Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность лечения пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких

005060725

На правах рукописи

Александрова Елена Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ОЧАГОВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

Волгоград - 2013

005060725

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Казимирова Наталья Евгеньевна Официальные оппоненты:

Гильмияров Эдуард Максимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «/3»2013 года в С? часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан « % » ил^^! 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Людмила Дмитриевна Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе одной из важнейших проблем практической медицины является широкое распространение полиморбидной патологии, которая требует особых подходов при ведении, диагностике и лечении [Сорокина A.A., 2010; А1-Zahrani M.S. etc., 2012; На J.E. etc., 2012; Kwon Y.E. etc., 2012; Vidal F. etc. 2012]. Частота встречаемости целого ряда заболеваний в человеческой популяции значительно выше других, что обуславливает высокую вероятность развития коморбидных состояний. Так распространенность народонтита среди населения развитых стран достигает 60-90% [Луцкая И.К. 2010; Дмитриева Л.А., Макашовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю. М., Митронин А. В. 2011; Мюллер Х.П., 2004; Soder В., 2007], а заболеваемость туберкулезом в последние десятилетия во всем мире не обнаруживает тенденции к снижению, в РФ же показатели заболеваемости значительно превышают страны Западной Европы и Северной Америки [WHO report 2008, WHO/IUATLD, 2008; Кошечкин В. А., Иванова З.А., 2007; Перельман М.И., 2007].

Воспалительные заболевания пародонта характеризуются не только непосредственно изменениями в тканях пародонта, но и вовлечением в патологический процесс других органов и систем, а также сдвигами в различных звеньях гомеостаза организма человека, включая процессы липопероксидации, состояние микроциркуляции, иммунные механизмы и питокиновую сеть [Свирин В.В. и др., 2009; Соболева Л.А. и др., 2012; Jentsch Н. etc., 2012; Hosokawa Y. etc., 2010; Kraft-Neumärker M. etc., 2012; Olayanju О. etc., 2012; Thomasini R.L. etc., 2012; Stingu C.S. etc., 2012; Trindade S.C. etc., 2012].

Развитие патологического процесса при туберкулезной инфекции характеризуется полиорганным поражением с вовлечением органов дыхания, костно-суставной, нервной, мочевыделительной систем,

желудочно-кишечного тракта, а также нарушениями в важнейших системах жизнеобеспечения деятельности организма [Кошечкин В. А.; Иванова З.А., 2007; Перельман М.И., Корякин В.А.; Богадельникова A.B., 2004; Перельман М.И., 2007]. Необходимо отметить, что исследований частоты встречаемости и клинико-патогенетических особенностей развития патологии пародонта у больных очаговым туберкулезом практически не проводилось.

Сочетанная патология накладывает существенный отпечаток на развитие заболеваний, а терапия таких состояний таит опасность полипрагмазии и неадекватного выбора лечебных мероприятий [Сорокина A.A., 2010; AL-Zahrani M.S. etc., 2012; Jin L.J. etc., 2008; Leung W.K. etc., 2008; Llambes F. etc., 2008]. В ряде случаев пародонтит заставляет откладывать лечение основного хронического инфекционного заболевания [Nagao Y., Sata М., 2010]. Течение инфекционных заболеваний и болезней, для которых микробный фактор является одним из ведущих в патогенезе, характеризуется формированием иммунного ответа и участием системы неспецифической защиты, факторы которой (лизоцим, интерфероны и др.) срабатывают быстрее, чем иммунная система [Чеснокова Н.П., Михайлов A.B., 1999]. В связи этим индукция неспецифической резистентности может обеспечить более быструю и результативную защиту и профилактику инфекций, особенно при их коморбидном течении [Lehner Т. etc., 2008]. В лечении пародонтита иммунотропные средства используются уже более 4-х десятилетий, а в настоящее время достаточно широко применяются индукторы интерферона, в том числе топического действия (линимент циклоферона (ЛЦ) [Булкина Н.В. и др., 2009; Соболева JI.A. и др., 2012; А1-Zahrani M.S. etc., 2012]. Инъекционная и таблеточная форма циклоферона потенцирует эффективность зтиотропной терапии отдельных форм туберкулеза [Иванов А.К., 2009, Ивлева С.Р., 2006]. С учетом этих данных закономерно и актуально исследование эффективности циклоферона при пародонтите у больных с туберкулезом.

Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические аспекты пародонтита легкой и средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких и эффективность комплексной терапии пародонтита с использованием топической иммуномодуляции.

2. Изучить микробный профиль пародонтальных карманов у больных с легкими и средними по тяжести формами пародонтита на фоне очагового туберкулеза легких и эффекты ЛиЦ в отношении инфекционной нагрузки в эпитопе пародонтальных карманов.

3. Оценить выраженность локального воспалительного ответа по уровню провоспалительных цитокинов у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких и влияние курса ЛиЦ на выраженность воспалительной реакции.

4. Установить роль эндотоксикоза и дисбаланса в системе липопероксидации у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза легких в формировании особенностей клиники пародонтита и динамику маркеров эндогенной интоксикации при использовании в терапии пародонтита ЛиЦ.

5. Обосновать использование топического иммуномодулятора (ЛиЦ) в комплексе лечебных мероприятий у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза легких на основании клинико-лабораторных исследований.

Научная новизна исследования

Впервые доказано, что особенностями развития патологического процесса при пародонтите у больных очаговым туберкулезом легких являются частые и пролонгированные обострения с редуцированной

ремиссией в сопоставлении с пародонтитом больных без фонового туберкулеза.

Впервые клинико-лабораторный анализ позволил определить такие патогенетические механизмы особенностей течения пародонтита на фоне очагового туберкулеза легких как эндогенная интоксикация с усилением перекисного окисления липидов, снижением ферментативного/ неферментативного антиоксидантвого потенциала и дисбиоз в пародонтальных карманах с усугублением локального воспалительного ответа и активацией провоспалительных цитокинов.

Обоснована целесообразность и впервые исследована результативность топической иммуномодуляции ЛиЦ больных пародонтитом с легкой, средней степенью тяжести на фоне очагового туберкулеза легких. Доказана патогенетическая направленность эффектов ЛиЦ со снижением инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах, уменьшением локального воспаления пародонта и редуцированием эндотоксикоза.

Практическая ценность работы

Установлено, что при пародонтите на фоне очагового туберкулеза легких воспалительный процесс в пародонге обусловлен, в том числе, избыточной инфекционной нагрузкой, нарушениями в микробиоценозе, активацией провоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов.

Эндогенная интоксикация и дисбаланс в системе липопероксидации, имеющиеся у больных очаговым туберкулезом легких, являются одними из факторов, определяющих развитие более частых и продолжительных рецидивов пародонтита у больных с коморбидной патологией, что необходимо учитывать при ведении пациентов и назначении терапии.

Предложено включение в комплексную терапию пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких иммуномодулятора топического действия - ЛиЦ, что позволяет потенциировать эффективность медикаментозных мероприятий,

уменьшить выраженность местного воспаления пародонта, снизить избыточную микробную нагрузку в пародогггальных карманах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пародонтит у больных очаговым туберкулезом легких характеризуется увеличением частоты и продолжительности рецидивов пародонтита, уменьшением периодов ремиссии.

2. Частые и длительные обострения пародонтита. с сокращением периода ремиссии у больных очаговым туберкулезом легких в сравнении с пародонтитом у лиц без фоновой патологии связаны с течением патологии пародонта на фоне ЭТ, дисбаланса в системе ПОЛ, ростом активности нровоспалительных цитокинов и количества микробной флоры в пародонтальных карманах.

3. Топическая иммуномодуляция циклофероном в виде линимента при пародонтите у больных очаговым туберкулезом легких способствует более энергичной регрессии всех клинических проявлений болезни, включая местный воспалительный процесс, ускоренным саногенным результатам.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором были самостоятельно осуществлены формулирование цели и задач, планирование и определение объема исследования по всем разделам диссертации, получение информированного согласия больного на участие в исследовании, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, забор материала для исследований, ведение медицинской документации, анализ компьютерной базы и карт пациентов, статистическую обработку материала. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.

Внедрение

Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова: ООО Медицинской клиники «Медстом», Консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И.

Разумовского» Министерства здравоохранения Российской

Федерации, ГУЗ Областной клинической туберкулезной больницы; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов работы

Основные итоги работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); на Юбилейной II Общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии», на Юбилейной конференции (15 лет Российской академии естествознания, г. Москва, 2010); на VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (г. Сочи, 2010); на Международной научной конференции «Наука и образование в современной России» и «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва, 2011); на Международной научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» и «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (г. Сочи, 2011), на межкафедральной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ (октябрь, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 350 наименований, из них 141 отечественных и 209 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследование

Для реализации цели диссертации и поставленных задач осуществлено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 человек. Работа проводилась в 2009-2012 гг. в Консультативной стоматологической поликлинике Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, а также ГУЗ Областной клинической туберкулезной больнице г. Саратова.

Исследование состояло из 2-х этапов. На 1-м этапе изучались клинико-патогенетические особенности пародонтита в зависимости от коморбидности в группах сопоставимых по тяжести. Дизайн исследования -открытая сплошная выборка до формирования равномерных по составу групп (всего - 120 человек).

Критерии включения в исследование:

1-я группа (50 человек) - больные хроническим пародонтитом легкой/средней степени тяжести мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с впервые выявленным очаговым туберкулезом легких через 2-2,5 месяца от начала специфической терапии противотуберкулезными препаратами по III режиму;

2-я группа (35 человек) - больные мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с хроническим пародонтитом легкой, средней степени тяжести с исключенным очаговым туберкулезом легких;

3-я группа (35 человек) - больные с впервые выявленным очаговым туберкулезом легких через 2-2,5 месяца от начала специфической терапии противотуберкулезными препаратами по III режиму, мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет, без признаков пародонтита.

Критерии исключения: больные с другими формами пародонтита и другими клиническими формами туберкулеза (в том числе пародонтитом, стоматитом туберкулезной этиологии: отрицательная ПЦР на М. tuberculosis в ЖК и консультация фтизиатра и стоматолога), острыми инфекционными заболеваниями, хроническими вирусными гепатитами, хроническим алкоголизмом, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, беременность, период лактации, отказ больного от участия в исследовании на любом этапе, психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе, индивидуальная непереносимость препарата (для больных с ЛиЦ).

Пародонтит легкой или средней степени тяжести диагностировался в соответствии с классификацией, принятой XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001) с учетом клинических признаков, . результатов ортопантомографии, внутриротовых.

рентгенограмм. При постановке диагноза, оценки тяжести патологии и эффективности различных методов лечения учитывались индексные параметры: индекс гигиены полости рта (Greene J., Vermillion J., 1969), определите патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980), индекс кровоточивости (Muhleman Н., Son S., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (С. Parma, 1960), пародонтальный индекс (А. Russel,1967).

Диагноз «очаговый туберкулез легких» выставлялся в соответствии с классификацией, принятой на VII Российском съезде фтизиатров и закрепленной приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109, на основании стандартного объема клинико-лабораторных и рентгенологических методов обследования в соответствии с приказом № 109.

На 2-м этапе исследования с целью анализа результатов включения ЛиЦ в комплексную терапию пародонтита па фоне очагового туберкулеза методом случайной выборки были сформированы две группы больных: в 1-й группе (20 человек) к проводимому лечению был добавлен ЛЦ, во 2-й (20 человек) - терапия осуществлялась общепринятыми методами. Как 1-я, так и 2-я группы составлены из 10 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 10 - со средней. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Всем больным пародонтитом назначаюсь комплексное лечение в соответствии со стандартами в зависимости от тяжести патологии [Луцкая И.К. 2010; Дмитриева Л.А., Макашовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю. М., Митронин А. В. 2011; Артюшкевич А.С. 2006]. После купирования воспалительных явлений в пародонте больным проводилось хирургическое вмешателство: кюретаж/лоскугаая операция Цешинского-Видмана-Неймана. Между 1-й и 2-й группами различий по использованным методам общепринятой терапии не установлено.

ЛиЦ наносился на десны 2 раза в сутки в течение 14 дней. Препарат разработан и изготавливается научно-технологической фармацевтической фирмой «Полисан» (г. Санкт-Петербург), утвержден ФГК МЗ РФ. Оценка возможной нежелательной реакции на ЛиЦ производилась па основании жалоб пациента и осмотра врача.

Активность интерлейкина-ip (IL-ф), фактора некроза опухолей а (TNF-a) в жидкости пародонтальных карманов (ЖК) исследовали методом ИФА.

Коллекция инфектов при оценке микробного пейзажа пародонтальных карманов методом ПЦР у больных пародонтитом включала вирусы простого герпеса I типа (HSV-1), цитомегаловирус (CMV), С. albicans, С. trachomatis и М. tuberculosis. Содержимое пародонтальных карманов забиралось одноразовыми зондами.

Состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантная защита (АС) оценивались по уровню диеновых (ДИК) конъюгатов (методика В.Б. Гавриловой и М.И. Мишкорудной, 1983), малонового диальдегида (МД) (методика Гончаренко М.С. и Латиновой А.М., 1985), активности супероксиддисмутазы (СОД) (методика Fried R., 1975), содержанию витамина Е (методика Черняускене Р.Ч. с соавт., 1984).

Показатели средних молекул (СрМ) оценивали методом Габриэлян Н.И., Липатовой В.И. (1984), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли при помощи преципитации полиэтиленгликолем.

У группы контроля (15 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами) осуществлено исследование параметров цитокинового статуса, СрМ, ЦИК и ПОЛ.

При математическом анализе, полученных результатов, использовались параметрические и непараметрические методы с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (ш) - формат (М±т). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерий Колмогорова-Смирнова. При сравнении трех независимых групп по одному признаку рассчитывали достоверность критерия %2 с поправкой Йетса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. Взаимосвязи двух признаков оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. При обработке результатов исследования (компьютеры серии Pentium) использовались пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel for Windows 4.0.

Результаты исследования

Клиническая картина пародонтита легкой, средней степени тяжести и основные стоматологические индексы как у больных очаговым туберкулезом легких, так и пациентов без фона, в целом соответствовали классическому описанию данной патологии [Мюллер Х.П., 2004; Луцкая И.К. 2010; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю. М., Митронин А. В. 2011], при этом отклонения индексных показателей в группе с коморбидым состоянием были несколько (недостоверно) большими, чем в группе без туберкулеза.

По данным диспансеризации больных пародонтитом легкой степени в течение года обострения (рис. 1) фиксировались при наличии фонового туберкулеза в 60% случаев с частотой от 1 до 3 раз (в среднем 2,1 ±0,1 раза), среди пациентов без туберкулеза в 35,3% с частотой 1-2 раза (1,33±0,21).

Частота обострений пародонтита

Рис. і

Продолжительность обострений составила на фоне туберкулеза 16,1±1,3 дней, без туберкулеза- 12,1±1,0 дней (р<0,05).

Больным со средней тяжестью пародонтита по завершению курса комплексной терапии были даны рекомендации по оперативному лечению, которое было осуществлено только в 22,2% случаев среди больных с туберкулезом и - в 34,3% среди пациентов с пародонтитом без фона. Активная диспансеризация выявила (рис. 2), что при средней степени тяжести пародонтита рецидивы регистрировались среди больных туберкулезом в 100% с частотой 2-5 раз (3,8±0,1 раза), среди пациентов без туберкулеза в 55,6% с частотой от 2 до 4 раз (2,6±0,22), при этом продолжительность обострений составила 22,2±0,9 и 17,1±1,1 дней (р<0,05) соответственно. Таким образом, при коморбидной патологии выявляются несколько факторов отягчающих течение пародонтита - это собственно туберкулез, длительный прием антимикобактериальных препаратов с множественными токсическими эффектами и психосоциальные особенности больных [Перельман М.И. и др., 2004; Перельман М.И., 2007] данной группы, которые обуславливают, в том числе, снижение комплаентности.

Рис. 2

Следовательно, определяющими особенностями пародонтита легкой, средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких являются частые и пролонгированные обострения с редуцированными периодами ремиссии.

Сложносоставные ассоциации микроорганизмов служат одним из ключевых звеньев в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, а колонизация пародонта условно-патогенными микробами свидетельствует о развитии локального иммунодефицита [Bhadbhade S.J., 2012; Stingu C.S., 2012]. У всех больных очаговым туберкулезом легких и пародонтитом легкой и средней степени тяжести ПЦР определила более высокую частоту (в 1,3-2,1 раза) детекции НК микробов различных царств (грибы, вирусы, хламидии), чем среди лиц без туберкулеза с корреляцией инфекционного бремени с тяжестью заболевания пародонтита. Выявляемость микробных ассоциантов (HSV, CMV, С. albicans, С. trachomatis) у больных с очаговым туберкулезом легких без пародонтита была ниже, чем при пародонтите с туберкулезом или без фоновой патологии. Полученные данные позволяют говорить об участии исследуемых микробов в развитии патологии пародонта, а также косвенно свидетельствуют о формировании местного иммунодефицита на фоне коморбидной патологии.

Актуальная концепция воспаления рассматривает как основу воспалительной реакции комплекс биохимических и иммунологических процессов, управляющихся различными медиаторами, включая цитокины, параметры которых служат критериями выраженности системного и местного воспаления [Folwaczny М., 2005; Vernal R., 2005; Lee J.H., 2012; Trindade S.C., 2012]. Локальный воспалительный ответ у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести и туберкулезом формировался с участием IL-ip и TNF-a, показатели которых были значительно выше (в 2,2-2,6 раза и в 2,4-2,9 раза соответственно) в сравнении с группой контроля с корреляцией с тяжестью пародонтита. Пародонтит без фонового туберкулеза также развивался под воздействием

провоспалительных цитокинов, уровень которых был несколько

ниже, чем при коморбидной патологии, но существенно выше, в сравнении со здоровыми лицами. Анализ активности 1Ь-1р и ЮТ-а в пародонтальных карманах у больных туберкулезом без пародонтита выявил ее не достоверное повышение в сопоставлении с группой контроля.

ЭТ и дисбаланс в системе ПОЛ являются закономерными патофизиологическими составляющими при самых различных инфекциях, и, в определенной степени, при пародонтите [Воронина Т.Н., 2003; Хворостухина А.И., 2004; Соболева Л.А. и др., 2012, Вопе 11.8., 1995; 1996]. Показатели СрМ и ЦИК (маркеры эндотоксикоза) при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких были повышенными (в 1,4-1,5 раза и в 2,6-2,7 раза соответственно) в сопоставлении с группой контроля с корреляцией в зависимости от тяжести пародонтита. Сравнение данной группы с лицами с туберкулезом и здоровым пародонтом не позволило установить значимых различий, хотя явления ЭТ при коморбидных состояниях были более выраженными. Исследование показателей СрМ и ЦИК у пациентов с пародонтитом определило четкую тенденцию к их повышению в сравнении с группой контроля.

При оценке параметров ДиК и МД в группе пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких выявлено достоверное повышение (в 1,31-1,34 раза и в 1,8-1,84 раза соответственно), коррелирующее с тяжестью пародонтита. Антиоксидантная система (СОД и витамин Е) при коморбидной патологии характеризовалось снижением потенциала (в 1,42-1,44 раза и 1,64-1,69 раза соответственно) в сравнении с группой контроля зависящим от тяжести пародонтита. Анализ показателей ПОЛ у больных с очаговым туберкулезом легких определил статистически достоверное увеличение показателей ДиК, МД и снижение активности СОД, витамина Е в сравнении с группой контроля. Сопоставление группы с туберкулезом с группой с коморбидными заболеваниями не выявило существенных различий, хотя

дисбаланс ПОЛ при сочетанной патологии был более выраженным. У больных пародонтитом показатели ДиК и МД обнаружили тенденцию к повышению, а СОД и витамина Е - к снижению (с корреляцией с тяжестью) в сравнении с группой контроля. Корреляционный анализ показателей ПОЛ с СрМ и ЦИК у больных пародонтитом легкой, средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких определил прямые значимые корреляции с ДиК, МД и обратные - с СОД, витамином Е.

Таким образом, определяется четкая связь между клиническими особенностями течения пародонтита на фоне туберкулеза (более частые и продолжительные рецидивы) и наличием у лиц с сочетанной патологией признаков ЭТ и дисбаланса ПОЛ.

Регрессия клинических проявлений заболевания, повышение качества жизни являются определяющими при оценке эффективности терапии. Динамика клинических признаков пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких, а также основных стоматологических индексов (ИГ, ИК, ПМА, ПИ) на фоне терапии потенциированной ЛиЦ отражала результативность и целесообразность использования данного имммуномодулятора в виде курса местных аппликаций: Все индексы на 1516 и 30-31 день от начала лечения в группе с ЛиЦ были достоверно ближе к норме, чем во 2-й группе. Нежелательных и побочных явлений при применении ЛиЦ у пациентов не наблюдалось.

Для пародонтита как хронического заболевания частота рецидивов — это важнейший фактор, характеризующий течение патологии. Снижение числа обострений и уменьшение их продолжительности в группе пациентов как с легкой, так и средней степенью тяжести пародонтита на фоне туберкулеза (рис. 3) в терапии которых использовался ЛиЦ в сравнении с группой с традиционными методами лечения является важнейшим результатом, свидетельствующим о высокой эффективности препарата.

Иммуномодулирующие потенции циклоферона определили

его высокую профилактическую эффективность в отношении рецидивов хронической патологии лимфоидного аппарата рото-, носоглотки и эпизодов ОРВИ (наблюдения в течение года) у больных пародонтитом с туберкулезом (рис. 3).

! ВЦиклоферон І

□ Традиционные

11 І ці

11 j ¡J її ІШ

Обострения ОРЗ Обострения герпес лабиалис

пародонтита тонзиллита

Итоги диспансеризации больных в течение года

Рнс.З.

По данным ряда исследователей ЛиЦ наряду с иммуномодулирующими свойствами обладает также и прямыми антибактериальными эффектами [Соболева Л.А. и др., 2012]. Нами установлено, что санация пародонтальных карманов под воздействием топической иммуномодуляции происходила значительно динамичнее, о чем свидетельствовали данные ПЦР о частоте детекции НК условно-патогенной флоры на 15-16 день обследования: CMV в 1-й группе выявлялся в 5% случаев, во 2-й - в 15%, С. albicans в 10% и 15%, С. trachomatis в 5% и 15% соответственно. Достигнутые результаты можно связать с прямыми и опосредованными

(через иммунную систему и факторы иеспецифической резистентности) сапогенными потенциями данной формы препарата [Зайцева Е.М., 2007; Соболева Л.Л. и др., 2012].

Пародонтит как воспалительное заболевание у больных очаговым туберкулезом легких формировался с участием таких провоспалительных цнтокинов как IL-1 р и TNF-a, тем более значимыми оказались достигнутые эффекты при использовании ЛиЦ в составе комплексной терапии в отношении достоверно ускоренных темпов нормализации показателей данных цитокинов в сравнении с общепринятыми методами лечения: на 1516 день от начала лечения активность IL-ip и в 1-й группе был в 1,2 раза ниже, чем во 2-й, активность TNF-a - в 1,18 раза.

Синдром ЭТ и дисбаланс в ПОЛ при пародонтите на фоне очагового туберкулеза легких обусловлены, в первую очередь, туберкулезной инфекцией и играют ведущую роль в формировании особенностей пародонтита при коморбидной патологии. Установлено, что уровень СрМ на 15-16 день от начала лечения в 1-й группе был на 13% (р<00,5) ниже, чем во 2-й, а по показателям ЦИК данная разница составила 16% (р<00,5).

В динамике снижение показателя МД и ДиК под влиянием ЛиЦ происходило достоверно (р<0,05) динамичнее, чем во 2-й группе, восстановление антиоксидантного потенциала также протекало быстрее в группе с применением топической иммуномодуляции.

Представляется, что более динамичное снижение маркеров ЭТ и стабилизация сдвигов в системе липопероксидации в группе больных с использованием в терапии ЛиЦ в сравнении со стандартными способами лечения достигалось за счет редуцирования суммарного инфекционного бремени пародонта и уменьшения выраженности местного воспаления под воздействием данной лекарственной формы циклоферона.

ВЫВОДЫ

1. Отличительными особенностями течения пародонтита легкой и средней степени тяжести у больных очаговым туберкулезом легких являются более частые и длительные обострения с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных пародонтитом без фонового туберкулеза. Топическая иммуномодуляция линиментом циклоферона больных легкой и средней степенью тяжести пародонтита на фоне очагового туберкулеза легких способствует более энергичной регрессии основных клинических проявлений заболевания, позволяет снизить частоту обострений, ускорить подготовку к оперативному вмешательству при средней степени тяжести пародонтита, уменьшить встречаемость сопутствующих заболеваний (хронический тонзиллит, ОРВИ, HSV-инфекция).

2. Микробиоценоз пародонта у больных пародонтитом с очаговым туберкулезом легких характеризуются высокой частотой выделения условно-патогенных микробов различных царств (HSV, CMV, С. albicans, С. trachomatis) зависящей от тяжести патологии и несколько большей, чем среди пациентов с пародонтитом без фоновой патологии. Интенсификация терапии больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза легких топическим иммуномодулятором (ЛиЦ) позволяет существенно редуцировать инфекционное бремя пародонта.

3. В развитии воспалительного процесса при пародонтитс на фоне очагового туберкулеза легких значительную роль играют провоспалительные цитокины (IL-ip и TNF-ot), уровень увеличения которых в ЖК четко соотносится с тяжестью патологии пародонта и незначительно превышает показатели у больных пародонтитом без туберкулезной инфекции. Параметры IL-ip и TNF-a ЖК у больных с коморбидной патологией: пародонтит легкой, средней степенью тяжести и очаговый туберкулез легких, на фоне лечения с использованием ЛиЦ

характеризуются форсированными в сопоставлении с традиционными методами терапии темпами восстановления, что отражает

противовоспалительный потенциал ЛиЦ.

4. Пародонтит у больных очаговым туберкулезом легких формируется на фоне эндогенной интоксикации, усиления процессов перекисного окисления липидов и снижения антиоксидантного статуса, что является одним из факторов, обуславливающих большую частоту обострений патологии пародонта, а также меньший период ремиссии, чем среди пациентов без фоновой патологии. Влияние терапии с использованием ЛиЦ на параметры системы липопероксидации и ЭТ характеризуется тенденцией их более динамичного восстановления в сравнении с традиционными методами лечения.

5. Форсированные темпы достижения ремиссии у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза легких со снижением частоты рецидивов заболевания пародонта и встречаемости сопутствующей инфекционной патологии в результате комплексного лечения с применением иммуномодулятора топического действия (ЛиЦ) с динамичным редуцированием уровня провоспалительных цитокинов и инфекционной нагрузки пародонта, свидетельствует о высокой результативности ЛиЦ при данных коморбидных состояниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении больных пародонтитом на фоне туберкулеза необходимо учитывать, что одной из причин частых и продолжительных рецидивов патологии пародонта является развитие патологического процесса на фоне синдрома эндогенной тггоксикащд! и дисбаланса процессов липопероксидации, которые, в первую очередь, обусловлены туберкулезной инфекцией.

2. У больных с легкой, средней степенью тяжести пародонтита на фоне туберкулеза формирование местного воспалительного процесса протекает со

значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов и дпсбиозом с увеличешіем инфекционной нагрузки в ЖК, что необходимо учитывать при выборе тактики терапевтических мероприятий.

3. В комплексном лечении больных пародонштом па фоне очагового туберкулеза легких с целью потенцироваши медикаментозной терапии целесообразно использовать ЛиЦ курсом 14 дней, что позволяет ускорить процесс выздоровлении, снизить частоту и продолжительность рецидивов на фоне уменьшения активности воспалительных процессов пародонта и снижения инфекционной нагрузки в пародонтальпых карманах.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДиК — диеновые коныогаты ЖК — жидкость пародонтальпых карманов

ИГ - индекс гигиены ИК — индекс кровоточивости ЛиЦ — линимент циклоферона МД - малоновый диальдегид НК - нуклеиновые кислоты ПИ - пародонтальный индекс

ПМА — пародонтапыю-маргиналыю-альвеолярный индекс

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СОД — супероксиддисмутаза

СрМ - средние молекулы

ССС — сердечно-сосудистая система

IL-ір - интерлейкин-ір

slgA - секреторный иммуноглобулин А

TNF-a — фактор некроза опухоли -а

С. albicans - кандида албиканс

С. trachomatis - хламидия трахоматис

HSV - простой вирус герпеса

CMV- цитомегаловирус

EBV - вирус Эпштейн-Барр

ЭТ - эндотоксикоз

АС - антиоксидантная система

НК - нуклеиновые кислоты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александрова, Е.А. Клинико-патогенетические аспекты развития пародонтита у больных туберкулезом легких / Е.А. Александрова, Н.Е. Казимирова, A.B. Лепилин, A.A. Шульдяков // Профилактическая и клиническая медицина. - Санкт-Петербург, 2010. -№ 1.-С. 138-140;

2. Александрова, Е.А. Особенности пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких /Е.А. Александрова, A.B. Лепилин, Н.Е. Казимирова, A.A. Шульдяков // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2010. - Т. 6, № 4. - С. 815-817;

3. Александрова, Е.А. Оптимизация лечения пародонтита у больных туберкулезом / Е.А. Александрова, A.B. Лепилин, Н.Е. Казимирова, A.A. Шульдяков // Стоматология. - Москва, 2010. - № 4. - С. 25-27;

4. Соболева, Л.А. Клинико-лабораторные подходы к оптимизации лечения пародонтита / Л.А. Соболева, A.A. Шульдяков, А.О. Осеева, Е.А. Александрова // Стоматология. - Москва, 2010. - № 6. _ с. 2830;

5. Александрова, Е.А. Цитокиновый статус пародонтальных карманов у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза / Е.А. Александрова, Н.Е. Казимирова, A.B. Лепилин, A.A. Шульдяков // Работа представлена на Международную конференцию «Фундаментальные исследования». - Израиль, 2010. - С. 140;

6. Александрова, Е.А. Профилактика и лечение поражений слизистых полости рта при очаговом туберкулезе с использованием линимента циклоферона / Е.А. Александрова, Н.Е. Казимирова, A.B. Лепилин, A.A. Шульдяков // Работа представлена на Международную конференцию «Фундаментальные исследования». - Израиль, 2010. -С. 140-141;

7. Александрова, Е.А. Микробный пейзаж пародонтальных карманов на фоне очагового туберкулеза у больных пародонтитом / Е.А. Александрова, A.B. Лепилин, Н.Е. Казимирова, A.A. Шульдяков // Работа представлена на Международную конференцию «Фундаментальные исследования». - Израиль, 2010. - С. 141;

8. Александрова, Е.А. Липопсроксидация у больных с поражением слизистых полости рта и пародонта на фоне очагового туберкулеза / Е.А. Александрова, A.B. Лепилин, Н.Е. Казимирова, A.A. Шульдяков // Работа представлена на Международную конференцию «Фундаментальные исследования». - Израиль, 2010. -С. 141-142;

9. Лепилин, A.B. Совершенствование терапии воспалительных заболеваний пародонта у больных очаговым туберкулезом / A.B. Лепнлин, Е.А. Александрова, Н.Е. Казимирова, A.A. Шульдяков //Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2011.Т. 7, № 1. - С. 132-135.

Подписано в печать _

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 2636.

Типография ООО «Техно-Декор», 410012, г. Саратов, ул. Московская 160.