Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Асистолические доноры: хирургическая тактика и оптимизация противоишемической защиты почек

На правах рукописи

РГБ ОД 1 ,9 ФЕВ 2004

РЕЗНИК ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

АСИСТОЛИЧЕСКИЕ ДОНОРЫ: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

ПОЧЕК

14.00.41. -ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ 14.00.27. - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургском Научно-исследовательском Институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт Петербурга и ГУ Научно-Исследовательском Институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук,

профессор Багненко Сергей Федорович

Доктор медицинских наук,

профессор Мойсюк Ян Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук,

профессор Нина Андреевна Онищенко

Доктор медицинских наук Алексей Владимирович Чжао

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_»__2004г.

В 14 часов на заседании Ученого совета Д.208.055.01

при ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

По адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук,

профессор Ольга Павловна Шевченко.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ - '

Важнейшим фактором, сдерживающим дальнейшее развитие трансплантационной помощи населению, является критический дефицит донорских органов. В развитых странах, после законодательного принятия в 70-Х-80-Х концепции «смерти мозга» (СМ), большинство донорских органов получено именно от доноров, у которых установлена СМ, однако их явно недостаточно. Так, по данным Eurotransplant, ■ лист ожидания увеличивается ежегодно на 4%, и составляет около > Ы ООО реципиентов, число операций заготовки органов остается постоянным с 1996 года и составляет около 3000 (Stubenitsky В.М. et al.,1999, Cooper Jeffrey Т., D'Alessandro A.M., 2001). Начиная с середины 90-х годов, во всем мире отмечается возобновление интереса к пересадкам почек от доноров с неработающим сердцем, или асистолических доноров (АСД) (Daemeh J.H.C.et al., 1997, Kootstra G. et ai„ 1995). По мнению ряда исследователей, использование АСД может дать 20%-е увеличений чйсла трансплантируемых почек (Kootstra G. et al., 1991). Однако в литературе встречаются достаточно противоречивые оценки качества таких донорских органов.

В Российской Федерации ежегодно выполняется около 500 трансплантаций почек (Балакирев Э.М., 2003, Белорусов О.С.,1998), причем большинство органов получено от АСД. Определенно эти почки уступают по функциональному качеству почкам, полученным от доноров со смертью мозга. Необходимо искать пути улучшения качества донорских почек, заготавливаемых от АСД. Обнадеживающие результаты, публикуемые иностранными авторами об опыте использования почек от АСД, связаны, прежде всего, с использованием специальных технологий и протоколов, позволяющих минимизировать

повреждающее влияние тепловой ишемии на донорский орган во врем; изъятия (Kato М. et al., 2000, Morita А. et al., 1993). Однако стандартной протокола ;-изъятия почек при работе с асистолическими донорами hi существует - разные центры используют различные подходы. Kai правило, от момента остановки сердца донора до начала консервацш органов проходит от 10 до 30 минут, в результате чего донорский oprai страдает от ишемического повреждения. Таким образом, дл) трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, чт< приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроко! выживаемости трансплантатов.

Для борьбы с негативным влиянием ишемии на трансплантат н; всех этапах трансплантации более 12 лет успешно используете; перфторан (ПФ) (Онищенко H.A., Саитгареев P.11I. и др., 1995, Онищенко Н.А Илгявичюте Я.С., 1994, Онищенко H.A. и др. 1999, Шумаков В.И., Онищеню H.A. .1997,1998). Сведения о применении перфторана для инициально£ перфузии органов «in situ» в литературе отсутствуют.

Целесообразность применения охлажденного, оксигенированногс г-г,- перфторана для инициальной перфузии почек состоит в пониженш , кислородного запроса почек первичным охлаждением, в ликвидацш кислородной задолженности, возникающей при ишемии, за счет газопереносящей функции ПФ и в предупреждении ишемически реперфузионных повреждений за счет мембранстабилизирующю свойств ПФ и совмещенного с ним консервирующего раствора. ... ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов пересадок почек полученных от асистолических доноров, с помощью примененш

начальной изолированной перфузии почек «in situ» оксигенированным охлажденным перфтораном и Кустодиолом, для оптимизации противоишемической защиты трансплантатов. Задачи исследования:

1. Отработать методику оксигенации, хранения и применения оксигенированного и охлажденного перфторана для консервации «in situ» донорских почек.

2. Разработать хирургические мероприятия по изъятию почек у асистолических доноров с инициальной комбинированной перфузией «in situ» охлажденным оксигенированным перфтораном и Кустодиолом при помощи двухбаллонного трехпросветного катетера.

3. Изучить течение ближайшего послеоперационного периода у реципиентов после пересадки почек от асистолических доноров, изъятых стандартным способом и по разработанной методике.

4. Сравнить особенности восстановления функции почечных трансплантатов, заготовленных традиционным и предложенным способом, показать преимущества последнего.

5. На основе гистоморфологических исследований оценить степень ишемических повреждений почек от АСД, изъятых по различным методикам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Исследование позволяет приблизиться к решению важной проблемы в клинической трансплантации - увеличению количества и улучшению результатов операций пересадки почки, за счет предложения, в клиническую практику оригинальной методики изъятия и консервации почек, полученных от асистолических доноров.

Исследование впервые показывает возможность и преимущества «доставки» кислорода к почечному региону после остановки сердца одновременно с началом консервации, - моделирует «протезирование» регионального кровообращения путем введения оксигенированного перфторана в бассейн перфузии удаляемых органов при помощи двухбаллонного трехпросветного катетера. Сочетание оксигенации и консервации происходит до проведения операции эксплантации почек, что минимизирует степень первичной тепловой ишемии, как пускового момента последующих реперфузионных повреждений трансплантата.

Теоретическая значимость исследования состоит в обосновании принципа сочетания консервирующих растворов и газопереносящих сред с регионарной перфузией при заготовке органов от АСД, в том числе и экстраренальных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложенная методика позволяет службе органного донорства стандартно подходить к использованию АСД, решать этические проблемы при изъятии органов и получать трансплантаты удовлетворительного качества, а также расширить пул использованных доноров. Результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу многопрофильных хирургических стационаров, центров трансплантации почки и заготовки органов. В результате применения предлагаемой методики сокращаются потребность в проведении гемодиализа после операции и длительность госпитализации при трансплантации почки.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результата исследования внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского Центра органного и тканевого донорства, отделений трансплантаций почки ГБ№ 31г. Санкт-Петербурга и ГУ НИИТ и ИО.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в центральной печати

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XII Международной конференции, «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущино, 25-26 июня 2002г), XIII Международной конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (17-18 июня 2003 г., г. Пущино), Городской научно-практической конференции: Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов (Москва, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, июнь 2003г.), заседании Ученого Совета ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ(г.Москва, декабрь 2003г.), заседании Ученого Совета ГУ НИИ.СП им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург, январь 2004г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения,, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, содержит таблиц, рисунков. Указатель литературы состоит из 44-отечественных и 112 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика донорских групп.

В работе использованы результаты заготовки почечных трансплантатов от 61-го асистолического донора. Вся эта группа доноров была разделена на две подгруппы по виду выполненных мероприятий при заготовке трансплантатов. Группа доноров с традиционным видом вмешательства, получила название контрольной. Группа доноров, у которых применялась консервация с помощью охлажденного оксигенированного перфторана in situ называется опытной.

У 31 донора контрольной группы применялся обычный протокол изъятия почек у асистолических доноров удаление по общепринятой методике Аскегтап, с последующей экстракорпоральной перфузией и консервацией. При заготовке от этой донорской группы традиционно применялась методика «быстрой лапаротомии»: операция изъятия почек единым блоком. Затем выполнялось экстракорпоральное разделение почек и их раздельная попеременная перфузия раствором Кустодиола. Перфузия проводилась объемом до 2л раствора в каждую почку.

Таблица 1. Характеристики донорских групп

Характеристики^ь.'?;!.■'•^^нтршъная^'зфпытнст группа,>

I/.''•'■■ . -. гдонорских^гщт'^г''..'•„{^лС'-..'

Пол: М (р>0,05) 90,3%(28) 80%(24)

: Пол: Ж (р>0,05) ' 9,7%(3) 20%(6); ... .

Возраст 41,3+2,1 42,0±2,0

. , 66,67%(20)

ОЧМТ* *(р>0,05) 29,03%(9) 26,67%(8)

» ' АГМ***(р>0,05) t - 3,23%(i) ; ' 6,67'}<(2)

Инотропная поддержка (р>0,05) 6,18+0,34 6,28+0,25

(допмин, мкг/кг/мин)

; Креат-шин сыворотки крови(р>0,05) . 0,0338±0,0034 0,084±0,(Ю34

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма, ** ОЧМТ- открытая черепно-мозговая травма *** АГМ - разрыв аневризмы сосудов головного мозга

В опытнуюгруппу вошли 30 доноров, у которых выполнялось изъятие с перфузией «in situ» с применением перфторана для инициальной перфузии в целях противоишемической защиты. Значимые основные характеристики

донорских групп, не зависящие от вида выполненной у доноров операции, представлены в таблице 1.

Таким образом, обе группы доноров были имели статистически достоверно идентичные исходные характеристики, которые могли повлиять на качество заготовленных органов. Характеристика групп реципиентов.

Реципиенты почек, также как и доноры, были разделены на 2 группы -контрольную и опытную, в зависимости от полученного типа донорской почки. Исследовались различия параметров этих групп в послеоперационном периоде, предопределенные видом вмешательства у донора. Контрольная группа составила 59 реципиентов, опытная - 58. Реципиентами почек стали больные с терминальной почечной недостаточностью, получающие заместительную почечную терапию разного вида. Их характеристики представлены в таблице 2. Различия по полу, возрасту, характеру заболевания в исследуемых группах не были статистически значимыми.

Подбор пар донор-реципиент осуществлялся по группе крови, отрицательной лимфоцитотоксическому тесту («кросс-матч»), по НЬА - А,В,Ог антигенам. Иммунологические и серологические исследования выполнены в лаборатории иммуногенетики РНИИГ и ПК. В группу реципиентов не вошли пациенты с высокой сенсибилизацией и с предшествующими перенесенными операциями трансплантации, а также с числом совпадений по НЬА-типу менее двух.

Всем реципиентам, и контрольной и опытной групп была выполнена стандартная операция трансплантации почки на подвздошные сосуды реципиента. Среднее время вторичной тепловой ишемии при пересадках почек реципиентам от доноров контрольной и опытной групп статистически не различалось, и составляло 25-40 минут.

Таблица 2. характеристики групп реципиентов

Характеристики групп Контрольной. ; ^Опытная 'группа;^,,

' группа,п-59 ■," ; п-58) ■"

Пол: М(р>0,05) 55,39%(33) 63,79 %(37)

Пол: Ж(р>0,05)' 9,7%(3) 20%(6)

Возраст 41,63±1,5 43,19±1,32

77,59^(45)

Перитонеальный (р>0,05) Диализ 16,95%(10) 18,96%(11)

8 смешанный(р>0,05) * ' диализ 5,1%(3) | " 3,45%(2)

срок диализа, годы (р<0,05) 3,76±0,27 4,47±0,27

к »хронический гломерулонефрит* л1 ■ 83%(49) 75,87%(44)

хронический пиелонефрит* 13,6%(8) 18,96%(11)

другие заболевания почек* 11 1

3,4%(2) 5,17%(3)

™ * р>ао5 1

Операции пересадки почки выполнялись в отделениях пересадки почки ГБ № 31 (г. С.-Петербург), ЛОКБ (г. С.-Петербург), НИИ СП им. И.И.Джанелидзе (г. С.-Петербург), НИИТ и ИО МЗ РФ (г. Москва), ГКБ № 7 (г. Москва), РНЦХ РАМН, КБ МСЧ № 119 ФУ «Медбиоэкстрем» (г. Москва).

Послеоперационная иммуносупрессия и мониторинг v ■

Реципиенты обеих групп в послеоперационном периоде" получали одинаковую, стандартную трехкомпонентную иммунносупрессивную терапию. Начальные дозировки препаратов составили: циклоспорина - 6-8 мг/ кг в течении первого месяца с корректировкой по данным определения концентрации препарата в крови; преднизолон - 1 мг/ кг массы тела," с последующим снижением дозы, азатиоприн - 2 мг/кг или Селлсепт - 2 г в сутки.

Лечение эпизодов отторжения в обеих группах выполнялось стандартно, проведением «пульс - терапии» по 500 мг солумедрола внутривенно, ¿'Течение 3-5 дней. При лечении стероидрезистентных кризов использовали препарат поликлональных антител (ATG-Fresenius) в дозе 3-4 мг/кг веса в течении" 10-14 дней. Всем пациентам рутинно и по показаниям выполнялось ультразвуковое исследование трансплантата с дуплексным сканированием на 1-е, третьи, седьмые, 14-е, 21-е сутки. Исследования выполнялись на аппаратах Logic - 4 (USA) и Siemens Sonoline G 60S (Germany), а также Esaote (Italy).

Биопсия трансплантатов Г1 ......

Материалом исследования послужили пункционные ' биоптаты и почечные трансплантаты, не использованные для операции пересадки по причине их непригодности в результате находок гематом в области ворот или в силу других причин. «Нулевая» биопсия (по окончании перфузии) трансплантата выполнена у 28 доноров: у 12 доноров, у. которых применялся традиционный протокол изъятия и у 16 доноров, от которых почки были получены по предложенной методике. :

Статистическая обработка данных

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей

"Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Разработка протокола инициальной перфузии донорских почек оксигенированным охлажденным псрфторапом «in situ».

При подготовке к процедуре оксигенации перфторан (ПФ) размораживали до температуры +4°С и доставляли в отделение гипербарической оксигенации НИИ СП. Насыщение ПФ кислородом происходило в асептических условиях в одноместном медицинском бароаппарате «ОКА-МТ». Режим оксигенации был следующим: сорок минут экспозиции чистым кислородом при давлении в 2 атмосферы. После оксигенации проводилось измерение напряжения кислорода в перфторане на газовом анализаторе Roche OMNI С фирмы «Roche Diagnostics GmbH», после чего часть ПФ, предназначенного для текущих операций забора хранилась при температуре +4°С, а другая часть замораживалась вновь и хранилась при температуре-18°С.

" 1 4зо ММ-РТ.СТ._;_

420--

410--

, . .,, ■ 400--

390 --

380--

370--

.360--

350--

340--

330 --

1 сутки 4сутки 10 сутки 14 сутки

Рис. 1 Динамика снижения парциального напряжения кислорода в перфторане при двухнедельном хранении при температуре +4° С.

При температуре +4°С ПФ хранился в течение 2 недель, при этом р02 (1-е сутки - 415±4,31 мм.рт.ст.) снижается к четвертым суткам (394,28±2,92 мм.рт.ст.), а затем значимо, - к 14-м суткам(373,47±2,9 мм.рт.ст.) (р<0,05).Данные представлены на рисунке 1.

Также производилось измерение парциального напряжения кислорода при размораживании оксигенированного ПФ, который хранился при температуре -18°С, оно составило 394,2±13,6 мм.рт.ст., п-15. Таким образом, при 2 недельном хранении и последующем размораживании не обнаружено значимого снижения парциального напряжения кислорода в ПФ по сравнению с первыми сутками хранения при температуре +4°С - 415±4,31 мм.рт.ст. (р>0,05). Таким образом, в распоряжении службы органного донорства всегда находился оксигенированный охлажденный перфторан, готовый для проведения инициальной перфузии вне зависимости от времени поступления вызова в отделение реанимации.

Для выполнения перфузии «in situ» нами использовались:

• HTK-Perfusionsset double line, производства MEDOS Medizintechnik AG, - система для высокопоточной перфузии органов.

• Non-heart beating donor catheter, производства фирмы MEDDEV Germany G.m.b.H., размер баллонов - 30 мм, размер просвета катетера: Fr 12 - 16, длина катетера-800 мм, расстояние между баллонами 150 мм

• «Перфторан» 800 мл (2 флакона емкостью по 400 мл), оксигенированный способом, описанным выше и раствор Кустодиол от 4 до 15 литров, охлажденные до +4°С

Техника операции. После констатации биологической смерти донора, внутривенно вводится гепарин и выполняется доступ к бедренным сосудам в правом бедренном треугольнике (Рис.2а), затем выполняется артериотомия общей бедренной артерии, через которую в аорту вводится двухбаллонный

катетер. Нижний баллон наполняется 20 мл физиологического раствора, потягиванием в каудальном направлении он Фиксируется в области бифуркации аорты, затем

Рис.2а

Рис.26

Рис.2в

Рис.2г

Рисунок 2(а-г). Этапы выполнения операции нефрэктомии и перфузии почек «in situ» у

асистолического донора.

раздувается верхний баллон, окклюзирующий аорту выше почечных артерий. После этого начинается перфузия абдоминального региона приготовленными растворами: инициальная перфузия почек проводится оксигенированным перфтораном (800 мл), затем Кустодиолом (Рис. 26). Через бедренную вену устанавливается кардиохирургическая канюля, или катетер Фолея в нижнюю полую вену для выведения перфузата и декомпрессии сосудистого русла. Расход Кустодиола для консервации составляет от 5 до 15 литров, до получения прозрачного оттекающего перфузата. На фоне продолжающейся перфузии, или без нее, если получен оттекающий из вены «чистый» перфузат, - донор-труп доставляется в операционную, и производится собственно операция изъятия почек. Выполняется их раздельное изъятие, так как они уже отмыты, а хирурга не лимитирует фактор времени, - зато под контролем зрения видны анатомические особенности отхождения сосудов и мочеточников от почек -такой вид изъятия снижает вероятность технического брака (Рис.2в). Правая и левая почка с площадками сосудов раздельно извлекаются (Рис.2г), консервируются бесперфузионным способом по общепринятой методике в стерильных пластиковых пакетах раствором Кустодиола.

Начальная функция почечных трансплантатов в зависимости от методики изъятия К группе почечных трансплантатов (ПТ) с немедленной функцией (НФТ) были отнесены почки с достаточным диурезом непосредственно после пересадки, приводящему к снижению и стабилизации уровня электролитов и азотистых показателей крови. В группу ПТ с отсроченной функцией (ОФТ) включены почки с различным уровнем диуреза, функция которых потребовала проведение хотя бы одного сеанса гемодиализа в первую неделю после операции пересадки.

Основными факторами, которые оказывают влияние на начальную функцию трансплантатов в обеих группах, могли быть время первичной тепловой ишемии и время гипотермической консервации, или холодовой ишемии (ХИ) трансплантата. Однако статистически значимых отличий в сроках ХИ в сравниваемых группах найдено не было, тогда как время первичной тепловой ишемии (ВТИ) в опытной группе оказалось значительно меньше, в 4,5 раза (Рис.3), и составило в среднем 3,1±0,4 мин. против 13,94±0,54 мин. в контрольной группе (р<0,01).

время время

ХИ,часы,р>0,05 ВТИ,мин.,р<0,01

Рисунок 3. Сравнение времени гипотермической консервации (холодовой ишемии - ХИ, часы, р>0,05) и времени первичной тепловой ишемии (ВТИ, минуты) в контрольной и опытной группах, (р < 0,05).

Очевидно, что этот фактор, наряду с протективными свойствами ПФ, имеет решающее значение для характера начальной функции трансплантата ( рис. 4). В группе реципиентов, получивших трансплантат, заготовленный по предлагаемой методике, достоверно больше число пациентов с немедленной функцией трансплантата и в 1,9 раза снижена частота отсроченной функции по сравнению с контрольной группой.

□ отер. функ. Пнем. функ.

Рисунок 4. Показатели немедленной и отсроченной функции трансплантатов в контрольной и опытной группах, (%), р<0,001.

При сравнении показателей креатинина сыворотки крови в контрольной и опытной группах по данным всей выборки выявлено статистически достоверно более быстрое снижение показателей уровня креатинина в опытной группе, и достоверно более низкие показатели его к 7-ым, 14-ым и 21-ым суткам после операции (Рис. 5). Так, уровень креатинина составил: 0,49±0,035 ммоль/л в контрольной и 0,307±0,021 ммоль/л в опытной группах на 7-ые сутки (р<0,05) и 0,25±0,002 ммоль/л и 0,134±0,005 ммоль/л, соответственно, на 21 сутки (р<0,001) после операции. Проанализированы показатели сывороточного креатинина в подгруппах реципиентов с немедленной функцией трансплантатов в разные сроки ближайшего послеоперационного периода после пересадки почки. Оказалось, что, несмотря на исходно более высокий креатинина у реципиентов опытной группы, кривая, отражающая его снижение, носит более крутой характер, т.е., снижение его происходит более высокими темпами.

Проанализированы показатели сывороточного креатинина в подгруппах реципиентов с немедленной функцией трансплантатов в разные сроки ближайшего послеоперационного периода после пересадки почки. Оказалось, что, несмотря на исходно более высокий креатинина у реципиентов опытной группы, кривая, отражающая его снижение, носит более крутой характер, т.е., снижение его происходит более высокими темпами.

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

м моль/л

♦—Контр, гр. *—Опытн. гр

1 сутки

3 сутки

7 сутки* 14 сутки** 21 сутки*

Рис. 5 Динамика снижения уровня креатинина в сыворотке крови (* р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001) (по данным всей выборки)

Показатели значительно ниже в опытной группе: 0,28±0,031 ммоль/л в контрольной и 0,234±0,011 ммоль/л в опытной группах на 7-ые сутки (р<0,05), а на 21 сутки после операции 0,154±0,012 ммоль/л в контрольной и,

соответственно, 0,124±0,004 ммоль/л в опытной (р<0,01). Данные представлены на рисунке 6.

0,0 -I-,-,-,-,-

1 сутки 3 сутки 7 сутки* 14 сутки** 21 сутки***

Рисунок 6 Динамика уровня креатинина в сыворотке крови в группе больных с немедленной функцией почек (* - р<0,05, *** р<0,01) Также установлено, что при ОФТ, уровень креатинина достоверно различается в сравниваемых группах на 21-е сутки: в контрольной группе он составлял 0,303±0,031 ммоль/л против 0,154±0,011 ммоль/л в опытной (р<0,05).

В контрольной группе число проведенных в течение первого после операции месяца сеансов гемодиализа в расчете на одного пациента (по данным всей выборки) составило 2,9±0,4, а в опытной - 1,0±0,2 (р<0,05).

Анализ показателей резистивного индекса почечной артерии (М) по данным всей выборки демонстрирует равномерное его снижение в опытной группе до нормальных показателей в течение послеоперационного периода, несмотря на исходно более высокие показатели. На 14-е и 21-е сутки значения Ш достоверно ниже, чем в контрольной группе (Рис.7):

0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000

Рисунок 7 Динамика резистивного индекса почечной артерии в послеоперационном периоде в контрольной и опытной группах ( М-14, 21- р<0,05 по данным всей выборки)

Так, на 14-е сутки, Ы в контрольной группе составил 0,756±0,012, против 0,685±0,09 (р<0,05) в опытной, а на 21-е сутки он равнялся 0,711 ±0,007 (контрольная группа) против 0,634±0,005(опытная).

Такая же тенденция определена и для подгрупп, в которые вошли реципиенты с немедленной и отсроченной функциями трансплантатов. Эти данные представлены на рисунке 8.

Ш на 14-ые и 21-ые сутки в контрольной группе с отсроченной функцией составил 0,771±0,016 и 0,721±0,01 соответственно, а в опытной группе с ОФТ - 0,698±0,022 и 0,650±0,012 (р<0,05).

Ш на 14-ые и 21-ые сутки в контрольной группе с немедленной функцией составил 0,728±0,02 и 0,692±0,009 соответственно, а в опытной группе с НФТ -0,678±0,01 и 0,62 7±0,005 (р<0,05).

1 -

0,9 ■• 0,8 • 0,7 -0,6 ■■ 0,5 •• 0,4 ■■ 0,3 ■■ 0,2 •• 0,1 ■•

0--

1

Рисунок 8 Динамика резистивного индекса в контрольной и опытной подгруппах с отсроченной и немедленной функцией трансплантатов

Таким образом, у реципиентов, получивших трансплантаты по предложенной методике, наблюдается статистически значимое, по сравнению с контрольной группой, отчетливое снижения И почечной артерии к 14 и 21 суткам послеоперационного периода. Наиболее выражено снижение М в опытной подгруппе с НФТ, затем в порядке убывания скорости снижения значения Ш следуют реципиенты опытной группы с отсроченной функцией трансплантатов, после них - реципиенты контрольной группы с немедленной функцией и затем реципиенты контрольной группы с отсроченной функцией.

При сравнении характера течения послеоперационного периода учитывалась также частота возникновения ранних (госпитальных), возникших в течение первого месяца после трансплантации кризов отторжения. Небольшое число наблюдений не позволяет провести точный статистический анализ, однако можно отметить следующую тенденцию: в контрольной группе число кризов

:ут

Зсут

7 сут

14сут

21 сут

было на четверть больше, чем в опытной. Оно составило 12 случаев против 8 в опытной группе.

При сравнении результатов лечения большое значение имеют экономические аспекты трансплантации почки. С этой целью проанализированы и сравнены сроки нахождения в стационаре реципиентов обеих групп. Данные представлены на рисунке 9.

отср.функ немедл.функ. вся выборка

Рисунок 9 Средние сроки госпитализации (дни) в контрольной и опытной группах (р<0,05 для всех групп реципиентов).

Срок госпитализации пациентов в контрольной группе составил 37,81+1,554 . суток, а в опытной группе 28,897±1,026 (р <0,05- по данным всей выборки). ^. Реципиенты опытной группы с НФТ провели в стационаре 26,5± 1,103, а , реципиенты с НФТ в контрольной группе - 31,9±1,342 дней (р <0,05). г Реципиенты с ОФТ из опытной группы находились в стационаре 33,842±1,734 , ,., а,реципренты с ОФТ контрольной группы 41,105±2,135 дней (р <0,05).

Таким образом, на основании сравнения и оценки функциональных результатов трансплантации почек в контрольной и опытной группах, показано более благоприятное течение послеоперационого периода у реципиентов, получивших трансплантаты, изъятые по разработанной методике (табл. 3). Таблица 3. Оценка полученных результатов

4 ••,;••": '• Оцениваемые.пар^етпы'у;,- лг> Контрольная { Опытная

'' ;У;-.-/"г' ""'. "',:■' ' .'-..■"•:■. группа, п-59 группа.

Время тепловой ишемии, мин, (р<0,01) 13,94±1,1 3,1±0,4

: ' Время холодовой ишемии,часы,(р>0,05); ; ) 11,Ш±(),11 1 18,07+0,74

Немедленная функция, р<0,05 32,76(21) 64,41(39)

. Отсроченная функция. р<0,05 ; ;67,24%(38)1 / : 35;59%(19) '

Первичнонефункционирующий ПТ 1 0

\ ■ Количество сеансовГД после операции," по ; ; :. лданньш всей,выборки,(р<0,05) 2,9±0,4 1,0+0,2

Снижение креатинина по данным всей выборки

1 сутки 7 сутки,(р<0,01) 21 сутки,(р<0,001) 0,702+0,026 0,49±0,035 0,25±0,002 0,776±0,024 0,307+0,021 0,134±0,005

■V' > .■:;'. Частота эпизодов отторжения 1;,' (влёрвыймесяц); , ■ 12 8 ^

Длительность госпитализации, по данным всей выборки, сутки, (р<0,05) 37,81+1,554 28,89+1,026

"а--'1 V'хирурпетгских. ,, " : 4 •1 •••

Ы на 21-е сутки, по данным всей выборки, (р<0,05) 0,711±0,007 0,634±0,005

Результаты гистоморфологических исследований

Было выделено три степени ишемических повреждений трансплантатов по

данным «нулевой» биопсии ( по Ильинскому И.М. и соавт., 1996) (табл. 4).

Таблица 4. Данные морфологических исследований трансплантатов (по данным «нулевой» биопсии)

Степень ишемического поЬрежденш У:. = ; ; контрольная' Опытная

• трансплантата;> •> А\ Ь группа,- -11 группа,

Первая степень (минимальное ишемическое повреждение) 8,33 %(1) 43,75%(7)

Вторая ¡степень (умеренно выраженные ншемические повреждения) 3 ! 66.67 %(8) . 43,75% (7)

Третья степень (выраженные ишемические повреждения) 25% (3) 12,5%(2)

В опытной группе отмечен значительно более высокий процент почечных трансплантатов с минимальными первичными ишемическими повреждениями, а у трансплантатов, изъятых по общепринятой методике, более половины имели вторую степень ишемического повреждения. Приведенные данные определенно указывают на возможность получения качественных

трансплантатов с помощью предлагаемой методики изъятия.

***

Таким образом, предложенная методика отличается от известных тем, что предлагает моделирование кровообращения в регионе почечной гемоциркуляции после остановки сердца при помощи локального применения оксигенированного охлажденного перфторана. При этом происходит «протезирование» газообмена в тканях на стадии инициальной перфузии, в сочетании с начальным охлаждением и

«отмывкой» почек от крови. Затем происходит консервация трансплантатов Кустодиолом. При этом, согласно общим правилам консервации, понижается кислородный запрос почек первичным их охлаждением, а кислородная задолженность ликвидируется за счет газопереносящей функции ПФ. За счет мембранстабилизирующих свойств ПФ минимизируются ишемически - реперфузионные повреждения.

Полученные данные показывают, что общее течение послеоперационного периода является интегративным процессом, и показатели его характеризующие, во многом зависят от. повреждений трансплантата, которые были получены в ходе и по окончанию операции изъятия, т.е. на предтраксплантационном этапе. Анализ этих показателей доказывает преимущество применения протокола изъятия донорских почек от АСД с применением противоишемической защиты «in situ» при помощи оксигенированного, охлажденного перфторана и Кустодиола и последующей консервацией Кустодиолом.

ВЫВОДЫ

1. Асистолические доноры являются полноценным источником почечных трансплантатов при условии минимизации времени первичной тепловой ишемии, чему соответствует разработанный протокол хирургических мероприятий и противоишемической защиты «in situ» с использованием двухбаллонного трехпросветного катетера.

2. .Последовательное использование охлажденного оксигенированного перфторана и Кустодиола для перфузии «in situ» позволяет после остановки кровообращения одновременно снабжать кислородом, охлаждать и консервировать почки до начала их эксплантации. При

этом время первичной тепловой ишемии сокращается по сравнению со гстандартной техникой более, чем в 4 раза. , 3. предложенные хирургическая тактика и прртивоишемическая защита снижают в 2 раза частоту отсроченной функции трансплантата. При этом значимо улучшаются показатели, характеризующие начальную функцию трансплантатов в опытной группе: на 21-е сутки после операции креатинин сыворотки крови в 2 раза ниже, чем в контрольной группе и составляет 0,134±0,011 ммоль/л (р<0,05).

4. Данные гистологических исследований показывают меньшую выраженность первичных ишемических повреждений эпителия почечных канальцев при применении методики изъятия органов с

., , комбинированной перфузией перфтораном и Кустодиолом in situ.

5. Принятие предложенной методики изъятия почек у асистолических . .. .доноров позволяет не только существенно улучшить качество

трансплантатов, но и значительно расширить донорский пул за счет осуществления изъятий у субоптимальных доноров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При. работе с асистолическмми донорами наиболее приемлемым с , этической и практической точек зрения является протокол консервации

почек in situ с доступом через бедренные сосуды, так как это сокращает время тепловой ишемии, и позволяет проводить перфузию почек, продолжительное время до выполнения . самой операции нефрэктомии, и даже во время изъятия.

2. В период между констатацией биологической смерти донора и началом : операции изъятия целесообразно продолжать непрямой массаж сердца

и искусственную вентиляцию легких.

3. Для инициальной перфузии достаточно использования 800-1000 мл оксигенированного охлажденного (до + 4° С) перфторана. Дальнейшую перфузию почек целесообразно проводить Кустодиолом. Объем раствора, необходимого для проведения консервации составляет 4-15 литров.

4. Насыщение кислородом перфторана целесообразно проводить при температуре + 4° С, давлении 2 атм в течении 40 минут, в асептических условиях, в барокамере. Допустимо после оксигенации вновь замораживать перфторан, при повторном размораживании напряжение кислорода остается прежним. При температуре + 4° С в течении 2-х недель хранения напряжение 02 падает на 25-30%., ,

5. Для проведения перфузии «in situ» наиболее удобен катетер диаметром 12-16 Fr, и система для высокопоточной перфузии диаметром не менее 7 мм, так как только в этом случае обеспечивается адекватная перфузия в 100-250 мл в- минуту при расположении емкости с раствором на расстоянии 120-150 см от уровня перфузируемого бассейна.

6. При проведении нефрэктомии у АСД на фоне проводимой перфузии целесообразна перевязка нижнебрыжеечной, верхнебрыжеечной артерий, чревного ствола.

7. Выполнение пункционной «нулевой» биопсии следует выполнять для оценки тяжести- первичных ишемических и предсуществующих изменений почек, при изъятии у асистолических доноров, особенно у субоптимальных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гринев K.M., Жеребцов Ф.К., Ищук О.И., Тарасов И.В., Горбач Д.В., Карлов К.А., Резник О.Н. Органное донорство в Ленинградской

области // Сборник научных трудов. Ленинградская областная клиническая больница,- «Эскулап».- Санкт-Петербург.- 1998. - С.71-74

2. Гринев K.M., Жеребцов Ф.К., Герасимова O.A., Горбач Д.В., Карлон К.А., Резник О.Н. Трансплантация почек в Ленинградской областной . клинической больнице. // Сборник научных трудов. Ленинградская областная клиническая больница. - «Эскулап»,- Санкт-Петербург.- 1998 - С.68-71

Багненко С.Ф., Кабаков А.Б., Резник О.Н. Смерть мозга // КондратьеЕ А.Н., Ивченко И.М. Анестезия и интенсивная травма центральной нервной системы / Под ред. В.А.Корячкина - Санкт-Петербургское медицинское издательство,- 2002.- С.79-101

4. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Резник О.Н., Шилов В.В. Перспективы применения перфторана при изъятии почек от асистолических донороЕ // Библиотека службы крови. Перфторуглеродные соединения i медицине и биологии. Сборник материалов XII Международной конференции (25-26 июня 2002г г. Пущино)/ Под общей редакцией: чл.-корр. РАН Г.Р.Иваницкого, д.м.н., проф. Е.Б.Жибурта, д.м.н., проф, Е.И.Маевского. - Пущино.-2002.-С.145-148

5. Багненко С.Ф., Сорока В.В., Резник О.Н., Логинов И.В.,Чечулов П.В.. Абрамов H.A. Возможности применения перфторана при операциях изъятия почек от асистолических доноров //Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-Медицинской академии, 24-25 апреля 2003г./Под; ред.профессора Г.Г.Хубулава. - Санкт-Петербург.-2003.-С.11-12.

6. Багненко С.Ф., Сорока В.В., Резник О.Н., Логинов И.В.,Чечулов П.В., Абрамов H.A. Актуальные вопросы организации органного донорства в Санкт-Петербурге //Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-Медицинской академии, 24-25 апреля 2003г./Под ред.профессора Г.Г.Хубулава. -Санкг-Петербург.-2003.-С. 10

7. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Резник О.Н. Противоишемическая защита почек у асистолических доноров с применением перфторана «in situ»// Библиотека службы крови. Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Сборник материалов XIII Международной конференции (17-18 июня 2003 г., г. Пущино)/ Под общей редакцией: чл.-корр. РАН

Г.Р.Иваницкого, д.м.н., проф. Е.Б.Жибурта, д.м.н., проф. Е.И.Маевского. - Пущино.-2003.-С.109-113

8. Мойсюк Я.Г., Багненко С.Ф., Резник О.Н., Чечулов П.В., Абрамов H.A., Логинов И.В. Применение оксигенированного перфторана «in situ» у асистолических доноров почек «in situ» // Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов: Материалы городской научно-практической конференции. - Т. 163. - НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. - М,- 2003,- С.54-60

9. Мойсюк Я.Г., Багненко С.Ф., Резник О.Н. Трансплантационные аспекты смерти мозга. Организационные принципы деятельности службы забора органов // Санкт-Петербург. - Изд-во «Триада». -2003.-31с.

10. Мойсюк Я.Г., Багненко С.Ф., Резник О.Н. Способ противоишемичекой защиты почек у асистолических органных доноров с применением оксигенированного перфторана «in situ» //Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2003.- №1- С.20-24

11. Мойсюк Я.Г., Багненко С.Ф., Резник О.Н. Современные методы и перспективы изъятия и консервации почечных трансплантатов от асистолических доноров //Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2003.- №2 - С.32-41

12. Мойсюк Я.Г., Багненко С.Ф., Резник О.Н. Асистолические доноры -полноценный ресурс ренальной трансплантации. Оптимальный протокол мероприятий //Вестник трансплантологии и искусственных органов,- 2003.- №4 - С.3-11

Важнейшим фактором, сдерживающим дальнейшее развитие трансплантационной помощи населению, является критическая нехватка донорских органов. В развитых странах, после законодательного принятия в 70-х-80-х концепции «смерти мозга» (СМ), большинство донорских органов получено именно от доноров, у которых установлена СМ, однако их явно недостаточно. Так, по данным Eurotransplant, лист ожидания увеличивается ежегодно на 4%, и составляет около 11000 реципиентов, число операций заготовки органов остается постоянным с 1996 года и составляет около 3000 [144,146].

Причины недостаточного количества донорских органов различны — с одной стороны, трансплантация стала «заложницей собственных успехов», по выражению одного из авторов [98], что подразумевает возрастающую диспропорцию между потребностью в донорских органах и их реально доступным количеством. С другой стороны, своеобразие законодательств различных стран и национального менталитета может приводить к негативному восприятию даже медицинским персоналом проблем органного донорства [132]. Стратегия западных трансплантационных центров в нынешних условиях состоит в поисках новых источников донорских органов[60,67]: это - близкородственные, неродственные пересадки органов, использование так называемых «маргинальных» донорских почек, заготовка донорских почек от доноров после остановки сердца, т.е после наступления биологической смерти. С последней категории доноров начиналась история развития трансплантологии [46]. Начиная с середины 90-х годов, во всем мире отмечается возобновление интереса к пересадкам почек от доноров с неработающим сердцем, или асистолических доноров (АСД) [60,93]. По мнению ряда исследователей, на сегодняшний день, использование АСД может дать 20%-е увеличение числа трансплантируемых почек[97]. Однако в литературе встречаются достаточно противоречивые оценки качества таких донорских органов. По мнению одних авторов, к трансплантации предлагаются изначально «дискредитированные» почки, так как на этапе изъятия донорский орган неизбежно страдает от ишемического повреждения [150]. Другие, сравнивая послеоперационные показатели в течении 1 года после трансплантации, не находят существенных отличий от результатов пересадок почек, изъятых от доноров со смертью мозга [77,81].

В Российской Федерации ежегодно выполняется около 500 трансплантаций почек [1,2]. Причем большинство органов получено от асистолических доноров. Определенно эти почки уступают по функциональному качеству почкам полученным от доноров со смертью мозга. В некоторых странах, от момента законодательного принятия концепции смерти мозга до внедрения ее в широкую клиническую практику прошло до 20 лет. Поэтому, наряду с популяризацией в медицинских кругах и среди населения понятий, связанных с донорством от пациентов, у которых установлена смерть мозга, необходимо искать пути улучшения качества донорских почек, заготовляемых от АСД. Обнадеживающие результаты, публикуемые иностранными авторами об опыте использования почек от асистолических доноров, связаны, прежде всего, с использованием специальных технологий и протоколов, позволяющих минимизировать повреждающее влияние тепловой ишемии на донорский орган во время изъятия [91,121]. В отечественной практике принята, в принципе, стандартная, единая методика выполнения операции изъятия донорских органов от доноров с работающим сердцем и констатированной смертью мозга [15,30]. Однако стандартного протокола изъятия почек при работе с асистолическими донорами не существует - разные центры используют различные подходы. Как правило, от момента остановки сердца донора до начала консервации органов проходит от 10 до 30 минут, в результате чего донорский орган страдает от ишемического повреждения. Таким образом, для трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, что приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов.

Наиболее распространенная методика изъятия почек от асистолических доноров в отечественных трансплантационных центрах - так называемая быстрая лапаротомия после остановки сердца и последующее удаление донорских почек en block по методике Ackermann, с начальной перфузией на препаровочном столе с последующей бесперфузионной консервацией. Очевидным недостатком данной методики является неизбежная тепловая ишемия, и вероятный технический брак, связанный со стремлением хирургов сократить время ишемии за счет быстроты выполняемого изъятия. Безусловно, эта техника видоизменения и унификации.

В большинстве зарубежных центров [56, 74, 77, 81, 96] при работе с асистолическими донорами принят протокол заготовки, отмывки и начальной консервации почек «in situ» с применением двухбалонного трехпросветного катетера, вводимого в инфраренальную аорту доступом через бедренную артерию. При этом консервация и охлаждение донорского органа начинается сразу в теле донора, еще до изъятия - за счет гипотермии понижается «кислородный запрос» почек, консервирующим раствором отмывается кровь из донорского органа, существенно улучшаются технические условия изъятия из-за расширения временных параметров. Тем не менее, с первых минут после остановки сердца до полной отмывки органа и его консервации почка находится в условиях кислородного голодания, хотя и в более щадящих условиях. Альтернативным путем является проведение искусственного кровообращения у трупа, что является весьма трудоемкой и дорогостоящей процедурой [7,47].

Для борьбы с негативным влиянием ишемии на трансплантат на всех этапах трансплантации, как с пусковым моментом цепи неспецифических воспалительных и иммунологических событий более 12 лет успешно используется перфторан (ПФ). Пионером применения перфторана в трансплантации органов стал коллектив НИИТ и ИО, применивший хорошо изученные и доказанные в своих работах [18,19,22,33,34] газотранспортные, реологические и мембраностабилизирующие свойства этого препарата этого препарата при трансплантации сердца, легких и почек. Основные принципы применения были заключены в ведении терапевтических доз перфторана в организм донора при подготовке к изъятию и/или в организм реципиента для профилактики реперфузионных повреждений трансплантата. Результатами работ было показаны такие свойства, как способность частиц перфторуглеродной эмульсии в условиях гипоксии и отека эндотелия проникать глубоко в ишемизированные ткани, недоступные для эритроцитов, лучше растворять кислород в условиях гипотермии. Однако ряд авторов [34] указывает на то, что газотранспортная составляющая защитной функции перфторана не успевает реализоваться в полной мере, т.к. вводится в организм агонирующего донора. Основным приемом применения перфторана сегодня в целях борьбы с ишемией, служит оксигенация его при помощи ИВЛ или трансмембранного оксигенатора, при естественном или искусственном кровообращении [7], когда перфторан уже находится в сосудистом русле донора. После остановки кровообращения газотранспортная функция ПФ уступает место мембраностабилизирующей. Единичными работами иностранных авторов показана возможность комбинирования современных консервирующих растворов с перфторуглеродными эмульсиями [102,103,104]. Однако в доступной нам литературе не встретились сведения о применении перфторана в сочетании с официнальными консервирующими растворами для инициального охлаждения и одновременной доставки растворенного кислорода к и тканям донорских органов регионально, «in situ», с последующей консервацией по общепринятой методике.

Целесообразность применения охлажденного, оксигенированного перфторана для инициальной перфузии почек состоит в понижении кислородного запроса почек первичным охлаждением, в ликвидации кислородной задолженности, возникающей при ишемии, за счет газопереносящей функции ПФТ и в предупреждении ишемически - реперфузионных повреждений за счет мембранстабилизирующих свойств ПФТ и совмещенного с ним консервирующего раствора.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов пересадок почек, полученных от асистолических доноров, с помощью применения начальной консервации почек «in situ» оксигенированным охлажденным перфтораном для защиты трансплантатов от ишемического повреждения, а также расширение пула использованных доноров.

Задачи исследования:

1. Отработать методику оксигенации, хранения и применения оксигенированного и охлажденного перфторана для консервации «in situ» донорских почек.

2. Разработать хирургические мероприятия по изъятию почек у асистолических доноров с инициальной комбинированной перфузией «in situ» охлажденным оксигенированным перфтораном и Кустодиолом при помощи двухбаллонного трехпросветного катетера.

3. Изучить течение ближайшего послеоперационного периода у реципиентов после пересадки почек от асистолических доноров, изъятых стандартным способом и по разработанной методике.

4. Сравнить особенности восстановления функции почечных трансплантатов, заготовленных традиционным и предложенным способом, показать преимущества последнего.

5. На основе гистоморфологических исследований оценить степень ишемических повреждений почек от АСД, изъятых по различным методикам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Исследование позволяет приблизиться к решению важной проблемы в клинической трансплантации - увеличению количества и улучшению результатов операций пересадки почки, за счет предложения в клиническую практику оригинальной методики изъятия и консервации почек, полученных от асистолических доноров.

Исследование впервые показывает возможность и преимущества «доставки» кислорода к почечному региону после остановки сердца одновременно с началом консервации, моделирует «протезирование» регионального кровообращения путем введения оксигенированного перфторана в бассейн перфузии удаляемых органов при помощи двухбаллонного трехпросветного катетера. Сочетание оксигенации и консервации происходит до проведения операции эксплантации почек, что минимизирует степень первичной тепловой ишемии, как пускового момента последующих реперфузионных повреждений трансплантата.

Теоретическая значимость исследования состоит в обосновании принципа сочетания консервирующих растворов и газопереносящих сред с регионарной перфузией при заготовке органов от АСД, в том числе и экстраренальных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложенная методика позволяет службе органного донорства стандартно подходить к использованию АСД, решать этические проблемы при изъятии органов и получать трансплантаты удовлетворительного качества, а также расширить пул использованных доноров. Результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу многопрофильных хирургических стационаров, центров трансплантации почки и заготовки органов. В результате применения предлагаемой методики сокращаются потребность в проведении гемодиализа после операции и длительность госпитализации при трансплантации почки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Донорские почки, полученные от асистолических доноров с применением сберегающих технологий, являются полноценными трансплантатами.

2. Непосредственные функциональные результаты пересадок почек, полученных при заготовке с использованием перфторана «in situ» лучше, чем при заготовке донорских органов от асистолических доноров по традиционной методике.

3. Оптимальной хирургической тактикой при заготовке почек от АСД является способ консервация их «in situ» с инициальной перфузией оксигенированным перфтораном с последующей их перфузией и консервацией НТК-раствором.

134 ВЫВОДЫ

1. Асистолические доноры являются полноценным источником почечных трансплантатов при условии минимизации времени первичной тепловой ишемии, чему соответствует разработанный протокол хирургических мероприятий и противоишемической защиты «in situ» с использованием двухбаллонного трехпросветного катетера.

2. .Последовательное использование охлажденного оксигенированного перфторана и Кустодиола для перфузии «in situ» позволяет после остановки кровообращения одновременно снабжать кислородом, охлаждать и консервировать почки до начала их эксплантации. При этом время первичной тепловой ишемии сокращается по сравнению со стандартной техникой более, чем в 4 раза.

3. Предложенные хирургическая тактика и противоишемическая защита снижают в 2 раза частоту отсроченной функции трансплантата. При этом значимо улучшаются показатели, характеризующие начальную функцию трансплантатов в опытной группе: на 21-е сутки после операции креатинин сыворотки крови в 2 раза ниже, чем в контрольной группе и составляет 0,134±0,011 ммоль/л (р<0,05).

4. Данные гистологических исследований показывают меньшую выраженность первичных ишемических повреждений эпителия почечных канальцев при применении методики изъятия органов с комбинированной перфузией перфтораном и Кустодиолом in situ.

5. Принятие предложенной методики изъятия почек у асистолических доноров позволяет не только существенно улучшить качество трансплантатов, но и значительно расширить донорский пул за счет осуществления изъятий у субоптимальных доноров.