Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация коррекции волемических нарушений при критических состояниях у новорожденных

На правах рукописи

Балашова Екатерина Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОРРЕКЦИИ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Г ¿йи/и^эе^е

! иНН1УииЭЭ9 | ияичизхусвдо

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Байбарина Е.Н. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рюмина И.И.

доктор медицинских наук, профессор Пономарева Л.П.

Ведущая организация - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «_» ______2004г в _ часов на заседании

диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, Д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «__»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Калинина Е.А.

ЖОН

в5а5чр

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гэк-оцк-двс-

С-м-

ш-ши-чсс-АД-

чот-вжк-ивл-

ВУП-ЧАЛ-БГМ -ЗВУР-

эко-мок-

ТАМХ -

Упма -

Усма -

Ш -

ИТП-

СЗП-

Р-р-

СН-

гидроксиэтил крахмал объем циркулирующей крови

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

симптом

гематокрит

шоковый индекс

частота сердечных сокращений

артериальное давление

частичная обменная трансфузия

внутрижелудочковые кровоизлияния

искусственная вентиляция легких

внутриутробная пневмония

частичные ателектазы легких

болезнь гиалиновых мембран

задержка внутриутробного развития

экстракорпоральное оплодотворение

минутный объем крови

усредненная по времени максимальная скорость кровотока в почечной артерии

объемная скорость кровотока в передней мозговой артерии объемная скорость кровотока в средней мозговой артерии индекс сосудистой резистентности индекс тромбодинамического потенциала свежезамороженная плазма раствор

статистически недостоверно

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В последние годы в перинатальной медицине возросла актуальность поиска безопасного препарата для коррекции волемических нарушений. Волемические нарушения, к которым относятся гиповолемия, ее крайнее проявление - гиповолемический шок и полицитемия, представляют серьезную проблему при лечении новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Гиповолемический шок у новорожденных развивается при потере 15-25% ОЦК [Яцык Г.В., 1998]. Несвоевременная и неадекватная коррекция волемических нарушений приводит к развитию тяжелейших осложнений вплоть до инвалидности и летального исхода. Широко использующиеся для коррекции волемических нарушений в неонатологии компоненты и препараты крови, такие как свежезамороженная плазма и 5% альбумин, опасны в плане передачи трансфузионно-ассоциированных инфекций [Ozbom D., Evans N., 2001]. Кроме того, из всего спектра плазмозамещающих препаратов они отличаются высокой стоимостью, что ограничивает их применение в некоторых клиниках [Roberts J., 1998]. Применение же кристаллоидных растворов может приводить к гипергидратации интерстициального пространства по причине их низкой молекулярной массы. Кроме того, для эффективного восполнения дефицита ОЦК требуется четырехкратное количество вводимого солевого раствора по сравнению с объемом коллоидов [Hosek R., 1994, Kreimeier U. et al., 1997].

В связи с этим в последние годы интенсивно разрабатываются новые инфузионные среды, эффективно восполняющие объем циркулирующей крови и не обладающие риском передачи инфекции. Одним из таких растворов является раствор гидроксиэтилированного крахмала, который начал применяться в России в течение последних 7 лет. Несмотря на то, что в современной медицине накоплен достаточно большой опыт применения препаратов на основе гидроксиэтилрованного крахмала (ГЭК) у взрослых, в мировой литературе имеются лишь единичные публикации об использовании

этого класса препаратов у новорожденных, причем только в хирургической практике [Лекманов А.У., Михельсон В.А. и соавт., 2000, Елагин Е.В. и соавт., 2000]. Наиболее широко у взрослых применяются среднемолекулярные 6% и 10% растворы ГЭК (200/0,5). В частности, имеется большой опыт их успешного применения в акушерско-гинекологической практике не только во время оперативных вмешательств, но и для лечения фето-плацентарной недостаточности методом терапевтической нормоволемической гемодилюции [Кулаков В.И и соавт, 2001; Федорова Т.А., 2002]. По данным литературы, растворы ГЭК отличают стойкий волемический эффект, хорошая переносимость, безопасность применения, быстрый метаболизм и выведение из организма, практически полное отсутствие побочных реакций. Раствор ГЭК 6% (200/0,5) оказывает минимальное влияние на систему гемостаза, в отличие от 10% раствора и высокомолекулярных препаратов на основе крахмала [Молчанов И.В., Гольдина O.A. и соавт., 1998; Treib J., Haas А., 1997].

Несмотря на многолетнее изучение волемических нарушений и методов их коррекции, остается не до конца решенным ряд вопросов, касающихся четкой гемодинамической характеристики гиповолемических состояний у новорожденных и различных режимов их коррекции. Кроме того, отсутствие четких данных по оптимальным дозам препарата на основе ГЭК, его влиянию на центральную и регионарную гемодинамику и гемостаз у новорожденных при критических состояниях, а также крайняя необходимость обеспечения максимальной безопасности инфузий явились обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования: На основе комплексного изучения гемодинамики охарактеризовать основные волемические нарушения у новорожденных при критических состояниях и провести оценку эффективности раствора гидроксиэтилкрахмала в их коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамическую характеристику основных вариантов гиповолемических состояний у новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

2. Выявить эффективность применения ГЭК в сравнении со свежезамороженной плазмой при гиповолемических состояниях у новорожденных.

3. Определить оптимальные дозы ГЭК для эффективной коррекции гиповолемических нарушений у новорожденных

4. Оценить эффективность ГЭК и свежезамороженной плазмы в коррекции полицитемии у новорожденных

5. Выявить частоту осложнений при применении ГЭК у новорожденных и особенности влияния ГЭК на систему гемостаза.

Научная новизна:

Впервые проведены комплексные клинико-допплерометрические исследования новорожденных с гиповолемическими состояниями, что позволило описать критерии диагностики компенсированной гиповолемии у новорожденных. Показано, что у новорожденных, находящихся в гиповолемическом состоянии, в 67,6% случаев имеет место компенсированная гиповолемия.

Впервые изучено влияние препарата на основе гидроксиэтилированного крахмала на центральную и регионарную гемодинамику и доказана его эффективность в плане коррекции гиповолемических состояний.

Показаны преимущества раствора ГЭК перед свежезамороженной плазмой с позиций безопасности, частоты аллергических реакций, а также с позиции положительного влияния на почечный кровоток и систему гемостаза.

Раствор ГЭК в 3,9 раз эффективнее, чем свежезамороженная плазма, восстанавливает почечный кровоток и обладает нормализующим влиянием на гемостаз.

Впервые для проведения частичных обменных трансфузий (ЧОТ) при полицитемии у новорожденных применен раствор ГЭК и продемонстрировано преимущество этого препарата перед традиционно используемой свежезамороженной плазмой.

Практическая значимость:

Представлены клинико-допплерометрические характеристики компенсированной гиповолемии и обоснованы показания к экстренной коррекции этого состояния.

Доказано, что при необходимости использования плазмозамещающего средства (с целью коррекции ОЦК или проведения ЧОТ) препаратом выбора является раствор гидроксиэтилированного крахмала.

Определены оптимальные дозы введения 6% раствора ГЭК для коррекции гиповолемического шока и компенсированной гиповолемии при критических состояниях у новорожденных.

Показано, что внедрение в практику препарата на основе ГЭК снижает потребность в свежезамороженной плазме в 3,3 раза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компенсированная гиповолемия, имея сходные с начальными стадиями шока клинические проявления, отличается от него отсутствием снижения артериального давления и менее выраженным снижением минутного объема крови, что достигается за счет гипоперфузии почек и мозга. Для коррекции компенсированной гиповолемии предпочтительнее использовать 6% раствор ГЭК в связи с его существенно большей способностью корригировать почечный кровоток.

2. При гиповолемическом шоке у новорожденных применение 6% раствора ГЭК и свежезамороженной плазмы практически одинаково

эффективно корригирует объем циркулирующей крови (соответственно у 85,1% детей и 75%), при этом оптимальная разовая доза препарата составляет 15-20 мл/кг. Эффективность ГЭК при коррекции олигурии в 3,9 раза выше, чем у плазмы. Раствор ГЭК обладает нормализующим действием на систему гемостаза.

3. Применение 6% раствора ГЭК при полицитемии позволяет купировать ее проявления в 92,1% случаев, в то время как использование свежезамороженной плазмы по этим показаниям эффективно в 57,1%, что делает ГЭК препаратом выбора при ЧОТ.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и используются в лекциях и семинарах для практических врачей.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на конференции анестезиологов -реаниматологов в ДКБ № 13 (Москва, 2001), на симпозиуме «Мать и дитя» (Катовицы, Польша, 2002), на 4-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002), на 14 Интернациональном симпозиуме по интенсивной терапии (Бремен, Германия, 2004), на межотделенческой конференции и апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста,

содержит 35 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 115 литературных источников, в том числе 36 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В исследование были включены дети с различными волемическими нарушениями (151 новорожденный ребенок), без пороков развития, массой тела при рождении более 1000г. Все они были разделены на 3 группы в соответствии с видом волемического нарушения (гиповолемический шок, компенсированная гиповолемия и полицитемия) и критериями включения и исключения. В качестве плазмозамещающих средств использовались раствор ГЭК 6% (6% инфукол) и свежезамороженная плазма (СЗП).

Группу 1 составили 75 новорожденных, из них 59 (78,6%) -недоношенных с клинической картиной компенсированной гиповолемии. Всем детям проводилась коррекция ОЦК. В зависимости от используемого препарата дета были разделены на подгруппы.

В подгруппу 1а вошли 47 новорожденных, у которых использовался 6% раствор ГЭК. Срок гестации этих пациентов - 34,6±0,48 недель и масса тела при рождении 2298,2± 104,1 граммов. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах составила 5,5±0,26 и 6,7±0,24 соответственно. 91,4% новорожденных находились на ИВЛ.

Подгруппу 16 составили 28 новорожденных, получавших свежезамороженную плазму. Срок гестации этих пациентов - 33,2±0,69 недель и масса тела при рождении 2156,8±144,4 граммов. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах составила 5,1±0,41 и 6,5±0,34 соответственно. 96,4% новорожденных находились на ИВЛ.

Во вторую группу вошли 36 новорожденных, из них 29 (85,2%) -недоношенных, с клинической картиной гиповолемического шока. Этим детям проводилась экстренная коррекция ОЦК.

Подгруппу 2а составили 28 новорожденных, в качестве объемзамещающего средства у которых использовался 6% раствор ГЭК. Средний срок гестации этих пациентов - 33,4±0,68 недель и масса тела при рождении 2007,2± 160,7 граммов. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах составила 4,2±0,44 и 5,9±0,34 соответственно. 92,8% новорожденных находились на ИВЛ.

В группу 26 вошли 8 новорожденных, коррекция гиповолемического шока которым проводилась свежезамороженной плазмой. Срок гестации этих пациентов - 32,6± 1,76 недель и масса тела при рождении 2022,1±446,7 граммов. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах составила 4,8±0,78 и 6,2±0,64 соответственно. Все дети этой подгруппы находились на ИВЛ.

Таким образом, внутри подгрупп различий по гестационному возрасту, массе тела, оценке по шкале Апгар, количеству детей, находящихся на ИВЛ отмечено не было. Все дети находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В то же время дети с компенсированной гиповолемией отличались от новорожденных, имевших клинику шока, несколько большим гестационным возрастом и массой при рождении и меньшей выраженностью асфиксии.

В 3 группу были включены 40 новорожденных, из них 24 (60%) -недоношенных, с клинической картиной полицитемии, которым проводилась частичная обменная трансфузия.

Частичная обменная трансфузия (ЧОТ) с использованием 6% раствора ГЭК проведена у 26 новорожденных - подгруппа За. Срок гестации этих пациентов - 35,8±0,55 недель и масса тела при рождении 2334,1±113,6 граммов. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах составила 6,2±0,27 и 7,5±0,18 соответственно. 15,3% новорожденных находились на ИВЛ. Применение свежезамороженной плазмы для ЧОТ проведено у 14 новорожденных - подгруппа 36. Срок гестации этих пациентов - 37,9±0,41 недель и масса тела при рождении 2825,9±156,6 граммов. Оценка по шкале

Апгар на 1-ой и 5-ой минутах составила 7,3±0,23 и 8,3±0,23 соответственно. Все дети находились на самостоятельном дыхании.

Тяжесть состояния детей всех групп была обусловлена как степенью волемических нарушений, так и основным заболеванием. 136 новорожденных родились в асфиксии различной степени. 111 новорожденных (71,1%) находились на ИВ Л в связи с дыхательными нарушениями, обусловленными внутриутробной пневмонией (ВУП), частичными ателектазами легких (ЧАЛ), болезнью гиалиновых мембран (БГМ). Кроме перечисленных заболеваний у 15 (10%) пациентов отмечались внутрижелудочковые кровоизлияния. У 18 (12%) новорожденных имелась ЗВУР по гипотрофическому типу. Клинический диагноз по группам представлен в таблице 1.

Таблица 1

Клинический диагноз новорожденных

Группы ВП БГМ ЧАЛ Пневмония вжк ЗВУР

на фоне

БГМ

1а 20 14 5 2 7 5

16 14 5 3 5 5 2

Па 12 5 8 1 2 6

II б 1 3 2 0 1 1

III а 12 1 7 0 0 3

П1 б 5 0 1 0 0 1

У 144 (95,3%) новорожденных проводилась катетеризация пупочной вены. Коррекция волемических нарушений проводилась в 1-2 сутки жизни. Для коррекции гиповолемии коллоидные растворы вводились капельно из расчета 10-20 мл/кг.

При коррекции полицитемии объем замещаемой крови рассчитывался по формуле У(мл) = ОЦК(мл) х МТ рожд.(кг) х ( № б-го - Ш жел.) / Ш б-го), где У-объем жидкости для ЧОТ, ОЦК - объем циркулирующей крови у новорожденного, равный 80 мл/кг, МТ - масса тела, Ш б-го - исходный

венозный Ш = 65%). Введение и выведение осуществлялось дробно, струйно, медленно.

Объемы инфузионных растворов и скорость их введения у детей разных подгрупп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Объемы вводимых растворов и скорость их введения

Группы Объем вводимого раствора Скорость ведения

(мл/кг) (мл/ч)

1а 14,3+0,54 6,8+0,65

16 11,3+0,41 5,5+0,55

На 13,3+0,9 10,1+1,6

II б 12,5+0,94 5,3+0,5

Ilia 15,9+1,1 Струйно, медленно

III б 21,2+3,3 Струйно, медленно

Основными методами исследования явились:

- динамическое клиническое наблюдение

- мониторный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом, проводившийся на мониторной системе «Diascope» стандартной комплектации фирмы S&W (Дания)

- подсчет шокового индекса (ШИ = ЧСС/АДсист) до и после переливания

- контроль суточного диуреза

-допплерометрическое исследование центральной гемодинамики: минутный объем крови, сократительная функция миокарда; мозгового кровотока: объемные скорости кровотока и индексы сосудистой резистентности в передней и средней мозговых артериях; почечного кровотока (усредненная по времени максимальная скорость кровотока в почечной артерии и индекс сосудистой резистентности). Исследование проводилось на ультразвуковом сканнере «Hewlett Packard» модель 77020А (США) секторальным датчиком частотой 5 МГц.

- исследование системы гемостаза: гемастазиограмма (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, активированное время рекальцификации, количество тромбоцитов), показатели тромбоэластограммы (r+k, ma, индекс тромбопластинового потенциала (ИТП)). Исследования проводились на автоматическом коагуломере - ВСТ (Behring Coagulation Timer) и тромбоэластографе D «Bedienung» (Германия) в лаборатории ГУ НЦАГиП РАМН (рук. отд.- проф. Г.Т.Сухих)

- биохимическое исследование сыворотки крови (общий белок, креатинин, мочевина, альбумин, амилаза, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) проводились на биохимическом анализаторе «Копе» (Финляндия) в биохимической лаборатории ГУ НЦАГиП РАМН (рук. отд.- проф. В.А.Бурлев)

- ультразвуковое исследование головного мозга и внутренних органов с целью выявления структурной патологии проводилось на ультразвуковом сканнере «Hewlett Packard» модель 77020А (США) секторальным датчиком частотой 5 МГц сотрудниками отделения функциональной диагностики ГУ НЦАГиП РАМН к.м.н. O.E. Озеровой, к.м.н. С.М. Воеводиным (рук. отд. -проф. В.Н.Демидов)

- рентгенография органов грудной клетки (рук. отд. - проф. А.И.Волобуев).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнестических данных матерей и течения беременностей показал, что матери были здоровы лить в 22 (14,7%) случаях. Остальные женщины имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, невынашивание беременности, ЭКО), патологическое течение беременности (угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией, хроническая гипоксия плода, носительство

вирусной инфекции, фето-фетальная трансфузия и фето-плацентарная недостаточность, многоводие) и родов (отслойка плаценты, острая гипоксия плода). Перечисленные особенности анамнеза, течения беременности и родов явились причинами рождения недоношенных детей и развития различных волемических нарушений. У детей, имевших после рождения гиповолемическое состояние, в анамнезе отмечалась высокая частота отслойки плаценты (18,8%) и оперативного родоразрешения (72,8%), при котором ребенок чаще находился выше уровня плаценты, что могло приводить к развитию гиповолемии. 26 (17,4%) новорожденных были от многоплодной беременности. Таким образом, наиболее часто волемические нарушения у новорожденного возникают при наличии отслойки плаценты, фето-фетальной или фето-плацентарной трансфузии (донор), врожденной пневмонии, синдрома дыхательных расстройств или тяжелой асфиксии.

Всего под нашим наблюдением находилось 111 детей с клиническими и допплерографическими признаками гиповолемии. Анализ гемодинамической ситуации показал, что у 36 детей была выявлена классическая картина гиповолемического шока со снижением минутного объема кровообращения, гипоперфузией мозга и почек, падением артериального давления, что отражалось и в повышении шокового индекса. Эти дети находились в наиболее тяжелом состоянии, летальность в этой группе была максимальной и составила 25% . Однако большая часть детей (67,6 %), также имевших гиповолемию, отличалась несколько иной гемодинамической и клинической картиной: при сниженном минутном объеме кровообращения, гипоперфузии мозга и почек имела нормальные показатели артериального давления и шокового индекса, меньшую выраженность сердечно-сосудистых нарушений, меньшую летальность (10%), что, в комплексе, позволило нам трактовать данные изменения как компенсированную гиповолемию и выделить этих детей в отдельную группу (1 группа). Гемодинамические характеристики этого состояния заключались в следующем: снижение МОК

на 19,2% , гипоперфузия почек (на 33,3% ниже нормы) и мозга (на 9,6%) при нормальных показателях артериального давления.

У новорожденных с компенсированной гиповолемией (1 группа) клиническая картина включала бледность, мраморность кожи, акроцианоз, симптом «белого пятна» более 3 секунд, глухость сердечных тонов, ослабление пульса, анурию. Проведена экстренная коррекция объема циркулирующей крови одним из исследуемых растворов. Результаты коррекции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение эффективности р-ра ГЭК 6% и плазмы в клинической _картине компенсированной гиповолемии__

Клинические признаки Частота Частота Достовер-

гиповолемии исчезновения исчезновения ность

патологического патологического различий

симптома (%) после симптома (%) после

первого введения р-ра ГЭК 6% первого введения СЗП

(группа 1а) (группа 16)

Снижение длительности 1,5±0,12 1,7±0,20 СН

сохранения «белого пятна» (сек)

Бледность кожи 87,6 39,9 р<0,001

Акроцианоз 87,0 64,3 р<0,05

Мраморность кожи 47,3 75,0 р<0,05

Глухость сердечных 81,4 57,0 р<0,05

тонов

Ослабление пульса 100 67,0 р<0,05

Анурия 81,8 50,0 р<0,05

Таким образом, уже при однократном введении 6% раствора ГЭК клинические признаки купировались у большего числа пациентов, чем при применении плазмы. Разрешение анурии при использовании ГЭК произошло в 81,8% случаев против 50% при применении плазмы.

При анализе влияния раствора ГЭК и свежезамороженной плазмы на артериальное давление и минутный объем крови выявлена примерно одинаковая эффективность в плане коррекции этих показателей с небольшим преимуществом гидроксиэтилкрахмала в отношении минутного объема

крови (увеличение МОК на 33,2% против 28,6% при использовании плазмы) (р<0,05) (рис.1).

гэк сзп

Рис 1. Динамика МОК у новорожденных с компенсированной гиповолемией

Нормализация центральной гемодинамики привела и к ликвидации гипоперфузии мозга и почек. Отмечено увеличение объемной скорости кровотока в средней мозговой артерии и снижение индекса сосудистой резистентности (Усма возросла на 28,8% при использовании инфукола и на 33,2% - при применении плазмы, Ш снизился на 14,7% и 10%, соответственно).

Результаты динамики показателей почечного кровотока и диуреза при введении исследуемых препаратов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Влияние раствора ГЭК и СЗП на почечный кровоток и диурез у детей __первой группы__

Показатели До введения ГЭК После введения ГЭК До введения СЗП После введения СЗП

ТАМХ см/сек 6,0±0,74 8,29±0,7 8,7±1,2 9,0*1,2

Диурез мл/кг/час 0,39±0,11 0,92±0,16 0,65±0,23 1,0±0,21

Таким образом, перфузия почек увеличилась в большей степени при применении инфукола (ТАМХ увеличился на 27,6% против 3,3%) (р<0,05), что нашло отражение и в возрастании диуреза. Его увеличение произошло на 57,6%, по сравнению с 35% после введения плазмы (р<0,05).

Таким образом, анализ полученных данных показал большую эффективность ГЭК по сравнению со СЗП при восстановлении основных гемодинамических показателей и существенное преимущество в плане коррекции олигурии.

Поскольку рекомендуемые в литературе дозы коллоидных растворов для коррекции гиповолемии различаются между собой более, чем в 2 раза (Шабанов Н.П., 2000), нами проведен анализ эффективности различных дозировок 6% ГЭК: 10, 15 и 20 мл/кг. Во всех представленных дозировках препарат достоверно увеличил минутный объем крови. При компенсированной гиповолемии отмечена достаточная эффективность дозы 10 мл/кг, которая позволила восстановить ОЦК у 88,8% детей.

У детей второй группы, имевших гиповолемический шок, коррекция ОЦК также проведена с использованием ГЭК и СЗП. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение эффективности р-ра ГЭК и плазмы при клинической картине гиповолемического шока

Клинические признаки гиповолемического шока Частота исчезновения патологического симптома (%) после первого введения р-раГЭК 6% (группа 2а) Частота исчезновения патологического симптома (%) после первого введения свежезамороженной плазмы (группа 26) Достоверность различий

Снижение длительности сохранения «белого пятна» (сек) 1,9±0,2 2,0±0,14 сн

Бледность кожи 70,1 66,6 сн

Мраморность кожи 66,5 50,0 сн

Акроцианоз 54,5 60,0 сн

Глухость сердечных тонов 60,0 60,0 сн

Ослабление пульса 71,4 100 сн

Анурия 66,6 0,0 р<0,05

Таким образом, использование 6% раствора ГЭК и свежезамороженной плазмы в практически одинаковом проценте случаев привело к улучшению клинической картины (уменьшению времени сохранения белого пятна,

мраморности, бледности, акроцианоза, глухости сердечных тонов, ослабления пульса). В ближайшее время после инфузии плазмы анурия не купировалась, в то время как использование 6% инфукола привело к появлению диуреза в 66,6 % случаев (р<0,05). Исследование влияния раствора ГЭК и свежезамороженной плазмы на центральную гемодинамику продемонстрировало одинаковую эффективность в отношении повышения минутного объема кровообращения (на 30,8% и 31,2% соответственно) и нормализации шокового индекса (снижение ШИ на 24,2% и 24,3% соответственно), при этом артериальное давление достоверно, но незначительно (на 4 мм.рт.ст.) в большей степени увеличилось при применении ГЭК. При оценке параметров мозгового кровотока выявлено, что снижение индекса резистентности в артериях вилизиева круга, отражающее улучшение мозгового кровотока, произошло и после введения Инфукола (на 13%) и после введения свежезамороженной плазмы (на 9,8%), объемная скорость в передней мозговой артерии увеличилась на 28,3% и 23,1% соответственно. Достоверной разницы между показателями после введения не выявлено. Влияние изучаемых препаратов на почечный кровоток оказалось различным. Так, введение раствора ГЭК сопровождалось повышением кровотока в почечной артерии, в то время как при применении плазмы отмечена тенденция к его снижению (рис.2).

смГсак

□ до ■ поел*

ГЭК

СЗП

Рис 2. Динамика объемной скорости почечного кровотока (ТАМХ) у новорожденных с гиповолемическим шоком

Клиническим подтверждением этого различия явилась достоверная и выраженная разница в степени увеличения диуреза - она выше при применении ГЭК в 3,9 раза. Диурез увеличился при применении инфукола в 8,9 раза, тогда как использование плазмы смогло повысить его в 2,3 раза (рис

3).

1.2-Г1

ГЭК сзп

Рис 3. Динамика диуреза у новорожденных с гиповолемическим шоком Этот факт может быть объяснен двумя причинами: более выраженным волемическим эффектом 6% инфукола, обладающим 100% объемным эффектом, который наглядно проявился именно при максимально нарушенном почечном кровотоке, а также разнонаправленным действием ГЭК и плазмы на микроциркуляцию. Появление гиперкоагуляции после введения плазмы (ИТП - 21,5±3,5 у.е.), по видимому, не позволяет быстро восстановить кровообращение в капиллярах почечных клубочков, что находит отражение в более длительном сохранении олигоанурии. В связи с этим нами было проведено исследование влияния ГЭК на систему гемостаза. Все новорожденные с гиповолемическими состояниями были разделены на группы в соответствии с исходным состоянием гемостаза (гиперкоагуляция, гипокоагуляция и изокоагуляция). Анализ влияния 6% раствора ГЭК показал, что введение данного препарата приводит к нормализации индекса тромбодинамического потенциала (рис. 4). Наши исследования показали, что 6% раствор ГЭК обладает нормализующим действием на систему гемостаза.

гиперкоагул. гипокоагул. изокоагул.

Рис 4. Влияние 6% раствора ГЭК на систему гемостаза

Анализ влияния различных доз ГЭК на восстановление основных показателей гемодинамики показал, что, в отличие от новорожденных с компенсированной гиповолемией, увеличение минутного объема крови при гиповолемическом шоке происходит только при использовании раствора ГЭК в дозе 15 и 20 мл/кг. Доза в 10 мл/кг не обеспечила коррекции гиоповолемии. Аналогичные данные получены для артериального давления. Таким образом, оптимальной дозой для коррекции гиповолемии при шоке является 15-20 мл/кг.

Другим волемическим нарушением у новорожденных является полицитемия, которая ведет к выраженным нарушениям микроциркуляции с возможным развитием полиорганной недостаточности. В связи с чем показано проведение операции ЧОТ, которая традиционно проводилась ранее с использованием свежезамороженной плазмы. Клиническая картина полицитемии у новорожденных обеих групп была практически одинаковой. У детей отмечались плеторичность, акроцианоз, дыхательные нарушения различной степени тяжести, олигоанурия, снижение или повышение уровня церебральной активности. После проведенных частичных обменных трансфузий с использованием исследуемых растворов клиническая картина практически нормализовалась. Оба препарата не оказали при этом отрицательного влияния на гемодинамические показатели, такие как

артериальное давление и частота сердечных сокращений. У новорожденных, получавших инфукол, в 2 раза чаще купировались проявления олигоанурии. И 6% ГЭК, и свежезамороженная плазма достоверно снизили средний по подгруппам показатель венозного гематокрита до нормальных значений (показатель гематокрита после ЧОТ составил 59,2±1,1% и 63,6±1,4%, соответственно), при этом степень снижения гематокрита достоверно не различалась (12,5±1,2% и 9,5±1,7% соответственно). Однако при анализе количества новорожденных, у которых купировался полицитемический синдром, т.е. показатель венозного гематокрита составил 65% и меньше, отмечено значительно большая эффективность при применении 6% ГЭК. При его использовании венозный гематокрит нормализовался в 92,1% случаев, а при использовании свежезамороженной плазмы у 57,1 % новорожденных, что может объясняться более выраженным объемным действием ГЭК.

При анализе частоты побочных явлений при применении ГЭК у детей всех групп выявлено, что серьезных осложнений не возникало. Процент случаев развития геморрагических проявлений ниже, чем у детей, получавших плазму, но эта разница не достоверна (15,8% и 18%, соответственно) (таблица 6).

Таблица 6

Частота геморрагических проявлений у новорожденных,

Геморрагические проявления Новорожденные, получившие р-р ГЭК 6% (п=101) Новорожденные, получившие СЗП (п=50)

Кровоточивость из мест инъекций 1 (0,99%) 2 (4%)

Легочное кровотечение 3(2,9%) 1 (2%)

Желудочное кровотечение 3(2,9%) 0

ДВС - синдром* 5 (4,9%) 2 (4%)

ВЖК 1-2 ст 4(3,9%) 3 (6%)

Петехиальная сыпь 0 1 (2%)

Всего 16 (15,8%) 9 (18%)

* - ДВС - синдром - лабораторные признаки по тромбоэластограмме.

Аллергическая сыпь появилась после введения в 1,98% случаев, что в 2,02 раза реже, чем после применения плазмы (4%). Летальность у новорожденных в критическом состоянии, коррекцию волемических нарушений у которых проводили раствором ГЭК, составила 14,6%, в отличие от использования свежезамороженной плазмы - 22,2%.

Таким образом, выявленная нами высокая эффективность раствора ГЭК, отсутствие серьезных осложнений, меньшая аллергизация, отсутствие опасности передачи вирусных инфекций позволили изменить общую тактику отделения реанимации новорожденных в отношении компонентов инфузионно-трансфузионной терапии - в частности в 3,3 раза снизить потребность в применении такого потенциально опасного и дорогого компонента крови как свежезамороженная плазма.

1993г. 2003г.

Рис 5. Количество затребованной плазмы в расчете на одного пролеченного пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Выводы

1. Среди новорожденных, находящихся в критическом состоянии и имеющих клиническую картину гиповолемии, у 32,4% диагностируется гиповолемический шок, а у 67,6% за счет централизации кровообращения гиповолемия носит компенсированный характер. Все варианты гиповолемии сопровождаются гипоперфузией мозга и почек, что обусловливает необходимость экстренной коррекции волемических нарушений.

2. Применение раствора гидроксиэтилкрахмала при шоке и компенсированной гиповолемии позволяет нормализовать минутный объем крови соответственно у 82% и 85,1% детей, восстановить мозговой кровоток у 75%, и почечную перфузию у 68,1%. Применение тех же доз свежезамороженной плазмы приводит к восстановлению минутного объема крови у 75% и 66,6% новорожденных соответственно, что сопровождается в 3,9 раза меньшей эффективностью коррекции олигурии.

3. При гиповолемическом шоке у новорожденных применение 6% раствора ГЭК в дозе 10мл/кг позволяет нормализовать минутный объем крови лишь у 28,6% пациентов. Разовая доза 15-20 мл/кг нормализует минутный объем крови в 2,8 раз чаще - у 80,5% больных. При компенсированной гиповолемии доза ГЭК 10мл/кг достаточно эффективна и приводит к восстановлению объема циркулирующей крови у 88,8% новорожденных.

4. При проведении частичной обменной трансфузии у новорожденных с полицитемией использование раствора ГЭК позволяет купировать полицитемический синдром у 92,3% больных по сравнению с 57,1% при применении свежезамороженной плазмы.

5. Применение раствора ГЭК при шоке и компенсированной гиповолемии позволяет эффективно осуществить коррекцию гемодинамических нарушений, не сопровождается серьезными

осложнениями, вдвое реже, чем свежезамороженная плазма приводит к появлению кожных аллергических реакций и обладает нормализующим влиянием на гемостаз. Внедрение в практику раствора на основе ГЭК в 3,3 раза снижает потребность в свежезамороженной плазме.

Практические рекомендации

1. При наличии у новорожденного указаний на отслойку плаценты, фето-фетальную или фето-плацентарную трансфузию (донор), врожденной пневмонии, синдрома дыхательных расстройств или тяжелой асфиксии, а также признаков нарушений микроциркуляции целесообразно провести допплерографическое определение минутного объема кровообращения, мозгового и почечного кровотока. При выявлении снижения минутного объема кровообращения ниже 200 мл/кг/мин, почечного (усредненная по времени максимальная скорость кровотока в почечной артерии ниже 9,0 см/сек), мозгового (объемная скорость кровотока менее 700 см/мин) и нормальных цифрах артериального давления следует считать, что у ребенка имеется компенсированная гиповолемия, требующая экстренной коррекции.

2. Для коррекции гиповолемических нарушений предпочтительным является использование раствора ГЭК 6%, который более эффективно, чем свежезамороженная плазма, восстанавливает показатели центральной гемодинамики, мозгового и почечного кровотока и не несет в себе риска заражения вирусными инфекциями.

3. При клинически значимых нарушениях функциональной активности почек, обусловленных волемическими нарушениями, применение свежезамороженной плазмы нецелесообразно, так как восстановление почечного кровотока и диуреза происходит в недостаточном объеме. Препаратом выбора в данном случае является раствор ГЭК.

4. Доза как раствора ГЭК, так и свежезамороженной плазмы, необходимая для коррекции гемодинамических нарушений при развитии гиповолемического шока, должна быть не менее 15 мл/кг массы тела. При коррекции компенсированной гиповолемии начальная доза препаратов может составлять 10 мл/кг.

5. При гиповолемическом шоке, сопровождающемся развитием гиперкоагуляции, в качестве плазмозамещающего препарата необходимо использовать раствор ГЭК 6%, так как он, в отличие от свежезамороженной плазмы, приводит к изокоагуляции.

6. Для проведения частичной обменной трансфузии при полицитемии препаратом первого выбора рекомендуется использовать раствор ГЭК 6% как более безопасное и эффективное плазмозамещающее средство.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Королева В.В., Балашова E.H., Байбарина E.H., Гольдина O.A., Антонов А .Г. Инфукол ГЭК (HES 200/0,5) в терапии гиповолемического шока у новорожденных детей// Человек и лекарство: материалы 6-го конгресса / - М., 1999 -с. 177.

2. Антонов А.Г., Балашова E.H., Королева В.В., Байбарина E.H. Применение 6% раствора Инфукола ГЭК для коррекции гиповолемических состояний у новорожденных// Неотложные состояния у детей: труды 6-го Конгресса педиатров России / -М., 2000 -с. 37.

3. Koroleva V.V., Bajbarina Y.N., Goldina O.A., Gorbachevskij Y.V., Antonov A.G., Balashova Y.N.. Anwendung der Losung Infukoll HES bei der Behandlung hypovolamischer Zustande bei Neugeborenen// Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung -1999- JAI6 (4): 21-24.

4. Балашова E.H., Антонов А.Г., Королева B.B., Байбарина E.H. Использование 6% раствора Инфукола ГЭК для коррекции полицитемического синдрома у новорожденных// Мать и дитя: материалы 2-го Российского Форума / -М., 2000 -с. 347-348.

5. Балашова E.H., Байбарина E.H., Антонов А.Г., Королева В.В., Горбачевский Ю.В., Гольдина O.A. Использование раствора Инфукол ГЭК 6% при проведении частичных обменных трансфузий для терапии полицитемии у новорожденных// Вестник интенсивной терапии. - 2001.- № 2. - с. 48-51.

6. Балашова E.H., Антонов А.Г., Байбарина E.H., Королева В.В. Сравнительная оценка 6% Инфукола ГЭК и свежезамороженной плазмы при коррекции гиповолемии у новорожденных// Мать и Дитя: материалы 3-го Российского Форума /-М., 2001 - с. 540541.

7. Balashova K.N.. Correction of hypovolemia with hydroxyethyl starch Solution in the critically ill neonates on mechanical Ventilation// In: Abstracts of VI International Training and Education Symposium, 1517 May., 2002: p. 35, Katowice, Poland.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 20.10.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 1068. Тел. 939-3890,939-3891, 928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.ВЛомоносова. 2-й учебный корпус, 627 к.

#248 6 8

РНБ Русский фонд

2005-4 34011