Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивное лечение калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска

На правах рукописи

ЗАХАРОВ Олег Владимирович

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

14 00 27 - Хирургия

003449242

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2003

Воронеж-2008

003449242

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Колесников Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель наук РФ Затолокин Василий Данилович

кандидат медицинских наук Боев Сергей Николаевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 24 октября 2008 года в 10 час. 00 мин на заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 394000, Россия, г. Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 23 сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

А А Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, придает этой медицинской проблеме статус одной из наиболее социально значимой.

Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, клинической картине, число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильным В общей популяции больных старшей возрастной группы их количество достигает 80-91,3% Этот вопрос приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 64,4% всех острых холециститов (Сиротинский В В, 1989). Опасность развития осложненных форм холецистита детерминирует хирургическую активность Достижения анестезиологии привели к тому, что противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало Болезни систем жизнеобеспечения не всегда являются сдерживающим фактором, зачастую требуют изменения тактики, сроков и метода оперативного вмешательства (Шалимов А А и соавт, 1993) Хотя именно на группу с высокой степенью операционно-анестезиологического риска приходятся основные показатели летальности и осложнений как после плановых (0,3-3,4%), так и после экстренных операций (20-27%) (Берхане Р М, 2006, Затевахин И И и соавт, 2005)

У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания Причем известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Климов Ю С, 1988, Галлеев М А, Тимербулатов В М, 1997) Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными Если среди лиц до 60 лет послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе

старше 60 лет - 14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% (Галеев М А , 1997, Работский И А, 2004) и даже 94,1% (Борисов А Е и со-авт, 2000)

Этот диссонанс привел к появлению «щадящих» методик пункций желчного пузыря с одномоментной аспирацией под сонографическим контролем, различных вариантов холецистостомии с последующим литолизом, холецистолитотрипсии и т д

Общепризнанным вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности Широкое распространение получила лапароскопическая техника, особенно применительно к заболеваниям желчного пузыря (Галингер ЮИ, Тимошин АД, 1994, Емельянов СИ, 1995, Луцевич ОЭ, 1996, Moss G, 1996) Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6-15,8%, а летальность - 0,08-1,2% (Луцевич О Э, 1996, Лодыгин А В , 2006, Куликовский В Ф и соавт, 2007, Lohde Е, 1994, Go Р М 1995) Однако сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний применительно к лапароскопии в целом (Розин Д, 1998)

Несомненными преимуществами в этом отношении обладает минила-паротомный метод с применением инструментов «мини-ассистент» (Бебури-швили А Г, 1996, Прудков М И, 1993, Шестаков А Л, 1999, Шулутко А М, 1997) Смена стереотипов, внедрение новых технологических решений, связанных с использованием дорогостоящей аппаратуры, требует особого технического обеспечения Нельзя забывать, что общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами Кроме этого, сами больницы организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению новых наукоемких методик (Стойко Ю М, 2006) Именно это делает необходимым не только клиническую и патофизиологическую оценку различных методов лечения калькулезного холецистита, но и возможность освоения, внедрения и определения конкретной эффективности их применения для самого тяжелого контингента больных

Таким образом, вопрос повышения эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни, внедрение новых, малоинвазивных методов, приближение последних к контингенту больных с высокой степенью опера-ционно-анестезиологического риска, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальным

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных кальку-лезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиоло-гического риска путем совершенствования лечебной тактики и внедрения рациональных, малоинвазивных методов оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре

Задачи исследования.

1 Изучить результаты хирургического лечения больных с различными формами калькулезного холецистита с применением наиболее распространенных в общехирургических стационарах тактик и методов оперативных вмешательств по материалам хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1

2 Выявить наиболее вероятные ошибки и осложнения при лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в контексте современных представлений о мало-инвазивности Установить в сравнительном аспекте эффективность малоинвазивных методов оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита, оценить степень травматичности лапароскопических и минилапа-ротомных способов

3 Определить наиболее рациональную тактику лечения острого холецистита у указанного контингента больных, исходя из современных подходов применения малоинвазивных методов и эндоскопической техники

4 Дополнить инструментальное обеспечение отдельных малоинвазивных мешдив лечения калькулезного холецистита, при необходимости разработать инструменты, позволяющие оптимизировать определенные этапы вмешательства

Научная новизна. Дополнено представление о характере и частоте ошибок и осложнений при лечении различных форм калькулезного холеци-

стита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска с учетом технико-тактических инновационных тенденций

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработана рациональная тактика, основанная на применении наиболее надежных, современных, малоагрессивных методик, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц

Разработан инструмент - клипаппликатор для операций из минилапа-ротомного доступа

Практическая значимость Выявлены причины ошибок и осложнений при хирургическом лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что позволило наметить конкретные мероприятия их преодоления

Разработанная тактика дала возможность оптимизировать выбор способа оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита, оценить роль малоагрессивных технологий в условиях общехирургического стационара, показания и противопоказания для их применения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Внедрение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и операций из минилапаротомного доступа позволило улучшить результаты лечения калькулезного холецистита у вышеуказанного контингента больных, уменьшить число раневых, перитонеальных и общесоматических осложнений.

Сконструированный и внедренный инструмент облегчил выполнение операций из минилапаротомного доступа в технически сложных ситуациях Положения, выносимые на защиту:

1 Малоинвазивные методы хирургического лечения калькулезного холецистита в условиях городского общехирургического стационара сопряжены с техническими ошибками и общесоматическими осложнениями

2. Для лечения острого деструктивного холецистита с перивезикаль-ным инфильтратом метод открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа предпочтительнее видеолапароскопической холецистэктомии

3 В группе больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска предпочтительной является тактика с приоритетом в отношении чрескожной чреспеченочной холе-цистостомии под ультрасонографическим контролем и последующей холе-цистэктомией из мини-доступа

4 Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии мини-доступа и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на лигирование пузырной артерии, в 4 раза, пузырного протока - в 4,2 раза

Реализация полученных результатов.

Разработанная тактика лечения калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска внедрена в клиническую практику хирургических отделений муниципальных клинических больниц №1 и №2 города Белгорода

Материалы диссертационного исследования используются в материалах лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании №2593 Московского научного общества хирургов (Москва, 2006), на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2006) и на Всеукраинской научно-практической и учебно-методической конференции «Фундаментальная наука -хирургия» (III Склифасовские чтения) (Полтава, 2007)

Работа апробирована на межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней jN°2, хирургических болезней ФПО, онколи! ии, онсрашвной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 21 декабря 2007 г. и на межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 и ПМО, детской хирургии, онкологии Воронежской государственной медицинской академии 4 апреля 2008 г

Публикации и патентные материалы.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 в зарубежной печати Получен патент Российской Федерации №59956 от 10 01 2007 г «Устройство для операций методом открытой лапароскопии»

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, включающих три главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами, 11 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного больного Список использованной литературы содержит 136 библиографических источников, из них 79 отечественных и 57 иностранных

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В работе использованы результаты клинических наблюдений 1189 больных, которым было выполнено хирургическое лечение желчнокаменной болезни с использованием малоинвазивных методик в общехирургических отделениях муниципальной городской клинической больницы №1 (г. Белгород) за период с января 2003 по март 2007 гг

Распределение пациентов по возрасту в зависимости от вида операции

Возраст Операция4-. 15-29 30-44 45-59 60-74 Старше 75 Всего

ВЛХЭ 1 12 64 338 169 55 638

ХЭМД 6 69 209 134 39 457

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 638 (53,7%) больным, из них по поводу хронического холецистита - 244 вмешательства, по поводу острого - 394 В структуре острых холециститов деструктивные формы составляли 32% (126 больных) Операций из минилапаротомного доступа - 457 (38,4%) По поводу острого холецистита - 253 (55,4%) Доля вме-

8

шательств по поводу деструктивных форм холецистита составляла 111 больных (43,9%) Холецистостомия - 94 (7,9%) Для оценки степени операцион-но-анестезиологического риска использована классификация, принятая Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) в 1989 году

Больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (свыше 5,5 баллов) было 205

В контрольной группе (период 2003-2004 гг) применялась аюивно-выжидательная тактика, т е. оперативное лечение использовалось только при неэффективности консервативного, а холецистостомия - в самом крайнем случае В группе наблюдалось 103 пациента (24 мужчины и 79 женщин) в возрасте от 60 до 92 лет (средний возраст 76 ± 0,6 лет).

Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 43 больным, которым удалось снизить операционно-анестезиологический риск до уровня значительного, ближе к умеренному (4 балла) У 46 пациентов холецистэктомия из мини-доступа проводилась при риске ближе к высокому (4,5 балла) У 14 больных лечение ограничилось наложением холецистостомы под контролем лапароскопа либо из мини-доступа

В основную группу вошли 102 пациента, оперированные с января 2005 по март 2007 гг Мы применили «сдержанную» тактику. Больные по половым и возрастным показателям распределились следующим образом мужчин - 27, женщин - 75 Возраст - от 58 до 93 лет (средний возраст - 77 ± 0,6 лет)

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена 22 больным, которым удалось снизить операционно-анестезиологический риск до уровня значительного, ближе к умеренному (3,5-4,0 балла по МНОАР) путем кратковременной коррекции сопутствующей патологии

Шестнадцати пациентам произведена операция из мини-доступа после наложения предварительной чрескожной чреспеченочной холецистостомы и лечения сопутствующих заболеваний без выписывания из хирургического отделения

В 5 случаях потребовалась более длительная подготовка в условиях профильного терапевтического отделения с последующей холецистэктомией из мини-доступа

У 59 больных пришлось ограничиться только чрескожной чреспече-ночной холецистостомией ввиду некорригируемости выраженной сопутствующей патологии и невозможности снизить операционно-анестезиологический риск до степени значительного либо отказа больного от операции

Четырем пациентам (из основной группы), которым была произведена ЧЧХС с последующим удалением дренажа (без ХЭ), в дальнейшем потребовалась повторная холецистостомия в связи с рецидивом осложнений ЖКБ

Диагностика заболеваний желчного пузыря основывалась на данных ультразвукового исследования («LOGIQ-200» с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц)

В работе использовали видеоэндоскопическое оборудование фирм «Эндомедиум», «Аксиома», «TYCO Healthcare», «Ethicon» и «KARL STORZ» Для проведения вмешательств из минилапаротомного доступа применяли специальные инструменты «мини-ассистент» фирмы «Liga-7» (г Екатеринбург)

При наложении холецистостомы под УЗИ-контролем для выбора места доступа и определения направления пункционного канала нами использовался аппарат «LOGIQ-lOO PRO» с конвексным датчиком 3,5 МГц, устройство для дренирования полостных образований (УДПО) Ившина и изогнутый полиэтиленовый или полипропиленовый фиксирующийся дренаж

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием компьютера и пакета статистических программ «MegaStat for Excel» С учетом того, что изучаемые группы малы, потребовалось сравнение результатов внутри группы на этапах исследования С этой целью применены непараметрические, ранговые методы статистической оценки (Гланц С, 1999) При сравнении результатов каждого метода лечения внутри группы, а также для сравнения результатов в контрольной и основной группах на аналогичных этапах исследования мы использовали критерий Вилкоксона Полученные данные считались достоверными при р менее 0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Переход на лапаротомию у больных, оперируемых лапароскопически, потребовался более чем в два раза чаще у больных (4 из 221) старше 60 лет

(1,8%) по сравнению с остальными больными (3 из 417) (0,7%). По-видимому, причиной явилась значительно большая продолжительность заболевания у больных старшей группы и более частая встречаемость приступов в анамнезе. Основной причиной лапаротомии у них явился инфильтрат в области шейки желчного пузыря.

У больных, оперированных из минилапаротомного доступа, расширение его чаще требовалось в тех же группах больных, что и при лапароскопической холецистэктомии (4 больных старше 60 лет и 1 молодой больной).

Переходы на лапаротомию при осложненной желчнокаменной болезни выполнялись более чем в 10 раз чаще (р < 0,01), причем у больных с периве-зикальным инфильтратом - почти в половине случаев (рис. 1).

При мини-доступе не выявлено достоверного увеличения необходимости в его расширении у больных с эмпиемой и инфильтратом в области желчного пузыря.

Таким образом, риск изменения доступа был, безусловно, значим для больных, оперированных лапароскопически, особенно пожилого возраста, а также для больных с осложнениями желчнокаменной болезни. Напротив, для больных, оперированных из мини-доступа, эта взаимосвязь не была отчетливо выражена.

Процент переходов на лапаротомию и осложнений существенно повышался у больных старшего возраста, а также при увеличении продолжительности заболевания (7,8% при сроках заболевания менее 10 лет и 11,0% при более длительном анамнезе).

Анализ структуры послеоперационных осложнений выявил две основные группы. Более 74% сводилось к инфекционно-воспалительным осложнениям со стороны трахеобронхиального дерева, легких или мочевыводящей системы. Эти осложнения не приводили к существенному ухудшению состояния больных, однако увеличивали послеоперационный койко-день. Вторая группа (26%) - это осложнения, обусловленные интраоперационными

1,4% -1,2% -1,0% ■ 0,8% ■ 0.6% -0,4% -0.2% " 0,0% -

Богъи^е с осгояфешм*

Рис. 1. Количество переходов на лапаротомию у больных с осложненным холециститом

проблемами. Тяжелые послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций или длительного лечения (желчный перитонит, механическая желтуха, кровотечение, панкреатит, пневмония и другие), были у 0,5% больных как при ВЛХЭ (3 больных), так и при ХЭМД (2 пациента) (р > 0,05).

Таким образом, риск развития осложнений в послеоперационном периоде напрямую зависел от таких параметров, как возраст больных, продолжительность заболевания и наличие осложнений желчнокаменной болезни (рис. 2, 3).

Инфекционно-воспалитель-ные осложнения желчнокаменной болезни существенно изменяли течение операции и послеоперационного лечения. В частности, продолжительность операции (р < 0,01) и послеоперационной госпитализации (р<0,01) у больных с воспалительными и деструктивными осложнениями желчнокаменной болезни увеличивалась достоверно.

Различия не были случайными, так как операции у больных с осложнениями сопровождались большим процентом технических проблем. В частности, интраоперационная пункция желчного пузыря (с целью уменьшения его размеров), не потребовавшаяся ни разу у больных без осложнений, была выполнена у 83 (12,3%) больных с осложнениями.

Была проведена оценка групп больных с осложнениями инфекционно-воспалительного характера, которые встречались в большинстве случаев (водянка желчного пузыря, деструктивный холецистит, а также перивезикаль-ный инфильтрат). Продолжительность общей госпитализации у больных с деструкцией желчного пузыря и перивезикальным инфильтратом была дос-

15-29 30-14 45-69 60-74 75 н »

Рис. 2. Зависимость количества переходов на лапаротомию от возраста больных (%)

15-29 У--И 45-59 60-74 75 и >

Рис. 3. Зависимость количества осложнений от возраста больных (%)

товерно (р <0,01) больше, чем у больных без осложнений То же касалось и продолжительности послеоперационной госпитализации и самого вмешательства, где достоверные различия были получены у больных с деструкцией (р < 0,01) и перивезикальным инфильтратом (р < 0,05)

При ХЭМД у больных с инфильтратом в области желчного пузыря было отмечено некоторое увеличение продолжительности операции и послеоперационного лечения, но различия не были достоверны Количество осложнений, а также расширений доступа также достоверно не отличалось

Сроки лечения у больных с холедохолитиазом по сравнению со всеми больными были достоверно выше как при ВЛХЭ, так и при ХЭМД за счет предоперационного обследования и лечения Коррекция холедохолитиаза, проводимая до лапароскопического вмешательства, не сказывалась существенно на сроках послеоперационного лечения Частота осложнений у этих больных также достоверно не отличалась

В контрольной группе больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска хорошие результаты лапароскопических операций были получены у 20 (из 43) больных (46,5%) В эту группу вошли больные без интраоперационных и послеоперационных осложнений Лапароскопическая холецистэктомия во всех случаях выполнялась по стандартной методике Продолжительность операции составила в среднем 62,5 ± 2,3 минут (от 30 минут до 2 часов 40 минут) Интраоперационные осложнения были у 5 (11,6 %) больных (4 кровотечения и 1 повреждение холедоха) У одной больной кровотечение из веточки пузырной артерии, не останавливающееся коагуляцией, потребовало дополнительного клипирования сосуда Во втором случае кровотечение из ложа желчного пузыря было остановлено аппликацией гемостатической губки В трех случаях потребовалась конверсия в одном - в связи с повреждением холедоха и в двух - по поводу неудавшихся попыток остановки кровотечения из первоначального доступа. В одном случае потребовалось ушивание ложа пузыря, в другом - поиск и лигирование культи поврежденной пузырной артерии, закончившийся на вторые сутки летальным исходом от острой сердечно-легочной недостаточности

Средняя продолжительность общей госпитализации для всей группы, включая больных, которым потребовались длительная предоперационная

подготовка или послеоперационная реабилитация, обусловленные тяжелыми сопутствующими заболеваниями, составила 17,8 суток, среднее время послеоперационного лечения - 10,2 суток Послеоперационный период протекал благоприятно у большинства больных (58,1%) Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 18 больных (41,9%) Летальный исход у наших пациентов был зафиксирован в двух случаях (4,7%), причем именно в этой группе больных

Таким образом, основные результаты лапароскопических вмешательств, в том числе летальных исходов, во многом определяются наличием сопутствующих обстоятельств, которые можно отнести к факторам операци-онно-анестезиологического риска

Операции из минилапаротомного доступа выполнены 46 больным Продолжительность операции колебалась от 30 минут до 2 часов 20 минут (средняя продолжительность - 61,9 ± 2,9 минут) Длина разреза составила 3,5-4,5 см У всех больных использовался трансректальный доступ в правом подреберье Гладкое течение операции и послеоперационного периода отмечено у 37 больных (80,4%) Средний койко-день в этой группе был 14,7 суток, послеоперационный - 7,7 суток Общее количество осложнений составило 19,6% (9 больных) Интраоперационные осложнения имели место у 4 (8,7%) больных кровотечения из пузырной артерии, желчеистечение из пузырного протока и ранение холедоха Причиной кровотечения в обоих случаях явилось прорезывание лигатуры при обработке пузырной артерии в условиях инфильтрированных тканей Отрыв пузырного протока произошел во время выделения его диссектором из воспаленных и рубцово-измененных тканей, причиной которого явился некроз (пролежень) протока, вызванный конкрементами В одном случае произошло точечное ранение холедоха палочкой Виноградова при ее соскальзывании с лигатуры во время перевязки пузырного протока Рана ушита атравматическим шовным материалом -ро1у50гЬ №5-0 Расширения доступа в наших случаях не было, хотя технические трудности порой этого требовали, но широкая лапаротомия усугубляла и без того тяжелое состояние пациентов Поэтому, приложив максимум усилий, удалось справиться с осложнениями из первоначального доступа

Нагноение послеоперационной раны отмечалось в одном случае и связано, по-видимому, со снижением иммунитета у больных старческого возраста Желчерея (отделение желчи по страховочному дренажу) отмечалась у двух больных в течение недели (с 200-250 мл/сутки до 0) без развития общего перитонита и не потребовала дополнительного оперативного вмешательства Кровотечение в раннем послеоперационном периоде (через 4 часа) было обусловлено соскальзыванием лигатуры с пузырной артерии и проявилось обильным выделением свежей крови по страховочному дренажу, что потребовало экстренной релапаротомии из мини-доступа

Холецистостомия в период 2003-2004 гг была произведена 14 больным, которым не удалось корригировать сопутствующую патологию до состояния, позволяющего выполнить радикальную операцию Десяти больным холецистостома была наложена под контролем лапароскопа Обезболивание - наркоз Остальным 4 - из мини-доступа, под местной анестезией, без применения набора инструментов «мини-ассистент»

Интраоперационных осложнений при этих методах холецистостомии не было В пяти случаях после проведения эндотрахеального наркоза восстановление самостоятельного дыхания потребовало длительной (до 4,5 часов) искусственной вентиляции легких Как следствие этого, у 3 (21,4%) больных развилась пневмония, у одного из которых закончилась летально

Из этого следует, что большинство общесоматических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с высокой степенью опера-ционно-анестезиологического риска, в том числе закончившихся летально, обусловлено проведением общей анестезии, особенно в условиях напряженного карбоксиперитонеума

В основной группе больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена в 1-3 сутки 22 больным, у которых деструкция желчного пузыря не прогрессировала (по данным УЗИ и клинически), и путем интенсивной коррекции системных расстройств удалось снизить риск до уровня значительного Осложнение одно - нагноение послеоперационной раны

Холецистэктомия из мини-доступа после чрескожной чреспеченочной холецистостомии выполнена 21 больному, 16 из которых была произведена в

ближайшем (на 6-11 сутки) периоде после наложения разгрузочной ЧЧХС при достижении результатов коррекции сопутствующих заболеваний до состояния, позволяющего выполнить радикальную операцию, и 5 больных, оперированных в отдаленные (1-3 месяца) сроки, по достижении состояния стабильной субкомпенсации

Интраоперационных осложнений в данной группе больных не было, что обусловлено, по-видимому, уменьшением воспалительно-инфильтративных изменений со стороны стенки желчного пузыря и пече-ночно-двенадцатиперстной связки на фоне проведения местного и общего лечения острого холецистита В раннем послеоперационном периоде отмечено одно осложнение (4,8%) - обострение хронического бронхита

У 59 пациентов с высокой степенью операционно-анестезиоло-гического риска мы ограничились только ЧЧХС под местной анестезией 16 больным после корригирующей терапии была предложена радикальная операция, от которой они отказались ввиду отсутствия болевого синдрома (при стихании воспалительного процесса) и боязни наркоза В 43 случаях мы отказались от холецистэктомии из-за невозможности снизить риск вмешательства до значительного (III степень по MHO АР)

Интраоперационные осложнения отмечены у 4 пациентов (6,8%), которым дренирование желчного пузыря произведено со второй-третьей попытки ввиду беспокойного поведения или анатомических особенностей (небольшой желчный пузырь) Во всех случаях это было кровотечение по дренажу из полости желчного пузыря, которое остановилось кратковременным (до 1 часа) пережатием дренажа В раннем послеоперационном периоде отмечено 2 (3,4%) общесоматических осложнения 1) инфаркт миокарда у больной 78 лет; 2) прогрессирование полиорганной дисфункции у пациента 79 лет

Обобщая результаты лечения больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, очевидно, что процент осложнений и летальности составил соответственно 47,6% и 2,9% в контрольной группе, 7,8% и 1,0% в основной

Можно отметить, что неудовлетворительные результаты были во многом обусловлены наличием рисков операции и анестезии, а это делает оценку данных факторов и их реального влияния на исходы малоинвазивных вмеша-

тельств, несомненно, актуальными В связи с этим предложен алгоритм лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (рис 4)

При выполнении вмешательства из мини-доступа существуют трудности при проведении лигатуры под пузырным протоком и артерией с помощью иглы Дешана, особенно в условиях воспалительного инфильтрата Для этого был предложен специальный клипаппликатор (патент РФ № 59956 от 10 01 2007 г) В отличие от ближайшего аналога он отличается тем, что тубус предлагаемого устройства имеет два изгиба, обеспечивающие максимальную визуализацию операционного поля и производимых манипуляций, а также наличием тросиковой передачи от головки с вращающимися губками (рабочей части) до рукоятки с рычажным механизмом

Рис 4 Алгоритм лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска

Устройство состоит из изогнутого в двух проекциях тубуса (1), углы изгиба которого (170°) оптимальны при операциях методом открытой лапароскопии на желчном пузыре и желчевыводящих путях, тросиковой передачи (2) от головки (3) с вращающимися губками (4) (рабочей части) до рукоятки (5) с механизмом вращения губок (7), устройством натяжения троса (8) и рычажным механизмом (6) (рис 5, 6) Во время операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках методом открытой лапароскопии с применением инструментов «мини-ассистент» клипируются пузырный проток и пузырная артерия, причем тросиковая передача позволяет изменять плоскость губок клипаппликатора, что дает возможность наложить клипсы под визуальным контролем, не закрывая операционное поле рукояткой инструмента и кистью хирурга

Рис 5 Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии

Создание специального клипаппликатора позволило сделать операцию из минилапаротомного доступа более комфортной для хирурга, а следовательно, более эффективной и безопасной для больного. Продолжительность холецистэктомии была несколько меньше за счет сокращения этапа обработки шейки желчного пузыря (4-14 (в среднем 9) против 18-44 (в среднем 31) минуты при стандартной методике) при остром холецистите, что у больных с высокой и значительной степенью операционно-анестезиологического риска крайне важно Таким образом, с использованием клипаппликатора удалось

7

8

сократить среднее время, затрачиваемое на лигирование пузырного протока в 4,2 раза, артерии - в 4 раза

Рис 6 Головка с вращающимися губками (рабочая часть) клипаппликагора для операций методом открытой лапароскопии

Выводы.

1 Традиционные малоинвазивные технологии в хирургии калысулез-ного холецистита (ВЛХЭ, ХЭМД, оперативная холецистостомия) сопровождаются ошибками технического характера (10,2%), осложнениями обще соматического характера (12,5%), особенно у больных с высокой степенью опера-ционно-анестезиологического риска

2 Видеолапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита сопровождается большим количеством технических ошибок и ин-траоперационных осложнений (11,6%) по сравнению с холецистэктомией методом открытой лапароскопии из минилапаротомного доступа (8,8%), возрастающем пропорционально степени деструкции стенки желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата Активная тактика лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операцион-но-анестезиологического риска с приоритетным использованием малоинва-зивных методов холецистэктомии сопровождается 47,6% осложнений и 2,9% летальности

3 Тактика с приоритетом в отношении пункционного дренирования под УЗИ-контролем сопровождается 7,8% осложнений и 1,0% летальности, что делает ее более применительной для общехирургических отделений стационаров

4. Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии мини-доступа и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на лигирование пузырных артерии и протока

Практические рекомендации.

1 Больным острым калькулезным холециститом необходимо оценивать степень операционно-анестезиологического риска по шкале МНОАР, а также применять активную тактику с использованием малоинвазивных методов хо-лецистэктомии с приоритетом в пользу метода открытой лапароскопии из минилапаротомного доступа при эффективности предоперационной корригирующей терапии (уменьшение степени риска до значительного) и нестихании явлений воспаления в желчном пузыре, при ультрасонографических признаках деструкции его стенки с наличием инфильтрата

2 При неэффективности корригирующей терапии, сохранении признаков воспаления в желчном пузыре и высокой степени операционно-анестезиологического риска нужно использовать пункционный метод дренирования (чрескожная чреспеченочная холецистостомия) под УЗИ-контролем с применением устройства и дренажа Ившина

3 В случае эффективности пункционной холецистостомии и стиханий воспалительных явлений в желчном пузыре, стабилизации фоновых заболеваний и систем жизнеобеспечения на уровне субкомпенсации, переводе больных из группы с высокой степенью риска в группу со значительной - отсроченная холецистэктомия без выписки больного из стационара

4 При невозможности коррекции фоновых заболеваний до состояния стабильной субкомпенсации, но эффективности пункционной холецистостомии применялся перевод больного в профильный терапевтический стационар с целью продолжения специализированной терапии.

5. В случае невозможности осуществления коррекции фоновых заболеваний, стабильно высоком уровне операционно-анестезиологического риска объем операций необходимо ограничивать пункционной холецистостомией под УЗИ-контролем, при стихании воспаления - удаление дренажа, при обострении холецистита в последующем - повторная чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультрасонографическим контролем

6 Для лигирования пузырных артерии и протока следует использовать предложенный клипаппликатор, позволяющий осуществлять указанную ма-

20

нипуляцию с достаточной простотой и убедительной надежностью, особенно в условиях воспалительной инфильтрации паравезикальных тканей

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Захаров, О В. Тактика лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в условиях общехирургического стационара / О В Захаров, С А Колесников, О Б Захарченко // Вестник хирургической гастроэнтерологии -2006 -№ 1 -С 106-107

2 Колесников, С А Открытая лапароскопия из мини доступа в экстренной абдоминальной хирургии / С. А Колесников, О В Захаров, О Б Захарченко // Человек и его здоровье Курск науч - практ. вестник - 2008 -№4.-С 57-61

3 Захарченко, О Б Инновационные подходы в лечении заболеваний органов брюшной полости малоинвазивными способами /ОБ Захарченко, С А Колесников, О. В Захаров и др // Вестник хирургической гастроэнтерологии -2006 -№ 1 -С 107

4 Нестандартные, «трудные» случаи открытой лапароскопии в абдоминальной хирургии /АД Мясников, С А Колесников, О В Захаров и др // Аюуальш проблеми сучасно1 медицини вюник украшсько1 медично1 стоматолопчно1 академн - Полтава, 2007 - Т 7, вып 1-2 (17-18) -С 148-151.

Патент по теме диссертации.

1 Устройство для операций методом открытой лапароскопии . патент № 59956 / Захаров О В , Колесников С А, Захарченко О Б

Список применяемых сокращений.

ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия

МНОАР - Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов

ОАР - операционно-анестезиологический риск

УДПО - устройство для дренирования полостных образований

УЗИ - ультразвуковое исследование

хэ - холецистэктомия

хэмд - холецистэктомия из мини-доступа

ччхс - чрескожная чреспеченочная холецистостомия

Подписано в печать 19 09 2008 Формат 60x84/16 Гарнитура Times Уел п л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 207 Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета 308015 г Белгород, ул Победы, 85

Актуальность проблемы

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, что придает этой медицинской проблеме статус одной из-наиболее социально значимой. Данные VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов свидетельствуют, что холеци-столитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желче-выводящих путях в мире.

Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, клинической картине, число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким [54,57]. Деструктивные формы холецистита у лиц старше 60 лет встречаются в два раза чаще, чем у больных молодого возраста. В общей популяции больных старшей возрастной группы их количество достигает 80-91,3%. Этот вопрос приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 64,4% всех острых холециститов [43] . Опасность развития осложненных форм холецистита детерминирует хирургическую активность. Достижения анестезиологии привели к тому, что противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Болезни систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, дыхательной, обмена веществ) не всегда являются сдерживающим фактором, зачастую требуют изменения тактики, сроков и метода оперативного вмешательства [74] . Хотя именно на группу с высокой степенью операционно-анестезиологического риска приходятся основные показатели летальности и осложнений как после плановых (0,3-3,4%), так и после экстренных операций (20% и более) [4,28] и даже 27% [20] . Теневой стороной проблемы осложнений в абдоминальной хирургии является то, что значительная их часть возникает в результате врачебных ошибок технико-тактического плана, хотя доля субъективных и объективных из них не определена.

У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания. Между тем, опасность оперативного вмешательства и результаты хирургического лечения ЖКБ в значительной степени обусловлены сочетанием патологии печени и желчевыводящих путей с различными сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, общим атеросклерозом с поражением сосудов головного мозга, почек, конечностей; гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. [8, 14, 18] .Причем известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы [13,25,42]. Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений и относительно высоким процентом летальных исходов в этой возрастной группе. Если среди лиц до 60 лет послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе старше 60 лет -14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% [8,13,52]. По другим данным, у больных старше 8 0 лет при деструктивных формах острого холецистита она составляет 94,1% [45].

Этот диссонанс привел к появлению «щадящих» методик: пункций желчного пузыря с одномоментной аспирацией под ультрасонографическим контролем; различных вариантов холецистостомии с последующим литолизом; холецисто-литотрипсии и т.д., сдержанному отношению к радикальности [18]. Существует мнение о нецелесообразности холе-цистэктомии в ургентной практике и у больных с высокой степенью операционного риска [67].

Общепризнанным вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности. Широкое распространение получила лапароскопическая техника, особенно применительно к заболеваниям желчного пузыря [15,31,35,117]. Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6- 15,8%, а летальность 0,08- 1,2% [33,47,90,93,117]. Однако сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом [3 6] .

Несомненными преимуществами в этом отношении обладает минилапаротомный метод с применением инструментов «мини-ассистент» [46,48,75,78]. Смена стереотипов, внедрение новых технологических решений, связанных с использованием дорогостоящей аппаратуры, требует особого технического обеспечения. Нельзя забывать, что общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами. Кроме этого, сами больницы организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению новых наукоемких методик [63]. Именно это делает необходимым не только клиническую и патофизиологическую оценку различных методов лечения калькулезного холецистита, но и возможность освоения, внедрения и определения конкретной эффективности их применения для самого тяжелого контингента больных.

Таким образом, вопрос повышения эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни, внедрение новых, малоинвазивных методов, приближение последних к контингенту больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальным.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска путем совершенствования лечебной тактики и внедрения рациональных, малоинвазивных методов оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре.

Для достижения указанной цели поставлены Задачи:

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с различными формами калькулезного холецистита с применением традиционной тактики и методов оперативных вмешательств по материалам хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1.

2. Выявить наиболее вероятные ошибки и осложнения при лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в контексте современных представлений о малоинвазивности. Установить в сравнительном аспекте эффективность мало-инвазивных методов оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита, объективизировать степень травматичности лапароскопических и минилапаротомных способов.

3. Определить наиболее рациональную тактику лечения острого холецистита, исходя из современных подходов применения малоинвазивных методов и эндоскопической техники, у указанного контингента больных.

4. Конкретизировать инструментальное обеспечение отдельных малоинвазивных методов лечения калькулезного холецистита, при необходимости разработать дополнительные инструменты, позволяющие оптимизировать определенные этапы вмешательства.

Научная новизна:

Дополнено представление о характере и частоте ошибок и осложнений при лечении различных форм калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска, с учетом технико-тактических инновационных тенденций.

Дан сравнительный анализ травматичности отдельных методов холецистэктомии, обоснована возможность использования различных малоинвазивных технологий у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска .

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработана рациональная тактика, основанная на применении наиболее надежных, современных, малоагрессивных методик, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц.

Разработан инструмент - клипаппликатор для операций из мини-лапаротомного доступа с изогнутым в двух проекциях тубуса, углы изгиба которого оптимальны при операциях на органах брюшной полости, и тросиковой передачи от головки с вращающимися губками до рукоятки с рычажным механизмом.

Практическая значимость:

Выявлены причины ошибок и осложнений при хирургическом лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что позволило наметить конкретные мероприятия их преодоления .

Разработанная тактика позволила оптимизировать выбор способа оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита, оценить роль малоагрессивных технологий в условиях общехирургического стационара, показания и противопоказания для их применения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Внедрение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и операций из минилапаротомного доступа позволило улучшить результаты лечения калькулезного холецистита у вышеуказанного контингента больных, уменьшить число раневых, перитонеальных и общесоматических осложнений.

Сконструированный и внедренный инструмент облегчил выполнение операций из минилапаротомного доступа в технически сложных ситуациях.

Реализация полученных результатов.

Разработанная тактика лечения калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска внедрена в клиническую практику хирургических отделений муниципальных клинических больниц №1 и №2 города Белгорода.

Материалы диссертационного исследования используются в материалах лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета .

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в т.ч. 1 в зарубежной печати, получен 1 патент Российской Федерации.

Результаты исследования доложены на заседании №25 93 Московского научного общества хирургов (21 сентября 2006г.), на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов в г. Сочи (7-10 ноября 2006г.) и на Всеукраинской научно - практической и учебнометодической конференции «Фундаментальная наука - хирургия» (III Склифасовские чтения) в Г. Полтава (5-6 апреля 2007г.).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной научно - практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, курса детской хирургии Курского государственного медицинского университета (Курск, 21 декабря 2007 г.), а так же на межкафедральной научно - практической конференции кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 и ПМО, детской хирургии, онкологии Воронежской государственной медицинской академии (Воронеж, 4 апреля 2 0 08 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Оценка операционного риска Малоинва-зивных вмешательств», «Результаты малоинвазивных вмешательств у больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно - анестезиологического риска в контрольной группе», «Результаты малоинвазивных вмешательств у больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно - анестезиологического риска в основной группе», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами, 11 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного больного. Список использо

ВЬБОДЫ

1. Традиционные малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита (ВЛХЭ, ХЭМД, оперативная хо-лецистостомия) сопровождаются ошибками технического характера (10,2%), осложнениями общесоматического характера (12,5%), особенно у больных ,с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

2. Видеолапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита сопровождается большим удельным весом технических ошибок и интраоперационных осложнений (11,6%) по сравнению с холецистэктомией методом открытой лапароскопии из минилапаротомного доступа (8,8%), возрастающем пропорционально степени деструкции стенки желчного пузыря. Активная тактика лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска с приоритетным использованием малоинвазивных методов холецистэктомии сопровождается 47,6% осложнений и 2,9% летальности .

3. Тактика с приоритетом в отношении пункционного дренирования под УЗИ контролем сопровождается 7,8% осложнений и 1,0% летальности, что делает ее более приме-нительной для общехирургических отделений стационаров.

4. Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии «мини доступа» и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на ли-гирование пузырных артерии и протока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным острым калькулезным холециститом оценивать степень операционно-анестезиологического риска по шкале МНОАР. При эффективности предоперационной корригирующей терапии (уменьшение степени риска до значительного) и не стихании явлений воспаления в желчном пузыре, при ультрасонографических признаках деструкции его стенки с наличием инфильтрата и значительной степени риска применять активную тактику с использованием малоинвазивных методов холецистэктомии с приоритетом в пользу метода открытой лапароскопии из минилапаротомно-го доступа.

2. При неэффективности корригирующей терапии, сохранении признаков воспаления в желчном пузыре и высокой степени операционно-анестезиологического риска использовать пункционный метод дренирования (чрескожная чреспеченочная холецистостомия) под УЗИ - контролем с применением устройства и дренажа Ившина.

3. В случае эффективности пункционной холецисто-стомии и стиханий воспалительных явлений в желчном пузыре, стабилизации фоновых заболеваний и систем жизнеобеспечения на уровне субкомпенсации, переводе больных из группы с высокой степенью риска в группу со значительной - отсроченная холецистэктомия без выписки больного из стационара.

4. При невозможности коррекции фоновых заболеваний до состояния стабильной субкомпенсации, но эффективности пункционной холецистостомии - перевод больного в профильный терапевтический стационар с целью продолжения специализированной терапии.

5. В случае невозможности осуществления коррекции фоновых заболеваний, стабильно высоком уровне операци-онно-анестезиологического риска, объем операций ограничивать пункционной холецистостомией под УЗИ - контролем, при стихании воспаления - удаление дренажа, при обострении холецистита в последующем - повторная чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультра-сонографическим контролем.

6. Для лигирования пузырных артерии и протока использовать предложенный клипаппликатор, позволяющий осуществлять указанную манипуляцию с достаточной простотой и убедительной надежностью, особенно в условиях воспалительной инфильтрации паравезикальных тканей.