Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оптимизация инфузионной терапии у новорожденных при гиповолемии

На правах рукоппрр

МОСКАЛЕВ Вадим Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОИ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ГИПОВОЛЕМИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Терентьевич Долгих доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Лукач

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Борис Альбертович Рейс доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Егоров

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится «

2004 года в

на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

£2>» цолАр*

Автореферат разослан« С>Д » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета О

доктор медицинских наук, доцент /иаЛт^Ук/^.^'Р» И.Г. Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гиповолемические состояния продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем интенсивной терапии в неонатологии (В.В. Королева, A.M. Гуревич, 2002; L. Thoren, E.J. Speckmann, 2001). Ведущую роль в коррекции гиповолемии и гиповолемического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на быстрое увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, доставки и потребления кислорода тканями всех органов и систем организма (В.М. Егоров, 2002; G. Emmanouilidis, В. Baylen, 2001). Использование в алгоритме инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемических состояний растворов декстранов, свежезамороженной плазмы и альбумина в сочетании с растворами кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера) не всегда позволяет получить желаемый клинический эффект (Н.П. Шабалов, 1996; E.S. Wong, 2000).

Существуют строгие показания для трансфузии свежезамороженной плазмы: тяжелые кровотечения ясной и неясной этиологии, гемофилия, тром-боцитопеническая пурпура. При трансфузии плазмы невозможно исключить риск иммунологической несовместимости и опасности заражения больных гемотрансмиссивными инфекциями (вирусный гепатит, СПИД, сифилис и др.), что особенно актуально в последнее время. Перед началом трансфузии требуется время для ее подготовки (размораживание, проведение изо-серологических проб) и время для определения группы крови реципиента (И.В. Молчанов, О.А. Гольдина, 2001; J. Treib, A. Haass, 2001).

При использовании в программе инфузионно-трансфузионной терапии только кристаллоидов нарушается структура кровотока, что обусловливает неравномерную доставку кислорода, которая усугубляет ишемию и гипоксию жизненноважных органов и систем (З.С. Баркаган, 1998; Н. Graeff, 2002). Кристаллоиды в больших дозах снижают сократимость миокарда левого желудочка, вызывают его отек, электролитные нарушения и образование свободных радикалов (Л.И. Идельсон, 1999; L.F. Davidson, 2001). Введение необходимых объемов солевых растворов при критических состояниях вызывает массивную гемодилюцию при сравнительно небольшом увеличении сердечного выброса (Г.А. Рябов, 1997; J.W. Wilson, 1999). Эффект кристаллоидов непродолжителен, даже при введении гипертонических растворов. Натрий и вода быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интер-стициальное пространство, вызывая его отек (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белоборо-дова, 2002; E.W. Taylor, D.A. Girod, 1998).

За последние годы накоплен большой опыт применения препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала в терапии гиповолемических состояний (Д.А. Остапченко, 2002; Т. Randell, 1999). Эти растворы обеспечивают высокую эффективность при лечении гиповолемии и гиповолемического шока за счет нормализации регионарной гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями (Е.Б. Житбурт, 2001; F. Jung, 1998). Растворы гидроксиэтилкрахмала эффективно улучшают реологические свойства крови, снижают показатель гематокрита, уменьшая

j РОС НАЦИОНАЛЬНА*

I з IttMNOTtkA

вязкость плазмы, обладают высоким волемическим коэффициентом, не оказывая влияния на систему гемостаза (Ф. Аскали, X. Фестер, 2002; С. Mrowietz, 1999).

Таким образом, на сегодняшний день назрела необходимость пересмотра алгоритма терапии больных с гиповолемией и гиповолемическим шоком, атак же определения и регламентирования на качественно новом уровне простых, безопасных, экономичных и эффективных протоколов инфузион-но-трансфузионной терапии.

Цель исследования. На основе комплексного изучения гемодинамичес-ких нарушений при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных патогенетически обосновать эффективность применения растворов гид-роксиэтилкрахмала (Рефортан 6% и Рефортан 10%) для коррекции этих нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить закономерности гемодинамических нарушений в организме при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.

2. Оценить клиническую эффективность использования физиологического раствора хлорида натрия и свежезамороженной плазмы при гипо-волемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.

3. Оценить клиническую эффективность использования Рефортана 6% и Рефортана 10% при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения различных инфузионных сред для выбора наиболее оптимальной коррекции гиповолемии и гиповолемического шока у новорожденных.

Научная новизна. Доказано, что гиповолемия и гиповолемический шок у новорожденных детей вызывают тяжелые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока, причем у недоношенных доминируют нарушения церебрального, а у доношенных - почечного кровотока. Доказана несостоятельность использования физиологического раствора хлорида натрия при гиповолемическом шоке у новорожденных вследствие непродолжительного эффекта кристаллоидов, заключающегося в том, что натрий и вода быстро покидают кровеносное русло, перемещаясь в интерстициаль-ное пространство. Доказана высокая степень инфицированности свежезамороженной плазмы, заготавливаемой на Омской областной станции переливания крови. Впервые оценена и доказана эффективность применения растворов гидроксиэтилкрахмала Рефортана 6% и Рефортана 10% в комплексном лечении новорожденных с гиповолемическими состояниями.

Практическая значимость. Усовершенствованная угрозометрическая шкала, предложенная L. Cabal et В. Siassi (1986), позволила более достоверно оценивать тяжесть гиповолемии и шока у новорожденных детей. Оптимизация инфузионной терапии у новорожденных растворами гидроксиэ-тилкрахмала позволило исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями. Использование Рефортана 6% наряду с другими средствами

фармакологической поддержки и адекватным режимом вентиляции легких позволило предупреждать развитие критических состояний и синдрома полиорганной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование физиологического раствора хлорида натрия у доношенных и недоношенных новорожденных обосновано только при гипово-лемии, в то время как при гиповолемическом шоке его применение вызывает лишь кратковременную стабилизацию гемодинамических показателей с последующим их ухудшением.

2. Применение свежезамороженной плазмы показано только у новорожденных детей с гипокоагуляцией, обусловленной различными причинами, с единственной целью - коррекцией нарушений в системе гемостаза.

3. Использование растворов гидроксиэтилкрахмала у недоношенных и доношенных новорожденных с гиповолемией и гиповолемическим шоком обусловливает эффективное увеличение ударного объема сердца, продолжительно стабилизирует основные параметры центральной гемодинамики и органного кровотока.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия» (Москва, 2002); на II Российском конгрессе педиатров «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003); на совместном заседании научно-практического общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2004); на конференции патофизиологов «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004); на Всероссийской конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004); на III Российском конгрессе патофизиологов с международным участием (Москва, 2004).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения реанимации Омского городского клинического перинатального центра, а также отделений реанимаций и интенсивной терапии родильных домов г. Омска. Результаты исследования используются в учебных планах для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов по анестезиологии и реанимации, на циклах последипломного усовершенствования вра-чей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов кафедр Омской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 22 рисунка и 1 блок-схему. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 242 наименования, из них 141 отечественный и 101 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 154 новорожденных, находившихся на лечении в отделении реанимации Городского клинического перинатального центра в период за 2001 по 2004 год. Новорожденные дети были разделены на 4 группы (рис 1). В I группу вошли 34 больных, где наряду с лечением основного заболевания коррекция гиповолемии проводилась 0,9% раствором хлорида натрия. По экстренности введения препарата дети были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли новорожденные с клиникой гиповолеми-ческого шока, здесь доза вводимого препарата составляла 12-15 мл/кг, а скорость введения 12-15 мл/ч. Вторую подгруппу составили дети, у которых имелись симптомы гиповолемии, здесь доза составляла 10 мл/кг, скорость введения 10 мл/ч. Каждая из подгрупп была разделена по срокам гестации на доношенных и недоношенных новорожденных.

Во II группу было отнесено 39 новорожденных детей, где гиповолемия корригировалась свежезамороженной плазмой, которая проводилась пациентам с гипокоагуляцией, подтвержденной микрокоагуляционным тестом. В III группу вошли 42 пациента, у которых был использован препарат гид-роксиэтилкрахмала Рефортан 6% фирмы Berlin-Chemie AG (Германия). В IV группе больных находилось 39 детей, у которых применялся препарат гидроксиэтилкрахмала Рефортан 10%. Пациенты этих групп также распределялись на подгруппы по степени выраженности гиповолемии и делились на доношенных и недоношенных.

Контрольную группу составили 20 новорожденных детей (10 -доношенные и 10 - недоношенные новорожденные), без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Основой наших исследований стал неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики и органного кровотока до инфузионной терапии выбранным препаратом, после переливания препарата, а затем через 3,6, 12 и 24 часа после проведения инфузионной терапии. Для оценки центральной гемодинамики использовалась эхокардиография с допплеровским методом. В алгоритм нами были включены следующие параметры:

1. Систолическое артериальное давление крови (АДс, мм рт. ст.);

2. Диастолическое артериальное давление крови (АДд, мм рт. ст.);

3. Среднее артериальное давление крови (САД, мм рт. ст.);

4. Частота сердечных сокращений (ЧСС, мин"1);

5. Минутный объем крови (МОК, мл/мин);

6. Сердечный индекс (СИ л/м2);

7. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, динсмс"5);

8. Центральное венозное давление (ЦВД, см вод.ст.);

9. Фракция изгнания (ФИ, %);

10. Конечно-диастолический объем (КДО, мл).

Для оценки периферической гемодинамики использовалось допплеров-ское исследование сосудов головного мозга (кровоток в передней мозговой артерии) и сосудов почки (кровоток в почечной артерии). Количественная оценка кровотока по передней мозговой и почечной артерии проводилась

Рис. 1. Дизайн открытого проспективного когортоного контролируемого исследования по оптимизации инфузионной терапии у новорожденных

на основании непосредственно измеряемых параметров и рассчитываемых на их основе индексов:

1. Максимальная систолическая скорость в передней мозговой (Vs АСА, см/с) и в почечной артерии (Vs AR, см/с);

2. Конечная диастолическая скорость в передней мозговой (Vd АСА, см/ с) и в почечной артерии (Vs AR, см/с);

3. Индекс резистентности передней мозговой (RI АСА, усл.ед) и почечной артерии (RI AR, усл.ед);

4. Пульсационный индекс передней мозговой (PI АСА, усл.ед) и почечной артерии (PI AR, усл.ед);

5. Систоло-диастолическое отношение передней мозговой (ISD АСА, усл.ед) и почечной артерии (ISD AR, усл.ед).

Для оценки тяжести гиповолемии и гиповолемического шока мы использовали угрозометрическую шкалу, предложенную L. Cabal et В. Siassi (1986), в нашей модификации (табл. 1).

Статистические методы исследования. Статистическая обработка проведена с использованием современных методов статистики (В.В. Власов,

Таблица 1

Шкала для оценки тяжести гиповолемии и гиповолемического шока у новорожденных

Показатель Оценка

0 1 2

Цвет кожных покровов В норме Бледный Мраморный

Кровообращение в коже То же Незначительная гипоперфузия Выраженная гипоперфузия

Температура кожи на периферии » » Снижена Резко снижена

Периферический пульс » » Ослаблен Не пальпируется

Среднее артериальное 38,5±4,5 23,8±2,8 15,4±1,5

давление, мм рт.ст.

Минутный объем кровообращения, мл/мин 754±46,7 452,4±35,6 301,6±29,4

Центральное венозное 5,8±1,7 3,5±1,4 2,32±0,9

давление, см

Конечно-диастолический 8,8±2,2 5,3±1,8 3,5±1,1

объем, мл

Мах. систолическая 37,5±3,6 22,5±2,8 15,0±1,1

скорость, АСА, см/с

Мах. систолическая 45,7±5,6 27,3±4,1 18,2±3,3

скорость, АК, см/с

Примечание: 1-6 баллов - легкая степень гиповолемии, 6-14 баллов - средняя степень гиповолемии, 14-20 баллов - тяжелая степень гиповолемии (гиповоле-мический шок).

1988; С. Гланц, 1998). Для анализа количественных и качественных характеристик исследования были использованы биостатические величины (R.H. Fletcher, 1992; С.Е. Бащинский, 1997). Проверку на нормальность распределения проводили по критериям эксцесса и ассиметрии. При нормальном распределении использовали методы параметрической статистики: одно-факторный дисперсионный анализ, корреляционный анализ Пирсона. В случае характера распределения, отличного от нормального, применяли непараметрические методы: хи-квадрат, корреляционный анализ Спирме-на. Для анализа относительных величин частоты использовали метод углового преобразования Фишера. Для стандартизации результатов статистических оценок, критические значения для всех исследованных параметров выбирались на уровне доверительного интервала 95% (р < 0,05). Обработка данных IBM PC/AT-P-III, Intel Celeron-2000 MHz (прикладные программы Excel-XP, Word-XP, Statistics-5,0, Biostat for Windows).

Выражаю глубокую признательность за неоценимую помощь в написании данной научной работы своим руководителям: д.м.н. профессору В.Т. Долгих и д.м.н. профессору В.Н. Лукач; а также главному врачу, зав. от делением и всему коллективу отделения реанимации ГКПЦ, врачу функци-

онального отделения А.П. Страх. Отдельное большое спасибо зав. ЦНИЛ ОмГМА д.м.н. Т.И. Долгих и всем сотрудникам лаборатории.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе новорожденных наряду с лечением основного заболевания коррекция гиповолемии проводилась 0,9% раствором хлорида натрия. Первую подгруппу составили 23 ребенка, у которых наблюдались симптомы гиповолемии, и вследствие снижения ОЦК отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Клиническими проявлениями служили бледность кожных покровов, симптом «бледного пятна» длительностью более 3 с, снижение периферической пульсации. Во вторую подгруппу вошло 11 новорожденных с гиповолемическим шоком. Клинически отмечалась резкая бледность кожных покровов, симптом «бледного пятна» удерживался более 5 с, отсутствовала периферическая пульсация, выявлялась анурия. Каждая из подгрупп была разделена по срокам геста-ции на доношенных (с 37-й недели гестации по 41-ю) и недоношенных (с 28-й по 37-ю неделю гестационного возраста) новорожденных.

У доношенных и недоношенных новорожденных с гиповолемией отмечалось снижение минутного объема кровообращения на 33 % (р<0,001), что проявлялось компенсаторным увеличением ЧСС и повышением ОПСС, также снижалось среднее артериальное давление, конечно-диастолический объем, уменьшалось центральное венозное давление и фракция изгнания. Отмечалось снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости в передней мозговой (соответственно на 39% и 45%, р<0,001) и почечной артерии (соответственно на 33% и 41%, р<0,001), на фоне увеличения индекса резистентности и пульсационного индекса в передней мозговой и почечной артерии. Нейросонографически выявлялось обеднение сосудистого рисунка по всему головному мозгу, а снижение кровотока в почечной артерии реализовывалось в снижении почасового диуреза до 1 мл/(кгч).

После коррекции гиповолемии изучаемые показатели подверглись значительным изменениям. Физиологический раствор №01 практически полностью ликвидировал дефицит ОЦК и восстанавливал показатели как центральной гемодинамики, так и органного кровотока почти до контрольных значений. Отмечалось увеличение минутного объема кровообращения на 27% (р<0,001) за счет возрастания ударного объема, наблюдалось повышение среднего артериального давления, конечно-диастолического объема, центрального венозного давления и фракции изгнания. Отмечалось уреже-ние ЧСС и снижение ОПСС. Наблюдалось увеличение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости на 29% и 35% (р<0,001) в передней мозговой артерии, и почечной артерии на 24% и 31% (р<0,001). Дальнейшие наблюдения за показателями центральной гемодинамики и органного кровотока выявили стабильность изучаемых параметров на протяжении 24 ч после инфузии физиологического раствора КаС1.

Наиболее значимые результаты получены нами у новорожденных с гипово-лемическим шоком. Отмечалось резкое снижение минутного объема кровооб-

ращения на 55% (р<0,001), что отражалось в снижении одних показателей (центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления, конечно-диастолического объема) и компенсаторном повышении других (ЧСС, ОПСС). Также существенно страдал и органный кровоток. При сравнении параметров кровотока в передней мозговой артерии и почечной артерии следует отметить, что более выраженные изменения у доношенных новорожденных отмечались в ренальном кровотоке, в то время как у недоношенных при гиповолемическом шоке больше страдал мозговой кровоток.

Нейросонографически наблюдалось резкое обеднение сосудистого рисунка и появление симптома «белого головного мозга». Выраженное нарушение почечного кровотока обусловливало развитие феномена «диастоли-ческого обкрадывания» - отсутствие кровотока в диастолу. Клинически этот феномен характеризуется олигоурией, либо анурией.

После инфузии физиологического раствора происходила временная

стабилизация изучаемых параметров: выявлялось увеличение минутного объема кровообращения на 28% (р<0,001) за счет повышения ударного объема, повышение центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления, конечно-диастолического объема и снижение ЧСС и ОПСС. Кратковременно увеличивались максимальная систолическая и конеч-но-диастолическая скорость в передней мозговой и почечной артериях.

Однако дальнейшие наблюдения выявили существенные изменения показателей центральной гемодинамики, в том числе ЦВД (рис. 2), и органного кровотока. Незначительная стабилизация изучаемых параметров наблюдалась лишь в течение первых трех часов после инфузии физиологического раствора хлорида натрия, уже через 6 ч отмечалось достоверное (р<0,05) снижение минутного объема кровообращения, центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления и конечно-диастолического объема.

Этапы наблюдения'

"*>р<а,001 •достежрщо рюгаикя иииду ко»ярвп*м и группой д<-паради>аки* * • р<0,001- достоирныд рмярпч ишьч поммяпям дан пост п»р»«мии« 1 Цр«0.05, «4x0,081 -

Рис.2. Динамика ЦВД у доношенных новорожденных с гиповолемическим шоком

Снижение основных гемодинамических показателей сопровождалось ухудшением общего состояния новорожденных, что потребовало назначения повторных инфузий для восполнения ОЦК, но уже коллоидными растворами, а в некоторых случаях была показана поддержка гемодинамики инотропными препаратами (дофамин, добутамин)

Таким образом, использование физиологического раствора хлорида натрия для устранения гиповолемического шока у новорожденных является нецелесообразным и может быть рекомендовано только при отсутствии других инфузионных растворов, которые более эффективно ликвидируют дефицит ОЦК.

В следующей группе находились новорожденные, где гиповолемия корригировалась введением свежезамороженной плазмы. Анализ показателей центральной гемодинамики и органного кровотока после проведения трансфузии свежезамороженной плазмой, позволяет констатировать, что плазма является весьма эффективным средством для коррекции гиповолемии, превосходящим по многим параметрам физиологический раствор хлорида натрия. Наблюдалось достоверное увеличение изучаемых параметров центральной гемодинамики и органного кровотока, которые оставались стабильными на всех этапах наблюдения и не требовали последующей коррекции.

Основные параметры центральной гемодинамики и органного кровотока при гиповолемическом шоке у новорожденных этой группы подвергались значительным изменениям, которые заключались в резком снижении таких показателей, как минутный объем кровообращения на 42% (р<0,001), центральное венозное давление, фракция изгнания, среднее артериальное давление и конечно-диастолический объем, а также резком снижении максимальной систолической и конечно-диастолической скорость в передней мозговой артерии на 59% и 65% (р<0,001), и почечной артерии на 64% и 69%(р<0,001).

18 16

перстания

"* р<0 001 достоверные различия между показателями да и после

Рис 3Динамика конечно-диастолической скорости кровотока в почечной артерии у недоношенных новорожденных с гиповопемическим шоком

Плазмотрансфузия проводилась экстренно в первые часы жизни и вызывала стабилизацию исследуемых параметров. Дальнейшее наблюдение за параметрами органного кровотока после проведения трансфузии свежезамороженной плазмы выявило стабильность гемодинамических показателей, в том числе конечно-диастолической скорости в почечной артерии (рис.3), которое позволило сделать вывод, что свежезамороженная плазма является эффективным средством для устранения дефицита ОЦК при гиповолеми-ческом шоке у доношенных и недоношенных новорожденных.

Однако проведенные нами исследования требуют максимального снижения числа плазмотрансфузий. В процессе выполнения настоящей работы с 11.12.2002 по 26.02.2003 в Центральную научно-исследовательскую лабораторию ОмГМА направлялись образцы уже трансфузированной свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы для обследования на наличие инфекций, выявление которых проводилось на Омской областной станции переливания крови (вирусный гепатит В), и определение которых не проводилось (цитомегаловирус и вирусный гепатит С). Образцы исследовались на наличие ДНК - и РНК - содержащих вирусов методом полимераз-ной цепной реакции (табл. 2). Установлено, что из 28 образцов инфицировано было 12 образцов (42,9%): из них 5 было инфицировано вирусом гепатита В, 7 - цитомегаловирусом. Кроме того, в а 7 случаях было подозрение на инфицирование: 3 - вирусом гепатита В, 4 - цитомегаловирусом.

Таблица 2

Результаты исследования образцов донорской крови и свежезамороженной плазмы (метод исследования ПЦР)

№ п/п Инфузионное средство Дата переливания ФИО ребенка (реципиент) Результаты исследования

Вирусный гепатит В (ДНК) Цитомегало вирус (ДНК)

1 С/з плазма 11.12.2002 Ф. ДНК + слабо ДНК + слабо

2 С/з плазма 14.12.2002 Ф. отрицательно ДНК + слабо

4 С/з плазма 20.12.2002 В отрицательно ДНК +

6 С/з плазма 23.12.2002 Б. ДНК + ДНК +

9 Эр. масса 26.12.2002 М. отрицательно ДНК +

10 С/з плазма 08.01.2003 Б. отрицательно ДНК +

11 Эр. масса 08.01.2003 Ф. ДНК + ДНК +

12 С/з плазма 09.01.2003 Ф. ДНК + отрицательно

13 Эр масса 10.01.2003 Р. ДНК + отрицательно

19 С/з плазма 18 01.2003 Р. ДНК +слабо ДНК + слабо

21 С/з плазма 20 01.2003 Т. отрицательно ДНК +

22 С/з плазма 21.01.2003 П. отрицательно ДНК +

23 С/з плазма 22 01.2003 Б ДНК + слабо ДНК + слабо

28 Эр. масса 26.02.2003 Е. ДНК + Герпесвирус ДНК+

Таким образом, с учетом результатов проведенных исследований образцов плазмы и эритроцитов следует помнить о том, что трансфузии свежезамороженной плазмы должны проводиться исключительно по строгим клиническим показаниям и только для восполнения факторов свертывания крови, особенно у новорожденных детей.

После получения результатов обследования образцов плазмы и крови в ЦНИЛ ОмГМА был пересмотрен алгоритм терапии больных с гиповолеми-ей и гиповолемическим шоком, как в отделении реанимации перинатального центра, так и в палатах интенсивной терапии родильных домов города Омска. Следствием этого явилось существенное снижение потребления свежезамороженной плазмы. Несмотря на значительное снижение плазмот-рансфузий, количество летальных исходов не увеличилось, а даже снизилось, что указывает на отсутствие связи между объемами трансфузирован-ной плазмы и летальностью в отделении реанимации.

Следующую группу составили новорожденные, где наряду с лечением основного заболевания коррекция гиповолемии проводилась 6% Рефорта-ном. Первую подгруппу составили 28 детей, у которых имелись симптомы гиповолемии и отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Во вторую подгруппу вошло 14 новорожденных с клиникой гиповолемического шока.

При поступлении в стационар пациенты этой группы имели признаки умеренно выраженной гиповолемии. За счет снижения ударного объема наблюдалось уменьшение минутного объема кровообращения на 35% (р<0,001), что проявлялось компенсаторным увеличением ЧСС и повышением ОПСС. Вслед-ствии дефицита О ЦК отмечалось снижение центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления и конечно-диасто-лического объема. Показатели органного кровотока существенно отличались от одноименных показателей контрольной группы: выявлялось снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии (соответственно на 29% и 38%, р<0,001) и почечной артерии (соответственно на 34% и 31%, р<0,001). В клинической картине этих новорожденных имели место умеренно выраженные нарушения микроциркуляции, сниженный тургор тканей, преренальная олигоурия, подтвержденная данными допплерографических исследований (снижение минутного объема кровообращения, гипоперфузия почек).

Анализируя изменения показателей центральной гемодинамики и органного кровотока, после проведения инфузионной терапии 6% Рефортаном, можно констатировать, что данный препарат является весьма эффективным средством для коррекции гиповолемии. За счет повышения ударного объема отмечалось достоверное увеличение минутного объема кровообращения (на 36%, р<0,001), центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления и конечно-диастолического объема. По мере нормализации ОЦК наблюдалось снижение ЧСС и ОПСС. Одновременно с восстановлением показателей центральной гемодинамики улучшались и показатели органного кровотока.

Дальнейшее наблюдение в течение 24 ч после инфузионной терапии Ре-фортаном 6% за основными гемодинамическими показателями группы доношенных и недоношенных новорожденных с гиповолемией выявило стабильность изучаемых параметров Кроме того, отмечалось значительное улучшение общего состояния больных, заключавшееся в улучшении микроциркуляции, что подтверждалось изменением цвета кожных покровов, увеличением диуреза до 1,5мл/(кгч). В дальнейшем инфузионная терапия проводилась в режиме нормгидратации.

Таким образом, Рефортан 6% является эффективным средством для коррекции гиповолемии у доношенных и недоношенных новорожденных, способным длительное время находиться в сосудистом русле, поддерживая тем самым стабильность гемодинамических параметров.

Гиповолемический шок вызывал более грубые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока. Это выражалось в уменьшении минутного объема кровообращения на 52% (р<0,001) за счет снижения ударного объема и компенсаторном увеличении ЧСС и повышение ОПСС, а также снижении центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления, конечно-диастолического объема. Основные параметры органного кровотока при гиповолемическом шоке также претерпевали серьезные изменения: уменьшался почечный кровоток, подтверждением чего являлось снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой артерии на 63% и 71% (р<0,001), и почечной артерии на 69% и 75% (р<0,001).

Клинически у детей отмечались выраженные нарушения микроциркуляции в виде симптома «белого пятна», сохраняющегося более 5 с, мрамор-ности кожных покровов, акроцианоза, отсутствия периферической пульсации. Артериальное давление находилось на критических цифрах, либо не определялось совсем. При допплерометрическом исследовании выявлялось резкое снижение ударного объема, выраженное обеднение сосудистого рисунка головного мозга, феномен «диастолического обкрадывания» в почечной артерии. Инфузионная терапия Рефортаном 6% проводилась экстренно в первые часы жизни.

После введения Рефортана 6% происходила стабилизация исследуемых параметров. Повышались центральное венозное давления, фракция изгнания, среднее артериальное давления, конечно-диастолический объем, за счет увеличения ударного объема увеличивался минутный объем кровообращения на 54% (р<0,001), а ЧСС и ОПСС снижались. Одновременно с нормализацией показателей центральной гемодинамики улучшались по мере восполнения ОЦК и показатели органного кровотока. Возрастали максимальная систолическая и конечно-диастолическая скорость кровотока в передней мозговой артерии на 61% и 68% (р<0,001) и почечной артерии на 67% и 72%(р<0,001).

Дальнейшее наблюдение в течение 24 ч после проведения инфузионной терапии Рефортаном 6% за основными показателями группы доношенных новорожденных после устранения гиповолемического шока выявили ста-

Рис. 4. Динамика ОПССу доношенных новорожденных

с гиповолемическим шоком

бильность изучаемых параметров, в том числе ОПСС (рис. 4). Отмечалось улучшение общего состояния больных, заключавшееся в нормализации микроциркуляции, что подтверждалось изменением цвета кожных покровов, увеличении диуреза до 1,5 мл/(кгч).

Таким образом, Рефортан 6% является эффективным средством для коррекции гиповолемического шока у доношенных и недоношенных новорожденных, не уступая по основным показателям эффективности устранения дефицита ОЦК свежезамороженной плазме и превосходя по многим параметрам физиологический раствор хлорида натрия (рис. 4). Данный раствор гидроксиэтилкрахмала обеспечивает высокоэффективную коррекцию основных гемодинамических показателей, поддерживает их длительное время и профилактирует нарушения гемодинамики в дальнейшем. Отрицательных побочных реакций не отмечено.

В IV группе находились новорожденные, где наряду с лечением основного заболевания коррекция гиповолемии проводилась 10% Рефортаном. Первую подгруппу составили 26 детей, у которых наблюдались симптомы гиповолемии. Во вторую подгруппу вошло 13 новорожденных с клиникой ги-поволемического шока. Каждая из подгрупп была разделена по срокам гес-тации на доношенных и недоношенных новорожденных.

При поступлении в стационар пациенты этой группы имели признаки умеренно выраженной гиповолемии. За счет снижения ударного объема отмечалось снижение минутного объема кровообращения на 36% (р<0,001), что сопровождалось компенсаторным увеличением ЧСС и повышением ОПСС. Вследствие дефицита ОЦК наблюдалось снижение центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления, конечно-диастолического объема. Показатели органного кровотока также отличались от контроля. Выявлялось снижение максимальной систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в передней мозговой

артерии (соответственно на 41% и 38%, р<0,001) и почечной артерии (соответственно на 31% и 35%, р<0,001).

Анализируя показатели центральной гемодинамики и органного кровотока после инфузионной терапии Рефортаном 10%, можно констатировать, что данный раствор гидроксиэтилкрахмала является весьма эффективным средством для коррекции гиповолемии. За счет повышения ударного объема наблюдалось увеличение минутного объема кровообращения на 40% (р<0,001), центрального венозного давления, фракции изгнания, среднего артериального давления, конечно-диастолического объема. Через 3 ч после инфузии Рефортана 10% показатель ЦВД увеличился еще на 30% (р<0,05). Одновременно с восстановлением ОЦК отмечалось снижение ЧСС и ОПСС. Улучшались и показатели органного кровотока. Это выражалось в достоверном увеличении максимальной систолической и конечно-диастоличес-кой скорости кровотока в передней мозговой артерии (соответственно на 44% и 42%, р<0,001) и почечной артерии (соответственно на 38% и 41%, р<0,001) на фоне снижения индекса резистентности и пульсационного индекса передней мозговой и почечной артерии.

Наблюдение в течение 24 ч после инфузионной терапии Рефортаном 10% за основными показателями центральной гемодинамики и органного кровотока группы доношенных новорожденных с гиповолемией выявили стабильность изучаемых параметров, в том числе МОК (рис. 5). После коррекции гиповолемии отмечалось значительное улучшение общего состояния больных, заключавшееся в нормализации микроциркуляции, удавалось снизить параметры искусственной вентиляции легких с последующим переводом на вспомогательную вентиляцию легких со снижением концентрации кислородовоздушной смеси. В дальнейшем инфузионная терапия проводилась в режиме нормогидратации.

Однако, выявлен и нежелательный эффект при использовании Рефорта-на 10%. Через 3 ч после его инфузии отмечалось достоверное (р<0,05) повышение систолического и диастолического артериального давления, увеличение минутного объема кровообращения и максимальной систолической скорости кровотока в передней мозговой артерии, как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Эти изменения обусловлены тем, что Рефортан 10% является гиперонкотическим раствором по отношению к белкам плазмы, его коллоидно-осмотическое давление составляет 65 мм рт.ст. Поэтому использование такого раствора гидроксиэтилкрахмала обусловливает активное привлечение жидкости из интерстициального пространства, что, в свою очередь, может привести к переполнению внутрисосудис-того русла. Так как у новорожденных детей снижена способность к ауторе-гуляции мозгового кровотока, особенно у недоношенных, то гиперонкотич-ность Рефортана 10% может приводить к резкому возрастанию объемного кровотока в бассейне передней мозговой артерии, что значительно увеличивает риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний. В настоящем исследовании осложнений после применения Рефортана 10% не наблюдалось.

Таким образом, Рефортан 10% является высокоэффективным средством для коррекции гиповолемии у новорожденных за счет его способности связывать и удерживать воду в сосудистом русле и увеличивать ОЦК на 100140% от введенного объема, однако гиперонкотичность этого раствора по отношению к белкам плазмы вызывает необходимость особого контроля во время проведения инфузионной терапии за показателями центральной гемодинамики и органного кровотока с целью избежания постинфузионных осложнений.

Гиповолемический шок, в этой группе новорожденных, вызывал более грубые, чем при гиповолемии, нарушения как со стороны центральной гемодинамики, так и органного кровотока. После введения Рефортана 10% отмечалась стабилизация исследуемых параметров. Повышались минутный объем кровообращения на 51% (р<0,001), центральное венозное давление, фракция изгнания, среднее артериальное давление и конечно-диастоличес-кий объем. Наблюдался дальнейший рост ЦВД на 33% (р<0,05). Одновременно с нормализацией показателей центральной гемодинамики восстанавливались и показатели органного кровотока. Отмечалось достоверное (р<0,001) увеличение максимальной систолической и конечно-диастоли-ческой скорости кровотока в передней мозговой и в почечной артерии.

Мониторинг основных параметров выявил стабильность гемодинамики, в том числе САД (рис. 5). Таким образом, что Рефортан 10% является высокоэффективным средством для коррекции гиповолемического шока у доношенных и недоношенных новорожденных. Его плазмозамещающий эффект намного превосходил аналогичный эффект физиологического раствора хлорида натрия (рис. 5), не уступал по этим показателям свежезамороженной

Рис. 5. Динамика САДу доношенных новорожденных с гиповолемическим шоком

плазме и имел некоторые преимущества перед Рефортаном 6%. Основу этому создает гиперонкотичность Рефортана 10% по отношению к белкам плазмы, позволяющая ему длительно циркулировать в сосудистом русле, устранять повышенную проницаемость капилляров. Побочного эффекта Рефор-тана 10% при его использовании для коррекции гиповолемии, выражающегося, как правило, в возникновении гиперволемии, в данной группе доношенных и недоношенных новорожденных не наблюдалось.

Следующим этапом нашего исследования было определение прогностической «ценности» ряда анамнестических признаков и лабораторных показателей как дополнительных критериев риска развития гиповолемии и ги-поволемического шока у новорожденных детей.

Проверенные нами анамнестические признаки в большинстве являлись информативными и высокочувствительными. Особого внимания заслуживают такие признаки как родовая травма, акушерские пособия, отслойка и предлежание плаценты (8Б=100%, PW=l,00). Лишь некоторые из клинических признаков являлись высокоинформативными. Наибольшую «ценность» представляют такие признаки, как бледность кожных покровов, периферический цианоз, симптом «белого пятна» более 3 с, олигоурия, температура кожи на периферии. Эти признаки являются также высокоспецифичными (8Р>0,90) и высокочувствительными (PW>0,95). Все проверенные инструментальные показатели являются достоверно высокоинформативными (ШР=1,00) и высокоспецифичными (8Р=1,00), причем частота ложноположительных результатов практически отсутствует. Допплеромет-рические признаки также являются высокоинформативными (ШР=1,00), высокоспецифичными (8Р=1,00) и высокочувствительными (PW>0,95). Особую «ценность» представляют такие признаки, как снижение ударного объема, обеднение сосудистого рисунка головного мозга и гипоперфузия почек. Частота ложноположительных результатов также практически отсутствует.

Был проведен анализ коэффициента корреляции Спирмена во всех группах. Выявлена сильная положительная (Г5=0,834±0,154, р<0,01) и сильная отрицательная (ге=-0,846±0,153, р<0,01) корреляционная связь между параметрами центральной гемодинамики и органного кровотока на всех этапах исследования.

Во всех 4 исследуемых группах детей было проведено точное вычисление значимости различий долей выживших и умерших новорожденных с использованием двух различных методик: угловое преобразование Фишера для одно- и двустороннего критерия и метода Кульбака.

Кроме того, нами был проведен катамнез 26 детей, в лечении которых во время нахождения их в отделении реанимации были применены Рефортан 6% и Рефортан 10%. В течение первого года жизни наблюдаемые дети при ежемесячном посещении поликлиники Городского клинического перинатального центра для динамического контроля сдавали мочу на общий анализ. Ни в одном из образцов, сданных в течение года, патологических изменений обнаружено не было, ультразвуковое исследование органов брюшной полости также не выявило структурных изменений со стороны почек.

выводы

1. Гиповолемия и гиповолемический шок у новорожденных детей вызывают тяжелые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока, причем у недоношенных доминируют нарушения церебрального, а у доношенных - почечного кровотока.

2. Использование физиологического раствора хлорида натрия при ги-поволемии у новорожденных нормализует гемодинамические показатели, а при гиповолемическом шоке - лишь кратковременно их улучшает, а в последующем отмечается их ухудшение.

3. Свежезамороженная плазма- высокоэффективное средство устранения дефицита ОЦК при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных, однако недостаточный уровень выявления инфицированности препаратов крови при их заготовке требует максимального снижения числа плазмотрансфузий и только по строгим клиническим показаниям.

4. Инфузия Рефортана 6% у новорожденных с гиповолемией и гипово-лемическим шоком обусловливает эффективное увеличение ударного объема сердца, более продолжительно стабилизирует основные параметры центральной гемодинамики и органного кровотока.

5. Рефортан 10% также является высокоэффективным средством для устранения дефицита ОЦК у новорожденных при гиповолемии и гиповолемическом шоке, однако требует тщательного мониторинга основных гемо-динамических показателей во время проведения инфузии для предотвращения постгрансфузионных осложнений в виде возникновения гиперволе-мии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести гиповолемии и шока у новорожденных детей целесообразно использовать сокращенный диагностический комплекс, отраженный в усовершенствованной угрозометрической шкале, предложенной L. Cabal и В. Siassi (1986).

2. Применение физиологического раствора хлорида натрия показано только при наличии симптомов гиповолемии у доношенных и недоношенных новорожденных. При гиповолемическом шоке назначение растворов кристаллоидов обосновано лишь в случае отсутствия плазмозамещающих препаратов, но с обязательным использованием растворов коллоидов при проведении дальнейшей инфузионной терапии.

3. Инфузия свежезамороженной плазмы должна проводиться только по строгим клиническим показаниям новорожденным с гипокоагуляцией, обусловленной различными причинами, с единственной целью - коррекцией нарушений в системе гемостаза. Применение плазмы с целью восполнения ОЦК, парентерального питания, детоксикации, стимуляции защитных сил организма недопустимо.

4. Инфузию раствора гидроксиэтилкрахмала Рефортан 6% следует проводить в первые часы после установления у недоношенных и доношенных новорожденных гиповолемических состояний; при гиповолемии доза данного препарата должна составлять 10 мл/кг, скорость введения 10 мл/ч, при гиповолемическом шоке дозу нужно увеличивать до 15 мл/кг, а скорость введения - до 12-15 мл/ч. Возможно повторное введение Рефортана 6%, однако суммарная доза не должна превышать 20 мл/кг.

5. В связи с необходимостью дальнейшего изучения различных гемоди-намических эффектов гиперонкотических растворов гидроксиэтилкрахма-лов (Рефортан 10 %) целесообразно временно отказаться от использования этих препаратов для коррекции дефицита ОЦК при гиповолемии и гипово-лемическом шоке у новорожденных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Москалев В.В. Сравнительная оценка применения различных инфузи-онных сред в терапии гиповолемического шока у новорожденных. /В.В. Москалев, В.Т. Долгих, С.В. Николаев // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: тезисы докладов. — Омск, 2002. — С. 6465.

2. Москалев В.В. Применение Рефортана и Рефортана плюс для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев, В.Т. Долгих // Омский научный вестник.-2002. -№21.-С. 150-151.

3. Москалев В.В. Применение Рефортана и Рефортана плюс для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач // Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия: тезисы докладов. - Москва, 2002. - С. 69-70.

4. Москалев В.В. Сравнительная оценка применения различных инфузи-онных сред для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев, В.Т. Долгих // Фундаментальные и прикладные аспекты базис -ной и клинической патофизиологии: тезисы докладов. - Омск, 2002. -С. 161-165.

5. Москалев В.В. Эффективность применения Рефортана и Рефортана плюс для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач//Медицинский академический журнал. -2003. -Т.3,№3.-С.135-136.

6. Москалев В.В. Применение Рефортана для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев, В.Т. Долгих, А.Ю. Смагин // Второй Российский конгресс: тезисы докладов. - Москва, 2003. - С. 219-220.

7. Москалев В.В. Сравнительная оценка применения различных инфузи-онных сред в терапии гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев // Актуальные проблемы патофизиологии: тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 75-78.

8. Москалев В.В. Опыт применения Рефортана и Рефортана плюс для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.В. Москалев // Актуальные

вопросы гематологии и трансфузиологии: тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2004.-С. 177.

9. Долгих В.Т. Использование Рефортана для коррекции гиповолемии у новорожденных. / В.Т. Долгих, В.В. Москалев, Н.И. Таран // III Российский конгресс по патофизиологии (с международным участием): тезисы докладов. - Москва, 2004. - С. 193-194.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КДО, мл - конечно-диастолический объем

МОК, мл/кг- минутный объем кровообращения

ОЦК, мл/кг - объем циркулирующей крови

САД, мм рт.ст. - среднее артериальное давление

СИ, - сердечный индекс

ФИ, % - фракция изгнания

ЦВД, см - центральное венозное давление

ЦНИЛ - центральная научно-исследовательская лаборатория

ОПСС, - общее периферическое сопротивление сосудов

ЧСС, - частота сердечных сокращений

Vs АСА, см/с - максимальная систолическая скорость по передней мозговой артерии

VI! АСА, см/с - конечная диастолическая скорость по передней мозговой артерии

Vs ЛЯ, см/с - максимальная систолическая скорость в почечной артерии

V! ЛЯ, см/с - конечная диастолическая скорость в почечной артерии

8Е - чувствительность теста

PW - сила теста

ГЫР - информативность теста

8Р - специфичность теста

На правах р\ кописи

МОСКАЛЕВ Вадим Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ГИПОВОЛЕМИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 18.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»25J0 f

Актуальность проблемы

В последние годы развитие неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии привело к снижению летальности при критических состояниях у новорожденных, одними из которых являются гиповолемия и гиповолемический шок [22, 57, 143]. Центральное место в лечении новорожденных с гиповолемическими состояниями принадлежит инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на быстрое восстановление объема циркулирующей крови, сердечного выброса, доставки и потребления кислорода тканями всех органов и систем организма [3, 93, 132,141].

Однако продолжает оставаться ряд проблем, связанных с качеством оказания неотложной помощи пациентам неонатальных клиник, требующим проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Выбор оптимального инфузионного раствора наряду с другими средствами фармакологической поддержки и адекватным режимом вентиляции легких может предупредить развитие синдрома полиорганной недостаточности, а в последующем - улучшить психоневрологическое развитие ребенка. Из всего вышесказанного ясно, какое важное место в терапии критических состояний у новорожденных детей отводится вовремя проведенной коррекции общего объема жидкости [22,81,118].

Постоянно возрастающая, несмотря на все усилия, угроза заражения людей возбудителями СПИДа, сифилиса, гепатитов, спонгиоформной энцефалопатии и других инфекций, передаваемых при переливании свежезамороженной плазмы, а так же посттрансфузионные осложнения, настоятельно требуют максимального снижения числа плазмотрансфузий [87, 106]. В то же время появились обширные публикации о негативных результатах, связанных с применением растворов на основе человеческого альбумина, декстрана и желатина [38, 40, 93].

Адекватная замена вышеперечисленных препаратов, позволяющая решить эти задачи, получена в результате разработки и организации производства новых эффективных коллоидных инфузионных растворов гемодинамического типа действия. Разработка и введение уже более тридцати лет назад в широкую медицинскую практику коллоидных растворов на базе гидроксиэтилированного крахмала открыли новые возможности решения указанных проблем [7, 26, 38]. Но по мере накопления опыта клиницисты встретились с противоречивыми результатами оценки безопасности и эффективности препаратов, приготовленных из субстанций гидроксиэтилкрахмала первого поколения [78, 126,129].

Потребовалось несколько десятков лет для того, чтобы изучить и понять многоликость препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала, выявить критически важные взаимосвязи молекулярной структуры, параметров и терапевтической эффективности, а так же определить оптимальные для терапии структуру и параметры и разработать препараты коллоидных растворов из субстанции гидроксиэтилкрахмала второго поколения, обеспечивающих не только высокую безопасность, но и максимально возможную эффективность, воспроизводимость и широту их фармакологического действия [60-63, 90, 129].

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно заключить, что на сегодняшний день назрела необходимость пересмотра алгоритма коррекции гиповолемии и гиповолемического шока у новорожденных, а также определения и регламентирования на качественно новом уровне простых, безопасных, экономичных и эффективных протоколов инфузионно-трансфузионной терапии. Учитывая максимально высокую переносимость и безопасность, а так же отсутствие побочных проявлений на фоне выраженной клинической эффективности при самом широком спектре патологических процессов, лидирующее положение в структуре инфузионно-трансфузионной терапии заняли растворы гидроксиэтилкрахмала. Цель исследования

На основе комплексного изучения гемодинамических нарушений при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных патогенетически обосновать клиническую эффективность применения растворов гидроксиэтилкрахмала (Рефортан 6% и Рефортан 10%) для коррекции этих нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности гемодинамических нарушений в организме при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных,

2. Оценить клиническую эффективность использования физиологического раствора хлорида натрия и свежезамороженной плазмы при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.

3. Изучить клиническую эффективность использования Рефортана 6% и Рефортана 10% при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения различных инфузионных сред для выбора наиболее оптимальной коррекции гиповолемии и гиповолемического шока у новорожденных.

Научная новизна

1. Установлено, что гиповолемия и гиповолемический шок у новорожденных детей вызывают тяжелые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока, причем у недоношенных доминируют нарушения церебрального, а у доношенных - почечного кровотока.

2. Доказана несостоятельность использования физиологического раствора хлорида натрия при гиповолемическом шоке у новорожденных вследствие непродолжительного эффекта кристаллоидов, заключающегося в том, что натрий и вода быстро покидают кровеносное русло, перемещаясь в интерстициальное пространство.

3. Доказана высокая степень инфицированности свежезамороженной плазмы, заготавливаемой на Омской областной станции переливания крови инфекциями torch-комплекса (токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус герпеса) методом полимеразной цепной реакции.

4. Впервые оценена и доказана эффективность применения растворов гидроксиэтилкрахмала Рефортана 6% и Рефортана 10% в комплексном лечении новорожденных с гиповолемическими состояниями.

Практическая значимость

1. Усовершенствованная угрозометрическая шкала, предложенная L. Cabal и В. Siassi (1986 г.), позволила более достоверно оценивать тяжесть гиповолемии и шока у новорожденных детей.

2. Оптимизация инфузионной терапии у новорожденных растворами гидроксиэтил крахмала позволило исключить риск заражения гемотрансмиссивными заболеваниями.

3. Использование Рефортана 6% наряду с другими средствами фармакологической поддержки и адекватным режимом вентиляции легких позволило предупреждать развитие критических состояний, полиорганной недостаточности, а в последующем - улучшать психоневрологическое развитие ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование физиологического раствора хлорида натрия у доношенных и недоношенных новорожденных возможно только при гиповолемии, в то время как при гиповолемическом шоке его применение вызывает лишь кратковременную стабилизацию гемодинамических показателей с последующим их ухудшением.

2. Применение свежезамороженной плазмы показано только у новорожденных детей с гипокоагуляцией, обусловленной различными причинами, с единственной целью - коррекцией нарушений в системе гемостаза.

3. Использование растворов гидроксиэтилкрахмала у недоношенных и доношенных новорожденных с гиповолемией и гиповолемическим шоком обусловливает эффективное увеличение ударного объема сердца, продолжительно стабилизирует основные параметры центральной гемодинамики и органного кровотока.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на Международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия» (Москва, 2002); на П Российском конгрессе педиатров «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003); на совместном заседании научно-практического общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2004); на съезде патофизиологов посвященном теме «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004) на Всероссийской конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004); на П1 Российской конференции патофизиологов с международным участием (Москва, 2004).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения реанимации Омского городского клинического перинатального центра, а также отделений реанимаций и интенсивной терапии родильных домов г. Омска. Результаты исследования используются в учебных планах для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов по анестезиологии и реанимации, на циклах последипломного усовершенствования врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов на кафедрах Омской государственной медицинской академии. Разработаны и внедрены методические рекомендации по использованию Рефортана 6% в интенсивной терапии у новорожденных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста с помощью компьютерной техники, содержит 58 таблиц, 22 рисунка и 1 блок-схему. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 242 наименования, из них 141 отечественный и 101 зарубежный источник.

ВЫВОДЫ

1. Гиповолемия и гиповолемический шок у новорожденных детей вызывают тяжелые нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока, причем у недоношенных доминируют нарушения церебрального, а у доношенных -почечного кровотока.

2. Использование физиологического раствора хлорида натрия при гиповолемии у доношенных и недоношенных новорожденных нормализует гемодинамические показатели, а при гиповолемическом шоке - лишь кратковременно их улучшает, а в последующем отмечается их ухудшение.

3. Свежезамороженная плазма - высокоэффективное средство устранения дефицита ОЦК при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных, однако недостаточный уровень выявления инфицированности препаратов крови при их заготовке требует максимального снижения числа плазмотрансфузий и только по строгим клиническим показаниям.

4. Инфузия Рефортана 6% у недоношенных и доношенных новорожденных с гиповолемией и гиповолемическим шоком обусловливает эффективное увеличение ударного объема сердца, более продолжительно стабилизирует основные параметры центральной гемодинамики и органного кровотока.

5. Рефортан 10% также является высокоэффективным средством для устранения дефицита ОЦК у доношенных и недоношенных новорожденных при гиповолемии и гиповолемическом шоке, однако требует тщательного мониторинга основных гемодинамических показателей во время проведения инфузии для предотвращения посттрансфузионных осложнений в виде возникновения гиперволемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести гиповолемии и шока у новорожденных детей целесообразно использовать сокращенный диагностический комплекс, отраженный в усовершенствованной угрозометрической шкале, предложенной L. Cabal и В. Siassi (1986г.).

2. Применение физиологического раствора хлорида натрия показано только при наличии симптомов гиповолемии у доношенных и недоношенных новорожденных. При гиповолемическом шоке назначение растворов кристаллоидов обосновано лишь в случае отсутствия плазмозамещающих препаратов, но с обязательным использованием растворов коллоидов при проведении дальнейшей инфузионной терапии.

3. Инфузия свежезамороженной плазмы должна проводиться только по строгим клиническим показаниям новорожденным с гипокоагуляцией, обусловленной различными причинами, с единственной целью - коррекцией нарушений в системе гемостаза. Применение плазмы с целью восполнения ОЦК, парентерального питания, детоксикации, стимуляции защитных сил организма недопустимо.

4. Инфузию раствора гидроксиэтилкрахмала Рефортан 6% следует проводить в первые часы после установления у недоношенных и доношенных новорожденных гиповолемических состояний; при гиповолемии доза данного препарата должна составлять 10 мл/кг, скорость введения 10 мл/ч, при гиповолемическом шоке дозу нужно увеличивать до 15 мл/кг, а скорость введения - до 12-15 мл/ч. Возможно повторное введение Рефортана 6%, однако суммарная доза не должна превышать 20 мл/кг.

5. В связи с необходимостью дальнейшего изучения различных гемодинамических эффектов гиперонкотических (Рефортан 10%) растворов гидроксиэтилкрахмалов целесообразно временно отказаться от использования этих препаратов для коррекции дефицита ОЦК при гиповолемии и гиповолемическом шоке у новорожденных.