Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Выявление и интенсивная терапия ранних волемических нарушений при полиорганной недостаточности

На правах рукописи

ДАЦ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РАННИХ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

19 СЕН 1013

005533177

Санкт-Петербург 2013

005533177

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Горбачев Официальные оппоненты:

Гордеев Владимир Ильич — доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, заведующий

Корячкин Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научный руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии Саввина Ирина Александровна - доктор медицинских наук Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский нейрохирургический институт им. проф. A.J1. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «21» октября 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед. наук, профессор

Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) в России остается основной причиной смерти у 72—83 % пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации, летальность при СПОН повышается пропорционально количеству пораженных органов от 46 до 90 % (Ступин В.А., Румянцева С.А., 2005). Волемические нарушения и длительное снижение органной перфузии приводит к полиорганной недостаточности, обусловливая высокий уровень осложнений и летальности (Олман К., Уилсон А., 2009). СПОН является результатом осложнения критических состояний, чаще всего сепсиса, шока, политравмы, ожогов, панкреонекроза, при которых вследствие системной воспалительной реакции и повышения проницаемости капилляров возможно развитие отеков на фоне гиповолемии.

Гиповолемия у пациентов в критическом состоянии вызывает тканевую ги-поперфузию и снижение доставки кислорода к тканям (Купер Н. и др., 2008; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Савельев В.С, Гельфанд Б.Р., 2010; Бараш П. и др., 2010). Нормализация объема циркулирующей крови необходима не только для оптимизации преднагрузки и сердечного выброса, но и для снижения проницаемости капиллярного русла (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 2010). Поэтому адекватная инфузионная терапия позволяет улучшить перфузию тканей и обмен между ими и капиллярами, что является существенной предпосылкой для предупреж-ения полиорганной недостаточности. Неадекватная коррекция гиповолемии -едущая ошибка в лечении пациентов в отделениях реанимации и интенсивной рапии (ОРИТ) (Лубнин А.Ю., 2009). В исследовании Rivers Е. et al. (2001) дока-ано, что ранняя целенаправленная инфузионная терапия в течение 6 ч снижает етальность при тяжелом сепсисе и септическом шоке. В других случаях пробле-а точных границ времени, в течение которого должна быть устранена гиповолё-ия и восстановлена гемодинамика, остается нерешенной. Не установлены фак-оры риска летального исхода при гиповолемии.

Инфузионная терапия, направленная на восстановление внутрисосудистого бъёма крови, поддержание стабильной гемодинамики и перфузии органов, при по-ышенной проницаемости капилляров, заболеваниях сердца и почек может привес-и к перегрузке жидкостью и дисфункции жизненно важных органов (Савельев B.C., ельфанд Б.Р., 2010; Arikan A.A. et al., 2012). Результаты клинических исследований Goldstein S.L. et al., 2001, 2005; Foland J.A. et al., 2004; Gillespie R.S. et al., 2004; ayes L.W. et al., 2009; Sutherland S.M. et al., 2010) позволили сделать предполо-ение о наличии связи между перегрузкой жидкостью, возникшей при стабилиза-ии гемодинамики, и повышенной летальностью детей с острым повреждением очек. Эта тема по-прежнему остается открытой для обсуждения.

В исследовании PICARD, проведенном в США (Bouchard J. et al., 2009), первые установлена связь между перегрузкой жидкостью более 10 % от массы

тела при поступлении и увеличением летальности, а также уменьшением вероятности восстановления почечной функции у тяжелобольных взрослых пациентов с острым повреждением почек.

Другие исследования показали неблагоприятное влияние перегрузки жидкостью на исход заболевания у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких (Brandstrup В. et al., 2003; Vincent J.L. et al., 2008; Murphy C.V. et al., 2009). Исследования, проводимые y детей с острой почечной недостаточностью (ОПН), показали, что превышение перегрузки жидкостью более 10 % от массы тела перед диализной терапией приводит к снижению выживания (Goldstein F.L. et al., 2001; Bunchman T., 2006; Devarjan P., 2010). Единичные исследования были посвящены влиянию степени перегрузки жидкостью на оксигенацию у детей, не нуждающихся в заместительной почечной терапии (Randolph A.G. et al., 2005; Arikan A.A. et al., 2012). Нерешенными остаются основные вопросы влияния перегрузки жидкостью на восстановление почечной функции и нарушение оксиге-нации у детей с ОПН.

Исследование NCEPOD в 2005 г. показало, что неадекватное восполнение жидкости и интраоперационная гипотензия являются основными причинами по слеоперационной летальности. Несмотря на наличие в современной литератур результатов достаточно больших исследований высокой степени достоверност (Vincent J.L. et al., 2006; Murphy C.V. et al., 2009; Bagshaw S.M. et al., 2009), пок трудно однозначно высказываться как в пользу режима использования больши объемов инфузионных растворов, так и в пользу режима ограничения. Возможно что решение данных вопросов находится в виде чередования этих режимов н разных этапах периоперационного периода. Не установлены уровни перегрузк жидкостью, приводящие к органной дисфункции у взрослых пациентов с сепси сом в послеоперационном периоде.

Цель работы - повысить эффективность интенсивной терапии при полиор ганной недостаточности на основании оценки клинико-лабораторных показателе волемических нарушений.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту распределения синдрома полиорганной недостаточност и гиповолемии по возрастам в отделениях интенсивной терапии и факторы риск синдрома полиорганной недостаточности у детей и взрослых пациентов.

2. Исследовать влияние продолжительности гиповолемии на летальность и ус тановить факторы риска летального исхода у взрослых пациентов с гиповолемией.

3. Определить объем перегрузки жидкостью, возникшей у взрослых пациен тов с острой почечной недостаточностью перед заместительной почечной терапи ей, снижающий оксигенацию и выживаемость.

4. Определить объем перегрузки жидкостью, возникшей у детей с острой почечной недостаточностью перед заместительной почечной терапией, снижающий оксигенацию и выживаемость.

5. Оценить влияние перегрузки жидкостью при острой почечной недостаточности у детей на восстановление функции почек.

6. Разработать способ, позволяющий прогнозировать восстановление функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью.

7. Установить значение объема перегрузки жидкостью у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде, приводящее к снижению оксигенации и органной дисфункции.

8. Выявить оптимальный водный баланс в послеоперационном периоде у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом и оценить его влияние на оксигенацию.

Научная новизна исследования. Выявлен бимодальный характер распределения частоты гиповолемии и СПОН в ОРИТ с пиками у новорожденных и лиц пожилого возраста. Установлено, что риск развития полиорганной недостаточности при гиповолемии увеличивается у взрослых пациентов отделений интенсивной терапии в 2,3 раза, у детей - в 3 раза по сравнению с нормоволемией.

Установлено, что с увеличением продолжительности гиповолемии более суток летальность взрослых пациентов возрастает в 1,9 раза (OR = 1,9); введение дофамина и антигипертензивных препаратов при гиповолемии увеличивает риск летального исхода соответственно на 70 (OR = 1,7) и 50 % (OR = 1,5).

Выявлено, что перегрузка жидкостью более 7,5 % от массы тела перед проведением заместительной почечной терапии у взрослых пациентов с ОПН независимо от тяжести состояния снижает индекс оксигенации и выживаемость.

Показано, что чем выше объем перегрузки жидкостью у детей с ОПН, тем сильнее становится связь с индексом оксигенации, при этом установлено пороговое значение перегрузки жидкостью, равное 5,5 % от массы тела, при котором остоверно снижается индекс оксигенации. Также установлено, что перегрузка жидкостью 5,5 % и более при ОПН у детей оказывает негативное влияние на восстановление почечной функции и выживаемость независимо от тяжести состояния по шкале PELOD (Pediatric Logistic Organ Disfunction - логистическая оценка органной дисфункции в педиатрии).

Впервые предложен способ прогнозирования восстановления функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью по клинико-абораторным показателям.

Впервые предложен способ определения объема перегрузки жидкостью у етей с почечной недостаточностью при проведении заместительной почечной ;рапии, включающий выявление клинических показателей избыточного объема жидкости, для различных возрастных групп.

Впервые показано, что перегрузка жидкостью более 3 %, возникшая в конце первой послеоперационной недели при абдоминальном сепсисе, достоверно снижает оксигенацию, увеличивает частоту послеоперационного пареза кишечника и длительность искусственной вентиляции легких.

Впервые установлено, что поддержание отрицательного водного баланса в течение двух суток первой послеоперационной недели у больных с абдоминальным сепсисом позволяет уменьшить вероятность критической перегрузки жидкостью более 3 %, снижающей оксигенацию.

Практическая значимость работы. Выявленные особенности течения ги-поволемии и факторы риска развития СПОН позволяют проводить целенаправленную профилактику, своевременно диагностировать и более успешно корригировать проявления органной недостаточности.

Проведенное исследование показало, что перед заместительной почечной терапией целесообразно не допускать перегрузки жидкостью более 7,5 % у взрослых пациентов с ОПН.

При определении показаний к заместительной почечной терапии наряду с клинико-лабораторными показателями необходимо учитывать перегрузку жидкостью, так как ее увеличение более чем на 5,5 % оказывает негативное влияние на оксигенацию, восстановление почечной функции и выживаемость детей с ОПН.

Предложенный способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью может быть использован для определения программы ультрафильтрации при проведении заместительной почечной терапии.

Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать восстановление функции почек у взрослых пациентов с ОПН.

Разработанная программа для ЭВМ позволяет прогнозировать развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у взрослых пациентов в критическом состоянии.

Определен критический уровень перегрузки жидкостью, равный 3 %, у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом, связанный с риском развития органных дисфункций в послеоперационном периоде в виде снижения оксигена-ции и пареза кишечника.

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость поддерживать отрицательный водный баланс в течение двух дней первой послеоперационной недели у больных с абдоминальным сепсисом, чтобы не допустить критического значения перегрузки жидкостью, снижения оксигенации и увеличения частоты пареза кишечника.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно разработал дизайн исследования, отобрал больных, планируемых для исследо-

вания, провёл процедуры гемодиализа, осуществил наблюдение за пациентами во время гемодиализа с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов, выполнил анализ и обобщение полученного материала.

Внедрение в практику результатов работы. На основании полученных данных издана монография «Этиология, клиническое течение и интенсивная терапия нарушений водного обмена при синдроме полиорганной недостаточности» и учебное пособие, утвержденное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Водно-электролитный обмен при неотложных состояниях». Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии Ивано-Матренинской детской клинической больницы и областной клинической больницы города Иркутска. Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Получены четыре патента на изобретение: "Способ профилактики синдиализ-ной гипотензии у детей" № 2193417 от 27.11.2002 г., «Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью» №2336015 от 20.10.2008 г., «Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью» № 2364328 от 20.08.2009 г., «Способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде» № 2466747 от 20.11.2012 г.

Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ «Прогнозирование респираторного дистресс-синдрома взрослых у пациентов в критических состояниях» № 2011615016 от 24.06.2011 г.

Получены разрешения на применение двух новых медицинских технологий: «Способ определения объема избыточной жидкости при гипергидратации у детей с почечной недостаточностью» № ФС-2007/206 от 10.10.2007 г. и «Способ восполнения дефицита жидкости и контроля водного баланса у больных с тяжелым сепсисом в периоперационном периоде»ФС№2011/352от03.11.2011 г.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2006, 2010); региональной научно-практической конференции «Школа по инфаркту миокарда» (Иркутск, 2011); XI и XIII научно-практических конференциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2001, 2008); областной научно-практической конференции «Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области» (Иркутск, 2006);

научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной 105-летию Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска (Иркутск, 2000); VIII ежегодном «Нефрологическом семинаре» (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); научно-практических конференциях Байкальской ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи» (Иркутск, 2009, 2012).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатные работы, в том числе 17 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Изданы монография и учебные пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 43 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 197 отечественных и иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота синдрома полиорганной недостаточности в отделениях интенсивной терапии и реанимации увеличивается в младенческом и пожилом возрасте, а также при гиповолемии.

2. Летальность при гиповолемии увеличивается при введении дофамина и антигипертензивных препаратов и продолжительности гиповолемии более суток.

3. При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью более 7,5 % у взрослых пациентов и более 5,5 % у детей приводит к снижению оксигенации и выживаемости.

4. Прогнозирование восстановления функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью возможно по клинико-лабораторным показателям.

5. Поддержание отрицательного водного баланса в течение двух дней первой послеоперационной недели у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом позволяет уменьшить длительность искусственной вентиляции легких и частоты послеоперационного пареза кишечника за счет снижения перегрузки жидкостью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Настоящая работа основана на результатах ретроспективного и проспективного анализа. В исследование было включено 665 взрослых пациентов и 225 детей, поступивших в ОРИТ городских и районных больниц Иркутской области с 2007 по 2011 гг., кроме того в исследование были включены 105 детей с ОПН и 30 - с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В соответствии с темами исследования были выделены группы, в которых проведен анализ согласно специально разработанному плану (табл. 1).

Таблица 1

Темы исследований и количество больных

Тема исследования Количество больных

Влияние гиповолемии на формирование синдрома полиорганной недостаточности у детей и взрослых пациентов 665 взрослых и 225 детей

Влияние величины центрального венозного давления на выживаемость пациентов отделений интенсивной терапии 496 взрослых с гиповолемией

Выживаемость взрослых пациентов с догоспитальной гипо-волемией 488 взрослых, доставленных СМП*

Влияние артериальной гипотонии на выживаемость пациентов в критическом состоянии 242 взрослых

Влияние перегрузки жидкостью на основные клинико-лабо-раторные показатели, тяжесть состояния, органные повреждения и выживаемость взрослых пациентов с ОПН 150 взрослых с ОПН

Прогнозирование восстановления функции почек у взрослых пациентов с ОПН 150 взрослых с ОПН

Определение объема перегрузки жидкостью у детей с почечной недостаточностью 75 детей с ОПН и 30 — с ХПН

Изучение влияния перегрузки жидкостью на оксигенацию, выживаемость и вероятность восстановления функции почек у детей с ОПН 105 детей с ОПН

Влияние перегрузки жидкостью на оксигенацию и органные повреждения у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом в периоперационном периоде 52 взрослых с абдоминальным сепсисом

Выживаемость взрослых пациентов при остром повреждении легких и сниженной преднагрузкой. Прогнозирование ОРДС у пациентов в критическом состоянии 90 взрослых с ОПЛ**/ОРДС

*СМП - скорая медицинская помощь, ** ОПЛ - острое повреждение лёгких.

Для изучения волемических нарушений у больных в критическом состоянии и развития синдрома полиорганной недостаточности проведен ретроспективный анализ 665 историй болезни взрослых пациентов и 225 детей. На рис. 1 и 2 показано распределение пациентов ОРИТ по нозологическим формам.

Прочие заболевания,

4%

Сердечнососудистые заболевания, 37%

Сочетанная травма, 10

Сепсис, 20 %

Рис. 1 Распределение взрослых пациентов ОРИТ по нозологическим формам

Рис. 2. Распределение детей в ОРИТ по нозологическим формам

Проведен анализ влияния перегрузки жидкостью на тяжесть состояния, индекс оксигенации, частоту органных повреждений и выживаемость у 150 взрослых пациентов с ОПН, получавших заместительную почечную терапию (ЗПТ) в областной клинической больнице города Иркутска. Критериями включения были следующие показатели: возраст старше 17 лет, признаки острой почечной недостаточности, проведение заместительной почечной терапии. Критерии исключения из исследования: хроническая почечная и хроническая сердечная недостаточность, гепатопульмональный синдром.

Сепсис, 22 %

легких, 40 %

Сочетанная травма, 15 %

Прочие

2%

Заболевания почек, 13 %

Сердечнососудистые заболевания, 8 %

Проведен анализ влияния перегрузки жидкостью на оксигенацию у 105 детей с острой почечной недостаточностью в возрасте от 1 года до 10 лет, получавших заместительную почечную терапию в Ивано-Матренинской детской клинической больнице. Критериями включения были следующие показатели: возраст от 1 года до 10 лет, признаки острой почечной недостаточности, проведение одного из методов заместительной почечной терапии (интермиттирующего гемодиализа, перитонеального диализа или продленной вено-венозной гемодиафильт-рации). Критерии исключения из исследования: хроническая почечная недостаточность, наличие внутрисердечного шунта при врожденных пороках сердца и гепатопульмональном синдроме. Из 105 больных 40 поступили в больницу с ОПН, у 65 - она развилась в больнице. Этиологическими факторами внебольнич-ной ОПН явились: гемолитико-уремический синдром у 26 (65 %) пациентов, острый гломерулонефрит - у 4 (10 %), острый интерстициальный нефрит - у 3 (8 %), рабдомиолиз - у 2 (5 %), гипоперфузия почек - у 10 % (из них по 2 пациента с политравмой и ожоговой болезнью), причина не установлена у 1 (2 %) пациента. Причинами ОПН в больнице явились: недостаточная перфузия почек - у 44 (68 %) (в связи с уменьшением объема внеклеточной жидкости, сердечной недостаточностью, сепсисом), обширные операции - у 12 (18 %), назначение нефротоксичных препаратов (аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных средств, декстранов) - у 4 (6 %), гепаторенальный синдром - у 3 (5 %), причина не установлена - у 2 (3 %) пациентов.

Анализ влияния перегрузки жидкостью, возникшей при стабилизации состояния, на оксигенацию и органные повреждения у взрослых больных с абдоминальным сепсисом в периоперационном периоде. В проспективном исследовании участвовало 52 взрослых пациента, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы города Иркутска. Критерии включения в исследование: пациенты с абдоминальным сепсисом, которым в первые сутки с момента поступления была выполнена хирургическая санация инфекционного очага. Критерии исключения из исследования: острая и хроническая почечная недостаточность, рефрактерный шок, инфицированные формы деструктивного панкреатита. Этиологическими факторами абдоминального сепсиса явились: перфора-тивные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у 16 (30,8 %) больных, перфорация толстой и тонкой кишки - у 12 (23,1 %), острый аппендицит - у 4 (7,7 %), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости - у 5 (9,6 %), нарушение мезентериального кровообращения - у 6 (11,5 %), острый холецистит -у 2 (3,8 %), травма органов брюшной полости - у 7 (13,5 %) пациентов.

Инфузионно-трансфузионная терапия у всех пациентов проводилась согласно протоколу, рекомендованному Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) 2004 г., и Совета по выживанию при сепсисе (2008) до целевого значения центрального венозного давления (ЦВД), равного 100 мм вод. ст., среднего АД более 65 мм рт. ст., скорости диуреза выше

0,5 мл/кг/ч, гематокрита более 30 %, сатурации центральной венозной крови не менее 70 %. В группах качественный состав инфузионных сред был одинаковым. Применялись коллоиды (рефортан 6 %-й и гелофузин в равном отношении) и кристаллоиды (сбалансированный изотонический раствор электролитов и 0,9 %-й раствор хлорида натрия) в отношении 1 : 2. Больные в сравниваемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, основным клинико-лабораторным показателям и тяжести состояния, различие заключалось по объему перегрузки жидкостью. Жидкостный баланс определялся путем измерения суммы всех объемов вводимых жидкостей и суммы всех объемов выделяемых жидкостей с момента поступления в ОРИТ. Ежедневно определялась перегрузка жидкостью как разница этих сумм, разделенная на массу тела на момент госпитализации в ОРИТ. Первичной конечной точкой была 28-дневная летальность, в то время как вторичные конечные точки включали показатели органных повреждений, включая послеоперационный парез кишечника свыше 72 ч, продолжительность проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Выживаемость взрослых пациентов при остром повреждении легких и сниженной преднагрузке. Изучили влияние назначения фуросемида на выживаемость больных со сниженной преднагрузкой (ЦВД < 100 мм вод. ст.). Для этого из 90 взрослых пациентов с ОПЛ/ОРДС выделили 75 со сниженной преднагрузкой и разделили на две группы: первая (п = 28) - принимали фуросемид в первые сутки (из них 25 больным фуросемид назначен на догоспитальном этапе), вторая (п = 47) — не принимали фуросемид. Все пациенты с ОПЛ/ОРДС в ОРИТ получали лечение согласно протоколу ранней целенаправленной терапии. Инфузионая терапия проводилась до достижения целевых значений ЦВД 100 мм вод. ст., среднего АД более 65 мм рт. ст., диуреза выше 0,5 мл/кг/ч.

Методы исследования

Системная оценка органной дисфункции и тяжести состояния у детей про водилась по шкале Pediatric Logistic Organ Disfunction (PELOD) Score (Leteurtre S. et al., 2003). Тяжесть состояния взрослых пациентов оценивали в баллах с помо щью интегральной шкалы APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985). Выраженность op ганных дисфункций в динамике оценивали по шкалам LODS, MODS (Marshal J. С et al., 1995), SOFA (Vincent J. L. et al., 1996).

Диагностика сепсиса соответствовала критериям согласительной конферен ции по сепсису Американской коллегии специалистов по заболеваниям органо грудной клетки и Общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM 1992 г., международной конференции по сепсису 2003 г. и согласительной меж дународной конференции по педиатрическому сепсису 2005 г.

Для диагностики ОПН использовали классификацию RIFLE, предложенную группой экспертов международной согласительной конференции «Инициатива качества острого диализа» (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)) 2002 г.

Острую сердечную недостаточность (OCH) диагностировали в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению ОСН (ВНОК, 2005).

Под гиповолемией понимали абсолютное или относительное снижение объема циркулирующей крови, которое проявлялось клиническими признаками тканевой гипоперфузии и положительной пробой с нагрузкой объемом (Сью Д.И., 2008; Рёвер Н., 2009).

Перегрузка жидкостью у каждого пациента рассчитывалась ежедневно на основании формулы, предложенной S.L. Goldstein et al. (2005):

Общая перегрузка жидкостью на каждый день пребывания в ОРИТ = Объем введенной жидкости, мл - объем выделенной жидкости, мл (с момента поступления в ОРИТ) / Вес тела при поступлении в ОРИТ, кг х 100 %. При этом использовали термин «перегрузка жидкостью» (fluid overloud) - вместо «гиперволемия».

Для определения баланса жидкости ежедневно измеряли сумму всех объемов вводимых жидкостей (внутривенные растворы, пищу и питье, в том числе зондовое) и сумму всех объемов выводимых жидкостей: выделенной мочи, объем ультрафильтрата, потери жидкости с рвотными массами и жидким стулом, потери жидкости по желудочному зонду и дренажам, кровотечение из раны, неощутимые потери через кожу и легкие у детей (25 мл/кг в сутки), у взрослых (14 мл/кг в сутки). Учитывая увлажнение газовой смеси, неощутимые потери жидкости при проведении искусственной вентиляции легких уменьшали. Жидкостный баланс определялся ежедневно как разница суммы объемов вводимой и суммы объемов выводимой жидкости.

Острую дыхательную недостаточность определяли, если при дыхании воздухом отмечалось снижение напряжения кислорода в артериальной крови (Ра02 < 60 мм рт. ст.) или сатурация < 93 %, при отсутствии внутрисердечного шунта (Купер Н., 2008).

Диагноз острого респираторного дистресс-синдрома и острого повреждения легких, ставился на основании общепринятых критериев, сформулированных на Специальной американо-европейской согласительной конференции по ОРДС в 1994 г. (Bernard G.R. et al., 1994).

Церебральную недостаточность диагностировали при снижении уровня сознания по шкале Глазго менее 15 баллов (Купер Н. и др., 2008).

Острая печеночная недостаточность проявлялась признаками декомпенсации функции печени (возникновением желтухи, коагулопатии, печеночной энцефалопатии), резким повышением в два раза уровня аминотрансфераз и билирубина плазмы при отсутствии гемолиза (Пасечник И.Н. и др., 2009).

Клинически кишечная недостаточность проявлялась парезом кишечника, застоем в желудке, возникновением стрессовых язв, синдромом нарушенного всасывания и водно-электролитными нарушениями (Ермолов А.С. и др., 2005).

Для оценки сердечно-сосудистой системы использовали показатели периферической и центральной гемодинамики. Проводилось измерение АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также проводилось суточное мониториро-вание ЭКГ и пульсоксиметрии. ЦВД оценивали в контексте с клинической ситуацией и реакцией на объемную нагрузку (внутривенного введения 500 мл физиологического раствора в течение 5 мин). При гиповолемии после объемной нагрузки ЦВД и среднее АД остаются на.прежнем уровне или повышаются. Если ЦВД повышается и медленно снижается после завершения инфузии, при этом среднее АД не изменяется или повышается, у пациента - нормоволемия. Внутрисосудистый объем повышен, если после завершения инфузии ЦВД повышается и остается повышенным, а среднее АД снижается, в этом случае прекращают инфузионную терапию. Ударный объем (УО) определяли эхокардиографически на аппарате «А1о-ка-1700», измеряли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры левого желудочка в одномерном М-режиме в первой стандартной позиции с синхронной регистрацией ЭКГ. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (КСО, КДО) левого желудочка определяли по таблице, ударный объем -по формуле: УО = КДО - КСО.

Лабораторные обследования у больных включали определение общего анализа крови и мочи, гематокрита, содержания общего белка и его фракций, билирубина, уровней активности аминотрансфераз, уровней гликемии, мочевины и креатинина крови, коагулограммы, параметров газового состава крови, кислотно-щелочное состояния. Определялся почасовой диурез.

Исследование показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови осуществляли на анализаторе «ABL835 Flex» (Radiometer, Дания). Забор артериальной крови в объеме 0,3-0,5 мл производили путем пункции лучевой артерии. Индекс системной доставки кислорода рассчитывали по формуле:

D02I = СИ х (1,34 х НЬ/10 х Sa02/100 + Ра02 х0,0031) х Ю, где СИ - сердечный индекс, л/мин/м2; 1,34 - константа Гюффнера (1г НЬ связывает 1,34 мл кислорода); НЬ - концентрация гемоглобина в артериальной крови, г/л; Sa02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, %; Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови мм рт. ст., 0,0031 - коэффициент растворения кислорода в плазме крови (Pinsky M.R., 2007; Huang, Y.C., 2005). Оксигенацию оценивали по оксигенационному индексу - Pa02/Fi02, где Fi02 - концентрация кислорода (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2010).

ИВЛ пациентов с острым повреждением легких проводили согласно реко мендациям ARDS Netwook; (протокол Surviving Sepsis Campaign, 2004): использование высокого положительного давления в конце выдоха, сниженного дыхательного объема (6 мл/кг) и низкого пикового инспираторного давления (менее

30 см вод. ст.). Показание к ИВЛ: прогрессирование поражения легких, значительная работа мышц при акте дыхания, парциальное напряжение кислорода менее 60 мм рт. ст. при максимальной подаче кислорода (Martin G.S., 2001).

Методы заместительной почечной терапии включали интермитгирующий гемодиализ (ИГД), перитонеальный диализ (ПД) и продленные методы: продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) и продленная вено-венозная гемо-диафильтрация (ПВВГДФ).

ПВВГФ и ПВВГДФ проводили на аппарате «Prisma» фирмы Hospal (Франция). Использовали гемофильтры с мембраной AN 69 и стандартные замещающие растворы «Hemosol ВО» и «Hemolactol» этой же фирмы. Скорость кровотока составляла от 10-30 мл/мин у новорожденных и 100-150 мл/мин у подростков. Способ замещения пределюционный, скорость замещения и скорость потока диализата 15-20 мл/кг/ч.

ИГД проводили на аппаратах «Fresenius А2008С» и «Baxter 1550», диализаторы с ацетатцеллюлозной мембраной СА-90 фирмы Baxter. Продолжительность гемодиализа составила от двух до четырех часов, скорость перфузии от 80 до 250 мл/мин, скорость тока диализирующей жидкости 500 мл/мин, объём ультрафильтрации от 200 до 2500 мл.

Материалы диссертационного исследования рассмотрены Комитетом по этике ГОУ ДПО «Иркутского государственного института усовершенствования врачей» от 14 января 2010 г. (протокол заседания № 1).

Методы статистического анализа. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 6.0) для Windows. В зависимости от вида распределения: нормального или отличного от нормального, применялись соответственно параметрические и непараметрические методы. Для определения степени взаимосвязи между двумя переменными, распределение которых отличалось от нормального, применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г). Сравнение групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона х2.

Влияние отдельных факторов риска на зависимые переменные определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - относительный риск, показывающий, во сколько раз риск возрастает у лиц, имеющих данный фактор риска по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Также определялся 95 %- й доверительный интервал (ДИ) для OR (интервал, содержащий истинное среднее в популяции в 95 % случаев).

Анализ выживаемости определен методом Каплана - Майера. В качестве базового времени (точки старта исследования) принята дата поступления в ОРИТ, за изучаемый исход (индикатор цензурирования), принят факт наступления смерти, за конечную точку исследования - дата смерти. Для сравнения групп по вероятности выживаемости во всех временных точках на кривой Каплана - Майера применен логранговый критерий. Изучение независимого влияния различных

факторов на выживаемость и выявление факторов риска летального исхода было определено с помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса.

Создание модели определения перегрузки жидкости по клиническим признакам у детей с почечной недостаточностью было проведено с использованием уравнения множественной линейной регрессии. Для прогнозирования восстановления функции почек у больных с ОПН применялся линейный дискриминантный анализ с определением линейной дискриминантной функции (Р"), обобщающей все включенные в модель признаки и их коэффициенты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние гиповолемни на формирование синдрома полиорганной недостаточности у детей и взрослых пациентов

Частота развития гиповолемии и синдрома полиорганной недостаточности у пациентов ОРИТ, стратифицированных по возрасту, показана на рис. 3.

100

О -1-г

О 1.2 3 6 10 14 20 30 40 50 60 70 80 90

Возраст, годы

Рис. 3. Частота гиповолемии и синдрома полиорганной недостаточности у пациентов ОРИТ в зависимости от возраста

Кривая распределения частоты гиповолемии и СПОН в ОРИТ имеет бимодальный характер с пиками в младенческом и пожилом возрасте. Ранний пик частоты гиповолемии и СПОН сформирован в основном за счет детей до 1 года, а поздний пик - за счет пациентов старше 65 лет.

Гиповолемия диагностирована у 75 % (496/665) взрослых пациентов и у 81 % (183/225) детей отделений интенсивной терапии, синдром полиорганной недостаточности - у 34 % (225/665) и у 13 % (30/225) соответственно.

Логистический регрессионный анализ показал, что риск развития полиорганной недостаточности при гиповолемии увеличивается у взрослых пациентов отделений интенсивной терапии в 2,3 раза (СЖ = 2,3), у детей - в 3 раза ((Ж = 3,0) по сравнению с нормоволемией.

Выживаемость взрослых пациентов в зависимости от сроков устранения гиповолемии

Проведен ретроспективный анализ 496 историй болезни взрослых пациентов, поступивших в ОРИТ, у которых диагностирована гиповолемия. Больные в зависимости от своевременности коррекции гиповолемии разделены на две группы: первая группа пациентов (п = 230), у которых гиповолемия устранена в течение суток после поступления, второй группе (п = 266) для устранения гиповолемии потребовалось более суток. Методом Каплана - Майера определена выживаемость для каждой группы (рис. 4).

100% 95%

о4

£ 90%

О

S 1>

<й

S 85% *

3 CQ

80% 75% 70%

Рис.

Установлено, что пациенты с гиповолемией, устраненной в течение суток, имеют статистически значимую более высокую выживаемость (83 %), чем пациенты с более продолжительным устранением гиповолемии (75 %) р = 0,03. Для

■ V

■^"В-П 8---- в

"Л- £>о____ Гиповолемия устранена

\ ^ в течение суток Ч. ______

Время устранения

гиповолемии более суток

О 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

Часы с момента поступления в отделение интенсивной терапии

4. Выживаемость взрослых пациентов, стратифицированных по продолжительности гиповолемии

того чтобы доказать, что коррекция гиповолемии в течение суток независимо связана с более высокой выживаемостью, необходимо учитывать и другие факторы, связанные с прогнозом заболевания для жизни. Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска показали, что продолжительность гиповолемии более суток независимо связана с более высокой летальностью после учета факторов, которые статистически значимо влияют на летальный исход: введение дофамина и антигипертензивных препаратов (диуретики, Ь-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензина II).

Установлено, что продолжительность гиповолемии более суток является независимым фактором риска летального исхода (ОЯ = 1,9). Кроме того, введение дофамина и антигипертензивных препаратов при гиповолемии увеличивает риск летального исхода соответственно на 70 % (ОЯ = 1,7) и 50 % ((Ж = 1,5). На рис. 5 отражена госпитальная летальность пациентов ОРИТ, стратифицированных по продолжительности гиповолемии.

До 1 дня 1-2 дня Свыше 2 дней

Рис. 5. Влияние продолжительности гиповолемии на летальность

Обнаружена линейная связь между сроками коррекции гиповолемии и летальностью (р < 0,04): в течение суток - летальность 17 %, 1—2 дня - 23 % и свыше двух дней - 30 %.

Выживаемость взрослых пациентов с догоспитальной гиповолемией

Из 488 взрослых пациентов, доставленных скорой медицинской помощью, ги-поволемия отмечалась у 360 (74 %), гипоксемия - у 92 (19 %), острая сердечная недостаточность - у 43 (9 %). Выживаемость при гиповолемии составила 76 %, а при нормоволемии - 86 % (р = 0,015). Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска показали, что независимыми факторами риска летального исхода, возникшими на догоспитальном этапе, являются гиповолемия (<Ж = 1,6), гипоксемия ((Ж = 1,9) и острая сердечная недостаточность (ОII = 1,5).

Влияние уровня центрального венозного давления на выживаемость пациентов отделений интенсивной терапии

Больные, в зависимости от исходного уровня ЦВД, были разделены на три группы: первая (п = 337) с ЦВД менее 100 мм вод. ст., вторая (п = 157) с ЦВД 100 - 140 мм вод. ст., третья (п = 34) с ЦВД более 140 мм вод. ст. У 137 пациентов контроль ЦВД не проводился.

Метод Каплана - Майера показал, что при ЦВД, равном 100-140 мм вод. ст., выживаемость составила 88 % и была выше, чем в группе больных, имевших более низкие показатели ЦВД - 77 % (р=0,004) и более высокие - 68 % (р=0,002), и у больных, которым ЦВД не измерялось - 78 % (р = 0,015). Установлено, что независимыми факторами риска летального исхода у больных отделений интенсивной терапии являются ЦВД менее 100 мм вод. ст. ((Ж = 2,3) и ОПН ((Ж = 1,8).

Острая артериальная гипотония при поступлении и выживаемость пациентов в ОРИТ

Для определения влияния артериальной гипотонии на выживаемость проведено ретроспективное исследование выборки из 665 взрослых пациентов, поступивших в ОРИТ, у 242 (36 %) отмечалась артериальная гипотония (среднее АД < 70 мм рт. ст., у больных с сопутствующей гипертонической болезнью среднее АД < 85 мм рт. ст.). Установлено, что выживаемость у пациентов с артериальной гипотонией соответствовала 66 %, и была на 20 % ниже, чем у пациентов без артериальной гипотонии (р = 0,001). Последующий анализ показал, что основными этиологическими факторами развития артериальной гипотонии явились: острая сердечная недостаточность в 60 % случаев, гиповолемия - в 35 %, прием антиги-пертензивных препаратов (диуретики, Ь-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензина II) - в 5 %. При анализе выживаемости больных, стратифицированных по различным этиологическим факторам артериальной гипотонии при поступлении в ОРИТ, выявлено, что самая низкая выживаемость (64 %) отмечалась у пациентов при острой сердечной недостаточ-

ности, 67 % выживаемость составила при гиповолемии, 75 % - при приеме анти-гипертензивных препаратов.

Влияние перегрузки жидкостью на тяжесть состояния, органные повреждения и выживаемость взрослых пациентов с ОПН

В данном исследовании была проведена оценка жидкостного баланса у 150 взрослых пациентов с ОПН. Жидкостный баланс определялся ежедневно путем измерения суммы всех объемов вводимых и выделяемых жидкостей с момента поступления в ОРИТ и до начала заместительной почечной терапии. Для каждого пациента перед началом заместительной почечной терапии была определена общая перегрузка жидкостью как разница этих сумм в процентах относительно массы тела при поступлении в ОРИТ.

Анализ множественной линейной регрессии показал наличие связи перегрузки жидкостью с индексом оксигенации независимо от пола, возраста и тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II (R2 = 0,24; р = 0,02).

В табл. 2 представлена степень связи индекса оксигенации и перегрузки жидкостью в процентах относительно массы тела; чем выше перегрузка жидкостью, тем сильнее становится связь с индексом оксигенации.

Таблица 2

Связь между общей перегрузкой жидкостью и индексом оксигенации у взрослых пациентов с ОПН

Общая перегрузка жидкостью, % Коэффициент корреляции Достигнутый уровень значимости, р

3,5 -0,05 0,5

4,5 -0,11 0,34

5,5 -0,14 0,23

6,5 -0,15 0,2

7,5 -0,27 0,04

10 -0,39 0,025

12,5 -0,41 0,016

15 -0,53 0,01

Установлено пороговое значение перегрузки жидкостью, равное 7,5 %, при котором достоверно уменьшается индекс оксигенации.

В зависимости от общей перегрузки жидкостью, возникшей с момента поступления в ОРИТ и до начала заместительной почечной терапии, все пациенты были разделены на две группы (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гемодинамики и доставки кислорода у пациентов с ОПН перед заместительной почечной терапией

Группа с пере- Группа с пере-

грузкой грузкой Достигнутый

Параметр жидкостью жидкостью уровень зна-

менее 7,5 % более 7,5 % чимости, р

п = 88 п = 62

РаОг/ТЮг 368 (350-400) 320 (295-330) 0,015

Ра02, мм рт. ст. 118(112-128) 128(118-132) 0,15

РЮ2, % 32 40 0,045

0021, л/мин/м2 492 (371-588) 448 (395-581) 0,54

БсуОг, % 68 (65-70) 67 (65-72) 0,7

БаОг, % 96,4 (95,8-96,8) 97,0 (96,6-97,6) 0,1

Лактат, моль/л 3.0 (2.0-4.2) 2.5 (1.8-2,5) 0,11

ЦВД, мм рт.ст. 11,1 (10,6-12,5)j 13,5(10,5-14,3) 0,09

САД, мм рт.ст. 85 (80-88) 83 (80-90) 0,3

Фракция выброса, % 67 (66-68) 65 (64-66) 0,12

ЧСС, мин 80 (72-88) 85 (80-92) 0,2

Гемоглобин, г/л 102(90-112) 95(92-110) 0,4

Креатинин крови, мкмоль/л 267(232-285) 201(187-235) 0,001

Мочевина крови, ммоль/л 22,0 (19,'4-25,0) 17,5 (13,4-21,7) 0,1

Калий плазмы, ммоль/л 4,6 (3,5-5,0) 4,3 (3,3-5,5) 0.8

Натрий плазмы, ммоль/л 142 (135-145) 140 (136-144) 0,5

Осмоляльность плазмы, мосм/кг Н20 311 (294-320) 303 (290-315) 0,2

КДО, мл 115(113-116) 108(105-110) 0,08

КСО, мл 37 (37-38) 38 (37-37) 0,2

УО, мл 77 (72-78) 70 (68-73) 0,07

СВ, л/мин 6,1 (5,2-6,7) 6,0 (5,4-6,7) 0,5

СИ, л/мин/м2 3,6 (3,1-3,9) 3,5 (3,2-3,9) 0,5

У больных с перегрузкой жидкостью больше 7,5 % наблюдается достоверно более низкий индекс оксигенации, для достижения адекватной сатурации кислорода в артериальной крови им необходима более высокая концентрация кислорода, чем пациентам с меньшей перегрузкой.

Последующий анализ показал, что больные с перегрузкой жидкостью более 7,5 % перед заместительной почечной терапией находились в более тяжелом состоянии, чем пациенты с менее выраженным накоплением жидкости (табл. 4).

Таблица 4

Показатели тяжести состояния, недостаточности систем и органов у пациентов с ОПН перед заместительной почечной терапией

Параметр Группа с перегрузкой жидкостью менее 7,5 % п =88 Группа с перегрузкой жидкостью более 7,5 % п = 62 Достигнутый уровень значимости, р

Баллы по шкале APACHE II 10(8-15) 15 (13-17) 0,017

Баллы по шкале SOFA 7 (5-12) 12 (10-14) 0,012

Баллы по шкале MODS 6(2-9) 9(6-11) 0,021

Баллы по шкале LODS 5(4-8) 8 (6-10) 0,023

Число случаев органной недостаточности у одного пациента 2,1 (1,5-2,8) 2,6 (2,4-2,9) 0,02

Острая дыхательная недостаточность 26 (29 %) 30 (48 %) 0,01

Острая сердечная недостаточность 18 (21 %) 15(24%) 0,43

Диссеминированное внутри-сосудистое свертывание 16 (18 %) 10 (17 %) 0,77

Энтеральная недостаточность 11(13%) 11(18%) 0,5

Церебральная недостаточность 22 (25 %) 24 (39 %) 0,1

Печеночная недостаточность 4 (4 %) 3 (5 %) 0,8

Количество пациентов, находившихся на ИВЛ 10(11 %) 15 (24 %) 0,04

Группа с перегрузкой жидкостью больше 7,5 % характеризовалась значительно более высокими баллами по шкалам APACHE II, SOFA, MODS и LODS, большим количеством случаев органной дисфункции, более высокой частотой острой дыхательной недостаточности (ОДН) и необходимостью проведения искусственной вентиляции легких.

Также выявлены значительные различия выживаемости пациентов с перегрузкой жидкостью более 7,5 % по сравнению с выживаемостью пациентов с менее выраженным накоплением жидкости (рис. 6).

100% 90%

чо

s

ь u

I 80%

о tí ш

к *

З 70% CQ

60%

50%

0 5 10 15 20 25 30 35

Дни с момента поступления в отделение интенсивной терапии

Рис. 6. Выживаемость взрослых пациентов с ОПН в группах, стратифицированных по степени перегрузки жидкостью

Через 28 дней после поступления в отделение интенсивной терапии выживаемость пациентов с перегрузкой жидкостью менее 7,5 % была статистически значимо выше, чем у пациентов с перегрузкой жидкостью более 7,5 %, и составила 74 % и 55 % соответственно (р = 0,037).

Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска показали, что перегрузка жидкостью свыше 7,5 % у пациентов с ОПН независимо от тяжести состояния влияет на летальность (табл. 5).

Таблица 5

Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска летального исхода у пациентов с ОПН

Переменная Относительный риск смерти 95 %-й ДИ Достигнутый уровень значимости, р

Перегрузка жидкостью более 7,5 % 1,25 1,05-2,15 0,01

Баллы по шкале APACHE II 1,016 1,011 - 1,022 0,008

Достигнутые результаты означают, что при перегрузке жидкостью более 7,5 % относительный риск смерти повышается в 1,25 раза, увеличение тяжести состояния на 1 балл по шкале APACHE II повышает риск смерти на 1,6 %.

Изучение влияния перегрузки жидкостью на оксигенацию и выживаемость

детей с ОПН

Проведено исследование 105 больных в возрасте от 1 года до 10 лет с ОПН, получавших заместительную почечную терапию. Для каждого пациента перед началом заместительной почечной терапии была определена общая перегрузка жидкостью в процентах относительно массы тела при поступлении в ОРИТ. Анализ множественной линейной регрессии показал наличие связи перегрузки жидкостью с индексом оксигенации независимо от пола, возраста и тяжести состояния, оцененной по шкале PELOD (R2 = 0,16; р = 0,01). В табл. 6 представлена степень связи индекса оксигенации и общей перегрузки жидкостью, возникшей с момента поступления в ОРИТ и до начала заместительной почечной терапии.

Таблица 6

Связь между общей перегрузкой жидкостью и индексом оксигенации у детей с острой почечной недостаточностью

Общая перегрузка жидкостью, % Коэффициент корреляции Достигнутый уровень значимости, р

2,0 -0,1 0,68

2,5 -0,2 0,3

3,0 -0,27 0,2

4,5 -0,31 0,18

5,5 -0,35 0,042

7,5 -0,4 0,033

10 -0,41 0,034

12,5 -0,5 0,016

Чем выше перегрузка жидкостью, тем сильнее становится связь с индексом оксигенации, установлено пороговое значение перегрузки жидкостью, равное 5,5 %, перед проведением заместительной почечной терапии, при котором достоверно изменялся индекс оксигенации.

Изучение независимого влияния различных объемов общей перегрузки жидкостью, возникшей с момента поступления в ОРИТ и до начала заместительной почечной терапии, на выживаемость и вероятность восстановления почечной функции у детей с ОПН в критическом состоянии проведено с помощью метода Каплана-Майера, лог-рангового критерия и регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Для этого все дети в зависимости от объема перегрузки жидкостью были разделены на две группы: первая - с перегрузкой до 5,5 % (п = 48), вто-

рая - свыше 5,5 % (п = 57). Выживаемость в сравниваемых группах представлена на рис. 7.

Long-rank =0,007

_ Перегрузка жидкостью

1—< 5,5%

"і--------Перегрузка жидкостью

.....й—"Л-------------^>^5% .........

О 10 20 30 40 50 60 70

Дни с момента поступления в отделение интенсивной терапии

Рис. 1. Выживаемость детей с ОПН в группах, стратифицированных по степени

перегрузки жидкостью

Через 60 дней с момента начала заместительной почечной терапии выживаемость у детей с общей перегрузкой жидкостью более 5,5 % была статистически значимо ниже, чем у детей с меньшей перегрузкой жидкостью, и составила 30 % и 52 % соответственно, р = 0,007.

Для изучения независимого влияния общей перегрузки жвдкостью на выживаемость исследованы еще 22 независимых переменных, в том числе клинические, лабораторные показатели и методы лечения. В табл. 7 представлена информация о каждой переменной, включенной в конечную оптимальную модель при достигнутом уровне значимости меньше 0,05.

Таблица 7

Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска летального

исхода у детей с ОПН

Переменные Относительный риск смерти 95 %-й ДИ Достигнутый уровень значимости, р

Перегрузка жидкостью более 5,5 % 2,25 1,35-3,15 0,001

Оценка по шкале РЕЬОБ, баллы 1,021 1,015-1,04 0,007

Достигнутые результаты означают, что общая перегрузка жидкостью более 5,5 % у детей с ОПН, возникшая с момента поступления в ОРИТ и до начала заместительной почечной терапии, оказывает независимое влияние на летальность после учета других переменных, которые связаны с летальным исходом. В частности, перегрузка жидкостью более 5,5 % увеличивает относительный риск смерти в 2,5 раза, увеличение тяжести состояния на 1 балл по шкале РЕЬСЮ повышает риск смерти на 2,1 %.

Оценка функционального состояния почек у детей с различными объемами общей перегрузкой жидкостью при ОПН

Предварительно был проведен сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей перед и после заместительной почечной терапии у детей с острой почечной недостаточностью (табл. 8).

Таблица 8

Динамика клинических и лабораторных показателей при проведении заместительной почечной терапии

Переменные Перед проведением заместительной почечной терапии После проведения заместительной почечной терапии Достигнутый уровень значимости, р

Оценка по шкале РЕШЭ, баллы 23,3 (16,5-28,5) 16,3 (12,6-24,1) 0,001

СКФ, мл/мин 24 (15-34) 61 (55-110) 0,001

Креатинин, мкмоль/л 206(140-320) 81(42-93) 0.001

Мочевина крови, ммоль/л 16(14-19) 5,2(3,5-7,0) 0,002

Калий плазмы, ммоль/л 4,8 (3,9-5,5) 4,6(3,5-5,0) 0,5

Натрий плазмы, ммоль/л 132(130-137) 140(136-142) 0,023

Осмоляльность плазмы, мосм/кг 306 (279-298) 290(280-296) 0,012

Лактат плазмы, ммоль/л 3,0(1,8-4.2) 2,1 (1,2-2,5) 0,011

рН крови 7,28 (7,17-7,37) 7,40 (7,36-7, 43) 0,018

РЮ2, % 40 34 0,055

РаОгЛчОг 300 (290-337) 338 (324-376) 0,065

Ра02, мм рт. ст. 120(116-135) 115(110-128) 0,3

БаОг, % 97,0 (96,6-97,3) 96,4 (96,1-96,9) 0,65

бсу02, % 67 (65-69) 68 (65-70) 0,67

СИ, л/мин/м2 3,5 (3,1-4,5) 3,4 (3,0-4,8) 0,3

Из таблицы видно, что после проведения заместительной почечной терапии статистически значимо уменьшилась тяжесть состояния по шкале РЕЬОО, повысилась скорость клубочковой фильтрации и рН, снизился уровень креатинина и лактата в плазме. При этом вероятность сохранения анурии у детей с различными объемами общей перегрузки жидкостью, в каждой точке времени после начала заместительной почечной терапии, различалась (рис. 8).

100%

к К

о.

>>

X

сз «

я

X ю X

13

о.

X

о о л

в

о я н о? о Си

о ®

Ьот^-гапк = 0,008

о-------->

Перегрузка жидкостью

о > 5,5% 6-----:

Перегрузка жидкостью -, <5,5%

о 10 20 30 40 50 60 70

Дни с момента начала заместительной почечной терапии

Рис. 8. Вероятность сохранения анурии у детей с ОПН, стратифицированных по уровню перегрузки жидкостью

Вероятность сохранения анурии через 60 дней с момента начала заместительной почечной терапии у детей с общей перегрузкой жидкостью более 5,5 % была статистически значимо выше, чем у детей с меньшей перегрузкой жидкостью, и составила 19 и 4 % соответственно, р = 0,008. Другими словами, вероятность восстановления функции почек через 60 дней от начала заместительной почечной терапии у детей с перегрузкой жидкостью более 5,5 % была ниже, чем у детей с меньшей перегрузкой жидкостью, и составила 81 и 96 % соответственно.

Для определения независимого влияния общей перегрузки жидкостью на восстановление функции почек у детей с ОПН провели анализ с использованием регрессионной модели Кокса пропорционального риска. Для создания модели кроме перегрузки жидкостью исследованы еще 24 независимых переменных, в

том числе клинические, лабораторные показатели и методы лечения. За конечную точку было принято время восстановления функции почек.

В таблице 9 представлена информация о каждой переменной, включенной в конечную оптимальную модель при достигнутом уровне значимости меньше 0,05.

Таблица 9

Результаты регрессионной модели Кокса (вероятности восстановления функции

почек у детей с ОПН)

Переменная Относительный риск* достижения конечной точки 95 %-й ДИ Достигнутый уровень значимости, р

Перегрузка жидкостью более 5,5 % 0,85 0,72-0,92 0,012

Интрадиализная гипотензия 0,7 0,5-0,9 0,0321

*В случае исследования положительных исходов (восстановление функции почек) вместо термина «риск» используется термин «вероятность».

Установлено, что на восстановление функции почек, кроме общей перегрузки жидкостью, оказывает достоверное влияние интрадиализная гипотензия. Перегрузка жидкостью более 5,5 % и интрадиализная гипотензия уменьшают вероятность восстановления функции почек независимо друг от друга на 15 и 30 % соответственно.

Определение объема перегрузки жидкостью по клиническим признакам у детей с почечной недостаточностью

Была создана модель определения избытка жидкости по клиническим признакам у детей с почечной недостаточностью. Получен патент на изобретение «Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью» № 2336015 от 20.10.2008 г. и разрешение на применение новой медицинской технологии «Способ определения объема избыточной жидкости при гипергидратации у детей с почечной недостаточностью» № ФС-2007/206 от 10.10.2007 г. Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью включает выявление клинических показателей перегрузки жидкостью (полостные отеки и отек кожи), возраст больного. Предполагаемый объем избыточной жидкости относительно идеальной массы тела определяется по формуле для детей в возрасте от одного дня до одного года:

V = 6,10509 + (15,10323 * X,) - (0,45023 х х2) + (2,89610 * Х3); для детей в возрасте от одного года до семнадцати лет:

V = 4,05933+ (9,786627 х X,) - (0,233923 х Х2) + (1,459055 х Х3),

где Х| - полостные отеки (0 - отсутствие, 1 - умеренные, 2 - выраженные); Х2 -возраст больного (до года - месяцы, старше одного года - годы); Х3 - отек кожи (устанавливают по глубине ямки, которая образуется после надавливания, мм).

Способ прогнозирования восстановления функцни почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью

Модель прогноза восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью по клинико-лабораторным показателям создана на выборке из 150 больных с использованием дискриминантного анализа. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью» № 2364328 от 20.08.2009 г.

Выявленным клинико-лабораторным показателем, достоверно влияющим на исход ОПН, были определены градации и установлены их стандартизированные числовые значения, где Xj — центральное венозное давление, выраженное в см вод. ст.; х2 - количество тромбоцитов в 1мм3 крови; Хз - электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: отсутствие гипертрофии — 0; наличие гипертрофии - 1; Х4 - время свертывания крови, мин; х5 - дефицит оснований плазмы, ммоль/л; Хй — бикарбонат плазмы, ммоль/л; х7 - количество лимфоцитов в периферической крови, %; х8 - содержание креатинина в плазме, мкмоль/л.

Прогностические значения Fi (группа больных с восстановленной почечной функцией) и F2 (группа больных без восстановления почечной функции) определялись по формулам:

F, = - 1,05273 - 0,98053 х а, + 0,68214 х Яг- 0,53144 х а3 + 0,28612 х а, + + 0,86142 х а5 - 0,86229 х ^ + 0,43534 х а? - 0,65628 х а8;

F2 = - 1,97213 + 2,10742 х а, -2,20523 *аг+ 1,36487 х а3 -0,7663 «а,- 1,76434 х а5 + 1,82128 х ^ - 1,07667 *а7 + 1,01064 х а8.

При значении F] больше F2 прогнозируют высокую вероятность восстановления функции почек при ОПН. Если абсолютная величина F, меньше таковой F2 — прогнозируют низкую вероятность восстановления функции почек. При этом чувствительность модели прогноза составила 80 %, а специфичность 83 %.

Влияние перегрузки жидкостью, возникшей при стабилизации состояния, на оксигенацию и органные повреждения у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом в периоперационном периоде

Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Способ восполнения дефицита жидкости и контроля водного баланса у больных с тяжелым сепсисом в периоперационном периоде» ФС № 2011/352 от 03.11.2011 и патент на изобретение № 2466747 от 20.11.2012 г. «Способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде».

С помощью корреляционного анализа (г = - 0,45; р = 0,036) и множественной линейной регрессии (Я2 = 0,24; р = 0,04) установлено пороговое значение общей перегрузки жидкостью, равное 3 %, при котором независимо от пола, возраста и тяжести состояния достоверно уменьшается индекс оксигенации. В зависимости от значения перегрузки жидкостью (менее или более 3 %) все пациенты были разделены на две группы.

Влияние общей перегрузки жидкостью, возникшей в конце первой послеоперационной недели, на тяжесть состояния, показатели гемодинамики и доставки кислорода у пациентов с абдоминальным сепсисом, представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели тяжести состояния гемодинамики и доставки кислорода в конце

первой послеоперационной недели

Показатель Группа с перегрузкой жидкостью менее 3 % п =25 Группа с перегрузкой жидкостью более 3 % п = 27 Достигнутый уровень значимости, р

Баллы по шкале APACHE II 10 (6-14) 11 (6-16) 0,21

Баллы по шкале SOFA 7(4-10) 7(5-9) 0,34

Баллы по шкале MODS 6(3-8) 6 (3-9) 0,43

Баллы по шкале LODS 5(3-8) 5 (3-9) 0,6

D02I, л/мин/м2 455 (316-592) 438(307-610) 0,3

Pa02/Fi02 300 (270-340) 250(210-295) 0,01

Fi02, % 30 46 0,045

Ра02, мм рт. ст. 90 (76- 120) 88(74-116) 0,5

Scv02, % 67 (64-69) 65 (60-70) 0,45

Лактат плазмы, ммоль/л 1,8(1,5-2,10) 1,9 (1,4-2,2) 0,35

Sa02, % 97,2 (97,0-97,8) 96,2 (96,0-96,6) 0,1

СВ, л/мин 5,4(4,6-6,5) 5,3 (4,9-6,4) 0,5

СИ, л/мин/м2 3,1 (2,5-3,8) 3,1 (2,4-3,8) 0,54

Гемоглобин, г/л 110(95-116) 105(95-118) 0,4

УО, мл 72(66-75) 70 (68-75) 0,1

ФВ, % 68 (62-70) 65 (64-70) 0,12

КДО, мл 118(107-125) 115(100-130) 0,3

КСО, мл 44 (41-50) 45 (32-55) 0,5

ЦВД, мм рт. ст. 6,3 (8,5-12,5) 10,6 (9,6-12,7) 0,34

САД, мм рт. ст. 84(75-87) 82 (80-85) 0,3

ЧСС, мин 75 (70-87) 78(70-85) 0,5

Калий плазмы, ммоль/л 4,6 (3,5-5,0) 4,3 (3,3-5,5) 0,7

Натрий плазмы, ммоль/л 142(135-145) 140(136-144) 0,6

Осмоляльность плазмы, мосм/кг Н20 294 (280-300) 290 (282-299) 0,4

Перегрузка жидкостью более 3 %, возникшая в первую послеоперационную неделю, у больных с абдоминальным сепсисом снижает индекс оксигенации, в отличие от пациентов с менее выраженной перегрузкой.

Влияние общей перегрузки жидкостью, возникшей в конце первой послеоперационной недели, на недостаточность систем и органов у пациентов с абдоминальным сепсисом представлено в табл. 11.

Таблица 11

Показатели недостаточности систем и органов у пациентов с абдоминальным сепсисом, стратифицированных по объему перегрузки жидкостью

Показатель Группа с перегрузкой жидкостью менее 3 % п =25 Группа с перегрузкой жидкостью более 3 % п = 27 Достигнутый уровень значимости^

Число случаев органной недостаточности у одного пациента 2,5(1,5-3,5) 2,7 (1,8-4,2) 0,2

ОПЛ/ОРДС 10 (40 %) 12(44%) 0,53

Острая сердечная недостаточность 5 (19 %) 15 (28 %) 0,43

Диссеминированное внутрисосу-дистое свертывание 5 (19 %) 4(16%) 0,77

Печеночная недостаточность 4 (4 %) 3 (5 %) 0,8

Послеоперационный парез кишечника 8 (30 %) 15 (60 %) 0,028

Количество умерших пациентов 10(37%) 10 (40 %) 0,4

Длительность ИВЛ, дни 8(4-10) 14 (7-20) 0,03

Количество пациентов с отрицательным водным балансом в течение 2 дней первой послеоперационной недели 18(72%) 7 (26 %) 0,0014

Перегрузка жидкостью более 3 %, возникшая в первую послеоперационную неделю, у больных с абдоминальным сепсисом увеличивает частоту развития послеоперационного пареза кишечника и длительность искусственной вентиляции легких, в отличие от пациентов с менее выраженной перегрузкой.

Дневной жидкостный баланс (максимальное и минимальное значения) в первую послеоперационную неделю оценивался от + 300 до — 250,0 у пациентов с перегрузкой жидкостью менее 3 % и от + 750,0 до - 100,0 у пациентов с более высокой перегрузкой жидкостью, р = 0,0003. Кроме того, была выявлена значительная разница медиан (25 и 75 квартилей) суммарного жидкостного баланса в течение 7 дней

после операции при перегрузке жидкостью менее 3 %-1225,0 (400,0-2100,0) и более 3 % - 2850,0 (1050,0-3500,0), р = 0,003. Летальность и тяжесть состояния в обеих группах статистически значимо не отличались, при этом умершие имели более высокие значения суммарного жидкостного баланса в течение 7 дней после операции, чем выжившие 3050,0 (1200,0- 4050,0) и 1000,0 (250,0- 1550,0), р = 0,01 соответственно.

Еще одна оценка данных показала, что в течение двух дней первой послеоперационной недели отмечался отрицательный водный баланс у 18 (72 %) пациентов с перегрузкой жидкостью менее 3 %, в отличие от 7 (26 %) пациентов с более выраженной перегрузкой. С помощью логистической регрессии определено, что поддержание отрицательного водного баланса в течение двух суток первой послеоперационной недели у больных с абдоминальным сепсисом позволяет уменьшить вероятность перегрузки жидкостью в семь раз OR = 7,3 (95 %-й ДИ = 2-25), р = 0,0014.

Выживаемость взрослых пациентов при остром повреждении легких и сниженной преднагрузке

Применение фуросемида пациентам с ОПЛ/ОРДС и сниженной преднагруз-кой (ЦВД ниже 100 мм вод. ст.) статистически значимо снижает 10-дневную выживаемость с 43 до 11 % (р = 0,031). Относительный риск летального исхода и 95 %-й ДИ при назначении фуросемида пациентам со сниженной преднагрузкой в день установления диагноза ОПЛ/ОРДС составил 1,8 (1,2-3,5), р = 0,032.

Проведенный клинико-лабораторный анализ предикторов развития ОРДС позволил разработать и внедрить программу для ЭВМ «Прогнозирование респираторного дистресс-синдрома взрослых у пациентов в критических состояниях». При этом чувствительность модели прогноза составила 75 %, а специфичность 81 %.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что распределение частоты гиповолемии и синдрома полиорганной недостаточности в отделениях интенсивной терапии и реанимации носит бимодальный характер с пиками в младенческом и пожилом возрасте, при этом гиповолемия является фактором риска синдрома полиорганной недостаточности.

2. Доказано, что летальность взрослых пациентов возрастает с увеличением продолжительности гиповолемии более суток, при этом использование дофамина и антигипертензивных препаратов является независимым фактором риска летального исхода при гиповолемии.

3. Выявлено, что перегрузка жидкостью более 7,5 %, возникшая у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью перед заместительной почечной

терапией, независимо от тяжести состояния, снижает индекс оксигенации и выживаемость.

4. Определено, что перегрузка жидкостью более 5,5 %, возникшая у детей с острой почечной недостаточностью перед заместительной почечной терапией, независимо от тяжести состояния, снижает индекс оксигенации и выживаемость.

5. Установлено, что перегрузка жидкостью более 5,5 % и интрадиализная гипотензия при острой почечной недостаточности у детей уменьшают вероятность восстановления почечной функции независимо друг от друга на 15 % и 30 % соответственно.

6. Прогнозирование восстановления функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью возможно по значению центрального венозного давления, электрокардиографическим признакам гипертрофии миокарда левого желудочка, количеству тромбоцитов и лимфоцитов в периферической крови, времени свертывания крови, дефициту оснований, бикарбонату и креатинину плазмы.

7. Выявлено, что перегрузка жидкостью более 3 %, возникшая в конце первой послеоперационной недели, у взрослых больных с абдоминальным сепсисом ухудшает оксигенацию, увеличивает частоту развития послеоперационного пареза кишечника и длительность искусственной вентиляции легких.

8. Доказано, что поддержание отрицательного водного баланса в течение двух дней первой послеоперационной недели у взрослых больных с абдоминальным сепсисом позволяет уменьшить вероятность перегрузки жидкостью более 3 %, способствующей снижению оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дофамин и антигипертензивные препараты необходимо вводить только при устраненной гиповолемии.

2. Не допускать перегрузки жидкостью более 7,5 % у взрослых пациентов с ОПН перед заместительной почечной терапией.

3. Заместительную почечную терапию у детей с ОПН необходимо начинать до того, как избыток жидкости превысит 5,5 %.

4. При введении жидкости пациентам с абдоминальным сепсисом в течение первой послеоперационной недели необходимо оценивать и не допускать перегрузки жидкостью более 3 %.

5. Поддерживать отрицательный водный баланс в течение двух дней первой послеоперационной недели у больных с абдоминальным сепсисом, чтобы избежать снижения оксигенации и увеличения частоты пареза кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей: пат. № 2193417 Рос. Федерация: МПК А61 M 1/14/Дац A.B., Горбачев В.И.; заявитель и патентообладатель Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, Горбачев В.И.; заявл. № 2001111711/14; опубл. 17.11.2002; Бюл. № 33; приоритет от 26.04.2001 г. -9 с.

2. Дац, A.B. Первый опыт использования экстракорпоральной рециркуляции крови при проведении вводных гемодиализов у детей грудного и раннего возраста / A.B. Дац, В.И. Горбачёв, C.B. Прокопчук // Эфферентная терапия. - 2004. -Т. 10.— № 1,— С. 47-50.

3. Дац, A.B. Экстракорпоральная рециркуляция крови при первых процедурах гемодиализа у детей: метод, рекомендации / A.B. Дац, В.И. Горбачёв. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2004. - 16 с.

4. Дац, A.B. Особенности проведения вводного гемодиализа у детей грудного и раннего возраста при почечной недостаточности и отравлениях / A.B. Дац // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XII научн.-практ. конф. посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа, 2004. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2004. -С. 176-177.

5- Дац, A.B. Первый опыт безгепариновой заместительной почечной терапии у детей / A.B. Дац, С.М. Горбачёва // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы междунар. конф. - М., 2006. - С. 35-36.

6. Дац, A.B. Оценка водного баланса у детей с ОПН // Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области: материалы науч.-практ. конф. / A.B. Дац, С.М. Горбачёва. - Иркутск, 2006. - С. 127-128.

7. Дац, A.B. Оценка объема ультрафильтрации при заместительной почечной терапии у детей с гипергидратацией / A.B. Дац, В.И. Горбачёв // Эфферентная терапия. - 2006. - Т. 12, № 3. - С. 26 - 29.

8. Дац, A.B. Способ определения объема избыточной жидкости по клиническим признакам гипергидратации у детей с почечной недостаточностью» [Электронный ресурс]: новая медицинская технология № ФС-2007/206 от 10.10.2007 / A.B. Дац, В.И. Горбачев. URL: www.roszdravnadzor.ru

9. Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью: пат. № 2336015 Рос. Федерация: МПК А61В 5/00 (2006.01) / Дац A.B., Горбачев В.И.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; заявл. 2007116656/14; опубл. 20.10.2008, Бюл. № 29; приоритет от 02.05.2007 г. - 7 с.

10. Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью: пат. № 2364328 Рос. Федерация: МПК А61В 5/02 (2006.01) G01N 33/48 (2006/01) / Федичева Е.В., Дац A.B.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; заявл. 2008110269/14; опубл. 20.08.2009, Бюл. № 23; приоритет от 17.03.2008 г. - 8 с.

11. Влияние клинико-лабораторных показателей на исход острой почечной недостаточности у больных с синдромом полиорганной недостаточности / Е.В. Федичева, К.Я. Гуревич, A.B. Дац [и др.]. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 21-24.

12. Прогноз госпитальной летальности у больных с острой почечной недостаточностью с использованием реанимационных шкал / Е.В. Федичева, К.Я. Гуревич, А.В Дац [и др.]. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 27-29.

ХЪ.Дац, A.B. Уровень тромбоцитов как индикатор исхода острой почечной недостаточности / A.B. Дац, Е.В. Федичева, С.М. Горбачева // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа. - Иркутск, 2008.-С.87.

14. Дац, A.B. Органные повреждения вследствие неадекватной инфузион-ной терапии на догоспитальном этапе / A.B. Дац, С.М. Горбачёва, A.M. Ворожба // Современные аспекты и технологии и интенсивной терапии: материалы VI Межрегион, науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2009. — С. 44-46.

15.Дац, A.B. Влияние гиповолемии на летальность и формирование синдрома полиорганной недостаточности / A.B. Дац, С.М. Горбачёва, JI.C. Дац // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -№ 7, ч.1. — С. 57-59.

\6.Дац, A.B. Водно-электролитный обмен при неотложных состояниях: учеб. пособие / A.B. Дац, С.М. Горбачёва, Л .С. Дац. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. -64 с.

17. Синдром полиорганной недостаточности (диагностика, оценка тяжести, лечение и прогноз исхода): пособие для врачей / Е.В. Федичева, А.В Дац, С.М. Горбачева [и др.]. - Иркутск:: РИО ИГИУВа, 2009. - 46 с.

18. Водно-электролитный обмен при неотложных состояниях: учеб. пособие / А.В Дац, С.М. Горбачева, Е.В. Федичева [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. -64 с.

19. Водно-электролитный баланс у детей: пособие для врачей / JI.C. Дац, A.B. Дац, Л.В. Меньшикова [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 55 с.

20. Порядок оказания скорой медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях, на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения и при остром коронарном синдроме в Иркутской области на 20092012 гг. / Д.В. Пивень, С.М. Горбачева, A.B. Дац [и др.] // Менеджер здравоохранения. - 2009. -№ 3. - С. 52-59.

21 .Дац, A.B. Выживаемость и факторы риска летального исхода у детей с острой почечной недостаточностью /A.B. Дац // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы междунар. конф. -М., 2010.-С. 126.

22.Дац, A.B. Восстановление почечной функции у детей при различных методах заместительной почечной терапии / A.B. Дац, В.И. Горбачев И Эфферентная и физико-химическая медицина. - 2010. - № 2. - С. 25-27.

23. Принципы коррекции водно-электролитных нарушений: пособие для врачей / А.В Дац, С.М. Горбачева, М.П. Козиев [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа,

2010,- 136 с.

24.Дац, A.B. Выживаемость при заместительной почечной терапии и факторы риска летального исхода у детей с острой почечной недостаточностью / A.B. Дац,

B.И. Горбачев//Эфферентная терапия.-2010.-Т. 16,№ 1.-С.43-47.

25.Дац, A.B. Влияние центрального венозного давления на выживаемость пациентов отделений интенсивной терапии /A.B. Дац, В.И. Горбачев // Медицина критических состояний. - 2010. -№ 2. - С. 52 - 57.

26. Влияние догоспитальной гиповолемии на выживаемость / С.М. Горбачева, A.B. Дац, М.П. Козиев [и др.]. // Скорая медицинская помощь. - 2010. - № 2. -

C. 8-11.

21. Дац, A.B. Выживаемость и факторы риска летального исхода у больных с гиповолемией /A.B. Дац, В.И. Горбачев, Л.С. Дац // Политравма. - 2011. - № 1. -С. 18-21.

28.Дац, A.B. Основные причины и факторы риска развития догоспитальной и госпитальной гиповолемии / A.B. Дац, С.М. Горбачёва // Врач скорой помощи. -2011.-№3.-С. 16-19.

29. Алгоритм неотложной медицинской помощи: пособие для врачей / A.B. Дац, С.М. Горбачева, М.П. Козиев [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. — 148 с.

30. Прогнозирование респираторного дистресс-синдрома взрослых у пациентов в критических состояниях [Электронный ресурс]: программа для ЭВМ № 2011615016 от 24 июня 2011 г. / С.М. Горбачева, A.B. Дац, В.И. Горбачев [и др.]. URL: www.fips.ru

31 .Дац, A.B. Этиология, клиническое течение и интенсивная терапия нарушений водного обмена при синдроме полиорганной недостаточности: монография / A.B. Дац, В.И. Горбачев. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 212 с.

32.Дац, A.B. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности у детей / A.B. Дац, С.М. Горбачёва, Л.С. Дац // Врач скорой помощи. -

2011.- №6.- С. 12-17.

33.Дац, A.B. Восполнение дефицита жидкости и контроль водного баланса у больных с сепсисом в периоперационном периоде /A.B. Дац, В.И. Горбачев, ИЛ. Гаскин // Медицина критических состояний. - 2011. - № 1, 2. - С. 16-23.

34. Способ восполнения дефицита жидкости и контроля водного баланса у больных с тяжелым сепсисом в периоперационном периоде [Электронный ресурс]: новая медицинская технология ФС №2011/352 от 03.11.2011г. / A.B. Дац,

B.И. Горбачев, Л.С. Дац [и др.]. URL: www.roszdravnadzor.ru

35. Способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде: пат. № 2466747 Рос. Федерация: МПК А61М 5/00 (2006.01) A6IB 5/021 (2006.01) / A.B. Дац, В.И. Горбачев, И .Я. Гаскин [и др.]; заявитель и патентообладатель ГБОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; заявл. №2011119165/14; опубл. 20.11.2012, Бюл. № 32; приоритет от 12.05.2011 г. -8 с.

36. Дац, A.B. Особенности антикоагуляции при заместительной почечной терапии у детей с высоким риском кровотечения / A.B. Дац // Врач скорой помощи. - 2012. - № 2. - С. 39-42.

37. Способ восполнения дефицита жидкости и контроля водного баланса у больных с тяжелым сепсисом в периоперационном периоде. Новая медицинская технология: метод, рекомендации / A.B. Дац, В.И. Горбачев, JI.C. Дац [и др.]. -Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - 16 с.

38. Влияние гиперволемии на тяжесть состояния, органные повреждения и выживаемость пациентов отделений интенсивной терапии / A.B. Дац, В.И. Горбачев, И.Я. Гаскин [и др.]. // Политравма. - 2012. - № 2. - С. 31-34.

39. Дац, A.B. Горбачёва С.М., Дац JI.C. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при критических состояниях: пособие для врачей / A.B. Дац,

C.М. Горбачёва, Л.С. Дац. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. -152 с.

40.Дац, A.B. Скорость прогрессирования респираторной дисфункции при остром повреждении легких / A.B. Дац // Политравма. - 2012. - № 3 - С. 29-33.

41 .Дац, A.B. Частота гиповолемии у пациентов отделений интенсивной терапии и ее влияние на летальность / A.B. Дац // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2012. - № 5 (87). - 4.1. - С. 35-37.

42.Дац, A.B. Роль гиповолемии в развитии синдрома полиорганной недостаточности / A.B. Дац // Скорая медицинская помощь. — 2013. - № 1. - С. 53-58.

Список принятых сокращений

АД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фактор

ВНОК всероссийское научное общество кардиологов

ДВС- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

синдром крови

ДИ доверительный интервал

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИГД интермитгирующий гемодиализ

КДО конечно-диастолический объем

КСО конечно-систолический объем

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОПЛ острое повреждение легких

ОПН острая почечная недостаточность

ОПП острое повреждение почек

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН острая сердечная недостаточность

ОЦК объем циркулирующей крови

ПВВГДФ продленная вено-венозная гемодиафильтрация

ПВВГФ продленная вено-венозная гемофильтрация

ПД перитонеальный диализ

ПДКВ положительное давление в конце выдоха

РАСХИ Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям

САД среднее артериальное давление

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

СПОН синдром полиорганной недостаточности

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

АО<31 инициатива качества острого диализа

002 доставка кислорода

0021 индекс доставки кислорода

РЮ2 фракционная концентрация кислорода в дыхательной смеси

НЬ гемоглобин

СЖ относительный риск

Ра02 парциальное давление кислорода в артериальной крови

РЕЬОВ логистическая оценка органной дисфункции в педиатрии

БаОг фракционное насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови

8су02 насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом в центральной венозной крови

ДАЦ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РАННИХ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 17.06.2013. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. 1,8. Усл. п. л. 2,5. Тираж 100. Заказ 1/76.

Ошечагано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664049, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru