Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Малоинвазивный остеосинтез закрытых переломов пяточной кости

На правах рукописи

Дмитриев Олег Андреевич

«МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ кости»

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^ ОКТ 2015

005563242

Москва - 2015

005563242

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»

Научный руководитель:

Скороглядов Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Голубев Валерий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии ФГБУЗ «ЦКБ РАН»

Бялик Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории ревмоортопедии и реабилитации ФГБНУ НИИР ревматологии им. В.А. Насоновой

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

7

Защита состоится « 30 » ноября 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.11 на базе ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, Москва, ул. Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан « > »__2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации травмы занимают третье место [Никитченко И.И., 2005] . Травматизм у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, причем у мужчин трудоспособного возраста в структуре общей заболеваемости травмы занимают первое место. До 12% больных, получивших травму, нуждаются в госпитализации в специализированные лечебные учреждения. Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности населения и третье место - среди причин инвалидности. По данным мировой литературы, травмы занимают третье место в структуре общей летальности населения. В последние годы четко прослеживается увеличение смертности от травм, вплотную приближаясь к летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди многочисленных видов механических травм одно из основных мест занимают повреждения костей нижних конечностей [Голухов, Г.Н., 2007; Леонов С.А., 2009]. Согласно данным медицинской статистики, переломы пяточной кости составляют 2 - 6% от всех переломов костей скелета. В подавляющем большинстве случаев, такие переломы встречаются у мужчин трудоспособного возраста и, в основном, вызваны падением с высоты на нижние конечности. Внутрисуставные переломы встречаются в 75 - 91% случаев [Корышков H.A., 2005; Шестерня H.A., 2011; Josten Ch., 2001]. В 62% случаев переломы пяточной кости встречаются в составе сочетанной травмы, в 15% - сочетаются с переломами поясничных позвонков, в 20,5% - с переломами костей нижних конечностей [Лантух Т.А., 2013; Никитченко И.И., 2005; Соколов В.А., 2008; Grosse A.B., 2007; Hierholzer С., 2007].

В настоящее время, в связи с урбанизацией, развитием транспорта, растет доля травматизма. Это приводит к увеличению встречаемости переломов пяточной кости, как в виде бытовой травмы, так и производственной, на которую приходится до 55% переломов пяточной кости [Бондаренко A.B., 2010; Копысова В.А., 2010; Подсонный A.A., 2014].

По данным литературы, в последние годы растет число больных с переломами пяточной кости, которые встречаются как в составе изолированной травмы, так и политравмы. Ежегодный прирост травматизма и инвалидизации работоспособной части населения от данной патологии свидетельствуют о том, что необходимо правильное понимание механизма травмы и течения заболевания, которое позволит правильно определить и выбрать дальнейшую тактику лечения больных с переломами пяточной кости.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с закрытыми переломами пяточной кости.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты оперативного и консервативного лечения больных с переломами пяточной кости.

2. Разработать алгоритм обследования больных с переломами пяточной кости.

3. Разработать методику малоинвазивного остеосинтеза закрытых переломов пяточной кости и определить показания к использованию данной методики.

4. Оценить эффективность малоинвазивного остеосинтеза закрытых переломов пяточной кости по сравнению с традиционным методом оперативного лечения.

5. Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных с закрытыми переломами пяточной кости.

Научная новизна

Предложен способ малоинвазивного остеосинтеза канюлированными винтами, как один из способов оптимизации оперативного лечения закрытых переломов пяточной кости у данной группы больных.

Произведено сравнение эффективности использования различных методов лечения переломов пяточной кости. Создан алгоритм послеоперационного ведения больных. Разработан способ оперативного лечения закрытых оскольчатых языкообразных переломов пяточной кости (патент № 2520800 зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 05.05.2014 г.)

Практическая значимость

Разработанный алгоритм обследования больных с закрытыми переломами пяточной кости позволяет точно и своевременно поставить диагноз. Предложенный алгоритм лечения больных с закрытыми переломами пяточной кости позволяет улучшить функциональные результаты лечения пациентов. Созданная программа послеоперационного ведения больных позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и восстановить функцию нижней конечности. Усовершенствованная методика комплексной оценки результатов лечения с помощью шкал АОРАЗ и 5Р-36 обеспечивает объективный анализ психологического и физического состояния человека, функцию нижней конечности, учитывая объективные данные и субъективные ощущения пациента.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных с закрытыми переломами пяточной кости.

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм обследования пациентов с закрытыми переломами пяточной кости должен включать в себя: оценку клинической картины перелома, физикальные методы обследования, рентгенографию пяточной кости в боковой и проекции Бродена; компьютерную томографию.

2. Применение в повседневной клинической практике рабочей классификации переломов пяточной кости позволяет упростить систематизацию переломов и помогает определиться с выбором метода лечения.

3. При переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение, его выбор зависит от характера перелома и сроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции, фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксации пластиной. При переломах без смещения показано консервативное лечение.

4. Применение разработанного алгоритма послеоперационного ведения больных с закрытыми переломами пяточной кости снижает частоту развития осложнений и сокращает сроки реабилитации.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в практике работы отделений травматологии и ортопедии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и внедрены в работу травматологического отделения Наро-Фоминской районной больницы №1. Новые данные, полученные в результате проведенной работы, используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России 17.04.2015г. Основные результаты исследования изложены и обсуждены на Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 07.11.2013), а так же на конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 13.02.2014).

Личный вклад автора Предложена методика оперативного лечения больных с закрытыми языкообразными переломами пяточной кости; представлено математическое обоснование выбора расположения винтов при остеосинтезе пяточной кости. Анализ исследований в послеоперационном периоде, включая отдаленные результаты лечения, консолидации переломов прослежены лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 1 патент на изобретение и 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.15. Формуле специальности: травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной

системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей). Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы будет способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности лечения и улучшению его качества.

Область исследований согласно п.4 об экспериментальной и клинической разработке методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.

Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздрава России.

Объём и структура работы

Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 139 пациентов с закрытыми переломами пяточной кости, лечившихся различными методами с 2009 по 2014 г.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 105 страницах печатного текста, иллюстрирован 34 рисунками, 16 таблицами, 3 графиками и 7 гистограммами. Библиографический указатель содержит 141 источник, из них 77 зарубежных авторов.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

Глава 1. Обзор литературы. Представлен критический анализ предложенных классификаций переломов пяточной кости, особенностей консервативного и оперативного методов лечения, различные варианты тактики лечения пациентов с закрытыми переломами пяточной кости, в зависимости от характера повреждения.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В работе представлены результаты лечения 139 пациентов с закрытыми переломами пяточной кости. Были рассмотрены как изолированные переломы, так и повреждения в составе множественной травмы. Все пациенты находились на лечении в травматологическом отделении Городской Клинической Больницы № 1 им.Н.И.Пирогова г. Москвы в период с 2009 по 2014г.

Пациентов разделили на 3 группы, в зависимости от метода выбора лечения:

- группа 1 (группа сравнения 1) - 44 пациента, лечившихся консервативно;

- группа 2 (группа сравнения 2) - 45 пациентов, в лечении которых был использован остеосинтез пластиной;

- группа 3 (основная) — 50 пациентов, в лечении которых был использован предложенный нами малоинвазивный метод фиксации винтами.

Провели ретроспективно-проспективное исследование, сравнили ранние и отдаленные результаты лечения пострадавших, входящих в состав основной группы и обеих реперных групп по частоте развития осложнений, количеству выполненных повторных и отсроченных вмешательств. Отдаленные результаты лечения оценивали по показателям шкал АОРАБ через 3, б и 12 месяцев после травмы, а так же по результатам субъективной оценки пациентами результатов лечения (трудовая деятельность на момент опроса, ограничение активности, прием обезболивающих, использование средств опоры). Также сравнили показатели качества жизни через 12 месяцев после травмы по опроснику ББ-Зб, длительность нетрудоспособности пациентов после травмы.

В исследование вошли пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 89 лет.

При оценке пациентов с повреждением пяточной кости относительно пола и социального статуса получили следующие данные. Общее количество больных мужского пола - 116 (83,46%), женского пола - 23 (16,54%). Больных мужского пола с повреждением пяточной кости в 5,04 раза больше, чем женского пола. Работающие мужчины и женщины составили, соответственно - 94 (67,63%) и 9 (6,47%). Общая доля работоспособных больных составила 103 (74,1%). Не работающие мужчины и женщины, соответственно - 22 (15,83%) и 14 (10,07%). Общая доля безработных больных составила 36 (25,9%).

Таблица 1. Распределение больных по полу и социальному статусу.

Мужчины Женщины

работающие безработные работающие безработные

Группа сравнения 1 27 19,42% 7 5,04% 4 2,88% 6 4,32%

Группа сравнения 2 29 20,86% 0 7,19% 3 2,16% 3 2,16%

Основная группа 38 27,34% 5 3,60% 2 1,44% 5 3,60%

Общее количество больных 94 67,63% 22 15,83% 9 6,47% 4 10,07%

При возрастной оценке использовалась общепринятая новая возрастная классификация ВОЗ. Оценка возрастного распределения пациентов с повреждениями пяточной кости показала, что среди них максимальна доля лиц молодого возраста - 94 случая (67,63%). На долю пострадавших с повреждениями пяточной кости среднего возраста приходилось - 33 случая (23,74%). Пострадавшие пожилого и старческого возраста было в меньше: 10 (7,19%) и 2 (1,44%). (Таблица 2). Медиана возраста больных - 40 лет (от 35 до 45 лет). (Таблица 3)

Таблица 2. Распределение больных по возрасту согласно классификации ВОЗ.

Молодой возраст (до 45) Средний возраст (45-59) Пожилые (60-74) Старческий (75-89)

Группа сравнения 1 8 20,14% 2 8,63% 2 1,44% 2 1,44%

Группа сравнения 2 2 23,02% 9 6,47% 4 2,88% 0 0,00%

Основная группа 4 24,46% 2 8,63% 4 2,88% 0 0,00%

Общее количество больных 4 67,63% 3 23,74% 0 7,19% 2 1,44%

Таблица 3. Распределение больных согласно медиане возраста.

Медиана возраста

Группа сравнения 1 39 лет (от 34 до 44 лет)

Группа сравнения 2 39 лет (от 34 до 44 лет)

Основная группа 40,5 лет (от 35,5 до 45,5 лет)

Общее количество больных 40 лет (от 35 до 45 лет).

Оценивая пациентов с повреждением пяточной кости относительно вредных привычек получили следующие данные: общее количество курящих больных — 73 (52,5%), некурящих - 66 (47,5%). Данные больные распределились равномерно по всем группам. Исходя из этого, статус курения не оказывает влияния на оценку результатов лечения.

Таблица 4. Распределение больных относительно наличия или отсутствия вредной

привычки по группам.

Курящие Некурящие

Группа сравнения 1 22 15,8% 22 15,8%

Группа сравнения 2 25 18% 20 14,4%

Основная группа 26 18,7% 24 17,3%

Общее количество больных 73 52,5% 66 47,5%

При оценке распределения пациентов по типу переломов пяточной кости использовали рабочую классификацию. Наибольшая доля больных с вдавленным характером перелома - 58 случаев (41,7%) , следующие по частоте встречаемости «языкообразные» переломы - 49 случаев (35,25 %), на долю переломов пяточной кости без смещения пришелся - 31 случай (22,30%), и самым редким по встречаемости перелом оказалось повреждение по типу «утиного клюва» - 1 случай (0,72%).

и

Таблица 5. Распределение больных по характеру перелома согласно рабочей классификации переломов пяточной кости.

Вдавленный перелом Языкообразный перелом Без смещения Утиный клюв

Группа сравнения 1 2 8,63% 1 0,72% 1 22,30% 0 0,00%

Группа сравнения 2 8 27,34% 7 5,04% 0 0,00% 0 0,00%

Основная группа 8 5,76% 41 29,50% 0 0,00% 1 0,72%

Общее кол-во больных 8 41,73% 49 35,25% 1 22,30% 1 0,72%

При оценке распределения пациентов по характеру травмы: изолированная или множественная получили следующие данные. Больные с изолированным переломом пяточной кости - 123 случая (88,49%). В составе сочетанной травмы закрытый перелом пяточной кости - 16 больных (11,51%).

Таблица 6. Распределение больных по характеру травмы.

Изолированная травма Множественная травма

Группа сравнения 1 35 25,18% 9 6,47%

Группа сравнения 2 42 30,22% 3 2,16%

Основная группа 46 33,09% 4 2,88%

Общее количество больных 123 88,49% 16 11,51%

Материалы и методы

В ходе работы были использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Разработан алгоритм обследования пациентов с закрытым переломом пяточной кости, согласно которому, первичным звеном диагностики является оценка клинической картины перелома. Исследование проводили по общепринятым канонам: оценка жалоб, обстоятельства травмы(апашпез13 тогЫ), анамнез жизни, наличие сопутствующих патологий и вредных привычек, а так же степень утраты опороспособности поврежденной конечности. При осмотре оценивали форму заднего отдела стопы, состояние кожных покровов.

Следующим этапом выполнялась пальпация области предполагаемого

перелома, осевая нагрузка на кости стопы. Пальпировали пяточную область, область голеностопного сустава, производили осевую нагрузку на нижнюю конечность, оценивая появление проекционных болей. Оценивали опороспособность стопы, объем пассивных и активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы.

Вышеупомянутые методы исследования применяли ко всем больным при обследовании в первые часы поступления.

С целью определения характера, тяжести перелома для постановки точного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения применялись методы лучевой диагностики: рентгенография пяточной кости в двух проекциях; компьютерная томография. Рентгенография пяточной кости в боковой и проекции Бродена выполнялась всем больным без исключения.

Необходимо отметить, что рентгенографию выполняли в боковой проекции, а также использовали аксиальную проекцию пяточной кости. При выраженном отеке - исследование выполнялось в прямой проекции, согласно «золотому стандарту», предложенному Л. Белером в 1931 году. Данные, полученные в результате этих исследований, дают необходимую информацию для правильной оценки характера повреждения. В результате оценивается положение пяточного бугра, длина и высота пяточной кости, измеряется угол Гиссана.

Рисунок 1. Укладка конечности при выполнении рентгенографии в боковой проекции.

Рисунок 2. Укладка конечности при выполнении рентгенографии в прямой проекции.

Рисунок 3. А - угол Белера (норма 20-40 градусов), В - угол Гиссана (норма 94-136 градусов), С - угол наклона пяточной кости (в норме 16-20 градусов), I - длина пяточной кости, .1 - высота пяточной кости, К — абсолютная высота стопы, Ь - угол наклона задней суставной фасетки.

Правильная интерпретация данной информации позволяет объективно оценить характер перелома и играет важную роль в предоперационном планировании.

Также к обязательным исследованиям относится рентгенография пяточной кости в проекции Бродена, предложенная Б.Броденом еще в 1949 г. При обследовании, кассета с рентгеновской пленкой размещается позади стопы, выполняется внутренняя ротация так, чтобы лодыжки были параллельны кассете. Рентгеновская трубка центрируется на область подтаранного сустава и наклоняется в каудальном направлении с углом наклона 40 градусов.

Полученные снимки позволяют оценить ось пяточной кости, состояние костей, образующих подтаранный сустав, расстояние между латеральной стенкой пяточной кости и верхушкой наружной лодыжки. Согласно многим авторам, выполнение рентгенографии в данной проекции является обязательным и необходимым исследованием при переломах пяточной кости.

Всем больным с переломом пяточной кости выполнялась КТ пяточной кости. Исследование выполнялось на спиральном компьютерном томографе Aquillion PRIME Toshiba TSX-302A, толщина «среза» при традиционной КТ составляет 0.5 мм и менее с последующей мультипланарной реконструкцией. Полученные данные позволили оценить состояние суставных поверхностей подтаранного сустава в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи ПК, используя средства Excel, входящие в пакет программ Microsoft Office 2010, а так же пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA 12.0. Использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным или менее 0,05.

Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.

Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли ^критерий Стьюдента, сравнивая полученное значение с критическим для выбранного уровня достоверности.

Глава 3. Лечение переломов пяточной кости Тактика лечения при переломах пяточной кости определялась согласно рабочей классификации, включающей в себя основные нозологические формы. Все переломы пяточной кости разделили на следующие группы:

- группа 1 (группа сравнения 1) - 44 пациента, в лечении которых использовалась консервативный подход;

- группа 2 (группа сравнения 2) - 45 пациентов, в лечении которых был использован стандартный хирургический метод - остеосинтез пластиной;

- группа 3 (основная) - 50 пациентов, в лечении которых был использован предложенный метод фиксации винтами.

Главной задачей классификации было упрощение систематизации переломов с учетом выбора метода лечения.

Без смещения

По типу "утиного клюва"

Переломы пяточной кости

"Яэыкообразные"

Вддйлйнныр

Ко| |ссроотиоиоо лечение

РР

Закрытая репозиция, ^^ остеосинтез

ианюлировэнными винтами

X

Открытая репозиция, остеосинтез пяточной пластиной

Рисунок 4. Алгоритм лечения переломов пяточной кости согласно рабочей классификации.

Функциональное лечение включало в себя принцип ранней активизации, покой в первые дни после травмы, возвышенное положение конечности, местное охлаждение. При выраженном болевом синдроме назначались наркотические анальгетики, препараты из группы НПВС. Через 3 недели после травмы использовался пяточный ортез (компания «Otto Bock»), позволяющий дать раннюю нагрузку на поврежденную конечность.

Оперативные пособия, применяемые в лечении больных с переломами пяточной кости: закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами, открытая репозиция и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью.

Метод лечения с использованием закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами разработан специально для лечения больных с языкообразными переломами пяточной кости. Метод зарегистрирован в ФИПС, получен патент на изобретение №2520800 от 05.05.2014.

Техника оперативного вмешательства: под региональной анестезией в положении больного на животе, с наложением турникета на нижнюю треть бедра, выполнялся пункционный доступ снаружи от ахиллова сухожилия над пяточным бугром. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в пяточный бугор вводился винт Шанца 5 мм диаметром. Винт Шанца вводился в смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости. Репозиция выполнялась путем тракции по длине и движением рукоятки винта Шанца вниз в сагиттальной плоскости, дополнительно выполнялись раскачивающиеся движения в положение варуса и вальгуса для расклинивания отломков и восстанавливалась ширина путем ручного сдавливания с двух сторон. После завершения репозиции вводились спицы Киршнера через пяточную кость в тело таранной кости для временной фиксации отломков, винт Шанца удалялся. После проводились спицы для введения канюлированных винтов во фрагменты перелома: одна спица проводилась через верхнюю поверхность «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, другая - через задний отдел «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, третья - через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел «языкообразного» фрагмента, при необходимости

вводились спицы в поперечном направлении для фиксации суставных фрагментов, формирующих подтаранный сустав. После чего по упомянутым спицам вводились канюлированные винты диаметром 4,0 мм и спицы удалялись. В послеоперационном периоде проводилось лечение по схеме подобной консервативному методу лечения. В первые трое суток покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС или наркотические анальгетики. Со второй недели использовался пяточный брейс. Проводился комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, направленный на укрепление мышц и разработки подвижности суставов нижних конечностей. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали со второй недели после операции, полную -к шестой неделе. После 7 - 8-ми недель пациентам подбиралась обувь с жесткой подошвой и стелькой супинатором.

Открытая репозиция и остеосинтез пяточной кости пластиной выполнялись в положении больного на здоровом боку, при этом использовался наружный Ь-образный доступ. Выполнялась ревизия перелома, при репозиции восстанавливалась задняя и средняя суставные фасетки, длина и высота пяточной кости, устранялось расширение пяточной кости. В конечном итоге костные отломки фиксировалась пяточной пластиной и блокируемыми винтами.

Глава 4. Результаты лечения больных с переломами пяточной кости.

В проанализированной литературе до настоящего времени не выработано единого подхода в лечении больных с повреждениями пяточной кости, что приводит к неоднозначным результатам лечения. Поэтому, целью исследования являлось улучшение результатов лечения больных с закрытыми переломами пяточной кости.

В рамках настоящего исследования разработана и апробирована рабочая классификация повреждений пяточной кости, применение которой позволяет определить дальнейшую тактику лечения.

В ходе работы были использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Разработан алгоритм обследования

пациентов с закрытым переломом пяточной кости, согласно которому, первичным звеном диагностики является оценка клинической картины перелома. Исследование проводили согласно общепринятым канонам: оценка жалоб, обстоятельства TpaBMbi(anamnesis morbi), анамнез жизни, наличие сопутствующих патологий и вредных привычек, а так же степень утраты опороспособности поврежденной конечности. Следующим этапом выполнялась пальпация области предполагаемого перелома, осевая нагрузка на кости стопы. Оценивали опороспособность стопы, объем пассивных и активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы. С целью определения характера, тяжести перелома для постановки точного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения применялись методы лучевой диагностики: рентгенография пяточной кости в двух проекциях; компьютерная томография. Необходимо отметить, что рентгенографию выполняли в боковой и проекции Бродена. После оценивалось положение пяточного бугра, длина и высота пяточной кости, измерялся угол Гиссана. Так же выполнялась КТ пяточной кости на спиральном компьютерном томографе Aquillion PRIME Toshiba TSX-302A, толщина «среза» при традиционной КТ составляет 0.5 мм и менее с последующей мультипланарной реконструкцией. Правильная интерпретация полученной информации позволяет объективно оценить характер перелома и играет важную роль в предоперационном планировании.

В исследовании помимо консервативного лечения и остеосинтеза пластиной был использован предложенный метод остеосинтеза канюлированными винтами. Суть методики заключается в выполнении закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами (патент № 2520800 от 05.05.2014 г.). В ходе исследования предложена и проверена на практике система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов. Предварительно выполнено обоснование использования данной модели на основании результатов биомеханического исследования и математических расчетов, применяемых в механике стержневых систем. Оценка математической модели свидетельствует о невозможности деформации системы, при условии, что оси винтов лежат в разных плоскостях и не пересекаются в одной точке.

При выборе оперативной тактики крайне важным является оценка состояния мягких тканей, поскольку выраженный отек осложняет выполнение оперативного вмешательства с последующей репозицией.

Консервативная и послеоперационная терапия включала в себя несколько основных принципов:

- покой в первые дни,

- местное охлаждение,

- возвышенное положение конечности,

- адекватное обезболивание,

- ранняя активизация.

После использовался пяточный брейс, позволяющий дать раннюю нагрузку на поврежденную конечность. При использовании вышеуказанных принципов помогло ускорить реабилитацию больных с повреждениями пяточной кости. При оценке средней продолжительности оперативного вмешательства достоверно показано, что в основной группе оно было в 2,06 раза меньше, чем в контрольной -это является немаловажным для больных с множественной травмой.

Необходимо отметить, что послеоперационное течение проходило более гладко в основной группе. Количество дней обезболивания в 2,56 раза, а применение не наркотических анальгетиков на 44% меньше, чем в группах сравнения, что позволило улучшить течение болезни и сократить сроки госпитализации на 22,2%, что показывает экономическую значимость исследования.

При оценке восстановления работоспособности больных показано, что в основной группе сроки реабилитации меньше, чем в группах сравнения на 12,5% и 25,9% соответственно, что отмечает социальную значимость данной работы. Динамика показателей шкалы АОРАБ показало, что через 3 месяца после начала лечения у пациентов в основной группе значение было максимальным и составило 79,80±0,92 балла, по сравнению с группой 1 и 2 - 71,89±1,63 и 76,69±1,42 соответственно, на 7,9 и 2,8 раза лучше. Через 6 и 12 месяцев результаты в основной группе оставались высокими 85,48±0,99 и 91,24±1,06 соответственно, по

сравнению с группой 1 и 2 - 77,27±1,46 и 82,09±1,30 через 6 месяцев соответственно, 81,3б±1,49 и 86,49±1,22 через 12 месяцев соответственно. Через 6 месяцев основная группа по шкале АОРАБ на 8,2 и 3,4 балла по сравнению с группами сравнения. Через 12 месяцев основная группа по шкале АОРАБ на 9,9 и 4,8 балла по сравнению с группами сравнения. Все результаты лечения оценивали следующим образом: отличный 95 — 100 баллов, хороший 75 - 94, удовлетворительный 51 - 74, плохой - 50 и менее баллов. Результаты лечения во всех группах после 12 месяцев - хорошие.

Динамика показателей оценки качества жизни пациентов после перелома пяточной кости по шкале БР-Зб показала, что у пациентов основной группы отмечались лучшие результаты, по сравнению с другими группами. Так, уровень физического компонента здоровья в основной группе через 3, б и 12 месяцев -51,10±0,80, 54,01±0,68 и 56,58±0,42 соответственно. В группах сравнения 1 и 2 эти показатели составили 45,97±0,84 и 49,48±1,04 через 3 месяца соответственно, 49,00±0,85 и 52,55±0,89 через 6 месяцев соответственно, 52,47±0,78 и 55,45±0,66 через 12 месяцев соответственно. Получается, что показатели в основной группе по шкале 8Р-36 через 3 месяца в среднем на 5,5 и 1,2 балла лучше, через 6 месяцев -на 5,6 и 1,2 балла лучше и через12 месяцев - на 4,8 и 1,0 балла лучше по сравнению с группами 1 и 2 соответственно.

Динамика оценки уровня психологического компонента здоровья в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев - 52,50±1,03, 56,66±0,80 и 60,09±0,63 соответственно. В группах сравнения 1 и 2 эти показатели составили 46,68±1,26 и 51,79±1,13 через 3 месяца соответственно, 50,54±1,38 и 55,73±0,99 через 6 месяцев соответственно, 54,54±1,28 и 59,11±0,78 через 12 месяцев соответственно. Получается, что показатели в основной группе по шкале БР-Зб через 3 месяца в среднем на 5,8 и 0,7 балла лучше, через 6 месяцев - на 6,1 и 0,9 балла лучше и через12 месяцев — на 5,5 и 1,0 балла лучше по сравнению с группами 1 и 2 соответственно.

Результаты лечения с использованием шкалы БР-Зб для психической компоненты оценивали следующим образом: свыше 55 баллов - отличный, от 50 от

54,99 - удовлетворительный и от 45 до 49,99 - плохой. Результаты лечения в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев - удовлетворительные и отличные. В группах сравнения - плохие через 3 месяца, удовлетворительные через 6 и 9 месяцев.

При оценке эффективности предложенной методики показало более низкий процент осложнений. Достоверное (р<0,05) снижение частоты развития осложнений в 9 раз.

Если обобщить вышесказанное, исследование показало, что применение предложенного метода оперативного лечения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни по сравнению с применением консервативных методов лечения и стандартного хирургического подхода лечения данной категории пациентов.

Результаты выполненной работы позволили сформулировать основные положения концепции обследования и лечения пострадавших с закрытыми переломами пяточной кости.

Основополагающими принципами этой концепции являются:

- комплексное обследование, включающее сочетание классических методов, использование различных рентгеновских укладок, применение КТ;

- выбор методов лечения в зависимости от видов перелома в соответствии с рабочей классификацией;

- применение метода лечения, способствующих максимальному восстановлению анатомической целостности структур стопы;

- минимальная травматизация мягких тканей;

Дальнейшее внедрение предложенной методики лечения пациентов с повреждением пяточной кости и основных принципов организации оказания помощи больным с травмой пяточной кости позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достичь значимого лечебного и социального эффекта.

Выводы

1. Анализ результатов исследования показал, что наиболее эффективным методом лечения больных с закрытыми переломами пяточной кости является оперативное вмешательство.

2. Разработанный алгоритм обследования больных с переломами пяточной кости позволяет оценить характер перелома, установить точный диагноз и выбрать наиболее оптимальный метод лечения для конкретного перелома.

3. Разработанная методика малоинвазивного остеосинтеза закрытых переломов пяточной кости позволила сократить время операции в 2,06 раза; уменьшить длительность болевого синдрома в 2,56 раза; снизить число послеоперационных осложнений у больных основной группы по сравнению с контрольной в 9 раз; получить отличные результаты у 24% больных, а хорошие результаты у 76% больных через год по шкале АОРАБ. Удовлетворительных и плохих результатов не было.

4. Разработанная методика позволила получить отличные результаты у 24% больных, а хорошие результаты у 76% больных через год по шкале АОРАБ. Удовлетворительных и плохих результатов не было.

5. Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных с закрытыми переломами пяточной кости позволил уменьшить частоту развития осложнений и сократить сроки реабилитации.

Практические рекомендации

1. Применение в повседневной клинической практике рабочей классификации переломов пяточной кости позволяет упростить систематизацию переломов. Классификация весьма проста и помогает определиться с выбором метода лечения.

2. Алгоритм обследования пациентов с закрытым переломом пяточной кости включает в себя оценку клинической картины перелома, физикальные методы обследования, методы лучевой диагностики: рентгенография пяточной кости в двух проекциях; компьютерная томография. Рентгенография выполняется в

боковой и проекции Бродена. Так же выполняется KT стопы кости с последующей мультипланарной реконструкцией. Правильная интерпретация полученной информации позволяет объективно оценить характер перелома и играет важную роль в предоперационном планировании.

3. Закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами является операцией «выбора» при языкообразных переломах пяточной кости. Открытая репозиция и остеосинтез пластиной является методом «выбора» при вдавленных переломах пяточной кости.

4. Консервативное и послеоперационное ведение включает в себя несколько основных положений:

- покой в первые дни,

- местное охлаждение,

- возвышенное положение конечности,

- адекватное обезболивание,

- ранняя активизация.

5. Использование шкалы оценки рисков хирургических осложнений ABCDEF позволяет снизить частоту осложнений на всех этапах лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дмитриев, O.A. Роль малоинвазивного остеосинтеза при лечении закрытых переломов пяточной кости / O.A. Дмитриев, Е.А. Мирошникова, Г.В. Коробушкин, A.B. Скороглядов // Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова «Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России». - Москва, октябрь 2012. - С. 290.

2. Коробушкин, Г.В. Малоинвазивный остеосинтез в лечении переломов пяточной кости. / Г.В. Коробушкин, A.B. Скороглядов, К.А. Егиазарян, Е.А. Мирошникова, O.A. Дмитриев, М.А. Королев // Московский Хирургический Журнал. - 2013. - № 3. - С. 4245.

3. Коробушкин, Г.В. Методика малоинвазивного остеосинтеза в лечении переломов пяточной кости. / Г. В. Коробушкин, А. В. Скороглядов, O.A. Дмитриев // Сборник тезисов 2 Конгресса травматологов-ортопедов Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее. - Москва, 13-14 февраля 2014. - С. 136

4. Коробушкин, Г.В. Использование методики малоинвазивного остеосинтеза в лечении языкообразных переломов пяточной кости / Г.В. Коробушкин, A.B. Скороглядов, O.A. Дмитриев // Материалы Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Москва, 16-19 сентября 2014 г. - Москва, 2014. - С.126.

5. Коробушкин, Г.В. Способ оперативного лечения закрытых оскольчатых языкообразных переломов пяточной кости / Г.В. Коробушкин, O.A. Дмитриев, A.B. Скороглядов, Е.А. Мирошникова. Патент № 2520800 от 05.05.2014 г. Опубликовано в бюллетене №18 от 27.06.2014г.

6. Скороглядов, A.B. Математическое обоснование эффективности использования методики малоинвазивного остеосинтеза закрытых переломов пяточной кости винтами. / A.B. Скороглядов, Г.В. Коробушкин, К.А. Егиазарян, O.A. Дмитриев // Хирургическая практика. - 2015. - № 1. - С. 63-66.

Список основных сокращений

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения; ГКБ - городская клиническая больница; KT — компьютерная томография;

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства;

ПК - персональный компьютер;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

AOFAS - американское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)

AO - общество по изучению вопросов остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)

Подписано в печать: 21.09.2015 Объем: 1 усл. п.л Тираж: 100 экз. Заказ №155 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д. 1, стр. 3 8 (495) 971-22-77; www.reglet.ru