Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

На правах рукописи

Филимонов Виктор Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

14.00.27-Хирургия 14.00.40-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003462729

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан « 2009 г.

доктор медицинских наук, профессо]

Ученый секретарь диссертационногс доктор медицинских наук, профессо]

'■Ж

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Современная хирургическая практика характеризуется повышенным вниманием к эндовидеоскопическим методам оперативного вмешательства, в том числе при заболеваниях органов забрюшинного пространства, что объясняется достоинствами малоинвазивного доступа без потери качества хирургического лечения. Преимущества лапароскопического подхода перед ре-троперитонеоскопнчсским состоят в наличии исходно сформированной полости, четких анатомических ориентиров и в возможности выполнения симультанных вмешательств в случае их необходимости (Лопаткин H.A., 1998; Frede Т. Et al., 1999; Борисов А.Е., 2002; Морозов A.B., 2002).

Между тем особенностью эндовидеохирургии является опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопических инструментов к операционным портам. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, ио-прежнему остается одной из актуальных проблем в эндохирургии (Пстришин B.JL, 2000; Бондарев A.A. и соавт., 2003).

Постоянное совершенствование технологии выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом в сочетании с использованием новых электрохирургических аппаратов и синтетических материалов ведет к неуклонному расширению спектра выполняемых операций. Однако до настоящего времени некоторые аспекты применения дозированного электролигирования (надежность лигирования, эффективность на различных структурах и т.п.), использование современных имплантатов в урологии (надежность фиксации почки при различных способах крепления, реакция окружающих тканей и т.п.) остаются не изученными.

Еще одним аргументом в пользу выбора темы является тот факт, что в настоящее время во всем мире регистрируется рост заболеваемости раком почки. Подобные опухоли у взрослых составляют 2-3% среди всех

онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы они занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. На долю почечно-клеточного рака приходится около 90% опухолей почки. В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 тыс. населения. Основным и единственным радикальным методом лечения рака почки остается оперативное вмешательство. В связи с этим актуальной проблемой современной хирургии является разработка оптимальных приемов и методов лапароскопического доступа при оперативном лечении рака почки (Крапивин A.A., 2000; Harmon W.J. et al., 2000; Jcschke К. et al., 2001; Переверзев A.C., 2002; Серегин A.B., 2002; АляевЮ.Г. и соавт., 2005; Петров С.Б. и соавт, 2005; Hemal К. et al. 2007). Также остро встает вопрос разработки метода фиксации почки, полностью удовлетворяющего хирурга и обеспечивающего адекватную коррекцию патологической подвижности и ротации почки (FornaraP. et al., 1997; Лопаткин H.A., 1998; ШирановА.Б., 2000; Абдурагимова В.Я. и соавт., 2002; Мирошниченко В.И., 2002 г.).

До сих нор остается не изученной возможность использования дозированного электролигирования при резекции стенки по границе со здоровой тканью при лапароскопическом иссечении симптоматических и рецидивных кист почек. При операциях на надпочечниках возникает необходимость в выполнении достаточно широкого и травматичного рассечения тканей и, как следствие, выявляется проблема несоответствия сложности выполняемого доступа и самого оперативного приёма. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия, сочетающая в себе преимущества открытых трансабдоминальных операций с малой травматичностью. Техническая сложность выполнения левосторонней адреналзктомии (мобилизация кишечника, трудности в поиске надпочечника) привели нас к необходимости осуществлять операционный доступ к левому надпочечнику при достаточно больших опухолях (около 5 см) без мобилизации кишки — через желудочно-ободочную связку.

Очевидно, что для повышения эффективности лечения урологических больных требуется дальнейшая разработка вопросов, связанных с оптимизацией лапароскопического доступа к органам забрюшиного пространства, совершенствование методик оперативных вмешательств, исследование возможностей дозированного электролигирования и применения проленовых импланта-тов. Именно эти положения и определили цель исследования.

Цель исследования — улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов забрюшинного пространства путем рационального отбора пациентов для оперативных вмешательств, оптимизации лапароскопического доступа и оперативных приемов, использования новых технологий электролигирования сосудов и применения современных синтетических имплантатов.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства.

2. Оценить надежность дозированного электролигирования артерий, вен и мочеточника путем изучения критического внутрипросветного давления в эксперименте.

3. Изучить реакцию системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке и провести сравнительную оценку фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.

4. Разработать и внедрить способ лапароскопической нефропсксии и коррекции патологической ротации почки при симтоматическом нефроптозе и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию.

5. Обосновать принципы отбора пациентов для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом.

6. Разработать и внедрить способы лапароскопической нефрэктомии и резекции при раке почки; изучить течение раннего послеоперационного

периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию и резекцию почки.

7. Сравнить отдаленные результаты лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии.

8. Оптимизировать технику лапароскопической резекции кисты почки и изучить течение послеоперационного периода.

9. Оптимизировать доступ к левому надпочечнику при лапароскопической адреналэктомии и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию.

Научная новизна проведенного исследования

Впервые разработан алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (получен патент РФ).

В эксперименте изучено критическое внутрипросветное давление при применении технологии дозированного электролигирования на артериях, венах и мочеточнике.

Изучена и проанализирована реакция системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке в эксперименте, проведена сравнительная оценка фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.

Осуществлена авторская разработка способа лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки (имеется патент); изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу нефроптоза.

Впервые разработан и внедрен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции при раке почки, обоснованы показания и противопоказания для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом, изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию по поводу опухоли почки.

Осуществлена оптимизация способа адрсналэктомии слева лапароскопическим доступом и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию по поводу опухолевых заболеваний надпочечника.

Впервые оптимизирована техника лапароскопической резекции кисты почки путем использования электролигирования и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу кисты почки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанного алгоритма предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства.

2. Применение технологии электролигирования при пересечении артерий и вен обеспечивает адекватный гемостаз при использовании ее на сосудах до 7 мм в диаметре, а также надежное лигирование мочеточника при нефрэктомии, значительно облегчает процесс мобилизации органа и сокращает время вмешательства.

3. Сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации. Существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки про-леновыми швами и титановыми скрепками не отмечается. Прочность фиксации имплантата к мышцам и почке при использовании ручного и механического шва практически одинакова и достаточно надежна для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация проленового имплантата ти-танванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера стандартизирует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию.

4. Разработанный способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки эффективен и безопасен, позволяет

корригировать данное заболевание с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

5. Разработанные алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регинарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.

6. Лапароскопическая резекция кист почек с использованием дозированного электролигирования позволяет сократить время вмешательства и уменьшить интраоперационную кровопотерю.

7. Доступ через желудочно-ободочную связку при лапароскопической адрсналэктомии слева при опухолях надпочечников может быть рекомендован к использованию как эффективный и безопасный.

Практическое значение

Предлагаемый алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях улучшает пространственную ориентацию хирурга и сокращает время операции.

Обосновано применение технологии дозированного электролигирования при пересечении сосудов до 7 мм в диаметре и мочеточника в эксперименте.

Экспериментально доказано, что сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации.

Предложеный способ нефропексии эффективен и безопасен, позволяет снизить количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства.

Алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом, а также техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регинарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.

Обоснована целесообразность внедрения лапароскопических методов в урологию, т.к. применение лапароскопических оперативных вмешательств при кистах почек и опухолевых заболеваниях надпочечников имеет малое количество интра- и послеоперационных осложнений, характеризуется небольшой длительностью пребывания пациента в стационаре и его быстрой медицинской и социальной реабилитацией. Апробация работы

Основные результаты работы доложены на следующих конференциях:

- Четвертой Российской гастроэнтерологической неделе, 14-20 ноября 1998 г., Москва;

- Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», 3-4 декабря 2003 г., Москва;

- VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 16-19 февраля

2004 г., Москва;

- 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 21-23 апреля 2004 г., Москва;

- V Российском научном форуме «Хирургия 2004», 1-4 ноября 2004 г., Москва;

- VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля

2005 г., Москва;

- 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г., Москва;

- Юбилейной конференции «Обеспечение безопасности эндохирургических операций», посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России, 10-11 ноября 2005 г., Сочи;

- IX Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля

2006 г., Москва;

- 3-ей Международной конференции «Малоинвазивныс методы диагностики и лечения в современной урологии», 2-3 марта 2006 г., Санкт-Петербург;

- 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля 2006 г., Москва;

- Межрегинальной конференции Приволжского федерального округа, 22-23 мая 2006 г., Нижний Новгород;

- Региональной (Южный федеральный округ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», 26-27 мая 2006 г., Нальчик;

- 10-ом Всемирном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 13-16 сентября 2006 г., Берлин, Германия;

- 1 Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006 г., Москва;

- З-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 18-19 октября

2006 г., Москва;

- X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля

2007 г., Москва;

- 4-ой международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 25-26 апреля 2007 г., Санкт-Петербург;

- 15-ом Интернациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-7 июля 2007 г., Афины, Греция;

- II Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2007 г., Москва;

- XI Российском онкологическом Конгрессе, 20-22 ноября 2007 г., Москва;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова Ю.А., 2007, Ташкент;

- 12-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г, Москва;

- I Российском Конгрессе по эндоурологии, 4-6 июня 2008 г., Москва;

- 16-ом Интернациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008 г., Столькгольм, Швеция.

Реализация работы и внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации опубликованы в 95 научных работах (из них 24 -в изданиях, рекомендованных ВАК; 81 - в центральной отечественной печати, 7 - в центральных зарубежных изданиях); среди опубликованных трудов - 2 монографии.

Получен патент на изобретение Российской Федерации №2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства», заявка №2006145600, приоритет изобретения 22.12.2006 г. Получен патент на изобретение Российской Федерации №2342095 «Способ лапароскопической нефропексии», заявка №2006132975 от 14.09.2006 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий», отделения урологии и 1 -го хирургического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», отделения урологии и хирургического отделения ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», клиники урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», отделения урологии и 2-го хирургического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»; в учебный процесс — на кафедре урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии, кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» и ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий».

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 012006 02288).

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований автора в виде пяти глав, заключения с обсуждением полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация изложена на 232 страницах. Библиография содержит 303 источника, из которых 138 отечественных и 165 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 95 оригинальными рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В клинике кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндо-хирургии факультатета постдипломного образования проведены: экспертно-статистическое и клиническое исследования по оптимизации лапароскопического доступа к забрюшинному пространству и созданию алгоритма предоперационного расчета мест установки троакаров; экспериментальные исследования критического внутрипросветного давления при электролигировании артерий и вен до 7 мм в диаметре, а также мочеточника; экспериментальные исследования по взаимодействию проленового имплантата с почкой и окружающими тканями. Разработаны инновационные технологии лапароскопических операций при опухолях и кистах почек, надпочечников и нефроптозе.

С целью оптимизации доступа на основе общих принципов установки троакаров, используя правила геометрии, мы разработали алгоритм оптимальной установки лапароскопических инструментов применительно к операциям на органах забрюшинного пространства (защищен патентом на изобретение РФ №2338481). Пациентам в предоперационном периоде эхографически определяли расстояние от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия (глубину раны), выполнялась внутривенная экскреторная уро-графия с «меткой», проводилось измерение внешних размеров передней брюшной стенки. Рентгенконтрастная метка, уложенная на пупок при выполнении

одного из снимков внутривенной экскреторной урографии в положении лежа, позволяет произвести измерения до места наибольшего оперативного воздействия (ворота почки, киста почки, верхний или нижний полюс почки, камень мочеточника) и спроецировать его на переднюю брюшную стенку пациента. При этом метка соответствует месту введения лапароскопа. После проецирования на переднюю брюшную стенку места наибольшего операционного действия, эхо-графического определения глубины раны, вычисляется глубина операционного действия инструмента при разной величине угла подъема инстумента -45°,60°,75°.

Сопоставив антропометрические показатели пациента с полученными возможными вариантами глубины операционного действия инструмента, выбирается наиболее оптимальный вариант расстановки портов по окружности определенного круга, под углом 45° по отношению друг к другу, вне зоны второго круга. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра определенного круга № 1 (рис. 1).

Рис. 1. Схема операционного действия в горизонтальной плоскости С целью оценки эффективности алгоритма предоперационного расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров выполнено клиническое исследование. Оно было рандомизированным и проспективным. Крите-

с радиусом ВС.

с радиусом равным 1/2 длины используемых инструментов.

риями включения в выборку были определены: наличие у пациента опухоли левой почки Т2Ы0М0, симптоматического нефроптоза справа, кисты левой почки, конкремента средней трети правого мочеточника. Критериями исключения были общие противопоказания к лапароскопическим операциям, наличие соче-танных заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции, операции на органах брюшной полости в анамнезе.

На основании данных критериев в исследование было включено 80 пациентов. Из них лапароскопическое иссечение стенок кисты почки выполнено у 20 пациентов, радикальных нефрэктомий - 20, нефропексий - у 20, уретероли-тотомий - у 20 больных. Рандомизация выпонялась методом конвертов. Пациенты были распределены на 2 группы: первая — основная (операции были выполнены с использованием алгоритма, 40 больных) и вторая - контрольная (40 больных) - без использования алгоритма. В каждой группе выделено 4 подгруппы: выполнено по 10 радикальных нефрэктомий, нефропексий, резекций кисты почки и уретеролитотомий (таблица 1). Группы были сопоставимы по возрасту, полу и сопуствующим заболеваниям.

Таблица 1

Оперативные вмешательства, выполненные с применением и без применения алгоритма предоперационного расчета мест оптимальной установки троакаров

Оперативное вмешательство Алгоритм «+» I, п=40 Алгоритм «-» II, п=40

1. Радикальная нсфрэктомия 10 10

2. Нефропексия 10 10

3. Резекция кисты почки 10 10

4. Уретеролитотомия 10 10

Проведено сравнение продолжительности лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства, выполненных с применением нашего алгоритма (1 группа) и без него (2 группа), а также проанализировано соотношение предоперационных расчетов манипуляционного угла и угла подъема с истинными интраоперационными значениями.

Для определения надежности электролигирования и его возможностей нами было проведено экспериментальное исследование, целью которого стало определение степени надежности закрытия сосудов диаметром до 7 мм, а также мочеточника при дозированной высокочастотной коагуляции.

Для корректной оценки надежности электротермического воздействия все экспериментальные данные получены на образцах тканей человека, взятых у нсбальзамированных трупов обоего пола в возрасте 30-65 лет, погибших от разных причин, исключая тяжелые сочеганные травмы с повреждением внутренних органов и грудной клетки.

Прочность шва изучалась путем использования ангиокатетера, подающего физраствор по сосуду к пломбе, с непрерывной регистрацией внутрипросветно-го давления. Для исследования выделялся участок сосуда длинной 3 см, дис-тальный конец подвергался электролигированию и погружался в колбу с физраствором, а через проксимальный вводился ангиокатетер для подачи физраствора, соединенный с манометром. При превышении критического внутрипрос-встного давления в сосуде происходила реканализация, проявляющаяся появлением пузырьков воздуха в колбе. Было исследовано 120 участков сосудов (почечная, селезеночная, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии и вены) и 30 участков мочеточника. Поскольку важной точкой приложения дозированного электролигирования является этап диссскции и пересечения связочного аппарата, то надежность электротермического лигирования сосудов в массе тканей без их предварительного выделения была исследована в эксперименте на примере нижней брыжечной артерии и вены (30 измерений). На образцах 30 почечных артерий, пораженных атеросклеротическим процессом, изучена прочность формирующейся сосудистой пломбы при наложении бранш рабочей части аппарата «1^а8иге» непосредственно в области атеросклеротичсской бляшки на стадии липоидоза (10 препаратов), атероматоза (10 препаратов) и атсрокальциноза (10 препаратов). Для изучения влияния варикозной трансформации венозной стенки на степень надежности лигирования вены проанализи-

ровано критическое внутрипросветное давление на варикознотрансформиро-ванном участке яичковой/семенной вены - 30 препаратов.

Для изучения динамики степени прочности линии заваривания трубчатых структур выполнено экспериментальное исследование на 15-ти кроликах-самцах породы «шиншилла». Всем животным под наркозом была выполнена нефрэктомия справа с электролигированием почечной артерии, вены и мочеточника. На удаленном препарате изучались исходные цифры критического внутрипросветного давления в почечной артерии, вене и мочеточнике. Животные выводились из эксперимента на 3-й (5), 7-е (5) и 14-е (5) сутки послеоперационного периода; при вскрытии брюшной полости выделялись элементы почечной ножки (культи артерии, вены и мочеточника) и изучалось давление «прорыва» в культях почечных сосудов и мочеточника по методике, описанной выше.

Еще одно направление исследовательской деятельности было обусловлено тем, что активное внедрение технологий лапароскопической хирургии в современную урологию, а также совершенствование сетчатых имплантатов в 90-х годах вызвало ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов. В частности, они довольно широко применяются в абдоминальной хирургии и гинекологии.

Нами было проведено экспериментально исследование с целью изучения реакции системы гистиона на пексию полипропиленовой сетки к передней поверхности почки и оценка гистологической картины при различных методиках фиксации полипропиленовой сетки к почке. Эксперимент проведен на 30 кроликах-самцах породы «Шиншилла» весом 3,5-4,0 кг.

Все животные оперированы в асептических условиях, под наркозом. Выполнялась срединная лапаротомия, вскрывалась висцеральная брюшина над правой почкой, обнажалась её передняя поверхность. Проводилась фиксация проленового имплантата («PROLENE», Этикон) 1,0x1,0 см к передней поверхности почки: титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера - 15 кроликам; проленовой нитью Surgipro 4/0 (Tyco) на атравматической игле - 15

кроликам. Определялась длительность вмешательства. Почка с фиксированным к ней имплантатом перитонизировалась, рана послойно ушивалась. В сроки на 7, 14, 21, 30, 60 день после оперативного вмешательства животные выводились из эксперимента с целью изучения макроскопических изменений, микроскопической оценки течения воспалительного процесса и ультраструктурных особенностей в зоне имплантации полипропиленовой сетки (таблица 2).

Для сравнительной оценка прочности фиксации имплантата к различным тканям нами в эксперименте определена отрывная нагрузка проленовой сетки, фиксированной разными способами, от различных тканей (почка, мышца и надкостница ребра).

Таблица 2

Серии лабораторных животных (изучение реакции системы гистиона на пекешо проленовой сетки)

Материал 7-е 14-е 21-е 30-е 60-е

фиксации сутки сутки сутки сутки сутки

Эиг^рго 4/0 3 3 3 3 3

Титанванидиевая 3 3 3 3 3

скрепка

Итого: 30

На трупном материале (трупы пациентов, умерших в стационаре от цереброваскулярной болезни вследствие ишемического или геморрагического инсульта и не имеющих патологии со стороны мочевой системы и опорно-двигательного аппарата) выполнено по 57 измерений отрывной нагрузки проленовой сетки от почки, мышцы и надкостницы ребра, фиксированной нерассысываюгцимся шовным материалом Рго1епе 3/0; и по 57 измерений отрывной нагрузки проленовой сетки от почки и мышцы, фиксированной скобками.

Клиническая часть работы основана на анализе 288 пациентов, оперированных нами по поводу заболеваний органов забрюшинного пространства (таблица 3). Пациенты первой, второй и третьей клинических групп оперированы по поводу почечно-клеточного рака. В первой группе

(60 человек) выполнялась лапароскопическая радикальная нефрэктомия (при стадии Т1Ь-ТЗа), во второй группе (60 пациентов) выполнена радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом (при стадии Т1Ь-ТЗа) и в третьей группе (28 больных) - лапароскопическая резекция почки (Т1а).

Больные четверой клинической группы (55 человек) оперированы по поводу нефроптоза - выполнена лапароскопическая нефропексия. Пациентам пятой группы (60 человек) выполнена резекция кисты почки.

Пациентам шестой группы (25 человек) была выполнена лапароскопическая адреналэктомия по поводу опухолевых заболеваний надпочечников.

Таблица 3

Группы оперированных пациентов

№ Вид операции Количество

группы больных

1. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия 60

2. Радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом 60

3. Лапароскопическая резекция почки 28

4. Лапароскопическая нефропексия 55

5. Резекция кист(ы) почки 60

6. Лапароскопическая адреналэктомия 25

Итого: 288

Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводилось стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование мочевой системы и органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиографию, осмотр смежных специалистов, маг-нитно-резонасную томографию при опухолях почки и надпочечника.

Первая, вторая и третья группы были сопоставимы по возрасту, длительности и стадии болезни, наличию сопутствующих заболеваний. Пациенты третьей группы отличались от первой и второй групп только стадией процесса, и, соответственно, видом оперативного вмешательства.

С целью определения наиболее оптимального доступа и вида вмешательства между собой сравнивались первая и вторая группы, первая и третья группы. В группах изучались длительность оперативного вмешательства, объем ин-траоперационной кровопотери, интраонерационные осложнения, длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, наличие осложнений в послеоперационном периоде. Также изучены отдаленные результаты (до 3-х лет) радикальной нсфрэктомии и дана сравнительная оценка качества жизни пациентов в сроки 3, 6 и 12 месяцев от момента операции по шкале ЕСОО.

Все пациенты четвертой группы (выполнена лапароскопическая нефропек-сия по поводу симптоматического нефрошоза) были разделены на три подгруппы. С целью улучшения результатов хирургического лечения нефроптоза нами разработаны и внедрены в клиническую практику варианты лапароскопической нефропексии почки за нижний полюс (пациенты I и II подгрупп; получен патент Российской Федерации на изобретение №2342095). В I подгруппу (п = 21) вошли больные, которым была выполнена фиксация в физиологическом положении патологически подвижной почки полипропиленовым имплантатом за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра не-рассасывающимся шовным материалом. Во И подгруппу (п = 28) включены пациентки, которым произведена фиксация почки проленовым имплантатом за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплсра. III подгруппа (п = 6) представлена пациентками, которым была выполнена нсф-ропексия полипропиленовой сеткой за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом. Показанием к операции являлись: объективно доказанная патологическая подвижность почки, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающаяся с вазоренальной гипергензией или осложненная вторичным пиелонефритом, гематурией, нарушением почечной гемодинамики. Пациентки всех трех подгрупп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности болезни и по сопутствующим заболеваниям со стороны других органов и систем. В подгруппах изучались длительность оперативного вмеша-

тельства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения, длительность госпитализации и временной нетрудоспособоности, наличие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

В пятой группе 60 больным выполнена лапароскопическая резекция кисты/кист почки. Для оптимизации лапароскопического вмешательства мы использовали при резекции электротермическое лигирование. В соответствии с этим пациенты были разделены на две подгруппы: 1 - резекция кисты выполнялась с использованием монополярных ножниц 27 пациентам, 2 - резекция кисты выполнялась с применением электролигирования «1^а8иге» -33 больным. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям.

Оперированные пациенты шестой группы (лапароскопическая адреналэк-томия) были разделены на 3 подгруппы: 1-я — у 15 пациентов была выполнена операция справа, 2-я — у 5 больных выполнена левосторонняя адреналэктомия с доступом к забрюшинному пространству при мобилизации селезеночного изгиба толстой кишки, 3-я подгруппа — у 5 пациентов была выполнена левосторонняя адреналэктомия с доступом к забрюшинному пространству через желу-дочно-ободочную связку. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности болезни, сопутствующим заболеваниям. Гормональная активность опухоли у всех пациентов определялась как «гормонально-неактивная».

Результаты исследования и их обсуждение

Предоперационный расчет мест оптимальной установки троакаров

в клинической практике

Средняя продолжительность радикальной лапароскопической нефрэктомии без применения алгоритма оптимальной установки троакаров составила 128±12,1 мин. Аналогичная операция, но с применением алгоритма -108±11,8 мин., р<0,05. При лапароскопической нефропексии без применения алгоритма оптимальной установки троакаров среднее время операции составило -64±8,8 мин., с применением алгоритма - 53,5±6,7 мин., р<0,05. Средняя продолжительность лапароскопической резекции кисты почки без предоперацион-

ного расчета оптимальной установки троакаров составила 65,4±10,7 мин. Аналогичная операция, но с применением алгоритма - 48,3±7,5 мин., р<0,05. При лапароскопической уретеролитотомии время операции без использований алгоритма составило 77+9,2 мин. и 62,2±10,8 мин. с использованием алгоритма, р<0,05 (таблица 4).

Оценивая полученные результаты, отметим, что истинные интраопераци-онные значения манипуляционного угла и угла подъема соответствовали предоперационным расчетам, а использование алгоритма оптимальной установки лапароскопических инструментов при операциях на органах забрюшинного пространства позволяет достоверно уменьшить продолжительность оперативного пособия в 1,2-1,4 раза (р<0,05).

Таблица 4

Результаты оперативных вмешательств

Оперативное вмешательство Алгоритм «+» п=40 Алгоритм «-» п=40

Время операции, мин±а* Манипу-ляцион-ный угол, расч./ факт. °±о Угол подъема, расч./ факт °±а Время операции, мин±о* Машшу-ляцион-ный угол, рас ч./ факт. °±о Угол подъема, расч./ факт.

1. Радикальная нефроктомия, п=10 108±11,8 56±7 /55±6 62±П /59±9 128±12,1 53±15 /55±11 67±14 /63±11

2. Нефропексия, п-10 53,5±6,7 63±8 /61±6 64±5 /62±9 64±8,8 68±18 /64±14 59±15 /57±12

3. Резекция кисты почки, п-10 48,3±7,5 57±12 /58±8 59±7 /61±5 65,4±10,7 51*14 /53±П 63±7 /59±7

4. Уретсролито-томия, п=10 62,2±10,8 61±5 /59±7 58±8 /61 ±7 77±9,2 57±15 /59±11 58±11 /59±11

*р<0,05, различия достоверны

Таким образом, предложенный алгоритм оптимальной установки манипуля-ционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов.

Эффективность лигирующего воздействия на артериях, венах

и мочеточнике

В ходе эксперимента по изучению электролигирования выявлено, что при превышении некоторого «критического давления» происходит реканализация лигируемой трубчатой структуры, а не разрыв в месте перехода интактной стенки в зону коагуляции. При лигировании артерий диаметром 4-7 мм значение давления «прорыва» достоверно не изменялось для почечной и селезеночной артерий и составило 507,7±17,5 и 505±12,2 мм рт. ст., р>0,05. При применении электролигирования на верхней и нижней брыжеечных артериях (2-4 мм в диаметре) критическое внутрипросветное давление составило соответственно 515,2±12,7 и 516,2±15,2 мм рт.ст., р>0,05. При этом критическое давление в более крупных артериях достоверно не отличалось от этого показателя в более мелких артериях (р=0,07). Прочность лигирования сосудов в несколько раз превосходит физиологические значения артериального давления.

Заваривание почечной артерии но атеросклеротической бляшке в стадии липоидоза (520,5±12,3 мм рт.ст.), атероматоза (517,5±8,2 мм рт.ст.) сопровождается формированием «шва», прочность которого достоверно не отличается (р>0,05) от прочности заваривания неизмененного сосуда -507,7±17,5 мм рт.ст. В стадии атерокальциноза давление «прорыва» составляет 240,5±22,5 мм рт. ст., что более чем в 2,1 раза меньше среднестатистического уровня, р<0,001. Однако и эта цифра превышает физиологические значения артериального давления.

Сравнение давления прорыва при электротермическом лигировании при выделении сосуда и при лигировании в массе тканей на примере нижних брыжеечных артерии и вены достоверных различий не выявило (516,2±15,2 и 523,3±16,8 мм рт.ст., р=0,1; 298,7±13,4 и 292,2±17,3 мм.рт.ст., р=0,07).

Средние значения давления «прорыва» при заваривании почечной и селезеночной вен диаметром до 7 мм достоверно не различались и составили 287,8±20,2 и 285,3±13,6 мм рт ст. соответственно (р>0,05). При лигировании верхней и нижней брыжеечных вен до 4 мм в диаметре критическое внутри-

просветное давление также достоверно не различалось и составило 296,8±13,6 и 298,7±13,4 мм рт ст. соответственно (р>0,05). При этом значение давления <\прорыва» в более крупных венах достоверно не отличалось от значения этого показателя в более мелких венах (р=0,06). Варикозная трансформация венозной стенки и иосггромбофлсбитические изменения достоверно не влияют на величину критического внутрипросвстного давления (299,7±22,2 мм рт.ст., р >0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Критическое внутрипросветное давление при электролигировашш артерий, вен и мочеточника

№ п. п. Структура Критическое внутрипро-свстнос давление среднее, мм рт.ст. Стандартная ошибка Стандартное отклонение Минимум Максимум

1 Почечная артерия (ПА) 507,7 3,2 17,5 480 540

2 Селезеночная артерия 505 2,2 12,2 480 530

3 Верхи, бр. арт. 515,2 2,3 12,7 480 535

4 Нижн. бр. арт. 516,2 2,8 15,2 480 540

5 Нижн.бр.арт. в массе 523,3 3,1 16,8 480 550

6 Почечная вена 287,8 3,7 20,2 260 330

7 Селезеночная вена 285,3 2,5 13,6 265 310

8 Верхн. бр.вена 296,8 2,5 13,6 275 330

9 Нижн. бр.вена 298,7 2,5 13,4 280 330

10 Нижн.бр.вена. в массе 292,2 3,2 17,3 265 330

И Варикознотрансф.вена 299,7 4,1 22,2 260 340

12 Мочеточник 322 3,5 19,1 280 350

13 ПА лнпоидоз 520,5 3,9 12,3 500 540

14 ПА атероматоз 517,5 2,6 8,2 505 530

15 ПА атерокальциноз 240,5 7,1 22,5 210 280

Прочность лигирования мочеточника (322±19,1 мм рт. ст.) вполне достаточна, причем критическое давление прорыва в несколько раз превышает физиологические значения внутрипросвстного давления.

В эксперименте (экспериментальный объект - кролики) нами показано, что в сроки от 3 до 5 суток отмечается снижение прочности линии заваривания для мочеточника - в 1,6 раза (312±5,7 и 196±11,4 мм рт.ст., р<0,001), для артерий - в 1,3 раза (513±4,5 и 397±8,4 мм рт.ст., р<0,001), для вен - в 1,3 раза (294±6,5 и 219±7,4 мм рт.ст., р<0,001). К моменту стихания воспалительной реакции и

началу развития соединительной ткани (с 7 суток послеоперационного периода) давление «прорыва» достоверно не отличается от исходного во всех структурах, ас 14 суток достоверно превосходит исходный уровень и составляет: для мочеточника 329±7,4 ммрт.ст. (р=0,001), для артерий 533±8,4 ммрт.ст. (р=0,01), для вен 309±7,4 ммрт.ст. (р=0,005). Следовательно, использование дозированного электротермического воздействия позволяет надежно лигировать артерии и вены до 7 мм в диаметре и мочеточник.

Исследование реакции системы гистиона на пенсию проленовой сетки Средняя продолжительность пексии имплантата к почке кролика составила: при фиксации проленового имплантата к передней поверхности почки проленовой нитью - 23,1±3,1 минуты, титанванадиевыми скрепками при помощи гсрниостеплера - 15,3±2,1 минуты. Различие статистически достоверно (р<0,001). Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Оценивая макроскопические изменения в брюшной полости, следует отметить, что у всех животных, выведенных из эксперимента по изучению реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки в указанные выше сроки, брюшина была гладкая и блестящая, через нее в области правой почки просвечивала ткань полипропиленового имплантата, окруженная жировой клетчаткой.

Оценка макроскопических изменений, микроскопического течения воспалительного процесса и ультраструкгурных особенностей в зоне имплантации полипропиленовой сетки показывает, что не отмечается какой-либо заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста, а полученные изменения в течении раневого процесса в эксперименте не отличаются от таковых в обычной ране. Сравнивая гистологическую картину при разных способах фиксации проленовой сетки, необходимо отметить, что в случае использования титанванадиевых скрепок отмечалась реакция тканей по типу гиперчувствн-тельности замедленного типа, а при пексии полипропиленового имплантата проленовой нитью отмечается более выраженная и интенсивная воспалительная реакция, связанная, видимо, с гинерчувствительностью немедленного типа. Однако фиксация сетки к почке титанванадиевыми скрепками при помощи гер-

ниостеплера выгодно отличается от ручного шва проленовой нитью точно дозированным погружением фиксирующего материала в почку и более быстрым исполнением нефропексии.

Оценка фиксации пролснового имплантата к тканям ручным

и механическим швом

Оценивая результаты проведенного эксперимента по прочности фиксации имплантата необходимо отметить, что наиболее надежно фиксируется полипропиленовый нмплантат проленовым швом к надкостнице ребра, выдерживая нагрузку до 4,6±1,2 кгс (45,1 Н). Этот показатель достоверно выше, чем аналогичные значения при фиксации имплантата нитью к мышцам и почке (2,6±0,2 кгс (25,5 Н) и 1,2±0,1 кгс (11,8 Н) соответственно) (р<0,05). При этом причинами отрыва проленовой сетки от надкостницы ребра были: развязывание узлов проленовой нити, разрыв самой нити либо разрыв нитей полоски полипропиленовой сетки в случае фиксации последней нитью Рго1епе 3/0 на расстоянии менее 6 мм от края полоски сетки.

Отрывная нагрузка полипропиленового материала от мышц при фиксации его скобками составила 2,6±0,2 кгс (25,5 Н), а при фиксации нитью Рго1епе 3/0 - 2,6±0,2 кгс (25,5 Н). Статистически значимых отличий в отрывной нагрузке полипропиленовой сетки при разных способах ее фиксации (скобками или нерассасывающимся шовным материалом) к мышцам нет (р>0,05). При этом во всех случаях причиной отрыва проленового имплантата был разрыв («прорезывание») мышечных волокон нитью или скобкой.

Менее надежно фиксируется проленовая сетка к почечной ткани как нитью Рго1епе 3/0, так и скобками. Отрывная нагрузка полипропиленового материала от паренхимы почки при фиксации его скобками составила 1,1±0,1 кгс (10,8 Н), а при фиксации нитью Рго1епе 3/0 - 1,2±0,1 кгс (11,8 Н). Статистически значимых отличий в отрывной нагрузке полипропиленовой сетки при разных способах ее фиксации (скобками или нерассасывающимся шовным материалом) к паренхиме почки также нет (р>0,05). Во всех случаях причиной отрыва проленового имплантата был разрыв паренхимы почки (таблица 6).

Таблица б

Сравнительная характеристика надежности фиксации полипропиленового нмплантата разными механическими способами к различным тканям человека (кгс)

способ фиксации место фиксации полипрспиленового имплантата.

почка** мышца** надкостница*

мах min средн. знач.' мах MIN средн. знач. мах min средн. знач.

скобка 1,3 1,0 1,1±0,1 2,8 2,3 2,6±0,2 - - -

шов 1,4 0,9 1,2-tO, 1 2,8 2,5 2,6±0,1 6,3 3 4,6±1,2

*р<0,05, различия достоверны

**р>0,05, различия не достоверны

Таким образом, фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом с использованием проленовой нити или механическим швом с применением титаноиых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень фиксации для удержания органа в физиологическом положении.

Результаты оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства

Радикальная нефрэктомия и резекция почки при раке

В связи с внедрением видеоэндоскопических технологий в урологию, наряду с обоснованием их онкологической «полноценности», стало возможным выполнить радикальную операцию лапароскопическим доступом.

Для обеспечения адекватной радикальности вмешательства и хороших отдаленных результатов хирургического лече ния необходимы четкие критерии для правильного отбора пациентов для лапароскопической операции.

Мы считаем, что при стадии процесса Т1а целесообразно органосохра-няющее лечение - резекция почки лапароскопическим или открытым доступом. При стадии процесса Т1Ь-ТЗа операцией выбора является лапароскопическая радикальная нефрэктомия. При стадии ТЗЪ и выше, а также при наличии у пациента противопоказаний к наложению пнеимог.еритонеума, следует выпол-

нять радикальную операцию открытым доступом (торакофренолапаротомия, лапаротомия).

Любая онкоурологическая операция, через какой бы доступ она ни выполнялась, должна соответствовать онкологическим требованиям.

Использование лапароскопического доступа при радикальной нсфрэкто-мии позволило достоверно сократить в 1,2 раза время оперативного пособия (142±34,1 минут в 1-й группе и 163±39,5 минут во 2-й группе (М±с, р<0,05)), a также в 1,3 раза уменьшить объем интраоперационной кровопотери (380,4±4,3 мл, 494,1±64,1 мл в 1 и 2 группах соответственно (М±о, р<0,05)). В 1,4 раза сократились срок госпитализации (9,9±2,5 против 13,5±3,4 сут., М±<т, р<0,05) и в

1.2 раза - длительность временной нетрудоспособности (33,4±6,4 в 1-й группе и 40,4±7,8 дней во второй (М±а, р<0,05)). При этом время дренирования брюшной полости в раннем послеоперационном периоде также достоверно меньше в

1.3 раза при лапароскопическом доступе (2,3±1,0 сут. в I группе и 3,0±0,8 сут. во II группе (М±а, р<0,05)), что объясняется, по-видимому, более активным использованием моно- и биполярной коагуляции, электролигирования при лапароскопической лимфодиссекции. При открытом доступе количество послеоперационных осложнений в 2,6 раза выше (13,3% и 5% во 2-й и 1-й группах соответственно), при этом в группе лапароскопических операций отсутствуют осложнения, характерные для лапаротомного доступа (серома послеоперационного шва и паралитическая кишечная непроходимость). В то же время количество удаленных лимфатических узлов (9-15) практически не зависело от операшв-ного доступа (р>0,05).

При сравнительной оценке лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции почки нами выявлено, что ранний послеоперационный период в обоих случаях протекает благоприятно, с низким количеством осложнений (5% и 3,6%). Время вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, длительность дренирования брюшной полости не имеют достоверных отличий. Однако при резекции почки отмечается статистически достоверное увеличение длительности госпитализации в 1,2 раза (9,9±2,5 и 11,9±2,8 сут., М±ст, р<0,05) и временной нетрудоспособности в 1,2 раза (33,4±6,4 и 39,1±8,1 дней, М±а,

р<0,05). Количество удаляемых лимфатических узлов не имело статистически достоверных различий (р>0,05).

Итак, риск развития осложнений после резекции почки с использованием лапароскопического доступа очень мал, что достигается тщательным отбором кандидатов на проведение органосохраняющей операции и совершенствованием оперативной техники, включая современные медицинские технологии и хорошие мануальные навыки хирурга.

Из 120 оперированных пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, в сроки от 6 месяцев до 5 лет прослежена судьба 97 (80,8%) больных. Остальные 23 (19,8%) человека исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за неявки больных. Кроме того, 3 больных из группы открытой нефрэктомии и 4 из группы лапароскопической нефрэктомии с метастазами в легкое, которым были выполнены циторедуктивные операции, также были исключены из исследования (все 7 пациентов (5,8%) умерли через 24-36 месяцев после операции). Таким образом, из 56 больных, радикально оперированных лапароскопическим способом, прослежена судьба 44 человек (78,6%) — основная группа), а из 57 пациентов, перенесших открытую нефрэктомию, — судьба 46 человек (80,7%) — группа сравнения. Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 3 наблюдениях (6,8%) в основной группе и в 4 (8,7 %) — в группе сравнения.

При анализе отдаленных результатов нами выявлено, что достоверно (р<0,05) влияют на частоту рецидивов и развитие отдаленных метастазов размер опухоли, инвазия в почечную капсулу и степень поражения регионарных лимфатических узлов. Косвенно (р>0,05) эти показатели оказывают влияние на выживаемость пациентов. Частота рецидивирования, развития отдаленных метастазов в послеоперационном периоде и выживаемость пациентов не имеют статистически достоверной разницы при выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим или ланаротомным доступом (р>0,05).

Результаты хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ и ведущих специалистов, оцениваются качеством жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представить суть клиниче-

ской проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного, а также оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Про этом нам важно было изучить влияние хирургического лечения на качество жизни пациента в отдаленные сроки.

Качество жизни по шкале ECOG PERFORMANCE STATUS в сроки 3, 6 и 12 месяцев от момента операции оценено у 44 (78,6%) человек, оперированных лапароскопическим способом и у 46 (80,7%) пациентов, перенесших открытую нефрэктомию. При анализе результатов нами выявлено достоверное увеличение качества жизни после лапароскопической нефрэктомии, по сравнению с открытой, в сроки 3-6 месяцев после вмешательства (р<0,05). Через год после операции качество жизни пациентов не имеет статистически достоверно значимых отличий (р>0,05) (рис. 2).

I I | —1—-

□ ОРН-О ВЛРН-0

□ ОРН-1 ШЛРН-1

□ ОРН-2

□ ЛРН-2 ■ ОРН-3

12 мес

■

S5555S5S55555S5555555S5S555Sil

IBH

55555555!;

0 20 40 60 80

Рис. 2. Оценка качества жизни пациентов по шкале ЕСОО Лапароскопическая нефропексия

В результате исследования выявлено, что наименее продолжительной операцией является нефропексия лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата с фиксацией почки за нижний полюс к поясничным мышцам с помощью герниостеплера (89,8±13,3 мин. в I подгруппе больных, 62,1±13,4 мин. во II подгруппе больных и 76,7±8,2 мин.

в III подгруппе (М±а), р<0,05). Статистически достоверной разницы по уровню интраоперационной кровопотери и длительности временной нетрудоспособности пациентов в группах нет. Однако длительность госпитализации была наименьшей в 3 подгруппе (3,8±0,8 суток ((М±ог)). Ранний послеоперационный период протекал одинаково в сравниваемых группах и не сопровождался развитием осложнений.

Для объективной оценки оперативного лечения важен не только ближайший результат операции (наличие или отсутствие интраоперационных осложнений, длительность госпитализации, количество осложнений и летальность), но и характер течения отдаленного послеоперационного периода (жалобы, беспокоящие пациента через несколько месяцев, лет после вмешательства; медицинская и социальная реабилитация больного, оценка больным результата операции). Анкетирование, осмотр и инструментальное обследование выполнено нами у 55 больных в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 3 мес. до 2-х лет. Полученные результаты обследования оценивались нами по трехбалльной системе (хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные).

Через 3 месяца после нефропексии жалобы на умеренные периодические боли в данной области предъявляли: 6 (28,5%) пациентов, которым проведена нефропексия за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерасса-сывающимся шовным материалом (I группа); 4 (14,3%) больных II группы, перенесших нефропексию за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплера; 2 (33,3%) пациента с фиксацией патологически подвижной почки за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывакнцим-ся шовным материалом — III группа. В дальнейшем динамика жалоб пациентов на боли в области оперированной почки была такова: к 6 и 12 месяцам после нефропексии у 2 (9,5%) пациентов из первой группы и по 1 пациенту из второй и третьей групп сохранялись эпизодические боли, но менее интенсивные в сравнении с дооперационными.

Лабораторное исследование мочи в отдаленном послеоперационном периоде выявило: лейкоцитурию без клинических проявлений в срок через

6 месяцев после операции у 1 пациентки (1,8%), что было купировано уроанти-септиками; микрогематурию - у 2 пациентов (3,6%).

По данным ультрасонографического исследования нормальная физиологическая подвижность оперированной почки наблюдалась у 54 (98,2%) пациентов и составила 35,1+5,5 мм. Допплерографические показатели у этих же пациентов вернулись к норме. Подвижность оперированной почки по данным внутривенной экскреторной урографии сохранялась в пределах физиологической нормы у 53 (96,4%) пациентов, при этом значительно уменьшалась ротация почки по ее продольной и поперечной оси. При контрольной радиоизотопной реногра-фии, выполненной 41 (75%) пациенту, констатировано улучшение секреторной и экскреторной функции почек.

Окончательные результаты нефропексии к 12 месяцам после операции были оценены у 51 (92,7%) пациента как хорошие; в 3 (5,5%) случаях - как удовлетворительные, у 1 (1,8%) пациентки был выявлен рецидив нефроптоза справа, связанный с несоблюдением предписанных рекомендаций (рис. 3).

Таким образом, эффективность предложенных нами методик лапароскопической нефропексии доказана экспериментально и клинически. По нашему мнению, фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении проленовым имплантатом к поясничным мыщцам за нижний полюс поч-

5,5% 1,8%

92,7%

□ Хорошие

В Удовлетворительные

□ Неудовлетворительные

Рис. 3. Оценка результатов нефропексии

ки с помощью герниостенлера лапароскопическим доступом является операцией выбора.

Лапароскопические вмешательства при кистах почки и опухолевых

заболеваниях надпочечников

При анализе результатов лапароскопической резекции кисты почки нами устновлено, что продолжительность операции, средняя длительность нахождения в стационаре, срок временной нетрудоспособности в подгруппах существенно не различались (р>0,05). Конверсий доступа не было в обеих группах, объём кровопотери составил 66,9±17,8 мл в 1 подгруппе и 58,0±10,5 мл во 2 подгруппе (р=0,02). Общее количество осложнений составило в первой подгруппе 5 случаев (18,5%): 4 интраоперационные (1 пневмоторакс, 3 случая ин-траопсрационного кровотечения) и 1 - обострение пиелонефрита), а во второй — 3 (9,1%, обострение пиелонефрита).

Следовательно, лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством осложнений и быстрой реабилитацией. Возникающие интраоперационные осложнения могут быть купированы без конверсии при достаточных мануальных навыках оперирующего хирурга и соответствующем оснащении операционной. При резекции кисты с использованием электротермического лигирования количество осложнений меньше, чем при монополярной коагуляции, нет интраоперационных осложнений в виде кровотечения из зоны резекции и достоверно меньше уровень интраоперацион-ной кровопотери (р=0,02).

Продолжительность лапароскопической адреналэктомии составляла 98,3±31,0 (М±а) мин. в 1 подгруппе, 99,0±17,5 (М±а) мин во 2 подгруппе и 107,0±19,9 (М±а) мин. в 3 подгруппе. Объём кровопотери в среднем составил 118,3±34,4 мл, 130,0±57,0 мл и 122,0±39,0 мл (М±с) в 1, 2 и 3 подгруппах соответственно. Размер удаленных опухолей: в 1 подгруппе 3,8±1,6 см, во 2 подгруппе 3,2±1,3 см и в 3 подгруппе 3,2±1,1 см. Средняя длительность нахождения в стационаре и сроки временной нетрудоспособности пациентов

были сопоставимы. Статистически достоверных различий в подгруппах между изучаемыми показателями не выявлено (р>0,05).

В послеоперационном периоде у одной пациентки 29 лет после лапароскопической адреналэктомии слева с мобилизаций селезеночного изгиба толстой кишки были отмечены явления острого панкреатита (боль в эпигастирии, повышение амилазы крови), которые были купированы консервативными средствами. В других подгруппах осложнений не было.

При осмотре через 6-36 мес. состояние всех пациентов удовлетворительное, рецидивов опухоли не отмечено.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия является малоинва-зивным вмешательством с низким количеством осложнений и хорошими клиническими результатами. Статистически значимых различий в изучаемых показателях течения раннего послеоперационного периода в зависимости от стороны вмешательства и доступа к надпочечнику не выявлено. Доступ к левому надпочечнику через желудочно-ободочную связку может применяться как альтернативный.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства облегчает пространственную ориентацию уролога при проведении видсоэндоскопической операции и позволяет в 1,2-1,4 раза уменьшить время оперативного вмешательства.

2. Использование дозированного электротермического воздействия позволяет надежно лигировать артерии и вены (как изолировано, так и в массе тканей) до 7 мм в диаметре, а также мочеточник.

3. При патоморфологическом исследовании существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками не отмечается. В эксперименте показано, что фиксация проленового имплантата механическим швом стандартизи-

рует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию в 1,5 раза. Наиболее прочная фиксация имплантата - к надкостнице ребра ручным швом. Фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным или механическим швом, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень фиксации для удержания органа в физиологическом положении.

4. Экспериментальные данные подтверждаются в клинике: разработанная лапароскопическая нефропсксия проленовым имплантатом к поясничным мышцам с помощью герниостеплера характеризуется наименьшей продолжительностью (62,1±13,4 мин.), отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде, хорошими функциональными результатами в отдаленном послеоперационном периоде (в 2,3 раза менее выраженный болевой синдром) и является операцией выбора.

5. При отборе пациентов с опухолью почки для оперативного вмешательства в стадии процесса Т1а целесообразно органосохраняющее лечение - лапароскопическая резекция почки. Ранний послеоперационный период после лапароскопической резекции почки протекает благоприятно, с низким количеством осложнений (3,6%). При лапароскопической нефрэктомии отмечается статистически достоверное уменьшение длительности госпитализации в 1,2 раза и временной нетрудоспособности - в 1,2 раза по сравнению с резекцией почки. При стадии процесса Т1Ь-ТЗа операцией выбора является лапароскопическая радикальная нефрэктомия. При стадии ТЗЬ и выше, а также при наличии у пациента противопоказаний к наложению пневмопе-ритонеума выполняется радикальная операция открытым доступом.

6. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия по сравнению с открытой операцией характеризуется достоверно меньшим (в 1,2 раза) временем оперативного пособия, меньшими сроками госпитализации (в 1,4 раза) и временной нетрудоспособности (в 1,2 раза), меньшим количеством послеоперационных осложнений (в 2,6 раза) и отсутствием осложнений, характерных для лапаротомного доступа. Количество удаляемых лимфатиче-

ских узлов не имело статистически достоверных различий в зависимости от доступа (лапароскопическая/открытая нсфрэктомия справа/слева 11,8±1,8/11,3±1,4; 11,1±2,4/12,0±1,5).

7. Трехлетняя выживаемость после лапароскопической нефрэктомии составила 90,3%, после открытой - 89,7%. Достоверно влияют на частоту рецидивов и развитие отдаленных метастазов размер опухоли, инвазия в почечную капсулу и степень поражения регионарных лимфатических узлов. Косвенно эти показатели оказывают влияние на выживаемость пациентов. Частота рецидивирования, развития отдаленных метастазов в послеоперационном периоде и выживаемость пациентов не имеют статистически достоверной разницы при выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим или лапаротомным доступом. Выявлено достоверное увеличение качества жизни после лапароскопической нефрэктомии по сравнению с открытой в сроки 3-6 месяцев после вмешательства. Через год после операции качество жизни пациентов выравнивается и не имеет статистически достоверно значимых отличий.

8. Лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством интра- и послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией (средняя длительность нахождения в стационаре и срок временной нетрудоспособности составили соответственно 7,6±1,1 и 7,8±1,1; 23,1 ±4,8 и 21,7±4,4 дней в 1 и 2 подгруппах). При резекции кисты с использованием электротермического лигирования количество осложнений меньше (9,1%), чем при монополярной коагуляции (18,5%), нет ин-траоперационных осложнений в виде кровотечения из зоны резекции и, как следствие, достоверно меньше в 1.2 раза уровень интраоперационной кро-вопотсри.

9. Лапароскопическая адреналэктомия является малоинвазивным вмешательством с низким количеством осложнений (4%). Статистически значимых различий в изучаемых показателях течения раннего послеоперационного периода в зависимости от стороны вмешательства и доступа

к надпочечнику не выявлено. Доступ к левому надпочечнику через желу-дочно-ободочную связку может применяться как альтернативный доступу с мобилизацией толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии материально-технической базы и подготовленных кадров следует стремиться к максимальному внедрению лапароскопических методов в хирургию органов забрюшинного пространства, т.к. лапароскопические технологии приводят к снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению сроков госпитализации, лучшему косметическому эффекту и более быстой реабилитации пациентов.

2. При выполнении оперативных вмешательств на органах забрюшиного пространства следует использовать дозированное электротермическое лигирование для мобилизации органов и обеспечения гемостаза.

3. С целью сокращения интраоперационого времени, снижения количества интраоперационных осложнений и более рационального оперирования следует использовать разработанный нами алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства.

4. Для фиксации почки предпочтение следует отдавать проленовому имплантату, т.к. он инертен по отношению к окружающим тканям и позволяет достаточно прочно фиксировать орган как ручным, так и механическим швом.

5. Лапароскопические операции при опухолях почек следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами выполнения оперативного вмешетельства. Лимфадензктомия должна являтся неотъемлемой частью радикальной операции по поводу опухоли почек.

6. Разработанный способ лапароскопической нефропексии следует применять при хирургическом лечении симптоматического нефронтоза.

7. Лапароскопическая резекция кист почек является операцией выбора при рецидивирующих и двухсторонних кистах, а также при локализации кисты в области почечного синуса. При резекции стенки кисты предпочтительней пользоваться дозированным электролигированием. Операция имеет хорошие клинические результаты, малое количество осложнений и рецидивов, характеризуется минимальным сроком нахождения пациента в стационаре и непродолжительным периодом временной нетрудоспособности.

8. При выполнении лапароскопической адреналэктомии слева доступ через желудочно-ободочную связку может быть использован как альтернатива доступу с мобилизацией толстой кишки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иссечение пресакральной кисты лапароскопическим способом // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - Т. 4, № 4. - С. 32-34. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко).

2. Лапароскопическое удаление пресакральной кисты // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т. 8, № 5. - (Прил. к журн.: Материалы Четвертой Рос. гастроэнтерол. недели. - М., 1998. - С. 300). (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, М.М. Мартынов, В.В. Осипов, О.Э. Карпов).

3. Возможности сочетанных лапароскопических оперативных вмешательств в хирургии и гинекологии // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - T. IX, №5,- (Прил. к журн.: Материалы Пятой Рос. гастроэнтерол. недели. - М., 1999.- С. 9). (Соавг. К.В. Пучков, B.C. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Гаврилов).

4. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы в гинекологии и абдоминальной хирургии // Эндоскопия в гинекологии / под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян. - М., 1999. - С. 74-76. (Соавт. К.В. Пучков, И.М. Селиванова, О.Э. Карпов, А.К. Политова).

5. Методика освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере // Актуальные проблемы современной хирургии: школа-семинар. -СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. - С.115-117. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, О.Э. Карпов).

6. Особенности выполнения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств при сочетанной патологии органов брюшной полости и малого таза // 4-й Московский Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 26-28.04.2000 г.): сб. тез. / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2000. - С. 241-242. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, О.Э. Карпов).

7. Применение лапароскопических методик при одномоментной коррекции сочетанной патологии органов верхних отделов брюшной полости // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2000. - С. 87-94. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Осипов).

8. Применение лапароскопических технологий при лечении больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. JI.B. Адамян. - М., 2000. - С.659-662. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, А.К. Политова, О.Э. Карпов, JI.M. Фумич).

9. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетании хирургической и гинекологической патологии // Актуальные проблемы хирургии", сб. науч. тр. - Рязань, 2000. - С. 83-87. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, О.Э. Карпов, А.К. Политова).

Ю.Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетайных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза: методические рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 77 с. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, В.В. Осипов, А.К. Политова, О.Э. Карпов,

A.B. Соколов, Д.С. Родиченко).

11.Симультанные лапароскопические операции в хирургии и гинекологии // Эндоскопическая хирургия. - № 2. - 2000. - С. 55. (Соавт. К.В. Пучков,

B.C. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Осипов, А.К. Политова).

12.Симультанные лапароскопические операции в хирургической и гинекологической клиниках // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: сб. статей Второй науч.-практ. конф. -Владивосток, 2000. - С. 48-49. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Осипов, А.К. Политова).

13.Сравнительная оценка травматичности симультанных и изолированных лапароскопических оперативных вмешательств в гинекологии // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. JI.B. Адамян. - М., 2000. - С.656-658. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, А.К. Политова, О.Э. Карпов, JI.M. Фумич).

14.Теоретические основы и технические аспекты ручного шва в эндохирургии: методические рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 32 с. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, О.Э. Карпов).

15.Ручной шов в лапароскопической хирургии: путь улучшения программы обучения // Эндоскопическая хирургия - 2002. - №3. - С.49. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, В.В. Осипов, А.К. Политова, О.П. Козлачкова).

16.Ручной шов в эндохирургии. Как это делать легко и быстро: методические рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 36 с. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Д.А. Хубезов).

17.Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочстанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза // Эндоскопическая хирургия.- 2002. - №3. - С.48-49. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, В.В. Осипов, А.К. Политова, A.B. Бекк).

18.Влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику у пациентов групп риска // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - (Прил. к журн.: Тез. докл. IV Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С.108-109). (Соавт. К.В. Пучков, A.B. Бекк, В.В. Иванов).

19.Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: сб. тез. - М., 2003. - С. 116-117. (Соавт. К.В. Пучков).

20.Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при гипернефроидном раке почки // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - (Прил. к журн.: Тез. докл. VII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2004 - С. 122). (Соавт. К.В. Пучков, А.Н. Стрелков).

21.Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 2. - С. 25-30. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, А.Н. Стрелков, A.B. Катровский).

22.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении кист почек // 8-й Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С. 285287. (Соавт. К.В. Пучков).

23.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004». - М., 2004. - С. 157. (Соавт. К.В. Пучков).

24.Лапароскопическос удаление кист почек // Эндоскопическая хирургия.

- 2004. - (Прил. к журн.: Тез. докл. VII Всерос. съезд по эндоскопической хирургии.-2004. -№1,- С. 122-123). (Соавт. К.В. Пучков).

25.0дномоментные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №6. - С. 3-12. (Соавт. К.В. Пучков, B.C. Баков, В.В. Осипов, А.К. Политова).

26.Оценка программ освоения мануальных навыков на видеолапароскопичсском тренажере // Тихоокеанский мед. журн. - 2004. - №1.

- С.69-73. (Соавг. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко).

27.Хирургическое лечение кист почек лапароскопическим доступом // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004». - М., 2004. - С.158. (Соавт. К.В. Пучков).

28.Хирургическое лечение рака почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // 8-й Моск. Междунар. конгресс rio эндоскопической хирургии. -М., 2004. - С. 287-288. (Соавт. К.В. Пучков).

29.Лапароскопическая адреналэктомия // Сб. тезисов 9-го Московского Междунар. конгресса по эндоскопической хирургии / под ред проф. Ю.И. Галингера. -М„ 2005. - С.300-301. (Соавт. К.В. Пучков).

30.Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия // Сб. тез. 9-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии / под ред проф. Ю.И. Галингера. - М., 2005. - С.301-302. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин).

31 .Лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Вопросы онкологии.-2005. - Т. 51, № 4. - С.476-479. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин).

32.Лапароскопическая регионарная лимфаденэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С.108. (Соавт. К.В. Пучков).

33.Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - 176 с. (Соавт. К.В. Пучков, В.В. Иванов).

34.Алгоритм оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства с использованием модифицированной внутривенной экскреторной урографии с применением «метки» // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 55-56. (Соавт. К.В. Пучков, В.Б.Филимонов, Р.В. Васин).

35.Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия в хирургическом лечении опухолей почки // Нижегородский мед. журн- 2006. -С. 103-104. - (Прил. к журн.: Трансплантология). (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, Р.В. Васин).

36.Лапароскопическая хирургия кист забрюшинного пространства /У 10-й Юбил. Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2006. - С.172-173. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин).

37.Лапароскопическая хирургия рака почки // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии сб. тр. 3-й Междунар. конф. -СПб., 2006. - С.57-58. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).

38.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении доброкачественных заболеваний органов забрюшинного пространства // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы региональной (ЮФО) науч,-практ. конф. врачей хирургического профиля. - 2006. - С. 274-276. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

39.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении заболеваний надпочечников // Нижегородский мед. журн. - 2006. - С.102-103. - (Прил. к журн.: Трансплантология). (Соавт. К.В. Пучков).

40.Лапароскопические технологии в хирургическом лечении новообразований надпочечников // Малоинвазнвные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Мсждунар. конф. - СПб., 2006. -С.54-55. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

41.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении нефроптоза // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - (Прил. к журн.: Материалы IX Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 февраля 2006 г.-М„ 2006. - С. 110.). (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, C.B. Дмитриенко).

42.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении новообразований надпочечников // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №1.- С.48. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

43.Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 111-112. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, Р.В. Васин, C.B. Дмитриенко).

44.Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении кист забрюшинного пространства // Малоинвазнвные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 59. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин).

45 .Малоинвазнвные технологии в хирургическом лечении нефроптоза // Малоинвазнвные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 56-57. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

46.Метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы региональной (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. - М., 2006. -С. 276-278. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

47.Морфологические варианты спайкообразования при различных способах лигирования сосудов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №1.-(Прил. к журн.: Обеспечение безопасности эндохирургических операций: материалы юбил. конф., посвящ. 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России (Сочи, 10-11 ноября 2005 г.). - С. 47. (Соавт. К.В. Пучков, В.А. Барсуков).

48.Морфологическая структура опухолей и частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после радикальной лапароскопической нефрэктомии с регионарной лимфаденэктомией // Онкоурология: материалы I Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2006. - С. 154-155. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, Р.В. Васин).

49.Новообразования надпочечников: лапароскопический доступ в хирургическом лечении // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С. 111. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

50.0птимизация хирургического лечения тазового пролапса // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №1. - С. 47-48. (Соавт. К.В. Пучков,

B.C. Баков, И.А. Усачев).

51.Хирургическое лечение варикоцеле лапароскопическим доступом на современном этапе // Мужское здоровье: материалы 3-й Всерос. конф. - М., 2006. - С.39-40. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, А.Н. Стрелков, A.B. Катровский).

52.Хирургическое лечение кист забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №1. - С. 48. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин, C.B. Дмитриенко).

53.Хирургическое лечение кист забрюшинного пространства лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. -

C. 111. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин, C.B. Дмитриенко).

54.Хирургическое лечение нефроптоза лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 1. - С.48-49. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, C.B. Дмитриенко).

55.Хирургическое лечение Нефроптоза с использованием малоинвазивных технологий // 10-й Юбилейный Мое. Междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2006. - С. 172. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, C.B. Дмитриенко).

56.Экспериментальное исследование реакции системы гистиона на пенсию полипропиленовой сетки к почке // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы региональной (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. - М., 2006. - С. 278-279. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

57.Алгоритм оптимизации лапароскопического доступа при операциях на органах забрюшинного пространства // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. -Рязань, 2007. - С. 247-249. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

58.Возможности эндовидеохирургических технологий при одномоментной коррекции гинекологических и хирургических заболеваний // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Л.В. Адамян. - М., 2007. - С. 487-488. (Соавт. B.C. Баков, К.В. Пучков,

A.К. Политова, Д.А. Хубезов).

59.Изучение в эксперименте реакции живых тканей на фиксацию полипропиленовой сетки к почке // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. -С.67. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

60. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журналъ акушерства и женских болъзней. - 2007. - Спец. вып. - С. 204-206. - (Содерж. журн.: 3-й Мсждунар. Науч. Конгр. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвящ. 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. - СПб., 2007). (Соавт. К.В. Пучков, Н.М. Черноусова, Р.В. Васин, Ю.А. Андреева).

61.Лапароскопический доступ в онкоурологии // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С. 67-68. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В.Васин, И.В. Васин).

62.Лапароскопический доступ в хирургии надпочечников // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. АН РУз и РАМН Ю.А. Арипова. - Ташкент, 2007. - С. 206-207. (Соавт. К.В. Пучков).

63.Малоинвазивные технологии в хирургии почечно-клеточного рака // Онкоурология: материалы II Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2007. -С. 137-138. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин, И.В. Васин, Р.В. Васин).

64.Морфологические особенности взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты экспериментального исследования) // Эндоскопическая хирургия. - 2007. -Т. 13, №2. - С. 55-61. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В.Васин, И.В.Васин,

B.В. Иванов).

65.0рганоуносящая хирургия рака почки из лапароскопического доступа // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 106. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин).

66.Оценка гистологической картины при различных методиках фиксации полипропиленовой сетки к почке в эксперименте // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 58-59. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

67.Оценка фиксации проленового имплантата к тканям ручным и механическим швом в эксперименте // Вестн. транспланталогии и искусственных органов. - 2007. - Т. 37, № 5. - С. 32-36.

68.Радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом // Вестн. транспланталогии и искусственных органов.- 2007. - Т. 33, № 1. - С. 63-71. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин, И.В. Васин, Р.В. Васин).

69.Резекция почки при раке лапароскопическим доступом // Материалы XI Рос. онкологического конгр. - М., 2007. - С. 230. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин, Р.В. Васин).

70.Способ нсфропексии с применением проленового имплантата лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. -С. 68. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

71.Способ предоперационного расчета мест оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №5 - С. 17-24. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, Д.С. Родиченко).

72.Способ трансвагинального слинга уретры проленовым имплантатом с применением «нестандартного проводника» // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 36-37. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васина).

73.Способ хирургического лечения нефроптоза с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 105. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

74.Хирургическое лечение злокачественных заболеваний мочеполовых органов лапароскопическим доступом // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. -Рязань, 2007. - С. 244-247. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

7 5. Хирургическое лечение нефроптоза с использованием полипропиленового имплантанта: экспериментальное и клиническое обоснование // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 241244. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

76.Хирургическое лечение рака почки на современном этапе // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. АН РУз и РАМН Ю.А. Аршюва. - Ташкент, 2007. - С. 207-208. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин, И.В. Васин, Р.В. Васин).

77.Экспсримент по сравнительной оценке надежности фиксации полипропиленовой сстки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С.85-86. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

78.Лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки в лечении почечно-клеточного рака // 20 лет Клинической больнице №1: сб. науч.-практ. работ. -М.: ИД Медпрактика-М, 2008. - С. 62-68. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин, С.Н. Савельев, И.И. Балаклейцев).

79.Лапароскопическая хирургия рака почки: монография. - М.: ИД Медпрактика-М, 2008. - 164 с. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин).

80.Нефропексия проленовым имплантатом - патогенетически обоснованный метод лечения нефроптоза // 12-й Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2008. - С. 341-342. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

81.Нефропексия с применением проленового имплантата лапароскопическим доступом: клинико-экспериментальное исследование // Урология. - 2008. - № 2. - С. 3-8. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).

82.Применение современных синтетических имплантатов в урологии // Вестн. транспланталогии и искусственных органов. - 2008. - Т. 40, № 2. - С. 2232.

83 .Симптоматический нсфроптоз - диагностика и определение показаний к нефропексии полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом // Первый Рос. Конгр. по эндоурологии. - М., 2008. - С. 323-324. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).

84.Хирургическое лечение рака почки сегодня: лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки // Урология,- 2008. - №1. -С. 52-58. (Соавт. К.В. Пучков, A.A. Крапивин, Р.В. Васин, И.В. Васин).

85.Пат. 2338481 РФ МПК8 А61 В17/94. Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства / К.В. Пучков, В.Б.Филимонов, Р.В. Васин. - №2006145600/14; заявл. 22.12.2006; опубл. 20.11.2008, Бюл. 32.

86.Полипропиленовые имплантаты - решение проблемы тазового пролапса с диенлазией соединительной ткани и стрессовой инконтиненции // Проблемы репродукции. - 2008. - Спец. вып. - С. 120-121. - (Спец. вып.: технологии XXI века в гинекологии). (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васина).

87.Лапароскопическая нефропексия полипропиленовым имплантатом разными способами: ближайшие и отдаленные результаты лечения // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - №4. - С. 110-119. (Соавт. Р.В. Васин).

88.Пат. 2342095 РФ МПК8 А61 В17/94. Способ лапароскопической нефропексии / К.В. Пучков, В.Б.Филимонов, Р.В.Васин. - №2006132975/14; заявл. 14.09.2006; опубл. 27.12.2008, Бюл. 36.

89.Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of LigaSure // Abstract book 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. - P. 288. (With: K.V.Puchkov, V.V.Ivanov, V.A.Barsukov).

90.Laparoscopic access in surgical treatment of benign tumors of the retroperitoneal organs // Abstract book 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. - P. 298. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin).

91. Laparoscopic access in surgical treatment of malignant diseases of urogenital organs // Abstract book 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. - P. 298. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin, I.V. Vasin).

92.Experimental investigation of tissues reaction upon mesh, fixed to kidney and safety of prolene implant, fixed to kidney, muscles and periosteum // Abstracts book of the 15-th EAES Congress. - Athens, 2007, Greece. - P.204. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin, I.V. Vasin).

93.A way of surgical treatment of nephroptosis with the application of polypropylene implant via laparoscopic intervention // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. -Stockholm, 2008. - P. 208. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin).

94. Laparoscopic access in urooncology // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Stockholm, 2008. -P. 208. - (With: K.V.Puchkov, R.V.Vasin).

95.Correction of pelvic floor's prolapse and women under tension enuresis with the help of up-to-date implants // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Stockholm, 2008. - P. 208-209. -(With: K.V. Puchkov, V.B. Filimonov, R.V. Vasin).

Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84W6. Объем 2,56 усл. печ. л. Тираж 200 экз. Заказ № 1028.

Издательство Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

Отпечатано в научно-методическом отделе Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

В настоящее время лапароскопический доступ уже получил широкое применение в хирургии и гинекологии. Урологи также начали использовать лапароскопию при доступе к забрюшинному пространству. Многолетний опыт показал преимущества видеоэндоскопического лечения многих заболеваний перед традиционным открытым способом в хирургии. Применение эн-довидеохирургических технологий при операциях на органах забрюшинного пространства является также очень перспективным. Это связано с тем, что оперативный прием (иссечение кисты, уретеролитотомия, пиелолитотомия и т. п.) минимален по уровню инвазивности, а высокая травматичность этих операций объясняется хирургическим доступом [40, 41, 65].

В урологии используется как чрезбрюшинный (лапароскопический), так и забрюшинный (ретроперитонеоскопический) доступы. К преимуществам лапароскопического подхода можно отнести наличие исходно сформированной рабочей полости, четких анатомических ориентиров, а также возможность выполнения симультанных вмешательств при наличии заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения.

Правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию [66, 86, 87].

В настоящее время имеется лишь небольшое количество работ, посвященных разработке критериев оценки оперативных доступов в видеоэндохи-рургии и созданию оптимального эндоскопического доступа.

Постоянное совершенствование технологии выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом в сочетании с использованием новых электрохирургических аппаратов и синтетических материалов ведет к постояному расширению спектра выполняемых операций.

Опухоли почки у взрослых составляют 2-3% среди всех онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. На долю почечно-клеточного рака приходится около 90% опухолей почки.

Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. Заболеваемость раком почки постепенно увеличивается. С 1992 по 1998 гг. заболеваемость в России возросла с 6,6 до 9,0 на 100 000 населения. Этот рост в значительной степени связан с широким внедрением в практику современных методов диагностики, в первую очередь ультразвуковой, компьютерной томографии, позволяющих диагностировать ранние, клинически не проявляющиеся опухоли почки. При этом компьютерная томография включает исследование почечной и нижней полой вены, надпочечников и регионарных лимфатических узлов. Точность этого метода в определении стадии рака почки составляет 60 - 90% [2]. Метастазирование возможно в лимфатические узлы ворот почки, парааортальные, паракаваль-ные. В структуре смертности населения от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%.

До настоящего времени основным и единственным радикальным методом лечения рака почки остается оперативное вмешательство. Стандартной операцией при раке почки и удовлетворительной функции контрлатеральной почки является радикальная нефрэктомия, основные принципы которой описаны в литературе.

На сегодняшний день урологи используют люмботомический, транспе-ритонеальный и трансторакальный оперативные доступы к почке (при использовании любого доступа опухолевая почка должна удаляться экстрафас-циально), имеются сообщения о лапароскопическом выполнении радикальной нефрэктомии [82, 112, 156]. Видеоэндоскопическая нефрэктомия выполняется трансабдоминальным и забрюшинным доступами. Первый способ применяется более широко в связи с наличием простора, четких анатомических ориентиров, техническим удобством и возможностью выполнения симультанных вмешательств.

Актуальным в настоящее время является место лапароскопического доступа при органосохраняющем оперативном лечении рака почки. Органо-сохраняющее лечение онкологически оправдано при раке почки.

На сегодняшний день актуальным является вопрос: «Какова оптимальная лечебная тактика при локализованном (рТ1а, рТ1б и рТ2 стадии), а также местно распространенном (рТЗа стадия) раке почки и сохранном противоположном органе?».

В последнее время появился термин «элективные» показания к органо-сохраняющей операции при раке почки. Врач осуществляет выбор «нефрэктомия или резекция» при информированном согласии пациента у определенных групп больных.

Как правило, для этих пациентов весьма важным является высокое качество жизни, которое может быть достигнуто именно использованием лапароскопического доступа.

Дискутабельным вопросом при локализованном (Т1а-Т2) и местно распространенном (ТЗа) раке почки является не только правомочность резекции пораженного органа по элективным показаниям, но и целесообразность лим-фаденэктомии при неизмененных по данным предоперационного обследования лимфатических узлах (N0).

Одни авторы считают, что необходимо удалять клетчатку и лимфатические узлы только в области почечной ножки, другие - от диафрагмы до бифуркации. В то же время объем лимфаденэктомии определяется путями регионарного лимфооттока от почки. Ранее проведенными исследованиями было установлено, что для правой почки регионарными являются паракаваль-ные и аортокавальные лимфатические узлы, а для левой параортальные. При этом регионарные лимфатические сосуды почки располагаются на уровне от ножек диафрагмы до бифуркации аорты [6, 7, 9].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (pN+) выявляют у 6-7% больных односторонним раком почки, которые оперированы при неизмененных лимфатических узлах.

Тот факт, что у 50-70% из этих пациентов лимфогенные метастазы были микроскопическими, свидетельствует о целесообразности лимфаденэкто-мии даже при внешне нормальных лимфатических узлах.

Таким образом, необходима дальнейшая разработка вопросов лапароскопического доступа при почечно-клеточном раке с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Нефроптоз довольно часто встречаемое заболевание (от 0,07 до 10,6%), возникающее у людей в расцвете жизненных сил (20-40 лет) [18, 50]. По данным Н.А. Лопаткина (1998 г.) нефроптоз обнаруживается у 1,5% женщин и 0,1% мужчин. В связи с широким внедрением и распространением в клинической практике ультразвукового метода исследования значительно возросла выявляемое™ нефроптоза в популяции до 12,3% [47].

Консервативное лечение нефроптоза эффективно только у 13,6% пациентов. (Лопаткин Н.А., 1998). Основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является оперативное вмешательство [70, 71].

Нефропексия должна отвечать следующим требованиям: физиологич-ность, минимальная травматичность, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки [38].

С развитием видеоэндоскопической хирургии появились сведения о лапароскопической технике нефропексии. Так, в 1993 г. D. Urban выполнил лапароскопическую нефропексию 1 пациентке, отметив хороший результат фиксации. Внедрение лапароскопической техники стало новым этапом в хирургическом лечении нефроптоза [135, 136, 155].

По мере развития и внедрения технологий лапароскопической хирургии, а также совершенствования сетчатых имплантатов в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов, которые широко используются в современной хирургии.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли данных о взаимодействии проленового имплантата с почкой и окружающими тканями, а обилие способов фиксации почки говорит об отсутствии метода, полностью удовлетворяющего хирурга и обеспечивающего адекватную коррекцию патологической подвижности почки.

Известны различные методы лечения простых кист почек, имеющие свои показания и противопоказания. Открытую операцию выполняют при наличии признаков малигнизации кисты, инфицированных и нарушающих отток мочи из почки кистах. Широкое внедрение малоинвазивных методов в урологию резко уменьшили число открытых операций по поводу простых кист почек.

В настоящее время самым распространенным способом лечения простой кисты почки является чрескожная пункционная аспирация кист и введение склерозирующих веществ под УЗИ-контролем. Процент рецидива после таких операций составляет, по данным различных авторов, от 8,6 до 15,6%. Однако при медиальном и парапельвикальном расположении кист чрескожная пункция нецелесообразна, так как высок риск повреждения паренхимы почки и ее сосудов.

Лапароскопическая резекция симптоматических и рецидивных кист почек используется как альтернатива открытой и перкутанной хирургии. Эта методика является радикальным способом избавления больных от кист почек. Его даже можно с успехом применять при парапельвикальной и передней локализации кист, когда чрескожная пункция противопоказана.

При операциях на надпочечниках возникает необходимость в выполнении достаточно широкого и травматичного рассечения тканей, и, как следствие - несоответствие в сложности выполненного доступа и самого оперативного приёма.

Накопление опыта лапароскопических операций в абдоминальной хирургии и урологии позволило перейти к проблеме хирургической коррекции эндокринологических заболеваний, вызванных в частности опухолями надпочечников.

В начале 90-х гг. появилось первое сообщение о проведении оперативного вмешательства на надпочечниках с помощью эндовидеохирургической техники - было выполнено лапароскопическое удаление гормональнонеактивной опухоли надпочечника [176, 222]. Однако, вместе с появлением значительного числа работ, свидетельствующих о преимуществе лапароскопической адреналэктомии, опубликованы статьи, авторы которых весьма скептично относились к широкому применению этой методики [176, 237].

Наиболее часто показанием к удалению служат гормонально-неактивные доброкачественные опухоли, опухоли надпочечника, клинически проявляющиеся синдромом Иценко-Кушинга, альдостеромы, кортикальный рак надпочечника, феохромоцитома. Карцинома надпочечника с инвазивным ростом, опухоли надпочечника с метастазированием в печень или прилежащие органы, большие размеры опухоли (более 10 см) являются противопоказанием к эндохирургической адреналэктомии.

Надпочечники, расположенные забрюшинно, являются труднодоступными органами, поэтому неудивительно, что существует несколько методик выполнения адреналэктомии. Основное различие их заключается в доступе к оперированному органу. Лапароскопический, осуществляемый из бокового доступа или прямого (пациент на спине), люмбоскопический осуществляемый с применением резинового баллона, или торакоскопический.

Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэк-томия, сочетающая в себе преимущества открытых трансабдоминальных операций с малой травматичностыо [65, 138, 213].

Техническая сложность выполнения лапароскопической левосторонней адреналэктомии (мобилизация кишечника, трудности в поиске надпочечника) привели нас к операционному доступу к левому надпочечнику без мобилизации кишки через желудочно-ободочную связку (такой вариант описывается некоторыми авторами при адреналэктомии слева лапаротомным доступом). Этот доступ мы применяем в своей работе на протяжении последних десяти лет.

При выполнении лапароскопических операций на почках и надпочечниках для осуществления доступа к пораженному органу, как правило, требуется мобилизация восходящего или нисходящего отделов толстой кишки, двенадцатиерстной кишки, селезенки, а также выполнение адгезиолизиса в случае предшествующих операций на органах брюшной полости.

Однако уже при первых лапароскопических вмешательствах хирурги сталкивались со значительными техническими трудностями в основном - при диссекции тканей и эндоскопической остановке кровотечений. Причем сложности были связаны как с остановкой кровотечений из крупных сосудов, так и с диффузной кровоточивостью тканей на этапах мобилизации органов. Эта проблема является настолько существенной, что несовершенство алгоритмов осуществления быстрого и надежного гемостаза и отсутствие достаточно адаптированного гемокоагуляционного инструмента стало определенным тормозом развития эндохирургии. За прошедшие годы было создано немало специальных приборов и устройств, призванных облегчить выполнение оперативных вмешательств под контролем лапароскопа. В первую очередь, это электрохирургические блоки с различными режимами резания и коагуляции, использование которых подвинуло эндохирургическую технику столь существенно, что практически не осталось абдоминальных вмешательств, для выполнения которых не пытались бы ее использовать. Однако более широкое применение электрокоагуляции, по сравнению с «открытыми» операциями, а также иные условия работы электроинструмента и отсутствие соответствующего опыта привели к появлению значительного числа специфических осложнений.

Многообразие гемостатических методик, применяемых в эндохирургии, свидетельствует не только о постоянном поиске учеными новых возможностей, но и, к сожалению, об отсутствии универсального инструмента. Обычная моно и биполярная коагуляции позволяют останавливать лишь незначительное артериальное и венозное кровотечения, аргоновая плазма предназначена исключительно для остановки диффузного кровотечения большой площади, а ультразвуковые ножницы обеспечивают достаточно надежный гемостаз на этапах мобилизации органов. Надежную остановку кровотечения из крупных сосудов по-прежнему обеспечивает лигирование, однако, несмотря на наличие адаптированных инструментов и шовных материалов, такой способ остается трудоемким и затратным по времени.

В 1999 году появился и получил быстрое распространение электрохирургический блок с компьютерным управлением, обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). Данная технология позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. Таким образом, применение данного прибора для осуществления гемостаза в процессе эндохирургиче-ской мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Однако такие аспекты, как критическое внутрипросветное давление при лигировании сосудов и мочеточника остаются мало освященными в литературе.

Внедрение новых технологий в настоящее время приводит не только к появлению современных хирургических аппаратов, но и к производству синтетических имплантатов, которые становятся все более надежными и безопасными для человека.

История применения аллоимплантатов в хирургической практике насчитывает не одно столетие. Широкое внедрение в клинику синтетических материалов стало возможным после соответствующего развития, как фундаментальных наук и прикладных наук, так и технологий их производства. В таких отраслях как ангиохирургия, ортопедия и абдоминальная хирургия имлантаты прочно вошли в практику, в урологии этот вопрос до сих пор остаётся дискутабельным. Наиболее часто синтетические материалы применяются в герниологии, и, в последнее время в урологии: при пролапсе внутренних органов и нефроптозе.

Таким образом, необходима дальнейшая разработка вопросов, связанных с оптимизацией лапароскопического доступа к органам забрюшиного пространства и методик оперативных вмешательств, изучением дозированного электролигирования, применением проленовых имплантатов с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения при почечно-клеточном раке, нефроптозе, кистах почек и новообразованиях надпочечника.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов забрюшинного пространства путем рационального отбора пациентов для оперативных вмешательств, оптимизации лапароскопического доступа и оперативных приемов, использования новых технологий электролигирования сосудов и применения современных синтетических имплантатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства.

2. Оценить надежность дозированного электролигирования артерий, вен и мочеточника путем изучения критического внутрипросветного давления в эксперименте.

3. Изучить реакцию системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке и провести сравнительную оценку фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.

4. Разработать и внедрить способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки при симтоматическом нефроптозе и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию.

5. Обосновать принципы отбора пациентов для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом.

6. Разработать и внедрить способы лапароскопической нефрэктомии и резекции при раке почки; изучить течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию и резекцию почки.

7. Сравнить отдаленные результаты лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии.

8. Оптимизировать технику лапароскопической резекции кисты почки и изучить течение послеоперационного периода.

9. Оптимизировать доступ к левому надпочечнику при лапароскопической адреналэктомии и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (получен патент РФ).

В эксперименте изучено критическое внутрипросветное давление при применении технологии дозированного электролигирования на артериях, венах и мочеточнике.

Изучена и проанализирована реакция системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке в эксперименте, проведена сравнительная оценка фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.

Осуществлена авторская разработка способа лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки (имеется патент), изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу нефроптоза.

Впервые разработан и внедрен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции при раке почки, обоснованы показания и противопоказания для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом, изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию по поводу опухоли почки.

Осуществлена оптимизация способа адреналэктомии слева лапароскопическим доступом и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию по поводу опухолевых заболеваний надпочечника.

Впервые оптимизирована техника лапароскопической резекции кисты почки путем использования электролигирования и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу кисты почки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение разработанного алгоритма предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства.

2. Применение технологии электролигирования при пересечении артерий и вен обеспечивает адекватный гемостаз при использовании ее на сосудах до 7 мм в диаметре, а также надежное лигирование мочеточника при неф-рэктомии, значительно облегчает процесс мобилизации органа и сокращает время вмешательства.

3. Сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации. Существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками не отмечается. Прочность фиксации имплантата к мышцам и почке при использовании ручного и механического шва практически одинакова и достаточно надежна для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация проленового имплантата титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера стандартизирует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию.

4. Разработанный способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки эффективен и безопасен, позволяет корригировать данное заболевание с хорошими ближайшими и -отдаленными результатами.

5. Разработанные алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регионарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.

6. Лапароскопическая резекция кист почек с использованием дозированного электролигирования позволяет сократить время вмешательства и уменьшить интраоперационную кровопотерю.

7. Доступ через желудочно-ободочную связку при лапароскопической адреналэктомии слева при опухолях надпочечников может быть рекомендован к использованию как эффективный и безопасный.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Предлагаемый алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях улучшает пространственную ориентацию хирурга и сокращает время операции.

Обосновано применение технологии дозированного электролигирования при пересечении сосудов до 7 мм в диаметре и мочеточника в эксперименте.

Экспериментально доказано, что сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации.

Предложений способ нефропексии эффективен и безопасен, позволяет снизить количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства.

Алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регионарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.

Обоснована целесообразность внедрения лапароскопических методов в урологию, т.к. применение лапароскопических оперативных вмешательств при кистах почек и опухолевых заболеваниях надпочечников имеет небольшое количество интра- и послеоперационных осложнений, характеризуется небольшой длительностью пребывания пациента в стационаре и быстрой медицинской и социальной реабилитацией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на:

- Четвертой Российской гастроэнтерологической неделе, 14-20 ноября 1998 г., Москва;

- Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», 3-4 декабря 2003 г., Москва;

- VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 16-19 февраля

2004 г., Москва;

- 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 21-23 апреля 2004 г., Москва;

- V Российском научном форуме «Хирургия 2004», 1-4 ноября 2004 г., Москва;

- VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля

2005 г., Москва;

- 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г., Москва;

- Юбилейной конференции «Обеспечение безопасности эндохирургических операций», посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России, 10-11 ноября 2005 г., Сочи;

- IX Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля

2006 г., Москва;

- 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 2-3 марта 2006 г., Санкт-Петербург;

- 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля 2006 г., Москва;

- Межрегинальной конференции Приволжского федерального округа, 22-23 мая 2006 г., Нижний Новгород;

- Региональной (Южный федеральный округ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», 26-27 мая 2006 г., Нальчик;

- 10-ом Всемирном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 13-16 сентября 2006 г., Берлин, Германия;

- I Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006 г., Москва;

- 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 18-19 октября

2006 г., Москва;

- X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля

2007 г., Москва;

- 4-ой международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 25-26 апреля 2007 г., Санкт-Петербург;

- 15-ом Интернациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-7 июля 2007 г., Афины, Греция;

- II Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2007 г., Москва;

- XI Российском онкологическом Конгрессе, 20-22 ноября 2007 г., Москва;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Ари-пова Ю.А., 2007, Ташкент;

- 12-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г, Москва;

- I Российском Конгрессе по эндоурологии, 4-6 июня 2008 г., Москва;

- 16-ом Интернациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008 г., Столькгольм, Швеция.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации опубликованы в 95 научных работах (из них

24- в изданиях, рекомендованных ВАК, 81 - в центральной отечественной печати, 7 - в центральных зарубежных изданиях); среди опубликованных трудов - 2 монографии.

Получен патент на изобретение Российской Федерации №2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства», заявка №2006145600, приоритет изобретения 22.12.2006 г. Получен патент на изобретение Российской Федерации №2342095 «Способ лапароскопической нефропексии», заявка №2006132975 от 14.09.2006 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии Росмедтехноло-гий», отделения урологии и 1-го хирургического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», отделения урологии и хирургического отделения ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», клиники урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», отделения урологии и 2-го хирургического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии, кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» и ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий».

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 012006 02288).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства облегчает пространственную ориентацию уролога при проведении видеоэндоскопической операции и позволяет в 1,2-1,4 раза уменьшить время оперативного вмешательства.

2. Использование дозированного электротермического воздействия позволяет надежно лигировать артерии и вены (как изолировано, так и в массе тканей) до 7 мм в диаметре, а также мочеточник.

3. При патоморфологическом исследовании существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки пролено-выми швами и титановыми скрепками не отмечается. В эксперименте показано, что фиксация проленового имплантата механическим швом стандартизирует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию в 1,5 раза. Наиболее прочная фиксация имплантата к надкостице ребра ручным швом. Фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным или механическим швом, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень фиксации для удержания органа в физиологическом положении .

4. Экспериментальные данные подтверждаются в клинике: разработанная лапароскопическая нефропексия проленовым имплантатом к поясничным мышцам с помощью герниостеплера характеризуется наименьшей продолжительностью (62,1±13,4 мин), отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде, хорошими функциональными результатами в отдаленном послеоперационном периоде (в 2,3 раза менее выраженный болевой синдром) и является операцией выбора.

5. При отборе пациентов с опухолью почки для оперативного вмешательства при стадии процесса Т1а целесообразно органосохраняющее лечение - лапароскопическая резекция почки. Ранний послеоперационный период после лапароскопической резекции почки протекает благоприятно, с низким количеством осложнений (3,6%). При резекции почки отмечается статистически достоверное увеличение длительности госпитализации в 1,2 раза и временной нетрудоспособности в 1,2 раза по сравнению с лапароскопической нефрэктомией. При стадии процесса Т1Ь-ТЗа операцией выбора является лапароскопическая радикальная нефрэкто-мия. При стадии ТЗЬ и выше, а также при наличии у пациента противопоказаний к наложению пневмоперитонеума, выполняется радикальная операция открытым доступом.

6. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия по сравнению с открытой операцией характеризуется достоверно меньшим в 1,2 раза временем оперативного пособия, меньшими сроками госпитализации (в 1,4 раза) и временной нетрудоспособности (в 1,2 раза), меньшим количеством послеоперационных осложнений в 2,6 раза и отсутствием осложнений, характерных для лапаротомного доступа. Количество удаляемых лимфатических узлов не имело статистически достоверных различий в зависимости от доступа (лапароскопическая/открытая нефрэктомия справа/слева 11,8± 1,8/11,3±1,4; 11,1±2,4/12,0±1,5).

7. 3-х летняя выживаемость после лапароскопической нефрэктомии составила 90,3%, после открытой — 89,7%. Достоверно влияют на частоту рецидивов и развитие отдаленных метастазов размер опухоли, инвазия в почечную капсулу и степень поражения регионарных лимфатических узлов. Косвенно эти показатели оказывают влияние на выживаемость пациентов. Частота рецидивирования, развития отдаленных метастазов в послеоперационном периоде и выживаемость пациентов не имеют статистически достоверной разницы при выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим или лапаротомным доступом. Выявлено достоверное увеличение качества жизни после лапароскопической нефрэктомии по сравнению с открытой в сроки 3-6 месяцев после вмешательства. Через год после операции качество жизни пациентов выравнивается и не имеет статистически достоверно значимых отличий.

8. Лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством интра- и послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией (средняя длительность нахождения в стационаре и срок временной нетрудоспособности составили соответственно 7,6±1,1 и 7,8±1,1; 23,1±4,8 и 21,7±4,4 дней в 1 и 2 подгруппах). При резекции кисты с использованием электротермического лигирования количество осложнений меньше (9,1%), чем при монополярной коагуляции (18,5%), нет интраоперационных осложнений в виде кровотечения из зоны резекции и, как следствие, достоверно меньше в 1,2 раза уровень интраоперационной кровопотери.

9. Лапароскопическая адреналэктомия является малоинвазивным вмешательством с низким количеством осложнений (4%). Статистически значимых различий в изучаемых показателях течения раннего послеоперационного периода в зависимости от стороны вмешательства и доступа к надпочечнику не выявлено. Доступ к левому надпочечнику через желу-дочно-ободочную связку может применяться как альтернативный доступу с мобилизацией толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии материально-технической базы и подготовленных кадров следует стремиться к максимальному внедрению лапароскопических методов в хирургию органов забрюшинного пространства, т.к. лапароскопические технологии приводят к снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению сроков госпитализации, лучшему косметическому эффекту и более быстрой реабилитации пациентов.

2. При выполнении оперативных вмешательств на органах забрюшиного пространства следует использовать дозированное электротермическое лигирование для мобилизации органов и обеспечения гемостаза.

3. С целью сокращения интраоперационого времени, снижения количества интраоперационных осложнений и более комфортного оперирования следует использовать разработанный нами алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства.

4. Для фиксации почки предпочтение следует отдавать проленовому имплантату, т.к. он инертен по отношению к окружающим тканям и позволяет достаточно прочно фиксировать орган как ручным так и механическим швом.

5. Лапароскопические операции при опухолях почек следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами выполнения оперативного вмешетельства. Лимфаденэктомия должна являться неотъемлемой частью радикальной операции по поводу опухоли почек.

6. Разработанный способ лапароскопической нефропексии следует применять при хирургическом лечении симптоматического нефроптоза.

7. Лапароскопическая резекция кист почек является операцией выбора при рецидивирующих и двухсторонних кистах, а также при локализации кисты в области почечного синуса. При резекции стенки кисты предпочтительней пользоваться дозированным электролигированием. Операция имеет хорошие клинические результаты, малое количество осложнений и рецидивов, характеризуется минимальным сроком нахождения пациента в стационаре и непродолжительным периодом временной нетрудоспособности. 8. При выполнении лапароскопической адреналэктомии слева доступ через желудочно-ободочную связку может быть использован как альтернатива доступу с мобилизацией толстой кишки.