Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование выбора остеопластического материала при проведении операции синус-лифтинга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И-СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ «СТОМАТОЛОГИЯ» БАШКИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО

УНИВЕРСИТЕТА

На правах рукописи

04201458347 удК 616.314-089.843.29

Хабиев Камиль Наильевич

«Клинико-экспериментальное обоснование выбора остеопластического материала при проведении операции синус-

лифтинга»

14.01.14 -Стоматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор Р.А. Хасанов

Москва - 2014

Оглавление стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................3

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................8

1.1. Современное состояние проблемы установки имплантатов у больных с уменьшением высоты альвеолярного отростка в боковых отделах верхней челюсти...........................................................................................................................8

1.2. Восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка с использованием аутотрансплантатов........................................................................14

1.3. Применение аллогенных биоматериалов для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти................................................................22

1.4. Использование синтетических материалов с целью поднятия дна верхнечелюстной пазухи............................................................................................28

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.........................................34

2.1. Общая характеристика экспериментальных и клинических исследований... 34

2.2. Методика проведения экспериментальных исследований...............................35

2.2.1. Пересадка синтетического материала «Остеон» под слизистую оболочку в область дна верхнечелюстной пазухи................................................35

2.2.2. Методика пересадки аутологичного костного трансплантата в области дна верхнечелюстной пазухи кролика....................................................37

2.2.3.Методика пересадки аллогенного костного трансплантата под слизистую оболочку в области дна верхнечелюстной пазухи кролика..............39

2.3.Методика применения остеопластических материалов в условиях клиники при операции синус-лифтинг.....................................................................................40

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ...........................51

3.1. Результаты экспериментальных исследований.................................................51

3.1.1. Репаративные процессы в области синус-лифтинга костным аутотрансплантатом............................................................................................51

3.1.2. Гисто-морфологическая характеристика аллотрансплантата, используемого для синус-лифтинга........................................................................58

3.1.3. Гисто-морфологическая характеристика реакции костной ткани при использовании синтетического остеопластического материала «Остеон», используемого для синус-лифтинга........................................................................63

3.2. Результаты клинических исследований остеопластических материалов, применяемых при операции синус-лифтинг............................................................71

3.2.1. Клинические наблюдения за пациентами после пересадки костного аутотрансплантата...............................................................................................71

3.2.2. Результаты клинико-лабораторных исследований применения аллотрансплантата в качестве остеопластического материала...................78

3.2.3. Результаты клинических исследований синтетического остеопластического материала «Остеон».........................................................89

ГЛАВА. IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.............................104

ВЫВОДЫ.......................................................................................................................115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................................116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................................117

%У

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАП - гидроксиапатит;

ДКТ - деминерализованный костный трансплантат; ОПТГ - ортопантомограмма; КТ - компьютерная томограмма

СКЖТ - стромальные стволовые клетки жировой ткани

ВВЕДЕНИЕ

Дентальная имплантация является общепринятым методом замещения дефектов зубных рядов и с каждым годом получает все большее распространение благодаря большому количеству неоспоримых преимуществ[60, 124]. Одним из ограничивающих факторов для широкого распространения имплантации является недостаточный для установки имплантата объем костной ткани [7, 12, 15, 16, 74, 77, 94]. Атрофия костной ткани после удаления зубов, является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, так как значительная атрофия костной ткани челюстей делает невозможным проведение внутрикостной имплантации, а также создает серьезные трудности при ортопедическом лечении пациентов с использованием съемных и несъемных протезов. Уменьшение объема альвеолярного гребня верхней челюсти развивается вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани. Что снижает возможности применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи [58; 65; 36, 37; 22; 72, 73; 93].

На сегодняшний день, несмотря на достигнутые в дентальной имплантологии успехи, не до конца изучена проблема реабилитации больных со значительной атрофией верхней челюсти (7; 15, 16, 65). В частности, на верхней челюсти проблема атрофии костной ткани решается с помощью операции по поднятию дна верхнечелюстной пазухи с ведением остеопластических материалов (операция синус-лифтинга) [90, 116]. Успех этой манипуляции во многом зависит от методики проведения и типа применяемого остеопластического материала [30, 65, 108].

В настоящее время при операции синус-лифтинга применяются 4 типа остеопластических материалов:

1. Аутологичный костный трансплантат - кость, взятая у самого пациента;

2. Аллогенный костный трансплантат - донорский материал, полученный у других людей;

3. Ксеногенный костный трансплантат - донорский материал, взятый у животных;

4. Синтетический материал (эксплант) - материал искусственного происхождения.

Свойства, преимущества и недостатки того или иного типа остеопластического материала описаны в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [95, 102]. Таким образом, перед имплантологами стоит задача выяснить, какой из предлагаемых остеопластических материалов является оптимальным для применения в имплантологической практике при проведении операции синус-лифтинга [123, 129].

Цель исследования: экспериментально и клинически обосновать преимущества и недостатки аутологичного и аллогенного измельченных костных трансплантатов, а также синтетического материала на основе гидроксиапатита кальция и бета-трикальцийфосфата при выполнении операции синус-лифтинг.

Задачи исследования.

1. Изучить репаративные процессы при выполнении операции синус-лифтинга с применением измельченного костного аутотрансплантата.

2. Исследовать процессы заместительной регенерации при подсадке измельченного аллогенного трансплантата под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в области её дна.

3. Изучить реактивные процессы при выполнении операции синус-лифтинг с использованием синтетического остеопластического материала на основе гидроксиапатита кальция и бета-трикальцийфосфата в соотношении 70/30.

4. Провести клинические исследования у пациентов после проведения операции синус-лифтинг с использованием аутологичного и аллогенного

измельченных костных трансплантатов, а также синтетического остеопластического материала «Остеон».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на подопытных животных проведено сравнение остепластического материала «Остеон» на основе гидроксиапатита кальция и бета-трикальцийфосфата в соотношении 70\30, и аллогенного и аутологичного костных трансплантатов после их подсадки под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в области её дна. В условиях клиники изучена динамика рентгенологической плотности остеопластических материалов различного типа после операции синус-лифтинга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные исследования позволят рекомендовать тот или иной тип остеопластического материала для проведения операции синус-лифтинг. Проведенные гистоморфологические исследования показывают, что при применении в качестве остеопластического материала аутологичного или аллогенного костных трансплантатов, первые три месяца после операции происходит их рассасывание, что значительно снижает первичную фиксацию имплантатов. При применении в качестве остеопластического материала, синтетического материала «Остеон» при операции синус-лифтинга, не происходит рассасывание материала и рентгенологическая плотность трансплантата на весь период наблюдения остается неизменной и в течение 3-х месяцев в нем формируется новообразованная костная ткань

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования используются в практической работе НИИ «Стоматология» Башкирского медицинского государственного университета, НИИ Пересадки зубов «Витадент», на базе Башкирского медицинского института при обучении специалистов на постоянно

действующих курсах по имплантологии, в лекциях для ординаторов и аспирантов. А так же результаты исследований применяются в практической работе клиник Международного медицинского концерна «Витадент».

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.На экспериментах у кроликов установлено, что синтетический остепластический материал «Остеон» на основе гидроксиапатита кальция и бета-трикальцийфосфата в соотношении 70\30 обладает выраженным остеокондуктивным остеостимулирующим эффектом, что усиливает образование и дифференцировку новых костных клеточных элементов.

2. При использовании в качестве остеопластического материала -аутологичного и аллогенного костных трансплантатов, в первые три месяца после операции синус-лифтинг происходит их рассасывание на фоне замещения трансплантатов новообразованной костной тканью.

3.В условиях клиники при выполнении операции синус-лифтинга, применение «Остеона» в качестве остеопластического материала позволяет получить положительный клинический результат с образованием новой, зрелой костной ткани.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа доложена и обсуждена на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г. Уфа, (2012), на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии института постдипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, НИИ «Стоматология» БГМУ, на межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии и ортодонтии, терапевтической стоматологии, на научном семинаре кафедр хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии

БГМУ, на международном симпозиуме Дентиум, проводимом в г. Сеул (Ю. Корея).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 журнальных статей, две методические рекомендации, из них три в журналах, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

В диссертации 141 страница компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов заключения. Работа иллюстрирована 73 рисунками, 7 таблицами. Указатель литературы включает 203 источника, в том числе 85 иностранных.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние проблемы установки имплантатов у больных с уменьшением высоты альвеолярного отростка в боковых

отделах верхней челюсти

Первоначально, в период становления дентальной имплантации показатели остеоинтеграции имплантатов составляли 66%. После чего, в медицинской практике появились данные о том, что в послеоперационном периоде до 12 лет этот показатель был равен 80 % на верхней челюсти и 90% на нижней челюсти. В настоящее время, благодаря внедрению новых технологий, материалов и инструментов, удалось значительно повысить количество успешных операций. Ряд имплантологов уже получают более 95% успешных имплантаций, и достигают 98% функционирования имплантатов в период от 5 до 12 лет, как на нижней, так и на верхней челюсти. Успехи дентальной имплантации на верхней челюсти отчасти стали возможны, благодаря внедрению операции синус-лифтинга с применением остеопластических материалов [61, 69].Таким образом, применение современных технологий в медицине и, в том числе в стоматологии, позволяет значительно повысить эффективность оперативных вмешательств на костях лицевого скелета, особенно при необходимости увеличения костной массы при операциях дентальной имплантации [50,78, 173]. Несмотря на огромную, научно-обоснованную эффективность дентальной имплантации, специалистам не всегда удается проводить эту операцию из-за недостаточности объема костной ткани для установки имплантатов в связи с атрофией альвеолярного отростка [7, 75,76,77,94]. Требование достаточного количества костной ткани при дентальной имплантации не подвергалось значительной редакции, несмотря на интенсивное развитие дентальной имплантологии, как передовой науки. Всем известно, что для стабилизации имплантата необходимы адекватная высота и ширина кости. В принципе, имплантологи должны достичь таких вершин хирургического искусства, чтобы проводить имплантацию даже в сложных случаях. В этом плане

успешная операция синус-лифтинга с применением адекватных остеопластических материалов является одним решением большой проблемы стоящей перед стоматологами.

Уменьшение объема альвеолярного отростка верхней челюсти вследствие атрофии костной ткани, резко снижает возможность применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи [9, 21, 58,65; 77].

Поэтому, проблема атрофии костной ткани челюстей является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, т.к. при недостаточном объеме кости не представляется возможным проведение внутрикостной имплантации [2, 7, 15, 16;46, 58,75,76,93].

Для решения этой проблемы в разное время предлагались следующие методики:

• Установка имплантатов в обход верхнечелюстной пазухи [187,188].

• Использование субпериостальных имплантатов [177].

• Установка имплантатов с перфорированием дна верхнечелюстной пазухи [114].

• Onlay и Inlay методики пластики костным блоком [175].

• Сегментарная остеотомия[104, 176].

• Поднятие дна верхнечелюстной пазухи во время установки имплантата (закрытый синус-лифтинг) [117, 193].

• Субантральная аугментация с доступом через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи (с отсроченной или одномоментной установкой имплантатов) [178, 196].

Попытки обойти верхнечелюстную пазуху очень часто приводили к

недостаточной стабильности имплантатов из-за их небольшого размера, а

также из-за малого количества опор и слишком протяженных мостовидных

конструкций. При использовании субпериостальных имплантатов довольно

часто происходит их смещение под действием окклюзионных и

парафункциональных сил, так как тонкая компактная кость, которая, как

9

правило, присутствует на гребне и на латеральной поверхности верхней челюсти, служит плохой опорой для этого типа имплантатов [28, 29, 30, 47, 60, 62, 87,91].

В настоящее время одной из самых распространенных операций при зубной имплантации является пластика альвеолярного отростка верхней челюсти - поднятие дна верхнечелюстной пазухи. В результате оперативного вмешательства верхнечелюстная пазуха может быть поднята путем репозиции и увеличения размера гребня верхней челюсти. Успех достигается в 94,4-100% случаев [40,46].

Для понимания того, что же такое синус-лифтинг необходимо дать точное определение этой манипуляции.

Синус-лифтинг (субантральная аугментация) - это искусственное увеличение массива костной ткани верхней челюсти в области отсутствующих боковых зубов за счет поднятия дна верхнечелюстной (Гайморовой) пазухи.

Открытый синус-лифтинг - методика проведения субантральной аугментации, при которой на латеральной стенке верхнечелюстной пазухи формируется отверстие (окно), через которое с помощью специальных инструментов проводится отслаивание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (мембрана Шнайдера) с последующим заполнением образовавшегося пространства остеопластическим материалом [99, 130].

Закрытый (мягкий) синус-лифтинг - методика проведения субантральной аугментации, при которой отслаивание слизистой верхнечелюстной пазухи производится через ложе, сформированное для установки имплантата (через гребень альвеолярного отростка верхней челюсти) с последующей установкой имплантата [42].

Как показывает изучение литературных данных, опубликованных в отечественной и зарубежной литер