Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная диагностика и терапия хронического генерализованного пародонтита

На правах рукописи

Подойникова Мария Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНШТА

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003173862

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мамедова Лима Аббасовна Пузин Михаил Никифорович

Спицына Валентина Ивановна Молоканов Николай Яковлевич Гвоздева Людмила Михайловна

Ведущая организация ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится .2007 года в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208 120 01 при Институте повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства Рос-сии(123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан "_"_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор КИПАРИСОВА Е С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (1990), распространённость заболеваний пародонта в возрастной группе 35-44 лет составляет от 65 до 98% В настоящее время изучена роль микробного, сосудистого, иммунного и травматического факторов в генезе данного заболевания (Силенко Ю И, 1992, Логинова H К , Воложин А И, 1994, Кречина Е К , 1996, Орехова JIЮ, 1997; Green M S , Levine D F ,1996 ), а также факторы риска, обусловливающие его прогрессирование локальные, системные, генетические, социально-экономические и окружающей среды (Grossi SG, Zambón JJ, Но AW et al, 1994, Jelt A M , Feldman R A, Tennstedt S L ,1993, Kornman К S , Crane A , Wang H Y et al 1997)

Ряд исследований (Удовицкая ЕВ, 1968, Вишняк ГН, 1974, Максимов-ский Ю М, и соавт , 1991) посвящен проблеме гормонального дисбаланса при пародонтите и значению эндокринных заболеваний в его развитии

Научные исследования по уточнению характера поражения нервной системы при пародонтите, а также eè взаимосвязь между сегментарным и надсегмен-тарным отделами вегетативной нервной системы, представлены недостаточно Тем не менее, нарушения функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, психоэмоциональной сферы и сопутствующие им расстройства нейроэндокринной регуляции значительно влияют на тяжесть хронического генерализованного пародонтита (Сирота Г И , Кохановский В Ф , Алексеенко ГВ, 1989, Тарасенко JIM, Петрушанко ТА, 1999, Merchant А, 2004)

Наличие функциональных нарушений нервной системы, субклинической нейрогуморальной недостаточности, снижение антиоксидангаой защиты организма в сочетании с психови етативными расстройствами позволяют предположить весьма значимую роль нейрогенных механизмов в патогенезе этого заболевания Особенное значение придается психоэмоциональному фактору Brème Т, Thrane Р S , 2001, Vettore MV , Leao ATT, Monteiro da Silva A.M, Qumtanilha R S , Lamarca G A, 2003)

Û.

На стоматологическом приеме для диагностики заболеваний пародонта обычно обращают внимание на результаты клинического обследования больного (анамнез, зондирование пародонтальных карманов, индексная оценка состояния пародонта, специальные пробы) и рентгенологические данные Однако ограничиваться изучением только местных изменений при данной патологии недостаточно обосновано Несмотря на широкое использование новейших технологий в стоматологической практике не уменьшается значимость сопоставления клинических и биохимических критериев прогрессирования хроническо-I о генерализованного пародонтита В то же время, в клинической пародонголо-гии применение биохимических методов ограничено вследствие отсутствия у практических врачей полной информации о возможностях этих методов и правильной интерпретации полученных данных Поэтому научные исследования, проводимые в этом направлении, в том числе в рамках данной работы, крайне важны и необходимы для пародонтологии Изучение корреляционной взаимосвязи между биохимическими, нейрогуморальными и нейроэлектрофизиологи-ческими показателями является наиболее важными задачами, определяя и подходы к медикаментозной коррекции

Общепринятое в настоящее время медикаментозное лечение больных хроническим генерализованным пародонгитом не отвечает в полной мере современному представлению об этиологии и патогенезе данного заболевания

Кроме того, в настоящее время очевидной и своевременной задачей является профилактика хронического генерализованного пародонтита, эффективность которой определяется также качеством и своевременностью диагностических мероприятий

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Предложить комплексные клинико-диагностические критерии оценки изменений нервной системы и биохимических показателей больных хроническим генерализованным пародонтитом

Задачи исследования:

1 Изучить клиншсо-вегетатпвпые проявления изменений нервной системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом

2 Выявить особенности нейропсихологических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом

3 Провести анализ клинико-биохимических показателей при хроническом генерализованном пародонтите

4 Обосновать примените комплексного действия препаратов при моделировании стресса в эксперименте

5 Уточнить анксиолитическое, антистрессовое, антидепрессивное действие тенстена (аффинно-очшценные антитела к мозго-специфическому белку Б-ЮО в сверхмалых дозах)

6 Изучить особенности применения медикаментозной коррекции ан-ксиолигиками и антиоксидантами у больных хроническим генерализованным пародонтитом

7 Определить мультидействие тенотена у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме (в сравнении с диазепамом и феназепамом)

Научная новизна

На основании комплексного подхода к изучению стоматологического и неврологического статусов, а также параклинических методов обследования получены данные по патогенезу хронического генерализованного пародонтита, в основе которого ведущая роль принадлежит патологии нервной системы

Определена степень значимости основных показателей гормонального статуса при хроническом генерализованном пародонтите

На основании клинических и экспериментальных данных обосновано применение медикаментозных препаратов поливалентного действия (анксиолитическое, антистрессовое, антидепрессивное) у больных хроническим генерализованным пародонтитом

Показано, что тенотен в эксперименте при однократном и курсовом применении не уступает по анксиолитической активности диазепаму, а по авггиде-

прессивной - амигриптилину Тенотен обладает антиагрессивным и антистрессовым действием, не уступая по этим эффектам диазепаму, при этом не вызывая статистически достоверного изменения артериального давления, но снижает частоту сердечных сокращений

Выявлено, что на амбулаторном стоматологическом приеме тенотен устраняет тревогу, улучшает самочувствие и настроение у больных с высоким уровнем ситуационной тревожности Практическая значимость.

В результате исследования установлено, что при клинической оценке состояния пациентов с хроническим генерализованным пародоштггом и определения прогноза болезни целесообразно учитывать, кроме стоматологического статуса, функциональное состояние вегетативной нервной системы, неирогор-мональной регуляции, психоэмоциональной сферы и включать неинвазивное определение в слюне с помощью биохимического метода максимальной интенсивности и длительности лолузатухания хемилюминесценцяи, содержания малонового диальдегида, активности супероксидцисмутазы

Доказано, что в стандарт обследования и лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом необходимо включать психотерапевтические методы и фармакологическую коррекцию изменений нервной системы

Установлено, чю тенотен обладает уникальным спектром психотропных эффектов, сочетая анксиолитическое, антидепрессивное и ангиагрессивное действия, и имеет преимущество перед известными препаратами - диазепамом и амитриптилином, но не вызывает свойственных им побочных эффектов На основании полученных данных рекомендовано применение тенотена в стоматологической практике в качестве анксиолигического и антидепрессивного средства в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

Внедрение результатов исследования.

Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность стоматологических поликлиник Московской области, в учебный процесс кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ, кафедры нервных болезней и нейросто-матологии ИПК ФМБА России Апробация диссертации.

Материалы по теме диссертации были доложены на науччо-практическом семинаре Ассоциации пародонгологов Московской области, посвященном актуальным вопросам современной пародонтологии, 2005 г, Научно-практической конференции Московской областной коллегии стоматолог ов и челюстно-лицевых хирургов, 2006 г , Международном конгрессе "Нейронаука для медицины и психологии", 2006г , IV Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" 2007 г Апробация диссертационной работы проведена 4 шоля 2007 года на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агенте гва России и кафедры стоматологии Факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф Владимирского

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 методическое пособие Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы", 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Иллюстративный материал представлен 41 таблицей и 29 рисунками Список литературы включает 320 источников, из которых 219 отечественных и 101 зарубежных авторов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При обследовании и лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом необходимо учитывать не только стоматологические, но и неврологические, нейропсихологические, биохимические и нейроэндокринные изменения, способствующие развитию данной нозологии

2 Выявленные у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом неспецифические факторы риска преимущественно связанны с изменениями нервной системы

3 Наличие у больного функциональных нарушений нервной системы является прогностическим критерием тяжести течения хронического генерализованного пародонтита, что определяет подходы к комплексной медикаментозной терапии при данной патологии

4 В комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом необходимо включать препараты, обладающие антиоксидантным, нейропротекторным и антидепрессивным действием

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследовании.

Нами было обследовано 223 человека (135 женщин и 88 мужчин) в возрасте от 18 до 70 лет, из них с хроническим генерализованным пародонтитом (основная группа) было 208 человек и без патологии пародонта (контрольная группа) - 15 человек, которые не имели другой хронической патологии органов и систем (табл 1) Женщин было в 1,5 раза больше мужчин Преобладали больные в возрастных группах от 35 до 44 лет и от 45 до 59 лет

Наблюдения проводили на кафедре нервных болезней и нейростомато-логии Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России (зав кафедрой - проф МН Пузин)

Чаще встречался хронический генерализованный пародонтит (XI11) средней степени тяжести (45,67%), который преобладал у женщин (25%) XI И легкой и тяжелой степени соответственно составили 32,69% и 21,63% (табл 2)

8

Таблица 1

Распределение обследованных больных основной и контрольной групп в зависимости от пола и возраста

Пол Воз раст, лет Всего

18-34 35-44 45-59 60 и старше

Больные с ХГП (основная)

Мужчины 9 30 34 10 1 83

Женщины 10 43 59 13 125 1

Всего 19 73 93 23 208

Здоровые (контроль)

Мужчины 0 2 2 1 5

Женщины 1 3 5 1 10

Всего 1 5 7 2 15

Среди обследованных пациентов основной группы доминировала длительность заболевания пародонтитом от 5 до 10 лет (39,42%) Число больных с длительностью заболевания менее года было меньше в 5,5 раза, продолжительность заболевания от 1 до 5 лет и от 10 до 20 лет составила 24,04% и 19,23% соответственно Длительность диспансерного наблюдения составила 5 лет

Таблица 2

Распределение обследованных больных по степени тяжести ХГП и полу

Пол Степень тяжести Всего

легкая средняя тяжелая

абс % абс % абс % абс %

Мужчины 18 8,65 43 20,67 22 10,58 83 39,90

Женщины 50 24,04 52 25,00 23 11,06 125 60,10

Итого 68 32,69 95 45,67 45 21,63 208 100

Исследование стоматологического статуса. После сбора анамнеза и внешнего осмотра проводили осмотр преддверия рта, обращая внимание на его глубину, уровень прикрепления уздечек и тяжей слизистой оболочки щек, губ, языка, оценивали степень ее увлажнения После этого определяли тип прикуса,

состояние зубных рядов и положение отдельных зубов, качество пломб и коронок и соотношение их с десневым краем, а также наличие кариозных полостей, клиновидных дефектов, эрозий В процессе осмотра с помощью окклюзио-грамм (подковообразная копировальная бум ai а + базисный воск) и пальпатор-ного метода определяли наличие супраконтактов В ходе клинического обследования оценивали состояние тканей пародонта с помощью упрощенного индекса гигиены УИГ по Green-Vermillion (OHI-S), степень кровоточивости десны - по методу Мюллемана (Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I, 1975), высчитывали индекс кровоточивосги SBI Для оценки тяжести пародон-тига использовали пародонтальный индекс (PI) Рассела (Rüssel А ,1956) Подвижность зубов определяли по степени их смещения с помощью пинцета (с одной стороны) и ручки зонда или зеркала (с другой стороны) а также прибором Periotest фирмы Siemens (Германия)

Для определения состояния костной ткани альвеолярных отростков у больных XI Ii использовали рентгенологический метод исследования - орто-пантомографию Это исследование проводили с использованием ортопантомо-графа Планмека (Planmeea) по стандартной методике, как на этапе диагностики, так и для оценки результатов лечения в сроки от 1 года до 5 лет При анализе ортопангомограмм определяли характер, степень активности и глубину разрушения альвеолярного края, анатомические особенности зубов и челюстей, а также поражения твердых тканей зубов и состояние периапикальных тканей Результаты стоматологического обследования заносили в стандартную карту

Для более полной и точной диагностики симптомов XI11 использовали компьютерную диагностическую систему Florida Probe (Регистрационное удостоверение МЗ РФ №2001/1221 от 29 10 01, сертификат соответствия № РОСС us ИМ02А09415) со специальным зондирующим устройством Результатом обследования является получение полной информации о состоянии тканей пародонта пациента уровень рецессии десны, глубина пародонтальных карманов, кровоточивость, нагноение, обнажение фуркации, наличие зубного налета (процентный и графический анализ), подвижность зубов, данные об отсутствии

iyöoB, наличии искусстве1шых коронок и имплантатов Полученная информация сохранялась в базе данных

В ходе динамического наблюдения проводили повторные обследования после проведенного лечения в сроки до 5 лет Сравнение по точкам измерения с последующими результатами происходило автоматически, что позволило не только наблюдать динамику заболевания, но и оценивать эффективность лечения

Исследование неврологического статуса. Неврологическое обследование проводилось совместно с неврологом В исследование неврологического статуса входило подробное изучение и оценка сознания пациента, общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота), психическое состояние (ориентировка во времени, месте, контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию, когнитивные нарушения), высшие корковые функции (исследование речи, письма, чтения, счега, праксиса, гнозиса), черепно-мозговые нервы - жевательные мышцы напряжение, трофика, движение нижней челюсти при открывании рта нет ли уклонения в сторон}', положение мягкого нёба, исследование мынщ языка, двигательные функции конечностей и туловища, рефлексы, чувствительность

Согласно современным представлениям (Вейн AM и соавт,1974, 1981) для характеристики вегетативных функций в организме определяли показатели вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения Периферический отдел вегетативной нервной системы (ВНС) изучали с помощью метода вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП)

Запись электроэнцефалограмм (ЭЭГ) проводили с помощью 8-канального компьютерного нейрофизиологического комплекса «CONAN» В качесгве функциональных проб применяли ритмическую световую стимуляцию и трехминутную гипервентиляцию Наряду с визуальным анализом ЭЭГ с учетом качественных и количественных показателей (к качественным показателям относились наличие доминирующего ритма, выраженность зональных различий, локальная распространенность ритмов, патологические волновые формы ак-

тивности, при оценке количественных показателей учитывалась амплитуда электроактивности, a-индекс, частота и амплитуда биопотенциала мозга), проводили компьютерный анализ ЭЭГ

Исследование психоэмоциональной сферы. Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе ХГП нами составлена программа психологического тестирования, состоящая из шкалы Гамильтона, шкалы HADS, шкалы «качества жизни», шкалы Шихана, шкалы Спилбергера-Ханина. шкалы Кораха, шкалы Гологорского, инструментальное тестирование (сенсометрия) с помощью прибора Сенсоэст, созданного отечественной фирмой ЗАО " Геософт" Принцип метода сенсометрии по А К Сангайло -ЛИ Ларенцовой (2005) состоит в измерении порогов чувствительности, боли, выносливости при нанесении электрического раздражения нарастающей силы, плотность электрического тока, проходящего через точно ограниченный участок нервно-мышечной ткани пальцев руки пациента, соответствует возникновению определенных состояний (фаз) электровозбудимосги живой ткани (порог выносливости зависит от эмоциональной настроенности человека и внутреннего торможения) Прибор не только показывал значения сенсорных порогов (порога чувствительности, болевого порога, порога выносливости) и состояние эмоциональной напряженности, которой соответствует исследуемый, но и автоматически определял группу, к коюрой относится данный пациент

Биохимические методы исследования включали: исследование слюны и десневой жидкости (собирали надосадочную жидкость и исследовали методом Fe2+ - индуцированной хемолюминесценции) (Меньшиков В В, 1997) Функциональное состояние системы антиоксидантной защиты в смешанной слюне определяли по концентрации малонового диалъдегида (МДА), каталазы, супер-оксиддисмутазы и глутатионпероксидазы

Для изучения гормонального статуса проводили исследование гормонов системы гипофиз - кора надпочечников и симпато-адреналовой системы (САС) (АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, ванидил-миндальной кислоты)

(Матлина Э Ш , 1973), в биоптатах десневого сосочка определяли цитоплазма-тические рецепторы эстрогенов (Резников А Г , 1980)

В соответствии с задачами исследования, согласно предложенной патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции выявленных нарушений со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы, было проведано клинико-экспериментальное исследование препарата "Тенотен", который ранее в стоматологической практике не использовался регистрационный номер № ЛС-000542 Представляет собой аффинно очищенные антитела к мозгосие-цифическому белку S-100 смесь гомеопатических разведений С12, С30 и С200 Материал и методы экспериментального исследования. Для оценки психотропных свойств препарата "Тенотен" в эксперименте был использован комплекс базисных методов оценки анксиолитического, антистрессорного, антидепрессивного, седативного, стимулирующего, миорелаксантного эффектов Используемые методы широко используются за рубежом (File, 1995, Lang et al, 2000, Oliver et al, 2000), а в России являются обязательными для доказательства в эксперименте действия психотропных эффектов новых веществ

Исследование проводили на белых беспородных крысах самцах массой 250-280 г из питомника «Столбовая» (Московская область) Животные содержались в виварии на свободном доступе к воде и пище Исследование проводили в установке "Lafayette Instrument Со" (США) В эксперименте применялся комплекс методик, разработанных в лаборатории НИИ фармакологии РАМН (Молодавкин Г М, Воронина Т А , 1995)

- метод приподнятого крестообразного лабиринта,

-метод оценки эмоционального стресса в тесте открытого поля,

-метод конфликтной ситуации,

-метод стресса ожидания боли на модели условного эмоционального рефлекса («условный страх»),

-метод поведенческого отчаяния/беспомощности,

-метод вынужденного плавания со свободно вращающимися колесами,

-метод немотивированной агрессии,

- метод мотивированной агрессии,

-метод изучения седативного/стимулирующето и миорелаксантного действия

Каждая доза вещества была изучена на 10, а в отдельных исследованиях -на 20 животных Тенотен вводили в дозе 2,5 мл/кг массы тела Крысам контрольной группы вводили дистиллированную воду в таком же объеме Для сравнения тенотен и эталонные препараты вводили однократно или повторно внутрь (шгграгастрально) через специальный зонд за 30 мин до опыта В отдельных опытах препараты вводили внутрибрюшинно

Все экспериментальные исследования проведены на базе лаборатории психофармакологии НИИ фармакологии РАМН (руководитель - д м н, заслуженный деятель науки, проф Т А Воронина)

Материал и методы клинического исследования эффективности тено-тена. В клинике использование тенотена при лечении XI11 исследовано у 177 пациентов в возрасте от 22 до 60 лет Преобладали женщины - 116 человек, мужчин - 61 В группе было 67 пациентов с легкой степенью ХГП, 65 - со средней степенью ХГП, 45 - с тяжелой степенью ХГП Знали о своем заболевании в течение трех лет 39 пациентов Остальные считали себя практически здоровыми и о своем диагнозе узнали впервые

У 177 больных проводили традиционное местное лечение обработка паро-донгальных карманов 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, профессиональная гигиена с помощью стандартных ручных инструментов и ультразвукового скейлера, с последующим применением противовоспалительных и антимикробных препаратов По показаниям нормализовали окклюзию путем избирательного пришлифовывания зубов, а при необходимости осуществляли временное или постоянное шинирование зубов с целью устранения их подвижности Лечение больных ХГП проводили на фоне медикаментозной подготовки Катамнез прослежен на протяжении 5 лет

Премедикация тенотеном проведена в сравнении с седуксеном, феназепа-мом При лечении больных на амбулаторном стоматологическом приеме ис-

пользовали премедикацию с использованием тенотена (фирма ООО " НПФ Ма-териа Медика Холдинг") в таблетках (1+1 или 2+2 таблетки с интервалом в 5 мин) и транквилизаторы бензодиазепиного ряда в таблетках феназепам 1 мг и диазепам (седуксен) 5 мг

Пациенты контрольной группы получали плацебо - таблетку кальция глюконата белого цвета, без вкуса и запаха Все препараты принимали внутрь за 30 мин до лечения

Статистический метод исследования. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью статистических пакетов ' Statgraf' (Дюк, 1997) и "Statistica" для Windows (Боровиков В П , 2001) и пакета программного обеспечения "SPSS" Для оценки достоверности различий использовали ранговый однофакторный анализ Краскела-Уоллиса, метод Маннэ-Уитни U-тест, Стыодент t- тест, для расчета ЭДз0 применяли метод Litchfield, Wilcoxon

Результаты собственных исследований.

Изучение неспецифических факторов риска при хроническом генерализованном пародонтите

По данным клинических исследований, этиологические факторы риска развития XI11 в ряде случаев выявшъ трудно Анализ неспецифических факторов риска показал, при ХГП лёгкой степени преобладал синдром периферической вегетативной недостаточности (22,1%) и панические атаки (17,6%) Расстройства адаптации с диссомнией (16.1%) косвенно свидетельствуют о роли патологии вегетативной нервной системы при ХГП Среди изученных этиологических факторов в обследуемой группе острая, экстремально-стрессовая, длительная, с отрицательными эмоциональными переживаниями, психическая травма провоцировала развитие ХГТТ Роль в развитии данной патологии, вероятно, принадлежала воздействию на «правильные» личностные качества Часто повторяющиеся неблагоприятные ситуации у пациентов приводили к стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации При ХГП средней степени тяжести патология позвоночника (клинические проявления дорсопатии)

(47.4%) и гипокинезия (46,3%) занимали одно из ведущих мест. С одной стороны, дегенеративно-дистрофические изменения на шейном уровне вызывают нейродистрофические изменения, которые приводят к постоянной патологической нмпульсации с формированием мытечнс-тонических нарушений в верхнем плечевом поясе, включая мышцы лица. С другой стороны, усиливают вегетативно-сосудистые нарушения, с формированием патологической доминанты на уровне центральных и периферических центров вегетативной регуляции, о чем свидетельствует наличие вегетативно-сосудистых нарушений в 28,4% случаев.

Неспецифические факторы риска ХГП тяжелой степени представлены на рисунке 1. В данной группе отмечалось сочетание 4-5 провоцирующих факторов, что свидетельствовало о крайней вариабильности патологий, сопутствующих ХГП.

1. Дорсопатия шейного отдела позвоночника.

2. Панические атаки и вегетососудистая дис-тония.

3. Патология органов желудочно-кишечного тракта.

4. Ишемическая болезнь сердца. 5 Нейротоксикозы.

6. Расстройства адаптации с диссомнией.

7. Перенесенная черепно-мозговая травма.

Рис. 1. Неспецифические факторы риска (тяжелая степень XI11)

Значительная часть обследуемой группы (208 человек), как мужчины, так и женщины, отмечали хроническую интоксикацию: курение (24,4%), употребление алкоголя (11,1%). В анамнезе больных с ХГП тяжелой степени отмечались перенесенные нейротоксикозы (66,7%), что явилось определенной особенностью у изучаемой группы, так как, вероятно, изначально имелся резидуальный фон, на котором впоследствии возникла гипоксия головного мозга.

При тяжелой степени заболевания преобладали сосудистые нарушения и хронический психоэмоциональный стресс, что указывало на наличие мягкого резидуального органического фона при ХГП преимущественно у пациентов старшей возрастной группы.

Стоматологический статус больных XI II. Все 208 пациентов с диагнозом ХГП без выраженной хронической патологии других органов, предъявляли жалобы на кровоточивость десен во время чистки зубов, неприятный запах изо рта, подвижность отдельных зубов, болезненные ощущения в деснах, их припухлость, которая в последнее время возникала не менее 2 раз в год. Некоторые из обследованных пациентов (21) отмечали привкус крови в течение дня.

На поверхностях зубов выявлено различное количество мягкого налета и зубного камня. Ортопедические конструкции были у 33 больных, из них 22 пациента имели несъемные мостовидные протезы вместо отсутствующих зубов, и одиночные искусственные коронки - у 11 обследованных (рис.2).

¡6Е82В88

И «. > 11 &

£

Л.

■0

\ г 1 1 \

~ 2

» 10

I

. ^^ И.__■

^■■нвннннннн

Рис. 2. Компьютерный анаше результатов исследования стоматологического статуса при ХГП.

Распространенность кариеса составила 100%, интенсивность поражения зубов кариесом была в пределах от 13,7 до 22,5, что по критериям оценки ВОЗ соответствует высокому и очень высокому уровню заболеваемости.

Таблица 3

Данные индексной оценки больных ХГП

Показатель Основная группа (ХГП разной степени тяжести), балл Контроль, балл (п-15)

легкая (п-68) средняя (п-95) т яжслая (п-45)

УИГ (ОШ-Б) 2,15 ±0,4 и 3,63 ±0,63> 4,23 ± 0,7 1,46 ±0,2

ПИ(Р1) 2,23 ±0,6 4,38 ± 0,9 6,18 ±0,8 0,18 ±0,03

ИК (БВ1) 30,0 ±4,2 *> 84,2 ±10,5 ^ 85,4 ±13.431 12,4 ±1,5

ИГО (РРЭ) 1,12 ±0,2 4,53 ±0,8 7,21 ±1,4 -

Примечание при сопоставлении индексов больных и здоровых людей отличия были достоверными (1} р<0,05,2)р< 0,01,3)р< 0,001)

Как видно из данных таблицы 3, все показатели индексной оценки у больных ХГП тяжелой степени значительно выше аналогичных показателей у больных с ХГП легкой степенью и пациентов контрольной группы (р<0,01) Клинико-инсгрументальное обследование при хроническом генерализованном пародонтите. При исследовании неврологического статуса у больных основной группы в большинстве случаев наблюдались явления пшералгезии (87,9%), которая выражалась в общей двигательной реакции, в появлении демонстративно-страдальческого выражения лица при попытке лёгкой пальпации мышц, пара-вертебральных точек, при исследовании поверхностных и глубоких рефлексов При целенаправленной пальпации болезненных точек, включенных в диагностические критерии фибромиалгии, выявлены следующие результаты Наиболее часто (96 - 76,8%) болезненными являлись точки, локализованные в верхней половине тела, преимущественно в шейном отделе позвоночника и в области передней поверхности грудной клетки У 58 (27,9%) больных среднее количество болезненных стандартных точек составило 14,8+1,3%, те соответствовало диагнозу «фибромиалгия» (СФМ) Однако у 91 (43,7%) пациента с синдромом переферической вегетативной недостаточности (СПВН) обнаружены болезненные точки иной локализации, не совпадающие с 18 точками по стан-

дарту Американской коллегии ревматологов (1990) У 111 (53,4%) больных пальпация практически любых точек сопровождалась возникновением боли Таким образом, симптомы у пациентов с СГГОН лишь в 28% случаев соответствовали данному диагностическому критерию фибромиалтии

При пальпаторном исследовании мышечной системы выявлено напряжение 1-Н степени в мышцах шеи и плечевого пояса у 49,5% пациентов основной группы Кроме того, в 90 (43,3%) случаях обнаружены факторы периферической болевой импульсации (мелкие локальные мышечные гипертонусы, латентные миофасциальные триггерные точки) У 98 (47,2%) пациентов основной группы отмечены признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости тремор век, пальцев вытянутых рук, положительный симптом Хвостека 1-П степени, слабоположительная проба Труссо-Бонсдорфа Межгругатовое сопоставление не позволяло выявить статистически достоверных различий по уровшо периферической нервно-мышечной возбудимости (р>0,05) Вместе с гем, в группе контроля перечисленные симптомы были отрицательными

Следовательно, у больных с СПВН уровень нервно-мышечной возбудимости с высокой степенью достоверности (р<0,001) отличался от контрольной группы

Рассеянная неврологическая микросимптоматика выявлена у 19 (9,1%) пациентов с СПВН (р<0,001) Расстройства чувствительности отсутствовали у 07 (53,6%) больных основной группы В 11 случаях они ограничивались строгим "гемитипом" (по средней линии), у 15 пациентов имела место гипоестезия болевой чувствительности в "болящих" конечностях, локализованная в их анатомических границах При этом глубокая чувствительность была сохранена У 9 пациентов зона гипоестезии распространялась только на верхнюю половину тела Следовательно, при наличии сенсорных нарушений, расстройства чувствительности не укладывались в зоны иннервации корешков и периферических нервов Исследование сухожильных рефлексов в основной группе выявляло симметричную гиперрефлексию в 87,1% случаев

Таким образом, при ХГП отмечалось преобладание алгических и мышеч-но-тонических симптомов преимущественно на шейном уровне, с рассеянной микроорганической симптоматикой, что свидетельствовало о наличии мягкого органического фона у всех обследуемых пациентов

При клинико-неврологическом исследовании у 83% больных основной группы выявлен синдром вегетативной дистопии, представленный онемением, похолоданием, повышенной потливостью кистей и стоп (85 больных), сердцебиением, чувством замирания и остановки сердца (33 наблюдения), гипервентиляционными нарушениями (21 человек), ощущением затруднения дыхания, чувством "нехватки воздуха" (18 больных)

Как следует из данных таблицы 4, у пациентов с ХГП отмечается значительное достоверное повышение амплитуды ВКСП ладоней и стоп по сравнению с контрольной группой (575±64 и 383±63, 337±41 и 143±52 соответственно р<0,01 и р<0,001)

Таблица 4

Показатели ВКСП у больных ХГП и контрольной группы

Параметры ВКСП Контроль (п- 15) Больные ХГП (п - 208)

Латентный период (ладони), мс 1,41 ±0,02 1,32 ±0,13

Латентный период (стопы), мс 1,91 ± 0,09 1,91 ±0,19

Амплитуда ВКСП (ладони), мкВ 337 ±41 575 ± 64, р< 0,01

Амплитуда ВКСП (стопы), мкВ 143 ± 52 383 ± 63, р<0,001

Дельта латентных периодов 500 ± 69 580 ±76

Индекс проводимости (ладони) 0,63 ±0,02 0,64 ± 0,06

Индекс проводимости (стопы) 0,91 ± 0,03 0,86 ± 0,11

При этом установлена взаимосвязь между степенью тяжести клинических проявлений генерализованного пародонтита и показателями амплитуды ВКСП ладоней и стоп Это указывает на связь вегетативной дисрегуляции с развитием генерализованного пародонтита Преобладание симпатических реакций по мере

прогрессирования заболевания свидетельствует о возможной патогенетической роли дисфункций вегетативной нервной системы в формировании патологического процесса в тканях пародонта

Перестройка биоэлектрической активности головного мозга (табл 5) характеризовалась преобладанием процессов синхронизации а-ритма с перераспределением его на передние отделы (65%) При этом амплитуда основного ритма часто превышала 100 мкВ В 35% случаев зарегистрирована билатерально-синхронная заостренная активность с частотой 12-16 колебаний в 1с

Клинико-энцефалографические сравнительные данные показали, что в неврологическом статусе у больных ХГП преобладают вегетативные расстройства центрального происхождения (дисрегуляция мезенцефальных структур)

Таблица 5

Данные ЭЭГ у больных ХГП

Степень тяжести ХГП Изменения ЭЭГ

диффузные изменения ЭЭГ иароксизмальная активность

легкие средние тяжелые локальная билатеральная

Легкая (п-68) 0 14 5 1 6

Средняя (п-95) 19 23 15 1 20

Тяжелая (п-45) 10 12 8 1 11

Исследование нейроисихологического статуса при хроническом генерализованном пародонтите

Нейропсихологическое тестирование по шкале депрессии Гамильтона (рис 3) показало, что наиболее часто высокие показатели балльной оценки соответствовали пунктам ранние, промежуточные и поздние инсомшш (29,41%), психомоторное возбуждение (15,37%), соматические проявления тревоги (11,81%), потеря веса (9,43%), ипохондрический синдром (9,11%) Процент на-

блюдений как очень «выраженная депрессия» был невелик, что связано с контингентом и особенностями наблюдаемой группы.

Степень выраженности:

1- отсутствие

2- умеренно выраженная

3 -средняя степень выраженности 4- выраженная

1--——-1 5 -очень выраженная

Рис. 3. Распределение больных в клинических группах по шкале депрессии Гамильтона.

Показатели Госпитальной шкалы тревоги-депрессии (НАГ>8) указывали на наличие тревожно-депрессивных расстройств во всех исследуемых группах. Однако тревожные расстройства преобладали у больных ХГП легкой степени, а депрессивные - при прогрессировании заболевания (рис.4).

1

а)

б)

Рис.4. Распределение больных в клинических группах по шкале НАГ>8(а-тревоги, б-депрессии). Степень выраженности: 1- отсутствие; 2- субклиническая; 3 - клинически выраженная.

Больные испытывали внутреннее напряжение, чувство страха, колебания настроения в течение суток, как правило, зависящее от внешних провоцирую-

щих факторов: изменения погоды, эмоционального напряжения, связи с физической или психической нагрузками, наличия вегетативно - сосудистых кризов.

---------; Оценка состояния по шкале

70 « с.

1$<Ч I

4 ¡>0 -i

5 i10 i

о —

' - - Пациент

1

JOf

м

"качество жизни :

1 - не снижено;

2 -1 степень дезадаптации;

3 -II степень дезадаптации;

4 - ill степень дезадаптации:

5 - IV степень дезадаптации

Рис. 5. Степень выраженности дезадаптационного синдрома для пациенга и врача (шкала собственных исследований, анкета).

При анализе результатов уровня «качества жизни» наблюдалось незначительное достоверное снижение показателей «качества жизни» (р<0,001). Однако оценка качества жизни врачом была более высокой, чем пациентом, что соответствовало снижению баллов при всех степенях дезадаптации при проведении анкетирования специалистом (рис.5).

Нарушения адаптации наблюдались во всех исследуемых группах. Однако степень выраженности дезадашационных расстройств нарастала при прогрес-сировании заболевания (рис.6).

♦ I группа * II ПАЦИЕНТ

Рис. 6. Оценка пациент ом степени адаптации по шкале "качество жизни" в ранжированных группах

Явления дезадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношений, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным. В 38,1% указанные выше расстройства носили менее выраженные изменения и преимущественно выражались в оценке трудовой деятельности и досуг а, что носило характер повышенной утомляемости, снижение работоспособности, общей слабости, астении.

Исследование эмоционального статуса по тесту Кораха пациентов показало, что 89,2% из них испытывали напряжение и тревожность. Определение исходных сенсорных порогов у всех пациентов методом сенсометрии на приборе «Сенсоэст» показало, что высокая чувствительность к боли чаще отмечалась у боязливых и раздражительных людей, низкая — у людей уравновешенных (рис.7).

Из представленных результатов видно, что существует отрицательная зависимость между уровнем тревожности по психологическому гесту Кораха и показателями сенсорных порогов пациентов.

Порог тактильной чувствительности,

Тревожность

Порог боли, мкА/см2

450 т

I II Ш Контроль

Тревожность

Рис. 7. Распределения различных сенсорных порогов в зависимости от уровней тревожности больных ХГП.

Таким образом, при нейропсихологическом исследовании в обследуемой группе, разделенной по уровню стресса, выявлены различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги, депрессии и синдрома дезадаптации легкой или средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение.

Анализ результатов биохимических методов обследования Исследование биохимических показателей свободнорадикалького окисления.

По данным биохимических исследований, по мере развития патологии при ХГП в смешанной слюне изменяются ее параметры свободно радикального окисления (СРО) и антиоксидантной защиты (АОЗ).

Малоновый диап(-.дегид, нмолы'мл

средняя тяжелая Контроль

ХГП

а

Сулероксиддисмутзза. ед/мг белка 70 ,

легкая средняя тяжелая контроль

Каталаза, Мккат/п

Контроль В

I лутаттионлерхеидаза, ед./мг оелка

легкая средняя тяжелая Контроль

Рис. 8. Показатели свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты слюны больных ХГП до проведения лечения: а-малоновый диальдегид, б -степень активности супероксиддисмутазы, в — степень активности каталазы, г -степень активности глутатионпероксидазы.

Отмечается повышение содержания малонового диалъдегида, незначительно увеличивается активность глутатионпероксидазы (в основном при ХГП тяжелой степени), активность супероксиддисмутазы снижается, а активность ка-талазы увеличивается (рис. В).

Данные хемолюминесценции. характеризующие содержание короткожк-вущих свободных радикалов в слюне и периферической крови у больных ХГП (рис.9), показывают, что интенсивность быстрой вспышки хемолюминесценции усиливается, а период затухания - удлиняется по мере интенсификации патологического процесса в тканях пародонта, при этом наиболее важным параметром является период полузатухания «быстрой вспышки» слюны.

Таким образом, изменения показателей СРО в слюне больных XIII по-

I

зволяют заключить, что для диагностики заболевания исследование слюны является показательным.

Исследования показателей гормонов системы гипофиз-кора надпочечников и симпато-адреналовой системы.

При исследовании симпато-адреналовой системы (рис.10) у пациентов с ХГП установлено достоверное повышение содержания адреналина (А) в суточ-

1 2

Рис. 9. Параметры хемолюминесценции (интенсивность вспышки хемолюминесценции обозначена прямоугольником, период полузатухания - сплошной линией) в периферической слюне (1)и крови (2).

легкая средняя тяжелая Контроль ХГП

легкая средняя тяжелая Контроль ХГП

ной моче (р<0,01), при нормальных показателях норадреналина(НА) и ванилил-миндальной кислоты (ВМК).

Коэффициент НА/А достоверно снижен (р=0,01). В системе гипофиз-кора надпочечников отмечается повышение содержания кортизола в крови (р<0,01,) при снижении уровня .АКТГ (р<0,001).

В гипофизарно-надпочечниковой системе выявлена положительная корреляционная связь АКТГ с А (г+0,47) и кортизолом (г+0,62), кортизола с тестостероном (г+0,3), и отрицательная связь АКТГ с НА (г-0,53), кортизола с НА (г-0.95).

а б

Рис. 10. Средние значения показателей гормонов системы гипофиз-кора надпочечников и симпатоадреналовой системы (а - для здоровых, б - для больных ХГП).

Вышеизложенное позволяет предположить, что гормональные нарушения у больных ХГП являются компенсаторно-приспособительной реакцией нейро-'шдокринной системы на хронический стресс.

Клинико-экспериментальное исследование Изучение анксиолитического, антидепрессивного и седативного действия

тенотена в эксперименте

Крысы контрольной группы при помещении их в центр лабиринта с коротким латентным периодом уходят в закрытые рукава лабиринта и проводят в них практически все время наблюдения, лишь изредка и ненадолго выходя в открытые рукава. В приподнятом крестообразном лабиринте поведение животных

контрольной группы характеризовалось низким уровнем выходов в открытые рукава лабиринта, малым временем пребывания там, небольшим числом све-шиваний с края рукавов Кроме того, тревожность контрольных животных в лабиринте по сравнению с интактными крысами в обычной обстановке проявлялась в увеличении числа фекальных болюсов и мочеиспусканий (табл 6)

При применении тенотена у крыс устранялись тревога и страх, вызванные новизной обстановки, высотой и помещением на открытое освещенное пространство После введения тенотена поведение крыс становится более разнообразным они чаще выходят в огкрытые рукава и проводят в них больше времени, что указывает на снижение боязни открытого пространства На уменьшение страха высоты указывает большое число свешиваний с края открытых рукавов лабиринта

Таблица 6

Анксиолитические эффекты тенотена и диазепама в приподнятом крестообразном лабиринте

Препараты Доза Число выходов в открытые рукава Число выходов в закрытые рукава Число неполных выходов Время в открытых рукавах Число свешиваний

Контроль 1,1±0,05 2,8±0,65 0,7±0,13 12,1±3,15 0,5±0,13

Тенотен 2,5мл/кг 2,1±0,22* 2,3±0,48 2,4±0,18 * 65,41±17,46* 2,44±0,25*

Диазепам 2 мг/кг 2,6±0,2* 1,5±0,8 2,97±0,15 * 85,25±18.51* 4,5±1,12*

Примечание * - различие с контролем достоверно при р<0,05

По сравнению с контролем у животных под влиянием тенотена достоверно увеличивалось (в 1,9 раз) число выходов в открытые осзещенные рукава и время нахождения там (в 5,4 раза) Важным показателем анксиолитического эффекта является увеличение (в 4,8 раз) числа свешиваний крыс с края открытых рукавов лабиринта Сходный по направленности, но несколько более выраженный по сравнению с тенотеном эффект оказывал диазепам, который увеличивал число выходов в открытые рукава в 2,3 раза, а время нахождения там - в 7 раз

Таблица 7

Вегетативные проявления тревожного поведения крыс в условиях приподнятого крестообразного лабиринта

Препараты Дозы Число фекальных болюсов Число мочеиспусканий

Контроль - 5,8+1,9 3,7 + 0,3

Тенотен 2,5мл/кг 1,4 + 0,15* 1,1+0,13*

Диазепам 2 мг/кг 1,2 ± 0,2* 0,8 ±0,11*

* - различие с контролем достоверно при р<0,05

Тревожность животных в лабиринте по сравнению с интактными крысами в обычной обстановке проявляется не только в изменении двигательных актов, но и в увеличении числа фекальных болюсов и мочеиспусканий При применении тенотена эти показатели снижались число фекальных болюсов - в 4,1 раза, а мочеиспусканий - в 3,4 раза Различия с контрольной группой статистически достоверны (табл 7)

Таким образом, тенотен обладает отчетливым анксиолитическим эффектом в тесте приподнятого крестообразного лабиринта Подобно диазепаму тенотен устраняет у крыс страх нахождения на приподнятых и освещенных площадках открытых рукавов лабиринта, о чем свидетельствует достоверное увеличение по сравнению с контролем числа выходов в открытые освещенные рукава и времени нахождения там, повышение числа свешиваний с края рукава, а также уменьшение числа фекальных болюсов и мочеиспусканий По анксиолитиче-ской активности в условиях приподнятого крестообразного лабиринта тенотен не уступает диазепаму

Кроме того, в ходе последовательной комплексной методики эксперимента (метод оценки эмоционального стресса в тесте открытого поля, метод конфликтной ситуации; метод стресса ожидания боли на модели условного эмоционального рефлекса («условный страх») выявлено, что тенотен обладает выраженным анксиолитическим действием Эффект препарата проявляется как при однократном, так и при повторном введении (различие статистически достоверно, р<0,01)

Под влиянием тенотена нормализовались сомато-вегетативные проявления стресса уменьшался процент крыс с нарушением дыхания, усиленной дефекацией и уринацией Сравнение эффектов диазепама и тенотена на стресс ожидания боли при провокации показывает, что в отличие от тенотена диазепам оказывает отчетливое действие преимущественно на животных с активной формой поведения и не изменяет поведение крыс с пассивной реакцией, которое сохраняется у 45 % крыс

Тенотен при однократном применении в дозе 2,5 мл/кг веса животного оказывает отчетливое антидепрессивное действие Эффект препарата выражается в статистически достоверном уменьшении (в 1,6 раз) длительности иммобилизации (неподвижности) крыс по сравнению с контрольной группой Аналогичным эффектом обладает эталонный антидепрессант амигриптилин в дозе 10 мг/кг, который уменьшает длительность иммобилизации в 1,8 раза

Тенотен обладает выраженной антидепрессивной активностью в тесте поведенческого отчаяния/беспомощности по РогеоК По глубине и выраженности антидепрессивного эффекта, как при однократном, так и при повторном применении он не уступает эталонному препарату амитриптилину Установлено, что в условиях теста немотивированной агрессивности порог агрессивной реакции крыс контрольной группы составляет около 27 В В этих условиях тенотен оказывает выраженное достоверное антиагрессивное действие, повышая пороги ее возникновения По своей эффективности тенотен не уступает эгалонному препарату диазепаму, вводимому в дозе 2,5 мг/кг

При курсовом введении эффект тенотена усиливался, что проявлялось в более значительном повышении порогов агрессивной реакции, при этом не отмечены какие-либо побочные эффекты Антиагрессивный эффект диазепама также усиливался (рис 11)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отсутствии у тенотена седативного или стимулирующего действия в противоположность диазепаму, который оказывает выраженный седативный эффект

Рис. 11. Диаграмма изменения порогов агрессивной реакции беспородных белых крыс (немотивированная агрессия) при однократном и курсовом введении тенотена и диазепама.

Клиническое исследование.

Проведен анализ эффективности применения тенотена на стоматологическом приеме в сравнении с седуксеном, феназепамом. На фоне медикаментозной подготовки проводили лечение ХГП.

После проведенной медикаментозной терапии изменились стоматологические индексы, значения показателей подвижности зубов и глубина пародон-тальных карманов.

Объективно отмечено уплотнение десневого края, уменьшение (в отдельных случаях (21%) - исчезновение) пародонтальных карманов через месяц после начала лечения у больных с легкой и средней степенью тяжести. Индекс ОНЗ-8 (баллы) снизился с 3,52 ± 0,04 до 2,16 ± 0,03. Р1 (баллы) снизился с 4,32. ± 0,08 до 1,73 ± 0,04. Индекс кровоточивости БВТ (%) - с 82,14 ± 6,71 до 23,11 ±3,30.

При анализе показателей по шкале Кораха выявлено, что 177 (78,7%) пациентов на приеме у врача испытывали напряжение и тревожность, из них 10% - легкой степени (18 человек), 34% - умеренной степени (60 человека), 56% -выраженной степени (99 человека).

Приведенные данные указывают на то, что у пациентов имеется снижение

активности, подавленность, склонность к депрессии. Результаты обследования по шкале Кораха и сопоставление с данными опросников Спилбергера - Хани-иа, САН подтверждают специфичность эмоциональных расстройств (рис. 12).

Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод о наличии выраженной специфической тревоги пациентов на приеме у врача - стоматолога, что указывает на необходимость повышенного внимания врачей, проведения не только эмпатической беседы и применения различных суггестивных методов, но и коррекции эмоционального статуса психотропными средствами,

Согласно результатам обследования уровень ситуационной тревожности под влиянием тенотена нормализовался в среднем у 85-95% пациентов. Показано, что после приема тенотена (по 2 таблетки с перерывом в 5 мин) тревожность достоверно снижается. Общий показатель снижения тревожности у больных всех групп под влиянием тенотена через 30 мин составил 27,1%. а через 60 мин - 40,5% и общий показатель снижения тревожности после приема тенотена (средний показатель из этих величин) составил 33,8%.

!»И.>«1.'(1г„.п.) SC родкяя (II групп*) "] luBMcot аа (111 группа! З-гоитральиая групп« |

Рис. 12. Диаграмма средних исходных показателей но опроснику САН в группах по шкале Кораха.

Противотревожный эффект тенотена был выражен у пациентов с низкой, умеренной и высокой степенью тревоги, однако наиболее выражено эффект проявлялся у больных с высоким уровнем тревоги. Так, у больных с низким уровнем тревожности при применении тенотена уменьшается этот показатель

на 25,9 % через 30 мин и на 33,3% через 60 мин после приема препарата У лиц с умеренной тревожностью через 30 мин после приема препарата тревожность снизилась на 24,2%, а через 60 мин - на 46,7%, а у пациентов с высоким уровнем ситуационной тревожности этот показатель снижался через 30 мин на 31,3%, а через 60 мин - на 41,5%

Таким образом, тенотен, феназепам и диазепам обладали значительной и в одинаковой степени выраженной противотревожной активностью у больных на стоматологическом приеме, оцениваемой по шкале Спилбергера-Ханина Эффект препаратов развивался уже через 30 мин после их приема и повышался через 60 мин Средний показатель устранения тревоги составил для тенотена 33,8%, для диазепама - 28,8% и для феназепама -29,3% Все используемые препараты устраняли тревогу у больных с низким, умеренным и высоким уровнем ситуационной тревожности, однако в наибольшей степени их эффект был выражен у больных с высоким уровнем тревожности показатель снижения тревожности через 60 мин после введения веществ составил для тенотена 41,5%, для диазепама - 43,3% , для феназепама - 44,9%

Улучшение настроения пациентов с низким, средним и высоким уровнем тревожности по усредненному показателю составил 40,3% (через 30 мин) и 68,7% (через 60 мин) и средний 54,5% Наибольший эффект (124%) феназепама наблюдался у пациентов с высоким уровнем тревожности

Для оценки влияния тенотена, диазепама и феназепама на эмоциональное состояние, артериальное давление и частоту пульса больных использовалась модифицированная шкала В Л Гологорского, согласно которой показатели оценивались в баллах и после введения препарата оценка его эффективности осуществлялась по суммарному числу баллов

Установлено, что тенотен, диазепам и феназепам оказывали выраженный эффект на состояние больных и значительно повышали суммарное число баллов по сравнению с контролем (плацебо) Под влиянием тенотена снижается интенсивность волнения, исчезает чувство страха, уменьшается но сравнению с

исходным уровнем чувство тревожности и частота пульса После лечения на фоне премедикации не проявляли признаков волнения 78-85% пациентов

Степень суммарной эффективности препаратов, как средств премедикации по показателям (успокоение, контактность, изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений), составила для тенотена (2 таблетки) - 1,57, для тенотена (4 таблетки) - 2,14, для диазепама - 2,42 и для феназепама - 2,57 Эти данные свидетельствуют о том, что тенотен имеет высокую эффективность, которая повышается с увеличением дозы и лишь незначительно уступает диазепаму и феназепаму по эффективности

При оценке эффективности премедикации по шкале В А Гологорского после применения тенотена наблюдается устранение страха, тревоги, напряжения, беспокойства, уменьшается психогенная одышка и тахикардия, систолическое артериальное давление существенно не изменяется Препарат хорошо переносится и не оказывает побочного действия После применения диазепама и феназепама у 47 - 58% пациентов наблюдали побочные эффекты в виде мышечного расслабления и сонливости, замедления скорости рефлекторного ответа На фоне применения тенотена такие побочные эффекты не выявлены

Таким образом, исследования показали, что тенотен, феназепам и диазепам обладают значительным и, в основном, в одинаковой степени выраженным эффектом на тревожное состояние, оцениваемое по шкале Спилбергера-Ханина, тесту САН и шкале В А Гологорского у больных на поликлиническом стоматологическом приеме Эффект препаратов развивается уже через 20-30 мин после введения и усиливается через 60 мин Согласно результатам обследования по психологическим тестам уровень ситуационной тревожности под влиянием тенотена нормализуется в среднем у 85-95% пациентов

Полученные данные обосновывают целесообразность использования тенотена в качестве средства премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме у лиц с высокой и средней степенью напряжения, тревоги и страха Тенотен не уступает по эффективности диазепаму и феназепаму, но не вызывает побочных эффектов, присущих этим препаратам

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании результатов комплекса проведенных исследований можно обобщить все данные по этиопагогенетическим механизмам возникновения ХГП

В главе "Обзор литературы" мы привели сведения об изменениях свободно радикального окисления и аптиоксидантной защиты при пародонтите Однако многие биохимические аспекты развития ХГП разной степени тяжести еще недостаточно или вообще не изучены В здоровом организме свободно радикальное окисление нейтрализуется супероксиддисмутазой, каталазой, глушти-онпероксидазой, активные формы кислорода иннактивируются также каратп-ноидами, альфа-токоферолом, аскорбиновой кислотой и другими неферментативными антиоксидантами В настоящем исследовании нами изучен ряд параметров свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты в смешанной слюне, десневой жидкости и крови

При ХГП по мере развития патологии нами выявлены изменения некоторых из этих параметров в смешанной слюне Так, содержание малонового ди-альдегида, активность глутатионпероксидазы и каталазы повышались, а активность супероксидодасмутазы снижалась В крови эта зависимость менее выражена, в частности не было достоверного отличия между контрольными величинами здоровых людей и больных с легкой степенью тяжести ХГП (р>0,05) Вместе с тем была выражена прямая зависимость изменений уровней диеновых коньюгатов, малонового диальдегида и активности каталазы от степени тяжести патологии

В смешанной слюне и периферической крови больных хроническим генерализованным пародонтитом максимальная интенсивность хемолюминесцен-ции, индуцированной Ре2+, и время ее полузатухания увеличивались по мере прогрессирования патологии Однако при легкой степени тяжести ХГП в большинстве исследованных образцов не было достоверного отличия от контроля

Выявленные нами более выраженные изменения показателей свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты в слюне больных хрониче-

ским генерализованным пародонтигом позволяют считать, что для его диагностики исследование слюны является более информативным, чем анализ крови

Несомненный интерес представляет не только раздельное рассмотрение каждого изученного параметра, но и оценка общего баланса взаимодействия факторов свободно радикального окисления и ангиоксидангной защиты Мы попытались это выполнить, предварительно критически проанализировав предложенные в этом направ пении математические подходы

Важным вопросом, является составление обобщенной схемы патогенеза пародонтита с освещением не только свободно радикального окисления и ангиоксидангной защиты, но и нейрогормональных механизмов Известное совпадение изменений, возникающих в пародонте при нарушении его тригеминаль-ной и симпатической иннервации, выявленное Ю А Петровичем (1966), является дополнительным подтверждением роли нарушения функции нервной системы в патогенезе пародонтита На основе увеличенного выделения катехолами-нов в составе мочи, а также повышения вызванных кожных симпатических потенциалов подтверждено, что у пациентов с XI11 изменен адренергический компонент вегетативной нервной системы Оказалось, что при психоэмоциональном тестировании уровень тревожности прямо коррелировал со степенью тяжести заболевания

В свете приведенных данных актуальное значение имел выбор фармакологического средства, способного регулировать нейрогормональные сдвиги и обладающего антиоксидантпьш, анксиолитическим, антиастеническим, активирующим действием Обнаружение роста соотношения свободно радикального окисления-'антиоксидантной защиты и изменение функциональной активности ВНС, а также результатов психологического тестирования, проведенного углублённого экспериментального исследования (беспородные крысы) привело к решению дополнить традиционное лечение препаратом "Тенотен", используемым в стоматологии впервые Комплексная традиционная терапия в совокупности с применением тенотена оказали положительный эффект и улучшили клиническое состояние больных

выводы

На основании результатов исследования установлено, что степень тяжести хронического генерализованного пародонтита коррелировала с неспецифическими факторами риска злоупотребление алкоголем, табакокурение, синдром периферической вегетативной недостаточности, нейротоксикозы. при сочетании 1-2 провоцирующих факторов отмечалась лёгкая степень хронического генерализованного пародонтита, 2 -3 - средняя степень хронического генерализованного пародонтита, 4 -5 - тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита

Выявлено, что неврологические проявления характеризовались напряжением 1-П степени в мышцах шеи и плечевого пояса (49,5%), наличием факторов периферической болевой импульсации (43,2%), признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости (47,2%), что свидетельствует о заинтересованности вегетативной нервной системы при хроническом генерализованном пародонтиге

При нейропсихологическом исследовании выявлен симптом тревоги, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушения легкой или средней степени тяжести Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке комплексной медикаментозной коррекции

При хроническом генерализованном пародонтите наблюдается увеличение содержания малонового диальдегида в слюне по сравнению с группой контроля, что коррелирует со снижением концентрации супероксиддисмутазы и увеличением концентрации катал азы в слюне

Исследование гормонального профиля при генерализованным пародонтите показало наличие субклинической полигляндулярной недостаточности, что в сочетании со снижением уровней гипофизарных гормонов указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарного уровня

В экспериментальном исследовании, включающим как наказуемое, так и ненаказуемое поведение (конфликтная ситуация приподнятый крестооб-

разный лабиринт, открытое поле), было доказано, что тенотен обладает антиастеническим, анксиолитическим, активирующим действием, что отличает его от диазепама, сочетающего анксиолитический эффект с седа-тивным компонентом

7 По анксиолигической активности тенотен не уступает классическому бен-зодиазепиновому транквилизатору фенозепаму. в отличие от которого анксиолитический эффект не сопровождается седативным действием

8 При клиническом исследовашш препарат тенотен устранял тревогу у больных с низким, умеренным и высоким уровнем ситушщояной тревожности, однако в наибольшей степени эффект был выражен с высоким уровнем тревожности

9 При оценке состояния больных по тесту САН средние показатели улучшения самочувствия при оценке всех больных в целом составили для теноте-на - 26,5% (после применения диазепама и феназепама отмечались побочные эффекты в виде мышечного расслабления, сонливости, замедления скорости рефлекторного ответа)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Алгоритм комплексного обследования больных хроническим генерализованным пародонтигом должен включать в себя

- клиническое обследование стоматолога, невролога, психолога (оценочные ыпсаты сидрома тревоги и дезадаптации,

- лабораторные исследования (биохимические показатели изменения слюны и десневой жидкости, максимальную интенсивность и длительность полузатухания хемолюминесценции, содержание малонового диальдегида, активность су-пероксиддисмутазы),

- исследования гормонального статуса

2 Для получения более точных и воспроизводимых данных пародонтоло-гического обследования, а также с целью сокращения времени и трудоемкости диагностического процесса рекомендуется использовать компьютерную систе-

му Florida Probe Результаты обследования с ее помощью, представленные в виде пародонтальных карт, таблиц, диаграмм и карт гигиены позволяют проводить сравните с результатами повторных исследований автоматически

3 Для оценки количественной характеристики эффективности различных вариантов медикаментозной коррекции и подбора адекватной премедикации необходимо измерять сенсорные пороги на пальцах рук испытуемых инструментальным электрометрическим методом по А К Сангайло -ЛИ Ларенцовой (2005) на приборе «Сенсоэст»

4 Оценка эффективности препаратов в клинической практике по показателям успокоение, контактность, изменение артериального давления и час готы сердечных сокращений составила для тенотена (2 таблетки) -1,57, для тенотена (4 таблетки) - 2,14, для диазепама- 2,42 и для феназепама - 2,57 На основании полученных данных тенотен может быть рекомендован для применения в лечебной стоматологической практике в качестве анксиолитического, антистрессового и антидепрессивного средства

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Неврологические аспекты хронического генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста // Сборник научно-практической конференции стоматологов - Уфа, 2001 — С 21-27 (В соавт с М Н Лузиным)

2 Критерии нейропсихологических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом //International Interdisciplinary Congress "Progress m Neuroscience for Medicine and Psychology" - Sudak, 2003 -С 65-66

3 Комплексная оценка биохимических и гормональных параметров при хроническом генерализованном пародошигге //International Interdisciplinary Congress'Trogress ш Neuroscience for Medicme and Psychology" - Sudak, 2003 - С 67-68

4 Роль семейного врача в профилактике кариеса зубов и заболеваний паро-донта //Альманах клинической медицины - Москва, 2004 - Том VII - С 394-400 (В соавт с Л А Мамедовой, ВД Вагнером, О И Ефимович, МА Мурадовым)

5 Диагностика эмоционального состояния пациентов - профилактика рисков в стоматологии international Interdisciplinary Congress'Trogress in Neuroscience for Medicme and Psychology" - Sudak, 2004 - С 52-53

6 Применение Пропротена-100 для премедикации пациентов в стоматологической практике // Российский стоматологический журнал - 2006 - №1 - С 39-41 (В соавт с Л И Ларенцовой, Ш В Абуладзе, С А Сергеевой)

7 Побочные реакции на местные анестетики в стоматологической практике //Российский стоматологический журнал -2006 -№3 - С 31-33 (В соавт с Л И Ларенцовой, Н В Халтуевой )

8 Клиническое изучение тенотена и возможности его применения в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме // Новое в стоматологии - 2006 - №3 - С 63-65 (В соавт с Л И Ларенцовой, И А Духиной, Н В Халтуевой, М А.Форопоновой)

9 Исторические аспекты этиологии и патогенеза заболеваний пародонта // Российский стоматологический журнал - 2006 - №4 —С 42-44 (В соавт с Л А Мамедовой)

10 Премедикация пропротеном-100 на пародонтологическом приеме // Международный конгресс "Нейронаука для медицины и психологии" - Судак, 2006 -С 144-145 (В соавт с Л И Ларенцовой, Е А Рвачевой)

11 Пародонтологическое обследование XXI века - компьютерная диагно -стическая система//Стоматология Подмосковья -2007-№1(32)-С 11-12

12 Компьютерная диагностика заболеваний пародонта // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и Труды I Общеевропейского стоматологического конгресса - М ,2007 - С 74-77 (В соавт с Л А Мамедовой, О И Ефимович)

13 Препарат Тенотен - для премедикации на амбулаторном стоматоло1 иче-ском приеме //Российский стоматологический журнал - 2007 - №5 -С 32-34 (В соавт с Л И Ларенцовой)

14 История создания инструментов для удаления зубных отложений //Стоматология для всех - 2007 - №3 - С 58-61 (В соавт с Л А Мамедовой)

15 Изменения гормонального статуса больных хроническим генерализованным пародонтитом //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции - Волгоград, 2007 -С 7-11

16 Применение Тенотена в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме Методические рекомендации - М, 2007 - 42 с (В соавт с С А Рабиновичем, Л И Ларенцовой, Т А Ворониной, 10 Л Дугиной, С В Гршценко, С А Сергеевой)

17 Роль стрессорных воздействий в патогенезе хронического генерализованного пародонтита // Военно-медицинский журнал -2007 -№8 -С 68-69

18 Диагностика психо-эмоционального состояния пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Военно-медицинский журнал - 2007 -№ 9 - С 76-77 (В соавт с Л И Ларенцовой)

19 Отечественный препарат "тенотен" для премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме И Материалы IX Ежегодного научного форума "Стоматология 2007" -М, 2007 - С 416-419 (В соавт с Л И Ларенцовой. С А Рабиновичем)

20 Тенотен - для премедикации пациентов с патологией сердечнососудистой системы на стоматологическом приеме // Материалы II Национального конгресса терапевтов - М, 2007 — С 21 (в соавт с Е А Рвачевой, Д В Сосулышковым, Л И Ларенцовой)

Подойникова Мария Николаевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наух

Подписано в печать 5 10 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 2 5 п л Тираж 100 экз Заказ № 491

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т (499) 264-30-73 www blokO 1 centre narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность исследования. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1990) распространённость заболеваний пародопта в возрастной группе 35-44 лет составляет от 65% до 98% [107]. Неуклонно прогрессирующее течение процесса, а главное - недостаточная эффективность терапии -обусловливают проблему изучения этиопатогенеза хронического генерализованного иародонтита как крайне важную и значимую в медицине.

В настоящее время изучена роль микробного, сосудистого, иммунного и травматического факторов в генезе данного заболевания [3,7,79,87,171,178,186], а также факторы риска, обусловливающие его про-грессирование: локальные, системные, генетические, социально-экономические и окружающей среды [222, 259,265,270]. Пациенты с заболеваниями пародонта имеют очерченную клинику, сопровождающуюся изменениями со стороны целого ряда органов и систем организма. По многочисленным исследованиям, проведённым как в нашей стране, так и за рубежом, установлено, что между нарушениями со стороны нервной системы и возникновением пародонтита имеется тесная взаимосвязь [4,38,187,202,230,231,276,310]. Отмечено повышение возбудимости подкорковых центров у больных хроническим генерализованным пародонтитом. Извращение сосудистой региональной реакции при хроническом пародоптите указывает па заинтересованность вегетативных центров, регулирующих сосудистый тонус [161]. Это указывает на нарушение функционального состояния ЦНС у пациентов с поражением пародонта.

Нарушения функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, психоэмоциональной сферы и сопутствующие им расстройства нейроэндокринной регуляции значительно влияют на тяжесть хронического генерализованного пародонтита [173,182,282].

Однако, научные исследования по уточнению поражения нервной системы при иародонтите, а также её взаимосвязь между сегментарным и пад-сегментарпым отделами, представлены недостаточно.

Целый ряд исследований посвящен проблеме гормонального дисбаланса при пародонтите и значению эндокринных заболеваний в его развитии [260]. Во многих работах [39,113,191] показано, что одной из важных причин развития и прогрессирования пародонтита является недостаточная продукция половых гормонов, или нарушение их метаболизма. Наряду с этим имеются данные о более значительном, чем в популяции, распространении пародонтита при гипотиреозе и гииопаратиреозе [107]. Экспериментальные данные по воспроизведению пародонтита у животных путем нарушения секреции вазопрессина свидетельствуют о влиянии гипоталамических нанонеитидов на воспалительно-дистрофические процессы в иародонте. Таким образом, как следует из литературных источников, можно считать доказанной связь пародонтита с нарушениями гормональной системы.

В то же время отсутствуют сведения об изучении основного гормонального спектра, позволяющего судить о состоянии нейро-эндокринной регуляции в целом. Тогда как, именно анализ изменений на уровне целостного организма дает возможность в полной мере оценить характер внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений, и на основании полученных данных судить о состоянии главного регуляторного звена эндокринной системы - ги-ноталамо-гинофизарного комплекса.

Наличие функциональных нарушений нервной системы, субклинической нейрогуморальной недостаточности, снижение антиоксидаитпой защиты организма в сочетании с психовегетативными расстройствами, позволяют предположить весьма значимую роль пейрогенных механизмов в развитии этого заболевания. Особенно важное значение придается психоэмоциональному фактору [232,250,285,314].

Дальнейшее изучение особенностей психоэмоциональной сферы пациентов, страдающих генерализованным пародонтитом, позволит приблизиться к пониманию причин и механизмов соматизации психоэмоциональных расстройств. Изучение особенностей изменения нервной системы, психоэмоциональной сферы, сопутствующих им расстройств, нейроэндокринной регуляции у пациентов с генерализованным пародонтитом способствует расширению комплекса патогенетически обоснованных способов лечения и профилактики осложнений.

Основополагающим моментом в лечении хронического генерализованного пародонтита является адекватная диагностика данного заболевания. С этой целыо в клинической пародонтологии часто принимают во внимание лишь результаты клинического обследования больного (сбор анамнеза, зондирование иародонтальных карманов, индексная оценка состояния иародонта, специальные пробы) и результаты рентгенологического обследования. Между тем, ограничиваться изучением только местных изменений при данной патологии, не вполне обосновано. Несмотря на широкое использование новейших технологий в стоматологической практике[155] не уменьшается значимость сопоставления клинических и биохимических критериев прогрессирования хронического генерализованного пародонтита [36,147]. В то же время, в клинической пародонтологии применение биохимических методов ограничено вследствие отсутствия у практических врачей полной информации о возможностях этих методов и правильной интерпретации полученных данных. Изучение корреляционной взаимосвязи между биохимическими, пейрогуморальными и нейроэлектрофизиологическими показателями является наиболее значимыми задачами, обусловливая и подходы к медикаментозной коррекции.

Общепринятое в настоящее время медикаментозное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом не отвечает в полной мере современному представлению об этиопатогенезе данного заболевания.

Кроме того, в настоящее время очевидной и своевременной задачей является профилактика хронического пародонтита, эффективность которой определяется также качеством и своевременностью диагностических мероприятий.

ЦЕЛЬ: предложить комплексные клинико-диагностические критерии оценки изменений нервной системы и биохимических показателей больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-вегетативные проявления изменений нервной системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

2. Выявить особенности нейропсихологических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом

3. Провести анализ клинико-биохимических показателей при хроническом генерализованном пародонтите.

4. Обосновать применение комплексного действия препаратов при моделировании стресса в эксперименте.

5. Уточнить анксиолитическое, антистрессорное, антидеирессивиое действие тенотена (аффинпо-очищенные антитела к мозго-специфическому белку S-100 в сверхмалых дозах).

6. Изучить особенности проведения медикаментозной коррекции ан-ксиолитиками и антиоксидантами у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

7. Определить мультидействие тенотена у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме (в сравнении с диазенамом и феназепамом).

Научная новизна

Па основании комплексного подхода к изучению стоматологического и неврологического статусов, а также параклинических методов обследования получены данные по патогенезу хроническою генерализованного пародонтита, в основе которого ведущая роль принадлежит патологии нервной системы.

Определена степень значимости основных показателей гормонального статуса при хроническом генерализованном пародонтите.

На основании клинических и экспериментальных данных обосновано применение медикаментозных препаратов поливалентного действия (анксио-литическое, антистрессовое, антидепрессивное) у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Показано, что тенотен в эксперименте при однократном и курсовом применении не уступает по анксиолитической активности диазепаму, а по анти-деирессивной - амитриптилину. Тенотен обладает антиагрессивным и антистрессовым действием, не уступая по этим эффектам диазепаму, при этом не вызывая статистически достоверного изменения артериального давления, но снижает частоту сердечных сокращений.

Выявлено, что на амбулаторном стоматологическом приеме тенотен устраняет тревогу, улучшает самочувствие и настроение у больных с высоким уровнем ситуационной тревожности.

Практическая значимость.

Результатами исследования установлено, что при клинической оценке состояния пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и определения прогноза болезни целесообразно учитывать, кроме стоматологического статуса, функциональное состояние вегетативной нервной системы, нейрогормональной регуляции, психоэмоциональной сферы и включать не-инвазивное определение в слюне с помощью биохимического метода максимальной интенсивности и длительности полузатухания хемилюминесценции, содержания малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы.

Доказано, что в стандарт обследования и лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом необходимо включать психотерапевтические методы и фармакологическую коррекцию изменений нервной системы.

Установлено, что тенотен обладает уникальным спектром психотропных эффектов, сочетая анксиолитическое, антидепрессивное и антиагрессивное действия, и имеет преимущество перед известными препаратами - диазе-памом и амитриптилипом, поскольку не вызывает свойственных им побочных эффектов. На основании полученных данных рекомендовано применение тенотена в стоматологической практике в качестве анксиолитического и антидепрессивного средства в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность стоматологических поликлиник Московской области, в учебный процесс кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ, кафедры нервных болезней и нейрос-томатологии ИПК ФМБА России.

Апробация диссертации.

Материалы по теме диссертации были доложены на: научно-практическом семинаре Ассоциации пародонтологов Московской области, посвященном актуальным вопросам современной пародонтологии, 2005 г.; Научно-практической конференции Московской областной коллегии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, 2006 г.; Международном конгрессе "Пейронаука для медицины и психологии", 2006г.; IV Всероссийской научно-практической конференции "Образование, паука и практика в стоматологии" 2007 г. Апробация диссертационной работы проведена 4 июля 2007 года на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней и нейросто-матологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России и кафедры стоматологии Факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы", 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал представлен 41 таблицей и 29 рисунками. Список литературы включает 320 источников, из которых 219 отечественных и 101 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов исследования установлено, что степень тяжести хронического генерализованного пародонтита коррелировала с неспецифическими факторами риска: злоупотребление алкоголем, табакокурение, синдром периферической вегетативной недостаточности, нейротоксикозы; при сочетании 1-2 провоцирующих факторов отмечалась лёгкая степень хронического генерализованного пародонтита, 2 -3 - средняя степень хронического генерализованного пародонтита, 4 -5 - тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита.

2. Выявлено, что неврологические проявления характеризовались напряжением I-II степени в мышцах шеи и плечевого пояса (49,5%), наличием факторов периферической болевой импульсации (43,2%), признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости (47,2%), что свидетельствует о заинтересованности вегетативной нервной системы при хроническом генерализованном пародонтите.

3. При нейропсихологическом исследовании выявлен симптом тревоги, депрессии и мпестико-интеллектуальных нарушения легкой или средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке комплексной медикаментозной коррекции.

4. При хроническом генерализованном пародонтите наблюдается увеличение содержания малонового диальдегида в слюне по сравнению с группой контроля, что коррелирует со снижением концентрации супероксиддисмутазы и увеличением концентрации каталазы в слюне.

5. Исследование гормонального профиля при генерализованным пародонтите показало наличие субклинической полигляндулярной недостаточности, что в сочетании со снижением уровней гипофизарных гормонов указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарного уровня.

6. В экспериментальном исследовании, включающим как наказуемое, так и ненаказуемое поведение (конфликтная ситуация: приподнятый крестообразный лабиринт, открытое поле), было доказано, что тенотен обладает антиастеническим, анксиолитическим, активирующим действием, что отличает его от диазепама, сочетающего анксиолитический эффект с седативным компонентом.

7. По анксиолитической активности тенотен не уступает классическому бензодиазепиновому транквилизатору фенозепаму, в отличие от которого анксиолитический эффект не сопровождается седативным действием.

8. При клиническом исследовании препарат тенотен устранял тревогу у больных с низким, умеренным и высоким уровнем ситуационной тревожности, однако в наибольшей степени эффект был выражен с высоким уровнем тревожности.

9. При оценке состояния больных по тесту САН средние показатели улучшения самочувствия при оценке всех больных в целом составили: для тенотена - 26,5% (после применения диазепама и феназепама отмечались побочные эффекты в виде мышечного расслабления, сонливости, замедления скорости рефлекторного ответа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм комплексного обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом должен включать в себя:

- клиническое обследование стоматолога, невролога, психолога (оценочные шкалы сидрома тревоги и дезадаптации);

- лабораторные исследования (биохимические показатели изменения слюны и десневой жидкости, максимальную интенсивность и длительность полузатухания хемолюминесценции, содержание малонового диальдегида, активность супероксиддисмутазы);

- исследования гормонального статуса.

2. Для получения более точных и воспроизводимых данных пародонтологического обследования, а также с целью сокращения времени и трудоемкости диагностического процесса рекомендуется использовать компьютерную систему Florida Probe. Результаты обследования с её помощью, представленные в виде пародонтальных карт, таблиц, диаграмм и карт гигиены позволяют проводить сравнение с результатами повторных исследований автоматически.

3. Для оценки количественной характеристики эффективности различных вариантов медикаментозной коррекции и подбора адекватной премедикации необходимо измерять сенсорные пороги на пальцах рук испытуемых инструментальным электрометрическим методом по А.К.Сангайло - Л.И. Ларенцовой (2005) на приборе «Сенсоэст».

4. Оценка эффективности препаратов в клинической практике по показателям: успокоение, контактность, изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений составила для тенотена (2 таблетки) -1,57, для тенотена (4 таблетки) - 2,14, для диазепама- 2,42 и для феназепама - 2,57. На основании полученных данных тенотен может быть рекомендован для применения в лечебной стоматологической практике в качестве анксиолитического, антистрессового и антидепрессивного средства.

235