Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация интенсивной терапии новорожденных с врожденными торакоабдоминальными пороками развития

На правах рукописи

СИРОТА СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск- 2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прутовых Надежда Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кохно Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир

Петрович

Ведущая организация: Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_2005 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при

Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 8 [3832] 22-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

На правах рукописи

СИРОТА СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденные пороки развития встречаются примерно у 5% новорожденных и составляют в структуре младенческой смертности более 20% (Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2001).

Выхаживание новорожденных с врожденными пороками развития требует больших финансовых и человеческих затрат. Даже совершенствование техники хирургического вмешательства, использование достижений фармакологии и большие возможности современной дыхательной и следящей аппаратуры, не способствуют снижению уровня летальности, достигающей по отдельным видам пороков развития 50 - 80% (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996).

Трудности выхаживания новорожденных с торакоабдоминальными пороками связанны с тем, что нередко встречается их сочетание с пороками развития почек, сердца, функционирующими фетальными коммуникациями. Тяжесть состояния новорожденных усугубляется и сопутствующими заболеваниями в виде недоношенности, травмами головного мозга во время родов, внутриутробным инфицированием (Эммануилидис Г.К., 1994).

Исследования, проведенные ВА Гребенниковым, С.М.Степаненко (1989), по интенсивной терапии новорожденных с врожденными пороками развития, требующих хирургической коррекции, показали необходимость многокомпонентного подхода к выхаживанию таких детей. К компонентам относятся: сроки проведения предоперационной подготовки и ее объем, критерии готовности к оперативному вмешательству; объем операции и выбор анестезиологического обеспечения, ведение послеоперационного периода с выхаживанием и реабилитацией. В связи с этим представляется актуальным разработка объективных критериев и алгоритмов интенсивной терапии не только по нозологическому принципу, но и в соответствии с синдромальным подходом, определяющим тактику лечения новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития (Гублер Е.В.,1990).

Особенно важны такие составляющие лечения как инфузионная терапия и парентеральное питание, выбор которых должен определяться показателями гемодинамики и гомеостаза (Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., 1999).

Точность расчетов объемов, состава инфузионной и энтеральной поддержки, парентерального питания особенно важны в неонатологии и детской хирургии (Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатное М.К., 1985). Адекватно рассчитанный объем и состав инфузионной терапии является основой для восстановления исходно нарушенной гемодинамики, водно-электролитного баланса, снижению уровня токсикоза, создания положительного азотистого баланса, и в конечном итоге, выздоровления (Попова Т.С., Шестопалов А.Е. с соавт., 2002).

Однако, для расчета адекватной инфузионной терапии необходимо, используя основные параметры гомеостаза, провести вычисления по нескольким соответствующим формулам и номограммам. Учитывая быстротечность физиологических процессов у новорожденных, требуются ежедневное проведение индивидуальных расчетов для каждого больного при помощи специального алгоритма, с использованием компьютерной программы (Эстрин В.В., Пархоменко КА., 2004).

Цель исследования. Улучшить результаты терапии новорожденных с врожденными торакоабдоминальными пороками развития на основании алгоритма коррекции нарушений гемодинамики с последующим выбором методов анестезии и интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить у новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития варианты исходной гемодинамики в предоперационном и послеоперационном периоде для определения способов последующей ее коррекции.

2. Определить критерии готовности новорожденных с врожденными пороками развития к хирургическому вмешательству на основании оценки гемодинамики и адаптационных резервов миокарда.

3. Определить критерии выбора схем анестезиологической защиты при хирургических вмешательствах у детей с врожденными торакоабдоминальными пороками развития на основе оценки их эффективности.

4. Разработать алгоритм расчета инфузионной терапии, парентерального, энтерального питания и лекарственной поддержки, новорожденных с хирургической патологией и созданием на этой базе компьютерной программы.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных детей с торакоабдоминальными пороками развития при использовании предложенной программы интенсивной терапии и традиционных методов.

Научная новизна. Доказано, что приоритетным подходом к интенсивной терапии новорожденных с врожденными торакоабдоминальными пороками развития является оценка функционального состояния ребенка и типа кровообращения. По этим критериям определялись сроки и объем предоперационной подготовки, осуществлялся выбор анестезиологической защиты при хирургических вмешательствах. Разработан универсальный алгоритм, а на его основе компьютерная программа, позволяющая проводить сложные расчеты инфузионной терапии и энтерального питания в послеоперационном периоде у новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития.

Практическая значимость. Оценка центральной гемодинамики и адаптационных резервов миокарда у новорожденных с торакоабдоминальными пороками является основой для принятия тактических решений в коррекции интенсивной терапии. Это позволяет определять объем, содержание интенсивной терапии и время предоперационной подготовки на основе единого критерия.

Доказана возможность дифференцированного подхода к выбору анестезиологического обеспечения операции по поводу врожденных пороков

развития у новорожденных исходя из исходного типа кровообращения, что позволяет предотвращать развитие нарушений кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

Разработаная на основе алгоритма расчета компонентов инфузионной терапии и энтерального питания компьютерная программа, позволяет с высокой степенью точности проводить дотацию основных питательных нутриентов, солей, воды и, как результат поддерживать водно-электролитный обмен, положительный азотистый баланс. Применение алгоритма в хирургической неонатологии позволило снизить летальность на 28,4%, сократить время пребывания больного в отделении реанимации на 32%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для решения вопросов, об объеме и содержании интенсивной терапии новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития и оценки ее эффективности, в предоперационном и раннем послеоперационном периодах, необходим контроль типа кровообращения и степени напряжения адаптационных возможностей организма.

2. Подбор схем анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах у детей с торакоабдоминальными пороками должен осуществляться исходя из исходного типа кровообращения.

3. Для расчетов объемов и состава инфузионной терапии и энтерального питания необходимо использовать специальный алгоритм позволяющий с высокой степенью точностью дозировать основные ингредиенты жизнеобеспечения.

Внедрение. Результаты исследования по интенсивной терапии новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии-реаниматологии детской городской клинической больницы №1. Компьютерная программа «Владимед ^.2» для расчетов инфузионной терапии и энтерального питания успешно

используется в реанимационном отделении детской клинической больницы №3 г. Новосибирска.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (г. Новосибирск, 2000); научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (г. Новосибирск, 2003); на заседании Проблемной комиссии по хирургии Новосибирской государственной медицинской академии МЗРФ (г. Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личный вклад автора. Автор в 80% случаев принимал непосредственное участие в проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия у детей, оперированных по поводу врожденных торакоабдоминальных пороков развития. Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично.

Объем и структура диссертации: Содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 73 отечественных и 32 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе 155 наблюдений, проведенных у детей периода новорожденности, которые требовали срочной хирургической коррекции по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и дефектов передней брюшной стенки в период с 1997г. по 2004г. Все больные были госпитализированы в первые сутки жизни в отделение анестезиологии-реаниматологии детской клинической больницы № 1, являющейся клинической базой кафедры детской хирургии Новосибирской государственной медицинской

академии МЗ РФ. Из них 141 ребенок (91%) был оперирован по срочным показаниям в течение 3-х суток после поступления в стационар.

Среди обследуемых больных 86 (55,4%) мальчики, 69 (44,6%) девочки. Гестационный возраст пациентов в среднем составил 34.6+0.22 недель, что соответствовало весу при рождении - 2250±29гр. Средние показатели оценки состояния при рождении по Апгар составили: на 1-й минуте жизни-6.0±0.12 баллов; на 5-й минуте-7.3±0.09 (при норме 9-10 баллов). Клинический диагноз устанавливали согласно общепринятым классификациям используемых в детской хирургии и педиатрии. У 155 больных детей с торакоабдоминальными пороками развития диагностировано 172 сопутствующих заболевания. В таблице 1 показано распределение больных по группам и нозологии.

Таблица 1

Распределение больных по нозологии и группам

Количество больных (N-155)

Нозология 1 группа 2 группа 3 группа Всего

(п-56) (п-51) (п-48) N-155

1. Атрезия пищевода И 7 7 25 (16.1%)

2. Диафрагмальная грыжа 7 9 5 21 (13,5%)

3. Пороки развития кишечника 24 21 25 70 (45.1%)

4. Гастрошизис 8 7 7 22 (14.1%)

5. Эмбриональная грыжа 6 7 4 17(11.2%)

ИТОГО: 56 51 48 155 (100%)

Все больные были разделены на 3 группы, в соответствии с целью и задачами исследования.

Первую группу составили 56 (36,2% от общего числа обследованных) детей, у которых при поступлении проводили оценку и коррекцию гемодинамики с последующим расчетом инфузионной терапии по предложенному алгоритму; Вторая группа - 51(32,9%) ребенок, расчет инфузионной терапии проводился по предложенному алгоритму без точного анализа и целенаправленной коррекции гемодинамики и в третью группу (контрольную) включены 48(30,9%) детей, коррекция гемодинамики и расчет инфузионной терапии проводился общепринятыми способами.

При поступлении в отделение интенсивной терапии объективный статус пациентов оценивался по ASA. Распределение по классам: III класс у 89% больных и IV класс у 11%. При чем больные с IV классом распределились равномерно во всех группах.

Таким образом, оценивая все 3 группы можно сделать вывод об одинаковой степени тяжести детей при одной и той же нозологии, что в дальнейшем позволило объективно оценивать подходы к интенсивной терапии больных и ее эффективность.

Методы исследования. Использовали комплекс лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования, общепринятых в педиатрической практике. Кратность обследования основывалась на необходимости конкретного анализа для оценки динамики патологического процесса. Оценка состояния центральной гемодинамики проводилась с использованием компьютерной системы «Кармон-01» фирмы «СЭМ» (г. Новосибирск). Оценивали показатели гемодинамики: УО, МОК, ОПС, СИ в режиме реального времени у детей с одновременным анализом кардиоинтервалографии и расчетом адаптационных возможностей - индекса напряжения [ИН], рассчитываемого по формуле Баевского Р.М.(1984).

Дополнительно проводили исследование гемодинамики с измерением АД, ЦВД, ЧСС, ЭКГ. Артериальное давление контролировалось с помощью кардиокомплекса "Cardiocap" (Финляндия). Постоянно мониторировали насыщение крови кислородом (SaOj) с помощью пульсоксиметров "Nellcor", «Nanin-8600» (США). Капнометрия проводилась анализатором «Кармон» (Россия).Для оценки состояния гомеостаза проводили ряд лабораторных клинических и биохимических исследований, которые обеспечивали информацию о водно-электролитном обмене и уровне катаболизма (концентрация натрия и калия плазмы, содержание общего белка и альбуминов, мочевины, сахара крови, УСМ). Оценка состояния системы иммунитета проводили на основе определения иммуноглобулинов, лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови.

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы для расчетов с помощью электронных таблиц EXCEL 97 фирмы Microsoft в среде WINDOUS 97. Достоверность различий между выборками оценивалась по критерию Стьюдента (t). Статистически достоверньми считались различия, уровень значимости которых соответствовал р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Описание алгоритма компьютерной программы "Владимед vl.2".

Расчет инфузионной терапии и энтерального питания проводился в пред-и послеоперационном периоде в связи с чем, что бы не разбивать основные этапа интенсивной терапии у новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития описание компьютерной программы приводится вначале. Целью написания программы явилось наглядное отображение потребности больного, в зависимости от возраста и веса, в воде, солях, белках, жирах, углеводах и витаминах, отображение этих же показателей в выбранной инфузионной и

энтеральной терапии, быстрая коррекция состава инфузии в зависимости от состояния ребенка и задач интенсивной терапии.

Создание легкодоступной справочной информации, ясность в производимых расчетах, удобная экранная визуализация данных все эти требования были реализованы, при создании программы автоматизированного рабочего места врача детского реаниматолога «Владимед vl.2.». Программа написана в системе MS-DOS версии 3.30 и выше, реализована на Foxpro 2,6.

Программа представляет собой блок баз данных, блок таблиц и систему расчетов с отображением введенных данных и самих расчетов, блок выходных форм (рис.1). Блок баз данных состоял из справочников с исходной информацией: справочника потребностей в питательных веществах, справочника растворов, справочника лекарств, справочника молочных смесей. Блок баз данных создавали по типу "открытой системы", таким образом, чтоб он мог настраиваться и изменяться непосредственно врачом, то есть была возможность добавления новых лекарств и инфузионных сред.

Рис. 1 Основное меню компьютерной программы «Владимед vl.2»

Основное меню - это блок исходной информации (веса ребенка, его возраста, текущей даты) и таблица расчетов: первая колонка отражает расчетный инградиент (№, К, белок, вода); вторая колонка показывала потребность в инградиенте на сутки; третья колонка показывала дефицит инградиента; четвертая - предполагаемые потери; пятая - сумма объемов выбранной смеси и нутриенты в ней, и объем разведения лекарств и содержащиеся в них компоненты; шестая - остаток объема и расчетных параметров образуется от суммы потребностей и дефицитов по воде и микроэлементов, добавляются патологические потери, и вычитался объем кормления и разведения лекарств; седьмая колонка показывала все расчетные параметры после деления выбранных растворов на порции. Наглядность в расчетах и точность позволяли врачу за короткое время подобрать медикаментозную, энтеральную и инфузионную терапию в течение 2-3 минут. Автоматизированный расчет охватывал свыше 20 показателей: потребности ребенка, оценки исходного состояния, параклинических данных. Точность расчета при помощи программы достигала по воде 1 мл, а по солям 1 ммоль.

Способ расчетов инфузионной терапии: Первый этап. При входе в программу на каждого ребенка вводили исходные данные (Ф.И.О., возраст, вес, дефицит жидкости, предполагаемые потери, вид потерь).

Второй этап. Выбор лекарств, который позволял произвести автоматический расчет дозы и кратности введения в зависимости от веса и возраста больного, деление по часам введения. Данные для расчета брались из блока баз данных. Третий этап. При необходимости энтеральной поддержки, используя клавишу «Смеси», вводилось наименование смеси, объем одноразового кормления и кратность.

Четвертый этап. Для расчета инфузионной терапии в меню выбирались растворы, которые требовались для проведения лечения. Активацией клавиши «Выбор

растворов» высвечивался список растворов, которые требовались для инфузии. После выбора производился расчет объема каждого из растворов. Все этапы регистрировались в главной таблице.

Таким образом, блок таблиц и расчетов интенсивной терапии включал в себя автоматический расчет медикаментов, энтерального питания, инфузионной терапии. Все вычисления унифицированы и позволяли врачу видеть результаты расчетов больного, что он должен был получить, исходя из характера заболевания, его состояния и водно-электролитного баланса, наличия лекарственных растворов, а также исходя из задач стоящих перед врачом.

Выходные данные представляли собой полностью сформированный лист инфузионной терапии, с расчетной таблицей, разделенными на порции растворами, автоматически рассчитывалась скорость введения в относительном и абсолютном виде.

В данной работе проведен анализ интенсивной терапии у наиболее сложной группы больных, а именно, у новорожденных с тяжелыми врожденными торакоабдоминальными пороками развития, требующими хирургического вмешательства. Оценку кровообращения и соответственно последующая ее коррекция в первой группе проводили при помощи тетраполярной реографии по методу Тищенко, а оценку адаптационных резервов миокарда по кардиоинтервалографии. При исследовании гемодинамики у детей, с торакоабдоминальными пороками развития, при поступлении в стационар было показано, что в 51.8% наблюдений диагностировался гиподинамический тип кровообращения, среди которого гиповолемия диагностировалась в 35,7%, гипокинетический вариант в 5,4%, избыток периферического сопротивления составил 7,1%, патологическая гипердинамия- 3.6%. В 48.2% наблюдалась компенсаторная гипердинамия.

В таблице 2 показаны показатели центральной гемодинамики у двух наиболее часто встречающихся типов кровообращения.

Таблица 2

Показатели гемодинамики при поступлении ребенка в зависимости от __типов кровообращения М+т _

Показатели гемодинамики Норма \границы колебаний\ Гипердинамический тип кровообращения п=27 Гиподинамический тип кровообращения (гиповолемия) п=20

УО\мл\ 8 7±0 3\7,5-12\ 15±0 3* 4 6±0 12*

ЧСС в мин 124±0,5 \120-140\ 156±1 12* 164±0 84*

МОК \л\мин\ 0,8±0 1 \0,5-1 1\ 26±01* 0 4±0 01

ОПС дин\см\с5 5000±40 \4,5-5,5\ 4000±22 71* 7500±53 13*

СИ л\мин\м2 3,5±0 02 \2 8-4 2\ 85±004* 4 1±0 05*

АД\сист\ 65±0 5 \65-80\ 80±0 99* 60±0 50*

АД \диаст\ 35±0 16\30-45\ 30±0 40 42±0 42

ЦВД\см вд ст\ 5,5±0 3\4,7-12,7\ 6 5±0 9 3±0 8*

ИН\усед\ 160±8 8\60-180\ 400±9 77* 600±9 12*

Примечание * - Величины, значимо отличающиеся от нормы(р<0,05) Информация о варианте гемодинамики, уровне ИН позволила определить объем и время предоперационной подготовки. Так, восстановление ИН в группе с компенсаторной гипердинамией и соответственно готовность ребенка к оперативному вмешательству достигалось через 2,5±0,3 часа предоперационной подготовки. При гиповолемическом варианте гемодинамики это занимало не менее 9±0.7 часов. При гипокинетическом варианте требовалось дополнительное УЗИ исследования сердца для выяснения причин сердечной недостаточности, что приводило к коррекции сроков оперативного вмешательства Наиболее сложной в предоперационной подготовке была группа больных с патологической

гипердинамией, дети нуждались в санации трахеобронхиального дерева, проведения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии Обязательным было применение инотропной поддержки Длительность подготовки в этой группе составила более суток

Функциональные возможности организма оценивались по индексу напряжения, по этому показателю отслеживали направленность функциональных и метаболических процессов организма, что позволяло коррегировать интенсивную терапии Отклонение ИН за пределы 100-400 усл ед считали ранним признаком срыва адаптационных процессов, предвестником возникновения декомпенсации сердечной деятельности

Предлагаемый дифференцированный подход к оценке состояния центральной гемодинамики и сроками подготовки к операции, исходя из цены адаптации миокарда по оценке ИН, позволил поддержать компенсаторные возможности новорожденного перед оперативным вмешательством и анестезией и максимально устранить имеющиеся нарушения

На рисунке 2 отражена скорость восстановления ИН при различных вариантах гемодинамики у детей с врожденными пороками развития

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Время предоперационной подготовки(ч)

Рис 2 Скорость нормализации ИН в зависимости от исходного варианта гемодинамики

Примечание КГ-Компенсаторная гипердинамия, ГВ-гиповолемический вариант, ИПС-избыток периферического сопротивления, ГТК- гипокинетический вариант кровообращения, ПГ-патологическая гипердинамия

Трудности в коррекции нарушений гемодинамики и сохраняющиеся высокие цифры ИН являлись основанием заподозрить низкие резервы адаптации. В исследуемых группах больных детей с торакоабдоминальными пороками развития, такие ситуации встречались при сочетании основной патологии с гемодинамически значимым пороком сердца или при массивном внутрижелудочковом кровоизлиянии в головной мозг, что требовало дополнительного обследования и коррекции сроков оперативного вмешательства.

Выбор анестезиологического пособия при оперативных

вмешательствах

Для оценки качества анестезиологического обеспечения детей в исследуемых группах проводили анализ гемодинамических показателей перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Исследовали различные варианты анестезии (НЛА, ГОМК+фентанил, тиопентал-натрия+фентанил, кетамин+фентанил). Результаты оценки показателей центральной гемодинамики свидетельствовали, что в ряде случаев (45%) в раннем послеоперационном периоде повторно развивался гиподинамический тип кровообращения. В этих случаях операционный стресс и анестезия вызывали реакции сердечнососудистой системы, приводящие к исходному типу гемодинамики. Сравнительный анализ различных схем анестезиологического обеспечения новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития показал, что существует принципиальная возможность подбора анестетиков по исходному варианту гемодинамики Так, при гипердинамическом типе кровообращения у новорожденных, сочетание гипнотика (ГОМК или тиопентал-натрия) с наркотическими анальгетиками сохраняло в 88% наблюдений компенсаторную

гипердинамию в раннем послеоперационном периоде. При таком варианте анестезиологического обеспечения происходило достоверное снижение УО на 26.4 %(р<0,05), но повышалась ЧСС на 11.5%(р<0,05) и ОПС на 7.5%(р<0,05), что обеспечивало стабильность МОК.

При исходном гиподинамическом типе кровообращения была доказана целесообразность включения в схему анестезии детей с торакоабдоминальными пороками кетамина, использование которого обеспечило сохранение гипердинамического режима кровообращения в 92% случаев. Показатели центральной гемодинамики изменялись следующим образом: УО снижался на -19.1% (р<0,05), увеличивалась ЧСС на 8.3%(р<0,05), повышались показатели ОПС на 19.4%(р<0,05), однако средние значения МОК достоверно не изменялись. Следует отметить, что предлагаемый подход к анестезиологическому обеспечению детей с торакоабдоминальными пороками позволил сократить повторные нарушения кровообращения в послеоперационном периоде на 25% по сравнению с контрольной группой.

Послеоперационный период

Для точного расчета инфузионной терапии был разработан алгоритм, реализованный в компьютерной программе "Владимед у1.2".

С помощью разработанной программы проведены расчеты создающие оптимальные условия для поддержания водно-электролитного и белковый балансы в раннем послеоперационном периоде у детей торакоабдоминальными пороками развития. В ходе проведенных исследований у детей 1-й и 2-й групп, эти показатели находились в пределах возрастной нормы в 87% наблюдений, тогда как в контрольной - изучаемые показатели оставались в пределах нормальных значений только в 54,5%. Расчетная сбалансированность инфузии питательных веществ и солей, при парентеральном и энтеральном пути поступления, создавала положительный азотистый баланс. Это отражалось в динамике клинических и параклинических показателей. Максимальный уровень

мочевины в плазме крови в первой группе больных детей составил 16±0 34 ммоль\л, в третьей 26±0 42 ммоль\л, время восстановления уровня мочевины соответственно 3±0 8 сут и 7±0 1 сут Показатель УСМ в первой группе составил 0 34±0 01, в третьей 0 6±0 05 Незрелость систем детоксикации у новорожденных требовала проведения эфферентных методов терапии, так в третьей группе плазмаферез провели в 58% случаях, во второй в - 15% и в первой - в 10% случаев На рисунке 3 отражена динамика потери и прироста массы тела у детей разных групп

Рис 3 Темпы потери и сроки восстановления массы тела у новорожденных

в выделенных группах Обеспечение сбалансированными питательными ингредиентами приводило к быстрому восстановлению дисбаланса в системе гуморального и клеточного иммунитета (рис 4), без применения заместительной иммунотерапии Стабильность гемодинамики, снижение степени катаболизма и дотации питательных нутриентов приводило к коррекции иммунитета, и как следствие, снижению количества гнойно-септических осложнений

Рис.4 Сроки восстановления иммуноглобулинов, лимфоцитов, лейкоцитов в послеоперационном периоде

Последнее обстоятельство проявилось снижением количества пневмоний возникших в послеоперационном периоде, в первой группе больных детей по сравнению с контрольной на 25.3%. Мониторинг показателей гемограммы, биохимических показателей и функциональной способности органов детоксикации свидетельствовал о более благоприятном течении послеоперационного периода в первой группе больных, с проведением индивидуальной коррекции гемодинамики и расчетом инфузионной терапии при помощи предлагаемого алгоритма и компьютерной программы.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов лечения в изучаемых группах

больных новорожденных с торакоабдоминальными пороками (N-155)

Группы 1-я гр>ппа (п-56) 2-я гр5 ппа (п-51) 3-я гр)ппа (п-49) |

больных е а Койко-деиь Умершие больные е в Койко-день Умершие больные е а Койко-день Умершие 1 больные

Врожд. 8 X ё т 5 г 5

пороки 1

Атреэия 11 22±2.0* 2 7 23±1.5* 2 7 36±2.4** 4

пищевода (22%)** (35%)** (57%)**

Диафраг. 7 20±0.9* 2(35%)** 9 24±1.2** 5 5 26±1.3** 3

грыжа А (55%)** (60%)**

Врожден, кишечная непроходимость 24 14±0.4» 4 (16%)** 21 14±0.9* 8 (38%)** 25 20±2.1** 10 (40%)**

Гастрошизис 8 18±0.9* * 1 (12%)** 7 26±0.8* 2 (28%)** 7 27±1.3* 5 (71%)**

Эмбрион, грыжа б 8±0.1" 3 (50%)* 7 14±0.6** 3 (42%)** 4 16±1.0" 2 (50%)*

Всего: 56 15.2 12 (21.4%) 51 20.2 20 (39.2%) 48 25 24 (50%)

Примечание *- величины значимо отличающиеся от средних показателей, **- величины значимо отличающиеся между группами(р<0,05)

В таблице 3 представлены сравнительные данные исходов лечения больных в трех группах с торакоабдоминальными пороками развития. Из таблиц следует, что наиболее трудно выхаживаемыми явились больные с такими заболеваниями, как врожденная диафрагмальная грыжа, эмбриональная грыжа и гастрошизис. Летальность среди этих больных детей за 3 последних года, составила 47.6%, 47%, 36.4% соответственно.

Представленные средние показатели соответствуют нижнему пределу летальности по данным зарубежных и российских авторов. Однако сравнительный анализ смертности в изучаемых группах показал, что в первой группе, где контролировалась гемодинамика и рассчитывалась инфузионная терапия летальность составила 24.5%, во второй- 39.2%, а в третьей -контрольной 50%. Подобная зависимость отмечена по срокам нахождения больных детей в реанимационном отделении. Койко-день в первой группе составил -15.2, во второй -20,2 и в контрольной - 25. Проведенный сравнительный анализ летальности и длительности интенсивной терапии в выделенных группах больных показал, что выхаживание новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития требующих в раннем периоде жизни травматичных операций должно проводиться с функциональным исследованием кровообращения и обязательной оценкой адаптационных возможностей организма. Для точного дозирования основных ингредиентов необходим расчет инфузионной терапии с помощью предложенного алгоритма, так как он позволил

сократить летальность, уменьшить сроки выхаживания, снизить количество

гнойно-септических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития в 51.8% наблюдений диагностировали гиподинамический тип кровообращения, среди которого гиповолемия составила 35,7%, гипокинетический вариант -5,4%, избыток периферического сопротивления - 7,1%, патологическая гипердинамия - 3.6%. В 48.2% случаев наблюдали компенсаторную гипердинамию.

2. Критериями определения сроков предоперационной подготовки у новорожденных с ВПР являлись восстановление гипердинамического типа кровообращения и снижения ИН до 200-250 ус.ед.

3. Оценка различных схем анестезиологического обеспечения у новорожденных с торокоабдоминальными пороками показала, что выбор анестезиологической защиты должен подбираться на основании исходного типа кровообращения. Использование данного критерия позволило уменьшить повторные нарушения гемодинамики в раннем послеоперационном периоде на 25%, по сравнению с количеством нарушений гемодинамики у больных, которым выбор анестезиологической защиты проводился без учета исходной гемодинамики.

4. Разработанный алгоритм расчета инфузионной терапии, парентерального и энтерального питания, лекарственной поддержки позволил провести адекватную коррекцию гомеостаза у новорожденных с пороками развития в течение 3-4 суток, уменьшить явления катаболизма, создать положительный азотистый баланс.

5. Сравнительный анализ эффективности интенсивной терапии проводимой с использованием предложенной программы и традиционными методами показал достоверное снижение летальности с 50% до 21.4%, сокращение сроков нахождения в реанимационном отделении с 25к\дней до 15.2 к\дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции нарушений гомеостаза у новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития необходимо проводить оценку состояния центральной гемодинамики.

2. Для определения сроков предоперационной подготовки у новорожденных, требующих оперативного вмешательства, использовать кардиоинтервалографию с оценкой интегрального показателя - индекса напряжения.

3. При выборе анестезиологического обеспечения у новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития учитывать исходный тип кровообращения При компенсаторной гипердинамии выбором анестезии считать сочетание гипнотика с наркотическими анальгетиками, при гиподинамическом режиме кровообращения необходимо включать в анестезиологическую схему кетамин.

4. Для расчета объема и состава инфузионной терапии и энтерального питания у новорожденных с торакоабдоминальными пороками развития использовать предложенный алгоритм или компьютерную программу, позволяющую с высокой точностью рассчитать потребности в основных ингредиентах жизнеобеспечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сирота С И Нутритивная поддержка новорожденных с пороками развития //Материалы ХГУ-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2004 - С 6

2 Прутовых Н Н, Сирота С И Компьютерные расчеты инфузионной терапии и энтерального питания в хирургической неонатологии // Материалы 4-й международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва, 2004 - С 132

3 Сирота С.И., Чичикалова Е.Ю. Оценка гемодинамики и ее коррекция в предоперационный период у детей с врожденными пороками развития //Материалы ХП-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2002 - С 120

4 Сирота С И, Шумавицкий А Ж Использование анализа сердечного ритма как показателя эффективности обезболивания // Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» -Москва, 2004 - С 190

5 Сирота С И Компьютерная программа для расчета инфузионной терапии и парентерального питания у новорожденных // Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия»-Москва, 2004 - С 190

6 Сирота С.И., Галактионова О.В. Респираторная терапия у детей с пороками развития легких и дыхательных путей // Материалы Х-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2000 - С 102

7 Сирота С.И., Иванов А.Э., Шумавицкий А.Ж. Оценка тяжести состояния у реанимационных больных при помощи тетраполярной реографии и кардиоинтервалографии //Материалы УГГГ-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 1998 - С 25

8. Курков В.М, Сирота СИ. Чернов Ю.Л. Компьютерная программа для расчета инфузионной терапии и парентерального питания // Материалы У11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». -Новосибирск, 1997.- С.49.

Соискатель_С.И. Сирота

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ ВУИ-внутриутробное инфицирование ВПР - врожденный порок развития Д- дефицит жидкости МОК - минутный объем кровообращения НЛА-нейролепанальгезия ОПС - общее периферическое сопротивление ПК - программный комплекс ПП - патологические потери УО - ударный объем УСМ - уровень средних молекул ФП - физиологическая потребность

Подписано к печати 31.01.2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж: 100 экз. Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

IllçU