Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности
На правах рукописи
005055562
ПРОДАНОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 НОЙ 2012
Волгоград — 2012
005055562
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой
акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Рогожина Ирина Евгеньевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой
акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета Михельсон Александр Феликсович
доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. ХМ. Бербекова
Узденова Зухра Хаджимуратовна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится </Л> декабря 2012 г. в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета
Автореферат разослан ноября 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор ^' / Селихова Марина Сергеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и, как следствие хроническая внутриутробная гапоксия штода (ХВГП) представляются важнейшей проблемой современной перинатологии. Гипоксия плода отмечается в 10,5% случаев, и этот показатель неуклонно растет (Аржанова О.Н. и соавт., 2007). Данная патология плода не является первичной нозологической формой, а возникает как следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод. Плацентарная недостаточность остается одним из наиболее часто встречающихся синдромов в акушерской практике. Его развитие - универсальная реакция плаценты на многие неблагоприятные воздействия. В том числе, плацентарная недостаточность развивается при различных акушерских и экстрагенитальных заболеваниях матери, имеющих в своем генезе поражение сосудов (Стрижаков А.Н., 2005). Частота данной патологии неуклонно растет, не имеет тенденции к снижению и колеблется от 34 до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 802%о, а смертность 24,2-177,4%о (Серов В.Н., 2005). Комплексная терапия гипоксии плода и нарушений в системе мать-плацента-плод сопряжена с увеличением медикаментозной нагрузки и, нередко, носит однонаправленный характер. С позиций доказательной медицины эффективность существующих методов лечения ФПН не обоснована. Таким образом, разработка методов профилактики птоксии плода и компенсации состояния плода, развивающегося в условиях недостаточности фетоплацентарного комплекса, является одним из приоритетных направлений современного акушерства.
По данным литературы накоплен большой опыт по применению нормобарической гипокситерапии (НГТ) в лечении гестозов, угрожающего прерывания беременности и гестационной анемии (Цыганова Т.А., 2004), однако детального изучения влияния НГТ на состояние плода, развивающегося в условиях плацентарной недостаточности, не проводилось.
Цель исследования
Усовершенствовать профилактику дистресс-синдрома плода у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью, с включением метода нормобарической гипокситерапии.
Задачи исследования
1. Установить диагностическую значимость показателей плазменного гемостаза как предикторов внутриутробного страдания плода.
2. Оценить влияние НГТ на состояние МПК, ФПК и степень адаптации плода к гипоксии по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии.
3. Провести анализ динамики лабораторных показателей у пациенток с ФПН в зависимости от варианта коррекции плацентарной недостаточности. {
4. Разработать алгоритм коррекции фетоплацентарной недостаточности с использованием нормобарической гипокситерапии.
5. Исследовать течение родов: определить частоту преждевременных родов и абдоминального родоразрешения, уточнить показания к досрочному и оперативному родоразрешению в зависимости от варианта коррекции плацентарной недостаточности.
6. Проанализировать перинатальные исходы у пациенток с ФПН.
Научная новизна
Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между IR средней мозговой артерии плода и изменением показателей гемостазиограммы, что указывает на утяжеление гипоксии плода при прогрессировали хронометрической гиперкоагуляции. Доказана эффективность нормобарической гипокситерапии в профилактике дистресс-синдрома плода у беременных с ФПН.
Практическая значимость
Результаты данного исследования способствуют оптимизации лечения фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Применение НГТ в комплексной терапии ФПН позволяет повысить адаптационные возможности плода, его устойчивость к гипоксии и улучшить перинатальные исходы, о чём свидетельствуют достигнутая нормализация гемодинамики МПК и ФГПС у 72,72% женщин, сокращение частоты синдрома задержки развития плода в 2,8 раза, снижение числа преждевременных родов в 2,14 раза и частоты оперативного родоразрешения в 2,29 раза, а также уменьшение частоты интранатальной асфиксии в 4,59 раз, частоты перинатального поражения ЦНС гипоксическош генеза (ВЖК) - в 7,3 раз.
Использование нормобарической гипокситерапии осуществимо как в условиях родильного дома, так и амбулаторно, что делает возможным лечение беременных с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью без задержки развития плода в условиях дневного стационара.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие ФПН сопровождается снижением показателей красной крови, тштопротеинемией, повышением уровня трансфераз и хронометрической гиперкоагуляцией, о которой свидетельствуют укорочение АПТВ, протромбинового времени, тромбиновош времени и повышение уровня фибриногена.
2. Дополнительным маркером плацентарной недостаточности является повышение индекса резистентности средней мозговой артерии плода.
3. Установлена умеренная прямая корреляционная взаимосвязь показателей плазменного гемостаза и значения индекса резистентности средней мозговой артерии плода.
4. Использование НГТ позволяет повысить адаптационные возможности и стабилизировать состояние плода, развивающегося в условиях недостаточности фетоплацентарного комплекса, и снизить частоту неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.
Апробация работы
Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями доложены на 70-ой научно-практической конференции Студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые - здравоохранению региона». К 100 - летаю Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009); на областной научно-практической конференции «Региональные стандарты фармакотерапии и фармакопрофилактики у беременных» (Саратов, 2009), на III Региональном научном форуме « Мать и дитя» (Саратов, 2009); на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011); на V региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011).
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 - в журналах, реферируемых ВАК. Издано для врачей первичного звена здравоохранения 2 информационных письма: «Перспективы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2010; «Патогенетическая терапия фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2011. Оформлено рационализаторское предложение «Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности. Применение нормобарической гипокситерапии в лечении фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2011, удостоверение № 2872 от 06.12.2011г.
Внедрение полученных результатов в практику
Основные аспекты работы внедрены в лечебную практику центра восстановительной медицины и роддома Дорожной клинической больницы г. Саратова, ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова, МУЗ «Перинатальный Центр» г. Энгельс и физиотерапевтического отделения санатория «Октябрьское ущелье» г. Саратова. Материалы исследования использованы при проведении практических занятий с интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС и со студентами 4-го, 6-ш курсов кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает
253 источника, в том числе 179 отечественных и 74 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящей работе представлены результаты исследования течения беременности и родов у 92 женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода и фетоплацентарной недостаточностью и 47 женщин группы контроля с не осложненным течением беременности. Работа проводилась на базе ГУЗ Перинатальный Центр г. Саратова и физиотерапевтического отделения санатория «Октябрьское ущелье» г. Саратова, а также на базе женской консультации, центра восстановительной медицины и роддома Дорожной клинической больницы г. Саратова в период с 2007 года по 2010 год.
В ходе исследования было сформировано три группы. Основную группу составили 44 пациентки с ФПН, прошедшие курс нормобарической гипокситерапии. Группу сравнения составили 48 пациенток с ФПН, которые получали стандартную терапию фетоплацентарной недостаточности. Третья группа - группа контроля (п=47) - пациентки с неосложненным течением беременности. Отбор беременных для участия в исследовании осуществлялся на основании критериев включения и исключения. Критерии включения: согласие пациенток на участие в исследовании; возраст пациенток от 16 до 37 лет; срок гестации на момент начала исследования 3233 недель; течение беременности, осложненное хронической фетоплацентарной недостаточностью и/или хронической внутриутробной гипоксией плода. Критерии исключения: критические состояния фетоплацентарного комплекса и плода, требующие экстренного родоразрешения: СЗРГ1 Ш степени; наличие антенатальных спонтанных децелераций по данным КТГ; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; умеренная и тяжелая преэклампсия и эклампсия; гипотегоия у беременных ниже 90 и 60 мм. рт. ст.; индивидуальная непереносимость кислородной недостаточности (появление в начале сеанса бледности кожных покровов, гипергидроза, увеличения частоты пульса более чем на 30 ударов в минуту, одышки, повышения АД более чем на 30 мм.рт. ст.).
Основная группа состояла из 44 пациенток с беременностью, осложненной развитием ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода, которым при сроке 32-33 недели назначалась нормобарическая гипокситерапия. Лечение 10 пациенток осуществлялось амбулаторно в условиях дневного стационара. Остальные находились на стационарном лечении. Средний возраст пациенток основной группы составил 25,91±0,38 лет. Группа сравнения состояла из 48 женщин, поступивших в отделение патологии при сроке гестации 32-33 недели беременности с направительным диагнозом фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Средний возраст пациенток группы сравнения -25,86±0,57 лет. Контрольная группа состояла из 47 здоровых женщин с
неосложненным течением беременности. Средний возраст пациенток группы контроля - 25,14±0,89 лет. Анализ данных анамнеза показал, что пациентки исследуемых групп сопоставимы по возрасту, особенностям соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течению настоящей беременности.
Для оценки состояния здоровья беременных (соматический анамнез, акушерско-гинекологаческий анамнез) и течения настоящей беременности проводился анализ медицинской документации (индивидуальная карта беременной, амбулаторная карта беременной, история родов). Изучено влияние предложенных методов лечения фетоплацентарной недостаточности на лабораторные показатели крови: клинический анализ крови - на автоматическом гематологическом анализаторе Не Со, биохимический анализ крови - на биохимическом фотометрическом анализаторе Би Ан и полуавтоматическом биохимическом анализаторе Slim seac, исследование системы гемостаза - с использованием коагулометра Clot 2S. Для оценки эффективности коррекции внутриутробной гипоксии плода проводился динамический мониторинг внутриутробного состояния плода: регистрация кардиогокограмм на аппарате Fetalcare FC-700, DC 18 V, 2.5 А. С целью мониторинга показателей гемодинамики пациенткам до и после проведения лечения выполнялось ультразвуковое сканирование и допплерометрия с помощью диагностической ультразвуковой системы TOSHIBA Aplio XG SSA-790A с применением трансабдоминального конвексного датчика PVT-375 Wt частотой 3,5 МГц. Проводился сравнительный анализ исходов беременности: анализ течения и продолжительности родового акта, числа показаний к досрочному родоразрешению и родоразрешению абдоминальным путём, объем кровопотери, морфологическое исследование плаценты, анализ состояния новорожденного: оценка по шкале Апгар, антропометрические параметры новорождённого.
В рамках настоящего исследования предложено использование нормобарической гипокситерапин. Прерывистая нормобарическая гипоксигерапия (НГТ) - немедикаментозный метод повышения неспецифической резистентности организма. Обеспечивает развитие в организме дозированной по глубине и времени гипоксии при дыхании газовой гипоксической смеси, чередующейся с дыханием атмосферным воздухом (реоксигенация тканей организма). Применение в комплексе лечебных мероприятий нормобарической гипокситерапии мобилизует адаптативные возможности матери и плода, стимулирует капиллярогенез, тем самым способствуя увеличению размеров и массы плаценты и повышению её функциональных возможностей.
Назначение гипокситерапии проводится врачом, первичный осмотр включает в себя определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, проведение пробы Штанге. Проба Штанге - задержка дыхания на вдохе с фиксированием её длительности, характеризует компенсаторные возможности
организма. Все женщины задерживали дыхание на 60 секунд. Курс НГТ проводился при сроке гестации 32-33 недели в щшшчно-фракционном режиме. Для лечения использовали гипоксическую смесь, содержащую 12% кислорода и 88% азота. Процедура осуществлялась по программе № 4, при которой один цикл состоит из 5 минут дыхания гипоксической смесью через маску и 5 минут дыхания атмосферным воздухом. Общее время процедуры составляло 60 минут, что соответствовало 6 циклам. Курс нормобарической гипокситерапии составлял 15 сеансов.
Статистическая обработка данных
Данные, полученные при обследовании пациенток, обрабатывались с применением прикладной программы STATISTICA 6.0, Microsoft Office Excel 2007. Количественные признаки представлены в формате М± m, где M - среднее арифметическое (выборочное среднее) и m - ошибка средней. Результаты исследования индекса резистентности средней мозговой артерии представлены в формате: медиана (Me) - значение, которое делит выборку (группу пациенток) пополам и доверительный интервал (ДИ) - диапазон значений от 5% процентиля до 95% процентиля. Значение р (вероятность нулевой гипотезы) <0,05 указывало на статистически значимые различия.
Клинически значимые (количественные) признаки оценивались непараметрическими методами статистической обработки данных. Для выявления статистически значимых различий между группами разной величины использовался тест Колмогорова-Смирнова. Оценка эффективности лечения проводилась путем сравнения зависимых переменных (до-после) тестом Вилкиксона. Для изучения взаимосвязей между факторами использовался ранговый коэффициент Gamma (у), выполнялась проверка статистической гипотезы о равенстве коэффициентов корреляции с использованием двустороннего теста.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Согласно мнению А.Н. Стрижакова и соавт. (2000) к основным факторам риска развития ФГТН относят отягощенный соматический и осложненный акушерско-гинекологический анамнез. По нашим данным у 32,61% пациенток с фетоплацентарной недостаточностью имели место ИППП. У 46,74% пациенток с гемодинамическими нарушениями M ПК и ППК в анамнезе имели место перенесенные артифициальные аборты, самопроизвольные аборты и замершая беременность. У каждой 10 беременной в анамнезе имелось указание на перенесенные гинекологические операции (резекция яичника, консервативная миомэкгомия, тубэкгомия по поводу трубной беременности) и бесплодие.
Треть беременных с ФГТН (п=92) страдали эндокринопатиями, 14,13% -артериальной гипертензией, каждая 10 пациентка - хроническим пиелонефритом. У каждой 10 пациентки была диагностирована варикозная болезнь вен нижних
конечностей и наружных половых органов. Особо следует подчеркнуть, что большинство пациенток имели несколько экстрагенигальных заболеваний.
Важнейшим фактором риска развития ФПН и ХВГП является течение настоящей беременности. У наблюдаемых женщин основной группы и группы сравнения беременность протекала на фоне угрожающих преждевременных родов 55,43% (п=92), гестоза 36,96%, кольпита 43,48% и гестационной железодефицитной анемии 35,87%. Течение беременности осложнилось развитием ХВГП - в 100% (п=92), ФПН -в 100%, СЗРП -в 32,61%.
УЗИ, выполненное перед началом терапии, выявило следующие особенности. Сроки его проведения у всех пациенток (п=139) - 32 недели гестации: средние массы плодов в основной группе и группе сравнения достоверно ниже, чем в контроле соответственно на 158,56 г. и 201,96 г, что обусловлено развитием СЗРП в основной группе у 31,82% беременных и в группе сравнения - у 33,33%. Патологии прикрепления плаценты не выявлено ни у одной пациентки. Однако в основной группе и в группе сравнения более чем у половины беременных диагностированы изменения структуры плацентарной ткани, патогномоничные для вторичной феготшацентарной недостаточности: тошэя плацента (13,64% и 12,50%) и преждевременное старение плаценты (кальциноз плаценты) (40,91% и 41,67%). Средние значения ИАЖ в исследуемых группах соответствуют референсным значениям.
Оценка эффективности терапии ФПН по данным ультразвука проводилась при сроке гестации 34-35 недель. Средние значения массы плода в основной группе и группе сравнения соответствуют нормативным значениям, при этом в группе сравнения средняя масса плода на 5,12% ниже, чем в основной группе. HIT способствовала стабилизации состояния фетоплацентарного комплекса: по данным контрольного УЗИ не выявлено увеличения частоты преждевременного старения плаценты и «тощей плаценты». В то же время в группе сравнения частота преждевременного старения плаценты увеличилась до 47,92%, что свидетельствует о недостаточной эффективности терапии ФПН.
До начала терапии у 100% пациенток основной группы и группы сравнения по данным УЗИ выявлены гемодинамические нарушения, в структуре которых преобладали изолированные нарушения МПК. По данным контрольного УЗИ в основной группе частота гемодинамических нарушений МПК и ФПК сократилось в 3,7 раза, число плодов с задержкой внутриутробного развития - в 2,8 раза. В группе сравнения гемодинамические нарушения МПК и ФПК после завершения терапии сократились в 2 раза, количество пациенток с СЗРП - в 1,45 раз, что свидетельствует о меньшей эффективности медикаментозных методов терапии по сравнению с НГТ. Сравнительный анализ структуры гемодинамических нарушений представлен в таблице 1.
Таблица 1
Структура гемодшіамическіїх нарушений до и после проведения курса НГТ и ____медикаментозной терапии_
Степень нарушения гемодинамики МПК и ФПК Основная [ pyuria, (п=44) Группа сравнения, (п=48)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа %
ФПН IА степени 30 68,19 7 15,90 33 68,75 15 31.25
ФПН 1Б степени 12 27,27 5 11,36 13 27,08 6 12,50
ФПН II степеїш 2 4,54 - - 2 4,17 1 2.08
Гемодинамика не нарушена " - 32 72,72 - - 26 54,17
В основной группе и группе сравнения по данным допплерометрии, выполненной в 32 недели гестации, установлено повышение индексов резистентности маточных артерий и артерий пуповины по сравнению с контролем (р<0,05), что указывает на снижение диастолическош кровотока и подтверждает наличие гемодинамических нарушений. После завершения лечения в основной группе отмечено более значимое улучшение гемодинамических показателей МПК и ППК, что клинически реализуется как компенсация фетоплаценгарной недостаточности и гипоксии гагода Индекс резистентности правой маточной артерии снизился на 23,64% (р0,001), Ш левой маточной артерии уменьшился на 26,79% (р<0,001), а 1Я артерии пуповины - на 12,5% (р<0,001). В группе сравнения также достигнуто снижение индексов резистентности маточных артерий на 11,11% и 12,5% (р<0,001), а артерии пуповины га 7,8% (р<0,05). Но более высокие средние значения данных показателей свидетельствуют о том, что нормализация гемодинамики произошла у меньшего числа пациенток. В таблице 2 предстаалены сравнительные результаты допплерометрии маточных артерий и артерий пуповины у беременных с ФПН.
Таблица2
Сравнительный анализ данных допплерометрии пациенток обследуемых группы до __лечения и после его завершения
Параметр Основная группа, Группа сравнения, Кошрольная группа,
(n=44) (п=48) ;п=47)
До лечения, После До лечения, После 32 недели, 34-35
Mtm лечения, Mtm лечения, Mtm недель,
M±m М±т Mtm
IR a. uterine dextra 0,55±0,01" 0,42^0,004'* 0,54 £0.02' 0,4X10,01 0,46±0,01 0,44±0,01
IR a. uterine sinistra 0,41±0,004** 0.5&-0.02" 0,49*0,01*" 0,46±0,01 0,46t0,01
IR a. umbilikalis 0,6«),01' 03йі0,0Ґ 0,61і0,02 * 0^9t0,01**" 0,56±0,01 037±0,01
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05).
и
В таблице 3 представлены результаты сравнительного анализа Ш. средней мозговой артерии плодов с ФПН.
Таблица 3
Сравнительный анализ данных допплеромегрии (индекс резисгиггносги) средней мозговой артерии плодов пациенток обследуемых группы до начала терапии и после её завершения
Показатели Основная группа, (п=44) Группа сравнения, (п=48) Контрольная группа, (ff=47)
До лечения После лечения До лечения После лечения 32-33 недели 34-35 недель
Медиана (50%) 0,74 0,77 0,74 0,73 0,81 0,77
ДИ(5%-95%) 0,69-0,81 0,72-0,85 0,68-0,83 0,69-0,81 0,73-0,87 0,73-0,86
Р р'до<0,001 р'лосле>0Д р2=4,4*10"5 р'до<0,001 Р3ДО>0,1 р'^0,005 р2=0,17 PWqooi
Примечание: р1 - критерий Колмогорова-Смирнова, по сравнению с контролем; -критерий Вилкиксоиа, сравнение группы до и после лечения; р3 - критерий Колмогорова-Смирнова, по сравненшо с основной группой.
До начала терапии в основной группе и группе сравнения установлено снижение 5 процентиля ДИ индекса резистентности (IR) средней мозговой артерии плода по сравнению С контролем (р основная группа <0,001, Р группа сравнения«),1005), ЧТО ЯВЛЯеТСЯ признаком це1прализации кровообращения плода и подтверждает наличие ХВГП у плодов пациенток основной группы и группы сравнения. При повторном допплерометрическом исследовании средней мозговой артерии в группе сравнения достигнута относительная нормализация гемодинамики средней мозговой артерии плодов, но в основной группе достигнуты достоверно лучшие результаты, что свидетельствует о большей эффективности НГТ в коррекции нарушений плодовой гемодинамики, компенсации внутриутробной гипоксии и адаптации плодов основной группы к внутриутробным условиям.
По данным кардиотокографии плоды пациенток основной группы и группы сравнения на фоне гемодинамических нарушений МПК и ФГТК в 100% находятся в состоянии хронической внутриутробной гипоксии: балльная оценка ниже 8 баллов, более низкая частота осцилляции и количество акцелераций, наличие ареактивного НСТ у 15,91% плодов основной группы и 14,58% - группы сравнения. У пациенток основной группы после проведения НГТ отмечено достоверное улучшение КТГ: увеличение базалъного ритма на 13,64%, амплитуды - та 37,52%, частоты осщшляций - на 70,64% и количество акцелераций - на 63,6%, суммарная балльная оценка КТГ увеличилась на 16,81%. В группе сравнения после завершения терапии, по данным кардиотокографии, сохранялись признаки хронической гипоксии плода: базальный ритм увеличился только на 6,91%, амплитуда осцилляций возросла на 11,72%, частота - на 8,05%, а число акцелераций - на 45,5%. Таким образом,
суммарная балльная оценка увеличилась на 7,81%. Частота ареактивного HCT в основной группе снизилась в 3,5 раза, в группе сравнения - в 1,75 раз. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии НГТ на состояние плода и повышение его адаптации к внутриутробной гипоксии. В таблице 4 представлены результаты КТГ и HCT плодов до начала лечения и после его завершения.
Таблица 4
Сравнительный аналнз данных карднотокографии и нестрессового теста плодов _ пациенток с ФПН дои после лечения
Критерии КТГ Основная группа, (п=44) Группа сравнения, (п=48) Контрольная труппа, (п=47)
До лечения, Шт После лечения, Mtm До лечения, М±т После лечения, М±т М±т
Базальный ритм, ударов в минуту 128,52±Д74" 146,05±0,82* 127,77±0,63 * 136,6740,62" 146,72±0,57
Амплитуда осцилляций, ударов в минуту 725±Ö25* 9,97±055"" 7,25±Д24" 8,10±032* 10,81±0,40
Частота осцилляции, в минуту 4.7(Ь021' 8,02Н),4/ 435±Д17' 4,70Ш21 "Г) 7,60±0,45
Акцелерации, количество за 60 минут 23940,14 3,91±0ДГ 2,ООШДЗ 2^1±026*" 3,21±0,24
Децелерации, количество за 60 минут
Суммарная оценка, баллы 72ОШ,0б' 8,41±0,12* 7,17±0,05" 7,73t0,09**" 8,32±0,12
Реактивный НСТ 30 (68,18%) 42 (95,45%) 33 (68,75%) 44 (91,67%) 47 (100%)
Ареактивный НСТ 7(15,91%) 2 (4,54%) 7(14,58%) 4 (8,33%) -
Двигательная активность плода за 40 минут 1,95±0,09 2,30±0,07* 1,91 ±0,09 2,23±0,07 * 2,32±0,08
Среднее увеличение ЧСС плода на шевеление 14,43±0,49 16,70±0,49* 14,66±0,55 16,67±0,43# 17,05±0,42
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05); * *- достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05).
По данным лабораторного обследования, у пациенток с ФПН средние показатели красной крови до начала терапии ниже, чем в контроле, что обусловлено развитием ФПН на фоне гестационной анемии у 36,36% пациенток основной группы и 35,42% - группы сравнения. Гипоксическая тренировка сопровождается прогрессирующим ростом практически всех показателей эритроцитарного звена циркулирующей
крови, что повышает эффективность проводимой терапии и оказывает профштактирующее действие. После проведения курса НГТ достигнута нормализация показателей красной крови: прирост эритроцитов в основной группе составил 10,20%, гемоглобина - 10,83%, гематокрита - 6,7%, количество пациенток с гестационной анемией легкой степени сократилось в 5,3 раза. В то же время, в группе сравнения показатели красной крови достоверно не изменились (р>0,1), что обусловлено неэффективностью проводимой терапии у 16,7% беременных и развитием гестационной анемии еще у 18,75% женщин. Динамика гемограммы пациенток с ФПН представлена в таблице 5.
Таблица 5
Сравнительный анализ показателей красной крови беременных с ФПН до и после
лечения _
Показатель клинического анализа крови Основная группа, (п=44) Группа сравнения, (п=48) Контрольная группа (п=47)
До лечения, М±т Посте лечения, М±т До лечения, М±т После лечения, М±Я1 М+т
Гемоглобин, НЬ, г/л 114,12±1,53' 126,48±Д2/ 116.6210,67' 11835-11.32*" 127,21±0,29
Эритроциты, Й5С, * Ю'^/л 3,92±0,03" 432Ш,02* 3,95±0,03* 436Ш,01
Гематшрит, Не!, % 36,18±0,19 385940,31" 37,4910,17 36,811030"" 38,43±0,25
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,05); # — различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05).
В таблице 6 отражена динамика изменений биохимического профиля крови пациенток с ФПН.
Таблица 6
Динамика показателей биохимического анализа крови беременных женщин с
ФПН до и после лечения _
Показатель биохимического анализа крови Основная группа, (п=44) Группа сравнения, (п=48) Контрольная группа (п=47)
Долсчапга, М±гп После ЛМСНИЯ,М±т До летам, М±ш Послг лечз1ия,М±т М+ш
Общий белок крови, г/л 55,43±0,66' 63,37±0,43* 54,62±0,51 * 63,691037" 64,41±0,37
АлТ, МЕ/л' 36,20±0,48' 21,76Ш,43" 36,23±0,46* 25,9710.46" 23,75±0,44
АсТ, МЕ/л"1 35,61±0,51 * 2235Щ24* 34,80±0,64' 26,47+0.51"'" 25,11±0,21
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05); **-достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05); - референсные значения 7-53 МЕ/л,2- референсные значения 11-47 МЕ/л.
Основным нарушением биохимического профиля крови является гипопротеинемия. Так же отмечаются более высокие значения трансаминаз по сравнению с контролем (р<0,001), однако не выходящие за пределы референсных значений. Данные изменения обусловлены высокой распространенностью гестозов в основной группе и группе сравнения: 36,36% и 37,50%, которые обуславливают снижение белковосинтезирующей функции печени и синдром цитолиза, лабораторно проявляющийся повышением уровня АлТ и АсТ.
После завершения терапии в основной группе и в группе сравнения достигнуто устранение гипопротеинемии и повышение уровня общего бежа плазмы соответственно на 14,32% и 16,60%. В основной группе после завершения курса НГТ установлено снижение АлТ и АсТ на 39,90% и 37,24% , что выше, чем в группе сравнения (28,37% и 23,94%). Нормализация уровня протеинемии и трансфераз достигается в первую очередь за счет эффективной комплексной терапии гестоза. Однако достоверно лучшие результаты получены в основной группе, что обусловлено действием нормобарической гипокситерапии. По данным И. А. Блощинской (2002 г) нормобарическая гипоксия способствует ликвидации эндотелиальной дисфункиии, являющейся одним из факторов патогенеза гестоза, кроме того НГТ способствует усилению атромбогенных и вазодилатационных свойств эндотелия и оказывает цитопротекторное действие. Таким образом, нормобарическая гипокситерапия потенцирует эффекты проводимой медикаментозной терапии гестоза, что лабораторно подтверждается восстановлением уровня протеинемии и снижением уровня трансаминаз.
При изучении коагуляционного потенциала крови у пациенток с ФПН (п=92) получены пограничные значения, свидетельствующие о наличии хронометрической гиперкоагуляции, полученные данные представлены в таблице 7.
Таблица 7
Сравнительный анализ показателей гемосгазиограммы
беременных женщин с ФПН дон после лечения_
Основные показатели гемостаза Основная группа, (п=44) Группа сравнення, (п=48) Котролыш группа (п=47)
До лечения, Mtni После лечаия, М±т До лечения, М±т Посів лечения, М±т М+т
А11ТВ, сек 19,23±0,14' 26,16Щ19"* 18,93±0,16' 20,67±0,15'*" 26,97±0,10
Протромби ювое время, сек 10,86±0,12" 1159*0,16'* 10,97±0,09* 11,52±0,09"*" 14,48^0,12
Тромбиновое время, сек 14,13±0,09* 17,05±0,08* 14,46±0,09' IS,75±0,09'"" 17,10±0,Ю
Фибриноген, г/л 5,43±0,05" 4,33±0,05*# 5,47±0,05" 5,05±0,06'*" 3,39іЩ)6
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной труппой (р<0,05); **-достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05).
Средние значения АПТВ в основной группе и группе сравнения на 28,7% и 29,81% соответственно ниже, чем в контроле и на 5% ниже референсных значений. Значения протромбинового времени на 25% и 24,24% ниже, чем в контроле и соответствуют нижней границе нормы для данного показателя. Тромбиновое время ниже нормативных значений на 10% и ниже, чем в контроле на 17,37% и 15,44%, уровень фибриногена при этом соответствует референсным значениям для третьего триместра беременности, но превышает данный показатель в контрольной группе на 60,18% и 61,36%, что косвенно указывает на снижение активности ингибиторов тромбина. Полученные результаты свидетельствуют об активации плазменного гемостаза у пациенток с ФПН.
На фоне проводимой терапии достигнута нормализация показателей плазменных факторов свертывания крови. В основной группе по завершении лечения отмечается повышение АПТВ на 36,04%, протромбинового времени - на 15,93%, тромбинового времени - на 20,67% и снижение уровня фибриногена на 20,26% по сравнению с результатами до лечения. В группе сравнения достигнуты достоверно худшие результата: АПТВ повысилось на 9,19%, тромбиновое время - на 8,92% от исходного значения, протромбиновое время - на 5,01%, достигнуто снижение уровня фибриногена - на 7,7%. Это обусловлено не специфическим действием предложенных методов лечения на коагуляционную систему крови, а опосредованно связано с нормализацией гемодинамики в плаценте и устранением внутриутробной гипоксии плода.
Патогенез данного явления при ФПН можно представить в виде «порочного круга»: ишемизированная плацента является источником прокоагулянтных факторов, а развивающееся на фоне гиперкоагуляции микротромбообразование в капиллярной сети приводит к «блокаде» микроциркуляции и усугублению течения фетоплацентарной недостаточности. Адекватная терапия фетоплацентарной недостаточности способствует устранению ишемии плацентарной ткани, что приводит к снижению синтеза плацентой тромбоксанов, прокоагулянтных простагландинов, эндотелинов, фактора некроза опухолей а, которые активизируют коагуляционное звено гемостаза.
Установлена прямая корреляционная связь изменений показателей плазменного гемостаза с нарушениями гемодинамики в средней мозговой артерии плодов, свидетельствующая о том, что усиление хронометрической гиперкоагуляции прямопропорционально снижению 1Я средней мозговой артерии плода и способствует прогрессированию гипоксии плода. В таблице 8 представлена достоверная умеренная корреляционная связь показателей плазменного гемостаза и значения индекса резистентности средней мозговой артерии плодов пациенток с ФПН.
Таблица 8
Корреляционная взаимосвязь показателей плазменного гемостаза с гемодинамическими
нарушениями в бассейне средней мозг овой артерии плодов пациенток с ФПН _(приведены значения рангового коэффш|иента корреляции Gamma)_
Показатели плазменного гемостаза IR средней мозговой артерии плодов пациенток основной группы (п=44) 1R средней мозговой артерии плодов пациенток группы сравнения (п=48) р- Difference tests у %
Г Р У Р
АПТВ, сек 0,45 0,02 0,58 10"4 0.4125
Протромбиновое время, сек 0,78 ю-4 0,47 0.001 0,0151
Тромбиновое время, сек 0,46 0,02 0,62 10"4 0,2945
Фибриноген, г/л -0,52 10"4 -0,57 ю-4 0,7424
Сравнительный анализ исходов беременностей и родов выявил положительное влияние НГТ на новорожденного и ретроспективно позволил оценить эффективность профилактики дистресс-синдрома плода. Частота преждевременных родов косвенно характеризует благополучие фетоплацентарного комплекса и эффективность проводимой терапии. Данньгй показатель родов в основной группе в 2,14 раза ниже, чем в группе сравнения. На рисунке 1 представлен сравнительный анализ сроков родоразрешения пациенток обследуемых групп.
Контрольная группа, (п=4 ■) Группа сравнения. (п=48)
3°0
,58"«
Основная группа, №=44 >
О
о Срочные роды о Преждевременные роды Рис. 1. Сравнительный анализ сроков родоразрешения в обследуемых группах
В основной группе у 41 (93,18%) женщин произошли срочные роды при сроке 38-39 недель, в 3 (6,82%) случаях произошли преждевременные роды при сроке 3637 недель, так как имело место дородовое отхождение околоплодных вод.
В группе сравнения у 41 (85,42%) женщины произошли срочные роды при сроке 38-39 недель гестации. В 7 (14,58%) случаях произошли преждевременные роды. В двух случаях (4,17%) спонтанная родовая деятельность развилась при сроке 36
гестации. У 5 (10,42%) женщин группы сравнения преждевременные роды произошли в 34-35 недель гестации, что имеет более неблагоприятный прогноз для новорожденного: в 4 случаях (8,33%) беременность закончилась преждевременными родами через естественные родовые пути в результате дородового отхождения околоплодных вод и в одном случае преждевременные роды оперативным путем были обусловлены развитием дистресс-синдрома плода на фоне ФПНII степени, ХВГП, СЗРПI степени по асимметричному типу.
В контрольной группе срочные роды при сроке 38-40 недель гестации произошли у 46 (97,87%) женщин, у 1 (2,13%) беременной произошли преждевременные роды при сроке 35-36 недель. Причиной преждевременных родов послужило дородовое излитое околоплодных вод.
Более низкая частота оперативного родоразрешения также является показателем, свидетельствующим о лучшем течении беременности и последующих родов. Данный показатель в основной группе также в 2,29 раз ниже, чем в группе сравнения. В основной группе роды через естественные родовые пути произошли у 40 (90,91%) женщины. Четыре (9,09%) пациентки были родоразрешены путем операции кесарево сечение в плановом порядке. Показаниями послужили в двух случаях -рубец на матке, в третьем случае - множественная миома матки, а в четвертом случае пациентка родоразрешена оперативным путем по поводу ножного предлежания плода.
В группе сравнения у 38 (79,17%) женщин произошли срочные роды через естественные родовые пути. 3 (6,25%) женщины родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, в том числе 1 пациентка с диагнозом преждевременные роды, показания к родоразрешению которой представлены выше и 2 (2,6%) пациентки прооперированы с диагнозом клинически узкий таз при доношенном сроке гестации. 7 (14,58%) пациенток были родоразрешены путем операции кесарево сечение в плановом порядке: 2 - по сочетанным показаниям, 4 -по поводу рубца на матке, 1 - с диагнозом миопия высокой степени, переферическая хориоретинальная дистрофия.
В контрольной группе у 46 женщин произошли консервативные роды. Одна беременная родоразрешена путем операции кесарево сечение в плановом порядке по поводу рубца на матке.
В основной группе родилось 44 новорожденных, в группе сравнения - 48, в контрольной группе - 47. Средняя оценка по шкале Апгар в основной группе на первой минуте составила 7,82±0,06 баллов, на пятой минуте - 8,66±0,07 баллов, что достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,001), в которой средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,08±0,1 баллов, на пятой минуте -7,9210,07 баллов, и сопоставимо (р>0,1) с данными контрольной группы: на первой минуте - 7,91±0,1 баллов, на пятой минуте - 8,74±0,07 баллов. Это свидетельствует
об эффективной профилактике дистресс-синдрома и адаптации к интранатальной гипоксии плодов основной группы. Наиболее наглядным критерием развития ФПН являются формирование СЗРП и рождение маловесных детей. Средняя масса новорожденных основной группы составила 3264,50±53,94 г., группы контроля -3412,55±43,11 г., однако данные различия не являются статистически значимыми (р>0,1). Средняя масса новорожденных группы сравнения - 3032,40±73,49 г., что достоверно ниже, чем в основной и контрольной группах (р<0,005). Анализ исходов родов показал, что в основной группе частота рождения маловесных детей в 2,06 раз ниже, чем в группе сравнения. Это свидетельствует об адекватной коррекции гемодинамических нарушений и компенсации состояния плода в основной группе.
Кроме того, в основной группе значительно ниже число новорожденных, родившихся в состоянии церебральной ишемии. Это свидетельствует о компенсации хронической внутриутробной гипоксии, которая служит своеобразным преморбидным фоном для развития гипоксического поражения ЦНС плода в родах. Сравнительный анализ исходов родов для новорожденных показал, что в группе сравнения выявлены наибольший процент перинатальных осложнений и их более тяжелое течение, что обусловлено меньшей эффективностью стандартной медикаментозной терапии в отношении коррекции ХВГП и профилакшки дистресс-синдрома плода в родах. Сравнительный анализ перинатальной заболеваемости представлен в таблице 9.
Таблица9
Сравнительный апаліп перинатальной заболеваемости в иеепедуемых группах_
Основные нозологии Основная Группа Контрольная
группа, (п=44) сравнения, (п=48) группа, (п^17)
Абс. % Лбе. % Абс. %
Малая масса к сроку гестащш 4 9,09 9 18,75 0 0
Недоношенность 3 6,82 7 14,58 1 2,13
Родовой травматизм 0 0 0 0 0 0
Интранатальная асфиксия 1 2.27 5 10,42 0 0
ВЖК и церебральная ишемия:
ВЖК Істепени 1 2,27 6 12,50 0 0
ВЖКН степени 0 0 2 4,17 0 0
Церебральная ишемия I степени 0 0 0 0 1 2,13
Церебральная ишемия I—11 степени 1 2,27 6 12,50 0 0
Церебральная ишемия II степени 0 0 2 4,17 0 0
Гистологический анализ плацент пациенток с ФПН выявил следующие особенности: в условиях компенсированной плацентарной недостаточности происходит реактивная гиперваскуляризация плаценты, что влечет за собой увеличение её размеров и массы. По результатам гистологического исследования плацент пациенток с ФПН установлено, что в основной группе средняя масса плаценты на 59,03 г больше чем в группе сравнения, и сопоставима с данными
контрольной группы. По-видимому, большая средняя масса плаценты в основной группе является результатом активации процессов капиллярогенеза и увеличения размеров плаценты за счет сосудистой её части. В то время как при гипоксических изменениях в структуре плаценты преобладает стромальный компонент, имеет место отложение фибриноида и образование кальцинатов. Результаты морфологического исследования плацент отражены в таблице 10.
Таблица 10
Патогистологическое исследование плацент пациенток
Структурные изменения плаценты Основная Группа Кошролшая
группа. сравнения, группа,
(п=44) (п=48) (п=47)
Абс, % Абс. % Абс. %
Компенсаторно-приспособительные процессы 42 95,45 42 87Д) 47 100
Нарушение кровообращения 24 54,54 43 8958 1 2,13
Дистрофические процессы 20 45,45 30 62Д) 2 4,26
Нарушение созревания 14 31,82 27 56,25 1 2,13
Воспалительные изменения 14 31,82 18 37Д) 3 638
Средняя масса плацент, г., М±т 524,09+5.81 465.06Ü 134''"' 5293±9,65
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной гр\ттпои (р<0,001); **-достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,005).
В плацентах родильниц основной группы и группы контроля преобладают компенсаторно-приспособительные процессы, которые реализовывались формированием синцитиальных почек и сиицитиокапиллярных мемран, представляющих собой безъядерные участки истонченного синцития, непосредственно контактирующие с расширенными капиллярами. Нарушения кровообращения, нарушение созревания и дистрофические процессы имеют место у меньшего числа женщин, чем в группе сравнения, что свидетельствует об адаптации к гипоксии и перестройке плацентарной ткани, направленной на поддержание нормального функционирования фетоплацентарного комплекса. Воспалительные изменения, выявленные при патогистологическом исследовании плацент пациенток основной группы, в большинстве случаев проявлялись париетальным амнионитом с лейкоцитарной инфильтрацией и только в одном случае зафиксирован хориодецидуит.
В группе сравнения так же, как и в предыдущих группах, компенсаторно-приспособительные процессы реализовывались за счет формирования сиицитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек. Однако в группе сравнения выявлено морфологическое разнообразие нарушений кровообращения: паретическое расширение артерий и вен, субхориальные и интратогацентарные кровоизлияния в межворсинчатое пространство, отек промежуточных и
терминальных ворсин и псевдоинфаркты. Дистрофические процессы характеризовались формированием плодового фибриноида, дистрофическим обызвествлением и развитием очагового некроза базальной пластинки. В ряде случаев выявлены промежуточные дифференцированные и промежуточные незрелые ворсины и вариант диссоциированного созревания ворсин, что свидетельствует о нарушении созревания ворсин. Воспалительные изменения последов в группе сравнения также отличались разнообразной морфологической картиной: наряду с децидуитом, хориодецидуитом и амнионитом с характерной лейкоцитарной инфильтрацией имело место воспалительное изменение сосудов -артерии, флебит и пуповины - фуникулит.
Патогистологическое исследование плацент пациенток контрольной группы выявило следующие особенности. У 47 (100%) пациенток выявлены компенсаторно-приспособительные процессы, нарушение кровообращения, нарушение созревания ворсин плаценты установлены в единичных (2,13%) случаях при преждевременных родах. У 2 (4,26%) родильниц обнаружены единичные кальцинаты плаценты. У 3 (6,38%) пациенток были установлены воспалительные изменения: в 2 случаях имел место амнионит, в одном - хориодецидуит с лейкоцитарной инфильтрацией.
Вышеизложенное позволяет рекомендовать включать нормобарическую гипокситерапию в комплексное лечение ФГГН в целях повышения адаптационных резервов плода, компенсации ХВГП и профилактики развития дистресс-синдрома плода в родах.
ВЫВОДЫ
1. ФПН сопровождается прогрессированием хронометрической гиперкоагуляции, что выражается в укорочении АПТВ на 29,26%, протромбинового времени - на 24,59%, тромбинового времени -16,37%, и повышении уровня фибриногена в 1,6 раза.
2. При синдроме плацентарной недостаточности имеет место достоверное снижение значения IR средней мозговой артерии плода на 7,82% по сравнению с контролем, коррелирующее с показателями плазменного гемостаза (АПТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген).
3. Использование НГТ в комплексной терапии ФПН и ХВГП способствует нормализации МП К и ФПК, что реализуется сокращением гемодинамических нарушений в 1,68 раз, СЗРП - в 2,02 раза, сокращением частоты ареактивного НСТ в 2 раза и достоверным увеличением медианы IR средней мозговой артерии плода в 1,05 раза по сравнению с традиционным лечением.
4. Примененние НГТ способствует нормализации уровня трансаминаз, протеинемии и показателей красной крови.
5. Включение в курс терапии плацентарной недостаточности НГТ- повышает адаптационные возможности плода и является эффективной мерой профилактики дистресс-синдрома плода, что подтверждается сокращением частоты интранатальной асфиксии в 4,59 раз, частоты перинатального поражения ЦНС пптоксического генеза (ВЖК) - в 7,3 раз, уменьшением числа новорожденных с малой массой к сроку гестации - в 3,45 раз, частоты преждевременных родов в 2,14 раз, частоты оперативного родоразрешения - в 2,29 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дополнительным маркером при диагностике страдания плода следует считать снижение IR средней мозговой артерии плода. Целесообразно ввести данный параметр в стандартный протокол ультразвукового исследования плода с целью повышения качества пренатальной диагностики, своевременного выявления внутриутробного страдания плода и задержки развития плода.
2. При лечении фетоплацентарной недостаточности рекомендуется включение в комплексную терапию курса нормобарической гипокситерапии (приложение 1). Курс нормобарической гипокситерапии (приложение 2) проводится при сроке гестации 32-33 недели, в циклично-фракционном режиме. Первичный осмотр врача включает в себя определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, проведение пробы Штанге. Процедура осуществляется по программе № 4, при которой один цикл состоит из 5минут дыхания гипоксической смесью через маску и 5 минут дыхания атмосферным воздухом. Общее время процедуры составляло 60 минут, что соответствует 6 циклам. Продолжительность курса составляет 15 сеансов. Используется гипоксическая смесь, содержащая 12% кислорода и 88% азота. Использование метода НГТ возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Проданова Е.В. Перспективы применения нормобарической интервальной гипоксической тренировки в лечении фетоплацентарной недостаточности (обзор литературы) / И.Е. Рогожина, Г.Е. Махова, Е.В. Проданова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6. - № 3., С. 543-549.
2. Проданова Е.В. Сравнительная допплерометрическая оценка эффективности терапии беременных с фетоплацентарной недостаточностью / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, М.Л. Чехонацкая |и др.] // Российский вестннк акушера-гинеколога-2011.-Т. 11,№2., С.79-82.
3. Проданова Е.В. Допплерометрическая оценка эффективности применения нормобарической гипокситерапии у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, Г.Е. Махова // Фундаментальные исследования. - 2011. - часть 1, №11., С.103 -106.
4. Проданова E.B. Изменение венозного кровотока в нижнем сегменте матки при физиологическом течении прелиминарного периода / М.Л. Чехонацкая, Н.Е. Яннаева, JI.A. Гришаева [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8. - № 3., С. 633-637.
5. Проданова Е.В. Рационализаторское предложение № 2872. Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности. Применение нормобарической гипокситерапии в лечении фетоплацентарной недостаточности / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, Г.Е. Махова. - JV« 2872; Заявл. 06.09.2011; Опубл. 06.12.2011. - 14с.
6. Проданова Е.В. Немедикаментозная терапия фетоплацентарной недостаточности / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, Г.Е. Махова, Н.Ф. Хворостухина // Лечение и профилактика. -2012. - № 2., С.21-26.
7. Рогожина И.Е. Оценка эффективности применения Флебодиа-600 в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, И.В. Нейфельд // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 30 июня - 2 июля 2009., С.232.
8. Рогожина И.Е. Соматическая патология, как один из факторов, способствующих развитию фетоплацентарной недостаточности / И.Е. Рошжина, Е.В. Проданова, H.H. Яхамова // Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии в медицине XXI века. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Выпуск 3. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009., С. 11-12.
9. Проданова Е.В. Роль нормобарической гипокситерапии в профилактике хронической внутриутробной гипоксии плода / Е.В. Проданова // Аспирантские чтения. Выпуск Ш. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009., С 196 - 200.
10. Проданова Е.В. Возможности применения нормобарической гипокситерапии - «Горный воздух» в акушерской практике / Е.В. Проданова // К 100-летию Саратовского государственного медицинского университета. Материалы 70 научно-практической конференции Студентов и молодых ученых Саратовского государственного Медицинского университета: молодые ученые -здравоохранению региона: Сб. науч. Трудов - Саратов, 2009., С. 13-14.
11. Проданова Е.В. Клинический опыт применения венотоника Флебодиа 600 в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности / Е.В. Проданова // К 100-летию Саратовского государственного медицинского университета. Материалы 70 научно-практической конференции Студентов и молодых ученых Саратовского государственного Медицинского университета: молодые ученые -здравоохранению региона: Сб. науч. Трудов-Саратов-2009., С.14-15.
12. Перспективы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности: информационое письмо / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова - Саратов, 2010. - 14с.
13. Патогенетическая терапия фетоплацентарной недостаточности: информационное письмо/И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова - Саратов, 2010,— 15 с.
14. Проданова Е.В. Оценка эффективности нормобарической гипоксии в акушерской практике [Электронный ресурс] / Е.В. Проданова // Медицинские Конференции Online. 1-я Открытая Интернет-конференция молодых ученых СГМУ «Горизонты науки - 2011». - ГО 2011 - 01 - 257 - Т -1122. - URL: http://medc0nfer.c0m/n0de/l 122.
15. Рогожина И.Е. Профилактика фетоплацентарной недостаточности: возможности применения нормобарической гипокситерапии / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, И.В. Нейфельд // International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации, XV международный конгресс). - Париж, Франция, 2011. - Т. 12. № 1. - С. 91.
16. Рогожина И.Е. Современные подходы к комплексной медикаментозной терапии фетоплацентарной недостаточности / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова // International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации, XV международный конгресс). - Париж, Франция, 2011. — Т. 12. № 1.-С. 90.
17. Рогожина И.Е. Роль нормоборической гипокситерапии в профилактике и лечении фетоплацентарной недостаточности / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, Г.Е. Махова. // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». -Геленджик, 2011. - С. 110.
18. Рогожина И.Е. Нормобарическая гипокситерапия в лечении гестационной анемии / И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова. // Летний медицинский Интернет-форум -2012. - ГО: 2012-08-257-Т-1621. - URL: http://medconfer.eom/node/l621.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлТ Аланинамшютрансфераза
АсТ Аспартатамшютрансфераза
АПТВ Активированное парциальное тромбопластиновое время
АТФ Аденозинтрифосфат
ДМИ Догаперометрическое исследование
иппп Инфекции, передаваемые половым путем
кгг Карддогокография
нгт Нормобарическая гипокситерапия
нет Нестрессовый тест
СЗРП Синдром задержки развития плода
УЗИ Ультразвуковое исследование
ФПН Фегоппацентарная недостаточность
хвгп Хроническая внутриутробная гипоксия плода
IR Индекс резистентности
Приложение 1
Алгоритм лечения ФПН в третьем триместре беременности с включением НГТ
УЗИ:
плацентометрия и фетом етрия
Допплерометрия маточных артерий, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода
ктг+нст
Гемостазиограмма
Диагностика и оценка степени тяжести ФПН, СЗРП и ХВГП
>
~<- >
Компенсированная ФПН без развития СЗРП
Компенсированная ФПН с развитием СЗРП ¡степени
Субкомпенсированная ФПН
Амбулаторное лечение ФПН с включением ХВГП
Стационарное лечение ФПН с включением ХВГП
Оценка эффективности проводимой терапии ФПН, СЗРП и ХВГП
Приложение 2
Алгоритм проведения курса нормобарическон гипокситерапин пациенткам с ФПН в третьем триместре беременности
Акушер-гинеколог: диагностика и оценка степени тяжести ФПН, СЗРП, ХВГП; направление на НГТ.
Врач физиотерапевт
Осмотр:
• Подсчет ЧСС
• Подсчет ЧДД
• Измерение АД
• Проведение пробы Штанге
-Ч
АД < 90/ 60 мм.рт.ст.
V
2
»Определение программы »Первый сеанс НГТ под
контролем врача »Определение индивидуальной непереносимости
■ Повышение АД на 30 мм. рт. ст.
■ Увеличение ЧСС на 30 ударов в минуту
■ Увеличение ЧДД на 10 е минуту
НГТ противопоказана
Проведение курса НГТ
осуществляется медсестрой физиотерапевтического отделения по программе № 4:
• Один цикл состоит из 5минут дыхания гипоксической смесью через маску и 5 минут дыхания атмосферным воздухом
• Общее время процедуры сосгааляло 60 минут, что соответствует 6 циклам
• Продолжительность курса составляет 15 сеансов
• Используется гипоксическая смесь, содеркащая 12%
ПРОДАНОВА Екатерина Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Подписано в печать 12.11.2012. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл.-печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 850 Отпечатано с готового оригинал-макета
щр
ИЗПЛЛУ^КИЙ
Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО НТЦ «Волгапромстройбезопасность» 413105, г. Энгельс, пр-д Крупской, 73 тел./факс: (8453) 55-32-56, тел.: (8452) 26-46-01
Оглавление диссертации Проданова, Екатерина Владимировна :: 2012 :: Волгоград
ОГЛАВЛЕНИЕ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ПРОБЛЕМА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Обзор литературы).
1.1. Современные представления о фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП).
1.2. Методы оценки состояния плода и фетоплацентарного комплекса.
1.3. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения фетоплацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода
1.4. Применение нормобарической гипокситерапии (НГТ) в акушерстве.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Дизайн исследования.
2.2. Клиническая характеристика групп.
2.3. Методы исследования.
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ МАРКЕРОВ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
3.1. Результаты комплексного ультразвукового исследования беременных с ФПН.
3.2. Результаты лабораторных методов исследования беремменных с ФПН.
3.3. Результаты исследования состояния плодов по данным кардиотокографии.
ГЛАВА IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
4.1. Оценка эффективности НГТ в терапии ФПН по результатам комплексоного ультразвукового исследования.
4.2. Динамика лабораторных показателей беременных с ФПН в зависимости от метода лечения.
4.3. Результаты динамического исследования КТГ плодов беременных с ФПН.
ГЛАВА V. ОЦЕНКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ, СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕДОВ ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
5.1. Исходы беременностей пациенток исследуемых групп.
5.2. Состояние новорожденных исследуемых групп.
5.3. Патогистологическая характеристика последа пациенток исследуемых групп.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Проданова, Екатерина Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и, как следствие хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), представляются важнейшей проблемой современной перинатологии. Гипоксия плода отмечается в 10,5% случаев, и этот показатель неуклонно растет [16]. Данная патология плода не является первичной нозологической формой, а возникает как следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод. Плацентарная недостаточность остается одним из наиболее часто встречающихся синдромов в акушерской практике. Его развитие -универсальная реакция плаценты на многие неблагоприятные воздействия [16, 132, 148]. В том числе, плацентарная недостаточность развивается при различных- акушерских и экстрагенитальных заболеваниях матери, имеющих в своем генезе поражение сосудов [146, 148]. Частота данной патологии неуклонно растет, не имеет тенденции к снижению и колеблется от 34 до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 802%о, а смертность 24,2-177,4%о [132]. Комплексная терапия гипоксии плода и нарушений в системе мать-плацента-плод сопряжена с увеличением медикаментозной нагрузки и, нередко, носит однонаправленный характер [50, 130]. С позиций доказательной медицины эффективность существующих методов лечения ФПН не обоснована. Таким образом, разработка методов профилактики гипоксии плода и компенсации состояния плода, развивающегося в условиях недостаточности фетоплацентарного комплекса, является одним из приоритетных направлений современного акушерства.
По данным литературы накоплен большой опыт по применению нормобарической гипокситерапии (НГТ) в лечении гестозов, угрожающего прерывания беременности и гестационной анемии [164], однако детального изучения влияния НГТ на состояние плода, развивающегося в условиях плацентарной недостаточности, не проводилось. 6
Цель исследования
Усовершенствовать профилактику дистресс-синдрома плода у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью, с включением метода нормобарической гипокситерапии.
Задачи исследования
1. Установить диагностическую значимость показателей плазменного гемостаза как предикторов внутриутробного страдания плода.
2. Оценить влияние НГТ на состояние МПК, ФПК и степень адаптации плода к гипоксии по данным КТТ, УЗИ и допплерометрии.
3. Провести анализ динамики лабораторных показателей у пациенток с ФПН в зависимости от варианта коррекции плацентарной недостаточности.
4. Разработать алгоритм коррекции фетоплацентарной недостаточности с использованием нормобарической гипокситерапии.
5. Исследовать течение родов: определить частоту преждевременных родов и абдоминального родоразрешения, уточнить показания к досрочному и оперативному родоразрешению в зависимости от варианта коррекции плацентарной недостаточности.
6. Проанализировать перинатальные исходы у пациенток с ФПН.
Научная новизна
Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между Ж средней мозговой артерии плода и изменением показателей гемостазиограммы, что указывает на утяжеление гипоксии плода при прогрессировании хронометрической гиперкоагуляции. Доказана эффективность нормобарической гипокситерапии в профилактике дистресс-синдрома плода у беременных с ФПН.
Практическая значимость
Результаты данного исследования способствуют оптимизации лечения фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Применение НГТ в комплексной терапии ФПН позволяет повысить адаптационные возможности плода, его устойчивость к гипоксии и улучшить перинатальные исходы, о чём свидетельствуют достигнутая нормализация гемодинамики МГЖ и ФПК у 72,72% женщин, сокращение частоты синдрома задержки роста плода в 2,8 раза, снижение числа преждевременных родов в 2,14 раза и частоты оперативного родоразрешения в 2,29 раза, а также уменьшение частоты интранатальной асфиксии в 4,59 раз, частоты перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза (ВЖК) - в 7,3 раз.
Использование нормобарической гипокситерапии осуществимо как в условиях родильного дома, так и амбулаторно, что делает возможным лечение беременных с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью без задержки роста плода в условиях дневного стационара.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие ФПН сопровождается снижением показателей красной крови, гипопротеинемией, повышением уровня трансфераз и хронометрической гиперкоагуляцией, о которой свидетельствуют укорочение А! ГШ, протромбинового времени, тромбинового времени и повышение уровня фибриногена.
2. Дополнительным маркером плацентарной недостаточности является повышение индекса резистентности средней мозговой артерии плода.
3. Установлена умеренная прямая корреляционная взаимосвязь показателей плазменного гемостаза и значения индекса резистентности средней мозговой артерии плода.
4. Использование НГТ позволяет повысить адаптационные возможности и стабилизировать состояние плода, развивающегося в условиях недостаточности фетоплацентарного комплекса, и снизить частоту неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.
Апробация работы
Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями доложены на 70-ой научно-практической конференции Студентов и молодых ученых
Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые здравоохранению региона». К 100 - летию Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009); на областной научно-практической конференции «Региональные стандарты фармакотерапии и фармакопрофилактики у 8 беременных» (Саратов, 2009), на Ш Региональном научном форуме « Мать и дитя» (Саратов, 2009); на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011); на V региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011).
Внедрение полученных результатов в практику
Основные аспекты работы внедрены в лечебную практику центра восстановительной медицины и роддома Дорожной клинической больницы г. Саратова, ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова, МУЗ «Перинатальный Центр» г. Энгельс и физиотерапевтического отделения санатория «Октябрьское ущелье» г. Саратова. Материалы исследования использованы при проведении практических занятий с интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС и со студентами 4—го, 6-го курсов кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 - в журналах, реферируемых ВАК. Издано для врачей первичного звена здравоохранения 2 информационных письма: «Перспективы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2010; «Патогенетическая терапия фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2011. Оформлено рационализаторское предложение «Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности. Применение нормобарической гипокситерапии в лечении фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2011, удостоверение № 2872 от 06.12.2011г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника, в том числе 179 отечественных и 74 зарубежных авторов. Диссертация
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности"
выводы
1. ФПН сопровождается прогрессированием хронометрической гиперкоагуляции, что выражается в укорочении АПТВ на 29,26%, протромбинового времени - на 24,59%, тромбинового времени -16,37%, и повышении уровня фибриногена в 1,6 раза.
2. При синдроме плацентарной недостаточности имеет место достоверное снижение значения Ш. средней мозговой артерии плода на 7,82% по сравнению с контролем, коррелирующее с показателями плазменного гемостаза {АПТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген).
3. Использование НГТ в комплексной терапии ФПН и ХВГП способствует нормализации МПК и ФПК, что реализуется сокращением гемодинамических нарушений в 1,68 раз, СЗРП - в 2,02 раза, сокращением частоты ареактивного НСТ в 2 раза и достоверным увеличением медианы Ж средней мозговой артерии плода в 1,05 раза по сравнению с традиционным лечением.
4. Примененние НГТ способствует нормализации уровня трансаминаз, протеинемии и показателей красной крови.
5. Включение в курс терапии плацентарной недостаточности НГТ-повышает адаптационные возможности плода и является эффективной мерой профилактики дистресс-синдрома плода, что подтверждается сокращением частоты интранатальной асфиксии в 4,59 раз, частоты перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза (ВЖК) - в 7,3 раз, уменьшением числа новорожденных с малой массой к сроку гестации - в 3,45 раз, частоты преждевременных родов в 2,14 раз, частоты оперативного родоразрешения - в 2,29 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дополнительным маркером при диагностике страдания плода следует считать снижение Ш. средней мозговой артерии плода. Целесообразно ввести данный параметр в стандартный протокол ультразвукового исследования плода с целью повышения качества пренатальной диагностики, своевременного выявления внутриутробного страдания плода и задержки роста плода.
2. При коррекции фетоплацентарной недостаточности рекомендуется включение в комплексную терапию курса нормобарической гипокситерапии (приложение 1). Курс нормобарической гипокситерапии (приложение 2) проводится при сроке гестации 32-33 недели, в циклично-фракционном режиме. Первичный осмотр врача включает в себя определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, проведение пробы Штанге. Процедура осуществляется по программе № 4, при которой один цикл состоит из 5минут дыхания гипоксической смесью через маску и 5 минут дыхания атмосферным воздухом. Общее время процедуры составляло 60 минут, что соответствует 6 циклам. Продолжительность курса составляет 15 сеансов. Используется гипоксическая смесь, содержащая 12% кислорода и 88% азота. Использование метода НГТ возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Алгоритм ведения беременных с ФПН в третьем триместре беременности с включением нормобарической гипокситерапии
УЗИ: плацентометрия и фетометрия
Допплерометрия маточных артерий, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода
КТГ+НСТ
Гемостазиограмма
У V
Диагностика и оценка степени тяжести ФПН, СЗРП и ХВГП
Компенсированная ФПН без развития СЗРП
Компенсированная ФПН с развитием СЗРП 1степени
У V.
Субкомпенсированная ФПН у v.
Амбулаторная терапия ФПН с включением ХВГП
Стационарная терапия ФПН с включением ХВГП 7
Оценка эффективности проводимой терапии ФПН, СЗРП и ХВГП
Алгоритм проведения курса нормобарической гипокситерапии пациенткам с ФПН в третьем триместре беременности
Акушер-гинеколог: диагностика и оценка степени тяжести ФПН, СЗРП, ХВГП; направление на НГТ.
Осмотр:
• Подсчет ЧСС
• Подсчет ЧДД
• Измерение АД
• Проведение пробы
Штанге
Врач физиотерапевт У
АД < 90/ 60 мм.рт.ст. 2 г
Определение программы
Первый сеанс НГТ под контролем врача
Определение индивидуальной непереносимости >
• Повышение АД на 30 мм. рт. ст.
• Увеличение ЧСС на 30 ударов в минуту
• Увеличение ЧДД на 10 в минуту х>
НГТ противопоказана
Проведение курса НГТ осуществляется медсестрой физиотерапевтического отделения по программе № 4:
• Один цикл состоит из 5минут дыхания гипоксической смесью через маску и 5 минут дыхания атмосферным воздухом
• Общее время процедуры составляло 60 минут, что соответствует 6 циклам
• Продолжительность курса составляет 15 сеансов
• Используется гипоксическая смесь, содержащая 12% 7 пб
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Проданова, Екатерина Владимировна
1. Абдуллаев Д.Н., Айламазян Э.К., Абрамченко В.В. Обоснование и перспективы применения антагонистов кальция с целью профилактики и лечения нарушений плацентарного кровообращения (обзор литературы) //Вестник акушера гинеколога. - 1995. - № 3. - С. 3 - 8.
2. Абзалова H.A. Прогнозирование устойчивости плода к родовому стрессу на основе оценки фетоплацентарного комплекса с учетом вегетативного статуса: автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 2007. - 23 с.
3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: рук. для врачей. СПб.: Специальная литература, 1999. - 668 с.
4. Абрамченко В.В., Циновой В.Ш., Абдуллаев Д.Н. Антагонисты кальция в акушерстве. СПб., 1994. - 246с.
5. Агаджанян H.A., Стрелков Р.Б., Чижов А .Я. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия // Докл. Акад. Проблем гипоксии РФ. М., 1997. - Т. 1. - С. 18-31.
6. Агеева М.И. Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода: автореф. дис. д-ра мед. наук М., 2008 - 45 с.
7. Агеева М.И. Допплерометрическая диагностика нарушений плацентарного кровообращения и гемодинамики плода // Матер. Всерос. научн-практ. конф. «Новые методы диагностики в практике работы диагностических центров». М., 1996. - С. 8.
8. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. -М.: Видар, 2000.-112 с.
9. Агеева М.И. Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - № 3.С. 44-51.
10. Айламазян Э.К. Акушерство. С-Пб., 2002. - 526 с.
11. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н. Новгород: НГМА, 1997. - 282 с.
12. Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп. //Под ред. Савельевой Г.М. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. 721 с.
13. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, В.И.Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. - 816 с.
14. Альфа-фетопротеин в прогнозировании осложнений у новорожденного / Пустотина О.А., Гусарова Е.В., Фанчеико Н.Д. и др. // Акуш. и гин. 2006. -№1.-С.17—20.
15. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности (современные методы диагностики и лечения). Новосибирск, 1997. - 506 с.
16. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - №2. - С.29-35.
17. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М: Триада X, 2001.-638 с.
18. Барашнев Ю.М., Антонов А.Г., Кудашев Н.И. Перинатальная патология у новорожденных // Акуш. и гин. 1994. - № 4. - С. 26-31.
19. Барашнев Ю.М., Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного // Акуш. и гин. -1997. -№ 2. С. 28-33.
20. Бекезин В. В. Особенности метаболической адаптации и структурно-функциональные изменения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода: автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 1999.-23 с.
21. Беккер С.М. Патология беременности. М., Медицина. - 1995. - 304 с.
22. Белявский H.H., Кузнецов В.И., Лихачев С.А. Использование интервальной нормобарической гипокситерапии для лечения и профилактики транзиторных церебральных ишемических атак // Медицинские новости. 2002, №6. - С. 54-57.
23. Беляева Е. Д. Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2008. - 19 с.
24. Блощинская И. А. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и нарушения'микроциркуляции при беременности, осложненной гестозом и влияние на них нормобарической гипокситерапии: автореф. дис. . док. мед. наук. -Хабаровск, 2003. 37 с.
25. Богданов C.B. Применение гипоксирадиотерапии в лечении злокачественных новообразований: Нормобарическая гипокситерапия в онкологии: Сб. научных и методических материалов. М.: Бумажная Галерея, 2003. - С. 48-52.
26. Бойченко А.Х. Эффективность ИГТ в лечении патологии нервной системы // Автоматизированный анализ эффективности использования адаптации к гипоксии в медицине и спорте. М.-Нальчик, 2001. - Т.З.- С.7-35.
27. Бокёрия Е.Л. Нарушение ритма сердца у новорожденных детей при гипоксическо-ишемической энцефалопатии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001.- № 1. - С. 19-21.
28. Бунин А.Т., Савченко И.Ю. Акушерская тактика в зависимости от показателей кардиотокографии при различных нарушениях маточно-пладентарного и плодово-плацентарного кровотока // Акуш. и гин. 1994. -№5. -С.8-11.
29. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности // Акуш. и гин. -1999. №6. - С. 4 - 6.
30. Владимирова Н.Ю., Баглай И.А. Опыт комплексной диагностики и лечения плацентарной недостаточности // Медицинская помощь. 2004. - № 5. - С. 27 - 30.
31. Водолазская Т.И., Бурлеев В.А., Буркова A.C. Антенатальные критерии риска развития церебральных нарушений у новорожденного при хронической гипоксии плода у женщин с привычным невынашиванием беременности// Акуш. и гин. -1996. №4. - С 31 —34.
32. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в 3 триместре беременности / Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.И. и др. // Акуш. и гин. 2001. - №5. - С. 12-16.
33. Волков Н.И. Интервальная тренировка в спорте. М.: Физкультура и спорт, 2000.-162с.
34. Волков Н.И., Карасев A.B., Хосни М. Теория и практика интервальной тренировки в спорте. М.: Физкультура и спорт, 1995. - 193с.
35. Волощук И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2002. - 48 с.
36. Гемостаз при гестозе / Садчиков Д.В., Архангельский С.М., Елютин Д.В. и др.. Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. 308с.
37. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /Под ред. Бузикашвили Н.Е., Самойлова Д.В. М.: Практика, 1999. - 460 с.
38. Горанчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О. Гипокситерапия. СПб., ООО Элби-СПб, 2003. - 536 с.
39. Гршценко В.И., Мерцалова О.В. Современные диагностические технологии в акушерстве // Акуш. и гин. 2001. - №3. - С. 21 - 23.
40. Громыко Г.Л. Дифференциальный подход к лечению плацентарной недостаточности (на примере лечения верапамилом и актовегином): автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. -18 с.
41. Допплерография в акушерстве: итоги Российского мультицентрового исследования / Юдина Е.В., Турин Ю.Л., Васильева Е.Ю. и др. // Пренатальная диагностика. 2003. - Т. 2, №3. - С. 206-214.
42. Допплерометрия в акушерстве / Под ред. М.В. Медведева, А. Курьяка, Е.В.Юдиной. — М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. 160 с.
43. Дудко В.А., Соколов A.A. Моделированная гипоксия в клинической практике. Томск: SIT, 2000. 352 с.
44. Евгеньева И.А. Ранняя диагностика и профилактика позднего токсикоза беременных при использовании гипоксической пробы и метода гипоксической стимуляции неспецифической резистентности организма: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1988. - 24с.
45. Ефремова О.Ю. Оптимизация комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии с применением ГВО: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Воронеж, 2005.-21 с.
46. Жумагулова С.С. Роль полиненасыщенных жирных кислот в профилактике фетоплацентарной недостаточности при анемии беременных: авотреф. дис. . канд. мед. наук. Алматы, 2005. - 27 с.
47. Задорожная Т.Д., Давиденко О.В., Ещенко О.И. Клинико-морфологические изменения плаценты и внутренних органов новорожденных при хронической гипоксии // Матер. 15-го съезда акушеров и гинекологов. Донецк, 1989. - С. 236 - 237.
48. Закощиков К.Ф., Катин С.О. Гипокситерапия "Горный воздух". - М.: Бумажная Галерея, 2001. - 64 с.
49. Закусило М.П., Колчииская А.З. Нетрадиционный метод лечения гипотиреоза адаптация к гипоксии в курсе ИГТ // Проблемы гипоксии в мед. реабилитации. - Нальчик, 1999. - С.47-52.
50. Закусило М.П. Возможности коррекции гормонального статуса при помощи адаптации к гипоксии // Вестн. РАМН. 1998. - №3. - С.29-36.
51. Иванова H.A., Гуменюк Е.Г. Хроническая внутриутробная гипоксия плода и перинатальное поражение ЦНС у новорожденных // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С.569 - 570.
52. Игнатко И.В., Стрижаков А.Н. Современные возможности и клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока // Акуш. и гин. 1997, -№1.-С. 23-26.
53. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Ростов-н/Д: Феникс, 2000. - 512 с.
54. Ильенко Л.И., Зубарева Е.А., Холодова И.Н. Современные подходы к диагностике и лечению гипоксическо-ишемических поражений ЦНС у доношенных детей первого года жизни // Педиатрия. 2003. - №2. - С.87-92.
55. Интервальная гипоксия при лечении дисциркуляторной энцефалопатии / Ельчанинова С.А., Кореняк H.A., Смагина И.В. и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2002, - №11. - С. 9 -32.
56. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы / Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. // Акуш. и гин. 2005. -№3. - С. 3- 7.
57. Исследование плацентарных белков в III триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода / Побединский Н.М., Сулейманова НС., Ляшко Е.М. и др. // Акуш. и гин. 1999. - № 4. - С. 15 - 19.
58. Карась И.Ю. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляциикардиоритма матери при угрозе преждевременных родов, возможности их122коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложнений: автореф. дис. канд. мед. наук Томск, 2004. - 22 с.
59. Карелина О.Б. Фетоплацентарная недостаточность у женщин с гипоталамическим синдромом: диагностика, перинатальные исходы: автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2008 - 24 с.
60. Киричук В.Ф., Маринушкин Д.Н., Жулина Н.В Лабораторные показатели в акушерстве и гинекологии : Справочное издание. Саратов, 1999., - 25с.
61. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2: Научно-практическое издание / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2006. - 573 с.
62. Клиническое значение комплексного определения плацентарных белков при гестозе / Стрижова Н.В., Петрунина Ю.А., Ткаченко O.A. и др. // Акуш. и гин. -1993.-№3.-С.15- 17.
63. Козлов С.А., Колчинская А.З., Цыганова Т.Н. Эффективность интервальной гипоксической тренировки спортивных лошадей // Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция. М. - 1997. - С.57.
64. Козлова Л.В., Короид O.A. Нарушение адаптации сердечнососудистой системы у детей, после перинатальной гипоксии // Российский педиатрический журнал.-1999.-№3 С. 11-14.
65. Колчинская А. 3. Использование ступенчатой адаптации к гипоксии в медицине // Вестн. Рос. АМН. -1997. №5. - С. 12-19.
66. Колчинская А.З., Хацуков Б.Х., Закусило М.П. Кислородная недостаточность, деструктивное и конструктивное действие. М.-Нальчик: 2000. - 207с.
67. Колчинская А.З., Цыганова Т.Н., Остапенко Л.А. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003. - 408 с.
68. Комарова Е.Е. Состояние фетоилацентарной системы при употреблении психоактивных веществ (героин и алкоголь): автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008.-25 с.
69. Коршунова JI. П. Ранняя диагностика нарушенного венозного кровотока в динамике беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007.-21 с.
70. Кулаков В.И., Ордоникидзе Н.В., Тютюник B.J1. Плацентарная недостаточность и инфекция. Москва, 2004 -294с.
71. Лабораторный мониторинг гестационного процесса / Кулаков В.И., Алексеева М.Л., БахаревВА. идр. // Проблемы репродукции. -1995.-№3.-С.77-81.
72. Лебедзевич Ю.С. Применение перфторуглеродов для лечения внутриутробной гипоксии плода // Акуш. и гин. 1999. - №2. - С. 45- 48.
73. Лукьянчук В.Д., Савченкова Л.В. Антигипоксанты: состояние и перспективы // Экспер. и клин. Фарм. 1998. - Т. 61, №4. - С. 72 - 79.
74. Львова Л.В.За счет внутренних резервов Электронный ресурс.: Провизор. -Электронный журнал. Харьков, 2006. - Доступ к журн.: http ://www.provisor. com.ua/archi ve/2006/N 1 /art3 6.htm.
75. Магнитотерапия в комплексе лечения беременных с хронической плацентарной недостаточностью при ОПГ-гестозе / Орджоникидзе Н.В., Дживилегова Г.Д., Клименко П.А. и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. -№ 1. - С. 52-55.
76. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. Научное издание. М.: «РУССО»- 2001. 704 с.
77. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей/ Под ред. В.А. Яковлева. СПб.: Гиппократ, 2006. 360с.
78. Медведев М.В, Юдина М.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 1998.-208 с.
79. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996 - Т.2. - 408 с.
80. Медведев МБ. Трехмерная эхография в акушерстве. -М: Реал Тайм, 2007 -168 с.
81. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: Видар, 1998.-219 с.
82. Меерсон Ф.З., Пшенникова M.JI. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М: «Медицина», 1988. - 256 с.
83. Михеенко Г.А. Особенности кровообращения в системе мать-плацента-плод при артериальной гипотензии // Акуш. и гин. 1999. - № 5. - С. 28 - 31.
84. Мурашко А. В. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности во время беременности // Акуш. и гин. 2002. - С. 25 - 27.
85. Мурашко А. В. Хроническая венозная недостаточность и беременность: автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2004 - 48 с.
86. Никитина JI. А. Молекулярно-генетические маркеры невынашивания беременности и плацентарной недостаточности: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Москва, 20D7.-24 с.
87. Новиков Б.Н. Пути коррекции явлений дезадаптации в функциональной системе мать-плацента-плод при осложненном течении беременности: автореф. дис. д-ра мед. Наук. -СПб., 1995.-32 с.
88. Новые возможности в лечении плацентарной дисфункции / Гусак Ю.К., Морозов В.Н., Шевченко Ю.Н. и др. // Гинеколог. 2005. - №10. - С 77 - 81.
89. Об эффективности интервальной гипоксической тренировки в комплексном лечении больных первичным гипотиреозом тяжелой степени / Абазова З.Х., Колчинская А.З., Кумыков В.К. и др. // Вестник новых медицинских технологий -2000. Т. VII, № 2. - С. 72-75.
90. Окуяма К., Дудченко В.Ф. Гипокситерапия в Японии // Прерывистая нормобарическая гипокситерапия: Докл. Академии проблем гипоксии РФ. М., 1997.-Т.1 -С.121-126.
91. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.JI. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции // Акуш. и гин. -1999.-№4.-С. 46-51.
92. Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. -M.: Медпрессинформ. 2002. - 576 с.
93. Особенности поведенческих реакций плода при физиологическом и осложненном течении родов / Эдокова А.Б., Сидорова И.С., Макаров И.О. и др. // Акуш. и гин. 2001. - №2. - С. 23- 28.
94. Оценка эффективности актовегина и инстенона в лечении плацентарной недостаточности / Сидельникова В.М., Слепцова С.И., Сидельников C.B. и др. // Актовегин в акушерстве: сб. науч.-практ. ст. М., 2002. - С. 15 -19.
95. Павлова Н.Г. универсальные гемодинамические реакции развития плацентарной недостаточности // Пренатальная диагностика. 2005. - Т. 4, № 1. - С. 7 - 9.
96. Павлова Н.Г., Гагарина A.B., Кащеева Т.К. Повышенное содержание альфа-фетопротеина или хорионического гонадотропина в крови беременных во 2 триместре как маркер плацентарной недостаточности // Пренатальная диагностика. -2004.-№3.-С. 175-180.
97. Певцова А. А. Клиническое значение комплексной оценки гипоксических состояний плода у беременных высокого риска: автореф. .дис. .канд. мед. наук. Уфа, 2000.-25 с.
98. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -143 с.
99. Петрушина А.Д., Левитина Е.В., Халитов М.Ш. Нарушение метаболизма кальция у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2002.-№ 1.-С. 14—18.
100. Плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие /Н.Г. Павлова, О.Н.Аржанова, М.С. Зайнулина и др.; под ред.Э.К. Айламазяна. СПб.: Н-Л, 2007.- 32с.
101. Полянин A.A., Коган И.Ю., Павлова Н.Г. Оценка кардиотокограмм при беременности и в родах. СПб: Н-Л, 2002. - 16 с.
102. Пономарева H.A. Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений: дис. д-ра мед. наук. М., 2008 - 299 с.
103. Постгипоксический синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста / Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Ерофеева М.Е. и др. // Педиатрия. 2001. -№3 . - С. 17-21.
104. Пренатальная эхография: Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод / Е.В. Юдина, А.Е. Волков, М.В. Медведев ; Под ред. М.В. Медведева. -М., 2005. 560 с.
105. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия// Доклады Международной академии проблем гипоксии. 2005. - Том 4. - С.226-230.
106. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия// Доклады Международной академии проблем гипоксии. 2005. - Том 4. - С.33-38.
107. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии / Абубакирова A.M., Федорова Т.А., Фотеева Т. С. и др. // Акуш. и гин. 2002. -№1. - С. 54—57.
108. Прохоров В.Н. Патогенез нарушения кровоснабжения внутриутробного плода и пути их коррекции во время беременности и родов: Автореф. дис. . .д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2000. -23с.
109. Пустотина О. А. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности обоснование применения препаратов прогестерона // Российскийвестник акушера-гинеколога. 2006. - Т. 6, № 2. - С. 51-54.127
110. Пустотина O.A. Альфа-фетопротеин: значение в развитии беременности и прогнозирования осложнений у новорожденного // Акушерство и гинекология . -2006.-№3.-С. 15-17.
111. Пюрбоева E.H., Зайнулина М.С. Некоторые вопросы тромбофилии при плацентарной недостаточности в практике семейного врача // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2007. - №1. - С. 51 - 53.
112. Радецкая JI.E., Кузнецов В.И., Супрун ЛЛ. Клиническая эффективность применения интервальной нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении больных эндометриозом // Hypoxia Medical Journal. 2000. - №1-2. - С. 17-21.
113. Радзинский В.Е., Ордиянц Н.М. Плацентарная недостаточность при гестозе //Акуш. и гин. 1999. -№1, — С.11 - 16.
114. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: Медиасфера, 2002. - 312 с.
115. Рогова Е. В. Гестоз и плацентарная недостаточность: диагностические, тактические и организационные аспекты: дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2007-174 с.
116. Роль антенатальной кардиографии в прогнозировании церебральных повреждений у новорожденных в раннем неонатальном периоде / Барашнев Ю.И., Буркова A.C., Бессонова Ю.В. и др. // Акуш. и гин. 1998. -№ 2. - С. 18-20.
117. Роль трехмерного допплеровского исследования внутриплацентарного кровотока в оценке эффективности инфузионной терапии плацентарной недостаточности / Титченко Л.И., Краснопольский В.И., Туманова В.А и др. // Акуш. и гин. 2003. - №5. - С. 17 - 20.
118. Руководство по безопасному материнству/ В.И.Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев и др.; под редакцией В.И.Кулакова. М.: Триада-Х, 1998. - 531 с.
119. Савельева Г.М., Сичинова Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. -№3. -С. 19-23.
120. Салдусова O.A. Интранатальная гипоксия плода при фетоплацентарнойнедостаточности: автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.128
121. Серов В. Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности. // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №7. - С.340 - 343.
122. Серов В.Н. Плацентарная недостаточность. // Трудный пациент. 2005. -Т.З, №2. - С. 17-20.
123. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства // Акуш. и гин. 2001. -№6. -С.3-5.
124. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. - 424 с.
125. Сигизбаева И.К. Значение кардиомониторного контроля и определение характера' двигательной активности плода в оценке его состояния во время беременности: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1989.-21 с.
126. Сидоренко М.М., Ишпахтин Ю.И. Нелекарственная терапия артериальной гипотонии у беременных женщин// Тихоокеанский медицинский журнал.-2010.-№2.-С. 106-107.
127. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. -М.: Знание, 2000. -127 с.
128. Сидорова И.С., Макаров И.О., Шешукова H.A. Применение актовегина для профилактики и терапии фетоплацентарной недостаточности у беременных группы высокого рйска // Фарматека. 2007. - С. 66 - 68.
129. Сидорова И.С., Макаров И.О.Методы исследования при беременности и в родах. М.: Медпресс-информ, 2005. - 126 с.
130. Состояние здоровья детей от женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью / Владимирова Н.Ю., Козлов В.К., Ян Д.Х. и др. // Матер, 5-го конгресса педиатров России. М. 1999. - С. 48.
131. Стрелков Р.Б. Перспективы применения метода прерывистой нормобарической гипокситерапии в медицинской практике // Курортные ведомости. 2006, №5. - С. 37-40.
132. Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипокситерапия и гипоксирадиотерапия: метод, пособие. М.: ПАИМС, 1998. - 21с.
133. Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Прерывистая нормобарическая гипоксия в профилактике, лечении и реабилитации. Екатеринбург: Уральский рабочий, 2001. -400 с.
134. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения. // Акуш. и гин. 1998. - № 3. - С.24 - 27.
135. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. M : Медицина. -1999. - 239 с.
136. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Ранняя профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2005.-Т.4, №3. -С.1-13.
137. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Этапы развития и совершенствования ультразвуковых методов оценки состояния внутриутробного плода // Акуш. и гин. -1997. №5. - С.34-40.
138. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев O.P. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии . 2003. - №2. - С.2 -11.
139. Технология родоразрешения при гипоксии плода / Новикова C.B., Петрухин В.А., Аксенов А.Н. и др. // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области: Сб. научн. тр. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - С. 89 - 93.
140. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного допплерометрического изучения маточно-плацентарного кровообращения в оценке внутриутробного состояния плода. // Веста. Рос. ассоц. акуш- гин. 2000. № 1. - С. 18 -21.
141. Трегубова И. А. Действие антиоксидантных веществ на систему мать-плод при гипоксических состояниях: автореф. дис. .канд. мед. наук. Волгоград, 2000. -22 с.
142. Третьякова О. В. Плацентарная недостаточность при гипертензивных нарушениях : автореф. дис. канд. мед. наук. Бишкек, 2008 - 17 с.
143. Трусов Ю.В. Функциональные состояния плода. М: Медпресс-информ, 2003.-119 с.
144. Тютюник В.Л., Бурлев В.А., Зайдиева З.С. Морфофункциональное состояние системы мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности и инфекции // Акуш. и гин. 2003. - № 6. - С. 11-16.
145. Ультразвуковые маркеры мекониальных вод / Козлов П.В., Макаров О.В., Николаев H.H. и др. //Мат. V Росс. Форума «Мать и дитя». М., 2003. - С 102.
146. Ушакова Г.А., Рец Ю.В. Кардиоинтервалография в исследовании функционального состояния системы мать-плацента-плод // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005, - Т.4, №3. - С.78-82.
147. Фармаколазерная профилактика перинатальных осложнений фетоплацентарной недостаточности / Васильева O.A., Картелишев A.B., Коколина В.Ф. и др. // Педиатрия. 2007. - Т. 86, № 1. - С. 119 - 126.
148. Физиология человека: Учебник / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. М.: Медицина, 2003. - 656 е., ил.
149. Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямполъская Р.В. Некоторые особенности развития и поведения детей с перинатальным поражением нервной системы // Российский педиатрический журнал. 2001. - №1 . - С. 9-12.
150. Хутуева С.Х., Альтудова М.М., Кобозева И.Н. Иммунореабилитация больных бронхиальной астмой в условиях горного климата Приэльбрусья // Автоматизированный анализ гипоксических состояний: Сб. тр. Нальчик-Москва, 2003.-С. 276-281.
151. Хутуева С.Х., Шогенова М.С. Алгоритм терапии бронхиальной астмы у детей для Северо-кавказского региона // Автоматизированный анализ гипоксических состояний: Сб. тр. Нальчик-Москва, 2003. - С. 281-286.
152. Цой Е.Г. Вариабельность сердечного ритма в оценке и коррекции дизадаптационных сдвигов у новорожденных, перенесших хроническуювнутриутробную гипоксию: автореф. дис. . .канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. -17 с.
153. Цывьян П. Б. Диагностика сердечной деятельности плода. Екатеринбург, 2000. - 66 с.
154. Цыганова Т.Н. Автоматизированный анализ эффективности и механизмы действия нормобарической интервальной гипоксической тренировки в восстановительной коррекции функциональных резервов организма.: автореф. дис. . .док. мед. наук. М., 2004. - 48 с.
155. Цыганова Т.Н. Эффективность и механизмы действия интервальной гипоксической тренировки в профилактике и лечении гестоза: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1993. - 24 с.
156. ЧернухаЕА Родовой блок Руководство для врачей. -М, Триада-X, 2003. 712 с.
157. Чижов А .Я. Нормобарическая гипоксия. -М.: РУДН. 1994. - 95с.
158. Чижов А.Я. Гипоксия в клинической практике// Врач. 1997. - С. 26-28.
159. Чижов А.Я., Потиевская В.И. Прерывистая нормобарическая гипоксия в профилактике и лечении гипертонической болезни. М: Изд-^о РУДН, 2002. -187 с.
160. Чижова Г.В. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с урогенитальной инфекцией: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Хабаровск, 1999.
161. Шабалов Н. П., Солодкова И. В., Ходов Д. А. Использование пирацетама для профилактики и лечения перинатальных гипоксических повреждений мозга // Матер, науч. конф. «Антигипоксаиты, актопротекторы: итоги и перспективы». -С.Пб.-1994.-С. 136.
162. Шахлина Л.Г. Медико-биологические основы спортивной тренировкиженщин. Киев: Наукова думка, 2001. - 332с.132
163. Шмагель К.В. Клиническое значение определения альфа-фетопротеина в крови беременных в ситуациях, не связанных с наличием открытого дефекта нервной трубки плода // Акуш. и гин. 1996. - №1. - С.25 - 28.
164. Эдокова А.Б. Комплексная оценка состояния роженицы и плода при физиологическом и осложненном течении родов: Автореф. дис.канд. мед. наук. М, 1997.-23 с.
165. Эдокова А.Б. Функциональное состояние плода в родах при фетоплацентарной недостаточности: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М.,2001- 46 с.
166. ЭКГ плода в диагностике хронической внутриутробной гипоксии / Антоненко Ф.Ф., Ширин А.С., Васечко JI.H. и др. // Тихоок. мед. журнал. 2002. -№ 1.-С. 80-81.
167. Эффективность ангиопротекторов при лечении беременных с плацентарной недостаточностью / Логутова Л.С., Петрухин В.А. Ахвледиани К.Н. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. - Т.7, № 2. - С. 45-50.
168. Юдина Е.В. Допплерография: время подвести итоги // Пренатальная диагностика. 2002. - Т. 1, №3. - С. 171 - 179.
169. A multicentre comparative study of 17 experts and an intelligent computer system for managim labour using the cardiotocograrn / Kath R.D.F., Beckley S., Garibaldi J. M. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995. - Vol. 102. - P. 688 - 700.
170. A study of placental bed spiral arteries and trophoblast invasion in normal and severe preeclamptic pregnancies / Meekins J.W., Pijnenborg R., Hanssens M. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991. -V. 101. - P. 669-674.
171. Arabin В., Ragosch V., Monhaupt A. From biochemical to biophysical placental function tests in fetal surveillance // Am J Perinatol. 1995 -V. 12 - P. 168-171.
172. Berg К .Lipoprotein level in maternal serum may interfere with placental circulation and cause fetal growth retardation / K. Berg // Clin-Genet. 1994. - Vol.46. -№1. -P.52-56.
173. Bocking A.D. Assessment of fetal heart rate and fetal movements in detecting oxygen deprivation in utero. // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 110.-Suppl l.-P, 108-112.
174. Boog G. Acute fetal distress // J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. 2001. - Vol. 30. -№5. -P. 393-432.
175. Burton G.J., Morad N., Ali M.E. Does hypercapillarization influence the branching pattern of terminal villi in the humman placenta at high altitude? // Placenta. -1996. Vol. 17. - P. 677 - 682.
176. Clerici G., Luzietti R., Di Renzo G.C. Monitoring of antepartum and intrapartum fetal hypoxemia: pathophysiological basis and available techniques. // Biol. Neonate. -2001.- Vol. 79. №3- 4. - P. 246-253.
177. Clinical assessment of utility of computerized system for cardiotocographic analysis in patients with pregnancy-induced hypertension / Zych I., Slawatynski A., Rola R. et al. // J. Ginekol Pol. -1998 Dec. P. 1035^40.
178. Denudations as paracellular routes for alphafetoprotein and creatinine across the human syncytiotrphoblast / Brownbill P., Mahendran D., Owen D. et al. // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol. 2000.- V. 278. -P.677 - 683.
179. Detection of a biorhythm of human fetal autonomic nervous activity by a power spectral analysis / Suzuki Т., Kimura Y., Murotsuki J. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. -2001.-Vol. 185.-№5.-P. 1247-1252.
180. Doppler evaluation as a predictor of asphyxia in fetuses with intrauterine growth retardation (IUGR) / Borowski D., Szaflik K., Kozarzewski M. et al. // Ginekol. Pol. -2000. Vol. 71. - №8. - P. 828- 832.
181. Dubiel M., Gunnarsson G.O., Gudmundsson S. Blood redistribution in the fetal brain during chronic hypoxia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 20. - №2. - P. 117-121.
182. Estimation of fetalurinary bladder volume using the sum-of-cylinders method vs. the ellipsoid formula / Fagerquist M., Fagerquist U., Oden A. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 22. - №1. - P. 67 - 73.
183. Fatusic Z. Perinatal mortality in Federation of Bosnia and Herzegovina // J Perinat Med. 2001. - V. 29(3). - P. 247 - 9.
184. Fetal Doppler velocimetry at high altitude / Krampl E., Lees C, Bland J.M. et al. // Ultrasound Obstet. Gynec. 2001. - Vol. 18. - №4. - P. 329-334.
185. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring / Noren H., Amer-Wahlin I., HagbergH. etal.//Am. J. Obstet. Gynec.-2003.-Vol. 188.-№1.-P. 183-192.
186. Fetal hypoxia-etiology and pathophysiology of hypoxic damage / Habek D., Hodek B, Herman R. et al. // Lijec. Vjesn. 2000. - Vol. 122. - №3. - P. 82 - 89.
187. Gagnon R, van den Hof M. The use of fetal Doppler in obstetrics. // J.Obstet. Gynaec. Can. 2003. - Vol. 25. - №7. - P. 601- 614; quiz 615-6.
188. Gonzalez de D.J., Moya M., Carratala F. Neurological evolution of asphyctic full-term newborns with severe umbilical acidosis (pHUA <7.00) // Rev. Neurol. 2000. -Vol. 31.-№2.-P. 107-113.
189. Grudzievska I. Ultrasonograrhic examination of the newborn brain in various states of perinatal risk // Ginecol Pol. 1996 Oct. - 67(10). - P. 493-8.
190. Gudmundsson S., Dubiel M. Doppler velocimetry in the evaluation of fetal hypoxia //J. Perinat. Med. 2001. - Vol. 29. - №5. - P. 399- 407.
191. Hafher E. Second trimester measurement of placental volume bu three-dimentional ultrasound to predict small-for-gestational ade infants//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. - V.12. - №2. -P 97 - 102.
192. Hesser U. Diagnosis of intracranial lesions in very-low-birth-weight infants by ultrasound incidence and association with potential risk factors // Acta Pediat. Supp. -1997.-P.16-26.
193. HIF-1 is expressed in normoxic tissue and displays an organspecific regulation under systemic hypoxia / Stroka D.M., Burkhardt T., Desbaillets I. et al. // FASEB J. -2001.-Vol. 15. -№19. -P.2445-2453.
194. Histological changes in placenta villi in some lypes ofpathological pregnancy / Wawrzycka B., Zarebska A., Wawrzycky B et al. // Ann Univ Mariae Curie Sklodowska (Med).-2001.-Vol. 56.-P. 137-42.
195. Intrauterine growth retardation-perinatal mortality and postnatal morbidity in a perinatal center / Meyberg R., Boos R., Babajan A.et al. // ZGeburtshilfeNeonatol. 2000. -204(6).-P. 218-223.
196. Jensen A., Gamier Y., Berger R. Dynamics of fetal circulatory responses to hypoxia and asphyxia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1999. Vol. 84, № 2.-p. 155-172.
197. King T., Parer J. The physiology of fetal heart rate patterns and perinatal asphyxia // J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2000. - Vol. 14. - №3. - P. 19- 39. quiz 102-3.
198. Kuhnert M., Schmidt S. 24 hour-CTG monitoring: comparison of normal pregnancies and pregnancies with placenta insufficiency.// J. Perinat. Med 2001. - Vol. 29.-№ l.-P. 42-54.
199. Longitudinal analysis of arterial Doppler parameters in growth retarded Fetuses / Mikovic Z., Mandic V., Djukic M. et al. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2003. - Vol. 131. - № 1 -2-P. 21 -25.
200. Low dose aspirin for the treatment of fetal growth restriction: a randomized controlled trial / Newnham J., Godfrey M., Walters B J. et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1995. - Vol. 35. - P. 370 - 374.
201. Marsal K. Antenatal diagnosis of intrauterine growth retardation by ultrasound // J.Technol. Assess. Health. Care.- 1992.-Vol.8., Suppl l.-P. 160- 169.
202. Matsuda Y., Maeda T., Kouno S. The critical period of non-reassuring fetal heart rate patterns in preterm Gestation. // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 106.-№1. P. 36-39.
203. Moodley S. J. Intrauterine Growth Restriction (IUGR) // Essentials of Maternal Fetal Medicine / Ed. Ashmead G.G., Reed G. B. NY: International Thompson Publ. -1997.-P. 81-93.
204. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy / Hankins G.D., Koen S., Gei A.F. et al. // Obstet. Gynec. -2002. Vol. 99. - №5. - Pt 1. - P. 688- 691.
205. Olofsson P. Current status of intrapartum fetal monitoring: cardiotocography versus cardiotocography + ST analysis of the fetal ECG. // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol.-2003.-Vol. 110.-Suppl l.-P. 113-118.
206. Oppenheimer J.H., Schwarts H.L. Strait K.A. An integrated view of thyroid hormone action: Molecular endocrinology: Basic conception and clinical correlations. -N.Y, 1995.-P. 249-268.
207. Oyelese K. A novel approach to the management of pregnancies complicated by uteroplacental insufficiency and previous stillbirth // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1998.-Vol. 38. P. 391-395.
208. Pattison N., McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - №2. - P. 1068.
209. Perinatal factors predicting severe intracranial hemorrhage / Thorp J.A., Poskin M.F., McKenzie D.R. et al. // Am J Perinatol. -1997. -Vol. 14(10). -№ 11 .-P. 637-643.
210. Perlman J.M. Intrapartum hypoxic-ischemic cerebral injury and subsequent cerebral palsy: medicolegal issues. (ENG) // Pediatrics. -1997. Vol. 99(6).-P. 851-860.
211. Perlman J.M., Risser R. Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current high-risk markers? (ENG; includes abstract) // Pediatrics. -1996. Vol. 97(4). - P. 456 - 518.
212. Pfeiffer K.H. Die Verbesserung der geburtshilflichen Diagnostik durch kombinierte- Ultraschall- und Dopplenmtersuchung bei Risikograviditaten // Ultraschall.Med. -1991. -Band 12, AI. -S.2-5.
213. Placental pathology and neurodevelopment of the infant with intrauterine growth restriction / Gray P.M., O'Callaghan M.J., Harvey J.M. et al. // Dev. Mod. Child. Neurol. -1999-V. 41. -№ l.-P. 16-20.
214. Plessis A.J., Johnston M.V. Hypoxic-ischemic brain injury in the newborn. Cellular mechanisms and potential strategies for neuroprotection // Clin. Perinatol. 1997. - 24. - P.627-654.
215. Practical aspects of Doppler sonography in obstetrics / Aranyosi J., Zatik J., Jakab A. Jr. et al. // Orv. Hetil. 2003. - Vol. 144. - №34. - P. 1683-1686.
216. Prognostic Doppler ultrasound examination of fetal arteries blood flow / Sieroszewski P., Sabatowska M., Karowicz-Bilinska A. et al. // Ginekol. Pol. 2002. -Vol. 73.-№8.-P. 677-684.
217. Quantitative evolution of placental vasculature in pregnancies with absent umbilical diastolic flow by 3D-power ultrasonography / Ruano R., Rossana F., Alexandre N. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. - V.26. -№4. - P. 441 - 442.
218. Ravens-Sieberer U., Bullinger M. Assessing health related quality of life in chronically ill children with the German KINDL first psychometric and content analytical results // Quality of Life Research. 1998. - Vol.7. - P. 399-407.
219. Relation between cerebral oxidative metabolism following birth asphyxia, and neurodevelopmental outcome and brain growth at one year / Roth S.C., Edwards A.D., Cady E.B. et al // Dev Med Child Neurol. -1992. Vol. 34 (4). - №4. - P. 285 - 380.
220. Richardson B.S. Fetal adaptive responses to hypoxemia. // Pediatrics and Perinatology. The scientific basis. /Second Ed. bu P.D. Gluckman, M.A. Heymann. Arnold 1996.-P. 228-233.
221. Roemer V.M. Quantitative CTG appraisal sub partu with a new CTG score: diagnostic significance of the parameters of the acid-base balance in umbilical blood? // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2003. - Vol. 207. - №4.- P. 121- 126.
222. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction // Clin. Obstet. Gynecol. -1997. Vol. 40.- P. 740 - 749.
223. Second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein and risk of adverse perinatal outcome / Krause T.G., Christens P., Wohlfahrt J.et al. // J. Matern. Fetal Med. 2000. -V.9.-P.277-282.
224. Smith-Levitin M., Petrikovsky B., Schneider E. P. Practical guidelines for antepartum fetal surveillance. (ENG; includes abstract) // Am Fam Physician, 1997. -Vol. 56(8).-P. 1981-1989.
225. Spangler G., Scheubeck R. Behavioral organization in newborns and its relation to adrenocortical and cardiac activity // Child Dev. -1993 Apr. 64(2). - P. 622-633.
226. ST analysis of the fetal electrocardio -gram during labor: Nordic observational multicenter study / Amer-Wahlin I., Bordahl P., Eikeland T. et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2002. - Vol. 12. - №4. - P. 260-266.
227. Stereological evaluation of vascular adaptations in human placental villi to differing of hypoxic stress. / Burton G.J., Rechetnikova O.S., Milovanov A.P. et al. // Placenta. 1996. - Vol. 17. - P. 49 - 55.
228. Structural analisis of placental terminal villi from growth-restricted pregnancies with abnormal umbilical artery Doppler waveforms / Macara L. M, Kingdom J. CP., Kaufinan P. et al. // Placenta. 1996. - Vol. 17. - P. 37^18.
229. Tejani N., Verma U.L. Correlation of Apgar scores and umbilical artery acid-base status to mortality and morbidity in the low birth weight neonate. // J obstetr. Gynec. -1989. Vol. 73. - №4. - P. 597- 600.
230. The fetal ECG-ST analysis in the diagnosis of fetal hypoxia / Hajek Z., Vrablik J., Haddad R. et al. // Ceska Gynekol. 2002. - Vol. 67. - Suppl 1. - P. 16 - 19.
231. The value of Doppler sonography in the detection of fetal hypoxia / Aranyosi J., Zatik J, Juhasz A.G. et al. // Orv. Hetil. 2002. - Vol. 143. - №43. - P. 2427- 2433.
232. Three-dimentional ultrasonographic assessment of placental volumes in pregnancies complicated bu absent umbilical diastolic flow-initial results / Ruano R., Rossana F., Alexandre N. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. - V.26. -№4. - P. 441.
233. Vannucci R.C., Perlamn J.M. Interventions for perinatal hypoxic- ischemic encephalopathy. Pediatrics. 1997. - Vol. 100 (6). - № 12. - P. 1004- 1018.
234. Vintzileos A.M., Gaffiiey S.E., Salinger L.M. The relationships among the Fetal biophysical profile, umbilical cord pH and Apgar scores. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1987.-Vol. 157.-P.627.
235. Vohr B., Merit L R. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant. // Early Hum Dev. 1996. - Vol. 44(1). -№ 5. - P. 1 - 16.
236. Wald N.J., Hackshaw A.K., George L.M. Assay precision of serum a-fetoprotein in antenatal screening for neural tube defects and Down's syndrome // J Med Screen. -2000.-V. 7.-P.74-77.
237. Zelentsova V.L., Shilko V.I., Medvedeva S.I. Morphological characteristics of the kidneys in fetuses and newborns exposed to Hypoxia // Arh. Patol. 2003. - Vol. 65. -№6.-P. 40-44.