Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение диффузного токсического зоба

РГЯ од

1 О ИЮЛ 2003

На правах рукописи

ГОГИТИДЗЕ Нодар Нодарович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.00.27 - Хиру ргия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва—2003

Работа выполнена на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирурги: Российской Медицинской Академии последипломного образования

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, профессор Якушин Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Егисв Валерий Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Зуев Валерий Ксенофонтовпч

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.

Защита состоится «Л..» .. .......... 2003 года в 14.00 часов на часе;

нии диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институ усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации адресу: 107392. г.Москва. ул.Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного инстит; та усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « У^.» ...... 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Пнсаренко Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), являющееся причиной 80 - 90% случаев синдрома тиреотоксикоза. По данным разных авторов ДТЗ встречается у 0.3 - 1,5% населения [Балаболкин МИ.. 1998: Дедов И.И. с соавт.. 2000; Volpe R.. 1993]. Ежегодно регистрируемый рост заболеваемости и преобладание среди пациентов лиц молодого возраста придают проблеме особое социальное значение.

Неэффективность тпреостатичсской терапии более чем в половине случаев [Браверман Л.И., 2000; Петрова Н.Д., 2000; Solomon В. et al., 1987] и ограниченные показания к применению радиоактивного йода [Валдина Е.А.. 2001; Tallstedt L. ct al.. 1992] обуславливают необходимость хирургического вмешательства. Именно оперативное лечение является самым коротким и надежным путем достижения эутиреоидного состояния у данной категории больных, но, не смотря на современные успехи в хирургии ЩЖ. полной удовлетворенности результатами операций нет. Довольно часто исходом хирургического вмешательства является послеоперационный гипотиреоз (ПОГ). развивающийся, согласно литературным данным, у 30 - 80% больных |Камардин JI.H.. 1990; Лукьян-чиков В.С.. 2001; Sugino К. et al.. 1996 j. не редки и случаи возникновения рецидива заболевания: 3 - 20% [Бубнов А.Н.. 1990: Noh S. et al.. 1994. Palit Т. et al.. 2000].

Известно, что на результаты операции существенное влияние оказывают величина тиреоидного остатка (ТО) и его функциональная способность, которая, в свою очередь, во многом зависит от длительности течения заболевания [Аристархов В.Г.. 1996; Брсйдо И.С.. 1998; Oka-moto Т. et al., 1999]. Однако, единого мнения об оптимальных сроках хирургического лечения ДТЗ до сих пор не сложилось, продолжительность консервативной терапии, рекомендуемая разными авторами, варьирует от нескольких месяцев |Зографски С.. 1977: Караченцев 10 М.. 1986| до нескольких лет [Зсфирова Г.С., 1999; Hashizume К. et al., 19911. В связи с отсутствием четких временных стандартов направления больных на операцию часто неоправданно удлиняются сроки проведения тпреостатичсской терапии, что способствует увеличению числа неблагоприятных исходов.

Объем хирургического вмешательства вызывает еще больше разногласий среди исследователей. Высказываются диаметрально противоположные точки зрения: от максимального радикализма (вплоть до

обязательной тиреоидэктомии) в целях профилактики рецидива заболевания [Латкина Н.В., 2000; СпэгоГаш Я. Я а1., 1996; Иагаск М. е1 а1. 1997] до экономной резекции ЩЖ с оставлением достаточно большой: количества тиреоидной ткани (12 - 14 г) для преду преждения развита) ПОГ [Брейдо И.С., 1998; Пантелеев И.В., 1996; РаиуагбЬап N. сЛ а1. 1993].

Отсутствие общепризнанного подхода к срокам и объему оперативного лечения ДТЗ объясняет целесообразность нашего исследования. Выявление взаимосвязи между клинико-анамнестическими данны ми, морфологической структурой зоба и отдаленными результатам! операций позволит оценить прогностическую значимость отдельны> факторов и выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.

Цель исследования:

Выбор оптимальных сроков и объема резекции щитовидно? железы при лечении диффузного токсического зоба.

Задачи исследования:

1 .Провести анализ результатов оперативного лечения диффузного токсического зоба.

2. Установить характер морфологических изменений ткани щитовидной железы в зависимости от сроков заболевания и предшествующе? тиреостатической терапии у больных диффузным токсическим зобом.

3. Исследовать влияние объема хирургического вмешательства на гор монально-продуктивную функцию тиреоидного остатка в отдаленное послеоперационном периоде.

4. Оценить прогностическую значимость факторов, способствующю возникновению рецидива заболевания и послеоперационного гипотиреоза.

5. Изучить с помощью биохимических исследований уровень репара тивных процессов и состояние некоторых окислительно восстановительных систем организма в послеоперационном периоде ; группы больных диффузным токсическим зобом.

6. Разработать практические рекомендации, направленные на улучше ние результатов оперативного лечения диффузного токсического зоба

Научная новизна:

На большом клиническом материале изучены отдаленные рс зультаты хирургического лечения ДТЗ. Разработана схема количествен

-юй оценки прогностической значимости факторов, способствующих возникновению рецидива заболевания или гипотиреоза после операции. Предложены оптимальные сроки и дифференцированный объем хирургического вмешательства в зависимости от клинико-морфологических зариантов ДТЗ. Определена роль своевременного оперативного лечения ЦТЗ для пациентов с сопутствующей эндокринной офтальмопатией ЭОП). На основании данных, полученных при исследовании биохими--шских показателей репаративной активности, свидетельствующих об улучшении внутриклеточного метаболизма и окислительно-юсстановительных процессов после операции, доказана высокая эффективность хирургического метода лечения ДТЗ.

Практическая значимость работы:

Установлен характер морфологических изменений ЩЖ у боль-ibix ДГЗ в зависимости от продолжительности заболевания и предшествующей тиреостатической терапии. Выявлены отрицательные стороны длительного медикаментозного лечения. Дана оценка прогностической

шачимости факторов, определяющих функциональные результаты опе-эации. Доказано, что своевременное хирургическое лечение ДТЗ. независимо от его исходов, является эффективным методом, способствую-лим улучшению течения сопутствующей ЭОП и нормализации окислительно-восстановительных процессов. Разработана тактика индивиду-1льного подхода к объему резекции ЩЖ. позволяющая значительно .'лч'чшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных -ипотиреозов и рецидивов заболевания.

Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практи-cv хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы. Материа-1ы исследования включены в учебный план усовершенствования врачей и кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

Основные результаты исследований доложены: на IX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск. 2000 \). на IV сессии РМАПО «Успехи теоретической и клинической медици-ibi» (Москва, 2001 г.). на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2001 г.), на II научно-трактической конференции поликлинических хирургов Москвы и Мос-совской области (Москва, 2001 г.).

Работа выполнена на кафедре общей, лазерной и эндоскопиче-

ской хирургии РМАПО (зав. кафедрой д.м.н., профессор Мумладзе Р.Б на базе ГКБ им. С.П. Боткина.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводо: практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена I 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами 13 рисунками. Список литературы содержит 255 публикации, из них 11 отечественных и 139 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

Исследование включало анализ архивных данных с 1995 до 1998 г.. собственных наблюдений с 1998 до 2001 г.. и результатов обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (от 1 года до 5

лет).

В течение указанного периода времени было прооперировано 137 больных ДТЗ. из них 17 мужчин и 120 женщин (соотношение -1:7) в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст - 41.5 ± 2,6 лет), наибольшее количество пациентов - 78 (57%) приходилось на возрастную группу 3049 лет. 128 (93,5%) больных поступили для первого оперативного вмешательства, 9 (6,5%) для повторного, в связи с рецидивом заболевания.

Диагноз ДТЗ ставился с учетом анамнеза, наличия характерной клинической картины и подтверждался данными гормонального исследования крови. Все пациенты имели тиреотоксикоз средней - 98 (71.5%) или тяжелой - 39 (28.5%) степени. Зоб III степени по классификации О.В. Николаева наблюдался у 81 (59%) больного. IV - у 49 (36%). V - у 7 (5%). Глазные симптомы (Грефе. Кохера. Мебиуса, Розснбаха. Штельвага) отмечались у 101 (74%) пациента: ЭОП разной степени тяжести диагностирована у 66 (48%) больных.

Длительность заболевания до оперативного лечения варьировала от 3 месяцев до 25 лет (в среднем - 3.6 ± 0.6 года). 50% пациентов страдали ДТЗ более 2 лет. Продолжительность тиреостатической терапии составляла от нескольких месяцев до 10 лет (в среднем - 2,1 ± 0,4 года) и не всегда совпадала с длительностью болезни в связи с поздним началом лечения или перерывами между курсами консервативной терапии. Следует отметить, что 42 (31%) больных принимали тиреостатики более 2 лет.

Показанием к оперативному лечению у 101 пациента (73.7%) являлась неэффективность консервативной терапии. У 12 (8.8%) больных с зобом IV - V степени и у одного (0,7%) больного с загрудинным зобом оперативное вмешательство выполнено в связи с развитием компрессии органов шеи. не смотря на медикаментозную ремиссию заболевания. У 4 (3%) пациентов неэффективность тиреостатической терапии сочеталась с наличием зоба больших размеров, у 9 (6.5%) - с рецидивом заболевания после хирургического лечения. В 5 (3.6%) случаях показанием к операции послужила необходимость быстрой ликвидации тяже-

лого тиреотоксикоза, в 4 (3%) - противопоказания к применению ти-реостатиков, в 1 (0,7%) - категорический отказ больной от длительной консервативной терапии.

Обязательным условием выполнения оперативного вмешательства с целью предупреждения развития тиреотоксического кризг являлось достижение эутиреоидного состояния. В 107 (78%) случаях операции проводились под эндотрахеальным наркозом, в 30 (22%) использовалось сочетание местной и внутривенной анестезии. Субтотальная резекция ШЖ (СР1_ЦЖ) произведена 125 (91,2%) больным, в 8 (5,8%) случаях резецирована часть железы, оставшаяся после первогс оперативного вмешательства, тиреоидэктомия по разным причинам выполнена 4 (3%) пациентам.

Масса ТО составляла от 1-2 до 10 г. Предпочтение отдавалось остаткам весом 3-4 г - 29 (21,2%) и 7-8 г - 55 (40%) больных. У 11 (8%; пациентов масса ТО составила 9-10 г. Для объективной оценки величины оставшейся во время операции тиреоидной ткани использовались эталоны культи 1ДЖ различных размеров.

В работе применялись различные инструментальные и лабораторные методы исследования ЩЖ, включающие: ультразвуковую диагностику (УЗИ), радионуклидную сцинтиграфию (РНС), тонкоигольнук: аспирационную пункцию (ТАП), определение концентраций тиреоид-ных (свободные фракции Т3, Т4) и тиреотропного (ТТГ) гормонов, титров антител к микросомальной фракции (МФ) и тиреоглобулину (Тг) с помощью высокочувствительных радиоиммунных методов. Во всех случаях выполнялось гистологическое исследование операционного материала.

УЗИ проводилось всем больным на аппаратах «LOGIC-500» фирмы «General Electrics» (США) и «ASPEN» фирмы «Acuson» (США' с линейными датчиками 7,5-10 МГц. Оценивались положение, размер, структура и анатомо-топографическое взаимоотношение 1_ЦЖ с соседними органами. Объем железы рассчитывался у больных, оперированных в 1998 - 2001 гг. и составлял от 30 до 135 мл (в среднем - 50 ± 3,34 мл), для расчета определялись наибольшие размеры долей в трех проекциях (А, В, С), произведение полученных результатов умножалось Hi коэффициент эллипсоидности (0,479). При обнаружении во время УЗк узловых образований превышающих 1 см производилась ТАП. С цельк уточнения расположения ЩЖ при рецидивных зобах, а также для диф ференциальной диагностики ДТЗ с гипертиреоидной формой аутоим мунного тиреоидита (АИТ) выполнялась РНС с использованием Ы1 i

1с-пертехнетата

Одним из критериев оценки эффективности хирургического лечения ДТЗ были выбраны биохимические показатели репаративной активности, характеризующие работ)' систем, обеспечивающих коррекцию окислительно-восстановительного потенциала и нормализацию внутриклеточного метаболизма. Отбор больных осуществлялся по случайным критериям. Было обследовано 27 пациентов (23 женщины и 4 мужчин) в возрасте от 19 до 70 лет (в среднем - 39 ± 1,8 лет). Продолжительность заболевания до операции варьировала от 6 месяцев до 14 лет и в среднем составила 3,8 ± 0,5 года. По степени тяжести тиреотоксикоза (средняя и тяжелая) больные были разделены на 2 группы по 15 и 12 человек соответственно. У пациентов обеих групп в плазме крови определялись активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (ГФДГ), содержание общих, белковых и небелковых сульфгидрильных (SH) групп, де-зоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК) до операции, на 3 и 7 сутки после операции по приведенным ниже методикам. Активность ГФДГ исследовалась спектрофотометрическим методом по L. Glok and D. Me Lean; концентрация ДНК и РНК - флюо-рометрическим методом, предложенным R. Kamm and A. Smits.; содержание SH-групп - фотоколориметрическим ультрамикрометодом количественного определения SH-групп белковых и небелковых соединений крови [Фаломеев В.Ф.].

В отдаленном послеоперационном периоде для объективной оценки тиреоидного счатуса, кроме клинического осмотра, всем пациентам определяли уровень гормонов ЩЖ и ТТГ, а также выполняли УЗИ оставшейся ткани железы.

Статистическая обработка данных производилась методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а) и критерия достоверности (t) Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft / Windows-98. Достоверным уровнем значимости считали р < 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение:

При УЗИ ЩЖ до операции картина ДТЗ с характерной гипер-васкуляризацией при цветовом доплеровском картировании выявлена у 65 (47,5%) больных, в 1 (0,7%) случае обнаружен загрудинный зоб. У j остальных пациентов, согласно заключениям, отмечались эхографиче-ские признаки смешанного зоба (30%) или АИТ (21.5%), что можно

объяснить очаговыми структурными изменениями тиреоидной парен химы, которые часто наблюдаются при ДТЗ вследствие аутоиммунно! агрессии и влияния тиреостатических препаратов.

ТАП под УЗ контролем выполнена 25 больным. Цитограмм токсического зоба получена в 12 (48%) случаях, коллоидного - в (28%). аденомы из В-клеток ЩЖ - в 2 (8%), признаки АИТ - в 1 (4%) У 3 (12%) больных цитологический материал содержал только клетю периферической крови. Атипичные клетки не были обнаружены ни ; одном пунктате. При отсутствии узловых образований во врем: клинического и УЗ исследования проведение ТАП мы не считае? обязательным.

Осложнения, непосредственно связанные с хирургически* вмешательством, наблюдались у 11 (8%) пациентов. Наиболее частьи осложнением (2.9%) являлись кровотечения, возникавшие в первые ча сы после операции и потребовавшие повторного оперативного вмеша тельства. В 2.2% случаев диагностирован односторонний парез возврат ного нерва с временным нарушением фонации; в 1.5% - транзиторньи гипопаратирсоз. Во время повторного осмотра нарушения фонации : паратирсоидной недостаточности не наблюдалось ни у одного больно го. что свидетельствует о полном восстановлении функции голосовы: связок и паращитовидных желез в отдаленном послеоперационном пс риодс. Одному (0,7%) больному в связи с невозможностью исключени двустороннего пареза возвратного нерва из-за выраженного реактивно го отека слизистой трахеи на следующие сутки после операции вре менно была наложена трахеостома, которая впоследствии была закры та. У одной (0.7%) пациентки с тяжелым тиреотоксикозом, страдавшс] ДТЗ в течение 25 лет, развился тиреотоксический криз. Летальных ис ходов не было.

При гистологическом исследовании ЩЖ наиболее часто ветре чались "классический» токсический зоб - 40 (29%) пациентов и ДТЗ аденоматозной трансформацией - 44 (32%). Нередкой находкой были : дегенеративные изменения, дистрофия, клеточная дисплазия, медика ментозный патоморфоз, подобная гистологическая картина наблюда лась у 38 (28%) больных (табл. 1).

Таблица 1

Варианты морфологической структуры зоба у больных ДТЗ

ГИСТОЛОГИЯ Количество больных

абс. число %

ДТЗ 40 29

ДТЗ с аденоматозной трансформацией 44 32

ДТЗ с медикаментозным патоморфозом 18 13

ДТЗ с дистрофическими изменениями 14 10,5

ДТЗ с клеточной дисплазисй 6 4.5

ДТЗ с выраженной лимфоидной инфильтрацией ЩЖ 8 6

Смешанный зоб 7 5

Всего 137 100

В зависимости от длительности течения ДТЗ морфологическая структура ЩЖ претерпевала значительные изменения: с увеличением продолжительности заболевания количество "классических" токсических зобов уменьшалось с 64,3% в группе больных, прооперированных в течение первых 6 месяцев от начала болезни, до 5.9% у пациентов страдавших ДТЗ в течение 3-5 лет. Среди больных с длительностью заболевания более пяти лет "классический" токсический зоб не встречался. Дегенеративные изменения тирсоидной паренхимы, напротив, имели тенденцию к росту и на 10 году болезни обнаруживались в 71,5% случаев. Аденоматозная трансформация наблюдалась на всех сроках заболевания, с максимальной частотой на 3 - 5 году (47%), минимальной - у больных с наиболее длительным анамнезом - 14% (рис. 1).

Рисунок

Влияние длительности заболевания па гистологическую структуру зоба

ДТЗ - диффузный токсический зоб ДИ - дегенеративные изменения АТ - аденоматозная трансформация

Дистрофические и диспластические изменения, аденоматозна трансформация свидетельствуют о длительном течении болезни, интен сивности и неравномерности гиперпластических процессов в ткани же лезы [Бомаш Н.Ю., 1981; Бронштейн М.Э., 1999; Хмельницкий О.К 2002]. Продолжительное воздействие антитиреоидных антител и други: факторов цитологической агрессии, атак же влияние тиреостатически: препаратов приводит к значительной структурной перестройке ЩЖ увеличению массы стромальных элементов, уменьшению количеств; тиреоцитов и, в конечном итоге, замещению тиреоидной паренхимь фиброзной соединительной тканью. Подобные изменения, наступаю щие через 1,5-2 года от начала заболевания, способствуют снижении активности репаративных процессов и нарушению функции ТО, чт( указывает на необходимость более раннего выполнения операции. Кро ме того, длительно текущие аутоиммунные и гиперпластические про цессы могут привести к злокачественной трансформации клеток Щ» [Неймарк М.И., 1992, Вгат1еу М. е1а1., 1996]. Действительно, 3 (2,2%

пациентов, у которых во время морфологического исследования был обнаружен рак в токсическом зобе, имели длительный анамнез заболевания (более 3 лет). Опухоли являлись случайной находкой морфологов, ни при клиническом, ни при инструментальном исследованиях, данных, позволяющих заподозрить наличие злокачественного процесса в ЩЖ. получено не было. По нашему мнению, возможность развития рака при длительном течении болезни - еще один аргумент в пользу своевременного оперативного вмешательства.

Преимущество хирургического метода лечения ДТЗ перед дли-гельной консервативной терапией подтвердилось и исследованием биохимических показателей репаративной активности, свидетельствующем э нарушении течения окислительно-восстановительных и синтетических процессов даже во время медикаментозной ремиссии заболевания. У больных обеих групп до операции, не смотря на компенсацию тиреотоксикоза, значительно была снижена активность пентозофосфатного пути (ПФП) окисления глюкозы, а также содержание ДНК, белковых и небелковых 8Н-групп (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели репаративной активности

Показатели \ Норма

Степень^тяжести тиреотоксикоза_

_____Средняя

1с 3 с 7 с

1 с

Тяжелая 3 с

7 с

БН общие

I -4.1 = 0.38 2.5 =0.61 3.2 =0.90 3.9 =0.81

2..3 гО.63

2.9 ^ 0.51 j3.9j0.54

БН небелковые ! 2.54 ,0.32 1.1 ,0.37 1.2 го.52 1.5 <,0.64

0.9 =0.21 ¡1.1 г0.1 2 [2.0 с0.42

БН белковые | 1-57 ±0,43 1.3*0.32 2.0 ±0.23 Ь,4 ±0,90

1,4 ±0.34 [1.7 ±0.24 1.9 ±0,33

ГФДГ

ДНК

! 3.68 * 0.20 1.8,'0.62 1.8 = 0.81 2.5=0.82 : 14.2 ■ 11Л0|4.8 : 1.65 8.8 • 4.2?|9Д =1.92

1.9 =0.25 12.0 '0.35 |3.0 =0.40 17.0 ¿2.83 :8.0 - ЗЛсЩГя =5.45

РНК

I 66.2 ± 4,50 ¡68 ±3,5 ¡91 ± 8,5 ¡90,4±3,3

89,0 ±3.8 130±18,6 В2,0 ±3,1

р < 0.05

Примечание: 1 с до операции. 3 и 7 с 3 и 7 с\ 1ки после операции

Низкий исходный уровень активности ПФП окисления глюкозы у зольных ДТЗ объясняется снижением гликолиза при гипсртирсозе. Уменьшение содержания ДНК связано с нарушением се синтеза вследствие ингибирующего влияния тиреоидных гормонов. Более высокие показатели РНК (особенно у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом) обусловлены увеличением ее выхода из ядер клеток в результате воздействия тироксина как на систему транспорта РНК, так и на целостность

ядерных фосфолипидных мембран, что указывает на интенсивность д< струкгивных процессов.

Положительная динамика биохимических показателей репарати ной активности после операции свидетельствует об улучшении внутр] клеточного метаболизма и возобновлении нарушенных взаимоотноик ний регуляторных систем организма. Повышение активности ПФ окисления глюкозы, увеличение содержания ДНК, белковых и небелю вых SH-групп подтверждают высокую эффективность хирургичсског метода лечения ДТЗ.

С целью изучения отдаленных результатов оперативного леч! ния ДТЗ нами было обследовано 90 пациентов, 8 мужчин и 82 женщ! ны (соотношение - 1 : 10) в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 42 ± 2,4 года). Длительность заболевания до оперативного печет варьировала от 4 месяцев до 25 лет и в среднем составила 3,4 ± 0,8 год

Контрольный осмотр осу ществлялся через 1 год - 5 лет с моме! та операции, так как, по мнению большинства авторов, срок в 1 гс достаточен для окончательной оценки функции ТО. В эутиреоидно состоянии находились 62 (69%) человека. Гипотиреоз выявлен у 1 (22%) больных, из них у троих диагностирован субклинический вар] ант, в связи с незначительным снижением концентрации Т3 Т4 и повь шением ТТГ при отсутствии клинической картины тиреоидной неда таточности. Рецидив тиреотоксикоза наблюдался у 8 (9%) пациенто: Таким образом, хорошие результаты оперативного лечения получены 69% случаев, нарушение тиреоидного статуса отмечалось у 28 (31°/ больных.

Известно, что исходы оперативного лечения ДТЗ зависят от мн< гих факторов: пола и возраста больного, длительности заболевания продолжительности консервативной терапии, степени увеличения Щ] и тяжести тиреотоксикоза, наличия ЭОП и активности аутоиммунног процесса, морфологической структу ры зоба и массы ТО. Для определ« ния оптимального объема и сроков хирургического вмешательства м постарались оценить прогностическую значимость каждого из факт* ров, влияющих на результаты операций.

Согласно литературным данным, с увеличением возраста бол] ного и продолжительности заболевания возрастает число слу чаев ПО! рецидивы тиреотоксикоза, напротив, чаще возникают у лиц молодог возраста с коротким анамнезом заболевания [Бубнов А.Н.. 1990; Валд! на Е.А., 2001; Bergman P. et aL 2001; Cusick E L. et al., 1987. Okamoto' ct al.. 1993). Четкой взаимосвязи между исходами оперативного леч<

тая ДТЗ и возрастом пациентов нами прослежено не было, однако, отме-1ена тенденция к более частом}- развитию гипотиреоза у пациентов стар-лих возрастных групп: 50% больных с ПОГ были старше 50 лет. гипотиреоз диагностирован у 54% пациентов старше 60 лет и у всех больных старше 70. Средний возраст пациентов с ПОГ (51 ± 1.9 год) превышал средний возраст лиц. находившихся в эутирсоидном состоянии, на 12 1ст. Вопреки распространенному мнению о большей вероятности воз-•шкновения рецидива заболевания у лиц молодого возраста, в нашем исследовании рецидив тиреотоксикоза среди больных моложе 40 лет развился в 7% случаев, а у пациентов старше 40 лет - в 10,5%. Эутирсоз чале всего наблюдался у лиц моложе 40 лет - 79%. тогда как среди пациентов старше 60 лет достичь эутиреоидного состояния удалось только в >8% случаев. Таким образом, наилучшие результаты операций отмеча-шсь у больных, подвергшихся хирургическому вмешательству в возрасте до 40 лет, у представителей старших возрастных групп риск неблаго-гриятного исхода оперативного лечения ДТЗ, преимущественно ПОГ, 5ыл выше (табл. 3).

Таблица 3

Результаты оперативного лечения ДТЗ у больных разных возрастных групп

Исход оператшшого ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ, ГГ. Всс| (1 1

1СЧСШП1 < 20 20-29 30 39 40 49 50 - 59 60 - 69 >70

ОУТИРЕОЗ абс % 4 100 10 72 20 80 15 68 8 67 5 45,5 0 0 62 | 6У 1

ПОГ абс. о 0 з Л О 4 3 5 2 20 ;

% 0 21 12 18.5 25 45.5 100 22 !

РЕЦИДИВ абс. О 1 2 -> 1 1 0 8

% ° 7 8 П,5 8 9 0 9 1

ВС] ТО абс 1 14 25 22 12 11 2 90 |

пА) 100 100 100 100 100 100 100 100 I

ПОГ развился у 50% пациентов мужского пола и у 19.5% женского. Все больные с рецидивом заболевания были женского пола. Исхо-1Я из полученных данных, можно сделать вывод, что вероятность развития тиреоидной недостаточности гораздо выше у мужчин, а принадлежать к женскому полу можно рассматривать как фактор риска возник-ювения рецидива тиреотоксикоза.

Средняя длительность заболевания до операции у пациенте« находившихся в эутиреоидном состоянии, составила 3 ± 0,5 года, с рс цидивом тиреотоксикоза - 3,2 ± 0,7 года, а с ПОГ - 5 ± 0,8 лет. Пр изучении влияния продолжительности заболевания на результаты хр рургического лечения мы обнаружили, что гипотиреоз чаще развивало у пациентов страдавших ДТЗ более 2 лет - 65%. Рецидивы тиреотокс!-коза в большинстве (62,5%) случаев также возникали у больных с дл!: тельным течением болезни. Среди всех пациентов с нарушенным то реоидным статусом продолжительный анамнез заболевания отмечен 64% случаев, что может быть объяснено следующим образом. Длите ль ное существование аутоиммунного процесса в сочетании с воздейств^ ем тиреостатических препаратов в основном приводит к развитию дс генеративных изменений в паренхиме ЩЖ, замещению тиреоидног эпителия соединительной тканью и к низкой функциональной способ ности ТО. Вместе с тем, у некоторых больных продолжительное во; действие тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИГ) вызывае усиление пролиферации интерфолликулярного эпителия, что способст вует повышению репаративной активности ТО и возобновлению гипер функции в послеоперационном периоде. Следовательно, с увеличеш ем длительности болезни вероятность достижения эутиреоидного сс стояния после хирургического вмешательства уменьшается (табл. 4).

Таблица

Результаты оперативного лечения ДТЗ у больных с различной длительностью заболевания

Исход оперативного ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ГГ. Во

лечения <0,5 { 0,5-1 1-2 2-3 | 3-5 5 -10| >10

абс. 9 | 7 Г 14 п ! 10 8 3 б;

% 90 ~1 70 | 70 65 67 67 50 б\

абс. 1 2 4 4 о "> 1 3 2(

ПО! 1 % 10 20 ] 20 23,5 20 25 50 2;

! абс. 0 1 2 2 2 1 0 8

гсЦИДИп г 5 % 0 10 10 11,5 13 8 0 9

! абс. 10 10 20 17 ] 15 12 | 6 9(

ЬСЫ и | % 100 1 100 I 100 100 100 100 | 100 10

Мы проследили связь функции ТО со степенью увеличени ЩЖ и тяжестью тиреотоксикоза до операции (табл. 5).

Таблица 5

Резу льтаты оперативного лечения ДТЗ при различной степени увеличения ЩЖ и тяжести тиреотоксикоза

Исход оперативного лечения Степень увеличения ЩЖ Тяжесть токсикоза Всего

III IV V средняя тяжелая

ЭУТИРЕОЗ абс. 43 18 1 58 4 62

% 74 64 25 78 25 69

ПОГ абс. 10 7 3 9 11 20

% 17 25 75 12 69 22

РЕЦИДИВ абс. 5 .э 0 7 1 8

% 9 11 0 10 6 9

ВСЕГО абс. 58 28 4 74 16 90

% 100 100 100 100 100 100

Рецидивы заболевания у больных с различными размерами зоба возникали с одинаковой частотой, тогда как гипотиреоз при больших размерах железы развивался почти 2 раза чаще. Следует указать, что зоб IV - V степени, ухудшающий прогноз оперативного лечения, в основном наблюдался у пациентов с длительным течением болезни и продолжительным приемом тиреостатикоп, обладающих зобогенным эффектом. Пролонгирование патологического процесса, как уже рассматривалось выше, способствует нарушению функции ТО. В группе больных, имевших до операции тиреотоксикоз средней степени тяжести, в эути-реоидном состоянии находились 78%, а среди пациентов с токсикозом тяжелой степени - только 25%. Наши результаты не совпали с данными многих авторов о большей вероятности возникновения рецидива заболевания у больных с тиреотоксикозом тяжелой степени: тяжелый токсикоз до операции отмечался лишь у 12.5% пациентов с рецидивом заболевания и у 55% больных с ПОГ.

При сравнительном анализе наличия ЭОП до операции среди лиц находившихся в эутиреоидном состоянии и больных с гипотиреозом существенной разницы не выявлено (52 и 50% соответственно), то-

гда как в группе пациентов с рецидивом тиреотоксикоза офтальмош тия была диагностирована в 87,5% случаев, что позволило нам отнест ЭОП к факторам риска рецидива заболевания. Очень важным мы счр таем следующий факт: в отдаленном послеоперационном периоде 78% больных уменьшились симптомы ЭОП и улучшилось зрение. Усу губление проявлений офтальмопатии отмечено только в 10% случае (табл. 6).

Таблица

Влияние оперативного лечения ДТЗ на течение ЭОП

Течение ЭОП Количество больных

Исход операции улучшение ухудшение без изменения с ЭОП всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ЭУТИРЕОЗ 26 81 3 9,5 3 9,5 32 52 62 69

РЕЦИДИВ 5 72 1 14 1 14 7 87,5 8 9

ПОГ 7 70 1 10 2 20 10 50 20 22

Всего 38 78 5 10 6 12 49 54 90 100

Улучшение или ухудшение течения ЭОП практически не зав! село от исхода хирургического вмешательства, но отсутствие полож! тельной динамики чаще (73%) наблюдалось при длительном анамнез заболевания. Благоприятное влияние СРЩЖ на ЭОП служит еще ох ним доказательством преимущества хирургического метода лечени ДТЗ перед продолжительной консервативной терапией и свидетельст вует в пользу более раннего выполнения операции у данной категори больных.

По мнению многих исследователей, результаты оперативног лечения ДТЗ находятся в прямой зависимости от количества оставлеь ной тиреоидной ткани: величина ТО должна быть достаточной дл обеспечения эутиреоидного состояния и, в то же время, не избыточно! для предупреждения возникновения рецидива заболевания. Превалг рующее значение массы ТО в определении исхода хирургического вме шательства подтвердилось и в нашем исследовании: ПОГ развился

[00% случаев после тиреоидэктомии и у половины больных с минимальным ТО (1-2 г). У 14 (70%) из 20 пациентов с гипотиреозом масса ГО не превышала 4 г. С дру гой стороны, не было ни одного случая рс-шдива $аболеваним при массе ТО менее 7 г 75% больных с рецидивом иреотоксикоза было оставлено 7-8 г ткани. 25% - 9-10 г (табл 7).

Таблица 7

Масса ТО при различных исходах оперативного лечения ДТЗ

| | Исходы оперативного вмешательства

шшха ! ! 1 ЭУТИРЕОЗ ; ТО, г !----Г I | абс. \ % пог абс. | % РЕЦИДИВ | ВСЕ абс. % | абс. ГО %

\ о 1 о ; о 4 | 20 0 0 | 4 4.5

1 1-2 | 8 | 13 7 | 35 0 0 | 15 16.5

! 3-4 [ 19 | 31 3 | 15 0 { 0 I 22 24.5

| 5-6 | 10 | 16 2 | 10 0 1 0 1 12 13.5

| 7 -8 I 21 1 34 з ! 15 6 { 75 ; 30 3 3

| 9 - 10 | 4 | 6 | всею | 62 | 100 1 I 5 20 | 100 2 25 : 7 8 ] 100 | 90 8 100

Наилучшие результаты наблюдались после резекции 1ДЖ с оставлением 3-4 и 5-6 г ткани: соответственно 86 и 84% оперированных сходились в зутпрсоидном состоянии С у величением ТО до 7-8 г ко-шчество пациентов с эутиреоидным статусом уменьшалось до 70%, а МО г - до 57%). параллельно возрастало число больных с рецидивом ■иреотоксикоза с 20 до 29%. Таким образом, масса ТО в большинстве случаев является фактором, определяющим исход оперативного лечения [ДТЗ независимо от других прогностических показателей. Это в большей степени относится к рецидиву заболевания, для предупреждения которого необходимо оставлять не более 5-6 г тирсоидной ткани. Частота ЮГ была обратно пропорциональна величине ТО. Однако, согласно галученным данным, выполнение экономных резекций ЩЖ с оставле-п1см до 10 г ткани не исключает вероятность развития тиреоидной недостаточности и. в то же время, значительно повышает риск возникно-5сния рецидива тиреотоксикоза, что позволяет нам рекомендовать огра-1ичить максимальную массу ТО в пределах 7 - 8 г (рис. 2).

Рисунок

Соотношение результатов оперативного лечения ДТЗ при разных массах ТО

100% 80% 60% 40% 20% 0%

771

У

7

ш

а

□ пог

■ Рсцндш

□ Эутирес

1 -2 3-4 5-6 7-8 9 - 10 г

Анализируя результаты морфологического исследования, м обнаружили, что у 87,5% пациентов с ПОГ (с исключением 4 больны которым выполнялась тиреоидэктомия) наблюдались дегенеративнь изменения или выраженная лимфоидная инфильтрация ЩЖ (ЛИЩЭД способствующие уменьшению количества тиреоцитов и снижению р паративных возможностей тиреоидной паренхимы. Подобная гистол гическая картина выявлена только у 19,5% пациентов, находившихся эутиреоидном состоянии и в 25% случаев при возникновении рециди] заболевания. Напротив, встречающаяся у 62,5% больных с рецидиве тиреотоксикоза аденоматозная трансформация, свидетельствующая высокой пролиферативной способности тиреоидного эпителия, диагн стирована лишь у 12,5% пациентов с гипотиреозом и у 30% лиц с эут реоидным статусом. У последних преобладал "классический" токсич ский зоб - 42%.

Существенное влияние морфологической структуры зоба 1 интенсивность репаративных процессов и, следовательно, на результ ты операции подтверждается данными УЗИ, проведенного в отдале] ном послеоперационном периоде: объем культи ЩЖ у больных с рещ дивом заболевания увеличился в среднем в 3,5 раза, у лиц, находи шихся в эутиреоидном состоянии в 2, а у пациентов с гипотиреозо всего в 1,5 раза (рис. 3).

Рисунок 3.

Средние значения массы ТО и объема культи ЩЖ при различных исходах оперативного лечения ДТЗ

/—71

Щв

0 Масса ТО, г

□ Объем культи ЦЩмл

ПОГ Эугиреоз Ретщив

Мы полагаем, что одной из причин возобновления гиперфунк-ии и столь значительного увеличения объема ТО у больных с рециди-ом тиреотоксикоза являлись ТСИГ. но. в связи с недостаточностью анных (ТСИГ исследовались только в 3 случаях), этот важный фактор пашей работе не рассматривается. Что касается других маркеров ауто-ммунной агрессии, антитела к МФ до операции выявлялись почти в 2 аза чаще (у 72% больных), чем антитела к Тг (у 38%). Однако, наличие гих антител не может считаться ценным прогностическим фактором, зк как частота возникновения рецидивов заболевания улиц с высокими играми антитиреоидных антител практически не отличалась от общей эуппы больных, а частота развития гипотиреоза была чуть выше толь-о у пациентов с высоким уровнем микросомальных антител (табл. 8).

Таблица

Исходы оперативного лечения ДТЗ у больных с высокими титрами антитиреоидных антител

Исходы оперативного вмешательства

Антитела ЭУТИРЕОЗ ПОГ РЕЦИДИВ ВСЕГО

абс. % абс. % абс. % абс. %

| К МФ 24 67 9 25 3 8 36 ЮС

1 КТг 15 71,5 4 19 2 9,5 21 10(

Основываясь на полученных данных, мы разработали схему I личественной оценки прогностической значимости наиболее дост\ ных и информативных факторов, способствующих возникновению | цидива заболевания или ПОГ.

Количественная оценка факторов, влияющих на исход оперативного лечения ДТЗ

ФАКТОР

Пол пациента - женский - мужской Возраст пациента - моложе 50 лет - старше 50 лет Длительность заболевания - до 2 лет

- более 2 лет Длительность консервативной терапии - до 1,5 лет

- более 1,5 лег

Степень увеличения ЩЖ - до III -IV- V

Тяжесть тиреотоксикоза - средняя - тяжелая

ЭОП - имеется

- отсутствует Титры антитиреоидных антител в норме Высокие титры - ТСИГ

- антител к 'Гг

- антител к МФ Аденоматозная трансформация ткани ЩЖ "Классический" токсический зоб Дегенеративные изменения или выраженная ЛИЩЖ

Если у пациента суммарно меньше 14 баллов, имеется высокий риск развития гипотиреоза, если больше 18 - высока вероятность рецидива заболевания.

Необходимо отмстить, что все больные, кроме двух пациенток, у одной из которых возник рецидив тиреотоксикоза, а у другой - ПОГ. отмечали значительное улучшение самочувствия и повышение трудоспособности. Рецидивы заболевания протекали в гораздо более легкой форме и хорошо поддавались тирсостатичсской терапии, гипотиреоз компенсировался приемом Ь-тироксина. Четверо пациенток благополучно родили здоровых детей, среди них была и больная с рецидивом заболевания, на протяжении всей беременности она получала пропицил.

В заключение хотелось бы коснуться такого важного аспекта, как послеоперационное ведение пациентов. В первую очередь следует обратить внимание на возможность развития транзиторного гипотиреоза, являющегося следствием операционной травмы и продолжающегося действия тиреостатических препаратов. Транзиторная тиреоидная недостаточность может сохраняться в течение 4-6 месяцев. В дальнейшем культя ЩЖ начинает вырабатывать адекватное количество тирео-идных гормонов, однако, часть больных наблюдается у эндокринологов нерегулярно и продолжает принимать «заместительную терапию», назначенную в раннем послеоперационном периоде, что приводит к медикаментозному гипсртирсозу. Во время повторного исследования нам пришлось отменить Ь-тироксин четверым пациентам с симптомами тиреотоксикоза, еще трос самостоятельно прекратили прием препарата. При дальнейшем наблюдении у них диагностировано эутиреоиднос состояние. подтвержденное лабораторными показателями.

ВЫВОДЫ

1. Длительное течение диффузного токсического зоба наряду с продолжительной тирсостатичсской терапией способствует развитию дегенеративных изменений в тирсоидной паренхиме и ухудшает прогноз оперативного лечения.

2. Положительная динамика биохимических показателей рспаративной активности после операции подтверждает высокую эффективность хирургического метода лечения диффузного токсического зоба.

3. Среди факторов, влияющих на исходы оперативного лечения диффузного токсического зоба, наибольшее значение имеют масса ти-

реоидного остатка и морфологическая структура зоба. В меньше] степени результаты операции зависят от пола и возраста пациента степени увеличения щитовидной железы, тяжести тиреотоксикоза наличия эндокринной офтальмопатии.

4. Высокие титры антител к микросомальной фракции и тиреоглобу лину не могут считаться ценным прогностическим фактором пр] определении исхода оперативного вмешательства.

5. Предикторами возникновения рецидива тиреотоксикоза являются масса тиреоидного остатка более 7-8 г и аденоматозная трансфор мация ткани железы. Риск рецидива заболевания выше у пациенто] женского пола с наличием эндокринной офтальмопатии.

6. Предикторами развития послеоперационного гипотиреоза являют ся: масса тиреоидного остатка менее Зги дегенеративные измене ния или выраженная лимфоидная инфильтрация щитовидной желе зы. Вероятность развития тиреоидной недостаточности выше ; мужчин, пациентов старше 50 лет, с длительным течением болезни большими размерами зоба и тяжелым тиреотоксикозом.

7. Оперативное лечение диффузного токсического зоба, независим» от его исходов, в большинстве случаев приводит к уменьшении проявлений эндокринной офтальмопатии и улучшению зрения. Ве роятность ухудшения течения офтальмопатии выше у больных < длительным анамнезом заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство больным диффузным токсическим зо бом следует выполнять не позднее 6 месяцев после начала консер вативной терапии при сохранении симптомов тиреотоксикоза и че рез 1 - 1,5 года, если не достигнута стойкая клинико иммунологогическая ремиссия заболевания.

2. Пациентам с сопутствующей эндокринной офтальмопатией свое временное хирургическое лечение диффузного токсического зоб рекомендуется не только как радикальный способ устранения тире отоксикоза, но и как эффективный метод, предупреждающий даль нсйшее прогрсссированис офтальмопатии.

3. Количество тиреоидной ткани, оставляемой во время оперативног вмешательства должно определяться индивидуально с учетом все имеющихся факторов риска: при высокой вероятности развития п потиреоза следует оставлять 7 - 8 г ткани, в остальных случаях 3 - 6 г.

4. Все пациенты после оперативного лечения должны находиться под диспансерным наблюдением. В течение первого года после операции клинический осмотр и контроль Т3.Т4, ТТГ необходимо осу ществлять 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем, больных, имеющих нарушения тиреоидного статуса, следует осматривать не реже 2 раз в год. остальных - 1 раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение диффузного токсического зоба // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ им. С. П. Боткина. - М. - 2000. - С. 12 - 14 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушиным, C.B. Зайцевым).

2. Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы IX (XI) Росс, симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск. -

2000. - С. 106 - 107 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушиным).

3. Оценка эффективности хирургического лечения диффузного токсического зоба с помощью биохимических показателей окислительно-восстановительных процессов // Тезисы докладов научно-практической конференции по актуальным вопросам хирургии. - Уфа. - 2001. - С. 31 - 32 (в соавт. с Л.М. Алексеевой. Р.Б. Мумладзе. В.И. Якушиным).

4. Трудности в диагностике аутоимму нного тиреоидита // Тезисы докладов III нау чно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. - Петрозаводск. - 2001. - Т. № 2. - С. 15-16 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе, C.B. Зайцевым, З.А. Багателия).

5. Биохимические показатели репаративной активности у больных диффузным токсическим зобом // Тезисы докладов III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. - Петрозаводск. - 2001. — Т. № 2. - С. 129 - 130 (в соавт. с Л.М. Алексеевой, Р.Б. Мумладзе).

6. Объем оперативного лечения при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тирсоидите // Успехи теоретической и клинической медицины Выпуск IV. Материалы научных исследований РМАПО - М. -

2001. - С. 220 - 221 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе. И.Н. Марковым. C.B. Зайцевым. З.А. Багателия).

7 Морфологическая структура щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпу ск IV. Материалы научных исследований РМАПО. - М. -2001. - С. 29 - 30 (в соавт. с В.И. Якушиным, И.Н. Марковым,).

8. Послеоперационный гипотиреоз у больных диффузным токсическим зобом // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы II научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М. - 2001. - С. 62 - 65.

9 Гипотиреоз как исход оперативного лечения диффузного токсическогс зоба // Амбулаторная хирургия. - 2001. - № 4. - С. 42 - 45 (в соавт. с Р.Б, Му-младзе, И.Н. Марковым. В.И. Яншиным).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), являющееся причиной 80 - 90% случаев синдрома тиреотоксикоза. По данным разных авторов, ДТЗ встречается у 0,3 - 1,5% населения [И, 33, 41, 71, 73, 153, 176, 246]. Ежегодно регистрируемый рост заболеваемости и преобладание среди пациентов лиц молодого возраста придают проблеме особое социальное значение.

Неэффективность тиреостатической терапии более чем в половине случаев [16, 69, 86, 225] и ограниченные показания к применению радиоактивного йода [21, 31, 46, 239] обуславливают необходимость хирургического вмешательства. Именно оперативное лечение является самым коротким и надежным путем достижения эутиреоидного состояния у данной категории больных, но, не смотря на современные успехи в хирургии ЩЖ, полной удовлетворенности результатами операций нет. Довольно часто исходом хирургического вмешательства является послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), развивающийся, согласно литературным данным, у 30 -80% больных [55, 71, 78, 103, 136, 214, 234, 242], не редки и случаи возникновения рецидива заболевания: 3 - 20% [28, 58, 65, 202,211, 215, 233].

Известно, что на результаты операции существенное влияние оказывают величина тиреоидного остатка (ТО) и его функциональная способность, которая, в свою очередь, во многом зависит от длительности течения заболевания [8, 21, 84, 146, 204, 208, 230, 255]. Однако, единого мнения об оптимальных сроках хирургического лечения ДТЗ до сих пор не сложилось, продолжительность консервативной терапии, рекомендуемая разными авторами, варьирует от нескольких месяцев [47, 58, 77, 81] до нескольких лет [38, 46, 86, 132, 165, 183]. В связи с отсутствием четких временных стандартов направления больных на операцию часто неоправданно удлиняются сроки проведения тиреостатической терапии, что способствует увеличению числа неблагоприятных исходов.

Объем хирургического вмешательства вызывает еще больше разногласий среди исследователей. Высказываются диаметрально противоположные точки зрения: от максимального радикализма (вплоть до обязательной тиреоидэктомии) в целях профилактики рецидива заболевания [69, 145, 169, 185, 200, 218, 252] до экономной резекции ЩЖ с оставлением достаточно большого количества тиреоидной ткани (12 - 14 г) для предупреждения развития гипотиреоза [8, 21, 28, 99,110,137,173, 212].

Отсутствие общепризнанного подхода к срокам и объему оперативного лечения ДТЗ объясняет целесообразность нашего исследования. Выявление взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными, морфологической структурой зоба и отдаленными результатами операций позволит оценить прогностическую значимость отдельных факторов и выбрать адекватный объем хирургического вмешательства.

Цель исследования: Выбор оптимальных сроков и объема резекции щитовидной железы при лечении диффузного токсического зоба.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения диффузного токсического зоба.

2. Установить характер морфологических изменений ткани щитовидной железы в зависимости от сроков заболевания и предшествующей тиреостатической терапии у больных диффузным токсическим зобом.

3. Исследовать влияние объема хирургического вмешательства на гормонально-продуктивную функцию тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Оценить прогностическую значимость факторов, способствующих возникновению рецидива заболевания и послеоперационного гипотиреоза.

5. Изучить с помощью биохимических исследований уровень репаративных процессов и состояние некоторых окислительно-восстановительных систем организма до и после операции у группы больных диффузным токсическим зобом.

6. Разработать практические рекомендации, направленные на улучшение результатов оперативного лечения диффузного токсического зоба.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ. Разработана схема количественной оценки прогностической значимости факторов, способствующих возникновению рецидива заболевания или гипотиреоза после операции. Предложены оптимальные сроки и дифференцированный объем хирургического вмешательства в зависимости от клинико-морфологических вариантов ДТЗ. Определена роль своевременного оперативного лечения ДТЗ для пациентов с сопутствующей эндокринной офтальмопатией (ЭОП). На основании данных, полученных при исследовании биохимических показателей репаративной активности, свидетельствующих об улучшении внутриклеточного метаболизма и окислительно-восстановительных процессов после операции, доказана высокая эффективность хирургического метода лечения ДТЗ.

Практическая значимость работы. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения ДТЗ. Установлен характер морфологических изменений ЩЖ у больных ДТЗ в зависимости от продолжительности заболевания и предшествующей тиреостатической терапии. Выявлены отрицательные стороны длительного медикаментозного лечения. Дана оценка прогнос!Ической значимости факторов, определяющих функциональные результаты операции. Доказано, что своевременное хирургическое лечение ДТЗ, независимо от его исходов, является эффективным методом, способствующим улучшению течения сопутствующей ЭОП и нормализации окислительно-восстановительных процессов. Разработана тактика индивидуального подхода к объему резекции

ЩЖ, позволяющая значительно улучшить отдаленные результаты операции и снизить частоту ПОГ и рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения ДТЗ.

2. Оценка факторов, определяющих исход оперативного лечения ДТЗ.

3. Оптимальные сроки и объем хирургического вмешательства при ДТЗ.

4. Результаты исследования биохимических показателей репаративной активности организма и окислительно-восстановительного потенциала.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на научноклинической конференции общей, лазерной и эндоскопической хирургии

РМАПО в ГКБ им. С.П. Боткина 20 декабря 2002 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

1. Оперативное лечение диффузного токсического зоба // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ им. С.П. Боткина. - М. - 2000. - С. 12 - 14 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушиным, С.В. Зайцевым).

2. Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы IX (XI) Росс, симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск. -2000. - С. 106 - 107 (в соавт. с В.И. Якушиным, Р.Б. Мумладзе)

3. Оценка эффективности хирургического лечения диффузного токсического зоба с помощью биохимических показателей окислительно-восстановительных процессов // Тезисы докладов научно-практической конференции по актуальным вопросам хирургии. - Уфа. - 2001. — С. 31 — 32 (в соавт. с Л.М. Алексеевой, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушиным).

4. Трудности в диагностике аутоиммунного тиреоидита // Тезисы докладов III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России.

Петрозаводск. - 2001. - Т. № 2. - С. 15 - 16 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе, СБ. Зайцевым, З.А. Багателия).

5. Биохимические показатели репаративной активности у больных диффузным токсическим зобом // Тезисы доклад. III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. - Петрозаводск. - 2001. -Т. № 2. - С.129 -130 (в соавт. с Р.Б. Мумладзе, JI.M. Алексеевой).

6. Объем оперативного лечения при диффузном токсическом зобе // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск IV. Материалы научных исследований РМАПО. - М. - 2001. - С. 220 - 221 (в соавт. с И.Н. Марковым, Р.Б. Мумладзе, С.В. Зайцевым).

7. Морфологическая структура щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск IV. Материалы научных исследований РМАПО. - М. - 2001. - С. 29 - 30 (в соавт. с В.И. Якушиным, И.Н. Марковым, З.А. Багателия).

8. Послеоперационный гипотиреоз у больных диффузным токсическим зобом // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы II научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М. - 2001. - С. 62 - 65.

9. Гипотиреоз как исход оперативного лечения диффузного токсического зоба // Амбулаторная хирургия. - 2001. - № 4. - С. 42 - 45 (в соавт. с И.Н. Марковым, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушиным).

Работа выполнена на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО (зав. кафедрой д.м.н., профессор Мумладзе Р.Б.) на базе ГКБ им. С.П. Боткина.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 255 публикации, из них 116 отечественных и 139 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Длительное течение диффузного токсического зоба наряду с продолжительной тиреостатической терапией способствует развитию дегенеративных изменений в тиреоидной паренхиме и ухудшает прогноз оперативного лечения.

2. Положительная динамика биохимических показателей репаративной активности после операции подтверждает высокую эффективность хирургического метода лечения диффузного токсического зоба.

3. Среди факторов, влияющих на исходы оперативного лечения диффузного токсического зоба, наибольшее значение имеют масса тиреоидного остатка и морфологическая структура зоба. В меньшей степени результаты операции зависят от пола и возраста пациента, степени увеличения щитовидной железы, тяжести тиреотоксикоза, наличия эндокринной офтальмопатии.

4. Высокие титры антител к микросомальной фракции и тиреоглобулину не могут считаться ценным прогностическим фактором при определении исхода оперативного вмешательства.

5. Предикторами возникновения рецидива тиреотоксикоза, являются: масса тиреоидного остатка более 7-8 г и аденоматозная трансформация ткани железы. Риск рецидива заболевания выше у пациентов женского пола с наличием эндокринной офтальмопатии.

6. Предикторами развития послеоперационного гипотиреоза являются: масса тиреоидного остатка менее 3-4 г и дегенеративные изменения или выраженная лимфоидная инфильтрация щитовидной железы. Вероятность развития тиреоидной недостаточности выше у мужчин, пациентов старше 50 лет, с длительным течением болезни, большими размерами зоба и тяжелым тиреотоксикозом.

7. Оперативное лечение диффузного токсического зоба, независимо от его исходов, в большинстве случаев приводит к уменьшению проявлений эндокринной офтальмопатии и улучшению зрения. Вероятность ухудшения течения офтальмопатии выше у больных с длительным анамнезом заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство больным диффузным токсическим зобом следует выполнять не позднее 6 месяцев после начала консервативной терапии при сохранении симптомов тиреотоксикоза и через 1-1,5 года, если не достигнута стойкая клинико-иммунологогическая ремиссия заболевания.

2. Пациентам с сопутствующей эндокринной офтальмопатией своевременное хирургическое лечение диффузного токсического зоба рекомендуется не только как радикальный способ устранения тиреотоксикоза, но и как эффективный метод, предупреждающий дальнейшее прогрессирование офтальмопатии.

3. Количество тиреоидной ткани, оставляемой во время оперативного вмешательства, должно определяться индивидуально с учетом всех имеющихся факторов риска. При высокой вероятности развития гипотиреоза следует оставлять 7 - 8 г ткани, в остальных случаях - 3 - 6 г.

4. Все пациенты после оперативного лечения должны находиться под диспансерным наблюдением. В течение первого года после операции клинический осмотр и контроль Т3, Т4, ТТГ необходимо осуществлять 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем, больных, имеющих нарушения тиреоидного статуса, следует осматривать не реже 2 раз в год, остальных - 1 раз в год.