Оптимизация хирургической тактики при операциях синус-лифтинг (экспериментально-клиническое исследование)

Мигура, Сергей Анатольевич

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация хирургической тактики при операциях синус-лифтинг (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мигура, Сергей Анатольевич Нижний Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургической тактики при операциях синус-лифтинг (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рук!

МИГУРА СЕРГЕИ АНАТОЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

СИНУС-ЛИФТИНГ (экспериментально-клиническое исследование)

Специальность: 14.01.14-стоматология

2 7 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

4858293

Нижний Новгород 2011

4858293

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Юрьевич

Гажва Светлана Иосифовна (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н.Новгород)

Бизяев Алексей Федорович (Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва)

Ведущая организация:

1-ая Московская Государственная Медицинская Академия им. И.М.Сеченова, г. Москва

Защита состоится <</£/» /¿^^/¿^2011 г. в <ф/ ~~часов на заседании диссертационного совета (Д '208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005 Нижний Новгород пл. Минина д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063 Нижний Новгород, ул. Медицинская д. За).

Автореферат разослан '^О

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Недостаток объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти диагностируется более чем в 20 % случаев и препятствует проведению стандартных методик дентальной имплантации (Иванов С.Ю., 1999; Иванов С.Ю., 2005; Каспаров A.B., 2008; Ломакин М.В., 2001; Дроздов В.В., 1998; Гончаров И.Ю., 2009; Робустова Т.Г., 2005; Самсонов. В.Е., 2001).

В настоящее время наиболее распространенными операциями по увеличению объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти по высоте являются «синус-лифтинг» или «антропластика» (Иванов С.Ю., 2000; Адонина О.В., 2004; Качалова A.B., 2008; Кислых Ф.И., 2004; Камалян A.B., 2006; Шовкатов О.В., 2004г).

Синус-лифтинг подразумевает частичное или полное перемещение боковой стенки и создание нового уровня дна верхнечелюстной пазухи (Болонкин И.В., 2008; Wheeler S.L., 1996; Путь В.А., 2009-2; Hirch J.M., 1991; Wood R.M., 1998; Маркус Шлее, 2009).

Показанием к операции синус-лифтинг являются: недостаточный объем кости в дистальных участках верхней челюсти для восстановления полноценного зубного ряда (Wallace S.S., 2003; Vassos D.M., 1992; Дробышев А.Ю., 2002).

Под «открытым» синус-лифтингом представляют костно-реконструктивную методику, включающую остеотомию латеральной стенки верхнечелюстного синуса и тотальное наращивание высоты кости за счет отслоения мембраны Шнейдера, поднятием ее кверху, и заполнением полученного пространства биоматериалом (Кулаков A.A., 2003; Лосев Ф.Ф., 2000; Лосев.В.Ф., 2009; Tatum Н., 1993; Pikos М.А. 1999; Жусев А.И., 2004).

Техника синус-лифтинга описана в 70-х годах прошлого столетия Hilt Tatum в США. Он приподнял слизистую пазухи, чтобы создать адекватный объем костной ткани под имплантанты, путем остеотомии боковой стенки верхнечелюстной пазухи (Tatum Н., 1986)

Все осложнения при синус-лифтинге разделяются на интра- и послеоперационные (Павличенко К.А., 2003; Параскевич В.Л., 2006; Тоггшбо Уегсе11ой1,2001).

Перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи - частое осложнение при проведении операций синус-лифтинг. По данным различных авторов, частота возникновения перфораций слизистой верхнечелюстной пазухи достигает 35% (Амхадова М.А., 2009; Бучнев Д.Ю., 2006; Раад З.К., 2003; Ушаков А.И., 2002г).

При ее повреждении может развиться синусит. В результате чего не произойдет, ожидаемое образование костной ткани в зоне реконструкции (Лалабекян Б.А., 2006; Коротких И.Г., 2008; Жданов Е.В., 2005; Мушеев И.У., 2008; ПавленкоА.В., 2008; Параскевич В.Л., 2001; Периклис П, 2004).

Для закрытия перфораций применяют различные материалы и методики. Сегодня, несмотря на многообразие предложенных методик устранения осложнений, не выработано единого методологического подхода в систематизации осложнений и оптимизации хирургических мероприятий, направленных на устранение осложнений.

Цель исследования Разработка методик устранения дефектов, возникающих в слизистой верхнечелюстного синуса на этапах операции синус-лифтинг, для повышения эффективности лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов.

Задачи исследования

1. Экспериментально изучить регенеративные свойства различных комбинаций биокомпозиционных материалов серии «Остеопласт».

2. Провести анализ и систематизировать осложнения, встречающиеся при выполнении операций синус-лифтинг.

3. Разработать методы устранения дефектов мембраны Шнейдера, возникающие при выполнении операций синус-лифтинг. Обосновать применение различных композиций биоматериалов.

4. Клинически применить разработанные методы устранения дефектов мембраны Шнейдера, возникающих при выполнении операций синус-лифтинг и оценить их эффективность.

Научная новизна

1. Изучены и выявлены наиболее оптимальные комбинации биоматериалов, обоснованно их применение для оптимизации процессов направленной регенерации костной ткани.

2. Предложена систематизация осложнений, в зависимости от величины дефекта мембраны Шнейдера, возникающих на этапах операции синус-лифтинг.

3. Впервые разработаны методики устранения дефектов мембраны Шнейдера во время операции синус-лифтинг. Обоснованно использование различных комбинаций биоматериалов в зависимости от величины дефекта.

Практическая значимость

1. Предложена наиболее оптимальная комбинация биокомпозиционных материалов «Остеопласт», для оптимизации процессов костной регенерации, при заполнении дефектов, возникающих при хирургических стоматологических операциях.

2. Систематизированы осложнения на этапах операции синус-лифтинг. Разработан алгоритм устранения перфораций в мембране Шнейдера при операциях синус-лифтинг.

3. Доказана эффективность разработанного и внедренного алгоритма профилактики, диагностики и устранения осложнений при выполнении операций синус-лифтинг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальное обоснование барьерных и регенеративных свойств мембраны «Остеопласт» и ее использование, в сочетании с заполнением костного дефекта недеминерализованным коллагеном «Остеопласт-К».

2. Разработка новых методов устранения дефектов разного размера, возникающих в слизистой верхнечелюстного синуса, на этапах операции синус-лифтинг.

3. Эффективность клинического применения разработанных методик устранения дефектов слизистой верхнечелюстного синуса, при операциях синус-лифтинг.

Внедрение результатов исследования На кафедре ЧЛХ и имплантологии ФПКВ НижГМА внедрены в клиническую практику разработанные методики устранения дефектов в мембране Шнейдера, возникающие при операциях синус-лифтинг. Результаты научных исследований включены в преподавание на курсах повышения квалификации врачей, программу обучения интернов и клинических ординаторов.

Апробация диссертации Диссертация апробирована 10 июня 2011г. (протокол №5) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010» (Ростов-на-Дону, 2010).

X Всероссийская конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», доклад - «Современные биокомпозиционные материалы для направленной регенерации костной ткани», 27.05.2010 - Саратов.

X Всероссийская конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», доклад - «Использование достижений дентальной имплантологии в челюстно-лицевой хирургии» 21.09.2010 - Саратов.

Личный вклад автора заключается в самостоятельно проведенном клиническом обследовании 170 пациентов, составлен план лечения. Автор принимал участие в оперативном лечении по методике «открытого» синус-лифтинга, в послеоперационном ведении пациентов и последующей имплантации.

На этапе экспериментального исследования соискатель проводил операции в виварии на животных и обеспечивал послеоперационный уход за ними.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК России. Оформлен и зарегистрирован патент на изобретение, разработанной нами методики патент № 1Ш 2428125 С2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы включает 161 источник, из них 92 отечественных и 69 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 113 рисунками.

Основное содержание работы

Научная работа проведена в два этапа: экспериментальный и клинический.

Первый этап - экспериментальное исследование на животных. Второй этап - клиническое исследование состоял из разработки

интраоперационных методик устранения перфораций в мембране Шнейдера и клинического применения разработанных методик.

Задачей экспериментального исследования было изучение регенеративных свойств различных комбинаций биокомпозиционных материалов «Остеопласт», и их влияние на сроки регенерации костной ткани (рис.1). Для наглядной демонстрации этих свойств, в качестве

вспомогательного нами применялся недеминерализованный коллаген «Остеопласт-К».

С этой целью было прооперированно 30 кроликов породы «Шиншилла». Животные были разделены на три группы в зависимости от воздействия отдельных материалов, или их композиций на восстановление костных дефектов. Делали разрез в области предплечья и отсепаровывали надкостницу. С помощью физиодиспенсера делали костные дефекты длиной до 1см, глубиной на 2/3 толщины кости.

В 1 группе опытных животных (10 кроликов), крошку «Остеопласт-К» смешивали с кровью из операционной раны и помещали в дефекты, мягкие ткани над дефектом ушивали.

Во 2 группе опытных животных (10 кроликов) мембраной «Остеопласт» закрывали костный дефект, мягкие ткани над дефектом ушивали.

В 3 группе опытных животных (10 кроликов) биоматериал «Остеопласт-К» в виде крошки смешивали с кровью из операционной раны, помещали в дефекты, и закрывали мембраной «Остеопласт». Мягкие ткани над дефектом ушивали.

Рис. 1. Схематическое изображение критического костного дефекта длиной до 1см, глубиной на 2/3 толщины кости.

Через 10 дней швы снимали и продолжали наблюдения за животными.

Через 1, 2 и 3 месяца после операции животных выводили из эксперимента ударными дозами зоолетила-100 (Франция).

В начале фрагменты кости декальцинировали, после чего готовили гистологические срезы, применяя различные методы их окраски. Препараты изучали и фотографировали на фотомикроскопе МоИс-250 /Испания/.

На этапе экспериментального исследования мы разработали наиболее оптимальные комбинации биоматериалов серии «Остеопласт» для получения прогнозируемого восстановления костной ткани.

Изучение результатов экспериментального исследования на животных показало, что мембрана на основе костного деминерализованного коллагена и крошка «Остеопласт» являются высокопродуктивными при имплантации в костные дефекты. Использование мембраны на основе костного деминерализованного коллагена, показало ее главные свойства: барьерные и остеорепаративные.

По результатам экспериментального исследования животных, перед проведением клинической части можно сделать заключение:

1. При заполнении костного дефекта биоматериалом в виде крошки нами отмечено частичное вымывание имплантированного материала и неполное восстановление костного дефекта.

2. При использовании в эксперименте коллагеновой мембраны для изоляции костного дефекта нами подтверждены ее выраженные барьерные свойства. Коллагеновая мембрана надежно закрывает дефект и оптимизирует процессы костной регенерации в запланированных объемах.

3. Экспериментально нами установлено, что оптимальные процессы регенерации костной ткани обеспечиваются при сочетанном использовании крошки биоматериала (при заполнении костного дефекта) и коллагеновой мембраны (для изоляции зоны реконструкции).

Полагаясь на результаты экспериментального исследования, можно утверждать, что применение крошки «Остеопласт-К» и мембраны «Остеопласт» для направленной костной регенерации будет способствовать эффективному восстановлению костной ткани при клиническом использовании.

Клинический этап работы проводился на кафедре ЧЛХ и имплантологии ФПКВ НижГМА (заведующий кафедрой д.м.н., профессор С.Ю.Иванов).

Первой частью клинического исследования являлась разработка методик закрытия дефектов разного размера, возникающих в мембране Шнейдера, во время операции синус-лифтинг.

Для закрытия дефектов до Змм в мембране Шнейдера нами разработана методика и представлена математическим моделированием. Верхнечелюстной синус в нижней трети имеет вид полуокружности. Длина полуокружности ВЧС составляет ГШ, где П = 3,14, Я - радиус кривизны нижней трети ВЧС. Диаметр составляет 211. При этом видно, что длина полуокружности в 1,57 раза больше, чем длина диаметра. Именно это и позволяет нам иметь запас слизистой оболочки, который мы можем использовать при закрытии перфорации. Перфорации до 3 мм закрываются без использования специальных средств, путем создания избытка слизистой, т.е. дубликатуры.

Средняя величина глубины верхнечелюстного синуса в нижней его трети составляет около 10 мм - это и есть диаметр (211) гипотетической полуокружности, длина которой около 15,7 мм. Разница между этими величинами 5,7 мм и составляет объем слизистой, который мы можем использовать для закрытия дефекта, предлагаемым нами методом.

Схема закрытия перфорации до Змм в слизистой оболочке ВЧС при операции синус-лифтинг представлена на рисунках 2-8.

и=21т/2=ЭД«*Х

Рис.2 Схема поперечного среза верхнечелюстного синуса.

Рис.4 Длина полуокружности в 1,57 раза больше, чем длинна диаметра

Рис.3 Нижняя треть верхнечелюстного синуса на поперечном срезе имеет вид полукруга.

I 3,1«'Н

ПИЯПН

Рис.5 Указан разрыв мембраны Шнейдера при её отслоении от кости и перемещении вверх

1=2|ВД2= 3,14*3

«.=1,57*0

Рис.6 Мембрана Шнейдера отслоена по всей полуокружности дна синуса и перемещена вверх, в плоскость диаметра. Избыток слизистой оболочки перекрыл имеющийся дефект.

Рис.7 Вакантный объем, под перемещенной слизистой, заполнен «Остеопласт-К».

отмечается образование костной ткани

Для устранения дефекта в мембране Шнейдера от Змм до 6мм мы разработали методику с использованием плазмы бедной тромбоцитами. Во время возникновения перфорации указанного размера, из крови пациента по методике двойного центрифугирования приготавливалась плазма бедная тромбоцитами. После чего в нее добавляли несколько капель тромбина для активации, и она становилась клейкой массой, желтоватого оттенка. Мембрану, из бедной тромбоцитами плазмы, но богатой фибрином укладывали, перекрывая место дефекта с запасом.

Схема закрытия перфорации в мембране Шнейдера от 3 до 6 мм представлена на рисунках 9-15.

Рис.10 Отслоили слизисто-

надкостничный лоскут, сформировали костное окно

Рис.9 Схема поперечного среза верхнечелюстного синуса

Рис.11 Проникающий в полость ВЧС дефект до 6 мм

Рис.12 Использовали плазму бедную тромбоцитами для устранения перфорации

Для устранения дефекта в слизистой более 6мм мы разработали и запатентовали методику, с использованием резорбируемой мембраны на основе костного деминерализованного коллагена, насыщеного

Рис.13 Вакантный объем под перемещенной слизистой ВЧС заполнили «Остеопласт-К». С внешней стороны костное окно изолировали мембраной из РРР

Рис.14 Слизисто-надкостничный лоскут уложили на место. Рану ушили

Рис.15 Через 6 месяцев после реконструкции биоматериал заместился на органотипичную костную ткань

сульфатированными гликозаминогликанами. Коллагеновая мембрана «Остеопласт» применялась нами для направленной костной регенерации и создания механического барьера в слизистой верхнечелюстного синуса. Она предупреждала миграцию биопластического материала в полость синуса.

Губчато-пористая структура костного коллагена позволяла надежно закрыть дефект. Деминерализованный коллаген полностью резорбировался без перерождения в фиброзную ткань.

Схема устранения перфораций в слизистой ВЧС более 6 мм, возникающей при операции синус-лифтинг представлена на рисунках 16-23.

Рис.16 Схема поперечного среза верхнечелюстного синуса

Рис.17 Отслоили слиз исто-надкостничный лоскут,

Рис.18 Указан разрыв мембраны Рис.19 Костный фрагмент отделили Шнейдера более 6мм, возникший при от слизистой ВЧС. Слизистую

ее отслоении от кости и перемещении отслоили от костного основания за вверх. местом перфорации

штщттщ

Шиш

Рис.20 Мембрану «Остеопласт»

внесли в полость синуса и расположили, перекрывая место дефекта

Рис.22 Слизисто-надкостничный лоскут уложили на место, рану ушили узловыми швами.

Рис.21 Полученный объем заполнили «Остеопласт-К» и накрыли внешним участком мембраны «Остеопласт»

Рис.23 Через 6 месяцев биоматериал в области реконструкции заместился на костную ткань.

Во второй части клинического исследования мы применили разработанные методики устранения дефектов различного размера в слизистой ВЧС, возникающие при операциях синус-лифтинг.

В поликлиническом подразделении кафедры нами прооперировано 170 пациентов, в 53 случаях возникла перфорация в мембране Шнейдера разного размера. Всех пациентов разделили на четыре группы (таблица №1).

Таблица № 1 Распределение исследуемых пациентов на группы

Исследуемая группа (размер дефекта) Количество пациентов

1 группа до 3 мм 26

2 гру ппа от 3 до б мм 18

3 группа 6мм и более 9

4группа без осложнений 117

Кссю пациенток 170

В день операции за 30 мин до вмешательства проводили медикаментозную подготовку: в/м вводили дексаметазон 4-8 мг, дицинон 250 мг, линкомицин 30% р-р 2мл, кетонал 100 мг.

Операцию проводили под местной инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DS Forte 4мл.

При формировании костного окна мы использовали физиодеспенсер W&H Implant MED, с помощью которого удавалось создать оптимальный скоростной режим и регулируемую подачу физиологического раствора, в качестве охлаждающей жидкости, а также обеспечить смыв костной стружки и крови, создавая хороший визуальный контроль зоны операции.

1 группу - с дефектом в мембране Шнейдера до Змм составили 26 пациентов.

На этапе формирования костного окна образовался, проникающий точечный дефект, в слизистой ВЧС. Нами было принято решение обойти место дефекта, расширив границы костного окна. После проведенных манипуляций место дефекта слизистой ВЧС оказалось центре костного окна. Затем, начинали аккуратно отслаивать мембрану Шнейдера от костного основания в нижней трети верхнечелюстного синуса. Для отсепаровывания слизистой мы применили специальную гладилку для синус-лифтинга. По мере отслоения, переходили постепенно на боковые участки костного окна.

Таким образом, за счет полученного при отслоении избытка слизистой, нами была сформирована складка - дубликатура, из собственно мембраны Шнейдера. «Точечная» перфорация осталась в складке, между неповрежденными краями слизистой синуса. Полученное пространство под «новым» дном синуса, мы заполнили крошкой «Остеопласт-К». Уложили на место трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, рану ушили узловыми швами Vicryl 4,0. Назначили фармакотерапию и холод местно.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводился плановый осмотр, с назначением лекарственных препаратов на 7 дней. Швы были сняты на 7 сутки после операции. На 7 сутки после операции назначена контрольная ОПТ.

Через 6 месяцев после операции назначали: ОПГ, СКТ для подтверждения образования кости в области реконструкции и планирования установки дентальных имплантантов.

2 группу - с дефектом в мембране Шнейдера от Змм до 6мм составили 18 пациентов.

При отслоении слизистой верхнечелюстного синуса от подлежащей кости в нижней трети синуса образовалась проникающая в полость синуса перфорация, не превышающая 6мм. Для устранения перфорации нами было расширено костное окно фрезами большего диаметра. После отслоения мембраны от подлежащей кости, создали ее избыток и отделили от мембраны костный «островок».

Провели забор крови из локтевой вены. При заборе крови использовали вакуумную систему шприцев и пробирок с антикоагулянтом VASOFIX (BBRAUN, Германия) для приготовления плазмы бедной и богатой тромбоцитами по методике двойного центрифугирования на стандартной центрифуге Curasan Labofuge 300 фирмы HERAEUS KULZER (Германия).

После добавления нескольких капель тромбина к плазме бедной тромбоцитами для ее активации, получили биомембрану. При помощи

пинцета, внесли и расположили ее с внешней стороны мембраны Шнейдера, перекрыв края перфорации с избытком.

Нами была приготовлена гомогенная смесь, состоящая из крошки «Остеопласт-К» + плазмы богатой тромбоцитами, активированная несколькими каплями тромбина. После закрытия дефекта слизистой ВЧС плазмой бедной тромбоцитами, заполняли остеопластической смесью образованный объем. С внешней стороны был уложен, выделенный ранее костный фрагмент, и закрыт остатками плазмы бедной тромбоцитами. Уложен на место слизисто-надкостничный лоскут, рана ушита узловыми швами Vicryl 4.0.

Назначили лекарственную терапию на 7 дней. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 7 сутки швы снимали.

Через 6 месяцев после операции проводилось повторная диагностика: ОПГ, СКТ для подтверждения образования кости в области реконструкции.

3 группу - с дефектом в мембране Шнейдера более 6мм составили 9 пациентов.

Для устранения данного осложнения по предложенной нами методике, мы увеличивали диаметр костного окна, расширяя его по всему периметру. Слизистую ВЧС отсепаровывали с запасом за местом перфорации и по всему периметру окна. Получали дополнительный объем слизистой синуса.

Для устранения «тотального» дефекта мы применили резорбируемую мембрану на основе костного деминерализованного коллагена, насыщенную сульфатированными гликозаминогликанами.

Слизистая оболочка тщательно отсепаровывалась от костных структур в нижней трети ВЧС. В сформированное окно со стороны полости рта под мембрану Шнейдера, с запасом, перекрывая образовавшийся в ней дефект, была введена мембрана «Остеопласт» и уложена на скелетированную часть костной стенки верхнечелюстного синуса. Пространство между мембраной и костной тканью заполнялось нами недеминерализованным коллагеном «Остеопласт-К». Перед заполнением, крошку биоматериала пропитали

кровью пациента, затем заполнили полученный объем и закрыли «внешним» листком мембраны «Остеопласт». Крошка биоматериала оказалась покрытой со всех сторон коллагеновой мембраной.

Затем мы уложили на место слизисто-надкостничный лоскут, рану ушили узловыми швами Vicryl 4,0.

Назначили фармакотерапию на 7 дней. Швы были сняты на 7-е сутки. Назначена контрольная ОПТ на 7 сутки после операции.

4-группа исследуемых состояла из 117 человек, у которых операция синус-лифтинг выполнена согласно протоколу, без осложнений.

Примененные нами методики устранения дефектов разного размера в мембране Шнейдера, от «точечного» до «тотального», указали на состоятельность операции синус-лифтинг. Острые воспалительные явления, характерные для послеоперационного вмешательства, проходили в короткие сроки. Ни в одном клиническом случае миграции биоматериала в полость синуса не отмечалось. Таким образом, мы сделали заключение о качественной изоляции места перфорации слизистой синуса, в каждом клиническом случае.

Во время реабилитационного периода проводилась фармакотерапия с назначением антибактериальных, антигистаминных и аналгезирующих средств per os, в течение 7 дней. На 7 сутки после операции CJI швы снимали.

Через 6 месяцев согласно картине ОПГ, мы смогли увидеть полученный объем новообразованной костной ткани от вершины АОВЧ, до дна ВЧС в исследуемых группах пациентов (рис. 24). Качество (плотность) костной ткани в области синус-лифтинга определяли по шкале Хаунсфилда согласно КТ.

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

«точечный» «средний» «тотальный» контрольная

дефект до 3 дефект от 3 дефект > 6 мм. без дефектов,

мм. ДО 5 мм-

исследуемые группы

Рис.24. Усредненный показатель до- и после прироста костной ткани после операции синус-лифтинг в, мм.

Из полученных данных мы определили соотношение компактного и губчатого слоев кости и увидели архитектонику костного вещества. Ни в одном случае не образовалась костная ткань Б1 типа, соответствующая плотной кортикальной кости. В основном встречались &2-Т)3 типы костной ткани. Отмечена различная архитектоника, соответствующая разной степени выраженности компактной и губчатой кости. Таким образом, сравнивая плотность новообразованной кости контрольной и исследуемых групп, отметили, что построение костной ткани происходило одинаково во всех исследуемых группах, независимо от повреждения слизистой ВЧС.

Через 6 месяцев после операции CJI непосредственно перед установкой винтовых дентальных имплантантов, мы при помощи специального трепана d = 2мм, физиодеспенсер W&H Implant MED с физиологическим раствором для охлаждения, проводили забор костного материала со скоростью вращения 1500 об./мин. Трепан погружали на глубину, равную длине, выбранного имплантанта, и выводили вместе с костным блоком. Затем биоптат помещали в пробирку с 40% раствором формалина и направляли на гистоморфологическое исследование. Гистоморфологическое исследование проводилось на базе патологоанатомического отделения Нижегородской клинической больницы №39. В биоптатах пациентов всех исследуемых групп обнаруживали активное восстановление костной ткани. При гистоморфологическом изучении препаратов было выявлено, что биоптат из зоны реконструкции представлял собой образец, состоящий из фрагментов костной ткани различной степени зрелости, основная масса, которой представлена зрелой костью.

Таким образом, использование комбинации крошки биоматериала и мембраны положительно влияет на восстановление костной ткани в области реконструкции синуса и позволяет достичь, за 6 месяцев после операции запланированного объема костной ткани, необходимой для дентальной имплантации.

Выводы

1. Экспериментально доказано, что использование комбинаций биокомпозиционных материалов серии «Остеопласт» (мембраны, обладающей выраженными барьерными свойствами и крошки, с выраженными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами), позволяет избежать процессов преждевременного вымывания и резорбции крошки биоматериала и оптимизирует процессы костной регенерации в запланированном объеме костного дефекта.

2. Наиболее частыми осложнениями при операциях синус-лифтинг является нарушение целостности мембраны Шнейдера, которые составили до 32%

от общего количества прооперированных пациентов. При этом дефект мембраны Шнейдера до Змм встречался в 26 случаях (49%); от 3 мм до 6 мм в 18 случаях (34%); более 6 мм в 9 случаях (17%).

3. Разработаны интраоперационные методики устранения дефектов в мембране Шнейдера, возникающие во время операции синус-лифтинг. Внедрение разработанных методик в клиническую практику, позволило интраоперационно устранить возникшие осложнения и получить планируемый прирост костной ткани для проведения дентальной имплантации.

4. Проведенное гистоморфологическое исследование биоптатов, через 6 месяцев после операции синус-лифтинг, с применением разработанных методик устранения перфораций разного размера в мембране Шнейдера и использования разработанных комбинаций биоматериалов, показало образование зрелой костной ткани в зоне реконструкции в запланированных объемах.

Практические рекомендации

1. Для устранения костных дефектов целесообразно применение мембраны в сочетании с крошкой биоматериала. Мембрана препятствует .преждевременному рассасыванию биоматериала-наполнителя и является фактором направленной костной регенерации для замещения на костную ткань.

2. При возникновении дефекта, до 3 мм («точечный»), в слизистой верхнечелюстного синуса во время операции синус-лифтинг, необходимо создавать избыток слизистой путем отслоения от костного основания. Полученным объемом слизистой закрывают дефект, образовавшейся дубликатурой, без использования вспомогательных средств. Под поднятую слизистую оболочку верхнечелюстного синуса заполняют крошку биокомпозиционного биоматериала.

3. При возникновении дефекта до 6 мм («средний»), в слизистой верхнечелюстного синуса рекомендовано применение мембраны из

плазмы бедной тромбоцитами, обладающей склеивающими свойствами, используемой как вспомогательное средство при данном виде осложнений. Плазму бедную тромбоцитами необходимо нанести на место дефекта, а полученный объем под слизистой оболочкой синуса заполнить крошкой биокомпозиционного материала.

4. При возникновении дефекта более 6 мм («тотальный»), в мембране Шнейдера рекомендовано применение коллагеновой мембраны «Остеопласт». Мембрану предварительно пропитывают в физиологическом растворе, укладывают в полость синуса, перекрывая место перфорации, а полученный объем под мембраной заполняют крошкой биокомпозиционного материала «Остеопласт-К» и закрывают фрагментом мембраны «Остеопласт».

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мигура, С.А. Хирургическая тактика при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, возникающей при выполнении операции синус-лифтинг / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова // Стоматологический журнал. - Минск (Беларусь), 2009. -№ 2. - С. 176-178.

2. Мигура, С.А. Устранение дефектов мембраны Шнейдера, возникающих во время операции синус-лифтинг / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова // Ж. Стоматология. - М, 2010. -№2 (89). - С. 48-51.

3. Мигура, С.А. Применение бедной тромбоцитами плазмы для устранения дефектов мембраны Шнейдера, возникающих при операции синус-лифтинг / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова // Ж. Стоматология. - М, 2010. -№2(89). - С.52-56.

4. Мигура, С.А. Устранение перфораций мембраны Шнейдера, возникающих во время операции синус-лифтинг / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Н.Ф. Ямуркова // Сборник научных трудов X Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».- 2010. - С. 75-78.

5. Мигура, С.А. Экспериментальное исследование барьерной функции коллагеновой мембраны «Остеопласт», при заживлении костных дефектов / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, А.Б.Зайцев, Н.Ф. Ямуркова, В.М. Губова, И.Е.Янцен // Современные технологии медицииы.-2011.-№3. - С.34-37.

6. Мигура, С.А. Экспериментальное исследование особенностей репарации костных дефектов, заполненных биоматериалом из не-деминерализованного коллагена «Остеопласт-К» с использованием и без использования мембраны из деминерализованного коллагена «Остеопласт» / С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, А.Б.Зайцев, Н.Ф. Ямуркова, В.М. Губова, И.Е. Янцен // Ж. Российский вестник дентальной имплантологии.-2010.-№2(22). - С.66-71.

Подписано к печати 4.10.11. Формат 60x84V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 86.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Оглавление диссертации Мигура, Сергей Анатольевич :: 2011 :: Нижний Новгород

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Методики операций синус-лифтинг.

1.2. Биоматериалы, используемые при операциях синус-лифтинг.

1.3. Осложнения, возникающие при операциях синус-лифтинг, их устранение и профилактика.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материалов, использованных для проведения экспериментальных и клинических исследований.

2.2. Экспериментальное исследование:

2.2.1 .Методика экспериментальных исследований на животных.

2.3. Клиническое исследование:

2.3.1.Общая характеристика исследуемых пациентов.

2.3.2.Методы клинико-лабораторного обследования.

2.3.3.Рентгенологические методы обследования.

2.3.4.Методика проведения операции открытого синус-лифтинга.

2.3.5.Получение плазмы богатой (РИР) и бедной (РРР) тромбоцитам.

2.3.6.Гистоморфологическое исследование биоптатов костной ткани у исследуемых пациентов, через 6 месяцев после операции синус-лифтинг.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 3.1 .Результаты исследований заживления костных дефектов, заполненных недеминерализованным коллагеном («Остеопласт-К») у экспериментальных животных.

3.2.Результаты исследований барьерной функции коллагеновой мембраны «Остеопласт», при заживлении костных дефектов у экспериментальных животных.

3.3.Результаты исследований особенностей заживления костных 5 дефектов, заполненных недеминерализованным коллагеном («Остеопласт-К») и покрытых мембраной из деминерализованного коллагена («Остеопласт»), у экспериментальных животных.

ГЛАВА 4 РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ УСТРАНЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ МЕМБРАНЫ ШНЕЙДЕРА, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ СИНУС

ЛИФТИНГ.

4.1. Методика устранения перфораций до 3 мм, возникающих в мембране Шнейдера на этапе операции синус-лифтинг.

4.2. Методика устранения перфораций от 3 мм до 6 мм, возникающих в мембране Шнейдера на этапе операции синус-лифтинг.

4.3. Методика устранения перфораций более 6 мм, возникающих в мембране Шнейдера на этапе операции синус-лифтинг.

ГЛАВА5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ МЕТОДОВ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТОВ В МЕМБРАНЕ

ШНЕЙДЕРА, ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГ. 5.1.Общая характеристика полученных результатов при клиническом обследовании пациентов.

5.2. Результаты применения разработанной методики устранения дефектов в мембране Шнейдера до 3 мм, возникающих во время операции синус-лифтинг (1 группа).

5.3. Результаты применения разработанной методики устранения дефектов в мембране Шнейдера от 3 мм до 6 мм, возникающих во время операции синус-лифтинг (2 группа).

5.4. Результаты применения разработанной методики устранения дефектов в мембране Шнейдера более 6 мм, возникающих во время операции синус-лифтинг (3 группа).

5.5.Результаты гистоморфологического исследования биоптатов костной ткани пациентов, через 6 месяцев после проведенных операций синус-лифтинг.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Мигура, Сергей Анатольевич, автореферат

Актуальность вопроса

В настоящее время в практике хирургической стоматологии все чаще используются дентальные имплантаты для лечения пациентов с частичной или полной потерей зубов. Существенные ограничения для установки дентальных имплантатов связаны с недостаточным объемом костной ткани. [18, 20, 39, 53, 97, 119, 126]. Особенности анатомо-топографического строения верхней челюсти, атрофия кости альвеолярных отростков после потери зубов, высокие эстетические и функциональные требования к протезам ставят сложные задачи перед врачами стоматологами [10, 19, 103]. Выраженность верхнечелюстных синусов чаще всего создает сложности для восстановления жевательной группы зубов на верхней челюсти, при помощи конструкций с опорой на имплантанты. Дентальная имплантация в боковых участках верхней челюсти оказывается проблемной. Пневматический тип строения верхнечелюстных синусов и недостаток костной ткани альвеолярных отростков в области жевательных зубов, делают возможным имплантацию только после костно-реконструктивных операций, направленных на увеличение объема кости. Для решения этой проблемы, ещё в середине 70-х годов прошлого столетия была разработана и внедрена операция «открытого» синус-лифтинга. По этой методике формируют костное окно на переднебоковой стенке верхнечелюстного синуса и за счет отслоения слизистой оболочки и поднятия ее кверху, получают некоторый объем, который заполняют биоматериалом и/или аутокостью. Несмотря на эластические свойства слизистой верхнечелюстного синуса нередки случаи ее перфорации во время операции. Успех данной операции определяется сохранением целостности мембраны верхнечелюстного синуса (мембрана Шнейдера). При её повреждении может развиться синусит, в результате чего не произойдет ожидаемое образование костной ткани в зоне реконструкции. По данным литературы разрыв мембраны во время операции происходит в

30% случаев, однако нет четких рекомендаций по устранению связанных с этим осложнений [1, 2, 3, 8, 15, 57].

Несмотря на многообразие предлагаемых материалов, и методик, сохраняется актуальность создания новых более эффективных методов профилактики, диагностики и устранения осложнений, возникающих при операциях синус-лифтинг.

Цель исследования:

Разработка методик устранения дефектов, возникающих в слизистой верхнечелюстного синуса на этапах операции синус-лифтинг, для повышения эффективности лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов.

Задачи исследования:

2. Провести анализ и систематизировать осложнения, встречающиеся при выполнении операций синус-лифтинг.

Научная новизна

Практическая значимость

Публикации

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийская конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (2010г., Ростов-на-Дону), доклад - «Использование достижений дентальной имплантологии в челюстно-лицевой хирургии» (2010г., Москва), предзащитное обсуждение диссертации проведено на заседании кафедры ФПКВ и имплантологии ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России (10.06.2011, протокол №5).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов экспериментальных исследований, разработки методов устранения перфораций мембраны Шнейдера, возникающих при операциях синус-лифтинг, результатов клинического применения разработанных методов закрытия дефектов в мембране Шнейдера, во время операции синус-лифтинг, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 161 источник, из них 92 отечественных и 69 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 113 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургической тактики при операциях синус-лифтинг (экспериментально-клиническое исследование)"

ВЫВОДЫ

2. Наиболее частыми осложнениями при операциях синус-лифтинг является нарушение целостности мембраны Шнейдера, которые составили до 32% от общего количества прооперированных пациентов. При этом дефект мембраны Шнейдера до Змм встречался в 26 случаях (49%); от 3 мм до 6 мм в 18 случаях (34%); более 6 мм в 9 случаях (17%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для устранения костных дефектов целесообразно применение мембраны в сочетании с крошкой биоматериала. Мембрана препятствует преждевременному рассасыванию биоматериала-наполнителя и является фактором направленной костной регенерации для замещения на костную ткань.

3. При возникновении дефекта до 6 мм («средний»), в слизистой верхнечелюстного синуса рекомендовано применение мембраны из плазмы бедной тромбоцитами, обладающей склеивающими свойствами, используемой как вспомогательное средство при данном виде осложнений. Плазму бедную тромбоцитами необходимо нанести на место дефекта, а полученный объем под слизистой оболочкой синуса заполнить крошкой биокомпозиционного материала.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мигура, Сергей Анатольевич

1. Адонина О.В. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. // Диссер на соиск уч степ канд мед наук. Москва 2004. с. 55-67, 73-88.

2. Алещенко И.Е., Кошацки К.Т., Матыцин О.М., Ельцин А.Т., Кики Ф.Р. Биоимпланты «Tutoplast» современное решение проблемы восстановления костной ткани // Клиническая стоматология 2002, №4., с.52-54.

3. Амхадова М.А., Никитин A.A., Сипкин A.M. Факторы риска и алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений при увеличении объема костной ткани в области дна верхнечелюстного синуса. // Стоматологический журнал 2009 №2, июнь. С. 182 184.

4. Болонкин В.П., Болонкин И.В., Рыбаков П.А., Меленберг Т.В. Оптимизация костной пластики в боковых отделах верхней челюсти. // Стоматология 2008 №5 с. 44-45.

5. Болонкин И.В. Основание использования комбинированного имплантанта у больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей ( клинико-эксперементальное исследование ) // Диссер. на соиск. уч. степ канд мед наук. Москва 2008., с. 71-82, 124-125, 133-134.

6. Бочарова И.Г. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при перфорации верхнечелюстного синуса в условиях направленной тканевой регенерации. // Диссер. на соиск. учен . степ канд. мед наук.(Курск ) 2008. с.22-34.

7. Букаев М., Суров А., Суров О. Дентальная имплантология 2004 с.46.

8. Бучнев Д.Ю. Оптимизация тактики хирургических вмешательств при стоматологической имплантации // Москва 2006. Диссер на соиск уч степ кандит мед наук. С. 41-66.

9. Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гайворонская М.Г. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка.// Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008. № с. 95-100.

10. Гончаров И.Ю. Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей. // Москва 2009 Диссертация ученой степени доктора мед. наук. с. 9, с.216-222.

11. Джоэл Розенлихт. Синус-лифтинг // Издательский дом «Азбука», Москва 2005.

12. Долгалев A.A., Гречишников В.И., Заплешко Н.Н Методы коррекции альвеолярного отростка биокерамическими материалами при дентальной имплантации. // Проблемы стоматологии и нейростоматологии 1999 №2., с. 31-35.

13. Дроздов В.В., Старосветский С.И., Кравцова Ж.И., Гумаров A.C. Способ создания объема костной ткани верхней челюсти при подготовке к дентальной имплантации. // Описание изобретения к патенту № 2176490.

14. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. 1998.

15. Жданов Е.В., Путь С. А., Февралева А.Ю., Савич О.В. Опыт клинического применения FRP при проведении имплантологического и парадонтологического лечения.// Российский вестник дентальной имплантологии 2005, № 1/2 ( 9/10) с. 76-85.

16. Жильцов A.B., Козлов B.C. Клинические аспекты использования микроэндоскопической техники при проведении операции синус-лифтинг. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. Москва. 2008. с. 148-150.

17. Жусев А.И. Применение коллапана при операциях синус-лифта // Институт стоматологии 2004 № 1., с.50-54.

18. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин A.M. Клинические результаты использования различных костнопластических материалов при синус-лифтинге. //Новое в стоматологии. 1999.№5. с.51-54.

19. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин A.M. Стоматологическая имплантация // Учебное пособие для практических врачей, клинических ординаторов и студентов стоматологических факультетов. Москва. 2000. с. 40-46.

20. Иванов С.Ю., Гиллер Л.И., Бизяев А.Ф., Панин A.M., Ларионов Е.В., Новиков C.B. Новое поколение биокомпозиционных материалов для замещения дефектов ткани // Новое в стоматологии 1999 №5 с. 47-51.

21. Иванов С.Ю., Ларионов Е.В., Панин A.M., Кравец В.М., Анисимов С.И., Володина Д.И. Разработка биоматериалов для остеопластики на основе коллагена костной ткани. // Институт стоматологии 2005 №4 с. 1-3.

22. Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин A.M. Саващук Д.А. Синус-лифтинг и варианты субантральной имплантации. // Российский стоматологический журнал 2000 № 4 .с. 16-21.

23. Иванов Ю.В., Федосеенко К.В., Калакутский И.Н. Состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у больных с ороантральным сообщением в разные сроки после его возникновения.// Стоматология 2006 №6 с.51-54.

24. Калайдов А.Ф. Использование барьерных мембран в дентальной имплантации. С чего начать ? // Новое в стоматологии 2002., №6 ,с. 59-62.

25. Камалян A.B. Трансальвеолярный или закрытый (малый) синус-лифтинг // Dental Market 2006 № 5 ., с.26-34

26. Каспаров A.B. Эксперементально-клиническое обоснование выбора и использование пьезохирургии в дентальной имплантологии // Диссер. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Москва 2008., с. 10, 22, 30, 1 16-122.

27. Качалова A.B. Эндоскопический контроль верхнечелюстной пазухи в имплантологии. // Российская оториноларингология 2007. №1. с. 98-103.

28. Качалова A.B. Использование эндоскопической техники для диагностики и проведения хирургических операций на верхнечелюстном синусе //. Автореф. дисс. канд. мед. наук М.2008 ( Санкт-Петербург )

29. Кислых Ф.И., Сергеев A.A. Способ синус-лифтинга при дентальной эндоссальной имплантации. // Описание изобретения к патенту. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 2004. Заявка на изобретение 2228722.

30. Коротких И.Г., Ларина O.E. Комплексное лечение перфоративных верхнечелюстных синуситов. // Воронеж.2008.

31. Кулаков А.А, Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения.- М., 2006, С.68, 76, 87.

32. Кулаков A.A., Абдуллаев Ф.М. Непосредственная имплантация с поднятием дна гайморовой пазухи. // Новое в стоматологии 2002. № 6. с.64-65.

33. Кулаков A.A., Рабухина H.A., Адонина О.В. Диагностические возможности компьютерной томографии в изучении одонтогенных кист, приросших в полость верхнечелюстной пазухи // Стоматология 2005 №1 с.36-40.

34. Кулаков A.A., Рабухина H.A., Адонина О.В. Предоперационное обследование пациентов при операции имплантации на верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. // Российский вестник дентальной имплантологии 2003 № 2.

35. Кулаков A.A. Шелудченко Т.П., Данилов P.O., Козлов B.C. Эндохирургическая подготовка больных с патологией околоносовых пазух перед синус-лифтингом // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. Москва 2008. с. 156-157.

36. Лалабекян Б.А. Разработка и внедрение метода использования плазмы обогащенной тромбоцитами, при хирургических стоматологических вмешательствах. // Диссерт на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. 2006.

37. Лиран Л., Ран X., Иран Д., Девора Ш. Влияние курения на возникновение осложнений при трансплантации костных блоков и синус-лифтинге. //Dental iQ 2004 выпуск 2 с.96-101.

38. Ломакин М.В. Новая система стоматологических остеоинтегрируемых имплантантов (разработка и лабораторно-эксперементальное обоснование; клиническое внедрение). // Диссер. уч. степ, доктора мед наук. Москва. 2001. с. 122-152.

39. Лосев Ф.Ф. Эксперементально-клиническое обоснование использования материала для направленной регенерации челюстной костной ткани.// Диссер. на соиск. уч. степ, доктора мед. наук 2000. с. 3642., с. 121-144.,с.175-179., с.197-204.

40. Лосев.В.Ф. Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием направленной тканевой регенерации и операции поднятия дна гайморовой пазухи. // Стоматология 2009 № 1 С.54-57.

41. Малахова М.А. Лечение методом мягкого синус-лифтинга с одномоментной имплантацией частичной адентии верхней челюсти. // Стоматология 2006 № 3 с. 35-39.

42. Маркус Шлее (Германия) Пьезохирургия новый точный и безопасный метод в хирургической стоматологии. // Dental Tribune, 2009, № 5, том 8., сЗ-4.

43. Мессимо Дель Фабро, Тициано Тестори, Лука Франчетти, Роберто Ванштейн. Систематический обзор выживаемости имплантантов, установленных в области пазухи после синус-лифтинга. // Perio IQ 2005 №4.

44. Михайлова С.С., Колесникова Л.Л. Анатомия человека // Москва 1999 е., 84-87., 370-371.

45. Мушеев И.У. Биомеханическое и экперементально-клиническое оьоснование межкортикальной фиксации дентальных имплантантов на верхней челюсти. // Автореф.,диссерт. на соиск уч. степ. канд. мед. наук.2001

46. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фромович О.З. Практическая дентальная имплантология//Москва. 2008. с. 54, 373, 433-462, 474-477, 481-483.

47. Мушеев И.У., Фрамович О.З., Олесова В.Н. Новые подходы в технике имплантации при синус-лифтинге. // Российский стоматологический журнал 2000 №4 с. 27-28.

48. Нечипоренко В.П., Селистранов А.П., Каблучко Ж.С. Два наблюдения двухкамерных верхнечелюстных пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1987 №3 с.71-72.

49. Никола Марко Сфорца, Маттео Марзадори, Джованни Зукелли. Оптимизированный метод закрытого синус-лифтинга с одновременной имплантацией. // Perio IQ 2009 16; 63-72.

50. Островский А. Остеопластические материалы в современной парадонтологии и имплантологии. // Новое в стоматологии. 2000. №8 с. 39-52. ( Чикагский центр современной стоматологии ).

51. ПавленкоА.В., Чуганский И.В., Илык P.P. Реабилитация стоматологических больных при значительной атрофии альвеолярного отростка в боковых участках верхней челюсти. // Dental Blitz 2008, №6, (27). С.54-66.

52. Павличенко К.А., Кики Ферас Р., Одномоментная имплантация в сочетании с процедурой синус-лифтинга и применением костных материалов.// Dental Market 2003 №2 с.34-35.

53. Параскевич B.J1. Дентальная имплантология. (2-е издание) // Москва 2006. с.280-285., 350., 355.

54. Параскевич B.JI. Использование монокортикальных аутотрансплантантов для наращивания высоты костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи. // Институт стоматологии 2001. № 3. с. 3540.

55. Параскевич В.Л., Яцкевич О.С., Возмитель М.А. Микотическое поражение зоны реконструкции после верхнечелюстной аугментации. // Стоматологический журнал 2009 №2 июнь. С. 179-181.

56. Пекли Ф.Ф. Ароматология // Москва 2001. с. 48-51, 263-270.

57. Периклис П. Хайме Л. Устранение перфораций слизистой верхнечелюстной пазухи по методике «конверта» университета Лома Линда. // Dental iQ 2004, выпуск 1, с.60-63.

58. Путь В.А., Хышов В.Б., Виноградов А.Э. Реконструкция верхней челюсти аутобиоматериалом, синус-лифтинг по J.F. Tulasne.// Стоматологический журнал 2009-2; с. 154-157.

59. Раад З.К. Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка // Институт стоматологии 2004 №4 с.53-56.

60. Раад З.К., Соловьев М.М., Качалова A.B. Способ протезирования зубов в боковом отделе верхней челюсти // Описание изобретения к патенту. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. 2003. Заявка: 2003117588/14.

61. Робустова Т.Г., Ушаков А.И., Ушаков A.A. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации. // Российский стоматологический журнал. 2005 №1 с.35-41.

62. Робустова Т.Г., Фех А.Р., Гокоева A.A. Взаимосвязь параметров лица и показателей трехмерной реконструкции для зубной имплантации. // Российский стоматологический журнал 2000 №5 с.20-23.

63. Робустова Т.Г., Фех А.Р., Ушаков А.И., Путь С.А. Эндоскопически ассистированный синус-лифтинг. // Российский стоматологический журнал 2001 №3 с. 19-22.

64. Родриго Ф. Нейва., Жизель Ф. Нейва., Хом-Лэй Ванг. Использование экзостозов нижней челюсти для увеличения объема альвеолярного гребня и поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Клинический случай // Квинтэссенция. Русское издание. 2006 .,№ 3, с. 235-243.

65. Розенталь Б. Методы исследования гайморовой полости и их оценка. // Зубоврачебный вестник 1903 №4 с. 1-15.

66. Самсонов В.Е. Клинические аспекты использования синус-лифтинга и антропластики в сочетании с одномоментной имплантацией. // Клиническая имплантология и стоматология 2001- №3/4. с.51-52.

67. Свержевский Л.И. Аномалии гайморовых полостей // Ежемесячник ушных, горловых и носовых болезней. 1910г.-№5. с. 634 635

68. Сойфер В.В. Аугментация синусовой пазухи при максимальной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. // Институт стоматологии 2000-№ 1-е.56-58.

69. Соловьева Л.Г. Отсроченная зубная имплантация после удаления зубов и пластики челюстей // Автореф. диссер. канд. мед. наук М. 2008.

70. Сукачев В.А. Атлас реконструктивных операций на челюстях.// Москва 1984. с.58.

71. Сумлинский И.В., Подлужная М.Я., Вагнер В.Д. Оснащенность хирургических кабинетов необходимое условие использования биоматериалов. // Институт стоматологии 2005 № 4 с. 1-3.

72. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантантах.-Москва-1993, с.98.

73. Танфильев Д.Е. Возрастные особенности гайморовых пазух.// Л. Медицина. 1964.-е. 134.

74. Темерханов Ф.Т., Анастасов А.Н., Восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти при подготовке больного к дентальной имплантации. // Клиническая имплантология и стоматология 2002 № 1-2(19-20) с.26-27.

75. Темерханов Ф.Т., Анастасов А.Н., Евстратов О.В., Мухин A.B. Сравнительная характаристика методов субантральной имплантации. // Клиническая имплантология и стоматология 2002 № 1-2 с. 16-18.

76. Терновский В.Н. Леонардо да-Винчи. Анатомия, записи и рисунки // Москва 1965. с. 487.

77. Тюльпан Ж-Ф., Патарая Г., (Франция) Аутокостная пластика в имплантологии. // Клиническая имплантология и стоматология 2001 №3-4. с. 46-49.

78. Ушаков А.И. Повышение эффективности хирургии зубной имплантации // Диссер уч. степ доктора мед, наук. 2002г.

79. Федоровская Л.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения хирургических методов, увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, при его атрофии на этапах зубной имплантации. // Диссер. на соиск. уч. степ канд. мед. наук М., 2002.

80. Фугаззотто П.А. Использование деминерализованной ламинированной кости для направленной тканевой регенерации: сообщение о 3 случаях // Проблемы стоматологии и нейростоматологии 1999 №2., с. 43-45.

81. Хом-Лей Ванг, Амар Катраний. Классификация атрофии альвеолярного отростка в области верхнечелюстной пазухи и выбор тактики лечения. // Perio IQ 2009 (16) : 48-54.

82. Шабанович А.Б., Алейникова Е.В. Методика открытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией // Стоматологический журнал 2008 том 9., № 3. с. 273-277.

83. Шеврыгин Б.В., Мчелидзе Т.П. Английский анатом и врач Натаниэль Гаймор (N. Highmore К 350-летию со дня рождения) // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии 1990. т 98 №4 с. 96-97.

84. Яременко А.И., Виноградов С.Ю. Синус-лифт состояние проблемы и перспективы. // Стоматологический вестник 2006 г.

85. Arbel Sharan, David Madjar. Maxillary sinus pneumatization following extractions: A radiografiphic study. // Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 48-56.

86. Bitter F.N. The Paranasal Sinuses-Anatomy and Surgical Technique, ed 2.// St Louis: Mosby, 1978: 6-16.

87. Block M.S., Kent J.N. Sinus augmentation for dental implants, the use of autogenous bone. //J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1281-1286.

88. Boyne P., Cole M., Stringer D., Shafquat J. A technique for osseous regeneration of deficient edentulous maxillary ridges. // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1985,-vol. 43.-p. 87-91.

89. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.// J Oral Surg 1980;38:613-616

90. Cavicchia F., Bravi F., Petrelli G. Localized augmentation of the maxillary sinus floor througt a coronal approach for the placement of implants.// Int J Periodontocs Restorative Dent 2001 ;21:475-485

91. Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws. // Int6 Oral Maxillofac Surg 1988; 17 : 232-236.

92. Chanavaz M. Maxillary Sinus: Anatomy, Physiology, Surgery, and Bone Grafting Related to Implantology Even Years of Surgical Experience ( 19791990 ) // Journal of Oral Implantology 1990 №3 vol 16 p. 199-209

93. Chanavaz M. Sinus graft procedures and implant dentistry: a revien of 21 years of surgical experience (1979-2000). // Implant Dentistry.-2000-vol.(3)-p. 197-203.

94. Chen L, Cha J. An 8-year retrospective study: 1,100 patients receiving 1,557 implants using the minimally invasive hydraulic sinus condensing technique. // J Periodontol. 2005 Mar;76(3):482-91

95. Craig M., Misch. Наращивание гребня с помощью костного аутотрансплантанта полученного из ветви нижней челюсти с целью установки дентальных имплантантов // Издательский дом «Азбука» 2003 г. Интернет.

96. Cranin N.A., Klein М., Simmons A. Atlas of Oral Implantology. Second edition, St. Louis, Morsby.-1999. p.489.

97. Dr.Michael Toffler. Методы остеотомии. Отсроченная и одновременная инсталляция имплантантов в дистальных участках верхней челюсти.// Новое в стоматологии 2001-№10-с.74-77.

98. Ferdinando Cosci, Marcello Luccioli. A new sinus lift technique in conjunction with placement of 265 implants: a 6-year retrospective study. // Implant Dentistry 2000 №4 vol. 9 : 363-366.

99. Fugazzotto P.A. Modifiered Trephine / Osteotome Sinus Augmentation Technique: Technical Considerations and Discussion of Indications. // Implant Dentistry 2001 № 4 vol. 10: p.259-262.

100. Fugazzotto P.A. Sinus floor augmentation at the time of maxillary molar extraction: technique and report of preliminary results. // Int. J Oral Maxillofac. Implants. 1993; 14 : 536-540.

101. Garg А.К. Augmentation grafting of the maxillary sinus for placement of dental implants: anatomy, physiology and procedures. // Implant Dent 1999;8:36-46

102. Garg A.K. Current concepts in augmentation grafting of the maxillary sinus for placement of dental implants. // Dent Implantol Update 2001, 12: 17-22.

103. Gordon J.E. Nathaniel Highmore, physician and anatomist, 1614-1685. // Pratitiooner, 1966, 196, 1176, 851-858. Bibliography.

104. Hirch J.M., Ericsson I. Maxillary sinus augmentation using mandibular bone grafts and simultaneous installation of implants. A surgical technique. // Clin Oral Implants Res 1991; 2: 91-96.

105. Hurzeler M.B., Kirch A., Ackerman K.L., Quinones C.R. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with dental implants in the augmented maxillary sinus: A 5-year clinical investigation. // Int J Oral Maxillofac implants 1996; 11: 466-475.

106. Jacobs H.G. (Германия) Эндоскопический контроль при операциях синус-лифт. // Конгресс Итальянской Академии стоматологической имплантации. // Новое в стоматологии. 2000.№8

107. Jensen J., Sindet-Petersen S, Oliver AJ. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: Resalts in 98 patients. // J Oral Maxillofac Surg 1994; 52:210-216.

108. Jensen O.T. Sinus Bone Graft. Chicago.// Quintessence Publ.Co.-1999 p.234

109. Jensen O.T., Shulman L.B., Block M.S., Lacono V.J. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. // Int. J Oral Maxillofac Implants 1998; 13 (suppl ) : 11-32.

110. Kent J.N., Block M.S. Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of hidroxyapatite-coated implants. // J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 238-242.

111. Kool R., Bosker H., van der Dussen F.N. Late secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular ( ectomesenchymal) and iliac crest ( mesenchymal ) grafts // J. Craniomaxillofac. Surg.- 1989. vol. 17. p. 2830.

112. Lekholm H., Zarb G. // Branemark P.-I, Zarb G.A.,Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses, Osseointegration in clinical Dentistry- Berlin, 1985.

113. Mazor Z, Peleg M, Gross M. Sinus augmentation for single tooth replacement in the posterior maxilla: A 3- year follow-up clinical report. // Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 329-336.

114. Misch C., Judy K. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry. // Int J Oral Maxillofac Implantology 1987. vol. 4. p., 7-12.

115. Misch C.E. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants:Organized alternative treatment plans. // Int J Oral Implantol 1987; 4 : 49-58.

116. Misch C.E. The maxillary sinus lift and sinus graft surgery.// In: Contemporary implant Dentistry. St Louis: Mosby, 1999: 469-495.

117. Momtaheni D.M., Schweitzer K., Muenchinger F. Technique for stabilization of autogenous cancellous bone grafts in sinus lift procedures. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1994-vol. 78, № 1 p. 14-16.

118. Morton L.T. A medical bibliography (Garrisson and Morton ) // Philadelphia and Toronto 1970. p. 181, 384.

119. Moy P.K., Lundgren S., Hoims R.E. Maxillary sinus augmentation histomorphometric analysis of graft materials for sinus floor augmentation. // j Oral Maxillofac Surg. 1993: 51: 857-862.

120. Nancy E. McDermott., Suang-Kiang Chuang., Valerie V.Woo., Tomas B. Dodson. Maxillary sinus augmentation as a risk factor for implant failure. // Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 336-374.

121. Nishibori M, Betts N.J., Salama H., Listgarden M.A. Shrtterm healing of autogenous and allogeneic bone grafts after sinus augmentation A report of 2 cases. // J Periodontol 1994; 65; 958-966.

122. Nkenke E., Schiegel A., Schultze-Mosgau S et al. The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: A preliminary prospective study. // Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 557-566.

123. Peterson U. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, ed 2. // St Louis: Mosby, 1993: 465.

124. Pikos M.A. Maxillary sinus membrane repair: Report of a technique for large perforations. // Implant Dent 1999; 8: 29-34.

125. Rabie А.В., Lie Ken Jie R.K. Integration of endochondral bone grafts in the presence of demineralized bone matrix. // Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 311-318.

126. Schmidt J.E. Medical Discoveries (Who and When) // 1959. p.329.

127. Schmitz JP, Hollinger JO. The critical size defect as an experimental model for craniomandibulofacial nonunions. Clin Orthop Relat Res. 1986 Apr; (205):299-308.

128. Smiler D.G. The sinus lift graft: Basic technique and variations. // Pract. Periodotics Aesthet Dent. 1997: 9: 885-893.

129. Smith J.D., Abramsson M. Membranous vs endochondral bone autografts. // Arch Laryngol 1974; 99: 203-205.

130. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: The osteotome technique.//Compendium 1994; 15: 152, 154-156, 158 passim; quiz 162.

131. Summers RB. The osteotome technique: Part 3 Less invasive methods of elevating the sinus floor. // Compendium 1994; 15: 698, 700, 702-694 passim; quiz 710.

132. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. // Dent Clin North Am 1986; 30: 207-229.

133. Tatum H. Jr., Lebowitz M., Tatum H, Borgner R. Sinus augmentation: rationale, development, long-lerm resalts // NY State Dent. J.- 1993.- vol. 59.-p. 43-48.

134. Tatum O.H. Maxillary sinus grafting for endosseus implant. // Presented at the Annual Meeting of the Alabama Implant Study Group, 1977, Birmingham, Al.

135. Tomaso Vercellotti, Sergio De Paoli, Myron Nevins. The Piezoelectric Bony Osteotomy and Sinus Membrane Elevation:Introduction of New

136. Technique for Simplification of the Sinus Augmentation Procedure. // Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: 561-567.

137. Torrella F, Pitarch J, Cabanes G, Anitua E: Ultrasonic osteotomy for surgical approach of maxillary sinus: A technical note. // Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 697-700.

138. Triplett R.G., Schow S. Autologous bone grafts and endosseous implants; Complementary techniques. // J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 486-494.

139. Vassos D.M., Petrik Р.К. The sinus lift procedure: an alternative to the maxillary subperiostal implant. // Pract. Periodontics. Aesthet. Dent- 1992. vol. 4, №9.-p. 14-19.

140. Wagner J. R. A 3,5- year clinical evaluation of resorbable hydroxyapatite Osteogen ( HA Resorb ) used for sinus lift augmentations in conjunction with the insertion of endosseous implants. // J Oral Implantol 1991; 11: 26-34.

141. Wallace S.S., Froum S.J. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. // Ann Periodontol 2003: 8: 328-343.

142. Wang H.L., Al-Shammari K. HVC ridge deficiency classification: A therapeutically oriented classification. // Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:335-343.

143. Wehrbein H, Debrich P. The initial morphological state in the basally prseummatized maxillary sinus- A radiological histological stady in man in German . // Fortschr Kieferorthop 1992; 53: 254-262.

144. Wheeler S.L., Holmes R.E., Cahlum C.J. Six-year clinical and histological study of sinus-lift grafts. // Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 1 1: 26-34.

145. Wood R.M., Moore D.L. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. // Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 3: 209-214.

146. Young C., Sandstedt., Skoglund A. A comparative study of anorganic bone and autogenous bone implants for bone regeneration in rabbits. // Int. J Oral Maxillofac Implants 1999; 14 : 72-76.

147. Zins J.E., Whitaker L.A. Membranous vs endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. // Plast Reconstr. Surg. 1983; 72:778-784.