Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Шайбаков, Данис Габдинурович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шайбаков, Данис Габдинурович Уфа 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ШАЙБАКОВ ДАНИС ГАБДИНУРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Анвар Гиниятович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович; кандидат медицинских наук Бакиев Ирик Миннивалиевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится « »_2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р. Т. Нигматуллин.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — широко распространенное заболевание, занимающее одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения. В экономически развитых странах количество больных, страдающих язвенной болезнью, достигает 6-15% взрослого населения и составляет около 10% всех случаев заболеваний органов пищеварения [Sanchez-Bueno F., 2001]. Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренных операций, прободные гастродуоденальные язвы составляют от 2 до 5 процентов. Летальность при этом осложнении язвенной болезни колеблется от 5 до 15% [Horowitz J., 1989; Wysocki A., 2001; Kreissler-Haag D., 2002], а в зависимости от контингента пациентов достигает 27-36%» [Schiessel R., 1990; Di Quinzio С, 1992].

В лечении перфоративных гастродуоденальных язв наибольшее распространение получили такие операции, как ушивание перфорационного отверстия, первичная резекция желудка, а также пилоропластика с ваготомией [Льггкин М.И., 1988; Помелов B.C., 1991; Курыгин А.А., 1992; Кузин Н.М., 1994; Майстренко НА, 1995; Панцырев Ю.М., 1995; Поташов Л.В., 1997; Byrne D., 1988; Alonso M., 1994]. Преимущества и недостатки этих операций изучены достаточно полно. Однако мнения хирургов в выборе метода и способа операции противоречивы [Горбашко А.И., 1985; Помелов B.C., 1991; Дуденко Г.И., 1992; Майстренко НА, 1995].

Несмотря на преимущества радикальных операций, воздействующих на этиологические и патогенетические механизмы заболевания, многие хирурги считают, что ушивание перфоративной язвы является самым безопасным и, следовательно, оптимальным хирургическим вмешательством [Бачаев И.И., 1989; Белов И.Н., 1994; Atri S., 1982; Birkigt H., 1988]. Подобные утверждения поддерживаются тем, что применение пластических видов ушивания [Matoba

Y. et al., 1996] и адекватное консервативна; УЮСеШцниГШШйЯжЕ3 11 и после

frece *4ци**ЖЯМ WA*VJ БИБЛИОТЕКА I

операции могут поддерживать устойчивую ремиссию заболевания [Ferraris R., 1989; Abbasakoor S., 1995; Matsuda M., 1995; Korica M., 2002].

Перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки, как правило, связана с высоким кислотообразованием [Курыгин А.А., Драгузя М.К., 1982; Демко А.Е., 1996; Перегудов СИ., 1998]. Однако у 30% больных после операции ушивания при неустраненном кислотно-пептическом факторе наблюдаются хорошие и отличные результаты [Хасанов А. Г., 1988]. Это означает, что в патогенезе язвенной болезни кроме кислотно-пептического, большое значение имеют и другие факторы, например, состояние микроциркуляции. Связь сосудистых расстройств с возникновением патологии желудка и двенадцатиперстной кишки подтверждена клиническими наблюдениями многих авторов [Попович Ф.А., 1980; Хасанов А.Г., 1988; Алиев И.М и соавт., 1999; Куликов А.Г. и соавт., 1998; Даутов СБ., 2000]. Перфорация язвы, вероятно, обусловлена местной ишемией тканей, васкулитом, инфекцией и прочими причинами [Lordan P., Morrow С, 1988]. Поэтому R.Sacco et al. (1995) не без основания полагают, что перфоративные язвы целесообразно считать не осложнением язвенной болезни, а отдельной нозологической формой. При этом вполне допустимо полагать, что одной из причин незаживания ушитой язвы и рецидивов язвенной болезни является нарушение кровотока в области ушивания. Однако изучению состояния регионарного кровотока вокруг ушитой язвы после операций ушивания не уделяется достаточного внимания. Используемые методы изучения желудочной гемодинамики в большинстве своем требуют сложной дорогостоящей аппаратуры и технически трудоемки.

Все вышесказанное побудило нас заняться исследованием микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу перфорации гастродуоденальной язвы, и коррекцией нарушенного терминального кровотока в зоне ушитой язвы.

Цель исследования

Улучшение результатов'лечения прободных язв желудка и двенадцати-

перегной кишки путем усовершенствования способа ушивания перфоративного отверстия и местного применения комбинации стимуляторов регенерации.

Задачи исследования:

1 Изучить состояние микроциркуляции в зоне ушивания дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки по Оппелю - Поликарпову при прободных гастродуоденальных язвах.

2 Разработать способ хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв, влияющий на микроциркуляцию в зоне ушивания.

3 Изучить влияние интраоперационного применения комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина в сочетании с гастрооментопексией на микроциркуляцию в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, выполняемой по разработанному методу.

Научная новизна

Проведено изучение микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии (прибор ЛАКК-01) у больных с прободной гастродуоденальной язвой в зоне ушивания при различных сроках и способах пластического закрытия дефекта. Разработан способ пластического закрытия дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки: «Ушивание прободной язвы однорядным швом с парусной оментопексией и интраоперационным обкалыванием стенки органа комбинированным препаратом - раствором Актовегина со стимулятором регенерации «Аллоплант» (заявка на изобретение № 2003103182/14 (003198) от 03.02.2003г.). Выявлена зависимость отдаленных результатов ушивания прободной гастродуоденальной язвы от состояния микроциркуляции в области пластического закрытия дефекта. Впервые интраоперационно использовано местное обкалывание комбинацией стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина.

Научно-практическая значимость работы

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный способ ушивания применяется при лечении больных с прободными гастродуоденальными язвами в хирургических отделениях Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» Федерального государственного унитарного предприятия «Куйбышевская железная дорога» Министерства путей сообщения Российской Федерации и в городской клинической больнице № 8 (г. Уфа). Основные положения, выносимые на защиту:

1 Степень нарушения микроциркуляции вокруг ушитой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от использованного способа пластического закрытия дефекта.

2 Интраоперационное, транссерозное введение комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина способствует улучшению терминального кровотока в стенках оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки.

3 Предложенный способ ушивания прободных гастродуоденальных язв с применением однорядного шва и «парусной» оментопексии в сочетании с

интраоперационным транссерозным введением комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина позволяет улучшить ближгйшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

4 Разработанный способ ушивания перфоративных гастродуоденальных язв позволяет улучшить качество жизни оперированных больных и получить хорошие отдаленные результаты. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2002», посвященной Году здоровья, 70-летию БГМУ и Дню медицинского работника (Уфа, 2002) и на конференции ученых РБ «Научный прорыв -2003», посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики (Уфа, 2003).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования, сестринского дела с уходом за больными, общей хирургии с курсом урологии Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 8 от

«_»_200_г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 научные статьи, одна монография, заявка на изобретение № 2003103182/14 (003198) от 03.02.2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах, содержит 10 таблиц и 27 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 247 источников (155 отечественных и 92 зарубежных).

Содержание работы Общая характеристика клинического материала и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения 184 больных, которым была оказана стационарная медицинская помощь в период с 1999 по 2002 год в хирургических отделениях Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» Федерального государственного унитарного предприятия «Куйбышевская железная дорога» Министерства путей сообщения Российской Федерации. Контингент пациентов был сформирован путем рандомизированной выборки из числа больных, поступавших по поводу перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Возраст больных варьировал от 18 до 77 лет, большинство пациентов имели возраст от 40 до 60 лет. Женщин было 33, мужчин - 151. Из них 138 человек (75%) были трудоспособного возраста.

С целью сравнения ближайших и отдаленных результатов операции пластического ушивания прободных гастродуоденальных язв по Оппелю-Поликарпову с разработанным нами методом ушивания контингент больных был разделен на основную и контрольную группы. Контрольную группу составили 104 больных. В основную группу вошли 80 больных, оперированных по разработанной нами методике. Больным обеих групп во время операции и в послеоперационном периоде проводились инфузионная терапия, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия и стандартная противоязвенная терапия: блокатор протоновой помпы - омепразол по 0,02 г 2 раза в сутки, антихе-ликобактерные средства - метронидазол по 0,5 г 3 раза в сутки и тетрациклина гидрохлорид по 0,5 г 4 раза в сутки, средства, образующее защитную пленку -де-нол по 0,12 г 4 раза в сутки [Васильев Ю.В., 2002; de Boer W.A., 1995].

Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью двухэлектродных рН-зондов и ацидогастрометра АГМ-10-01М. По состоянию кислотопродукции пациентов распределили следующим образом: показатель рН желудочного

сока более 5,9 - анацидное состояние, гипоацидное состояние при рН 2,1-5,9; нормацидное состояние при рН 1,6-2,0; гиперацидное состояние кислотопро-дукции при рН желудочного сока менее 1,6 [Логинов А.С., 1995].

Для изучения степени обсемененности желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori проводили биопсию при ФЭГДС слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выполняли уреазный тест с помощью набора «CLO-тест». Биопсию проводили в четырех частях желудка (два биоптата брали в области большой кривизны желудка, один в области тела и один в антральном отделе желудка) и в двух зонах луковицы двенадцатиперстной кишки (по латеральной и медиальной стенкам). Биоптаты изучали микроскопическим методом путем окраски по Граму в соответствии с методикой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР [Захаров Г.Н., 1990]. Микроскопию осуществляли при увеличении в 360 раз. Подсчитывали среднее число бактерий раздельно по биоптатам из желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии Helicobacter pylori констатировали нулевую степень об-семененности; при наличии от 1 до 20 бактерий в среднем в поле зрения — первую степень; свыше 20 до 50 бактерий - вторую и свыше 50 бактерий - третью степень.

Для оценки состояния эвакуаторной функции желудка после ушивания проводили определение объема суточного застойного желудочного отделяемого по назогастральному зонду. Нарушение эвакуации из желудка оценивали по степеням, используя при этом классификацию, предложенную ААКурыгиным и В.В.Румянцевым (1992). Если в течение двух суток объем эвакуируемого желудочного содержимого не превышал 400 мл, зонд из желудка удаляли.

Изучение микроциркуляции крови в стенке оперированного органа проводили с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии. Для этого использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 (ГНЦ «НПО Астрофизика», Россия).

Метод лазерной допплеровской флоуметрии основывается на зондировании ткани лазерным излучением при ФЭГДС. Световод прибора ЛАКК-1

вводился через биопсийный канал эндоскопа. Замер состояния микроциркуляции производили в стенке органа, в непосредственной близости к ушитой язве (вплотную к рубцу). Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) имеет допплеровское смешение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра доплеровского смещения, определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Регистрируемый при лазерной допплеровской флоуметрии сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1,0-1,5 мм3 ткани.

Для последующей обработки в нашем исследовании использовались следующие показатели, определяемые прибором ЛАКК-01:

• Средний показатель микроциркуляции (М), который характеризует поток эритроцитов в единицу времени в объеме ткани, зондируемом излучением анализатора, поэтому параметр М означает средний поток в интервале времени регистрации и измеряется в перфу-зионных единицах (пф. ед.).

• Миогенная активность вазомоторов, определяемая как AmaxLF/M, где AmaxLF — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 3-12 колебУмин, а М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

• Внутрисосудистое сопротивление, отражаемое параметром AmaxCF/M, где AmaxCF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-99 колебУмин (флуктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом), а М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Влияние способа ушивания прободной гастродуоденальной язвы на качество жизни пациентов исследовали с помощью опросника SF-36 [Ware J.J., 1992], который заполнялся пациентами через год после оперативного вмешательства.

Для обработки полученных данных применяли компьютерные программы по методам вариационной статистики и корреляционного анализа.

Пациентам контрольной группы прободную язву ушивали из верхнесрединного лапаротомного доступа по методу Оппеля-Поликарпова.

Пациентам основной группы ушивание прободной язвы производили по разработанному нами методу. Восемнадцати из них выполняли ушивание с использованием видеоэндохирургической техники и минилапаротомного доступа с использованием специальных инструментов, разработанных и внедренных профессором М.И. Прудковым (1993). Большей части больным основной группы язву ушивали из верхнесрединного лапаротомного доступа.

Описание собственного способа ушивания прободной язвы: на обнаруженный дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки накладывали три-четыре (в зависимости от величины перфорационного дефекта) капроновых шва, концы которых не отрезали, а дополнительно захватывали от линии швов серозный слой желудка или двенадцатиперстной кишки на 5-6 мм (рисунки 1 и 2).

Рисунок 1 - Ушивание язвенного дефекта

Рисунок 2 - Наложение дополнительных серозных швов по краям ушитой

язвы

С целью дополнительной перитонизации наиболее подвижная часть большого сальника укреплялась теми же нитками на линии швов таким образом, чтобы края его оставались нефиксированными (рисунок 3).

Рисунок 3 — Оментопексия по линии швов

После ушивания перфорационного отверстия по вышеописанному способу до «парусной» оментопексии осуществляли обкалывание комбинированным препаратом вокруг язвенного инфильтрата (рисунок 4).

Рисунок 4 - Введение «Аллопланта» с Актовегином в стенку органа

С этой целью 0,2 г «Аллопланта» разводили раствором Актовегина (депро-теинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот) до 8 мл в объеме. Для этой манипуляции применяли шприц одноразового использования объемом 10 мл со стандартной иглой. Для ограничения глубины- введения иглы из ее защитного колпачка изготавливали ограничитель, отрезая кончик колпачка так, чтобы иголка обнажалась на 4 мм. Полученную суспензию по 1.0-1,5 мл транссерозно вводили в под-слизистый слой стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2025 мм от ушитого язвенного дефекта по периметру в 4-6 точках в зависимости от величины прободного отверстия и язвенного инфильтрата. Далее отдельными узловыми швами свободные края фиксированного сальника подшивали к стенке ушитого органа и, установив дренаж на место ушивания, накладывали послойные швы на лапаротомную рану. Затем накладывали асептическую повязку. Средняя продолжительность операции составляла 40-50 минут.

до парусной оментопексии

Результаты исследований и их обсуждение

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки была выявлена у 50 пациентов основной группы и у 66 пациентов контрольной группы. Локализация перфоративного отверстия на желудке выявлена у 30 больных основной и у 38 - контрольной групп. Таким образом, соотношение прободной язвы двенадцатиперстной кишки к прободной язве желудка составило в основной группе 1,66:1, а в контрольной - 1,74:1. Такое соотношение, по данным литературы, является типичным для этого осложнения язвенной болезни.

Перфоративные язвы желудка располагались в основном по передней его стенке. Распределение язв по локализации показано в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от локализации прободной язвы

Локализация язвы Группа больных

основная контрольная

В желудке: - всего - большая кривизна - передняя стенка - малая кривизна 30 7 20 3 38 9 24 5

В двенадцатиперстной кишке: - всего - передняя стенка - переднемедиальная стенка 50 41 9 66 47 19

У большинства, пациентов размеры перфорационного отверстия стенок желудка и двенадцатиперстной кишки были до 0,8 см в диаметре. У 5 больных основной группы размеры дефекта стенки органа превышали 1,5 см (максимально - 2,3 см). У 6 больных контрольной группы размеры прободного отверстия также превышали 1,5 см в диаметре (максимально — 2,1 см).

У больных с прободными гастродуоденальными язвами преобладали явления местного перитонита, что объясняется их достаточно ранней госпитализацией (таблица 2).

Таблица 2 — Распространенность перитонита по группам

Вид перитонита Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Местный 35 43,8 39 37,5

Диффузный 33 41,2 48 46,2

Общий 12 15 17 16,3

Общее количество больных с осложнениями в раннем послеоперационном периоде составило в основной группе 12,5%, а в контрольной - 17,3%. Состав ранних послеоперационных осложнений показан на рисунке 5.

Рисунок 5 - Соотношение ранних послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп

Прогрессирование перитонита имело место у 4 больных (3%) основной и у 5 больных (5%) контрольной группы. Также существенно отлича-

лась частота возникновения абсцессов брюшной полости - двое больных (2,5%) основной и 4 больных (4%) контрольной группы. Наиболее существенное и статистически значимое отличие между группами было в частоте несостоятельности швов после ушивания. Данное осложнение отмечено у трех пациентов (3%) контрольной группы. В то же время несостоятельность швов у больных основной группы не наблюдалась.

При изучении состояния моторно-эвакуаторной функции желудка было выявлено, что при традиционном способе ушивания нарушение эвакуации из желудка наблюдалось у 7,7% больных, в том числе у 6,7% - легкой степени и у 1,0% - средней степени. В основной группе нарушение эвакуации из желудка отмечено было у 6,3% больных, во всех случаях легкой степени. Данное различие, однако, не является статистически значимым.

У большинства пациентов послеоперационный период протекал гладко. Как правило, наблюдалось субфебрильное повышение температуры тела, которая нормализовалась на 4-5-е сутки. Болевой синдром отмечался на протяжении первых четырех суток после операции и во всех случаях успешно купировался применением наркотических анальгетиков. По интенсивности и длительности температурной реакции и болевого синдрома различий между основной и контрольной группами не отмечено.

Летальные исходы наблюдались у четырех пациентов: у одного больного основной и у трех больных контрольной группы. Таким образом, летальность при операциях, выполняемых традиционным способом, составила 2,9%, а при операциях, произведенных по разработанному способу, -1,3 процентов.

Влияние способа ушивания на эффективность проводимой послеоперационной противоязвенной терапии изучалось путем оценки степени эра-дикации Helicobacter pylori. Полученные с помощью гистологического метода результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3 — Распределение больных основной и, контрольной групп по степени обсемененности Helicobacter pylori до и после лечения.

Среди больных основной группы эрадикации Helicobacter pylori удалось добиться в 68,8% случаев, тогда как среди пациентов контрольной группы отсутствовал в 71,1% случаев. Кроме того, в основной группе после лечения оказалось меньше пациентов с высокой степенью обсемененности -3,7% против 4,8% в контрольной. Полученные результаты отличаются между собой, но данные различия статистически не достоверны.

Для определения микроциркуляции в зоне ушитой язвы использовалась методика лазерной допплеровской флоуметрии с использованием аппарата ЛАКК-01. Исследование проводилось в ранний послеоперационный период и в поздние сроки - через год после оперативного лечения (таблицы 4 и 5). Таблица 4 -Результаты лазерной допплеровской флоуметрии через десять дней после операции ушивания язвы

Группы больных Локализация язвы Показатель микроциркуляции (М), пф. Ед. Активность вазомоторов (AmaxLF/M) Внутрисосудистое сопротивление (AmaxCF/M)

Основная двенадцатиперстная кишка 17,51:1,5* 0,146*0,013 0,032±0,002*

желудок 20,4±1,9* 0,136±0,016 0,034±0,003*

Контрольная двенадцатиперстная кишка 12,9±1,1 0,138±0,017 0,041±0,003

желудок 16,5±1,4 0,Ш±0,0И 0,042±0,004

- различие с контролем статистически значимо (Р < 0,05).

Таблица 5 — Результаты лазерной допплеровской флоуметрии через 1 год после операции ушивания язвы

Группы больных Локализация язвы Показатель микроциркуляции (М), пф ед Активность вазомоторов (АтахЬР/М) Внугрисосудистое сопротивление (АтахСР/М)

Основная двенадцатиперстная кишка 19,3±1,7* 0,148±0,013 0,027±0,002*

желудок 23,4±2,1* 0,141±0,016 0,031±0,003*

Контрольная двенадцатиперстная кишка 13,7±1,3 0,129*0,017 0,039*0,003

желудок 17,3±1,5 0,128±0,011 0,044±0,004

различие с контролем группы статистически значимо (Р<0,05).

При исследовании состояния микроциркуляции использовалась область ушитой язвы, а в отдаленные сроки - область постязвенного рубца.

Как видно из таблицы 4, в основной группе показатели перфузии тканей значимо выше, а сосудистое сопротивление ниже, чем в контрольной. Данное различие с течением времени продолжает несколько увеличиваться и в отдаленном периоде остается также статистически значимым (таблицы 5). Существенного различия между группами в активности гладкой мускулатуры сосудов не проявилось. Интегральный показатель микроциркуляции у больных основной группы оказался выше в 1,2-1,3 раза. Поскольку при выполнении операции по разработанному способу имело место снижение периферического сосудистого сопротивления в стенке оперированного органа, мы можем предположить, что введение комбинации «Аллопланта» и Актовегина является хорошим средством стимуляции микроциркуляции. Очевидно, этому способствовала и фиксация большого сальника к стенкам желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, разработанная методика операции способствует ускоренному восстановлению микроциркуляции в стенке оперированного органа и сохранению его на протяжении длительного времени.

Внутрижелудочная рН-метрия показала, что применяемые методы ушивания существенного влияния на кислотопродуцирующую функцию желудка не оказали. Определение рН желудочного сока производилось после курса противоязвенной терапии на 21-е сутки после операции. У больных с прободной язвой желудка, оперированных по методу Оппеля-Поликарпова, нормацидное состояние имело место у 35%, гиперацидное - у 23%; гипоацидное - у 36% и анацидное - у 6 процентов. У пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки эти показатели составили 28, 72, 0 и 0% соответственно. При прободной язве желудка, оперированной разработанным способом, нормацидное состояние выявлено у 38% пациентов, гиперацидное - у 19%; гипоацидное - у 40% и анацидное - у 3% пациентов. У больных с прободной язвой двенадцатиперстной кишки эти показатели составили 31,69,0 и 0% соответственно.

Разработанный способ положительно сказался и на сроках пребывания пациентов в стационаре.

Для оценки качества оперативного вмешательства нами использована классификация УШК в модификации Ю.М.Панцырева(1987). Оценка качества лечения проводилась через год после операции. Среди пациентов основной группы отличные результаты операции были у 8,5% больных, хорошие - у 12%, удовлетворительные у 60% пациентов. В 19,5% случаев результаты операции оказались плохими - язвенная болезнь у основной части этих больных рецидивировала.

По результатам исследования в контрольной группе показатели были ниже- отличные результаты наблюдались в 7% случаев, хорошие - в 8%, удовлетворительные результаты отмечены у 57% пациентов, а неудовлетворительные отдаленные результаты были у 30% больных, что в полтора раза больше, чем в основной группе. Неудовлетворительные результаты выражались рецидивиро-ванием язвенной болезни.

Опросник 8Р-36 позволяет выяснить у пациентов собственное отношение с своему состоянию, то есть качество жизни оперированных больных. Баллы, полученные при опросе больных, оперированных традиционным методом, ока-

запись в среднем в 1,27 раза ниже, чем у оперированных по разработанному способу (58,3 против 74,6 в среднем), по данным разных авторов, при опросе практически здоровых лиц, показатели составляют 80-85 баллов [Brazier J.E., 1992; Lyons R.A., 1994].

Таким образом, применение разработанного нами способа ушивания пер-форативных гастродуоденальных язв позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции. Основными достоинствами методики являются создание герметичного шва на месте ушитой язвы и выраженная стимуляция регенеративных процессов в стенке оперированного органа (желудка или двенадцатиперстной кишки). Данная методика позволяет улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Выводы

1 Швы, наложенные на стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободной язвы, усугубляют нарушенный региональный кровоток. Степень нарушения микроциркуляции зависит от примененного способа ушивания.

2 Разработанный способ ушивания с применением однорядного шва и «парусной» оментопексии позволяет улучшить региональный кровоток в области ушитой язвы в отдаленном послеоперационном периоде.

3 Транссерозное введение стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актове-гина способствует улучшению микроциркуляции в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки в ранний послеоперационный период.

4 Применение разработанного способа ушивания перфоративных гастродуо-денальных язв позволяет улучшить качество жизни оперированных больных и получить хорошие отдаленные результаты в 80% случаев.

Практические рекомендации 1 Операцию ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить по разработанной методике с последующей омен-топексией.

2 Для ускорения регенерации тканей целесообразно проводить интраопераци-

онное введение по периметру ушитой язвы комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина.

3 При наличии противопоказаний к лапароскопическому ушиванию перфорации целесообразно применить ушивание по разработанной методике через минилапаротомный доступ или посредством верхнесрединной лапаротомии.

4 Ушивание перфорационной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки через минилапаротомный доступ должно выполняться только после лапароскопической ревизии и санации брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шайбаков Д.Г. Паллиативные операции при прободных гастродуодеиальных язвах // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука,- 2002», посвященная Году здоровья, 70-летию БГМУ и Дню медицинского работника: Тез. докл. - Уфа, 2002. - С. 84.

2 Шайбаков Д.Г. Проблема выбора оперативного вмешательства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв», посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики. - Уфа, 2003.-С. 108-110.

3 Шайбаков Д.Г. Сравнение ближайших и отдаленных результатов операции ушивания по Оппелю-Поликарпову и разработанному методу при прободных гастродуоденальных язвах // Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск №2 «Рациональная фармакотерапия заболеваний внутренних органов»: Матер, научн.-практ. Конф., посвященной актуальным вопросам терапии. -Уфа, 2004.-С. 123-125.

4 Использование противоязвенной терапии при хирургическом лечении прободных гастродуоденальных язв // Там же. - С. 121-123.

5 Шайбаков Д.Г. Ишемически — реперфузионные механизмы развития эрозив-но-язвенных поражений гастродуоденальной зоны: / Уфа, 2004.- 112 с. Хаса-

нов А.Г., Садритдинов М.А., Тимербулатов М.В., Каюмов Ф.А., Семенов Е.Е., Юлдашев З.А., Уразбахтин И.М, Шайбаков Д.Г.

Изобретения и рационализаторские предложения

1 Шайбаков Д.Г., Хасанов А.Г., Назифуллин В.Л., Буляков P.M., Хатмуллин И.Ф., Нигматуллин М.С., Максимов Л.И., Фуштей В.В. Способ ушивания прободных гастродуоденальных язв. Заявка на изобретение № 2003103182/14 (003198) от 03.02.2003 г.

2 Шайбаков Д.Г. Способ ушивания прободного отверстия желудка и двенадцатиперстной кишки: Удостоверение на рационализаторское предложение № 2537 от 07.10.02 г. Буляков P.M., Хатмуллин И.Ф.

3 Шайбаков Д.Г., Хасанов А.Г., Назифуллин В.Л., Муслимов С.А., Айгузин А.В., Буляков P.M., Хатмуллин И.Ф. Способ лечения прободных гастродуоде-нальных язв: Удостоверение на рационализаторское предложение № 2548 от 04.12.02 г.

Шайбаков Данис Габдинурович Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Автореферат Диссертация на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук.

Подписано в печать 14.05. 04 г. Формат 60x85/16. Бумага ксероксная. Услов. Печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 25.

Издательство Башкирский государственный медицинский университет 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

1-9670

Оглавление диссертации Шайбаков, Данис Габдинурович :: 2004 :: Уфа

Список сокращений и условных обозначений.

Введение.

Обзор литературы.

Глава 1 Хирургическое лечение прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.1 Ушивание прободной язвы.

1.2 Пластика прободной язвы.

1.3 Современные хирургические технологии ушивания прободных язв.

1.4 Разновидности кишечного шва в хирургии прободных гастродуоденальных язв.

1.5 Осложнения оперативного лечения гастродуоденальных язв.

1.6 Кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и ее значение в патогенезе язвенной болезни.

Собственные исследования

Глава 2 Объекты и методы исследования.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.2 Методы исследования.

Глава 3 Модифицированный способ ушивания прободной гастродуоденальной язвы.

Глава 4 Результаты оперативного лечения прободных язв.

4.1 Ранний послеоперационный период.

4.2 Отдаленные результаты.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шайбаков, Данис Габдинурович, автореферат

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - широко распространенное заболевание, занимающее одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения. В экономически развитых странах количество больных, страдающих язвенной болезнью, достигает 6-15 % взрослого населения и составляет около 10 % всех случаев заболеваний органов пищеварения [Sanchez-Bueno F., 2001]. В настоящее время в Российской Федерации с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка на учете состоят около 3 млн больных, каждый десятый из которых подвергался оперативному лечению [Григорьев П.Я и др., 1998].

Консервативное лечение гастродуоденальных язв с использованием современного арсенала фармакологических средств существенно снизило потребность в плановом оперативном лечении, однако частота, характер осложнений, и связанные с ними операции мало изменились [Астафуров В.Н., 2003; Sanchez-Bueno F., 2001]. Отмечается тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что во многом обусловлено неадекватностью проводимого лечения и профилактики рецидивов заболевания [Бачаев И.И., 1991; Майстренко Н.А., 2000].

Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренных операций, прободные гастродуоденальные язвы составляют от 2 до 5 процентов. Летальность при этом осложнении язвенной болезни обычно колеблется от 5 до 15 % [Horowitz J., 1989; Wysocki А., 2001; Kreissler-Haag D., 2002], но в зависимости от возраста пациентов, сопутствующей патологии и сроков поступления в стационар, достигает до 36 % [Schiessel R., 1990; Di Quinzio С., 1992]. К частым осложнениям гастродуоденальных язв относится прободение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При лечении данного осложнения наибольшее распространение получили такие операции, как простое или пластическое ушивание перфорационного отверстия, пилоропластика в сочетании с ваготомией, а также резекция желудка [Лыткин М.И., 1988; Помелов В.С., 1991; Курыгин А.А., 1992; Кузин Н.М., 1994; Майстренко Н.А., 1995; Панцырев Ю.М., 1995; Поташов JI.B., 1997; Вугпе D., 1988; Alonso М., 1994]. Преимущества и недостатки этих операций изучены достаточно полно и при оценке отдаленных результатов рецидивы язвы распределяются в следующем порядке: при ваготомии с пилоро-пластикой - в 2,9 % случаев, после резекционных вмешательств - в 3,3 % случаев после операций ушивания - у 45,0-77,0 % пациентов [Хасанов А.Г., 1988; George R., Smith I., 1991; Wysocki А., 2001].

Отдаленные результаты ваготомии, по данным разных авторов также неоднозначны. Ряд авторов полагают, что после проксимальной селективной ваготомии частота отличных и хороших результатов составляет 90-96 % [Черноусое А.Ф., 1988; Козлов В.А., 1990; Атясов Б.И., 1995; Помелов В.С., 1995; Bowden Т., 1990]. В работах других исследователей приводятся сведения о том, что такие результаты отмечаются не чаще чем в 55-84 % случаев [Зуев В.К., 1993; Вугпе D., 1988; Dietz W., 1988]; при этом доказывается, что частота неудовлетворительных результатов проксимальной селективной ваготомии в 10-летний срок наблюдения за больными может достигать почти 40 % [Зуев В.К., 1993; Hoffmann J., 1989].

Отличные и хорошие результаты после резекции желудка, в среднем, отмечаются у 80 % оперированных [Кривицкий Д.И., 1990].

Несмотря на то, что радикальные операции действуют на этиологические и патогенетические механизмы язвообразования [Воеу J., 1982; Sánchez-Bueno F., 2001], все же многие хирурги не без основания считают ушивание самым безопасным и оптимальным хирургическим вмешательством [Бачаев И.И., 1989; Белов И.Н., 1994; Atri S., 1982; В irkigt Н., 1988]. Основания для подобных утверждений поддерживаются тем, что применение пластических видов ушивания [Matoba Y. et al., 1996] и адекватное консервативное лечение после операции могут поддерживать устойчивую ремиссию заболевания [Schumpelick V., 1982; Ferraris R., 1989; Abbasakoor S., 1995; Korica M., 2002; Tran T.T., 2002].

По мнению большинства исследователей, в настоящее время универсального способа оперативного вмешательства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не существует. Поэтому необходимо осуществлять дифференцированный выбор хирургического метода лечения с учетом особенностей патологического процесса [Горбашко А.И., 1985; Помелов B.C., 1991; Дуденко Г.И., 1992; Майстренко Н.А., 1995].

Считается, что перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки, как правило, связана с высокой кислотопродукцией [Курыгин А.А., Дра-гузя М.К., 1982; Демко А.Е., 1996; Перегудов С.И., 1998]. Но J.Koo et al. (1983) установили, что показатели кислотности желудочного сока у больных, перенесших ушивание перфорировавшей язвы, по сравнению с показателями пациентов, у которых язва не осложнилась перфорацией, не имеют статистически значимых различий. Это означает, что в патогенезе прободных язв кроме кислотно-пептического, играют роль и другие факторы, в частности, нарушения терминального кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Связь сосудистых расстройств с возникновением патологии желудка и двенадцатиперстной кишки подтверждена клиническими наблюдениями [Попович Ф.А., 1980; Хасанов А.Г., 1988; Куликов А.Г. и др. 1998; Алиев И.М и др. 1999; Даутов С.Б., 2000]. По мнению некоторых авторов, перфорация гастродуоденальной язвы обусловлена местной ишемией тканей, васкулитом, инфекцией и прочими причинами [Lordan P., Morrow С., 1988]. R. Sacco et al. (1995) не без основания полагают, что перфоративные язвы целесообразно считать не осложнением язвенной болезни, а отдельной нозологической формой. Также вполне допустимо полагать, что одной из причин незаживания ушитой язвы и рецидивов язвенной болезни является нарушение микроциркуляции в области ушивания.

Однако, изучению состояния регионарного кровотока вокруг ушитой язвы, не уделяется достаточного внимания. Используемые методы изучения желудочной гемодинамики в большинстве своем требуют сложной дорогостоящей аппаратуры и технически трудоемки.

Все вышесказанное побудило нас заняться исследованием микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу перфорации гастродуоденальной язвы, и модифицировать способы ушивания, позволяющие улучшить нарушенный терминальный кровоток.

На этом основании была сформулирована цель и определены задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем усовершенствования способа ушивания перфоратив-ного отверстия и местного применения комбинации стимуляторов регенерации.

Задачи исследования

2 Разработать способ хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв, улучшающий микроциркуляцию в зоне ушивания.

3 Изучить влияние интраоперационного применения комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина в сочетании с гастрооментопексией на микроциркуляцию в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Проведено изучение микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии (прибор ЛАКК-01) у больных с прободной гастродуоденальной язвой в зоне ушивания при различных сроках и способах пластического закрытия дефекта. Разработан способ пластического закрытия дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки «Ушивание прободной язвы однорядным швом с парусной оментопексией и интраоперационным обкалыванием стенки органа комбинированным препаратом - раствором Актовегина со стимулятором регенерации «Аллоплант» (заявка на изобретение № 2003103182/14 (003198) от 03.02.2003 г.). Выявлена зависимость отдаленных результатов ушивания прободной гастродуоденальной язвы от состояния микроциркуляции в области пластического закрытия дефекта. Впервые интраоперационно использовано обкалывание стенки желудка и двенадцатиперстной кишки комбинацией стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина. Научно-практическая значимость работы

Разработанный способ операции «Ушивание прободной язвы однорядным швом с парусной оментопексией и интраоперационным обкалыванием стенки желудка комбинированным препаратом - раствором Актовегина со стимулятором регенерации «Аллоплант» способствует восстановлению микроциркуляции в стенке оперированного органа. Разработанный способ ушивания прободных гастродуоденальных язв позволяет сократить число случаев несостоятельности швов, снизить послеоперационную летальность и сократить время пребывания больных в стационаре. Разработанный способ позволяет создать надежную герметичность шва при ушивании прободных гастро-дуоденальных язв с большим диаметром дефекта. При применении разработанного способа ушивания происходит регенерация на месте ушивания без образования грубого соединительнотканного рубца. Внедрение результатов исследования в практику Разработанный способ ушивания применяется при лечении больных с прободными гастродуоденальными язвами в хирургических отделениях Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» Федерального государственного унитарного предприятия «Куйбышевская железная дорога» Министерства путей сообщения Российской Федерации и в городской клинической больнице № 8 (г.Уфа).

Основные положения, выносимые на защиту

2 Интраоперационное, транссерозное введение комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина способствует улучшению терминального кровотока в стенке оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки.

3 Предложенный способ ушивания прободных гастродуоденальных язв с применением однорядного шва и «парусной» оментопексии в сочетании с интраоперационным транссерозным введением комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

4 Разработанный способ ушивания перфоративных гастродуоденальных язв позволяет улучшить качество жизни оперированных больных и получить хорошие отдаленные результаты.

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научные статьи, одна монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах, содержит 10 таблиц и 30 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы одна глава, собственных исследований три главы, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 247 источников (155 отечественных и 92 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки"

Выводы

1 Швы, наложенные на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободной язвы, усугубляют нарушенный региональный кровоток. Степень нарушения микроциркуляции зависит от примененного способа ушивания.

3 Транссерозное введение стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Акто-вегина способствует улучшению микроциркуляции в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки в ранний послеоперационный период.

Практические рекомендации

1 Операцию ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить по разработанной методике с последующей оментопексией.

2 Для ускорения регенерации тканей целесообразно проводить интраоперационное введение по периметру ушитой язвы комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шайбаков, Данис Габдинурович

1. Алекторов, Б.А. Кишечные швы и послеоперационные осложнения: Ав-тореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1955. — 19 с.

2. Арбузова, В.Г., Изменение скорости кровотока в слизистой оболочке желудка при некоторых заболеваниях / В.Г.Арбузова, И.Е.Сперанская // Тер. архив. 1979. - № 5. - С. 53-55.

3. Арсланов, P.M. Кишечный шов в условиях перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Алма-Ата, 1983. - 21 с.

4. Астафуров, В.Н. Диагностический справочник хирурга В.Н.Астафуров, -Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. 448 с.

5. Бачев, И.И. Опыт лечения больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / И.И.Бачев//Вестн. хир. 1988. - Т. 141, № 11. - С. 106-108.

6. Бачев, И.И. Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах по поводу язвенной болезни / И.И.Бачев // Вестн. хир. 1989. - Т. 144, №8. - С. 111 -113.

7. Бачев, И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: влияние локализации на течение заболевания и прогноз / И.И.Бачев // Вестн. хир. 1992. -Т. 148, №2. - С. 127-130.

8. Белов, И.Н. К столетию первой успешной операции ушивания прободной язвы желудка / И.Н.Белов, Э.В.Луцевич // Хирургия. 1994. - № 9. -С. 53-55.

9. Бойцов, Н. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки у больных старше 60 лет / Н.И.Бойцов, Ю.И.Верхушкин // Вестн. хир. -1985. №9. - С. 115-118.

10. Ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Р.М.Нурмухамедов, А.Е.Аталиев, С.А.Суюмов и др. // Вестн. хир. 1983. - Т. 130, №5. - С. 41-47.

11. Варианты резекции желудка с сохранением пилорического жома / А.И. Горбашко, О.Х.Батчаев, А.Н.Напалков, Н.В.Егоров // Современные аспекты хирургического лечения язвенной болезни: Сб. тр. Л., 1985. -С. 52-56.

12. Василевич, А.П. Сравнительная оценка способов кишечного шва при операциях на желудке и тонкой кишке: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Минск, 1990. 20 с.

13. Василенко, В.Х. Язвенная болезнь. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении / В.Х. Василенко, В.Х. Гребенев, А.Л. Шептулин. М.: Медицина, 1987. - 342 с.

14. Васильев, Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных / Ю. В. Васильев // Consilium М edicum. -2002. Vol.4, №6. - P. 18-25.

15. Вахтангишвили, Р.Ш. Лечение кровоточащих пилородуоденальных язв, осложненных перфорацией / Р.Ш.Вахтангишвили // Клин, хирургия. -1985. № 10. - С. 6-8.

16. Вишневский, А.А. Письмо в редакцию журнала "Хирургия" (дискуссия по кишечному шву) / А.А.Вишневский //Хирургия. 1959. - №10. -С. 131-131.

17. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни / В.С.Помелов, П.Ф.Ганжа, П.М.Самыкин, А.Т.Нуритдинов // Вестн. хир. 1 991.- Т. 146, №6.- С. 123-128.

18. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.И.Дуденко, А.П.Ковалев, С.М.Мазурик,

19. B.Г.Дуденко//Хирургия. 1992.- №2.- С. 14-16.

20. Гилевич, Ю.С. К методике пищеводноеюнального и дуоденоеюнального анастомоза при еюнопластике / Ю.С.Гилевич, В.И.Оноприев // Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Мат. конф.-Ставрополь, 1968. С. 28-30.

21. Геллер, Л.И. Изучение клиренса амидопирина как метода определения скорости кровотока в слизистой оболочке желудка у человека / Л.И.Геллер, З.П.Козлова, С.А.Светачева // Лаб. дело. 1972. - № 2. - С. 106-107.

22. Гимранов, Р.К. В aro деструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем в эксперименте: Дис. канд. мед. наук. Уфа, 1997. - 116 с.

23. Гирголав, С. С. Экспериментальные данные к вопросу о применении сальника в брюшной хирургии: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1907. -176 с.

24. Горбашко, А.И. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.И. Горбашко // Современные аспекты хирургического лечения язвенной болезни: Мат. конф. Л., 1985.- С. 3-8.

25. Горбашко, А.И. Развитие хирургии желудка за 70 лет советской власти / А.И. Горбашко // Вестн. хир. 1987. - Т. 139, № 12. - С. 8-15.

26. Гринберг, A.A. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы / А.А.Гринберг // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 20-24.

27. Гринберг, A.A. Определение регионального кровотока в слизистой оболочке желудка по клиренсу водорода / A.A. Гринберг, Ю.И. Галлингер,

28. C.Д.Гришко // Сов. мед. 1985. - № 1. - С. 40-41.

29. Дзикович, В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой / В.В. Дзикович//Хирургия. 1990.- №7.- С. 25-27.

30. Диагностика и хирургическая тактика при перфоративной гастродуоденальной язве / Т.Ш.Магдиев, В.Д.Кузнецов, В.А.Шипилов, В.А.Вензик // Вестн.хир. 1989. - Т. 143, № 10. - С. 17-20

31. Дудко, Н. Е. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и операция ушивания / Н. Е.Дудко. Свердловск, 1945. - 48 с.

32. Дуоденогастральный рефлюкс и патоморфологическая картина желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.П.Петров, И.В.Данищук, Ю.Н.Саввин, Т.Д.Канарейцева // Вестн. хир. 1988. - Т. 140, № 1. - С. 27-30.

33. Егоров, В.И. Однорядный непрерывный шов гастроэнтероанастомоза при резекции желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 20 с.

34. Еланский, H.H. Письмо в редакцию. Дискуссия об однорядном шве анастомоза/Н.Н.Еланский //Хирургия. 1959. - № 11. - С. 134-135.

35. Епифанов, Н. С. Течение язвенной болезни после прободения и сохраняющих желудок операций: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Горький. - 1959.-30 с.

36. Жерлов, Г.К. Функциональные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни / Г.К. Жерлов // Клин. хир. 1990. - № 8. - С. 31-32.

37. Запорожец, A.A. Исследование биологической герметичности кишечного шва в первые сутки после операции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Минск, 1967. 20 с.

38. Запорожец, A.A. Новые данные к вопросу о герметичности кишечных швов / А.А.Запорожец//Хирургия. 1964. - № 8. - С. 107-110.

39. Запорожец, A.A. Послеоперационный перитонит / A.A. Запорожец. -Минск: Наука и техника, 1974. 182 с.

40. Захаров, Г.Н. Прогноз и хирургическая тактика при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки / Г.Н.Захаров, Ю.В.Чирков // Сов. мед. -1990. № 1. - С. 29-35.

41. Земляной, А.Г. Патогенез, профилактика и лечение демпинг синдрома / А.Г.Земляной // Вестн. хир. - 1986 - Т. 141, № 7. - С. 22-26.

42. Зиневич, В.П. Пути уменьшения летальности при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П.Зиневич, В.Я.Бабкин, А.В.Андреев // Вестн. хир. 1989. - Т. 142, № 6. - С. 12-16.

43. Зуев, В.К. Негативные результаты ваготомии, пути изучения их причин и возможности профилактики: Дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 1993. -401 с.

44. Иванов, C.B. Результаты селективной проксимальной ваготомии при прободной пилородуоденальной язве / С.В.Иванов // Хирургия. 1986. - №4.- С. 15-19.

45. Калинка, Р.Ф. Сосудистые расстройства желудка у больных хронической язвой в сочетании с атеросклерозом // Тезисы докладов 2-й Республиканской конференции кардиологов Латвийской ССР. Рига, 1979. -С. 103.

46. Каншин, H.H. Двухрядный шов желудка и кишки без прошивания слизистой оболочки / Н.Н.Каншин//Вестн. хир. 1972. - Т. 109, №6. - С. 33-36.

47. Кипель, B.C. Обоснование профилактики инфицирования брюшины через кишечный шов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1986. -19 с.

48. Кириллов, Б.П. Создание дополнительного окольного кровообращения в эксперименте и в клинике / Б.П.Кириллов. М., 1960. - 108 с.

49. Кирпатовский, И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы / И.Д.Кирпатовский М.: Медицина, 1964. - 173 с.

50. Клименко, Г.А. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов ни-хромовой проволокой в хирургии органов пищеварения (экспериментальное исследование) / Г.А.Клименко, В.Н.Клименко // Клин. хир.- 1983. № 1. - С. 20-23.

51. Козлов, В.А. Ваготомия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / В.А.Козлов, П.Д.Карачев // Вестн. хир. 1990.- Т. 145, №7. С. 22-25.

52. Козлов, В.И. Анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии / В.И.Козлов, Л.В.Корси, В.Г.Соколов // Физиология человека. 1988. - № 4. - С. 89-101.

53. Краковский, Н.И. Ошибки в хирургической практике / Н.И.Краковский, ЮЛ.Грицман. М., 1959. - 209 с.

54. Кривицкий, Д.И. Хирургическое лечение стенозирующих и пенетри-рующих гастродуоденальных язв / Д.И.Кривицкий, В.А.Шуляренко, З.З.Параций // Вестн. хир. 1990. - Т. 144, № 5. - С. 96-98.

55. Крук, И.Н. В защиту однорядного внутрипросветного шва Пирогова -Матешука/И.Н.Крук //Хирургия. 1987. - № 10. - С. 111-114.

56. Кузин, Н.М. 25-летний опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Н.М.Кузин, А.В.Егоров // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - С. 144.

57. Курыгин, A.A. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией в сочетании с пилоропластикой: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1977. - 351 с.

58. Курыгин, A.A. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. / А.А.Курыгин, В.В.Румянцев СПб.: Гиппократ, 1992. - 304 с.

59. Кутяков, М.Г. Клиническое и патофизиологическое обоснование выбора способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. -46 с.

60. Кутяков, М.Г. Лечение прободных гастродуоденальных язв / М.Г.Кутяков, В.А.Баскаков, М.Ю.Свитич // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 10-12.

61. Ладнюк, Б.П. Результаты резекции желудка по способу Бильрот 1 / Б.П. Ладнюк, Ю.И. Тимофеев, А.П. Гольцов //Хирургия. - 1988. - № 2. - С. 55-57.

62. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / С.И.Митин, Д.В.Чистяков, С.И.Пешехонов и др. // Эндоскоп, хирургия 1997. - № 1. - С. 77.

63. Лебедев, Л.В. Состояние эвакуаторной функции желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки после ваготомии с дренирующими желудок операциями / Л.В.Лебедев, С.Д.Тарбаев, А.А.Курыгин // Вестн. хир. 1989. - Т. 143, №9.- С. 26-29.

64. Лечение прободных пилородуоденальных язв / Л.Г.Заверньй, Ю.Н.Мохнюк, Ю.Ф.Малиновский и др. //Хирургия.- 1988.- №5.- С. 43-47.

65. Логинов, А. С. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами: Методические рекомендации /

66. A.С.Логинов, А.А.Ильченко М. 1995. - 20 с.

67. Малоинвазивные вмешательства в хирургии / Л.В.Поташов,

68. B.П.Морозов, В.М.Савранский и др. // Сборник трудов НИИ СП им. Н. В. Склифософского. 1996. - С. 68-71.

69. Малоинвазивная хирургия осложненных форм язвенной болезни / Б.В.Крапивин, С.С.Слесаренко, А.С.Балалыкин и др. // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. - С. 71.

70. Малоинвазивные операции в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Р.М.Гарипов, А.Г.Хасанов, Л.Л.Акубеков, Ф.Б.Шамигулов // Новые технологии в хирургии: Сб. тез. III Всерос. конф. Уфа, 1998. - С. 32-34.

71. Майстренко, H.A. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки / Н.А.Майстренко, К.Н.Мовчан. СПб.: Гиппократ, 2000. - 360 с.

72. Майстренко, H.A. Постваготомический рефлюкс-гастрит / Н.А.Майстренко//Вестн. хир. 1986.- Т. 137, № 10.- С. 13-17.

73. Майстренко, H.A. Современный подход при выборе метода операции у больных дуоденальной язвой / Н.А.Майстренко // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995.- С. 159-160.

74. Майстренко, H.A. Болезни и синдромы оперированного желудка / Н.А.Майстренко, В.Ю.Голофеевский // Клиническая медицина и патофизиология.- 1995- № 1.-С. 117-123.

75. Майстренко, H.A. Клинико-эндоскопическая оценка результатов вагото-мии при дуоденальных язвах / Н.А.Майстренко, В.И.Човгун // Вестн. хир.- 1986.- Т. 136, №5.- С. 20-24.

76. Макар, Д.А. Сочетанные острые осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Д.А.Макар, В.П.Андрющенко, И.Р.Трутяк // Клин. хир. 1984.- №8.- С. 46-48.

77. Маневич, B.JI. Выбор метода повторной операции после ушивания пер-форативного отверстия дуоденальной язвы / В.Л.Маневич, Л.Г.Харитонов, Л.Г.Зейналов//Хирургия. 1990. - № 3. - С. 31-35.

78. Матешук, В.П. Наиболее простая и совершенная методика зашивания раны кишечника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Ярославль, 1945. - 36 с.

79. Матросова, Е.М. Ваготомия: последствия и их механизмы / Е.М. Матро-сова, А.А.Курыгин., С.Д.Гройсман. Л.: Наука, 1981.-215 с.

80. Матяшин, А. А. Вопросы торакоабдоминальной хирургии / А. А. Матя-шин. Горький, 1959. - С. 145-150.

81. Меркулов, O.A. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения хронической язвы желудка: Дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1990.- 405 с.

82. Методика лазерной допплеровской флоуметрии в исследовании микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки: Методическое пособие / А.Г.Хасанов, И.М.Уразбахтин, Р.Б.Сагитов и др. Уфа, 2003. - 7 с.

83. Методические подходы к оценке отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни / Ю.М.Панцырев, В.А.Ганков, С.А.Чернякевич, И.В.Бабкова//Хирургия. 1987. - №11. - С. 22-29.

84. Мулдашев, Э.Р. Аллоплант новое поколение пересадочных материалов для глазной и пластической хирургии / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Булатов, А.Ю.Салихов //Здравоохранение Башкортостана. - 1993. - № 1. - С. 8-12.

85. Мулдашев, Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания ал-лотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Дис. д-ра мед. наук в форме науч. докл. СПб., 1994. - 40 с.

86. Мышкин, К.И. Использование однорядного шва в хирургии желудочно — кишечного тракта / К.И.Мышкин, Н.Е.Долгушин, Л.А.Франкфурт // Хирургия. 1991. - №3. - С. 57-59.

87. Неймарк, И.И. Непосредственные и поздние осложнения после зашивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1955. - 36 с.

88. Нерешенные вопросы оперативного лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И.Лыткин, А.А.Курыгин, И.А.Ерюхин и др. //Вестн. хир. 1988.- Т. 141, №9.- С. 3-6.

89. Нечай, А.И. Прогнозирование эффективности ваготомии при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки / А.И.Нечай,

90. A.А.Курыгин, А.В.Карачунов // Хирургия. 1984. - № 9. - С. 6-10.

91. Нечай, А.И. Предупреждение осложнений ваготомии, связанных с техникой выполнения операции / А.И.Нечай, АА.Курыгин // Воен. мед. журн.- 1985.- №11.- С. 55-56.

92. Нечай, А.И. Отдаленные результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой / А.И.Нечай, В.К.Зуев,

93. B.Г.Волков//Хирургия. 1989.- № 10.- С. 10-14.

94. Новиков, К.В. Повторные перфорации после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки / К.В.Новиков, К.Н.Мовчан, Б.Ф.Овсиенко // Вестн. хир.- 1990.-Т. 145, №5.- С. 115-117.

95. Новиков, К.В. Ваготомия в лечении язвы двенадцатиперстной кишки после ушивания ее перфорации в молодом возрасте / К.В. Новиков, К.Н.Мовчан, Б.Ф.Овсиенко // Клин. мед. 1991. - Т. 69, № 8. - С. 80-81.

96. Новиков, К.В. О показаниях к хирургическому лечению язв двенадцатиперстной кишки / К.В.Новиков, К.Н.Мовчан // Клин. мед. 1991. - Т. 69, № 10.- С. 79-80.

97. О выборе метода лечения и оперативного вмешательства при постваго-томном рецидиве язв / Н.Н.Волобуев., В.Д.Сидоренко, Н.Т.Чемодуров и др. // Вестн. хир. 1993. - Т. 150, № 3 - 4. - С. 14-18.

98. О регенерации желудочно-кишечного шва в формировании анастомоза после операций на желудке / О.А.Чибис, Ф.Н.Ромашов, В.А.Иванов и др. //Клин. мед. 1984. - Т. 62,№ 1. - С. 91-95.

99. Оппель, В.А. Заключительное слово председателя XX съезда российских хирургов / В.А.Оппель. М., 1929. - 38 с.

100. Оппель, В.А. Лекции по клинической хирургии / В.А.Оппель. М., 1929.- Т. 1.-С. 240-251.

101. Оценка хирургического лечения язвенной болезни / Н.М.Кузин, Н.Н.Крылов, Ю.Б.Майорова, В.И.Макарова // Рос. журн. гастроэнтерол.,- 1995. Т. 5, № 3. - Прил. № 1: Мат. 1-й Рос. гастроэнтерол. недели. -С. 128.

102. Панцырев, Ю.М. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах / Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг. М. Медицина, 1979. - 159 с.

103. Панцырев, Ю.М. Рецидивные язвы после селективной проксимальной ваготомии / Ю.М.Панцырев, И.В.Бабкова, С.А.Чернякевич // Ученые записки Тартусского университета. 1989. — Т. 843. - С. 29-36.

104. Панцырев, Ю.М. О нерешенных вопросах и перспективах хирургического лечения дуоденальной язвы / Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко // Вестн. хир.- 1983.-Т. 130, №3.-С. 51-56.

105. Панцырев, Ю.М. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы / Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко, С.А.Чернякевич // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - С. 210-212.

106. Панцырев, Ю.М. Хирургическое лечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки с кровотечением / Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 43-49.

107. Паронян, Р.Л. Закрытие сальником дефектов кишечной стенки / Р.Л.Паронян // Сборник научных трудов Ереванского медицинского института. Вып. 1. - Ереван, 1940. - С. 142-147.

108. Первый опыт эндоскопических операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки / А.А.Кузнецов, В.Н.Поздеев, А.Г.Тодрик и др. // Эндоскоп, хирургия 1997. - № 1. - С. 72.

109. Перегудов, С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоде-нальных язв: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 38 с.

110. Петров, Б.В. Письмо в редакцию журнала "Хирургия" (дискуссия по кишечному шву) / Б.В. Петров // Хирургия. 1959. - № 10. - С. 131-132.

111. Пилородилятация как разгружающая желудок операция при ваго-томии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Н.А.Майстренко, А.И.Нечай, О.А.Меркулов и др. // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - с. 159-160.

112. Пирогов, Н.И. Начала общей военно полевой хирургии, взятые из наблюдений военно — госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. / Н.И.Пирогов. - Дрезден, 1865, 1866.-Ч. 1 -2.

113. Плешков, В.Г. Анализ летальности при прободных гастродуо-денальных язвах / В.Г.Плешков, Б.П.Ладнюк, В.С.Забросаев // Вестн. хир.- 1991.- Т. 146, №3.- С. 11-13.

114. Подильчак, М.Д. Нарушение эвакуации из желудка после ваготомии и резекции в раннем послеоперационном периоде / М.Д.Подильчак,

115. B.К.Огоновский, Э.З.Красивский//Вестн. хир. 1990. - Т. 145, № 12.1. C. 99-101.

116. Повторные операции у больных, перенесших ушивание прободной язвы / В.И.Кац, Ю.П.Аверьянов, Е.Т.Быков, Г.Б.Машаров // Инфекционнаяи неинфекционная гастроэнтерология: Мат. конф. Саратов, 1989. - С. 122-126.

117. Помелов, B.C. Хирургическое и консервативное лечение неосложнен-ной язвенной болезни: Обзор литературы / B.C. Помелов, П.Ф. Ганжа // Хирургия.- 1995.- №3.- С. 56-58.

118. Попович, Ф.А. Характер изменения сосудов микроциркуляторного русла желудка человека при язвенной болезни / Ф.А.Попович // Архив анат. гист. и эмбриол. 1982. - № 9. - С 50-56.

119. Поташов, JL В. Патофизиологическое обоснование ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах / JI.В.Поташов, В.П.Морозов, Е.С.Зурабова//Вестн. хир. 1997. - Т. 156, № 1. - С. 17-19.

120. Прогнозирование рецидива язвенной болезни после изолированной селективной проксимальной ваготомии / Ю.М.Панцырев, И.В.Бабкова, И.М.Гельфанд, А.В.Алексеевский // Вестн. хир. 1989 - Т. 144, № 9. -С.17-24.

121. Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка после органо-сохраняющих операций по поводу язвенной болезни / А.К.Флорикян, А.С.Трушин, К.Г.Тимченко и др. //Клин. хир. 1985. - № 8. - С. 6970.

122. Решетов, Л.Д. Лечение прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки пластикой сальником на ножке: Автореф. дис. . канд. мед. наук -Днепропетровск, 1962. 32 с.

123. Ритмологические составляющие ЛДФ сигнала и их значение в диагностике микроциркуляторных расстройств / С.В.Кашин, В.И.Козлов, М.Я.Авруцкий, Н.Н.Кузнецов // Микроциркуляция: Мат. между нар. конф. - Москва - Ярославль, 1997.-С. 138-140.

124. Рубцов, О.Ю. Зависимость заживления кишечного анастомоза от ориентации тканевого шовного валика: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Саранск, 1995. 17 с.

125. Савчик, А. Б, Вопросы хирургической анатомии сосудисто-нервной системы и пересадки тканей / А.Б.Савчик Д., 1958. - 148 с.

126. Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной пило-родуоденальной язвы / В.П.Сажин, О.Д.Лукичев, В.П. Жаболенко и др. //Хирургия. 1987. - №5. - С. 52-56.

127. Сацукевич, В.Н. Острые осложнения гастродуоденальных язв (факторы риска, хирургическое лечение, оценка послеоперационного состояния): Дис. д-ра мед. наук. Д., 1987. - 491 с.

128. Сацукевич, В.Н. Хирургическое лечение "немых" язв желудка и две-надцатиперсной кишки, осложненных перфорацией / В.Н.Сацукевич, А.С.Шулика, А.А.Курыгин // Вестн. хир. 1987. - Т. 138, № 6. - С. 21-24.

129. Селезнев, В.Н. Профилактика постваготомических синдромов при язвах дуоденальной локализации / В.Н.Селезнев, У.Ф.Сибуль // Вестн. хир.- 1989. Т. 142, № 6. - С. 89-90.

130. Скворцов, И.Г. Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г.Скворцов // Тезисы докладов на научной конференции Томского мединститута. 1945 - С. 36-37.

131. Соломко, A.B. Экспериментально клиническое применение однорядного рассасывающегося шва в абдоминальной хирургии /

132. A.В.Соломко, А.С.Кострямин, С.В.Дейнека // Клинич. хир. 1986. -№ 1. - С. 4-6.

133. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Б.И. Атясов,А.Н. Беляев, К.А.Юшин, С.А.Козлов // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.- Краснодар, 1995. С. 13-14.

134. Стельмашонок, И.М. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки / И.М.Стельмашонок. Минск, 1961.

135. Стручков, В.И.Очерки по общей и неотложной хирургии /

136. B.И.Стручков. М., 1959. - С. 232-237.

137. Судаков, А.И. Перитонизация изолированными кусками сальника / А.И.Судаков, М., 1910.-84 с.

138. Фаязов, P.P. Радиочастотная ваготомия с вагодеструкцией в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 30 с.

139. Хасанов, А.Г. Эндоскопическая оценка результатов хирургического лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1988. - 21 с.

140. Хасанов, А.Г. Оптимизация методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Уфа, 1997. - 36 с.

141. Хоромский, Л.Н. Функциональное состояние желудка после резекции и ваготомии и пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни / Л.Н.Хоромский, В.В.Бенедикт, И.К.Лойко // Вестн. хир. 1990.- Т. 144, №4. - С. 12-15.

142. Хомутовский, O.A. Ультраструктура слизистой желудка при язвенной болезни / О.А.Хомутовский, И.И.Дегтярова // Киев: Наукова думка, 1978.- 276 с.

143. Чемодуров, Н.Т. Ранние осложнения ваготомии / Н.Т.Чемодуров // Вестн. хир. 1988. - Т. 140, № 5. - С. 103-105.

144. Червяк, П.И. Регенерация и структурные перестройки в области анастомозов, выполняемых при хирургических вмешательствах на желудке: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Киев, 1988. - 32 с.

145. Черноусов, Л.Ф. Селективная проксимальная ваготомия в лечении язв двенадцатиперстной кишки / Л.Ф.Черноусов, А.М.Ануфриев,

146. A.М.Корчак//Хирургия. 1988.- №3.- С. 14-19.

147. Чугунов, А. Н. Лапароскопические операции при минимальном давлении и безгазовая лапароскопия / А.Н.Чугунов, Ю.И.Комиссаров, М.К.Давлиев//Эндоскоп, хирургия 1997. - № 1. - С. 113.

148. Хирургия прободных гастродуоденальных язв / Д.П.Чухриенко, Л.Д.Решетов, И.С.Белый, В.А.Бондаренко. Киев, 1968. - 292 с.

149. Шаваров, И.Г. Непосредственные и отдаленные результаты применения однорядного серозно мышечного шва при операциях на полых органах брюшной полости / И.Г. Шаваров // Клин, хирургия. - 1974. - № 9.- С. 69-71.

150. Шалимов, A.A. Хирургия пищеварительного тракта / А.А.Шалимов,

151. B.Ф.Саенко. Киев: Здоров'я , 1987. - 568 с.

152. Шамигулов, Ф.Б. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением мало-инвазивных технологий: Дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2000. - 271 с.

153. Шотт, A.B. Кишечный шов / А.В.Шотт, А.А.Запорожец, В.Ю.Клинцевич. Минск: Беларусь, 1983. - 160 с.

154. Штрапов, A.A. Ваготомия при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перитонитом / А.А.Штрапов, А.А.Курыгин// Вестн. хир. 1989. - Т. 144, № 8. - С. 16-21.

155. Шулутко, А. М. Сочетание лапароскопии и минидоступов в абдоминальной хирургии / А.М.Шулутко, А.И.Данилов, Ф.Н.Насиров // Эндоскоп, хирургия 1997. - № 1. - С. 114.

156. Эсперов, Б.Г. Ваготомия в хирургии прободных пилородуоденальных язв / Б.Г.Эсперов, Д.И.Баток // Вестн. хир. 1987. - Т. 138, № 6. - С. 2426.

157. Юдин, С.С. Некоторые итоги 25-летнего опыта в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / С.С.Юдин // Труды XXV Всесоюзного съезда хирургов. М., 1948.- С. 499-506.

158. Юлдашев, З.А. Применение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Дис: . канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 122 с.

159. Юсубов, Д.Р. Кишечный шов / Д.Р.Юсубов, В.Н.Черный // Хирургия. 1977. - №4. - С. 43-47.

160. Яръмов, Н. Нашият опит в лечение то на перфориралите дуоденални язви по метода на Оппель - Поликарпов / Н. Яръмов, Вл. Янков, Ив. Виячки // Хирургия (София). - 1987. - Т. 40, № 4. - С. 26-30.

161. Albert, W. Zur Kasuistik der Dunndarmresektion / W.Albert // Wien med. Press. 1881. - Bd. 17, №5. - S. 517-519.

162. Amdrup, E. Vagotomy / E.Amdrup // Inemt. Surg. 1983 - Vol. 68. -P. 293-294.

163. Atri, S.C. Suture plication of perforated duodenal ulcer / S.C.Atri, Y.P.Naithani // Int. Surg. 1982. - Vol. 67, Suppl. 4. - P. 464-466.

164. Blackett, R.L. Reccurent ulceration after highly selective vagotomy for duodenal ulcer / R.L. Blackett, D. Johnston // Brit. J. Surg. 1981. - Vol. 68.- P. 705-710.

165. Bodner, B. A multifactorial analysis of mortality and morbidity in perforated peptic ulcer disease / B. Bodner, M.E. Harrington, U. Kirn // Surg. Gynecol. Obstet. 1990.- Vol. 171.- P. 315-320.

166. Boey, J. Proximal gastric vagotomy: The preferred operations in acute duodenal u leer / J. В oey, F.J. Branicki, T.T. Alagaratnam // Curr. S urg. -1990. Vol. 47, № 1. - P. 40-41.

167. Bonner, R. F. Model for laser doppler measurements of blood flow in tissue microcirculation / R. F. Bonner, R. Nossal // Appl. Optics. 1981. -Vol. 20. - P. 2097-2107.

168. Bowden, T.A. Role of highly selective vagotomy and duodenoplasty in the treatment of postbulbar duodenal obstruction / T.A. Bowden, Vol.H. Hooks,

169. J. Rogers // Amer. J. Surg. 1990. - Vol. 159. - P. 15 - 19.

170. Braun, L. Zur chirurgischen Therapie des Ulcusleidens: Früh- und Spatergebnisse bei Elektiv- und Notfalleingriffen / L. Braun // Chirurg. 1991.1. Bd. 62.- S. 681 -685.

171. Champagne, L.P. Laparoendoscopic approach to perforated peptic ulcer: Case report and discussion / L.P. Champagne, J.P. O'Leary // Amer. Surg. -1996. Vol. 62. - P. 1003 - 1006.

172. Conventional surgery in peptic ulcer perforation: indications and procedure / A.H. Holscher, C. Gutschow, H. Schafer, E. Bollschweiler // Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001. - Vol. 118. - P. 285-288.

173. Coluccio, G. La nostra esperinza nel trattamento chirurgico dell'ulcera peptica perforata / G. Coluccio, G. Fornero, L. Rosato // Minerva Chir. 1996. -Vol.51. - P. 1035-1038.

174. Connell, M. An experimental contribution looking to an improved technique in enterorrhaphy / M. Connell//Med. Ree. 1892. - Vol.42. - P. 355-357.

175. Current practice of emergency vagotomy and Helicobacter pylori eradication for complicated peptic ulcer in the United Kingdom / A.D. Gilliam, W.J. Speake, D.N. Lobo, I.J. Beckingham // Br. J. Surg. 2003. - Vol.90. №1. P. 88-90.

176. Davila, D. A nevi technique for closing perforated duodenal ulcers using the round (teres) ligament / D. Davila, B. Narbona // Res. Surg. 1990. -Vol.2. - P. 33-35.

177. Di Quinzio, C. Surgical management of perforated bening gastric ulcer in hirh risk patients / C. Di Quinzio, P.T. Phang // Can. J. Surg. - 1992. -Vol. 35. - P. 94- 97.

178. Dietz, W. Operative Therapie des chronischen Ulcus duodeni neute / W. Dietz, R. Lindlar, M. Rothmund // Dtsch. med. Wchnschr. 1988. - Bd. 113.-S. 901-903.

179. Dragstedt, L.R. A guide for the surgical treatment of peptic ulcer / L .R. Dragstedt // Amer. J. Surg. 1963. - Vol. 105. - P. 293- 294.

180. Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcers / J.T.Makela, H.Kiviniemi, P.Ohtonen, S.O.Laitinen // Eur. J. Surg. 2002. - Vol. 168, № 8-9. - P. 446-451.

181. Feliciano, D.V. Do perforated duodenal ulcers need an acid decreasing surgical procedure that omeprazole i s available? / D.Vol. Feliciano // Surg. Clin. North Amer. - 1992. - Vol. 72. - P. 369- 380.

182. Gorey, T.F. Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications: a 12-year review / T.F. Gorey, F. Jennon, S.J. Heffernan // Ann. Surg.- 1984.- Vol.200. P. 181-184.

183. Greco, R.S. Alternatives in the management of acute perforated duodenal ulcers / R.S. Greco, C.E. Cahow // Amer. J. Surg. 1974. - Vol. 127. - P. 109-114.

184. Has the incidence of perforated peptic ulcer decreased over the last decade? / F. Sanchez-Bueno, P. Marin, A. Rios et al. // Dig Surg. 2001. -Vol. 18, №6. - P. 444-447.

185. Hewitt, P.M. Perforated gastric ulcers: Resection compared with simple closure / P.M. Hewitt, J. Krige, P.C. Bornman // Amer. Surg. 1993. - Vol. 59. - P. 669-673.

186. Highly selective vagotomy, a 14-year experience / D.J. Byrne, B.M. Brock, A.G. Morgan, W.A.F. McAdam // Brit. J. Surg. 1988. - Vol. 75. - P. 869872.

187. Holle, F. Neue Wege der Chirurgie des Gastroduodenalulcus / F. Holle, W. Hart//Med. Klin. 1967. - Bd. 62. - S. 441-450.

188. How do clinical results after proximal gastric vagotomy compare with the visicle grade pottern of healthy conrols? / C. Muller, B. Engeike, L. Fiedler et al. // World J. Surg. 1983. - Vol. 7. - P. 610-615.

189. Horowitz, J. All perforated ulcers are not alike / J. Horowitz, J.S. Kukora, W.P. Ritchie // Ann. Surg. 1989. - Vol.209, №6. - P. 693-697.

190. Immediate definitive surgery for perforated duodenal ulcers: A prospective controlled trial / J. Boey,N.W. Lee, J. Koo etal. //Ann. Surg. 1982. -Vol. 196.- P. 338-344.

191. Irwin, S.T. Single layer anastomosis in the upper gastrointestinal tract / S.T. Irwin, Z.H. Krukowski, N.A. Matheson // Brit. J. Surg. 1990. - Vol. 77, № 6. - P. 643- 644.

192. Jackson, R.G. Anatomic study of the vagus nerves with a technique of transabdominal selective gastric vagus resection / R.G. Jackson // Arch. Surg. 1948. - Vol.57. - P. 333-352.

193. Johnston, D. Treatment of peptic ulcer and its complications / D. Johnston // Recent advances in surgery / Ed. S. Taylor. London: Churchill Livingstone, 1980. Vol. 10. P. 335-409.

194. Kavic, M. S. Laparoscopic repair of ruptured duodenal peptic ulcer: a case report / M. S. Kavic // Ann. Surg. 1996. - Vol. 224, № 2. - P. 131 - 138.

195. Kirk, R.M. Complications of surgery o f the upper gastrointestinal tract / R.M.Kirk, C.J.Stoddart. London: Bailliere Tindal, 1986. - 213 p.

196. Korica, M. Surgical treatment of perforated gastric ulcer / M.Korica, G.Petakovic, S.Gavrilovic // Med Pregl. 2002. - Vol.55. -№11-12. -P. 513-516.

197. Kreissler-Haag D. Surgery of complicated gastroduodenal ulcers: outcome at the millennium / D.Kreissler-Haag, M.K.Schilling, C.A.Maurer // Zentralbl Chir. 2002. - Vol. 127. - № 12. - P. 1078- 1082.

198. Krenzien, J. Das perforierte Gastroduodenalulkus. I. Postoperative Letalität und Spastergebnisse nach Ubernahung / J.Krenzien, H.Roding, B.Rudtke // Zentralbl. Chir. 1990. - Bd. 115, №8. - S. 457-469.

199. Krenzien, J. Das perforierte Gastroduodenalulkus. II. Risikoanallyse zur prognostischen Beurteilung des postoperativen Verlanfes / J.Krenzien, H.Roding, B.Rudtke // Zentralbl. Chir. 1990. - Bd. 115, № 8. - S. 471 -481.

200. Kujath, P. Morbidity and mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery / P.Kujath, O.Schwandner, H.P.Bruch // Langenbecks Arch Surg. 2002. - Vol. 387, - № 7 - 8. - P. 298 - 302.

201. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer / P. Mouret, Y.Francois, J.Vignal et al. // Brit. J. Surg. 1990 - Vol. 77. - P. 1000 - 1006.

202. Laparocsopic and conventional suture of perforated peptic ulcers a comparison / E. Eypasch, W.Spangenberger, B.Ure et al.//Chirurg. - 1994. -Vol. 65, №5.-P. 445-450.

203. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer / M. Matsuda, M. Nishiyama, T. Hanoi et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221. - P. 236 -240.

204. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial / W.T. Siu, H.T. Leong, B.K. Law et al. // Ann Surg. 2002. - Vol. 235, №3. - P. 313-319.

205. Laparoscopic repair of iatrogenic endoscopic perforated peptic ulcer. / . W.T. Siu, C.H. Chau, B.K. Law et al. // J.Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.2003. Vol. 13, №1. - P. 51-53.

206. Laparoscopic suture or open suture in perforated duodenal ulcer / A.E.Nicolau, G.Ionescu, F.Iordache et al. // Chirurgia (Bucur). 2002. -Vol.97, №3. - P. 305-311.

207. Laparoscopic versus open surgical closure of perforated duodenal ulcers: a comparative study / V.G. Mehendale, S.N. Shenoy, A.M. Joshi, N.C. Chaud-hari // Indian J Gastroenterol. 2002. - Vol. 21, № 6. - P. 222 - 224.

208. Lambert, A. Memoire sur l'enterographie, avec la description d'un precede nou veau pour pratiquer cette operation chirurgicale / A. Lambert // Arch. Gen. Med. - 1827. - Vol.13. - P. 234-236.

209. Latarjet, M.A. Resection des nerfs de l'estomac. Technique opératoire. Resultats cliniques / M.A. Latarjet // Bull. Acad. Med. 1922. - Vol. 87. -P. 681-691.

210. Les résultats du traitement chirurgical de l'hemorragie gastro duodenale / N. Demartines, J.M. Rothenbuhler, J.P. Chevalley, F. Harder // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1991.- Vol. 121.- P. 839-842.

211. Lunstedt, B. Anastomosenheilung bei verschiedenen Nahtverfahren im gastro intestinal Trakt: Physiologie, experimentelle und klinische Ergebuisse / B. Lunstedt, S. Debus, A. Thiede // Zentralbl. Chir. 1993. - Bd. 118, № 8. - S. 1 - 7.

212. Lyons, R. A. Evidence for the validity of the Short form 36 Questionnaire (SF-36) in an elderly population / R. A. Lyons, H. M. Perry, B. N. Lit-tlepage // Age & Ageing. - 1994. - Vol. 23. - P. 182 - 184.

213. Macintyre, I.M. Highly selective vagotomy: A safe operation for duodenal ulcer. Immediate and long term complications and sequelae in 500 patients / I.M.Macintyre, A. Millar//Acta Chir. - 1991. - Vol. 157, №4. - P. 261 -265.

214. Mansberger, J.A. Endoscopic follow-up of the perforated duodenal ulcer / J.A. Mansberger//Amer. Surg. 1987. - Vol. 53, № 1. - P. 46 - 49.

215. Matoba Y. et al. mrr. no H.A.MaiicTpeHKo, K.H.MoBnaH, 2000.

216. Meissner, K. Billroth II resection with modified Nissen duodenojejunostomy for duodenal ulcer hemorrhage associated with duodenal stricture / K. Meissner//Hepatogastroenterology.- 1994.- Vol.41.- P. 526-528.

217. Mentes, A. Nonobstructing closure for perforated ulcers of the duodenum / A.A.Mentes // Surg. Gynecol. Obstet. 1987. - Vol. 164, № 1. - P. 76 - 77.

218. Perforation of duodenopyloric ulcers: Prognostic factors and therapeutic choices: Retrospective study of 140 patients / M. Huguier, M. Kohen, B. Guiberteau, J.C. Le Neel//Ann. Ctlir. 1994.- Vol.48. - P. 345-349.

219. Perforated duodenal ulcer managed by simple closure versus closure and proximal gastric vagotomy / J. Christiansen, O.B. Andersen, T. Bonnesen, N. Baekgaard//Brit. J. Surg. 1987. - Vol. 74, №4. - P. 286-287.

220. Perforated duodenal ulcer: subtotal anterior linear and posterior tuberous gastrectomy / C. Brunet, I. Sielezneff, P. Thomas et al. // Presse Med. -1995.-Vol. 24.- P. 662-664.

221. Perforation in acute duodenal ulcers / J. Boey, N.W. Lee, J. Wong et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1982. - Vol. 155. - P. 193 - 196.

222. Pierrandozzi, J.S. Vagotomy and pyloroplasty for acute perforated duodenal ulcer / J.S. Pierrandozzi, D.V.Hinschaw, C.E.Stafford // Amer. J. Surg. -1960. Vol. 100, № 2. - P. 245 - 250.

223. Prepyloric antrectomy, truncal vagotomy, and front pylorotomy for the treatment of duodenal ulcer / M.Alonso, M.J.Galera, C.Reyes et al. // Amer. J. Surg.- 1994.- Vol. 167.-P. 279-280.

224. Planned reoperation following perforation of peptic ulcer with a simple suture: A differentiated treatment concept / H.G.Birkigt, P.Heinrich, P.Burger et al. //Zentralbl. Chir. 1988.- Bd. 113,- S. 377-383.

225. Rabinovici, R. Perforated duodenal ulcer in the elderly / R.Rabinovici, J.Manny//Acta Chir. -1991. Vol. 157, №2. - P. 121 - 125.

226. Recurrent peptic ulceration after highly selective vagotomy: Long-term outcome / G.J.Maddern, J.N.Vauthey, P.Devitt et al. // Brit. J. Surg. 1991. -Vol. 78, №8. - P. 940-941.

227. Risk of complication in perforated duodenal ulcer operations according to the surgical technique employed / S.B.Rizoli, A.C.Neto, A.C.Diorio et al. // Amer. Surg.- 1993.- Vol.59. P.312-314.

228. Risk stratification in perforated duodenal ulcers: A prospective validation of predictive factors / J. Boey, S.K.Y. Choi, A. Poom et al. // Ann. Surg. -1987. Vol. 205, № 1.- P. 22-26.

229. Sain, A.H. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers with a falciform ligament patch / A.H. Sain // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1997. - Vol. 79.-P. 156- 157.

230. Sarin, S. Continuous single-layer gastrointestinal anastomosis: A prospective audit / S. Sarin, R.G. Lightwood // Brit. J. Surg. 1989. - Vol. 76, № 5. - P. 493-495.

231. Schiessel, R. Noteingriffe b ei g astroduodenalem Ulcus / R. S chiessel, F. Herbst, G. Berlakovich // Chrurgie. 1990. - Bd. 61, № 1. - S. 16 - 21.

232. Schmieden, W. Zur Technik der Darmnaht; die fortlaufende: Ein-stulpungsnaht bei der Enteroanastomose / W. Schmieden // Zbl. Chir. -1911. Bd. 38. - S. 531 - 532.

233. Schumpelick, Vol. Prognostic criteria for ulcer closure / Vol. Schumpelick, O. Massarwa, H.W. Schreiber // Langenbecks Arch. Chir. 1982. - Bd. 357. -S. 93- 103.

234. Simple closure and follow up H2 receptor antagonists for perforated peptic ulcer: Immediate survival and symptomatic outcome / F. Abbasakoor, S.E.Attwood, J.P.McCralh, R.B.Stephens // Ir. Med. J. 1995. - Vol. 88. -P. 207-210.

235. Smale, B. Delayed gastric emptying after operations for obstructions peptic ulcer disease: The influence of cimetidine / B.Smale, J.Copeland, H.Reber //Surgery. 1984. - Vol. 96, №4. - P. 592-598.

236. Surgical therapy of perforated duodenal ulcers: Suture versus highly selective vagotomy. Immediate and remote results / P.Salvini, M.Sallusti, R.Papotti et al. // Ann. Ital. Chir. 1994. - Vol. 65 - P. 217 - 222.

237. Somboonpanya, P. Surgery for perforated peptic ulcers at Prachomklao Hospital / P. Somboonpanya // J. Med. Assoc. Thai. 2002. - Vol. 85, № 9. - P. 1003 - 1007.

238. Stabile, B.E. Current surgical management of duodenal ulcers / B.E.Stabile // Surg. Clin. North Amer. 1992. - Vol. 72, № 2. - P. 335 - 356.

239. Tanphiphat, C. Surgical treatment of perforated duodenal ulcer: A prospective trial between simple closure and definitive surgery / C. Tanphiphat,

240. T. Tanprayoon, A. Na Thalang//Brit. J. Surg. 1985. - Vol. 72, № 5. -P. 370 - 372.

241. Taylor, T.V. Parietal cell vagotomy: long term follow - up studies / T.V. Taylor // Brit. J. Surg. - 1987. - Vol. 74. - P. 971 - 972.

242. The sixth decision regarding perforated duodenal ulcer / S.Lagoo, R.L.McMahon, M.Kakihara et al. // JSLS. 2002. - Vol. 6, № 4. - P. 359 -368.

243. Toupet R. Technique des anastomoses intestinales / R. Toupet // S. de Chir. 1921. - Bd. 18. - S. 41 - 52.

244. Tran, T.T. Treatment of perforated gastroduodenal ulcer by simple suture followed by Helicobacter pylori eradication / T.T. Tran, P. Quandalle // Ann. Chir. 2002. - Vol. 127, № 1. - P. 32-34.

245. Trattamento dell'ulcera duodenale perforata:Nostra esperienza / R. Ferraris, R. Fornaro, G. Parodi, G.Vol. Antoniotti// Minerva Chir. 1989. Vol. 44. - P. 1465- 1472.

246. Truncal vagotomy and drainage: A comparison of elective and emergency operations / C.G.Dark, A.Fresini, J.G.Araujo et al. //Curr. Surg. 1986. -Vol. 43, № 2. - P. 147- 147.

247. Ulcer recurrence after parietal cell vagotomy for duodenal ulcer. A multivariate pattern recognition study / J.Kjaergaard, K.H.Esbensen, S.Meisner et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1984. - Vol. 19, № 2. - P. 255 - 259.

248. Vagotomy according to Hill-Barker's technique / E. Crose, M. Azzola, R. Russo, M. Golia // Laparoscopic surgery: The nineties. Milano etc.: Mas-son, 1994.- P. 239-244.

249. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care / J.E.Brazier, R.Harper, N .M Jones etal. //Br. Med. J. -1992. Vol. 305. - P. 160-164.

250. Vandamme, J.P. One hundred elective resections of the left colon and rectum with unprotected manual anastomosis / J.P. Vandamme, T. Timmermans, P. Steyaert // Acta Chir. Belg. 1986. - Vol. 86, № 5. - P. 255 - 258.

251. Walsh, C.I. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / C.I. Walsh, D.E. Khoo, R.W. Motson // Brit. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - P. 127 - 127.

252. Ware, J. J. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J. J. Ware, C. D. Sherbourne // Medical Care. 1992. - Vol.30. - P. 473-483.

253. Wysocki, A. Type of surgery and mortality rate in perforated duodenal ulcer / A. Wysocki, P. Beben // Pol. Merkuriusz Lek. 2001. - Vol. 11, № 62. - P. 148.