Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лапароскопического доступа к почке

На правах рукописи

Колесник Андрей Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ПОЧКЕ

14.00 27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

003164370

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тарасов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук

профессор Бордуновкий В.Н

доктор медицинских наук Подшивалов В Н.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург)

Защита диссертации состоится:« »_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208117.01 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454000, г.Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454000, г.Челябинск, ул. Воровского 64

Автореферат разослан:«_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Долгушина В Ф.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики ультразвукового сканирования, компьютерной и магниторезонансной томографии обеспечило раннее выявление заболеваний почек Частота урологаческой патологии, которая может быть устранена посредством хирургического вмешательства, не имеет тенденции к снижению В настоящее время используется до 50 различных вариантов операционных доступов к органам забрюпшнного пространства (Журавлев В Н, с соавт, 2005, Scott D J, et al, 2000, Gill IS , et al, 200?, Jacobs S С. 2004). Каждый из них имеет определенные преимущества и недостатки, показания к выбору доступа окончательно не конкретизированы (Калинин АП, Майстренко НА, 2000, Scott DJ et al 2000)

Традиционные открытые доступы к забрюпшнному пространству выполняются трансабдоминально, транслюмбально или посредством торакофренолапаротомии Это обеспечивает максимальную свободу хирургических манипуляций и позволяет выполнить адекватное вмешательство на пораженном органе Повреждение больших массивов покровных тканей повышает травматичность операции, существенно утяжеляет послеоперационный период и нередко способствует возникновению послеоперационных осложнений

Низкая травматичность эндовидеохирургии определила целесообразность применения ее для выполнения операций на почках, надпочечниках и мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе Внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения урологических заболеваний позволяет добиться сокращения продолжительности лечения с одновременным повышением его эффективности (Лопаткин Н А, Мартов А Г, 2002) Вместе с тем, видеоэндохирургические лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции на почках в России и за рубежом начали использоваться чуть

более десяти лет назад (Теодорович О В , с соавт, 2007, Meng М V. et al 2003) Эндохирургия в урологии переживает этап становления (Disanto V et al. 2005) Далеко не все технические приемы, отработанные в лапароскопической хирургии органов брюшной полости применимы для операций на органах забрюшинного пространства Во время выполнения эндо видеохирургических вмешательств в этой области хирургам пришлось, встретиться с техническими трудностями, связанными с конституциональными особенностями больного, поиском почки в забрюшшшом пространстве и возможностью повреждения соседних органов Эти факторы определяли необходимость расширения зоны внутренней травмы, увеличивали продолжительность операции, что повышало вероятность конверсии доступа и возникновения техногенных осложнений (Емельянов С И 1998, Комяков Б К с соавт 2005, Buell J F et al 2002) Вопросы, касающиеся оптимизации мест установки лапаропортов и поиска почки во время лапароскопической операции требуют уточнения (Пучков К В, с соавт, 2006) Сохраняется высокая актуальность совершенствования зндовидеохирургических операций, оптимизации и планирования лапароскопического доступа к органам забрюшинного пространства (Тарасов А Н 1999, Борисов А Б, и др 2000, Емельянов С И с соавг 2004)

Таким образом, представленные материалы отчетливо демонстрируют настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования техники лапароскопических операций для хирургического лечения патологии почек Разработка технических подходов, обеспечивающих простое и надежное внедрение лапароскопической хирургии в Повседневную урологическую практику, является высоко актуальной задачей современной медицины, позитивное решение которой позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности и безопасности хирургического > лечения заболеваний почек путем оптимизации лапароскопического доступа к почке

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить особенности расположения почек в забрюшинном пространстве в норме, при кистах и сморщивании органа 1 применительно решению прикладных задач оперативной 1 лапароскопической хирургии

2 Дать сравнительную оценку эффективности лапароскопических и градиционных операций в хирургическом лечении заболеваний почек

3 Разработать алгоритм обследования и модифицировать технику лапароскопического доступа к почкам с учетом индивидуального топографического расположения органов, определенного перед операцией с помощью лучевых методов исследования

4 Определить эффективность и безопасность использования модифицированного лапароскопического доступа в хирургическом лечении заболеваний почек

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе анализа результатов лучевых методов диагностики уточнены индивидуальные особенности топографического расположения почек в забрюшинном пространстве Установлена зависимость положения почек от характера патологического процесса и стороны поражения

Определено наличие смещения органа в медиальном направлении наиболее выраженное при наличии сморщивания правой почки.

В связи с вариабельностью положения почек обоснована, необходимость уточнения положения органов перед лапароскопической операцией

Разработан способ предоперационного индивидуального картирования топографического положения почки, основанный на использовании результатов лучевых методов диагностики

Определены и обоснованны критерии выполнения модифицированного лапароскопического доступа к почке

Модифицирована техника выполнения лапароскопического доступа и операций на почке, посредством оптимизации точек установки лапаропортов (приоритетная справка Роспатента, №2006117726)

Доказана безопасность и высокая эффективность модифицированного лапароскопического доступа при хирургическом лечении заболеваний ночек

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Наличие сморщивания или формирования кисты почки способствует смещению органа в забрюпганном пространстве Чаще регистрируется медиальное смещение правой почки при ее сморщивании, при этом на большее расстояние смещается правая почка, чем левая

2 Использование предоперационного определения положения почки облегчает обнаружение органа в забрюшинном пространстве, способствует оптимизации выбора мест установки лапаропортов, повышению безопасности и улучшению результатов лапароскопической операций на почках

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение предоперационного картирования положения почки по данным лучевых методов обследования облегчает поиск органа в забрюшинном пространстве и позволяет определить оптимальное расположение лапаропортов для выполнения лапароскопической их операций Это сокращает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства и снижает количество осложнений, связанных с зоной операции, по сравнению с традиционным лапароскопическим доступом Представленный комплекс диагностических и оперативных приемов позволяет существенно облегчить внедрение таких операций в повседневную практику j урологических стационаров и может быть использован для выполнения лапароскопических операций на других органах забрюшинного пространства

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу урологического и хирургического отделений ГМЛПУЗ ЧОКБ, в работу хирургического отделения МУЗ ГКБ № 10

АПРОБАЦИЯ

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании общества урологов Челябинской

i

области ( март, 2002) и Областном хирургическом обществе (май, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» Республика Башкортостан, Уфа (2005), Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» Российское общество эндоскопических хирургов, Омск (2005) региональной научно-

практической конференции - школа Урала «Живая хирургия» Челябинск (2006), заседании областного общества урологов ' посвященного 65-летию урологической службы Челябинской областной клинической больницы» Челябинск (2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 - в центральной печати, получена приоритетная справка Роспатента №2006117726 на «Способ обеспечения лапароскопического доступа к органам забрюншнного пространства»

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 127 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 рисунками, 13 таблицами Указатель литературы, включает 73 работы отечественных и 116 работ зарубежных авторов

Содержанке работы МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на изучении результатов хирургического лечения 179 больных с заболеваниями почек, оперщюванных в 1998-2007 г г в урологическом отделении Челябинской областной клинической больницы, среди которых было выделено три группы сравнения

Первую контрольную группу составили 82 пациента, оперированных из традиционных открытых доступов (по Федорову, Бергману и межреберным доступом) Полученные результаты сравнивали с результатами лапароскопических операций на почке, выполненных у 97 пациентов В зависимости от техники лапароскопического доступа они были разделены на две группы Основную группу составили 52 человека, у ,

которых лапароскопический доступ осуществляли по оригинальной разработанной методике Вторая ipynna представлена 45 пациентами, yl которых лапароскопический доступ к почке выполняли согласно опубликованным рекомендациям (Лопаткин Н А с соавт, 1999, Ермолов АС с соавт, 1999, Тарасов АН,1999, dayman R.V et al, 1991, Munch L С, et al, 1994, Barreto H et al., 1995, Bostwick D G, Eble J.N, 1997)

Клинические группы являлись однородными по полу, возрасту,

1

наличию сопутствующей патологии и статистически сравнимы В таблице 1 > представлено распределение пациентов по характеру патологии и выполненным операциям в группах сравнения

Таблица 1

Распределение пациентов в анализируемых группах по характеру патологического процесса в почках и вариантам выполненных оперативных

вмешательств

Наименование патологии и оперативного вмешательства Группы пациентов Всего

Лапароскопия 1 контрольная

Основная 2 контрольная Всего

Киста почки одиночная 11(21,2%) 8(17,8%) 19(19,6%) 4(4,9%) 23(12,8%)

Множественная киста почки 2(3,8%) 5(11,1%) 7(7,2%) 9(11,0%) 16(8,9%)

Киста обеих почек 1(1,9%) 0 1(1 0%) 1(0,6%)

Вторично-сморщенная почка 25(48,1%) 21(46,7%) 46(47,4%) 36(43,9%) 82(45,8%)

Терминальный гидронефроз 33(25,0%) 13(24,4%) 24(24,7%) 25(30,5%) 36(20,1%)

Пионефроз 0 0 0 8(9 7%) 8(4,5%)

Всего 52(100,0%) 45(100,0%) 97(100,0%) 82(100,0%) 179(100,0%)

Из представленных в таблице данных видно, что значимые различия между анализируемыми группами отсутствуют (р>0,05) Это позволяет провести корректного сравнительную оценку влияния использованных вариантов хирургического доступа на результаты лечения

Положение потек в норме и при наличия патологического процесса в , них изучено на основании результатов компьютерной томографии (КТ) На томограммах измеряли расстояние от середины тела позвонка до задней губы каждой почки В общей сложности такому анализу подвергнуто 156, КТ- 46 - у больных без патологии почек, проходивших данное обследование по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, 70 - при| наличии вторично-сморщенной почки и 40 - при кистах почек Все измерения выполнены при помощи прикладной программы Centocity DICOM Viewer 2 1 2001-2003 для спирального томографа фирмы General Electric Company

Математическая обработка показателей проведенных исследований1 осуществлялась с применением стандартных программ "Statistica 6 0", SPSS-13, с использованием методов непараметрической статистики сравнения репрезентативных выборок Для описания количественных данных в случае ненормального распределения вычислялись медиана (Me), иеп ер квартальный размах, границы доверительного интервала' Достоверность различий определяли с помощью t - критерия Стьюдента | Различия считали достоверными при значениях р<0,05 !

I

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика положения почки при патологическом процессе Результаты измерений расстояния между серединой тела позвонка и вторично-сморщенной правой и левой почки представлены на рисунках 1 и 2

!

Как ввдно из представленных на рисунках данных, при сморщивании (

I

правой почки, обнаружено значительное медиальное смещение пораженного органа, в среднем расстояние от позвоночника при этом составило 17 мм В сравнении с данными измерений, выполненных слева, при отсутствии патологии почек этот показатель был меньше на 40 мм '

Расстояние до правой почки (ми) в группах сравнения

=1

еторичносморщеннм

правах почка

° Медиана

т-75%

~Т~ Мш-Мах

Расстояние до левой почки (мм) в группах сравнения

=Е=

Х-л;

" Медиана

О 25%-?5% »торичнасморшсннвя . Г" МньМвх левая почка

Рис.1. Расстояние между серединой тела Рис.2. Расстояние между серединой телар позвонка и почками при патологии правой позвонка и почками при патологии левой почки почки.

Аналогичная патология левой почки сопровождается менее выраженным медиальным смещением органа (Р<0,05). Подобные измерения были выполнены у пациентов при наличии кисты почки. Частота регистрации смещения почек в зависимости от патологического процесса и стороны поражения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Влияние патологического процесса на положение почек.

Патология почек Сторона поражения Всего:

Правая Левая

Киста почки (п) 25 15 40

Частота смещения почки п/(%) 14(56,0±9,9%) 3(20,0±8,0%) 21 (52,5±7,9%)

Вторично-сморщенная цочка (п) 55 15 70

Частота смещения почки п/(%) 52(94,5±3,1%) 6(40,0±6,6%) 58(82,9±6,0%)

Без патологии Смещение отсутствует 46

Из представленных в таблице данных видно, что наличие патологического процесса в почке сопровождается смещением органа. Наиболее выражено смещение и чаще встречается при наличии сморщивания почки и локализации процесса с правой стороны (р<0,01). Полученные данные отчасти объясняют затруднения при поиске почки во время лапароскопической операции и подчеркивают необходимость

точного определения местонахождения пораженною органа при планировании лапароскопической операции.

Техника обеспечения модифицированного лапароскопического доступа к почке. Места введения инструментальных троакаров для выполнения операции на почке уточняли до операции на основании данных мультисииральной компьютерной томографии, ультрасонографии и внутривенной урографии или ретроградной пиелоуретерографии, выполненных в двух проекциях. Наиболее точное представление о положении почек может быть получено посредством мультиспиральной компьютерной томографии.

Во время исследования положение пупка отмечали, фиксированной к нему решгеноконтрастной меткой с последующим построением системы координатных линий, соединяющих между собой свободные концы XI ребер и передне-верхние оста крыльев подвздошных костей (рис.3, рис.4).

Рис.3. Спкралъная компьютерная томография Рис,4. Этап построения системы координат с рентгепоконтрастной меткой томограмме

Перенос построенной на томограмме координатной системы на переднюю брюшную стенку осуществляли соответственно пальпаторно определяемым костным фрагментам - свободные концы XI ребер с обеих сторон и передне-верхнде ости крыльев подвздошных костей рис.5.

определение точек проведения инструментальных портов и зоны максимального хирургического интереса.

Для выполнении лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости и забрюшинного пространства видеопорт (10 мм) стандартно устанавливали на 1-2 сантиметра выше пупка - точка «1»,. Точку «2» - место установки инструментального троакара (5 мм) для работы левой рукой хирурга, определяли следующим образом: из точки «X» - проекция на передней брюшной стенке зоны максимального хирургического интереса (область ворот почки), опускали перпендикуляр,1 на линию координатной сетки Щ. Точку «3» - место установки основного инструментального 10 мм троакара для работы правой рукой хирурга располагали на пересечении линии Цк с перпендикуляром, опущенным на нее из точки «X».

Представленные топографические построения обеспечивают формирование угла между основными инструментальными портами в точке «X» равного 90°-120° и совпадение направлений трех осей - взора, оптической и инструментальной. Это позволяет достигнуть оптимального взаимодействия инструментов в зоне максимального хирургического интереса и соответственно создать идеальные условия для выполнения эндоскопических операций. Практическое применение разработанной модификации лапароскопического доступа позволило эффективно

планировать и выполнить 28 симультанных операций, в том числе пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 1, холециотэкгомия - 12, пластика грыжи брюшной стенки - 4, вмешательство на придатках матки -5 и операция на контралатеральной почке - 6

Оценка результатов традиционного и лапароскопического доступа в хирургическом лечении заболеваний почек Для определения целесообразности использования лапароскопического доступа для выполнения нефрэктомии проведен сравнительный анализ результатов 70 операций с 69 операциями, выполненными традиционным открытым люмботомическим доступом (первая контрольная группа) Использование прецизионной техники выполнения вмешательства oбewЯeчeннoй двух-четырехкратным увеличением операционного поля и улучшенная визуализация и использование этапного гемостаза крупных и мелких сосудов позволило достоверно сократить объем интраоперационной кровопотери в группе пациентов перенесших лапароскопическую операцию Интенсивность послеоперационной боли определяли посредством использования визуально аналоговой шкалы (ВАШ), оценкой продолжительности обезболивания измеряемой в сутках и общим количеством использованных наркотических и ненаркошческих анальгетиков В группе пациентов, перенесших лапароскопическую операцию средняя длительность обезболивания составила 1 сутки, в сравнении с 3 сутками в контрольной группе Потребность в использовании ■ анальгечирующих препаратов сократилась в 6,8 раз - с 87% до 12,9% в группе пациентов перенесших лапароскопическую операцию Это связано с минимальным повреждением тканей во время лапароскопической операции. В совокупности меньшая травматичность операпии позволила в 1,7 раза сократить необходимость госпитализации пациентов после операции в реанимационное отделение

Средняя продолжительность открытой операции (60 минут) была достоверно меньше, в группе пациентов перенесших лапароскопическую

14

операцию (89 минут) Наиболее заметна эта разница была на этапе освоения методики лапароскопического доступа Длительность первых операций . достигала 240 минут По мере накопления опыта временные показатели постепенно уменьшались до 80 минут при выполнении нефрэктомии

Несмотря на небольшое количество наблюдений, были выявлены статистически достоверные различия частоты послеоперационных осложнений в сравниваемых группах больных (таблица 3)

Таблица 3

Осложнения традиционных и лапароскопических операций

Количество осложнений

Осложнения 1 контрольная группа (82 операции) 2 контрольная группа N=45 Основная группа N-52

« с Кишечная непроходимость 2 - -

а» « § Повреждение органов брюшной полости 4 3 -

■¡¡с 3 я о О § Инфекционные осложнения 6 1 -

03 Кровотечение/гематома О 1 1

Всего 14(17.1%) 5 (12 1%) 1 (1 9%)

Из представленных в таблице данных видно достоверное снижение количества послеоперационных осложнений после выполнения лапароскопических операций (р<0,05) Очевидно, что подавляющее количество осложнений и наиболее опасные из них - перфорация полого органа зарегистрированы во второй контрольной 1руппе лапароскопических операций, выполненных посредством использования традиционных технических приемов

Частота экстраабдоминальных осложнений при использования различных вариантов хирургического доступа представлена в таблице 4

Таблица 4

Экстрабдомипальные осложнения в группах сравнения

Количество осложнений

Осложнения 1 контрольная Лапароскопия (97 операций)

1руппа (82 операции) 2 контрольная группа N-45 Основная группа N=52

й Ияфаркт миокарда 2 - -

1 Пневмония 2 - -

Бронхит 1 - 1

« Тромбофлебит н/к/ТЭЛА 1 - -

А £ Острая язва желудка и 12п к-ки 1 - -

Громбоз вен н/к 2 1 -

Всего 9 (10 9%) 2

Из представленных в таблице данных видно, что меньшая травматачность лапароскопической нефрэктомш, ранняя физическая активизация пациентов и быстрое восстановление энтеральной гидратации и питания способствовали достоверному сокращению частоты экстраабдоминальных осложнений

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что использование лапароскопического доступа по ряду показателей превосходит яюмботомию, повышает комфортность послеоперационного периода и не увеличивает частоту интраперитонеальных осложнений

Оценка эффективности разработанного лапароскопического доступа к почке Анализ эффективности и целесообразности использования предоперационного планирования лапароскопического доступа, основанный на определении индивидуальных топографических особенностей положения почки по данным МСКТ и других методов лучевой диагностики, проведен во время выполнения 52 операций -основная группа В качестве контрольной группы для проведения

сравнительного анализа использовали результаты операций, выполненных у 45 пациентов, которым лапароскопический доступ к почке выполняли согласно ранее разработанных собственных и описанных в литературе I технических приемов Результаты проведенного сравнительного анализа представлены в таблице 5

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов лапароскопических операций на почках, 1 выполненных с использованием стандартной и предложенной техники лапароскопического доступа _______________

2 контрольная группа N=45 % Основная группа N=52 % всего

Киста почки 13 14 17 и

Длительность операции (мин) 54 29

доверительный интервал 45-61 26-54 <0,001

25квартть/75 квартиль 47-60 26-32

Нефрэктомия 32 38 70

Длительность операции (мин) 166 100

доверительный интервал 142-190 86-126 <0,001

2 ^квартиль/75 квартиль 135-197,5 80-140

Объем кровопотери интраоперационно (мл) И7.5 63,5

доверительный интервал 136-156 53-75 <0,001

25квартиль/75 квартиль 135,5-171,5 45-85

Длительность дренирования (сутки) 3 2

доверительный интервал >0,05

25квартюъ/75 квартиль 2,0-3,0 2,0-3,0

Объем экссудата по дренажам (мл) 95,5 104

доверительный интервал 75-140 82-130 >0,05

25квартшь/75 квартиль 71-152,5 75-145

Разрешение пареза кишечника (сутки)

на 1 сутки 10 222 24 462 <0,05

на 2 сутки 19 422 17 32 6

иаЗ сутки 16 35 6 11 212

Из представленных в таблице результатов видно, что продолжительность операции после внедрения разработанного способа предоперационной локализации почки и расположения кисты достоверно сократилось. Практическое использование такого планирования доступа дало возможность точнее определять положение почки во время выполнения операции и позволило оптимизировать расположение

инструментальных троакаров Экономия операционного времени у пациентов, перенесших резекцию кисты почки, составила 25 минут (в контрольной группе продолжительность операции составила 54 минуты, а в основной группе - 29 минут) Выполнение лапароскопической нефрэктомии в основной группе совратилось на 66 минут Уменьшение продолжительности операций в анализируемой группе пациентов было связано с высокой точностью определения положения почек и минимизаций раскрытия забрюшинной клетчатки для ее поиска

Эти особенности способствовали достоверному двукратному уменьшению объема ишраоперационной кровопотери (63 6 мл, против 147 5 мл в контрольной группе) Вместе с тем различия длительности дренирования брюшной полости в сравниваемых группах больных статистически не достоверны По всей видимости, даже расширенная лапароскопическая мобилизация тканей в контрольной группе сопровождается их меньшим повреждением, чем во время выполнения операции из люмботомическош доступа Страховые дренажи удаляли на второй день в основной группе и на третий в контрольной группе Объем экссудата по дренажам в обеих группах статистически не различим, и I составил 95 5 мл (среднее значение) в контрольной группе, и 104 мл группе протокола

Разрешение пареза кишечника на первые сутки наступало статистически достоверно чаще в основной группе - у 44 7% пациентов, а в контрольной группе - у 18 8% Это связано с уменьшением длительности операции и вероятно меньшей протяженностью элеюроповреждения брюшины и нервов, обеспечивающих двигательную активность кишечника В течение второго и третьего дней парез кишечника разрешался у всех оперированных больных

Разработанная техника лапароскопических операций позволила расширить объем выполненных вмешательств Выполнение симультанных лапароскопических операций не влияет на среднюю длительность

стационарного лечения, не увеличивают частоту послеоперационных осложнений и ишраоперационной кровопотери Операционная травма и продолжительность операции соответственно увеличивается Нами было выполнено 28 симультанных операций у пациентов с сопутствующей патологией органов брюшной полости, гинекологической патологией и | патологией контралатеральной почки см табл. 6

Таблица 6

Хирургическая патология органов брюшной полости оперированная симультанным способом при лапароскопической операции на почке

Операция на правой почке

Операция на твой почте

Всего

Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы_

1

Холецистэктомия

12

Пластика грыжи брюшной стенки

Операция на придатках матки справа

Операция на придатках матки слева

Операция на контрлатеральной почке Всего

17

11

28

Одномоментные вмешательства избавляю г больного от нескольких заболеваний, позволяют избежать риска повторной операции и общего обезболивания, исключается возможность обострения сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде и, кроме того, имеются явные экономические преимущества

Таким образом, применение лапароскопических операций на почке способствовало сокращению частоты периоперационных осложнений прежде всего обусловленных обширной травмой покровных тканей брюшной стенки характерных для традиционных открытых доступов Это позволило значительно сократить потребность в интенсивной терапии и снизить количество и длительность применения обезболивающих препаратов Кроме того, малая травматичность хирургических вмешательств и возможность ранней активизации пациентов

19

способствовала сокращению количества экстраперитонеальных осложнений

Разработка и внедрение в клиническую практику модифицированной техники лапароскопического доступа способствовали достоверному повышению эффективности лапароскопической операции и сокращению количества осложнений Это позволило использовать такие операции для устранения не только патологии почки, но также пораженных органов, расположенных в брюшной полости Применение модифицированного лапароскопического доступа существенно облегчает технику выполнения операции, облегчает внедрение таких операций в других стационарах, также дает возможность планировать выполнение операций на других 1 органа* забрюшинного пространства и брюшной полости

ВЫВОДЫ

1 При отсутствии патологии обе почки расположены на равном расстоянии от позвоночника Уменьшение размеров почки вследствие ее сморщивания или формирования кисты сопровождается смещением пораженного органа, что необходимо учитывать во время планирования лапароскопического доступа

2 Лапароскопический доступ к почкам облегчает выполнение манипуляций и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 41 раза в сравнении с традиционными открытыми операциями

3 Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ обеспечения лапароскопического доступа, основанный на определении топографического положения почки по данным лучевых методов обследования, обеспечивающих одновременную визуализацию почек костного скелета и соседних органов

4 Модифицированный способ для выполнения лапароскопических операций на почках позволяет уменьшить объем мобилизации тканей,

способствует сокращению кровопотери до 70 мл, уменьшению продолжительности операции почти в 2 раза, снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Топографическое положение почки перед операцией из лапароскопического доступа необходимо определять посредством комплексного использования лучевых методов исследования

2. Использование проецирования положения почки на переднюю брюшную стенку позволяет получить точное представление о локализации органа в забрюшинной клетчатке и определить оптимальные места установки лапаропортов, что существенно облегчает его поиск во время лапароскопической операции

3 Оптимальные места установки инструментальных троакаров для выполнения лапароскопической операция на почке определяются с помощью предоперационного планирования доступа на основании данных внутривенной урографии, ретроградной уретеропиелографии или мультиспиральной компьютерной томографии

4 Предложенный в работе модифицированный способ обеспечения \ лапароскопического доступа облегчает планирование и выполнение лапароскопических операций на почках, а также симультанных операций при сочетании заболеваний почек с патологией других органов, при которой показано оперативное лечение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Абрамов ДИ Пункционное лечение солитарных кист почек. / Абрамов. Д.И., Гуров, С Б, Колесник, А И, Фиглев М В , Куваев, В Г // Материалы научно-практической конференции - Челябинск «Рекпол» 2002 - с 87

2 Колесник А И Эндоскопическая трансабдоминальная нефрэктомия r/ри заболеваниях почек / Колесник, АИ, Тарасов, АН, Устинов, Н А, Абрамов, Д.И, Ануфриев, В Ф // Материалы научно -практической конференции - Челябинск «Рехцол»2002 - с 140-141

3 Тарасов А Н Лапароскопические операции при урологической патологии / Тарасов, АН, Устинов, НА, Колесник, А И Н Материалы научно-практической конференции - Челябинск «Рекпол» 2004 - с 105-106

4 Тарасов А Н Оптимизация техники лапароскопических операций на почках / Тарасов, А Н, Устинов, Н.А, Колесник, А И // Здравоохранение Башкортостана Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии №3 — УФА Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 2005 — с 104-105

5 Колесник А И Лапароскопические операции при урологической патологии с применением Ultrasigne harmonic scalpel / Колесник, А И, Тарасов, А Н, Устинов, НА // Омский научный вестник Материалы российской научно-практической конференции российского общества эндоскопических хирургов №2(30) Омск -2005 -с 194

6 Тарасов АН Обеспечение лапароскопического доступа к органам забрюшинного пространства / Тарасов, А Н, Устинов, Н А, Колесник, А И //Материалы научно-практической конференции -Челябинск «Рекпол» 2006 - с 157-158

7 Колесник А.И. Варианты трансабдоминального доступа к органам забрюшинного пространства / Колесник, А И, Тарасов, А Н, Устинов, Н.А // Актуальные вопросы хирургии №6 Сборник научно-практических работ. Челябинск Издательство «Пирс» - 2006 - с.59-61

8 Колесник А И ЭндоХирургический доступ в урологии / Колесник, АИ, Тарасов, АЛ, Устинов, НА // Материалы научно-практической конференции - Челябинск. «Рекпол» 2006. - с 137-138

9. Колесник А.И Выбор оптимального лапароскопического доступа к органам забрюпшнного пространства с использованием спиральной компьютерной томографии / Колесник, А И, Тарасов, А.Н., Ростовцев, MJB., Ваганов, А.А., Иванов, К.А // Актуальные проблемы урологии и андрологии / материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала - Челябинск: «Абрис» 2007. - С.55-56

10 Колесник А.И Лапароскопический доступ дли симультанных операций / Колесник, АИ, Тарасов, А.Н., Устинов, Н.А. / Актуальные проблемы практической медицины / материалы научно-практической конференции - Челябинск: «Рекпол» 2007 - С.148-149

11. Колесник А И Способы лечения кистозных заболеваний почек / Колесник, А.И., Тарасов, А Н, Абрамов, Д И. / Актуальные проблемы практической медицины / материалы научно-практической конференции - Челябинск. «Рекпол» 2007. - С 149-151

12. Колесник АЛ Результаты использования модифицированной техники лапароскопического доступа для операций на почке / Колесник, А.И, Тарасов, А.Н. // Уральский медицинский журнал -2007.-№9(11).-С 27-29

Объем 1 п л. Формат 64x84/16 Гарнитура "Times New Roman Суг". Заказ № 700 Отпечатано на ризографе в типографии ЧГПУ 454080, г. Челябинск, пр Ленина, 69 Тираж 100 экз

Широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики: ультразвукового сканирования, компьютерной и магниторезонансной томографии обеспечило раннее выявление заболеваний почек. Частота урологической патологии, которая может быть устранена посредством хирургического вмешательства, не имеет тенденции к снижению. В настоящее время используется до 50 различных вариантов операционных доступов, к органам забрюшинного пространства (Журавлев В.Н., с соавт., 2005; Scott D.J., et al., 2000; Gill I.S., et al., 2003; Jacobs S.C., 2004). Каждый из, них имеет определенные преимущества и недостатки, показания к выбору доступа окончательно не конкретизированы (Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000; Scott DJ. et al. 2000).

Традиционные открытые доступы к забрюшинному пространству выполняются: трансабдоминально, транс люмбально или посредством торакофренолапаротомии. Этсь обеспечивает максимальную свободу хирургических манипуляций и позволяет выполнить адекватное вмешательство на пораженном органе. Повреждение больших массивов покровных тканей повышает травматичность операции, существенно утяжеляет послеоперационный период и нередко способствует возникновению послеоперационных осложнений.

Низкая травматичность эндовидеохирургии определила целесообразность применения ее для выполнения операций на почках, надпочечниках и мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе. Внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения урологических заболеваний позволяет добиться сокращения продолжительности лечения с одновременным повышением его эффективности (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002). Вместе с тем, видеоэндохирургические лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции на почках в России и за рубежом начали использоваться чуть более десяти лет назад (Теодорович О.В., с соавт., 2007; Meng M.Y. et al. 2003). Эндохирургия в урологии переживает этап становления (Disanto V. et al. 2005). Далеко не все технические приемы, отработанные в лапароскопической хирургии органов брюшной полости применимы для операций на органах забрюшинного пространства. Во время выполнения эндовидеохирургических вмешательств в этой области хирургам пришлось, встретиться с техническими трудностями, связанными с конституциональными особенностями больного, поиском почки в забрюшинном пространстве и возможностью повреждения соседних органов. Эти факторы определяли необходимость расширения зоны внутренней травмы, увеличивали продолжительность операции, что< повышало вероятность конверсии доступа и возникновения техногенных осложнений (Емельянов С.И. 1998; Комяков Б.К. с соавт. 2005; Buell J. F. et al. 2002). Вопросы, касающиеся оптимизации мест установки лапаропортов и поиска почки во время лапароскопической операции требуют уточнения (Пучков K.BV с соавт., 2006). Сохраняется высокая актуальность, совершенствования эндовидеохирургических операций, оптимизации и планирования лапароскопического доступа к органам забрюшинного пространства (Тарасов А.Н. 1999, Борисов А.Е., и др. 2000, Емельянов С.И. с соавт. 2004).

Таким образом, представленные материалы отчетливо демонстрируют настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования техники лапароскопических операций для хирургического лечения патологии почек. Разработка технических подходов, обеспечивающих простое и надежное внедрение лапароскопической хирургии в повседневную урологическую практику, является высоко актуальной задачей современной медицины, позитивное решение которой позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения заболеваний почек путем оптимизации лапароскопического доступа к почке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности расположения почек в забрюшинном пространстве в норме, при кистах и сморщивании органа применительно решению прикладных задач оперативной лапароскопической хирургии.

2. Дать сравнительную оценку эффективности лапароскопических и традиционных операций в хирургическом лечении заболеваний почек.

3. Разработать алгоритм обследования и модифицировать технику лапароскопического доступа к почкам с учетом индивидуального топографического расположения органов, определенного перед операцией с помощью лучевых методов исследования.

4. Определить эффективность и безопасность использования модифицированного лапароскопического доступа в хирургическом лечении заболеваний почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе анализа результатов лучевых методов диагностики уточнены индивидуальные особенности топографического расположения почек в забрюшинном пространстве. Установлена зависимость положения почек от характера патологического процесса и стороны поражения.

Определено наличие смещения органа в медиальном направлении наиболее выраженное при наличии сморщивания правой почки.

В связи с вариабельностью положения почек обоснована необходимость уточнения положения органов перед лапароскопической операцией.

Разработан способ предоперационного индивидуального картирования топографического положения почки, основанный на использовании результатов лучевых методов диагностики.

Определены и обоснованны критерии выполнения модифицированного лапароскопического доступа к почке.

Модифицирована техника выполнения лапароскопического доступа и операций на почке, посредством оптимизации точек установки лапаропортов.

Доказана безопасность и высокая эффективность модифицированного лапароскопического доступа при хирургическом, лечении заболеваний почек.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие сморщивания или формирования кисты почки способствует смещению органа в забрюшинном пространстве. Чаще-регистрируется медиальное • смещение правой почки при ее сморщивании, при этом на большее расстояние смещается правая почка, чем левая.

2. Использование предоперационного определения положения почки облегчает обнаружение органа в забрюшинном пространстве, способствует оптимизации выбора мест установки лапаропортов, повышению безопасности и улучшению результатов лапароскопических операций на почках.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение предоперационного картирования положения почки по данным лучевых методов обследования облегчает поиск органа в забрюшинном пространстве и позволяет определить оптимальное расположение лапаропортов для выполнения лапароскопических операций. Это сокращает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства и снижает количество осложнений, связанных с зоной операции, по сравнению с традиционным лапароскопическим доступом. Представленный комплекс диагностических и оперативных приемов позволяет существенно облегчить внедрение таких операций в повседневную практику урологических стационаров и может быть использован для выполнения лапароскопических операций на других органах, забрюшинного пространства.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу урологического и хирургического отделений Челябинской областной клинической,-больницы, в работу хирургического отделения ГКБ№10.

АПРОБАЦИЯ

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Заседании общества урологов Челябинской области (март, 2002) и Областном хирургическом обществе (май, 2003);

- Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Республика Башкортостан, Уфа (2005);

Российской научно-практической конференции

Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» Российское общество эндоскопических хирургов, Омск (2005);

Региональной научно-практической конференции - школа Урала «Живая хирургия» Челябинск (2006);

- Заседании кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии (2006);

- Заседании областного общества урологов посвященного 65-летию урологической службы Челябинской областной клинической больницы» Челябинск (2007);

Межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии и кафедры урологии с курсом андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (25 октября 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 127 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 рисунками, 13 таблицами. Указатель литературы, включает 73 работы отечественных и 116 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Сморщивание почки и формирование кисты сопровождается смещением пораженного органа, что необходимо учитывать во время планирования лапароскопического доступа.

2. Лапароскопический доступ к почкам облегчает выполнение манипуляций и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 4.1 раза в сравнении с традиционными открытыми операциями.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ обеспечения лапароскопического доступа, основанный на определении топографического положения почки по данным лучевых методов обследования, обеспечивающих одновременную визуализацию почек, костного скелета и соседних органов.

4. Модифицированный способ для выполнения лапароскопических операций на почках позволяет уменьшить объем мобилизации тканей, способствует сокращению кровопотери до 70 мл, уменьшению продолжительности операции почти в 2 раза, снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед операцией из лапароскопического доступа необходимо определять топографическое положение почки посредством комплексного использования лучевых методов исследования.

2. Использование проецирования положения почки на переднюю брюшную стенку позволяет получить точное представление о локализации органа в забрюшинной клетчатке и определить оптимальные места установки лапаропортов, что существенно облегчает его поиск во время лапароскопической операции.

3. Оптимальные места установки инструментальных троакаров для выполнения лапароскопической операции на почке определяются с помощью предоперационного планирования доступа на основании данных внутривенной урографии, ретроградной уретеропиелографии или МСКТ.

4. Предложенный в работе модифицированный способ обеспечения лапароскопического доступа облегчает планирование и выполнение лапароскопических операций на почках, а также симультанных операций при сочетании заболеваний почек с патологией других органов, при которой показано оперативное лечение