Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация хирургического лечения последствий переломов костей с использованием прогностических алгоритмов

На правах рукописи

ИИ46ЫВ768

МАМАЕВ Виктор Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ АЛГОРИТМОВ

14.01.15 - травматология и ортопедия

2 2 МЮЛ 20Ю

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган 2010

У

004608768

Работа выполнена в травматолого-ортопедическом отделении Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Стелла Вагериосовна Гюльназарова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздравава»

г. Екатеринбург Сергей Михайлович Кутепов

доктор медицинских наук

ФГУ «РНЦ«Восстановительная травматология

и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова

Росмедгехнологий»

г. Курган Дмитрий Юрьевич Борзунов

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

г. Омск Леонид Борисович Резник

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им.Н.Н.Пирогова Росздрава.

Защита диссертации состоится » 2010 года на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий» по адресу: 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедгехнологий» (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6). Автореферат разослан « ? » ¿У¿-¿'с! 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссеот доктор медицинских наук /1 профессор

Александр Николаевич Дьячков

Введение

Актуальность проблемы. В Российской Федерации в структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы костей занимают третье место (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1996, 2002; С.М.Журавлев, 1997; A.C. Акопян с соавт., 1999; Т.М. Андреева, В.В. Троценко, 2006; С.П. Миронов с соавт., 2007; В.П. Шестаков с соавт., 2007). При этом нетрудоспособность от травм среди общей инвалидности достигает 13,1-22 % (В.В. Троценко, 2003; С.П. Миронов с соавт., 2003, 2005). Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов (А.Г. Гончаренко с соавт., 2006). Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 2002; В.В. Агаджанян, 2003; С.П. Миронов с соавт., 2006; H.JI. Кардаков, 2007), поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социальной проблемой.

В настоящее время улучшение результатов лечения последствий переломов костей и, соответственно, уменьшение числа инвалидов достигается, главным образом, совершенствованием техники оперативных пособий и использованием новых лечебных технологий. Вне сферы внимания травматологов остаются хронические соматические заболевания, которые влияют на течение патологического процесса у пострадавших от травм (P.A. Зулкарнеев, 1991, 1993; В.И. Мамаев, 2006; A.A. Свешников с соавт., 2000).

При последствиях переломов костей исход лечения во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувствительность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани (A.A. Аскалонов с соавт., 1983; В.Н. Александров с соавт., 1989; В.И.Мамаев, 1993; В.М. Розинов с соавт., 1997; C.J1. Гольвидис, Н.М. Зайцев, 2000).

В клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сегмента (В.И. Стецула с соавт., 1984) и реактивности организма самого пациента. Поэтому проблема прогнозирования исходов лечения последствий переломов трубчатых костей представляется значимой (C.B. Гюльназарова с соавт., 1987; C.B. Гюльназарова, В.И. Мамаев, 1995, 2001; В.И. Шевцов с соавт., 1996; A.A. Фирсов с соавт., 2004).

В Уральском НИИТО ранее проведенные исследования позволили выявить факторы риска, некоторые прогностические клинико-рентгенологические и лабораторные показатели на раннем этапе дистракционного остеосинтеза (C.B. Гюльназарова с соавт., 1992, 1993, 1998). Использование прогнозирования при лечении дистракционным методом пациентов с последствиями переломов костей способствовало снижению числа неблагоприятных исходов и тем самым повышению эффективности лечения (C.B. Гюльназарова, В.И. Мамаев, 1995).

Однако до сих пор прогнозирование возможного исхода лечения при несращениях костей в клинической практике используется недостаточно. Лечение ложных суставов проводится по традиционным схемам, а его индивидуализация применяется лишь некоторыми энтузиастами (Ю.П. Балдин с соавт., 1995; В.И. Шевцов с соавт., 1996; Т.М. Машинская, C.B. Гюльназарова, 1996,2002).

В настоящее время отсутствуют сведения о применении прогнозирования при лечении последствий переломов костей открытым чрескостным остеосинтезом, отсутствуют какие-либо данные об использовании прогноза возможного исхода лечения на дооперационном этапе, не определены методики предоперационной подготовки таких больных в зависимости от выявленной соматической патологии и иммунодефицитных состояний. Не разработан алгоритм динамического прогноза возможного исхода лечения на этапах постоперационного периода наблюдения, нет и четких рекомендаций по

изменению тактики лечения при выявлении нарушений костеобразования у этой категории больных. Все это свидетельствует об актуальности разработки проблемы прогнозирования для повышения эффективности хирургического лечения последствий переломов длинных костей конечностей.

Цель исследования: оптимизировать . хирургическое лечение последствий переломов трубчатых костей на основе разработки и использования прогностических алгоритмов в индивидуальной тактике ведения больных.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние инвалидности от травм опорно-двигательной системы у жителей Свердловской области на основе официальной статистической документации.

2. Исследовать фоновые и динамические клинико-рентгенологические, гематологические, иммунологические, биохимические показатели и осуществить выбор информативных данных, характеризующих состояние регенерации костной ткани на различных этапах лечения больных с последствиями переломов костей.

3. Выявить лабораторные прогностические критерии течения костеобразования и на их основе разработать новые способы прогнозирования исходов хирургического лечения несращений костей конечностей.

4. Разработать варианты индивидуальной тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с последствиями переломов трубчатых костей на фоне сопутствующих хронических заболеваний, в том числе при гепатитах и нарушениях иммунного статуса.

5. Разработать тактику послеоперационного ведения больных с последствиями переломов костей в зависимости от данных этапного прогноза возможного исхода лечения.

6. Изучить исходы лечения последствий переломов костей конечностей и оценить эффективность индивидуальной тактики их лечения на основе использования прогностических алгоритмов.

Научная новизна

1. На основе информативных клинических, рентгенологических и лабораторных показателей созданы новые способы прогнозирования, позволяющие предсказать возможный характер течения костеобразования у пациентов с последствиями переломов костей. Разработанные способы прогнозирования течения костеобразования при лечении больных с несращениями костей осуществляются на основе общедоступных лабораторных тестов, отражающих индивидуальные возможности пациента к восстановлению целости и функции поврежденного костного сегмента.

2. Впервые разработаны способы прогнозирования, которые позволили на дооперационном этапе выявлять пациентов с возможным неблагоприятным течением регенерации костной ткани, в том числе и при сопутствующей патологии. Это обеспечило возможность осуществления у них патогенетически направленной предоперационной подготовки.

3. Новая концепция индивидуальной тактики лечения больных с последствиями переломов костей конечностей, основанная на использовании прогностического алгоритма, позволила в послеоперационном периоде выявлять пациентов с нарушением костеобразования, отказаться от стандартного ведения таких больных и обосновать использование у них приемов оптимизации остеогенеза.

4. В динамике анализированы показатели клеточного состава крови, иммунного статуса, энергетического, пептидного и минерального обменов, позволяющие оценить активность процессов костеобразования при хирургическом лечении последствий переломов костей конечностей.

5. Эффективность лечения больных с последствиями переломов костей методом чрескостного остеосинтеза на основе использования прогностического алгоритма подтверждена сравнительной оценкой

. результатов лечения аналогичных больных, лечившихся чрескостным методом.

6. Применение прогностического алгоритма в системе лечения больных с последствиями переломов трубчатых костей, позволило обосновать и применить у них индивидуальную тактику лечения, что способствовало повышению эффективности лечения этой категории больных.

Мировая новизна новых способов прогнозирования защищена авторским свидетельством и патентами Российской Федерации:

1. «Способ диагностики состояния регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (A.c. 1837229 СССР), 1993 г.

2. «Способ оценки регенерации костной ткани при удлинении костей» (Патент 1800364 РФ), 1993 г.

3. «Способ прогнозирования регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (Патент 2121689 РФ), 1998 г.

4. «Способ оценки костеобразования при лечении ложных суставов и несросшихся переломов» (Патент 2156462 РФ), 2000 г.

5. «Способ прогнозирования течения костеобразования при лечении ложных суставов» (Патент 2177619 РФ), 2001 г.

6. «Способ лечения реактивных синовитов и гемартрозов» (Патент 2341302 РФ) 2008 г.

7. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006612636. Автоматизированное предоперационное прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей «Риск», зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006 г.

Практическая значимость

Разработаны новые способы дооперационного прогноза возможного исхода лечения больных с последствиями переломов костей, базирующиеся на общедоступных лабораторных тестах.

Разработаны показания для медикаментозной коррекции у больных при несращениях длинных костей и сопутствующих нарушениях иммунного статуса и хронического гепатита.

Внедрена новая схема дооперационной патогенетической подготовки пациентов с хроническими гепатитами с использованием интерферонов в сочетании с противовирусными препаратами, позволяющая значительно сократить продолжительность хирургического лечения и улучшить исходы.

Разработанные способы динамического прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей целесообразно использовать у больных с выявленными факторами риска, иммунологическими нарушениями и хроническими гепатитами.

Доказана необходимость индивидуального подхода к лечению больных с последствиями переломов костей, основанного на данных дооперационного и динамического прогнозирования.

Практические предложения изложены в двух методических рекомендациях:

- «Прогнозирование исходов дистракционного остеосинтеза по Илизарову» (1992),

- «Прогнозирование течения репаративного процесса костной ткани на этапах лечения последствий переломов трубчатых костей» (1999)

и в двух пособиях для врачей МЗ РФ:

- «Иммунный статус больных при дистракционном остеосинтезе по Г.А. Илизарову и коррекция его нарушений» (1996),

- «Лабораторные исследования при остеопорозе» (2003).

Создана и внедрена в клиническую практику автоматизированная система «РИСК» (№ 2006612636, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006 г.) для предоперационного прогнозирования возможных исходов хирургического лечения больных с последствиями переломов костей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многоаспектная клинико-лабораторная оценка исходного состояния больных с последствиями переломов костей конечностей является основой

построения фонового прогноза для выявления возможного нарушения остеогенеза и проведения у таких пациентов патогенетически обоснованной предоперационной подготовки.

2. Разработанный алгоритм динамического прогнозирования обеспечивает своевременное выявление на этапах лечения больных с нарушениями репаративного процесса, что позволяет осуществлять у них индивидуальную лечебную тактику, направленную на оптимизацию течения костеобразования.

3.Дифференцированная тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, основанная на данных фонового и динамического прогнозирования, способствует снижению числа осложнений и улучшению исходов хирургического лечения последствий переломов костей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на различных международных конференциях: XXX съезде польских травматологов-ортопедов (Вроцлав, 1994), международной конференции «Актуальные проблемы остеопороза» (Евпатория, 1999), X украинской школе «Биология и патология опорно-двигательного аппарата» (Харьков, 2000), IX международной научно-практической конференции (Florida, USA, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрической ортопедии» (Тернополь, 2002), III международной конференции ASAMI (Стамбул, 2004), IV международной конференции A.S.A.M.I. (Киото, 2006), V международной конференции A.S.A.M.I. (СПб., 2008).

Сделаны доклады на конференциях российского уровня с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (СПб., 1999), «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (М., 2000), республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной

системы» (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004).

Полученные данные доложены на конференциях регионарного уровня: итоговой научной сессии (Екатеринбург, 1995), заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1994, 1998, 2002), симпозиуме «Современные аспекты лечения остеопороза» (Екатеринбург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.Р.Богданова «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2000), уральской регионарной конференции «Диагностика, лечение и профилактика остеопороза» (Екатеринбург, 2000), областной конференции изобретателей и рационализаторов (Екатеринбург, 2004), I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005), областной научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 243 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы (315 отечественных и 112 иностранных источников). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 48 рисунками. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» (номер государственной регистрации 01950001375).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ: из них 38 в центральной печати, 6 - в зарубежной, 7 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК, изданы методические рекомендации (2) и пособия для врачей (2).

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в I травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «ЦИТО им. H.H. Приорова», отделении лечения переломов и их последствий ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина», травматологическом отделении ГКБ № 1 г. Первоуральска, Ревды Свердловской области, ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени, травматолого-ортопедическом отделении ГМЛ ПУЗ Челябинской ОКБ, лаборатории биохимии ЦИТО, лаборатории биохимии и иммунологии УНИИТО, кафедры клинической лабораторной и бактериологической диагностики УГМА. Материалы диссертационного исследования используются при постдипломном обучении травматологов-ортопедов на курсах усовершенствования врачей ЦИТО, кафедре последипломного образования I ММА, Тюменской ГМА ГОУ ВПО, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Уральской ГМА.

Личный вклад автора. Автором определена цель работы, задачи для её выполнения, проведено обследование, лечение и последующее наблюдение в отдаленные сроки больных с последствиями переломов длинных костей, сбор материала, проанализированы данные результатов исследования. Автор разработал и обосновал алгоритм прогнозирования исходов лечения последствий переломов длинных костей. Автором на основании прогностических данных предложены и внедрены варианты предоперационной подготовки и индивидуальной тактики ведения пациентов при нарушениях остеогенеза у больных с последствиями переломов длинных костей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава I. Инвалидность в Российской Федерации, вызванная последствиями переломов костей, и вопросы прогнозирования в лечении

ортопедо-травматологических больных состоит из 2 разделов. В первом разделе освещена структура инвалидности от травм в Свердловской области за 2001-2008 г.г. Представлены данные, свидетельствующие об увеличении числа граждан как признанных инвалидами от травм впервые, так и при их повторном освидетельствовании. Установлено, что в течение изученного временного периода в структуре инвалидности от травм последствия переломов костей в Свердловской области прочно занимают 4-е ранговое место и представлены в основном неблагоприятными исходами лечения переломов длинных костей конечностей.

В этом же разделе приведены данные о частоте встречаемости плохих результатов при лечении переломов длинных костей, отмеченные в Российской Федерации в эти же годы. Показан неуклонный рост инвалидности от травм, составивший в последнее десятилетие в Российской Федерации почти 20 %.

Второй раздел 1 главы посвящен вопросам использования прогнозирования в травматологии и ортопедии с целью профилактики осложнений и повышения эффективности проводимого лечения.

Литературные данные свидетельствуют о достаточно активном применении прогнозирования в неотложной травматологии, при ортопедических заболеваниях и крайне редко - при лечении последствий переломов костей. У большинства пациентов с последствиями переломов длинных костей имеются как местные, так и общие факторы риска, которые оказывают неблагоприятное влияние на регенерацию костной ткани.

Однако до сих пор в практическом здравоохранении лечение пациентов с последствиями переломов костей проводится шаблонно, без учета влияния таких факторов и сопутствующих соматических заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на течение репаративных процессов, не анализируются индивидуальные возможности пациента к репаративному костеобразованию. В настоящее время отсутствуют какие-либо сведения о возможности построения дооперационного прогноза исхода лечения у этой категории пациентов. Не разработаны схемы предоперационной подготовки

больных к плановым оперативным вмешательствам в зависимости от выявленной соматической патологии, иммунодефицитных состояний, отсутствуют обоснованные критерии выбора времени оперативного пособия. Остаётся неразработанным алгоритм динамического прогноза в послеоперационном периоде наблюдения, на основе которого при неблагоприятном прогнозе было бы возможно изменение тактики лечения больного. Все это свидетельствует об актуальности разработки данной проблемы.

Глава II. Материал, методы исследования и способы хирургического

лечения больных с последствиями переломов костей

В основу работы положены результаты лечения методом чрескостного остеосинтеза 239 больных с последствиями переломов длинных костей, составивших основную и контрольную группы. Больных обследовали: клиническим, рентгенологическим, гематологическим, иммунологическим и биохимическим методами до операции и в динамике лечения. Сроки исследования больных составили: до операции, через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Лабораторные исследования выполнены унифицированными методами на селективном биохимическом анализаторе Specific basic (KONE) и ионоселективном анализаторе Microlyte 3+2 (KONE) с использованием фирменных наборов реагентов, контрольных материалов и калибраторов.

Статистическая обработка материалов диссертации проводилась с использованием программы «Statistica 6,6». Достоверность различий оценивали по t-критерию. Уровень пороговой значимости считали достоверным при р<0,005.

Больные с последствиями переломов костей были разделены на две группы. В основную группу методом случайной выборки были отобраны 132 больных с последствиями переломов длинных костей, которых лечили методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову с применением индивидуальной тактики их ведения на основе разработанного алгоритма прогнозирования. Половина пациентов (63) лечилась по поводу ложных суставов, 28 - с

неправильно сросшимися переломами и 41 - с несросшимися переломами длинных костей. Среди больных было 72 % мужчин и 28 % женщин в возрасте от 17 до 62 лет, причем более 4/5 составили пациенты трудоспособного возраста. Инвалидность была у 47,7 % пациентов, у 38,6 % - временная нетрудоспособность, а 16,7 % составили учащиеся и пенсионеры. Дополнительными средствами опоры при ходьбе пользовались 74,3 % больных, а 3,8 % могли передвигаться только с помощью инвалидной коляски. Различные деформации поврежденного сегмента были у 87,9 % больных, укорочения костей отмечены у 92,8 %, а у большинства пациентов (90,2 %) были контрактуры смежных суставов. У 18 человек основная патология была осложнена хроническим остеомиелитом, у 6 - сосудистыми расстройствами, у 8 - обширными кожными рубцами, у 15 - постгравматическими невропатиями.

Контрольную группу составили 107 человек с последствиями переломов костей, также отобранных методом случайной выборки. При лечении больных контрольной группы прогностический алгоритм не применялся. У 66 пациентов были ложные суставы, у 20 - неправильно сросшиеся переломы и у 21 -несросшиеся переломы длинных костей. Среди больных был 71,1 % мужчин и 28,9 % женщин в возрасте от 17 до 60 лет, из них более 2/3 были в трудоспособном возрасте. Дополнительными средствами опоры при ходьбе пользовались 89,5 %, а 14,5 % могли передвигаться только с помощью инвалидной коляски. Различные деформации поврежденного сегмента были у 75,7 % больных, укорочения костей - у 71 %, а контрактуры смежных суставов - у 83,2%. У 19 человек основной патологии сопутствовал хронический остеомиелит, у 11 - сосудистые расстройства, у 9 - обширные кожные рубцы, у 12 - постгравматические нейропатии. Таким образом, основная и контрольная группы больных с последствиями переломов длинных костей были сопоставимы по основным параметрам: полу, возрасту, характеру деформаций костных сегментов, укорочениям, виду патологии и выраженности контрактур.

Для ликвидации последствий переломов трубчатых костей, осложненных укорочениями и различными видами деформаций, с целью восстановления оси и длины кости, нормализации функции и опороспособности конечности применяли различные виды чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Закрытый дистракционный остеосинтез использовали у больных с гипертрофическими ложными суставами и несросшимися переломами, осложненными угловыми деформациями и укорочениями. При неправильно сросшихся переломах применяли корригирующие остеотомии и стабилизацию отломков аппаратом Илизарова. Вставать и ходить с частичной нагрузкой больным разрешали в первые-третьи сутки после операции после уменьшения отека и болевого синдрома. После открьггьк оперативных вмешательств проводили перевязки в сочетании с препаратом тизолем и магнитотерапией в течение 8-10 дней (Пат. 2341302 РФ). В первые сутки после операции назначали дыхательные упражнения, а в последующем ЛФК суставов и изометрическую гимнастику мышц здоровой и оперированной конечности. Фиксацию костных отломков аппаратом Илизарова продолжали до рентгенологически выявленного их сращения. После снятия аппарата Илизарова никакие дополнительные средства фиксации конечностей у больных не использовались.

С учетом клинико-рентгенологических признаков течения костеобразования пациенты с последствиями переломов костей были разделены на две группы больных: 1 группа с благоприятным течением регенерации костной ткани, 2 группа - с замедленным костеобразованием и 3 группа - с нарушенным костеобразованием.

Всего было изучено 6827 клинико-рентгенологических и анамнестических факторов риска и проведено 9350 гематологических исследований, 9072 - биохимических и 5225 - иммунологических.

Глава III. Лабораторные наблюдения в динамике лечения больных с

последствиями переломов костей

После операции у больных отмечалась стереотипная послеоперационная реакция и все показатели периферической крови, кроме эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, достигали своих фоновых значений спустя 2-4 недели после выполненной операции. Установлено, что содержание эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов у больных с замедленной регенерацией кости достигало своих дооперационных значений в более поздние сроки, чем остальные показатели крови: эозинофилы к 6-му месяцу после операции, а моноциты и лимфоциты к 2-3 месяцам. Анализ динамики этих параметров периферической крови у больных с замедленным течением костеобразования выявил определенные закономерности их изменения на этапах лечения. Впервые было установлено, что через 10-14 суток после закрытого дистракционного остеосинтеза изменения лимфоцитов и моноцитов при благоприятном течении костеобразования были разнонаправленными, а одновременное и однонаправленное изменение количества лимфоцитов и моноцитов в сторону повышения или понижения свидетельствовало о неблагоприятном течении регенерации кости (Пат. 1800364 РФ). Это правило оказалось справедливым в те же сроки - 10-14 дней после операции и при открытом чрескостном остеосинтезе.

Через месяц после открытого вмешательства отмечена тенденция к уменьшению количества эозинофилов до 40-50 %, которая сохраняется в течение 2-3 месяцев наблюдения у пациентов с замедленным сращением. На основе использования гематологического параметра впервые создан способ оценки течения процесса костеобразования при лечении больных с последствиями переломов костей (Пат. 2156462 РФ). При отсутствии изменения числа эозинофилов или при их увеличении до 30 % в первые месяцы лечения определяли благоприятное костеобразование, а при снижении их числа до 40-50 % относительно исходных данных с момента операции и до 3 месяцев наблюдения процесс костеобразования оценивали нарушенным.

Таким образом, у пациентов с последствиями переломов трубчатых костей и благоприятным течением сращения показатели периферической крови как до операции, так и после нее достоверно не различались между собой на протяжении всего периода наблюдения. У больных с замедленной регенерацией костной ткани содержание эозинофилов достигало своих дооперационных значений в более поздние сроки - к 6 месяцам после операции, а содержание моноцитов и лимфоцитов - к 2-3 месяцам.

Оценка иммунного статуса больных осуществлялась на основании комплекса стандартных и унифицированных тестов, предложенных Институтом иммунологии Росздрава. Показатели иммуноглобулинов йиМдо операции значимо не отличались у пациентов с благоприятной и с нарушенной регенерацией костной ткани, но у определенной части пациентов концентрация Sg А до операции была повышенной. На этой основе был разработан способ дооперационного прогнозирования возможного течения остеогенеза по исходному содержанию ¡g А (Пат. 2121689 РФ).

В качестве показателя функционального состояния Т-звена, в частности ТЫ клеток (Т-хелперов лимфоцитов), определяли концентрацию интерлейкина-2 (ИЛ-2), а также изменение числа больших гранулярных лимфоцитов в сыворотке крови пациентов с последствиями переломов костей. Концентрация ИЛ-2 в сыворотке крови пациентов с замедленной регенерацией костной ткани имеет тенденцию к ее увеличению по сравнению с больными с благоприятным течением костеобразования как до оперативного вмешательства, так и на всех этапах наблюдения.

Таким образом, изучение иммунного статуса больных до операции выявило увеличение концентрации .^А и ИЛ - 2 у больных с замедленным течением костеобразования, а в раннем дистракционном периоде (через 10 суток растяжения) по снижению БГЛ можно прогнозировать нарушение костеобразования у больных с последствиями переломов костей.

При биохимическом исследовании пациентов с последствиями переломов костей определяли маркеры формирования и резорбции костной ткани, которые

позволили выявить пациентов с нарушением процессов ремоделирования костной ткани. Особый интерес представлял анализ расчетных показателей удельной экскреции кальция, неорганического фосфата и общего гидроксипролина ещё до оперативного вмешательства. Для прогнозирования на дооперационном этапе возможного течения костеобразования у пациентов с ложными суставами был разработан новый способ прогноза с использованием биохимических данных (Пат. 2177619 РФ). У больных определяли 3 расчетных показателя: К[ - отношение Щфо к ЩФк, К2 -отношение Са в моче к грамму Сг в мг/г, К3 - отношение НОР мочи к грамму Сг в мг/г. Если все расчетные показатели или хотя бы два из них составляют К[>2, К2>340 мг/г и К3>54 мг/г, то прогнозировали возможное нарушение костеобразования, а при расчетных показателях, составляющих К1<2, Кг<340 мг/г, Кз<54 мг/г, прогнозировали благоприятный исход лечения.

Для оценки метаболической активности клеток кости использовали определение активностей костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз. Проведенные исследования показали, что у больных с последствиями переломов костей, которых лечили методом дистракционного остеосинтеза, показатель соотношения активностей костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз имеет значимые отличия уже в первый месяц дистракции. При закрытом дистракционном остеосинтезе с благоприятным течением костеобразования соотношение ЩФтерм/КФта[гг повышается до 4,7 раза по сравнению с фоном (р<0,05), а при закрытом дистракционном остеосинтезе с замедленной регенерацией кости, наоборот, несколько снижается. Такая динамика характеризует «потенциал» костной ткани: при росте пропорции ЩФхерм/КФтарт можно ожидать благоприятного костеобразования, что и было подтверждено в нашем исследовании.

К одним из наиболее специфичных маркеров костеобразования относится остеокальцин (ОК). Анализируя его, не было обнаружено достоверных различий в процессе лечения между группами больных с различным течением костеобразования. Тем не менее, заслуживает внимания высокий уровень ОК

до операции у пациентов с благоприятным течением костеобразования: средняя фоновая концентрация ОК равна 45 нг/мл, что от 1,5 до 2 раз превышает его содержание в норме.

При изучении кальцитонина была получена различная картина его содержания в сыворотке крови уже до оперативного вмешательства. В группах больных с нормальной регенерацией кости средняя концентрация этого гормона была превышена от двух до пяти раз, чем его содержание при нарушенном течении костеобразования.

При исследовании больных в динамике были выявлены особенности биоэнергетических реакций при различном течении костеобразования. Уже через один и три месяца после операции у пациентов со стабильным остеосинтезом был обнаружен различный уровень активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы) (р<0.05, р<0.1), который имел обратную корреляцию со скоростью костеобразования: минимальная активность гликолитического окисления была отмечена у больных с благоприятным течением репаративных процессов, а при замедленном сращении она до 4 раз была выше (р<0,05).

Получена корреляция динамики активности МДГ (малатдегидрогеназы) с динамикой и активностью костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз. О нормальном течении регенерации костной ткани через месяц после выполненного дистракционного остеосинтеза свидетельствует превышение МДГ свыше 300 Ед/л (р<0.1). При открытом чрескостном остеосинтезе активность МДГ информативна только через полгода после операции: при благоприятном течении костеобразования она выше 200 Ед/л.

Были установлены информативные лабораторные показатели. К ним следует отнести: содержание эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулина А, больших гранулярных лимфоцитов, костных маркеров (щелочная общая и костная фосфатаза), показатели биоэнергетики (ЛДГ, МДГ), показатели минерального обмена (кальций, фосфат неорганический) и гидроксипролин.

Таким образом, изучение в процессе лечения гематологических, иммунологических и метаболических параметров у пациентов с последствиями переломов костей, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, выявило информативные показатели и определенные различия их динамики в зависимости от характера течения регенерации костной ткани, что было использовано при разработке новых способов прогнозирования.

Глава IV. Прогностические алгоритмы в выборе индивидуальной

тактики лечения больных с последствиями переломов костей

Было установлено, что на предоперационном этапе при выборе технологии лечения у больных с последствиями переломов трубчатых костей у каждого конкретного пациента кроме клинико-рентгенологического типа патологии, степени укорочения и выраженности деформации целесообразно использовать прогнозирование исхода лечения. Наиболее простым является построение прогноза по факторам риска. Введение понятия «факторы риска» и использование их в практике прогноза позволяет направленно отбирать больных, потенциально «опасных» в плане возможного неблагоприятного развития репаративного процесса при лечении этой категории больных. На основании математической обработки анамнестических, клинических и лабораторных данных с использованием обобщенного показателя у} (критерий Пирсона) были определены как общие (хронический гепатит и нарушения иммунного статуса), так и местные факторы риска (остеосклероз и хронический остеомиелит концов отломков в фазе ремиссии, обширные кожные рубцы, сосудистые нарушения и гипотрофия мягких тканей >4 см). Каждому из выявленных факторов риска в зависимости от степени его значимости присваивают балл 1 или 2. Для построения прогноза возможного исхода хирургического лечения по преморбидному фону, т.е. еще до начала хирургического лечения, было разработано следующее решающее правило. Если у пациента факторы риска не выявлены или же обнаружен только один такой фактор как хронический остеомиелит или остеосклероз концов отломков, а сумма баллов не превышает 1, то ожидаемое течение костеобразования и

возможный исход лечения оценивают как благоприятные. О возможном неблагополучии исхода лечения больного свидетельствует наличие одного из таких факторов, как сосудистые расстройства, обширные рубцы, выраженная гипотрофия мягких тканей, хронический гепатит любой этиологии, нарушения иммунного статуса или одновременно двух таких факторов, как хронический остеомиелит и остеосклероз концов отломков. При неблагоприятном прогнозе сумма баллов у больного с последствиями переломов костей составляет 2 или более баллов.

При неблагоприятном дооперационном прогнозе пациентам проводили индивидуальное подготовительное лечение, направленное на уменьшение отрицательного влияния выявленных факторов риска. У пациентов с хроническим остеомиелитом или ранее перенесших хирургические вмешательства, осложнившиеся нагноениями, при планировании открытого вмешательства следует определять наличие дремлющей инфекции. При её активности проводили предоперационную подготовку, включающую курсы грязелечения, трехкратную иммунизацию стафилококковым анатоксином введение антистафилококкового иммуноглобулина, а также общеукрепляющую терапию. Предоперационная подготовка таких больных проводилась под контролем общего анализа крови и перифокального лейкоцитоза. При сохраняющейся активности дремлющей инфекции курс грязелечения повторяли через 4-6 месяцев до улучшения клинико-лабораторных показателей. Больные с несращениями костей и сопутствующим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии при использовании закрытых методик чрескостного остеосинтеза не требуют специальной подготовки.

Реовазография, допплерография, а при показаниях и ангиография обязательны у больных с нарушениями периферического кровообращения. При выявлении сосудистых нарушений, сопутствующих основной патологии, назначали препараты, улучшающие кровообращение. Коррекцию сосудистых нарушений проводили до уменьшения их клинических проявлений, а во многих

случаях требовалось продолжать это лечение и на послеоперационных этапах ведения больных.

Больные с последствиями переломов костей, перенесшие гепатиты любой этиологии, гемотрансфузии, неоднократные операции, а также имевших длительные сроки лечения до поступления в институт, были обследованы с помощью полимеразной цепной реакции для выявления специфических антител к вирусному гепатиту В, С и по наличию РНК НСУ или ДНК НВУ у таких пациентов определялась фаза репликации гепатита. Все пациенты с последствиями переломов костей, страдающие хроническими гепатитами, проходили лечение и наблюдение у гепатолога. В процессе данной работы совместно с гепатологами была разработана новая тактика предоперационной подготовки таких больных, в результате которой продолжительность предоперационного периода удалось значительно сократить. Лечение гепатита с участием профильного специалиста осуществляли в течение 1 мес. и при снижении активности процесса выполняли операцию на трубчатых костях. В послеоперационном периоде эти больные продолжали лечение гепатита согласно рекомендациям гепатолога, а также каждые 3 месяца в процессе лечения основной патологии проходили осмотр и специальное обследование у специалиста. Такой подход позволил совместить лечение хронического гепатита с хирургическим лечением основной патологии и в значительной мере сократить общие сроки лечения и достичь положительного исхода.

Известно, что при хронических соматических заболеваниях, а также после множественной травмы, спленэктомии и при хроническом остеомиелите страдает состояние иммунной системы больных. С целью дооперационного прогноза возможного исхода лечения таких пациентов был разработан способ прогнозирования возможного течения остеогенеза по содержанию .^А, согласно которому о неблагоприятном течении костеобразования (Пат. 2121689 РФ) свидетельствовало содержание иммуноглобулина А выше 3,3 г/л, при величине содержания иммуноглобулина А, составляющей менее 3,3 г/л, определяли благоприятный прогноз. При повышенном содержании

иммуноглобулина А в дооперационном периоде назначали адаптогены, витамины группы В и С, а также общеукрепляющее лечение. При пониженном количестве Т-лимфоцитов или дисбалансе В-клеток назначали иммуномодуляторы. Курсы лечения иммуномодуляторами при дооперационной подготовке повторяли до нормализации иммунологических показателей, а хирургическое вмешательство осуществляли только после нормализации иммунограммы.

Для дооперационного прогноза возможного исхода лечения ложных суставов был разработан и применен новый способ прогноза по биохимическим показателям (Пат. 2177619 РФ). Для этого в сыворотке крови определяли общую активность щелочной фосфатазы (Щфо) и ее костной фракции (ЩФк), в суточном количестве мочи - содержание кальция (Са), общего гидроксипролина (НОР) и креатинина (Сг). Эти параметры использовали в 3 расчетных показателях: К[ - отношение Щфо к ЩФк, Кг - отношение Са в моче к грамму Сг в мг/г, Кз — отношение НОР мочи к грамму Сг в мг/г. Если все 3 расчетных показателя или два из них составляют: ^>2, К2>340 мг/г и Кз>54 мг/г, то прогнозировали замедленное течение регенерации костной ткани. При значении расчетных показателей ^<2, К2<340 мг/г, Кз<54 мг/г прогнозировали благоприятное течение сращения. Так, в предоперационном периоде при выявлении нарушений в соотношениях между фракциями общей и термолабильной щелочной фосфатазы, когда коэффициент (К^ равен или более 2 или же, если соотношение в суточном количестве мочи между гидроксипролином и креатинином было более 54 мг/г (Кг), а соотношение между кальцием и креатинином мочи более 340 (Кз), то назначали препараты кальция, метаболиты витамина Д и препараты, нормализующие содержание кальция. После проведенного лечения проводили повторное обследование, определяли прогноз и при благоприятном прогнозе больного оперировали, а в противном случае повторяли лечение.

Кроме вышеизложенных способов прогнозирования, была создана интегральная система дооперационного прогноза «РИСК». Возможности

экспертной системы представлены в виде нескольких смысловых блоков: перечень диагнозов, сегментов конечностей, экспертная оценка прогноза лечения, распечатка результатов прогноза, выдача информации о больных и её хранение (№ 2006612636, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006г.). Использование прогнозирования в дооперационном периоде позволяет выявить пациентов, с возможным неблагоприятным течением регенерации костной ткани. Таким больным проводили индивидуальную предоперационную подготовку, что позволило улучшить функцию лимфовенозной или артериальной систем при их недостаточности, профилактировать обострение остеомиелита, нормализовать иммунологические параметры, улучшить показатели функции печени и т.д. После предоперационной подготовки проводится повторное фоновое прогнозирование. При сохранении неблагоприятного прогноза больному необходимо повторить курс лечения, при благоприятном прогнозе врач имеет возможность выбрать оптимальное время проведения операции, когда ожидаемый её результат будет наилучшим.

Прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей в раннем послеоперационном периоде. В этот период оценку возможного течения костеобразования производили по динамике показателей периферической крови как ответной реакции больных на операцию. Был разработан способ, согласно которому у больных определяли в периферической крови количество моноцитов и лимфоцитов до операции и на 10-14-е сутки после нее, затем сравнивали эти показатели. Разнонаправленное изменение числа моноцитов и лимфоцитов или динамика только одного из этих показателей с сохранением другого без изменения в этот срок указывало на благоприятное течение регенерации кости. Однонаправленное и одновременное изменение количества моноцитов и лимфоцитов относительно исходного в сторону их понижения или повышения свидетельствовало о возможном неблагополучии в течение костеобразования. Прогнозирование течения регенерации костной ткани в раннем послеоперационном периоде позволяет

выявлять пациентов с возможным нарушением репаративного процесса уже через 2 недели после операции, когда другие способы диагностики не информативны. Индивидуальная тактика лечения при неблагоприятном прогнозе у больных с дистракционным остеосинтезом осуществляется за счет коррекции сроков начала дистракции, ее темпа и кратности растяжения. При неблагоприятном прогнозе после открытого чрескосгного остеосинтеза индивидуальная тактика лечения реализуется за счет использования мероприятий, стимулирующих остеогенез (витаминотерапия, сосудистые препараты, озонированный физиологический раствор, низкоинтенсивная электромагнитотерапия, гипербарическая оксигенация и др.).

Прогнозирование исходов лечения в процессе удлинения костей. Для прогнозирования на ранних этапах дистракции возможного исхода лечения был разработан способ, в котором через две недели растяжения в периферической крови больного определяют количество лимфоцитов, лейкоцитов и больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ), производят расчет по формуле: Х=АхВхС/ 10000, где X - интегральный показатель, А - содержание лейкоцитов (109/л); В- содержание лимфоцитов (%), С - содержание больших гранулярных лимфоцитов (%). При значении показателя Х>0,16 диагностируют благоприятное течение регенерации кости, а при Х<0,12 - неблагоприятное состояние костеобразования (A.c. 1837229 СССР). Поскольку данный способ характеризует состояние иммунной системы пациентов, то при неблагоприятном прогнозе проводили лечение неспецифическими препаратами, повышающими защитные силы пациентов, снижали темп дистракции, предоставляли дополнительные «дни отдыха» в процессе растяжения. В последующем у таких пациентов контролировали эффективность предпринятых мероприятий, исследуя иммунную систему в динамике: при дистракции ежемесячно, а при последующей стабилизации аппарата - через 2 месяца. При неблагоприятных данных в динамике иммунологических показателей продолжали лекарственную терапию и дистракцию медленным темпом.

Прогнозирование исходов лечения больных после открытого чрескостного остеосинтеза. Для прогноза течения костеобразования в первые три месяца после открытого остеосинтеза был создан новый способ на основе использования динамики числа эозинофилов в периферической крови. Согласно этому способу при отсутствии изменения числа эозинофилов после операции и увеличения их содержания до 30 % к двум-трем месяцам после операции по сравнению с фоном диагностируют благоприятное течение сращения. При снижении после операции числа эозинофилов до 40-50 % относительно исходных данных и сохранении этого уровня на протяжении последующих двух-трех месяцев прогнозируют нарушение процесса костеобразования (Пат. 2156462 РФ). При определении неблагоприятного прогноза больным назначают лечение, стимулирующее костеобразование и обменные процессы, с использованием различных физических факторов и медикаментов. Например, ультразвук мощностью 0,2-0,4 вт/см2 или электрофорез хлористого кальция и фосфорнокислого натрия или накожную и внутрикостную электростимуляцию, оксигенобаротерапию, витамины группы В, витамин Д, анаболики, микроэлементы и др. По истечении трех месяцев после операции необходимость динамического прогноза уже не представляется значимой, поскольку к этому времени достаточно информативны данные рентгенологического исследования.

Глава V. Результаты лечения больных с последствиями переломов

костей

Изучены исходы лечения у всех 239 больных с последствиями тяжелых переломов трубчатых костей, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза. Проведено сопоставление исходов лечения больных контрольной группы (107), в которой прогнозирование возможных исходов лечения не применялось, и проводилась стандартная тактика ведения, с исходами лечения пациентов основной группы (132), в которой использовалось как дооперационное прогнозирование, так и различные способы динамического прогноза на этапах лечения с применением индивидуальной тактики ведения больных.

Средние сроки сращения у больных с последствиями переломов трубчатых костей в зависимости выбранного способа оперативного лечения и типа клинико-рентгенологического течения костеобразования были различными.

Было отмечено, что при закрытом дистракционном остеосинтезе тугоподвижных ложных суставов сроки консолидации зависели от локализации поврежденного сегмента и клинико-рентгенологического типа течения костеобразования. Так, при псевдоартрозах трубчатых костей голени, плеча и предплечья при благоприятном течении остеогенеза сроки сращения составили 4,6-5,5 месяцев, а при замедленном костеобразовании были соответственно продолжительнее - 6,6-8,5 месяцев. При закрытом дистракционном остеосинтезе ложных суставов бедренной кости сроки консолидации составили 7,9 месяца при нормальном течении костеобразовании и 13,7 месяца - при нарушенном. Анализ сроков сращения трубчатых костей при открытом чрескостном остеосинтезе у больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами выявил такую же зависимость, как и при закрытом дистракционном.

АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ

КОСТЕЙ

Дооперационный прогноз

ФР<2

ФР>2

+ Прогноз

- Прогноз

Щф Са НОР ЩФК Сг Сг

Повторный дооперационный

т

Предоперационная подготовка Мониторинг, этапный прогноз

I

ЗДО: 2нед. п/оп; 2нед-Д

г г

+ Прог. — Прог.

Примечание: ФР - факторы риска п/оп - после операции + Прог. - благоприятный прогноз Д - дистракция

- Прог. - неблагоприятный прогноз К - компрессия

закрытый дистракционныи ОЧО - открытый чрескостный остеосинтез ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

Консолидация ложных суставов плеча, предплечья и костей голени также составляла 4,4-4,6 месяца при благоприятном течении сращения, но значительно увеличивались при замедленной консолидации. Так, плечевая кость срасталась через 6,7 месяцев, кости голени - через 8,5, а кости предплечья только через 11,8 месяца. Увеличивались и сроки консолидации бедренной кости, составляя 7,7 месяца при нормальном остеогенезе и 11,3 -при нарушенном.

Особый интерес представляет анализ сроков сращения у больных с последствиями переломов костей и хроническим гепатитом. Пациентов контрольной группы с хроническим гепатитом готовили к операции с использоваЕшем, согласно принятой тогда методике, неспецифических препаратов, таких как витамины группы В, С, липоевая и глютаминовая кислоты, фенобарбитал, эссенциале, легапон и др. В отличие от контрольной группы, больные основной группы, страдавшие хроническим гепатитом, получали предоперационную подготовку современными средствами лечения -интерферонами в сочетании с противовирусными препаратами, а после ортопедической операции эти пациенты продолжали получать аналогичную патогенетическую терапию.

Примененный у пациентов с последствиями переломов костей и сопутствующим хроническим гепатитом новый вариант мониторинга и лечения оказался более эффективным, т.к. позволил значительно сократить сроки сращения: бедра в среднем на 3-3,5 месяца, а костей голени - на 2-3 месяца.

В контрольной группе у больных с традиционной методикой ведения в 11 случаях (10,3 %) сращения отломков не наступило. Этим пациентам были сделаны повторные операции: костная аутопластика (5) и открытый остеосинтез аппаратом Илизарова (4). После повторного оперативного вмешательства у 9 пациентов этой группы удалось достичь сращения костей, а 2 ложных сустава ликвидировать не удалось из-за отказа больных от повторных операций.

У всех 132 больных основной группы проводилось лечение с использованием разработанного прогностического алгоритма. Благоприятный исход лечения последствий переломов костей был определен на фоне только у 20 пациентов. Эти больные не нуждались в индивидуализации тактики лечения, поэтому у них после операции была использована общепринятая тактика ведения. У 112 человек основной группы при использовании дооперационного прогноза был предсказан возможный неблагоприятный исход лечения, в связи с чем у них была применена индивидуальная тактика лечения.

В основной группе больных с последствиями переломов костей консолидация была достигнута у 125 человек, а у 7 пациентов (5,3%) сращение не наступило. У этих 7 человек основной группы было проведено прогнозирование как на фоне, так и в динамике и на этой основе осуществляли индивидуальное лечение. Анализ" йоказал, что только у 1 человека прогноз оказался ошибочным, а у 6 больных с нарушением костеобразования прогноз был правильным. Из них у 3 больных оперативные вмешательства были проведены ещё в период отработки технологии прогнозирования больных, а ещё у 3 пациентов, несмотря на использование индивидуальной тактики лечения, сращение костных отломков не наступило вследствие обострения хронического остеомиелита. Этим больным были проведены повторные операции: у 2 - костная аутопластика, а у 5 - открытый чрескостный остеосинтез. После повторных операций у 5 пациентов ложные суставы были ликвидированы, у 1 больного ложный сустав сохранился, а у 1человека исход лечения неизвестен. Для оценки исходов лечения в обеих группах была использована балльная система интегральной оценки результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата (Г.И. Улицкий, 1964).

Таблица - Оценка исходов лечения больных с последствиями переломов костей

Результат лечения Индекс, баллы Группа больных, %

Основная (п=132),% Конгрольная(п=107),

Отличный 25-30 21,3 29,9

Хороший 20-25 62,8 46,7

Удовлетворительный 10-20 10,6 13,1

Плохой 0-10 5,3 10,3

Анализ результатов лечения больньгх с последствиями переломов трубчатых костей показал, что при традиционной тактике ведения больных после чрескостного остеосинтеза (без применения прогнозирования) неудачные исходы были отмечены в 10,3 %. В основной группе индивидуальная тактика ведения больных на основе прогностического алгоритма обеспечила благоприятные результаты у подавляющего числа больных (в 94,7 %) и только в 5,3 % случаев были отмечены неудовлетворительные исходы. Таким образом, индивидуальное ведение пациентов с последствиями переломов костей с использованием фонового и динамического прогнозирования позволило уменьшить число неудач в 2 раза.

Выводы

1. Последствия переломов длинных трубчатых костей в Свердловской области занимают в структуре инвалидности от травм ведущее место как при установлении первичной инвалидности у пострадавших (66,7 %), так и при повторном их освидетельствовании (50,9 %), при этом наибольшее число инвалидов (83,7 %) представлено лицами трудоспособного возраста.

2. Разработанные и внедрённые в клиническую практику новые способы прогнозирования возможных исходов хирургического лечения последствий переломов длинных костей обеспечили оптимизацию условий костеобразования, что позволило достичь положительных результатов лечения у 94,7 % пациентов.

3. Дооперационное прогнозирование возможного исхода при последствиях переломов длинных костей позволяет выявить пациентов, нуждающихся в целенаправленной подготовке при наличии двух и более баллов по клинико-рентгенологическим факторам риска или нарушений в соотношениях коэффициентов между общей активностью щелочной фосфатазы и её костной фракцией более двух, содержания в суточном количестве мочи кальция к 1 г креатинина более 340 мг/г и общего гидроксипролина к 1г креатинина более 54 мг/г.

4. У больных с последствиями переломов длинных костей и сопутствующими нарушениями иммунного статуса необходима дооперационная коррекция выявленных нарушений функционального состояния Т-звена и концентрации ^А более 3,3 г/л с последующим мониторингом в зависимости от ответной реакции организма пациента на операцию.

5. Пациенты с последствиями переломов длинных костей и сопутствующим хроническим гепатитом нуждаются в предоперационной подготовке с использованием интерферонов и противовирусных препаратов. Предоперационная подготовка таких больных и патогенетическое лечение их в послеоперационном периоде позволяют уменьшить продолжительность предоперационной подготовки и сократить сроки консолидации отломков костей голени на 2 месяца, а бедренной кости - на 3 месяца

6. Лабораторный мониторинг в группах риска при хирургическом лечении больных с последствиями переломов длинных костей в течение первых трёх месяцев после операции позволяет предсказать возможный исход их лечения и при неблагоприятном прогнозе осуществлять своевременную индивидуальную тактику ведения, направленную на активизацию костеобразовательных процессов, с использованием патогенетической терапии.

7. Показатели клеточного состава крови, иммунного статуса, энергетического, пептидного и минерального обменов, позволяют объективно оценить активность процессов костеобразования при хирургическом лечении последствий переломов костей конечностей и выявить характерные отличия между благоприятным и нарушенным течением костеобразования.

8. Информативными показателями благоприятной регенерации костной ткани у больных с последствиями переломов длинных костей после открытого чрескостного остеосинтеза являются через один месяц после операции увеличение числа эозинофилов, снижение активности лактатдегидрогеназы, увеличение концентрации пировиноградной кислоты и неорганического фосфата, а через три месяца - снижение активности лактатдегидрогеназы. О замедленной регенерации костной ткани после открытого чрескостного

остеосинтеза через один и три месяца свидетельствуют снижение числа эозинофилов, отсутствие активности костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз, снижение концентрации неорганического фосфата, активности малатдегидрогеназы и повышение активности лактатдегидрогеназы.

9. При закрытом дистракционном остеосинтезе информативными показателями у больных с последствиями переломов длинных костей и благоприятной регенерацией костной ткани являются: через один месяц после операции увеличение активности малатдегидрогеназы, паратиреоидного гормона и активности костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз, а при замедленной регенерации костной ткани через один и три месяца после операции - отсутствие активности костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз, лактатдегидрогеназы, снижение уровней паратиреоидного гормона и неорганического фосфата.

10. Сравнительный анализ исходов лечения методом чрескостного остеосинтеза больных с последствиями переломов костей при традиционном ведении их и при индивидуализации лечебного процесса, разработанного на основе прогностического алгоритма, свидетельствует об эффективности использования последнего за счет снижения числа неудач в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Больные с последствиями тяжелых переломов костей, которым предстоит оперативное вмешательство, должны быть обследованы для выявления общих и местных факторов риска, могущих оказать негативное влияние на процесс костеобразования.

2. До операции определение информативных лабораторных показателей (иммуноглобулина А, соотношение общей и термолабильной щелочной фосфатазы, а в суточной моче - экскреции кальция, гидроксипролина на 1 г креатинина) позволяет выявить индивидуальные возможности костеобразования у больных с последствиями переломов костей и необходимость их предоперационной подготовки. О неблагоприятном течении костеобразования свидетельствует содержание иммуноглобулина А

выше 3,3 г/л (патент 2121689 РФ), а в 3 расчетных биохимических показателях: К! - отношение Щфо к ЩФк > 2, К2 -отношение Са в моче к грамму Сг в мг/г >340 мг/г, К3 - отношение НОР мочи к грамму Сг в мг/г >54 мг/г (патент 2177619 РФ).

3. В первый месяц после операции для прогнозирования возможного исхода оперативного лечения последствий травм следует использовать способ по патенту РФ № 1800364, где однонаправленное и одновременное изменение количества моноцитов и лимфоцитов относительно исходного в сторону их понижения или повышения через 10-14 дней после операции свидетельствует о возможном неблагополучии в течение костеобразования. Через две недели от начала дистракции (А. С. 1837229 СССР) неблагоприятное состояние костеобразования определяется по количеству лимфоцитов, лейкоцитов и больших гранулярных лимфоцитов при их интегральном показателе <0,12.

4. Через 1, 2 и 3 месяца после операции прогноз возможного исхода лечения строят по данным гематологического исследования (патент 2156462 РФ). До операции, через 1, 2 и 3 месяца после операции определяют число эозинофилов в периферической крови больного и по их динамике оценивают течение костеобразования. При снижении числа эозинофилов до 40-50 % относительно исходных данных с момента операции и до 3 месяцев наблюдения оценивают процесс костеобразования нарушенным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Активность нейтрофилов периферической крови при различной патологии опорно-двигательной системы / Э. Б. Макарова, М. Н. Полляк, В. И. Мамаев, А. В. Осипенко // Компенсаторно-приспособительные процессы : фундаментальные, экологические и клинические аспекты : материалы Всерос. конф. Новосибирск, 2004. С. 48-49.

2. Гюльназарова С. В. Диагностика иммунопатологии и прогноз. Их взаимосвязь и перспективы использования при чрескостном остеосинтезе : тез. докл. юбил. науч.-практ. конф. «Перспективные направления

чрескостного остеосинтеза в реконструктивно-восстановительной хирургии: теория и практика» / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, В. В. Базарный // Гений ортопедии. 1996. № 2-3. С. 36-37.

3. Гюльназарова С. В. Диагностика посттравматического остеопороза при несращениях костей конечностей / С. В. Гюльназарова, Е. Б. Трифонова, В. И. Мамаев // Остеопороз и остеопатии. 2001. № 2. С. 13-16.

4. Гюльназарова С. В. Новая концепция лечения несращений костей на основе использования прогностических алгоритмов / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев // Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии : материалы юбил. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. Екатеринбург, 2000. С. 22-26.

5. Гюльназарова С. В. О диагностике посттравматического остеопороза при несращениях костей конечностей / С. В. Гюльназарова, А. Г. Котлов, В. И. Мамаев // Проблеми остеологи. 2001. Т. 4, № 1-2. С. 55-56.

6. Гюльназарова С. В. О некоторых особенностях метаболизма при стабильном остеосинтезе несращений костей на фоне остеопороза / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова // Диагностика, профилактика и лечение остеопороза в ортопедии и травматологии : тез. докл. симпозиума-семинара. СПб., 1999. С. 13-16.

7. Гюльназарова С. В. О патогенетическом лечении нарушений костной структуры при последствиях тяжелых переломов / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Т. М. Машинская // Материалы IV съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. С. 359-360.

8. Гюльназарова С. В. О раннем прогнозировании в повышении эффективности дистракционного остеосинтеза / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев / Метод Илизарова - достижения и перспективы : тез. докл. междунар. конф., посвящ. памяти акад. Г. А. Илизарова. Курган, 1993. С. 272-273.

9. Гюльназарова С. В. Оценка состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии при нарушении сращения костей нижней

конечности / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, И. Н. Засыпкина // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4. С. 14-15.

10. Гюльназарова С. В.Способ оценки костеобразования при лечении ложных суставов и несросшихся переломов костей конечностей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев // Новые технологии в медицине : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием : в 2-х ч. Курган, 2000. Ч. 2. С. 175176.

11. Динамика биохимических маркеров костного метаболизма у больных с постгравматическим остеопорозом / Е. Б. Трифонова, С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, О. А. Кузнецова // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : 2 конф. с междунар. участием. М„ 2003. С. 49-50.

12. Динамика некоторых показателей неспецифического иммунитета и остеогенезрегулирующих гормонов у пациентов с ложными суставами, осложненными остеопорозом / Э. Б. Макарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова, С. В. Гюльназарова // Физиология и патология иммунной системы: материалы 1 Всерос. конф. Сочи-Дагомыс, 2003. С. 283.

13. Динамическое прогнозирование течения костеобразования при стабильном остеосинтезе последствий переломов костей конечностей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова, П. А. Скориченко // Травматология и ортопедия России. 2000. № I. С. 40-44.

14. Динамическое прогнозирование течения костеобразования при стабильном остеосинтезе последствий переломов костей конечностей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова, П. А. Скориченко // Травматология и ортопедия России. 2000. № 1. С. 40-44.

15. Иммунный статус больных при дистракционном остеосинтезе по Г. А. Илизарову и коррекция его нарушений : пособие для врачей / МЗ и мед. промышленности РФ, Ур. НИИТО; сост. : С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, В. В. Базарный. Екатеринбург, 1996.20 с.

16. Использование расчетных лабораторных параметров у больных с несращениями костей и иммобилизационным остеопорозом / Е. Б.

Трифонова, С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, А. В. Осипенко // Проблема осгеопороза в травматологии и ортопедии: 2 конф. с междунар. участием. М., 2003. С. 50-51.

17. Компенсаторно-приспособительные механизмы у больных со стойким ограничением функции коленного сустава / А. И. Реутов, Л. И. Мякотина, С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев // III Всероссийская конференция по биомеханике : 100 лет со дня рождения Н. А. Бернштейна: тез. докл.: в 2 т. Н. Новгород, 1996. Т. 2. С. 144-145.

18. Лабораторные исследования при остеопорозе : пособие для врачей / МЗ РФ. ФГУН Ур. НИИТО им. В. Д. Чаклина; сост. : С. В. Гюльназарова, Е. Б. Трифонова, В. И. Мамаев, А. В. Осипенко. Екатеринбург, 2003. 18 с.

19. Лечение методом Г. А. Илизарова больных с укорочением нижней конечности, осложненным стойким нарушением функции коленного сустава : тез. докл. юбил. науч.-практ. конф. «Перспективные направления чрескостного остеосинтеза в реконструктивно-восстановительной хирургии: теория и практика» / А. И. Реутов, С. В. Гюльназарова, Л. И. Мякотина, В. И. Мамаев // Гений ортопедии. 1996. № 2-3. С. 57-58.

20. Макарова Э. Б. Некоторые иммунологические показатели у больных с ложными суставами, осложненными снижением плотности костной ткани / Э. Б. Макарова, Д. А. Кореняк, В. И. Мамаев // Клин, лаборатор. диагностика. 2005. № 10. С. 36.

21. Мамаев В. И. Автоматизированная предоперационная система прогнозирования исходов хирургического лечения последствий переломов костей «Риск» / В. И. Мамаев // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С. 249-251.

22. Мамаев В. И. Значимость динамики эозинофилов при лечении больных с несращениями переломов трубчатых костей / В. И. Мамаев // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : материалы

юбил. междунар. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. Екатеринбург-Ревда, 2001. С. 158-159.

23. Мамаев В. И. Индивидуальная предоперационная подготовка больных с последствиями переломов костей на основе прогностического алгоритма / В. И. Мамаев // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 118-122.

24. Мамаев В. И. Критерии замедленной регенерации костной ткани и предоперационная подготовка больных с последствиями переломов костей / В. И. Мамаев // Высокие технологии в травматологии и ортопедии : организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Ур. Федер. округа. Екатеринбург, 2005. С. 349-350.

25. Мамаев В. И. Некоторые показатели метаболизма костной ткани при лечении больных с несращениями костей у конечностей и посттравматическим остеопорозом / В. И. Мамаев, С. В. Гюльназарова, Е. Б. Трифонова // Гений ортопедии. 2002. № 1. С. 163-164.

26. Мамаев В. И. Новые подходы к восстановительному лечению посттравматических дефектов длинных трубчатых костей на основе фонового прогноза / В. И. Мамаев // Материалы Первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. Самара, 1994. С. 207-209.

27. Мамаев В. И. Особенности лечения больных с последствиями переломов костей, сопровождающимися хроническим гепатитом / В. И. Мамаев // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы респ. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003. С. 205-206.

28. Мамаев В. И. Оценка исходного состояния больных при предстоящем дистракционном остеосинтезе по Г. А. Илизарову // Метод Илизарова -достижения и перспективы: тез. докл. междунар. конф., посвящ. памяти акад. Г. А. Илизарова. Курган, 1993. С. 215-217.

29. Мамаев В. И. Прогнозирование в системе реабилитации инвалидов с несращениями костей конечностей : тез. докл. 7 междунар. Соловецкого форума «Экология человека : будущее культуры и науки Севера»/ В. И. Мамаев, С. В. Гюльназарова // Экология человека. 1995. № 2. С. 82-83.

30. Мамаев В. И. Прогностические алгоритмы - основа индивидуальной тактики лечения больных с последствиями переломов трубчатых костей / В. И. Мамаев // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина (2001-2005) : сб. статей. Екатеринбург, 2006. С. 51-57.

31. Мамаев В. И. Чрескостный остеосинтез и возможности прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей / В. И. Мамаев // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2008. № 3. С. 27-29.

32. Медицинская реабилитация инвалидов с последствиями переломов костей конечностей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, А. И. Реутов, Л. А. Казак, Т. М. Машинская // Человек и его здоровье : 7 Рос. нац. конгресс : материалы конгресса. СПб., 2002. С. 313.

33. Новое в реализации чрескостного остеосинтеза при лечении последствий травм локомоторного аппарата / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Л. А. Казак, Т. М. Машинская, А. И. Реутов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. работ. Екатеринбург, 1997. С. 277-281.

34. Об особенностях лечения ложных суставов, осложненных остеопорозом / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова, А. Г. Котлов, И. Н. Засыпкина // Проблеми остеологии 1999. Т. 2, № 3. С. 121-122.

35. Показатели неспецифического иммунитета и гормональный фон у пациентов с несращениями длинных трубчатых костей и нарушением минеральной плотности костной ткани / Э. Б. Макарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова, С. В. Гюльназарова И Физиология и патология иммунной системы : материалы 1 Всерос. конф. Сочи-Дагомыс, 2003. С. 283.

36. Посттравматический остеопороз у больных с ложными суставами костей конечностей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Е. Б. Трифонова. А г

Котлов, И. Н. Засыпкина // Человек и его здоровье: Рос. нац. конгресс : материалы конгресса. СПб., 1999. С. 8-9.

37. Прогнозирование исходов дистракционного остеосинтеза по Илизарову : метод, рекомендации // МЗ России ; сост. : С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев. Екатеринбург, 1992. 17 с.

38. Прогнозирование течения репаративного процесса костной ткани на этапах лечения последствий переломов трубчатых костей : метод, рекомендации / МЗ РФ. Ур. НИИТО; сост. : С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, В. В. Базарный, Е. Б. Трифонова. Екатеринбург, 1999. 16 с.

39. Реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата на основе использования чрескостного остеосинтеза / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Л. А. Казак, Т. М. Машинская, А. И. Реутов // Экология человека. 1997. № 2. С. 44-46.

40. Реабилитация инвалидов с последствиями тяжелых переломов костей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев, Л. А. Казак, Т. М. Машинская, А. И. Реутов // VI съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 802.

41.Трифонова Е. Б. Костные маркеры в оценке течения костеобразования у больных с ложными суставами и сопутствующим остеопорозом / Е. Б. Трифонова, С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев // Гений ортопедии. 2002. № 1. С. 166-167.

42. Трифонова Е. Б. Метаболические особенности больных с последствиями переломов трубчатых костей / Е. Б. Трифонова, В. И. Мамаев // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2004. С. 312-314.

43. Трифонова Е. Б. Некоторые показатели метаболизма у больных с последствиями переломов костей, осложненных остеопорозом / Е. Б.

Трифонова, В. И. Мамаев // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : тез. конф. с междунар. участием. М., 2000. С. 128-129.

44. Трифонова Е. Б. О гликолитических показателях при несращениях костей с сопутствующим остеопорозом / Е. Б. Трифонова, В. И. Мамаев // Третий Российский симпозиум по остеопорозу : программа, тез. лекций и докл. СПб., 2000. С. 152.

45. Трифонова Е. Б. Особенности костного метаболизма у больных с постгравматическим остеопорозом на фоне терапии остеохином / Е. Б. Трифонова, А. А. Вишневская, В. И. Мамаев // Человек и его здоровье : 9 Рос. нац. конгресс : материалы конгресса. СПб., 2004. С. 107.

46. Трифонова Е. Б. Прогнозирование течения костеобразования у больных с ложными суставами, осложненными остеопорозом / Е. Б. Трифонова, С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев // Клин, лаборатор. диагностика. 2001. № 11. С. 11-12.

47. Ультразвуковая денситометрия в оценке минеральной плотности при ложных суставах нижней конечности / С. В. Гюльназарова, И. Н. Засыпкина, В. И. Мамаев, И. И. Сколыбердина // Диагностика, профилактика и лечение остеопороза в ортопедии и травматологии : тез. докл. симпозиума-семинара. СПб., 1999. С. 11-13.

48. Функциональная активность нейтрофипов у больных с гонартрозами и ложными суставами / Э. Б. Макарова, М. Н. Полляк, В. И. Мамаев, А. В. Осипенко // Человек и его здоровье : 9 Рос. нац. конгресс : материалы конгресса. СПб., 2004. С. 66.

49. Хирургическое лечение больных с последствиями переломов костей и застарелыми повреждениями коленного сустава / С. В. Гюльназарова, А. И. Реутов, В. И. Мамаев, А. Е. Свердлов, Е. Б. Трифонова, Т. М. Машинская, В. Ю. Поляков, Л. И. Мякотина // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В. Д. Чаклина (2001-2005): сб. статей. Екатеринбург, 2006. С. 28-35.

50. Gyulnazarova S. V. The use of early prognosis in the lengthening of tubular bones / S. V. Gyulnazarova, V. I. Mamayev // Chirurgia narzadowvb ruchu i ortopedia polska / Organ polskiego towarzystwa ortopedycznego i traumatologicznego : Chirurgia organorum motus et orthopaedia polonica : Acta societatis orthopaedicae polonicae. 1994. Suplement 4, T. LIX. P. 16-17.

51. Lengthening a Lower in Case of Persistent Limitation of Knee Range of Motion / A. Reutov, S. Gyulnazarova, L. Myakotina, V. Mamaev // 20th World Congress SICOT 96 : Final Programme. Amsterdam, 1996. P. 463.

52. Mamaev V. I. Prognosis of outcomes in the Ilizarov treatment of patients with nonunions / V. I. Mamaev // 4th Meeting of ASAMI International. Japan. Kyoto. 2006. P. 297.

53. Mamaev V. Immune Status of Patients with Bone Nonunions by the Use The Ilizarov Method / V. Mamaev, S. V. Gyulnazarova, E. B. Makarova // 3rd Meeting of the A.S.A.M.I Intermational. Istanbul, 2004. P. 322.

54. Mamaev V. The Ilizarov Method in Treatment of Patients with Bone Non-Unions and Chronic Hepatitis / V. Mamaev // 3rd Meeting of the A.S.A.M.I Intermational. Istanbul, 2004. P. 474.

55. Mamayev V. I. Optimization of transosseous osteosynthesis outcomes in treatment of patients with tubular bone fracture consequences / V. I. Mamaev // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St Petersburg) : Program and Abstract Book. Kurgan, 2008. P. 301.

Изобретения:

1. Способ диагностики состояния регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе: а. с. 1837229 СССР. № 4900878/14 заявл. 09.01.91 опубл. 30.08.93, Бюл. № 32.2 с.

2. Способ оценки регенерации костной ткани при удлинении костей : пат. 1800364 Рос. Федерация. № 4879190/14; заявл. 01.11.90; опубл. 07.03.93, Бюл. № 9.2 с.

3. Способ прогнозирования регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе : пат. 2121689 Рос. Федерация. № 95112168; заявл. 18.07.95; опубл. 10.11.98, Бюл. №31.4 с.

4. Способ оценю! костеобразования при лечении ложных суставов и несросшихся переломов : пат. 2156462 Рос. Федерация. № 99118242/14; заявл. 23.08.99; опубл. 20.09.2000, Бюл. № 26. 3 с.

5. Способ прогнозирования течения костеобразования при лечении ложных суставов : пат. 2177619 Рос. Федерация. № 2000120497; заявл. 31.07.2000; опубл. 27.12.2001, Бюл. № 36. 3 с.

6. Способ лечения реактивных синовитов и гемартрозов : пат. 2341302 Рос. Федерация. № 2007131166/14; заявл. 15.08.2007; опубл. 20.12.2008, Бюл. № 35. 4 с.

7. Автоматизированное предоперационное прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей «Риск»: свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. № 2006611990; заявл. 15.06.2006; зарегистрировано в Реестре программ дня ЭВМ 26.07.06.

Подписано в печать 09.06.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 2,75. Тираж 100 экз. Заказ № 121.

Размножено с готового оригинал-макета Типография «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В Российской Федерации^ структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы костей, занимают третье место [4,14,52,93,134,135,256]. При этом нетрудоспособность от травм среди общей инвалидности достигает 13,1-22% [263, 264, 265]. Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов. Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы [92,118,134,213,257]. В Свердловской области в структуре инвалидности последствия переломов костей занимают 4 место. Поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социальной проблемой. Не случайно рекомендациями ВОЗ период с 2000 по 2010 год был определен как «десятилетие изучения и предупреждения заболеваний костей и суставов» [290].

В настоящее время улучшение результатов лечения последствий переломов костей и, соответственно, уменьшение числа инвалидов достигается, главным образом, совершенствованием техники оперативных пособий, использованием новых лечебных технологий и в меньшей степени за счет рациональной тактики ведения больных. Вне сферы внимания травматологов остаются хронические заболевания внутренних органов, которые влияют на течение патологического процесса у пострадавших от травм [100,101]. Следует отметить, что вопросы подготовки пациентов к плановым ортопедическим операциям, выбора рационального способа их проведения и послеоперационного восстановительного периода с учетом имеющихся хронических соматических заболеваний весьма мало разработаны [3,129].

В последние годы появились единичные работы по оптимизации исходов лечения больных с некоторыми болезнями опорно-двигательного аппарата с учетом хронических заболеваний внутренних органов. Такой подход к лечению ортопедической патологии позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, несколько расширить объем хирургической помощи и сократить пребывание больного в стационаре. В настоящее время имеются? некоторые рекомендации для травматологов по особенностям ведения таких пациентов при плановых реконструктивных операциях на коленном суставе, позвоночнике [268,277], а также подготовке к эндопротезированию тазобедренного сустава [131], перед плановыми оперативными вмешательствами у больных с патологией опорно-двигательной системы [2,143,153,233].

Известно, что в посттравматическом периоде нормализация иммунных показателей у больных значительно отстает от средних сроков их реабилитации, а перенесенная тяжелая травма ведет к стойкой иммунной недостаточности [41,141,212]. При последствиях переломов костей исход лечения также во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувствительность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани [40,49,167,211]. Выявление скрытой иммунопатологии у больных с тяжелыми последствиями переломов костей может предоставить новые возможности в разработке и осуществлении тактики патогенетической предоперационной подготовки и ведения больных на этапах их лечения.

В последние десятилетия в нашей стране увеличиваются экологическое неблагополучие, заболеваемость гепатитом различной этиологии, хроническая интоксикация алкоголем и его суррогатами. Все это вызывает рост числа больных с глубокими изменениями в печени, недостаточность функции которой приводит к разнообразным нарушениям многих видов обмена, вовлекая в патологический процесс и опорно-двигательную систему [100,101]. В последние пять лет заболеваемость населения России гепатитом В выросла в 1,5 раза, а гепатитом С - в 3,7 раза [120]. Значительный рост травматизма в последнее десятилетие, увеличение общей инвалидности от травм и заболеваемости хроническими гепатитами В и С в том числе и у пострадавших от травм приводят к необходимости участия в реабилитации травматолого-ортопедических больных не только травматологов - ортопедов, но и терапевтов, гастроэнтерологов и, в частности, гепатологов.

В большинстве публикаций по лечению больных с несращениями трубчатых костей сообщается о благоприятных исходах лечения, при этом причины неудач весьма редко анализируются. В то же время в клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сегмента [33] и реактивности организма самого пациента. Поэтому разработка проблемы прогнозирования возможного исхода лечения последствий переломов трубчатых костей является актуальной [68,71,136,188,285,270].

Одно из направлений прогнозирования течения костеобразования при лечении переломов трубчатых костей и их последствий связано с использованием некоторых инструментальных методов, например, реовазографии [15], тепловидения [18,81,186]. Однако эти методы не могут быть применены при фиксации конечности гипсовой повязкой и ограниченно использованы при крупных металлических имплантатах или чрескостных аппаратах. Более перспективными, поэтому являются клинико-лабораторные тесты прогноза, которыми можно воспользоваться на любом этапе лечения и не требующими особых условий и специальных лабораторий для их осуществления.

В Уральском НИИТО ранее проведенные исследования позволили определить клинико-рентгенологические факторы риска у больных с нарушением регенерации костной ткани, выявить прогностические клинико-рентгенологические и лабораторные показатели на раннем этапе дистракционного остеосинтеза при лечении несращений трубчатых костей [69,73].

Использование прогнозирования при лечении пациентов с последствиями переломов длинных трубчатых костей дистракционным методом способствовало снижению числа неблагоприятных исходов и тем- самым повышению эффективности лечения [67,68,71].

Однако до сих пор прогнозирование возможного исхода лечения при несращениях костей конечностей в клинической практике используется недостаточно. Лечение ложных суставов проводится по традиционным схемам, а индивидуальная тактика лечения при этом применяется лишь некоторыми энтузиастами [25,67,175,282,285]. Поэтому сроки лечения ложных суставов длинных костей за последние 15 лет практически не изменились, а при некоторых локализациях даже увеличились [138,210,254].

Таким образом, до сих пор в практическом здравоохранении лечение пациентов с последствиями переломов костей проводится без учета факторов риска и сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов, которые могут оказать существенное неблагоприятное влияние на течение репаративного процесса. Прогнозирование возможного течения костеобразования при лечении, несращений костей недостаточно разработано и касается, в основном, дистракционного остеосинтеза. В настоящее время отсутствуют сведения о применении прогнозирования лечении1 больных с открытым чрескостным остеосинтезом последствий переломов костей, отсутствуют какие-либо данные об использовании прогноза возможного исхода лечения на дооперационном этапе обследования с целью индивидуальной тактики предоперационной подготовки больных. Методики предоперационной подготовки к плановым оперативным вмешательствам больных с последствиями травм в зависимости от выявленной соматической патологии и иммунодефицитных состояний, а также обоснованные критерии выбора оптимального времени оперативного пособия до сих пор не определены. Не разработаны алгоритмы прогноза возможного исхода лечения на этапах постоперационного периода наблюдения, нет четких рекомендаций по 10 изменению тактики лечения при выявлении нарушений костеобразования этой категории больных. Все это свидетельствует об актуальности разработки данной проблемы для повышения оптимизации хирургического лечения-последствий тяжелых переломов длинных костей конечностей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать хирургическое лечение последствий переломов трубчатых костей на основе разработки и использования прогностических алгоритмов в индивидуальной тактике ведения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние инвалидности от травм опорно-двигательной системы у жителей Свердловской области на основе официальной статистической документации.

2. Исследовать дооперационные и динамические клинико-рентгенологические, гематологические, иммунологические, биохимические показатели и осуществить выбор информативных данных, характеризующих состояние регенерации костной ткани на различных этапах лечения больных с последствиями переломов костей.

3. Выявить лабораторные прогностические критерии течения костеобразования и на, их основе разработать новые способы прогнозирования исходов хирургического лечения несращений костей конечностей:

4. Разработать варианты индивидуальной тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей на фоне сопутствующих хронических заболеваний, в том числе, при гепатитах и нарушениях иммунного статуса.

5. Разработать тактику послеоперационного ведения больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей в зависимости от данных этапного прогноза возможного исхода лечения.

6. Изучить исходы лечения последствий переломов длинных трубчатых костей и оценить эффективность индивидуальной тактики их лечения на основе использования прогностических алгоритмов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положены результаты лечения 239 больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей. В группу пациентов с последствиями переломов длинных трубчатых костей были включены посттравматические гипертрофические псевдоартрозы, несросшиеся переломы и неправильно сросшиеся переломы сегментов верхней и нижней конечностей по Международной сиатистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ - 10) - М21.8; М21.9; М84.0; М84.1 (рис. 1).

Материал исследования

Виды костной патологии больных с последствиями переломов костей

Всего Основная группа

Рисунок 1 - Виды костной патологии больных с последствиями переломов костей

У больных в зависимости от имеющейся патологии применялись с целью коррекции деформаций конечности, восстановления целостности, длины конечности и ее опороспособности закрытый дистракционный метод лечения (110) или открытый чрескостный остеосинтез по Г.А.Илизарову (129). Больные с последствиями переломов длинных трубчатых костей были разделены, на две группы. В основную группу больных включены 132 человека, у которых в процессе лечения последствий переломов костей, применяли различные способы прогнозирования возможного исхода лечения как ранее известные, так и вновь разработанные в процессе выполнения данной работы и на этой основе строили индивидуальную тактику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Контрольную группу составили 107 ранее оперированных пациентов, у которых использовали только чрескостный метод и, не применялось прогнозирование течения костеобразования.

У больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей использовали клинический, рентгенологический, гематологический, биохимический, иммунологический и статистический методы исследования. Сроки исследования больных составили: до операции, спустя 1 месяц, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции.

Всего было изучено 6827 рентгенограмм, проведено 7344 гематологических исследований, 9072 — биохимических и 4400 — иммунологических.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Многоаспектная клинико-лабораторная оценка исходного состояния больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей конечностей является основой построения предоперационного прогноза для выявления возможного нарушения остеогенеза и проведения у таких пациентов патогенетически обоснованной предоперационной подготовки.

2. Разработанный алгоритм динамического прогнозирования обеспечивает своевременное выявление на этапах лечения больных с нарушениями репаративного процесса, что позволяет осуществлять у них индивидуальную лечебную тактику, направленную на оптимизацию течения костеобразования.

3. Дифференцированная тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, основанная на. данных фонового и динамического прогнозирования, способствует снижению числа осложнений и улучшению исходов хирургического лечения последствий переломов костей.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Государственного Федерального Учреждения науки Уральского НИИ травматологии и ортопедии, номер Государственной регистрации 01950001375.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе информативных клинических, рентгенологических и лабораторных показателей созданы новые способы прогнозирования, позволяющие предсказать возможный характер течения костеобразования у пациентов с последствиями переломов длинных трубчатых, костей. Разработанные способы прогнозирования течения костеобразования при лечении больных с несращениями костей осуществляются на основе общедоступных лабораторных тестов, отражающих индивидуальные возможности пациента к восстановлению целости и функции поврежденного костного сегмента.

Впервые разработаны способы прогнозирования, которые позволили на дооперационном этапе выявлять пациентов с возможным неблагоприятным течением регенерации костной ткани, в том числе и при сопутствующей патологии. Это обеспечило возможность осуществления у них патогенетически направленной предоперационной подготовки.

Новая концепция индивидуальной тактики лечения больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей, основанная на использовании прогностического алгоритма; позволила в послеоперационном периоде выявлять пациентов с нарушением костеобразования, отказаться от стандартного ведения таких больных и обосновать использование у них приемов оптимизации остеогенеза.

• В динамике анализированы показатели клеточного состава, крови, иммунного статуса, энергетического, пептидного и минерального обменов, позволяющие оценить активность процессов костеобразования при хирургическом лечении последствий переломов длинных трубчатых костей.

Эффективность лечения больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза на основе использования прогностического алгоритма подтверждена сравнительной оценкой результатов лечения аналогичных больных, лечившихся чрескостным методом.

Применение прогностического алгоритма в системе лечения больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей, позволило обосновать и применить у них индивидуальную тактику лечения, что способствовало повышению эффективности лечения этой категории больных.

Новизна новых способов прогнозирования защищена авторским свидетельством и патентами Российской Федерации:

1. «Способ диагностики состояния регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (A.c. 1837229 СССР).

2. «Способ оценки регенерации костной ткани при удлинении костей» (Патент 1800364 РФ).

3. «Способ прогнозирования регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (Патент 2121689 РФ).

4. «Способ оценки костеобразования при лечении ложных суставов и несросшихся переломов» (Патент 2156462 РФ).

5. «Способ прогнозирования течения костеобразования при лечении ложных суставов» (Патент 2177619 РФ).

6. «Способ лечения реактивных синовитов и гемартрозов» (Патент 2341302 РФ).

7. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006612636. Автоматизированное предоперационное прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей' «Риск», зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ'26 июля-2006 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработаны новые способы дооперационного прогноза возможного исхода лечения больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей, базирующиеся на общедоступных лабораторных тестах.

Разработаны показания для медикаментозной коррекции у больных при несращениях длинных костей и сопутствующих нарушениях иммунного статуса и хронического гепатита.

Внедрена новая схема дооперационной патогенетической подготовки пациентов с хроническими гепатитами с использованием интерферонов в сочетании с противовирусными препаратами, позволяющая значительно сократить продолжительность хирургического лечения и улучшить исходы.

Разработанные способы динамического прогнозирования исходов лечения последствий переломов длинных трубчатых костей целесообразно использовать у больных с выявленными факторами риска, иммунологическими нарушениями и хроническими гепатитами.

Доказана необходимость индивидуального подхода к лечению больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей, основанного на данных дооперационного и динамического прогнозирования.

Практические предложения изложены в двух методических рекомендациях:

- «Прогнозирование исходов дистракционного остеосинтеза по Илизарову» (1992),

- «Прогнозирование течения репаративного процесса костной ткани на этапах лечения последствий переломов трубчатых костей» (1999)

Г • i6

- и в двух пособиях для врачей МЗ РФ:

- «Иммунный статус больных при дистракционном остеосинтезе по Г.А.Илизарову и коррекция его нарушений» (1996),

- «Лабораторные исследования при остеопорозе» (2003).

Создана и внедрена в клиническую практику автоматизированная система «РИСК» (№ 2006612636, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006г.) для предоперационного прогнозирования возможных исходов хирургического лечения больных с последствиями переломов костей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

• Материалы диссертации доложены на различных международных конференциях: XXX съезде польских травматологов-ортопедов (Вроцлав, 1994), международной конференции «Актуальные проблемы остеопороза» (Евпатория, 1999), X украинской школе «Биология и патология опорно-двигательного аппарата» (Харьков, 2000), IX международной научно-практической конференции (Florida, USA, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрической ортопедии» (Тернополь, 2002), III международной конференции ASAMI (Стамбул, 2004), IV международной конференции ASAJVH (Киото, 2006), V международной конференции ASAMI (СПб., 2008). Сделаны доклады на конференциях российского уровня: конференции с международным участием «Проблема остсспороза в травматологии и ортопедии» (СПб., 1999), конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (М., 2000), республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004).

Полученные данные доложены на конференциях регионарного уровня: итоговой научной сессии (Екатеринбург, 1995), заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1994, 1998, 2002), симпозиуме «Современные аспекты лечения остеопороза» (Екатеринбург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.Р.Богданова «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2000), уральской регионарной конференции «Диагностика, лечение и профилактика остеопороза» (Екатеринбург, 2000), областной конференции изобретателей и рационализаторов (Екатеринбург, 2004), I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005), областной научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2006).

Результаты работы внедрены в I травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «ЦИТО им.Н.Н.Приорова», отделении лечения переломов и< их последствий ФГУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена», травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина», травматологических отделениях Свердловской области (ГКБ №1 г. Первоуральска, г. Ревды), ГЛПУ ТО ОКБ №2 г. Тюмени, травматолого-ортопедическом отделении ГМЛ ПУЗ Челябинской ОКБ, лаборатории биохимии ЦИТО, лаборатории биохимии и иммунологии УНИИТО, кафедры клинической лабораторной и бактериологической диагностики УГМА. Материалы диссертационного исследования используются при постдипломном обучении травматологов-ортопедов на курсах усовершенствования врачей ЦИТО, кафедре последипломного образования I

ММА, Тюменской ГМА ГОУ ВПО, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Уральской ГМА.

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ: из них — 36 в центральной печати, 10 - в зарубежной, 7 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК, изданы методические рекомендации (2) и пособия для врачей (2).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация содержит 243 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы (315 отечественных и 112 иностранных источников). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 48 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Последствия переломов длинных трубчатых костей в Свердловской области занимают в структуре инвалидности от травм ведущее место как при установлении первичной инвалидности у пострадавших (66,7%), так и при повторном их освидетельствовании (50,9%), при этом наибольшее число инвалидов (83,7%) представлено лицами трудоспособного возраста.

2. Разработанные и внедрённые в клиническую практику новые способы прогнозирования возможных исходов хирургического лечения последствий переломов длинных трубчатых костей обеспечили оптимизацию условий костеобразования, что позволило достичь положительных результатов лечения у 94,7% пациентов.

3. Дооперационное прогнозирование возможного исхода при последствиях переломов длинных трубчатых костей позволяет выявить пациентов, нуждающихся в целенаправленной подготовке при наличии двух и более баллов по клинико-рентгенологическим факторам риска или нарушений в соотношениях коэффициентов между общей активностью щелочной фосфатазы и её костной фракцией более двух, содержания в суточном количестве мочи кальция к 1г креатинина более 340 мг/г и общего гидроксипролина к 1г креатинина более 54 мг/г.

4. У больных с последствиями переломов^ длинных трубчатых костей и сопутствующими нарушениями иммунного статуса необходима дооперационная коррекция выявленных нарушений функционального состояния Т-звена и концентрации более 3,3 г/л с последующим мониторингом в зависимости от ответной реакции организма пациента на операцию.

5. Пациенты с последствиями переломов длинных трубчатых костей и сопутствующим хроническим гепатитом нуждаются в предоперационной подготовке с использованием интерферонов и противовирусных препаратов. Предоперационная- подготовка таких больных и патогенетическое лечение их в послеоперационном периоде позволяют уменьшить продолжительность предоперационной подготовки и сократить сроки консолидации- отломков костей« голени на 2 месяца; а бедренной кости на 3 месяца

6. Лабораторный мониторинг в группах риска при хирургическом лечении больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей в течение первых трёх месяцев после операции позволяет предсказать возможный исход их лечения и при неблагоприятном прогнозе осуществлять своевременную индивидуальную тактику ведения, направленную на активизацию костеобразовательных процессов, с использованием патогенетической терапии.

7. Показатели клеточного состава крови; иммунного статуса, энергетического, пептидного и. минерального обменов, позволяют объективно оценить активность процессов костеобразования при хирургическом лечении последствий переломов длинных трубчатых костей> и выявить характерные отличия между благоприятным и нарушенным течением костеобразования.

8. Информативными показателями» благоприятной регенерации костной ткани у больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей после открытого чрескостного остеосинтеза являются: через один месяц после операции увеличение числа эозинофилов, снижение активности лактатдегидрогеназы, увеличение концентрации пировиноградной кислоты и неорганического фосфата, а через три месяца - снижение активности лактатдегидрогеназы. О замедленной регенерации костной ткани после открытого чрескостного остеосинтеза через один и три месяца свидетельствуют снижение числа эозинофилов, отсутствие активности костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз, снижение концентрации неорганического фосфата, активности малатдегидрогеназы и повышение активности лактатдегидрогеназы.

9. При закрытом дистракционном остеосинтезе информативными показателями у больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей и благоприятной регенерацией костной ткани являются: через один мёсяц после операции увеличение активности малатдегидрогеназы, паратиреоидного гормона и активности костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз, а при замедленной регенерации костной ткани через один и три месяца после операции отсутствие активности костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз, лактатдегидрогеназы, снижение уровней паратиреоидного гормона и неорганического фосфата.

10. Сравнительный анализ исходов лечения методом чрескостного остеосинтеза больных с последствиями переломов длинных трубчатых костей при традиционном ведении их и при индивидуализации лечебного процесса, разработанного на основе прогностического алгоритма, свидетельствует об эффективности использования последнего за счет снижения числа неудач в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с последствиями переломов длинных трубчатых костей, которым предстоит оперативное вмешательство,- должны быть обследованы для выявления общих и местных факторов риска, которые могут оказать негативное влияние на процесс костеобразования. К ним относятся: хронический остеомиелит в фазе ремиссии, остеосклероз концов отломков, сосудистые нарушения (артериальная, артерио-венозная, лимфовенозная недостаточность, лимфостаз), обширные кожные рубцы, гипотрофия мягких тканей (равная или более 4см) поврежденного сегмента, хронический гепатит любой этиологии. Для вынесения решения о возможном неблагополучии исхода лечения достаточно, выявить у больного хотя бы один такой фактор, как сосудистые нарушения, обширные рубцы, выраженная гипотрофия мягких тканей, хронический гепатит любой этиологии или одновременно двух таких факторов; как хронический остеомиелит и остеосклероз. При неблагоприятном прогнозе до операции проводят подготовительное лечение'пациентов; направленное на уменьшение отрицательного влияния выявленных факторов риска, поэтому тактика предоперационной подготовки таких больных должна быть индивидуальной.

2. До операции определение иммуноглобулина А, а также соотношения общей- и термолабильной щелочной фосфатаз, а в суточной моче -экскреции кальция и гидроксипролина на 1г креатинина позволяют выявить индивидуальные возможности костеобразования1 у больных с последствиями переломов-костей (Пат. 2121689 РФ, пат. 2177619 РФ). О неблагоприятном течении костеобразования свидетельствовало содержание иммуноглобулина А выше 3,3 г/л. Если все 3 расчетных биохимических показателя или два из них составляют: К1 > 2, Кг >340 мг/г и, Кз >54 мг/г, то прогнозировали замедленное течение регенерации костной ткани. При неблагоприятных лабораторных показателях необходима предоперационная подготовка таких пациентов. При повышенной концентрации иммуноглобулина А в дооперационном периоде проводят иммуномодулирующее лечение и назначают неспецифические средства (адаптогены). При выявлении нарушений в соотношениях между фракциями общей и термолабильной щелочной фосфатаз, гидроксипролином и креатинином, а также между кальцием и креатинином мочи назначают препараты кальция, остеохин или сочетание препаратов кальция с остеохином или бонифосом.

3. Предоперационный прогноз при планировании оперативного вмешательства у больных с последствиями травм; длинных» трубчатых костей можно осуществлять, с помощью разработанной; компьютерной программы «Риск». Программа «РИСК» позволяет еще в дооперационном периоде выявить пациентов с клинико-рентгенологическими факторами риска и неблагоприятными лабораторными параметрами, которые свидетельствуют о возможном неблагоприятном течении регенерации костной ткани, позволяет выбрать больных для предоперационной целенаправленной- подготовки, ориентироваться в определении времени оперативного вмешательства.

4., В первый- месяц после операции для ¡прогнозирования возможного исхода оперативного лечения1 последствий травм следует использовать способы по патенту 1800364 РФ и а.с. 1837229 СССР. В этих способах определяют крличество моноцитов и лимфоцитов до операции и через 10 дней после нее, а после 10 дней дистракции - количество больших гранулярных лимфоцитов и по динамике этих данных определяют благоприятный или нарушенный характер репаративных процессов. Однонаправленное и одновременное изменение количества моноцитов и лимфоцитов в срок 2 недели после операции относительно исходного в сторону понижения или повышения: их уровня: свидетельствует о возможном неблагополучном течении костеобразования.

I 5. Через 2 недели после дистракции неблагоприятное течение костеобразования выявляют по содержанию больших гранулярных лимфоцитов, в. крови менее 0Д2х109/л. В таких случаях необходимо своевременно вносить коррекцию при- осуществлении дистракции, изменяя срок ее начала, темпа растяжения или перерывов в ее реализации, а при стабилизации аппарата Илизарова назначают препараты общего воздействия на организм больного: витамины группы В, метаболиты витамина Д, анаболики, микроэлементы и др.

6. Через 1, 2 и 3 месяца после операции прогноз возможного исхода лечения осуществляют по данным гематологического исследования (Пат. 2156462 РФ). Для этого до операции, через 1, 2 и 3 месяца после операции определяют число эозинофилов в периферической крови и по их динамике оценивают течение костеобразования. При отсутствии изменений числа эозинофилов или их увеличении до 30% до трёх месяцев лечения определяют благоприятное костеобразование, а при снижении их числа до 40-50% относительно исходных данных с момента операции и до 3 месяцев наблюдения оценивают процесс костеобразования нарушенным.При определении неблагоприятного течения регенерации костной ткани больным назначают лечение, стимулирующее костеобразование и обменные процессы, с использованием различных физических факторов и медикаментов.

7. Разработанный алгоритм предоперационного и динамического прогнозирования, основанный на стандартных клинико-рентгенологических и лабораторных показателях прост, доступен, не требует специальной лабораторной базы и может быть рекомендован* в практическое здравоохранение.