Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация антимикробной профилактики при операции дентальной имплантации в различных клинических ситуациях

На правах рукописи УДК: 616.314-89.843-084

НОВИКОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Оптимизация антимикробной профилактики при операции дентальной имплантации в различных клинических ситуациях

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 - «Микробиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

04Э

003481049

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна

Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Мед

биологического агентства РФ»

Защита состоится ноября 2009 года в // часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Москов* государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Вучетича, д.9а). Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московс государственного медико-стоматологического университета (127206, Мо< ул. Вучетича, д. 10а).

/Га*

Автореферат разослан/^ октября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дапг

Актуальность проблемы

Воспалительные осложнения при дентальной имплантации нередко шлются причиной неудач при данном виде лечения пациентов с отсутствием бов. Микробная контаминация операционной раны при внутрикостной л плантации неизбежна. В связи с этим, использование антибактериальных «паратов с целью профилактики возникновения инфекционно-»спалительных осложнений, является целесообразным (Ушаков Р.В., Царев

По мнению ряда авторов, общая антибактериальная профилактика ¡язательна при хирургических операциях, связанных с имплантацией юродного тела. Такая профилактика показана при хирургических [ешательствах, где частота инфицирования раны составляет 5% и более атцунг Б.Г.,Явиц .1999).

Для профилактики воспалительных осложнений нужно выбрать оп-мальные антибактериальные препараты, которые обеспечивают подавление шножения бактерий, находящихся в зоне хирургического вмешательства в мент проведения операции дентальной имплантации и после ее окончания ванов С.Ю., Царев В.Н., Базикян Э.А., Чувилкин В.И.2001).

На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные о подходах в боре антибиотикопрофилактики при дентальной имплантации в различных знических ситуациях. Нет четких данных о тактике антибактериальной эфилактики при разном объеме хирургического вмешательства при гальной имплантации. Отсутствуют в литературе научно-обоснованные цходы к использованию антибактериальных препаратов при операциях цнятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной имплантацией.

В связи с этим клинико-экспериментальное обоснование |>ференцированного подхода проведения антимикробной профилактики шалительных осложнений при дентальной имплантации в разных шических ситуациях является актуальной задачей. \ /

Н. 2004)

з

Цель исследования

Обосновать дифференцированный подход в выбс антибактериального препарата при дентальной имплантации в различи: клинических ситуациях (с учетом состава микробных ассоциаций зо] имплантации и их чувствительности к антибиотикам).

Задачи исследования

1. Провести оценку чувствительности микробной флоры к выбранным антибактериальным препаратам.

2. Определить критерии эффективности антибиотикопрофилактики у пациентов, подготовленных к дентальной имплантации и операции синус-лифтинг.

3. Сформулировать принципы антибиотикопрофилактики у пациентов обследуемых групп в условиях полного или частичного отсутствия зубе

4. Обосновать выбор антибактериального препарата при проведении операции поднятия дна верхнечелюстного синуса и дентальной имплантации.

Научная новизна

В результате проведенных исследований будут предложены новые схем: и сформулированы алгоритмы антимикробной профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации с учетом объема хирургического вмешательства и клинической ситуации.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили разработать и оптимизироват профилактику инфекционно-воспалительных осложнений при дентальной имплантации в различной клинической ситуации и в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в лечебную и педагогическую работу хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Антибактериальная профилактика при операции дентальной имплантации и синус-лифтинг требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической ситуации.

2. Современный препарат группы фторхинолонов с противоанаэробной активностью, левофлоксацин, является эффективным средством при проведении антибактериальной профилактики при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации.

3. При установке одиночного дентального имплантата достаточно проведение однократного использования антибактериального препарата для профилактики воспалительных осложнений.

4. У пациентов с полным отсутствием зубов отсутствуют, или представлены в незначительном количестве, строго анаэробные бактерии в полости рта.

5. При проведении дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов антибатериальная профилактика может быть проведена более щадящим фторхинолоном - ципрофлоксацином.

Личное участие автора

Автором проведено обследование и лечение 96 пациентов с различными ;ефектами зубочелюстной системы, с использованием дентальных мплантатов. Автор проводил отбор проб для проведения бактериологических сследований и определения чувствительности выделенных бактериальных культур к антибактериальным химиопрепаратам. В ходе сбора материала иссертантом была освоена методика бактериологического исследования с

использованием техники анаэробного культивирования, а также методи определения чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам.

Апробация работы

Диссертация апробирована 24.09.09 на совместном заседании кафед факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологи! вирусологии и иммунологии; реконструктивной хирургической стоматологии имплантологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, 1 из которых журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает в себя 5 глав: «Обзор литературы «Материалы и методы исследования», 2-е главы посвященные результат; микробиологических исследований, главы посвященной клиничесю исследованиям, заключение, выводы, практические рекомендации библиографического списка. Материал изложен на 109 страниц машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 14 рисунками. Спис литературы включает 171 источник (49 отечественных и 122 зарубежных).

Содержание работы Материал и методы исследования

Нами было обследовано и проведено хирургические лечение пациенто использованием имплантатов при полном и частичном отсутствии зубов на б хирургического отделения кафедры факультетской хирургичеы стоматологии и имплантологии Московского государственного меди стоматологического университета (МГМСУ).

При тщательном сборе анамнеза обращали внимание на слу непереносимости или аллергии к лекарственным препаратам, в частности,

б

антибактериальным средствам, чтобы они не были использованы для антибактериальной профилактики. У пациентов выявляли сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Обращали внимание на наличие эндокринной патологии, заболевания опорно-двигательного аппарата. Всем пациентам проводили общий анализ крови, определение уровня глюкозы крови, С-реактивный белок. Определяли показатели свертывающей и противосвертывающей. Проводили анализ крови на инфекции - гепатиты А, В, С, ВИЧ, РВ.

С целью определения показаний и противопоказаний к операции синус-лифтинг всем пациентам проводили рентгенологическое исследование -компьютерную томографию с целью определения высоты и ширины альвеолярного отростка в области придаточных пазух носа, а также для исключения возможной патологии в синусах. Нередко данный вид исследования осуществляли у пациентов для утонения возможности проведения дентальной имплантации в других участках челюстных костей. При невозможности проведения дентальной имплантации по причине отсутствия необходимого объема костной ткани, пациенту предлагали проведение костнопластических операций и, в дальнейшее, установку дентальных имплантатов.

После проведения клинического и рентгенологического исследования данным пациентам была показана операция дентальной имплантации с последующим ортопедическим лечением. Всем пациентам проводили операцию дентальной имплантации по стандартной методике с одномоментной установкой от 1-го до 10-ти имплантатов.

Бактериологические исследования проводили всем пациентам до, и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий и последующим определением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. Данные исследования проводили в день операции, и после операции 3-х кратно в течение 7-10 дней.

Всем пациентам выполняли клинический анализ крови, определя, содержание глюкозы в крови и проводили другие специальные исследования целью выявления сопутствующей патологии (аллергические пробы, анали крови на гормоны и др.), что позволило выявлять сопутствующую патологик В случае наличия абсолютных противопоказаний, пациентам отказывали лечении с использованием дентальных имплантатов.

Для бактериологического исследования проводили взятие материала с слизистой оболочки полости рта у пациентов, подготовленных к дентально имплантации.

Отбор проб проводили утром, натощак, до процедуры чистки зубо] Исследовали соскоб со слизистой оболочки в области предполагаемо установки имплантата. Материал забирали с помощью транспортной систем! содержащей среду Стюарта. Дальнейшее бактериологическое исследован! проводили в соответствии с общепринятыми правилами клиническс анаэробной микробиологии. Посев исследуемого материала осуществлял секторальным методом на плотную питательную среду. Учет количесп выросших колоний осуществляли с помощью бинокулярной луш Осуществляли пересчет количества колоний образующих единиц (КОЕ) чер< десятичный логарифм lg для удобства последующей статистической обработю Доставку материала в лабораторию осуществляли в пределах 5-6 часо Проводили количественный секторальный посев на среды, предназначеннь для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиям Чистые культуры облигатных и факультативно-анаэробных бактер* получали в анаэробных условиях, используя 5% гемагар, приготовленный i основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) менадиона (ОД мкг/мл). Посевы обязательно помещали в анаэростаты бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10 углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевь катализатор.

После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества использовали бинокулярную лупу. На скошенном агаре (Brain-Heart) или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование проводили в анаэробных условиях в бескислородной газовой среде, состоящей из 80% азота, 10% углекислого газа и 10% водорода, при температуре 37 С. Время культивирования составляло от 3-х до 5-ти суток. В аэробных условиях рост колоний происходил в течение суток. В некоторых случаях культивирование аэробных бактерий осуществляли до 3 суток.

С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия). Данная тест-система, позволяет определять набор ферментов, продуцируемых выделенной чистой культурой бактерий. Обнаруженный набор ферментов определял видовую принадлежность микроорганизма.

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 213 штаммов, в том числе 123 штамма облигатно-анаэробных и микроаэрофильных бактерий, 90 штаммов факультативно-анаэробных и аэробных бактерий.

Чувствительность клинических изолятов, выделенных у больных до начала антибактериальной терапии, проводили традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Индия).

Для проведения исследования взвесь культуры в концентрации 1 млн. кл./мл наносили на поверхность 5%-го кровяного гемин-агара и равномерно распределяли шпателем по его поверхности. Затем с помощью автоматического диспенсера наносили стандартные диски с антибактериальными препаратами следующих групп: 1 - бета-лактамы, 2 - линкозамиды, 3 - макролиды, 4 -антибиотики широкого спектра действия, 5 - аминогликозиды, 6 - имидазолы, 7 - фторхинолоны. Учёт результатов исследования проводили после инкубации в анаэростате при 37°С в течении 5 суток. При этом измеряли диаметр зон

торможения роста культуры в мм и определяли степень её чувствительно«, (до 10 мм - слабо чувствительная и устойчивая, от 11 до 25 мм чувствительная, более 25 мм - высоко чувствительная).

Для параметрических значений проводили расчёт средней величины вычислением средней ошибки и вероятности различий Р с использование компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверн считали разницу при значении Р < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение Мы провели обследование и лечение 96 пациентов в возрасте от 20 до лет. Среди них было 44 мужчины и 52 женщины. Все пациенты бы практически здоровыми людьми, без сопутствующих соматическ заболеваний, являющихся противопоказанием к проведению хирургическо вмешательства (таблица 1).

Распределение больных по полу, возрасту и по наличию адентиии.

Таблица 1

Степень тяжести Всего В том числе по полу По возрасту

Мужчины Женщины До 20 лет От 21 до 40 лет Свыше 40 лет

Одиночные дефекты зубного ряда 24 10 14 1 17

Частичная адентия 48 23 25 - 32 1

Поная адентия 24 11 13 - 2 Л

Всего 96 44 52 1 51 1

В работе мы использовали дентальные имплантаты компаний производителей Nobel biocare, Astra-tech, М15(таблица 2).

Характеристика установленных имплантатов.

Таблица 2

Система имплантатов. Мужчины Женщины Всего

Astra-tech (Osseo-speed) 37 21 58

Mis (Biocom) 21 23 44

Nobel Biocare (Replace select) 39 42 81

Всего 97 86 183

Пациенты были распределены на 4 группы сравнения и контрольную

группу

• 1-я группа - пациенты с одиночным дефектом зубного ряда. Назначали левофлоксацин 500 мг per os перед операцией.

• 2-я группа - пациенты с множественными дефектами зубного ряда. Назначали левофлоксацин 500 мг per os перед операцией. После операции по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

• 3-я группа - пациенты с полным отсутствием зубов. Назначали ципрофлоксацин 500 мг per os перед операцией. После операции по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней

• 4-я группа - пациенты, подготовленные к операции синус-лифтинг. Назначали левофлоксацин 500 мг per os перед операцией. После операции по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

• 5-я группа. Контрольная, была разделена на 4 подгруппы для каждой группы сравнения. Назначали амоксициллин 500 мг per os перед операцией. После операции по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

il

При проведении микробиологических исследований нами были получен, следующие результаты. Более активным в отношении Prevotella interemedic Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus anaerobius по данным наши исследований in vitro был препарат левофлоксацин по сравнению с основным: антибиотиками, применяемыми для профилактики инфекционных осложнени в стоматологии, к препаратам бета-лактамного ряда - цефалексину амоксициллину, а также метронидазолу (таблица 3).

Сравнительные данные чувствительности анаэробных бактерий одонтогенных очагов к левофлоксацину в сравнении с другими антибактериальными препаратами

Таблица 3

Вид/препарат (число штаммов) МПК интервал (мкг/мл) МПК90 (мкг/мл)

Prevotella oralis (п=4)

Левофлоксацин 0.03-12.0 2.0

Ципрофлоксацин 0.5-32.0* 32.0*

Метронидазол 1.0-4.0 4.0

Цефалексин 0.25-32.0* 16.0*

Амоксициллин 2.0-16.0* 16.0*

Prevotella interemedia (п=6)

Левофлоксацин 0.03-1.0 1.0

Ципрофлоксацин 0.125-32.0* 16.0*

Метронидазол 0.25-8.0* 4.0

Цефалексин 0.25-16.0* 16.0*

Амоксициллин 0.06-16.0* 8.0

РотИуготопаь ешепаШ Сп-5)

Левофлоксацин Ципрофлоксадин Метронидазол Цефалексин Амоксициллин 0.03-4.0 0.125-32.0* 0.25-8.0* 0.25-16.0* 0.06-64.0* 2,0 16.0* 4.0 16.0* 32.0*

РмоЬааегшт пиЫеаШт (п~6)

Левофлоксацин Ципрофлоксацин Метронидазол Цефалексин Амоксициллин 0.03-0.5 0.125-4.0* 0.125-4.0 0.25-4.0 0.06-4.0 0.25 4.0* 2.0 2.0 4.0

Ре!)1о^тет!1ососст апаегоЫия Ошй

Левофлоксацин Ципрофлоксацин Метронидазол Цефалексин Амоксициллин 0.03-0.5 0.125-8.0* 0.125-32.0* 0.25-32.0* 0.06-8.0 0.25 4.0* 16.0* 8.0 2.0

БЯгШососсш мпеи'в (п=7)

Левофлоксацин Ципрофлоксацин Метронидазол Цефалексин Амоксициллин 0.03-1.0 0.125-32.0* 0.25-128.0* 0.25-16.0* 0.06-128.0* 2.0 16.0* 32.0* 16.0* 64.0*

Условные обозначения:

* концентрации, превышающие создаваемую в крови (устойчивость)

Минимальные подавляющие концентрации (МПК) левофлоксацина, ыявленные в отношении вирулентных видов анаэробных бактерий и

стрептококков S. sanguis, оказались существенно ниже эффективна фармакологических концентраций, создаваемых данным препаратом в крови тканях при приёме в терапевтических дозах. В наших исследованиях не был выделено ни одного устойчивого штамма к левофлоксацину. В тоже врем; МПК ципрофлоксацина для ряда штаммов (примерно 1/3 от общег количества) была выше концентрации создаваемой в крови, хотя другая част штаммов (2/3) была высоко чувствительна.

При изучении динамики микрофлоры, в 1-й группе сравнения пр использовании препарата левофлоксацин, мы наблюдали снижение количест! до минимального уровня большинства пародонтопатогенов (таблица 4). . представители видов A.actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingival исчезали полностью. Динамика стрептококковой флоры в обеих группах HMej ряд незначительных отличий. Исчезновение таких важных вирулентных видо как A.actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и снижение количест] других пародонтопатогеннов до минимального уровня является важны прогностическим фактором, с точки зрения предотвращения развит! воспалительного процесса. Следует учитывать, что назначение препарата контрольной группе проводилось по традиционной схеме до и после операци В группе сравнения пациент получал препарат однократно, перед операцией.

Характеристика микрофлоры полости рта у пациентов при использовани препарата левофлоксацин у пациентов с одиночными зубными дефектам]

Таблица 4

Виды бактерий Сроки проведения исследований.

1-е сутки 3-й сутки 10-е сутки

l.S.sanguis 6,2±0,20 6,7±0,21 5,2±0,20

2.S.intermedius 3,9±0,21 3,3±0,20 3,2±0,21

3 .Peptostreptococcus anaerobius 5,7±0,20 6,3±0,21 6,6±0,21

4.A.actinomycetemcomitans 3,2±0,21 - -

5.Prevotella intermedia 3,6±0,20 4,0±0,20 2,0±0,20

6.Porphyromonas gingivalis 3,6±0,19 2,9±0,20 -

7. Fusobacterium spp. 4,3±0,20 5,2±0,20 3,9±0,20

Во 2-ой группе сравнения, у пациентов с частичным отсутствием зубов вид Aggregatibacter actinomycetemcomitans обнаруживали в незначительном количестве только на 1-е сутки (таблица 5). Количество Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis было минимальным. Porphyromonas gingivalis на 10-е сутки не обнаруживали. Количественные изменения для стрептококка S.sanguis и пептострептококков были незначительными.

Характеристика микрофлоры полости рта у пациентов при использовании препарата левофлоксацин у пациентов с частичным отсутствием зубов.

Таблица 5

Виды бактерий Сроки проведения исследований.

1-е сутки 3-й сутки 10-е сутки

1.S.sanguis 6,2±0,20 6,5±0,20 5,7±0,20

2.S.intermedius 3,8±0,20 4,3±0,20 3,2±0,21

3 .Peptostreptococcus anaerobius 6,1±0,2 0 7,1±0,20 5,6±0,20

4.A.actinomycetemcomitans 2,0±0,20 - -

5.Prevotella intermedia 4,8±0,21 3,4±0,20 3,7±0,20

6.Porphyromonas gingivalis 4,2±0,19 4,3±0,20 -

7. Fusobacterium spp. 5,0±0,19 5,3±0,20 3,7±0,21

В 3-й группе сравнения при использовании препарата ципрофлоксацин у пациентов с полным отсутствием зубов вид Prevotella intermedia не обнаруживали во все сроки наблюдения (таблица 6). Фузобактерии выделяли в незначительном количестве, во все сроки наблюдения. В отношении

стрептококковой флоры, следует отметить сохранение у всех пациентов, также как и в группе сравнения, представителей вида Streptococcus sanguis.

Характеристика микрофлоры полости рта у пациентов при использовании препарата ципрофлоксацин у пациентов при операции дентальной имплантации при полном отсутствии зубов.

Таблица 6

Виды бактерий Сроки проведения исследований.

1-е сутки 3-й сутки 10-е сутки

l.S.sanguis 7,2±0,20 7,5±0,21 5,8±0,20

2.S.intermedius 4,8±0,20 4,3±0,20 3,5±0,21

3 .Peptostreptococcus anaerobius 3,5±0,20 4,0±0,20 3,7±0,21

4.A.actinomycetemcomitans 2,3±0,21 - -

5.Prevotella intermedia - - -

6.Porphyromonas gingivalis - - -

7. Fusobacterium spp. 2,3±0,20 3,0±0,20 3,2±0,20

В 4-й группе сравнения, при использовании препарата левофлоксаци при операции синус-лифтинг вид Prevotella intermedia выделяли на первы сутки наблюдения в количестве 2,0±0,20 (таблица 7). На 3-е сутки и 10-е сутк после операции бактерии вида Prevotella intermedia не определял! Porphyromonas gingivalis обнаруживали в незначительном количестве только к 3-й сутки. Для фузобакгерий количественные показатели обсемененност незначительно повышался на 3-й сутки, и, снижался к 10-м суткам посх операции. Представителей вида Haemophilus influenzae, мы обнаруживали небольшом количестве из материала, полученного из раны во время операци В последующие исследования данный микроорганизм не выделяли.

отношении стрептококковой флоры, следует отметить сохранение у всех пациентов, также как и в группе сравнения, представителей вида Streptococcus sanguis.

Характеристика микрофлоры полости рта у пациентов при использовании препарата левофлоксацин при операции синус-лифтинг.

Таблица 7

Виды бактерий Сроки проведения исследований.

1-е сутки 3-й сутки 10-е сутки

l.S.sanguis 3,8±0,20 7,2±0,21 6,8±0,20

2.S.intermedius - 4,5±0,20 2,0±0,21

3. Haemophilus influenzae 2,4±0,21 - -

4 .Peptostreptococcus anaerobius 4,1±0,20 6,3±0,21 6,2±0,20

5. A.actinomycetemcomitans - - -

6.Prevotella intermedia 2,0±0,20 - -

7.Porphyromonas gingivalis - 3,1±0,19 -

8. Fusobacterium spp. 3,8±0,20 4,2±0,20 3,2±0,20

При проведении клинических наблюдений у пациентов группы сравнения на 2-е сутки после операции после однократной профилактики препаратом лефовлоксацин, при установке одиночного имплантата, наблюдали следующую клиническую картину (таблица 8). Так, жалобы на незначительную боль предъявлял один пациент. В последующие сроки наблюдения никто из пациентов жалобы на боли не предъявлял.

Динамика клинических проявлений у пациентов группы сравнения 1 при однократном использовании препарата левофлоксацин.

Таблица 8

Сроки наблюдения 2-е сутки после операции 4-е сутки после операции 7-е сутки после операции

Клинические проявления Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п-12 %

1. Боль 1 8,3% - - - -

2. Отек мягких тканей 1 8,3% 1 8,3% - -

3. Отек слизистой оболочки 2 16,6% - - - -

4. Гиперемия слизистой оболочки 1 8,3% 1 8,3% - -

5. Наличие фибринозного налета - - - - - -

б. Расхождение краев раны. - - - - - -

Отек мягких тканей был незначительно выражен также у одного пациента (8,3%). Наличие отека слизистой оболочки в области послеоперационной раны отмечено у двух пациентов (16,6%) на вторые сутки после операции. На вторые сутки после проведения имплантации у 1-го пациента (8,3%) отмечали гиперемию слизистой оболочки области операционной раны. К моменту снятия швов слизистая оболочка была бледно-розового цвета у всех пациентов.

У пациентов 2-ой группы сравнения при использовании препарата левофлоксацин (таблица 9), жалобы на наличие болевого синдрома в первые сутки после операции жаловались 3 пациента (25%). На 7-е сутки поле установки имплантатов данный клинический признак не выявляли ни у одного пациента. Отек мягких тканей у пациентов группы сравнения был выявлен у 50% пациентов на 2-е сутки после оперативного лечения. На седьмые сутки у 100% пациентов отек мягких тканей не обнаруживали.

Динамика клинических проявлений у пациентов группы сравнения 2 при использовании препарата левофлоксацин.

Таблица 9

Сроки наблюдения 2-е сутки после операции 4-е сутки после операции 7-е сутки после операции

Клинические проявления Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п=12 %

А Боль 3 25% 2 16,6% - -

2. Отек мягких тканей 6 50% 7 58,3% - -

3. Отек слизистой оболочки 7 58,3% 7 58,3% 1 8,3%

4. Гиперемия слизистой оболочки 2 16,6% 2 16,6% - -

5. Наличие фибринозного налета 1 8,3% - - -

б. Расхождение краев раны. - - 1 8,3% 1 8,3%

Гиперемия и отек в области операционной раны исчезали к 7-м суткам послеоперационного периода. Частичное расхождение краев раны отмечали у одного пациента на 4-е сутки после операции. На 7-е сутки, к моменту снятия послеоперационных швов, рана, в области расхождения краев, почти полностью эпителизировалась.

При проведении исследования у пациентов 3-й группы (таблица 10) на 2-е сутки после операции у пациентов при использовании препарата ципрофлоксацин после установки дентальных имплантатов болевой синдром отмечали у 6 пациентов (50%). На седьмые сутки после операции ни у одного пациента не отмечали данный клинический признак.

Динамика клинических проявлений у пациентов группы сравнения. при использовании препарата ципрофлоксацин.

Таблица 10

Сроки наблюдения 2-е супси после операции 4-е сутки после операции 7-е сутки после операции

Клинические проявления Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п=12 %

1. Боль 6 50% 4 33,3% - -

2. Отек мягких тканей 12 100% 7 58,3% - -

3. Отек слизистой оболочки 12 100% 6 50% - -

4. Гиперемия слизистой оболочки 4 41,7% 3 25% - -

5. Наличие фибринозного налета 1 8,3% 1 8,3% - -

6. Расхождение краев раны. - - - - - -

Отек мягких тканей на 2-е сутки после операции отмечали у ЮО/' пациентов. На 4-е сутки частота встречаемости данного признака снижалась ] составляла 58,3% (7 пациентов). На 7-е сутки данный клинический признак н выявляли ни у одного пациента. При осмотре полости рта у пациентов групш сравнения на 2-е сутки в 41,7% случаев определяли гиперемию в облает: слизисто-надкостничного лоскута. Случаев расхождения послеоперационны: швов не выявлено ни у одного пациента.

В 4-ой группе сравнения, при использовании для антибактериально, профилактики препарата левофлоксацин при операции синус-лифтин клиническая картина имела ряд отличий (таблица 11). Так, на 2-е сутки поел операции, на болевые ощущения в области операционной раны жалование 77,5% пациентов (9 пациентов). На 4-е сутки после вмешательства данны жалобу выявляли уже у половины пациентов, и интенсивность боли была, с

слов пациентов, незначительной. На 10-е сутки после операции жалобы на боли не беспокоили пациентов.

Динамика клинических проявлений у пациентов при операции синус-лифтинг при использовании препарата левофлоксацин.

Таблица 11

Сроки наблюдения 2-е сутки после операции 4-е сутки после операции 10-е сутки после операции

Клинические проявления Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов п=12 % Кол-во пациентов и=12 %

I. Боль 9 75% 7 58,3% - -

2. Отек мягких тканей 12 100% 12 100% 2 16,6%

3. Отек слизистой оболочки 12 100% 10 83,3% 1 8,3%

4. Гиперемия слизистой оболочки 5 41,7% 3 25% - -

5. Наличие фибринозного налета 6 50% 3 25% - -

б. Расхождение краев раны. - 2 16,6% 1 8,3%

на 2-е сутки определяли отек мягких тканей лица, соответственно стороне проведения операции. На 4-е сутки отек мягких также сохранялся у 100% пациентов. На 10-е сутки данный признак обнаруживали у 2-х пациентов (16.6%). При осмотре полости рта, отмечали отек слизисто-надкостничного лоскута и прилегающей к нему слизистой оболочке. К моменту снятия послеоперационных швов данный клинический признак не выявляли.

На основе проведенного исследования можно сделать заключение, что препараты группы фторхинолонов могут быть препаратами выбора при проведении профилактики воспалительных осложнений операции дентальной имплантации и операции синус-лифтинг. Следует отметить, что динамика

микробного пейзажа при установке одного имплантата была сходной, как при однократном использовании препарата левофлоксацин, так и при назначении амоксициллина в течение 5 дней после операции. Это позволило сделать нам вывод о возможности однократного применения препарата. При частичном отсутствии зубов микробиологическая картина была схожей у пациентов обеих групп. Однако следует отметить более эффективное подавление такого важного пародонтопатогена, как A.actinomycetemcomitans при использовании препарата левофлоксацин.

При проведении исследования нами было отмечено, что при полном отсутствии зубов при использовании техники анаэробного культивирования мы не обнаруживали у большинства пациентов строго анаэробных бактерий, многие из которых являются основными пародонтопатогенами (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis). Было установлено, что использование ципрофлоксацина в качестве антибактериальной профилактики у пациентов с полным отсутствием зубов не уступает по своей эффективности традиционно применяемому препарату амоксициллин.

При проведении операции синус-лифтинг было установлено, что в ходе операции происходит инвазия бактерий полости рта в операционную рану. Многие представители данных видов бактерий обладают вирулентными свойствами и могут быть причиной развития инфекционных осложнений. Обнаружение гемофильной палочки в ране, позволяет предположить транзиторное проникновение данного вида в рану при микроповреждениях слизистой оболочки пазухи. Использование препарата левофлоксацин, обладающего противоанаэробной активностью, а также активностью в отношении гемофильной палочки и стрептококков, позволяет существенно снизить риск развития осложнений данного вида вмешательства Выводы.

1. При изучении чувствительности клинических изолятов бактерий к антибактериальным препаратам выявлено, что МПК90 для левофлоксацина в отношении большинства парадонтопатогенов (Prevotella

intermedia,Porfiromonas gingivalis) находится в пределах от 1мкг/мл до 2 мкг/мл, в то время как для других препаратов значения МПКм было ниже.

2. При использовании для профилактики воспалительных осложнений операций дентальной имплантации и синус-лифтинга препарата левофлоксацин (таваник) наблюдали полное исчезновение представителей таких агрессивных видов, как Agregatibacter actinomycetemcommitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, в то же время наблюдали увеличение количества стабилизирующей микрофлоры (S.sanguis - б,8±0,20, Peptostreptococcus anaerobius 6,2±2,0).

3. У пациентов, подготовленных к дентальной имплантации, при полном отсутствии зубов, такие агрессивные виды бактерий, как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis отсутствовали при проведении первого исследования, а количественный показатель для Fusobacterium spp. находился на уровне, не превышающем 3,2±2,0, что может свидетельствовать о меньшем риске контаминации операционной раны и снижает риск развития воспалительных осложнений.

4. Использование препарата левофлоксацин при операциях дентальной имплантации существенно повышает эффективность лечения пациентов с использованием имплантатов, а однократное применение препарата левофлоксацин перед операцией при установке одиночного имплантата является эффективным вариантом антибактериальной профилактики.

Практические рекомендации.

1. При проведении операции дентальной имплантации и операции синус-лифтинг, наряду с традиционным клиническим и рентгенологическим обследованием необходимо проводить микробиологическую диагностику.

2. Установка одного дентального имплантата может сопровождаться антибактериальной профилактикой в виде однократного применения, перед операцией препарата левофлоксацин в дозе 500 мг per os.

3. В случае установки нескольких дентальных имплантатов желательно проведение традиционной схемы антибактериальной профилактики с назначением препарата до и после операции. В качестве препарата выборы может быть использован левофлоксацин per os в дозе 500 мг перед операцией и в послеоперационном периоде 2 раза в день по 500 мг в течении 5 дней per os .

4. При операции синус-лифтинг целесообразно проводить антибактериальную профилактику препаратом левофлоксацин. Перед операцией per os в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде 2 раза в день per os по 500 мг в течении 10 дней .

5. При проведении дентальной имплантации при полном отсутствии зубов антибактериальная профилактика может быть проведена препаратом с более узким спектром активности - ципрофлоксацином. Перед операцией в дозе 500 мг per os и в послеоперационном периоде назначать данный препарат 2 раза в день по 500 мг per os в течении 5 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Панин А. М., Царев В. Н., Чувилкин В. И., Новиков С. А. Возможности клинического применения современных фторхинолонов при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации //Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, №1, с. 92 - 95.

2. Панин А. М., Царев В. Н., Чувилкин В. И., Новиков С. А. Оценка эффективности профилактического применения левофлоксацина при операции синус-лифтинг//Стоматолог. Научно-практический журнал, 2008, №8, с. 28 -30.

Заказ № 524. Объем 1 и.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Поскольку ротовая полость заселена резидентной микрофлорой, микробная контаминация операционной раны при внутрикостной имплантации неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики. В связи с этим, использование антибактериальных препаратов с целью профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений, является целесообразным[ 13].

Общая антибактериальная профилактика обязательна при хирургических операциях, связанных с имплантацией инородного тела. Такая профилактика показана при хирургических вмешательствах, где частота инфицирования раны составляет 5% и более [17].

Для профилактики воспалительных осложнений нужно выбрать оптимальные антибактериальные препараты, которые обеспечивают подавление размножения бактерий, находящихся в зоне хирургического вмешательства в момент проведения операции дентальной имплантации и после ее окончания [10 ,с.15-20;32].

На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные о подходах в выборе антибиотикопрофилактики при дентальной имплантации в различных клинических ситуациях. Нет четких данных о тактике антибактериальной профилактики при разном объеме хирургического вмешательства при дентальной имплантации. Отсутствуют в литературе научно-обоснованные подходы к использованию антибактериальных препаратов при операциях поднятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной имплантацией.

В связи с этим клинико-экспериментальное обоснование дифференцированного подхода проведения антимикробной профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации в разных клинических ситуациях является актуальной задачей.

Цель и задачи исследования.

Обосновать дифференцированный подход к выбору антибактериального препарата при дентальной имплантации в различных клинических ситуациях (с учетом состава микробных ассоциаций зоны имплантации и чувствительности микрофлоры к антибактериальным химиопрепаратам).

1. Провести сравнительную оценку чувствительности микробной флоры к полости рта к антибиотикам и антимикробным препаратам группы фторхинолонов (левофлоксацин и ципрофлоксацин).

2. Определить критерии эффективности антибиотикопрофилактики, с использованием препаратов группы фторхинолонов, у пациентов, подготовленных к дентальной имплантации и операции синус-лифтинг.

3. Сформулировать тактику профилактики воспалительных осложнений при хирургическом лечении у пациентов с полным отсутствием зубов.

4. Обосновать выбор антибактериального препарата при проведении операции синус-лифтинг и дентальной имплантации в различных клинических ситуациях.

Научная новизна исследования.

Впервые изучен состав микрофлоры при полном и частичном отсутствии зубов и его изменение при использовании препаратов группы фторхинолонов, назначаемых для профилактики воспалительных осложнений.

Впервые изучен состав микрофлоры послеоперационной зоны, выявлены возможные возбудители постоперационных осложнений и определена их чувствительность к фторхинолонам П-го и Ш-го поколений.

Разработана тактика антимикробной профилактики при проведении операции дентальная имплантация и синус-лифтинг.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили разработать и оптимизировать профилактику инфекционно-воспалительных осложнений при дентальной имплантации в различной клинической ситуации и в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Для профилактики местных воспалительных осложнений обоснованно применение препаратов группы фторхинолонов (левофлоксацин и ципрофлоксацин).

Предложены дифференцированные схемы применения фторхинолонов в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Показана клиническая эффективность левофлоксацина при операции синус-лифтинг.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в лечебную и педагогическую работу хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Современные препараты группы фторхинолонов (левофлоксацин и ципрофлоксацин) обладают активностью, в отношении анаэробной микрофлоры полости рта.

• Левофлоксацин и ципрофлоксацин могут быть использованы при профилактике воспалительных осложнений при операции дентальной имплантации и синус-лифтинг.

• Тактика проведения антибиотикопрофилактики и выбор антимикробных препаратов группы фторхинолонов зависит от объема и характера хирургического вмешательства.

Личное участие автора

Автором проведено обследование 96 пациентов с различными дефектами зубочелюстной системы, и лечение с использованием дентальных имплантатов. Автор проводил отбор проб для проведения бактериологических исследований и определения чувствительности выделенных бактериальных культур к антибактериальным химиопрепаратам. Принимал участие в проведении бактериологических исследованиях с использованием техники анаэробного культивирования и определение чувствительности бактерии к антибактериальным препаратам. Автором самостоятельно проведен анализ полученных результатов, статистическая обработка, подготовка публикаций и написание диссертации.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на пятой всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» в рамках Дентал-Экспо-2008 (12-14февраля г. Москва 2008 г.).

Диссертация апробирована 24.09.09 на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии и иммунологии; реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.

Структура и объем диссертации

Выводы.

1. При изучении чувствительности клинических изолятов бактерий к антибактериальным препаратам выявлено, что МПК90 для левофлоксацина в отношении большинства парад онтопатогенов {Prevotella intermedia,Porfiromonas gingivalis) находится в пределах от 1мкг/мл до 2 мкг/мл, в то время как для других препаратов значения МПК90 было ниже.

2. При использовании для профилактики воспалительных осложнений операций дентальной имплантации и синус-лифтинга препарата левофлоксацин наблюдали полное исчезновение представителей таких агрессивных видов, как Agregatibacter actinomycetemcommitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, в то же время наблюдали увеличение количества стабилизирующей микрофлоры {S.sanguis -6,8±0,20, Peptostreptococcus anaerobius 6,2±2,0).

3. У пациентов, подготовленных к дентальной имплантации, при полном отсутствии зубов, такие агрессивные виды бактерий, как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis отсутствовали при проведении первого исследования, а количественный показатель для Fusobacterium spp. находился на уровне, не превышающем 3,2±2,0, что может свидетельствовать о меньшем риске контаминации операционной раны и снижает риск развития воспалительных осложнений.

4. Использование препарата левофлоксацин при операциях дентальной имплантации существенно повышает эффективность лечения пациентов с использованием имплантатов, а однократное применение препарата левофлоксацин перед операцией при установке одиночного имплантата является эффективным вариантом антибактериальной профилактики.

Практические рекомендации.

1. При проведении операции дентальной имплантации и операции синус-лифтинг, наряду с традиционным клиническим и рентгенологическим обследованием необходимо проводить микробиологическую диагностику.

2. Установка одного дентального имплантата может сопровождаться антибактериальной профилактикой в виде однократного применения, перед операцией препарата левофлоксацин в дозе 500 мг per os.

3. В случае установки нескольких дентальных имплантатов желательно проведение традиционной схемы антибактериальной профилактики с назначением препарата до и после операции. В качестве препарата выборы может быть использован левофлоксацин per os в дозе 500 мг перед операцией и в послеоперационном периоде 2 раза в сутки по 500 мг в течении 5 дней per os .

4. При операции синус-лифтинг целесообразно проводить антибактериальную профилактику препаратом левофлоксацин. Перед операцией per os в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде 2 раза в сутки per os по 500 мг в течении 10 дней .

5. При проведении дентальной имплантации при полном отсутствии зубов антибактериальная профилактика может быть проведена препаратом с более узким спектром активности - ципрофлоксацином. Перед операцией в дозе 500 мг per os и в послеоперационном периоде назначать данный препарат 2 раза в сутки по 500 мг per os в течении 5 дней.