Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВОЧКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ

и

На правах рукописи

Багомедов Гусен Гаджневнч

Оперативное лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 - патологическая физиология

2 1 ЯНВ 2010

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 год

003491044

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий и в Муниципальном учреждении здравоохранения городской детской больнице г. Новомосковска Тульской области

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Меркулов доктор медицинских наук, профессор Александр Ильич Крупаткин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Олег Всеволодович Кожевников доктор медицинских наук, профессор Владимир Антипович Войнов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « ff» Cfc&mitl 20 -Ют. в 13 час на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ Цетралыюм научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий

Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО.

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л. К.

Актуальность исследования.

Переломы листального метаэпифиза плечевой кости у детей составляют 70-90% всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Богданович У.Я., Плаксейчук 10.А., 1972., Бондаренко 11. С., 1972; Борисович К.11., 1974; Баиров Г.А., Горелый В.В., 1975; Магарамов М.А., 1990; Овсянкии H.A., Никитюк И.Е.,2002) и 25-30% в общей структуре всех переломов костей конечностей в детском возрасте (Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., 2003; Куксов В.Ф., 2003). Тяжёлыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости являются переломы головочки мыщелка плечевой кости (далее ГМ11К) и, по данным ряда авторов (Костриков B.C., Богачсвский Б.В., I960; Дроздов A.C., 1966; Руцкий А. В., 1975; Уринбаев П.У.,1977; Волков М.В.Д'ер-Егиазаров Г.М.,СтужинаВ.Т., 1978; Магарамов М.А., 1990; Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Багомедов Г.Г., 2003; Roye, ü., et al., 1991; Mirsky EC, Karas IG, Wcincr CS., 1997), составляют от 3,5 до 20% всех переломов в области локтевого сустава у детей.

Имеющиеся до настоящего времени разногласия п основных вопросах лечения «свежих» переломов ГМПК и их последствий, о причинах столь частых осложнений данных видов повреждений указывают на сложность проблемы. В настоящее время у исследователей, занимающихся данной проблемой, нет единой точки зрения па методы оперативного лечения, не выработана единая тактика лечения в зависимости от типа перелома ГМПК. При однотипном переломе учеными предлагаются различные методы лечения (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1973; Мороз П. Ф., 1976; Сыса Н.Ф., Горбачёв Ю.В., 1999; Чижик-Полсйко А.П., Мякушсв B.JL, Коротков И.В., Шалагинов В.Б., Максимов И.А., Триф В.В, Лавренева К.В., Вискова Т.В., Сиволапов H.H., 2002; Немсадзе В.П., Тарасов H.H., 2003; Овсянкии H.A., Никитюк И.Е., Прощснко Я П., Васильева H.A., 2005). К сожалению, данное разнообразие мнений существует практически по каждому из видов переломов, что неизбежно ведёт к трудностям выбора метода лечения. Следствием этого является выбор неоптимального метода лечения, а результатом - осложнённое течение

перелома в виде вторичного смещения отломка, несрашения перелома, асептического некроза, ложного сустава, вальгусной деформации локтевого сустава с поздним невритом локтевого нерва (Меркулов В.Н., 1995; Сыса Н.Ф., Горбачёв Ю.В., 1999; Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Троценко В.В., 2003; Espino AMJ., Nualart L., Capdevila R., 2005).

Частота осложнений переломов ГМПК у детей, по данным разных авторов, составляет от 3.3 % до 54.8 % (Дроздов A.C., 1966; Плаксейчук Ю.А., 1973; Руцкий А. В., 1975; Уринбаев П., 1977; Куропаткин Г.В., 2004). Особую тревогу вызывают результаты лечения несросшихся переломов ГМПК. После оперативного лечения несросшихся переломов ГМПК, по данным ряда авторов (Дроздов A.C., 1966; Руцкий A.B., 1975; Уринбаев П.У., 1977), частота неудовлетворительных результатов составляет от 26,6% до 50%, тогда как исходы оперативного лечения ложных суставов были хорошие и удовлетворительные. Одной из значительных проблем при диагностике и лечении переломов ГМПК с осложненным течением является недостаточная изученность причин нарушения консолидации, отсутствие комплексного обследования. В настоящее время при обследовании детей с переломами и их последствиями основным методом диагностики является рентгенологический метод, реже используются наиболее перспективные методы диагностики, такие как компьютерная томография, термография, лазерная допплеровская флоуметрия, ультрасонография (Еськин H.A., 1997; Морозов А.К., Шестерня H.A., 1997; Крупаткин А.И., 2000; Дорохин А.И., 2002; Davidson RS., Markowitz Rl„ Dorm ans J, Drummond DS., 1994).

При своевременном многостороннем обследовании нарушения консолидации переломов ГМПК могут быть выявлены на ранних сроках. Это требует пересмотра принципов лечения, которые предполагают проведение максимально щадящего остеосинтеза на ранних сроках лечения переломов с учетом стадии несращения при осложненном течении перелома ГМПК, а также помогают выбрать рациональный метод лечения.

Приведенные данные позволяют отнести изучение переломен ГМПК и их последствий к одной из важных и актуальных проблем детском травматологии, далекой от своего окончательного разрешения. Подобное положение требует дальнейшего изучения этой актуальной проблемы.

Цель исследопапип - оптимизация диагностики и улучшение результатов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей путем применения современных методов исследования, выявления причин и механизмов несращения и разработки современных дифференцированных методов лечения.

Задачи исследования.

• Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

• Изучить причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования.

• Исследовать состояние микрогемоциркуляции области локтевого сустава при несращениях и ложных суставах после переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

• Создать рабочую классификацию переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

• Определить алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микрогемоциркуляции.

• Разработать дифференцированную тактику лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

Научная новизна исследования.

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей.

Разработан комплекс многостороннего инструментального обследования, включающий рентгенографию в рутинной и нестандартной проекциях, компьютерную томографию, ультрасопографию, термографию, лазерную донплеровскую флоуметрию, что позволило диагностировать нарушения консолидации переломов головочки мыщелка плечевой кости при их осложненном течении.

Выявлены причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования и разработана система их профилактики.

Исследовано состояние микрогемоциркуляции тканей в проекции локтевого сустава при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с помощью термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.

Разработаны рабочая классификация и алгоритм диагностики переломов головочки мышслка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микроциркуляции.

В зависимости от вида перелома разработана дифференцированная тактика лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

Практическая значимость работы.

Определен алгоритм диагностики и лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей на основе детально разработанной рабочей классификации.

Выделены 2 вида перелома головочки мыщелка плечевой кости при минимальном смещении (до 2мм), а также 2 вида несросшегося перелома с учетом выраженности нарушения микрогемоциркуляции и наличия или отсутствия явлений асептического некроза костных отломков.

Разработана тактика лечения больных при острых переломах головочки мыщелка плечевой кости и их последствиях при осложненном течении. Обоснованы показания к применению костной пластики в лечении

несросшихся переломок и ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости.

Изучены тактические и лечебные ошибки, приводящие к несращешно перелома головочки мыщелка плечевой кости, проведен их анализ, даны рекомендации по их исключению.

Материалы н методы исследовании.

Работа основана на анализе 550 клинических наблюдений переломов ГМПК и их последствий у детей: 433 наблюдений острой травмы и 117 последствий при осложненном течении. Из них 180 наблюдений в клинике детской травмы Центрального института травматологии и ортопедии, 370 наблюдений в травматологическом отделении городской детской больницы города Новомосковска, Тульской области (главный врач А.И. Раева). Проанализировано 350 наблюдений архивного материала за период с 1970 по 2008, 200 случаев из собственной практики.

В работе использованы следующие методы исследований: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, ультрасонографический, термографический, лазерная дошщеровская флоумегрия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение щадящего остсосинтсза на ранних сроках при лечении переломов головочки мыщелка плечевой кости с нестабильным положением отломков позволяет избежать ряда осложнений.

2. Современная диагностика нарушений консолидации при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости возможна при использовании комплекса методов многостороннего обследования, включающего рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию.

3. Лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости с осложненным течением следует осуществлять от момента выявления ее первых признаков, применяя стабильный осгеосинтез и, но показаниям, костную пластику

Апробации работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 17-19 сентября 2002г.), на Всероссийских научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов (Воронеж, 7-9 сентября 2004г; Саратов, 14-16 сентября 2005г.).

Публикации: по теме диссертационной работы написано 7 публикаций, из них 2 опубликованы в журналах «Детская хирургия» (2004), «Кремлевская медицина» (2007) и 5 работ в материалах Всероссийских научно-практических конференций детских травматологов-ортопедов: Светлогорск 2002, Волгоград 2003, Москва 2003, Воронеж 2004, Саратов 2005.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения детской травматологии и ортопедии МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Д.Я. Вапыкина г.Тулы и в педагогическую практику кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАТТО.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, имеет введение, обзор литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, список литературы, включающий 223 источника, из них 143 отечественных и 80 зарубежных работ. Содержит 28 рисунков, 16 диаграмм, 1 график, 8 таблиц

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность рассматриваемой проблемы, определены цель и задачи работы, представлена новизна исследования, его практическая значимость, определены положения, выносимые на защиту, приведены объем и структура работы.

Обзор литературы.

Представлен обзор литературы, посвященной диагностике, классификации, лечению переломов ГМПК и их последствий при осложненном

течении. В ней отражена сложность проблемы, связанная с переломами ГМПК и их последствиями. Уделено внимание изучению рентгеноанатомических особенностей развития локтевого сустава. Указано на неразрсшенность вопроса, связанного с классификацией свежих переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий при осложненном течении. Дана подробная рабочая классификация переломов ГМПК и их последствий с учетом степени смещения отломка, характера повреждения, соотношения в плечелучевом сочленении, наличия или отсутствия как таковой стабильности костных фрагментов, времени, прошедшего с момента травмы, наличию сопутствующих повреждений и последствий при осложненном течении перелома, выраженности явлений асептического некроза и степени нарушения микрогемоциркулядии в зоне несросшегося перелома.

Взяв за основу классификацию ЦИТО (1994) и учитывая данные наших наблюдений, разработана следующая рабочая классификация.

I. Острые переломы ГМПК

А) В зависимости от степени смещения отломка и характера повреждения

1. Эпифизсолиз ГМПК:

а) со смещением отломка;

б) без смещения отломка.

2. Перелом ядра окостенения ГМПК.

3. Перелом ГМПК без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости (I тип):

а) со стабильным положением отломка (смещение отломка до 2мм, линия излома не проникает через эпифиз в сустав);

б) с нестабильным положением отломка (смещение отломка до 2мм, линия излома проникает через эпифиз в сустав).

4. Переломы ГМПК с частичным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости (смещение отломка от 2мм и более, ротационное смещение не более 90°, II тип).

5. Переломы ГМПК с полным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости (смещение отломка более 5мм и ротационное смещение от 90° и более, переломовывих отломка, III тип).

Б) В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы.

1. Свежие переломы (до 7 дней с момента травмы).

2. Несвежие переломы (от 7 дней до 3 недель с момента травмы).

В) По наличию сопутствующих повреждений:

1. С сопутствующим повреждением костей, составляющих локтевой сустав (перелом блока плечевой кости, внутреннего надмыщелка, локтевого и венечного отростка, головки лучевой кости).

2. С вывихом и подвывихом костей предплечья.

3. С сопутствующим повреждением костей, не составляющих локтевой сустав.

II. Последствия переломов головочки мыщелка плечевой кости

Л) Последствия переломов ГМПК при осложненном течении:

1. Неправильно сросшиеся переломы.

2. Несросшиеся переломы:

3. Ложные суставы:

а) с вальгусным отклонением предплечья;

б) с вальгусным отклонением предплечья и поздним невритом локтевого нерва;

в) с варусным отклонением предплечья;

г) без патологического отклонения предплечья;

4. Контрактуры и анкилозы локтевого сустава.

Б) По степени нарушения микрогемоциркуляции в зоне повреждения:

1. С явлениями асептического некроза в зоне перелома;

2. Без явлений асептического некроза в зоне перелома.

К неправильно сросшимся переломам ГМПК мы отнесли переломы, при которых сращение перелома произошло в смещенном положении отломка по истечении более 3-4 недель от момента травмы.

К несросшимся переломам ГМПК мы отнесли такие переломы, при которых рентгенологически не было признаков сращения между отломками ГМПК и метафизом плечевой кости в сроки от 1 до 5,5 срока от среднестатистического сращения (от 3 до 16 недель с момента перелома). Учитывая данные компьютерной инфракрасной термографии, метода лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной томографии последствия переломов ГМПК мы разделили на два вида:

а) с явлениями асептического некроза в зоне перелома;

б) без явлений асептического некроза в зоне перелома.

К ложным суставам мы отнесли те случаи, при которых через 16 недель и более после перелома не было признаков сращения между отломками ГМПК и метафизом плечевой кости при наличии соответствующей рентгенологической картины.

Подчеркнуто, что недостаточно сформулированы показания к выбору того или иного метода лечения в зависимости от типа перелома. Обращено внимание на небольшое количество работ, посвященных современным методам диагностики несращений у пациентов детского возраста.

Недостаточная изученность указанных проблем требует дальнейшего анализа причин и разработки мероприятий по их предупреждению.

Общая характеристика наблюдавшихся больных.

Дана характеристика 550 клинических наблюдений переломов головочки мыщелка плечевой кости: 433 (79%) наблюдений острой травмы и 117 (21%) последствий при осложненном течении.

Распределение по типу переломов ГМПК было следующим: эпифизеолиз ГМПК - 7 (1,6%) случаев; перелом ядра окостенения ГМПК- 2 (0,5%) случая; перелом ГМПК I а тип - без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости, со стабильным положением отломков - 65 (15%) случаев; перелом ГМПК I б тип - без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости, с нестабильным положением отломков - 81 (18,7%) случай; перелом ГМПК II типа - с частичным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости - 103 (23,8%)

случая; перелом ГМПК III тип - с полным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости - 175 (40,4%) случаев. Всего - 433 случаев. Из 433 случаев сопутствующие повреждения были в 23 (5,3%).

Распределение больных с осложненным течением перелома ГМПК из 117 случаев: неправильно сросшиеся переломы - 20 (17%) случаев; несросшиеся переломы -33 (28%) случаев; ложные суставы - 38 (33%) случаев; асептические некрозы - 8 (7%) случаев; контрактуры и анкилозы локтевого сустава - 18 (15%) случаев.

Методы исследования.

Клинический метод исследования предполагал исследование функции поврежденной конечности и включал сбор анамнестических данных, осмотр, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие послеоперационных рубцов, определение видимых деформаций, наличие подвижности между костными отломками, наличие нарушений функции нерва, определение объема движений в суставе. При осмотре обращалось внимание на изменение соотношения опознавательных точек локтевого сустава.

Решающим в распознавании переломов головочки мыщелка плечевой кости, выявлении сопутствующих повреждений, установлении величины, характера, направления смещения отломка, оценке точности репозиции, наличие или отсутствие сращения и выборе лечебной тактики являлся рентгенологический метод.

Компьютерно-томографическое исследование позволило более точно определить наличие перелома, линию излома, наличие или отсутствие как такового сращения костных отломков, наличие или отсутствие признаков начального формирования костной мозоли, признаков остеопороза и асептического некроза дистального отломка. Все эти данные позволили дифференцировать стадии несращения при осложненном течении перелома ГМПК и выбрать рациональный метод лечения.

Ультрасонографическое исследование проводили для уточнения ультразвуковой семиотики костной репарации у пациентов с несросшимися

переломами и ложными суставами ГМПК. Результаты проведенных исследований свидетельствовали о различном характере ультразвуковой визуализации репаратшшых процессов у пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами ГМПК. Общим для несросшихся переломов и ложных суставов ГМПК было наличие гетерогенной межотломковой щели в начале лечения с последующим формированием в ней линейных эхопозитивных структур. Прогностически благоприятной для восстановления кости были небольшая глубина визуализируемой щели и наличие эхопозитивных включений несросшегося перелома ГМПК.

Методами термографии и лазерной допплеровской флоуметрии было изучено состояние микрогемоцнркуляции тканей в проекции повреждения. Комплекс проведенного нами многостороннего обследования больных позволил до начала повторного лечения оценить степень нарушения микрогемоциркуляции, выявить признаки асептического некроза костных отломков и наметить пути адекватного лечения. Основой лечения больных при наличии выраженных нарушений микрогемоциркуляции и асептического некроза костных отломков был стабильный остеосинтез, который дополнялся костной пластикой. При отсутствии явлений асептического некроза и невыраженных нарушениях микрогемоциркуляции у больных с несросшимися переломами ГМПК освежение зоны несращения, стабильный остеосинтез без костной пластики приводили к положительным результатам.

Характеристика клинических наблюдений.

Клинико-рентгенологическая характеристика острых переломов головочки мыщелка плечевой кости.

Представлена подробная клиническая и рентгенологическая характеристика при переломах ГМПК в остром периоде. Указаны особенности клинических и рентгенологических признаков при каждом типе переломов ГМПК. Клиническая картина при острых переломах ГМПК зависела от величины смещения отломка и наличия сопутствующих повреждений. Даны

особенности диагностики при "чистых" зпифизеолизах ГМТ1К с определением эиифизарно-диафизарного и межэпифизарного угла.

Особое значение при переломах ГМПК I типа у детей имела диагностика стабильности костных фрагментов. Для установления стабильности при I типе перелома, кроме рентгенографии в стандартных проекциях, проводилась дополнительно рентгенография в косой проекции. В результате исследования установили 2 вида переломов. При 1 виде - линия излома проходила от латерального мсгафиза до эпифиза, не повреждая последний, и не проходила в полость сустава. Этот вид перелома характеризовался стабильностью костных фрагментов. При 2 виде перелома - линия излома проходила от латерального метафиза через эпифиз и входила в полость сустава. Этот вид перелома характеризовался нестабильностью костных фрагментов. Данное разделение переломов ГМПК I типа позволило дифференцированно подойти к тактике лечения и определить показания к закрытому чрескожному остеосинтезу. По тяжести клинических признаков относительно легкими были больные с переломами ГМПК без нарушения или с частичным нарушением артикуляции в плечелучевом сочленении при отсутствии сопутствующих внутрисуставных повреждений. Самая тяжелая группа - больные с переломами ГМПК с полным нарушением артикуляции в плечелучевом сочленении (переломовывихами ГМПК). У этих больных тяжесть клинических проявлений обусловлена повреждением капсульно - связочного аппарата локтевого сустава и мышц, прикрепляющихся к надмыщелку с полным нарушением конгруэнтности суставных концов.

Клиникд-реитгенологическая характеристика последствий переломов головочки мыщелка плечевой кости.

Выраженность клинико-рентгенологических симптомов зависела от величины смещения несросшегося отломка. Клиническими признаками несросшихся переломов ГМПК явились: деформация локтевого сустава, ограничение движений, вальгусное отклонение предплечья, болезненность при пальпации и нагрузке на область перелома. В отличие от неправильно

сросшихся переломов, пальпировался пссросшийся смещенный отломок под кожей наружной поверхности локтевого сустава, иногда определялась подвижность отломка. При несросшихся переломах ГМПК рентгенологически определялась щель перелома, но плотная замыкательная пластина между отломками отсутствовала, как это бывает при ложных суставах

К ложным суставам отнесли те случаи, при которых через 5,5 срока (16 недель) и более от среднестатистического срока сращения нет признаков сращения между отломками ГМПК и метафизом плечевой кости при наличии соответствующей рентгенологической картины. На рентгенограммах определялась явная щель между отломками, смежные поверхности отломков были покрыты замыкатсльной пластинкой. Отставали в росте оторванный отломок ГМПК и наружная часть мыщелка плеча, закрывалась зона роста. Под давлением головки лучевой кости отломок смещался кнаружи, кпереди, кверху. Все эти изменения приводили к резкому отклонению предплечья кнаружи. Угол отклонения предплечья колебался от 10е до 40е. Клиническими признаками ложного сустава ГМПК явились: деформация локтевого сустава, вальгусное или варусное отклонение предплечья. У 5 больных с ложным суставом ГМПК при давности травмы от 1 года до 11 лет обнаружен поздний неврит локтевого нерва.

Особенности микрогемоцнркуляции п температурного режима тканей у детей с переломами головочки мыщелка плечевой кости.

Сравнительная оценка микрогемоцнркуляции мягких тканей верхней конечности у детей.

Проведен сравнительный анализ микрогемоцнркуляции тканей разных зон верхней конечности, в том числе области головочки мыщелка плечевой кости, в контрольной группе 30 здоровых лиц.

Методически измерение температур и ЛДФ записи проводили в трех разных зонах предплечья и кисти. В 1-ой группе измерений - в коже ладонной поверхности дистальной фаланги И-го пальца кисти (в зоне, богатой артериоло-венулярными анастомозами), во 2-ой группе - в области медиальной

поверхности предплечья (в зоне без артериоло-венулярных анастомозов с выраженным подлежащим слоем мышц), в 3-ей группе - в области локтевого сустава в проекции головочки мыщелка плечевой кости (в зоне без артериоло-генулярных анастомозов с тонким безмышечным подкожным слоем) с помощью зонда диаметром Змм в красном (КР) канале лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм, толщина зондирования около 0,8мм).

Результаты исследования показателей микрогемоциркуляции в красном канале записи ЛДФ были следующими: как усредненная стационарная перфузия микрососудов (величина ПМ), так и общий объемный кровоток микрососудистого русла (величина ООК) в зонах мягких тканей в проекции головочки мыщелка плечевой кости существенно ниже но сравнению с другими областями измерения. При сравнительной оценке температуры кожи во 2-ой группе отмечапась 33,1 ± 0,7 °С, а в 3-ей группе 32,3 ± 0,4°С (р менее 0,1).

Кроме определения абсолютных величин кровотока проведена сравнительная оценка структуры вклада объемного и скоростного компонентов перфузии в величину показателя микроциркуляции и амплитуду пульсовых колебаний кровотока, непосредственно отражающих состояние местного перфузионного давления в зонах измерения. Для сравнительного анализа вклада скоростных и объемных компонентов в амплитуду пульсовых колебаний кровотока микрогемоциркуляторного русла (Ас.) изучили корреляционные взаимосвязи Ас. с величинами показателей ПМ, Уг., ПМ/Уг.(отражает линейную скорость кровотока), а также ПМ с Уг. и ПМ/Ас. с Уг. в зонах кожи с исходно высокой обшей перфузией микроциркуляторного русла (1-ая группа, кожа подушечки Н-ого пальца кисти, богатая артериоло-венулярными анастомозами), средним уровнем перфузии (2-ая группа, кожа медиальной поверхности предплечья с высокими резервами кровотока за счет выраженного подлежащего слоя мышц) и с низкой перфузией (3-ья группа, кожа задне-наружной поверхности нижней трети плеча, вблизи локтевого сустава).

Гемодинамическими особенностями области нижней трети плеча в проекции головочки мыщелка плечевой кости явились низкая исходная

величина перфузии, относительная гипотермия, малозначимая роль объемного компонента в структуре микрогемодинамики и, как следствие, относительно низкие возможности компенсации кровотока при функциональных нагрузках. Это связано с исходными анатомо-физиологическими особенностями данной области и, прежде всего, с отсутствием выраженного подлежащего мышечного слоя, являющегося мощным источником васкуляризации для окружающих тканей. Полученные данные подтвердили необходимость особого внимания к повреждениям в области головочки мыщелка - эта зона является компромиссной с точки зрения васкуляризации и требует применения щадящих хирургических методик. Относительный дефицит возможностей компенсации местной васкуляризации тканей может способствовать развитию несросшихся переломов и ложных суставов.

Особенности температурного режима и микрогемоциркулнции при повреждениях головочки мыщелка плечевой кости.

Было обследовано 34 пациента с помощью методов компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии. При этом были выделены следующие группы:

1. Пациенты с нормально срастающимися переломами (п=10).

2. Пациенты с нссросшимися переломами (п=14).

3. Пациенты сложными суставами (п=10).

В исследуемые группы включались пациенты, у которых не было локальных воспалительных осложнений в ходе репаративной регенерации, что могло бы повлиять на параметры температурного режима и микроциркуляции тканей. Если фиксация проводилась в гипсе, то оставлялось окно для измерения температуры.

Нормальное сращение переломов головочки мыщелка плечевой кости характеризовалось специфической динамикой температурного режима и микрогемоциркуляции тканей. В сроки 4-7 недель после травмы или операции, соответствующие стадии активного мозоле- и костсобразования, требующего активации метаболизма и васкуляризации тканей, наблюдали повышение

локальной температуры, показателя микроциркуляции, постепенно нормализующихся к 2-6 месяцам после повреждения. В случаях замедленного сращения и сформированных ложных суставов отмечено длительное поддержание относительной гипертермии, показателя микроциркуляции и напряженности тканевых регуляторных механизмов с отсутствием достоверного их снижения в сроки, превышающие среднестатистический период сращения перелома. Тем самым, сохранение гипертермии и повышенной активности микрогемоциркуляции в сроки 2 и более месяцев после перелома служил дополнительным диагностическим критерием риска его несращения и формирования ложного сустава.

Лечение острых переломов головочки мыщелка плечевой кости.

Лечение переломов ГМПК при острой травме проводили в зависимости от типа перелома. На основе анализа консервативного, активно-хирургического и оперативного лечения больных в зависимости от типа перелома определены показания к тому или иному методу лечения:

• перелом ГМПК без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости и стабильным положением отломков - консервативное лечение (иммобилизация гипсовой лонгетой);

• перелом ГМПК без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости и нестабильным положением отломков - активно-хирургическое лечение (чрескожный остеосинтез спицами Киршиера и иммобилизация гипсовой лонгетой);

• перелом ГМПК с частичным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости - активно-хирургическая тактика (закрытая репозиция, чрескожный остеосинтез спицами Киршнера и иммобилизация гипсовой лонгетой);

• перелом ГМПК с полным нарушением артикуляции головкой лучевой кости - оперативная тактика (открытая репозиция, остеосинтез спицами Киршнера и иммобилизация гипсовой лонгетой).

У 18% больных проведено консервативное лечение, у 38% - активно-хирургическое лечение, у 44% - оперативное лечение.

Лечение последствий переломов головочкп мыщелка плечевой кости.

Из 117 больных с последствиями переломов ГМПК оперативное лечение произведено у 110 (94 %) больных, консервативное лечение у 7 (6%) больных. Среди 20 больных с неправильно сросшимися переломами ГМПК оперативное лечение проведено в 17 случаях, в 3 случаях - консервативное лечение.

Из 33 пациентов с несросшимися переломами у 5 больных открытая репозиция с остеосинтсзом винтом дополнялась костной пластикой. Остальным больным проводилась открытая репозиция с остеосинтсзом винтом или спицами Киршнера без костной пластики. Основой лечения больных при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и асептического некроза костных отломков был стабильный остеосинтез, который дополнялся костной пластикой. При отсутствии явлений асептического некроза и невыраженных нарушениях микроциркуляции у больных с несросшимися переломами ГМПК освежение зоны несращения, стабильный остеосинтез без костной пластики приводил к положительным результатам.

У 38 больных с ложными суставами ГМПК произведены следующие виды оперативных вмешательств:

• резекция ложного сустава, фиксация аллотрансплантатами (3);

• резекция ложного сустава, фиксация аутотрансплаптатами, надмыщелковая остеотомия с применением скелетного вытяжения (3);

• резекция ложного сустава, фиксация винтом и ауто - или аллотрансплантатами (12);

• резекция ложного сустава, фиксация винтом и аллотрансплантатами, корригирующая надмыщелковая остеотомия с фиксацией спицами Киршнера

• резекция ложного сустава, фиксация винтом и аллотрансплантатами, корригирующая надмыщелковая остеотомия с фиксацией в аппарате Илизарова

(Ю);

• резекция ложного сустава, фиксация винтом и аллотрансплантатами, корригирующая надмыщелковая остеотомия с фиксацией спицами Киршнера или в аппарате Илизарова, транспозиция локтевого нерва (5).

Результаты лечения больных. Анализ ошибок н осложнений.

Оценку результатов лечения больных проводили в соответствии с программами восстановления и компенсации функции поврежденных конечностей. В качестве прототипов нами были использованы предложения Г.М. Тер-Егиазарова, Г.П. Юкипой (1969), сборник вопросов для родителей о состоянии опорно-двигательного аппарата ребенка Американской академии педиатрической хирургии (1997), опросники и шкалы из руководства по медицинской реабилитации под редакцией А.Н Беловой и О.Н. Шепетовой. Наиболее адаптированной для нас была система разрабатываемая ГУН ЦИТО, которая была предложена в 1998 году С.П. Мироновым и М.Б. Цыкуновым.

При изучении отдаленных результатов лечения переломов ГМПК нами давалась бальная оценка показателей анатомического, клинико-рентгенологического и функционального характера. При этом учитывались степень достигнутой репозиции и характер консолидации отломков, нарушения оси верхней конечности, объем движений в локтевом суставе, наличие атрофии мышц. Такая оценка проводилась в выделенных нами классификационных группах больных в зависимости от типа перелома ГМПК и от способа их лечения. Отдаленные результаты лечения больных при острых переломах ГМПК и при их последствиях рассматривались в отдельных группах. Из общего количества исследованных нами 433 больных с острыми переломами ГМПК отдаленные результаты изучены у 250 (57,7%) больных в сроки от 1 года до 15 лет.

При оценке результатов лечения все больные были разделены на 4 группы:

I группу составили 218 (87,2 %) больных, набравших 5,0 баллов -опишчные результаты.

II группу составили 24 (9,6%) больных, набравших 4,9-4,0 баллов -хорошие результаты.

III группу составили 8 (3,2%) больных, набравших 3,9-3,0 баллов -удовлетворительные результаты.

IV группа - больных, получивших менее 3,0 баллов не было.

Из 117 больных с последствиями переломов ГМПК отдаленные результаты изучены у 82 больных (70%) в сроки от 1 года до 30 лет.

При оценке результатов лечения все больные также были разделены на 4 группы:

I группу составили 31 (38%) больных, набравших 5,0 баллов - отличные результаты.

II группу составили 35 (42,6%) больных, набравших 4,9-4,0 баллов -хорошие результаты.

III группу составили 14 (17%) больных, набравших 3,9-3,0 баллов -удовлетворительные результаты.

IV группу составили 2 (2,4%) больных, получивших менее 3,0 баллов -неудовлетворительные результаты.

Основными ошибками при лечении больных с переломами ГМПК и их последствий являлись ошибки диагностики и лечения.

Среди осложнений наиболее часто имели место вторичное смещение отломков: в 12 случаях, когда не проводился чрескожный остеосинтез спицами Киршпера при нестабильных переломах ГМПК I б типа; в 8 случаях при переломах ГМПК II типа. В 6 случаях сформировались несращения: 3 случая при свежих переломах ГМГ1К 11 типа, лечившихся консервативно; 3 случая при несросшихся переломах ГМПК, лечившихся без костной пластики. В 3 случаях отмечалось нагноение спицевых ран.

Выводы.

1. Рабочая классификация на основе учета характера перелома и степени нарушения микрогемоциркуляции позволила определить дифференцированную лечебную тактику при переломах ГМПК и их последствиях.

2. Для диагностики стабильности отломков при I типе переломов ГМПК, кроме рентгенографии в стандартных проекциях, необходимо проводить дополнительно рентгенографию в косой проекции.

3. При отсутствии сращения перелома ГМПК в среднестатистические сроки показано дополнительное исследование: компьютерная томография, компьютерная термография, лазерная допплеровская флоуметрия, ультрасонография зоны несращения, которые позволили до начала повторного лечения оценить степень нарушения микрогемоциркуляции, выявить признаки асептического некроза костных отломков и наметить пути адекватного лечения

4. При переломах ГМПК относительный дефицит возможностей компенсации местной васкуляризации тканей может способствовать развитию несросшихся переломов и ложных суставов. Данное патологическое состояние требует применения щадящих хирургических методик.

5. Проведенное исследование больных с несросшимися переломами и ложными суставами позволило выявить нарушение микрогемоциркуляции тканей в зоне повреждения и асептический некроз костных отломков и определить показания к костной пластике.

Практические рекомендации.

1. Необходимо включить в методы обследования больных с несросшимися переломами головочки мыщелка плечевой кости, наряду со стандартными методами исследования, компьютерную томографию, термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию и ультрасонографшо, данные этих исследований определят показания к костной пластике.

2. При переломах головочки мыщелка плечевой кости с минимальным смещением отломков (до 2-х мм.), помимо стандартных проекций следует проводить рентгенографию и в косой проекции для выявления степени стабильности перелома.

Список работ по теме диссертации.

1. Багомедов Г.Г., Березеико А.Ю. Переломы головки мыщелка плечевой кости у детей и их лечение. II Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии,- Санкт-Петербург, 2002, С. 80-81.

2. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Багомедов Г.Г. Лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей. // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России.- Санкт-Петербург, 2003, С. 134-135.

3. Багомедов Г.Г. Хирургическая тактика при повреждении головки мыщелка плечевой кости у детей. // Материалы XXVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей,- Москва, 2003, С. 24-25.

4. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Багомедов Г.Г. Костная пластика в лечении ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург, 2004, С- 153-155.

5. Багомедов Г.Г. Переломы головки мыщелка плечевой кости у детей: диагностика, лечение. // Детская хирургия,- 2004, №2,- С. 24-26..

6. Багомедов Г.Г. Ошибки при лечении переломов головочки мыгпелка плечевой кости у детей. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург, 2005, С. 15-16.

7. Меркулов В.II., Дорохип А.И., Стужина В.Т., Багомедов Г.Г. Застарелые повреждения головки мыщелка плечевой кости и их лечение у детей. // Кремлевская медицина.-2007, №4,- С. 27-30.

Подписано в печать 25.12.2009 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 117. Объем 1,3 п.л. Отпечатано в типографии РА «Ректайм», ИНН: 771609274566, г. Новомосковск, ул. Маяковского, д. 34, т. 8(48762)2-33-99, rektime2000@mail.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ

Наибольшее число травм в детском возрасте приходится на область локтевого сустава [1, 8, 40, 83, 107, 113, 195, 202]. Переломы дистального ме-таэпифиза плечевой кости у детей составляют 54-90% всех переломов костей, образующих локтевой сустав [3, 4, 7, 16, 18, 80, 100, 108] и 25-30% в общей структуре всех переломов костей конечностей в детском возрасте [67, 90, 110]. Тяжёлыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости являются переломы головочки мыщелка плечевой кости (далее ГМПК) и, по данным ряда авторов, составляют от 3,5 до 20% всех переломов в области локтевого сустава у детей [31, 40, 59, 80, 109, 117, 119, 121, 128, 129, 154, 167, 175, 180, 196, 203]. Переломы головочки мыщелка плечевой кости следует отнести к числу часто встречающихся повреждений, занимающих среди переломов локтевого сустава второе место после чрезмыщел-ковых и надмыщелковых переломов [40, 78, 116, 141, 154].

В настоящее время у исследователей, занимающихся данной проблемой, нет единой точки зрения на сроки и методы оперативного лечения, способы фиксации отломков и сроки последующей иммобилизации при различных видах переломов ГМПК. При однотипном переломе авторами публикаций предлагаются различные методы лечения [7, 11, 14, 18, 20, 26, 28, 31, 49, 55, 87, 148, 149, 162]. К сожалению, данное разнообразие мнений существует практически по каждому из видов переломов, что неизбежно ведёт к трудностям выбора метода лечения. Следствием этого является выбор неоптимального метода лечения, а результатом — осложнённое течение перелома в виде вторичного смещения отломка, несращения перелома, асептического некроза, ложного сустава, вальгусной деформации локтевого сустава с поздним невритом локтевого нерва [82, 83, 90, 96, 124, 164, 189, 192].

Переломы ГМПК стоят на одном из первых мест по частоте неблагоприятных исходов среди внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав [40, 70, 100, 109, 134].

Большинство авторов научных работ отмечают, что на увеличение количества несращений у детей влияют не только тяжесть травмы, но и различные ошибки, допущенные в процессе лечения, приводящие к нарушениям консолидации переломов [15, 23, 67, 70, 82, 96, 124, 126].

Одной из значительных проблем при диагностике и лечении переломов ГМПК с осложненным течением является недостаточная изученность причин нарушения консолидации, отсутствие комплексного обследования. В настоящее время при обследовании детей с переломами и их последствиями основным методом диагностики является рентгенологический метод, реже используются наиболее перспективные методы диагностики, такие как компьютерная томография, термография, ультрасонография [35, 43, 61, 88, 153]. Это свидетельствует о том, что алгоритм обследования данной категории больных не разработан. Особые трудности связаны с проблемой лечения неправильно сросшихся, несросшихся переломов головочки мыщелка плечевой кости [108, 109, 115, 122, 127]. Лечение последствий переломов ГМПК не только сложнее свежих переломов этой же локализации, но оно ещё до сих пор отличается низкой результативностью. У большинства авторов, занимающихся переломами у детей, отсутствует единая точка зрения на вопросы лечения ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости, так как наблюдения в этом отношении в достаточной мере не систематизированы и в большинстве случаев обладают лишь единичными наблюдениями. По-разному толкуется само понятие о номенклатуре групп в зависимости от срока, прошедшего после травмы, и наступивших при этом патологических изменений. Существующие классификации не всегда дают полное представление о тактике лечения данной категории больных. Во всех перечисленных классификациях не указана стабильность перелома, что может привести к тактической ошибке при лечении данных видов переломов и является недостатком имеющихся классификаций.

Приведенные данные позволяют отнести переломы ГМПК и их последствия к одной из важных и актуальных проблем детской травматологии и далеки от своего окончательного разрешения. Подобное положение требует дальнейшего изучения этой актуальной проблемы.

ЦЕЛЬЮ ДАННОЙ РАБОТЫ явилась оптимизация диагностики и улучшение результатов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей путем применения современных методов исследования, выявления причин и механизмов несращения и разработки современных дифференцированных методов лечения.

ЗАДАЧИ

1. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

2. Изучить причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования.

3. Исследовать состояние микроциркуляции тканей в проекции локтевого сустава при несращениях и ложных суставах после переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

4. Создать рабочую классификацию переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

5. Определить алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микроциркуляции.

6. Разработать дифференцированную тактику лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей.

Разработан комплекс многостороннего инструментального обследования, включающий рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасо-нографию, термографию, метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволивший диагностировать нарушения консолидации переломов головочки мыщелка плечевой кости при их осложненном течении.

Выявлены причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования и разработана система их профилактики.

Исследовано состояние микрогемоциркуляции тканей в проекции локтевого сустава при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с помощью термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.

Разработаны рабочая классификация и алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микрогемоциркуляции.

В зависимости от вида перелома разработана дифференцированная тактика лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определен алгоритм диагностики и лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей на основе детально разработанной рабочей классификации.

Выделены 2 вида перелома головочки мыщелка плечевой кости при минимальном смещении (до 2мм). Так же выделены 2 вида несросшегося перелома с учетом выраженности нарушения микрогемоциркуляции и наличия или отсутствия явлений асептического некроза.

Разработана тактика лечения больных при острых переломах головочки мыщелка плечевой кости и их последствиях при осложненном течении. Обоснованы показания к применению костной пластики в лечении несрос-шихся переломов и ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости.

Изучены тактические и лечебные ошибки, приводящие к несращению перелома головочки мыщелка плечевой кости, проведен их анализ, даны рекомендации по их исключению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе 550 клинических наблюдений переломов ГМПК и их последствий у детей: 433- наблюдений острой травмы и 117 - последствий при осложненном течении. Из них 180 наблюдений в клинике детской травмы Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО), 370 наблюдений в травматологическом отделении городской детской больницы города Новомосковска, Тульской области (главный врач А.И. Раева). Проанализированы 350 наблюдений архивного материала за период с 1970 по 2008, 200 случаев из собственной практики.

В работе использованы следующие методы исследований:

1) клинический;

2) рентгенологический;

3) компьютерно-томографический;

4) сонографический;

5) термографический;

6) лазерная допплеровская флоуметрия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проведение щадящего остеосинтеза на ранних сроках при лечении переломов головочки мыщелка плечевой кости с нестабильным положением отломков позволяет избежать ряда осложнений.

2. Современная диагностика нарушений консолидации при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости возможны при использовании комплекса методов многостороннего обследования, включающего рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию.

3. Лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости с осложненным течением следует осуществлять от момента выявления ее первых признаков, применяя стабильный остеосинтез и по показаниям костную пластику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертационной работы написано 7 публикаций, из них 2 опубликованы в журналах «Детская хирургия» (2004), «Кремлевская медицина» (2007) и 5 работ опубликовано в материалах Всероссийских научно-практических конференций детских травматологов-ортопедов: Светлогорск 2002, Волгоград 2003, Москва 2003, Воронеж 2004, Саратов 2005.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

выводы

1. Рабочая классификация на основе учета характера перелома и степени нарушения микроциркуляции позволила определить дифференцированную лечебную тактику при переломах ГМПК и их последствиях.

2. Для диагностики стабильности отломков при I типе переломов ГМПК, кроме рентгенографии в стандартных проекциях, необходимо проводить дополнительно рентгенографию в косой проекции.

3. При отсутствии сращения перелома ГМПК в среднестатистические сроки показано дополнительное исследование: компьютерная томография, компьютерная термография, лазерная допплеровская флоуметрия, ульт-расонография зоны несращения, которые позволили до начала повторного лечения оценить степень нарушения микроциркуляции, выявить признаки асептического некроза костных отломков и наметить пути адекватного лечения

4. При переломах ГМПК относительный дефицит возможностей компенсации местной васкуляризации тканей может способствовать развитию несросшихся переломов и ложных суставов. Данное патологическое состояние требует применения щадящих хирургических методик.

5. Проведенное исследование больных с несросшимися переломами и ложными суставами позволило выявить нарушение микрогемоциркуляции и асептический некроз костных отломков и определить показания к костной пластике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ научной литературы, посвященный лечению переломов ГМПК и их последствий у детей, выявил следующие закономерности. Переломы головочки мыщелка плечевой кости по данным ряда авторов составляют от 3,5 до 20 % всех переломов костей, составляющих локтевой сустав у детей. Переломы ГМПК стоят на одном из первых мест по частоте неблагоприятных исходов среди внутрисуставных переломов области локтевого сустава. Частота осложнений переломов ГМПК у детей, по данным разных авторов, составляет от 3.3 % до 54.8 %. Одной из значительных проблем при диагностике и лечении переломов ГМПК с осложненным течением является недостаточная изученность причин нарушения консолидации, отсутствие комплексного обследования. В настоящее время при обследовании детей с переломами и их последствиями основным методом диагностики является рентгенологический метод, реже используются наиболее перспективные методы диагностики, такие как компьютерная томография, термография, лазерная доппле-ровская флоуметрия, ультрасонография. Система лечения переломов у детей неоднозначна и состоит из большого количества различных методов лечения, как оперативных, так и консервативных. Особенности регенерации детской кости, которая более выражена по сравнению с взрослыми пациентами, приводит к тому, что настороженность врачей на возможность нарушения консолидации перелома у ребенка снижена. Это приводит к преобладанию в лечении переломов у детей консервативных методов.

Поставив перед собой цель - оптимизировать диагностику и результаты лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей путем применения современных методов исследования, выявления причин и механизмов несращения и разработки современных дифференцированных методов лечения, мы должны были решить целый ряд задач: • Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

• Изучить причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования.

• Исследовать состояние микрогемоциркуляции тканей области локтевого сустава при несращениях и ложных суставах после переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

• Создать рабочую классификацию переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

• Определить алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микрогемоциркуляции.

• Разработать дифференцированную тактику лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.

Именно разрешению вышеуказанных проблем посвящена данная диссертационная работа, которая основана на анализе 550 клинических наблюдений переломов ГМПК и их последствий у детей: 433- наблюдений острой травмы и 117 - последствий при осложненном течении. Среди острых переломов ГМПК в преобладающем большинстве случаев (413 - 95,4%) были свежие переломы, реже (20 — 4,6 %) несвежие. При осложненном течении переломов ГМПК средний срок обращения составил: несросшиеся переломы — 2,5 месяца, неправильно сросшиеся переломы — 4,7 месяца, ложные суставы — от 4 месяцев до 11 лет, что в среднем составило 47 месяцев, асептические некрозы - 20 месяцев, контрактуры и анкилозы локтевых суставов - 14 месяцев. Переломы ГМПК у мальчиков встречались чаще (360 — 65,5%), чем у девочек (190 - 34,5%). Правая рука у детей страдала в 230 случаях (41,8%), левая - в 320 случаях (58,2%). Чаще всего переломы ГМПК возникали в возрасте от 4 до 7 лет (297 - 54%).

Были выявлены основные причины возникновения осложнений при переломах ГМПК. В их основе в большинстве случаев лежали ошибки, допускаемые на различных этапах диагностики и лечения больных в остром пе

119 риоде. Их условно можно разделить на диагностические, тактические и технические ошибки. Ошибки диагностики были связаны с недостаточностью клинико-рентгенологического обследования больных, а также с незнанием рентгенанатомии локтевого сустава у детей. В дальнейшем формируется порочный круг. Неправильная диагностика приводит к неправильному выбору тактики лечения, выражающемуся в отказе от активно-хирургического или оперативного лечения при внутрисуставных переломах, каковыми являются переломы ГМПК. Нами подчеркнуты особенности переломов ГМПК у детей, имеющие значение для диагностики: изменение эпифизарно-диафизарного и межэпифизарного угла при эпифизеолизах, сроки появления и синостозиро-вания ядер окостенения костей, составляющих локтевой сустав, расположение ядра окостенения ГМПК по оси лучевой кости. Диагностика переломов ГМПК у детей затруднена в связи с тем, что повреждения у них наступают при не сформированной окончательно костной части локтевого сустава и, в частности, дистального отдела плечевой кости — его мыщелка с четырьмя ядрами окостенения, появляющимися и окостеневающими в различные сроки. Во избежание диагностических ошибок следует помнить о том, что ядро окостенения ГМПК на рентгенограммах, выполненных в прямой и боковой проекциях находится на линии, проведенной по оси лучевой кости. Головочка мыщелка плечевой кости с блоком имеет физиологический изгиб кпереди на 30-40°. Важнейшей особенностью, характеризирующей переломы ГМПК является анализ его плоскости излома, всегда являющейся внутрисуставной. Изучены три возможных варианта прохождения плоскости излома: эпимета-физарный перелом, перелом ядра окостенения, эпифизеолиз. В зависимости от степени смещения отломка, ходу линии излома и соотношения в плече-лучевом сочленении нами выделены следующие виды переломов ГМПК.

1. Эпифизеолиз ГМПК: а) со смещением отломка; б) без смещения отломка.

2. Перелом ядра окостенения ГМПК.

3. Перелом ГМПК без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости (I тип): а) со стабильным положением отломка (смещение отломка до 2мм, линия излома не проникает через эпифиз в сустав); б) с нестабильным положением отломка (смещение отломка до 2мм, линия излома проникает через эпифиз в сустав).

4. Переломы ГМПК с частичным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости (смещение отломка от 2мм и более, ротационное смещение не более 90°, II тип).

5. Переломы ГМПК с полным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости (смещение отломка более 5мм и ротационное смещение от 90° и более, переломовывих отломка, III тип).

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до обращения за медицинской помощью:

1. Свежие переломы (до 7 дней с момента травмы).

2. Несвежие переломы (от 7 дней до 3 недель с момента травмы).

По наличию сопутствующих повреждений:

1. С сопутствующим повреждением костей, составляющих локтевой сустав (перелом блока плечевой кости, внутреннего надмыщелка, локтевого и венечного отростка, головки лучевой кости).

2. С вывихом и подвывихом костей предплечья.

3. С сопутствующим повреждением костей, не составляющих локтевой сустав.

Для дифференцированного подхода к лечению переломов ГМПК I типа нами установлен факт наличия или отсутствия как таковой стабильности костных фрагментов. Чтобы установить стабильность перелома при минимальном смещении (до 2мм на прямой проекции рентгенограмм) мы проводили рентгенографию в косой проекции.

Взяв за основу классификацию ЦИТО и учитывая данные наших наблюдений, I тип перелома ГМПК мы разделили на 2 вида (I а тип — со стабильным положением отломков; I б тип — с нестабильным положением отломков). Данное разделение переломов позволило нам в показанных случаях проводить чрескожный остеосинтез спицами Киршнера и избежать вторичное смещение отломков при их нестабильном положении. Эпиметафизарные переломы, т.е. переломы ГМПК I, II, Ш типов, встречались наиболее часто (424 - 98%), значительно реже были эпифизеолизы (7-1,6%). Переломы ядра окостенения встречались еще реже (2 — 0,4%). Дана подробная клинико-рентгенологическая характеристика при всех видах переломов ГМПК и их последствиях при осложненном течении.

По тяжести клинических признаков относительно легкими являлись больные с переломами ГМПК без нарушения или с частичным нарушением артикуляции в плечелучевом сочленении при отсутствии сопутствующих внутрисуставных повреждений. Самая тяжелая группа, - это больные с переломами ГМПК с полным нарушением артикуляции в плечелучевом сочленении (переломовывихами ГМПК). У этих больных тяжесть клинических проявлений обусловлена повреждением капсульно - связочного аппарата локтевого сустава и мышц, прикрепляющихся к надмыщелку с полным нарушением конгруэнтности суставных концов.

Проанализированы результаты лечения переломов ГМПК при острой травме у 250 (57,7%) больных в сроки от 1 года до 15 лет. Из 250 больных, у которых прослежены отдаленные результаты, 45 (18%) лечились консервативно (иммобилизация гипсовой лонгетой; закрытая репозиция, иммобилизация гипсовой лонгетой), активно - хирургическая тактика (чрескожный остеосинтез спицами Киршнера с закрытой ручной репозицией или без репозиции) применена у 95 (38%) больных, оперативная репозиция, остеосинтез спицами или винтом применена у 110 (44%) больных. Анализ результатов лечения острой травмы при переломах ГМПК со стабильным положением отломков показал, что у больных, получавших консервативное лечение, исходы лучше, чем у больных с переломами нестабильным положением отлом

122 ков, лечившихся оперативно. Это объясняется сравнительно более легкими переломами, стабильностью переломов и отсутствием операционной травмы. При консервативном лечении переломов с нестабильным положением отломков в 20 случаях из 33 на 5-7 день после травмы отмечалось вторичное смещение отломков, что привело к проведению репозиций, чрескожному ос-теосинтезу спицами Киршнера.

В 3 случаях при свежих переломах ГМПК II типа, лечившихся консервативно сформировались несращения.

Из 175 больных с переломами ГМПК III типа в 10 случаях была проведена попытка закрытой ручной репозиции и чрескожного остеосинтеза спицами Киршнера, в 8 случаях репозиция не удалась, в 2 случаях отломки были сопоставлены с сохранившимся ротационным смещением до 20°, что привело к неправильному сращению отломков. Во всех остальных случаях проведена открытая репозиция, остеосинтез спицами или винтом.

На основе анализа консервативного, активно-хирургического и оперативного лечения больных в зависимости от типа перелома определены показания к тому или иному методу лечения: перелом ГМПК без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости и стабильным положением отломков — консервативное лечение (иммобилизация гипсовой лонгетой); перелом ГМПК без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости и нестабильным положением отломков — активно-хирургическое лечение (чрескожный остеосинтез спицами Киршнера и иммобилизация гипсовой лонгетой); перелом ГМПК с частичным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости — активно-хирургическая тактика (закрытая репозиция, чрескожный остеосинтез спицами Киршнера и иммобилизация гипсовой лонгетой); перелом ГМПК с полным нарушением артикуляции головкой лучевой кости — оперативная тактика (открытая репозиция, остеосинтез

123 спицами Киршнера и иммобилизация гипсовой лонгетой).

Больные с последствиями перелома ГМПК при осложненном течении распределялись следующим образом:

1. неправильно сросшиеся переломы — 20;

2. несросшиеся переломы — 33;

3. ложные суставы — 38;

4. контрактуры и анкилозы — 18;

5. асептические некрозы — 8.

Клиническими признаками неправильно сросшихся переломов являлись: деформация сустава, нарушение оси верхней конечности, ограничение движений в локтевом суставе. Деформация локтевого сустава - выступание наружной его части — обусловлена смещением отломка и является почти постоянным признаком. При сопоставлении клинических признаков с рентгенологическими изменениями нами отмечено, что смещение отломка кнаружи с поворотом и смещением его кзади приводило к варусной деформации или деформации в виде «прямого локтя». При смещении и повороте отломка кзади естественная загнутость ГМПК выпрямляется и наружная часть мыщелка опускается, что также приводит к деформации. При неправильном сращении ГМПК со смещением кнаружи и кверху клинически отмечалось вальгусное отклонение предплечья. При значительной давности травмы, наряду с положением отломка, в возникновении вальгусной деформации имело также значение закрытие зоны роста. Среди 20 больных с неправильно сросшимися переломами ГМПК нарушение оси верхней конечности наблюдалось у 8 больных: у 3 детей был « прямой локоть», у 3 — варусная деформация до 10°, у 2 больных — вальгусное отклонение предплечья до 15°. У всех 20 больных с неправильно сросшимися переломами ГМПК наблюдалось ограничение движений в локтевом суставе. Контрактура сустава носила сгибательный и разгибательный характер. В патогенезе контрактуры в ранние сроки после травмы играют роль ригидность мышц, в более поздние сроки — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Оперативное лечение проведено в

124

17 случаях, в 3 случаях - консервативное лечение.

К несросшимся переломам ГМПК относятся такие переломы, при которых рентгенологически нет признаков сращения между отломками ГМПК и метафизом плечевой кости в сроки от 1 -5,5 срока от среднестатистического сращения (от 3 до 16 недель от момента перелома). В это время рентгенологически определяется щель перелома, но плотная замыкательная пластина между отломками еще отсутствует, как это бывает при ложных суставах.

При анализе причин, которые привели к несращению головочки мыщелка плечевой кости, было выявлено, что наибольшее число осложнений развилось при 1-м и П-м типе переломов головочки мыщелка плечевой кости. Это, вероятнее всего, было связано с тем, что лечение переломов I - го и II -го типа проводилось консервативно, а лечение переломов Ill-го типа осуществлялось оперативно. Осложнения при Ш-м типе переломов развивались лишь при многократных закрытых репозициях или послеоперационных осложнениях.

При переломах 1-го и П-го типа тактика врачей была выжидательной. Показания к оперативному лечению ставились реже. Лечение проводилось методом закрытой репозиции с наложением гипсовой иммобилизации. Данная иммобилизация, учитывая небольшие размеры костного фрагмента, его внутрисуставную локализацию и посттравматический отек мягких тканей, как правило, была недостаточной. Это нередко приводило к вторичным смещениям. Простое продление гипсовой иммобилизации редко приводило к консолидации костных отломков, но вызывало ограничения движений в локтевом суставе.

Выраженность клинико-рентгенологических симптомов зависит от величины смещения несросшегося отломка. Клиническими признаками не-сросшихся переломов ГМПК явились: деформация локтевого сустава, ограничение движений, вальгусное отклонение предплечья, болезненность при пальпации и нагрузке на область перелома. В отличие от неправильно сросшихся переломов пальпировался несросшийся смещенный отломок под ко

125 жей наружной поверхности локтевого сустава, иногда определялась подвижность отломка. Выраженные нарушения микрогемоциркуляции с признаками асептического некроза ГМПК выявлены у 5 пациентов из 14 обследованных с несросшимися переломами. Данной группе больных открытая репозиция с остеосинтезом винтом дополнялась костной пластикой. Наши наблюдения над больными данной группы позволили решить ряд вопросов в проблеме диагностики и лечения несросшихся переломов ГМПК: при несращении перелома в средне статистические сроки показано применение комплекса различных методов исследования (компьютерная томография, ультрасоногра-фия, компьютерная термография, лазерная допплеровская флоуметрия), которые позволяют объективно оценить процессы микрогемоциркуляции и консолидации в зоне несращения; в зависимости от полученных данных тактика при лечении данной категории больных должна быть дифференцированной. При незначительном нарушении микрогемоциркуляции в зоне перелома и отсутствии признаков асептического некроза ГМПК показана операция - открытая репозиция, остеосинтез спицами Киршнера или винтом без костной пластики. При лечении несросшихся переломов ГМПК с значительным нарушением микрогемоциркуляции и при наличии признаков асептического некроза показана операция - открытая репозиция, остеосинтез спицами Киршнера или винтом, пластика костным ауто- или аллотрансплантатом.

К ложным суставам относятся те случаи, при которых через 5,5 срока (16 недель) и более от среднестатистического срока сращения нет признаков сращения между отломками ГМПК и метафизом плечевой кости при наличии соответствующей рентгенологической картины. На рентгенограммах определялась явная щель между отломками, смежные поверхности отломков были покрыты замыкательной пластинкой. Отставали в росте оторванный отломок ГМПК и наружная часть мыщелка плеча, закрывалась зона роста. Под давлением головки лучевой кости отломок смещался кнаружи, кпереди, кверху. Все эти изменения приводили к резкому отклонению предплечья кнаружи. Угол отклонения предплечья колебался от 10° до 40°. Клиническими призна

126 ками ложного сустава ГМПК явились: деформация локтевого сустава, валь-гусное или варусное отклонение предплечья.

Из 38 больных с ложными суставами ГМПК у 20 больных отмечалось вальгусное отклонение предплечья. У 5 больных ложный сустав ГМПК сопровождался варусным отклонением предплечья. У 13 наблюдаемых больных значимого отклонения предплечья не отмечено. У 5 больных с ложным суставом ГМПК при давности травмы от 1 года до 11 лет обнаружен поздний неврит локтевого нерва.

У 10 обследованных нами больных с ложными суставами ГМПК имелись признаки асептического некроза. Это потребовало проведения операций, улучшающих кровообращение в зоне повреждения.

Всем 38 больным произведены следующие виды оперативных вмешательств:

1) резекция ложного сустава, фиксация аллотрансплантатами (3);

2) резекция ложного сустава, фиксация аутотрансплантатом, над-мыщелковая остеотомия с применением скелетного вытяжения (3);

3) резекция ложного сустава, фиксация винтом и ауто - или аллотрансплантатами (12);

4) резекция ложного сустава, фиксация винтом и аллотрансплантатами, корригирующая надмыщелковая остеотомия с фиксацией спицами Киршнера (5);

5) резекция ложного сустава, фиксация винтом и аллотрансплантатами, корригирующая надмыщелковая остеотомия с фиксацией в аппарате Илизарова (10);

6) резекция ложного сустава, фиксация винтом и аллотрансплантатами, корригирующая надмыщелковая остеотомия с фиксацией спицами Киршнера или в аппарате Илизарова, транспозиция локтевого нерва (5).

Отдаленные результаты изучены у 28 (73,6 %) из 38 больных в сроки от 1 года до 30 лет. Отличными были нами признаны отдаленные результаты у 11(39,2 %) больных, хорошими у 13 (46,4 %) и удовлетворительными у 4

127

14,4 %) больных.

Показанием к оперативному лечению контрактур были костные или фиброзные анкилозы, стойкие ограничения движений в локтевом суставе, не поддающиеся консервативному лечению при отсутствии положительной динамики в течение 6-12 месяцев. В тех случаях, когда имела место контрактура сустава, связанная с рубцовым перерождением капсульно-связочного аппарата, была показана мобилизация сустава только путем вмешательства на мягких тканях.

При инконгруэнтности суставных концов за счет неустраненных смещений после бывших переломов, при наличии оссификатов была показана операция артролиза с частичной резекцией костной ткани и удалением оссификатов. При костно-фиброзных анкилозах, резкой тугоподвижности сустава с большими изменениями суставных концов проводилась артропластика с наложением аппарата Волкова-Оганесяна.

Оперативное лечение производилось в 16 случаях из 18 с контрактурами и анкилозами локтевого сустава: артролиз локтевого сустава (10); артропластика (2); мобилизация сустава только путем вмешательства на мягких тканях (4). В 2 случаях родители отказались от оперативного лечения, субъективная оценка функции конечности их удовлетворяла.

При наличии диагностированного асептического некроза и таких клинических признаков, как периодические блокады, ощущение присутствия инородного тела, болевой синдром неясного генеза проводили операцию артроскопию локтевого сустава. Из 8 случаев асептического некроза в 4 случаях произведена артроскопия, в 4 случаях - артротомия локтевого сустава, удаление свободных внутрисуставных тел и открытая мобилизация локтевого сустава.

Из 117 больных с последствиями переломов ГМПК оперативное лечение произведено у 110 (94 %) больных, консервативное лечение у 7 (6%) больных. Распределение больных по полу и по стороне повреждения в основном согласуются с соответствующими данными для свежих переломов:

128 сравнительно больше у мальчиков, чаще слева, чем справа. Отдаленные результаты изучены у 82 больных (70%) из них 66 (80,5 %) случаев отличных и хороших результатов, 14 (17 %) удовлетворительных и 2 (2,5 %) неудовлетворительных.

Следует отметить, что комплексное применение различных методов исследования позволяет более полно оценить процессы микроциркуляции и консолидации в зоне несращения. Поэтому проведение комплекса инструментальных исследований у пациентов с данной патологией, позволило нам изучить степень нарушения микроциркуляции и выраженность явлений асептического некроза в зоне несращения. Компьютерная томография, являлась объективным лучевым методом обследования и обладала за счет возможностей компьютерной трехмерной реконструкции, возможностями денситомет-рического измерения костной плотности фрагментов и определения линейных размеров значительно большими разрешающими возможностями. Исследования проводились в отделе лучевых методов исследования ФГУ ЦИТО (руководитель: профессор Морозов А.К.). Проведенный комплекс КТ-технологий позволил более точно определить наличие перелома, линию излома, наличие или отсутствие признаков начального формирования костной мозоли, признаков остеопороза и асептического некроза дистального отломка. Все эти данные позволяли дифференцировать стадии несращения при осложненном течении перелома ГМПК и выбрать рациональный метод лечения.

Нами были обследованы 22 пациента с помощью компьютерной томографии. При этом были выделены две группы:

1. несросшиеся переломы ГМПК - группу составили 12 пациентов в возрасте 5-16 лет;

2. ложные суставы ГМПК - группу составили 10 пациентов в возрасте 6-16 лет.

В группе пациентов с несросшимися переломами ГМПК у 5 пациентов из 12 обследованных компьютерная томография показала наличие признаков

129 асептического некроза в зоне несросшегося перелома, у 7 больных с несрос-шимися переломами признаков асептического некроза не выявлены.

У всех 10 больных с ложными суставами ГМПК на компьютерных томограммах выявлен асептический некроз в зоне несращения.

Ультрасонографическое исследование проводили в лаборатории функциональной диагностики ФГУ ЦИТО (заведующий -доктор медицинских наук, профессор Еськин Н.А.) и в отделе лучевых методов исследования (руководитель доктор медицинских наук, профессор Морозов А.К.). Было обследовано 24 пациента, из них 14 с несросшимися переломами, 10 с посттравматическими ложными суставами. Результаты проведенных ультрасонографи-ческих исследований свидетельствовали о различном характере ультразвуковой визуализации репаративных процессов пациентов с несросшимися переломами и посттравматическими ложными суставами. Общим для несросшихся переломов и ложных суставов было наличие гетерогенной межотломковой щели в начале лечения с последующим формированием в ней линейных эхо-позитивных структур. Необходимо подчеркнуть, что данные эхопозитивные включения являются, вероятно, ничем иным как очагами остеогенеза в зоне перелома кости, т.е. первыми признаками костной мозоли.

Прогностически благоприятной для восстановления кости были небольшая глубина визуализируемой щели и наличие эхопозитивных включений несросшегося перелома ГМПК.

Нами были обследованы 34 пациента с помощью методов компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии. При этом были выделены следующие группы:

1. Пациенты с нормально срастающимися переломами (п=10).

2. Пациенты с несросшимися переломами (п=14).

3. Пациенты с ложными суставами (п=10).

В исследуемые группы включались пациенты, у которых не было локальных воспалительных осложнений в ходе репаративной регенерации, что могло бы повлиять на параметры температурного режима и микроциркуля

130 ции тканей. Если фиксация проводилась в гипсе, то оставлялось окно для измерения температуры.

Динамика температуры в ходе нормального сращения перелома характеризуется следующими особенностями. В первые несколько суток после повреждения или операции на фоне посттравматического асептического воспаления наблюдалась регионарная гипертермия, после которой в течение до 2-3 недель отмечался относительный спад температуры до величин, соответствующих усредненным нормативам для данной области измерения. В дальнейшем в сроки 4-7 недель после травмы или операции, соответствующие стадии активного мозоле- и костеобразования, требующего активации метаболизма и васкуляризации тканей, наблюдалось повторное повышение локальной температуры, постепенно нормализующееся к 2-6 месяцам после повреждения.

Особый интерес представляет динамика температурного режима в группах пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами. Основной особенностью в этих случаях явилось длительное поддержание относительной гипертермии и отсутствие достоверного снижения температуры даже в сроки более 2-ух месяцев после травмы. При этом отчетливых различий абсолютных величин температуры в этих двух группах больных в поздние сроки (2-6 месяцев после повреждения) не отмечалось. Однако в группе больных с несросшимися переломами у части исследуемых (5 случаев) наблюдалась тенденция к увеличению площади гипертермии, охватывающей всю проекцию области локтевого сустава, как и при ложных суставах. Это свидетельствует о декомпенсации регуляторных механизмов регионарного кровотока и термогенеза у части пациентов с несросшимися переломами и у всех исследованных больных с ложными суставами ГМПК.

Исследования показателей микрогемоциркуляции в красном канале записи ЛДФ показали, что гемодинамическими особенностями области нижней трети плеча в проекции головочки мыщелка плечевой кости являются низкая исходная величина перфузии, относительная гипотермия, малозначимая роль

131 объемного компонента в структуре микрогемодинамики и как следствие относительно низкие возможности компенсации кровотока при функциональных нагрузках. Это связано с исходными анатомо-физиологическими особенностями данной области и прежде всего с отсутствием выраженного подлежащего мышечного слоя, являющегося мощным источником васкуляриза-ции для окружающих тканей. Полученные данные подтверждают необходимость особого внимания к повреждениям в области головочки мыщелка - эта зона является компромиссной с точки зрения васкуляризации и требует применения щадящих хирургических методик. Относительный дефицит возможностей компенсации местной васкуляризации тканей может способствовать развитию несросшихся переломов и ложных суставов.

Динамика ЛДФ - показателей в группах пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами отличалась от сросшихся переломов, особенно в сроки 2-6 месяцев после повреждения. В сроки 2-6 месяцев, превышающие среднестатистический период для нормального сращения перелома, в группах пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами отмечалось как сохранение относительного увеличения перфузии, особенно в зоне, приближенной к нутритивному руслу микрососудов, так и избыточной напряженности регуляторных механизмов микрогемодинамики. Это соответствует состоянию поддержания незавершенности регенерации и созревания костной ткани. В группе пациентов с несросшимися переломами ГМПК показатели ЛДФ отличались: у 5 пациентов из 14 обследованных показатели ЛДФ были сопоставимы с показателями ложных суставов ГМПК. У 9 больных показатели ЛДФ были с менее выраженными изменениями.

Комплекс проведенного нами многостороннего обследования больных позволил до начала лечения оценить степень нарушения микроциркуляции и выявить признаки асептического некроза костных отломков и наметить пути адекватного лечения. Основой лечения больных при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и асептического некроза костных отломков был стабильный остеосинтез, который дополнялся костной пластикой. При

132 отсутствии явлений асептического некроза и невыраженных нарушениях микроциркуляции у больных с несросшимися переломами ГМПК освежение зоны несращения, стабильный остеосинтез без костной пластики приводил к положительным результатам.

Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами ГМПК и их последствиями показал, что основными причинами возникновения осложнений являлись диагностические и лечебные ошибки. Диагностические ошибки при исследовании наблюдаемых нами больных определены в 6-ти случаях: в 2-х случаях был диагностирован ушиб локтевого сустава. В одном случае - подвывих головки лучевой кости. Во всех данных случаях рентгенография была проведена, но результаты неправильно интерпретировались. В 3-х случаях рентгенография не проводилась, поставив по клиническим симптомам диагноз ушиб локтевого сустава. У всех этих больных правильный диагноз был установлен через 5-7 дней при повторном осмотре в травмпункте.

Лечебные ошибки выявлены в 39 случаях наших наблюдений: в 33 случаях - отказ от активно-хирургического и оперативного лечения в показанных случаях, в 2 случаях — неадекватная по срокам иммобилизация, в 2 случаях - неправильно проведено восстановительное лечение, в 2 случаях — неточное сопоставление отломков.

Из осложнений отметим следующие: вторичное смещение отломков в 12 случаях, когда не проводился чрескожный остеосинтез спицами Киршнера при нестабильных переломах ГМПК I б типа, и в 8 случаях при переломах ГМПК II типа. В 3 случаях отмечалось нагноение спицевых ран. Так как нагноение спицевых ран в наших случаях происходило на 10 — 12 день после остеосинтеза спицами, удаление спиц в эти сроки не вызвало вторичного смещения отломков. Воспалительный процесс во всех случаях был купирован консервативными методами, развития остеомиелита ни в одном случае не было. В 6 случаях сформировались несращения: 3 случая при свежих переломах ГМПК II типа, лечившихся консервативно; 3 случая при несросшихся

133 переломах ГМПК, лечившихся без костной пластики. У этих 3 больных после соответствующего обследования были выявлены выраженные нарушения микроциркуляции и признаки асептического некроза в зоне несращения. После операций освежения зоны несращения, остеосинтеза винтом и костной пластики получено полное сращение несросшихся переломов.