Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Особенности реконструкции аорто-бедренного сегмента у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

АВЕТИСЯН Киракос Суренович

ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

uuaiB5165

Санкт-Петербург - 2008

003165165

Работа выполнена в лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН; ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шнейдер Юрий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится & 2008 года в " часов

на заседании диссертационного совета Д 601 001 01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп Динамо, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп Динамо, д 3)

Автореферат разослан 1

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук, доцент

Козина Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности людей пожилого и старческого возраста в России Значительную часть этих заболеваний составляют атеросклеротические поражения терминального отдела аорты и магистральных сосудов нижних конечностей [Белов Ю В , с соавт, 1998, Покровский А В, с соавт, 1999] В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия у данной группы пациентов обеспечивает лишь временное улучшение, а иногда оказывается вообще неэффективной Последний факт ведет к возрастанию роли хирургического лечения поражений сосудов аорто-бедренного сегмента и развитию различных направлений сосудистой хирургии [Покровский А В., Спиридонов А А, 1982, Покровский АВ, Дан ВН., 1990, Бокерия JIA, 2004] Лечение хронической ишемии нижних конечностей является важной проблемой ангиохирургии, вследствие широкой распространенности данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, высокого процента инвалидизации [Van Goor H, 1995] Поводом для госпитализации этой категории больных зачастую, является значительное ухудшение состояния, связанное с тромбозом атеросклеротически измененных магистральных артерий и прогрессирующим поражением дистального русла с развитием критической ишемии нижних конечностей [МДибиров, 2001, Luther M, Lepantalo M, 1997] Наличие в большинстве случаев тяжелой сопутствующей патологии у пожилых пациентов только усугубляет проблему выбора хирургической тактики Увеличение инвалидизации пожилого населения сопряжено также с огромными материальными затратами на медицинскую и социальную реабилитацию [Троицкий А В, с соавт., 1998, Абалмасов КГ, с соавт, 2003, Бокерия JIA, с соавт, 2004, Dardik H , et al, 1996]

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей, по-прежнему остаются особой группой риска в ангиохирургии и геронтологии Успех хирургического лечения этих больных напрямую связан с четким определением показаний к тому или иному виду вмешательства с учетом сопутствующей патологии, индивидуально разработанной тактики сосудистой реконструкции, эффективной анестезиологической защиты организма, что и послужило основой для настоящей работы

Цель и задачи исследования

Целью исследования была разработка индивидуальных подходов к хирургическому лечению стеноокклюзирующих поражений аорто-бедренного сегмента у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом тяжелой сопутствующей патологии

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1 Изучить и проанализировать результаты обследования и хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих стеноокклюзирующими поражениями терминального отдела аорты и

г' )

магистральных артерий нижних конечностей, с целью минимизации послеоперационных осложнений

2 Оценить результаты реконструктивных хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте в зависимости от хирургической тактики, выбора сосудистого протеза и анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого и старческого возраста

3 Изучить характер, частоту и причины ранних и поздних послеоперационных осложнений реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у больных пожилого и старческого возраста

4 На основании результатов операций у больных пожилого и старческого возраста, обосновать оптимальный вид хирургического и анестезиологического пособия к реконструктивным операциям на аорто-бедренном сегменте

5 Изучить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста после аорто-бедренных сосудистых реконструкций в отдаленном периоде

Основные положения, выносимые на защиту

1 Стеноокклюзирующие поражения аорто-бедренного сосудистого сегмента и изменения в органах и системах, обусловленные возрастными процессами стареющего организма, требуют строго индивидуального подхода и адаптированных методов хирургической коррекции нарушений кровообращения нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

2 Выбор метода хирургической реконструкции на аорто-бедренном сегменте у больных пожилого возраста, должен быть основан на принципе минимальной травматичности вмешательства при максимально достижимом эффекте реваскуляризации нижних конечностей с учетом индивидуальных особенностей поражения сосудистого русла

3 Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на выполнение реконструкции аорто-бедренного сегмента, при рассматриваемых современных методах хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, и не является противопоказанием для выполнения этих операций

4 Применение эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на аорто-бедренном сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение операции, способствует ранней активизации у больных с тяжелой сопутствующей патологией

5 Восстановление кровотока в пораженных нижних конечностях у больных пожилого и старческого в раннем и отдаленном периоде после операции позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию

Научная новизна

Впервые проанализированы результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста со стенооклюзирующими атеросклер отеческими поражениями аорто-бедренного сосудистого сегмента с учетом тяжелой сопутствующей патологии

Оптимизированы тактика лечения, особенности применения хирургических методов реваскуляризации и анестезиологического обеспечения при стенооблитерирующих заболеваниях аорто-бедренного сегмента

Показана положительная роль хирургического лечения на качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста

Показано, что пожилой возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции при хирургической реваскуляризации нижних конечностей

Практическая значимость

Установлена целесообразность и достижимость адекватного хирургического восстановления кровотока в нижних конечностях и быстрая активизация больных пожилого возраста, посредством выполнения реконструктивных операций, подобранных с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента при стеноокклюзирующих поражениях аорто-бедренного сегмента

Активное внедрение хирургических реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте с четким определением показаний, объема хирургического вмешательства и оценки клинической картины заболевания, расширяет возможности оказания высококвалифицированной помощи больным пожилого и старческого возраста и значительно улучшает качество жизни

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации были доложены на научной сессии СЗОЦ ССЗ НИИ кардиологии им В А Алмазова (Санкт-Петербург, 2004), VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях (Санкт-Петербург, 2004 и 2005), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), Региональной научно-практической конференции СЗФО (Сыктывкар, 2007), Уральской региональной научно-практической конференции (Екатеринбург, 2007)

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в первой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С М Кирова, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 статья в журнале по списку ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 142 работ, из которых 78 отечественных и 64 зарубежных источника Работа иллюстрирована 18 рисунками и 30 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 208 пациентов проходивших лечение в первой клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С М Кирова, Мурманской областной клинической больнице имени ПА Баяндина,

лаборатории возрастной патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН в период с 1992 по 2006 гг с различными формами хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной стеноокклюзирующими поражениями аорто-бедренного сегмента

Пациентам были выполнены изолированные реконструктивные и сочетанные хирургические вмешательства, направленные на улучшение кровообращения в нижних конечностях Все пациенты были распределены на 2 группы I (контрольная) группа - 100 пациентов (5 женщин и 95 мужчин) в возрасте от 32 до

59 лет включительно (средний возраст 54,6 ± 3,26 лет) II (основная) группа - 108 больных пожилого и старческого возраста, 3 женщины и 105 мужчин) в возрасте от

60 до 80 лет (средний возраст 68,7 ± 6,52 лет) (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов в группах в зависимости от возраста и пола

Группа больных Возраст, лет (М± т) Мужчины Женщины Всего

абс % абс % абс %

I группа (п=100) Контрольная 54,6+3,26 95 95 5 5 100 100

II группа (п=108) Основная 68,7±6,52 105 97,2 3 2,8 108 100

Всего 62,0+9,6 200 96,1 8 3,9 208 100

Распределение пациентов пожилого и старческого возраста по возрасту представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы по возрастным категориям

60-65 лет 66-70 лет 71-75 лет 76-80 лет Всего

47(43,5%) 35(32,5%) 17(15,7%) 9(8,3%) 108(100%)

При поступлении 98 (47,1%) пациентов предъявляли жалобы на боли, в икроножных мышцах при ходьбе до 200 метров, 101 (48,5%) на боли в ягодичных мышцах, пояснице и заднелатеральной поверхности бедер, у 9 (4,4%) имелись трофические расстройства в виде язв и очагов некроза в области пальцев и стоп Для дооперационной характеристики пациентов по степени хронической ишемии нижних конечностей мы использовали классификацию, предложенную академиком А В Покровским в 1979 г В соответствии с ней, все больные были распределены, следующим образом II б стадия - была установлена у 98 (47,1%) больных, III стадия - у 101 (48,5%) и IV стадия - у 9 (4,4%) Таким образом, критическая ишемия, являющаяся непосредственной угрозой утраты конечности, диагностирована у 110 пациентов (52,9%) обеих групп, при этом 77 (70%) больных были старше 60 лет

В группе пациентов пожилого и старческого возраста (табл 3) среди сопутствующих заболеваний доминировали гипертоническая болезнь (78,7%),

ишемическая болезнь сердца (71,3%), сахарный диабет (29,6%), хроническая почечная недостаточность (стадия компенсации) (13%), хроническое нарушение мозгового кровообращения (16,6%) и обструктивные заболевания легких (25%) В контрольной группе пациентов частота сопутствующих заболеваний была существенно ниже (р<0,05)

ТаблицаЗ

Распределение больных в группах по виду сопутствующей патологии

Сопутствующее заболевание I группа II группа

(п=100) % (п=108) %

Артериальная гипертензия 59 59 85 78,7*

ИБС 60 60 77 71,3*

Сахарный диабет 14 14 32 29,6*

ХПН 3 3 14 13**

ХНМК 6 6 18 16,6*

ХОЗЛ 13 13 27 25*

Язвенная болезнь 26 26 20 18,5

Варикозная болезнь 13 13 18 16,6

Гиперлипидемия 35 35 68 63*

Ожирение 20 20 32 27

Примечание *р<0,001, ** р<0,05 - по сравнению

с показателем в контрольной группе

Таблица 4

Структура предшествующих хирургических вмешательств на сосудах

Вид вмешательства I группа II группа

(п=100) % (п=108) %

Бедренно-подколенное шунтирование 3 3 10 9,2**

Поясничная симпатэктомия 12 12 27 25*

Аортокоронарное шунтирование 7 7 20 18,5*

АКШ с каротидной эндартерэктомией 3 3 7 6,5*

Стентирование коронарных артерий 6 6 9 8,3

Каротидной эндартерэкгомия 2 2 7 6,5

Стентирование сонных артерий - - 1 0,9

Стентирование почечных артерий - - 2 1,8

Итого 33 33 80 74*

Примечание * р<0,001, ** р<0,05 - по сравнению с показателем в контрольной группе

Анализ предшествующих вмешательств, влияющих на кровообращение, выявил статистически значимое преобладание в группе пациентов пожилого и старческого возраста поясничной симпатэктомии 25% и аортокоронарного шунтирования 18%, против 12%, и 7% у пациентов до 60 лет (р<0,05) Предшествующие хирургические и эндоваскулярные вмешательства на других сосудистых бассейнах (табл 4) по результатам изучения медицинских документов и выполненным ангиографическим исследованиям диагностированы у 23 больных (21%) старше 60 лет и 11% пациентов до 60 лет (р<0,05)

Показаниями к реконструктивным операциям на аорто-бедренном сегменте служило наличие хронической артериальной ишемии 116, III, IV степени согласно классификации А В Покровского (1979)

Клинико - инструментальные методы исследования

Все пациенты обследовались по разработанной в клинике комплексной программе, включавшей общеклинические и биохимические исследования крови (с обязательным ферментным спектром, протеинограммой, функциональными пробами печени, уровня гликемии, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов, С-реактивного белка, коагулограммы и липидограммы), а также исследование мочи

Инструментальные методы обследования включали электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования в покое и при нагрузке, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли на аппаратах "Acusón 128 ХР/10" и Acusón Sequoia - 512 (США), фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли панэндоскопом GIF-30 фирмы «Olympus» (Япония) и обзорную рентгенографию органов грудной клетки

Транскраниальную и каротидную допплерографию выполняли на аппаратах фирмы «Nicolet Compamon» и «Legenda» (США) с использованием датчиков 4 МГц в постоянно-волновом или импульсном режимах Гемодинамически значимых стенозов ветвей дуги аорты у больных обеих групп не выявлено, а у 19 прооперированных ранее на сонных артериях, все сегменты сосудистого русла подвергнутые операции, были проходимы Среднюю и тяжелую степень ХОЗЛ выставляли при значениях ОФВ ог < 70% до < 50% от величины нормального расчетного обьема и/или ОФВ < 1,5 л

Методами ультразвуковой флуометрии, реовазографии, плетизмографии, сфигмографии - оценивали снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей Ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) оценивали характер кровотока по бедренным и подколенным артериям При лодыжечном индексе (отношение АД на стопе к АД на лучевой артерии) менее 0,8 у больных имели место признаки перемежающейся хромоты, а менее 0,3 - язвенно-некротические изменения

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветным картированием потока и допплерография проводилось на аппаратах «Acusón 128 ХР/10» и «Acusón Sequoia -512» (США) с помощью линейных мультигерцовых датчиков от 2 до 8 Мгц Полученную информацию записывали на видеопленку и оптический диск, что позволяло более достоверно выявлять изменения в ультразвуковой картине при последующем динамическом наблюдении

Топическую картину поражения выявляли с помощью рентгеноконтрастной ангиографии Аорто и ангиографию проводили по стандартной методике Judkms

MP (1964) на оборудовании фирмы «Toshiba CAS-1ОА» (Япония) в цифровом субтракционном режиме Пункцию артерий проводили по Сельдингеру (1953) Использовали трансфеморальный либо трансбрахиальный доступы В качестве контрастного вещества использовали «Omnipaque-ЗОО» либо «Ultravist» Цифровой компьютерный анализ ангиограмм проводился с помощью лицензированной программы цифрового компьютерного анализа артериографического изображения (CASS II System, Pie Medical, Maastricht, The Netherlands) Оценивали локализацию, степень выраженности и протяженность стенозов и окклюзий На основании изучения ангиограмм оценивали состояние артерий проксимально и дистально, относительно места окклюзии сосуда

Исследования параметров и мониторинг гемодинамики во время операции проводили монитором ОМ SMU-612 фирмы «Hellige» (Германия) с момента поступления больного в операционную

Анестезиологическое пособие и предоперационная подготовка

В зависимости от особенностей анестезиологического обеспечения, больные обеих групп, были отнесены нами к подгруппам А и Б I-A подгруппа - 38 вмешательств (38%) в условиях общей анестезии (OA) пациентам в возрасте до 60-ти лет и 1-Б подгруппа - 62 вмешательства (62%) с применением OA и эпидуральной (ЭА) пациентам в возрасте до 60-ти лет II-A подгруппа - 42 операции (38,9%), выполненные пациентам пожилого и старческого возраста в условиях общей многокомпонентной анестезии (OA), II-Б подгруппа - 66 операций (61,1%), выполненных в сочетании общей многокомпонентной анестезии с эпидуральной анестезии (OA и ЭА),

Все пациенты со 116, III и IV степенями ишемии в предоперационном периоде получали реологическую, вазотропную медикаментозную консервативную терапию При постоянных ишемических болях в конечности применяли как не наркотические так и наркотические анальгетики С целью профилактики интраоперационных и послеоперационных кровотечений, аспирин или варфарин отменяли за 7-10 дней до операции, последнюю инъекцию гепарина выполняли за 6 часов до операции Премедикацию осуществляли с учетом исходного состояния На ночь перед операцией назначали препараты бензодиазепинового ряда per os, а за 30 мин до перевода больных в операционную - 2% промедол внутримышечно по 0,30 ± 0,01 мг/кг и диазепам по 0,20 ± 0,01 мг/кг, по показаниям -антигистаминные препараты

Искусственную вентиляцию легких проводили по полузакрытому контуру кислородно-воздушной смесью (Fi02 - 50%) аппаратом «Engstrom-Erica» фирмы «Cambro» (Швеция) в режиме нормовентиляции, под контролем газового состава артериальной и венозной крови Больным всех групп проводили однотипную внутривенную анестезию, основанную на использовании фентанила и мидазолама Вводная анестезия выполнялась мидазаламом в дозе 0,1 мг/кг, фентанилом - 5-6 мкг/кг и ардуаном - 0,1 мг/кг

Для поддержания анестезии пациентам I-A и II-A группы внутривенно вводили фентанил в общей дозе 30-50 мкг/кг и мидазолам 0,01-0,02 мкг/кг/час Миорелаксацию осуществляли внутривенным введением ардуана 0,05 мг/кг/час

66 (61,1%) пациентам I-Б и 62 (62%) II-Б группы непосредственно, перед операцией, на операционном столе, катетеризировали эпидуральное пространство по стандартной методике на уровне Thio.n или L3.4, используя разовые

эпидуральные наборы фирмы «Portex» (Франция) На левом боку, после обработки кожи антисептиком, под местной анестезией из парамедиального доступа, пунктировали эпидуральное пространство на уровне Thi0_H или L3.4, с использованием теста «потери сопротивления» Катетер проводили в краниальном направлении на 4 см Вводили «тест-дозу» - 2% раствором лидокаина - 60 мг Для эпидуральной анестезии использовали местный анестетик 0,5% бупивакаин гидрохлорид - 75 мг за 20 мин до кожного разреза Для поддержания анестезии у этих пациентов использовали внутривенно диприван в общей дозе 1,5-4 мг/ч Миорелаксацию осуществляли внутривенно ардуаном 0,05 мг/кг/ч

Особенности хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста

При любом варианте планируемой реконструкции на аорто-бедренном сегменте хирургическое вмешательство начинали с ревизии БА, для определения возможности создания дистальных анастомозов У 156 (75%) больных, доступом к брюшному отделу аорты был полный срединный лапаротомный чрезбрюшинный доступ При мобилизации аорты, отпрепаровывали участок нижней брыжеечной артерии (НБА) на 2 см, для последующего ее временного пережатия, перевязки или реимплантации в бок протеза Внебрюшинный доступ по Робу использовали в 52 (25%) случаях при ЛАБШ на стороне поражения

При синдроме Лериша выполняли типичное аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, при инфраренальной аневризме брюшной аорты производили ее протезирование При односторонних поражениях осуществляли одностороннее линейное шунтирование В качестве менее травматичных вмешательств использовали аорто-бедренное шунтирование с транспротезной аортотомией (ТПАТ) по методу А Б Сазонова без пережатия аорты, выполнение операций с первоначальным наложением дистальных анастомозов, при аневризмах инфраренального отдела аорты - протезирование ее с «отключением аневризмы»

Пластику ГБА выполняли в сочетании с аорто-бедренной реконструкцией при гемодинамически значимых стенозах ГБА, протяженных окклюзиях ОБА, ПБА с сохраненным кровотоком и свободным от стенозов просветом подколенной и артерий голени

Методика оценки качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста

Для оценки качества жизни пациентов применялся опросник SF-36v2 - «Short Form», как один из наиболее часто используемых в популяционных исследованиях При обработке результатов полученные ответы по всем 36 пунктам преобразовывались в баллы в соответствии с таблицей декодировки Затем полученные результаты группировались в 8 шкал Вычисляли среднее арифметическое от суммы баллов, находящихся в каждой шкале, которое и представляло искомое значение от 0 до 100, где 100 - максимальное значение, а 0 -минимальное Более высокие баллы отражают более высокий уровень здоровья

Методы статистической обработки результатов исследований

Для статистической обработки результатов использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (М), среднестатистической ошибки среднего, стандартного отклонения среднего значения (SD - standard deviation) изучаемого признака. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона. Использовались также методы линейного корреляционного анализа (r-критерий Пирсона и rs- критерий Спирмена). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05 [Зайцев В.М. и соавт. 2003]. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке на персональном компьютере Intel Pentium IV - 3800 в среде пакетов программ прикладного статистического анализа «Excel» и «Statistica» v.6.0 [Реброва О.Ю. 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика частоты реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте выполненных больным пожилого и старческого возраста с 1992 по 2006 гг. показывает, интенсивный рост числа выполненных операций. Помимо изолированных вмешательств отмечен рост и сочетанных операций, дополняющих реконструктивные, с целыо улучшения кровообращения и профилактики осложнений в раннем и отдаленном периодах после операции.

□ Изолированные опер.

я Сочетанные опер.

1992- 1998- 20041997 гг. 2003 гг. 2006 гг.

Рис.1. Динамика роста числа операций, выполненных больным пожилого и старческого возраста в период с 1992-2006 гг.

Характеристика оперированных больных по видам выполненных хирургических вмешательств, представлена в табл. 5.

По характеру клинической картины заболевания, результатам ангиографии, допплерографии и интраоперационной ревизии сосудов, изолированные реконструктивные вмешательства на аорто-бедренном сегменте выполнены 55 (50,9%) больным основной группы и 81% контрольной группы (р<0,05).

Реконструктивные операции в сочетании с другими вмешательствами, влияющими на кровообращение (поясничная симпатэкгомия (ПС), профундопластика (ПП), реимплантация нижней брыжеечной артерии) были выполнены 53 (49%) пациентам пожилого возраста и 19 (19%) больным в возрасте до 60 лет (р<0,05) В обеих группах больных преобладали бифуркационные реконструкции, которые составили 156 (75%) случаев, а линейные 52 (25%)

В качестве сосудистых протезов у 142 (68,3%) больных применялись высокопористые протезы (плетеные фторлон-лавсановые) фирмы «Север» и в 66 (31,7%) случаях - низкопористые (политетрафторэтиленовые протезы) фирм «Gore» и «Экофлон»

Таблица 5

Характеристика оперативных вмешательств

Вид операции Количество операций по группам (п=208) Всего операций в обеих группах

1 группа И группа (п=100) (%) (п=108) (%)

I По числу одномоментно выполненных операций (первичные)

А Изолированные аорто-бедренные реконструкции 81 (81%) 55 (50,9%)** 136 (65,4%)

Б Аортобедренные реконструкции в сочетании с другими операциями, улучшающими кровообращ 19(19%) 53 (49%)* 72 (34,6%)

- Поясничная симпатэктомия (ПС) 4 (4%) 13 (12%)* 17 (8,1%)

- Профундопластика (ПП) 4 (4%) 10 (9,25%)* 14 (6,7%)

- Сочетание ПС и ПП 8 (8%) 20(18,5%)* 28 (13,4%)

- Реимплантация нижней брыжеечной артерии 3 (3%) 10 (9,25%)* 13 (6,28%)

II По методике операции

Виды реконструкции - Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование [БАБШ] 71 (71%) 68 (62,9%) 139(66,8)

- Бифуркационное аорто-бедренное протезирование [БАБП] 3 (3%) 14(12,9%)* 17 (8,2%)

Итого по бифуркационным видам 74 (74%) 82 (76%) 156(75%)

- Линейное аорто-бедренное шунтирование ГЛАБШ) 26 (26%) 26 (24%) 52 (25%)

III По типу использованного аллопротеза

- Высокопористые протезы (плетеные лавсановые и фторлон-лавсановые) фирмы «Север» 64 (64%) 78 (72,3%) 142 (68,3%)

- Низкопористые протезы политетрафторэтиленовые) фирмы «Gore» 36 (36%) 30 (27,7%) 66(31,7%)

Примечание * р<0,001, ** р<0,05- по сравнению с показателем в контрольной

группе

При сравнении реконструктивных операций с учетом видов создания дистальных анастомозов у больных разных возрастных групп мы выявили, что пластика ГБА у 30 больных основной и 12-ти контрольной группы выполнялась в сочетании с АБШ при гемодинамически значимых стенозах ГБА

В группе бифуркационного аорто-бедренного шунтирования у 10 больных основной группы и 11 больных контрольной группы операции выполнены с использованием транспротезной аортотомии, предложенной А Б Сазоновым (1989), без пережатия аорты

В группе линейного аорто-бедренного шунтирования по этой методике в основной и контрольной группах оперированы - 12 и 8 пациентов соответственно

В основной группе при протезировании брюшной аорты методика с «выключением аневризмы» использована у 8 больных Первоначальное выполнение дистального анастомоза выполнено у 14 больных основной и 10 больных контрольной групп при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании Основными видами профундопластики у этих больных были эндартерэктомия с расширяющей пластикой ГБА у 14 (46,6%) основной группы и у 4 (33%) больных контрольной группы, создание общего соустья использовали при проходимой ПБА и наличии короткого стеноза в устье ГБА у 4 (13,3%) после 60 лет и у 1 (8,3%) моложе 60 лет и аутоартериальпую пластику ГБА выполняли при окклюзии ПБА у 12 (40%) старше 60 лет и у 7 (58,3%) до 60 лет

По характеру реконструкции аорто-бедренного сегмента с формированием дистального анастомоза (ов) у больных обеих групп выявлено, что аорто-бедренная реконструкция (АБР) выполнена 78 (72,2%) больным старше 60 лет и 88 (88%) пациентам до 60 лет Аорто-бедренная в сочетании с глубоко-бедренной (АБГБ) с другой стороны проведена в 10 (9,2%) случаев больных основной и у 6 (6%) контрольной группы, аорто-глубоко-бедренная реконструкция (АГБР) с обеих сторон выполнена 20 (18,6%) и 6 (6%) пациентам основной и контрольной групп, соответственно

Таблица б

Сравнение операционных данных при наложении анастомоза с пережатием аорты и по методике транспротезной аортотомии

Параметр Бифуркационное АБШ Линейное АБШ

ТПАТ (п=21) Пережатие (п=58) ТПАТ (п=20) Пережатие (п=14)

Длительность операции (мин) 194±23* 240±25 130±23* 163±22

Объем кровопотери (мл) 620±26* 1120±80 450±38* 810±45

Время ишемии конечности (мин) 17±5* 51±8 16±5* 45±9

Примечание * р<0,05- по сравнению с показателем у пациентов, которым выполнялось боковое отжатое аорты

В группе больных пожилого и старческого возраста чаще встречалась тяжелая сопутствующая патология и функциональные резервы у них были ниже, чем у

более молодых пациентов контрольной группы С целью оценки резервов организма и развития возможных осложнений использовали компьютерную программу прогнозирования, предложенную в докторской диссертации В Ф Хлебова (2003) У пациентов с прогностически неблагоприятным результатом старались использовать более щадящие хирургические методики

При анализе данных оперативного лечения у больных пожилого возраста стандартными методами (пережатием аорты) и с использованием транспротезной аортотомии, были выявлены преимущества последней методики, представленные в таблице 6

При использовании ТПАТ сокращается время операции, время ишемии нижней конечности, а также объем кровопотери Это связано с тем, что для транспротезной аортотомии не требуется широкого выделения аорты, мобилизации подвздошных артерий и их пережатия Все это благоприятно сказывается и на центральной гемодинамике, измеренной во время операции термодилюционным методом при помощи катетера Сван-Ганца Данные центральной гемодинамики представлены в таблице 7 С точки зрения оценки гемодинамических показателей видно, что операции без пережатия аорты с использованием транспротезной аортотомии по А Б Сазонову (2003) переносятся пациентами лучше, чем операции с пережатием аорты и последующим реперфузионным синдромом Для пациентов пожилого и старческого возраста с низкими функциональными резервами это имеет принципиальное значение и способствует в конечном итоге улучшению результатов хирургического лечения

Таблица 7

Сравнение показателей центральной гемодинамики при наложении анастомоза с пережатием аорты и по методике транспропгезной аортотомии

Показатель ТПАТ (п=21) Пережатие аорты (п=58)

Момент наложения шва протеза АД среднее (мм рт ст ) 95,2±4,3 115,4±4,5*

ЦВД(ммрт ст) 7,35±2,13 10,32±2,01

ДЗЛК (мм рт ст) 10,6±2,1 12,3±1,9

СИ (л/мин/кв м) 3,43±0,46 3,13±0,39

Через 10 минут после завершения шва АД среднее (ммрт ст) 94,1±4,0 73,1±4,9*

ЦВД (ммрт ст) 6,39±1,93 9,8 3±1,87

ДЗЛК (мм рт ст ) 10,5±2,2 11,5±2,1

СИ (л/мин/кв м ) 3,45±0,49 3,23±0,53

Необходимиость инотропных препаратов (%) 40 11*

Примечание * р<0,05- по сравнению с показателем в группе больных, которым применялась ТПАТ АД - артериальное давление, ЦВД - центральное венозное давление, ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров, СИ -сердечный индекс

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование по поводу аневризм было проведено 17 больным (14 пациентам основной и 3 пациентам контрольной групп) Подавляющее большинство операций выполнено пациентам пожилого и старческого возраста Из всех этих больных 8-ми выполнено «выключение аневризмы» с первоначальным формированием дистальных анастомозов, а 9-ти типичное внутримешковое протезирование аорты

Для анализа степени травматичности двух видов вмешательств, проведено сравнение их по длительности, объему кровопотери и времени ишемии конечности, в которой кровоток восстанавливался последним Эти данные приведены в таблице 8

Таблица 8

Сравнительная оценка операционных данных при внутримешковом протезировании брюшной аорты (1 группа) и протезировании ее с «выключением аневризмы» и первоначальным формированием дистальных анастомозов (2 группа)

Операционные параметры 1 группа (п=9) Внутримешковое протезирование аорты 2 группа (п=8) «Выключение аневризмы»

Длительность операции(мин) 224±23* 198±22

Объем кровопотери (мл) 1590±26* 910±45

Время ишемии конечности (мин ) 78±5* 34±9

Примечание * р<0,05- по сравнению с показателем в контрольной группе

Как видно из данных, приведенных в таблице 8, примененные у пациентов второй группы менее инвазивные технологии способствовали уменьшению длительности операции, времени ишемии конечности и снижению объема кровопотери

Таблица 9

Осложнения раннего послеоперационного периода после реконструкции аорто-бедренного сегмента

Осложнение Контрольная группа (п=100) Основная группа (п=108)

Тромбоз шунта 5(5%) 7 (6,5%)

Кровотечение 3(3%) 4 (3,7%)

Инфаркт миокарда 3(3%) 4 (3,7%)

ОНМК 3(3%) 5(4,6%)

Парез кишечника 4(4%) 3 (2,7%)

Олигурия 8 (8%) 3 (2,7%)

Летальность 0 0

Примечание Статистически достоверных различий в разных возрастных группах выявлено не было

При оценке послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах оказалось, что, несмотря на то, что в основной группе были пациенты с более тяжелой сопутствующей патологией, тяжесть и количество развившихся осложнений в основной группе было сопоставимо контрольной и не имело статистически достоверных различий (табл 9)

Важное значение имеет и метод анестезии В нашем исследовании 80 (39%) больным проведена многокомпонентная анестезия и 128 (61%) пациентам она дополнена использованием эпидуральной блокады на уровне ТЬю - ТЬП Средняя продолжительность лечения в условиях отделения реанимации составила - 282 ± 4,1 ч - в основной и 18,6 ± 2,7 ч - в контрольной группах при использовании ОА, а после применения многокомпонентной анестезии в сочетании с ЭА - 113± 3,7 ч и 83 ± 3,2 ч соответственно Время нахождения под наблюдением в отделении реанимации, оперированных под ЭА, было в 3 раза меньше, чем после ОА (р<0,05) В гериатрической группе после ЭА пациенты проводили в клинике в среднем 14 суток, что в полтора раза меньше, чем после ОА (24 суток) (р<0,05) Аналогичная закономерность была выявлена и в контрольной группе

Одним из главных показателей эффективности хирургического лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей является длительность функционирования шунтов, что представлено в табл 10

Таблица 10

Проходимость аорто-бедренных реконструкций у больных разных возрастных групп, (п=133)

Группа больных и Вид сосудистой реконструкции

сроки отдаленных АБ АБиГБ АГБ

результатов реконструкция реконструкция реконструкция

I группа (п = 72), (%) Перед выпиской 65 (100%) 3 (100%) 4(100%)

1 год 64 (98,4%)* 3 (100%) 3 (75%)*

3 год 62 (95,3%)* 3 (100%) 3 (75%)*

5 лет 59 (90,7%)* 3 (100%) 3 (75%)*

II группа (п = 61), (%) Перед выпиской 45 (100%) 6 (100%) 10 (100%)

1 год 45 (100%) 6 (100%) 10 (100%)

3 год 42 (93,3%)* 6 (100%) 8 (80%)*

5 лет 41 (91,1%)* 5 (83,3%) 7 (70%)*

Оценка качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента до и после операции

В исследовании участвовали пациенты, как, до реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте, так и по прошествии 3 лет после операции Исследование качества жизни производилось с использованием опросника 81'-

36у2, позволивший до операции и через 3 года после нее оценить субъективную удовлетворенность прооперированного пациента своим физическим, психическим и социальным функционированием, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста При этом более высокие баллы, полученные при обработке данных, соответствуют более высокому уровню качества жизни Оценка проводилась в двух группах пациентов разделенных по возрастному признаку

При этом до операции было обследовано 47 пациентов до 60 лет человек и 35 пациентов гериатрической группы, а после операции 39 пациентов до 60 лет человек и 43 пациентов старше 60 лет Чтобы выявить факторы, влияющие на качество жизни, мы разделили больных па две группы первая группа до операции и вторая группа после операции Результаты сравнительной оценки качества жизни у пациентов основной и контрольной группах представлены в таблице 11

Таблица 11

Качество жизни больных разных возрастных групп до операции и через 3 года после операции

До операции, М (в) После операции, М (з)

Шкала >60 <60 >60 <60

(п=35) (п=47) (п=43) (п=39)

Физическая активность 25,5 (5,3) 28,6 (4,2) 62,2 (5,4) * 70,7 (7,3) *

Физическое ограничение ролевых функций 12,7(4,7) 16,4 (6,3) 50,3 (5,8) * 65 (5,9) *

Социальная активность 41,3 (5,8) 48,6 (5,2) 69,1 (6,7) * 72 (5,7) *

Болевой фактор 24,5 (3,6) 26,7 (5,7) 79,3 (5 7) * 80,8 (6,4) *

Психическое здоровье 46,5 (4,7) 48,7 (6,3) 62,1 (6,7) * 66,2 (6,2) *

Эмоциональные проблемы 18,6(4,2) 19 (4,7) 62,8 (5,3) * 69,2 (4,7) *

Жизненная сила 34,4 (6,7) 41,2(5,4) 50,6 (6,4) * 62,2 (5,3) *

Общее здоровье 20,9 (5,6) 23,3 (5,3) 54,9 (6,3) * 65,3 (5,6) *

Примечание * р<0,05 - статистическая значимость различий средних показателей среди больных обеих исследуемых групп после операции по сравнению с показателем в соответствующей группе до операции

Как видно из таблицы, исходные данные качества жизни в баллах были низкими в обеих группах обследованных пациентов, при этом в контрольной (возраст до 60 лет) эти показатели были на 15-20% выше, чем у пациентов пожилого и старческого возраста

Реконструктивная операция привела к значительному улучшению качества жизни пациентов обеих групп, при этом прирост основных показателей в обеих группах практически не отличался и составил от 100 до 150% от исходного

выводы

1 У пациентов пожилого и старческого возраста стеноокклюзирующие поражения терминального отдела аорты и магистральных артерий являются часто встречающейся патологией, ведущей к быстрому прогрессированию критической ишемии нижних конечностей на фоне тяжелой сопутствующей патологии, что определяет необходимость применения щадящих методов хирургического лечения

2 Применение методики траспротезной аортотомии при реконструкциях аорто-бедренного сегмента позволяет снизить травматичность вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения

3 Выполнение методик «выключения аневризмы» и первоначального формирования дистальных анастомозов позволяет снизить объем кровопотери и уменьшить время ишемии нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста и тем самым улучшить результаты их хирургического лечения

4 Осуществление поясничной симпатэктомии при профундопластике во время реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных пожилого и старческого возраста способствует снятию вазоконстрикции и уменьшению переферического сопротивления, а операции по восстановлению артериального кровотока через систему глубокой артерии бедра зачастую играют решающую роль в сохранении конечности и улучшения качества жизни

5 Применение модифицированной многокомпонентной анестезии с использованием эпидуральной блокады и внутривенного введения дипривана при реконструктивных операциях, способствует ранней активизации, более быстрому восстановлению и реабилитации после операции, сокращает время пребывания в реанимационном отделении в три раза, а общее время нахождения пациентов пожилого и старческого возраста в стационаре уменьшает в полтора раза

6 У пациентов пожилого и старческого возраста при аорто-бедренной реконструкции проходимость шунтов в течение первого года после операции сохранена у 100% больных, через 3 года - 95%, а через 5 лет - 86% случаев Через 5 лет после операции в группе больных пожилого и старческого возраста остаются проходимыми 80% искусственных протезов из политетрафторэтилена и 86% эксплантатов из фтор-лавсана

7 Восстановление кровотока в пораженной конечности у пациентов пожилого и старческого возраста значительно улучшает качество жизни, по показателям "физическая активность", "физическое ограничение ролевых функций", "болевой фактор", "общее здоровье" и "эмоциональные проблемы"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентов пожилого и старческого возраста, которым показано хирургическое реконструктивное лечение стеноокклюзирующих поражений аорто-бедренного сегмента, целесообразно выделять в отдельную категорию, что позволит существенно изменить подходы к прогнозированию возможных послеоперационных осложнений и тем самым улучшит результаты операции, качество жизни и долгосрочный прогноз выживаемости пациентов

2 При выборе методики реконструктивной операции у пациентов пожилого и старческого возраста со стенозирующим поражением терминального отдела аорты и тяжелой сопутствующей патологией предпочтение следует отдавать менее травматичным методам реконструкции аорто-бедренного сегмента

3 Выполнение поясничной симпатэктомии первым этапом в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией, увеличивает шансы на спасение нижней конечности после выполненной вторым этапом реконструктивной операции

4 У пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском осложнений в качестве анестезиологического пособия, целесообразно применение эпидуральиой анестезии, так как она существенно улучшает течение операции, раннего послеоперационного периода и способствует быстрой активизации больных

5 Активные подходы к хирургическому лечению стеноокклюзионнных поражений аорто-бедренного сегмента, своевременно предупреждают прогрессирование ишемии, способствуют сохранению нижних конечностей и улучшают качество жизни в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с острой и хронической ишемией нижних конечностей при наличии тяжелой сопутствующей патологии

6 Пожилой возраст пациента не должен рассматриваться как самостоятельное противопоказание к проведению реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние сопутствующей патологии на непосредственные результаты и отдаленный прогноз, после реконструктивных операций при многоэтажном поражении сосудов нижних конечностей у больных старше 60-ти лет /Г Г Хубулава, А Б Сазонов, К С Аветисян, Н Г Лукьянов, О В Маслянюк, А А Макаров// Тез докл VII Всероссийской НПК «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб ВМедА - 2005 - С 230

2 Использование методики «Выключения» аневризмы инфраренального отдела аорты у пациентов старше 70 лет /Г Г Хубулава, А Б Сазонов, К С Аветисян, О В Маслянюк// Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Матер XII съезда ССХ - Москва - 2006. - Т 7. - № 5 - С 108

3 К вопросу о неадекватности помощи пациентам с облитерирующей патологией сосудов нижних конечностей на догоспитальном этапе / Хубулава Г Г, Сазонов А Б , Аветисян К С, В А Кулага//Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы XII съезда ССХ - Москва - 2006 - Т 7 -№ 5 - С 143

4. Непосредственные результаты бифуркационного аорто-бедренного шунтирования у больных старше 65 лет, перенесших ранее аортокоронарное шунтирование/К С Аветисян, Г Г Хубулава, А Б Сазонов, Н Г Лукьянов, К Л Козлов, К В Китачев//Матер Уральской региональной НПК на тему «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» -Екатеринбург -2007 -С 130-134

5 Опыт использования синтентических сосудистых протезов из политетрафторэтилена при аортобедренной реконструкции у больных пожилого и старческого возраста /К С Аветисян, Г Г Хубулава, А Б Сазонов, Н Г Лукьянов, К JI Козлов, К В Китачев//Матер Уральской региональной НПК на тему «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» - Екатеринбург - 2007 - С 125-126

6 Особенности анестезиологического и хирургического обеспечения реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у больных старше 60 лет страдающих мультифокальным атеросклерозом/К С Аветисян, Г Г Хубулава, А.Б Сазонов, Н Г Лукьянов, К Л Козлов, К В Китачев//Матер II региональной НПК СЗФО в рамках III Северного социально-экономического конгресса «Социальные перспективы и экологическая безопасность» Геронтология от кардиологии к социально-экономическим аспектам - Сыктывкар - СПб ГО РАН. - 2007 - С 37-39

7 Особенности формирования дистальных анастомозов при аорто-глубокобедренном шунтировании/Г Г Хубулава, А Б Сазонов, К С

Аветисян, О В Маслянюк// Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Матер XII съезда ССХ - Москва - 2006 - Т 7 - № 5 - С 143

8 Распространенность атеросклеротического поражения на контрлатеральной конечности в зависимости от уровня ампутации // Г Г Хубулава, А Б Сазонов, К С Аветисян, В А Кулага// Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Матер XII съезда ССХ - Москва - 2006 - Т 7 - № 5 - С 143

9 Результаты шунтирующих операций при окклюзионно-стенотическом поражении аорто-бедренного сегмента у больных пожилого и старческого возраста/К С Аветисян, Г Г Хубулава, Н Г Лукьянов, К Л Козлов, К В Китачев// Матер II региональной НПК СЗФО на тему «Болезни системы кровообращения проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки)», посвященную 10-летнему юбилею ГУ РК «Кардиологический диспансер» - Сыктывкар ГО РАН - 2007 - С 66-67

10 Реконструктивные операции при окклюзионно-стенотических поражениях сосудов аорто-бедренной зоны у пациентов старше 60-ти лет/Г Г. Хубулава, К С Аветисян, А Б Сазонов, К Л Козлов, Н Г Лукьянов // Вест Рос ВМедА - 2004 - №6 - С 78 - 80

11 Современные аспекты реконструктивной хирургии терминального отдела аорты у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей /КС Аветисян, Г Г Хубулава, А Б Сазонов, К В Китачев, О В Маслянюк//Матер научной сессии СЗОЦ ССЗ «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» Бюлл НИИ кардиологии им В А Алмазова - СПб -2004 -Т II -№1 -С 82-85

12 Современные методы диагностики стеноокклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей у больных геронтологического возраста/

Н Г Лукьянов, А Б Белевитин, Г Г Хубулава, К С Аветисян, К Л Козлов// Матер VI Всероссийской НПК «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб ВМедА -2004 - С 154-155

13 Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с коронарной патологией/К С Аветисян, Г Г Хубулава, Н Г Лукьянов, К Л Козлов, К В Китачев // Матер II региональной НПК СЗФО на тему «Болезни системы кровообращения проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки)», посвященную 10-летнему юбилею ГУ РК «Кардиологический диспансер» -Сыктывкар ГО РАН -2007 - С 127-128

14 Этиология критической ишемии нижних конечностей / Г Г Хубулава, А Б Сазонов, К С Аветисян, О В Маслянюк// Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Матер XII съезда ССХ - Москва - 2006 - Т 7 - № 5 - С 144

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АБР - аорто-бедренная реконструкция

БА - бедренная артерия

БрА - брюшная аорта

БАБШ - бифуркационное аорто-бедренное шунтирование

БАБП - бифуркационное аорто-бедренное протезирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛАБШ - линейное аорто-бедренное шунтирование

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

НБА - нижняя брыжеечная артерия

ОА - общая многокомпонентная анестезия

ОБА - общая бедренная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПА - подвздошная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПНМК - преходящее нарушение мозгового

кровообращения

ПП - профундопластика

ПС - поясничная симпатэктомия

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ПНМК - приходящие нарушения мозгового

кровообращения

ХОЗЛ - хронические обсгруктивные заболевания легких

ЭА - эпидуральная анестезия

Аветисян К.С. РЕКОНСТРУКЦИЯ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // Автореф дис

канд. мед наук 14 00 53, 14 00 44-СПб, 2008 -21 с__

Подписано в печать 18 02 2008 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ30_

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С -Петербург, ул Большая Монетная, 5 лит А

Ускорение темпов развития и увеличения продолжительности жизни на протяжении XX - XXI столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей -демографическому старению [Хрисанова Е.Н., 1999].

Увеличивающееся количество людей пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей, проблемы здоровья гериатрического населения [Бокерия JI.A., 2004; Рибера-Касадо Д. А., 2002; Короткое Д.А., Козлов K.JL и соавт., 2004;].

Несмотря, на достижения последнего десятилетия в ранней диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных страдающих генерализованным атеросклерозом со стеноокклюзирующим поражением аорты и магистральных артерий нижних конечностей, уровень» инвалидизации и смертности при его развитии по-прежнему остается высоким и занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. и др., 1999, 2000].

Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60 -70 лет [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1999, 2000].

Быстрый рост численности пожилого населения в популяции приводит к возрастанию необходимости активных хирургических вмешательств, в том числе на терминальном отделе аорты и магистральных сосудах нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп [Рибера - Касадо Д.М., 2002]. Актуальнейшая проблема сегодняшнего дня - рациональное лечение критической ишемии нижних конечностей. Как известно, окклюзионное поражение артерий нижних конечностей в терминальных стадиях проявляется гангреной с единственно возможным лечением - ампутацией. [Дудкин Б.П., и соавт. 1982] Сосудистые хирургии пытаются предотвратить калечащие операции и обеспечить реабилитацию больных, используя весь арсенал оперативных и консервативных методик терапии. К большому сожалению, в настоящее время, не выполняются основные принципы современных подходов к лечению больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей с учетом возрастных особенностей стареющего организма. Это обстоятельство, безусловно, способствует поиску новых, приемлемых путей решения этой важной и неизбежной проблемы, от результатов которых зависит благосостояние нашего общества и оздоровление нации [Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2002].

Актуальность работы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности людей пожилого и старческого возраста в России.

Значительную часть заболеваний этой этиологической группы составляют атеросклеротические поражения терминального отдела аорты и магистральных сосудов нижних конечностей [Белов Ю.В., с соавт., 1999; Покровский А.В., с соавт., 1999]. Так, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в возрастной группе пациентов 40—60 лет составляет 8—10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель уже достигает более 20% [Петровский Б.В., Крылов B.C., 1981; Покровский А.В., Спиридонов А.А., 1982; Покровский А.В., Дан В.Н., 1990].

В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия у данной группы пациентов обеспечивает лишь временное улучшение, а иногда оказывается вообще неэффективной. Последний факт ведет. к возрастанию роли хирургического лечения поражений сосудов и к бурному развитию различных направлений сосудистой хирургии и соответствующего обеспечения. [Завьялов В.М., 2005]

Рост продолжительности жизни населения предопределяет увеличение контингента больных пожилого и старческого возраста с ишемией нижних конечностей и распространенным атеросклерозом, а также с различными сопутствующими заболеваниями [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. 2001], [Veith F.J., Gupta S.K., et al. 1986]. Это создает определенные трудности в выборе тактики лечения и прогнозировании его исхода. Как правило, декомпенсированная ишемия нижних конечностей зачастую развивается на фоне других сердечнососудистых или обменных заболеваниях.

Наличие тяжелой сопутствующей патологии, у пациентов пожилого возраста дополняет комплекс факторов, который усложняет возможности проведения реабилитационных мероприятий [Гавриленко А.В, Кохан Е.П., Абрамян А.В. и др. 2004].

Лечение хронической ишемии нижних конечностей является важной проблемой ангиохирургии, вследствие широкой распространенности данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, высокого процента инвалидизации, особенно у больных пожилого и старческого возраста [Van Goor Н., 1995].

В настоящее время достаточно большому количеству больных пожилого возраста с артериальной сосудистой патологией не своевременно оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь [Ouriel К., 1994].

Поводом для госпитализации этой категории больных зачастую, является значительное ухудшение состояния, связанное с тромбозом атеросклеротически измененных магистральных артерий и прогрессирующим поражением дистального русла, требующие выполнения ампутации, нижних конечностей на различных уровнях [М.Дибиров, 2001; Luther М., Lepantalo М., 1997].

Короткие сроки, прошедшие от начала заболевания и появления некротических изменений до ампутации, в значительной степени свидетельствуют об агрессивности и скорости течения облитерирующего заболевания. Характерно, что всего около 35% больных пожилого и старческого возраста регулярно получают стационарную специализированную помощь в учреждениях социального здравоохранения [Шалимов А.А., с соавт., 1979; Покровский А.В., с соавт., 1994]. Остальные больные о тяжести имеющейся патологии узнают не задолго, до поступления в стационар, где им выполнялась ампутация.

К большому сожалению, в настоящее время, не выполняются основные принципы современных подходов к обследованию и лечению больных облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей с учетом возрастных особенностей стареющего организма [Швальб П.Г., 1990; Лебедев Л.В., 1993; Sayers R.D., et al., 1993].

Публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что до настоящего времени процент ампутаций у больных с КИНК остается на довольно высоком уровне.

Возрастающая инвалидизация пожилого населения сопряжена с огромными материальными затратами на медицинскую и социальную реабилитацию таких больных [Дрюк Н.Ф., 1989; Троицкий А.В.51 с соавт., 1998; Абалмасов К.Г., с соавт. 1997, 2003; Бокерия Л.А., с соавт., 2004; Крылов B.C., 2005; Dardik Н., et al., 1996].

Современные методики хирургического лечения КИНК позволяют сохранить до 65% конечностей у больных с КИНК и лишь у 25% пациентов в течение последующих 5 лет выполняется ампутация, в то время как, аналогичные показатели у больных, находящихся на консервативном лечении, составляют соответственно 30 и 52% (р < 0,05) [Кохан Е.П., 1997]. Также необходимо отметить, что показатель летальности (12%) в группе хирургического лечения не имеет достоверной разницы с таковым в группе консервативного лечения [Дибиров М.Д., 1988]. Это свидетельствует о том, что потенциальный риск хирургического лечения в данном случае не может 4 9 рассматриваться как более высокий по сравнению с таковым при консервативных методах лечения.

Наиболее распространенными в практике сосудистых хирургов в настоящее время являются прямые реконструктивные вмешательства, среди которых значительная доля приходится на шунтирующие операции, прежде всего на аортобедренные (или подвздошнобедренные) шунтирования, выполняемые при окклюзионно-стенотических поражениях аортоподвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей [Гульмурадов Т.Г., и соавт. 1998] .

Лицам старше 60 лет в силу снижения резервных возможностей организма и высокого операционного риска целесообразно добиваться регресса ишемии, как минимум на ступень ниже [Кохан Е.П., 1997]. Реконструктивные сосудистые операции на магистральных артериях и аорте благотворно влияют на общую гемодинамику, способствуя уменьшению ударного сердечного выброса, снижения общего периферического сопротивления, улучшения контрактильной функции миокарда, благодаря этому, в раннем и отдаленном периодах после операции улучшается качество жизни у таких пациентов [Абалмасов К.Г., 1997, 2003, 2004].

В тоже время у гериартрических пациентов важную роль в профилактике осложнений и более «мягкое» течение операции во время операции играет использование спинально-эпидуральной анестезии при выполнении аортобедренных реконструкций [Дибиров М.Д., 2001]. Благодаря этому при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей, у большинства больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционно-анестезиологическим риском, удается сохранить конечность и жизнь, что имеет большое социальное значение [Абазова И.С., 2002].

Таким образом, высокая частота поражения артериального русла нижних конечностей и неудовлетворенность результатами лечения у пациентов пожилого и старческого возрастов при хронической артериальной ишемии (особенно при III и IV степени ишемии) обуславливают необходимость дальнейшей разработки способов оперативных вмешательств на аорто-бедренном сегменте. Целью таких поисков, является улучшение результатов хирургических вмешательств при стеноокклюзирующих паражениях аортобедренного сегмента, профилактика ранних и поздних осложнений в послеоперационном периоде, связанных с особенностями хирургической тактики, анестезиологического обеспечения и ведения больных, с учетом возрастных изменений стареющего организма.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей, по-прежнему остаются особой группой риска в ангиохирургии и геронтологии, а успех хирургического лечения напрямую связан с четким определением показаний к тому или иному виду вмешательства с учетом сопутствующей патологии, индивидуально разработанной тактикой сосудистой реконструкции на основании ангиографического исследования, эффективной оптимизацией анестезиологической защиты организма в ответ на тяжелую хирургическую травму, что и послужило основой для настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Целью исследования была разработка индивидуальных подходов к хирургическому лечению стеноокклюзирующих поражений аортобедренного сегмента у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом тяжелой сопутствующей патологии.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать результаты обследования и хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих стеноокклюзирующими поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей с целью минимизации послеоперационных осложнений.

2. Оценить результаты реконструктивных хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте в зависимости от хирургической тактики, выбора сосудистого протеза и анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить характер, частоту и причины ранних и поздних послеоперационных осложнений реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у больных пожилого и старческого возраста.

4. На основании результатов операций у больных пожилого и старческого возраста, обосновать оптимальный вид хирургического и анестезиологического пособия к реконструктивным операциям на аорто-бедренном сегменте.

5. Изучить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста после аорто-бедренных сосудистых реконструкций в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стеноокклюзирующие поражения аорто-бедренного сосудистого сегмента и изменения в органах и системах, обусловленные возрастными процессами стареющего организма, требуют строго индивидуального подхода и адаптированных методов хирургической коррекции нарушений кровообращения нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.

2. Выбор метода хирургической реконструкции на аорто-бедренном сегменте у больных пожилого возраста, должен быть основан на принципе минимальной травматичности вмешательства при максимально достижимом эффекте реваскуляризации нижних конечностей с учетом индивидуальных особенностей поражения сосудистого русла.

3. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на выполнение реконструкции аорто-бедренного сегмента, при рассматриваемых современных методах хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, и не является противопоказанием для выполнения этих операций.

4. Применение эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на аорто-бедренном сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение операции, способствует ранней активизации у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Восстановление кровотока в пораженных нижних конечностях у больных пожилого и старческого в раннем и отдаленном периоде после операции позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию.

Научная новизна

Впервые проанализированы результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста со стенооклюзирующими. атеросклеротическими поражениями аорто-бедренного сосудистого сегмента с учетом тяжелой сопутствующей патологии.

Оптимизированы тактика лечения, особенности применения хирургических методов реваскуляризации и анестезиологического обеспечения при стенооблитерирующих заболеваниях аорто-бедренного сегмента.

Показана положительная роль хирургического лечения на качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста.

Показано, что пожилой возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции при хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

Практическая значимость

Установлена целесообразность и достижимость адекватного хирургического восстановления кровотока в нижних конечностях и быстрая активизация больных пожилого возраста, посредством выполнения реконструктивных операций, подобранных с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента при стеноокклюзирующих поражениях аорто-бедренного сегмента.

Активное внедрение хирургических реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте с четким определением показаний, объема хирургического вмешательства и оценки клинической картины заболевания, расширяет возможности оказания высококвалифицированной помощи больным пожилого и старческого возраста и значительно улучшает качество жизни.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации были доложены на научной сессии СЗОЦ ССЗ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (2004 г.), VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2004 и 2005 гг.), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2006 г.), Региональной научно-практической конференции СЗФО «Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки)» (2007 г.), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (2007 г.).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в первой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М.

Кирова, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, с том числе 1 статья в журнале по списку ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 142 работ, из которых 78 отечественных и 64 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 30 таблицами.

выводы

1. У пациентов пожилого и старческого возраста стеноокклюзирующие поражения терминального отдела аорты и магистральных артерий являются часто встречающейся патологией, ведущей к быстрому прогрессированию критической ишемии нижних конечностей на фоне тяжелой сопутствующей патологии, что определяет необходимость применения щадящих методов хирургического лечения.

2. Применение методики траспротезной аортотомии при реконструкциях аорто-бедренного сегмента позволяет снизить травматичность вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.

3. Выполнение методик «выключения аневризмы» и первоначального формирования дистальных анастомозов позволяет снизить объем кровопотери и уменьшить время ишемии нижних конечностей у пациентов? пожилого и старческого возраста и тем самым улучшить результаты их хирургического лечения.

4. Осуществление поясничной симпатэктомии при профундопластике во время реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных пожилого и старческого возраста способствует снятию вазоконстрикции и уменьшению переферического сопротивления, а операции по восстановлению артериального кровотока через систему глубокой артерии бедра зачастую играют решающую роль в сохранении конечности и улучшения качества жизни.

5. Применение модифицированной многокомпонентной анестезии с использованием эпидуральной блокады и внутривенного введения дипривана при реконструктивных операциях, способствует ранней активизации, более быстрому восстановлению и реабилитации после операции, сокращает время пребывания в реанимационном отделении в три раза, а общее время нахождения пациентов пожилого и старческого возраста в стационаре уменьшает в полтора раза.

6. У пациентов пожилого и старческого возраста при аорто-бедренной реконструкции проходимость шунтов в течение первого года после операции сохранена у 100% больных, через 3 года - 95%, а через 5 лет - 86% случаев. Через 5 лет после операции в группе больных пожилого и старческого возраста остаются проходимыми 80% искусственных протезов из политетрафторэтилена и 86% эксплантатов из фтор-лавсана.

7. Восстановление кровотока в пораженной конечности у пациентов пожилого и старческого возраста значительно улучшает качество жизни, по показателям "физическая активность", "физическое ограничение ролевых функций", "болевой фактор", "общее здоровье" и "эмоциональные проблемы".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов пожилого и старческого возраста, которым показано хирургическое реконструктивное лечение стеноокклюзирующих поражений аорто-бедренного сегмента, целесообразно выделять в отдельную категорию, что позволит существенно изменить подходы к прогнозированию возможных послеоперационных осложнений и тем самым улучшит результаты операции, качество жизни и долгосрочный прогноз выживаемости пациентов.

2. При выборе методики, реконструктивной операции у пациентов пожилого и старческого возраста со стенозирующим поражением >. терминального отдела аорты и тяжелой сопутствующей патологией предпочтение следует отдавать менее травматичным методам реконструкции аорто-бедренного сегмента.

3. Выполнение поясничной симпатэктомии первым этапом в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей и тяжелой сопутствующей-патологией, увеличивает шансы на спасение нижней конечности после выполненной вторым этапом реконструктивной операции.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском осложнений в качестве анестезиологического пособия, целесообразно применение эпидуральной анестезии, так как она существенно улучшает течение операции, раннего послеоперационного периода и способствует быстрой активизации больных.

5. Активные подходы к хирургическому лечению стеноокклюзионнных поражений аорто-бедренного сегмента, своевременно предупреждают прогрессирование ишемии, способствуют сохранению нижних конечностей и улучшают качество жизни в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с острой и хронической ишемией нижних конечностей при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

6. Пожилой возраст пациента не должен рассматриваться как самостоятельное противопоказание к проведению реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.