Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация комплексной терапии пародонтита с применением мильгамы у больных с неблагоприятным соматическим фоном

На правах рукописи

ЗАКИРОВА НАТ АЛИЯ РАШИДОВНА

УДК:/61б.379-€08.64+613.81/:б16.314.17-088.1-022-0.85.242

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАРОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИЛЬГАММЫ У БОЛЬНЫХ С НЕБЛАГОПРЯТНЫМ СОМАТИЧЕСКИМ ФОНОМ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.42 - «Клиническая фармакология»

АВТОРЕФЕРАТ д иссертации на ссискание учгнсй степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Московском государственном медик сктоьитсяогичг ском

университете

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.МБарср; доктор медицинских наук, профессор А. Л .Вершин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М_М.Пожарицкая, доктор мгдицинских наук, профессор А.К. Стародубцев.

Ведущее учреждение: ЦНИИС

//

Защита состстся 999 г. в <<.. С» часов на заседании

диссертационного Совета Д 084.08.02 в Московском государственном ме дико-стоматшогичвском университете (103473, г.Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г.Москва, ул. Вучлича, д 10*.

Автореферат разослан:«/ С/» ЦЛ' ^С^ г ЛуР/'-'С^'ХШ г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кмн., доцент Н.В.Шарагнн

{> II - ъо^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ Актуальность проблемы Высокая распространенность хронического генерализованного пародоншта и рост в популяции алкоголизма и сахарного диабета приводят к значительному увеличению процента сочетания данных заболеваний.

Развитие и течение пародентта на фоне алкоголизма и сахарного диабета отягетцзны нарушениями всех видов обмена, микроангиопагией, а также дефицитом витаминов группы В, в частности В! и В6 (ЛН.Попова, 1971; С.С.Приходько, 1979; Г.С.Чучмай и др, 1980; А.Ж Петрикас, 1981; Т.М.Еловикова, 1989; О.ТЬзпек е1 а1, 1992; Н.З-ТМаззшоз, 1995). Дефицит витамина В[ является одной из причин органешхолошн при алкоголизме (ЮЛ1.Островский к др., 1984; П.И.Сидоров, 1998).

Не вызывает сомнения тот факт, что феновая пахолошя определжт не только характер метаболических и нейрососудистых изменений в шроденте, но и влияет на результаты лечения пародонгита (Ю.ВБархатов, 1966; ЛН.Заноздро, 1988; Е.В.Ревенко, 1988). Кроме того, препараты, применяемые при лечгнии алкоголизма и сахарного диабета, сказывает свое положительное, либо отрицательное воздействие на процессы, происходящие в пародонте (Л.Н.Неживенко, 1968; Т.А_Нестерова, 1991).

В ранее проведенных работах, подчеркивается роль витаминов в патогенезе пародентота (СМ.Валынский, 1964; С.И.Вайс, 1966; А.ИГрудянов, 1997; В.С.Иванов, 1998). В то же время, их применение на практике не всегда достигает желаемого результата Возможно, это связано с особенностями фармакокинетпки витаминов и их физико-химическими свойствами. Поэтому представляют значительный интерес исследования, позволяющие установить поступление витаминов в салону и дешевую жидкость, и их воздействие на течение пародентига Не изучался при этом и эффект витаминсодержащих препаратов у пациентов, страдающих алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом, в том числе в зависимости ог витаминной обеспеченности организма

Одним из важных звеньев патогенеза пародрнтита являются изменения в микроциркуляторном русле пародоггга, что ведет к гипоксии и нарушению трофики тканей (Н.А-Жижина, А.А.Прохюнчуков, 1981; Н.К.Лоптова, А.И.Воложин, 1994; Е.К^Сречина, 1996). В связи с этим изучение состояния капиллярного кровотока при

лечении заболеваний пародонга является одним из главных факторов, свидетельствующих об эффективности проводимого лечения: В литературе отсутствуют данные о влиянии витаминов В] и В6 на состояние микрсциркулягорного русла десны при пародонтите, протекающем на фоне алкоголизма и его сочетания с сахарным диабетом.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось: определить эффективность применения мильгаммы в комплексном лесник заболеваний иародигга. у бальных хроническим алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить распространенность и особенности клинического течения паро дошита у больных Афоническим алкоголизмом в со*втании с сахарным даабетсм.

2. Оценить дщшыику содержания основных ксмпснентов мипьгаммы — бенфотиамина и пиридоксина в слкне и десневсй жидкости у больных с неблагоприятным соматическим фонем.

3. Изучить состояние микроцнркуляторного русла д есны у пациентов с хроническим алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом на фоне комплексного лечения пародрютгга

4. Оценигь фармакскинетические и фармакодинамические свойства мипьгаммы и разработать показания д ля ее применения у больных пародонгитом

Научная новизна Впервые определена динамика содержания тиамина и пиридоксина в слюне и десневой жидкости щи использовании мипьгаммы в лечении пародоггпгга у больных хроническим алкоголизмом и щи его сочетании с сахарным диабетом

Установлено, что жирорастворимый аналог витамина В, в отличие от водорастворимого витамина В6 способен более длительное время удерживаться в тканях пародонга, что обусловлено его фар&окпкинепгаскиыи особенностями.

Выявлено, что при приеме мипьгаммы концентрация тиамина и пиридоксина в слюне и дешевой жидкости значительно ниже у пациентов с алкоголизмом и сахарным диабетом:

В динамике ле'ения воспалительных заболеваний пародонта с

применением мильгаммы выявлена тенденция к повышению эффективности микроциркуляции, увеличению сосудистого напряжения и объема перфузии тканей кровью, снижению вклада дыхательных и кардаальных сокращений в активацию капиллярного кровотока

Практическая значимость работы Определена эффективность мияыам-мы в комплексном лечении хроничзского генерализованного пародонтига, протекающего на фоне хронического алкоголизма и сочетания его с сахарным диабетом

Прием миль гаммы после проведенного местного лечения пародснотта оказывает благоприятное влияние на клиничзское состояние пароденга, уменьшая кровоточивость и спек десен, что обусловлено ее воздействием на микроциркулягорную гемодинамику и трофические процессы в тканях.

У пациентов без хронического алкоголизма и сахарного диабета курс терапии мипьгаммэй должен быть не менее 1 мзсяца, тогда как при неблагоприятном соматическом фоне требуется белее длительный прием препарата, при обаятельном условии соблюдения гигиены полости рта

Внедрение Материалы диссертации о динамике содержания тиамина и пиридэксина в слюне и десневой жидкости при приеме мплыпммы, а также влияние витаминов на состояние капиллярного кровотока десны при пароде* гштс тяжелой степени у больных с неблагоприятным соматическим феном включены в учебный и лечебный процесс па кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии и клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.

Апробация работы Основные положения работы доложены на Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стомггспогии» (Москва, 1999). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ (Москва, 1999).

Публикации По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности течения пародонтига у больных хроническим алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом.

2. Динамика содержания тиамина и пиридэксина в слюне и десневой жидкости при

приеме мииьгаммы.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена, на 141 странице машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы, списания материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 116 работ отечественных и 80 зарубежных авторов. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследовании Стоматологические исследования проведены у 104 больных с воспалительными заболеваниями пародонга в возрасте 29-50 лет. Все обследованные подразделены на 3 группы: 1 (контрольную) группу составили 27 пациентов без хронического алкоголизма и сахарного диабета, 2 группу - 48 с хроническим алкоголизмом 3 группу - 29 с хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом (табл. 1>

Таблица 1

Распределение обследованных больных по группам в зависимости от проведенного лечения

Группа больных Кол-во больных п=104 Вид терапии

1 2 3

а а Б а Б

¡группа Отсутствие алкоголизма и сахарного диабета 27 10 - - - -

П группа Алкоголизм 48 - 10 10 - -

Ш группа Алкоголизм в сочетании с сахарным диабетом 29 - - - 10 10

Примечание: а-местное лечение +Милъгамма б - местное лечение

Во 2 и 3 группах в зависимости от вида проводимого лечэния были выделены по две подгруппы по 10 человек в каждой: у пациентов первых подгрупп (2а и За) местное лечение пародсншта сочеталось с применением мильгаммы, пациентам вторых подгрупп (26 и 36) проводилось только традиционное местное лечение.

Местное лечение пародонгита включало обучение гигиене полости рта, снятие наддесневых зубных отложений, противовоспалительную терапию и проведение кюретажа пародсптальных карманов. Через 2 недели после проведенного местного лечения пациенты 1, 2а и За групп получали мильгамму по 1 драже 3 разав день в течение 1 месяца.

В подгруппы 2а и 26 вошли пациенты с алкоголизме»! П и Ш стадий, имеющие хронический генерализованный пародегаит тяжелей степени Пациенты подгрупп За и 36, кроме вышеперечисленных заболеваний, страдали инсулиннезависимым сахарным диабетом средней тяжести. Диагноз алкоголизма выставлялся врачом наркологом. Диагноз сахарного диабета устанавливался в стационаре по месту госпитализации больных.

Для выявления особенностей течения пародонтига у больных алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетон а также дая сценки эффективности лечения было проведено клшшко-регптенологичгское обследование больных, включавшее спрос, осмотр, определение индекса гигиены полости рта по Green-Vermillion (ИГ), кровоточивости десен по МйЫеталп (ИКД), паро дентального индекса по Rüssel, количества деспевой жидкости по Brill and Krasse.

Изучение состояния капиллярного кровотока и его мониторинг на этапах лечения проводили методам лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01, производство НЛП «Лазма». Состояние микрециркулягорного русла оценивали в прикрепленной десне в области резцов, премаляров н моляров верхней и нижней челюстей.

Фиксировали исходную запись состояния капиллярного кровотока, дальнейшую регистрацию производили через 2 недели после местного лечения пародентитаи через 1 месяц. Отдаленные результаты оценивали через 3 и 6 месяцев.

Для изучения поступления и динамики содержания витаминов в тканях парода гга при приемз мильгаымы определяли концентрацию тиамина и пирпдоксина в слюне и десневой жидкости методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектированием на аппарате «ЗшпаЛгц» (Япония). Для исследования собирали смешанную нестимупированную слюну (2 мл) и смывы го дешевых карманов (50 мкд). Первый забор исследуемых сред производили в 9 часов утра до приема мильгаммы. Затем пациентам назначши милыамму по 1 драге 3 раза в депь: 9:00, 14:00 и 17:00. Последующие пробы собирали в 10:00, 11:00, 14:00, 17:00 и 20:00. Даиее исследование проводили на 2,4, 6, 7,12,15 и 28 сутки через 2 часа после утреннего приема препарата.

Поскольку в процессе биогрансформации бенфотиамин превращается в тиамин, а их хромагографические пики совпадают, то в дальнейшем мы будем говорить об изменениях концентрации тиамина.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента

Полученные результаты и их обсуждение При клиническом обследовании 104 пациентов диагностирован хронический катаральный гингивит в 3,9% случаях, хронический генерализованный пародошш различней степени тяжести в 86,5% полная вторичная адекгия в 9,6%. Анализируя распространенность воспалительных заболеваний пародента в завиемхпи от наличия неблагоприятных соматических факторов, мы установили одинаково высокую частоту встречаемости пародегаита во всех обследованных группах пациентов (табл. 2).

Общие фоновые факторы в большей степени влияют не на распространенность, а на тяжесть течения пародегата В группе больных алкоголизмом тяжесть патологии пародента находится в прямой зависимости от стадии алкоголизма, на что указывалось в работах Л.Н.Поповой (1971), Н.Ф.Корвяковского и др. (1974). Так, если в I стадии алкоголизма тяжелая форма пародентита встречалась у 22,2% пациентов, то во II стадии - у 42,1%, а в Ш стадии -у 85,8% больных (р<0,05). При наличии сахарного диабета у больных алкоголизмом было опдечено отсутствие гингивита и легкой формы пародонгпга и увеличение числа пациентов с полной вторичной адешией.

Таблица 2

Распространенность заболеваний пародонта у Сольных алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом (в абс. числах).

Группа обследованных Кол-во больных п = 104 Гингивит п = 4 Хронический генерализованный пародонтит Полная вторичная адетния п = 10

всего п = 90 легкая степень п = 9 средняя степень п = 31 тяжелая степень п = 50

1 группа Пациенты без алкоголизма и сахарного диабета 27 2 24 2 12 10 1

2 группа Больные алкоголизмом I стадия II стадия III стадия 11 20 17 2 0 0 9 19 14 3 3 1 4 8 1 2 8 12 0 1 3

Всего во 2 группе 48 2 42 7 13 22 4

3 группа Больные алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом II стадия III стадия 14 15 0 0 12 12 0 0 4 2 8 10 2 3

Всего в 3 группе 29 0 24 0 б 18 5

Тяжесть пародотита у больных хроническим алкоголизмом, страдающих сахарным диабетом, определялась не только стадией алкоголизма, а в больней степени длительностью течшия сахарного диабета У пациентов с ИНЗСД и ИЗСД, протекающих на фене алкоголизма, пародегаит тяжелей степени наблюдался практически в одинаковых процентных соошопвниях, 50% и 52% соответственно. Однако, учитывая возраст пациентов с ИЗСД (в нашзм исследовании это пациенты до 35 лет), тяжесть наблюдаемых изменений в пародсяге может свидетельствовать о белее раннем и более тяжел см течении заболеваний паропонта в данной гоипте больных.

В развившихся стадиях пародошита у больных алкоголизмом, страдающих сахарным диабетом длительностью бешве 10 лет, при ренггенологаческсм исследовании наблюдался вертикальный тип резорбции и воронкообразный характер д еструктивных изменений.

Отличительными особенностями клинического проявления пародоютгга у больных алкоголизмом является слабовыраженный характер воспалительных изменений в пародонтс. Пациенты не отмечали периодов обострения заболевания, жалобы на кровоточивость десен возникали реже.

Несмотря на значительное оголение шеек и корней зубов, не наблюд алась гиперестезия, что, возможно, связано с нарушениями рецеплюрного аппарата пульпы. Результаты наших наблюдений согласуются с данными В.КЛегапъева и др. (1990), отмечавшими снижение, а зачастую отсутствие электровоз будимости пульпы у больных алкоголизмом

Клинические результаты подтверждались данными лазерной допплеровской флоумлрии. При ДДФ регистрировали среднее значение показателя микроциркуляции (М), характеризующее объем перфузии тканей кровью. Известно, что при пародонште уменьшается перфузия тканей десны крювью и ее объем зависит от степени деструктивных изменений в паро донге (Е_ККречина, 1996). Наши исследования показали, что у пациентов с пародсигитом тяжелой степени действительно наблюдался низкий псказатель мнщххщркуляции. Причем у пациентов, не страдающих алкоголизмом и сахарным диабетом, показатель микроциркуляции составил 13,02+0,44 иерфузионных единиц (п.е.), что в среднем на

30% вышз, чем у пациентов с не благоприятным соматическим феном (р<0,05). Показатель жнутрисосудистого сопротивления у больных хроническим алкоголизмом достигал 5,40+0,19%, а при сочетании алкоголизма с сахарным диабетом -4,66+0,22% Данные результаты в 2 роза превышают показатели контрольной группы (р<0,001) и свидетельствуют о выраженных склеротических изменениях в сосудистой стенке, что, прежде всего, обусловлено развитием микреаншопахии при сахарном диабете, влиянием метаболита этанола — ацетальдегида, а также тяжестью структурных изменений при пародоттите тяжелей степени.

По данным ДЦФ, индекс эффективности микращркуляцин (ИЭМ) у пациентов обследованпых групп колебался от 0,52+0,09 до 0,64+0,13 условных единиц (у.е.) (р>0,1), что также подтверждало низкую интенсивность катпцгярного кровотска при пародоптите тяжелой степени. Снижение активных мгханизмов микроциркуляции и преобладание роли дыхательных экскурсий и кардиальных сокращений свидетельствует о застойных явлениях в ткашзх пародонта

Для изучения поступления витаминов в пародонт при приеме мильгаммы и оценки эффективности применения препарата определяли содержание тиамина и пирпдокстша в слюне и дешевой жидкости.

По нашим данным тиамин и пиридоксин определяются в исследуемых средах в незначительных количествах уже через 1 час после приема препарата у пациентов всех обследованных групп.

Как показали результаты исследования; на протяжении первых суток через 2 часа после утреннего приема препарата и далее концентрация тиамина в десневой жидкости была вышз у пациентов контрольной группы в сравнении со 2 и 3 группами на 36%и 50% соответственно (р<0,05), что можно объяснить дефицитом витамина В, при алкоголизме и сахарном диабете (рис 1).

В последующие дни наблюдения у пациентов всех обследованных груш отменилось в целом достоверное увеличение содержания тиамина в десневой жидкости в различные сроки. Если у пациентов контрольной группы рост концентрации тиамина наблюдался к 7 суткам, а у больных хроничгским алкоголизмом к 12 суткам, то у пациентов с алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом только к 15 суткам приема мильгаммы (р<0,05> Данные результаты

* -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001, р, -достоверность различий значений на 7 сутки по сравнению с 1 сутками р} - достоверность различий значений на 28 сутки по сравнению с 7 сутками.

Рис. 1. Динамика концентрации тиамина в десневой жидкости на протяжении 28 дней приема мильгаммы.

60 50 Н 40 30 20 ЮН 0

8,96+2,67

14,22+1,28

■»""♦.....'контроль

■ алкоголизм

алкоголизм+сахарный диабет 44,10+7,20

30,04+0,71

I I

15 28

12

*-р<0,05, ** -р<0,91, -р<0,001, р! -достоверность различий значений на 7 сутки по сравнению с 1 сутками р2 - достоверность различий значений на 28 сутки по сравнению с 7 сутками.

Рис.2. Динамика концентрации тиамина в слюне на протяжении 28 дней приема мильгаммы.

свидетельствуют о возможности жирорастворимого аналога тиамина накапливаться в тканях. Более позднее увеличение содержания тиамина в десневой жидкости у больных с неблагоприятным сомапгеским фоном, по всей видимости, связано с нарупвниями процессов всасывания, а также с повышенными потребностями организма в данном витамине.

У пациентов контрольной группы, начиная с 7 суток, концентрация тиамина в слкне резко снижается (р0,01), тогда как у пациентов 2 и 3 групп на данный момент времени отмечалось постепенное увеличение выведения тиамина со слюной, но при этом содержание его в деспевой жидкости всегда превалировало над концентрацией в слняе (р<0,05) (pis;. 2). Анализируя зги данные отдельно or показателей десневой жидкости, можно было бы говорить о насыщении витамином В[ организма у больных хроническим алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом. Однако, учитывая опносзггельнэ невысокие концентрации тиамина в десневой жидкости и усиленное его выведение со слюной, это может свид етельствовать о нарушении процессов метаболизма витаминов при алкоголизме и сахарном диабете. М.П.Павловский и др.(1982), В.Г.Чобитьжо (1989) считают, что повышение экскреции тиамина не всегда свидетельствует о насыщенности витамином, т.к. причиной может быть снижение участия тиамина в ТДФ-зависимых ферментативных реакциях или ослабление процессов депонирования витамина вследствие нарушения процессов его фосфорилирования

Определение концентрации тиамина в десневой жидкости при завершении курса терапии показало, что его содержание у больных хроническим алкоголизмом и при его сочетании с сахарным диабетом соответствовало уровню 7 дня у пациентов контрольной группы - 32,54+2,27 пг/мп (рХ),1). У пациентов без алкоголизма и сахарного диабета к 28 суткам приема препарата отмечалось высокое содержание тиамина в десневой жидкости, но при этом увеличилось выведение его со слкной, что, возможно, обусловлено насыщением организма витамином Bi и свидетельствует о возможности огъкны препарата.

Иная картина отмоталась в динамике содержания пиридоксипа в исследуемых средах (рис. 3, 4). По результатам наших исследований концентрация пиридоксипа в десневой жид кости в течение первых сутск была в 1,5 риза ниже у

60

нг/мя

40- 30,2+/б7

ШГ 19,48+1,53 16,86+1,31

1

32,60+1,12 32,44+4,74**

28,50+2,55**

27,10+2,59 24,67+0,90***

12

15

28 супси

* -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001, р( -достоверность различий значений на 7 сутки по сравнению с 1 сутками р2 - достоверность различий значений на 28 сутки по сравнению с 7 сутками.

Рис. 3. Динамика концентрации пиридоксина в десневой жидкости на протяжении 28 дней приема мильгаммы.

80

60

40

20

нг/мп

33,42*3,75

'ЗО,36+1,62

23,92+1,42

контроль ■ алкоголизм

А алкоголизм+сахарный диабет ^0,16+4,80*

42,26+1,73 40,14+1,15**

38,92+0,!

33,3640/

25,86+0,37*** сутки

I I « I I II »

1 2 4 6 7 12 15 28

* -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001, р! -достоверность различий значений на 7 сутки по сравнению с 1 сутками р2 - достоверность различий значений на 28 сутки по сравнению с 7 сутками.

Рис. 4. Динамика концентрации пиридоксина в слюне на протяжении 28 дней приема мильгаммы.

пациентов 2 и 3 групп в сравнении с контрольной (р<0,01) и, вероятно, обусловлена дефицитом витамина В$ в организма вследствие повышенной пслребносги в дапнсял витамине. Наблюдаемый дефицит витамина В6 при алиоголизмг и сахарна диабете, по данным ЮМ .Островского и др.(1988), М.ИЛукомлпой и др. (1989), атределается нарушениями процессов всасывания и внутритканевого метаболизма витаминов.

В первые сутки приема препарата рост концентрации пиридрксипа в десневой жидкости у пациентов контрольной группы сопровождался увеличением выведения его со слюной, но, несмэтря на это через 5 часов после однократного приема препарата сод ержание витамина в десневой жидкости было на 54% тьттв чем в слюне (р<0,05). В то время как у пациентов с неблагоприятным соматическим фоном содержание пиридсксина в слюне преобладало в сравнении с концентрацией витамина в десневой жидкости (р<0,05).

По нашему мнению повышенная потребность в витамине В4 у больных алкоголизмом и его сочетании с сахарным диабетом приводила к более низким концетрициям пиридсксина в десневой жидкости у пациентов с неблагоприятным соматическим фаном в сравнении с контрольной группой на протяжении 7 дней приема препарата

В целом у пациентов обследованных групп наблюдалась тенденция к уменьшению содержания пиридрксина в десневсй жидкости, причем у пациентов, не страдающих алкоголизмом и сахарным диабетом это сопровождалось выведением больших концентраций витамина со слюнсй и, начиная с 7 суток, концентрация его в слюне преобладает над содержанием в десневсй жидкости. Извесгасу что водорастворимые витамины при повышении их содержания в крови быстр» вывод ятся из организма, не создавая терапевтических концентраций в тканях.

Эффективность применения мильгаммы в комплексном лечении пародпшпа оценивали по данным объективного осмотра, индексной оценки и результатам дошлерфлоуметрии.

После проведенного местного лечения пародснгита был отмечен положительный терапевтический эффект, выражающийся в уменьшении явлений воспаления. Наиболее благоприятные р>езулътагы получены в группе пациентов, не страдающих алкоголизмом и сахарным диабетом Обучение пациентов рациональней

гигиене полости рта и проведение кюрегажа пародонталышх карманов способствовали снижению индекса кровоточивости десен на 57% (р<0,01), а индекса гигиены на 73% (р<0,001) у пациентов данной группы. В группах пациентов с неблагоприятным соматическим фонем кровоточивость десен снижалась на 43% (р<0,01Х наблюдалось улучшение гигиенического состояния полости рта, но показатель ИГ оставался довольно высоким:

Клинические изменения подтверждались данными лазерной допплеровской фяоумвтрии. Индекс эффективности микроциркуляции у пациентов контрольной 1 рушил повысился на 105% (рО.001), что сопровождалось увеличением амплитуды вазомоторных колебаний на 34% (р<0,01) к уменыншием максимумов амплитуд колебаний в респираторном и кардаальном отделах спектра амплитудно-частотных гистограмм. Данные изменения в пародонте обусловлены снижением воспалительных явлений, улучшением микроциркуляции, нормализацией проницаемости гисто-гематического барьера

В группе пациентов, страдающих алкоголизмэм, ИЭМ повысился на 43,8%, а у больных алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом — на 67% (р<0.05), но при этом он был значительно ниже в сравнении с контрольной группой. Существенным оставался вклад пассивных механизмов в микроциркупягориую гемодинамику. После проведенного местного лечения ни в одной из групп не наблюдалось достоверного увеличения объема перфузии тканей кровью.

Прием мильгаммы способствовал дальнейшему уяучпЕНИЮ клинической картины пародонтита у 89% пациентов контрольной группы. Индекс гигиены свидетельствовал о хорошем гигиеническом состоянии полости рта Индекс кровоточивости составил 0,58+0,10, что на 37.5% меньше в сравнении с результатами после ьветного лечения (р<0,05). Уменьшение явлений воспаления отмечено в 75% случаев у пациентов с алкоголизмом и в 68,5% - у больных алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом. У пациентов с отягощенным анамнезом гигиеническое состояние полости рта было стабильным на протяжении всего курса терапии, но показатели ИГ были в 2 раза выше в сравнении с контрольной группой (р<0,001).

При изучении состояния микроциркуляторнаго русла пародрнга после приема мильгаммы было выявлено повышение объема перфузии десны кровью на

28% у пациентов контрольной группы и у больных алкоголизмом, на 56% у пациентов, страдающих алксголизмсм в сочетании с сахарным диабетом (р<0,05). ИЭМ повысился в 1 группе на 37% (р<0,001), в подгруппе 2а - на 30% (р<0,01), а в подгруппе За - на 21% (р<0,05).

У пациентов» не страдающих алкоголизмом и сахарным диабетом, отметнлось повыиЕние эффективности микроциркуляции на фоне увеличения сосудистого напряжения, достигающего 42,60+0,26%, и уменьшения роли пассивных механизмов в активацию капиллярного кровотока, в частости тдптада дыхательных экскурсий на 37% (р<0,05) и кардиальных ссжрап^ний на 19% (р<0,001) (рис 5, б). В соответствии с литературными данными (БЮ.Суражез, 1999Х полученные изменения свидетельствуют о ликвидации засгсйных явлений и нормализации кровообращения в тканях пародонта

В группе больных алкоголизмом, принимавших мильгамму, показатели доппперфлоуметрии позволили выявил. увеличение сосудистого тонуса на 15% (р<0,001), снижение вклада дыхательных экскурсий на 20% (р<0,05) и кардияльных сокращений на 23% (р<0,01). В сравнении с кснтршшнсй группой в подгруппе 2а сосудистый тонус был ниже, а роль пассивных механизмов в продвижении крови по микрососудам выше. Установлено слижстше шутрисосудиетого сопротивления на 26% (р<0,05). Несмотря на улучшение параметров гемодинамики микрсцир-куляторного русла, после проведенного комплексного лечения пародонтита с применением мильгаммы у больных алкоголизмом не наблюдалось полной нормализации капиллярного кровотока.

В группе больных алкоголизмом; страдающих сахарным диабетом, прием мильгаммы приводил к повышению эффективности микроциркуляции, но в сравнении с 1 и 2а группами его показатель был ниже, соответственно на 82% (р<0,001) и 14% (р<0,05). Кроме тощ в подгруппе За происходило значительное снижение показателя внугрисосудистого сопротивления. Состояние активных механизмов микроциркуляции характеризовалось уменьшением чистоты и увеличением максимума амплитуды вазомоторных колебаний па 22% (р<0,05), однако показатель сосудистого напряжения не достигал высоких значений и был ниже в сравнении с аналогичными данными в контрольной группе и подгруппе 2а

Вклад вазомоторных колебаний, %

42,60+

Контроль

1,34 |Ш

1 11

III

II

I I

Вклад дыхательных экскурсий, %

17,40+

1.53 12,27+

0,56»*

Вклад кардиальных сокращений,%

' 0,68*

37,06+ 32^0+ 32,93+

0,90

Алкоголизм

20,10+ 20Д8+

1.03 16,05+ 0,02 1,24* г*»

,„„ 18,88+ ,38

Алкоголизм сахарный диабет

18,29+ 1,06 1,08

26,67± 0,36

18,65+

19,44+ 14,73+ 0.32

0,42

после М5С1НОГО лечения

I после приема мильгаммы Ц через 1 месяц после мастного лечения без милыаммы

*- р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001, р-достоверность различий по сравнению со значениями после местного лечения пародошига

Рис.5. Изменение показателей лазерной допплеровсксй флоумстрии при приеме мильгаммы и лечении пародонгага трад иционным методом.

Показатель микроциркуляции

Индекс эффективности микроциркулящш

2,0 -|У.е.

1 месяц

контрольная группа подгруппа 26 подгруппа 36

-Д- подгруппа 2а

——— подгруппа За

Рис.б. Динамика показателя мгасрсциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции после приема милътаммыи лечении пародошита традиционным методом

(р<0,001). В результате фармакологической тершши вклад колебаний кровотока в диапазоне кардиоритма снизился до 14,73+0,52% (р<0,05). Но при этом не наблюдалось существенных изменений вклада респираторных колебаний в обеспечении микрюциркулягорной гемодинамики. В соответствии с классификацией основных профилей амплитудно-частотных гистограмм при ЛДФ (Б.Ю.Суражев, 1999) данное состояние капиллярного кровотока соответствуют 2 варианту высокочастотного типа распределения спектральной плотности, и отражает сниженную вазомоторную активность артериального звена микроциркуляции. По нашему мнению отсутствие существенных изменений б состоянии калиядгрнсго кровотока связано с тяжестью трофических изменений в пзродеше, обусловленных структурными изменениями сосудов микроциркупягорпого русла у больных алкоголизмом страдающих сахарным диабетом, что не позволяло достичь высших показателей эффективности микроциркуляции, и требует дальнейшей активации капиллярного кровотока.

Иная картина наблюдалась в клиническом течении пародешита у пациентов подгрупп 26 и 36, которым проводилось только традиционное ьесггное лечение. Через 1 месяц после проведенного местного лечения у бальных алкоголизмом в 70% случаев были выявлены отечность десневого края, явления цианоза, наличие мягкого зу&гого налета У пациентов, страдающих алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом, кроьк вышеперечисленных симптомов в 20% случаев наблюдались явления обострения По данным депплерфлоуметрии *«рез 1 месяц после местного лечения в подгруппе 26 не было установлено достоверных изменений в показателях ДДФ, тогда как в подгруппе 36 наблюдалось снижение индекса эффективности микрециркуляции, падение амплитуды вазомоторных колебаний на фоне возрастающей активности пассивных механизмэв: вклад дыхательных экскурсий увеличился на 46% (р<0,001), а кардиальных сокращений на 19,6% (р<0,001) (рис. 5, б).

Анализ отдаленных результатов свидетельствовал о стабильной клинической картине у пациентов контрольной группы через 3 месяца после проведенного комплексного лечения гародонтита. У 68% пациентов по-прежнему отсутствовала кровоточивость десен, гиперемия и отек не наблюдались. ИГ составил

0,80+0,15, а индекс кровоточивости — 0,82+0,11. Несмотря на некоторое уиешгание показателей, в сравнении с данными после приема препарата, различия были недостоверны.

Через 3 месяца у пациентов контрольной группы при отсутствии изменений объема перфузии тканей кровью, ИЭМ оставался сравнительно высоким - 1,37±0,10 у.е., но в отличие от показателей после приема препарата он снизился на 28% (р<0,01).Эффективность мшсрсциркуляции поддерживалась за счет активного вклада вазомоций в продвижении крови по сосудам; однако, на данный мэменг возрастала роль дыхательных и кардиальных сокращений в активацию микрощиркуляторнсй гемодинамики, их вклад увеличивался на 27 %н 19 % соответственно (р<0,05).

Через б месяцев происходило уменьшение перфузии десны кровью и снижение ИЭМ до 1,07+0,08 у.е., который, темпе менее, оставался выне показателей, определенных до мгстпого лечения пародоншга (р<0,05). Наблюдалось ухудшение гигиенического состояния полости рта: наличие мягкого зубного налета, в 50% случаев - наддесневой зубной камзнь в незначительном количестве. Индекс гигиены составил 1,14+0,10, а индекс кровоточивости поднялся до 1,22+0,18, но при этом был в 2 раза ниже показателей, определенных до мгстпого лечения (р<0,001).

Отдаленные результаты терапии пародэшита в группе пациентов, страдающих алкоголизмом; свидетельствовали об ухудшении гиги стоге ского состояния полости рта в обеих подгруппах через 3 месяца, но в группе пациентов, принимавших мипьгамму, ИГ был значительно ниже. Рост кровоточивости десен подтверждался повышением ИКД на 52% (рх0,05) у пациентов подгруппы 26, тогда как увеличение ИКД на 15% в подгруппе 2а в сравнении с данными после местного лечения было недостоверным: Через б месяцев клиническая картина в обеих подгруппах ухудшилась.

В группе пациентов, страдающих алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом, через 3 месяца повысились показатели ИГ и ИКД, независимо от приема препарата, причем у пациентов подгруппы 36 индекс гигиены был на 80% (р<0,001) выше, чем в подгруппе За и свидетельствовал об отсутствии регулярного ухода за полостью рта. Показатель ИКД у пациентов подгруппы За был достоверно выше данных, полученных в подгруппе 2а, что, возможно, связано не только с

недостаточной гигиеной полости рта, но и отягощиощим влиянием сахарного диабета на течвние пародонтита. Через 6 месяцев клиническая картина пародснтита в группе пациентов, страдающих алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом, была близка к исходному уровню.

Наличие отягощающих факторов приводило к более быстрой регрессии полученных результатов в подгруппах 2а и За в сравнении с контрольной группой, причем худшие показатели состояния капиллярного кровотока наблюдались у больных алкоголизмом в сочетании с сахзрпым деабетом По данным ДДФ через 3 месяца среднее значение показателя микрсциркуляции было выше в подгруппе пациентов, принимающих мильгамыу. Если в подгруппе 2а ИЭМ снизился на 11% и составил 0,97+0,05 у.е., то в подгруппе 26 он уменьшился на 50% - 0,60+0,05 у.е. (Р<0,05).

У пациентов, страдающих алкоголизмом в сочетании с сахарным диабетом, через 3 мгсяца после приела мильгаммы отмечалось снижение эффективности микроциркуляции до 0,83+0,12 у.е. (р<0,05), что сопровождалось подавлением амплитуды низкочастотных ритмов и увеличением амплитуды флаксмоций в диапазонах высокоистогсного ритма и кардиоригаи. У пациентов, не принимавших мильгамму, ИЭМ снизился до 0,61+0,07 у.е., угнетение микроциркуляции сопровождалось увеличением вклада пассивных механизмов: показатель участия дыхательных колебаний составил 25,00+2,02% (р<0,001), кардиальных сокращзний — 23,80+0,46% (р<0,01), превышая аналогичные показатели у пациентов в подгруппе За

Оценивая клиническую картину пнродонгата, состояние микрогщркулягорного русла десны в ближайшие и отдаленные сроки после комплексного лечения с применением мильгаммы, а также учитывая содержание тиамина и пнрндоксина в слюне и десневсй жидкости, мы получили значительно лучшие результаты у пациентов, не имеющих в анамнезе алкоголизма и его сочетания с сахарным диабетом: Достаточная терапевтическая концентрация тиамина в десневой жидкости приводила к улучшению обменных процессов в пародонхе, что связано с нормшизапией капиллярного кровотока По данным И.И.Крыжановской (1957) нормальное течение обменных процессов мэжет осуществляться только при наличии витаминов в тканях и витамина В] в тастности. Действие витамина Bj

обусловлено как непосредственным воздействием на характер окислительных пропрссов, так и опосредованным - через трофичгское влияние нервней системы.

Наличие отягощающих факторов: алкоголизма и сахарного диабета, несомненно, влияло на состояние обменных процессов в пароденте и тяжесть структурных и функциональных изменений сосудов мнкрециркулягорпого русла, что в свою очередь определяло результаты лечения:

Дефицит витаминов В[ и В6 в организме больных алкоголизмом и сахарным диабетом не позволял достичь высоких концентраций витаминов в десневой жидкости. Это в совокупности с недостаточной гигиеной полости рла и тяжелыми деструктивными нзьЕкениямя в пнрюдсяте не приводило к выраксннсму клиническому эффекту на этапах комплексного лечения пародотготга с применением мильгаммы и способствовало более быстрой регрессии полученных результатов.

Повышенная потребность организма в витаминах у пациентов с неблагоприятным соматическим фоном требует более длительного приема витаминсодержащих препаратов д ля получения необходимого кпиннчгского эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятные соматические факторы (хронический алкоголизм и сахарный д иабет) в болыгЕЙ степени влияют не на распространенность, а на тяжесть течгння хронического генерализованного гароденгига. Присоединение сахарного диабета к хроническому алкоголизму способствует более выраженным воспалительным явлениям в пародонте.

2. Содержание тиамина и пиридсксина при их меиигорлшге в слюне и деспввоя жидкости на фоне терапии мильгаммей было существенно ниже у пациентов с неблагоприятным сомапгеским фоном.

3. Жирх^астворшмый аналог витамина В! - бенфотвамин, в отличие от водорастворимых витаминов (гпгридоксннХ обладает способностью длительное время пребывать в тканях, что подтверждается ростом концентрации тиамина в десневой жидкости у пациентов обследованных групп в различные сроки приема милыаммы.

4. По данным лазерной допгатеровсксй фтоуметрии у больных с неблагоприятным

соматическим фоном при пародягогге тяжелой степени был отмечен более низкий показатель микроциркуляции и тысское внугрисосудясгое сопротивление.

5. Использование мильгаммы в комплексном лечении пародстита способствовало снижению воспалительных явлений в гародснте в результате улучшения состояния капиллярного кровотока: отмечено увеличение объема перфузии десны крсшью, снижение внугрисосуднстого сопротивления, повышение интенсивности микроциркулщии.

6. Наиболее выраженный терапевтический эффект при лечении пародснтига был отмечен в группе больных без алкоголизма и сахарного диабета и обусловлен достаточной концентрацией тиамина в десне вой жидкости при использовании мильгаммы, что не наблюдалось в группе больных с отягощенным анамнезом: Лечение пародошита у пациентов с не благоприятным соматическим фоном требует более длительного приема мильгаммы дня восполнения дефицита витаминов В] иВ6 в организме и достижения необходимой концентрации в тканях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для нормализации кровообращения и улучшения трофических процессов в пародсяте мы рекомендуем применять в комплексном лечении хронического генерализованного пародстита мидьгамму.

2. Мшшгамму следует назначать по 1 драже 3 раза в дань не менее 1 месяца пациентам с воспалительными заболеваниями пароденга, не отягощенных общими фоновыми факторами. Пациентам с хроническим генерализованным пародешигем, протекакящм на фене хронического алкоголизма и его сочетания сахарным диабетом, рекомендуется применение препарата в течение 2 месяцев и более. Мипьгамму необходимо использовать после местного лечения пародонгита при обязательном контроле за гашеной полости рта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение концентрации бенфогааминав слюне и десневой жидкости при приеме препарата мильгамма у больных с воспалительными заболеваниями пародонга, страдающих алкоголизмом // Тезисы докладов Международной научно-

практической конференции «Достижения и гшрспекгты стоматологии» (9-12 февраля 1999 г.). — М., 1999.-С.164-168.

2. Концентрация бенфошамина и пирждоксинв в слтше и десневой жидкости больных с воспалительными заболеваниями пародигга при пркемЕ препарата милыамма // Клиническая фармакология и терапия. — 1999. - №4. - С. 83 - 84 (соавторы: Вершин АЛ, БарерГЛ!, Городецкий В.В.).

3. Динамика содержания бенфспиамина н пирлтдсксина в слюне и десневой жидкости больных с воспалительными заболеваниями тародонга при лечении препаратом милыамма // ТОП — Медицина: Международный медицинский журнал. — 1999. — №4.-С. 29 -32 (соавторы: БарсрГМ., Всршсин А.Л., ГородецкнйВ.В.).