Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Оптимизация хирургической тактики при селекции и использовании почек от доноров с расширенными критериями

004618857

АНАНЬЕВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СЕЛЕКЦИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЧЕК ОТ ДОНОРОВ С РАСШИРЕННЫМИ

КРИТЕРИЯМИ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ЗЯНВ2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ- 2010 г.

004618857

Работа выполнена в ГУ СПб «НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

Резник Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Чжао Алексей Владимирович Шаршаткин Алексей Вячеславович

Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « j/f) » года в «_» часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.055.01 при ФГУ "ФНЦ трансплантологии искусственных органов имени академика В.И.Шумакова" Минздравсоцразвития РФ. (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ «ФГУ НИИТ и ИО им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан « Д? 20 ÍО г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук,

профессор О. П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Ежегодно, во всех развитых странах и в нашей стране, растет число больных, страдающих заболеваниями, исходом которых является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН). Основными методами заместительной почечной терапии (ЗПТ) остаются перитониальный диализ и гемодиализ. Результатом этого явилось увеличение числа реципиентов, ожидающих трансплантацию почки, как наиболее эффективного метода ЗПТ. За последние 10-15 лет, очевидным стал рост числа больных пожилого возраста, получающих диализ, и как следствие этого, произошло увеличение числа потенциальных реципиентов старшей возрастной группы, ожидающих трансплантацию почки [Смирнов A.B., 2006; Бибков Б.Т., Томилина H.A., 2009]. Во многих странах, количество диализных больных, чей возраст превысил '60-летний рубеж, по разным источникам составляет от 30 до 65% всей диализной популяции [Luke R.G. 1999; Cornelia С., et al. 2008]. В США уже в 1999 году большую часть диализных больных составили пациенты в возрасте 60-75 лет, что получило название «геронтологизация нефрологии» [United States Renal Data System., 1999; Danovitch G.M., 2004]. По литературным данным, в странах Евросоюза, за период с 2001 по 2005 годы, ежегодный прирост больных старше 65 лет, в листе ожидания почечного трансплантата, составил 2,5% [Frei U., at al. 2008]. Однако, у пожилых реципиентов нет резерва времени для ожидания трансплантата из-за более высокой их смертности на диализе.

Одним из решений этой проблемы стаю использование почечных трансплантатов, полученных от доноров, ранее считавшимися непригодными и получивших название доноров с расширенными критериями (ДРК) или expanded criteria donors (ECD) [Audard V., et al., 2008; Cecka M.J., 1995; 2002; Cooper J.T., 2001]. Доноры с расширенными критериями, в отличие от «идеальных» доноров, имеют характеристики, лимитирующие функциональный резерв органа и включают в себя: возраст донора, сопутствующую патологию, причину смерти (асистшические доноры), повышение уровня креатинина крови, протеинурию, длительность нахождения донора в отделении реанимации и другие [Delmonico F.L., Harmon W.F.., 2000].

Функциональный резерв почек, полученных от доноров с расширенными критериями, ниже, чем у почек, полученных от оптимальных доноров. Этим объясняется целесообразность пересадки таких почечных трансплантатов реципиентам старшей возрастной группы [Wolfe R.A., 1999].

Органы, полученные от доноров с расширенными критериями, требуют обязательной оценки их функционального состояния. Предложенные рядом авторов методы оценки качества почечных трансплантатов от доноров с расширенными критериями, позволяют до

некоторой степени оценивать пригодность такого органа и подобрать оптимальную пару донор-реципиент [Codreanu I., 2004; Edmund Q„ et al., 2007; Audard V. et al., 2008]. Однако, количество отказов от использования почек, полученных от доноров с расширенными критериями, после проведения оценки их пригодности на основании результатов биопсии, достигает 44% [Shapiro R., et al., 2010].

В тоже время, имеются данные литературы, в которых указывается на опыт применения аппаратной гипотермической перфузии для определения пригодности почек к трансплантации, полученных от доноров с расширенными критериями [Мойскж Я.Г., и др. 2008].

Почки, полученные от доноров с расширенными критериями, которые сохранили минимальный функциональный резерв, недостаточный для выполнения стандартной пересадки, могут использоваться для выполнения двойной трансплантации почек (ДТП). Выполнение двойной трансплантации почек позволяет обеспечить реципиента необходимой массой действующих нефронов, достаточной для азотовыделительной и водовыделительной функций [Navarro А.Р., et al., 2006, 2008; Gill J., et al., 2008; Balaz P., et al.. 2008; Rognant N„ et al., 2008; Haider H.H., et al., 2007; Moore P.S., et al., 2007; Bertelli R., et al., 2007]. Результаты двойной трансплантации почек, оцениваемые на основании данных выживаемости реципиентов и почечных трансплантатов, показывают высокую эффективность данного метода [Basu A., et al., 2007; Salifu M.O., et ,al„ 2009; Snanoudj R., et al., 2009]. Применяются различные хирургические методы выполнения двойной трансплантации почек: билатеральная трансплантация, или монолатеральная трансплантация почек [Bhatti A.A., et al., 2005; Ekser В.,et al., 2005; Veroux M., et al., 2007; Edmund Q.. et al., 2007].

Поиск адекватных решений в области оценки качества трансплантатов, полученных от пожилых доноров и выбор вида операций на основании этой оценки, являются нерешенными задачами, которые и предопределили характер предпринятого исследования. Цель исследования: Изучение возможности оказания трансплантационной помощи больным с терминальной почечной недостаточностью старшей возрастной группы за счет использования почек, полученных от доноров с расширенными критериями. Задачи исследования:

1. Изучить структуру пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии и определить количество потенциальных реципиентов старшей возрастной группы, получающих заместительную диализную почечную терапию, на примере Санкт-Петербурга

2. Определить количество и структуру потенциальных доноров почек с расширенными критериями, в общей популяции доноров на примере г. С'анкт -11етербурга.

3. Разработать методы и критерии оценки качества донорских почек (данные биопсий почечных трансплантатов, параметры аппаратной перфузии) для выбора хирургической тактики при пересадке почек от доноров с расширенными критериями: выполнение двойной трансплантация почек или пересадки одиночного органа.

4. Оптимизировать хирургическую технику операции двойной трансплантации почек.

5. Сравнить результаты пересадки почек у реципиентов, получивших трансплантат от стандартных доноров с результатами трансплантаций у реципиентов почек, полученных от доноров с расширенными критериями, с учетом разработанной тактики их использования.

Научная новизна Результаты диссертационного исследования впервые позволяют использовать аппаратные перфузионные методы в интегральном сочетании с гистологическими методами оценки качества почек, полученных от доноров с расширенными критериями, для оптимизации оказания трансплантологической помощи пациентам старшей возрастной группы.

Применение разработанных методов исследования функционального состояния почечных трансплантатов, полученных от пожилых доноров, позволяет расширить критерии приемлемости, и с новой точки зрения оценить качество и пригодность донорского материла, традиционно исключавшегося для использования.

Сочетание методов диагностики качества донорского материала с помощью аппаратной перфузии, которые определяют выбор вида операции, является принципиально новым подходом в отечественной практике пересадки почек, полученных от доноров старшей возрастной группы.

Научной новизной диссертационного исследования также является разработанная техника выполнения двойной монолатеральной трансплантации почек с новыми хирургическими решениями при реваскуляризации почек и восстановления целостности мочевыводящих путей.

Практическая значимость работы Разработанный протокол использования почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, прежде всего пожилого возраста, позволяет увеличить число эффективных доноров почек, и повысить эффективность оказания трансплантационной помощи реципиентам старшей возрастной группы.

Выполненное диссертационное исследование предлагает для использования в клинической практике предоперационные методы диагностики состояния почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, а так же виды и способы выполнения трансплантаций почек пациентам старшей возрастной группы в зависимости от качества трансплантатов, практические хирургические приемы для

выполнения таких операций и рекомендации по послеоперационному ведению реципиентов старшей возрастной группы. Результаты, полученные при проведении исследования, могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы отечественных трансплантационных центров. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение аппаратных перфузионных способов диагностики, в сочетании с экстренным патоморфологическим исследованием, является надежным способом верификации почечных трансплантатов, полученных от доноров старшей возрастной группы.

2. В условиях дефицита донорских органов, использование органов от доноров старшей возрастной группы является оптимальным при оказании трансплантологической помощи пациентам старше 60 лет.

3. Применение двойной монолатеральной трансплантации почек, полученных от донора с расширенными критериями, является эффективным методом оказания трансплантационной помощи пожилым реципиентам, при использовании почечных трансплантатов со сниженным функциональным резервом.

4. Ранние результаты пересадок почек, полученных от доноров старше 60 лет, не отличаются от таковых, полученных при пересадке почек от стандартных доноров, при условии использования оптимальных методов диагностики трансплантата и выбора оптимального вида трансплантации. Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии и органного донорства ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе» и в деятельность отдела органного донорства ФГУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова".

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на 5-ом Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 8-10 октября 2010 г.), на Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2009г.), на заседании Ученого совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 29.09.2010 г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора Автором разработан алгоритм выбора хирургической тактики при использовании почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, на основании результатов аппаратной перфузии и данных экспресс биопсии. Выполнил операции по пересадке почек реципиентам старшей возрастной группы, в том числе семь двойных трансплантаций. Автор разработал оптимальные способы хирургической техники выполнения двойной трансплантации почек. Оформлена патентная документация в Федеральной службе интеллектуальной собственности, по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ), на следующие изобретения:

1. «Способ оценки качества почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями» приоритетная справка №2010127454 от 06.07.2010г.;

2. «Способ монолатеральной двойной трансплантации почек» приоритетная справка №2009148953 от 28.12.2009г.;

3. «Способ монолатералыюй двойной трансплантации почек» №2010129946 от 16.07.2010г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на ¡47 страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 источника, из них отечественных 24 и 99 иностранных авторов, содержит 5 таблиц, 37 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика и структура клинических наблюдений

Диссертационное исследование основано на материале, полученном в процессе изучения возрастных характеристик 1009 пациентов, получающих заместительную диализную терапию в 10 специализированных центрах г. Санкт-Петербурга. Также были изучены донорские карты посмертных доноров, от которых были получены почечные трансплантаты в период с 2006 по 2008 год, всего 133 наблюдения. Изучены статистические данные предоставленные бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Санкт-Петербурга о пациентах умерших в отделениях интенсивной терапии от тяжелой черепно-мозговой зравмы, за первые 5 суток госпитализации, в период с 2007 по 2009 год, всего 1007 наблюдений.

В ходе проведенного анализа и в соответствии с задачами исследования, последовательно формировались исследуемые группы и группы сравнения доноров и реципиентов.

Критерии и задачи оценки популяции диализных больных В работе использованы результаты исследования популяции больных, получающих заместительную терапию в 10 диализных отделениях города Санкт-Петербурга, в период с 2007 по 2008 год. Основной задачей изучения популяции явилось определение возрастной структуры пациентов, получающих заместительную диализную терапию. Проанализированы амбулаторные карты диализных больных, с учетом возрастных характеристик, всего 1009 наблюдений.

Диализные больные пожилого возраста были разделены на 3 группы: первая группа больные в возрасте 60-70 лет. вторая группа - 70-80 лет и третья группа - старше 80 лет. Все три группы пациентов оценивались по следующим критериям: возраст, пол, основное заболевание ставшее причиной развития терминальной почечной недостаточности, продолжительность заместительной диализной терапии.

Критерии и задачи оценки потенциальных доноров пожилого возраста

Исследовались данные, предоставленные бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Санкт-Петербурга за 2006, 2007 и 2008 годы. В ходе изучения полученных данных, было определено число потенциальных доноров за указанный период, с учетом их возрастных характеристик. Потенциапьными донорами, условно (в социально-статистическом, а не в клиническом значении этого термина), считались пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, погибшие в результате изолированной тяжелой ЧМТ за первые 5 суток после госпитализации, всего 1007 наблюдений. В исследование не вошли больные, умершие от ОНМК, так как большинство из них не становятся пациентами отделений реанимации. В контексте данного исследования, основное значение имели возрастные характеристики потенциальных доноров. Из общего числа погибших больных, в этот период, было установлено количество умерших, чей возраст составлял от 60 до 70 лет, и которых, в период до 2008 года, не было принято использовать для органного донорства в связи с почрастными ограничениями. Исходя из цели исследования, предстояло изучить какую долю умерших от ЧМТ, составляли пациенты старше 60 лет, с целью определения возможного донорского ресурса, для оказания трансплантационной иомоши реципиентам старшей возрастной группы.

Характеристика донорских групп В работе использованы данные о 53-х посмертных донорах, ставших источником почечных трансплантатов в период с 2007 по 2010 годы. Из них последовательно сформированы две группы: исследуемая (п-25) и группа сравнения (п-28). Основными отличительными признаками фуппы сравнения и исследуемой группы, был возраст доноров и тип осуществленного изъятия органов - при смерти мозга, или при необратимой остановке сердечной деятельности (асистолические доноры).

Доноры группы сравнения Группу сравнения составили 28 доноров, эксплантация почек у которых выполнена после констатации смерти на основании установленного диагноза смерть мозга (Таб.1). Возраст доноров находился в пределах от 25 до 55 лет (средний возраст 42,611,7 года), с уровнем сывороточного креатинина крови в пределах нормы, без протеинурии, стабильной гемодинамикой, достаточным объемом часового диуреза.

Характеристики этих доноров позволяют отнести их к категории оптимальных. Основной причиной смерти доноров группы сравнения, являлась изолированная тяжелая черепно-мозговая травма. В группе сравнения все операции по эксплантации органов производились после констатации смерти больного, на основании установленного диагноза смерти мозга.

Таким образом, и почечные трансплантаты, полученные от доноров группы сравнения, были признаны оптимальными.

Доноры исследуемой группы Исследуемую группу составили 25 доноров, характеристики которых позволяют отнести их к категории доноров с расширенными критериями (Таб. 1). Основным отличием доноров этой группы, от доноров группы сравнения, является возраст (средний возраст 61,2±1,1 год). Возраст доноров группы исследования составлял 55 лет и старше (минимальный 55 лет, максимальный 74 года). У 16-ти доноров (64%) исследуемой группы причиной смерти являлась цереброваскуляриая патология - ОНМК, а причиной смерти 9-ти доноров (36%) являлась ЧМТ. У доноров исследуемой группы в анамнезе имелась сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), а так же повышение уровня сывороточного креатинина, протеинурия, высокие дозы вазопрессоров. Все перечисленные факторы ранее, до 2008 года, считались неприемлемыми для осуществления посмертного донорства. У 17 доноров (68%), этой группы, операций по эксплантации выполнялись после необратимой остановки сердечной деятельности (асистоличсские доноры), у 8 доноров после установленного диагноза смерти мозга. У 50% (п-11) больных, ставших посмертными донорами в исследуемой группе, по данным анамнеза имелось сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни. У 45 % (п-10) больных имелись данные о гипертонической болезни. У 5% (п-1) анамнестические данные указывали на наличие сахарного диабета без гипертонической болезни. Сравнительные характеристики групп доноров, которые могли бы влиять на результаты трансплантации и которые значимо отличаются, представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Сводная таблица характеристик донорских 1рупп

Характеристика Исследуемая группа Группа сравнения Р

донорских групп (п-25) (п-28)

Мужчины 17 (68%) 20 (71,4%) >0,05

Женщины 8 (32%) 8 (28,6%) >0,05

Возраст, лет 61,2±1.1 42,6±1,7 <0,001

ЧМТ1 9 (36%) 14 (50%) >0.05

ОНМК2 16 (64%) 6 (21,4%) >0,05

ЛГМ3 - 8 (28,6%) <0,05

Смерть мозга 8 (32%) 28 (100%) >0,05

АСД4 17 (68%) - <0,05

Диурез последний час/л 330,4±83,4 821, 4±70,4 <0,001

Креатинин мкмоль/л 113,04±9,6 89,4±5,04 <0.05

Дофамин м кг/кг/мин 8,9±0,65 4,1 ±0,32 <0,001

'ЧМТ - черепно-мозговая травма, "ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, 3 АГМ - разрыв аневризмы головного мозга 4АСД-асистолические доноры

Необходимо отметить, что характеристики доноров исследуемой группы, отличаются худшими показателями. Следовательно, можно было предположить, что почечные трансплантаты, полученные от таких доноров, должны показывать худшие результаты при их использовании для трансплантации.

Характеристика групп реципиентов Реципиентами почек стали больные с терминальной почечной недостаточностью, получающие заместительную диализную терапию. В зависимости ог возраста и источника получения донорского материала, сформированы две группы реципиентов: группа сравнения (п-31) и исследуемая группа (п-27). Группа сравнения включала 31-го реципиента в возрасте от 23 до 55 лет (средний возраст 43,4±1,7 года), которым были пересажены почечные трансплантаты, полученные от оптимальных доноров, составляющих фуппу сравнения. Реципиентам группы сравнения выполнена стандартная операция трансплантации почки на наружные подвздошные сосуды по общепринятой методике.

Исследуемая группа состояла из 27-ми реципиентов, в возрасте от 60 лет до 71 года (средний возраст 64,03±0,8 года). Реципиентам исследуемой группы выполнены трансплантации почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

Группа исследуемых реципиентов была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пожилые больные (п-20), которым пересажен один почечный трансплантат, полученный от донора с расширенными критериями. Больным выполнена операция трансплантации почки на наружные подвздошные сосуды по стандартной методике.

Вторая подгруппа состояла из реципиентов (п-7), которым выполнена двойная трансплантация почек от доноров с расширенными критериями. Из них, 6-ти реципиентам выполнена монолатеральная трансплантация почки, а одному реципиенту выполнена билатеральная трансплантация почек. Техника оперативного вмешательства описана в разделе «Результаты собственных исследований», поскольку некоторые технические приемы являются оригинальной разработкой.

При сравнении основных параметров (Таб.2), статистически значимые различия имелись в возрасте и продолжительности диализной терапии.

В исследуемой группе, средняя продолжительность лечения диализом реципиентов была больше и составляла 47,7±6,2 месяцев, чем у реципиентов группы сравнения, для которых это значение составляло 38,8±5.1 месяцев (р<0,05).

Одним из главных статистически значимых отличий между группами, был возраст реципиентов, в исследуемой группе он составлял 64,03±0,8 года, а в группе сравнения 43,4± 1,7 года (р<0,0001).

Таким образом, можно предположить, что результаты трансплантаций почек реципиентам старшей возрастной группы должны были быть хуже, чем у реципиентов молодого возраста.

Таблица 2.

Сводная таблица - характеристики групп реципиентов

Характеристика Группа сравнения, п-3! Исследуемая группа, п-27 Значение Р

Мужчины 12(38,7%) 16 (59,3%) <0,05

Женщины 19(61,3%) 11 (40,7%) >0,05

Возраст, годы 43,4±! ,7 64,03±0,8 <0,0001

Диализ, месяцы 38,8±5.1 47,7±6.2 <0.05

Гломерулонефрит 24 (77,4%) 19 (70.4%) >0.05

Пиелонефрит 1 (3,2%) 2 (7,4%) >0,05

Поликистоз 6(19,3%) 2 (7,4%) >0,05

Прочие 0 4 (14,8%) >0,05

заболевания

Иммуносунрессивная терапия У реципиентов обеих групп, в течение первых трех месяцев после операции, применялась стандартная, трехкомпонентная схема иммуносупрессивной терапии в комбинации: Сандиммун-Неорал, с начальной дозой из расчета 6-8 мг/кг массы тела или Програф с начальной дозой 0,15 мг/кг в сутки. Коррекция дозы проводилась по результатам еженедельного определения концентрации препарата в крови; Селл-Септ 2,0 г/сутки или Майфортик 1440 мг в сутки; Метипред 1 мг/кг массы тела с постепенным снижением дозы. Лечение эпизодов отторжения в обеих группах проводилось «пульс-терапией» Солумедролом по 500 мг в/в капелыю в течении 3-5 дней.

Биопсия трансплантатов и инструментальные исследования Для оценки качества почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, оценивалась «нулевая» биопсия. При оценке биопсии оценивались выраженность гломерулосклероза. выраженность фиброза интерстициальных тканей, изменения стенки и просвета артериального русла. Обращали внимание, прежде всего, на наличие дегенеративных изменений в соединительной ткани, в сосудах (степень сужения просвета артерий) и в почечных клубочках.

Пациентам обеих групп выполнялось УЗИ почечных трансплантатов с дуплексным сканированием на первые, третьи, седьмые, четырнадцатые и двадцатьпервые сутки. Исследования выполнялись на аппаратах Logic - 4 (USA), Siemens Sonoline G 60S (Germany).

Методика аппаратном гииогермической перфузии почечных трансплантатов Для аппаратной перфузии почечных трансплантатов использовался аппарат «Life Port™», производства компании Organ Recovery System, Chicago, IL., USA. Технические характеристики и устройство аппарата, позволяли начинать аппаратную перфузию непосредственно в операционной, где проводилось изъятие почек. После помещения почечного трансплантата в аппарат, начинается перфузия органа охлажденным консервирующим раствором «Кустодиол» с систолическим стартовым давлением 30-35 мм. рт. ст., которое может регулироваться по мере необходимости. Режим и результаты перфузии оценивались поданным датчиков установленных в аппарате, которые демонстрировали изменения

Р

R1 (резистивный индекс RI ~ —, где Р - систолическое давление, мм рт. ст.,

V - скорость потока нерфузата через орган, мл/сек) и объема потока перфузии. Так же контролировался температурный режим проведения перфузии, который поддерживался на уровне 4° С.

Статистическая обработка данных Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, а именно сю модулей «Анализ данных», «Мастер диаграмм» и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Возрастные характеристики популяции диализных больных города Санкт-Петербурга Согласно цели исследования, одной из задач являлось определение числа вероятных реципиентов почек от доноров с расширенными критериями, кем потенциально являются пациенты старшей возрастной группы. Для згою нами был предпринят анализ возрастных характеристик пациентов, получающих заместительную диализную терапию. В исследование вошли данные о 1009 больных, получающих лечение в 10-ти городских диализных центрах, в начале 2009 года (Рис. I). Из общего числа пациентов, получающих диализное лечение, 34% (п-331) составили больные в возрасте 60 лез и старше. При этом, больные старшею возраста (п-331), были разделены на три группы: в первую группу вошли 209 пациентов в возрасте от 60-69 лет, что составляет 21 % от общего числа диализных пациентов города; во вторую вошли 114 пациентов в возрасте 70 - 79 лет, что составляет 11%; в третью группу попали 8 пациентов, чей возраст превышал 80 лет, и она составила 1% от общего числа диализных больных.

678: 67%

□ пациенты до 60 лет □ пациенты 60-70 лет

□ пациенты/0-80 лет □ пациенты старше 80 лет

Рис I. Соотношение возрастных групп в диализной популяции Санкт-Петербурга (п-1009).

Первая группа диализных пациентов от 60 до 69 лет (п-209), была наиболее многочисленная, и ее доля составила 63% от общего числа больных старшего возраста (Рис.2). Средняя продолжительность лечения гемодиализом пациентов в этой группе составила 54±18 месяца. В структуре заболеваний, ставших причинами развития ТХПН, основное место занимает хронический гломерулонефрит (ХГН)- 40%, поликистозная болезнь - 15%, хронический пиелонефрит (ХПЕН) - 13%, сахарный диабет (СД) - 15%, мочекаменная болезнь (МКБ - 5,7%), гипертоническая болезнь (ГБ) - 6%, прочие заболевания - 9%.

□ ХГН «ХПНФ ПМКБ ОГБ-З ЯСД2 ОПК «Проч

Рис.2. Сруктура диагнозов диализных пациентов в возрасте от 60 до 69 лет: ХГН-хронический гломерулонефрит, ХПНФ - хронический пиелонефрит, МКБ -мочекаменная болезнь, ГЬ-3 - гипертоническая болезнь 3-й стадии, СД-2 - сахарный диабет второго типа. ПК -лолистоз.

Вторая группа пациентов старшего возраста составляет 33% от общего числа пожилых больных. Средняя продолжительность лечения диализом пациентов этой группы составила 44±17 месяца. Из заболеваний, ставших причиной развития тХПН, ХГН остается наиболее частым заболеванием и составляет 39%, ХПЕН - 20%, МКБ - 6%, ГБ - 9%, СД - 9%, поликистозная болезнь - 9%. прочие заболевания - 9% (Рис.2).

нхгн

■ ХЛН® рМКБ ОГБ-З ШСД2 «ПК иПрот

Рис.3. Сруктура диагнозов диализных папиентов и возрасте от 70 до 79 лет.

Третья группа, состоящая из 8 пациентов старше 80 лет, не рассматривалась в качестве потенциальных реципиентов. Тяжесть состояния была обусловлена основным заболеванием, возрастом и тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов.

Таким образом, пожилые пациенты составляют треть диализной популяции, а наиболее многочисленную составляют больные от 60 до 69 лет.

Возрастные характеристики донорской популяции Санкт-Петербурга Основой оценки донорской популяции послужили отчеты БСМЭ, в которых сводились статистические данные из стационаров, в период с 2007 по 2009 год.

Потенциальными, условно (в социально-статистическом, а не в клиническом значении этого термина), донорами считались пациенты, в возрасте от 18 до 70 лет, погибшие в стационарах города, в срок от 1 до 5 суток с изолированными травмами черепа. Оказалось, что число погибших от тяжелой ЧМТ, за первые 5 суток госпитализации в стационарах Санкт-Петербурга, с 2007по 2009 годы, составило 1007 человек. Возраст погибших больных составлял от 18 до 70 лет. Из этого числа, 176 больных были в возрасте от 60 до 70 лет (средний возраст 64,98±0,28 лет), что составляет 14,4% от общего числа умерших (Рис.4).

При исследовании карт 133 посмертных доноров, ставших источниками почечных трансплантатов, в период с 2006 по 2008 годы, выявлено, что их средний возраст составил 41,12± 1 «02 год. При этом предельный возраст доноров был ограничен 60-ю годами. Исследования данных о 125 больных, которым выполнены трансплантации почек в тот же период с 2006 по 2008 годы, показали, что средний возраст реципиентов составил 46, II ± 1.8 лет.

О 60-70 лет ■ 18-70 лет

Рис,4. Возрастая структура потенциальных доноров Санкт-Петербурга в период с 2007

по 2009 гг.

Из этого следует, что ни один реципиент старше 60 лет, не получил орган от молодого донора. Таким образом, нами установлено, что имеегся определенное соответствие между числом нуждающихся в пересадке почки реципиентов старше 60 лет (12% городского листа ожидания) и вероятным числом доноров с расширенными критериями, у которых могло бы состояться эксплантация органов (14% больных погибших от ЧМТ), чтобы обеспечить потребность в трансплантационной помощи пациентов старшей возрастной группы.

Разработка протокола селекции почек, полученных от доноров старшей возрастной группы В ходе проведения исследования нами был разработан алгоритм оценки почечных трансплантатов, полученных от доноров старшей возрастной группы, с помощью проведения аппаратной гипотермической перфузии и результатов патоморфологического исследования биоптатов. При этом, решающее значение для определения возможности использовать полученный орган для трансплантации, имеют не клинические данные, ранее являвшиеся поводом для отказа от работы с потенциальным донором, а результаты проведенных исследований уже изъятого органа.

Морфологическая оценка почечных трансплантатов Согласно задачам исследования, одновременно с проведением аппаратной гипотермической перфузии, выполнялась оценка «нулевой» биопсии почечной ткани. Разработан протокол оценки изменений почечной ткани па основании данных «нулевой» биопсии, полуколичественный метод оценки препарата. В зависимости от выраженности изменений в почечной ткани, каждой характеристики присваивалось определенное количество баллов (от 0 до 3).

Критерии оценки «нулевой» биопсии донорских почек: 1. Общий гломерулосклероз

Оценивается в трех оиопсийных срезах, содержащих не менее 15 клубочков

0 баллов - Отсутствие склерозированных клубочков в трех биопсиях

1 балл < 20% склерозированных клубочков

2 балла от 20 до 50 % склерозированных клубочков

3 балла > 50% склерозированных клубочков

I. Интсрстиниальный фиброз.

0 - нет участков почечной ткани замещенной фиброзом

1 балл <20% почечной замещено соединительной тканыо

2 балла от 20 до 50 % почечной замещено соединительной тканыо

3 балла > 50% почечной замещено соединительной тканью

II. Сужение просвета артерий и артериолл.

0 - Просвет сосудов без изменений

1 балл Утолщение стенки сосуда суживающее просвет < 30%

2 балла Утолщение стенки сосуда суживающее просвет на 30-50%

3 балла Утолщение стенки сосуда суживающее просвет на 50% и >

По сумме балов определялось качество почечной ткани и возможность использование каждого органа для трансплантации.

Оценка результатов:

0-4 балов - Почка пригодна для трансплантации

5-8 балов - Почка сомнительно пригодна для трансплантации

8 баллов и > - Почка, не пригодная для трансплантации

Таким образом, проводилась предварительная морфологическая оценка почечных трансплантатов всех доноров вошедших в группу исследования. В результате оценки, ночки, полученные от 20 из 27 посмертных доноров исследуемой группы, имели характеристики, позволяющие использовать их для выполнения стандартной трансплантации. Результаты биопсии почек, полученных от семи посмертных доноров, имели значительные патоморфологические изменения (от 5 до 8 баллов), а их использование для трансплантации являлось сомнительным.

Способ оценки функционального ресурса почек на основании результатов аппаратной пшотермической перфузии Решающее значение при выборе тактики использования почек, полученных от доноров с расширенными критериями, принадлежит аппаратной перфузии, как методу оценки функционального состояния сосудистого русла, дополненного результатами биопсии. Оценка качества почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, проводилась по разработанному нами способу (Рис.5).

Способ оценки качества почечных трансплантатов, заключается в том, что если за время 4-6 часов «тест-мониторинга» происходит снижение значения резистентного индекса Я1 на 50% и более от исходного, то это означает сохранность сосудистого русла органа, следовательно, такие почки могут применяться для стандартной трансплантации. Если Ю снижается не более чем на 25-35% от изначального, то это показывает недостаточность функционального состояния сосудистого русла и такие органы должны применяться для выполнения двойной трансплантации.

Снижение на 50% и более (п-18) Снижение Ш на 25-30% (п-7)

Рис.5. Применение аппаратной перфузии при селекции почек от доноров с расширенными критериями. При снижении значения резистивною индекса на 50% от изначального, почки пригодны для выполнения стандартной трансплантации. При снижении значения резистивного индекса на 25-35% от изначального, почки пригодны для выполнения двойной трансплантации.

По результатам проведенной аппаратной перфузии, на основании показателей снижения Я!, почки, полученные от 7 доноров, признаны пригодными для выполнения двойной трансплантации, а почки от 20 доноров, признаны пригодными для выполнения стандартной трансплантации (Рис.6).

Рис. 6. Результаты аппаратной перфузии для почечных трансплантатов признанных пригодными для выполнения одиночной стандартной трансплантации (ОТП) и дня двойной трансплантации (ДТП).

На наш взгляд оптимальным методом верификации качества донорского материала является применение аппаратной гипотермической перфузии и выполнение экстренной биопсии почечной ткани. При этом критерием выбора вида операции является характер снижения резистивного индекса при проведении аппаратной перфузии. Таким образом, был разработан интегративный алгоритм оценки почек, полученных от доноров старшей возрастной группы (Рис.7).

ПОСМЕРТНЫЙ ДОНОР

ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОНОР

18-55 лет

Изолированная ЧМТ Смерть мозга

Креатинин в пределах нормы Без сопутствующей патологии

ДРК

60 лет и старше 55 летОНМК Гипертоническая болезнь Сахарный диабет Креатннин >134 мкмоль/л Асистолический донор

ОТКАЗ ОТ ПЕРЕСАДКИ

ПЕРЕСАДКА ОДНОЙ ПОЧКИ

ДВОЙНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК

Рис.7 Обший алпгоитм опенки донооских почек.

Оптимизация хирургической тактики при пересадке почек пациентам старшей возрастной группы. При выполнении двойной трансплантации, решаются несколько хирургических задач, связанных с выбором места расположения двух почек, удобном для восстановления кровотока в обоих органах и восстановления целостности мочевыводящих путей. Разработанный способ выполнения двойной монолатеральной трансплантации почек. В процессе решен ия поставленных задач, направленных на оптимизацию хирургического пособия при выполнении двойной трансплантации почек, нами было установлено, что наиболее оптимальным является монолатералыюе расположение двух органов в правой подвздошной области.

Одним вариантом восстановления кровоснабжения в почках является методика, при которой сосуды каждого почечного трансплантата анастомозировалась с подвздошными сосудами реципиента. Таким образом, формировалось 4 сосудистых отдельных анастомоза (два венозных и два артериальных анастомоза) (Рис. 8). После запуска кровотока в органе, верхняя почка размешалась в верхнелатеральное положение, ребром кнаружи, а воротами к брюшной полости. Левый, «нижний», почечный трансплантат помещался ниже и его сосуды анастомозировалась по стандартной методике с наружной подвздошной артерией и веной.

Недостатком описанного способа восстановления кровотока в обоих трансплантатах, с формированием двух отдельных артериальных анастомозов, является трудность поиска артериальной площадки на подвздошных сосудах реципиента, стенка которых нередко имеет кальцинированные атеросклеротические бляшки.

Всего выполнено 6 двойных монолатеральных трансплантаций почек, отличавшихся способом восстановления кровотока в органах. Необходимо отметить, что при выполнении всех шести двойных трансплантаций почек, применен способ восстановления целостности мочевыводящих путей по разработанной и предложенной нами методике (Рис.8-3). Мочеточник верхнего почечного трансплантата максимально укорачивается на уровне прилоханочного отдела. Собственный правый мочеточник реципиента пересекается на уровне средней трети, проксимальный конец перевязывается, затем формируется анастомоз по типу «конец в конец» между собственным правым мочеточником реципиента и мочеточником проксимально расположенного трансплантата, с использованием мочеточникового стента (8F) и нити 5/0 PDS. У нижнего трансплантата формируется стандартный мочеточниково-пузырный анастомоз по антирефлюкеной методике с использованием нити 5/0 PDS без стента.

Рис, 8, Схема выполнения двойной монолатеральной трансплантации почек: 1 -анастомоз между веной проксимально расположенного почечного трансплантата и нижней полой веной; 2 - анастомоз между артерией проксимально расположенного почечного трансплантата и общей подвздошной артерией; 3 - анастомоз между мочеточником прокеимачьно расположенного трансплантата и собственным правым мочеточником реципиента по типу «конец в конец»: 4 - анастомозы между веной и артерией дистатьно расположенного трансплантата и наружной подвздошной артерией и веной реципиента.

Для оптимизации хирургической техники нами был разработан и применен новый способ восстановления кровотока в обоих почечных трансплантатах с использованием У-образной пластики сосудистым протезом. Данный способ позволил формировать одно единственное общее для двух почек артериальное устье с общей подвздошной артерией, в ее участке с минимальным атеросклеротическим повреждением. Способ заключается в том, что при изъятии органов у донора, забирают участок общей подвздошной артерии с зоной бифуркации, с участками наружной и внутренней подвздошных артерий, с помощью которого формируется У-образный сосудистый протез. Данный способ применен у трех больных при выполнении двойной трансплантации почек (Рис.9).

Особенностями выполнения данного хирургическою пособия, является иная последовательность наложения сосудистых и мочеточниковых анастомозов, изображенная на схеме операции (Рис. 9).

На наш взгляд, несмотря на кажущуюся сложность хирургических приемов, преимуществами такого способа монолатеральной двойной трансплантации почек являются: формирование единого артериального устья для обоих почечных трансплантатов; сокращение времени оперативного вмешательства и продолжительности наркоза; общая

подвздошная артерия имеет больший диаметр и позволяет обеспечить адекватный кровоток в обоих почечных трансплантатах; использование У-образного протеза удлиняет сосудистую ножку у обеих почек, увеличивая подвижность конструкции и улучшая возможность их более удобного размещения в подвздошной области.

Рис. 9. Схема выполнения ДТП с использованием У -образного сосудистого протеза при восстановлении кровотока в обоих почечных трансплантатах:

I - анастомоз между веной проксимально расположенною трансплантата и нижней полой веной; 2 - анастомоз между мочеточником проксимально расположенного трансплантата и собственным правым мочеточником реципиента по типу «коней в конец»; 3 - анастомоз между веной дистально расположенного трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента; 4 - анастомоз между артерией проксимально расположенного трансплантата и правым «плечом» У-образного протеза; 5 - анастомоз между артерией дистально расположенного трансплантата и левым «плечом» У-образного протеза; 6 - анастомоз между У-образным протезом и общей подвздошной артерией реципиента; 7 - анастомоз между мочеточником дистально расположенного трансплантата и мочевым пу зырем реципиента.

Сравнение результатов пересадки ночек от стандартных доноров и доноров с расширенными критериями Приведем ранние послеоперационные результаты, полученные при выполнении фансплантаций почек разных типов с использованием предложенных методов селекции и оптимальной хирургической тактикой. Сводные данные по оценке результатов пересадки почек от стандартных доноров и доноров с расширенными критериями, приведены в Таблице 3.

Уровень креатинина на 21 сутки, в исследуемой группе реципиентов был значительно выше, что подтверждается большей частотой ОФП (отсроченная функция почечного трансплантата), и составлял 340,9±49,3 мкмоль/л. а в группе сравнения 158,5±15,6 мкмоль/л (р<0,05) (Рис.18). Но уже к окончанию третьего месяца, на 90 сутки, статистически значимых

4 \ 1

5

7

отличий в уровне креатинина в сравниваемых группах не было: исследуемая группа 124,6±6,9, группа сравнения 127,2±6,14 мкмоль/л (р<0,05) (Рис. 10).

Закономерным было более частое развитие отсроченных функций трансплантатов в группе реципиентов старшей возрастной группы с пересаженным органом от донора с расширенными критериями. В группе исследования ОФТ наблюдалась б 16(59,3%) случаях, а в группе сравнения - 9 случаях (29%), (р<0,05). Также, статистически значимое отличие между группами имелось в количестве проведенных сеансов диализа, потребовавшихся в послеоперационном периоде. В исследуемой группе реципиентов среднее число процедур составило 5,6±0,6 процедур, а в группе сравнения 4,9±0,9 процедур (р<0,0001).

Таблица 3.

Характеристики раннего послеоперационного периода у реципиентов почечных трансплантатов впервые три месяца после пересадки

Характеристики Группа сравнения, п-31 Исследуемая группа, п-27 Р

Немедленная функция 22(71%) 11 (40,7%) <0,05

Отсроченная функция 9 (29%) 16(59,3%) <0,05

Число диализов 4,9±0,9 5,6±0,6 <0,0001

Креатинин, 21-е сутки мкмоль/л 158,5*15,6 340,9±49,3 <0,05

Креатинин, 90-е сутки мкмоль/л 127,2±6,14 124,6±6,9 <0,05

Острое отторжение 2 (6,4%) 3(11,1%) <0,05

Острая задержка мочи - 3(11%)

Парез кишечника - 18(66,7%)

Пневмония - 3(11%)

Осложнения области - 4(14%)

послеоперационной раны:

Эвентрация - 2(7,4%)

Гематома - 1(3,7%)

Абсцесс - 1(3,7%)

1 Рис. 10. Различия в показателях уровня креатинина крови у реципиентов исследуемой группы и группы сравнения на 21 -е и %-е сутки (р<0,05).

При сравнении уровня креатинина, у реципиентов после двойной | трансплантации и у реципиентов старшей возрастной группы после I стандартной операции, уровень креатинина у больных после двойной трансплантации почек имел статистически значимые отличия на 21 сутки, | составив 5!7,9±0,2 мкмоль/л.. против 340,9±49.3 мкмоль/'л у реципиентов после стандартной операции (р<0,05). Однако, на 90 сутки, уровень креатинина у реципиентов с одним и двумя почечными трансплантатами не имел статистически значимых отличий, составляя 124,6±6,9 мкмоль/л и 135,1 ±0,05 мкмоль/л (р<0,05) (Таб. 4). I Таблица 4.

Различия в уровне креатинина у реципиентов после двойной трансплантации и реципиентов после стандартной трансплантации

Характеристика Группа сравнения, п-3! Исследуемая группа, п-27 Двойные трансплантации п-7 Р

Креатинин, 21-е сутки (мкмоль/л) 158,5±15,6 340,9±49.3 517,9x0,2 <0,05

Креатинин. 90-е сутки (мкмоль/л) 127,2±6,14 124.6*6,9 135,1 + 0,05 <0,05

Таким образом, нами доказано, что соблюдая разработанный алгоритм оценки функционального резерва почек, полученных от доноров с расширенными критериями, и применяя оптимальную хирургическую тактику при выполнении оперативного пособия, результаты трансплантации таких органов реципиентам старшей возрастной группы, значимо не отличаются от результатов трансплантации почек от оптимальных доноров реципиентам более молодого возраста.

Между тем, среди пациентов старшей возрастной группы частота развития осложнений, в раннем послеоперационном периоде, была

500,0 450.0

400 О ЗЙО.О 300.0 ИО.О 200.0 160.0 100.0

340.0

11 щ

значительно выше, что объясняется возрастными изменениями на фоне основного заболевания и осложнений, связанных с диализной терапии.

ВЫВОДЫ

1. В городских отделения диализа Санкт-Петербурга, из числа больных получающих заместительную диализную терапию, 34% составляют пациенты, чей возраст превышает 60 лет. Однако, в условиях дефицита донорских органов, оказание трансплантационной помощи пациентам старшей возрастной группы ограничено.

2. Средний возраст эффективных посмертных доноров в Санкт-Петербурге в течение 2006-2008гг. составил 41,12± 1,02 года (п-133), при этом предельный возраст доноров был ограничен 60-ю годами. За тог же период времени 176 потенциальных доноров были возрасте от 60 до 70 лет (64,98±0,28), что составило 14% от общего числа потенциальных доноров (п-1007). Таким образом, возможно оказание трансплантационной помощи пожилым за счет эффективных доноров из числа пациентов старшей возрастной группы, погибших от тяжелой ЧМТ.

3. Оптимальным способом верификации качества почек, полученных от доноров старшей возрастной группы, является применение аппаратной гипотермической перфузии и выполнение экстренного патоморфологического исследования биопсии почки. Главным критерием выбора вида операции является характер снижения резистивного индекса при проведении аппаратной перфузии. Если данные биопсии показывают умеренно выраженные дегенеративные изменения почечной ткани, а снижение значения резистивного индекса происходит на 50% от исходного значения и более, то показано выполнение трансплантации одной почки. Пели снижение не превышает одной трети от исходного значения, и снижается на 25-35%, показано выполнение одновременной двойной трансплантации таких почек.

4. Оптимальной хирургической тактикой при выполнении двойной трансплантации является монолатеральнос размещение трансплантатов в правой подвздошной ямке, формирование одного из венозных анастомозов с нижней полой веной, одновременная реваскуляризацня обеих почек при помощи У-образной пластики сосудистого протеза, сформированного из бифуркации подвздошных артерий донора, с собственными артериями трансплантатов и единым общим анастомозом с общей подвздошной артерией реципиента.

Оптимальным выбором способа восстановления проходимости мочевыводящих путей является формирование анастомоза «конец в конец» между мочеточником проксимально расположенного трансплантата и собственным правым мочеточником реципиента и формирование стандартного мочеточниково-пузырного анастомоза для дисталыю расположенного трансплантата.

5. При сравнении результатов пересадок почек от доноров с расширенными критериями реципиентам пожилога возраста, с использованием разработанных приемов селекции и вида операции, с результатами пересадок почек от оптимальных доноров со смертью мозга (ДСМ), не выявлено статистически значимых отличий через 3 месяца после пересадки. Так, несмотря на более высокую частоту возникновения отсроченных функций в исследуемой группе (59% и 29% в группе сравнения), значение креатинина крови не отличалось через 90 дней и составляло в исследуемой группе 127,2±6,15 мкмоль/л, а в группе сравнения )24,6±6,9 мкмоль/л. Однако, развитие осложнений в ближайший послеоперационный период у реципиентов пожилого возраста происходит значительно чаще, чем у реципиентов молодого возраста.

6. Таким образом, при применении разработанных способов верификации качества почечных трансплантатов и оптимизации хирургической тактики, почки, полученные от доноров с расширенными критериями, являются полноценным ресурсом для оказания трансплантационной помощи пациентам старшей возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА11ИИ

1. Больные старшей возрастной группы, получающие заместительную диализную терапию, должны быть обследованы перед внесением их в лист ожидания трансплантации почки. В перечень необходимых обследований входят: ЭКГ и эхокардиография с консультацией кардиолога, фиброгасгродуоденоскопия, УЗИ брюшной полосги, УЗИ предстательной железы и консультация уролога для мужчин. Обязательным исследованием является УЗДГ подвздошных сосудов и сосудов нижних конечностей для определения степени атеросклеротического поражения и выбора оптимального места формирования артериальных анастомозов.

2. Решение вопроса о возможности клинического использования почек, полученных от доноров пожилого возраста, возможно на основании результатов проведение аппаратной гипотермической перфузии и исследовании результатов биопсии.

3. Выполнение «нулевой» биопсии, и экстренное изучение ее результатов сразу после эксплантации, обязательно для всех почек, полученных от доноров пожилого возраста.

4. Отсутствие снижения резистивного индекса при проведении аппаратной перфузии, является противопоказанием к использованию трансплантата.

5. Если в процессе аппаратной перфузии произошло снижение резистивного индекса в 2-3 раза (на 50% и больше), а по данным биопсии изменения почечной ткани соответствуют 0-4 баллам, такие почки пригодны для стандартной трансплантации.

6. Если в процессе аппаратной перфузии произошло снижение резистивного индекса на 25-35%, а по данным биопсии изменения почечной ткани соответствуют 5-8 баллам, такие почки пригодны только для выполнения двойной трансплантации.

7. При выполнении двойной трансплантации почек, предпочтительным является монолатеральное расположение двух органов в правой подвздошной области. При этом проксимально расположенный почечный трансплантат размещается в верхнелатер&тьном положении, а дистально расположенный трансплантат размещается в нижнемедиальном положении.

8. Способом восстановления целостности мочевыводящих путей для проксимально расположенного трансплантата, является формирование анастомоза между мочеточником трансплантата и собственным правым мочеточником реципиента, по типу «конец в конец» с использованием стента.

9. При эксплантации органов у донора с расширенными критериями, необходимо забирать участок общей подвздошной артерии с зоной бифуркации и участками наружной и внутренней подвздошных артерий для возможного формирования «Y-образного» протеза.

10. Использование «Y-образного» протеза для восстановления артериального кровоснабжения в двух трансплантатах облегчает поиск площадки для формирования анастомоза с общей подвздошной артерией реципиента, сокращает время операции, а удлиненная таким образом сосудистая ножка, облегчает размещение почек в подвздошной области.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Резник О.Н., Багиенко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Ананьев А.Н., Скворцов А.Е., Логинов И.В., Ульяикнна И.В. Аппаратная перфузия почек новый шаг в трансплантации органов / Вестник хирургии - 2008.-№4.-С.108-112.

2. Резник О.Н., Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Логинов И.В., Ананьев А.Н. [н др.] Трансплантация почек от возрастных доноров. Актуальность, первый опыт и перспективы / Вестник трансплантологии и искусственных орг анов. -2009. -№1. - СМ 1-21.

3. Резник О.И., Багненко С.Ф., Ананьев А.Н., Скворцов А.Е., Логинов И.В., Ульянкина И.В. Первый опыт выполнения двойной трансплантации почек в Российской Федерации / Вестник хирургии - 2009.-№6.-С.82-85.

4. Багненко С.Ф., Скворцов А.Е., Попцов В.Н., Логинов И.В., Ананьев А.Н., Резник О.Н., Мойсюк Я.Г. Нормотермическая экстракорпоральная перфузия in situ как способ восстановления почек у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения / Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2010.-Лгэ 1 .-С.61 -67.

5. Багненко С.Ф., Резник О.Н., Логинов И.В., Ульянкина И.В., Еремич C.B., Скворцов А.Е., Ананьев А.Н. Оптимизация селекции трансплантатов и выбора хирургической тактики использования почек, полученных от доноров пожилого возраста. С. 89-90. Материалы 5-го всероссийского съезда трансплантологов 8-10 октября 2010 года. Москва

6. Reznik O.N., Bagnenko S.F., Loginov IV, Ananyev AN, Skvortsov, A. E., I. Ulyankina, Moysyuk YG. Kidney transplantation from uncontrolled cardiac death and brain-death donors. Comparison of early results // Transplantation, 2008. - Vol. 86(Suppl. 2S). - Abstracts of the XXII international congress Transplantation Society 2008. - P. 55-56.

7. Reznik ON, Bagnenko SF, Loginov IV, Iljina VA, Ananyev AN, Moysyuk YG. The use of oxygenated perfluorocarbonic emulsion for initial in situ kidney perfusion / Transplant Proc. 2008 May; 40(4): 1027-8

8. Reznik ON, Bagnenko SF, Loginov IV, Iljina VA, Ananyev AN, Eremich SV, Moysyuk YG. Machine perfusion as a tool to select kidneys recovered from uncontrolled donors after cardiac death / Transplant Proc. 2008 May; 40(4): 1023-6

Список сокращений

АТТП аллотрансплантация трупной почки

ТХПН терминальная хроническая почечная недостаточность

ОФТ отсроченная функция почечного трансплантата

ЗПТ заместительная почечная терапия

ECD Expanded criteria donors

DKT Dual Kidney Transplantation

ДТП двойная трансплантация почек

ОТП одиночная трансплантация почки

SKT Single Kidney Transplantation

ДРК донор с расширенными критериями

ЧМТ черепно-мозговая травма

СМ смерть мозга

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ATM аневризма головного мозга

ГБ гипертоническая болезнь

СД сахарный диабет

ИБС ишемичсская болезнь сердца

RI резистивный индекс

ХГН хронический гломерулонефрит

ХПЕН хронический пиелонефрит

МКБ мочекаменная болезнь

Подписано в печать 22.11.10 Формат 60x90/16. Объем 0,875 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 479

Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская. 19

Ежегодно, во всех развитых странах и в нашей стране, растет число, больных, страдающих заболеваниями, исходом которых является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН). Основными методами заместительной почечной терапии (ЗПТ) остаются перитониальный диализ и гемодиализ. Результатом этого явилось увеличение числа реципиентов, ожидающих трансплантацию почки, как наиболее эффективного метода ЗПТ. За последние 10-15 лет, очевидным стал рост числа больных пожилого возраста, получающих диализ, и как следствие этого, произошло увеличение числа потенциальных реципиентов старшей возрастной группы, ожидающих трансплантацию почки [Смирнов A.B., 2006; Бибков Б.Т., Томилина H.A., 2009].

Во многих, странах, количество диализных больных, чей возраст превысил 60-летний рубеж, по разным» источникам составляет от 30 до 65% всей диализной популяции- [Luke.R.G. 1999; Cornelia С., et al. 2008]. В США уже в 1999 году большую часть диализных, больных составили пациенты в возрасте 60-75 лет, что получило название «геронтологизации нефрологии» [United States Renal Data System., 1999; Danovitch G.M., 2004].

Увеличивающееся каждый год количество диализных больных значительно превышает количество ежегодно выполняемых трансплантаций почки, что приводит к формированию дефицита донорских органов и трансплантационной помощи. В тоже время, уровень ежегодной смертности на диализе остается высоким, что актуально для больных пожилого возраста [Rozenthal R., 2006; Berteiii R., et al. 2008; Frei U., et al. 2008].

По литературным данным, в странах Евросоюза, за период с 2001 по 2005 годы, ежегодный прирост больных старше 65 лет, в листе ожидания почечного трансплантата, составил 2,5% [Frei U., at al. 2008]. Однако, у пожилых реципиентов нет резерва времени для ожидания трансплантата из-за более высокой их смертности на диализе.

Одним: из решений этой проблемы стало использование почечных трансплантатов, полученных от доноров, ранее считавшимися непригодными и получивших название доноров с расширенными критериями (ДРК) или expanded criteria donors (ECD) [Audard V., et al., 2008; Cecka M.J., 1995; 2002; Cooper J.T., 2001]. Доноры с расширенными критериями, в отличие от «идеальных» доноров, имеют характеристики, лимитирующие функциональный резерв органа' и включают в себя: возраст донора, сопутствующую патологию, причину смерти (асистолические доноры), повышение уровня креатинина крови, протеинурию, длительность нахождения донора в отделении реанимации и другие [Delmonico F.L., Harmon W.E., 2000].

Функциональный резерв почек, полученных от доноров с расширенными критериями, ниже, чем у почек, полученных от оптимальных доноров. Этим объясняется целесообразность пересадки таких почечных трансплантатов-реципиентам старшей возрастной группы [Wolfe R.A., 1999]: Для решения проблемы дефицита донорских органов, в США создан отдельный лист ожидания для реципиентов, почек, полученных от ECD, в который вошли преимущественно больные старшей возрастной группы. [Danovitch G.M., Gaston R.S., 2003; Sung R.S., 2005].

Органы, полученные от доноров с расширенными критериями, требуют обязательной оценки их функционального состояния. Предложенные рядом авторов методы оценки качества почечных трансплантатов от доноров с расширенными критериями, позволяют до некоторой степени оценивать пригодность такого органа и подобрать оптимальную пару донор-реципиент [Codreanu I., 2004; Edmund Q., et al., 2007; Audard V. et al., 2008].

Для оценки качества почек, полученных от доноров с расширенными критериями, в большинстве трансплантационных центров, применяется выполнение экстренной пункционной биопсии [Remuzzi G., et al., 1999; Codreanu I., et al., 2004; Edmund Q., et al., 2007; Berteiii R., et al., 2008]. Количество отказов от использования почек, полученных от доноров с расширенными критериями, после проведения оценки их пригодности на основании результатов биопсии, достигает 44% [Shapiro R., et al., 2010].

Имеются данные литературы, в которых указывается на опыт применения аппаратной гипотермической перфузии для определения пригодности почек к трансплантации, полученных от доноров с расширенными критериями [Мойсюк Я.Г., и др. 2008].

Почки, полученные от доноров с расширенными критериями, которые сохранили минимальный функциональный резерв, недостаточный для выполнения стандартной пересадки, могут использоваться для выполнения двойной трансплантации почек (ДТП). Выполнение двойной трансплантации почек позволяет обеспечить реципиента необходимой массой действующих, нефронов, достаточной для азотовыделительной и водовыделительной функций [Navarro А.Р., et al., 2006, 2008; Gill J., et al., 2008; Balaz P., et al., 2008; Rognant N., et al., 2008; Haider H:H., et al., 2007; Moore P.S., et al., 2007; Berteiii R., et al., 2007].

Результаты двойной трансплантации почек, оцениваемые на основании данных выживаемости реципиентов и почечных трансплантатов, показывают высокую эффективность данного метода [Basu A., et al., 2007; Salifu М.О., et al., 2009; Snanoudj R., et al., 2009].

Применяются различные хирургические методы выполнения двойной трансплантации почек: билатеральная трансплантация, или монолатеральная трансплантация почек [Bhatti A.A., et al., 2005; Ekser В.,et al., 2005; Veroux M., et al., 2007; Edmund Q., et al., 2007].

Таким образом, одним из решений проблемы оказания трансплантационной помощи реципиентам старшей возрастной группы, является использование почек, полученных от доноров с расширенными критериями. Органы, полученные от данной категории доноров, имеют сниженный функциональный резерв, но в то же время достаточный для реципиентов, у которых недостаточно времени для ожидания трансплантата.

Однако открытым остается вопрос адекватной оценки качества органов, полученных от доноров с расширенными критериями. Применение имеющихся в настоящее время методов оценки, приводит к высокому числу необоснованных отказов от использования почек, полученных от данной категории доноров. Многими авторами предлагаются различные способы оценки пригодности почек от доноров с расширенными критериями, но единого мнения для определения качества полученного органа нет.

Поиск адекватных решений в области оценки качества трансплантатов, полученных от пожилых доноров и выбор вида операций на основании этой оценки, являются нерешенными задачами, которые определили- характер предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования:* Изучение возможности оказания трансплантационной помощи больным с терминальной почечной недостаточностью старшей возрастной группы за счет использования почек, полученных от доноров с расширенными критериями. Задачи исследования:

1. Изучить структуру пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии и определить количество потенциальных реципиентов старшей возрастной группы, получающих заместительную диализную почечную терапию, на примере Санкт-Петербурга

2. Определить количество и структуру потенциальных доноров почек с расширенными критериями, в общей популяции доноров на примере г. Санкт - Петербурга.

3. Разработать методы и критерии оценки качества донорских почек (данные биопсий почечных трансплантатов, параметры аппаратной перфузии) для выбора хирургической тактики при пересадке почек от доноров с расширенными критериями: выполнение двойной трансплантация почек или пересадки одиночного органа.

4. Оптимизировать хирургическую технику операции двойной трансплантации почек.

5. Сравнить результаты пересадки почек у реципиентов, получивших трансплантат от стандартных доноров с результатами трансплантаций у реципиентов почек, полученных от доноров с расширенными критериями, с учетом разработанной тактики их использования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Результаты диссертационного исследования впервые позволяют использовать аппаратные перфузионные методы в интегральном сочетании с гистологическими методами оценки качества почек, полученных' от доноров с расширенными критериями, для оптимизации оказания трансплантологической помощи пациентам старшей возрастной группы.

Применение разработанных методов исследования функционального состояния почечных трансплантатов, полученных от пожилых доноров, позволяет расширить критерии приемлемости, и с новой точки зрения оценить качество и пригодность донорского материла, традиционно исключавшегося для использования.

Сочетание методов диагностики качества донорского материала, включающих аппаратную перфузию и экспресс биопсию почечных трансплантатов, результаты которых определяют выбор вида операции, является принципиально новым» подходом в отечественной практике пересадки почек, полученных от доноров старшей' возрастной группы.

Научной новизной диссертационного исследования также является разработанная техника выполнения двойной монолатеральной трансплантации почек с новыми хирургическими решениями при реваскуляризации почек и восстановления целостности мочевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный протокол использования почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями^. прежде всего пожилого возраста^ позволяет увеличить. число;>эффективных;доноров почек, и повысить эффективность оказания трансплантационной помощи реципиентам старшей; возрастной! группы.

Выполненное диссертационное' исследование, предлагает для использования; в клиническою, практике предоперационные; методы диагностики состояния почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями^ а так же виды; и способы выполнения трансплантаций почек пациентам, старшей • возрастной группы в зависимости от качества трансплантатов, практические хирургические приемы для выполнения таких операций и рекомендации по послеоперационному ведению реципиентов старшей? возрастной группы. Результаты, полученные при проведении исследования, могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы отечественных трансплантационных центров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение аппаратных перфузионных способов диагностики, в сочетании с экстренным патоморфологическим исследованием, является надежным способом верификации почечных трансплантатов, полученных от доноров старшей возрастной группы.

2. В условиях дефицита донорских органов, использование органов от доноров старшей возрастной группы является оптимальным при оказании трансплантологической помощи пациентам старше 60 лет.

3. Применение двойной монолатеральной трансплантации почек, полученных от донора с расширенными критериями, является эффективным методом оказания трансплантационной помощи пожилым реципиентам, при использовании почечных трансплантатов со сниженным функциональным резервом.

4. Ранние результаты пересадок почек, полученных от доноров старше 60 лет, не отличаются от таковых, полученных при пересадке почек от стандартных доноров, при условии использования оптимальных методов диагностики трансплантата и выбора оптимального вида трансплантации.

выводы

1. В городских отделениях диализа Санкт-Петербурга, из числа больных получающих заместительную диализную терапию, 34% составляют пациенты, чей возраст превышает 60 лет. Однако, в условиях дефицита донорских органов, оказание трансплантационной помощи пациентам старшей возрастной группы ограничено.

2. Средний возраст эффективных посмертных доноров в Санкт-Петербурге в течение 2006-2008гг. составил 41,12±1,02 года (п-133), при этом предельный возраст доноров был ограничен 60-ю годами. За тот же период времени 176 потенциальных доноров были возрасте от 60 до 70 лет (64,98±0,28), что составило 14% от общего числа потенциальных доноров (п-1007). Таким образом, возможно оказание трансплантационной помощи пожилым за счет эффективных доноров из числа пациентов старшей возрастной группы, погибших от тяжелой ЧМТ.

3. Оптимальным способом верификации качества почек, полученных от доноров старшей возрастной группы, является применение аппаратной гипотермической перфузии и выполнение экстренного патоморфологического исследования биопсии почки. Главным критерием выбора вида операции является характер снижения резистивного индекса при проведении аппаратной перфузии. Если данные биопсии показывают умеренно выраженные дегенеративные изменения почечной ткани, а снижение значения резистивного индекса происходит на 50% от исходного значения и более, то показано выполнение трансплантации одной почки. Если снижение не превышает одной трети от исходного значения, и снижается на 25-35%, показано выполнение одновременной двойной трансплантации таких почек.

4. Оптимальной хирургической тактикой при выполнении двойной трансплантации является монолатеральное размещение трансплантатов в правой подвздошной ямке, формирование одного из венозных анастомозов с нижней полой веной, одновременная реваскуляризация обеих почек при помощи У-образной пластики сосудистого протеза, сформированного из бифуркации подвздошных артерий донора, с собственными артериями трансплантатов и единым общим анастомозом с общей подвздошной артерией реципиента.

Оптимальным выбором способа восстановления проходимости мочевыводящих путей является формирование анастомоза «конец в конец» между мочеточником проксимально расположенного трансплантата и собственным правым мочеточником реципиента и формирование стандартного мочеточниково-пузырного анастомоза для дистально расположенного трансплантата.

5. При сравнении результатов пересадок почек от доноров с расширенными критериями реципиентам пожилого возраста, с использованием разработанных приемов селекции и вида операции, с результатами пересадок почек от оптимальных доноров со смертью мозга (ДСМ), не выявлено статистически значимых отличий через 3 месяца после пересадки. Так, несмотря на более высокую частоту возникновения отсроченных функций в исследуемой группе (59% и 29% в группе сравнения), значение креатинина крови не отличалось через 90 дней и составляло в исследуемой группе 127,2±6,15 мкмоль/л, а в группе сравнения 124,6±6,9 мкмоль/л. Однако, развитие осложнений в ближайший послеоперационный период, у реципиентов пожилого возраста, происходит значительно чаще, чем у реципиентов молодого возраста.

6. Таким образом, при применении разработанных способов верификации качества почечных трансплантатов и оптимизации хирургической тактики, почки, полученные от доноров с расширенными критериями, являются полноценным ресурсом для оказания трансплантационной помощи пациентам старшей возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные старшей возрастной группы, получающие заместительную диализную терапию, должны быть обследованы перед внесением их в лист ожидания трансплантации почки. В перечень необходимых обследований входят: ЭКГ и эхокардиография с консультацией кардиолога, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, УЗИ предстательной железы и консультация уролога для мужчин. Обязательным исследованием является УЗДГ подвздошных сосудов и сосудов нижних конечностей для определения степени атеросклеротического поражения и выбора оптимального места формирования артериальных анастомозов.

2. Решение вопроса о возможности клинического использования почек, полученных от доноров пожилого возраста, возможно на основании результатов проведение аппаратной гипотермической перфузии и исследовании результатов биопсии.

3. Выполнение «нулевой» биопсии, и экстренное изучение ее результатов сразу после эксплантации, обязательно для всех почек, полученных от доноров пожилого возраста.

4. Отсутствие снижения резистивного индекса при проведении аппаратной перфузии, является противопоказанием к использованию трансплантата.

5. Если в процессе аппаратной перфузии произошло снижение резистивного индекса в 2-3 раза (на 50% и больше), а по данным биопсии изменения почечной ткани соответствуют 0-4 баллам, такие почки пригодны для стандартной трансплантации.

6. Если в процессе аппаратной перфузии произошло снижение резистивного индекса на 25-35%, а по данным биопсии изменения почечной ткани соответствуют 5-8 баллам, такие почки пригодны только для выполнения двойной трансплантации.

7. При выполнении двойной трансплантации почек, предпочтительным является монолатеральное расположение двух органов в правой подвздошной области. При этом проксимально расположенный почечный трансплантат размещается в верхнелатеральном положении, а дистально расположенный трансплантат размещается в нижнемедиальном положении.

8. Способом восстановления целостности мочевыводящих путей для проксимально расположенного трансплантата, является формирование анастомоза между мочеточником трансплантата и собственным правым мочеточником реципиента, по типу «конец в конец» с использованием стента.

9. При эксплантации органов у донора с расширенными критериями, необходимо забирать участок общей подвздошной артерии с зоной бифуркации и участками наружной и внутренней подвздошных артерий для возможного формирования «У-образного» протеза.

10. Использование «У-образного» протеза для восстановления артериального кровоснабжения в двух трансплантатах облегчает поиск площадки для формирования анастомоза с общей подвздошной артерией реципиента, сокращает время операции, а удлиненная таким образом сосудистая ножка, облегчает размещение почек в подвздошной области.

134