Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Проблема интеграции материалов при дентальной имплантации, новые хирургические подходы в сложных клинических условиях (экспериментально клиническое исследование)

На правах рукописи

АРХИПОВ АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ПРОБЛЕМА ИНТЕГРАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ, НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В СЛОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.01.14 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва-2013

005533842

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский

институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Научные консультанты:

Член-корр.РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

д.м.н., профессор Григорьян Алексей Суренович

Официальные оппоненты:

Олесова Валентина Николаевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»,

Лосев Фёдор Фёдорович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»,

Шехтер Анатолий Борисович - д.м.н., профессор, зав. лабораторией экспериментальной морфологии научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация — ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 16» октября 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.111.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава Россиипо адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Е.Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из центральных проблем современной стоматологии является дальнейшее развитие и совершенствование средств и методов лечения пациентов страдающих частичным или полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов (Олесова В. Н. и соавт., 2011). Потребность в дентальной имплантации постоянно возрастает, что настоятельно требует дальнейшего совершенствования этого вида специализированной помощи (Нечаева Н.К., 2010).

Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинико-теоретические исследования по изучению механизмов взаимодействия тканевых структур с поверхностью имплантатов (Кулаков A.A., Григорьян A.C., Филонов М.Р. и соавт., 2007; Филонов М.Р., Григорьян A.C., Топоркова А.К., 2007; Штанский Д.В., Житняк И.Ю., Башкова И.А. и соавт, 2010; PivodovaV., Frankova J., Ulrichova J., 2011; Mangano C. et al., 2011) многие вопросы этой проблемы нуждаются в уточнении. Назрела также необходимость изучения новых материалов для изготовления дентальных имплантатов (Tomsia А. Р. et al., 2011).

Актуальность совершенствования методов предимплантационной диагностики определяется высокой распространенностью хронической одонтогенной и риногенной инфекции, что может способствовать развитию осложнений при дентальной имплантации. (Аржанцев А. П., Винниченко Ю. А., Халилова О. Ю.,2011; Кулаков А. А., Гветадзе Р. Ш., Буцан С. Б. и соавт., 2011; Patel N. А., Ferguson В. J., Patel N. А., 2012). Поэтому разработка методов диагностики, планирования и лечения пациентов перед проведением имплантации чрезвычайно актуальна (Гончаров И.Ю., 2009).

У большинства пациентов, в области предполагаемой имплантации, выявляются атрофия костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкая плотность кости, что вызывает необходимость уточнения диагностических мероприятий и совершенствования методов

проведения дентальной имплантации (Гунько М.В., 2009; Железный С.П., 2009; Ярулина 3. И., 2010; Porrini R. et al., 2011).

При пневматическом строении верхнечелюстных пазух или возрастной атрофии альвеолярного отростка высота костной ткани на уровне коренных зубов недостаточна для введения имплантатов (Вишняков В. В., Панин А. М., Харламов А. А., 2010; Alkan A., Qelebi N., Ва$ В., 2008). В этих ситуациях проводится операция синус-лифтинга, при которой разрыв слизистой оболочки пазухи встречается в 30% случаев (Лянг М., 2008). Повреждение мембраны Шнайдера возникает ввиду изменения давления в пазухе во время дыхания. Этому также способствуют костные шипы и перегородки, имеющиеся в пазухе, а также острые края вводимого костнопластического материала. Разработка методов снижающих риск возникновения перфораций слизистой оболочки важна, так как необходимость в проведении синус-лифтинга чрезвычайно высока (Раад Зияд Кассем, Качалова A.B., 2009).

Разработка новых технологий восстановления целостности зубного ряда в эстетически значимой зоне и в сложных клинических условиях актуальна (Белсер У. и соавт., 2010), так как количество периимплантитов значительно и может составлять 12-43% (Нечаева Н.К, 2010; Lee С., Lee S. J., 2010).

Цель настоящей работы: повышение эффективности дентальной имплантации, за счет увеличения интеграционного потенциала им плантационных материалов и разработки новых хирургических подходов в сложных клинических условиях.

Для реализации этой цели были сформулированы нижеследующие задачи:

1. Исследовать в экспериментах in vivo влияние смачиваемости поверхности имплантатов из титана на восстановление кости в области дефекта.

2. Изучить in vivo и in vitro возможность использования в имплантологии новых сплавов Та и Ti-Nb-Ta.

3. Разработать новую конструкцию имплантатов с адекватной макро - и микроретенцией, обеспечивающих наиболее равномерное распределение напряжений в костной ткани.

4. Разработать способ зубной имплантации, позволяющий при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка, близости нижнечелюстного канала одномоментно воссоздавать объем альвеолярного отростка и выполнять инсталляцию дентальных имплантатов.

5. Разработать методику проведения дентальной имплантации при низкой плотности кости, обеспечивающую надежную их фиксацию в челюсти и последующую остеоинтеграцию.

6. Разработать технологию проведения операции синус-лифтинга, которая минимизирует риск возникновения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и способствует регенерации костной ткани.

7. Провести анализ клинической эффективности использования новых хирургических методов при проведении операции дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях.

Научная новизна

Впервые:

- в опытах in vivo было продемонстрировано значительное снижение регенераторного костеобразования вокруг имплантата после длительного его контакта (свыше 30 минут) с воздухом;

- экспериментальным путем установлены преимущества сплава на основе Ti-Nb-Ta перед Та и доказана их медико-биологической безопасность;

- анализ условий проведения имплантации в сложных клинических ситуациях позволил разработать устройство для создания доступа к костной ткани, что снижает травму мягких тканей в области оперативного вмешательства (патент РФ на полезную модель 93262, опубликован 27.04.2010) и новые конструкции имплантатов с адекватной макро- и микроретенцией, обеспечивающей надежную первичную и последующую фиксацию их в челюсти (патент РФ 2324454 опубликованный 20.05.2008 и патент РФ 2325133 опубликованный 27.05.2008);

- разработан способ имплантации, позволяющий при атрофии костной ткани воссоздавать объем альвеолярного отростка и одномоментно вводить имплантаты (патент РФ 2416376 опубликованный 20.04.2011);

- разработан способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге, исключающий повышение давления в пазухе во время дыхания и увеличивающий прочность смещаемой слизистой оболочки (приоритетная справка № 2012111932 от 27.03.2012);

- разработана технология выполнения дентальной имплантации при низкой плотности кости (патент РФ 2435547 опубликованный 10.12.2011);

- усовершенствованы технологии изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты в зависимости от индивидуальных особенностей.

Практическая значимость

На основании полученных данных в эксперименте рекомендовано ограничить контакт дентальных имплантатов из И с воздухом на срок не более 30 минут.

Применение «устройства для создания доступа к костной ткани при дентальной имплантации», позволяет создавать слизисто-надкостничный лоскут необходимой формы с минимальной травмой мягких тканей.

Доказана возможность проведения одномоментной дентальной имплантации при низкой плотности кости и значительной атрофии альвеолярного отростка посредством применения ОТП и мембраны для направленной регенерации.

Усовершенствованный метод одновременной дентальной имплантации и синус-лифтинга, позволяет уменьшить вероятность перфорации мембраны Шнайдера, что повышает эффективность лечения пациентов с недостаточным объёмом костной ткани в области верхнечелюстного синуса, дает предсказуемый качественно хороший результат.

Разработанный и научно обоснованный дифференцированный подход к рентгенологическому обследованию при дентальной имплантации позволяет правильно планировать и проводить хирургический этап, снижает риск функциональных и эстетических осложнений.

Применение новых методик, разработанных в результате клинико-функциональных исследований уменьшает количество этапов хирургических вмешательств, снижает риск послеоперационных осложнений.

Применение комплекса приборов (лицевая электронная дуга, Т-Бсап) на ортопедическом этапе реабилитации пациентов с дентальной имплантацией исключает окклюзионную перегрузку, позволяет рационально распределить жевательную нагрузку на опорные элементы протезов.

Внедрение результатов исследования. Разработанные новые методы проведения дентальной имплантации в сложных клинических условиях внедрены в лечебный и учебный процесс отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, кафедры стоматологии ИПО СамГМУ, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии СамГМУ. Результаты исследования используются в работе Самарской областной клинической поликлиники, стоматологических поликлиниках № 1,2 г. Тольятти.

Научные положения, выносимые на защиту

1. На основании проведенных морфологических, гистохимических исследований установлено, что время контактирования имплантатов из Т1 с воздухом влияет на процесс остеоинтеграции. При длительном контакте имплантата с воздухом (свыше 30 минут) нарушается процесс физиологической регенерации костных структур в области дефекта и образуется грубоволокнистая фиброзная ткань с участками умеренного ангиоматоза, иногда - липоматоза.

2. Перспективным материалом для изготовления дентальных имплантатов является сплав на основе Т1-ЫЬ-Та, который обладая более близким к костной ткани модулем упругости, высокой коррозийно- и износоустойчивостью, повышает жизнеспособность клеточных элементов, и увеличивает их адгезионный потенциал, по сравнению с Та.

3. Разработанный на основании клинико-функциональных исследований комплекс методов, позволяет решить ряд проблем дентальной имплантации: предупреждение перфорации мембраны Шнайдера при синус-лифтинге,

инсталляцию имплантатов при низкой плотности кости и при значительной атрофии альвеолярного отростка.

4.Новые конструкции имплантатов с оптимальным расположением макро-и микротекстур, обеспечивают надежную первичную и последующую фиксацию их в челюсти при атрофии альвеолярного отростка.

Апробация работы. Материалы работы доложены на 2-м Международном форуме молодых учёных и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2006), 3-м Международном форуме молодых учёных и студентов «Актуальные проблемы современной науки. Стоматология» (Самара, 2007), Конференции, посвященной 40-летию стоматологического факультета (Самара, 2007), XVIII Всероссийской научно-практической конференции и 1 Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007), научно-практической конференции «Клинический опыт и перспективы развития в дентальной имплантологии» (Самара, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008), XIII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2010), Х1УВсероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века. Инновационные технологии в стоматологии». (Самара, 2011), Конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета. (Самара, 2011), XV Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века. Первый стоматологический Конгресс Приволжского федерального округа» (Самара, 2012).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: клинической и экспериментальной имплантологии, ортопедической стоматологии и имплантологии, амбулаторной и хирургической стоматологии, современных методов протезирования, рентгенологического отделения, отдела общей патологии, функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 27 декабря 2012 г.

Личный вклад автора. Автором определены этапы, объем и методы исследования. Лично участвовал в проведении экспериментов, обсуждал и анализировал результаты морфологических исследований. Принимал участие в лечении всех 705 пациентов, разрабатывал план обследования и лечения, проводил хирургический и ортопедический этап дентальной имплантации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК; получено 4 патента на изобретения РФ, 1 патент на полезную модель РФ, получена 1 приоритетная справка на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 69 рисунками и содержит 2 таблицы. Список литературы состоит из 289 источников. Из них 111 отечественных и 178 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Экспериментальные исследования выполнены на 28 кроликах породы Шиншилла, S, массой около 2500 г. Животных выводили из эксперимента через 6 месяцев.

Изменения адгезионного потенциала имплантатов из титана при контакте их с воздухом изучены в эксперименте на 20 кроликах. Под наркозом в области теменной кости удаляли фрагмент костной ткани размерами 5 мм х 5 мм. На дефект укладывали титановую фольгу марки ВТ 1-0, толщиной около 0,1 мм производства фирмы «Металл Стандарт, Россия». Хранение фрагментов фольги осуществлялось в абсолютном ацетоне над слоем обезвоженного силикогеля в герметичных бюксах. Мембраны из Ti фиксировали на костных краях дефекта 2 микровинтами. После завершения эксперимента тканевый материал, подвергали декальцинации, дегидратации в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафин и окрашивали гематоксилин и эозином.

Животных разделили на 2 группы:

а. Группа сравнения. Мембраны использовали непосредственно после извлечения из ацетона.

б. Основная группа. Мембраны использовали в различные сроки после контакта с воздухом: 15, 30, 45, 60 мин.

Биологическая безопасность и адгезионный потенциал сплавов Та и Ti-Nb-Ta изучены на 8 кроликах в опытах in vivo. Животным под наркозом под кожу помещали фрагменты проволоки диаметром 2 мм, длиной 3 мм из сплава ниобия и, несколько отступя, помещали контрольный образец из Та, тех же размеров. Животных выводили из эксперимента через 12 дней.

Проведено гистологическое исследование 32 тканевых образцов. Готовили срезы, которые окрашивали гематоксилин и эозином и изучали в системе визуализации Axioplan 2 (ZEISS, Германия). Критерием оценки служила выраженность и характер процесса капсулообразования вокруг имплантатов.

Биологическая безопасность и адгезионный потенциал сплавов Та и Ti-Nb-Ta изучены также in vitro с целью выяснения биосовместимости указанных сплавов и уточнения их адгезионных характеристик. Для исследования были использованы 5 образцов материалов размером 10x10 мм и покровное стекло, взятое в качестве контроля. Все образцы материалов были стерильны.

Основная группа: металлические пластины с напылением Ti-Nb-Ta, 8 образцов.

Группа сравнения 1: пластиковый диск d=18 мм с напылением Та, 8 образцов.

Группа сравнения 2: покровное стекло.

Образцы материалов были помещены в лунки 4-луночного планшета для культивирования клеток.

Исследования проводили с использованием первичной культуры фибробластов человека, которые были выделены из кожно-мышечной ткани эмбриона на сроке 6 недель (CD133-, Cdll7-, CD45-, CD90+, CD54-, CD62L-,

CD62P-, CD9+, CD34-, CD31-, CD71-, CD20-, CD157-, CD106+, CD62E+). Культура клеток на 10 пассаже была использована для тестирования материалов.

Клетки высевали на поверхности образцов с плотностью 34,2 тыс./см2 и культивировали в течение 72 часов. Затем проводили окрашивание клеток: SYTO 9 окрашивал все клетки в зелёный цвет, иодид пропидия окрашивал в красный цвет ядра погибших клеток. Оценку морфологии и жизнеспособности клеток проводили на микроскопе Axiovert 200 (CarlZeiss, Germany).

Клинические наблюдения. Проведен сравнительный анализ лечения 596 пациентов в период с 2005 по 2011 годы. Пациентам было введено 2690 имплантатов.

Всего было 347 женщин (58,2%) и 249 мужчин (41,8%). Возраст колебался от 18 до 72 лет и в среднем составил 41,3 года, причём у 125 пациентов (21,0%) возраст превышал 55 лет. Наибольшее число пациентов были в возрасте от 41 года до 50 лет (34,4%). Лица старше 60 лет составили 7,7%.

Перед проведением имплантации пациент осматривался и составлялся комплексный план обследования и лечения. При обследовании больных применяли клинические, лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы. При решении вопроса о дентальной имплантации у пациентов исследовали кровь, мочу, изучали состояние JIOP-органов, при необходимости проводилась их санация оториноларингологом, который включен в штат бригады по проведению имплантации. При необходимости пациенты консультировались узкими специалистами (кардиолог, аллерголог и др.).

В процессе обследования и лечения пациентов мы использовали современные методы диагностики и лечения: конусно-лучевая компьютерная томография (аппарат Vatech Pax 3Duo фирмы «Е-WOO», и Genoray Volux 21, South Korea); молекулярно-резонансный хирургический аппарат VESALIUS LX80 (Telea, USA); гидрокинетический лазер (Biolase, Waterlase, и5А);эндовидеокомплекс (Эндомедиум, Россия); шейвер (Элепс, Россия);

прибор для получения плазмы обогащенной тромбоцитами Eva-20 (Hettich, Germany); микроскоп (Global, USA); системаТ-Scan (Avos, USA); компьютерные программы изготовления протезов из циркония CAD/CAM, Wieland (Germany), Zirkonzahn (Austria-Italy); Periotest S (Siemens, Оегтапу);зуботехнический фрезерный станок BF2 (Bredent, Germany); артикуляционная дуга Arcus Digma П (KAVO, Germany), с функцией записи суставного пути и миографии жевательных мышц и др.

Для определения плотности кости и мягких тканей выполняли денситометрию. Плотность тканей оценивали в цифрах (HU, КТ-число), и в виде графиков. В зависимости от плотности костной ткани применяли оптимальную методику операции: более 1250 HU (D1); 850-1250 HU (D2); 350-850 HU (D3); менее 350 HU (D4) (Серова Н. С., 2010).

Для ускорения регенеративных процессов в ране использовали ОТП. Концентрация тромбоцитов не менее 1000000/мкл обеспечивает определенный стимулирующий эффект, благодаря наличию факторов которые находятся в альфагранулах тромбоцитов (Simonpieri A.et al., 2012; Kumar A., Triveni M. G., Mehta D. S., 2012).

Для проведения анализа окклюзии мы использовали прибор T-Scan 3, который производит анализ окклюзии и определяет ее характеристики: данные с каждого зуба, какой контакт на конкретном зубе, с какой силой нагрузки действуют, процент нагрузки на каждый зуб, направление вектора силы. Программа сама рассчитывает процент нагрузки на каждую сторону челюсти. Пришлифовывание зубов мы проводим согласно данных T-Scan 3.

Использовали винтовые имплантаты восьми фирм: «Плазма Поволжья», Россия - 87 пациентов, 306 имплантатов; «ORACTRONICS», Германия - 25 пациентов, 150 имплантатов; «AlphaBio», Израиль - 43 пациентов, 181 имплантат; «IMZ», Германия - 146 пациентов, 529 имплантатов; «INNOVA», Канада — 10 пациентов, 37 имплантатов; «ENTEGRA», Канада - 28 пациентов, 66 имплантатов; «Osstem GS II», Корея - 226 пациентов, 1342 имплантата; «SGS», Швейцарии - 31 пациент, 79 имплантатов.

В нижнюю челюсть введено 1536 имплантатов (57,1%), в верхнюю - 1154 (42,9%). При лечении 596 пациентов имплантаты у 172 (28,8%) введены в нижнюю и верхнюю челюсти. Выполнено 123 операции синус - лифтинга и 47 операций мягкого синус - лифтинга. При этом 105 операций синус -лифтинга проведено по методике разработанной нами. Проведено 64 операции непосредственной имплантации.

Наибольшее число имплантатов было инсталлировано на уровне первого моляра нижней челюсти - 389 (14,5%), второго моляра нижней челюсти -196 (7,3%).

Результаты собственных исследований

При кратковременном контакте имплантатов из титана с воздухом (менее 30 мин) в области экспериментального дефекта отмечалось интенсивное образование трабекулярных костных структур. При этом новообразованная костная ткань была высокой степени зрелости, о чём свидетельствует пластинчатый характер костного вещества, а так же наличие в межтрабекулярных пространствах обширных участков красного костного мозга (рис. 1).

При 30 минутном контакте с воздухом обнаруживался остаточный дефект костной ткани, заполненный преимущественно грубоволокнистой фиброзной соединительной тканью. К костному краю прилежала узенькая полоска новообразованных костных трабекул, что свидетельствовало о сохранении некоторой способности к регенерации костного вещества.

Рис. 1. Группа сравнения. 6 мес. от начала эксперимента. Имплантат не контактировал с воздухом и был использован сразу после извлечения из бюкса с ацетоном. Костный дефект заполнен новообразованной костной тканью. X 100.

При 45 минутном контакте с воздухом костный дефект был заполнен частью плотной, частью рыхлой соединительной тканью. Местами отмечались участки липоматоза (рис. 2). В некоторых участках тканевый субстрат остаточного дефекта подвергался разрыхлению. Наряду с фибробластами появлялись круглые клетки типа макрофагов. Отмечались явления ангиоматоза, количество расширенных капилляров местами достигало значительного числа.

В представленном материале впервые в опытах in vivo было продемонстрировано отсутствие регенераторного костеобразования в костных дефектах после длительного (свыше 30 минут) контакта имплантата с воздухом. Причиной нарушений локального метаболизма являлось нарушение смачиваемости поверхности титана, поскольку не происходило физиологической регенерации костных структур в зоне контакта титановой фольги с костным дефектом. /\

Рис. 2. Основная группа. 6 мес. от начала эксперимента. Имплантат контактировал с воздухом 45 мин. Костный дефект заполнен плотной фиброзной и рыхлой соединительной тканью, кое-где с явлениями липоматоза, (стрелки углом). X 100.

Исследования на кроликах биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и ТьГЧЬ-Та показали, что на 7 сутки вокруг обоих имплантатов начинала формироваться рыхлая соединительнотканная капсула, богатая клеточными элементами, представленными фибробластами с незначительным количеством макрофагов. В группе сравнения (образцы с Та) клеточность формирующейся капсулы была несколько ниже, чем в основной группе.

К 12 суткам капсула вокруг имплантатов в обеих группах была представлена плотной фиброзной пластинкой, что свидетельствовало о

высокой биосовместимости испытанных образцов. По критерию капсулообразования между группами эксперимента выраженного различия не наблюдалось, что указывало на биосовместимости испытанных сплавов.

Исследования in vitro показали, что фибробласты, культивируемые на поверхности пластины с напылением Ti-Nb-Ta, обладают характерной распластанностью и высокой жизнеспособностью (рис. 3). Внешний вид клеток свидетельствовал об их высокой адгезивности и отсутствии токсичности данного материала.

На поверхности пластин с Та адгезия и распластывание клеток были выражены слабо, что говорит о его более низком адгезионном потенциале, по сравнению со сплавом Ti-Nb-Ta (рис. 4).

Таким образом, проведенные in vivo исследования, по критерию капсулообразования показали, что Та и сплав на основе Ti-Nb-Ta обладают характеристиками, отвечающими требованиям медико-биологической безопасности. Однако сплавы на основе Ti-Nb-Ta обладают более близким к костной ткани модулем упругости, высокой коррозио- и износоустойчивостью и являются перспективными для применения в дентальной имплантологии.

Рис З.Фибробласты, культивируемые на поверхности пластины с напылением ТьМЬ-Та:Линейка 100 мкм. Сокультивирование клеток с материалом: а) Оптическая микроскопия; Ь) Флуоресцентная окраска клеток СУТО; с) Флуоресцентная окраска нежизнеспособных клеток иодидом пропидия

Рис 4. Фибробласты, культивируемые на поверхности диска с напылением Та. Группа сравнения 1. Линейка 100 мкм. Сокультивирование клеток с материалом, а) Оптическая микроскопия; Ь) Флуоресцентная окраска клеток СУТО; с) Флуоресцентная окраска нежизнеспособных клеток иодидом пропидия .

Новые технические решения Совершенствование дентальных имплантатов невозможно без новых технических решений, обеспечивающих стабильность искусственного зуба (Ргтос1оуа, V., Ргапкоуа I, ХЛпсЬоуа 2011; Топша А. Р., ег а\., 2011).

В последние годы активно разрабатываются новые виды дентальных имплантатов и способы проведения операции (Ушаков А.И., Серова Н.С., Даян В.Г. и соавт., 2012). Значительная атрофия уменьшает ширину альвеолярного отростка челюстей и использование винтовых имплантатов возможно только в сочетании с костной пластикой. Это значительно затрудняет, увеличивает стоимость и длительность операции.

При подобных клинических ситуациях целесообразно использовать разработанный нами внутрикостный дентальный имплантат, который содержит (рис. 5) головку 1 с глухим осевым отверстием 2, цилиндрическую шейку 3 и внутрикостную часть 4 с одинаковыми, сквозными отверстиями 5 (патент РФ № 2324454). Внутрикостная часть выполнена в виде клина с закругленной апикальной частью и углом наклона к оси имплантата у=1°. На обеих поверхностях внутрикостной части осесимметрично выполнены поперечные впадины 6 с шагом 1=0,12Ь, Ь - высота внутрикостной части имплантата, профиль которых образован радиусом г=1,3г и углом р =13°, при этом вершины впадин расположены на одной прямой, образующей с осью имплантата а =3° (рис.5).

Рис. 5. Внутрикостный дентальный остеоинтегрируемый имплантат

Необходимые зависимости, формирующие геометрию обеих поверхностей пластинчатой внутрикостной части имплантата в виде осесимметричных впадин, обеспечивают равномерное распределение жевательного давления на костную ткань и создают условий для более надежной первичной фиксации внутрикостного дентального имплантата.

Конгруэнтное имплантационное ложе, сформированное фасонной пальчиковой фрезой, создаёт тесный контакт внутрикостной части имплантата с костной тканью при значительной атрофии альвеолярного отростка челюсти по ширине и рыхлой структуре костной ткани.

Имплантат апробирован в клинике. Проведено лечение 7 пациентов обоего пола в возрасте от 30 до 60 лет без выраженной сопутствующей патологии с использованием 15 имплантатов. На момент контрольного обследования через 3 года все установленные имплантаты выполняли свою функцию.

Приживление имплантатов зависит от топографии их поверхности, на полированной поверхности новой костной ткани образуется меньше (Робустова Т.Г., 2003). За 3-летний период наблюдения имплантаты из титана с шероховатой поверхностью снижали на 20% риск развития периимплантита. (Nardy Casap, Sahar Nadel, Eyal Tarazietal., 2011). Поэтому разработаны многочисленные модификации поверхности имплантата (Esposito М, Murray - Curtis L, Grusovin M.G et al., 2007).

Нами разработан внутрикостный дентальный имплантат, позволяющий равномерно распределять жевательное давления на костную

ткань, благодаря созданию адекватной макроретенции и микроретенции, что обеспечивает надежную фиксацию имплантата и снижает себестоимость имплантата. Имплантат содержит внекостную часть с шестигранным хвостовиком и внутрикостную часть, на наружной поверхности которой выполнены элементы микроретенции в виде микропористой поверхности, обеспечивающей более надежную первичную и долговременную фиксацию внутрикостного дентального имплантата (патент РФ № 2325133).

Сущность изобретения поясняется графическими материалами (рис. 6), где на фиг. 1 изображён общий вид имплантата, совмещённый с его осевым разрезом, на фиг. 2 изображена внекостная часть - головка имплантата, на фиг. 3 изображена внутрикостная часть. На рис. 7 представлена фотография поверхности внутрикостной части, полученной методом химического травления титана с увеличением в 600 раз.

Внутрикостный дентальный имплантат содержит внутрикостную часть 1 на поверхности которой выполнена резьба, являющаяся конической относительно её впадин с углом наклона а=4° к оси имплантата, с шагом 1=0,2 Б, где Б - максимальный диаметр внутрикостной части, наружная поверхность которой выполнена также конической с углом наклона У=1° к её оси. Профиль резьбы образован дугой радиусом г=0,16 Э и углом при вершине впадиныр =10°. Внекостная часть содержит головку имплантата 2 и фиксирующий винт 3. Хвостовик головки имплантата 4 и сопрягаемая конгруэнтная поверхность углубления 5 внутрикостной части 1 выполнены в

виде конического шестигранника с углом наклона ^=1° его граней к оси имплантата.

Элементы микроретенции выполнены в виде микропористой поверхности, полученной методом химического травления титана в водных растворах минеральных кислот.

^^фЖШШш

В

В 400 мкм

Рис. 7. Фотография поверхности внутрикостной части имплантата. полученной методом химического травления титана с увеличением в 600 раз Формирование костной ткани происходит в порах микроретенции внутрикостной части с достаточно развитой поверхностью, что в итоге обеспечивает необходимую первичную стабильность и надежную фиксацию имплантата в костной ткани и его долговременное функционирование.

Имплантат апробирован в клинике. Проведено лечение 7 пациентов с использованием 21 имплантата. Результаты рентгенологического обследования пациентов свидетельствуют о том, что репарация костной ткани проходит с образованием прочного соединения в системе костная ткань - имплантат.

Новые технологии и методы проведения дентальной имплантации При проведении имплантации рассекается весь блок мягких тканей до кортикальной пластинки альвеолярного отростка. Толщина подслизистого слоя различна и зависит от локализации и индивидуальных особенностей строения лицевого скелета. Для уменьшения травмы мягких тканей в области оперативного вмешательства проводить разрез целесообразно перпендикулярно к кортикальной пластинке.

Это обеспечивается использованием устройства для создания доступа к костной ткани при дентальной имплантации, которое выполнено в виде циркуля с градуированной шкалой, причём одна «ножка» 1 циркуля жёстко соединена со шкалой 3 и заканчивается заострённым шипом 5 (Полезная модель РФ № 93262). Вторая «ножка» 2 подвижна относительно первой и шкалы 3 и заканчивается острым режущим элементом 4 (рис. 8). Устройство позволяет создавать слизисто-надкостничный лоскут необходимой формы, при этом минимально травмируются мягкие ткани.

Рис. 8. Устройство для создания доступа к костной ткани при дентальной имплантации

При значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка проведение имплантации невозможно или она выполняется в два этапа. Для проведения имплантации в подобных условиях нами разработан способ дентальной имплантации, позволяющий одномоментно ввести имплантат и увеличить объем (высоту) костной ткани (патент РФ № . 2416376).

Имплантаты вводят в костные ложа на допустимую глубину, при атрофии кости внутрикостная их часть не полностью погружается в костную ткань, чтобы не травмировать нижнечелюстной канал или дно верхнечелюстной пазухи. После декортикации поверхности альвеолярного отростка и перфорирования костной пластинки, последовательно укладывают на эту область ОТП в виде геля, поверхностно деминерализованный костный аллотрансплантат в виде пластины или костного блока, в котором создаются отверстия с помощью хирургического шаблона и мембрану для направленной регенерации кости из консервированной твердой мозговой оболочки или амниона или сухожилия или деминерализованной костной ткани, насыщенных антимикробными препаратами, вызывающими подавление роста аэробной и анаэробной микрофлоры.

Метод применен при атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти у 56 пациентов, введено 104 имплантата. Предлагаемый способ позволил сократить сроки лечения пациентов, восстановить высоту альвеолярного отростка, изготовить эстетичные конструкции протезов, и снизить риск возникновения воспалительных осложнений.

При выполнении операции синус - лифтинга число неудовлетворительных результатов не уменьшается и достигает 20% (Зерницкий А.Ю., Кузьмина И.В., 2012). Проведенный нами анализ клинических данных позволил разработать способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге (приоритетная справка № 2012111932 от 27.03.2012). Эта методика решает проблему имплантации в области жевательных зубов верхней челюсти при недостаточной высоте и ширине костной ткани на уровне дна верхнечелюстных пазух.

При проведении её проводится разрез альвеолярного отростка в пределах дефекта зубного ряда, отслойка слизисто-надкостничного лоскута, остеотомия переднебоковой стенки пазухи, отслаивание и смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка.

Перед операцией в средний носовой ход вводили укороченную гибкую эндотрахеальную трубку с надувной манжеткой. В манжетку шприцем вводился воздух, что обеспечивало герметичный контакт эндотрахеальной трубки со слизистой оболочкой среднего носового хода. Это закрывало отверстие между полостью носа и пазухой.

На смещённый костный фрагмент латеральной стенки и слизистую пазухи со стороны дна укладывали мембрану из ОТП. Мембрану получали, сдавливая гель между двумя стерильными салфетками, при этом она превращалась в мягкое, плотное образование толщиной 0,2-0,5 мм. Мембрана увеличивает прочность слизистой и исключает возможность нарушения ее целостности острыми краями костнопластического материала и способствует оптимизации процессов остеогенеза в костной ткани альвеолярного отростка.

При лечении 596 пациентов выполнено 123 операции синус-лифтинга. При проведении 115 операций (93,5%) одномоментно выполнена имплантация в области верхней челюсти. У 8 пациентов (6,5%) операция имплантации проведена через 5-7 месяцев после воссоздания объема альвеолярного отростка. В 29 случаях (23,6%) первый этап включал удаление зубов, костную пластику лунки и вторым этапом дентальную имплантацию.

Исходная или возрастная недостаточность остеобластов приводит к снижению качества кости, при этом в челюсти образуется тонкая пористая компактная пластинка, а губчатое вещество представлено рыхлыми структурами. Это уменьшает надежность фиксации имплантатов в костной ткани ввиду уменьшения площади контактной зоны имплантата с костью.

С целью повышения надежности имплантации, создания условий для длительного функционирования имплантатов за счет обеспечения надежной первичной и последующей фиксации их в челюсти, создание условий для остеоинтеграции нами разработан способ проведения имплантации у пациентов со сниженной плотностью кости (патент РФ № 2435547).

Способ заключается в проведении разреза слизистой оболочки и надкостницы, обнажения альвеолярного отростка челюсти. Костное ложе формируют направляющим сверлом или шаровидным бором. Сверлами создают необходимый диаметр и длину костного канала. Диаметр костного ложа на уровне кортикальной пластинки соответствует диаметру введенного имплантата, а на уровне губчатого вещества он составляет половину или треть его диаметра в зависимости от плотности кости. Костное ложе в пределах губчатой кости заполняют порошком аллогенной кости или синтетической кальций - фосфатной керамики. При помощи стоматологических гладилок и штопферов введенный материал внедряют в стенки костного ложа. Вновь образовавшийся костный канал заполняют ОТП в виде геля, после чего устанавливают имплантат методом инструментального ввинчивания.

Метод применен при низкой плотности кости альвеолярного отростка верхней челюсти у 102 пациентов, введено 214 имплантатов.

При обследовании пациентов через пять лет каких либо осложнений не выявлено. При изучении КЛК томограмм отсутствовало рентгенологическое разрежение между имплантатом и костью, а атрофия кости была менее 0,2 мм в течение первого года, что, по мнению АШгеШвоп Т. (1985) указывает на успех имплантации.

Пациенты, обратившиеся к нам для проведения имплантации, тщательно обследовались. Все они нуждались в санации органов полости рта, которую проводила бригада врачей стоматологов (терапевт, хирург, ортопед, ортодонт) и при необходимости привлекались оториноляринголог и анестезиолог - реаниматолог.

Операция была возможна у 619 пациентов (98,2%),из бЗОобратившихся для проведения имплантации, остальным 11 пациентам (1,7%) отказано в операции ввиду тяжелых общесоматических заболеваний. Но дентальная имплантация выполнена только у 596 пациентов (94,6%), у остальных 12 -операция не была проведена, так как пациенты не провели предоперационного обследования и лечения или у них отсутствовала мотивация по улучшению гигиены полости рта. Отказов в имплантации из-за неблагоприятных анатомических условий не было.

Количество пломбированных зубов составило 7,1 на 1 пациента. Среди зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, только у 27,6% корневые каналы обтурированы полностью. Перед имплантацией было перелечено в среднем 5,4 зуба у каждого больного.

Основанием для перелечивания являлась неполная или неоднородная абтурация корневых каналов (61,1%), не выявленные корневые каналы (19,4%), перфорации коронковой или корневой части зуба (4,1%), отломы инструментов в корневых каналах (2,7%). Изменения в периодонте выявлены в области 63,4% леченных зубов. При этом при лечении однокорневых зубов ошибки составляли 31,8% случаев, а при лечении многокорневых зубов — 71,1%. С внедрением КЛКТ выявлялись не диагностируемые ранее очаги хронического воспаления и мы были вынуждены расширять показания к удалению и перелечиванию зубов.

При перелечивании зубов использовали современные методы и технологии, что позволило добиться качественного пломбирования в 94,8%.

После удаления зубов кость атрофируется, теряет объем что не позволяет создать надежную фиксацию имплантата. Раньше в таких ситуациях специалисты были вынуждены отказывать пациентам в установке имплантата. Однако сегодня мы создаём необходимые анатомические условия, используя костнопластический материал.

Таким образом, результат имплантации во многом определяется не только оптимальным выбором и тщательно проведенным оперативным вмешательством и протезированием, но и грамотным, целенаправленным оздоровлением органов полости рта и ЛОР - органов в предоперационном периоде.

Рентгенологическое обследование. ОПТГ, проведённая у 355 (59,6%) пациентов перед операцией, позволяла получить в основном плоскостное изображение зубочелюстной системы. При этом не всегда было возможно установить положение дна верхнечелюстных пазух по отношению к альвеолярному отростку, визуализировать степень воздушности верхнечелюстных синусов, определить пространственное соотношение между анатомическими структурами и зоной имплантации. Размеры челюстей больше реальных, причём степень увеличения зависела от типа используемого аппарата и соблюдения условий съёмки.

При ОПТГ за корнями зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны неба или в области бифуркации корней, трещины корней, невозможно определить глубину и истинную зону поражения костной ткани при заболеваниях тканей пародонта.

КЛКТ, которая выполнена 241 пациентам (41,4%), позволяла точно измерять расстояния по прямой или кривой линии от одной точки до другой, определять величину угла между линиями или плоскостями (Кулаков A.A., Гветадзе Р.Ш., Буцан С.Б. и соавт., 2011). Объект сканировался без проекционного искажения и без потери данных, практически «один к одному».

Кроме того, нами консультировано 129 пациентов с томограммами, которые выполнены на других томографах. Это позволило нам провести их сравнительный анализ. Не каждый тип аппарата может быть эффективно использован в стоматологии. При исследовании черепа на последовательном конвенционном томографе пациент получает 1000-1500 мкЗв, на спиральном - не менее 400 мкЗв, а при конусно-лучевой компьютерной томографии -всего 45-60 мкЗв. Это преимущество считаем чрезвычайно важным, так как при проведении рентгенографических исследований пациент не должен получать лучевую нагрузку, превышающую 1 Зиверт в год.

По данным томографии у 354 пациентов (59,4%) высота альвеолярного отростка на уровне коренных зубов верхней челюсти была достаточной для проведения зубной имплантации, у 126 (21,1%) - составляла 7-8 мм, а у 116 (19,5%) - была менее 7 мм. На нижней челюсти высота кости была достаточной для проведения дентальной имплантации в области планируемого введения 1761 имплантата (65,4%).

Компьютерные программы КЛКТ позволили нам самостоятельно анализировать томограммы: исследовать костные структуры, определять качество, плотность костной ткани, проводить линейные и угловые измерения.

Таким образом, метод КЛКТ, имеет ряд преимуществ перед другими методами рентгенодиагностики и позволяет качественно проводить диагностику, планирование санации полости рта перед имплантацией, контролировать качество проведенного лечения.

Выявление и устранение патологии ЛОР - органов при проведении имплантации.

Синусит выявлен у 171 пациента (28,7%), из них у 58 (33,9%) установлена риногенная причина патологического процесса, у 86 (50,3%) — одонтогенная, у 27 (15,8%) - первопричину установить не представлялось возможным, ввиду длительности течения воспалительного процесса. ОВЧС являлся следствием наличия в пазухе инородных тел (15,7%), кист (11,8). У 74 пациентов (72,5%) выявлены одонтогенные околоверхушечные очаги

воспаления в области коренных зубов верхней челюсти. При этом на томограммах определялось пристеночное утолщение слизистой оболочки в области дна пазухи.

Воспалительный процесс возникал при некачественном эндодонтическом лечении зубов, эту причину отмечают и другие исследователи (Худайбергенов Г.Г., Гунько В.И., 2011; §аЫп Е. е1 а1., 2012).

У 43 пациентов (25,1%) нами выявлена гипертрофия и отёк нижних и средних носовых раковин, что является следствием ОВЧС. Патологические процессы в слизистой оболочке полости носа являются вторичными и нарушают дыхательную и обонятельную функции носа, снижают транспортную функцию мерцательного эпителия, снижают или исключают вентиляцию верхнечелюстных пазух.

При ОВЧС назначали противовоспалительную терапию, проводили тщательную санацию полости рта, перелечивали или удаляли зубы на уровне дна пазухи. В лунку удалённого зуба вводили ОТП, а при атрофии альвеолярного отростка и костнопластический материал. Санацию полости носа и пазух проводил оториноларинголог, им выполнялась молекулярно-резонансная редукция нижних носовых раковин, устранялось искривление перегородки носа и другие манипуляции. Эти операции проводили в амбулаторных условиях и только 6 пациентов (3,5%) были направлены на стационарное лечение.

Благоприятный результат мы связываем с индивидуальным комплексным воздействием на патологический очаг и противовоспалительным эффектом ОТП, на который указывали и другие авторы (ТогаЫпе]ас1 М., Еагаз Н., 2012; СстеНо V. е1 а1., 2012; Восапе§га - РёгегБ. е1 а1., 2012).

Вылечить синусит возможно только устранив отек и воспаление в полости носа и восстановив носовое дыхание. Обязательным является санация полости рта. При неэффективности этих мероприятий целесообразно использовать технологии эндоскопической хирургии (Т. ТоЫ1ае1а1., 2011; К. .Гое 1асоЬе1а1., 2011).

Хирургический этап дентальной имплантации. Во время операции врач-анестезиолог проводил аппаратный контроль за основными показателями жизнедеятельности организма пациента.

При проведении хирургического этапа дентальной имплантации мы использовали гидрокинетический лазер (БиоЛэйд, США) и молекулярно-резонансный генератор Vesalius LX80.

Наличие кератинизированной десны менее 2 мм вокруг дентальных имплантатов увеличивает риск развития мукозита и периимплантита, поэтому перед или во время проведении второго этапа имплантации выполняли операцию вестибулопластики. На целесообразность подобных вмешательств указывают многие авторы (Зерницкий А.Ю., Медведева Е.Ю., 2012; Peter С., Shatz, Gregori M., 2012).

Протезирование на имплантатах. При протезировании пациентам устанавливали, как правило, разборные мостовидные протезы с замковым креплением, которые обеспечивали различную вертикальную подвижность собственных зубов и мостовидных протезов, фиксированных на имплантатах.

Для анализа окклюзии использовали прибор T-Scan III, данные которого позволяли проводить пришлифовывание зубов.

При протезировании пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава использовали артикуляционную дугу фирмы KAVO с функцией записи суставного пути, а также артикулятор Protar 7.

Таким образом, применение современных методов протезирования на зубных имплантатах, способствует минимизации риска возникновения осложнений, предупреждало возникновение ошибок.

Протезирование с использованием имплантатов в эстетически значимой зоне.

При подготовке к операции имплантации удаление зубов в эстетически значимой зоне проводилось с костной пластикой лунки. При атрофии расщепляли гребень альвеолярного отростка, восстанавливали объём кости (36 пациентов, 6,0%).

Деформации переходной складки устранялись пластикой лоскутом на ножке со стороны преддверья полости рта или свободным десневым трансплантатом полученным в области неба с помощью мукотома (17 пациентов, 2,8%). У 23 (3,8%) пациентов, чтобы не смещать щечный лоскут слишком коронально, деформируя при этом переходную складку, небный лоскут расщеплялся и созданный соединительнотканный трансплантат на ножке смещался вестибулярно на область удаленного зуба.

Положительный результат, при недостатке кератитинизированной прикрепленной десны с вестибулярной стороны, достигался проведением вестибулопластики (15пациентов, 2,5%) и использованием индивидуальных формирователей десны.

При отказе пациентов от подобных манипуляций по финансовым причинам или желания сократить длительность лечения удовлетворительный эстетический результат достигался ортопедическими методами.

Результаты лечения пациентов.

После первого этапа имплантации у 16 пациентов (2,7%) определялась гиперемия, болезненность в области оперативного вмешательства, воспаление было купировано сменой препаратов антибактериальной терапии.

В области 21 имплантата (0,8%) после проведения двухэтапной имплантации при снятии швов произошло расхождение краёв раны и обнажение имплантата, однако это не повлияло на их остеоинтеграцию и длительность функционирования.

В период диспансерного наблюдения мукозит выявлен в области 79 имплантатов (2,9%) и был вызван несоблюдением рекомендаций по уходу за полостью рта и устранялся проведением профессиональной гигиены полости рта.

Отдаленные результаты в сроки более 5 лет прослежены у 403 (67,6%) пациентов. При анализе отрицательным результатом считали утрату более 2 мм костной ткани через год после имплантации, и последующая ежегодная утрата кости, превышающая 0,2 мм (Бо - Хан - Ли, Кан - Ми - Пан, Джой -Бон - Ли и соавт., 2012).

Периимплантит диагностирован в области 42 имплантатов (1,6%).Резорбция костной ткани протекала бессимптомно и её чаще обнаруживали при томографии при качестве кости Д 4. При отсутствии подвижности имплантата в этой ситуации удаляли грануляционную ткань, проводили санацию раны, дефект заполняли костнопластическим материалом.

При введении 306 внутрикостных винтовых имплантатов «Плазма Поволжья», дезинтеграция возникла в течение первого года у шести, надежное функционирование выявлено в 98,1%, через 3, 5 лет соответственно в 96,4%, и 94,2%. При обследовании с использованием томографии установлено, что при их применении возникала фиброинтеграция, в 6,7% выявлена фиброостеоинтеграция, остеоинтеграцияне возникала.

Имплантаты в форме корня зуба семи западных фирм в количестве 2384 введены 509 пациентам и учитывая, что различия результатов их использования статистически не достоверны, они будут рассматриваться вместе без указания на фирму изготовителя. В течение первого года обнаружена дезинтеграция 8 имплантатов (0,3%), благоприятный результат составил 99,7%, через 3, 5 и 7 лет соответственно в 99,5%, 98,9% и 95,9%.

После удаления 84 зубов и немедленной имплантации обнажение имплантата возникло у 9 (10,7%) пациентов. В течение первого года обнаружена дезинтеграция 4 имплантатов (4,8%), благоприятный результат составил 95,2%, через 3, 5 лет соответственно в 94,0%, 92,8% .

При лечении 14 пациентов использованы 36 имплантатов собственной конструкции, 35 (97,2%) из которых при осмотре через год надежно фиксировались в кости. При осмотре через 3 года благоприятный результат составил 94,4%.

В нижнюю челюсть введено 1536 имплантатов (57,1%), в верхнюю - 1154 (42,9%), при этом различия результатов их использования были статистически не достоверны, несмотря на то, что качество их кости различно. Это вызвано тем, что при низком качестве кости мы используем

оригинальную, разработанную нами, технологию имплантации, а при кости Д 1 проводили нарезание резьбы.

При лечении 705 пациентов выполнено 123 операции синус-лифтинга (264 имплантата) и 47 операций мягкого синус-лифтинга (75 имплантатов). При этом 103 операции синус-лифтинга (245 имплантатов) выполнено по методике разработанной нами. У 1 пациентки операцию синус-лифтинга, проводимую по традиционной методике, ввиду обширной перфорации слизистой оболочки, выполнить не удалось. При проведении операций повреждения мембраны Шнайдера возникли в 11 случаях (8,9%), в 3 (15,0%) - при выполнении операций по традиционной методике, в 8 (7,8%) - при выполнении операций методике разработанной нами. Однако, несмотря на это объем операции был выполнен полностью. В течение первого года обнаружена дезинтеграция 4 имплантатов (1,5%), благоприятный результат составил 98,5%, через 3, 5 лет соответственно в 96,6%, 94,7%.

Таким образом, результат лечения во многом определяется не только оптимальным выбором имплантата, тщательно проведенным оперативным вмешательством и протезированием, но и грамотным, целенаправленным оздоровлением органов полости рта и ЛОР органов в предоперационном периоде. Применение современных аппаратов и технологий позволяет значительно улучшить результаты протезирования с использованием зубных имплантатов.

ВЫВОДЫ

1. Впервые в опытах in vivo было установлено отсутствие регенераторного костеобразования в костных дефектах свода черепа кроликов, покрытых мембранами из титана, после длительного (свыше 30 минут) их контакта с воздухом. Дефекты были заполнены преимущественно грубоволокнистой фиброзной тканью.

2. При исследовании сплавов Та и Ti-Nb-Ta в опытах in vivo было продемонстрировано, по критерию капсулообразования, что оба сплава обладают высокой биосовместимостью. Эксперименты in vitro, с фибробластами, культивируемыми на поверхности пластин с напылением Та

и И-ЫЬ-Та, свидетельствовали об их высокой адгезивности и отсутствии токсического воздействия. Сплав П-ИЬ-Та обладает более высоким, чем чистый Та, адгезионным потенциалом.

3. Разработаны устройство для создания доступа к костной ткани и два новых имплантата с адекватной макроретенцией и микроретенцией, обеспечивающих равномерное распределение напряжений в костной ткани.

4. Разработан способ дентальной имплантации, который создает условия для одноэтапного проведения имплантации при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка, за счет последовательного применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, деминерализованного костного аллотрансплантата в виде пластины или костного блока, и мембраны для направленной регенерации кости.

5. Разработан способ дентальной имплантации, обеспечивающий при низкой плотности кости, надежную первичную и последующую стабильную их фиксацию и остеоинтеграцию. Это обеспечивается тем, что диаметр костного ложа на уровне губчатого вещества составляет половину или треть диаметра имплантата, в стенки костного ложа внедряют порошок аллогенной кости или синтетической кальций - фосфатной керамики, а перед введением имплантата костное ложе заполняют аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами.

6. Значительное снижение риска повреждения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи при проведении синус - лифтинга достигается обтурацией отверстия между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, наложением мембраны из аутоплазмы обогащенной тромбоцитами на слизистую оболочку синуса, что увеличивает ее прочность, исключает повреждение вводимым костнопластическим материалом и активизирует регенерацию костной ткани.

7. Разработанные методы позволяют расширить показания к операции дентальной имплантации, значительно сократить сроки реабилитации пациентов. Благоприятный результат через 1, 3, 5 и 7 лет составил соответственно 99,7%, 99,5%, 98,9 % и 98,2%.

Практические рекомендации

1. Перед проведением дентальной имплантации необходимо провести комплексное обследование зубочелюстной системы, составить и реализовать индивидуальный план санации органов полости рта, так как хронический периодонтит выявлен в области 63,4% леченых зубов. При этом в области однокорневых зубов осложнения выявлены в 31,8%, а при лечении многокорневых зубов — 71,1%. Применение современных методов и технологий при перелечивании зубов позволяет добиться качественного пломбирования в 94,8%.

2. При обследовании, планировании и выполнении дентальной имплантации необходимо проводить КЛКТ, которая позволяет определить плотность кости, ширину и высоту альвеолярных отростков, характер ее трабекулярного рисунка, тип и состояние верхнечелюстных пазух, расстояние между гребнем альвеолярного отростка и дном верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстным каналом, выявить индивидуальные особенности строения зубочелюстной системы пациента, которые не определяются при других методах рентгенологического исследования.

3. Для получения устойчивой первичной стабилизации имплантата при низкой плотности кости создаваемый диаметр костного ложа должен составлять половину или треть диаметра вводимого имплантата, причем костное ложе заполняют порошком аллогенной кости или синтетической кальций - фосфатной керамики, который внедряют в стенки костного ложа. Перед введением имплантата в костное ложе вводят аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, а мембрану из этого материала укладывают на альвеолярный отросток.

4. При значительной вертикальной атрофии альвеолярного отростка для установки имплантата оптимальной величины имплантаты вводят в костные ложа на допустимую глубину, при этом при атрофии кости внутрикостная их часть не полностью погружается в костную ткань, после декортикации

поверхности альвеолярного отростка и перфорирования костной пластинки, последовательно укладывают на эту область аутоплазму, обогащенную тромбоцитами в виде геля, поверхностно деминерализованный костный аллотрансплантат в виде пластины или костного блока, в котором создаются отверстия с помощью хирургического шаблона, и мембрану для направленной регенерации кости из консервированной твердой мозговой оболочки, или амниона, или сухожилия, или деминерализованной костной ткани, насыщенных антимикробными препаратами, вызывающими подавление роста аэробной и анаэробной микрофлоры.

5. При проведении непосредственной имплантации необходимо тщательно ушивать мягкие ткани, чтобы предотвратить проникновение в костную рану микрофлоры из полости рта. При этом целесообразно накладывать два этажа швов, а при недостатке мягких тканей использовать шовно-клеевое соединение краев раны.

6. Учитывая значительную частоту возникновения риносинуситов у пациентов, которым проводилось лечение коренных зубов верхней челюсти по поводу осложненного кариеса, необходимо перед операцией санировать полость рта и ЛОР - органы. Проведение перед синус - лифтингом операции удаления зуба с введением в лунку ОТП с костнопластическим материалом, устранение отека и воспаления в полости носа, восстановление носового дыхания и рациональная антибактериальная терапия устраняет воспалительный процесс и создает условия для инсталляции имплантатов.

7. Протезирование на имплантатах необходимо проводить после анализа положения элементов ВНЧС с помощью электронной лицевой дуги, избегая неравномерного распределения нагрузки, используя прибор Т-эсап. Важен принцип «1 зуб - 1 имплантат», вместо отсутствующего моляра желательно введение двух имплантатов малого диаметра, либо одного большого диаметра, но с включением в опоры естественных зубов соединенных при помощи замков.

8. При протезировании несъемными конструкциями целесообразно изготавливать пациентам разборные мостовидные протезы с замковым

креплением, которые обеспечивают различную вертикальную подвижность собственных зубов и несъемных протезов фиксированных на имплантатах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Архипов В.Д, Архипов А.В.Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации // Российский вестник дентальной имплантации.- 2005.-JY® 3-4.- С.38-42.

2. Архипов A.B. Предоперационная подготовка пациентов к дентальной имплантации // Труды 2-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». Медицинские науки. Часть 28. - Самара, 2006.- С.20-25.

3. Архипов A.B. Биомеханика в системе протез - нижняя челюсть при протезировании на имплантатах // Труды 2-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». Медицинские науки. Часть 28. -Самара, 2006,- С.25-31.

4. Архипов A.B. Анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации // Труды 2-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». Медицинские науки. Часть 28. - Самара, 2006,- С.31-36.

5. Архипов A.B. Показания к операции внутрикостной дентальной имплантации // Труды 2-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». Медицинские науки. Часть 28.-. Самара, 2006.-С.36-40.

6. МарукС.И., Архипов В.Д., Архипов A.B. Лечение пародонтита с применением плазмы крови, обогащенной тромбоцитами // Труды 3-й Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки». Медицинские науки. Часть 25. - Самара, 2007. - С.106-108.

7. Архипов A.B. Применение богатой тромбоцитами плазмы при проведении зубной имплантации// Труды 3-й Международной конференции молодых ученых и студентов. Медицинские науки. Часть 25. -Самара, 2007.-С.103-106.

8. Архипов A.B. Факторы риска в зубной имплантации, вызванные функциональным состоянием организма // Труды 3-й Международной

конференции молодых ученых и студентов. Медицинские науки. Часть 25.-Самара, 2007. -С.98-103.

9. Архипов A.B. Особенности проведения ортопедического этапа зубной имплантации // Сборник научных работ, посвящённый 40-летию стоматологического факультета.- Самара, 2007,- С.228-231.

10. Архипов A.B. Отдаленные результаты внутрикостной дентальной имплантации // Сборник /научных работ, посвященный 40-летию стоматологического факультета.- Самара, 2007. -С.231-235.

11. Архипов A.B. Хирургические аспекты зубной имплантации //Сборник научных работ, посвященный 40-летию стоматологического факультета,-Самара,2007.- 235-238.

12. Архипов A.B. Ортопедический этап зубной имплантации //Материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Самара, 2008.- С. 269271.

13. Архипов A.B., Марук С.И., Архипов В.Д., Применение плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, при лечении пародонтита //Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Самара, 2008,- С. 271-274.

14. Архипов В.Д., Архипов A.B. Факторы риска в стоматологической имплантации //Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Самара, 2008. - С. 274-277.

15. Архипов A.B. Применение плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, при проведении зубной имплантации //Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Самара, 2008. - С.277-280 .

16.Трунин Д.А., Архипов В.Д. Архипов А.В.Совершенствование системы оказания помощи пострадавшим с травмами челюстно-лицевой области// Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и общеевропейского стоматологического конгресса.- М., 2007.-С.. 223-226.

17. Кулаков A.A., Григорьян А.С, Архипов A.B. Интеграция имилаитатов в костную ткань: теоретические аспекты проблемы // Стоматология, 2010. - № 5. - С. 4-8.

18. Архипов A.B.Предоперационная подготовка больных к дентальной имплантации // Сборник научных работ, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ. - Самара, 2011. - С.305-309.

19. Архипов В. Д., Архипов A.B., Новиков B.C. Конусно-лучевая компьютерная томография при диагностике стоматологических заболеваний // Сборник научных работ, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ.—Самара, 2011. - С.309-313.

20. Архипов A.B. Протезирование с использованием имплантатов в эстетически значимой зоне //Сборник научных работ, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ.- Самара,: 2011. - С.313-316.

21. Архипов A.B., Архипов В. Д., Новиков B.C. Избирательное пришлифовывание зубов при использовании аппарата T-SCAN3 // Сборник научных работ, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ,- Самара, 2011. - С.316-318.

22. Архипов A.B., Архипов В.Д., Малухина А. С. Применение малекулярно-резонансной технологии в стоматологии. Материалы XXVI1 и XXVI11 Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2012. - С. 19-21.

23. Архипов A.B., Архипов В.Д., Новиков B.C., Архипов В.Я. Компьютерная томография при диагностике стоматологических заболеваний. // Материалы XXVI1 И XXVI11 Всероссийских научно-практических конференций. - М„ 2012. - С. 110-112.

24. Архипов A.B. Новиков B.C., Архипов В.Я. Малухина A.C. Пришлифовывание зубов при использовании аппарата T-SCAN // Материалы XXVI1 И XXVI11 Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2012.-С. 112-114.

25. Архипов A.B. Предупреждения перфораций мембраны Шнайдера при синус-лифтинге // Стоматология для всех. - 2012. - № 4 С. 56-57.

26. Кулаков A.A., Архипов A.B. Особенности дентальной имплантации при низкой плотности кости // Стоматология.- 2012.- № 5.-.С. 31-33.

27. Григорьян А.С., Архипов А.В. авторы Способы механической обработки поверхности дентальных имплантатов и их влияние на интегрирование имплантатов в костнуюткань // Стоматология. — 2012.-№ 5. -С. 40-42.

28. Штанский Д.В., Селезнева И.И., Бабиченко И.И., Архипов А.В, Григорьян А.С. Экспериментальная модель для исследования биологически детерминированных взаимодействий в области контакта имплантат - костная ткань // Вестник РУДН. Серия «медицина».-2012.-№ 3.- С. 16-22.

29. Shtansky V., Grigoryan A.S., Toporkova А.К., Arkhipov A.V., Sheveyko A.N., Kiryukhantsev-KorneevPh.V. Modification of polytetrafluoroethylene implants by déposition of multifunctional bioactive nanostructured films with and without stem cells// Surface & Coatings Technology.-2011.-P.1188-1195.

30. Григорьян A.C., Штанский Д.В., Селезнева И.И., Архипов А.В. Перспективы применения политетрафторэтилена с наноструктурными покрытиями в стоматологии // Стоматология. — 2012.-JV® 6. - С. 4-8.

31. Архипов А.В. Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при сипус-лифтинге // Стоматология.-2012.-№ 6.- С.45-47.

32. Кулаков А.А., Грнгорьян А.С., Архипов А.В. Влияние различных способов модификации поверхности дентальных имплантатов на их интеграционный потенциал // Стоматология. -2012.- № 6.-С. 75-77.

33. Архипов В.Д., Архипов А.В. Копусно-лучевая компьютерная томография при планировании дентальной имплантации // Российский вестник дентальной имплантологии. -2012.-JV» 2, -С. 42-44.

34. Кулаков А.А., Архипов А.В. Молекулярно-резонансная хирургия при проведении дентальной имплантации // Российский вестник дентальной нмплантологии.-2012.-№ 2,-С.68-70.

35. Архипов А.В. Дентальная имплантация при низкой плотности кости// Dental Forum. 2012. № 5. С. 21-23.

36. Григорьян A.C., Архипов A.B. Перспективы применения сплава с памятью упругости в имплантологии// Dental Forum. 2012. № 5. С. 39-40.

37. Григорьян A.C., Филонов М.Р., Архипов A.B., Селезнёва И.И., Жукова Ю.С. Возможности применения сплава титана с памятью упругости в стоматологии// Стоматология. -2013.- № 1.-С. 4-8

38. Архипов A.B. Стоматологическая реабилитация пациентов с применением дентальных имплантатов в эстетически значимой зоне //Стоматология. -2013.- № 1.- С. 63-65.

Патенты

1. Внутрикостный дентальный имплантат. Патент РФ №2324454, опубликовано 20.05.2008 г. Архипов A.B., Архипов В.Д., Ревякин A.B.

2. Внутрикостный дентальный имплантат. Патент РФ №2325133, опубликовано 27.05.2008 г. Архипов A.B., Архипов В.Д., Ревякин A.B.

3. Способ дентальной имплантации. Патент РФ на изобретение №2416376, опубликовано 20.04.2011 г. Волова JI.T., Архипов В.Д., Архипов A.B., Волов Н.В.

4. Способ дентальной имплантации при низкой плотности кости. Патент РФ №2435547, опубликовано 10.12.2011 г. Архипов В.Д., Архипов A.B.

5. Устройство для создания доступа к костной ткани при дентальной имплантации. Патент на полезную модель №93262, опубликовано 27.04.2010 г. Архипов В.Д., Архипов A.B., Вырмаскин С.И.

6. Способ предупреждения перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при операции синус-лифтинг. Приоритетная справка № 2012111932, зарегистрирована 27.03.2012 г. Архипов A.B., Архипов В.Д., Новиков B.C.

Подписано в печать 07.08.2013 г. Объем 2,75 усл.п.л. Бумага офсетная. Заказ: №683. Тираж: 100 экз. Отпечатано в типографии ИП Котельников В.А. 443074, г.Самара, ул. Мориса Тореза, д.71, кв.77. Тел.: +7 937 1700492, 8(846) 231-22-00.