Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургической тактики при диффузном токсическом зобе на основе повышения безопасности периоперационного периода и анестезии

На правах рукописи

КОЛЕВАТОВ АРКАДИЙ ПЕТРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ НА ОСНОВЕ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И АНЕСТЕЗИИ

14.00.27-хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней с курсом сестринского дела в хирургии (зав. — профессор М.Ф. Заривчацкий) и на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии-реаниматологии с курсом онкологии и хирургии ФУВ (зав. - профессор ВА. Черкасов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович доктор медицинских наук, профессор Кон Екатерина Михайловна Официальные оппоненты:

доктбр медицинских наук, профессор Сайдаков Павел Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «ПГМА Росздрава» (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. П. Котсльннкова

Защита состоится

» 2005 г. В

часов на заседании

СПИСОКТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХСОКРАЩЕНИЙ

ГБ — гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИДК - индекс доставки кислорода ИПК - индекс потребления кислорода

ИТТРГ - интегральная трансторакальная тетраполярная реография тела КОС - кислотно-основное состояние

КТЭК — коэффициент тканевой экстракции кислорода ' МОК - минутный объем кровообращения ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПФ—плазмаферез

СВ - сердечный выброс

св. Т3 - свободный трийодтиронин

св. Т4— свободный тироксин

СИ — сердечный индекс

ТТГ - тиреотропный гормон

Ф.К. - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений ЩЖ - щитовидная железа

FW — волна диастотического наполнения левого желудочка SpO2-сатурация кислорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост числа операций по поводу диффузного токсического зоба увеличивается в связи с большой распространенностью патологии, не всегда адекватной медикаментозной терапией, непереносимостью рядом пациентов антитиреоидных препаратов (О.П. Богатырев, 1999; 2002; М.И. Неймарк, А.П. Калинин, 1995). Успех хирургического лечения зависит от своевременного определения показаний к операции, целенаправленности предоперационной подготовки, адекватности оперативного вмешательства и рациональности ведения послеоперационного периода (А.Ф. Романчишен, 2002,2003).

Тиреотоксикоз, по данным В.Ю. Мареева (2003), является гиперметаболическим синдромом, стоящем на четвертом месте среди причин, ведущих к развитию хронической сердечной недостаточности. Не вызывает сомнений тот факт, что страдающие диффузным токсическим зобом нуждаются в оценке эффективной производительности сердца. Использование мониторинга минутного объема кровообращения является, особенно в нашей стране, почти исключительной прерогативой кардиоанестезиологии, несмотря на то, что проблема изучения адекватности насосной функции сердца намного шире (Лебединский К.М., 2000).

Ограничением к эфферентной терапии тиреотоксикоза является сердечная недостаточность (М.Ф.Заривчацкий., 1999 г.; А.П.Калинин, 1986; М.И.Неймарк, 2000), поэтому оценка производительности миокарда приобретает значение доказательства перфузионной безопасности инвазивного лечебного мероприятия.

Тиреотоксический криз является осложнением послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба

(М.И. Неймарк, А.П. Калинин, 1995). Анализ причин возникновения тиреоток-сических состояний в условиях клиники, имеющей большой опыт хирургии диффузного токсического зоба, представляется актуальным для профилактики этого грозного осложнения (В.Л Богданович, 2000; Т.И. Родионова, 2004; М.И. Неймарк, А.П. Калинин, 1995).

Термин «критерии готовности» больных диффузным токсическим зобом к операции был введен Неймарком М.И. и Калининым А.П. в 1995 г. и включает комплексную оценку состояния: клинические показатели, данные инструментальных методов и результаты лабораторного контроля. Оценка функционального состояния организма позволяют систематизировать и объективизировать критерии адекватности предоперационной подготовки.

Использование антигипоксантных препаратов, разработанных на основе фумаровой кислоты, в комплексе средств предоперационной подготовки и послеоперационного лечения осложненного тиреотоксикоза, является актуальным и недостаточно разработанным. (Перепеч Н.Б., 2000; Е. А. Селиванов, Л.В.Слепнева, 2003). Решению этих проблем посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом за счет повышения безопасности периопе-рационного периода и процесса «операция-анестезия» путем разработки оптимальной программы предоперационной подготовки на основе оценки системной гемодинамики и кислородного обеспечения организма.

Задачи исследования 1. Изучить изменения системной гемодинамики, кислородного обеспечения организма в предоперационном периоде у пациентов осложненным и манифе-

стным тиреотоксикозом путем использования неинвазивной биоимпедансной технологии — интегральной тетраполярной трансторакальной реографии по W.G. Kubicek.

2. Разработать критерии адекватности предоперационной подготовки пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями тиреотоксикоза.

3. Оценить эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке пациентов манифестным и осложненным тиреотоксикозом, выявить гемодинамические ограничения для его выполнения.

4. Оценить влияние 0,9% раствора натрия хлорида, мафусола и полиоксифума-рина на системную гемодинамику, кислородное обеспечение организма при инфузионной поддержке дискретного плазмафереза.

5. Провести анализ причин возникновения тиреотоксических предкризовых состояний раннего послеоперационного периода и разработать меры их профилактики.

Научная новизна. Впервые для оценки эффективности предоперационной коррекции нарушений гомеостаза наряду с выраженностью клинических симптомов и определением уровня тиреоидных гормонов при тиреотоксикозе применена неинвазивная биоимпедансная технология - интегральная тетраполяр-ная трансторакальная реография по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени.

Доказана необходимость оценки состояния системной гемодинамики как одного из важных критериев адекватности предоперационной подготовки пациентов манифестным и осложненным тиреотоксикозом.

Проведенный анализ причин возникновения предкризовых тиреотоксиче-ских состояний в послеоперационном периоде позволил разработать меры их профилактики.

Определены преимущества применения инфузионных антигипоксантных препаратов (мафусол, полиоксифумарин) перед кристаллоидными растворами в качестве средств инфузионной поддержки при дискретном плазмаферезе у пациентов тиреотоксикозом.

Практическая значимость. Предложенная методика оценки состояния системной гемодинамики с помощью интегральной тетраполярной трансторакальной реографии по '.в. КиЫеек позволяет адекватно и оперативно определять эффективность компенсации сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза. Разработанные критерии адекватности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом позволяют оптимизировать и конкретизировать лечебные мероприятия предоперационного периода.

Выявлены причины и разработаны меры профилактики развития послеоперационных тиреотоксических предкризовых состояний.

Обоснована необходимость проведения инфузионной поддержки дискретного плазмафереза, доказаны преимущества использования антигипоксант-ных препаратов мафусола и полиоксифумарина в качестве объемзамещающих инфузионных сред при его проведении перед 0,9% раствором натрия хлорида.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интегральная тетраполярная трансторакальная реография по '.в. КиЫеек — важный критерий оценки системной гемодинамики у больных тиреотоксикозом.

2. Критериями готовности пациентов тиреотоксикозом к операции являются достижение медикаментозного эутиреоза и компенсации хронической сердечной недостаточности.

3. Использование дискретного плазмафереза с плазмозамещением мафусолом повышает качество предоперационной подготовки пациентов тиреотоксикозом.

4. Среди причин развития тиреотоксических предкризовых состояний ведущее значение имеют дефекты предоперационной подготовки, проведения анестезии и послеоперационного ведения пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции по эндокринологии (г. Пермь, 2000), 10 (12)-ом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Смоленск, 2002), на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (1999, 2003, 2005), 11 (13)-ом Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Санкт-Петербург, 2003), 12 (14)-ом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Ярославль, 2004) и научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2001,2005).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в центре хирургической эндокринологии МУЗ «Клиническая медсанчасть №1» города Перми. Разработанные методики используются в преподавании раздела «Заболевания щитовидной железы» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом сестринского дела в хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Соискатель является соавтором учебного пособия «Хирургия органов эндокринной системы» (под ред. проф. М.Ф. Заривчацкого и проф. О.П. Богатырева, Пермь -Москва, 2002). Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Применение инфузионных антигипоксантных препаратов (мафусола и поли-оксифумарина) для инфузионной поддержки дискретного плазмафереза у пациентов осложненным тиреотоксикозом» №2365 от 07.02.2005 г. Получено свиде-

тельство на интеллектуальный продукт «Диагностика компенсации хронической сердечной недостаточности при осложненном тиреотоксикозе методом трансторакальной тетраполярной импеданс ометрии по W.G. Kubicek» №73200500040, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 28.02.05.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Включает 22 таблицы, 21 рисунок. Библиографический список содержит 202 источника, из них 138 работ отечественных авторов и 64 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика групп пациентов. Для реализации поставленных задач нами проведен анализ историй болезни 269 пациентов, оперированных в Пермском центре эндокринной хирургии на базе МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» г. Перми за период с 1995 по 2004 годы, которые были разделены на группы сравнения и основную. Группа сравнения (153 пациента) представлена ретроспективным анализом историй болезни пациентов, оперированных за период 1995 по 2002 годы, для определения причин и частоты развития тиреотоксического состояния в раннем послеоперационном периоде и возможности его профилактики. Основная группа представлена анализом течения болезни и результатов обследования 116 пациентов за период с мая 2002 по 2004 годы. Пациенты этой группы в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и ХСН были разделены на три подгруппы: 1-ю подгруппу (41 пациент, 35,3%) составили пациенты с манифестным тиреотоксикозом, у которых поражение сердечно-сосудистой системы соответствовало 1-му ф.к. ХСН; 2-ю подгруппу составили 50 пациентов (43,2%) осложненным тиреотоксикозом, у которых по-

вреждение сердечно-сосудистой системы относилось ко И-Ш-му ф.к. ХСН; 3-я подгруппа представлена 25 пациентами (21,5%) осложненным тиреотоксикозом, ХСН III-IV ф.к. Отбор больных, нуждавшихся в хирургическом лечении, проводили в соответствии с клинической картиной заболевания. Все пациенты проходили предоперационную подготовку в условиях эндокринологического отделения. Пациенты обеих групп в предоперационном периоде получали стандартизованное лечение антитиреоидными препаратами и адреноблокаторами, по показаниям его дополняли глюкокортикостероидами, симптоматическими средствами, избирательно проводили ПФ. Пациентам основной группы с целью замещения плазмопотери при ПФ в программу инфузионной терапии включали кристаллоиды или препараты фумаровой кислоты (мафусол или полиоксифу-марин).

Операционно-анестезиологический риск у пациентов был П-Ш класса (по ASA). Методом выбора являлась сбалансированная многокомпонентная анестезия. ИВЛ и подачу закисно-кислородной смеси осуществляли аппаратом «Siemens - Servo Ventilator» 900D (Швеция). Наиболее распространенной операцией у наших пациентов была субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по О.В.Николаеву. В основной группе такие вмешательства выполнены у 75,86% больных, в группе сравнения - у 60,13%. Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Е.С. Драчинской выполнена у 12,06% пациентов основной группы и у 26,79% пациентов группы сравнения. При рецидивном ДТЗ выполняли либо предельно субтотальную резекцию ЩЖ (у 4,31% больных основной группы и 5,22% больных группы сравнения), либо тиреоидэктомию (у 7,75% больных основной группы и у 7,84% больных группы сравнения).

Проявлением осложненного тиреотоксикоза является миокардиодистро-фия, наблюдавшаяся у всех пациентов основной группы. Среди нарушений

ритма сердца были пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий (соответственно у 28% и 37,33% пациентов), пароксизмы синусовой тахикардии (у 21,3%), предсердная экстрасистолия (у 8%), желудочковые аритмии (у 4%), трепетание предсердий (у 1,3%). Изучены также признаки нарушения функции ЦНС (раздражительность, плаксивость, потливость, красный дермографизм, чувство жара, снижение трудоспособности, нарушение сна, снижение памяти) и органов пищеварения (похудание, изменение аппетита).

Методы исследования. Общеклинические лабораторные исследования проводили на всех этапах лечения пациентов ДТЗ в условиях стационара. При выполнении общего анализа крови концентрацию гемоглобина (НЬ) определяли унифицированным гемоглобинцианидным методом, количество эритроцитов (Ег), лейкоцитов (L), и тромбоцитов (Тг) подсчитывали в камере Гаряева. Лейкоцитарную формулу определяли после окраски мазков крови по Романовско-му-Гимзе. Биохимические исследования выполняли на русифицированной модели биохимического анализатора ФП — 901М «Лабсистемс» (Финляндия) с использованием реактивов «Vital Diagnoatics» (Санкт-Петербург). Из биохимических показателей определяли содержание билирубина унифицированным методом Ендрашека-Грофа, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотранс-феразы (ACT) и у-глутамилтрансферазы (у-ГТП) - оптимизированным энзима-тическим кинетическим методом. Концентрацию общего белка исследовали биуретовым методом, а его фракций - электрофорезом на целлюлозо-ацетатных мембранах «Владикор». Уровень креатинина исследовали псевдокинетическим двухточечным методом, основанном на реакции Яффе без депротеинизации, мочевины - уреазным (глутаматдегидрогеназным) кинетическим методом.

Для оценки системы гемостаза определяли протромбиновое время (ПТВ) по Quick (1960), активированное парциальное тромбопластиновое время

(АПТВ) - по Caen (1968), тромбиновое время (ТВ) - по Biggs-McFarlane (1962), фибриноген - по Рутберг. Проводили также пробы этанолового геля - тест образования. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз определялся по количеству тромбоцитов.

Уровень тиреоидных гормонов - св. Т4, св. Т3, уровень ТТГ гипофиза определяли методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа. По показаниям в сыворотке крови определяли уровень кортизола, антител к тиреог-лобулину (АТ-ТГ), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа. При выполнении анализов использовался анализатор «Stat Fax-2100» (Awareness Technology, Inc., USA) с применением реактивов «Хема-Медика» (Россия, Москва), произведенных по технологии и из компонентов фирмы Fitzgerald International Industries, Inc., USA.

Основные параметры системной гемодинамики оценивали методом ИТТРГ по методу W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени аппаратом МАРГ 10-01-«Микролюкс». Критерии состояния системной гемодинамики: СИ (л/минм2), FW (мОм), ФВ (%), SpO2 (%), ИДК (мл/мин-м2), ОПСС (дин-с/см5), ЧСС (ударов в 1 минуту). Функции сердца рассчитывали автоматически на основе трансторакальной тетраполярной реогра-фии с использованием формулы W.G. Kubicek. Регистрацию параметров производили в режиме от удара к удару с выборкой за 500 ударов. Автоматически производился расчет средних параметров. Комплекс разрешен к использованию Минздравом РФ и имеет метрологические сертификаты Госстандарта РФ (№ РОСС RU. АЮ45. В00273). Описанная выше методика регистрации параметров позволяет уменьшить влияние на результат артефактов и случайных измерений. Параметры регистрировали у всех пациентов манифестным и осложненным ги-

пертиреозом в начале лечения и перед операцией. Для энергетической характеристики левого желудочка использовали индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ, Вт/м2, К.М. Лебединский, 2000).

Величину ИПК и КТЭК мы определяли согласно методическим рекомендациям лаборатории неотложной кардиологии НИИ кардиологии Минздрава РФ (Санкт-Петербург, Перепеч Н.Б., 1992; Перепеч Н.Б., Острецова И.Н., 1994), принципы которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели потребления и тканевой экстракции кислорода в различных диапазонах его доставки (Перепеч Н.Б., Острецова И.Н., 1994)

Показатель ДиапазонИДК, мл/минмл

<200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700

ИПК, л/мин мл 124±7,2 142+3,0 148+2,5 150+1,5 154+1,5 155+2,1

КТЭК, % 71,3±4,5 57,8±1,8 41,6+0,8 33,2+0,4 28,4+0,3 24,1+0,3

Мониторинг КОС и газового состава крови проводили с помощью газоанализатора крови «Rapidlab™348» фирмы Bayer. Определяли рН, РСО2 (мм рт. ст.), РО2 (мм рт. ст.), BE (мэкв/л) капиллярной крови. Исследование проводили с целью анализа влияния на КОС, газовый состав крови и транспорт кислорода 0,9% раствора натрия хлорида, мафусола и полиоксифумарина при плазмоза-мещении во время ПФ. Данное исследование и реографический мониторинг ПФ проведены у 32 пациентов: 10 пациентов подгруппы 1 (3 - 0,9% раствор натрия хлорида, 3 - полиоксифумарин, 4 - мафусол), 11 пациентов подгруппы 2 (3 - 0,9% раствор натрия хлорида, 4 - полиоксифумарин, 4 - мафусол) и 11 пациентов подгруппы 3 (3 - 0,9% раствор натрия хлорида, 4 - полиоксифумарин, 4 - мафусол). Анализ КОС и газового состава крови выполняли до и через 1 час после плазмафереза.

Полученные данные были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин и ошибки средних (М ± m) с

использованием критерия достоверности по Стьюденту (статистически достоверным считались результаты при значении р<0,05, а высоко достоверными -при р<0,01). Результаты исследования обработаны PC класса Intel Celeron (1,7 MHz, 512 МБ, 80 Гб), программным обеспечением, работающем в ОС Microsoft Windows Me (Microsoft Excel и Statistic for Windows).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ причин тиреотоксических осложнений в нашей клинике проведен за период с 1995 по 2002 г.г. Средняя частота возникновения данного осложнения в указанный период составила 32,10%. За основу взяты сформулированные М.И. Немарком и А.П. Калининым (1995) три основные причины возникновения осложнения: дефекты предоперационной подготовки, анестезии и ведения послеоперационного периода. Анализ историй болезни за 1995-1997 гг. показал превалирование (75,4%) сочетания всех трех провоцирующих факторов, в 11,4% случаев причиной явился дефект анестезии и в 13,2% - дефект ведения послеоперационного периода. Позитивным результатом явилось то, что в 20002002 годах отмечалось уменьшение доли дефектов предоперационной подготовки (6,9%) и анестезии (34,7%). Среди выявленных причин ведущее значение в 2002 году имели дефект ведения послеоперационного периода (58,4%).

Средний возраст пациентов группы сравнения составил 36,5±20,5 лет, основной группы 54,5±21,5. В обеих группах отмечено преобладание женщин, которые в основной группе составили 85,35%, а в группе сравнения 91,51%. Удельный вес мужчин был соответственно равен 14,65% и 8,49%. Среди наблюдавшихся чаще были пациенты с осложненным тиреотоксикозом: в основной группе их было 64,65%, а в группе сравнения 58,16%. Манифестный тиреотоксикоз встретился соответственно у 35,34% и 41,84%. Определенные закономерности были обнаружены и в степени гипертрофии ЩЖ (О. В. Николаев,

1955). Преобладали пациенты с III степенью - 82,75% в основной группе и 86,96% в группе сравнения. IV степень гипертрофии ЩЖ встретилась соответственно у 9,48% и 8,11%, а II - у 7,75% больных основной группы и 5,43% больных группы сравнения. Удельный вес больных, оперированных по поводу рецидивных ДТЗ был практически аналогичен в обеих группах, составив 12,06% в основной группе и 13,07% в группе сравнения. Лиц старше 70 лет в основной группе было 12,06%, в то время как в группе сравнения таковых не было. ОИМ в анамнезе перенесли 6,89% больных основной группы, а в группе сравнения такие пациенты отсутствовали. ГБ П-Ш степени отмечена у 31,89% пациентов основной группы и лишь у 7,84% пациентов группы сравнения. Признаки ХСН были у 29,34% пациентов основной группы и у 2,61% больных группы сравнения. ХОБЛ страдали соответственно 7 (6,03%) и 6 (3,91%) пациентов основной группы и группы сравнения.

Анализ параметров системной гемодинамики у пациентов основной группы демонстрирует гиперкинетическую гемодинамическую картину, характерную для манифестного (подгруппа 1) и большинства случаев осложненного тиреотоксикоза (подгруппа 2), а именно: увеличение СИ - в 2,47 раза, ИДК - в 1,5 раза, ЧСС, снижение ОПСС - в 2,27 раза. ФВ в подгруппах 1 и 2 оставалась в пределах нормы (соответственно, 64,32±0,21% и 62,31±0,14%). Отмечено возрастание ИМЛЖ в подгруппах 1 и 2 в среднем в 3,64 раза (соответственно 1,81±0,01 и 1,75±0,01 Вт/м2). В подгруппе 1 FW соответствовала средним величинам (27,06±0,64 мОм). Установлено ее увеличение в 1,61 раза в подгруппе 2. В подгруппе 3 отмечалось снижение СИ - в 2,26 раза, ИДК - в 1,93 раза, а ОПСС увеличилось в 1,31 раза. Снижение ФВ до цифр ниже 50% (47,71±0,25%) отражает ухудшение сократимости миокарда, FW подгруппе 3 (45,87±0,27 мОм) недостоверно (р>0,05) превышала таковую в подгруппе 2. Снижение

ИМЛЖ в подгруппе 3 (0,31 ±0,008 Вт/м2) соответствовало величине СИ. Приведенные параметры гемодинамики интерпретируются как гипокинетический тип кровообращения при признаках ХСН. После достижения лабораторного эути-реоза реографическая картина в подгруппах 1 и 2 нормализовалась до эукине-тического типа кровообращения: СИ в подгруппе 1 был 2,82±0,03 л/мин-м2, в подгруппе 2 - 2,91±0,03 л/мин-м2; ОПСС соответственно 1347,21±23,05 и 1427,12±63,02 дин-с/см5, ИДК в подгруппе 1 - 610,72±6,19 мл/мин-м2, в подгруппе 2 - 521,72± 13,25 мл/мин-м2, ИМЛЖ (соответственно в 0,44±0,04 и 0,46±0,03 Вт/м2). Однако, в подгруппе 3 сохранялись: высокая ЧСС, низкие СИ (1,91±0,02 л/мин-м2), ИДК (481,73±13,32 мл/мин-м2), повышенные ^ (41,12±4,11 мОм) и ОПСС (1604,71±23,25 дин-с/см5), хотя появилась тенденция к нормализации ФВ (50,71±0,21%). Различия в тяжести ХСН привели к тому, что в подгруппе 3 были выделены подгруппы ЗА (ХСН III ф.к.) и ЗБ (IV ф.к.) (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика основных показателей системной гемодинамики у пациентов осложненным тиреотоксикозом (подгруппы 2 и 3) по окончании курса антитиреоидной терапии

Показатели у Подгруппы пациентов

подгруппа 2 (п=50,43,2%) подгруппа ЗА (п=17, 14,65%) подгруппа ЗБ (п=8, 6,8%)

ЧСС, (уд в 1 мин) 71,12±0,51 98,17±1,41** 108,33*1,72***

СИ, (л/мин м2) 2,91±0,03 2,01*0,01** 1,85±0,01***

ФВ, (%) 64,32±2,21 50,71±0,21** 45,7±0,23»**

ОПСС, (дин с/см5) 1427,12 ±4,35 1604,71±2,37** 1704,75*12,34***

ИДК, (мл/мин м) 610,72±31,22 481,73*21,32** 401,21±5,41***

(мОм). 27,12±0,13 41,12±0,41** 44,11±0,11***

ИМЛЖ, (Вт/м') 0,46±0,03 0,47±0,02* 0,34±0,03***

Примечание. • - различия между подгруппами 2 и ЗА отсутствуют, ** - различия между подгруппами 2 и ЗА достоверны, * • * - различия между подгруппами 2 и ЗБ достоверны

Таблица 2 демонстрирует неоднородность картины гемодинамики у пациентов осложненным тиреотоксикозом после достижения лабораторного эутире-оза: в подгруппе 2 достижение эутиреоза соответствовало клинической компенсации ХСН и реографическим данным эукинетического типа кровообращения. В подгруппе ЗА (п=17; 14,65%) сохранялись реографические признаки отсутствия компенсации ХСН: высокая ЧСС, СИ был ниже нормальных величин в среднем в 1,59 раза, ОПСС превышал норму в 1,33 раза, ИДК снижен в 1,28 раза, сохранялась высокая FW (41,12+0,41 мОм) и низкая ФВ (50,71+0,21%). В подгруппе ЗБ (п=8; 6,8%, ХСН IV ф.к.) достижение эутиреоза не изменило рео-графическую картину: СИ - 1,85+0,01 л/мин-м2, ФВ - 45,7+0,23%, ОПСС -1704,75+12,34 дин-с/см5, FW 44,П+0,11 мОм, ИДК - 401,21+5,41 мл/мин-м2. Имела место крайняя вариабельность поражения сердечно-сосудистой системы, формально объединенного классификацией осложненного тиреотоксикоза. 6,8% пациентов осложненным тиреотоксикозом достоверно не компенсируют ХСН после достижения эутиреоза. Гипердинамический тип кровообращения (подгруппы 1 и 2) привел к увеличению ИДК в 1,51 и 1,53 раза (р>0,05), что сопровождалось возрастанием ИПК (155,0+2,10 мл/мин-м2), и снижением КТЭК до 24,1+0,3%. В подгруппе 3 дефицит МОК сопровождался снижением ИДК до 290,69+43,12 мл/мин-м2, при этом ИПК остался в пределах физиологической нормы (142,0+3,00 мл/мин-м2). КТЭК увеличился до 58,8+1,8%, превысив верхнюю границу нормы в 2,1 раза. По окончании курса антитиреоидной терапии анализ состояния кислородного обеспечения организма проведен в подгруппах 1, 2 и 3, а также отдельно в подгруппе 3 с учетом тех особенностей течения осложненного тиреотоксикоза, которые были выявлены при оценке гемодинамики. При этом выявлена нормализация процесса «транспорт-потребление-экстракция» кислорода в подгруппах 1 и 2, но в подгруппе ЗА сохранялся низ-

ким ИДК и высоким КТЭК (41,6+0,4%) В подгруппе ЗБ имелся низкий ИДК (301,24+2,22 мл/мин м2) и высокий КТЭК (57,8+1,8%) Мы провели оценку изменений основных параметров гемодинамики у 6 пациентов (по 2 из каждой подгруппы) при ПФ без инфузионной поддержки. Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на потерю 8-10 мл/кг крови в подгруппе 1 сопровождалась увеличением ЧСС (на 8,75%), снижением СИ (на 1,91%). ОПСС увеличивалось на 12,04%. FW снизилась вслед за СИ на 6,56%, а ФВ увеличилась на 0,65%. Миокарду этих пациентов не требовалось дополнительных энергетических затрат на поддержание МОК. В подгруппе 2 отмечалось более выраженное увеличение ЧСС (на 11,0%), снижение СИ (на 4,07%) и увеличение ОПСС (на 9,16%). Миокард увеличил ФВ (на 3,24%) и ИМЛЖ (на 10,12%), FW снизилась на 14,64%. При ПФ в подгруппе 3 не было увеличения ЧСС (лишь на 0,91%), но снизились СИ (на 15,63%) и FW (на 12,68%), ОПСС увеличилось лишь на 0,32%. Падение МОК в подгруппе 3 сопровождалось снижением ФВ на 8,21%, имелся прирост ИМЛЖ на 1,25%. Таким образом, уровень гемодинамики и кислородного обеспечения организма в подгруппе 3 следует расценивать как критический, ибо организм не способен поддерживать адекватный МОК в ответ на потерю объема вне инфузионной поддержки.

Инфузионная поддержка ПФ 0,9% раствором натрия хлорида [1], мафусо-лом [2] и полиоксифумарином [3] проведена 32 пациентам (27,58% от общего их числа). Проводилась инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 2:1, полиоксифумарина и мафусола в соотношении 1:1 к потерянному объему крови.

Рис. 1. Изменения ЧСС (в %). Рис. 2. Изменения СИ (в %).

В подгруппе 1 ЧСС (рис. 1) уменьшилась на 2,13% при инфузии 0,9% раствора натрия хлорида; не изменилась при применении мафусола и увеличилась на 0,68% при использовании полиоксифумарина. В подгруппе 2 ЧСС при инфузии полиоксифумарина увеличилась на 3,18%, уменьшилась при инфузии 0,9% раствора натрия хлорида на 1,41% и мафусола (0,51%). В подгруппе 3 ЧСС увеличилась при инфузии 0,9% раствора натрия хлорида на 3,75%; полиокси-фумарина на 10,11%. Мафусол уменьшил ЧСС на 5,41%. Инфузионная поддержка ПФ сохраняла на безопасном уровне СИ (рис. 2) в подгруппе 1: при использовании 0,9% раствора натрия хлорида СИ увеличился на 0,37%, мафусола - на 4,14%; полиоксифумарина - на 5,35%. В подгруппе 2 использование 0,9% раствора натрия хлорида увеличило СИ на 4,07%, мафусола - на 4,10% и полиоксифумарина — на 4,11%. В подгруппе 3 при использовании 0,9% раствора натрия хлорида СИ увеличился на 5,75%, полиоксифумарина - на 1,11%, мафусола - на 0,49%. Эффекты 0,9% раствора натрия хлорида на ОПСС (рис. 3) в трех подгруппах были незначительными: уменьшилось в подгруппе 1 на 1,15%, в подгруппе 2 - на 3,44% , в подгруппе 3 - на 1,25%.

Рис. 3. Изменения ОПСС (в %).

Рис. 4. Изменения ФВ (в %).

Мафусол снизил ОПСС в подгруппе 3 на 0,12%, в подгруппе 1 - на 0,75%, в подгруппе 2 - на 3,44%. Полиоксифумарин в подгруппе 1 снизил ОПСС на 9,84%, в подгруппе 2 - на 22,18%, в подгруппе 3 - на 1,85%. В подгруппе 1 0,9% раствор натрия хлорида увеличил ФВ (рис. 4) лишь на 1,22%, мафусол - на 4,32%, а полиоксифумарин - на 4,87%. Подгруппе 2 ФВ снизилась при инфузии 0,9% раствора натрия хлорида на 0,97%, мафусола - на 2,58%. Полиоксифумарин увеличивал ФВ подгруппе 2 на 4,71%. В подгруппе 3 при инфузии 0,9% раствора натрия хлорида ФВ снизилась на 5,76%, мафусола - на 2,58%, полиок-сифумарина - на 10,12%. Полиоксифумарин в подгруппе 1 увеличил FW (рис". 5) на 21,83%, в подгруппе 2 - на 24,33%, а в подгруппе 3 - на 14,08%. 0,9% раствор натрия хлорида незначительно увеличил FW в подгруппах 1 и 3 (0,03% и 2,12% соответственно), в подгруппе 2 0,9% раствор натрия хлорида увеличил FW на 8,20%. В подгруппе 3 мафусол снизил FW на 0,47%, в подгруппе 2 - на 9,45%, а в подгруппе 1 увеличил FW на 3,75%. Инфузия 0,9% раствор натрия хлорида увеличила ИМЛЖ (рис. 6) в подгруппе 2 на 51,72%, меньше в подгруппе 1 - на 29,24%, а в подгруппе 3 ИМЛЖ снизился на 5,55%. Мафусол увеличил ИМЛЖ в подгруппе 3 на 7,13%, в подгруппе 1 - на 16,66%, а в подгруппе 2 ИМЛЖ снизился на 13,46%. При использовании полиоксифумарина ИМЛЖ

Рис. 5. Изменения FW (в %).

Рис. 6. Изменения ИМЛЖ (в %).

Таким образом, инфузионная поддержка сохраняла стабильность МОК во всех трех подгруппах при ПФ. Проведение ПФ без инфузионной поддержки выявило отсутствие у пациентов подгруппы 3 функционального резерва организма для поддержания адекватного МОК. Данный факт является ограничением для проведения ПФ у данной категории пациентов. Анализ основных параметров системной гемодинамики и процесса кислородного обеспечения организма не определил достоверные преимущества использования антигипоксант-ных препаратов у пациентов манифестным тиреотоксикозом перед 0,9% раствором натрия хлорида, а у больных осложненным тиреотоксикозом выявлены преимущества мафусола, который поддерживал адекватность МОК, не влиял на сократимость миокарда и не увеличивал патологическую диастолическую волну левого желудочка.

Возрастание МОК при инфузии препаратов сопровождалось увеличением ИДК. Это выявлено лишь в подгруппе 3, но и у этой категории пациентов увеличение ИДК на величину ИПК и КТЭК не повлияло (КТЭК остался на уровне 41,6+0,8%).

Анализ рО2 и рСО2 не выявил значимых отклонений во всех трех подгруппах. Клиническое значение имел дефицит оснований (ВЕ) в подгруппе 3 (-3,4 мэкв/л при использовании мафусола; -3,3 мэкв/л при использовании 0,9% раствора натрия хлорида; -3,3 мэкв/л при использовании полиоксифумарина), где исходно не было ацидотических изменений рН (7,3). Проведение инфузионной поддержки нормализовало ВЕ, причем более выраженное действие оказал мафу-сол в подгруппе 3 (ВЕ после инфузии 0,9% раствора натрия хлорида был равен -2,2+0,002 мэкв/л; после инфузии мафусола - -1,8+0,002 мэкв/л и после инфузии полиоксифумарина - -2,4+0,003 мэкв/л).

Таким образом, анализ изменений газового состава и КОС крови определил нарушения аэробного метаболизма у пациентов осложненным тиреотоксикозом, приведшим к декомпенсации ХСН. Инфузионная поддержка антигипоксантны-ми препаратами расценивается как энергетически более выгодная. При выборе инфузионных сред преимущество следует отдавать мафусолу: мафусол исключил значимые колебания МОК, не влиял на сократимость миокарда, профилак-тировал увеличение миокардом энергетических затрат и нивелировал дефицит оснований.

В 2002-2004 послеоперационных тиреотоксических кризов зафиксировано не было. Послеоперационные предкризовые состояния зарегистрированы в 2002 г. в 19,04% случаев, в 2003 г. - в 6,12%, а 2004 г. - в 3,05%%, что составило в среднем 9,48%. В 100% случаев тиреотоксические предкризовые состояния были легкой степени. Причины возникновения данного осложнения в указанный период были следующие: дефект предоперационной подготовки - 0%, дефект анестезии — 12,31%, дефект ведения послеоперационного периода — 87,69%.

Таким образом, внедрение этой программы позволило снизить частоту возникновения предкризовых состояний в послеоперационном периоде с 32,10% до 9,48%. Ведущей причиной возникновения данного осложнения являются дефекты ведения послеоперационного периода.

С учетом полученных данных нами разработаны следующие принципы безопасности периоперационного периода и анестезии у больных ДТЗ: а) в оценке адекватности предоперационной подготовки используем комплекс критериев: мониторинг уровня тиреоидных гормонов независимо от клинической картины, интегральную реографию тела для оценки компенсации ХСН; б) структурированы хирургические аспекты - обеспечение адекватного доступа; предварительная перевязка сосудов щитовидной железы; минимальная травма-тизация тканей при выделении щитовидной железы; адекватный объем тирео-идного остатка; промывание раны 0,25% раствором новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида; адекватное по объему и продолжительности дренирование послеоперационной раны; в) программа построения анестезии, терапия и мониторинг в послеоперационном периоде; г) расширены показания для госпитализации пациентов после операции в отделение интенсивной терапии; д) послеоперационное тиреотоксическое предкризовое состояние расцениваем как осложнения периоперационного периода и анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Интегральная трансторакальная тетраполярная реография по W.G. КиЫ-сек с использованием аппарата МАРГ 10-01-«Микролюкс» позволила выявить . у пациентов манифестным тиреотоксикозом гипердинамический тип кровообращения. Системная гемодинамика пациентов осложненным тиреотоксикозом характеризуется большим разнообразием - от типичной гипердинамической картины до тяжелых форм гипокинезии и нарушения сократительной способ-

ности миокарда, при которых происходит снижение доставки и повышение тканевой экстракции кислорода.

2. Критериями адекватности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом наряду с клиническими проявлениями являются лабораторное подтверждение медикаментозного эутиреоза и достоверной компенсации сердечной недостаточности, практическим ориентиром достижения которой является эукинетический тип кровообращения.

3. Непременным условием проведения дискретного плазмафереза является наличие у пациентов функционального резерва поддержания адекватного минутного объема кровообращения, что может быть оценено проведением интегральной тетраполярной трансторакальной реографии до выполнения процедуры. Реография аппаратом МАРТ 10-01-«Микролюкс» - показала себя как достоверный, доступный и недорогой метод в оценке тяжести повреждения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе и мониторинге адекватности минутного объема кровообращения при дискретном плазмаферезе.

4. Энергетические и волемические характеристики мафусола в сравнении с 0,9% раствором натрия хлорида и полиоксифумарином позволяют считать его препаратом более выгодным для инфузионной поддержки у пациентов с тиреотоксикозом при проведении дискретного плазмафереза.

5. Ведущей причиной возникновения предкризовых тиреотоксических состояний в послеоперационном периоде являются дефекты предоперационной подготовки, анестезии и ведения послеоперационного периода. Профилактика этого осложнения включает соблюдение критериев адекватности предоперационной подготовки, исключение критической лабильности минутного объема кровообращения во время анестезии и адекватный мониторинг послеоперационного периода в сочетании со специфической медикаментозной коррекцией и

общей поддерживающей терапией. Применение этой тактики позволило число послеоперационных тиреотоксических осложнений с 32,10% за период 19952002 годы до 9,48% в 2004 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интегральная тетраполярная трансторакальная реография по W.G. Ku-bicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени может быть рекомендована как простой, дешевый, информативный и достоверный метод оценки компенсации сердечной недостаточности и функциональных резервов организма по поддержанию адекватного минутного объема кровообращения у пациентов тиреотоксикозом.

2. О готовности больных тиреотоксикозом к оперативному вмешательству можно судить по достижению клинического и лабораторного эутиреоза (нормализация уровней свободных Т3 и Т4), а также компенсации сердечной недостаточности, определяемой импедансометрически.

3. Во время проведения дискретного плазмафереза необходим неинвазив-ный, экспрессивный и объективный мониторинг гемодинамических показателей, что достигается использованием биоимпедансной технологии — интегральной тетраполярной трансторакальной реографии по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени аппаратом МАРГ

10-01 -«Микролюкс».

4. Для повышения качества предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом целесообразно использовать 2-3 сеанса дискретного плазмафереза с эксфузией 8-10 мл/кг крови и инфузионной поддержкой 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:2, а также, антигипоксантными препаратами мафусол или полиоксифумарин в соотношении 1:1. При выборе препарата инфузионной поддержки следует отдать предпочтение мафусолу, способному сохранять адск-

ватный минутного объема кровообращения, не влиять на сократимость миокарда, не увеличивать энергетический затрат на сократимость, нивелировать ацидо-тические изменения крови у пациентов с нарушенным аэробным метаболизмом.

5. Для возникновения послеоперационных предкризовых тиреотоксических состояний важное значение имеют: сохранение гипертиреоза, отсутствие компенсации хронической сердечной недостаточности, возникновение критических колебаний гемодинамики во время анестезии, вследствие неадекватной инфузи-онной поддержки, анальгезии и гипноза, форсированное пробуждение, необоснованная отмена в раннем послеоперационном периоде р-адреноблокаторов и

глюкокортикоидной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колеватов А.П. Пути совершенствования безопасности анестезии и периопе-рационного периода при гипертиреозе тяжелой степени/ А.П. Колеватов, М. Ф. Зарив-чацкий! I Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы 4 Всероссийской научно-практической конференции по эндокринологии, Пермь, 20-22 мая 2002 г. - Пермь. -С. 24-26.

2. Колеватов А.П. Значение исследования системной гемодинамики при оценке адекватности предоперационной подготовки пациентов с осложненным гипертирео-зом/ А.П. Колеватов, М.Ф. Заривчацкий, С.А. Блинов, С.А. Денисов// Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины: Сборник научных трудов, посвященный 60-летию профессора М.Ф. Заривчац-кого. - Пермь: Изд-во ПГТУ, 2003. - С. 85-91.

3. Заривчацкий М.Ф. Трансфузионная терапия у больных диффузным токсическим зобом в интра- и периоперационном периодах Ш.Ф. Заривчацкий, Х.П. Палакян, С.А. Денисов, А.П. Колеватов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 10 (12) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Смоленск, 12-14 сентября 2002 г. - Смоленск. - С. 168-171.

4. Колеватов А.П. Анализ причин тиреотоксических предкризовых состояний / А.П. Колеватов, М.Ф. Заривчацкий/1 Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 11 (13) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Лекции, т. 1), Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003 г. -Санкт-Петербург. - С. 59-64.

5. Колеватов А.П. Особенности изменений системной гемодинамики и кислородного обеспечения организма при проведении дискретного плазмафереза у пациентов с осложненным тиреотоксикозом/ А.П. Колеватов, М.Ф. Заривчацкий, Е.М. Коп/1 Материалы научной сессии «ПГМА Росздрава, Пермь, 2005.

6. Хирургия органон эндокринной системы: Учебное пособие/ М.Ф. Заривчацкий, О.П. Богатырев, А.П. Копеватов и др. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2002.-240 с.

Препринт. Подписано в печать 19 .04.2005 Формат 60x84 1/16. Печать-ризограф. Усл.печ.л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 12 ГУ Пермский ЦНТИ 614990, г. Пермь, ГСП, ул. Попова, 9

2303

19 МШ*«

Актуальность исследования

Как известно, наиболее тяжелые или жизнеугрожающие проявления тиреотоксикоза регистрируются со стороны сердечно-сосудистой системы. Тиреотоксикоз может обострять ранее существовавшие заболевания сердца, а также приводить к нарушениям его ритма, развитию сердечной недостаточности, ухудшению течения стенокардии, тромбоэмболиям и, в редких случаях, к смерти [2, 41, 75, 94, 126]. Своеобразие тиреотоксического поражения сердечно-сосудистой системы обусловлено тем, что эффекты тиреоидных гормонов могут быть следствием их прямого воздействия на рецепторы кардиомиоцитов, могут опосредоваться через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения, влияющего на пред- и постнагрузку [159]. Осложненный тиреотоксикоз, по данным В.Ю. Мареева (1998, 2000, 2003), Ю.Н. Беленкова, Ф.Т. Агеева, (2000), является гиперметаболическим синдромом, стоящем на четвертом месте среди причин, ведущих к развитию ХСН [5, 67, 68], однако, в своем большинстве в рутинной клинической практике тяжесть ХСН при тиреотоксикозе даже не классифицируется. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что страдающие токсическим зобом в связи с особенностями повреждения сердечно-сосудистой системы нуждаются в углубленном гемодинамическом мониторинге. Использование мониторинга минутного объема кровообращения является, особенно в нашей стране, почти исключительной прерогативой кардиоанестезиологии, несмотря на то, что проблема адекватности насосной функции сердца намного шире. Она актуальна не только для каждого хирургического больного с сопутствующей сердечнососудистой патологией, но и во всех ситуациях, чреватых развитием во время анестезии и периоперационном периоде острых циркуляторных расстройств [63, 64]. Синдром тиреотоксикоза, анестезиологическое обеспечение безопасности процесса «операция-анестезия» при лечении токсического зоба является своеобразным «зеркалом», отражающим данную проблему [112, 123, 132, 138]. Для большинства отечественных анестезиологов из методов исследования центральной гемодинамики доступна, только в исключительных случаях, эхокардиография. О термодилюционном методе, в данном случае, говорить не приходится в связи с тем, что показанием для катетеризации легочной артерии с помощью баллонного катетера Swan-Ganz является не потребность в мониторинге минутного объема кровообращения, а необходимость измерения давления заклинивания легочной артерии в тех ситуациях, когда ЦВД не отражает или не может отражать истинную величину преднагрузки левого желудочка. Клинические показания к применению термодилюционного метода определены четко и тиреотоксическому сердцу в них нет места [63, 64]. В качестве рутинного метода мониторинга системной гемодинамики в практике общей анестезиологии предлагается применять реографический, в частности интегральную реографию тела с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени [3, 26, 64].

Важнейшим этапом в развитии методов лечения ДТЗ стало применение эфферентных методов, позволяющих сократить продолжительность лечения, уменьшить дозу антитиреоидных препаратов, а при их непереносимости от них отказаться. Но, несмотря на эффективность такой терапии, она сопряжена с возможными осложнениями (эмболии, травматизация форменных элементов крови, пирогенные реакции, инфекционные осложнения). При выраженной сопутствующей патологии применение ее ограничено [23, 27, 32, 34, 39, 77, 79, 81, 95, 97]. Одно из ведущих мест в ряду противопоказаний или ограничений к эфферентной терапии занимает некомпенсированная сердечная недостаточность [125, 127, 129, 131]. Поэтому, оценка сократительной способности миокарда приобретает уже значение доказательства перфузионной безопасности данного инвазивного лечебного мероприятия.

Осложнения послеоперационного периода в хирургии диффузного токсического зоба хорошо известны. Разрабатываются и внедряются методы профилактики, прогнозирования и лечения этих осложнений [4,7, 8, 22, 30, 40, 44, 62, 78, 103, 105, 122]. Однако, вот уже много лет сообщений о тиреотоксическом кризе, как причине фатальных осложнений (инфаркт миокарда, стойкий неврологический дефицит, смерть) раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, нет. Как нет и сообщений о тиреотоксическом кризе в том проявлении его классической развернутой картины, которая была описана пионерами хирургической тиреоидологии. Нет и единой классификации данного состояния (или процесса). Часто употребляемая в настоящее время формулировка «тиреотоксический криз» — это скорее дань традиции, чем отражение действительной тяжести состояния, поэтому часто используются названия: тиреотоксическая реакция, тиреотоксическое предкризовое состояние, тиреотоксический кризисный фон. Однако, ни смена названия, ни снижение интереса анестезиологов, интенсивистов и хирургов-эндокринологов к данному синдрому не изменит его сути - синдром является ургентным состоянием и осложнением раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу тиреотоксикоза. Неймарк М.И. и Калинин А.П. (1995) говорят о снижении послеоперационной летальности при хирургическом лечении диффузного токсического зоба с 50% в 20-30-е годы до 0,34%-0,5% в 60-70-е годы [75]. По-видимому, значительная доля причин смерти приходилась и на послеоперационный тиреотоксический криз. Авторы указывают на некоторые факторы, провоцирующие развитие этого осложнения: недостаточно тщательно проведенная предоперационная подготовка, неадекватное операционное обезболивание, большая операционная кровопотеря, нарушения дыхания в послеоперационном периоде и др. Michael. Т. McDermott (1995), Robert F. Klein, Steven Т. Harris (1995) указывают на то, что смертность при тиреотоксическом кризе в настоящее время составляет приблизительно 20%; Потемкин В.В (1984) отмечает, что тиреотоксический криз отмечается в 0,5%-19% случаев, по-видимому, такая разница обусловлена разной оценкой состояния больного [98]. В связи с этим, анализ причин возникновения послеоперационных тиреотоксических реакций в условиях хирургического клиники, имеющей многолетний опыт хирургии тиреотоксикоза, представляется чрезвычайно актуальным.

Впервые в специальной отечественной литературе термин «критерии готовности» больных с токсическим зобом к операции был введен Неймарком М.И. и Калининым А.П. в 1995 г. [75] Авторы указывают на необходимость комплексной оценки состояния пациента, включающей клинические показатели (нормализация основного обмена, частоты пульса и артериального давления, увеличение массы тела и т.д.), результаты функциональных методов исследования (нормализация фазовой структуры сердечных сокращений, скорости кровотока и др.), а также данные лабораторного контроля (нормализация концентрации свободных Тз и Тд и др.). С тех пор прошло почти 10 лет. До сих пор в клинической практике употребляется термин «субкомпенсировапный тиреотоксикоз», «умеренная медикаментозная компенсация эутиреоза», а лабораторное определение уровня тиреоидных гормонов заменяется характеристикой клинической картины. Накопленный мировой и отечественный опыт терапии тиреотоксикоза, возможности неинвазивных и лабораторных методов оценки функционального состояния организма позволяет конкретизировать и систематизировать критерии адекватности предоперационной подготовки пациентов с тиреотоксикозом.

Использование антигипоксантных инфузионных препаратов стало популярно, в первую очередь, в терапии шоков различной этиологии [86, 120]. Однако не только критические колебания МОК могут явиться причиной развития тканевой гипоксии. Решению вопросов предоперационной подготовки, разработке критериев готовности к операции, проблемы возможности использования антигипоксантных препаратов, разработанных на основе фумаровой кислоты, в комплексе терапии ХСН, осложняющей течение такого гиперметаболического синдрома, как тиреотоксикоз, посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом за счет повышения безопасности периоперационного периода и процесса «операция-анестезия» путем разработки оптимальной программы предоперационной подготовки на основе оценки системной гемодинамики и кислородного обеспечения организма, разработки оптимальной программы определения адекватности предоперационной подготовки.

Задачи исследования

1. Изучить изменения системной гемодинамики, кислородного обеспечения организма в предоперационном периоде у пациентов осложненным и манифестным тиреотоксикозом путем использования неинвазивной биоимпедансной технологии - интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени.

2. Разработать критерии адекватности предоперационной подготовки пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями тиреотоксикоза.

3. Оценить эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке пациентов манифестным и осложненным тиреотоксикозом, выявить гемодинамические ограничения для его выполнения.

4. Оценить влияние 0,9% раствора натрия хлорида, мафусола и полиоксифумарина на системную гемодинамику, кислородное обеспечение организма при инфузионной поддержке дискретного плазмафереза.

5. Провести анализ причин возникновения тиреотоксических предкризовых состояний раннего послеоперационного периода и разработать меры их профилактики.

Научная новизна

Впервые для оценки эффективности предоперационной коррекции нарушений гомеостаза наряду с выраженностью клинических симптомов и определением уровня тиреоидных гормонов при тиреотоксикозе применена неинвазивная биоимпедансная технология - интегральная тетраполярная трансторакальная реография тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени.

Доказана необходимость оценки состояния системной гемодинамики как одного из важных критериев адекватности предоперационной подготовки пациентов манифестным и осложненным тиреотоксикозом.

Проведенный анализ причин возникновения предкризовых тиреотоксических состояний в послеоперационном периоде позволил разработать меры их профилактики.

Определены преимущества применения инфузионных антигипоксантных препаратов (мафусол, полиоксифумарин) перед традиционными кристаллоидными растворами в качестве средств инфузионной поддержки при дискретном плазмаферезе у пациентов тиреотоксикозом.

Практическая значимость

Предложенная методика оценки состояния системной гемодинамики с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии - интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени позволяет адекватно и оперативно определять эффективность компенсации сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза.

Разработанные критерии адекватности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом позволяют оптимизировать и конкретизировать лечебные мероприятия предоперационного периода.

Выявлены причины и разработаны меры профилактики развития послеоперационных тиреотоксических предкризовых состояний.

Обоснована необходимость проведения инфузионной поддержки дискретного плазмафереза, доказаны преимущества использования антигипоксантных препаратов мафусола и полиоксифумарина в качестве объемзамещающих инфузионных сред при его проведении перед 0,9% раствором натрия хлорида.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Интегральная тетраполярная трансторакальная реография тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени - важный критерий оценки системной гемодинамики у больных тиреотоксикозом.

2. Критериями готовности пациентов тиреотоксикозом к операции являются достижение медикаментозного эутиреоза и компенсации хронической сердечной недостаточности.

3. Использование дискретного плазмафереза с плазмозамещением мафусолом повышает качество предоперационной подготовки пациентов тиреотоксикозом.

4. Среди причин развития тиреотоксических предкризовых состояний ведущее значение имеют дефекты предоперационной подготовки, проведения анестезии и послеоперационного ведения пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции по эндокринологии (г. Пермь, 2000); 10 (12)-ом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Смоленск, 2002); заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (1999, 2003, 2005); Пермского городского общества эндокринологов (2003); 11 (13)-ом Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Санкт-Петербург, 2003); 12 (14)-ом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Ярославль, 2004) и научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2001, 2005).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в центре хирургической эндокринологии МУЗ «Клиническая медсанчасть №1» города Перми. Разработанные методики используются в преподавании раздела «Заболевания щитовидной железы» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом сестринского дела в хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Соискатель является соавтором учебного пособия «Хирургия органов эндокринной системы» (под ред. проф. М.Ф. Заривчацкого и проф. О.П. Богатырева, Пермь — Москва, 2002). Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Применение инфузионных антигипоксантных препаратов (мафусола и полиоксифумарина) для инфузионной поддержки дискретного плазмафереза у пациентов осложненным тиреотоксикозом» №2365 от 07.02.2005 г. Зарегистрирован интеллектуальный продукт во Всероссийском научно-техническом информационном центре. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Диагностика компенсации хронической сердечной недостаточности при осложненном тиреотоксикозе методом трансторакальной тетраполярной импедансометрии по W.G. Kubicek, зарегистрированное ФГУП «ВНТИЦ» 28.02.05. №73200500040.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Включает 22 таблицы, 21 рисунок. Библиографический список содержит 202 источника, из них 138 работ отечественных авторов и 64 зарубежных.

выводы

1. Интегральная трансторакальная тетраполярная реография тела по W.G. Kubicek с использованием аппарата МАРГ 10-01-«Микролюкс» позволила выявить у пациентов манифестным тиреотоксикозом гипердинамический тип кровообращения. Системная гемодинамика пациентов осложненным тиреотоксикозом характеризуется большим разнообразием - от типичной гипердинамической картины до тяжелых форм гипокинезии и нарушения сократительной способности миокарда, при которых происходит снижение доставки и повышение тканевой экстракции кислорода.

2. Критериями адекватности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом наряду с клиническими проявлениями являются лабораторное подтверждение медикаментозного эутиреоза и достоверной компенсации сердечной недостаточности, практическим ориентиром достижения которой является эукинетичсский тип кровообращения.

3. Непременным условием проведения дискретного плазмафереза является наличие у пациентов функционального резерва поддержания адекватного минутного объема кровообращения, что может быть оценено проведением интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела до выполнения процедуры. Реография тела аппаратом МАРГ 10-01-«Микролюкс» - показала себя как достоверный, доступный и недорогой метод в оценке тяжести повреждения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе и мониторинге адекватности минутного объема кровообращения при дискретном плазмаферезе.

4. Энергетические и волемические характеристики мафусола в сравнении с 0,9% раствором натрия хлорида и полиоксифумарином позволяют считать его препаратом более выгодным для инфузионной поддержки у пациентов с тиреотоксикозом при проведении дискретного плазмафереза.

5. Ведущей причиной возникновения предкризовых тиреотоксических состояний в послеоперационном периоде являются дефекты предоперационной подготовки, анестезии и ведения послеоперационного периода. Профилактика этого осложнения включает соблюдение критериев адекватности предоперационной подготовки, исключение критической лабильности минутного объема кровообращения во время анестезии и адекватный мониторинг послеоперационного периода в сочетании со специфической медикаментозной коррекцией и общей под держивающей терапией. Применение этой тактики позволило снизить число послеоперационных тиреотоксических осложнений с 32,10% за период 1995-2002 годы до 9,48% в 2004 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интегральная тетраполярная трансторакальная реография тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени может быть рекомендована как простой, дешевый, информативный и достоверный метод оценки компенсации сердечной недостаточности и функциональных резервов организма по поддержанию адекватного минутного объема кровообращения у пациентов с тиреотоксикозом.

2. О готовности больных тиреотоксикозом к оперативному вмешательству можно судить по достижению клинического и лабораторного эутиреоза (нормализация уровней свободных Тз и Т4), а также по компенсации сердечной недостаточности, определяемой импедансометрически.

3. Во время проведения дискретного плазмафереза необходим неинвазивный, экспрессивный и объективный мониторинг гемодинамических показателей, что достигается использованием биоимпедансной технологии -интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени аппаратом МАРГ 10-01-«Микролюкс».

4. Для повышения качества предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом целесообразно использовать 2-3 сеанса дискретного плазмафереза с эксфузией 8-10 мл/кг крови и инфузионной поддержкой 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:2, а также, антигипоксантными препаратами мафусол или полиоксифумарин в соотношении 1:1. При выборе препарата инфузионной поддержки следует отдать предпочтение мафусолу, способному сохранять адекватный минутный объем кровообращения; не влиять на сократимость миокарда; не увеличивать энергетических затрат на сократимость, нивелировать ацидотические изменения крови у пациентов с нарушенным аэробным метаболизмом.

5. Для возникновения послеоперационных предкризовых тиреотоксических состояний важное значение имеют: сохранение гипертиреоза, отсутствие компенсации хронической сердечной недостаточности, возникновение критических колебаний гемодинамики во время анестезии, вследствие неадекватной инфузионной поддержки, анальгезии и гипноза, форсированное пробуждение, необоснованная отмена в раннем послеоперационном периоде p-адреноблокаторов и глюкокортикоидной терапии, несвоевременная коррекция поддерживающей и заместительной терапии.