометрии, выполненной через семь суток после удале-ия подвески гонады у 50 больных. Ухудшение кровотока установлено олько у пациентов при позднем оперативном вмешательстве (третьи суки и более) в виде повышения периферического сопротивления (1К пре-ышал 0,7), что обусловлено отеком яичка и тканей мошонки. Данным ольным назначался короткий курс (до 5 дней) физиотерапевтических роцедур для купирования отека. Пациенты, оперированные в ранние роки, не нуждались в проведении медикаментозной терапии в после-перационном периоде и пребывании в стационаре. Отдаленные резуль-аты лечения некроза гидатиды изучены у 58 пациентов, в сроки от шес-и месяцев до пяти лет после операции. Результат оперативного лечения 4% больных признан хорошим. У данных пациентов отсутствовали жа-обы, размеры гонад находились в возрастных пределах, они имели бычную консистенцию и нормальные показатели К удовлетворитель-ому результату отнесены 16% пациентов, у которых жалобы отсутство-али, размеры яичка соответствовали возрасту, но консистенция головки ридатка была более плотной, по сравнению с контралатеральным, ичка не выходил за пределы нормальных значений. Неудовлетвори-ельных результатов в исследуемой группе не отмечено.

Таким образом, хирургическое лечение некроза гидатиды обладает ысокой эффективностью, особенно при раннем (в первые сутки) вмеша-ельстве, что позволяет избежать вторичных воспалительных заболева-ий органов мошонки и не рассматривать пациентов, как угрожаемых по есплодию.

Репродуктивное здоровье пациентов с хирургическими заболевания-и половых органов, особенно при билатеральном процессе, во многом ависит от технического проведения операции, ведения послеоперацион-ого и реабилитационного периодов. Эндовидеохирургические способы озволяют провести коррекцию заболеваний с меньшим количеством по-леоперационных осложнений, которые приводят к нарушению крово-набжения яичка и ишемии тестикулярной ткани. Следовательно, приме-ение лапароскопических операций в лечении паховой грыжи, варикоце-е, абдоминальной формы крипторхизма можно рассматривать как спо-об профилактики инфертильности на этапе хирургического вмешатель-тва. Однако, оперативное вмешательство нельзя рассматривать как за-

вершающий этап лечения пациента с заболеванием органов репродуктивной системы.

Установлено, что у большинства больных с крипторхизмом, варико-целе, перекрутом яичка после операции сохраняются выраженные нарушения интратестикулярного кровотока, поэтому они нуждаются в проведении консервативной терапии. Основной задачей терапевтического лечения на этапах раннего послеоперационного периода и реабилитации, является улучшение трофики паренхимы яичка. С этой целью назначались препараты улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, ангио-протекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, а также физиотерапевтические процедуры. Гонадопротекторная терапия проводилась курсами от двух недель до трех месяцев, в зависимости от возраста больного, нозологической формы заболевания и результатов дополнительных методов обследования.

Анализ течения послеоперационного периода у пациентов изучаемых групп позволил определить общие принципы и некоторые особенности ведения реабилитационного периода. С целью своевременной диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, которые по нашим наблюдениям чаще всего проявляются в течение первых месяцев после вмешательства, контрольные обследования назначались через 1-3-6-12 месяцев после выписки больного из стационара. Такая кратность осмотров рекомендовалась для пациентов с патологией ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле и перекрутом яичка. Амбулаторное обследование включало в себя: физикальный осмотр, комплексное ультразвуковое сканирование с допплерометрической оценкой интратестикулярного кровотока. Через год после операции подросткам с варикоцеле, крипторхизмом, перекрутом яичка и заболеваниями ВОБ проводилась оценка полового развития по Таннеру, определялся уровень половых гормонов в крови, параметры эякулята (после 14 летнего возраста), титр АСАТ.

В период проведения реабилитационного лечения больные по показаниям консультируются у эндокринолога, генетика, иммунолога. Решение вопроса о снятии пациента с диспансерного наблюдения или направление его к андрологу взрослой лечебной сети основывалось на результатах исследования функционального состояния репродуктивной системы.

Детская урологическая и уроандрологическая помощь в Тверском регионе последовательно прошла несколько этапов развития: детские урологические койки в составе взрослого урологического отделения; в хирургическом отделении многопрофильной детской больницы; отдельное структурное подразделение многопрофильной детской больницы. Наш опыт работы показал, что развертывание детского уроандрологического стационара на базе многопрофильной детской больницы не ограничивает диапазон оказываемой специализированной помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы. Участие в лечебном процессе врачей

межных педиатрических специальностей, использование адаптирован-ой к детскому возрасту аппаратуры и инструментария, позволяет сни-ить риск диагностических и лечебных ошибок.

Планирование и проведение клинической работы лечебного отделе-ия с профильной клинической кафедрой, способствует скорейшему вне-рению в практику современных диагностических методик и способов ле-ения, профессиональному росту врачебного коллектива, стимулирует отрудников к активному участию в научно-исследовательской работе, чебный процесс со студентами, клиническими ординаторами, аспиран-ами на базе отделения проходит в оптимальном режиме.

Анализ состояния специализированной помощи мальчикам и подро-ткам с заболеваниями органов репродуктивной системы, позволил наме-ить пути ее совершенствования в Тверском регионе. Разработанная ка-едрой детской хирургии Тверской медицинской академии и департамен-ом здравоохранения области программа предусматривала проведение ирокого круга организационных мероприятий, для формирования новой ля региона, детской уроандрологической службы. В разнообразном пектре решаемых задач, одной из важных являлось привлечение внима-ия врачей различных специальностей к проблеме заболеваний репро-уктивной системы у мальчиков и подростков. В проведении организаци-нно-методической работы выделены два направления: для участкового вена и для специалистов, практикующих в детской и общей хирургии, рологии в медицинских учреждениях области. Подготовлены обзорные оклады и выступления по проблеме детской уроандрологии для врачей едиатров, детских хирургов, хирургов и урологов общей практики. Изда-ы методические рекомендации и учебные пособия для врачей и студен-ов, в которых освещены вопросы диагностики и лечебной тактики при аболеваниях органов репродуктивной системы. Организованы выступ-ения детских уроандрологов в областных средствах массовой информа-ии по вопросам заболеваний репродуктивной системы у мальчиков и одростков. На заседаниях научных обществ хирургов, урологов докла-ывались результаты исследований по проблеме детской уроандрологии. рганизационно-методическая работа позволила улучшить такие показа-ели, как увеличение числа больных, поступающих на хирургическое ле-ение в ДОКБ из районов области; снизить возраст пациентов, оперируе-ых по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, уменьшить ко-ичество диагностических ошибок при острых хирургических заболевани-х органов мошонки. В работу детских хирургов и урологов поликлиник недрена система диспансеризации для детей, оперированных на поло-ых органах.

Совместная работа с департаментом здравоохранения области вклю-ала в себя подготовку методических писем, приказов, регламентирую-их порядок оказания медицинской помощи пациентам с патологией по-

ловых органов, проживающих на территории региона. Научные разработки по совершенствованию урологической и андрологической помощи детям Тверского региона, были одобрены департаментом здравоохранения и получили гранты от администрации области (1992 г., 2007г.),

Научно - методические и практические рекомендации, разработанные на кафедре детской хирургии ТГМА, использовались при составлении и внедрении областной целевой программы «Развитие здравоохранения Тверской области на 2007 - 2009 годы» в разделе «Пути совершенство вания андрологической помощи детям Тверской области».

Совместно с Управлением образования г. Твери была создана и pea лизована целевая межведомственная программа по сохранению репро дуктивного здоровья подростков. Программа вошла в проект фонда ООН по народонаселению: "Репродуктивное здоровье и репродуктивные прав молодежи РФ в течении 2000-2002гг". Целью программы являлось улуч шение репродуктивного здоровья старшеклассников за счет своевремен ной диагностики и лечения заболеваний половой системы. В рамках про граммы осмотрены 3205 учащихся 9-11 классов общеобразовательны школ г. Твери, у 598 (18,6%) из них диагностированы заболевания репро дуктивной системы. Учащиеся с заболеваниями половых органов прошл углубленное обследование и хирургическое лечение в детском уроандро логическом центре. Наш опыт организации этапов диагностики, лечения реабилитации подростков с заболеваниями репродуктивной системы рамках одного специализированного врачебного коллектива показал, чт такая форма удобна для пациентов и их родителей. Скрининговые ос мотры дошкольных и школьных коллективов детскими урологами андрологами эффективны для ранней диагностики заболеваний.

Вопросы диагностики и лечения андрологических заболеваний у де тей включены в программу занятий с врачами общими хирургами, дет скими хирургами, проходящими последипломное обучение в ТГМА, сту дентами лечебного и педиатрического факультетов, клиническими орди наторами и интернами кафедры детской хирургии.

Нами доказано, что организационно-методическая и научная работа является важным аспектом деятельности кафедры детской хирургии областного уроандрологического центра, способным улучшить качеств оказания специализированной медицинской помощи больным с андроло гической патологией, проживающим в данном регионе.

Сохранение репродуктивного здоровья подрастающего поколения это многогранная проблема, затрагивающая не только медицинские, но социальные, культурные, экономические вопросы. Уроандрология, ка хирургическая специальность, должна быть частью мультидисциплинар ной работы врачей, психологов, педагогов по сбережению репродуктив ного потенциала страны.

выводы

Распространенность заболеваний репродуктивной системы у проживающих в Тверской области мальчиков 3 -10 лет составляет 514,2, 14 -17 лет - 186,6 (на 1000 населения). В структуре болезней половых органов в первой группе наиболее частыми являются заболевания крайней плоти (35,4%), во второй - левостороннее варикоцеле (13,04%).

Комплексное диагностическое обследование пациентов с заболеваниями половых органов должно включать ультразвуковое сканирование, допплерографию, исследование уровня половых гормонов, эякулята (с 14 летнего возраста), лапароскопию. Результаты данных исследований позволяют верифицировать диагноз, оценить функциональное состояние гонад, выбрать рациональный способ операции и прогнозировать уровень репродуктивного здоровья. Показатели суммарного тестикулярного объема и интратестикулярно-го кровотока (по результатам ультразвукового сканирования и доп-плерометрии) отражают функциональное состояние гонад у пациентов. Их динамика в до - и послеоперационном периоде позволяют обьективизировать результат хирургического вмешательства в аспекте репродуктивного здоровья пациента.

В группу риска по развитию бесплодия следует отнести больных с крипторхизмом, варикоцеле, с перекрутом яичка, который привел к потере органа, а также пациентов с билатеральными и сопутствующими заболеваниями половых органов. У данных больных имеется суммарный дефицит объема гонад от 37,8% до 91,0% и/или нарушения интратестикулярного кровотока, что выражается в падении показателей индекса резистентности до 0,5 и менее, или повышении свыше 0,7.

Разработанный метод ультразвуковой оценки анатомических структур пахового канала позволил установить объективные показатели (размер глубокого пахового кольца, толщина апоневроза) для выбора оптимального способа хирургического лечения паховых грыж, диагностировать в 20% случаев субклиническую форму грыжи. Лапароскопические операции позволяют снизить количество послеоперационных осложнений нарушающих интратестикулярную гемодинамику при лечении заболеваний ВОБ на 28%, а варикоцеле на 3,6%, по сравнению с открытыми способами вмешательств, что особенно важно для сохранения репродуктивного здоровья для пациентов с билатеральными заболеваниями.

Хороший анатомический результат хирургического лечения криптор-хизма (97,7%), варикоцеле (78,5%) в значительном числе наблюдений не сочетается с улучшением функционального состояния гонад в послеоперационном периоде. Так, нарушение интратестикулярного кро-

вотока сохраняется у 87,3% пациентов с крипторхизмом, у 51,4% варикоцеле. После низведения яичка в мошонку отставание его росте наблюдается у всех больных с крипторхизмом, а после варико целэктомии у 68 %.

8. Гипоксическая ишемия паренхимы яичка после хирургической коррек ции варикоцеле, крипторхизма, перекрута яичка требует проведени консервативного лечения на этапах раннего послеоперационного пе риода и реабилитации.

9. Объем и продолжительность реабилитационных мероприятий у паци ентов после хирургической коррекции заболеваний половых органо определяется дифференцированно, в зависимости от нозологическо" формы, возраста пациента, показателей объективных методов иссле дования и являются мультидисциплинарными.

10. Хирургическая деторсия перекрута яичка должна сочетаться с про филактической фиксацией гомо- и контралатеральной гонады. Разра ботанный способ фиксации яичка с применением углекислотного ла зерного скальпеля является малотравматичным и надежным.

11.Высокий уровень внешних и висцеральных маркеров дисплазии со единительной ткани среди пациентов с крипторхизмом (26,1% 52,3%), варикоцеле (10,9% и 50,0%), паховыми грыжами (8,6% и 34,% указывает на диспластикозависимость данных заболеваний.

12. Организационно-методическая работа кафедры детской хирургии ме дицинского ВУЗа, проводимая совместно органами управления здра воохранения, позволяет оптимизировать пути к улучшению и доступ ности высококвалифицированной андрологической помощи мальчи кам и подросткам, проживающим на территории региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Распространенность и социальная значимость андрологических забо леваний у детей и подростков диктует необходимость в совместной орга низационно-методической работе органов управления здравоохранения сотрудников кафедры детской хирургии для совершенствования специа лизированной помощи больным, проживающим в регионе .

Для своевременной диагностики заболеваний половых органов, еле дует проводить скрининговые осмотры мальчиков в дошкольных и обще образовательных учреждениях

Показатели суммарного объема яичек и интратестикулярного крово тока по результатам ультразвукового исследования отражают функцио нальное состояние гонад у мальчиков. Они могут применяться для оценк результатов оперативного лечения, выбора медикаментозной терапии реабилитационном периоде и прогнозе уровня репродуктивного здоровья

Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм при стрых заболеваниях органов мошонки может быть использован в рай-нных и областных учреждениях здравоохранения.

Ультразвуковое сканирование и диагностическая лапароскопия по-воляют установить правильный диагноз при непальпируемом яичке.

Установить причину рецидива варикоцеле позволяет транскроталь-ая антеградная флебография тестикулярной вены.

Лапароскопические способы оперативного лечения эффективны и алотравматичны при коррекции паховой грыжи (в том числе при реци-ивах после открытых вмешательств), варикоцеле, абдоминального крип-орхизма. Лапароскопические операции должны рассматриваться как ме-од выбора при билатеральных и сочетанных андрологических заболе-аниях.

При расширении паховых колец более 10 мм в диаметре, истончении нарушении структуры апоневроза наружной косой мышцы живота у ре-енка с паховой грыжей, по результатам ультразвукового сканирования, оказана пластика передней стенки пахового канала.

Для профилактики перекрута яичка следует применять способ фикса-ии яичка с использованием лазерной методики и рассасывающегося овного материала.

Операция Лорда может эффективно применяться для ликвидации одянки возникшей после варикоцелэктомии.

Мальчиков имеющих высокий уровень внешних и кардиальных стигм изэмбриогенеза необходимо направить на осмотр к детскому хирургу ли урологу-андрологу для исключения у них крипторхизма, варикоцеле заболеваний ВОБ.

Пациенты с крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка нуждаются медикаментозном и физиотерапевтическом лечении сразу после опера-вного вмешательства, а также на этапах реабилитации и диспансери-ции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Применение новых технических средств при лечении гипоспадии II Детская хирургия. - 1999. - №2. - С. 42 - 45 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л.).

Выбор объективных критериев для оценки результатов оперативного лечения детей с различными формами крипторхизма II Детская хирургия. - 2003 - С. 35-38 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсу-фов А.А).

. Лапароскопические операции в плановой и экстренной хирургии детского возраста II Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1. -С.134 (соавт. Румянцева Г.Н., Еремеев А.Г., Сергеечев С.П.).

4. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии мочеполовой сердечно-сосудистой систем у детей с крипторхизмом II Детска хирургия. - 2005 - №6 - С. 43-46 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфо A.A., Иванова О.В.).

5. Влияние анатомических структур пахового канала на выбор ме тода оперативного лечения детей с паховыми грыжами II Мор фология. - СПб., 2006. - № 5, том 130. - С. 77 (соавт. Румянцев Г.Н., Медведев A.A.).

6. Морфологические изменения в паренхиме яичка в зоне воздей ствия углекислотного лазерного скальпеля II Морфология. СПб., 2006. - № 5, том 130. - С. 76 (соавт. Румянцева Г.Н., Авраси А.Л., Арефьев С.Н.).

7. Оценка воздействия шовного материала на ткани яичка II Мор фология. - СПб., 2006. - № 5, том 130. - С. 77 (соавт. Румянцев Г.Н., Аврасин А.Л., Арефьев С.Н.).

8. Строение гипоплазированных яичек при крипторхизме II Морфо логия. - СПб., 2006. - № 5. - С. 78 (соавт. Юсуфов A.A., Румянцев Г-Н.)

9. Лапароскопические симультанные операции у детей II Вопрось современной педиатрии. - М., ГЭОТАР, 2006. - № 1 , том 5. - С. 49 (соавт. Румянцева Г.Н., Сергеечев С.П., Портенко Ю.Г., Бревд Ю.Ф., Аврасин А.Л., Светлов В.В., Горшков А.Ю.).

10. Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищног отростка брюшины у детей с применением современных техно логий// Детская хирургия. - 2008 ~№2 - С. 19-22 (соавт. Румянцев Г.Н., Юсуфов A.A., Аврасин А.Л., Медведев A.A..).

11. Модифицированная методика применения углекислотного лазера детской хирургии// The First International Congress, Laser Health. Cypru limassol. - 1997. - C.21 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л.)

12. Применение новых технологий в хирургической коррекции пороко мочеполовой системы у детей II Актуальные проблемы детской уро логии. Материалы трудов 8-ого Международного Конгресса уролого проводимого в рамках Программы "Здоровье - детям Украины" 1-июня 2000г. - Харьков, 2000. - С. 104-108 (соавт. Румянцева Г.Н. Аврасин А.Л.).

13. Проблемы сохранения репродуктивного здоровья подростков Школьный вестник.- 2001- №5. С. . 40 - 42 Тверь (соавт. Румянцев Г.Н., Мурга В.В, Светлов В.В.).

14. Лапароскопические операции в хирургическом лечении детей. // Мате риалы конференции «Настоящее и будущее детской хирургии», по священной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ, Москва, 4-декабря 2001г. - Москва. 2001 - С. 227-228 (соавт. Румянцева Г.Н. Сергеечев С.П., Еремеев А.Г., Аврасин А.Л.).

б.Применение лапароскопической методики в лечении детей с варико-целе. // Сборник статей. Материалы X Российского съезда урологов. Москва, 2002 -С. 780-781 (соавт. Светлов В.В., Румянцева Г.Н., Еремеев А.Г.).

6. Использование современных технологий в диагностике и лечении детей с крипторхизмом // Сборник статей. Материалы 1 Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 16-18 октября 2002г Москва - 2002 - С. 402. (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов A.A., Аврасин А.Л.).

. Острая мошонка у детей II. Профилактическая медицина 21 века: проблемы, вопросы, решения. Сборник материалов работы Координационного Совета по здравоохранению при Центральном Федеральном округе и научных трудов сотрудников ГУ ТГМА Тверь. 2002 - С. 51-52.(соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., ЧимегнеЖ.).

. Ошибки в дифференциальной диагностике болей в животе у детей с заворотом яичка. // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. - Тверь. 2002 - С. 118-119 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., ЧимегнеЖ.).

. Опыт организации оказания андрологической помощи детям и подросткам // Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов. -Москва. 2002 - С. 148 (соавт. Румянцева Г.Н., Мурга В.В).

. Обоснование необходимости реабилитационного лечения детей после орхидопексии И Профилактическая медицина 21 века: проблемы, вопросы, решения. Сборник материалов работы координационного Совета по здравоохранению при Центральном Федеральном округе и научных трудов сотрудников ГУ ТГМА. Тверь. 2002.- С.49 - 50 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов).

. Андрологические аспекты варикоцеле у детей. //1 региональная научно-практическая конференция по вопросам репродуктивного мужского здоровья. 14 марта 2003г. г.Тверь Тезисы докладов. - Тверь. 2003 - С. 13-14 (соавт. Румянцева Г.Н., Светлов В.В.).

. Отдаленные результаты лечения перекрута семенного канатика у детей //1 региональная научно-практическая конференция по вопросам репродуктивного мужского здоровья. 14 марта 2003г. г.Тверь Тезисы докладов. - Тверь. 2003 - С. 15-16 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л.).

. Двухсторонние хирургические заболевания репродуктивных органов у мальчиков // V медицинская ассамблея Союза городов Заполярья и Крайнего Севера: тезисы докладов, М., Триада, 2004. - С. 260-263 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., Медведев A.A.).

. Организация и перспективы развития медицинской помощи мальчикам и подросткам с заболеваниями репродуктивной системы в Тверской области. //" Верхневолжский медицинский журнал" - 2004 - № 4

- С. 26 - 29. - Тверь (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., Мурга В.В Светлов В.В.).

25. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки у детей подростков // IV Российский конгресс «Современные технологии в п диатрии и детской хирургии»: материалы конгресса, М., 2005. -460-461 (соавт. Юсуфов A.A., Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л.).

26. Симультанные лапароскопические операции у детей // IV Российски конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии) материалы конгресса, М., РАПЦ, 2005. - С. 366-367 (соавт. Румянцев Г.Н., Светлов В.В., Сергеечев С.П., Портенко Ю.Г., Аврасин А.Л Горшков А.Ю.).

27. Способ профилактики заворота яичек у детей и подростков // 2-й Ро сийский научный форум «Мужское здоровье и долголетие»: матери лы форума. - М. 2006. - С. 103 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л ЧимегнеЖ.).

28. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки у детей Новые технологии в территориальном здравоохранении: ежегодны сборник научно-практических работ. - Тверь, 2006. - С. 266-267 (с авт. с Юсуфов A.A., Голубков П.А., Румянцева Г.Н., Медведев A.A.).

29. К проблеме лечения врождённых паховых грыж у детей // Новые те нологии в территориальном здравоохранении: ежегодный сбор, нау но-практических работ. - Тверь, 2006. - С. 264-266 (соавт. с Румянц ва Г.Н., Еремеев А.Г., Аврасин А.Л., Медведев A.A.).

30. Распространённость заболеваний репродуктивной системы сред подростков старших классов г. Твери // Здоровье молодежи и буд щее России: материалы научной конференции. - Тверь, 2006. -150- 152 (соавт. Румянцева Г.Н., Медведев A.A., Мурга В.В.).

31. Лапароскопическая герниорафия как метод выбора в ликвидаци врождённых паховых грыж и гидроцеле у детей // Здоровье молодеж и будущее России: материалы научной конференции. - Тверь, 2006. С. 153 - 157 (соавт. Румянцева Г.Н., Медведев A.A., Аврасин А.Л.)

32. Операция Лорда в лечении приобретённого гидроцеле у детей / / 4-Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие»: мат риалы форума. - М., 2006. - С. 66 (соавт. Румянцева Г.Н., Авраси А.Л., Юсуфов A.A.).

33. Повышение эффективности лечения детей с патологией влагалищн го отростка брюшины // V Российский конгресс «Современные техн логии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгресса, М Оверлей, 2006. - С. 416 (соавт. Румянцева Г.Н., Еремеев А.Г., Авр син А.Л.).

34. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии сердечно-сосудисто системы у детей с заболеваниями репродуктивной системы // 3-Всероссийская конференция «Мужское здоровье»: материалы конф

ренции, М., 2006. - С. 12-13 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов A.A., Светлов В.В.).

Показатели интратестикулярной гемодинамики у детей с заболеваниями необлитерированного влагалищного отростка брюшины II Материалы Форума Официальный каталог выставки 6-ая международная выставка "Мужское здоровье и долголетие" Москва 2008 - С. 81 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А.,Аврасин А.Л., Медведев A.A.). Выбор метода оперативного лечения паховых грыж у детей// Материалы Форума Официальный каталог выставки 6-ая международная выставка "Мужское здоровье и долголетие" Москва 2008 - С. 81 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов, Пыков М.И., А.А.,Аврасин А.Л., Медведев A.A.).

Сравнительная характеристика маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у мальчиков с заболеваниями половых органов //Первый съезд детских урологов-андрологов. 12-13 декабря 2008г., Пансионат «Ликино», М.О. Материалы съезда . 2008. - С. 43 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов A.A., Медведев A.A..).

Современные технологии в лечении заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у мальчиков//Первый съезд детских урологов-андрологов. 12 — 13 декабря 2008г., Пансионат «Ликино», М.О. Материалы съезда. 2008. - С. 46 (соавт. Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., Медведев A.A..).

Современные методы диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы у мальчиков и подростков//Первый съезд детских урологов-андрологов. 12 - 13 декабря 2008г., Пансионат «Ликино», М.О. Материалы съезда . 2008. - С. 69 (соавт. Румянцева Г.Н., Юсуфов A.A., Медведев A.A.).

СПИСОК ПАТЕНТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Способ лечения гипоспадии и устройство для его выполнения. Патент РФ № 2144323 Зарегистрирован 20.01.2000г. (в соавт. с Аврасиным А.Л., Румянцевой Г.Н.).

Способ предотвращения рецидива перекрута яичка и профилактики перекрута яичка у детей и подростков. Патент РФ № 2231306. Зарегистрирован 27 06.2002гю(в соавт. С Аврасиным А.Л., Румянцевой Г.Н.,ЧименгеЖ.).

Способ восстановления гемодинамики в яичках после их низведения в мошонку у детей с крипторхизмом. Патент РФ №2301629. Зарегистрирован 27.06.2007г. (в соавт. С Румянцевой Г.Н., Юсуфовым А.А). Способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей. Патент РФ № 2303409. Зарегистрирован 27.07.2007г.(в соавт. С Румянцевой Г.Н., Медведевым A.A., Юсуфовым A.A., Пыковым М.И.).

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ТЕКСТЕ

АСАТ - антиспермальные антитела ВМАР - внешние малые аномалии развития ВОБ - влагалищный отросток брюшины ДОКБ - детская областная клиническая больница ЗППП -заболевания передающиеся половым путем

- индекс резистентности МАРС - малые аномалии развития сердца ТГМА - Тверская государственная медицинская академия

Подписано в печать 21.09.2009 Формат 60x84/12. Бумага офсетная. Гарнитура Arial Печать офсетная. Усл. печ. л - 2,3. Тираж 100 экз. Заказ № 726 Отпечатано в типографии 000"Издательство ГЕРС" Лицензия ПД № 5-0012 от 04.07.2000 170000, г. Тверь, ул. Новоторжская, 12Б Тел.: (4822) 35-41-00

Актуальность исследования

В последнее десятилетие проблема заболеваний половой системы у мальчиков и подростков привлекает к себе повышенное внимание не только с медицинской точки зрения, но и в социальном аспекте (Казанская И.В., Окулов А.Б., Тарусин Д.И.2001, Осипов И.Б и соавт.,2003). Продолжающаяся депопуляция рассматривается как серьезная угроза национальным интересам страны. Она наносит урон экономике, социальной стабильности, обороноспособности и геополитической роли страны. Демографическому кризису способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экономического характера. Одной из медицинских причин, оказывающих влияние на численность населения, является рост заболеваний, приводящих к репродуктивной недостаточности у мужчин. Известно, что андрологические проблемы мужчины во многих случаях закладываются в детском и подростковом возрасте. От своевременности и качества оказания специализированной помощи мальчикам и подросткам с хирургическими заболеваниями половых органов зависит состояние их фертильности в будущем.

В структуре андрологических заболеваний детей значительное место занимают крипторхизм, варикоцеле, паховая грыжа, водянка оболочек яичка, перекрут яичка и поражение гидатиды яичка. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Т.В.Красовская 1970, Ю.Ф.Исаков, С.Я.Долецкий 1978, С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов 1978, Ю.Ф.Исаков, Э.С.Степанов, Т.В.Красовская 1988, К.У.Ашкрафт 1997, М.В. Щебеньков и соавт.,2002). Частота крипторхизма, по данным ряда авторов, составляет от 0,1 до 11% (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев 1986, А.П.Ерохин, С.И.Воложин 1995, О.Ю. Латышев и соавт.,2007) Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (А.Г.Пугачев, О.Г.Мохов 1993, А.П.Ерохин, В.А.Малышев 2002, Г.Н.Румянцева и соавт., 2003, О.В. Теодарович и соавт., 2006). Острые хирургические заболевания органов мошонки составляют основную группу приобретенных заболеваний у детей. Последние нередко заканчиваются атрофией яичка из-за диагностических и лечебных ошибок (С.Я.Долецкий и соавт.,1977, А.Е.Соловьев и соавт.,1980, Я.Б.Юдин и соавт,1987, А.Б.Окулов, Б.Б.Негмаджанов 2000, А.Т. Пулатов 2001, Г.Н.Румянцева и соавт,2002).

Большинство клиницистов признают связь между заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка и развитием бесплодия в будущем. Механизм формирования инфертильности при данных заболеваниях и мероприятия по ее профилактике на этапах лечения остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссии. Вместе с тем, многие методы лечения андрологических заболеваний, в том числе хирургических, не ориентированы на долгосрочный прогноз устойчивости фертильности. Отсутствует научно обоснованная, система реабилитации таких больных. Хирургическое вмешательство позволяет в большинстве случаев добиться хорошего анатомического результата: ликвидировать паховую грыжу, опустить яичко в мошонку, устранить варикоз вен семенного канатика. Но, все это еще не означает снижение риска развития инфертильности. Для уменьшения количества мужского бесплодия необходимы новые технологии для коррекции андрологических заболеваний в детском возрасте. Понимание данной проблемы послужило толчком к новым исследованиям с целью выявления воздействия того или иного способа операции на функциональное состояние гонады и определение путей минимизации операционной травмы.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования и допплерографии, определение уровня половых гормонов, изучение показателей эякулята позволяют оценивать не только локальный, анатомический результат хирургического вмешательства, но и его влияние на состояние репродуктивного здоровья пациента.

В работе проведено изучение роста гонад и их внутриорганной гемодинамики при хирургической коррекции заболеваний половых органов у пациентов различных возрастных групп. Это позволило разработать лечебные мероприятия по профилактике инфертильности на этапах хирургического вмешательства, послеоперационного периода.

Актуальность проблемы сохранения мужской фертильности подчеркивают приказы Министра здравоохранения РФ об организации андрологической помощи мальчикам и подросткам, выделение специальности «детский уролог-андролог» (2003г.). Детская урология- и особенно детская» уроандрология, молодая, развивающая специальность, выросшая из "взрослой " урологии и тесно связанная с детской хирургией. До настоящего времени ведется активная дискуссия - на базе каких больниц и отделений целесообразно разворачивать детские уроандрологические койки. Поэтому в данную работу, мы сочли возможным включить раздел об опыте становления детской' урологической и уроандрологической помощи в Тверском регионе, с анализом организационных мероприятий, необходимых для ее развития.

Цель исследования: улучшение результатов лечения заболеваний ВОБ, крипторхизма, варикоцеле, перекрута яичка и некроза гидатиды яичка, путем оптимизации своевременной диагностики за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования адекватного комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения инфертильности пациентов:

Основные задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру заболеваний репродуктивной системы у мальчиков и подростков Тверского региона.

2. Оптимизировать диагностический алгоритм путем использования современных методов обследования, учета нозологической'формы заболевания половых органов и возраста пациента.

3. Оценить динамику кровообращения и объема гонад на этапах диагностики, хирургического лечения и реабилитации у больных разных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, острой патологией органов мошонки.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний половых органов у мальчиков и определить эффективные способы операций с учетом их влияния на функциональное состояние гонад.

5. Сформулировать показания к выбору способа оперативного лечения паховых грыж у детей на основании ультразвуковой оценки состояния структур пахового канала.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальную лазерную методику фиксации яичка для предупреждения его перекрута.

7. Доказать, целесообразность мультидисциплинарной- диспансеризации и реабилитации пациентов после хирургического* лечения5 заболеваний половых органов с целью снижения риска репродуктивной недостаточности.

8. Выявить распространенность» маркеров мезенхимальной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями половых органов.

9. Оценить роль организационных мероприятий и научно-методической работы в развитии специализированной* уроандрологической помощи, больным в условиях областного центра w прилегающего региона.

Научная^ новизна.

Работа является комплексным исследованием по вопросам патогенеза, рациональной диагностики, своевременного лечения и адекватной реабилитации пациентов разных возрастных групп с распространенными хирургическими заболеваниями репродуктивной системы.

Установлено, что многие заболевания органов репродукции у мужчин обусловлены врожденными повреждениями тестикулярной ткани и структур пахово-мошоночной области. Доказано, что мужское бесплодие является следствием ранней гипоксической орхопатии и значимымых диспластических повреждений:

По результатам комплексного ультразвукового сканирования оценены особенности внутриорганной гемодинамики и объема гонад у пациентов различных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка и некрозом гидатиды на дооперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном этапах. Доказано, что хирургическая коррекция варикоцеле и крипторхизма зачастую не сопровождается улучшением функционального состояния яичка. У исследуемых больных в сроки от шести месяцев до пяти и более лет после оперативного вмешательства сохраняются циркуляторные нарушения в гонадах. Гипоксическая орхопатия у пациентов, оперированных в детском возрасте, приводит к высокой частоте патоспермии и бесплодию в будущем.

Полученные данные о состоянии интратестикулярного кровообращения у пациентов, перенесших вмешательства на половых органах, обусловливают необходимость разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах раннего и отдаленного послеоперационного периодов.

Впервые определены клинические проявления дисплазии, соединительной ткани и проведена сравнительная оценка уровня внешней и кардиальной стигматизации у пациентов с андрологическими заболеваниями и здоровых детей. Установлено, что крипторхизм, варикоцеле и паховая грыжа являются диспластикозависимыми заболеваниями. Доказано, что больные с крипторхизмом имеют наиболее высокий уровень маркеров мезенхимальной недостаточности. Это коррелируется с тяжестью функциональных нарушений в гонадах и высокой частотой бесплодия. Установлено, что пациенты с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы нуждаются в кардиологическом обследовании, поскольку имеют повышенный риск развития аритмического синдрома.

Разработан и применен способ ультразвукового исследования строения пахового канала при заболеваниях ВОБ (патент РФ № 2303409).

Разработан способ восстановления гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629).

Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику оригинальная методика орхидофиксации у больных с перекрутом яичка с использованием лазерного скальпеля и устройства собственной конструкции <<Поток>> (патенты РФ №2144323 и № 2231306).

Доказана целесообразность мультидисциплинарной программы диспансеризаций; больных после хирургического' лечения; заболеваний половых органов с цельюпредупреждения развитияинфертильностииулучшениякачества жизни.

Установлена эффективность комплексной научно-методической и, организационной работы клинической кафедры медицинского вуза в становлении и совершенствовании; специализированной; медицинской помощи; детям и подростком' региона^. Показано, что последовательная"; и целенаправленная;; организационно-методическая работа^ проводимая кафедральным коллективом; совместно с департаментом здравоохранения* способна; сыграть большую! роль в совершенствованииспециализированноймедицинскойпомощижителямрегиона.

Практическая значимость.

В клиническую? практику внедрен, алгоритм, обследования больных с заболеваниями? репродуктивной < системы, учитывающий нозологическую/ форму и возраст пациента, который? позволяет выделить, группу риска; по развитию? бесплодию.

Комплексное; ультразвуковое исследование показано в установлении^ диагноза и оценки; функционального состояния гонад на этапах диагностики и лечения. Рекомендован и внедрен* эффективный^ диагностический алгоритм; при непальпируемом;яичке у детей с использованием ультразвукового сканирования и диагностической лапароскопии»

Оптимизированная; схема; дифференциальной- диагностики! острых заболеваний органов мошонки; позволяет своевременно установить диагноз; и выбрать, оптимальную лечебную тактику.

Обоснованная необходимость углубленного кардиологического обследования пациентов с высоким уровнем; кардиальной стигматизации; обеспечила раннее выявление аритмического синдрома.

Высокий:уровень маркеров внешней (8,6% - 26,1%) и кардиальной (34,3% -52,3%) стигматизации у пациентов с заболеваниями репродуктивной? системы позволяет рекомендовать врачам первичного звена при профилактических осмотрах^ детей? консультировать»даннук>' группу больных у детских хирургов, или урологов-андрологов.

Рекомендовано; в ближайшем послеоперационном; периоде с целью улучшения? гемодинамики? в яичках: проводить комплекс консервативных мероприятий, который' целесообразно продолжить- на этапах реабилитации и диспансеризации до восстановления копулятивной и. фертильной. функции пациента.

Способшыбора методаюперативногошеченияшаховых^грыж,,основанный наг ультразвуковой оценке анатомических структур пахового канала (диаметр паховых колец, толщина и строение апоневроза наружной косой мышцы живота), позволяет объективизировать показания к лапароскопической или открытой герниорафии и .тем самым снизить риск рецидива заболевания.,

Лапароскопическая герниорафия позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде отеков, гематом и развития рубцового процесса в паховой области на 28%, а также избежать травматизации тестикулярных сосудов.

Предлагаемый способ фиксации яичка с целыо профилактики его-перекрута обладает малой инвазивностью и обеспечивает ограничение подвижности яичка:, ,что?позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

Шовный хирургический материал PDS вызывает наименьшее повреждающее воздействие на ткань яичка, поэтому его следует применять при операциях на гонадах.

Положения; выносимые на защиту;

1. С целыо уточнения- диагноза, оценки функционального, состояния гонад и выбора способа оперативного лечения» необходим стандартизированный диагностический алгоритм.

2. Крипторхизм, варикоцеле и заболевания ВОБ относятся к диспластикозависимым заболеваниям. При выраженной степени мезенхимальной недостаточности, даже после успешного устранения патологии половых органов, прогноз восстановления репродуктивного здоровья остается сомнительным.

3. Высокий уровень внешних, и кардиальных маркеров* дисплазии соединительной; ткани у пациентов с заболеваниями; половых органов диктует необходимость углубленного обследования;сердечно-сосудистой<системы.^

4. У значимого; числа пациентов с крипторхизмом; (87,3%) и варикоцеле (48,6%) хороший; анатомический; результат операции не: приводит к. улучшению интратестикулярной гемодинамики, что и определяет у них высокую? частоту патоспермии.

5. Лапароскопические способы: хирургического лечения? варикоцеле, паховой) грыжи и абдоминальной, формы- крипторхизма обладают большей эффективностью и вызывают менее выраженные- нарушения кровообращения в яичке,, по сравнению с: открытыми; вмешательствами. . Это? позволяет считать, их методом выбора.

6. Ультразвуковые параметры; анатомических структур; пахового4 канала? служат, объективным критерием? для; выбора-; способа и объема; операции при, паховых грыжах.

7. Предложенная; орхидофиксация с использованием углекислотного лазерного скальпеля является; эффективным и надежным способом профилактики перекрута яичка.

8: Пациенты с: билатеральными хирургическими, заболеваниями^половых органов; составляют популяционныйрезерв инфертильности.

9. Ультразвуковое сканирование: и допплерография являются обязательнымтметодами обследования пациентов с синдромом-отечноюмошонки.

10. Предложенные; программы реабилитации, и диспансеризации,, включающие мониторирование, динамический, контроль состояния; половой, системы пациентов с андрологическими заболеваниями после их хирургического лечения и необходимые лечебные мероприятия позволяют сохранить репродуктивное здоровье.

11. Клиническая кафедра медицинского вуза способна оказать значимую помощь в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной- хирургии с курсами урологии и андрологии, кафедры хирургических болезней стоматологического и. педиатрического, факультетов, кафедры хирургии- ФПДО, ПК и ППС, кафедры сердечно-сосудистой^ хирургии с курсом анестезиологии' и реаниматологии, кафедры- оперативной* хирургии и топографической анатомии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры педиатрии лечебного факультета, кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС, кафедры травматологии и ортопедии1 ГОУ ВПО Тверской* FMA 28 мая 2009тода.

Результаты доложены: на первой региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного здоровья - март 2003 г. в г.Твери; на конференции детских хирургов Тверской области — апрель 2001 г. апрель 2004г; на заседании общества хирурговТверской области - март 2002г., апрель 2006 г.; на Четвертом Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005г.; на 2-й Всероссийской конференции "Мужское здоровье" Москва, октябрь 2005г. на межрегиональной научно-практической конференции* «Здоровье молодежи как- основа будущего России» -Тверь, октябрь 2006 г.; на научно-практической конференции «Успенские чтения»,, посвященной* 70-летию Тверской государственной медицинской академии — Тверь, декабрь 2006 г.; VII Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 г.; первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, декабрь 2008 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработана и реализована целевая межведомственная программа, которая вошла в Проект Фонда ООН по народонаселению «Репродуктивное здоровье и репродуктивные права молодежи Российской Федерации в течение 2000-2002гг»,

Материалы научных работ были представлены на VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2007г.) и отмечены золотой медалью, на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2009г.), где были отмечены серебряной медалью.

Материалы исследования использованы в 2007-2009 гг. в реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» (Диспансеризация детей сирот и детей в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях здравоохранения, образования, социальной защиты.) в Тверском регионе.

При разработке и внедрении областной целевой программы «Развитие здравоохранения Тверской области на 2007 — 2009 годы» в разделе «Пути совершенствования андрологической помощи детям Тверской области».

Полученные результаты реализованы в лечебном процессе отделений плановой хирургии и урологии ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери; в отделениях уроандрологическом, плановой хирургии и ультразвуковой диагностики ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Твери; в хирургическом отделении МУ «Вышневолоцкая центральная районная больница» г. В.Волочка, в областной детской консультативной поликлинике г. Твери.

Материалы научных работ включены в цикл лекций и практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, курсантами факультета последипломного образования (общие хирурги, детские хирурги, урологи) на кафедрах госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, хирургии факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития, в виде мультимедиа-технологий для иллюстрации методов исследования, схем операций и их результатов.

Публикации:.

По теме диссертации оформлено четыре патента РФ > на изобретение:

Г. Способ лечения гипоспадии и устройство для его выполнения. Патент РФ № 2144323 Зарегистрирован 20:01.2000г.(в соавт. с Аврасиным А.Л., Румянцевой Г.Н.).

2. Способ; предотвращения рецидива перекрута. яичка и- профилактики перекрута яичка у детей и подростков. Патент РФ № 2231306: Зарегистрирован 27 06.2002г.(в соавт. с Аврасиным AJI., Румянцевой Г.Н.,Чименге Ж.).

3: Способ? восстановления* гемодинамики в яичках после! их низведения? в мошонку у детей с крипторхизмом: Патент РФ №2301629: Зарегистрирован 27.06:2007г. (в соавт.с Румянцевой Г.Н:, КЭсуфовым А.А):

4. Способ? определения» показаний* к выбору метода оперативного лечения паховых грыж, у детей: Патент РФ № 2303409; Зарегистрирован 27.07.2007г.(в соавт; с Румянцевой Г.Н;, Мёдведевым А:А., Юсуфовым А.А., Пыковым М.И:).

По теме диссертации внедрены 16 рационализаторских предложений.

По теме диссертации? оформлены учебное: пособие и методические, рекомендации:

Острые: заболевания органов мошонки у детей.// Учебное пособие.- Тверь. РИЦ ТГМА. 2009. - 140 с. Утверждено? учебно-методическим? объединением; по медицинскому и фармацевтическому образованию» вузов» России: (в соавт. с Г.Н.Румянцевой, AJI.Аврасиным).

Пути: сохранения: репродуктивного здоровья мальчиков: и подростков Тверской области.//Методические рекомендации для врачей. - Тверь, 2008. — 36 с. Утверждены департаментом здравоохранения; администрации; Тверской области (в-соавт.с Румянцевой Г.Н.):

По теме: диссертации; опубликовано 76 печатных работ, из них 10 в центральных рецензируемых;журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы, пяти глав собственных исследований,

Выводы

1 Распространенность заболеваний репродуктивной системы у проживающих в Тверской области мальчиков 3-10 лет составляет 514,2, 14-17 лет - 186,6 (на 1000 населения). В структуре болезней половых органов в первой группе наиболее частыми являются заболевания крайней плоти (35,4%), во второй -левостороннее варикоцеле (13,04%).

2 Комплексное диагностическое обследование пациентов с заболеваниями половых органов должно включать ультразвуковое сканирование, допплерографию, исследование уровня половых гормонов, эякулята (с 14 летнего возраста), лапароскопию. Результаты данных исследований позволяют вирифицировать диагноз, оценить функциональное состояние гонад, выбрать рациональный способ операции и прогнозировать уровень репродуктивного здоровья.

3. Показатели суммарного тестикулярного объема и интратестикулярного кровотока (по результатам сонаграфии и допплерометрии) отражают функциональное состояние гонад у пациентов. Их динамика в до - и послеоперационном периоде позволяют объективизировать результат хирургического вмешательства в аспекте репродуктивного здоровья пациента.

4. В группу риска по развитию бесплодия следует отнести больных с крипторхизмом, варикоцеле, с перекрутом яичка, который привел к потере органа, а также пациентов с билатеральными и сопутствующими заболеваниями половых органов. У данных больных имеется суммарный дефицит объема гонад от 37,8% до 91,0% и/или нарушения интратестикулярного кровотока, что выражается в падении показателей индекса резистентности до 0,5 и менее, или повышении свыше 0,7.

5. Разработанный метод ультразвуковой оценки анатомических структур пахового канала позволил установить объективные показатели (размер глубокого пахового кольца, толщина апоневроза) для выбора оптимального способа хирургического лечения паховых грыж, диагностировать в 20% случаев субклиническую форму грыжи.

6. Лапароскопические операции позволяют снизить количество послеоперационных осложнений нарушающих интратестикулярную гемодинамику при лечении заболеваний ВОБ на 28%, а варикоцеле на 3,6%, по сравнению с открытыми способами вмешательств, что особенно важно для сохранения репродуктивного здоровья пациентов с билатеральными заболеваниями.

7. Хороший анатомический результат хирургического' лечения крипторхизма (97,7%), варикоцеле (78,5%) в значительном числе наблюдений не сочетается. с улучшением функционального состояния гонад в послеоперационном периоде. Так, нарушение интратестикулярного кровотока сохраняется у 87,3% пациентов* с крипторхизмом, у 51,4% с варикоцеле. После низведения яичка в мошонку отставание его в росте наблюдается у всех больных с крипторхизмом, а после варикоцелэктомии у 68 %.

8. Гипоксическая ишемия- паренхимы яичка после хирургической коррекции варикоцеле, крипторхизма, перекрута яичка требует проведения консервативного лечения на этапах раннего послеоперационного^ периода и реабилитации.

9. Объем и продолжительность реабилитационных мероприятий у пациентов' после хирургической коррекции заболеваний половых органов определяется дифференцированно, в зависимости1 от нозологической1 формы, возраста пациента, показателей объективных методов исследования и являются мультидисциплинарными.

10. Хирургическая деторсия перекрута яичка должна сочетаться с профилактической фиксацией гомо-и контралатеральной гонады. Разработанный способ фиксации яичка с применением углекислотного> лазерного скальпеля является «малотравматичным и надежным.

11. Высокий уровень внешних и висцернальных маркеров, дисплазии соединительной ткани среди пациентов с крипторхизмом (26,1% и 52,3%), варикоцеле (10,9% и 50,0%), паховыми грыжами (8,6% и 34,%) указывает на диспластикозависимость данных заболеваний.

12. Организационно-методическая работа кафедры детской хирургии медицинского ВУЗа, проводимая совместно органами управления здравоохранения, позволяет оптимизировать пути к улучшению и доступности высококвалифицированной андрологической помощи мальчикам и подросткам, проживающим на территории региона.

Практические рекомендации

1. Распространенность и социальная значимость андрологических заболеваний у детей и подростков диктует необходимость в совместной организационно-методической работе органов управления здравоохранения и сотрудников кафедры детской хирургии для совершенствования специализированной помощи больным, проживающим в регионе.

2. Для своевременной диагностики заболеваний половых органов, следует проводить срининговые осмотры мальчиков в дошкольных и общеобразовательных учреждениях.

3. Показатели суммарного объема яичек и интратестикулярного кровотока по результатам ультразвукового исследования отражают функциональное состояние гонад у мальчиков. Они могут применяться для оценки результатов оперативного лечения, выбора медикаментозной терапии в реабилитационном периоде и прогнозе уровня репродуктивного здоровья.

4. Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм при острых заболеваниях органов мошонки может быть использован в районных и областных учреждениях здравоохранения.

5. Ультразвуковое сканирование и диагностическая лапароскопия позволяют установить правильный диагноз при непальпируемом яичке.

6. Установить причину рецидива варикоцеле позволяет транскротальная антеградная флебография тестикулярной вены.

7. Лапароскопические способы оперативного лечения эффективны и малотравматичны при коррекции паховой грыжи (в том числе при рецидивах после открытых вмешательств), варикоцеле, абдоминального крипторхизма.

Лапароскопические операции должны рассматриваться как метод выбора при билатеральных и сочетанных андрологических заболеваниях .

8. При расширении паховых колец более 10 мм в диаметре, истончении и нарушении структуры апоневроза наружной косой мышцы живота у ребенка с паховой грыжей, по результатам ультразвукового сканирования, показана пластика передней стенки пахового канала.

9. Для профилактики перекрута яичка следует применять способ фиксации яичка с использованием лазерной методики и рассасывающегося шовного материала.

10. Операция Лорда может эффективно применяться для ликвидации осумкованной водянки возникшей после варикоцелэктомии.

11. Мальчиков имеющих высокий уровень внешних и кардиальных стигм дизэмбриогенеза необходимо направить на осмотр к детскому хирургу или урологу-андрологу для исключения у них крипторхизма, варикоцеле и заболеваний ВОБ.

12. Пациенты с крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка нуждаются в медикаментозном и физиотерапевтическом лечении сразу после оперативного вмешательства.