Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки

На правах рукописи

вихлянов

Игорь Владиславович

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПОЛОСТИ РТА И РОТОВОГО ОТДЕЛА ГЛОТКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г.Барнаул)

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Шойхет Яков Нахманович доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Федорович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Дамбаев Георгий Цыренович доктор медицинских наук, профессор

Подвязников Сергей Олегович доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Санкт-Петербург

Защита состоится «_»_ 2005 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031, Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан' «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки составляют до 3,5-4,5% в структуре общей онкологической заболеваемости (Чиссов В.И., 2004). Начиная с 80 гг. прошлого столетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости данной патологией. В 1980 г. в России было выявлено 4600 случаев рака этой локализации, а в 2003г. - 7115. В 2003г. показатель заболеваемости по РФ достиг 4,9 на 100000. (Давыдов М.И., 2003)

Для Алтайского края данная проблема является еще более острой. Показатель заболеваемости плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки в целом составил в 2003г. 6,1 на 100000, у мужчин - 9,3 на 100000 мужского населения и у женщин - 3,2 на 100000 населения у женского населения.

Агрессивность роста опухолей этой локализации, большая частота развития местных и отдаленных метастазов ведет к высоким показателям одногодичной летальности и низкой отдаленной выживаемости этой категории больных (Пачес А.И., 2000; Любаев B.J1., 2004), что ставит данную проблему в ряд самых насущных вопросов современной онкологии.

Основными методами, применяемыми в лечении опухолей данных локализаций, является лучевая терапия, оперативные вмешательства, химиотерапия и их различные сочетания (Уваров А.А., 1997; Пачес А.И., 2000; Мудунов A.M., 2002; Кропотов М.А., 2003; Machtay М et al, 2002; Covach A et al; 2003, Tonhai I et al, 2004). Однако, если при ранних стадиях заболевания (I-II) результаты хирургического лечения и лучевой терапии являются практически одинаковыми (Пачес А.И, 2000; Канаев В.С, 2003), то для распространенных опухолевых процессов результаты применения одного терапевтического подхода являются неутешительными. Если общая пятилетняя выживаемость у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки составляет до 45%, то уже при III стадии она'достигает не более

30%, а при IV стадии - около 5-11% (Пачес А.И., 2000; Кропотов М.А., 2003).

Методом выбора до недавнего времени в этом случае являлось применение комбинации лучевого и оперативного лечения в различных сочетаниях, Что ведет к некоторому увеличению результатов безрецидивной и отдаленной выживаемости больных, по сравнению с монотерапевтическими схемами лечения (Любаев B.JI,2004; Hanssen Е et al, 2001; Sawinski R et al, 2003, Genden E et al, 2003). В то же время достаточно высоким остается процент развития отдаленных метастазов (Hansen E et al, 2001; Dennitis А et al, 2002).

" Велико количество и тяжесть послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов и требующих проведения в дальнейшем сложных, многоэтапных пластических операций и мероприятий, направленных на реабилитацию данной группы больных (Матякин Е.Г., 1997; Уваров А.А, 1997; Кропотов М.А., 2003; Решетов И.В., 2005; Skoner J et al, 2003; Seikaly H et al, 2003; de Cassia H et al, 2004).

Таким образом, невысокая эффективность традиционной схемы лечения, большой процент развития местных рецидивов и отдаленных метастазов привели исследователей к необходимости включения в схему лечения дополнительного действующего агента, в частности химиотерапии. На начальных фазах исследований цитостатики применялись преимущественно при рецидивах опухолей орофарингеальной зоны и неоперабельных процессах (Arcangeli H et al, 1983; Al-Saraff M et al, 1990; Forastiere A et al, 1993; Dreifuss D et al, 1996).

После того, как была доказана их клиническая эффективность, препараты были включены в протоколы, сочетающие химиотерапию с местным воздействием (лучевой терапией, операцией) (Карасева В.В., 2000; Подвязников С.О., 2002; Мудунов A.M., 2002; Константинова М.М., 2003; Tepmongcol Р et al, 1991; Urba S et al, 2000; Adelstein D et al, 2003).

Применение адъювантного лечения не привело к увеличении? отдаленной выживаемости (Pignon J et al, 2000). Проведен-

ные рандомизированные исследования последних лет доказали, что наиболее перспективно применение химиотерапии в не-оадъювантном плане (Константинова М.М., 2003; Samlowski W, 2001; Posner М et al, 2001).

Самой частой причиной летального исхода радикально пролеченных больных с опухолями орофарингеальной зоны, являются, в первую очередь, рецидивы, возникающие у 35-40% пациентов в первые два года после радикального хирургического лечения (ГТачес А.И.,1997; Pignal J et al, 1979).

В настоящее время, после разработки расширенно-комбинированных операций на первичном очаге, которые учитывают пути распространения опухолей, число рецидивов значительно снизилось, но по-прежнему достигает 17% (Любаев В.Л., 1988; Пачес А.И, 2000; Song С et al, 2003).

В связи с этим весьма актуальной является проблема повышения абластики оперативного вмешательства. Одним из путей решения данной проблемы является разработка депонирования химиотерапевтических препаратов в ложе первичной опухоли во время операции (Ольшанский В.О., 1991; Лазарев А.Ф., 1996; Ваккер А.В., 2004).

Повышение радикализма хирургических вмешательств на первичном очаге (расширенно-комбинированные операции, включающие несколько анатомических областей) ведет к образованию обширных дефектов орофарингеальной зоны. В большинстве случаев такие дефекты требуют немедленной одномоментной пластики по жизненным показаниям (Уваров А.А., 1997; Азизян Р.И., 2002; Решетов И.В., 2004).

Таким образом, высокая заболеваемость опухолями орофарингеальной зоны, недостаточная эффективность стандартной схемы лечения, высокая частота осложнений при применении высокоинтенсивной системной полихимиотерапии, высокий процент послеоперационных осложнений, а так же большое количество рецидивов опухоли после радикальных хирургических вмешательств определяют актуальность проблемы и обосновы-

!

вают необходимость совершенствования методов обследования и лечения данной группы больных.

Цель исследования: повысить эффективность лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки путем применения новой схемы комплексного лечения, включающей длительную внутриартериальную не-оадъювантную полихимиотерапию, оперативное вмешательство на первичном очаге и зонах регионарного лимфоттока с ин-траоперационным депонированием химиопрепаратов с целью повышения абластичности оперативного вмешательства, курс послеоперационной лучевой терапией с адъювантной химиотерапией, магнитотерапию.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать методику неоадъювантной химиотерапии плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки с целью максимального регрессирования опухоли для повышения возможности применения функционально-сохраняющих оперативных вмешательств и оценить ее эффективность.

2. Разработать методики функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при плоскоклеточном раке полости рта и ротового отдела глотки в условиях положительного эффекта неоадъювантной химиотерапии, отсутствии признаков прорастания опухоли в нижнюю челюсть и изучить возможность их осуществления.

3. Разработать методику пластики ограниченных дефектов ротового отдела глотки и сочетанных дефектов орофарингеаль-ной зоны после выполнения радикального оперативного вмешательства по поводу рака полости рта и ротового отдела глотки.

4. Оценить возможность применения и эффективность метода интраоперационного депонирования химиопрепаратов и общей магнитотерапии в комплексном лечении больных плоскоклеточным раком полости рта и ротового отдела глотки.

5. Разработать схему комплексного лечения больных раком полости рта и ротового отдела глотки и оценить ее ближайшие результаты - влияние на уровень послеоперационных ос-

пояснений и показатели гематологического и иммунного го-меостаза.

6. Оценить выживаемость больных на протяжении 5 лет после операции при применении разработанной схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки.

Научная новизна работы. Разработана и оценена эффективность новой схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки, включающей на 1 этапе неоадъювантную химиотерапию, на 2 этапе - хирургическое вмешательство на первичном очаге и зонах лимфоттока с приоритетом применения функционально-сохраняющих методов, методов абластики, пластику дефектов ротоглотки после удаления опухоли, на 3 этапе - применение после операции общей магнитотерапии, лучевой терапии, адъювантной химиотерапии.

Разработана новая методика неоадъювантной регионарной длительной фракционной внутриартериальной химиотерапии с использованием цисплатина и 5-фторурацила и оценена ее эффективность

Обосновано применение магнито-резонансной и компьютерной томографии для оценки распространенности плоскоклеточного рака дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе и определения возможности проведения функционально-сохраняющих операций при этой локализации опухоли.

Разработаны и внедрены новые типы функционально-сохраняющих оперативных вмешательств у больных с местнорас-пространенньш раком слизистой оболочки дна полости рта, ротового отдела глотки.

Разработана и внедрена методика интраоперационного депонирования химиопрепаратов при плоскоклеточном раке языка, дна полости рта и распространенных опухолях орофарингеальной зоны.

Разработаны и внедрены методики пластики ограниченных дефектов ротоглотки с использованием слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба и сочетанных дефектов орофа-рингеальной зоны с использованием комбинации слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба и кожно-мышечно-фасци-ального.

Разработана и внедрена методика общей магнитотерапии в комплексном лечении плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки.

Практическая значимость работы. Применение разработанной схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода и увеличить выживаемость больных в течение 5 лет после операции по сравнению с больными, у которых применялось комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение.

Неоадъювантная регионарная внутриартериальная химиотерапия обладала большей эффективностью, чем предоперационный курс лучевой терапии и позволила увеличить количество функционально-сохраняющих оперативных вмешательств.

Разработка новых видов функционально-сохраняющих оперативных вмешательств у больных с местнораспространен-ным раком дна полости рта позволила после точной оценки распространенности опухоли с помощью КТ и МРТ-томографии не проводить у данной группы больных калечащие комбинированные оперативные вмешательства со сквозной резекцией нижней челюсти и улучшить тем самых их функциональную и социальную реабилитацию.

Разработка новых модификаций функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при ограниченных опухолях боковой стенки ротоглотки позволила исключить резекцию нижней челюсти, травму височной и жевательной мышцы и улучшить функциональную реабилитацию больных.

Разработка и внедрение методов реконструкции дефектов ротоглотки при радикальном удалении опухолей полости рта и

ротового отдела глотки позволили еще во время операции решать проблему их реабилитации.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 20-тилетию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 1999), научно-практической конференции с международным участием « Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение.» (Барнаул, 1999), юбилейной конференции, посвященной 50-тилетию онкологической службы республики Тыва (Кызыл, 2000г.), VIII всероссийском съезде рентгенологов и радиологов, (Москва, 2001), V международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002), научной конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск,2003), научно-практических онкологических конференциях (Барнаул,2003,2004,2005), конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), VIIT российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обеспечение повышения эффективности комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки путем включении в него неоадъювантной внутриартери-альной регионарной длительной фракционной химиотерапии, операции на первичном очаге и зонах регионарного метастази-рования, интраоперационного депонирования химиопрепаратов, первичной хирургической реабилитации, послеоперационной общей магнитотерапии, лучевой терапии, адъювантной химиотерапии.

2. Увеличение выживаемости больных плоскоклеточным раком полости рта и ротового отдела глотки при применении разработанной схемы комплексного лечения на протяжении 5 лет после хирургического вмешательства по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением.

3. Возможность полной и частичной регрессии плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки при проведении неоадъювантной внутриартериальной регионарной длительной фракционной химиотерапии с использованием циспла-тина и 5-фторурацила, повышающей количество функционально-сохраняющих операций.

4. Достижение более благоприятного течения раннего послеоперационного периода при разработанной схеме комплексного лечения по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением, благодаря снижению числа послеоперационных осложнений и менее выраженным изменениям морфологических и биохимических показателей крови, иммунного статуса.

5. Целесообразность первичной хирургической реабилитации больных при радикальном удалении опухолей полости рта и ротового отдела глотки путем пластики ограниченных дефектов ротоглотки с использованием ротированного слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба и применением комбинации лоскутов с твердого неба и кожно-мышечно-фасциального лоскута при обширных дефектах орофарингеальной зоны,

6. Необходимость применения магнитно-резонансной и компьютерной томографии при плоскоклеточном раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе с распространенностью процесса Т4 до и досле неоадъювантной химиотерапии, предоперационной лучевой терапии для определения прорастания опухолью нижней че-

^ люсти и решения вопроса о возможности функционально-сохраняющих операций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических реко-

мендаций, указателя литературы, включающего 427 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 23 рисунками и 67 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 194 больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки.

В зависимости от объема лечения все больные были разделены на 2 группы.

I группа - основная (84 пациента), получивших комплексное лечение по разработанной схеме.

II группа - сравнения (110 пациентов, получавших комбинированное лечение, включавшее хирургический и лучевой методы.

Во II группе (сравнения) комбинированное лечение производилось по 2 программам:

1) Предоперационная гамма-терапия с РОД 2 Гр. 5 раз в неделю до СОД 40Гр., а затем выполнение оперативного вмешательства -1 подгруппа(49 больных).

2) Выполнение оперативного вмешательства и заживление послеоперационной раны с последующим курсом послеоперационной лучевой терапии с РОД 2 Гр. до СОД 46 Гр. с частотой облучения 5 раз в неделю - 2 подгруппа (61 пациент).

В основной группе у 54 (64,3%) пациентов были опухоли полости рта, а 30(35,7%) - ротового отдела глотки (табл. 1)

В группе сравнения у 82(74,5%) больных были опухоли полости рта и у 28(25,5%) - ротового отдела глотки.

Частота отдельных локализаций опухолей в основной группе и группе сравнения, а так же подгруппах группы сравнения была одинаковой, за исключением большей частоты опухолей дна полости рта в группе сравнения (50,0%), чем в основной группе (27,4%, р<0,02).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от локачизации первичной опухоли и метода лечения.

Локализация Группы больных

опухоли основная сравнения

всего в том числе

первая подгруппа вторая подгруппа

абс.ч. % абс.ч. % р абс.ч. % Р абс.ч. % р Р1

Всего 54 64,3 82 74,5 >0,1 35 71,4 >0,2 47 77,0 >0,1 >0,2

Языка 19 22,6 21 19,1 >0,5 9 18,4 >0,5 12 19,8 >0,5 >0,5

са ё отделы п. рта, в т.ч.: 35 41,7 61 55,5 >0,05 26 53,1 >0,2 35 57,4 >0,05 >0,5

дна 23 27,4 55 50,0 <0,002 24 49,0 <0,02 31 50,8 <0,005 >0,5

§ с альвеол, отр. верх, чел., ниж. чел. 9 3 6 10,7 3,6 7,1 6 6 5,5 5,5 >0,2 >0,5 2 2 4,1 4,1 >0,1 >0,2 4 4 6,6 6,6 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5

Слиз. щеки 3 3,6 - - - - - - - - - -

Всего 30 35,7 28 25,5 >0,1 14 28,6 >0,2 14 22,9 >0,1 >0,2

& ч Корня языка 9 10,7 7 6,4 >0,2 3 6,1 >0,2 4 6,6 >0,2 >0,5

Р . О ; >Я 5 ° £ § £ ё 0ч Перед, и задн. небных дужек, небной миндалины 16 19,0 17 15,5 >0,5 9 18,4 >0,5 8 13,1 >0,2 >0,2

Мягкого неба 5 6,0 4 3,6 >0,2 2 4,1 >0,5 2 3,3 >0,2 >0,5

Всего 84 100,0 110 100,0 49 100,0 61 100,0

Примечание' Р- статистически значимые отличия с основной группой, Р1- статистически значимые отличия между 1 и 2 подгруппами сравнения

Среди больных с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки превалировали мужчины (83,4% в основной группе и 86,4% в группе сравнения).

В возрасте 40-69 лет было 96,4% больных основной группы и 95,4% больных группы сравнения.

При оценке общего состояния больных по шкале ECOG-ВОЗ установлено, что у 51,2% больных основной группы оно было 1 степени, а в группе сравнения - у 45,5%. Количество больных с 0 степенью составило 38,0% больных основной группы и 47,2% больных группы сравнения. 2 степень общего состояния больных зафиксирована у 10,7% больных основной группы и 7,3% больных группы сравнения. Структура общего состояния больных в основной группе и группе сравнения, в 1 и 2 подгруппах группы сравнения была одинаковой.

У большинства больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки была эндо-фитная форма рака. У больных основной группы эта форма рака наблюдалась в 39,3% случаев, а у больных группы сравнения - у 40,9% пациентов. Частота различных форм роста опухоли у больных основной группы и группы сравнения, 1 и 2 подгрупп группы сравнения была одинаковой.

У больных превалировала умереннодифференцированная форма роста опухоли, которая встречалась у 64,4% пациентов основной группы и 57,3% больных группы сравнения.

В основной группе распространенность опухоли Т2 была у 29,8%, ТЗ - у 60,7% , Т4 - у 9,5% больных имелась распространенность опухоли Т4. В группе сравнения распространенность опухоли Т2 была у 30,9%, ТЗ - у 60,9% , Т4 - у 8,2% больных. В первой подгруппе группы сравнения Т2 была у 34,7%, ТЗ - у 55,1% , Т4 - у 10,2% больных. Во второй подгруппе группы сравнения Т2 была у 27,9% ТЗ - у 65,6% , Т4 - у 6,5% больных.

В основной группе больных метастазы в лимфоузлы обнаружены у 50,0% больных, из них N1 - у 34,5%, N2 - у 14,3%, N3 -у 1,2%.

Ц

В группе сравнения не было метастазов в лимфоузлах у 47,3% больных, N1 отмечен у 35,5%, N2 - у 11,8%, N3 - у 5,4%. В 1 подгруппе группы сравнения не было метастазов в лимфоузлах у 51,0% больных, N1 обнаружен у 32,7%, N2 - у 12,2%, N3 - у 4,1%. Во 2 подгруппе группы сравнения не было метастазов у 44,3% больных, N1 выявлено у 37,7%, N2 - у 11,5%, N3 - у 6,5%.

Различия между основной группой и группой сравнения, подгруппами пациентов группы сравнения по распространенности процесса ТИ были статистически не значимы.

Все больные обследовались в объеме, обеспечивающем адекватную диагностику, оценку эффективности и безопасности проводимого лечения, адекватную коррекцию возникающих нарушений гомеостаза в ходе осуществления комплексного и комбинированного лечения. Проводились клинический анализ крови и мочи, исследования системы гемостаза, биохимического состава крови, иммунного статуса, рентгенологические исследования органов грудной клетки и костей лицевого скелета, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование печени и почек, электрокардиография, морфологические исследования материала, полученного при биопсиях и во время операции.

Выраженность нарушения общего состояния больных до начала лечения оценивалась по шкале ВОЗ (Переводчикова Н.И.,2000). Оценка эффективности лечения в исследуемых группах выполнялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Переводчикова Н.И.,2000). Оценка токсического действия химиотерапии выполнялась в соответствии с критериями ВОЗ по оценке интенсивности побочного действия противоопухолевых препаратов ( Переводчикова Н.И.,2000).

Отдаленные результаты лечения оценивались по показателям одно-, двух-, трех-, четырех- и пятилетней выживаемости. Выживаемость больных высчитывалась на 1 декабря 2004г. Для вычисления кумулятивной выживаемости был использован метод построения таблиц дожития (Гланц С., 1999).

Для оценки различий сравниваемых средних величин и процентов был использован метод вариационной статистики с определением Т-критерия Стьюдента.

Оценка степени лечебного патоморфоза была проведена нами в соответствии с классификацией Лавниковой Г.А.(1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная схема комплексного лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки включала в себя III этапа (патент на изобретение № 2240117 от 20 ноября 2004г.)

I этап: неоадъювантная внутриартериальная регионарная длительная фракционная химиотерапия.

II этап: оперативное лечение на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования , первичная функциональная хирургическая реабилитация.

1. Хирургические вмешательства на первичном очаге с приоритетом функционально-сохраняющих методик.

2. Интраоперационное депонирование химиопрепаратов в ложе опухоли до ее удаления и после электрорезекции опухоли.

3. Первичная функциональная хирургическая реабилитация:

А) одномоментная пластика ограниченных дефектов ротоглотки с помощью ротированного артериализированного сли-зисто-надкостничного лоскута с соответствующей половины мягкого неба

Б) пластика комбинацией лоскутов в составе артериализированного слизисто-надкостничного лоскута с соответствующей половины мягкого неба и кожно-мышечно-фасциального лоскута с включением большой грудной мышцы при сочетанных дефектах орофарингеальной зоны (дефекты языка, дна полости рта, ротоглотки) с закрытием дефекта ротоглотки слизисто-над-костничным лоскутом , а дефекта дна полости рта, языка - кож-но-мышечно-фасциальным лоскутом.

III этап: профилактика и лечение послеоперационных осложнений, рецидивов и метастазов опухолей

1 Общая магнитотерапия с целью профилактики послеоперационных осложнений (патент на изобретение № 2249470 от 10.05.2005г.).

2 Послеоперационная лучевая терапия

3. Адъювантная химиотерапия с применением платамина.

Разработанная программа неодъювантной внутриартери-альной регионарной длительной химиотерапии преследовала цель ограничения опухолевого процесса, обеспечение условий для проведения функционально-сохраняющих операций, увеличение выживаемости больных.

В основе разработанной программы химиотерапии (патент на изобретение № 2096999 от 27.11.97 г.) лежали следующие принципы:

1. Повышение эффективности лечения за счет увеличения концентрации химиотерапевтического препарата в ткани опухоли.

2. Увеличение временного интервала контакта химиопре-парата с опухолевыми клетками.

3. Снижение системной токсичности комбинированной химиотерапии.

4. Поиск наиболее оптимального режима введения 5-фто-рурацила с учетом суточного циркадного ритма его концентрации в сыворотке крови.

Анализ полученным результатов показал, что проведение неоадъювантной длительной внутриартериальной регионарной химиотерапии оказалось эффективным у 89,3% больных. Полный регресс опухоли был зафиксирован в 29,8%, частичный регресс опухоли в 59,5%.

У 44% больных полный регресс опухоли подтвержден IV степенью терапевтического патоморфоза. Наибольшая эффективность химиотерапии зафиксирована при меньшей распространенности опухоли (I-II ст.) и локализации процесса в ротовом отделе глотки. Менее эффективна химиотерапия при рас-

пространенных опухолевых процессах (IV ст.) и локализации процесса в области слизистой оболочки дна полости рта.

Из местных осложнений химиотерапии были зафиксированы следующие: у 5 (5,9%) больных возник парез лицевого нерва. Заживление раны вторичным натяжением было у 3(3,57%)пациентов. В одном случае (1,2%) возник асептический некроз мягких тканей шеи, вызванный дислокацией катетера из сосуда и экстравазальным введением препарата. В этом случае больному была проведена срочное оперативное вмешательство -ревизия мягких тканей шеи и выполнена операция типа Крайля. В последующем выполнена радикальная операция на первичном очаге (дно полости рта). Практически во всех случаях после проведения регионарной химиотерапии возникал стоматит разной степени тяжести. Данное осложнение не требовало проведения каких-либо мероприятий и обычно купировалось в промежутках между курсами химиотерапии и химиотерапией и оперативным вмешательством.

Осложнения общего характера наблюдались у 72,6% больных.

Превалировали общие осложнения первой степени - 75,7% (табл.2). Лейкопения первой степени встречалась в 9,8% случаев, тромбоцитопения - в 8,6% случаев. Осложнения гастроэнтерологического характера 1 степени возникли в 57,1% случаев. Значительно реже возникали общие осложнения 2 степени (24,3%). Лейкопения, выявлявшаяся у больных, была выражена незначительно и носила транзиторный характер. Тромбоцитопения практически всегда сопровождала лейкопению, однако эти осложнения не имели выраженного характера и не требовали для своей коррекции каких-либо терапевтических мероприятий. Тошнота и рвота также не достигали величин, требовавших остановки химиотерапии либо какой-либо медикаментозной коррекции за исключением назначения антиэметиков.

Осложнения общего характера были преходящими и не требовали для своей коррекции каких-либо терапевтических мероприятий.

Таблица 2.

Структура общих осложнений регионарной химиотерапии (%)

Осложнения 1ст. 2ст. Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Лейкопения 17 9,8 13 7,5 30 35,7

Тромбоцитопения 15 8,6 12 6,9 27 32,2

Тошнота 52 30,0 9 5,2 61 72,6

Рвота 47 27,1 8 4,6 55 65,5

Всего больных 131 75,7 42 4,3 173 100,0

Курс предоперационной лучевой терапии оказался эффективным в 40,8% больных. У всех зарегистрирована частичная регрессия опухоли. Частота регрессии у них была реже, чем в основной группе, на 48,5% (р<0,01) (табл.3)

Следовательно, эффективность неоадъювантной химиотерапии оказалась выше эффективности курса предоперационной лучевой терапии.

На втором этапе у больных основной группы проведено хирургическое лечение. Производились оперативные вмешательства на путях регионарного метастазирования и первичном очаге.

На путях регионарного метастазирования осуществлены операции у 90,2% больных. Из них у 67,5% больных выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, у 8,8% пациентов - операция Крайла, а еще у 13,9% больных выполнено двухстороннее вмешательство на лимфатических путях шеи.

Таблица 3.

Изменения опухолевого процесса у больных с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки после проведения неоадъювантной лучевой терапии и предоперационной лучевой терапии.

Изменения опухолевого процесса Неоадъювантная химиотерапия. Предоперационная лучевая терапия

абс. число % абс. число г % Р<

Регрессирование, в том числе 75 89,3 20 40,8 0,001

полное 25 29,8 - -

частичное 50 59,5 20 40,8 0,02

Стабилизация 7 8,3 23 46,9 0,001

Прогрессирование 2 2,4 6 12,2 0,05

Всего 84 100,0 49 100,0

Преобладающими операциями на первичном очаге в основной группе стали функционально-сохраняющие оперативные вмешательства. Наибольший процент функционально-сохраняющих операций (86,9%) был зафиксирован в основной группе. Количество функционально-сохраняющих оперативных вмешательств в группе сравнения в целом составило 70,9%, и было меньше, чем в основной группе, на 16,0% (р<0,05). В.группе предоперационной лучевой терапии количество функционально-сохраняющих операций составило 73,5% и статистически значимо не отличалось от данных основной группы. Количество больных, которым удалось провести функционально-сохраняющие оперативные вмешательства в группе с послеоперационной лучевой терапией, составило 68,9% и было меньше, чем в основной группе, на 18,0% (р<0,05).

При раке языка в основной группе количество функционально-сохраняющих операций составило 100%, а в группе сравнения - 95,2% (р>0,05).

При раке слизистой оболочки дна полости рта в основной группе количество функционально-сохраняющих операций составило 91,3%, а в группе сравнения - 76,4% (р<0,05).

Их проведение стало возможным в связи со следующими факторами:

- достижением у подавляющего количества больных полного и частичного регрессирования опухоли в результате применения разработанной программы неодъювантной внутриартери-альной регионарной длительной полихимиотерапии

- разработкой нового типа функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при раке дна полости рта с локализацией в переднем, передне-боковом отделе и распространенностью процесса Т4а.

При этом исключалась сквозная резекция нижней челюсти, в объем оперативного вмешательства входила горизонтально-плоскостная резекция "нижней челюсти с резекцией внутренней кортикальной пластинки, объем резекции языка расширялась до субтотальной, для пластики послеоперационного дефекта в обя-

зательном порядке использовался кожно-мышечно-фасциальный лоскут с включением большой грудной мышцы.

Применение данного типа функционально-сохраняющих операций при опухолях слизистой оболочки дна полости рта, как и при упоминающихся далее опухолях ротового отдела глотки стало возможным при регрессе опухоли более чем на 50% после проведенной полихимиотерапии.

Обязательными условиями для выполнения операций такого характера явились отсутствие данных за поражение нижней челюсти, выявляемое по данным компьютерной томографии и при макроскопическом исследовании во время оперативного вмешательства (как при опухолях дна полости рта, так и при опухолях ротового отдела глотки), преимущественный рост опухоли по направлению глубоких мышц языка (опухоли дна полости рта), объективизация противоопухолевого эффекта химиотерапии данными КТ и МРТ-томографии. Данный объем оперативного вмешательства выполнен у 3 (13,0%) пациентов из 21 больного с опухолями дна полости рта.

Применение модификации функционально-сохраняющего оперативного вмешательства не ухудшает отдаленной выживаемости данной категории больных по сравнению со стандартными комбинированными оперативными вмешательствами со сквозной резекцией нижней челюсти.

При раке слизистой оболочки ротового отдела глотки в основной группе количество функционально-сохраняющих операций составило 83,3%, а в группе сравнения - 53,6% (р<0,05).

Важным вопросом в лечении плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки является снижение травматичности оперативного вмешательства и полноценная функциональная реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на первичном очаге, но не в ущерб онкологическим результатам лечения.

В связи с этим у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротового отдела глотки с локализацией в области боковой стенки глотки были разработаны модификации стан-

дартных функционально-сохраняющих оперативных вмешательств

Стандартные методики функционально-сохраняющих операций при опухолях ротоглотки с локализацией в области бокового отдела глотки включают в себя резекцию венечного отростка нижней челюсти с внутренней кортикальной пластинкой в области прикрепления внутренней крыловидной мышцы к углу нижней челюсти, при этом резецируется височная мышца и происходит травматизация жевательной мышцы, В связи с этим отмечается выраженный косметический дефект и страдает реабилитация больных, в частности, функция жевания.

Разработан новый тип функционально-сохраняющих оперативных вмешательств, исключающий резекцию венечного отростка нижней челюсти и внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти в области прикрепления внутренней крыловидной мышцы.

В объем удаляемых тканей при этом входили анатомические образования боковой стенки глотки с включением в блок удаляемых тканей внутренней крыловидной мышцы, исключалась травма жевательной и височной мышц, в полном объеме сохранялась функция жевания.

Это снизило травматизм оперативного вмешательства и улучшило функциональную реабилитацию у больных с локализацией процесса в области боковой стенки ротового отдела глотки.

Данный объем оперативного вмешательства выполнен у 5 (16,7%) пациентов из 30 больных опухолями ротового отдела глотки

Важной проблемой в лечении больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки являются рецидивы первичной опухоли. Одним из путей решения этой задачи является повышение абластичности оперативного вмешательства.

В связи с этим были разработаны собственные методики интраоперационного депонирования химиопрепаратов в изолиро-

ванные от кровотока анатомические регионы орофарингеальной зоны. В зависимости от топографии расположения опухоли в полости рта и ротоглотке интраоперационное депонирование хи-миопрепаратов осуществлялось двумя разными способами.

При расположении процесса в области задних отделов полости рта, ротоглотке, либо при местнораспространенных процессах в ходе выполнения фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи выделялись и последовательно перевязывались лицевая, глоточные и язычные вены. Производилась перевязка наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, учитывая зону расположения опухоли, производилась катетеризация ствола наружной сонной артерии ниже отхождения язычной артерии, наружная сонная артерия перевязывалась повторно выше отхождения нижнечелюстной артерии. Производилось интраоперационное болюсное введение 5-фторура-цила. После электрорезекции первичного очага повторно производилось депонирование 5-фторурацила.

При расположении опухолевого процесса в области языка после перевязки лицевой, язычных и глоточных вен производилась перевязка язычной артерии у места ее отхождения от наружной сонной артерии. Выполнялась катетеризация язычной артерии. Производилось интраоперационное болюсное введение 5-фторурацила. После электрорезекции первичного очага повторно производилось депонирование 5-фторурацила.

Важным вопросом в лечении больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки является одномоментная пластика послеоперационных дефектов орофарингеальной зоны, без чего невозможна полноценная функциональная и социальная реабилитация больных.

Была разработана пластика дефектов ротоглотки - артериа-лизованным лоскутом с твердого неба. Лоскут при этом формировался на нисходящей небной артерии. Данный вид пластики был применен нами у 7 больных. В 6 случаях заживление произошло первичным натяжением, в 1 случае в нижней части послеоперационной раны возник небольшой диастаз, который впо-

следствии ликвидировался без применения дополнительных пластических вмешательств.

При расширенно-комбинированных операциях по поводу местно-распространенных процессов орофарингеальной зоны был разработан другой вид пластики данной категории дефектов, а именно - комбинация лоскутов в составе островкового кожно-фасциального лоскута на большой грудной мышце и артериали-зированного лоскута с твердого неба. При этом лоскут с включением большой грудной мышцы возмещал дефект языка с корнем и дном полости рта, а артериализированный лоскут с твердого неба - дефект тканей ротоглотки.

Данный вид пластики был применен у 4 больных. У 1 больного заживление раны проходило с образованием фарингос-вища, закрывшегося путем проведения консервативных мероприятий. В 3 последующих случаях заживление послеоперационной раны протекало первичным натяжением.

Следовательно, применение данных видов пластики не повлекло за собой ухудшения заживления послеоперационной раны и не повлияло на увеличение количества осложнений послеоперационного периода.

Был разработан метод профилактики осложнений послеоперационного периода у больных с опухолями орофарингеальной зоны путем применения общей магнитотерапии. Магнитоте-рапия проводилась на физиотерапевтическом комплексе «Маг-нитор АМП» в статическом режиме: частота поля 120 Гц, напряжённость 10-15 эрстед, форма магнитного поля - синусоидальный полупериод, время нарастания и спада поля - 30 секунд. Магнитотерапия начиналась на 3-й сутки после операции, количество процедур - 10.

У больных основной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 15,5% случаев. В группе сравнения их было больше на 18,1% (р<0,005). У пациентов, у которых проводилась предоперационная лучевая терапия (1 подгруппа группы сравнения) осложнения наблюдались чаще, чем в основной группе, на 29,4% (р<0,001).

Таблица 4.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки при применении общей магнитотерапии

Характер осложнений Группы больных

основная сравнения

всего в том числе подгруппы

первая вторая

абс. число % абс. число % Р абс. число % Р абс. число % Р Р1

Всего, в том числе 13 15,5 37 33,6 <0,005 22 44,9 <0,001 15 24,6 >0,1 <0,05

вторичное заживление раны 5 6,0 22 20,0 <0,005 10 20,4 <0,05 12 19,7 <0,02 >0,5

фарингосвищ 2 2,4 3 2,7 >0,5 3 6,1 >0,2 - - - -

фарингостома 1 1,2 2 1,8 >0.5 2 4,1 >0,2 - - - -

оростома 2 2,4 4 3,6 >0,5 2 4,1 >0,2 2 3,3

орофарннгостома 1 1,2 2 1,8 >0,5 1 2,0 >0,5 1 1,6

остеомиелит - - 4 3,6 - 4 8,2 - - - -

некроз кожно-мышечного лоскута 2 2,4

Всего больных 84 100,0 110 100,0 49 100,0 61 100,0

Примечание Р- статистически значимые отличия с основной группой, Р1- статистически значимые отличия между 1 и 2 подгруппами сравнения

Выявленные различия в частоте осложнений, прежде всего, обусловлены разной частотой вторичного заживления раны. У больных основной группы частота вторичного заживления раны была меньше, чем в группе сравнения на 14,0% (р<0,05), и реже, чем у лиц с предоперационной лучевой терапией (1 подгруппа группы сравнения) - на 14,4% (р<0,05), с послеоперационной лучевой терапией (2 подгруппа группы сравнения) на 13,7% (р<0,02) (табл.4).

По характеру других осложнений статистически значимых различий не отмечено. В группе больных с предоперационной лучевой терапией в 4 (8,2%) случаев отмечен остеомиелит нижней челюсти, что не наблюдалось в основной группе.

Следовательно, в основной группе частота и тяжесть послеоперационных осложнений меньше, чем в группе сравнения.

Проведенное сопоставление биохимических, общеклинических показателей, анализ системы гемостаза и противосверты-вающей системы крови, а так же показателей иммунитета показало, что в послеоперационном периоде у основной группы больных возникают заметные сдвиги показателей в позитивную сторону.

При сравнении динамики показателей общего анализа крови у исследуемых групп больных выявлены следующие особенности: в основной группе на 10 сутки после операции был меньше уровень лейкоцитов на 2,1* 109/л (р<0,05), сегментоядер-ных лейкоцитов на 7,2% (р<0,05), а уровень лимфоцитов в основной группе оказался большим, чем в группе сравнения, на 8,2% (р<0,05).

Следовательно, реакция воспаления в основной группе была менее выражена, чем в группе сравнения.

При сопоставлении биохимических показателей у больных основной группы и группы сравнения на 10 сутки после операции выявлены следующие различия: уровень мочевины в основной группе был меньше на 2,6 мМ/л (р<0,001), чем в группе сравнения, уровень остаточного азота - меньше на 4,1 мМ/л (р<0,001),

уровень билирубина - меньше на 2,9 мкМ/л (р<0,001), уровень глюкозы - меньше на 1,2 мМ/л (р<0,001).

При сопоставлении показателей гемостаза и противосвер-тывающей системы крови у больных основной группы и группы сравнения на 10 сутки после операции выявлены следующие различия: уровень фибриногена в основной группе был меньше на 1,8 г/л (р<0,001), чем в группе сравнения, АПТВ в основной группе было меньше на 3,7с. (р<0,02).

На 10 сутки после операции при изучении показателей иммунитета в основной группе и группе сравнения определялись следующие различия: уровень Т-лимфоцитов (абс.число) в основной группе был выше, чем в группе сравнения, на 460 кл./мм3 (р<0,005), Т-лимфоцитов активных - на 20,6% (р<0,00!), теофил-лин-резистентных лимфоцитов - на 19,4%(р<0,002), количество В-лимфоцитов - на 52,4 кл./ммЗ (р<0,05), показатель спонтанного НСТ-теста - на 13,4 у.е. (р<0,01), индуцированного - на 25 у е. (р<0,01), ^М - на 0,9 г/л(р<0,001), чем в группе сравнения.

Уровень теофиллин-чувствительных лимфоцитов в основной группе был меньше на 6,2% (р<0,05), а иммунных комплексов - на 23,5 у.е. (р<0,01), чем в группе сравнения.

Следовательно, в основной группе на 10 сутки иммунитет был менее напряжен, чем в группе сравнения

При сравнении отдаленных результатов лечения было выявлено, что через 1 год после операции количество выживших больных в основной группе превысило аналогичные показатели группы сравнения в среднем на 12,2% (р<0,05), а через два года -на 20,4% (р<0,01). Данная тенденция сохранялась при сроках наблюдения 3 года (количество выживших больных в группе сравнения было меньше в среднем на 18,6%, р<0.05), 4 года (количество выживших больных в группе сравнения было меньше в среднем на 24,2%, р<0,05), 5 лет (количество выживших больных в основной группе превысило аналогичный показатель в группе сравнения в среднем на 26,0%, р<0,05) (табл.5).

В целом выживаемость больных в основной группе на протяжении пяти лет наблюдения была статистически значимо выше, чем в группе сравнения.

Такая же тенденция наблюдалась при оценке выживаемости в первой и второй подгруппе группы сравнения через два года после лечения. Различия в выживаемости больных основной группы и 1 подгруппы сравнения составили 21,3% (р<0,05) и между основной группой и 2 подгруппой сравнения в 19,6% (р<0,05).

Следовательно, применение комплексной схемы лечения у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки увеличивает выживаемость пациентов основной группы в течение 5 лет наблюдения по сравнению с пациентами, у которых проводилось хирургическое и лучевое лечение, независимо от их последовательности.

В общей группе сравнения больных раком слизистой оболочки полости рта через год после операции были живы 84,1% больных, что меньше, чем в основной группе на 12,2% (р<0,05). Через 2 года после операции количество выживших больных в основной группе превысило аналогичные показатели а группе сравнения в среднем на 20,6% (р<0,01). Данная тенденция сохранялась при сроках наблюдения 3 года ( различия составили 19,2%, р<0,05), 4 года (различия составили 25,3%, р<0,05).

Па протяжении 5 лет наблюдения выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта в основной группе была статистически значимо выше, чем в группе сравнения.

Статистическая оценка динамики выживаемости больных раком слизистой оболочки полости рта в подгруппах с пред- и послеоперационной лучевой терапией по сравнению с основной группой больных показала превышение ее на протяжении 5 лет наблюдения статистически значимым .

Таблица 5.

Выживаемость больных после лечения по поводу плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости

рта и ротового отдела глотки ("/о

Группы и подгруппы больных

Сроки наблюдения (лет)

Логранговый критерий

Значение

и,

с учетом поправки Иейтса

Основная

92,9

75,0

72,5

64,6

Сравнения Р1

Первая подгруппа Р1

Вторая подгруппа Р1

80,7 <0,05

81,6 >0,05

80,0 <0,005

68.3 <0,01

67.4 <0,05

69,1 <0,05

56,4 <0,05

55,3 >0,05

57,1 >0,05

48,3 <0,05

47,2 >0,05

49,0 >0,05

38,6 <0,05

40,0 >0,05

37,5 >0,05

12,6 7,4 10,2

<0,05 <0,02 <0,005

^Примечание: Ц - сумма разности наблюдаемого и ожидаемого числа умерших при сравнении кривых выживаемости с помощью логрангового критерия (Гланц С., 1999), Р1 - статистически значимые различия с основной группой.

Следовательно, применение комплексной схемы лечения у больных раком слизистой оболочки полости рта увеличивает выживаемость пациентов основной группы в течение 5 лет по сравнению с больными, у которых проводилась пред - и послеоперационная лучевая терапия, как в целом, так и при сопоставлении с каждой подгруппой группы сравнения.

Сравнительная оценка выживаемости больных с плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротового отдела глотки на протяжении 5 лет наблюдения в основной группе и группе сравнения показала статистически значимое превышение ее в основной группе.

При сравнении динамики показателей выживаемости плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротового отдела глотки в основной группе и подгруппах больных с предоперационной и послеоперационной лучевой терапией в отдельности на протяжении 5 лет наблюдения установлена их статистическая значимость.

Следовательно, применение комплексной схемы лечения у больных раком слизистой оболочки ротового отдела глотки увеличивает выживаемость пациентов основной группы в течение 5 лет по сравнению с больными, у которых проводилась пред- и послеоперационная лучевая терапия, как в целом, так и при сопоставлении с каждой подгруппой.

Таким образом, разработанная схема комплексного лечения позволяет повысить эффективность неоадъювантной химиотерапии и снизить ее токсичность, увеличить количество функционально-сохраняющих операций и облегчить реабилитацию больных, снизить количество ранних послеоперационных осложнений и повысить выживаемость больных на протяжении 5-ти летнего периода наблюдения после проведения оперативного вмешательства.

выводы

1. Применение разработанной комплексной схемы лечения у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки, включающей неоадъювантную внутриартериальную регионарную длительную фракционную химиотерапию, операции на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования, первичную функциональную хирургическую реабилитацию с использованием ряда модифицированных операций, послеоперационную общую магнитотерапию, лучевую терапию, адъювантную химиотерапию увеличивает их выживаемость в первые пять лет после операции по сравнению с комбинированным лечением, включающим хирургическое и лучевое лечение, независимо от их последовательности, локализации опухоли в ротовой полости или ротовом отделе глотки.

2. У больных плоскоклеточным раком полости рта и ротового отдела глотки применение разработанной схемы комплексного лечения по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением в 1 год после операции выживаемость выше на 12,2%, во 2 год - на 20,4%, на 3 год - на 18,6%, на 4 год - на 24,2%, на 5 год - на 26,2%. При плоскоклеточном раке полости рта эти различия составили в 1 год после операции -12,2%, во 2 год - 20,6%, на 3 год - 19,2%, на 4 год - 25,3%,

3. Разработанная методика длительной неоадъювантной внутриартериальной фракционной химиотерапии не сопровождается осложнениями , требующими прекращения ее курса, позволяет у 89,3% больных достигнуть регрессирования опухоли( у 29,8% - полной, у 59,5% - частичной), что превысило эффективность предоперационной лучевой терапии на 48,5%, когда достигалась только частичная регрессия опухоли.

4. Для определения возможности выполнения функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе с распространенностью процесса Т4 после неоадъювантной химиотерапии или предоперационной лучевой терапии необходимо применять магнитно-резонансную и

компьютерную томографию для диагностики распространения процесса на нижнюю челюсть и мягкие ткани орофарингеальной зоны.

5. Применение длительной неоадъювантной внутриартери-альной фракционной химиотерапии, наряду с разработкой модификаций операций при местнораспространенном раке слизистой оболочки дна полости рта, при ограниченных опухолевых процессах с локализацией в области боковой стенки глотки позволило в целом увеличить количество функционально-сохраняющих операций на 16,0%, а при раке ротового отдела глотки - на 29,7%.

6. Пластика ограниченных послеоперационных дефектов ротоглотки путем использования ротированного слизисто-надко-стничного лоскута с твердого неба, а так же при сочетанных дефектах орофарингеальной зоны комбинацией лоскутов с твердого неба и кожно-мышечно-фасциального позволяет уменьшить травматичность операции и улучшить заживление послеоперационной раны, осуществить первичную хирургическую реабилитацию.

7. При разработанной схеме комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки по сравнению с комбинированным лечением, включающим хирургический метод и пред- и послеоперационную лучевую терапию, общую магниютерапию, количество послеоперационных осложнений было меньше на 18,1%, а по сравнению с предоперационной лучевой терапией - на 29,4%, что связано со снижением частоты вторичного заживления раны.

8. В послеоперационном периоде при применении разработанной схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки по сравнению с больными, у которых применялось комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение не возникали лейкоцитоз, признаки гиперкоагуляции; уровень остаточного азота, билирубина, глюкозы был ниже, а иммунный статус восстанавливался быстрее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки целесообразно применять комплексную схему лечения, включающую проведение 2 курсов неоадъювантной внутриартериальной регионарной длительной фракционной полихимиотерапии, оперативное вмешательство на первичном очаге и зонах регионарного лимфооттока, с интраоперационной профилактикой рецидивов опухоли, с одномоментной первичной хирургической реабилитацией больных, а так же профилактику осложнений раннего послеоперационного периода путем применения общей магнитоте-рапии и рецидивов и метастазов опухолей путем применения послеоперационной лучевой терапии и адьювантной химиотерапии препаратами платины.

2. Для решения вопроса о возможности выполнения функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе с распространенностью процесса Т4 после неоадъювантной химиотерапии или предоперационной лучевой терапии необходимо применять магнитно-резона-насную и компьютерную томографию для диагностики распространения процесса на нижнюю челюсть.

3. При ограниченных послеоперационных дефектах ротоглотки целесообразна их пластика путем использования ротированного слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба, а при сочетанных дефектах орофарингеальной зоны - пластика комбинацией лоскутов с твердого неба и кожно-мышечно-фасци-ального. Это позволяет уменьшить травматичность операции и улучшить заживление послеоперационной раны, осуществить первичную хирургическую реабилитацию.

4. Для предупреждения ранних послеоперационных осложнений в план комплексного лечения необходимо включать общую магнитотерапию, проводимую в раннем послеоперационном периоде.

5. При местнораспространенном раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией в передних и передне-боковых отделах, преимущественным направлением роста опухоли по направлению глубоких мышц языка возможно проведение функционально-сохраняющих оперативных вмешательств без проведения сквозной резекции нижней челюсти, а при ограниченных опухолях с локализацией в области боковой стенки глотки - выполнение функционально-сохраняющих оперативных вмешательств без резекции тела и ветви нижней челюсти, а так же ее внутренней кортикальной пластинки в области прикрепления нижнего конца внутренней крыловидной мышцы. Данные модификации оперативных вмешательств не ухудшают показателей выживаемости больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стадии Г.И. Применение гепарина и аспирина в профилактике и лечении послеоперационных гнойно-некротических осложнений у больных с опухолями полости рта./ Г.И. Стадии, A.A. Шишкин, В.Б. Демочко, И.В. Вихлянов // Актуальные проблемы современной онкологии / Материалы российской научно-практической конференции (сборник статей) - Томск, 1991.-вып. 8.- С. 135-137.

2. Вихлянов И.В. Лечение больных с опухолями полости рта и ротоглотки с использованием системной полихимиотерапии. / И.В. Вихлянов, В.В. Карасёва, З.Д. Кицманюк, Е.Б. Миронова // Экоген / Сборник научных сообщений - Томск ,1993 .-С.25

3. Вихлянов И.В. Возможности спектрофлуориметриче-ского метода в диагностике предопухолевых и опухолевых поражений полости рта, ротоглотки, гортани./ И.В. Вихлянов, В.В. Удут, С.А. Наумов, А.Б. Карпов // Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение. Материалы российской научно-практической конференции конференции - Томск, 1994 .- С.28-30.

4. Вихлянов И.В. Лазерная спектрофлуориметрия в ранней диагностике хронической предопухолевой и опухолевой патологии слизистой оболочки нижней губы, полости рта, ротоглотки и гортани./ И.В. Вихлянов, С.А. Наумов, З.Д. Кицманюк, С.А.Наумов //Актуальные проблемы современной онкологии/ Материалы российской научно-практической конферен-ции(сборник статей) -Томск, 1994,- Вып.11- С.127-128.

5. Вихлянов И.В. Лазерная спектрофлуориметрия в ранней диагностике рака органов полости рта и ротового отдела глотки / И.В. Вихлянов, М.Ф. Ялова, З.Д. Кицманюк, С.А. Наумов //Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов/ Материалы российской научно-практической конференции (сборник статей) -Томск, 1994,- Т. 7.- С. 126-127.

6. Демочко В.Б.Морфологические изменения в послеоперационной ране при внутрисосудистом облучении крови./ В.Б. Демочко, З.Д. Кицманюк, М.Ф. Ялова , И.В. Вихлянов //Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов /Материалы российской научно- практической конференции (сборник статей) -Томск, 1994.- Т 7,- С. 130-131.

7. Миронова Е.Б. Полихимиотерапия у больных местнорас-протраненными формами плоскоклеточных раков с локализацией в области рта и ротоглотке/ Е.Б. Миронова, В.В. Карасева, З.Д. Кицманюк, В.В. Королев, И.В. Вихлянов// Актуальные вопросы онкологии/ Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-ти летию Башкирского республиканского онкологического диспансера - Уфа, 1995.- С. 112-113.

8. Kitsmanyuk Z.D Combined therapy of larynx and oral cavity cancer / Z.D.Kitsmanyuk, E.R. Tchoinzonov, I.V. Teryeschenko, N.A. Shulga, I.V. Vihlyanov// 21st Europeal society for medical oncology Vienna, Austria.- 1996,- P. 379

9. Kitsmanyuk Z.D. Relapses of oral cavity and stomatopharynx tumors./ Z.D. Kitsmanyuk, I.V. Teryeschenko, V.B. Democko, A A. Shishkin, I.V. Vihlyanov// 21st Europeal society for medical oncology.-Vienna, Austria. -1996.-P. 383.

«С. НАЦИОНАЛЬНАЯ Г ММИ9ТМА !

Ci^tHp^Hf i

10. Kitsmanyuk Z.D. Cancer of upper respiratory and in patyents aged over 70./ Z.D. Kitsmanyuk, I.V. Teryeschenko, I.V. Vi-hlyanov // Cancer in the ElderLy.- Athent. - May 10-12,- 1996,-P.345.

11. Karaseva V.V. Combined treatment of squamous cell carcinoma of oral cavity and oropharynx / V.V. Karaseva, Z.D. Kitsmanyuk, V.B. Dyomochko, I.V. Vihlyanov// Third Asian Congress of Oral and Maxillofacial Surgery- Kuching.- 1996.- P.314.

12. Karaseva V.V. Chemoradiotherapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck/ V.V Karaseva, Y.B. Mironova, Z.D. Kitsmanyuk, L.I. Musabaeva, M.F. Yalova, I.V. Vihlyanov// Balcan Congress of Oncology - Athens.- 1996.- P. 845-849.

13. Karaseva V.V. Comparative evaluating the efficiency of preoperative chemo- and radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of oral cavity and Stomathopharynx / V.V. Karaseva, Y.B. Mironova, Z.D. Kitsmanyuk, I.V. Vihlyanov// The 7th International Congress on Anti-Cancer Treatment - Paris,- 1997,- P. 402.

14. Кицманюк З.Д. Анализ местного рецидивирования опухолей полости рта и ротоглотки./ З.Д. Кицманюк, А.А. Шишкина, В.Б. Демочко, И.В. Терещенко, В.А. Новиков, И.В. Вихлянов// Актуальные вопросы онкологии / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Алтайского края - Барнаул.-1996.-С.161.

15. Карасева В.В. Программа химиолучевого лечения опухолей полости рта / В.В. Карасева, З.Д. Кицманюк, Л.И. Му-сабаева, И.В. Вихлянов// Актуальные вопросы теоретической и клинической онкологии/ Материалы региональной научно-практической конференции - Оренбург, 1996,- С. 75-76.

16. Попович В.И.Адьювантная лазеротерапия при лучевом лечении некоторых опухолей головы и шеи./ В.И. Попович, Т.Г. Бушманова, И.В. Вихлянов //Актуальные вопросы онкологии / Материалы российской научно-практической конференции - Кемерово,- 1997,- Вып. VI,- С.158-160.

17. Карасева В.В. Комбинированная химиотерапия в лечении плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки/ В.В. Кара-

сева, Л.И. Мусабаева, Е.Б. Миронова, И.Б. Пыжова, И.В. Вихля-нов// Третья ежегодная Российская онкологическая конференция/ Материалы конференции - Санкт-Петербург,- 29 ноября-1 де-кабря.-1999,- С.168.

18. Вихлянов И.В. Опыт пластики послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, средней зоны лица у больных опухолями орофарингеальной зоны и верхней челюсти./ И.В. Вихлянов М.В. Щигорев, Г.М. Гликенфрейд, В.А. Языков, В.Ю. Кривощёков // Проблемы современной онкологии / Материалы российской научно-практической конференции, посвященной 20 - летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН -Томск, 29-30 июня 1999г. Томск 1999г.- С. 50-51.

19. Вихлянов И.В. Опыт пластики послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта и глотки у больных опухолями орофарингеальной зоны./ И.В. Вихлянов, М.В Щигорев, Г.М. Гликенфрейд, Ю.М. Володин// Избранные вопросы онкологии / Материалы международной научно- практической конференции- Барнаул, 1999.- С. 177-178.

20. Лазарев А.Ф. Совершенствование онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи в Алтайском крае./ А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов, С.Д. Фокеев// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение / Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 1999,- с.3-8.

21. Вихлянов И. В. Роль магнитотерапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных местнораспростра-нённым раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки / И.В. Вихлянов, М.В. Щигорев, Г.М. Гликенфрейд, В.А. Языков// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение / Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул, 1999.- С.36-37.

22. Вихлянов И.В. Роль компьютерной томографии в уточняющей диагностике местнораспространбнных опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. / И.В. Вихлянов, С.Н. Евдокимов // Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение / Ма-

териалы межрегиональной научно-практической конференции -Барнаул, 1999.-С.37-39.

23. Вйхлянов И.В. Одномоментная пластика дефектов мягкого нёба и ротоглотки при операциях по поводу опухолей данной локализации. /И.В. Вйхлянов, М.В. Щигорев, Г.М. Гликен-фрейд, Ю.М. Володин, В.А. Языков, В.Ю. Кривощёков// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 1999, С.40-41.

24. Вйхлянов И.В. Пластика послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта и орофарингеальной зоны у больных с опухолями полости рта и нижней губы. / И.В. Вйхлянов, М.В. Щигорев, Г.М. Гликенфрейд, Ю.М. Володин, В.А. Языков, В.Ю. Кривощёков// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение / Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 1999.- С.42-43.

25. Карасева В.В. Полихимиотерапия в лечении больных неоперабельными формами плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки. / В.В. Карасёва, Л.И. Мусабаева, И.Б. Пыжова, Е.Б. Миронова, И.В. Вйхлянов// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул.- 1999.- с.72-73.

26. Лазарев А.Ф. Применение дистанционной лучевой терапии с общей магнитотерапией при лечении больных со злокачественными опухолями головы и шеи. / А.Ф. Лазарев, В.А. Лу-бенников, П.А. Шпиготская, С.С. Глотов, В.Т. Голубцов, И.В. Вйхлянов// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение / Материалы межрегиональной научно-практической конференции -Барнаул, 1999 С. 112-113.

27. Вйхлянов И.В. Роль неоадьювантной двухэтапной химиотерапии в лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта / И.В. Вйхлянов, В.А. Языков, Л.С. Скрябина, М.В. Щигорев, Г.М. Гликенфрейд, В.Ю. Кривощёков, Ю.М. Володин// Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции -Барнаул, 1999,- С.200-201.

28. Карасева B.B. Эффективность химиолучевого лечения неоперабельных форм плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки./ В.В. Карасёва, Л.И. Мусабаева, И.Б. Пыжова, Е.Б. Миронова, И.В. Вихлянов// ESMO/ Материалы международной научной конференции - Москва, 2000. -С. 46.

29. Вихлянов И.В. Комплексное лечение плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки/ И.В. Вихлянов, А.Ф. Лазарев, М.В. Щигорев// актуальные вопросы онкологии/ Материалы межрегиональной конференции «50 лет онкологической службы Республики Тыва» - Кызыл.- 2001.- С.125-126.

30. Брюханов A.B. МРТ в диагностике опухолей орофа-рингеальной зоны. / A.B. Брюханов, И.В. Вихлянов, С.Н. Евдокимов// Рентгенорадиология XXI века / Тезисы докладов VIII всероссийского съезда рентгенологов и радиологов - Москва, 2001-С 221.

31. Брюханов A.B. Роль KT в уточняющей диагностике местнораспространённых опухолей полоста рта и ротового отдела глотки. // A.B. Брюханов, И.В. Вихлянов, С.Н. Евдокимов// Рентгенорадиология XXI века / Тезисы докладов VIII всероссийского съезда рентгенологов и радиологов - Москва, 2001.- С 230.

32. Брюханов A.B. Комплексная диагностика распространённых опухолей полости рта и ротового отдела глотки. // A.B. Брюханов, И.В. Вихлянов, С.Н. Евдокимов// Рентгенорадиология XXI века / Тезисы докладов VIII всероссийского съезда рентгенологов и радиологов - Москва, 2001.- С, 136.

33. Лазарев А.Ф.Общая магнитотерапия в профилактике послеоперационных осложнений у больных местнораспростра-нёнными опухолями орофарингеальной зоны. / А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов, Г.М. Гликенфрейд, М.В. Щигорев, В.М. Соловьёв, К.Н. Матвиенко// Социально-клинические проблемы онкологии / Материалы российской научно-практической конференции - Кемерово, 2001.- С.35 -36.

34. Лазарев А.Ф. Роль неоадьювашной двухэтапной регионарной химиотерапии в лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта. // А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов,

Л.С. Скрябина// Социально-клинические проблемы онкологии / Материалы российской научно-практической конференции - Кемерово, 2001.-С.37-38.

35. Вихлянов И.В. Общая магнитотерапия в профилактике послеоперационных осложнений у больных местнораспростра-нёнными опухолями орофарингеальной зоны. / И.В. Вихлянов, Г.М. Гликенфрейд // Экология и рак/ Материалы республиканской конференции - р.Казахстан.- Павлодар, 2001,с. 159 -160

36. Вихлянов И.В. Неоадьювантная двухэтапная регионарная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта. / И.В. Вихлянов, Г.М. Гликенфрейд // Экология и рак / Материалы республиканской конференции -р.Казахстан.- Павлодар, 2001,с. 194 -195.

37. Вихлянов И.В. Неотложные состояния в практике лечения опухолей головы и шеи (Текст) / И.В. Вихлянов, С.А. Хо-доренко, М.В. Щигорев// Неотложные состояния у онкологических больных,- Барнаул,- 2001.- С.80-84.

38. Лазарев А.Ф.Опыт пластики послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, средней области лица у больных опухолями орофарингеальной зоны, верхней челюсти и нижней губы./А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов, М.В. Щигорев// 5 международный конгресс по пластической хирургии и онкологии/ Материалы съезда -Новосибирск, 2002.- С. 31-33.

39. Лазарев А.Ф. Неоадьювантная двухэтапная регионарная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта (Текст). /А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов // Клиническая онкология и гематология - 2002.-№2,- С. 24-26.

40. Лазарев А.Ф. Опыт пластики послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, средней зоны лица у больных опухолями орофарингеальной зоны, верхней челюсти и нижней губы/А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов, М.В. Щигорев// Актуальные вопросы онкологии/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Иркутск,- 2002.-С.113-115.

41. Глотов С.С. Новые подходы в комбинированном лечении опухолей орофарингеальной зоны/ С.С. Глотов, А.Ф. Лазарев, В.Т. Голубцов, И.В. Вихлянов// Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2004 -т.1.- С.52-54.

42. Лазарев А.Ф. Роль регионарной химиотерапии в лечении злокачественных образований слизистой оболочки орофарингеальной зоны / А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов// Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2004,-т.1.-С. 132-134.

43. Лазарев А.Ф.Общая магнитотерапия в профилактике послеоперационных осложнений у больных с распространенными локорегиональными новообразованиями орофарингеальной области /А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов// Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2004-т.1.- С.136-139.

44. Глотов С.С. Лучевая терапия в комбинированном лечении опухолей орофарингеальной зоны/С.С. Глотов, А.Ф. Лазарев, И.В. Вихлянов//Актуальные вопросы онкорадиологии/ Материалы межрегиональной конференции - Красноярск,- 2004.-С.14-15.

45. Вихлянов И.В. Неоадъювантная двухэтапная регионарная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта / И.В. Вихлянов, А.Ф. Лазарев, Г.М. Гликенфрейд // III съезд онкологов и радиологов СНГ/ Материалы съезда - Минск, 2004,- Т.2., С. 9 .

46. Вихлянов И.В. Общая магнитотерапия в профилактике послеоперационных осложнений у больных с местнораспростра-ненными опухолями орофарингеальной зоны./ И.В. Вихлянов, А.Ф. Лазарев, Г.М. Гликенфрейд // III съезд онкологов и радиологов СНГ/ Материалы съезда - Минск, 2004,- Т.2., С. 9-10 .

47. Вихлянов И.В.Общая магнитотерапия в профилактике послеоперационных осложнений у больных с местнораспростра-ненными опухолями полости рта и ротового отдела глотки./ И.В. Вихлянов, А.Ф.Лазарев, Г.М. Гликенфрейд // VIII Российский онкологический конгресс. / Материалы VIII Российского онкологического конгресса - Москва, 2004. - С. 211 - 212 .

48. Вихлянов И.В. Неоадъювантная двухэтапная регионарная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки./ И.В. Вихлянов, А.Ф. Лазарев, Г.М. Гликенфрейд // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения / Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Челябинск,2005.- С. 99100.

49. Вихлянов И.В.Физические методы в профилактике послеоперационных осложнений у больных с распространенными локорегиональными новообразованиями орофарингеальной области./ И.В. Вихлянов, А.Ф. Лазарев, Г.М. Гликенфрейд // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения / Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Челябинск, 2005,- С. 100-101.

50 Брюханов A.B. МРТ и СКТ в диагностике опухолей орофарингеальной зоны./ A.B. Брюханов, И.В. Вихлянов, Б.С. Евдокимов// II международный конгресс «Невский радиологический форум»/ Материалы конгресса - Санкт-Петербург, 2005,- С. 344.

51. Лазарев А.Ф. Современные методы диагностики опухолей орофарингеальной зоны с возможностью последующих функционально-сохраняющих операций./ А.Ф. Лазарев, A.B. Брюханов, И.В. Вихлянов, Б.С. Евдокимов // Новые технологии в онкологической практике / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2005.- С.238-239.

52. Лазарев А.Ф.Комплексное лечение опухолей орофарин-геальной зоны: роль физических методов лечения в профилактике осложнений раннего послеоперационного периода и послеоперационной лучевой терапии. /./ А.Ф.Лазарев, И.В. Вихлянов, Г.М. Гликенфрейд // Новые технологии в онкологической практике / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2005 - С. 143-144 .

53. Лазарев А.Ф.Сравнительная оценка эффективности не-оадъювантной регионарной внутриартериальной химиотерапии и предоперационной лучевой терапии в лечении больных с опухолями орофарингеальной зоны. / А.Ф.Лазарев, Я.Н.Шойхет, И.В. Вихлянов // Новые технологии в онкологической практике / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2005,- С.145-146 .

54. Вихлянов И.В. Неоадъювантная регионарная внутриар-териальная химиотерапия в комплексном лечении больных с опухолями орофарингеальной зоны (Текст)/ И.В. Вихлянов, А.Ф.Лазарев / Журнал «Проблемы клинической медицины».-2005.- №1 .-С.25-29.

ПАТЕНТЫ

1. Патент 2096999 Российская Федерация/ Способ лечения больных с неоперабельными формами плоскоклеточного рака с локализацией в области слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки. / Карасева В.В., Мусабаева Л.И., Миронова Е.Б., Кицманюк З.Д., Вихлянов И.В.; заявитель и патентообладатель Научно-исследовательский институт онколо!ии Томского научного центра СО РАМН,- № 95119175/14; заявлено 14.11.95; опубликовано 27.11.1997г.

2. Патент 2240117 Российская Федерация / Способ лечения больных с местнораспространенными формами плоскоклеточного рака с локализацией в области слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки. / Вихлянов И.В., Лазарев А.Ф., Щигорев М.В., Гликенфрейд Г.М,, Соловьев В.М.; заявитель и

патентообладатель Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - № 2003109336, заявлено 01.04.2003 г., опубликовано 20 ноября 2004г.

3. Патент 2249470 Российская Федерация / Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных с опухолями орофарингеальной зоны. / Лазарев А.Ф., Вихлянов И.В., Гликенфрейд Г.М., Голубцов В.Т.; заявитель и патентообладатель Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.- № 2003112110, заявлено 22.04.2003 г., опубликовано 10. 04. 2005 г.

Подписано в печать 2.08.05 г. формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 180. Отпечатанного в типографии ИД «Алтапресс»: 656049, г. Барнаул, ул Короленко, 107.

it 4 88 8

РНБ Русский фонд

2006-4 14607

Актуальность проблемы: опухоли слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки составляют до 3,5 % в структуре общей онкологической заболеваемости [37, 71, 72]. Начиная с 80 гг. прошлого столетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости данной патологией. В 1980 г. в России было выявлено 4600 случаев рака этой локализации, а в 2004 г. - 7115 [22].

Для Алтайского края данная проблема является еще более острой. Совокупный показатель заболеваемости имеет постоянную тенденцию к нарастанию и составил в 2003 г. 6,1 на 100000. Средний показатель заболеваемости раком полости рта и ротового отдела глотки составил 9,3 на 100000 па-селения для мужчин и 3,2 на 100000 населения у женщин.

Агрессивность роста опухолей этой локализации, большая частота развития местных и отдаленных метастазов ведет к высоким показателям одногодичной летальности и низкой отдаленной выживаемости этой категории больных [71]. Все это ставит данную проблему в ряд самых насущных вопросов современной онкологии.

Основными методами, применяемыми в лечении опухолей данных локализаций, является лучевая терапия, оперативные вмешательства, химиотерапия и их различные сочетания [27, 33, 37, 72]. Однако, если при ранних стадиях заболевания (I-II) результаты хирургического лечения и лучевой терапии являются практически одинаковыми [27, 72], то для распространенных опухолевых процессов результаты применения одного терапевтического подхода является явно неутешительными. Если общая пятилетняя выживаемость у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки составляет до 45%, то уже при III стадии она достигает не более 30%. При IV стадия процесса практически очень мало шансов на длительное излечение от опухолевого процесса. Выживаемость при этой распространенности опухоли составляет всего около 5-11%. Даже при возможности проведения оперативного вмешательства, больной в большинстве случаев (около 60%) обречен на возникновение рецидива заболевания, а в 18-20% - на возникновение отдаленных метастазов [72, 165, 226]

Методом выбора до недавнего времени в этом случае являлось применение комбинации лучевого и оперативного лечения в различных сочетаниях. По данным литературы [72, 138], это ведет к некоторому увеличению результатов безрецидивной и отдаленной выживаемости больных, по сравнению с монотерапевтическими схемами лечения.

Однако достаточно высоким остается процент развития отдаленных метастазов [165, 226]. Велико количество и тяжесть послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов и требующих проведения в дальнейшем сложных, порой многоэтапных пластических операций и мероприятий, направленных на реабилитацию данной группы больных [133, 214, 162,339].

Таким образом, невысокая эффективность традиционной схемы лечения, большой процент развития местных рецидивов и отдаленных метастазов привели исследователей к необходимости включения в схему лечения дополнительного действующего агента, в частности химиотерапии. На начальных фазах исследований цитостатики различных групп применялись преимущественно при рецидивах опухолей орофарингеалыюй зоны и неоперабельных процессах [195], и только после того, как была доказана их клиническая эффективность, они были включены в протоколы, сочетающие химиотерапию с местным воздействием (лучевой терапией, операцией) [28, 61, 164, 286].

Применение адъювантного лечения не привело к увеличению отдаленной выживаемости. Проведенные рандомизированные исследования последних лет доказали, что наиболее перспективно применение химиотерапии в неоадыовантном плане [329].

К сожалению, несмотря на все успехи неоадъювантной терапии, наиболее частой причиной летального исхода радикально пролеченных больных с опухолями орофарингеальной зоны, являются, в первую очередь, рецидивы, возникающие у 35-40% пациентов в первые два года после радикального хирургического лечения [70]. В настоящее время, после разработки расширенно-комбинированных операций на первичном очаге , учитывающих пути распространения опухолей, число рецидивов значительно снизилось, по по-прежнему достигает 17% [71, 72]. В связи с этим весьма актуальной является проблема повышения абластики оперативного вмешательства.

Одним из путей решения данной проблемы является разработка депонирования химиотерапевтических препаратов в ложе первичной опухоли во время операции [12, 39].

Повышение радикализма хирургических вмешательств на первичном очаге (расширенно-комбинированные операции, включающие несколько анатомических областей) ведет к образованию обширных дефектов орофарингеальной зоны. В большинстве случаев такие дефекты требуют немедленной одномоментной пластики по жизненным показаниям [2].

Таким образом, высокая заболеваемость опухолями орофарингеальной зоны, недостаточная эффективность стандартной схемы лечения, высокая частота осложнений при применении высокоинтенсивной системной полихимиотерапии, высокий процент послеоперационных осложнений, а так же большое количество рецидивов опухоли после радикальных хирургических вмешательств определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования методов обследования и лечения данной группы больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки путем применения новой схемы комплексного лечения, включающего длительную внутриартериаль-ную неоадъювантную полихимиотерапию, оперативное вмешательство на первичном очаге и зонах регионарного лимфоттока с интраоперационным депонированием химиопрепаратов с целью повышения абластичности оперативного вмешательства, курс послеоперационной лучевой терапией с адъю-вантной химиотерапией, магнитотерапию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оптимизировать методику неоадъювантной химиотерапии плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки с целью максимального регрессирования опухоли для повышения возможности применения функционально-сохраняющих оперативных вмешательств и оценить ее эффективность.

2. Разработать методики функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при плоскоклеточном раке полости рта и ротового отдела глотки в условиях положительного эффекта неоадъювантной химиотерапии, отсутствии признаков прорастания опухоли в нижнюю челюсть и изучить возможность их осуществления.

3. Разработать методику пластики ограниченных дефектов ротового отдела глотки и сочетанных дефектов орофарингеальной зоны после выполнения радикального оперативного вмешательства по поводу рака полости рта и ротового отдела глотки.

4. Оценить возможность применения и эффективность метода интрао-перационного депонирования химиопрепаратов и общей магнитотерагши в комплексном лечении больных плоскоклеточным раком полости рта и ротового отдела глотки.

5. Разработать схему комплексного лечения больных раком полости рта и ротового отдела глотки и оценить ее ближайшие результаты - влияние на уровень послеоперационных осложнений и показатели гематологического и иммунного гомеостаза.

6. Оценить выживаемость больных на протяжении 5 лет после операции при применении разработанной схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана и оценена эффективность новой схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки, включающая на 1 этапе неоадъювантную химиотерапию, на 2 этапе - хирургическое вмешательство на первичном очаге и зонах лимфотто-ка с приоритетом применения функционально-сохраняющих методов, методов абластики, пластику дефектов ротоглотки после удаления опухоли, на 3 этапе - применение после операции общей магнитотерапии, лучевой терапии, адыовантной химиотерапии.

Разработана новая методика неоадыовантной регионарной длительной фракционной внутриартериальной химиотерапии с использованием циспла-тина и 5-фторурацила и оценена ее эффективность

Обосновано применение магнито-резонанспой и компьютерной томографии для оценки распространенности плоскоклеточного рака дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе и определения возможности проведения функционально-сохраняющих операций при этой локализации опухоли.

Разработаны и внедрены новые типы функционально-сохраняющих оперативных вмешательств у больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки дна полости рта, ротового отдела глотки.

Разработана и внедрена методика интраоперационного депонирования химиопрепаратов при плоскоклеточном раке языка, дна полости рта и распространенных опухолях орофарингеальной зоны.

Разработаны и внедрены методики пластики ограниченных дефектов V ротоглотки с использованием слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба и сочетанных дефектов орофарингеальной зоны с использованием комбинации слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба и кожно-мышечно-фасциального.

Разработана и внедрена методика общей магнитотерапии в комплексном лечении плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение разработанной схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода и увеличить выживаемость больных в течение 5 лет после операции по сравнению с больными, у которых применялось комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение.

Неоадыовантная регионарная внутриартериальная химиотерапия обладает большей эффективностью, чем предоперационный курс лучевой терапии и позволяет увеличить количество функционально-сохраняющих оперативных вмешательств.

Разработка новых видов функционально-сохраняющих оперативных вмешательств у больных с местнораспространенным раком дна полости рта позволяет после точной оценки распространенности опухоли с помощью КТ и МРТ-томографии не проводить у данной группы больных калечащие комбинированные оперативные вмешательства со сквозной резекцией нижней челюсти и улучшить тем самых их функциональную и социальную реабилитацию.

Разработка новых модификаций функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при ограниченных опухолях боковой стенки ротоглотки позволила исключить резекцию нижней челюсти, травму височной и жевательной мышцы и улучшить функциональную реабилитацию больных.

Разработка и внедрение методов реконструкции дефектов ротоглотки при радикальном удалении опухолей полости рта и ротового отдела глотки позволяет еще во время операции решать проблему их реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обеспечение повышения эффективности комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки путем включении в него неоадыовантной внутриартериальной регионарной длительной фракционной хиотерапии, операции на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования, иптраоперационного депонирования химиопренаратов, первичной хирургической реабилитации, послеоперационной общей магни-тотерапии, лучевой терапии, адъювантной химиотерапии.

2. Увеличение выживаемости больных плоскоклеточным раком полости рта и ротового отдела глотки при применении разработанной схемы комплексного лечения на протяжении 5 лет после хирургического вмешательства по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением.

3. Возможность полной и частичной регрессии плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки при проведении неоадыовантной внутриартериальной регионарной длительной фракционной химиотерапии с использованием цисплатина и 5-фторурацила, повышающей количество функционально-сохраняющих операций.

4. Достижение более благоприятного течения раннего послеоперационного периода при разработанной схеме комплексного лечения по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением, благодаря снижению числа послеоперационных осложнений и менее выраженным изменениям морфологических и биохимических показателей крови, иммунного статуса.

5. Целесообразность первичной хирургической реабилитации больных при радикальном удалении опухолей полости рта и ротового отдела глотки путем пластики ограниченных дефектов ротоглотки с использованием ротированного слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба и применением комбинации лоскутов с твердого неба и кожно-мышечно-фасциального лоскута при обширных дефектах орофарингеальной зоны.

6. Необходимость применения магнитно-резонансной и компьютерной томографии при плоскоклеточном раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе с распространенностью процесса Т4 до и после неоадъювантной химиотерапии, предоперационной лучевой терапии для определения прорастания опухолью нижней челюсти и решения вопроса о возможности функционально-сохраняющих операций.

14

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанной комплексной схемы лечения у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки, включающей неоадъювантную внутриартериальную регионарную длительную фракционную химиотерапию, операции на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования, первичную функциональную хирургическую реабилитацию с использованием ряда модифицированных операций, послеоперационную общую магнитотерапию, лучевую терапию, адъю-вантную химиотерапию увеличивает их выживаемость в первые пять лет после операции по сравнению с комбинированным лечением, включающим хирургическое и лучевое лечение, независимо от их последовательности, локализации опухоли в ротовой полости или ротовом отделе глотки.

2. У больных плоскоклеточным раком полости рта и ротового отдела глотки применение разработанной схемы комплексного лечения по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением в 1 год после операции выживаемость выше на 12,2%, во 2 год - на 20,4%, на 3 год - на 18,6%, на 4 год - на 24,2%, на 5 год - на 26,2%. При плоскоклеточном раке полости рта эти различия составили в 1 год после операции -12,2%, во 2 год -20,6%, на 3 год - 19,2%, на 4 год - 25,3%.

3. Разработанная методика длительной неоадъювантной внутриартери-альной фракционной химиотерапии не сопровождается осложнениями , требующими прекращения ее курса, позволяет у 89,3% больных достигнуть регрессирования опухоли( у 29,8% - полной, у 59,5% - частичной), что превысило эффективность предоперационной лучевой терапии на 48,5%, когда достигалась только частичная регрессия опухоли.

4. Для определения возможности выполнения функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе с распространенностью процесса Т4 после неоадъювантной химиотерапии или предоперационной лучевой терапии необходимо применять магнитнорезонансную и компьютерную томографию для диагностики распространения процесса на нижнюю челюсть и мягкие ткани орофарингеальной зоны.

5. Применение длительной неоадъювантной внутриартериальной фракционной химиотерапии, наряду с разработкой модификаций операций при местнораспространенном раке слизистой оболочки дна полости рта, при ограниченных опухолевых процессах с локализацией в области боковой стенки глотки позволило в целом увеличить количество функционально-сохраняющих операций на 16,0%, а при раке ротового отдела глотки - на 29,7%.

6. Пластика ограниченных послеоперационных дефектов ротоглотки путем использования ротированного слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба, а так же при сочетанных дефектах орофарингеальной зоны комбинацией лоскутов с твердого неба и кожно-мышечно-фасциального позволяет уменьшить травматичность операции и улучшить заживление послеоперационной раны, осуществить первичную хирургическую реабилитацию.

7. При разработанной схеме комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки по сравнению с комбинированным лечением, включающим хирургический метод и пред- и послеоперационную лучевую терапию, общую магнитотерапию, количество послеоперационных осложнений было меньше на 18,1%, а по сравнению с предоперационной лучевой терапией - на 29,4%, что связано со снижением частоты вторичного заживления раны.

8. В послеоперационном периоде при применении разработанной схемы комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки по сравнеию с больными, у которых применялось комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение не возникали лейкоцитоз, приз-знаки гиперкоагуляции; уровень остаточного азота, билирубина, глюкозы был ниже, а иммунный статус восстанвливался быстрее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки целесообразно применять комплексную схему лечения, включающую проведение 2 курсов неоадыовантной внутриартериальной регионарной длительной фракционной полихимиотерапии, оперативное вмешательство на первичном очаге и зонах регионарного лимфооттока, с интраоперационной профилактикой рецидивов опухоли, с одномоментной первичной хирургической реабилитацией больных, а так же профилактику осложнений раннего послеоперационного периода путем применения общей магнитотерапии и рецидивов и метастазов опухолей путем применения послеоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии препаратами платины.

2. Для решения вопроса о возможности выполнения функционально-сохраняющих оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией опухоли в переднем, передне-боковом отделе с распространенностью процесса Т4 после неоадыовантной химиотерапии или предоперационной лучевой терапии необходимо применять магнитно-резонанасную и компьютерную томографию для диагностики распространения процесса на нижнюю челюсть.

3. При ограниченных послеоперационных дефектах ротоглотки целесообразна их пластика путем использования ротированного слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба, а при сочетанных дефектах орофа-рингеальной зоны - пластика комбинацией лоскутов с твердого неба и кожно-мышечно-фасциального. Это позволяет уменьшить травматичность операции и улучшить заживление послеоперационной раны, осуществить первичную хирургическую реабилитацию.

4. Для предупреждения ранних послеоперационных осложнений в план комплексного лечения необходимо включать общую магнитотерапию, проводимую в раннем послеоперационном периоде.

5. При местнораспространенном раке слизистой оболочки дна полости рта с локализацией в передних и передне-боковых отделах, преимущественным направлением роста опухоли по направлению глубоких мышц языка возможно проведение функционально-сохраняющих оперативных вмешательств без проведения сквозной резекции нижней челюсти, а при ограниченных опухолях с локализацией в области боковой стенки глотки - выполнение функционально-сохраняющих оперативных вмешательств без резекции тела и ветви нижней челюсти, а так же ее внутренней кортикальной пластинки в области прикрепления нижнего конца внутренней крыловидной мышцы. Данные модификации оперативных вмешательств не ухудшают показателей выживаемости больных.