Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

На правах рукописи

СТАХЕЕВА Виктория Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Астрахань - 2011

4858271

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Башкина Ольга Александровна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Стрельцова Елена Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Сироткин Евгений Александрович

Ведущая организация (предприятие): ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 1 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан « » 2011 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005, кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Туберкулёз продолжает оставаться серьёзной медицинской и социальной проблемой во всём мире, несмотря на значительные успехи в химиотерапии и расширение возможностей специфической диагностики. С начала XXI отмечается значительное увеличение заболеваемости туберкулёзом в России как среди взрослого населения, так и среди детей, особенно в возрасте от 3 до 6 лет (Шилова М.В., Миляев A.A., 2003). При этом болеют туберкулёзом в подавляющем большинстве случаев дети из групп риска, а именно часто болеющие дети (ЧБД), дети с хронической неспецифической бронхолёгочной патологией (XH3JI), дети с «виражом» туберкулиновых реакций (VIA), гиперергическими реакциями на туберкулин (VIB) и инфицированные МБТ с нарастанием чувствительности к туберкулину (VIB), контактные с больными туберкулёзом (IV) и др. (Аксёнова К.И., 2ООО; Амосова, 2007; Кузьмина И.К., Губкина М.Ф., 2009).

Рост заболевания туберкулёзом в группах риска привёл к тому, что число впервые инфицированных МБТ детей (с латентной туберкулёзной инфекцией) увеличилось за последнее десятилетие более, чем в 2 раза (Король О.И., Лозовская М.Э., 2005; Аксёнова В.А., 2009). Под влиянием иммунной системы человека микобак-терии туберкулёза могут изменять свои биологические свойства, полностью не элиминируются из организма и персистируют, переходя из активной формы в неактивную, создавая при определённых условиях угрозу для развития заболевания (Кучеров A.JL, Ильичёва Е.Ю., 2001; Сиренко И.А., 2006). Изучение механизмов иммунологической реактивности инфицированных МБТ детей, а также эпидемиологических, медико-биологических и социальных факторов риска, под действием которых может возникнуть состояние латентного микробизма (Каграманов А.И., 1955; Мейснер А.Ф., Ов-сянкина Е.С., 2008), является весьма перспективным и открывает возможности для раннего выявления детей, угрожаемых по туберкулёзу, что имеет решающее значение в педиатрической практике.

Известно, что самую первую доиммунную защитную реакцию при развитии патологического процесса осуществляют факторы естественной резистентности, к числу которых относится лакто-

феррин. Этот белок острой фазы достаточно давно привлекает внимание исследователей, поскольку доказано его участие в иммунных и воспалительных реакциях (Трубников Г.А., 2000; Николаев A.A., Сухарев А.Е., 2006, 2009; Нага К., 2002; Belyars L., 2004; Legrand D., 2004). Особое место в каскаде иммунологических и патофизиологических реакций принадлежит медиаторам иммунного ответа - цитокинам, выполняющим различные иммуно-регуляторные функции (Хаитов P.M., 2001; Симбирцев A.C., 2002; Воробьев A.A., 2006; Buck R.H., 2002; Jognson J.L., 2003).

Однако, изучение особенностей цитокиновой регуляции в совокупности с факторами естественной резистентности у детей из групп риска ранее не проводилось. В то же время, определение уровня цитокинов, а именно ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в комплексе с лактоферрином принципиально значимо для уточнения важнейших звеньев патогенеза туберкулёза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении. При этом выявление дис-регуляторных иммунных изменений наряду с объективной оценкой факторов риска позволит улучшить не только диагностические, но и прогностические возможности педиатра при выборе оптимальных методов реабилитации детей, угрожаемых по туберкулёзу.

Цель исследования

Определение диагностического и прогностического значения комплекса бактериологических и серологических исследований с оценкой цитокинового статуса и состояния естественной резистентности для оздоровления детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу.

Задачи исследования

1. Выявить социальные, медико-биологические, эпчдемиологи-ческие факторы риска развития туберкулёзной инфекции и провести их комплексную оценку у детей Астраханской области.

2. Изучить возможности специфической диагностики туберкулёзной инфекции у детей из групп риска в современных условиях.

3. Определить патогенетическую роль носительства условно-патогенной флоры у детей из групп риска по туберкулёзу.

4. Изучить динамику уровня лактоферрина в секрете ротовой полости и сыворотке крови, как показателя состояния естественной резистентности, у детей, угрожаемых по туберкулёзу.

5. Уточнить диагностическое и прогностическое значение определения уровня ИЛ-6, -8, -10 у детей, угрожаемых по туберкулёзу.

6. Оценить юшнико-иммунологическую эффективность применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина®) у детей из групп риска по туберкулёзу.

Научная новизна

Впервые посредством углублённого статистического анализа анкетных данных проведена комплексная оценка влияния эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов на риск возникновения заболевания и инфицирования микобак-териями туберкулёза у детей дошкольного возраста.

На основании сравнительной характеристики возможностей специфической диагностики туберкулёза у детей из групп риска впервые определена информативность метода иммуноблоттинга в диагностике туберкулёзной инфекции.

Впервые выявлено, что носительство стафилококка у детей с рецидивирующей респираторной патологией сопровождается умеренным ростом уровня ИЛ-6 и -8 на фоне снижения факторов естественной резистентности, что способствует инфицированию МБТ.

Уточнено состояние местного иммунитета у детей дошкольного возраста, как в группах риска, так и у больных туберкулёзом, что позволило рассматривать определение уровня лактоферрина, как дополнительный критерий для прогнозирования риска развития туберкулёза.

Установлено, что особенностью цитокинового статуса при инфицировании МБТ является повышение экспрессии ИЛ-6, -8 и увеличение концентрации сывороточного лактоферрина, в то время как туберкулёз внутригрудных лимфоузлов характеризуется высокими уровнями ИЛ-6, -8 и -10 в сочетании с выраженной гипер-лактоферринемией.

Впервые была произведена оценка клинико-иммуноло-гической эффективности применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 в оздоровлении детей из групп риска по туберкулёзу.

Полученные данные позволили предложить алгоритм диагностики и оздоровления детей из групп риска по туберкулёзу, и впервые провести иммуномониторинг с иммунопрофилактикой среди таких детей в рамках ДОУ.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных разработаны критерии оценки влияния нарушений местного иммунитета и иммунорегу-ляторных нарушений на риск инфицирования микобактериями туберкулёза и определены показания для проведения адресной иммунокорригирующей терапии, которая будет способствовать повышению эффективности превентивного лечения детей из групп риска и санации бактерионосительства условно-патогенной флоры.

Выявление прогностически значимых факторов риска с последующей комплексной оценкой даёт основание выделить среди детей группы, угрожаемых по инфицированию и заболеванию туберкулёзом, на уровне ДОУ, СОШ, ОСРЦ, что позволит врачам первичного звена дифференцированно подходить к выбору методов обследования и лечения.

Использование предлагаемых бактериологических и серологических методик в комплексе с оценкой состояния естественной резистентности и цитокинового спектра расширит возможности ранней диагностики туберкулёза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка факторов риска, выявленных при углублённом анкетном опросе, составляет основу прогноза для возникновения туберкулёзной инфекции у детей дошкольного возраста из групп риска.

2. Метод иммуноблоттинга за счёт высокой специфичности и чувствительности теста дополняет современный арсенал методов ранней диагностики туберкулёза и компенсирует недостатки тубер-кулинодиагностики.

3. Персистенция условно патогенной флоры, среди которой доминирует стафилококк (60%), приводит к снижению неспецифической резистентности у «часто болеющих» детей, что повышает риск их инфицирования МБТ.

4. Определение уровня секреторного лактоферрина, как индии-катора состояния факторов неспецифической резистентности, позволяет выявить нарушения местного иммунитета, способствующие развитию туберкулёзной инфекции у детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу.

5. Иммунорегуляторные нарушения при туберкулёзной инфекции

проявляются гиперпродукцией ИЛ-б, -8, -10 на фоне гиперлакто-ферринемии.

6. Включение в схемы оздоровления детей из групп риска иммунокорригирующего препарата рекомбинантного ИЛ-2 повышает эффективность противотуберкулёзной терапии и способствует санации стафилококкового бактерионосительства.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2006), на 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (Астрахань, 2009), в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2008) и XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009), а также Пироговской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемой научном журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.

Связь с планом научных исследований

Работа проводилась по плану НИР ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития РФ как фрагмент комплексной НИР «Клини-ко-патогенетическое значение вирусных и бактериальных инфекций при соматической патологии у детей и возможности иммуно-коррекции» (№ государственной регистрации 01200801769).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследования (главы 3, 4, 5, 6, 7), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 21 рисунок, 1 схему. Список литературы включает 252 работы, из них 167 - отечественных и 85 - зарубежных авторов. Материалы диссертации наглядно аргументированы 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом работы послужило наблюдение за 420 детьми в возрасте от 1 года до 9 лет. Основную группу составили 135 детей из групп риска по туберкулёзу, а именно 12 детей с гипер-ергическими реакциями Манту (VI Б), 26 детей с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более (VI В), 22 ребёнка с «виражом» туберкулиновых проб (VI А - РППТИ), 54 ребёнка с рецидивирующей респираторной патологией из группы «часто болеющих» (ЧБД), 21 ребёнок с бронхиальной астмой. Учитывались также дети, контактные из очагов туберкулёзной инфекции, не вакцинированные БЦЖ, без сформировавшегося рубчика от БЦЖ, имевшие маленькие рубчики (1-Змм) после вакцинации БЦЖ из числа вышеуказанных. В рамках контрольной группы нами рассматривались 230 условно здоровых детей из ДОУ и СОШ, а также 25 детей, поступавших на вакцинацию в ЛПУ. В качестве группы сравнения были взяты 30 детей с туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ), подтверждённого клинико-рентгенологичес-кими методами.

Исследование проводилось с 2003 по 2009 год в 3 этапа:

1. Скрининговые исследования среди 255 условно здоровых детей из групп риска по туберкулёзу, пребывавших в ДОУ и СОШ города Астрахани с последующим мониторингом состояния местного иммунитета у детей в течение 1 года.

2. Клинические исследования среди 135 детей из групп риска по туберкулёзу и 30 больных туберкулёзом детей, госпитализированных в аллергологическое отделение ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой», пульмонологическое отделение МУЗ II ГДБ и санаторные отделения ГУЗ «Областной противотуберкулёзный диспансер» (ОПТД филиал для детей).

3. Оздоровление с иммунокрррекцией у 57 детей из групп риска и больных туберкулёзом из числа ранее обследованных на I и II этапах исследования с наблюдением в течение 6 месяцев.

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151).

Всем больным проводились общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, кала, рентгенография органов грудной клетки. В ГУЗ ОПТД наряду с туберкулинодиагностикой (проба Манту) дополнительно проводилась постановка ДИАСКИНТЕСТа®, а также томография органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты на МБТ.

Для расшифровки природы заболевания у часто болеющих детей проводилось определение микробиоценоза верхних дыхательных путей посредством посева мазка из носоглотки. Заключение о резидентном или транзиторном носительстве стафилококков делали по антилизоцимной активности (AJIA) выделенных штаммов по методике Бухарина О.В. (1997).

Постановка серологических реакций для определения антител к вирусам, внеклеточным патогенам, в сыворотке крови осуществлялась методами ИФА, РПИФ, а также антител к МБТ мето-дом иммуноблоттинга с применением набора SD BIOLINE Rapid ТВ.

Диагностика иммунорегуляторных нарушений проводилась путём определения уровня ИЛ-6, -8,-10 методом ИФА с использованием коммерческих тест систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) и результат выражали в пг/мл.

Состояние факторов естественной резистентности оценивалось: 1) по уровню бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), определяемой фотонефелометрическим методом в модификации О.В.Шепелева (1997) при длине волны 590 нм, уровень выражали в процентах; 2) путём измерения концентрации секреторного и сывороточного лактоферрина методом радиальной им-мунодиффузии по Манчини, результат выражали в мкг/мл.

Исследование иммунного статуса детей проводилось с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии (Петров Р.В. с соавт., 1992).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. При правильном распределении значений ряда использовали критерий Стьюдента (t) с уровнем значимости, обеспечивающим вероятность ошибки р<0,05 для оценки достоверности различий. Кроме того, осуществлялось прогнозирование риска инфицирования в контрольной группе и риска заболевания туберкулёзом

в основной группе с помощью методики комплексной оценки влияния наиболее значимых факторов риска, модифицированной на основе способа оценки эпидемической опасности очага туберкулёзной инфекции О.В. Касимцевой (2008). При этом оценка риска развития туберкулёза производилась нами с помощью показателя опасности заболевания туберкулёзом (ПО), как отношения частоты встречаемости конкретного фактора риска в контрольной группе к частоте встречаемости в группе здоровых детей. Для оценки риска инфицирования МБТ нами предложен показатель угрозы инфицирования МБТ (ПУ), который определялся из соотношения частоты встречаемости конкретного фактора риска в основной группе к частоте встречаемости в группе здоровых детей.

Предложенная методика включала следующие этапы:

1. Сбор анамнеза, клиническое наблюдение, а также выявление с помощью детализированной анкеты-опросника факторов риска заболевания туберкулёзом (или инфицирования МБТ) и факторов протекции, составляющих основу прогноза.

2. Вычисление значений комплексных показателей опасности заболевания (ПО) туберкулёзом или угрозы инфицирования (ПУ) по формуле: (Пг1)+(П2-1)+...,+(Пп-1), где П, 2- достоверные значения ПО и ПУ для конкретных факторов, п — число выявленных у ребёнка факторов риска.

3. Сравнение полученных значений комплексных ПО и ПУ с контрольными и определение степени опасности заболевания туберкулёзом или угрозы инфицирования у конкретного ребёнка.

Результаты исследования

Проведённый анализ возрастного состава обследованных показал, что во всех группах преобладали дети дошкольного возраста. Значимых тендерных различий нами не выявлено, количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (52,5% и 47,5% соответственно).

При изучении медико-социальных аспектов формирования групп риска нами выявлены наиболее значимые социальные факторы риска: асоциальный образ жизни родителей (алкоголизм и наркомания), пребывание их в местах заключения, беспризорность детей, миграция и безработица в семьях.

Немаловажное значение имело воспитание ребёнка в неполных и малообеспеченных семьях. Такие дети чаще всего не посеща-

ли ДОУ и принадлежали к группе «неорганизованных», при этом страдал контроль качества вакцинации, адекватное наблюдение за состоянием здоровья ребёнка, отсутствовали регулярное оздоровление и проведение витаминизации в период сезонного подъёма заболеваемости ОРЗ.

Наряду с социальными факторами риска развития туберкулёзной инфекции установлена роль медико-биологических факторов, особенно на ранних этапах развития ребёнка. Это пре- и перинатальные факторы (отягощенный акушерско-соматический анамнез матери и недоношенность), искусственное вскармливание, ОРЗ, пневмонии и аллергические реакции на 1 году жизни. Не утратила актуальности проблема частого, как правило, бесконтрольного применения антибиотиков опрошенными родителями.

Значимость информационного фактора в группах респондентов обуславливает необходимость повышения требований к качеству санитарно-просветительной работы, определявшей высокий уровень знаний о туберкулёзе у родителей.

При сопоставлении полученных комплексных показателей (табл. 1) выделена группа детей с рецидивирующей респираторной патологией и аллергическими заболеваниями, которые подвержены как риску развития туберкулёза, так и инфицирования МБТ.

При анализе результатов туберкулинодиагностики по среднему размеру папулы выявлена низкая специфичность реакции Манту, которая не всегда позволяет отличить, с одной стороны, поствакцинальную аллергию от инфекционной, а с другой стороны, туберкулёз в активной фазе и в период разрешения процесса. При этом была доказана информативность ДИАСКИНТЕСТа® как при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии, так и при активном туберкулёзе.

При микроскопии мокроты у всех обследованных с ТВГЛУ при наличии рентгенологических изменений в лимфоузлах мико-бактерию туберкулёза обнаружить не удалось, и данные клинические случаи рассматривались нами как «абациллярный туберкулёз». В связи с этим для подтверждения диагноза туберкулёза было оправдано использование иммуноблоттинга как высокочувствительного метода качественного определения антител к МБТ в сыворотке крови. Применение иммуноблоттинга позволило выявить туберкулёзный процесс в 27,3% случаев у детей из групп риска. Диагностическая чувствительность теста у больных туберкулёзом

составила 88,9%, а у детей контактных по туберкулёзу - 66,7%.

Таблица 1

Комплексные показатели опасности и угрозы _неспецифических факторов риска__

Неспецифические факторы риска ПО ПУ

СОЦИАЛЬНЫЕ

Асоциальный образ жизни родителей 21,3** 18***

Курение родителей 1,6* 1,3*

Пребывание родителей в местах заключения 25,4** 5,6*

Безработица в семьях 11,5*** 6 4***

Миграция семей 13,6*** 9 ]***

Малообеспеченность семей 7,4*** 5,3***

Неполная семья 4,2** 2,3**

Плохие бытовые условия 2* 1,8**

«Неорганизованные» дети 8,5*** 4,7***

Беспризорность детей 29,6*** 17**

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ

Вакцинация ребёнка вне календаря прививок 4** 2,3*

Частое применение антибиотиков у ребёнка 3,6** 2**

Пре- и перинатальные факторы 2,3* 1,9**

Искусственное вскармливание ребёнка 4,2** 3,9**

Грудное вскармливание ребёнка до 6 месяцев 2* 1,5*

ОРЗ, пневмония на 1 году жизни ребёнка 1,6* 2,2***

Аллергические реакции на 1 году жизни ребёнка 2,3** 3 7**#

Частые эпизоды ОРЗ (более 6 раз в год) у ребёнка 3,4** 3**

Аллергические заболевания и реакции у ребёнка 5,1*** 4,7***

Заболевания ВДП и ЛОР-органов у ребёнка 6,8*** 6,3***

Отсутствие оздоровления и витаминизации 1,6** 1,3**

Нерациональное питание ребёнка 9,8*** <5***

ИНФОРМАЦИОННЫЙ

Низкий уровень знаний о туберкулёзе родителей 2** 1,7**

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (достоверность различий в частоте встречаемости данных факторов риска в группе сравнения (ПО) и частоте их встречаемости в основной (ПУ) и контрольной группах)

По данным микробиологического обследования у «часто болеющих» детей в 65,7% случаев выявлялась неспецифическая бактериальная флора. В 60% регистрировалось носительство стафилококков с преобладанием резидентных носителей Staphylococcus epidermidis в 63,6% и Staphylococcus aureus в 60% случаев.

Наличие АЛА у стафилококков (5,94±1,15мкг/мл) обуславливало угнетение факторов естественной резистентности (снижение уров-

ня секреторного Лф в 1,2 раза, сывороточного Лф в 1,5 раза и БАСК - в 7 раз) и способствовало их персистенции и формированию вторичного дисбиоза слизистых оболочек ВДП, как наиболее значимого экологического локуса, представляющего собой входные ворота для туберкулёзной инфекции. Вместе с тем при рецидивирующих респираторных заболеваниях с отсутствием бактерионосительства концентрация секреторного и сывороточного Лф повышалась в 1,3 раза от нормы, а уровень БАСК - в 1,2 раза.

Кроме того, нами выявлена прямая корреляционная связь средней силы (г=0,53, р<0,05) между уровнем сывороточного лак-тоферрина и БАСК у детей с носительством стафилококка. Как показал анализ взаимосвязи между уровнем Лф в сыворотке и секрете ротовой полости, отмечается прямая связь между уровнем сывороточного и секреторного Лф при туберкулёзе внутригрудных лимфоузлов (г=0,90), в группах риска (г=0,81), а также у часто болеющих детей (г=0,77), что подтверждало информативность данных показателей при оценке состояния естественной резистентности как в группах риска, так и у больных туберкулёзом (р<0,01).

При анализе показателей цитокинового спектра выявлена гиперпродукция ИЛ-6, -8 и -10 при ТВГЛУ и в группах риска, но с меньшим диапазоном колебаний. Уровень ИЛ-10 имел тенденцию к нарастанию, что свидетельствовало об активации гуморального звена иммунитета, и сопровождалось, согласно данным иммуно-грамм, ростом уровня иммуноглобулинов классов А, G, М. В то же время, значительный скачок данного показателя (в 10 и более раз) при ТВГЛУ мог говорить о развитии иммунного ответа за счет Th2, что является неблагоприятным прогностическим признаком при туберкулёзе (Елькин A.B., Арчакова Л.И., Басек Т.С. и др., 2008), Увеличение экспресии ИЛ-6 наблюдалось как у «часто болеющих» детей, так и на ранних этапах развития туберкулёзной инфекции вплоть до максимальных уровней при ТВГЛУ. Диапазон колебаний ИЛ-8 в группах риска и ТВГЛУ указывал на уровень сенсибилизации к МБТ. Поскольку ИЛ-8 и ИЛ-6 индуцируют высвобождение нейтрофилами Лф (Дранник Г.Н., 2003; Намазова Л.С., 2000), высокие уровни сывороточного Лф при ТВГЛУ и в группах риска могли быть обусловлены гиперпродукцией данных провоспа-лительных цитокинов, что демонстрирует табл. 2.

Несмотря на неоднородность цитокинового ответа, а также разброс и ассиметричный характер распределения значений факто-

ров естественной резистентности в группах риска и при ТВГЛУ, по данным иммунограмм, развитие туберкулёзной инфекции характеризовалось превалированием ТЬ1 иммунного ответа или смешанным ТЬхИЪг типом, с дефектами первичного ответа (снижение уровня иммуноглобулинов класса М) и фагоцитарного звена (снижение КАФ при высоком проценте фагоцитоза).

Таблица 2

Сравнительная характеристика уровня цитокинов (пг/мл)

Группы обследованных детей Средние концентрации лактоферрина Средние уровни цитокинов в сыворотке крови

в секрете ротовой полости в сыворотке крови ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10

ТВГЛУ 9,5** 14,8** 36,3** 132,5** 89,5**

VIA 2,2 9,6** 19,9** 57,3** 6,8

VIE 1,8* 11** 6,8 106,3** 5,7

VIВ 8,7** 6,3** 11,7* 9,9* 6,5

ЧБД 6,8* 3,8 9,3* 14,4** 6,7

Контрольная 4,75 2,65 5,4 5,5 5,3

**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями *р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями

Результаты мониторинга нарушений местного иммунитета у детей из основной, контрольной групп и группы сравнения позволили рассматривать лактоферрин как индикатор факторов естественной резистентности и классифицировать состояния местной защиты следующим образом:

1. Напряжённость местного иммунитета - увеличение концентрации Лф в 1,5 -3 раза от возрастной нормы.

2. Активация местного иммунитета - повышение уровня Лф на 20 -50% от возрастной нормы.

3. Удовлетворительное состояние местного иммунитета - соответствие уровня Лф возрастной норме.

4. Подавление местного иммунитета - снижение уровня Лф на 20 -50% от возрастной нормы.

5. Резкое угнетение местного иммунитета - уменьшение концентрации Лф в 1,5 - 3 раза от возрастной нормы.

Если типы 2 и 3, зафиксированные, главным образом, в группе условно-здоровых детей (94%), рассматривались нами как варианты

нормы, то нарушения 1, 4, 5, встречались у больных туберкулёзом 83,2% случаев и в группах риска в 77,7% случаев. Колебания сывороточного Лф были охарактеризованы нами как нормолактоферринемия, гиполактоферринемия и гиперлактофер-ринемия, при которой выделялись 3 степени отклонений: -1 степень - с повышением уровня Лф на 20 - 50% от нормы;

- II степень - повышением уровня Лф в 2-4 раза от нормы;

- III степень - повышением уровня Лф в 5-10 раз от нормы.

С учётом частоты встречаемости выявленных состояний местного иммунитета, изменений туберкулиновой чувствительности и нарушений микробиоценоза ВДП определены комплексные показатели специфических факторов риска, представленные ниже.

Таблица 3

Комплексные показатели опасности заболевания туберкулёзом

и угрозы инфицирования МБТ специфических факторов риска

1. Специфические факторы риска туберкулёза I ПО

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

Пребывание ребёнка в туберкулёзном очаге смерти 8,8*

Контакт ребёнка с больным туберкулёзом 42,7***

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ

Отсутствие вакцинации БЦЖ у ребёнка 7,5*

Маленький рубчик БЦЖ (1-Змм) 2,6*

Гиперергическая Манту 2,6*

РППТИ («вираж» туберкулиновых проб) 2,2**

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

Напряжённость местного иммунитета 22,5***

Гиперлактоферринемия II 1,8*

Гиперлактоферринемия III 1,9**

2. Специфические факторы риска инфицирования МБТ ПУ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

Контакт ребёнка с больным туберкулёзом 19***

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

Напряжённость местного иммунитета 11,4*

Подавление местного иммунитета 13,4**

Угнетение местного иммунитета 17,2**

Гиполактоферринемия 2**

Гиперлактоферринемия I 2,1**

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ

Бактерионосительство Staphylococcus aureus у ребёнка | 9 4***

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (достоверность различий в частоте встречаемости данных факторов риска в группе сравнения (ПО) и частоте их встречаемости в основной (ПУ) и контрольной группах).

Для получения контрольных значений комплексных показателей опасности заболевания туберкулёзом и угрозы инфицирования проведён подсчёт их значений в основной, контрольной и группе сравнения, результат которых отражен в табл. 4.

Таблица 4

Контрольные значения комплексных показателей

Комплексные показатели Группы

сравнения основная контрольная

ПО заболевания туберкулёзом 80,2±2,3 45,8±1,3 7,37±0,5

ПУ инфицирования МБТ 43,2±1,4 36,4±1,1 4,6±0,25

Диапазон значений комплексных показателей опасности и угрозы позволял определить степень опасности заболевания туберкулёзом. Контрольные значения комплексных ПО до 7 указывали на низкую опасность, с 7 до 44 - на умеренную опасность, с 44 до 78 - на высокую опасность, а выше 78 - на очень высокую опасность заболевания туберкулёзом. В то же время интервал значений комплексных показателей позволял оценить имеющуюся угрозу инфицирования МБТ. Контрольные значения комплексных ПУ до 4 свидетельствовали о незначительной угрозе, с 4 до 35 об умеренной угрозе, с 35 до 41 - о высокой угрозе, а выше 41 - об очень высокой угрозе инфицирования. На основании проведённой комплексной оценки факторов риска были выделена группа детей с высокой угрозой инфицирования МБТ (п=15) из числа условно здоровых, а также дети из основной группы наблюдения (п=34) с высокими показателями опасности заболевания туберкулёзом.

Выявленные отклонения факторов естественной резистентности, особенности микробиологической картины, иммунных и иммунорегуляторных нарушений, патогенетически обосновывали выбор местного воздействия препаратом рИЛ-2 (Ронколейкином®), с одной стороны, с целью иммунореабилитации в группе риска по туберкулёзу и у больных ТВГЛУ (п=8) из группы сравнения, а, с другой стороны, с целью иммунопрофилактики у детей с угрозой инфицирования МБТ в рамках ДОУ.

Ронколейкин® применялся по следующим схемам:

- в виде курса из 5 ингаляций на небулайзере через маску в дозе 125 тыс. МЕ для иммунореабилитации детей больных туберкулёзом и в группах риска по туберкулёзу в ЛПУ.

- в виде курса из 3 ингаляций на небулайзере через маску в дозе 125 тыс. МЕ для иммунопрофилактики детей, угрожаемых по инфицированию МБТ, в рамках ДОУ.

На фоне ингаляционного введения рекомбинантного ИЛ-2 отмечалась санация бактерионосителей транзиторного типа в 77,7% случаев. При этом элиминация наблюдалась в 45,5% случаев в отношении эпидермального стафилококка и в 40% случаев в отношении золотистого. Даже при отсутствии санации на фоне ингаляций отмечалась активация факторов естественной резистентности, что сопровождалась сменой антилизоцимной активности патогена (5,94±1,15мкг/мл) на лизоцимную (3,9±1,31мкг/мл). При рецидивирующих респираторных заболеваниях с отсутствием бактерионосительства при исходно напряжённом местном иммунитете наблюдалось снижение показателей в пределах нормы.

ТВГЛУ Группы риска по туберкулёзу

Ш До курса и Через 1 неделю после курса И Через 3 месяца после курса

Рис. 1. Динамика уровня лактоферрина (мкг/мл) и цитокинов (пг/мл) на фоне ингаляционного введения рИЛ-2.

Кроме того, выявлены однонаправленные колебания цитокинов при туберкулёзе в виде снижения экспрессии ИЛ- 6, -8, -10 и уменьшения гиперлактоферринемии. В группах риска на фоне нормализации факторов естественной резистентности отмечалась асимметрия колебаний цитокинов: снижение продукции провоспа-лительных цитокинов сопровождалось повышением уровня противовоспалительного ИЛ-10 до умеренных цифр, что могло свидетельствовать об активации гуморального звена иммунитета компенсаторного типа.

ИЛ-10

В целом, при оценке эффективности иммунотерапии препаратом рИЛ-2 у детей из групп риска выявлено:

- санация бактерионосителей в 45,5% случаев - при носительстве Staphylococcus epidermidis и в 40% случаев - при носительстве Staphylococcus aureus;

- стабилизации туберкулиновой чувствительности в пределах 5-9 мм в 47,6% случаев и 2-4 мм в 38% случаев;

- активация (40%) и нормализация местного иммунитета (60%);

- снижение уровня ИЛ-6, -8,-10;

- снижение частоты повторных респираторных заболеваний в 76,2% случаев, уменьшение продолжительности рецидивов в 65,6% случаев в катамнезе.

Вместе с тем, на фоне лечения препаратом рекомбинантного интерлейкина-2 в 28,6% случаев отмечались следующие побочные реакции: явления астенизации, гипертермия, малопродуктивный кашель и легкий насморк. Чаще всего указанные реакции выявлялись на 3-й день ингаляций и купировались к концу курса без использования симптоматических средств.

На основании выявленных прогностически значимых факторов риска нами разработан алгоритм оптимизации клинико-иммунологической диагностики и лечения детей из групп риска, адаптированный к возможностям профильных ЛПУ и ДОУ. Алгоритм состоит из 3 этапов, включающих:

1. Анкетный опрос с комплексной оценкой факторов риска и скрининг-диагностику с постановкой проб Манту с 2ТЕ и выявлением нарушений местного иммунитета.

2. Лабораторно-инструментальную диагностику с иммунологическим обследованием, дополненным определением уровня сывороточного и секреторного Лф, БАСК, а также ИЛ-6, -8, -10. З.Этиотропное лечение с иммунореабилитацией и последующим иммуномониторингом в группах риска.

Предлагаемый алгоритм позволяет, с одной стороны, посредством комплексной оценки факторов риска провести целевой отбор детей в группы риска по туберкулёзу и инфицированию а, с другой стороны, реализовать направленную иммунокоррекцию и создать условия для закрепления положительного эффекта от специфической терапии путём устранения управляемых факторов риска.

выводы

1. На основании анализа частоты встречаемости социальных и медико-биологических факторов и оценки комплексных показателей факторов риска выделена группа детей с частыми эпизодами ОРЗ (ПО=3,4; ПУ=3), рецидивирующей респираторной патологией (ПО=6,8; ПУ=6,3) и аллергическими заболеваниями (ПО=5,1; ПУ=4,7), угрожаемых по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулёзом. Комплексная оценка факторов риска позволяет не только определить риск возникновения туберкулёза, но выявить резервы защитных сил и направления профилактических мероприятий в группах риска.

2. Применение иммуноблотгинга способствует раннему выявлению туберкулёзного процесса у детей из групп риска в 27,3% случаев. Диагностическая чувствительность теста составляет 88,9% у больных туберкулёзом, а у детей контактных с больными туберкулёзом - 66,7%.

3. Бактерионосительство играет патогенетическую роль для пер-систенции микобактерии туберкулёза (ПУ=9,4), подавляя естественную резистентность слизистых оболочек верхнего отдела респираторного тракта за счёт высокой антилизоцимной активности патогенов (5,94±1,15мкг/мл).

4. Определение уровня лактоферрина, как индикатора состояния факторов естественной резистентности, позволяет выявить нарушения местного иммунитета у детей с риском развития туберкулёзной инфекции: напряжённость (ПО=22,5; ПУ=11,4), подавление (ПУ=13,4) и угнетение местного иммунитета (ПУ=17,2).

5. Особенностью цитокинового статуса у детей туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов является гиперпродукция ИЛ-6,-8,-10 на фоне гиперлактоферринемии II (ПО=1,8) и III степени (ПО=1,9). В группах риска наиболее информативным является определение уровня ИЛ-8 и -6 с выявлением гиполактоферринемии (ПУ=2) и гиперлактоферринемии I степени (ПУ=2,1).

6. Прямые и опосредованные эффекты рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкин®) способствуют санации бактерионосителей и позволяют не только корригировать иммунную недостаточность, но и повысить резерв факторов протекции у детей из групп риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным компонентом обследования детей из групп риска для выявления этиологически значимых факторов возникновения туберкулёзной инфекции рекомендуется включать анкетный опрос с последующей комплексной оценкой риска инфицирования или заболевания туберкулёзом.

2. Целесообразно дополнить алгоритм обследования детей из групп риска по туберкулёзу проведением иммуноблоттинга для ранней диагностики туберкулёзной инфекции, а у больных с «аба-циллярным туберкулёзом» - для подтверждения наличия специфического процесса.

3. Для определения вариантов изменений местного иммунитета в качестве скрининг-теста рекомендуется исследование уровня лактоферрина в секрете ротовой полости у детей в группах риска по туберкулёзу.

4. Для уточнения степени нарушения иммунного ответа на ранних этапах развития туберкулёзной инфекции рекомендуется исследование в сыворотке крови факторов естественной резистентности - уровня сывороточного лактоферрина, а также следующих цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10.

5. Для практического использования рекомендуется разработанный алгоритм оптимизации клинико-иммунологической диагностики и лечения с целью дифференцированного подхода к группам риска по туберкулёзу, который включает комплексную оценку факторов риска и протекции, скрининг-тесты, лабораторно-инстру-ментальную диагностику и определение уровня ИЛ-6,-8,-10, сывороточного и секреторного лактоферрина с последующим этиотроп-ным лечением и иммунореабилитацией.

6. С целью оптимизации схем иммунореабилитации детей из групп риска и больных туберкулёзом, рекомендуется включение в комплексное лечение курса рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) по схеме: ингаляционно, по оригинальному способу введения один раз в день, ежедневно по 0,125 мг, в течение 5 дней с лечебной целью и 3 дней - для профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стахеева В.В. Опыт применения рекомбинантного интерлей-кина-2 у детей из групп риска по туберкулёзу в ДДУ г.Астрахани / Стахеева В.В., Башкина O.A.// Международный журнал по им-мунореабилитации. - 2009. - Т. 11. - №1. - С. 123-124.

2. Динамика уровня лактоферрина в секрете ротовой полости при рецидивирующих респираторных заболеваниях у детей / Башкина O.A., Стахеева В.В., Николаев A.A. и др.// Труды АГМА. Клинические вопросы современной медицины - 2003.- Т.29 (LUI). - С.80 -88.

3. Этиологические и диагностические аспекты бактерионосительства / Бойко О.В., Николаев A.A., Луцкий Д.Л., Плосконос М.В., Гудинова Н.И., Стахеева В.В. // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 1.- С.40.

4. Клиническое значение определения концентрации лактоферрина в секрете ротовой полости при бронхиальной астме у детей / Стахеева В.В., Башкина O.A., Дубина Д.Ш. и др.// Материалы II заочной электронной межвузовской научной конференции. -Курск, 2005.-С. 51-53.

5. Колебания факторов неспецифической резистентности у детей с рецидивирующей респираторной патологией на фоне санации бактерионосительства / Стахеева В.В., Башкина O.A., Дубина Д.Ш. и др.// Человек и лекарство: Материалы XIII Российского национального конгресса. - Москва, 2006. - С. 273 - 274.

6. Лактоферрин как показатель неспецифической резистентности организма в оценке состояния здоровья детей, проживающих в городе Астрахани / Стахеева В.В., Башкина O.A., Дубина Д.Ш. и др.// Материалы V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине. -Тула, 2006.-С. 234-235.

7. Лактоферрин как индикатор состояния факторов неспецифической резистентности у детей при бронхолёгочной патологии /Стахеева В.В., Дубина Д.Ш., Башкина O.A.// Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы научно - практической конференции. - Астрахань-Волгоград-Москва., 2006. - С.87 - 91.

8. Скрининг - диагностика нарушений местного иммунитета у детей дошкольного возраста, проживающих в г.Астрахани / Стахе-ева В.В., Дубина Д.Ш., Башкина O.A. // Труды АГМА. Актуальные проблемы педиатрии - 2006.-Т. 34 (XLIX).- С.65 - 68

9. Скрининг - диагностика нарушений местного иммунитета у детей из групп «риска» по туберкулёзу / Стахеева В.В., Дубина Д.Ш., Башкина O.A. // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины-2006.- Т. 33 (XLVII).- С. 162- 164.

10. Опыт применения метода иммуноблоттинга для диагностики туберкулёзной инфекции у детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу / Стахеева В.В., Башкина O.A., Стрельцова E.H., Зулькарнеев Р.Ш. // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса - Москва, 2009. - С. 262-263.

11. Стахеева В.В. Применение метода иммуноблоттинга для ранней диагностики туберкулёзной инфекции у детей из групп риска по туберкулёзу / Стахеева В.В., Башкина O.A., Стрельцова E.H. и др.// Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины-2009.-Т.40 (LXIV).- С.99-100.

12. Стахеева В.В. Новый подход в оздоровлении детей из групп риска по туберкулёзу в ДОУ г.Астрахани / Стахеева В.В., Башкина O.A.// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2010. - №2. - С.373.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА - антилизоцимная активность

БАСК - бактерицидная активность сыворотки крови

ВДП - верхние дыхательные пути

ДОУ - дошкольное образовательное учреждение

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

КАФ - количество активных фагоцитов

Лф - лактоферрин

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МБТ - микобактерии туберкулёза

мкг/мл - микрограмм на миллилитр

пг/мл — пикограмм на миллилитр

ОСРЦ - областной социально-реабилитационный центр

ПО - показатель опасности

ПУ - показатель угрозы

рИЛ-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

РПИФ - реакция прямой иммунофлюоресценции

РППТИ - ранний период первичной туберкулёзной инфекции

СОШ - средняя образовательная школа

ТВГЛУ - туберкулёз внутригрудных лимфоузлов

ЧБД - часто болеющие дети

р - статистическая значимость различий

г - коэффициент корреляции

ТЬ - Т-хелперы

"/ч

V

v ^

СТАХЕЕВА Виктория Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУПП РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз. Подписано в печать 12.10.11 г. Заказ №3102

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121

Актуальность проблемы:

Одна из негативных тенденций в развитии медико-демографических процессов в настоящее время в Российской Федерации — снижение уровня здоровья детского населения. В структуре общей патологии у детей болезни органов дыхания стабильно занимают в стране 1-е место [150]. Одновременно с ухудшением общей картины детской заболеваемости значительно осложнилась проблема туберкулёза у детей. С начала XXI века прирост показателя заболеваемости составляет ежегодно не менее 10% [15, 58]. При этом болеют туберкулёзом дети в 82,6% случаев из групп риска преимущественно дошкольного возраста [3, 4, 47, 124, 163]. Рост заболевания туберкулёзом в группах риска связан с увеличением резервуара инфекции, который привёл к тому, что число впервые инфицированных МБТ детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза [77, 144].

Несмотря на то, что в природе имеется значительный резервуар туберкулёзной инфекции, далеко не каждый заболевает туберкулёзом. Факт проникновения МБТ в организм, обозначаемый как инфицирование, не равнозначен заболеванию туберкулёзом [32, 151, 154]. Под влиянием иммунной системы человека микобактерии могут изменять свои биологические свойства, в то же время полностью не элиминируются из организма и персистируют, переходя из активной формы в неактивную, создавая при определённых условиях угрозу для развития туберкулёза [44, 54, 124]. Изучение механизмов иммунологической реактивности у детей, инфицированных МБТ, а также эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов риска, под действием которых может возникнуть состояние латентного микробизма [81], является весьма перспективным и открывает возможности для выявления туберкулёзной инфекции на ранних этапах её развития, что имеет решающее значение в детской практике.

Трудности в диагностике начальных проявлений туберкулёза у детей в значительной мере объясняются выраженным клиническим полиморфизмом, отсутствием строго специфических симптомов, характеризующих различные варианты течения туберкулёзной инфекции, наличием сопутствующих неспецифических респираторных заболеваний, которые, по данным исследователей, встречаются более чем у 60% детей [60, 77]. Это связано с тем, что респираторные вирусы снижают общие и местные реакции иммунитета, что способствует возникновению бактериальных осложнений и обострению хронических воспалительных процессов, которые нередко предшествуют развитию туберкулёза и осложняют его течение [49, 59, 63, 89]. Поэтому одним из приоритетных направлений фтизиопедиатрии сегодняшнего дня является решение вопросов своевременной диагностики начальных проявлений туберкулёзной инфекции, особенно у часто болеющих детей и других лиц из групп повышенного риска по развитию туберкулёза [121]. Актуальность этой задачи очевидна как для выбора оптимальных методов ранней диагностики туберкулёза у детей, так и для дифференциальной диагностики туберкулёзной инфекции с заболеваниями неспецифической этиологии.

Получившая наибольшее практическое распространение туберкулино-диагностика, не в состоянии удовлетворять потребностям, которые предъявляются наукой и практикой на современном этапе, поскольку в ряде случаев приводит как к гипер-, так и гиподиагностике туберкулёза [16, 76, 101, 123]. Относительно широкие возможности для скрининга туберкулёза предоставляют методы серодиагностики, к числу которых относится иммуноблоттинг, основанный на комбинации гель-электрофореза и реакции антиген-антитело [26, 103, 112, 139,158]. Вместе с тем данный метод нуждается в объективной оценке диагностической значимости и наиболее эффективном использовании как в педиатрической, так и фтизиатрической практике [35, 46].

Если учесть, что инфекция МБТ сопровождается интерлейкинзависимым иммунодефицитом, то дальнейшее изучение цитокиновой регуляции—при развитии туберкулёзной инфекции может способствовать пониманию современного патоморфоза туберкулёза [29]. Между тем представленные в литературе научные работы немногочисленны и противоречивы [43, 135, 164, 175, 186, 192, 197, 198, 200, 203, 209, 233]. Поэтому динамическое исследование факторов кооперации иммунного ответа позволит уточнить выраженность воспаления и степень мобилизации защитных механизмов как в преморбидном периоде, так и при активном туберкулёзном процессе.

Длительное субклиническое развитие туберкулёзной инфекции при отсутствии высокоинформативных тестов к её распознаванию на ранних стадиях ведёт к поздней диагностике [42, 78, 79, 88, 107, 121]. Важным аспектом данной проблемы является поиск маркёров воспаления, к числу которых относится лактоферрин. Этот белок острой фазы достаточно давно привлекает внимание исследователей, поскольку доказано его участие в иммунных и воспалительных реакциях [74, 82, 97, 113, 115]. Однако, в силу того, что лактоферрин как показатель местного иммунитета ещё недостаточно изучен, необходимо более углублённое исследование его в комплексе с другими факторами иммунной защиты у детей из групп риска по туберкулезу.

В условиях, когда проводимая химиопрофилактика не всегда оказывается эффективной, требуется дифференцированный подход к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания туберкулёзом и состояния иммунологической реактивности организма детей, угрожаемых по туберкулёзу [37, 108, 122, 144]. Существенным резервом повышения эффективности лечения может стать дополнительное применение местных методов введения препарата рекомбинантного ИЛ-2 для коррекции иммунных нарушений у детей групп риска по туберкулезу.

Цель исследования:

Определение диагностического и прогностического значения комплекса бактериологических и серологических исследований с оценкой цитокинового статуса и состояния естественной резистентности для оздоровления детей дошкольного возраста из групп риска по туберкулёзу.

Задачи исследования:

1. Выявить социальные, медико-биологические, эпидемиологические факторы риска развития туберкулёзной инфекции и провести их комплексную оценку у детей Астраханской области.

2. Изучить возможности специфической диагностики туберкулёзной инфекции у детей из групп риска в современных условиях.

3. Определить патогенетическую роль носительства условно-патогенной флоры у детей из групп риска по туберкулёзу.

4. Изучить динамику уровня лактоферрина в секрете ротовой полости и сыворотке крови, как показателя состояния естественной резистентности, у детей, угрожаемых по туберкулёзу.

5. Уточнить диагностическое и прогностическое значение определения уровня ИЛ-6, -8, -10 у детей, угрожаемых по туберкулёзу.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина®) у детей из групп риска по туберкулёзу.

Научная новизна:

Впервые посредством углублённого статистического анализа анкетных данных проведена комплексная оценка влияния эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов на риск возникновения заболевания и инфицирования микобактериями туберкулёза у детей дошкольного возраста.

На основании сравнительной характеристики возможностей специфической диагностики туберкулёза у детей из групп риска впервые определена информативность метода иммуноблоттинга в диагностике туберкулёзной инфекции.

Впервые выявлено, что носительство стафилококка у детей с рецидивирующей респираторной патологией сопровождается умеренным ростом уровня ИЛ-6 и -8 на фоне снижения факторов естественной резистентности, что способствует инфицированию МБТ.

Уточнено состояние местного иммунитета у детей дошкольного возраста, как в группах риска, так и у больных туберкулёзом, что позволило рассматривать определение уровня лактоферрина, как дополнительный критерий для прогнозирования риска развития туберкулёза.

Установлено, что особенностью цитокинового статуса при инфицировании МБТ является повышение экспрессии ИЛ-6, -8 и увеличение концентрации сывороточного лактоферрина, в то время как туберкулёз внутригрудных лимфоузлов характеризуется высокими уровнями ИЛ-6, -8 и -10 в сочетании с выраженной гиперлактоферринемией.

Впервые была произведена оценка клинико-иммунологической эффективности применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 в оздоровлении детей из групп риска по туберкулёзу.

Полученные данные позволили предложить алгоритм диагностики и оздоровления детей из групп риска по туберкулёзу, и впервые провести иммуномониторинг и иммунопрофилактику среди таких детей в рамках ДОУ.

Практическая значимость:

На основании полученных данных разработаны критерии оценки влияния нарушений местного иммунитета и иммунорегуляторных нарушений на риск инфицирования микобактериями туберкулёза и определены показания для проведения адресной иммунокорригирующей терапии, которая будет способствовать повышению эффективности превентивного лечения детей из групп риска и санации бактерионосительства условно-патогенной флоры.

Выявление прогностически значимых факторов риска с последующей комплексной оценкой даёт основание выделить среди детей группы, угрожаемых по инфицированию и заболеванию туберкулёзом, на уровне ДОУ, СОШ, ОСРЦ, что позволит врачам первичного звена дифференцированно подходить к выбору методов обследования и лечения.

Использование предлагаемых бактериологических и серологических методик в комплексе с оценкой состояния естественной резистентности и цитокинового спектра расширит возможности ранней диагностики туберкулёза.

Внедрение результатов исследования в практику:

Методики проведения иммуноблоттинга с помощью одностадийного иммунохроматографического теста для качественного определения антител к Mycobacterium tuberculosis внедрена в Государственных учреждениях здравоохранения г. Астрахани «Областная детская клиническая больница им.Н.Н.Силищевой» и «Областной Детский Санаторий для лечения туберкулёза всех форм». Метод оздоровления посредством ингаляционного введения препарата Ронколейкин® (ООО «Биотех», г.Санкт-Петербург) по схеме внедрён в Муниципальном дошкольном образовательном учреждении «Детский сад присмотра и оздоровления» №88 г. Астрахани.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2006), на 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (Астрахань, 2009), в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2008) и XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009), а также Пироговской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследования (главы 3, 4, 5, 6, 7), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 21 рисунок, 1 схему. Список литературы включает 252 работы, из них 167 - отечественных и 85 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа частоты встречаемости социальных, эпидемиологических и медико-биологических факторов и оценки комплексных показателей факторов риска выделена группа детей с частыми эпизодами ОРЗ (ПО=3,4; ПУ=3), рецидивирующей респираторной патологией (ПО=6,8; ПУ=6,3) и аллергическими заболеваниями (ПО=5,1; ПУ=4,7), угрожаемых по инфицированию МВТ и заболеванию туберкулёзом наряду с детьми, контактными с больными туберкулёзом (ПО=42,7; ПУ=19). Комплексная оценка факторов позволяет не только определить риск возникновения туберкулёза, но выявить резервы защитных сил и направления профилактических мероприятий в группах риска.

2. Применение иммуноблоттинга расширяет возможности специфической диагностики и позволяет выявить туберкулёзную инфекцию на ранних этапах развития у детей из групп риска в 27,3% случаев. Диагностическая чувствительность теста составляет 88,9% у больных туберкулёзом, а у детей контактных с больными туберкулёзом - 66,7%.

3. Бактерионосительство стафилококков играет патогенетическую роль для персистенции микобактерии туберкулёза (ПУ=9,4), подавляя естественную резистентность слизистых оболочек верхнего отдела респираторного тракта за счёт высокой антилизоцимной активности (5,94±1,15мкг/мл) патогенов.

4. Определение уровня лактоферрина, как индикатора состояния факторов естественной резистентности, способствует выявлению нарушений местного иммунитета у детей с риском развития туберкулёзной инфекции: напряжённость (ПО=22,5; ПУМ 1,4), подавление (ПУ=13,4) и угнетение местного иммунитета (ПУ=17,2).

5. Установлено диагностически значимое повышение уровня ИЛ-6,-8,-10 у детей туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов с выявлением гиперлактоферринемии II (ПО=1,8) и III степени (ПО=1,9). В группах риска наиболее информативным является определение уровня ИЛ-6 и -8 с гиполактоферринемией (ПУ=2) и гиперлактоферринемией I степени (ПУ=2,1).

6. Прямые и опосредованные эффекты препарата рИЛ-2 (Ронколейкин®) способствуют санации бактерионосителей и позволяют не только корригировать иммунную недостаточность, но и повысить резерв факторов протекции у детей из групп риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным компонентом обследования детей из групп риска для выявления этиологически значимых факторов возникновения туберкулёзной инфекции рекомендуется включать анкетный опрос с последующей комплексной оценкой риска инфицирования или заболевания туберкулёзом.

2. Целесообразно дополнить алгоритм обследования детей из групп риска по туберкулёзу проведением иммуноблоттинга для ранней диагностики туберкулёзной инфекции, а у больных с «абациллярным туберкулёзом» - для подтверждения наличия специфического процесса.

3. Для определения вариантов изменений местного иммунитета в качестве скрининг-теста рекомендуется исследование уровня лактоферрина в секрете ротовой полости у детей в группах риска по туберкулёзу.

4. Для уточнения степени нарушения иммунного ответа на ранних этапах развития туберкулёзной инфекции рекомендуется исследование в сыворотке крови факторов естественной резистентности - уровня сывороточного лактоферрина и БАСК, а также следующих цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10.

5. Для практического использования рекомендуется разработанный алгоритм оптимизации клинико-иммунологической диагностики и лечения с целью дифференцированного подхода к группам риска по туберкулёзу, который включает комплексную оценку факторов риска и протекции, скрининг-тесты, лабораторно-инструментальную диагностику и определение уровня ИЛ-6,-8,-10, сывороточного и секреторного лактоферрина с последующим этиотропным лечением и иммунореабилитацией.

6. С целью оптимизации схем иммунореабилитации детей из групп риска и больных туберкулёзом, рекомендуется включение в комплексное лечение курса рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) по схеме: ингаляционно, по оригинальному способу введения один раз в день, ежедневно по 0,125 мг, в течение 5 дней с лечебной целью и 3 дней - для профилактики.