Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита

На правах рукописи

Ахкамова Танзиля Мамиловна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Специальность - 14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

00316Ш2Т

УФА- 2007

003161027

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, доцент'

Булгакова Альбина Ирековна

Хитров Венидикт Юрьевич Салеев Ринат Ахмедуллович

Ведущая организация: ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится заседании диссертационного

#2007 г в

СО

часов на ГОУ ВПО

совета "Д 208 034 02 при «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49 б)

Автореферат разослан «лИ*) » 1/^007 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

СитдиковаИ Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Широкая распространенность заболеваний пародонта среди населения, прогрессирующий характер течения, недостаточная эффективность применяемых методов терапии ставят проблему лечения данной патологии в ряд общемедицинских Несмотря на определенные успехи, достигнутые в расшифровке причин и разработке методов лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП), механизмы его возникновения и развития до настоящего времени окончательно не определены (Иванов С В , 1995, Миргазизов М 3, 1997, Гиниятуллин И И, 2000, Дунязина ТМ, 2004, Безрукова ИВ, Грудянов АИ, 2006, Базикян ЭА, 2006) В этиологии и развитии хронического пародонтита наиболее обоснована роль микробных и иммунных механизмов, что подтверждается в ряде работ отечественных и зарубежных авторов (Лемецкая Т И, 1993, Мирсаева Ф 3, 2002, Цепов JIМ, Николаев А.И, 2002, Безрукова И В , 2002, Орехова Л Ю , 2004, Firatli Е, Uygyr С, Gurel N , 1999, Godovski К С, Fletcher Н М, Walker С В , 1999) В литературе имеется достаточно много данных в пользу того, что ХГП протекает на фоне изменений иммунного статуса пациентов Согласно современным представлениям, важнейшая роль в обеспечении функционирования местного иммунитета полости рта отводится цитокинам, обеспечивающим взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и с другими клетками организма на различных этапах иммунного ответа (Азнабаева Л Ф, 2000, Дмитриева Л А, 2002, Дунязина Т М, 2003, Новиков Д К, 2004, Булгакова А И, Медведев Ю А, 2004, Reddi К, Riccelli А Е , Agarwal S , Suzuki J В, 1995, Wilson М, 1996)

Однако недостаточно изучена роль субпопуляций иммуноцитов и иммуноцитокинов, а также их взаимосвязь между собой при ХГП Недостаточная лечебная эффективность многих препаратов связана с изменением как местного иммунитета, так и общего характера (индукция,

дисбактериоз, подавляющее влияние на иммунные механизмы), что, в свою очередь, требует дополнительных коррекций этих явлений

С учетом вышеизложенного очевидно, что разработку новых эффективных методов лечения необходимо проводить на основе комплексной оценки данных клинического, иммунологического обследований, экзо- и эндогенных факторов риска, с учетом особенностей действия соответствующих препаратов

Цель исследования. Научная разработка метода комплексного лечения ХГП с целевым использованием лейкоцитарного интерферона (ИФ) с учетом экзо-и эндогенных факторов риска

Задачи исследования. 1. Разработать метод комплексного лечения больных, страдающих ХГП, с использованием лейкоцитарного ИФ, и дать сравнительную клинико-иммунологическую характеристику эффективности его применения

2 Оценить влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие ХГП и на изменения показателей местного иммунного реагирования (функционально-метаболическая активность фагоцитов и содержание цитокинов. интерлейкина -1/3 (ИЛ-1р), интерлейкина - 4 (ИЛ-4), интерферона - у (ИФ-у), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) у больных ХГП всех степеней тяжести

3 Исследовать изменения функционально-метаболической активности фагоцитов полости рта у больных с ХГП разной степени тяжести

4 Выявить особенности цитокинового профиля (содержание цитокинов - ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-а) у больных ХГП в зависимости от степени тяжести заболевания

5 Исследовать изменения показателей местного иммунного реагирования

(функционально-метаболическая активность фагоцитов и содержание цитокинов ИЛ-ip, ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-а) при комплексном лечении больных ХГП

Научная новизна заключается в том, что впервые оценена степень частоты возникновения и развития ХГП в условиях влияния экзо- и эндогенных факторов риска Показано, что доминирующее влияние на риск возникновения ХГП оказывают следующие эндогенные факторы риска заболевания ССС, JIOP-органов, ЖКТ, а экзогенные (вредные профессиональные факторы, курение и злоупотребление алкоголем) достоверно не выступают факторами риска на развитие ХГП

Впервые проведено исследование изменений показателей местного иммунитета при развитии ХГП, которое не выявило существенного влияния на больных эндогенных факторов риска Установлено, что у больных ХГП в ротовой полости отмечается снижение поглотительной активности фагоцитов, наиболее выраженно при средней и тяжелой степенях, и активация кислородзависимого метаболизма фагоцитов по результатам спонтанного и индуцированного НСТ - тестов Содержание ведущих цитокинов в ротовой полости при всех степенях тяжести ХГП возрастает в разной степени и наиболее выраженно для основных провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИФ-у

Доказано, что использование ИФ в комплексном лечении больных ХГП обеспечивает полное восстановление поглотительной способности и нормализацию активности кислородзависимого метаболизма фагоцитов ротовой полости и нормализацию уровня исследуемых цитокинов Выявлена возможность использования изменений содержания иммуноцитокинов - ИЛ-1(5, ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-а и фагоцитов в ротовой жидкости как метода оценки степени тяжести процесса и контроля эффективности его терапии Теоретическая и практическая значимость: полученные результаты позволяют выделить пациентов с наличием заболеваний ССС, ЛОР-органов,

ЖКТ в группу риска в развитии ХГП Примененные методы исследования функционально-метаболической активности фагоцитов ротовой полости и изучение содержания ведущих цитокинов позволяют дать объективную характеристику местным иммунным изменениям при развитии ХГП и проводить оценку эффективности заболевания разных степеней тяжести Разработана методика применения ИФ в лечении ХГП всех степеней тяжести, позволяющая повысить эффективность комплексного лечения больных с ХГП, что проявляется в наиболее полном восстановлении тканей пародонта, а также сокращении сроков лечения

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндогенные факторы в виде заболеваний ССС, лор-органов и ЖКТ выступают факторами риска развития ХГП

2 При развитии ХГП у больных в ротовой полости отмечаются подавление поглотительной способности и активация кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток, а также возрастание концентрации цитокинов ФНО-а, ИФ-7, Ш1-16, ИЛ-4, в разной степени выраженные при всех степенях тяжести заболевания

3 Воздействие эндогенных факторов (заболеваний- ССС, Лор-органов, ЖКТ), влияющих на риск возникновения ХГП, не сказываются на характере изменений функционально-метаболической активности фагоцитов и содержания цитокинов ФНО-а, ИФ-7, ИЛ-16, ИЛ-4 в ротовой полости при разных степенях тяжести данной патологии

4 При комплексном лечении больных ХГП с использованием ИФ в ротовой полости отмечается восстановление поглотительной способности, нормализация активности кислородзависимого метаболизма фагоцитов и нормализация уровня исследуемых цитокинов

Внедрение и апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, Уфа (2006-2007гг), на

заседании республиканского общества иммунологов РБ, Уфа (2006г.), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Уфа (2006г), на Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», Москва (2006 г.), на третьем Всероссийском конгрессе «Практикующий врач», Сочи (2007), на заседании проблемной комиссии по стоматологии КГМУ, Казань (протокол №6 от 12 04 07)

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, в практическую деятельность стоматологической клиники БГМУ, стоматологического отделения МУЗ ЦРБ Стерлитамакского района, стоматологического отделения МУЗ КБ №1 г Стерлитамака, стоматологической клиники «Стоматология» г Стерлитамака, ООО «Санодент»г Уфы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 работа в журнале из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ

Личный вклад автора. Проведен алгоритм научной разработки, предполагающей оценку клинико-иммунологических показателей, факторов риска при развитии ХГП Разработана методика применения ИФ в комплексном лечении ХГП Выполнен весь объем исследований, проведен их анализ и оценка результатов Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора Разработано два вида анкет Статистическая обработка полученных клинико-иммунологических данных выполнена автором лично

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложений Библиографический указатель включает 197 источников, из них 136 отечественных и 61 зарубежных Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 13 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Нами было обследовано 300 больных ХГП легкой, средней и тяжелой степени тяжести и 50 здоровых лиц Возраст больных от 20 до 60 лет Комплексное лечение получили 140 пациентов

В клинические группы были включены больные с одинаковой степенью поражения тканей пародоята В первой основной (I) (80 человек) во время комплексного лечения применяли ИФ, во второй группе сравнения (II) (60 человек) лечение проводилось без ИФ Все лица, находившиеся на лечении, комплексно обследованы, включая клинические, функциональные, иммунологические, рентгенологические и лабораторные методы исследования. Лечение проведено с согласия пациентов Планирование диссертационного исследования, его структура и методы утверждены экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам БГМУ приказом № 186 от 07 11 2006 г Проводились консервативные методы лечения, по показаниям хирургические мероприятия, ортопедическое и ортодонтическое лечения ХГП

Клиническое обследование больных проводилось по единой схеме Начинали с изучения анамнеза жизни и заболевания, затем выявляли жалобы больного, причину обращения к врачу, сопутствующие заболевания, профессию, гигиенические навыки При изучении челюстно-лицевой области начинали с внешнего осмотра. Осмотр полости рта и исследование пародонтологического статуса проводили до и после лечебных мероприятий, в сроки - 14, 30 суток, через 6 и 12 месяцев с использованием интраоральной видеокамеры DP-6 (Япония)

Оценивали следующие характеристики, состояние прикуса, зубную формулу, врожденные частичные и вторичные адентии, состояние твердых тканей зубов, наличие тяжей, уздечек, травматической окклюзии, качество эндодонтического и ортопедического лечения, наличие имплантатов, состояние слизистой оболочки цолости рта. Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и лечения больных использовали пародонтограмму со следующими параметрами папиллярный индекс кровоточивости PBI (I, II, III,

IV степени), рецессия десны по Миллеру (1985) (I, II, III, IV классы), глубина пародонтального кармана (Лампусова АИ, 1980) (в мм), подвижность зубов (Fleszar Т J et al, 1980) (О, I, II, III степени), горизонтальная фуркация кости (Натр et al, 1975) (FO, Fl, F2, F3), вертикальная потеря кости (Tarnow Fletcher, 1984) (субклассы А, В, С), гигиенический индекс (ГИ, Green I, Vermillion, 1969), пародонтальный индекс (ПИ, Russell А, 1967), папиллярно-маргинально - альвеолярный индекс (ПМА, Parma, 1960)

Иммунологические исследования проводили на базе иммунологической лаборатории республиканской клинической больницы им Куватова г Уфы

В исследовании местного иммунитета полости рта использовали ротовую жидкость больных с ХГП и здоровых лиц Забор ротовой жидкости для определения ИЛ-1(3 и ИЛ-4, ФНО-о, ИФ-7 проводили непосредственно перед началом проведения комплексного лечения у больных ХГП Стеклянные пробирки хранили в морозильной камере при минус 20 градусов С0 не более одного месяца Затем неразбавленные образцы размораживали очень быстро посредством тепловой обработки в водяной бане при температуре 37 градусов С0, чтобы предотвратить осаждение фибриногена

Функциональную активность фагоцитов оценивали в реакциях определения поглотительной активности нейтрофилов с частицами латекса и метаболической активности в НСТ- тесте (НСТ - спонтанный и стимулированный частицами латекса)

Определение концентрации иммуноцитокинов: для определения ИЛ-1(3 и ИЛ-4 человека в полости рта при ХГП использовали набор реагентов ProCon IL -1Р, предназначенный для количественного определения ИЛ-1р человека в сыворотке крови, плазме, культуральных жидкостях в интервале концентраций 20-1000 пкг/мл и набор реагентов ProCon IL-4 , предназначенный для количественного определения ИЛ-4 человека в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях в интервале концентраций 20-500 пкг/мл (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) Для определения ФНО-а в ротовой жидкости у больных ХГП использовали тест- систему иммуноферментную для

определения ФНО-а человека (ЗАО «Вектор-Бест», п Кольцово Новосибирской области, серия 005) Данная тест- система предназначена для количественного определения концентраций ФНО-а в различных биологических жидкостях человека и культуральных супернатантах клеток человека Эта тест- система является высоко специфичной способна распознавать как рекомбинантный, так и природный ФНО-а человека, ее чувствительность составляет - 15 пкг/млДля определения ИФ- у (провоспалительный стимулятор клеточного иммунитета) применяли набор реактивов «ИФА-IFN-gamma», предназначенный для количественного определения ИФ-гамма человека в исследуемых образцах твердофазного иммуноферментного анализа (ГосНИИ ОЧБ, СПб)

Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы проводили с помощью - ортопантомограмм, прицельных внутриротовых рентгенограмм снимков, радиовизиографии (использовали радиовизиограф (Trofy) с разрешающей способностью 12,5 пар линий на 1 мм, с определением плотности костной ткани)

После консультаций стоматолога- ортопеда, врача- ортодонта (по показаниям), стоматолога- хирурга составляли план комплексного лечения, которое включало обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта, лечение кариеса и его осложнений, общую и местную противовоспалительную терапию Удаление над и поддесневых зубных отложений проводили под ванночкой антисептика (3% раствора перекиси водорода или 0,05% раствора хлоргексидина) и под анестезией с помощью ультразвукового аппарата - скалера «Turbo-25-ЗО» (США) После снятия зубных отложений в целях уменьшения отрицательного влияния микрофлоры на ткани пародонта, для ликвидации воспалительных проявлений и подготовки больного к хирургическому лечению, проводилась местная антибактериальная терапия По показаниям применяли избирательное пршшшфовывание по Дженкельсону и временное шинирование

Ортопедическое лечение заключалось в шинировании («Ribond» и «Glas-Span») и протезировании зубов Протезирование проводили несъемными металлокерамическими (36), съемными шинирующими (52), нейлоновыми съемными протезами (6), съемными замковыми на аттачменах протезами (12), съемными бюгельными протезами с опорно- удерживающими кламмерами (8) Всего проведено 45 хирургических вмешательств, из них 25 - закрытый кюретаж, 14 - открытый кюретаж, 6 — лоскутные операции.

Исследуемый препарат ИФ, производимый в Уфимском научно-производственном объединении «Иммунопрепарат», глобулярной формы, в количестве четвертой части, содержащей 10000 МЕ противовирусной активности, применяли сублингвально или в составе пародонтальной повязки (свежеприготовленной или готовой "Septo-pak") Сеансы проводили каждый день Количество посещений больных ХГП легкой степени составило 3 сеанса, средней тяжести - 5 сеансов, а при тяжелой степени - 7 сеансов

В комплексное лечение в группе сравнения были включены такие мероприятия, как введение 5% аскорбиновой кислоты в виде инъекций в слизистую оболочку десны верхней и нижней челюстях в области 13, 16, 23, 26, 33, 36, 43 и 46 зубов по 0,5 мл и 0,5 гм трихопола в виде порошка в пародонтальную повязку Количество посещений больных ХГП легкой степени составило 6 сеансов, средней тяжести - 8 сеансов, а при тяжелой степени - 9 сеансов

Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили на ПЭВМ с использованием средств MS Office 2000 Обсчитывались следующие параметры средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической - т, достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности - t (критерий Стьюдента) Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ (В Ю Урбах, 1964)

Результаты исследования. По результатам наших исследований, посещения пациентов по поводу заболеваний пародонта, в том числе ХГП, составляют

25,43% от общего числа больных стоматологической патологии Ведущими сопутствующими заболеваниями у лиц, обращающихся за стоматологической помощью к врачам- стоматологам разного профиля, являются заболевания ССС, ЖКТ и ЛОР - органов У больных, страдающих ХГП, заболевания ССС отмечаются у 39,1% (13,6% - легкая степень, 22,0% - средняя степень, 3,5% -тяжелая степень), заболевания ЛОР - органов у 24,2% (10,5% - легкая степень, 11,9% - средняя степень, 1,8% - тяжелая степень), заболевания ЖКТ у 16,2% (8,5% - легкая степень, 6,5% - средняя степень, 1,2% - тяжелая степень) По полученным нами материалам, уровень влияния изученных экзогенных факторов (вредные профессиональные факторы, курение и злоупотребление алкоголем) на частоту развития и степень тяжести у пациентов ХГП был сходен При этом с учетом возрастного состава групп больных с разными степенями тяжести ХГП, характер влияния изученных экзогенных факторов на степень тяжести заболевания достоверно не проявлялся Всем пациентам основной группы проводили обследование общего иммунитета - исследование лейкоформулы и индивидуальных иммунограмм Результаты исследования иммунного статуса позволили заключить, что у больных ХГП разной степени тяжести до лечения достоверных отклонений в показаниях состояния ведущих звеньев иммунной системы не наблюдалось

При исследовании поглотительной и антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов полости рта была выявлена их существенная разница в характере у больных ХГП в зависимости от степени тяжести Показатели поглотительной активности фагоцитов в ротовой жидкости при всех степенях тяжести ХГП были достоверно ниже, чем у здоровых людей

Результаты исследования спонтанного НСТ, свидетельствующие о самопроизвольной активации фагоцитарных клеток у больных ХГП, были достоверно выше, чем у здоровых лиц При этом результаты стимулированного и спонтанного НСТ теста у больных с легкой, средней и тяжелой степенями ХГП практически не различались, но существенно отличались от таковых у здоровых лиц (табл 1)

Таблица 1

Показатели местного иммунитета ротовой полости у больных ХГП разной степени тяжести заболевания

Показатели иммунитета Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Норма

Фагоцитарный индекс (% активных фагоцитов) 50 75±0 80* 41 75+1 40* 43 30+1 60*, *1-3 71 50+0 10

НСТ-спонтанный (% активации) 60 50±0 60* 51 60±1 10*, *1-2 42 60±1 30*, *1-3,*2-3 29 00+0 10

Нст- индуцированный 68 30±0 90* 48 60±1 10*, *1-2 45 60+1 80*, * 1-2*1-3 36 00±0 10

ФНО-а (пкг/мл) 976 80±18 76* 1240 67±26 86* 744 66+33 34*, *2-3 124 34±78 22

ИЛ-1р (пкг/мл) 186 04±26 67* 226 77±13 88* 239 78±7 85* 97 64±11 22

ИЛ-4 (пкг/мл) 18 69±1 79 27 89±3 22* 30 35+7 78* 12 77+3 24

ИФ -у (пкг/мл) 465 37±49 56* 60 33±8 55*, *1-2,*2-3 793 32±122 2* 48 22±0 23

Различия показателей в группах достоверны при р<0,05 *- в сравнении с нормой, *1-2- в первой и второй группах, *1-3- в первой и третьей, *2-3- во второй и третьей

Содержание иммуноцитокинов в ротовой жидкости у здоровых лиц было

увеличено в сравнении с таковым в венозной крови (от 0 до 50 пкг/мл)

(Пинегин Б В Андронова Т М, Хаитов Р М, 1995) и еще более превышало у

больных ХГП. В зависимости от степени тяжести данного заболевания также

определялись различия в показателях иммуноцитокинов Содержание ФНО-а

было примерно одинаково у больных с легкой и тяжелой степенью тяжести, но

было увеличено у больных со средней тяжестью Количество ИЛ- 10 и ИЛ- 4 у

больных всех степеней тяжести ХГП было примерно одинаково Значение ИФ-

у у пациентов второй группы было достоверно ниже, нежели у таковых первой

и третьей групп

При исследовании функционально - метаболической активности фагоцитов и вышеуказанных цитокинов не была обнаружена зависимость от эндогенных факторов риска развития ХГП

При введении схемы использования ИФ в основной группе результаты лечения отличались от результатов группы сравнения как по объективным проявлениям в полости рта, так и по значениям клинических индексов ГИ, ПМА и ПИ Индексы ГИ, ПМА и ПИ у больных ХГП всех степеней тяжести группы сравнения оказались выше (0 12±0 06, 1 65+0 21% и 0 88±0 17 при легкой степени заболевания, 0 14+0 04, 2 19±0 82% и 2 56+1 10 при средней, 0 26+0 08, 10 48±0 93% и 5 98+0 58 при тяжелой), чем у пациентов основной группы (соответственно - 0 0910 01, 0 27±0 05% и 0.43±0.06, 0.1110 01, 0.99±0 22% и 1 5±0 78,0 38±0.12, 4 15+0 14% и 3.6710 82) более, чем в два раза Среднестатистические сроки курсов лечения у больных группы сравнения составили 32 2+9 4 дня, а у основной группы - 19 318 4 дней (р< 0 05) Повторная обращаемость в поликлинику у пациентов II группы составила 24.4%, у I группы - 3 2%

Комплекс проведенных лечебных мероприятий во всех группах позволил существенно улучшить состояние тканей пародонта В основной группе были выявлены значительные колебания клинических параметров в сравнении с исходными и с группой сравнения

Эффективность восстановления костной ткани альвеолярного отростка после проведенного комплексного лечения определяли рентгенологически и радиовизиографически Установлено, что после лечения у пациентов легкой степени ХГП плотность альвеолярной кости достоверно (р < 0,01) увеличилась с 12010 5 до 237+0 5, соответственно при средней степени с 10210 5 до 199+0 5, при тяжелой степени с 6610 5 до 15610 5 условных единиц (рис 1) Плотность костной ткани существенно не различалась в основной группе и группе сравнения

Рис. ¡.Плотность альвеолярной кости до{1) и после (2) комплексного лечения ХГП.

После лечения ХГП легкой степени показатели НОТ- спонтанного в периферической крови десны понижались, что может свидетельствовать о стихании воспалительного процесса.

Показатели НОТ- стимулированного потенциала фагоцитоза повышались и приближались к норме (рис. 2).

Легкая степень

Рис. 2. Показатели активности фагоцитов в ротовой полости до н после лечения у больных ХГП легкой степени в группе с использованием ИФ (I) н группе сравнения ф).

Повышение НСТ- спонтанного и НОТ- стимулированного потенциала фагоцитоза наблюдается после лечения больных ХГП средней степени тяжести и тяжелой степени (рис. 3, 4).

Средняя степень

ЛИ

-

яящяшяяят

11

ШИЯМШ

Вн

151

зЯИЁя

71.5 ' М

КВ ш ■ ■ ■

I яшш -жт

1 ||в| я ш шт

До лечения

II-группа

Норма

Рис. 3. Показатели активности фагоцитов н ротовой полости до и после лечения у больных ХГП средней степени в группе с использованием ИФ(1) и группе сравнения (Й)

Тяжелая степень

Щ .....__■■■■■ .:..:.;■;., ■■ ■..-■•

.----,—-—-■■■—--------- . .---г

и,2 я« „м,

До печечия

Н-группа

Норме

Рис. 4. Показатели активности фагоцитов в ротовой полости до и после лечения у Пильных ХГП тяжелой степени в группе с использованием ИФ (I) и группе сравнения (II)

Всем пациентам основной группы проводили иммунологическое обследование общего иммунитета до и после проведенного комплексного лечения с лейкоцитарным ИФ. Местное использование в лечении больных ХГП ИФ не сопровождалось достоверными изменениями ведущих показателей иммунного статуса больных.

Оценка ци токи нового статуса ротовой полости показала, что в результате лечения в ротовой жидкости больных всех степеней тяжести отмечено уменьшение содержания резко повышающегося при заболевании ведущего про воспалительно го цитокина ФНО-а, В условиях легкой степени ХГП ИФ обеспечивает его достоверно более низкий уровень, увеличивая при этом содержание в ротовой жидкости ИЛ - 1 р.

Включение в лечебные мероприятия назначения ИФ сопровождается резким (до 15-20 раз) снижением секреции другого ведущего провоспалительного цитокина ИФ- у (табл 2)

Таблица 2

Содержание в полости рта некоторых цитокинов (пкг/литр) до и после лечения больных ХГП с разными степенями тяжести в группе с использованием ИФ (I) и группе сравнения(Н)

Больные ФНО-а ИЛ - 1р ИФ-у ИЛ-4

Легкой степени До лечения 986 80±78 34 186 03+26 67 465 36+49 56 43 84±22 11

ПГр 417 56+80 62* 360 20+47 37* 889 67+72 42* 122 49+38 64*

1гр 101 80+39 10*, * * 440 64+71 45*, * * 32 67±6 42*, ** 108 76±18 66*

Средней степени До лечения 3217 70+120 38 226 77±13 888 460 33±8 55 40 57±18 44

Пгр 264 44+38 24* 228 30+36 24 584 67+102 64 97 87+22 77*

1гр 302 77+82 60* 256 54+76 82 31 01±3 66*, ** 67 21+22 12*

Тяжелой степени До лечения 744 66±78 22 239 77+7 85 793 32±122 11 70 27+31 16

Пгр 164 30+24 18* 252 66+72 66 5210+7 4* 24 89+18 65*

I гр 184 90+71 52* 245 36+38 77 50 17±14 82* 76 51±14 32**

Норма 124 34+78 224 97 64+11 226 48 22±0 226 12 77±3 225

*- достоверное (р<0,05) различие с исходным уровнем **- достоверное (р<0,05) различие с группой сравнения

По окончании лечения у больных с легким и средним течениями ХГП отмечается достоверное возрастание содержания ведущего противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, а при тяжелой степени ХГП, протекающей на фоне его повышенного уровня - снижение ИФ, не влияя на

величину показателей концентрации в ротовой жидкости ИЛ-4 при лечении легкой и средней степеней ХГП, при тяжелой обеспечивал сохранение повышенного уровня этого цитокина

Можно заключить, что использование в комплексной терапии ХГП ИФ обеспечивает более эффективную и быструю коррекцию местных иммунологических признаков воспаления, клинически проявляющуюся более быстрым купированием воспалительных явлений в очагах при ускоренном снижении показателей остаточных явлений воспалительного процесса

ВЫВОДЫ:

1 Разработанный метод коррекции местного иммунитета в комплексном лечении пациентов с ХГП с использованием лейкоцитарного ИФ позволяет достигнуть снижения среднестатистических сроков лечения до 19 3±8 4 дней в сравнении с таковыми при комплексном лечении без применения ИФ (32 2±9 4 дня), повторной обращаемости в поликлинику (в течении 12 месяцев у пациентов основной группы составила 3.2% против 24 4% в группе сравнения)

2 Эндогенными факторами риска при развитии ХГП выступают заболевания ССС 39,1%, лор- органов 24,2%, ЖКТ 16,2%, а изученные экзогенные факторы на частоту возникновения ХГП достоверно не влияют Эндогенные факторы не оказывают влияния на характер изменений функционально- метаболической активности фагоцитов и содержания цитокинов ФНО-а, ИФ-7, ИЛ-113, ИЛ-4

3 При ХГП функционально-метаболическая активность фагоцитов в ротовой полости различается в зависимости от степени тяжести заболевания поглотительная активность фагоцитов, сниженная в сравнении с нормой на 3050%, наиболее выражена при средней и тяжелой степенях, а уровень активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов по результатам спонтанного и индуцированного НСТ - тестов выше нормального в 1,2 - 2,2 раза

4 Содержание ведущих цитокинов в ротовой полости при всех степенях тяжести ХГП возрастает в разной степени и наиболее выраженно для основных провоспалительных цитокинов ФНО-аи ИФ-7(до 10 и более раз), и менее - для ИЛ-1В и ИЛ-4 (в 1,8 - 2,5 раза)

5 При комплексном лечении больных ХГП с целевым использованием ИФ отмечено полное восстановление поглотительной способности и нормализация активности кислородзависимого метаболизма фагоцитов, более выраженное снижение вплоть до нормализации уровня провоспалительных цитокинов ИФ-7 и ФНО-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При проведении врачом - пародонтологом профилактических и лечебных мероприятий необходимо выделять пациентов с наличием заболеваний ССС, ЛОР- органов, ЖКТ в группу риска по развитию ХГП

2 Исследование в ротовой жидкости функционально- метаболической активности фагоцитов (поглотительная активность, активация кислородзависимого метаболизма в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте) и концентрации цитокинов может служить дополнительным критерием оценки развития и степени тяжести поражения пародонта и эффективности комплексного лечения ХГП Эффективность лечения может объективно контролироваться по динамике нормализации данных показателей

3 Для коррекции механизмов местного иммунитета пациентам, страдающим ХГП, рекомендуется применять ИФ лейкоцитарный в глобулярной форме, сублингвально или в составе пародонтальной повязки, по четвертой части 10 ООО МЕ при легкой степени - 3, при средней степени - 5, при тяжелой степени - 7 раз через день

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Булгакова А И Характеристика течения хронического генерализованного пародонтита. / А. И Булгакова, Ф Р Хисматуллина, Т М Ахкамова, ИВ Валеев // Фундаментальные исследования - Москва, 2006 - №12 -С 92- 93

2 Ахкамова Т М. Влияние факторов риска на развитие стоматологической патологии. / ТМ Ахкамова, А И Булгакова, ИВ. Валеев // Башкирский химический журнал -Уфа, 2007-т 14 -№2 - С 71-72 3. Булгакова А И Развитие хронического генерализованного пародонтита с учетом экзо и эндогенных факторов риска / А И Булгакова, Т М Ахкамова , И В Валеев // Материалы III Всероссийского конгресса «Практикующий врач» -Сочи,2007г-С 33

4 Ахкамова Т М Иммуномодулирующие эффекты лейкоцитарного интерферона в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом. / Т М Ахкамова, А И Булгакова, Ю А Медведев, И.В Валеев // Иммунопатология, аллергология, инфектолорш - Минск, 2007 - №1 - С 19-23

5 Ахкамова Т. М К вопросу оптимизации лечения хронического пародонтита. / Т М Ахкамова, А.И Булгакова, И В Валеев // Военно- медицинский журнал -Москва, 2007 - т 328. - №3 - С. 58.

6 Ахкамова Т М Состояние местного иммунитета ротовой полости в условиях комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита / ТМ Ахкамова, А И. Булгакова, Ю.А Медведев, ИВ Валеев // Башкирский медицинский вестник - Уфа, 2007 - №2 - С 83-86

7 Ахкамова Т М Влияние экзо и эндогенных факторов риска на развитие хронического генерализованного пародонтита / Т М Ахкамова, А И Булгакова, И В Валеев // Башкирский медицинский вестник - Уфа, 2007 -№2 - С. 82-83

Ахкамова Танзиля Мамиловна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Специальность - 14 00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано в печать 17 09 2007г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84 Vi6 Усл-печ л 1,31 Уч-изд л 1,61 Тираж 100 экз Заказ № 433

450000, г. Уфа, ул Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Широкая распространенность заболеваний пародонта среди населения, прогрессирующий характер течения, недостаточная эффективность применяемых методов терапии ставят проблему лечения данной патологии в ряд общемедицинских. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в расшифровке причин и разработке методов лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП), механизмы его возникновения и развития до настоящего времени окончательно не определены [14, 21, 48, 155].

В развитии воспалительного процесса при ХГП многие авторы важную роль отводят микробному фактору, местному и общему иммунитету [13, 25, 43, 51, 72, 99]. Многочисленные исследования последних десятилетий, посвященных вопросам состояния неспецифической защиты и иммунного статуса полости рта при ХГП, показали, что в развитии воспалительно - дистрофического процесса в пародонте при данном заболевании определяющая роль отводится местному и общему иммунитету [44, 72, 99, 100, 115]. Согласно современным представлениям, цитокинам отводится важнейшая роль в регуляции процессов иммуногенеза. При этом провоспалительные цитокины (ФНО- а и ИЛ — 1/3) участвуют в процессах инициации иммунного ответа на инфекционные агенты и поддержки явлений воспаления, ИФ — у обеспечивает активацию клеточно — опосредованных механизмов иммунитета, а противовоспалительный цитокин ИЛ — 4 стимулирует процессы антителогенеза [16, 90, 141]. Характер местных изменений цитокинового профиля ротовой жидкости больных и значения этих изменений для патогенеза ХГП до настоящего времени недостаточно ясны.

До настоящего момента нет единого мнения по поводу подходов к оценке значимости распространенности ХГП, сопутствующей патологии и факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесение его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Ввиду этого для клиницистов особенно важным представляется разработка вопроса о соотношении клинических признаков пародонтита, характера местного иммунного реагирования полости рта в соотношении с тяжестью процесса, что позволило бы делать более обоснованный выбор тех или иных средств лекарственной терапии, а также их изменения в ходе лечения как средства контроля его эффективности.

Многогранность особенностей частоты возникновения, этиопатогенеза, сопутствующей патологии, факторов риска ХГП, а также отсутствие радикальных методов лечения ставят перед стоматологами такие задачи, как изучение и применение новых лекарственных средств в терапии данной патологии. Недостаточная лечебная эффективность многих препаратов связана с изменением как местного иммунитета, так и иногда общего характера (индукция, дисбактериоз, подавляющее влияние на иммунные механизмы), что, в свою очередь, требует дополнительных коррекций этих явлений.

С учетом вышеизложенного очевидно, что разработку новых эффективных методов лечения необходимо проводить на основе комплексной оценки данных клинического, иммунологического обследований, экзо- и эндогенных факторов риска с учетом особенностей действия соответствующих препаратов.

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилась научная разработка метода комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с целевым использованием лейкоцитарного интерферона с учетом экзо—и эндогенных факторов риска. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать метод комплексного лечения больных, страдающих ХГП, с использованием лейкоцитарного интерферона и дать сравнительную клинико - иммунологическую характеристику эффективности его применения.

2. Оценить влияние экзогенных и эндогенных факторов риска (заболевания: сердечно - сосудистой системы, нервной системы, эндокринной системы, ЛОР — органов, желудочно — кишечного тракта и избыточная масса тела) на развитие ХГП и на изменения показателей местного иммунного реагирования (функционально — метаболическая активность фагоцитов и содержание цитокинов ИЛ - 10, ИЛ — 4, ИФ — у, ФНО — а) у больных ХГП всех степеней тяжести.

3. Исследовать изменения функционально — метаболической активности фагоцитов полости рта у больных с ХГП разной степени тяжести.

4. Выявить особенности цитокинового профиля (содержание цитокинов - ИЛ - 1Р, ИЛ - 4, ИФ - у, ФНО - а) у больных ХГП в зависимости от степени тяжести заболевания.

5. Исследовать изменения показателей местного иммунного реагирования (функционально — метаболическая активность фагоцитов и содержание цитокинов ИЛ - 1 (3, ИЛ - 4, ИФ - у, ФНО - а) при комплексном лечении больных ХГП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании клинической характеристики больных, обращающихся за стоматологической помощью, впервые оценена степень частоты возникновения и развития ХГП в условиях влияния экзо— и эндогенных факторов риска. Показано, что доминирующее влияние на риск возникновения ХГП оказывают следующие эндогенные факторы риска : сердечно-сосудистые заболевания - 39,1%, заболевания ЛОР-органов —24,2%, заболевания желудочно-кишечного тракта - 16,2%, а экзогенные (вредные профессиональные факторы, курение и злоупотребление алкоголем) не выступают факторами риска в развитии ХГП.

Впервые проведено исследование изменений показателей местного иммунитета (функционально-метаболическая активность фагоцитов и содержание цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-а) при развитии ХГП при воздействии на больных эндогенных факторов риска, которое не выявило существенного влияния заболеваний: сердечно-сосудистой системы , ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта на изменение показателей местного иммунитета полости рта при данной патологии.

Установлено, что у больных XI11 в ротовой полости отмечается снижение поглотительной активности фагоцитов, наиболее выраженно при средней и тяжелой степенях, и активация кислородзависимого метаболизма фагоцитов по результатам спонтанного и индуцированного НСТ - тестов. Содержание ведущих цитокинов в ротовой полости при всех степенях тяжести XI11 возрастает в разной, степени и наиболее выраженно для основных провоспалительных цитокинов ФНО-а и ТЛФ-у.

Впервые доказано* что использование ИФ в комплексном лечении больных ХГП обеспечивает полное восстановление поглотительной способности и нормализацию активности кислородзависимого - метаболизма фагоцитов ротовой полости и нормализацию уровня исследуемых цитокинов.

Выявлена возможность использования изменений содержания иммуноцитокинов — ИЛ—1(3, ИЛ-4, ИФ^у, ФНО~а и фагоцитов в ротовой жидкости как метода оценки степени тяжести процесса и контроля эффективности его терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндогенные факторы в виде заболеваний сердечно—сосудистой системы, лор-органов и желудочно-кишечного тракта выступают факторами риска развития ХГП'.

2. При развитии ХГП у больных в ротовой полости отмечаются подавление поглотительной способности и активация кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток, а также возрастание концентрации цитокинов ФНО-а, ИФ-7, ИЛ—1В, ИЛ-4, в разной степени выраженные при всех степенях тяжести заболевания.

3. Воздействие эндогенных факторов (заболеваний: сердечно-сосудистой системы, лор-органов, желудочно-кишечного тракта), влияющих на риск возникновения ХГП, не сказывается на характере изменений функционально-метаболической активности фагоцитов и содержания цитокинов ФНО-а, ИФ-7, ИЛ-113, ИЛ-4 в ротовой полости при разных степенях тяжести данной патологии.

4. При комплексном лечении больных ХГП с использованием ИФ в ротовой полости отмечается восстановление поглотительной способности, нормализация активности кислородзависимого метаболизма фагоцитов и нормализация уровня исследуемых цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные материалы о влиянии экзо— и эндогенных факторов риска на возникновение ХГП позволяют выделить пациентов с наличием заболеваний: сердечно-сосудистой системы , ЛОР—органов, желудочно-кишечного тракта в группу риска в развитии ХГП при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Примененные методы исследования функционально-метаболической активности фагоцитов ротовой полости и содержание ведущих цитокинов позволяют дать объективную характеристику местным иммунным изменениям при развитии ХГП и проводить оценку эффективности заболевания разных степеней тяжести.

Разработана методика применения лейкоцитарного ИФ в комплексном лечении ХГП всех степеней тяжести, что проявляется в наиболее полном восстановлении тканей пародонта, а также сокращении сроков лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО Башкирский ГМУ Росздрава, в практическую деятельность стоматологической клиники Башкирского государственного медицинского университета, стоматологического отделения МУЗ Центральной районной больницы Стерлитамакского района, стоматологического отделения поликлиники МУЗ

КБ №1 г. Стерлитамака, стоматологической клиники «Стоматология» г. Стерлитамака, ООО «Санодент» г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, Уфа (2006-2007гг.); на заседании республиканского общества иммунологов РБ, Уфа (2006г.); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Уфа (2006г.); на Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», Москва ( 2006 г. ); на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО БГМУ, Уфа (протокол №15 от 22.03.07.); на третьем Всероссийском конгрессе «Практикующий врач», Сочи (2007); на заседании проблемной комиссии по стоматологии КГМУ, Казань (протокол № 6 от 12.04.07.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в журнале из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Проведен алгоритм научной разработки, предполагающей оценку клинико- иммунологических показателей, факторов риска при развитии ХГП. Разработана методика применения ИФ в комплексном лечении ХГП. Выполнен весь объем исследований, проведен их анализ и оценка результатов. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора. Разработано два вида анкет. Статистическая обработка полученных клинико- иммунологических данных выполнена автором лично.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель включает 197 источников, из них 136 отечественных и 61 зарубежных. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 13 таблицами.

выводы

1. Разработанный метод коррекции местного иммунитета в комплексном лечении пациентов с ХГП с использованием лейкоцитарного интерферона позволяет достигнуть снижения: среднестатистических сроков лечения до 19.3±8.4 дней в сравнении с таковыми при общепринятом лечении (32.2±9.4 дня); повторной обращаемости в поликлинику (в течении 12 месяцев у пациентов основной группы составила 3.2% против 24.4% в группе сравнения).

2. Из числа эндогенных факторами риска выступают заболевания сердечно — сосудистой системы 39,1%, лор - органов 24,2%, желудочно — кишечного тракта 16,2%, но они не оказывают влияния на характер изменений функционально - метаболической активности фагоцитов и содержания цитокинов ФНО- а, ИФ- у, ИЛ- 1В, ИЛ- 4 в ротовой полости при разных степенях тяжести данной патологии. Изученные экзогенные факторы на частоту возникновения ХГП не влияют.

3. При ХГП функционально — метаболическая активность фагоцитов в ротовой полости различается в зависимости от степени тяжести заболевания: поглотительная активность фагоцитов, сниженная в сравнении с нормой на 30-50%, наиболее выражена при средней и тяжелой степенях, а уровень активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов по результатам спонтанного и индуцированного НСТ — тестов выше нормального в 1,2- 2,2 раза.

4. Содержание ведущих цитокинов в ротовой полости при всех степенях тяжести ХГП возрастает в разной степени и наиболее выражено для основных провоспалительных цитокинов ФНО- а. и ИФ- у (до 10 и более раз), и менее - для ИЛ- 1В и ИЛ- 4 (в 1,8- 2,5 раз).

5. При комплексном лечении больных ХГП с целевым использованием ИФ в ротовой полости отмечено: полное восстановление поглотительной способности и нормализация активности кислородзависимого метаболизма фагоцитов; более выраженное снижение вплоть до нормализации уровня провоспалительных цитокинов ИФ- у и ФИО-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении врачом — пародонтологом профилактических и лечебных мероприятий необходимо выделять пациентов с наличием заболеваний: сердечно — сосудистой системы, ЛОР - органов, желудочно — кишечного тракта в группу риска по развитию ХГП.

2. Исследование в ротовой жидкости функционально — метаболической активности фагоцитов (поглотительная активность, активация кислородзависимого метаболизма в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте) и концентрации цитокинов может служить дополнительным критерием оценки развития и степени тяжести поражения пародонта и эффективности комплексного лечения ХГП. У больных, страдающих ХГП, в ротовой жидкости определяется снижение поглотительной активности фагоцитов на 30-50%, увеличение уровня активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов в 1,2- 2,2 раза по результатам спонтанного и индуцированного НСТ — тестов, и рост концентрации основных провоспалительных цитокинов ФНО- а и ИФ- у (до 10 и более раз), увеличивающиеся по мере увеличения степени тяжести заболевания. Эффективность лечения может объективно контролироваться по динамике нормализации данных показателей.

3. Для коррекции механизмов местного иммунитета пациентам, страдающим ХГП, рекомендуется применять интерферон лейкоцитарный в глобулярной форме, сублингвально или в составе пародонтальной повязки, по четвертой части 10 ООО МЕ при легкой степени - 3, при средней степени — 5, при тяжелой степени — 7 раз через день.