Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация хирургического лечения и профилактика рецидива у больных с инфекционным эндокардитом

□ОЗОБ2Э55

На правах рукописи

ЖЕЛТОВСКИИ Юрий Всеволодович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН» на базе ГУЗ «Иркутская областная клиническая больница» и в ФГУ НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина Росздрава.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Назаров Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель

отдела сердечной хирургии ГУ РНЦХ им. академика

Б.В. Петровского РАМН Иванов Виктор Алексеевич

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

директор института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ

им. А.Н. Бакулева РАМН Малашенков Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор, начальник центра сердечной

хирургии Центрального клинического госпиталя

им. A.A. Вишневского Лищук Александр Николаевич

Ведущее учреждение:

ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов 1

Защита диссертации состоится « ¿С » _2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при ГУ Российский Научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский Научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан « J » _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Свирщевский Е.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности, а многогранность и специфичность патологии заключается в том, что даже временное отставание в решении проблем этого заболевания может привести к катастрофе. Частота эндокардита, несмотря на современную диагностику, рациональную антибиотикотерапию, не имеет тенденции к уменьшению в последние годы и колеблется в пределах от 20 до 50 случаев в год на 1 млн населения (LacassinF., 1995). Заболеваемость ИЭ остается высокой за счет роста наркомании и лиц, перенесших медицинские и хирургические манипуляции (Шихвердиев Н.Н. с соавт., 2006). Наиболее часто (40-65 %) ИЭ поражает интактные клапаны сердца, а частота его развития у больных с ревматическими пороками сердца колеблется от 13 до 40 %. Все чаще наблюдаются случаи вторичного ИЭ, осложняющего течение различных врожденных пороков сердца (Константинов Б.А. и соавт., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1999). Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложнённом течении активного ИЭ летальность составляет 50-90 % (Поляков В.П., Шорохов С.Е., 2004).

По данным J1.A. Бокерия, число пациентов, оперированных по поводу ИЭ, в 2004 году в России увеличилось на 17,8 % по сравнению с 2003 годом и составило уже 11,9 % от всего объема хирургической помощи при приобретенных пороках сердца (Бокерия J1. А., Гудкова Р.Г., 2005).

Несмотря на достигнутые успехи, хирургическое лечение ИЭ до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной проблемой (Караськов A.M. и соавт., 1999; Иванов В.А. и соавт., 2000; Chastre J. et al., 1995; Mullany et al., 1995).

До последнего времени показаниями к хирургическому лечению ИЭ были: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупирующаяся, инфекция, пролабирующие эмбологенные вегетации на створках клапанов сердца, распространение инфекции за пределы фиброзного кольца, наличие гнойных очагов в других органах и комбинация указанных причин (Шевченко Ю.Л, Хубулава Г.Г., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1996; Приходько В.П., 2002; Aguado et al., 1996). Очевидно, что перечисленные показания касаются поздних проявлений далеко зашедшего заболевания, а результаты операций оставляют желать лучшего.

Постоянно увеличивающееся число операций протезирования клапанов сердца, в том числе по поводу инфекционного эндокардита, привело к формированию категории пациентов с высоким риском развития протезного эндокардита.

Протезный эндокардит связан с высокой смертностью, которая, по данным различных центров, составляет от 10 до 27 % (Муратов P.M. и соавт., 2006; Pansini S. et al., 1997; Tornos M.P. et al., 1998).

Основными задачами хирургического лечения ИЭ являются: устранение нарушений центральной гемодинамики, удаление очага инфекции, санация полостей сердца.

Результаты оперативного вмешательства оцениваются по заболеваемости, летальности, длительности лечения, возвращению к труду, количеству потребляемых лекарств и т.д.

Согласно современным концепциям клинической медицины, качество жизни является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих длительность жизни. При активном ИЭ до последнего времени главной целью лечения являлись выживаемость и увеличение продолжительности жизни, а улучшение ее качества было дополнительной задачей. Сегодня госпитальная летальность при ИЭ достигла приемлемого уровня и составляет 2-10 %. Настало время обращать внимание на проблемы улучшения качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Для подтверждения всего вышесказанного проведено специальное исследование, включающее в себя уточнение показаний, выбор хирургической технологии, профилактику реинфицирования, морфологические сопоставления, оценку результатов хирургического лечения и качества жизни больных с различными формами инфекционного эндокардита.

Цель исследования

На основе изучения особенностей течения болезни уточнить показания, обосновать лечебную тактику и варианты хирургического вмешательства, разработать методику профилактики реинфицирования, дать оценку качества жизни больных с активным инфекционным эндокардитом.

Задачи исследования

1. Определить преимущества различных методов инструментальной диагностики для определения показаний и выбора тактики лечения инфекционного эндокардита в зависимости от характера поражения сердца.

2. Изучить в сравнительном аспекте результативность методов инструментальной диагностики в определении показаний и вариантов лечения инфекционного эндокардита, в зависимости от выраженности и локализации поврежденных сердечных структур.

3. Изучить выраженность и характер гемодинамических нарушений при первичном инфекционном эндокардите и обосновать необходимость раннего хирургического вмешательства.

4. Разработать и изучить эффективность локального протеоли-за с использованием иммобилизованного протеолитического фермента (имозимазы) при хирургическом лечении инфекционного эндокардита.

5. Определить эффективность усовершенствованных методов хирургического лечения инфекционного эндокардита, осложненного пара-клапанными фистулами и абсцессами фиброзного кольца митрального клапана и корня аорты.

6. Предложить оптимальные хирургические технологии при протезном эндокардите искусственных клапанов сердца и изучить в сравнительном аспекте клинические и патоморфогистологические критерии активности.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичного и вторичного инфекционного эндокардита, оценить правомерность предложенных вариантов хирургических технологий.

8. Изучить ошибки и осложнения хирургического лечения инфекционного эндокардита и предложить варианты их профилактики.

9. Сопоставляя самооценку оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом и данные их объективного обследования, оценить качество жизни и разработать медицинские и социальные рекомендации по реабилитации больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна исследований

Уточнены возможности клинической и инструментальной диагностики различных форм инфекционного эндокардита при разрушениях клапанов сердца и нарушениях функции сердечных протезов.

Проведен анализ выполненных хирургических вмешательств в зависимости от показаний к операции, показан удельный вес наиболее неблагоприятных из них (артериальные эмболии, абсцессы фиброзного кольца и корня аорты, некупируемый сепсис).

На достаточном клиническом материале показаны преимущества активной хирургической тактики при гемодинамических нарушениях, вызванных первичным инфекционным эндокардитом.

Разработан, обоснован и внедрен метод санации внутрисердечных структур с локальным применением иммобилизированных протеолити-ческих ферментов.

Применены новые методики операций при паравальвулярных абсцессах аортальной и митральной локализации (обработка фиброзного кольца имозимазой с последующим использованием синтетических материалов), способствующие снижению летальности и сокращению сроков госпитализации.

Обобщен опыт и отработаны методики реконструктивных операций при парапротезных фистулах и обструкции искусственных клапанов сердца.

Обоснована тактика восстановления функции или замены протезов при протезном эндокардите.

Определены морфогистологические критерии степени активности первичного инфекционного эндокардита при остросформированных пороках сердца и нарушениях функции протезов сердца.

На основании анализа самооценки оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом и данных их объективного обследования определено качество жизни и разработаны медицинские и социальные рекомендации по реабилитации больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость и реализация результатов работы

На основании анализа проведенных исследований сделано заключение о решающей роли ультразвукового метода в диагностике инфекционного эндокардита, позволяющего в ранние сроки определить показания и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Определены наиболее благоприятные показания к хирургическому лечению инфекционным эндокардитом, при которых получены лучшие результаты.

Доказана эффективность местного применения иммобилизованных протеолитических ферментов для санации внутрисердечных структур, что позволило выработать принципиально новый подход к хирургическому лечению инфекционного эндокардита и его осложнений.

Разработаны и реализованы основные положения выполнения операций на сердце по поводу различных форм первичного и вторичного

инфекционного эндокардита. Отсутствие случаев реинфицирования в ближайшем послеоперационном периоде дает основание рекомендовать предложенные разработки для широкого применения.

Предложены и отработаны методики реконструктивных операций при парапротезных фистулах и обструкции искусственных клапанов сердца.

Доказана эффективность интра- и послеоперационного ведения больных с использованием внутрисердечного мониторинга показателей, характеризующих острую сердечную недостаточность и, на основании этого, разработана система профилактики и лечения.

Рекомендуемые методы хирургического лечения способствовали улучшению качества жизни оперированных больных.

Предложенные методы используются в работе Иркутского кардио-хирургического центра и в клинике ФГУ НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина Росздрава.

Результаты данного диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН».

Положения, выносимые на защиту

1. Чреспищеводная эхокардиография позволяет на ранних этапах определить диагноз заболевания, уточнить характер и локализацию патологического процесса, выявить объем разрушения клапанного аппарата и обосновать показания и сроки оперативного вмешательства.

2. Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита является единственным радикальным методом излечения больного. Операцию необходимо выполнять сразу при установлении диагноза, независимо от степени активности, осложнений, выраженности сердечной и полиорганной недостаточности; сопутствующие заболевания не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством.

3. При несвоевременной диагностике инфекционного эндокардита операция выполняется при сочетании нескольких жизнеугрожающих признаков процесса, каждый из которых должен быть самостоятельным поводом для хирургического вмешательства.

4. Метод санации камер сердца с локальным применением иммобилизованных протеолитических ферментов позволяет добиться полного удаления микроорганизмов из зоны имплантации клапанов сердца при хирургическом лечении инфекционного эндокардита и избежать реинфицирования в послеоперационном периоде.

5. При сформированных абсцессах сердца и параклапанных фистулах, местный протеолиз способствует сохранению собственных тканей и возможности применения синтетических и биологических материалов для надежной фиксации искусственного клапана сердца.

6. Хирургическая тактика при остром инфекционном эндокардите искусственных клапанов сердца заключается в протезировании, реп-ротезировании, ушивании и пластике фистул в зависимости от клини-ко-морфологических показателей активности процесса.

7. Оценка отдаленных результатов операции у больных с инфекционным эндокардитом должна обязательно проводиться с учетом оценки качества жизни самим больным. Это позволит эффективно реализовать планы медицинской, трудовой и социальной реабилитации.

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Всесоюзных конференциях в г. Ереване (1979, 1981); третьей конференции хирургов Прибалтики (1980); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 1997); на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003); Ежегодных Мешалкинских чтениях (Новосибирск, 2004-2005); на четвертом (Москва, 1998), седьмом (Москва, 2001), девятом (Москва, 2003), десятом (Москва, 2004), одиннадцатом (Москва, 2005), двенадцатом (Москва, 2006) Всероссийских съездах сердечно-сосуцистых хирургов; Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004-2006 гг.); на Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); Региональной конференции с международным участием (Кемерово, 2006); на IX и X ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2005-2006 гг.).

По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, имеется авторское свидетельство на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной общей характеристике изучаемых больных, материалам и методам исследования, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 374 страницах машинописи, иллюстрирован 38 таблицами, двумя приложениями и 89 рисунками. Библио-

графия включает 364 источников, из них 174 на русском и 190 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 251 больного с активным инфекционным эндокардитом.

С 1998 по 2006 год в Иркутском межобластном кардиохирурги-ческом центре на базе ГУЗ «Иркутская областная клиническая больница» с диагнозом ИЭ прооперировано 154 пациента. Из них представителей мужского пола было 92 (59,7 %), женского - 62 (40,3 %). Возраст больных колебался от 6 до 66 лет. Первичный ИЭ как самостоятельное заболевание диагностирован у 88 (57,1 %) пациентов. Вторичный ИЭ как осложнение врожденного или приобретенного пороков сердца выявлен у 66 (42,9 %) пациентов. 92 (59,7 %) пациента до операции были в IV ф.к. (по классификации ЫУНА). Кроме того, проанализированы результаты хирургического лечения 97 больных с протезным эндокардитом. Из них 85 оперированы в НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск) и 12 больных - в Иркутском межобластном кардиохи-рургическом центре.

Клинические проявления ИЭ были типичными для обследуемой категории больных. У всех имелись пороки сердца с различной выраженностью недостаточности кровообращения от П А до П Б степени.

В 75 (48,7 %) наблюдениях из 154 был выявлен микроорганизм, приведший к развитию ИЭ: стафилококки (38,7 %), стрептококки (22,6 %), грам (-) флора (22,7 %), грибы (5,3 %), ассоциации микробов (10,7 %).

Относительно невысокую высеваемость микрофлоры мы объясняем, в первую очередь, тем, что практически все больные поступили на оперативное лечение после предшествующей длительной антибиотико-терапии по месту жительства.

Методы исследования

Для подтверждения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения решались следующие задачи:

1. В предоперационном периоде - окончательное установление диагноза, выявление характерных признаков поражения эндокарда, выяснение этиологии, изучение состояния клапанов и структур сердца,

определение степени сердечной недостаточности, диагностика сопутствующей патологии, анализ предшествующей терапии, выбор тактики лечения и назначение сроков операции.

2. В интраоперационном периоде - визуальное подтверждение диагноза, исследование морфологии удаленных клапанов и проведение бактериологического анализа.

3. В ближайшем послеоперационном периоде - оценка проведенной коррекции порока, определение динамики симптомов сердечной недостаточности, профилактика рецидивов инфекции, начальная физическая и психологическая реабилитация.

4. В отдаленном послеоперационном периоде - диспансеризация пациентов в поликлинике, контроль антикоагулянтной терапии, определение качества жизни, социальная реабилитация.

При поступлении больного собирали анамнез, проводили общеклиническое обследование и инструментальные методы диагностики. Выполнялись электрокардиография на аппаратах «Cardiofax V» NIHON KOHDEN ECG 9320k, «Cardiofax» GEM ECG 9020k и рентгенологическое обследование на аппаратах KPT «Электрон» (Россия) и «Emerix-50» (Венгрия).

Эхокардиографические исследования проводились на аппаратах «HDI 5000 cv» и «HDI 5000 SonoCT» фирмы «PHILIPS» с широкополосными цифровыми датчиками с рабочим диапазоном частот 2,512 Mhz (Р4-2, Р5-3, Р7-4, Р12-5). Для чреспищеводных исследований использовали мультиплановый датчик МРТ7-4 и биплановый ВРТ9-5. Широкополосная цифровая (Broadband Digital) технология получения изображения, примененная нами, существенно улучшила точность диагностики. В работе использовалось специализированное программное обеспечение: eFilm Workstation (ver. 1.5.3, free, Merge Healthcare / Merge eMed, USA), рабочая станция Махаон PACS и Махаон DICOM-сервер (ver. 2.2, компания Махаон, Гродно, Беларусь). Наличие цифрового архива позволило, в ряде случаев применяя QLAB Advanced Quantification Software (ver. 2.0, Philips, USA), провести акустическую денситометрию для уточнения наличия кальциноза, его локализации и объема. Цифровой подход к получению, хранению и передаче визуальной информации также позволил в ряде сложных случаев провести телемедицинские консультации с центральными клиниками используя телемедицинский комплекс Aethra AVC 323 ISDN/IP (Aethra S.p.A., Italy).

Ангиокардиогафия и коронарография по известной методике проведены 97 (63 %) пациентам на аппарате «ANGIOSTAR PLUS Т.О.Р.» фирмы «SIEMENS» (Германия). Показаниями к выполнению исследования были: признаки коронарной патологии, вторичный эндокардит, возраст старше 45 лет. Основным противопоказанием к проведению ангиокардиографии и коронарографии было наличие рыхлых вегетации на створках аортального клапана. В этих случаях для оценки коронарного русла мы использовали специальную программу на мульти-спиральном компьютерном томографе «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens» Германия.

Бактериологические исследования проводили с использованием баканализаторов АТВ Expression Bio Merieux (Франция) и Sceptor Becton Dikiuson (США). Общеклинические анализы крови выполняли на гематологическом анализаторе SYSMEX SF 3000 (фирмы «Roche», Швейцария. Газы крови и электролиты определяли на аппаратах «ABL tm 505» (Radiometer, Дания), «STAT PROFILE pHo x PLUS» фирмы «NOYA biomedical» (США). Гистологические исследования и сканирующую микроскопию выполнил д.м.н. П.М. Ларионов, руководитель отдела экспериментальной хирургии и морфологии НИИПК им. акад. E.H. Ме-шалкина.

Наилучшим методом диагностики осложнений ИЭ (субэндокар-диальных и параклапанных абсцессов, микотических аневризм, перикардита) является чреспищеводная ЭХОКГ. Так если при трансторакальной ЭХОКГ паравальвулярные абсцессы были выявлены только у 2 пациентов, то из остальных (13) обнаруженных во время операции у 12 (92,3 %) правильный диагноз был поставлен после чреспищеводной ЭХОКГ до вмешательства. При диагностике внут-рисердечных фистул наибольшее значение имеет Д-ЭХОКГ в режиме цветного картирования, позволяющая выявить источник аномального потока, дать оценку степени выраженности регургитации. Все больные прооперированы в условиях ИК, виды операций представлены в таблицах 1, 2, 3.

Задачами оперативного лечения ИЭ являлись коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики и санация внутрисердечного очага инфекции. Существенного различия в предоперационной подготовке, анестезии, выполнении операционного доступа, подключении аппарата ИК, проведении перфузии, ведении послеоперационного периода у больных первичным и вторичным ИЭ не было.

Таблица 1

Варианты операций при первичном ИЭ

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Число операций

1 Протезирование митрального клапана 24

- с удалением паравальвулярного абсцесса 3

- с пластикой трикуспидального клапана 2

- с удалением вегетаций со створок АК 1

II Протезирование аортального клапана 36

- с удалением вегетаций со створок митрального клапана 2

- с иссечением паравальвулярного абсцесса 8

- с пластикой митрального и трикуспидального клапанов 1

II. Протезирование митрального и аортального клапанов 19

- с пластикой трикуспидального клапана 1

- с иссечением паравальвулярного абсцесса аортального клапана 1

IV. Протезирование трикуспидального клапана 7

V. Пластика трикуспидального клапана 2

ИТОГО: 88

Основными задачами во время проведения ИК, как и на других этапах хирургического лечения ИЭ, мы считали санацию организма в целом, борьбу с гипоксией и эндотоксемией.

С целью защиты миокарда от ишемических повреждений в период выключения сердца из кровообращения были использованы различные методы кардиоплегии.

ФХКП по прописи Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (1997) применили у 104 больных (62,6 %), кровяную кардиоплегию - у 62-37,4 %. У всех больных применяли сочетание введения кардиоплегичесого раствора антеградно в корень аорты или в устья коронарных артерий и ретроградно через коронарный синус. После выполнения внутрисердечного этапа операции начинали введение оксигенированного перфузата с его постепенным согреванием до 37° С через коронарный синус. Обязательным условием было введение в используемую кардиоплегическую среду антибиотика широкого спектра действия.

Таблица 2

Варианты операций, выполненных больным вторичным инфекционным эндокардитом, развившимся на фоне приобретенных пороков сердца

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Число операций

1. Протезирование митрального клапана 24

- с пластикой трикуспидального клапана 4

- с удалением паравальвупярного абсцесса 1

- с удалением тромба и пластикой левого предсердия 4

- в сочетании с АКШ 1

II. Протезирование аортального клапана 16

- с удалением паравальвулярного абсцесса 1

- в сочетании с АКШ 2

III. Протезирование митрального и аортального клапанов 6

- с пластикой трикуспидального клапана 2

- с удалением паравальвулярного абсцесса аортального клапана 1

- в сочетании с АКШ 1

IV. Протезирование митрального, аортального и трикуспидального клапанов 1

ИТОГО: 47

Таблица 3

Варианты операций, выполненных больным вторичным инфекционным эндокардитом, развившимся на фоне врожденных пороков сердца

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Число операций

I. Протезирование аортального клапана, из них: 8

- с ушиванием дефекта межжелудочковой перегородки; 1

- с иссечением подаортальной мембраны 1

II Протезирование митрального клапана, из них

- с аннулопликацией трикуспидального клапана, 1

- с пластикой ДМПП 1

III. Пластика ДМЖП, из них:

- с заменой заплаты на межжелудочковой перегородке;

- с ушиванием фенестрации створки трикуспидального клапана, 1

- с удалением вегетаций со створок трикуспидального клапана; 1

- с ушиванием открытого овального окна + пластикой клапана легочной артерии 1

IV. Удаление межжелудочковой заплаты, вегетаций со створок трикуспидального клапана, из ствола и ветвей легочной артерии 1

V. Удаление вегетаций со створок + ушивание дефекта створки трикуспидального клапана 1

VI Ушивание открытого артериального протока + удаление вегетаций из ствола и со створок клапана легочной артерии 1

ИТОГО: 19

При использовании кровяной кардиоплегии отмечено сокращение времени внутрисердечного этапа оперативного вмешательства, а также длительности искусственного кровообращения за счет более раннего начала согревания больного, восстановления коронарного кровотока еще при пережатой аорте. Среднее время окклюзии аорты при проведении ФХКП составило 68,1 ± 3,4 минуты, а при кардиоплегии охлажденной кровью - 45,3 ± 2,7 (р < 0,01).

Применение региональной перфузии кровью с высокой концентрацией антибиотика, позволило уменьшить частоту гнойно-септических и легочных осложнений с 15 (14,4 %) при использовании ФХКП до 4 (6,4 %) в группе с кровяной кардиоплегией

При возникновении в постперфузионном периоде сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, представляющей абсолютную угрозу жизни пациента, нами в 12 случаях (7,8 %) был применен метод внутриаортальной баллонной контрпульсации. Показаниями для контрпульсации были: низкий сердечный индекс менее 1,7 л/мин/м2, высокие дозы инотропных препаратов, левожелудочковая недостаточность, нарушение регионарной сократимости миокарда. Гемодинамика исследовалась с применением катетера Swan-Ganz и монитора Viridia 24/26. Вспомогательное кровообращение проводилось устройством «Datascope» (США), синхронизация проводилась по ЭКГ. Всем больным удалось снизить дозу инотропной поддержки до терапевтических доз и перевести в палату реанимации. 10 больных (83,3 %) выжили. На основании нашего небольшого опыта считаем, что при наличии показаний внутриартериальную баллонную контрпульсацию необходимо начинать как можно раньше, но только при условии адекватно скорригированных клапанных пороков сердца.

При наличии показателей клинических и инструментальных методов диагностики, указывающих на развитие инфекционно-токсического шока, на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде использовали внутривенное введение спиртового или водного раствора метиленовой сини из расчета 4 мл на 1 кг веса больного.

Одним из важных моментов в профилактике гнойно-септических осложнений является максимальное снижение величины послеоперационной кровопотери, что достигается проведением тщательного гемостаза на всех этапах операции. При повторных операциях в 40 % случаев был использован аппарат Sell-Server.

Методы статистической обработки данных

Определение значимости различий полученных данных в сравниваемых выборках с нормальным распределением проводили по критерию Стьюдента, при ненормальном распределении - по критерию Ман-на-Уитни. Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Корреляционный анализ в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs).

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 5.1 for Windows.

Определение показаний к операции

Правильно выбранная тактика лечения, при которой операция является единственным радикальным методом гемодинамической коррекции порока и воздействия на инфекционное начало болезни, предопределяет исход заболевания. Её важным звеном является определение показаний и сроков хирургического вмешательства.

На основании изучения данных исследования видно, что сердечная недостаточность (СН), развившаяся у 73 (83 %) больных с первичным и у 23 (34,8 %) вторичным ИЭ, являлась основным показанием к хирургическому лечению. Следует отметить, что при быстром разрушении клапана сердца в результате инфекционного процесса у больных с первичным ИЭ сердечная недостаточность прогрессировала особенно заметно. Это осложняет проведение анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, и хирургическое вмешательство выполняется как «операция отчаяния». В 10 (6,5 %) наблюдениях больные доставлялись в операционную уже с искусственной вентиляцией легких, на фоне ин-фузии кардиотонических препаратов.

Одним из показаний к оперативному лечению является некупируе-мый септический процесс. У 42 (27,3 %) больных хирургическое вмешательство выполнялось именно при наличии признаков сепсиса, что свидетельствовало об остром течении ИЭ.

О неэффективности антибактериальной терапии у больного ИЭ можно достоверно говорить уже по истечении 2 недель этиотропного лечения, так как при отсутствии регресса клинических и лабораторных признаков заболевания рассчитывать на успех консервативного лечения мало оснований. Необходимо помнить, что при ИЭ процесс всегда однонаправлен-

ный в сторону ухудшения состояния. А при выявлении еще и вегетаций или клапанной деструкции оперативное лечение неотвратимо.

Наиболее неблагоприятно протекает ИЭ стафилококковой этиологии, поэтому при верификации этой флоры, даже при легкой степени сердечной недостаточности на фоне поражения клапанного аппарата, вопрос об оперативном лечении должен ставиться как можно раньше. В наших наблюдениях стафилококковый эндокардит выявлен у 46 больных (37,1 %), причем именно он приводил к развитию паравальвуляр-ных абсцессов, и этот возбудитель выявлялся при метастатических очагах в другие органы.

Вегетации на створках клапанов при первичном ИЭ были обнаружены у 81 (92,1 %) больных. При вторичном ИЭ визуализация вегетаций была затруднена из-за сопутствующих фиброза и кальциноза створок, тем не менее, вегетации были выявлены у 51 (77,3 %) пациента.

Артериальные эмболии являются наиболее тяжелым осложнением ИЭ. Следует отметить, что смертельные осложнения ИЭ, связанные с артериальными тромбоэмболиям сосудов головного мозга и коронарных артерий, могут развиться до выявления клинических признаков заболевания и разрушения клапанного аппарата сердца.

Тромбоэмболии в периферические и церебральные артерии, а также в ветви легочной артерии фрагментами микробных вегетаций выявлены нами у 8 больных с первичным ИЭ (9,1 %).

Одним из поздних осложнений ИЭ является образование параваль-вулярных абсцессов. Значительно чаще данное осложнение возникает при ИЭ аортального клапана, реже - митрального и трикуспидального.

Анализ наших исследований показал, что из 154 больных, первично оперированных по поводу активного ИЭ, абсцессы в различных отделах сердца во время операции выявлены у 15 (9,7 %) больных, из них первичный ИЭ диагностирован у 12 (80 %), вторичный - у 3 (20 %). Абсцесс корня аорты выявлен у 11 (73,3 %) пациентов, а абсцесс фиброзного кольца митрального клапана - у 4 (26,7 %). У 2 (13,3 %) пациентов наряду с абсцессами фиброзного кольца митрального клапана были выявлены субэндокардиальные абсцессы левого предсердия.

Наличие абсцесса в сердце и даже обоснованное подозрение на аб-сцедирование является абсолютным показанием к операции.

Таким образом, мы считаем, что показаниями к оперативному лечению ИЭ являются:

1. Острое разрушение клапанов сердца, быстро приводящее к прогрессирующей сердечной недостаточности. 16

2. Некупируемый сепсис с клапанной деструкцией, после проведенной адекватной антибактериальной терапии.

3. Изолированные артериальные тромбоэмболии с вегетациями более 10 мм.

4. Абсцессы фиброзного кольца, миокарда, внутрисердечные фистулы.

5. Грибковый эндокардит.

6. Эндокардит протезированного клапана.

Согласно одному из пунктов классификации показаний к операции нами оперировано 76 (49,3 %) больных. Остальные 78 пациентов (50,7 %) оперированы при сочетании (от 2 до 4) критериев показаний к операции. Несомненно, эти комбинации осложнений значительно усугубляли течение заболевания, кратно увеличивали сложность выполнения операции, способствовали тяжелому течению послеоперационного периода и неблагоприятным исходам. Характерно то, что наиболее прогностически выгодное показание к операции (неэффективная этиотропная терапия в течение 2-4 недель) без наличия других обсуждаемых признаков ИЭ, было установлено только у 15 (9,7 %) больных. Это неоспоримо говорит о том, врачи лечебной сети не учитывают этиологию заболевания, недооценивают течение болезни, недостаточно информированы о последствиях неэффективного продолжительного консервативного лечения.

Применение иммобилизованных ферментов при хирургическом

лечении ИЭ

Патогенез ИЭ обусловлен тремя группами предрасполагающих факторов. Первая - повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, вторая - транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях. Третьим значимым аспектом реализации ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма.

Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвен-ный эндокардит, характеризующийся наличием обширных вегетаций на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Особенности хирургической техники в лечении пороков сердца в условиях активного ИЭ обусловлены распространенностью деструктивных изменений и физическим состоянием тканей, которые нередко легко разволокняются и прорезаются при наложении швов. Поэтому удаление даже видимых микробных колоний,

несмотря на деликатность манипуляций и бережное отношение к тканям, всегда не исключает опасность повреждения внутрисердечных структур. Хирург, который оперирует больного с ИЭ, никогда не может быть уверен, что ему удалось с помощью инструментов удалить полностью инфекционный компонент болезни и поэтому он прибегает к химической санации полостей сердца или к обработке имплантируемого протеза антибиотиками и антисептиками.

Экспериментальные исследования показали, что микробная культура, погруженная в фибрин, становится недосягаемой для лейкоцитов, а скорость ее роста остается такой же, как и при культивировании на искусственных питательных средах в идеальных условиях инкубации (Durask D.T., Beeson Р.В., 1972)

После визуального адекватного удаления фрагментов клапана и вегетаций в большинстве случаев микрофлора, вызывающая процесс, оставалась на фиброзном кольце и подлежащих структурах сердца. Это подтверждено нами при исследовании мазков — отпечатков, взятых непосредственно после иссечения клапана на операционном столе. Следовательно, есть основание считать, что остается тканевой детрит, форменные элементы крови и фибрина, где вегетируют микробные ассоциации, которые в послеоперационном периоде при определенных условиях могут вызвать рецидив болезни с развитием протезного эндокардита. Промывание полостей сердца антисептическими растворами, обработка фиброзного кольца 5% раствором йода, антибиотиками не решают проблему, т.к. оставшиеся колонии микробов защищены оболочкой из организованного фибрина.

Нами разработана и внедрена методика стерилизации зоны имплантации клапанов сердца при хирургическом лечении активного ИЭ. Обосновывая данную концепцию, мы обратили внимание на препараты бактериальных протеиназ, иммобилизованных на полимерных носителях. В последние годы показано, что денатурированные белковые субстраты, непременно присутствующие в очаге гнойно-некротического процесса, являются средой вегетации возбудителей и источником перманентного реинфицирования. В этих структурах, являющихся «резервом нагноения», содержится на 1-2 порядка больше микроорганизмов, чем в гнойном экссудате (Григорьев Е.Г., Коган A.C., 1996). Помимо этого, образование нерастворимого фибрина во вторую фазу воспалительного процесса существенно затрудняет и даже останавливает местное кровообращение в воспалительном очаге, что закономерно приводит к нарушению трофики тканей и усилению вторичной альтерации (Вольф М., 1976). Ситуа-

ция усугубляется тем, что формирование плотных продуктов воспаления нарушает процессы экссудации и резорбции, негативно влияя на действие эндогенных санационных механизмов (GaudinP. et al., 1997; Barrick В. et al. 1999). Подавление этих механизмов приводит к накоплению плотных продуктов воспаления, тем самым замыкая патологический круг. Подробный анализ процессов, происходящих в очаге гнойного воспаления, позволил нам обосновать возможность лечебного воздействия на этот патологический процесс. Применение иммобилизованных ферментов по нашей методике позволило реализовать идею лизиса де-витализированных тканей и фибрина.

Решение этой проблемы стало возможным благодаря применению протеолитических ферментов, иммобилизованных на биологически совместимых носителях. Сотрудниками Института цитологии и генетики СО АН СССР (г. Новосибирск) (Салганик Р.И. и соавт., 1977, 1983) разработаны препараты иммобилизованных бактериальных протеиназ. Один из них - имозимаза, представляющая собой продукт радиационно-хими-ческой сшивки протосубтилина и водорастворимой матрицы - полиэти-леноксида 1500. Имозимаза разрешена для клинического применения в медицинской практике Фармкомитетом МЗ СССР в 1979 году и Фармко-митетом России в качестве местного энзиматического средства в хирургии, пульмонологии и стоматологии в 1994 году. Имеется утверждённая ВСФ 42-2314-94 и Регистрационное удостоверение № 94/128/5.

Для решения поставленной задачи нами был проведен эксперимент in vitro, по результатам которого было выявлено, что уже через 5 минут воздействия препарата на удаленные вегетации уменьшается масса фибрина и форменных элементов крови, «открываются» колонии микробов.

Проведенный эксперимент дал нам основание применить имози-мазу в клинике. Поскольку она не действует на живые микроорганизмы, а только создает условия для их уничтожения обработкой антисептиком, то после ее применения производилась обработка ложа имплантации искусственного клапана сердца 5% раствором йода.

Всего с использованием данной методики оперировано 85 больных (обработано «ложе» для 106 клапанов: 69 при первичном ИЭ и 37 при вторичном). Протезирование клапанов сердца произведено либо механическим протезом «МедИнж» либо ксенобиологическим «КемКор».

Из 85 пациентов у 15 (17,6 %) были выявлены паравальвулярные абсцессы. У них также применена обработка разрушенного фиброзного кольца иммобилизованными бактериальными протеиназами. Особенностью разработанного нами метода, учитывая непрочность фиброз-

ного кольца, являлось экономное удаление клапанного аппарата для повышения надежности фиксации протеза и сохранения функции левого желудочка. После использования имозимазы и обработки 5% раствором йода при необходимости проводилась шовная пластика фиброзного кольца, затем накладывались П-образные швы на синтетических прокладках, обосновывая их применение тем, что они располагаются на стерильной зоне. Госпитальной летальности в этой группе не было, и ни у одного больного при применении предлагаемой методики мы не выявили ни раннего, ни позднего ИЭ (сроки обследования - от 6 месяцев до 6 лет).

Результаты хирургического лечения

В послеоперационном периоде осложнения различного характера и тяжести выявлены у 38 (24,7 %) больных (табл. 4.).

Таблица 4

Характер послеоперационных осложнений

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРВИЧНЫЙ ИЭ ВТОРИЧНЫЙ ИЭ

П/о кровотечения, потребовавшие рестернотомии 2 3

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

1. ОСН и СЛН 6 3

2. Полная А-В блокада 2 1

3. ОИМ - 1

4. Тампонада сердца 1 -

Легочные осложнения.

1. Пневмония 2 3

2 Экссудативный плеврит 3 2

Осложнения со стороны ЦНС.

1.0НМК 2 -

2 Энцефалопатия - 2

3 Острый психоз 1 1

Прочие осложнения:

1.0ППН 2 -

2. ЖКК 1 -

ИТОГО: 22 16

Протезный ИЭ разделяют на ранний, развивающийся в первые два месяца, и поздний, возникающий более чем через два месяца после оперативного вмешательства.

Раннего протезного эндокардита в наших 154 наблюдениях первично оперированных больных не было. Мы это связываем с тем, что при применении разработанной нами методики устранения инфекционного процесса из ложа, имплантированного ИКС, значительно уменьшается возможность реинфицирования.

В ближайшем послеоперационном периоде из 154 больных, оперированных первично по поводу ИЭ, умерло 8 (5,2 %) пациентов. Летальность при первичном ИЭ была 4,5 %, а при вторичном ИЭ-6,1 %(табл. 5).

Таблица 5

Причины госпитальной летальности в послеоперационном периоде у первично оперированных больных ИЭ

Причина летального исхода Первичный ИЭ (п = 88) Вторичный ИЭ (п = 66)

Острая сердечная недостаточность 3 2

Пневмония 1

Острая печёночно-почечная недостаточность 1

Кровотечение (разрыв задней стенки левого желудочка) - 1

ВСЕГО: 4 4

Отдаленные результаты после первичных операций по поводу ИЭ были прослежены у 132 больных из 146 (90,4 %) выписанных из стационара в сроки от 6 месяцев до 6 лет. В различное время после операции умерли 8 больных (4 - в срок до 1 года, еще 4 за период от года до 6 лет). Полученные клинические данные сопоставлялись в динамике с доопе-рационными показателями. С увеличением срока наблюдения ни проведение операций в активной стадии ИЭ, ни тяжелое исходное состояние не оказывали существенного влияния на показатели летальности в отдаленном периоде.

Выживаемость оперированных больных через один год составила 97 %, к 6-летнему сроку наблюдения - 94 %.

Специфическими осложнениями в первые месяцы и годы после операции являются рецидив инфекции, распространяющейся на протез клапана и образование парапротезных фистул. По литературным данным неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде составили 0,39

на 100 пацненто/лет при митральном протезировании и 0,87 на 100 па-циенто/лет при аортальном, а свобода от возникновения рецидива ИЭ составила 91,8 % (Иванов В.А. и соавт., 2000).

Рецидив ИЭ в отдаленные сроки после операции установлен у 6 (4,5 %) пациентов. У двух была дисфункция протеза, у трех больных поздний ИЭ проявился возникновением параклапанной фистулы, а у одного - рецидивом инфекции на смежном клапане.

Паравальвулярные фистулы, имеющие гемодинамическое значение, мы наблюдали у 3 (2,3 %) больных. Необходимо отметить, что па-раклапанные фистулы и дисфункции протезов возникли у больных, оперированных до внедрения разработанной нами методики санации камер сердца.

ИЭ клапанного протеза

Применение различных подходов к определению показаний для повторного хирургического вмешательства, технологических приемов, опыта выполнения повторных коррекций порока нашло отражение при анализе результатов операций у 97 больных с протезным эндокардитом (85 из них оперированы в НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина и 12 в Иркутском кардиохирургическом центре).

Лиц мужского пола было 58 (59,8 %), женского - 39 (40,2 %). Средний возраст пациентов составил 34,7 ± 6,3 года. Эндокардит аортального клапана был в 54,6 % наблюдений (53 больных), а митрального - в 45,4 % (44 пациента). Ранний ИЭ был в 36,1 % наблюдений, а поздний -в 63,9 %. Первичные операции были выполнены в различных клиниках страны и за рубежом. По поводу инфекционного эндокардита ранее были оперированы 47 человек (48,5 %). Средний срок от выполнения первой операции до репротезирования составил 1,7 ± 0,4 года.

Повторная операция при раннем протезном эндокардите выполнена в среднем через 1,4 месяца, а при позднем - через 103,7 месяца после первичного протезирования клапанов. В большинстве случаев основным методом хирургического лечения являлась реимплантация протеза. Всего было удалено 72 искусственных клапана сердца.

Основным патологическим субстратом протезного эндокардита являлся кольцевой парапротезный абсцесс в сочетании с параклапанной фистулой, занимающие около половины периметра фиброзного кольца. В этих ситуациях фиброзное кольцо аортального клапана подвергалось разрушению, а преимущественными точками фиксации протеза являлись

зоны аортальных контрфорсов. Значительная часть фиброзного кольца была представлена некротической тканью и грануляциями. У 19,6 % пациентов обнаружены диссекция интимы аорты, абсцесс стенки аорты, аневризма восходящей аорты, разрушение митрально-аортального соединения. В трех случаях (42,9 %) при биологическом протезе, наряду с тканевой дегенерацией створок, имелся кольцевой парапротезный абсцесс. Морфологическим субстратом протезного эндокардита митрального клапана являлся, как правило, абсцесс фиброзного кольца в проекции задней створки митрального клапана.

Парапротезный абсцесс с развитием фистулы, дегенерация биологического протеза, развитие патологических межкамерных сбросов и другие формы протезной дисфункции являлись основными осложнениями, определяющими показания к повторной операции.

Репротезирование аортального клапана выполнено 66 % пациентов, ушивание парапротезной фистулы - 28,3 %, пластика фистул биотканью - 3,8 %. Реимплантация митрального клапана выполнена в 84,1 % наблюдений, ушивание парапротезной фистулы - в 11,4 %, а пластика фистул - в 4,5 %. У 36,4 % пациентов операция по поводу протезного ИЭ дополнена коррекцией сопутствующих пороков сердца.

Целью повторного клапанного протезирования являлось восстановление и сохранение гемодинамической стабильности путем удаления инфицированных тканей, устранения клапанной дисфункции и анатомических дефектов.

У13 больных (24,5 %) при частичном разрушении фиброзного кольца аортального клапана, занимающего до 25-30 % его периметра, умеренных проявлениях воспаления и при наличии эндотелизации не менее 70 % периметра кольца протеза парапротезную фистулу ушивали.

Госпитальная летальность после операций по поводу протезного эндокардита составила 14,4 %(14 наблюдений), при операциях по поводу протезного эндокардита аортального клапана - 15,1 %, митрального клапана - 13,6 % (табл. 6).

Сроки развития летальных исходов выглядят следующим образом: в двух случаях летальный исход возник на операционном столе вследствие травмы коронарной артерии, в одном - от невыясненной острой левожелудочковой недостаточности, семь пациентов погибли в первые три дня вследствие исходной полиорганной недостаточности и дальнейшего ее прогрессирования. Остальные пациенты (4 человека) погибли от септических осложнений в госпитальном периоде.

Таблица 6

Результаты хирургической коррекции

Осложнение Митральный порок (п = 44) Аортальный порок (п = 53)

Летальность 13,6 % 15,1 %

Фистула 9,01 % 11,3%

Полиорганная недостаточность 43,2 % 52,87 %

Кровотечения 6,2 %

Нагноения 4,1 %

Парапротезная фистула возникла в 11,3 %. При рассмотрении зависимости возникновения парапротезной фистулы от вида примененной технологии картина выглядит следующим образом: фистулы после реп-ротезирования митрального клапана возникли в 6,8 % случаев, при ушивании парапротезной фистулы митрального клапана - в 2,3 %, а при реп-ротезировании аортального клапана - в 5,7 % случаев, при ушивании парапротезной фистулы - в 7,5 %.

Установлена статистически достоверная зависимость возникновения парапротезной фистулы в зависимости от сроков развития протезного эндокардита аортального клапана. У оперированных по поводу раннего протезного эндокардита фистула возникла у 13,4 % пациентов, а позднего - у 2,1 %.

Фистулы не возникали у пациентов с ранним протезным эндокардитом митрального клапана и были у 9,0 % пациентов, оперированных по поводу позднего.

Полиорганная недостаточность после операции выявлена у 47 из 83 пациентов (56,6 %).

Благодаря внедрению в практическую деятельность интенсивной комплексной многокомпонентной терапии, совершенствованию техники операций, адекватной санации полостей сердца и, как следствие, надежной фиксации клапанных протезов, появилась возможность снизить госпитальную летальность и улучшить отдаленные результаты лечения больных ИЭ. Отмечена отчетливая положительная тенденция к снижению госпитальной летальности у больных ИЭ в последние два года с 17,7% до 8,6%.

Из 97 больных, оперированных по поводу протезного эндокардита, не менее чем через 6 месяцев обследовано 62 пациента (63,9 %). Хорошие результаты отмечены у 44 (70,1 %) пациентов. Основой профилактики

протезного эндокардита в отдаленные сроки является своевременная санация очагов инфекции, проведение курсов антибактериальной терапии при опасности развития инфекционных осложнений (стоматологические процедуры, гинекологические вмешательства, плановые и экстренные операции и др.). Диспансерное наблюдение за больными с искусственными клапанами сердца, позволяет своевременно диагностировать развитие протезного эндокардита и выполнить коррекцию порока.

Клинико-морфологические сопоставления при активном ИЭ

Распространение инфекции на кардиальные структуры сопровождается разрушением фиброзного скелета сердца. Инфекционный процесс может повреждать одновременно все его анатомические образования как при нативном, так и при протезном эндокардите, но в большинстве случаев возникает разрушение определенных анатомических образований кардиальных структур. Выявленные нами во время операции по поводу протезного эндокардита морфологические изменения клапанного аппарата сердца были довольно разнообразны, и нередко у одного пациента они сочетались.

Сочетание морфологических проявлений ИЭ обнаружено нами у 49 (87,5 %) больных с пороком аортального клапана, у 40 (86,9 %) - митрального и у 7 (77,7 %) - трикуспидального

Следует отметить, что при вторичном эндокардите картина морфологических изменений была разнообразнее, чем при первичном, из-за более длительного существования процесса. Встречались как свежие вегетации, так и покрытые фиброзной капсулой или с различной степенью обызвествления. Элементы свежей деструкции створок сочетались с перфорациями, имеющими фиброзные края.

Ориентируясь на морфологические признаки, при макроскопическом и гистологическом анализе резецированных клапанов, мы выделили следующие группы инфекционных поражений структур сердца: 1 - деструкции элементов клапана; 2-вегетации; 3 - поствоспалительный склероз; 4 - сочетания указанных признаков.

Определенный интерес представляло исследование параллелей: степени активности ИЭ по клинико-лабораторным данным и морфологических признаков активности воспалительного процесса клапанных структур. При исследовании соотношения клинических и гистологических проявлений активности первичного ИЭ (п = 68) мы получили следующие результаты: при первой степени активности ИЭ (по клиническим данным) 58,3 % наблюдений соответствовали первой степени активности по пато-

морфологическим критериям и 41,7 % - второй. В группе наблюдений со второй степенью активности согласно клинико-лабораторным и гистологическим критериям классификации ИЭ выявлены совпадения в 41,7 % наблюдений. При активности третьей степени (по клиническим данным) воспалительный процесс на клапанах первой степени был в 12,5 %, второй - в 37,5 % случаев, а совпадение кпинико-лабораторных и гистологических критериев отмечено в 50 % случаев (р > 0,0001).

При детальном анализе выявлено, что у пациентов с аортальным пороком морфологические изменения клапанов соответствовали первой степени активности в 50 % случаев, что соответствовало характеру течения заболевания и клинической активности.

У пациентов с поражением митрального клапана изменения имели более «агрессивный» характер. Макроскопические интраопераци-онные находки соответствовали тромбэндокардиту, деструктивному, по-липозно-язвенному эндокардиту. В 52,6 % случаев морфологические изменения соответствовали второй степени активности ИЭ, в 21,1 % — третьей.

Высокая активность инфекционного процесса наблюдалась у пациентов с поражением трикуспидального клапана: в 55,6 % исследований - вторая степень, в 33,3 % - третья. Активность первой степени установлена лишь у 11,1 % пациентов.

При комбинированных пороках встречались случаи с первой, второй и третьей степенью активности, но наиболее часто воспалительные изменения соответствовали второй степени -43,8 % пациентов.

Изучено 63 удалённых протеза по поводу их дисфункции. Изучались фрагменты тромба, паннусные массы, периоплеточное пространство.

При тромбозе биологического клапана обструкция протеза связана, как правило, с первичной дегенерацией створок, а тромботические массы лишь деформировали ткань створок, распространяясь на желудочковую поверхность.

При макроскопическом анализе резецированных искусственных клапанов сердца различных конструкций обнаружено, что обструкция паннусом была предсердной, желудочковой, предсердно-желудочковой, аортальной, аортально-желуцочковой. Морфология паннуса была концентрическая или эксцентричная. Предсердный вторичный тромбоз встретился чаще у пациентов с предсердным и предсердно-желудочковым паннусом (86,3 %).

При гистологическом исследовании клапана, при развитии раннего протезного эндокардита отмечена выраженная воспалительная реакция парапротезной ткани, которая носила острый либо подострый характер. В тканях зон контактов с фиброзными кольцами и в участках прилегающих к оплетке могли наблюдаться диффузные или диф-фузно-очаговые инфильтраты, состоящие преимущественно из поли-нуклеаров с акцентированным экссудативным компонентом с небольшим количеством плазматических клеток и моноцитов. В очагах экссудации соединительнотканные волокна могли быть в состоянии фибриноидного некроза. Воспалительная реакция, но в меньшей степени, наблюдалась и по периферии всей оплетки клапана вне мест формирования фистул, что расценено как исходное воспаление всего фиброзного кольца.

При абсцессах фиброзного кольца дифференцировалась пиогенная капсула, состоящая из клеточного вала, отграничивающего участки тканевого детрита и микробные колонии. При всех воспалительных вариантах в составе тромбов присутствовало большое количество полинук-леарных лейкоцитов или мононуклеаров, отмечалась различная степень организации тромбов.

При дегенеративном варианте наблюдалась распространенная кальцификация часто крупно- или среднеглыбчатого характера здесь могли присутствовать инфильтраты очагового характера, преимущественно из мононуклеаров в составе гистиоцитов, лимфоцитов, плаз-мацитов.

При позднем протезном эндокардите тканевая реакция характеризовалась образованием соединительной ткани с участками миксоматоз-ной дегенерации и краевыми фибриноидными некрозами. Однако главным морфологическим признаком являлось образование толстостенных сосудов с одним циркулярным слоем гладкомышечных клеток наряду с формированием обычных синусоидального типа сосудов. Кроме того, определялись отдельные очаговые лимфоцитарные инфильтраты. Реакцию тканей фиброзного кольца на нити оплетки можно охарактеризовать как инертную, хотя могли наблюдаться отдельные лимфоцитарные тучные клетки в незначительном количестве. Эндотелизация носила постоянный характер.

Отдаленные результаты и качество жизни

При изучении отдаленных результатов оценивали степень выраженности недостаточности кровообращения, переход в более благоприят-

ный функциональный класс, трудоспособность пациентов и их качество жизни. Наилучшие результаты были отмечены после операций по поводу первичного ИЭ. 95 % больных этой группы перешли в более благоприятный функциональный класс и, как правило, имели минимальные признаки нарушения кровообращения, хорошо поддающиеся консерва-

В результате анализа результатов хирургического лечения больных с вторичным ИЭ, развившимся на ревматически измененных клапанах, отмечены менее благоприятные исходы. Это связано с длительным нарушением гемодинамики, наличием выраженных дистрофических изменений в миокарде и в других внутренних органах (рис. 2).

__узун з | iфк

ш фк

--эм 17 | ифк

(в)

,_./^^уЧлО |||ФК

iv фк i 28

4 [ iv фк

Рис. 2. Изменение клинико-функционального класса у больных с вторичным ИЭ, развившимся на фоне приобретенных гтороков сердца в отдаленном послеоперационном периоде

Все пациенты, оперированные по поводу вторичного ИЭ, возникшего на фоне врождённых пороков сердца в различные сроки после операции, перешли в более благоприятный функциональный класс (рис. 3).

Рис. 3. Изменение клинико-функционального класса у больных с вторичным ИЭ, развившимся на фоне ВПС в отдаленном послеоперационном периоде.

В группе больных с первичным ИЭ до операции инвалидности не имели 83 (94,3 %) больных. Это связано с тем, что заболевание развилось остро, и до выполнения операции прошло немного времени. Из больных со вторичным ИЭ на инвалидности находились все, причем у 57 (86,4 %) из них была определена II группа инвалидности.

Особенность трудовой реабилитации больных ИЭ после протезирования клапанов сердца состоит в том, что многие больные не имели или потеряли работу по специальности. Коррекция внутрисердечной гемодинамики и устранение очага инфекции в сердце значительно улучшили состояние больных, у которых появилась возможность переносить физические нагрузки и приступить к трудовой деятельности. Однако отсутствие достаточной профессиональной подготовки и соответствующих условий трудоустройства по месту жительства затрудняли решение задач реабилитации.

По нашим данным, 37 (28 %) оперированных больных не работают, но ведут активный образ жизни, 89 (67,5 %) пациентов находятся на государственной или иной службе, выполняют нетяжелую работу, и только 6 (4,5 %) больных живут со значительными ограничениями.

Одновременно с объективной оценкой состояния обследуемых больных при изучении отдаленных результатов по ФК ЫУНА следует учитывать тот факт, что КЖ не может базироваться лишь на соматических признаках.

Поэтому у части пациентов при контрольных осмотрах нами проведено анкетирование больных (опросник БР-Зб) с последующим подсчетом баллов по шкале самооценки.

Кроме того, разработана специальная анкета для самостоятельного заполнения больным, учитывающая особенности течения заболевания, проведение специфического лечения, выполнения плана реабилитации,

субъективно оценивающая качество диспансеризации врачами по месту жительства.

Проведено изучение КЖ у 94 (71,2 %) взрослых пациентов в сроки от полугода до 6 лет после операции по поводу активного ИЭ клапанов сердца (рис. 4) Среди пациентов преобладали мужчины - 66 (70,2 %) человек, женщин было 28 (29,8 %). Средний возраст больных составил 44,2 года (24-65 лет). После операции по поводу поражения аортального клапана обследовано 50 пациентов, (53,2 %) митрального - 22 (23,5 %), трикуспидального -12 (12,7 %). Сочетанный митрально-аортальный порок до операции был 10 человек (10,6 %). По поводу первичного ИЭ был оперирован 61 больной (64,9 %), вторичного 33 пациента (35,1 %).

ш i фк и н фк □ ш фк и iv фк

После операции

ш I фк ез н фк п ш фк и IV фк

Рис. 4. Распределение больных по функциональному классу МУНАдо и после операции

Отдаленные результаты и КЖ рассматривались по следующим параметрам:

1. Оценке данных объективного исследования больных и их принадлежности к тому или иному функциональному классу по классификации NYHA.

2. Сопоставлению полученных результатов с дооперационными данными.

3. Анализу ответов на неспецифический опросник SF-36 и специальную анкету, полученных при интервьюировании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

До хирургического вмешательства ко IIФК были отнесены 4 больных, к III - 32, к IV - 58. В отдаленные сроки после операции, по данным объективного обследования, отмечен переход в I ФК 44 пациентов (pF< 0,0001), во II ФК - 38 (pF = 0,0001), в III ФК - 8 (pF = 0,00047), в IV ФК осталось 4 человека (pF < 0,0001) (рис. 1). По результатам анализа опросников самооценки пациентов определены следующие параметры качества жизни: физическое функционирование - 60 (42,5-80); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - 62,5 (50-70); интенсивность боли - 57 (41-84); общее состояние - 45 (37-57); жизненная активность - 52,5 (45-67,5); социальное функционирование — 50 (45-67,5); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 67 (34-100); психическое здоровье - 60 (48-72). Суммарный физический компонент здоровья - 51 (40-75); психологический компонент здоровья -50 (40-69).

При субъективной оценке состояния своего здоровья пациентами нами отмечено статистически незначимое увеличение количества пациентов, оценивших свое состояние как отличное (pF = 0,24). Тем не менее, 40 (42,5 %) пациентов в послеоперационном периоде посчитали свое состояние отличным или хорошим (pF < 0,0001). 46 (48,9 %) пациентов считают состояние удовлетворительным (pF = 0,0003). В то же время самочувствие оценили как плохое только 8 пациентов (8,5 %), против 82 больных (87,2 %) до операции (pF <0,0001) (рис. 5).

Таким образом, 40 пациентов (42,5 %) считают, что живут полноценной жизнью, 46 человек (48,9 %) могли бы жить лучше, но состояние здоровья не позволяет этого сделать, 8 (8,5 %) во многом вынуждены себя ограничивать.

До операции

ш Отличное в Хорошее

□ Удовлетворительное в Плохое

После операции

ш Отличное □ Хорошее

□ Удовлетворительное 0 Плохое

Рис. 5. Распределение пациентов по субъективной оценке своего здоровья до и после операции.

Как известно, традиционная методика оценки отдаленных результатов заключается в диагностике нарушений общего кровообращения объективными методами. Отличные и хорошие результаты при этом предусматривают соответствие О, I или II функциональному классу по NYHA. Наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, соответствующих III функциональному классу, рассматривается как удовлетворительный результат. Неудовлетворительными результаты считаются в случаях смерти больных, при необходимости проведения повторной операции, возникновении тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации, а также при прогрессирующей сердечной недостаточности (IV функциональный класс по NYHA) (Шихверди-ев H.H. и соавт., 2006).

Проведено сравнение отдаленных результатов полученных по диаметрально противоположным методикам - традиционной - при объективном обследовании больных с данными анкетирования, где основной упор делается на самооценку больного, т.е. на субъективный фактор (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка отдаленных результатов, выявленных по традиционной методике и с учетом субъективного фактора

Оценка объективных результатов Оценка результатов с учетом субъективного фактора

отл. хор. УД- неуд. отл. хор. УД- неуд.

Первичный ИЭ (п = 61) 35 23 2 1 6 31 23 1

Вторичный ИЭ (о = 33) 9 15 6 3 - 3 23 7

Из таблицы видно, что учет субъективных факторов весьма существенно сокращает процент отличных и хороших результатов. То есть речь идет о том, что больные хотят жить лучше. Это естественно. Если учесть, что ухудшение показателей происходит именно за счёт субъективного фактора, а объективная оценка расстройств общего кровообращения во время контрольных осмотров не выявляет оснований для этого, то, по всей вероятности, ответ на вопрос о причинах столь значительных различий заключается в наличии других значимых составляющих жизни человека в современном обществе. Это, безусловно, возможность самовыражения, бытовые условия жизни, материальный достаток, климат, доступность и качество медицинской помощи, отношение окружающих и, прежде всего, семьи. Следовательно, ответ на вопрос о причинах столь значительных различий оценки КЖ кроется в причинах изменения психологии человека, обусловленных объективными обстоятельствами.

Проведенный анализ оценки отдаленных результатов с учетом субъективного восприятия больным своего состояния, ориентированный на определение не только степени выраженности признаков недостаточности кровообращения, но и уровня физической и психологической комфортности после операции, более реально отражает качество жизни пациентов и эффективность проведенного лечения.

выводы

1. Чреспищеводная эхокардиография с использованием мульти-планового датчика является наиболее информативным методом диагностики инфекционного эндокардита, результаты которой часто опережают клинические проявления осложнений. При диагностике внут-рисердечных фистул наибольшее значение имеет доплер-эхокардиог-рафия в режиме цветного картирования, позволяющая выявить источник аномального потока, дать оценку степени выраженности ре-гургитации. Широкополосная цифровая (Broadband Digital) технология получения изображения существенно улучшила точность диагностики.

2. Хирургическое вмешательство при активном инфекционном эндокардите является единственным радикальным методом лечения. Операцию необходимо выполнять независимо от степени активности, наличия осложнений. Любая степень острой сердечной недостаточности, неврологический дефицит, полиорганная недостаточность, сопутствующие заболевания не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством.

3. Только 9,7 % больных с инфекционным эндокардитом оперируются при наиболее прогностически выгодном показании к операции (неэффективная этиотропная терапия в течение 2—4 недель). Остальные 90,3 % пациентов поступают для хирургического вмешательства при наличии жизнеугрожающих осложнений.

4. Разработанный метод санации камер сердца с локальным применением иммобилизованных протеолитических ферментов позволяет добиться полного удаления микроорганизмов из зоны имплантации клапанов сердца при хирургическом лечении инфекционного эндокардита и тем самым избежать реинфицирования в послеоперационном периоде.

5. Применение иммобилизованных ферментов при сформированных абсцессах сердца и параклапанных фистулах является эффективным способом санации внутрисердечных структур, сохранения собственных тканей и позволяет безопасно использовать синтетические и биологические материалы для надежной фиксации искусственного клапана сердца.

6. На основании изучения ближайших и отдаленных (от 6 месяцев до 6 лет) результатов 85 больных, оперированных по поводу активного

инфекционного эндокардита, не выявлено ни одного случая протезного эндокардита. Это свидетельствует о преимуществах предлагаемых нами методов внутрисердечного этапа операций.

7. Показаниями к реконструкции фиброзного кольца и репроте-зированию являются парапротезные фистулы более 30 % в диаметре, инфицированные парапротезные ткани и абсцессы фиброзного кольца. В остальных случаях восстановление непрерывности фиброзного кольца достигается ушиванием или пластикой фистулы заплатами из ксеноперикарда (28,3 %). При обструкции протезов вследствие протезного эндокардита абсолютным показанием к репротезированию являются инфицированные парапротезные ткани, абсцессы фиброзного кольца (66 % при аортальном пороке и 84,1 % - при митральном).

8. Получена зависимость между степенью активности острого инфекционного эндокардита по клиническим и патоморфогистологичес-ким критериям, но выявлена вариабельность течения болезни при различной локализации вальвулярных воспалительных процессов и степени активности инфекционного эндокардита.

9. По данным актуарного анализа выживаемость больных через один год после операции составила 97 %, к 6-летнему сроку - 94 %. Полностью реабилитированы 89 (67,5 %) оперированных пациентов, 37 (28 %) не работают, но ведут активный образ жизни и только 6 (4,5 %) больных живут со значительными ограничениями. Отдельно проанализированы отдаленные результаты оперативного лечения первичного инфекционного эндокардита. У 95 % больных они были хорошими независимо от вида возбудителя, тяжести состояния и сложности операции.

10. Проведенный анализ отдаленных результатов по предложенной методике с учетом субъективного восприятия больным своего состояния реально отражает качество жизни пациентов и эффективность проведенного лечения. Доказано, что учет субъективных факторов весьма существенно сокращает процент отличных и хороших результатов (42,5 %), хотя объективная оценка во время контрольных осмотров этого не подтверждает (87,2 %). Пациентам, оперированным по поводу ИЭ, для их социальной реабилитации в отдаленном послеоперационном периоде недостаточно только качественного медицинского наблюдения, в значительной степени нужна также всесторонняя эффективная забота и поддержка общества и государства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ранней диагностике ИЭ эхокардиография имеет основное значение. Проведение этого исследования в динамике у больных с клиническими признаками эндокардита позволяет своевременно определить показания к оперативному лечению.

2. Наиболее прогностически выгодное показание к операции, при котором получены лучшие результаты, - неэффективная этиотропная терапия в течение 2-4 недель до присоединения осложнений и других проявлений ИЭ.

3. Местное применение иммобилизованных протеолитических ферментов для санации внутрисердечных структур во время операции является простым и эффективным методом, позволяющим сохранить собственные ткани и предупредить реинфицирование.

4. Применение различных вариантов нестандартной хирургической техники при различных вариантах ИЭ предупреждает образование околопротезных фистул, разрыв левого желудочка и рецидив эндокардита.

5. При выявлении паравальвулярных абсцессов у больных эндокардитом во время операции следует выполнять экономное иссечение пораженных тканей, использовать иммобилизованные протеолитические ферменты и местные ткани.

6. При протезном эндокардите с частичным разрушением фиброзного кольца аортального клапана, занимающего до 20-30 % его периметра, и при отсутствии некротической деструкции, показано ушивание парапротезной фистулы. Основным противопоказанием к ушиванию фистулы является парапротезный абсцесс с наличием зоны некроза и грануляций по краю.

7. Повторные операции могут быть выполнены из срединной стер-нотомии, билатеральной поперечной торакостернотомии, правосторонней торакотомии в 4-м межреберье.

8. Проведение интраоперационного внутрисердечного мониторинга при помощи катетера 8\уап-Оапг позволяет выявить развитие ОСН на ранних этапах и своевременно начать патогенетическое лечение, включая баллонную контрпульсацию.

9. При своевременно проведенном хирургическом лечении ИЭ в отдаленном послеоперационном периоде значительно улучшаются объективные показатели сердечно-сосудистой системы, в то же время самооценка пациентов определяется как низкая.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Комплексная оценка сократительной функции миокарда у больных митральным пороком / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, М.С. Чекан и др. // Кровоснабжение, метаболизм функция органов при реконструктивных операциях: Матер. Всесоюзн. конф. - Ереван, 1979. -С. 54-55.

2. Длительная катетеризация сердечных камер в ближайшем послеоперационном периоде / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, М.В. Губанов и др. // Кровоснабжение, метаболизм функция органов при реконструктивных операциях: Матер. Всесоюзн. конф. - Ереван, 1979. -С.97-98.

3. Изменения сократительной способности миокарда при пороках сердца / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, М.С. Чекан и др. // Матер. юбилейной конф. Иркутского мединститута. - Иркутск, 1980. -С. 102-105.

4. Астафьев В.И. К выбору метода операции при митральном пороке сердца / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский // Матер, третьей конф. хирургов Прибалтики и 15-й конф. хирургов Латвийской ССР. - Вильнюс, 1980.-С. 139-141.

5. Желтовский Ю.В. Длительная катетеризация сердечных камер / Ю.В. Желтовский, Н.П. Кузнецов, М.В. Губанов//Матер, конф. молодых ученых. - Суздаль, 1981. - С. 67-69.

6. Роль длительной катетеризации сердечных камер в раннем послеоперационном периоде в оценке функции сердца / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, А.П. Ладукас и др. //Матер. Всесоюзн. конф. «Кровоснабжение, метаболизм функция органов при реконструктивных операциях». - Ереван, 1981. - С. 260-263.

7. Астафьев В.И. Способ оценки достаточности возврата венозной крови к сердцу / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, Н.П. Кузнецов // Матер. совещания изобретателей и рационализаторов по вопросам диагностики, лечения и реанимации в сердечно-сосудистой хирургии. - Иркутск, 1981.-С. 60-69.

8. Желтовский Ю.В. Комплексная оценка функционального состояния миокарда у больных с митральным пороком сердца до и после операции / Ю.В. Желтовский // Методы комплексной оценки недостаточности миокарда. - Иркутск, 1983. - С. 195-208.

9. Новые методические подходы в комплексной оценке сократительной способности миокарда в норме и патологии / В.И. Астафьев,

Ю.В. Желтовский, К.А. Курильский и др. // Теоретические и клинические аспекты патологии кровообращения. - Иркутск, 1981. - С. 195-208.

10. Астафьев В.И. Способ определения гемодинамики сердца / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, Н.П. Кузнецов // Изобретательство и рационализация в медицине: Респуб. сб. научн. трудов. - М., 1986. -С. 50-51.

11. Желтовский Ю.В. Организационные аспекты применения вычислительной техники для диспансеризации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Ю.В. Желтовский, М.С. Чекан // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сб. тез. на-учно-практ. конф. - Иркутск, 1988. - Ч. 1. - С. 21-22.

12. Желтовский Ю.В. Случай миграции поврежденного запиратель-ного элемента протеза митрального клапана / Ю.В. Желтовский, A.M. Ковтун // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - № 11. - С. 62.

13. Подкаменный В.А. Применение integrated miocardial management: новая стратегия защиты миокарда / В.А. Подкаменный, 3.3. Надирадзе, Ю.В. Желтовский // Материалы четвертого Всерос. съезда серд.-сос. хирургов. - Москва, 1998. - С. 222.

14 Надирадзе 3.3. Первый опыт использования перфторана /3.3. Надирадзе, Ю.В. Желтовский, И.А. Каретников // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области.-Иркутск, 2001.-№ 1.-С. 104.

15. Сочетание кардиоплегии и центральной защиты миокарда при операциях в условиях искусственного кровообращения / И.А. Каретников, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2001. - С. 56.

16. Фармакохолодовая кардиоплегия и активация ГАМК-эргичес-кой системы в защите ишемизированного миокарда при операциях на сердце / 3.3. Надирадзе, Б.Г. Пушкарев, Ю.В. Желтовский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2001. - Т. 2, № 6. - С. 176.

17. Принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 105-106.

18. Инфекционный эндокардит - принципы хирургического лечения / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - № 11. - С. 29.

19. Оценка использования протеза «МедИнж-2» в митральной позиции при изолированном митральном пороке / Ю.В. Желтовский,

B.C. Носков, B.A. Подкаменный и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. научн. трудов, посвященных 80-летию Респ. клин, б-цы им. H.A. Семашко. - Улан-Удэ - Иркутск, 2004. - С. 40-44.

20. Коррекция аортальных пороков сердца двухстворчатым протезом «МедИнж-2» / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, В.А. Подкаменный и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. научн. трудов, посвященных 80-летию Респ. клин, б-цы им. H.A. Семашко. - Улан-Удэ -Иркутск, 2004. - С. 44-47.

21. Протезирование сердечных клапанов при приобретенных пороках сердца / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, В.А. Подкаменный и др. // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XII науч-но-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004.-С. 125-126.

22. Желтовский Ю.В. Врожденные и приобретенные пороки сердца / Ю.В. Желтовский // Клинические лекции по хирургии; Под ред. Е.Г. Григорьева, A.B. Щербатых. - Иркутск, 2005. - Ч. 2. - С. 68-78.

23. Первый опыт применения иммобилизованного фермента при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 65-66.

24. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 66-67.

25. Инфекционный эндокардит при ангиогенном и хирургическом сепсисе / Ю.В. Желтовский, Л.А. Садохина, Е.В. Пешков и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 67-68.

26. Результаты поиска адекватной модели сепсиса, инфекционного эндокардита / Е.В. Пешков, Б.Г. Пушкарев, Ю.В. Желтовский и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 75-76.

27. Расширение показаний к внутриаортальной баллонной контрпульсации / 3.3. Надирадзе, Ю.А. Бахарева, Т.З. Надирадзе, И.А. Каретников, Ю.В. Желтовский и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№ 3. - С. 81-82.

28. Анализ показаний к хирургическому лечению инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - № 5. - С. 43.

29. Применение иммобилизированного фермента при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский,

B.C. Носков, E.B. Пешков и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. -№ 5. - С. 43.

30. Паравальвулярный абсцесс - как осложнение инфекционного клапанного эндокардита / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2006. - С. 68.

31. Желтовский Ю.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом клапанов сердца / Ю.В. Желтовский, М.В. Прокопьев, A.B. Куц // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2006. - С. 67.

32. Особенности хирургического лечения инфекционного эндокардита осложненного паравальвулярным абсцессом / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Материалы юбилейной конф. и Первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. - Новосибирск, 2006. - С. 46.

33. Иммобилизированные ферменты при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита/Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Материалы юбилейной конференции и Первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. - Новосибирск, 2006. - С. 39.

34. Тактика при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца в сочетании с ишемической болезнью / Ю.В. Желтовский,

B.C. Носков, Е.В Пешков // Материалы Юбилейной конференции и Первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. - Новосибирск, 2006.-С. 41.

35. Определение показаний и особенности хирургического лечения при инфекционном эндокардите / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 2. -

C. 35-38.

36. Пластическая коррекция клапанных пороков с использованием опорных колец «МедИнж» / B.C. Назаров, С.И. Железнев, A.B. Богачев, М.В. Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, И.Г. Зорина, Г.Г. Сизов, Ю.В. Желтовский // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2006.-№ 1,-С. 8-14.

37. Использование иммобилизированных протеолитических ферментов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, Е.В Пешков, В.А. Подкаменный и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2006. - № 4. - С. 92-94.

38. Способ интраоперационной санации внутрисердечных структур сердца при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, В.С Носков, Е.В. Пешков и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Мат-лы регион, научно-практ. конф. с межд. участием. - Кемерово, 2006. - С. 134.

39. Желтовский Ю.В. Оценка качества жизни у больных оперированных по поводу инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, М.В. Прокопьев, A.B. Куц//Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Мат-лы регион, научно-практ. конф. с межд. участием. - Кемерово, 2006. - С. 135.

40. Оригинальный способ интраоперационной санации камер сердца при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, Е.В. Пешков, В.А. Подкаменный и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - № 5. - С. 23.

41. Желтовский Ю.В. Отдаленные результаты и оценка качества жизни у больных оперированных по поводу инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский, М.В. Прокопьев, A.B. Куц // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - № 5. - С. 73.

42. Желтовский Ю.В. Оценка качества жизни пациентов после протезирования клапанов сердца по поводу инфекционного эндокардита / Ю.В. Желтовский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. -№ 5. -С. 124-126.

43. Надирадзе 3.3. Активизация больных после операций с искусственным кровообращением / 3.3. Надирадзе, Ю.А. Бахарева, Ю.В. Желтовский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 4. - С. 194-197.

44. «Способ определения гемодинамики сердца» / В.И. Астафьев, Ю.В. Желтовский, Н.П. Кузнецов. - A.C. № 938927, 1981 г.

Список сокращений

АИК - аппарат искусственного кровообращения.

АКШ - аортокоронарное шунтирование.

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП -дефект межжелудочковой перегородки.

дмпп - дефект межпредсердной перегородки

д-эхокг - доплер-эхокардиография.

ивл - искусственная вентиляция легких.

ик - искусственное кровообращение.

икс - искусственный клапан сердца.

ИПФ - иммобилизированный протеолитический фермент

иэ - инфекционный эндокардит.

кж - качество жизни.

НАК - недостаточность аортального клапана

нмк - недостаточность митрального клапана

НТК - недостаточность трикуспидального клапана

ОАП - открытый артериальный проток.

осн - острая сердечная недостаточность.

пон - полиорганная недостаточность.

САП - сочетанный аортальный порок.

смп - сочетанный митральный порок.

сн - сердечная недостаточность.

ФХКП - фармакологическая холодовая кардиоплегия

ЭЗФГС - эзофагогастроскопия.

ЭКГ - электрокардиограмма

эхокг - эхокардиограмма.

Подписано в печать 20 12.2006. Бумага офсетная. Формат 60x84'/^ Гарнитура Тайме. Усл. печ л 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 214-06_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail' arleon@rol ru)

Цель исследования.11

Задачи исследования.11

Научная новизна исследований.12

Практическая значимость результатов работы.13

Глава 1. Инфекционный эндокардит. Обзор литературы.15

1.1. Этиология, патогенез и эпидемиология ИЭ.15

1.2. Классификация инфекционного эндокардита.27

1.3. Клинические проявления ИЭ.34

1.4. Диагностика ИЭ.38

1.5. Показания к хирургическому лечению ИЭ.42

1.6. Особенности оперативного вмешательства и результаты хирургического лечения острого ИЭ.47

1.6.1. Хирургические технологии при протезном эндокардите.51

1.7. Применение иммобилизованных протеолитических ферментов при хирургическом лечении острого ИЭ.56

1.8. Роль искусственного кровообращения при хирургическом лечении ИЭ.65

1.9. Патогенез послеоперационной острой сердечной недостаточности, методы профилактики и лечение.68

1.9.1. Защита миокарда в период ишемии.72

1.9.2. Профилактика реперфузионных повреждений миокарда.73

1.9.3. Профилактика и лечение ОСН в послеоперационном периоде. 74

1.10. Современные аспекты исследования качества жизни.76

Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования и лечения-------------------.—---------------------------------—---------------------------.— 82

2.1. Клиническая характеристика больных.82

2.2. Методы исследования.—.86

2.2.1. Общеклинические методы.88

2.2.2. Эхокардиография.89

2.2.3 Ангиография и коронарография.97

2.2.4. Бактериологическое исследование.97

2.2.5. Клинико-биохимические показатели крови.99

2.3. Искусственное кровообращение.101

2.3.1. Особенности искусственного кровообращения при операциях у больных с ИЭ101

2.3.2. Защита миокарда в период аноксии сердца.105

2.3.3. Постперфузионный период.109

2.3.4. Ведение раннего послеоперационного периода.110

2.4. Методы исследования качества жизни больных, оперированных по поводу активного ИЭ.-------------.—. 112

Глава 3. Показания к хирургическому лечению у больных инфекционным эндокардитом.125

Глава 4. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита.156

4.1. Хирургическое лечение первичного ИЭ.156

4.2. Особенности операций у больных вторичным ИЭ, развившимся на фоне приобретённых пороков сердца.165

4.3. Особенности операций у больных вторичным ИЭ. развившимся на фоне врожденных пороков сердца.169

4.4. Особенности хирургического лечения первичного ИЭ у наркоманов 176

Глава 5. Хирургические технологии при протезном эндокардите.179

5.1. Клиническая характеристика оперированных больных с протезным эндокардитом.182

5.2. Варианты хирургических технологий при протезном эндокардите 192

Глава 6. Применение иммобилизованных протеолитических ферментов при хирургическом лечении инфекционного эндокардита.212

Глава 7. Анатомо-мофологические изменения при инфекционном эндокардите.232

7.1. Макроскопические изменения сердечных структур при ИЭ.232

7.2. Данные гистологических исследований при ИЭ.239

7.3. Гистологическая характеристика тканевой реакции при протезном эндокардите.—------------------------------------------------252

7.3.1. Гистологическая характеристика тканевой реакции при тромбозе протеза.252

7.3.2. Гистологическая характеристика тканевой реакции при парапротезных фистулах.253

7.3.3. Гистологическая характеристика тканевой реакции при формировании паннуса протезов.256

7.4. Результаты бактериологического исследования.262

Глава 8. Результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом и оценка качества жизни.266

8.1. Ведение послеоперационного периода.266

8.2. Послеоперационные осложнения.269

8.3. Анализ госпитальной летальности больных, оперированных по поводу ИЭ.------------------------------------------------------------------------------------277

8.4. Результаты операций при протезном эндокардите.278

8.5. Отдаленные результаты у больных, оперированных по поводу ИЭ 281

8.6. Качество жизни пациентов после протезирования клапанов сердца по поводу ИЭ в отдаленные сроки.287

Заключение.295

Выводы.327

Практические рекомендации.330

Список литературы.332

СОКРАЩЕНИЯ

АД артериальное давление.

АИК аппарат искусственного кровообращения.

АКШ аортокоронарное шунтирование.

АТФ аденозидтрифосфат

ВПС врожденный порок сердца

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки.

ДМПП дефект межпредсердной перегородки. д-эхокг доп лер-эхокард иография. ивл искусственная вентиляция легких. ик искусственное кровообращение. икс искусственный клапан сердца.

ИПФ иммобилизованный протеолитический фермент. иэ инфекционный эндокардит.

КДР конечный диастолический размер кж качество жизни.

КФ креатининфосфат

КСР конечный систолический размер

ЛА легочная артерия. лж левый желудочек.

НАК недостаточность аортального клапана. нмк недостаточность митрального клапана.

НТК недостаточность трикуспидального клапана.

ОАП открытый артериальный проток. осн острая сердечная недостаточность. пон полиорганная недостаточность. пж правый желудочек.

САП сочетанный аортальный порок. смп сочетанный митральный порок. сн сердечная недостаточность. соэ скорость оседания эритроцитов

ФВ фракция выброса.

ФХКП фармакологическая холодовая кардиоплегия

ЦВД центральное венозное давление. чсс число сердечных сокращений.

ЭЗФГС эзофагогастроскопия.

ЭКГ электрокардиограмма. эхокг эхокардиограмма.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Инфекционный эндокардит - тяжелое заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя преимущественно на клапанах сердца, реже - на пристеночном эндокарде, эндотелии в зоне порока, магистральных сосудов, протекающее по типу сепсиса с бактериемией, иммунокомплексными изменениями и осложнениями. Заболевание является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности, регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографиче-ских зонах. Частота эндокардита, несмотря на проведение своевременной диагностики и адресной антибиотикотерапии, не имеет тенденции к уменьшению в последние годы и колеблется в пределах от 20 до 50 случаев на 1 млн. населения в год (Cucingnan R.A. et. al., 1983; Arvey А., 1986). Эпидемиологические характеристики ИЭ в последние годы претерпели изменения: в странах с высокой продолжительностью жизни отмечено преобладание среди больных лиц пожилого возраста, а в России велик процент молодых больных (Бокерия JI.A. с соавт., 2003; Шихвердиев H.H. с соавт., 2006). Заболеваемость ИЭ остается высокой за счет роста наркомании и лиц, перенесших медицинские и хирургические манипуляции. Наиболее часто (40-65%) ИЭ поражает интактные клапаны сердца, а частота его развития у больных с ревматическими пороками сердца колеблется от 13% до 40%. Все чаще наблюдаются случаи вторичного ИЭ, осложняющего течение различных врожденных пороков сердца (Константинов Б.А., 1996; Цукерман Г.И., 1999). Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложнённом течении активного ИЭ летальность составляет 50-90% (Поляков В.П., Шорохов С.Е., 2004).

Хирургическое лечение ИЭ, которое является единственным радикальным методом, становится одной из самых актуальных задач кардиологии и кардиохирургии, а многогранность и специфичность вопроса заключается в том, что даже временное отставание в решении проблем этого заболевания может привести к катастрофе. Первые успешные операции протезирования аортального (A. Wallase, 1963) и митрального клапанов (W. Young, 1965) механическими протезами в активной стадии заболевания, заложили основу развития хирургического метода лечения ИЭ, тем самым продемонстрировав возможности устранения источника инфекции на клапане и гемодинамической коррекции порока сердца.

Следует отметить, что если в 1978 году из общего числа всех протезирований клапанов при приобретенных пороках сердца, в 1,4% наблюдений операции производились по поводу ИЭ (Wilson W.R. et al. 1978), то в настоящее время количество операций увеличилось более чем в 10 раз (Приходько В.П., 2003: Reinhartz et. al., 1996). По данным JI. А. Бокерия -число пациентов, оперированных по поводу ИЭ, в 2004 году в России увеличилось на 17,8 % по сравнению с 2003 годом и составило уже 11,9 % от всего объема хирургической помощи при приобретенных пороках сердца. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2005).

Несмотря на достигнутые успехи, хирургическое лечение ИЭ до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной проблемой (Караськов A.M. и соавт., 1999; Иванов В.А. и соавт., 2000; Chastre J, et al., 1995; Mullany et al., 1995).

До последнего времени показаниями к хирургическому лечению ИЭ были: прогрессирующая сердечная недостаточность, развившаяся в результате разрушения клапанного аппарата сердца; некупирующаяся, резистентная к проводимой антибиотикотерапии инфекция; пролабирующие эмбологенные вегетации на створках клапанов сердца; распространение инфекции за пределы фиброзного кольца; наличие гнойных очагов в других органах и комбинация указанных причин (Ю.Л. Шевченко, Хубулава Г.Г., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1996; А.П. Медведев, 1997; Cornier et

Vahanian, 1995: Stchepinsky et al., 1995; Aguado et al., 1996). Очевидно, что перечисленные показания касаются поздних проявлений далеко зашедшего заболевания, а результаты операций оставляют желать лучшего (Приходь-ко В.П.,2003).

Постоянно увеличивающееся число операций протезирования клапанов сердца, в том числе по поводу инфекционного эндокардита, привело к формированию категории пациентов с высоким риском развития протезного эндокардита.

Протезный эндокардит сопровождается высокой летальностью, которая по данным различных центров составляет от 10 до 27% (Муратов P.M. и соавт., 2006; Lytle В. W. et ai, 1995; Pansini S et ai, 1997; Tornos M.P. et al., 1998).

Основными показаниями для повторной операции при протезном эндокардите является прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие клапанной дисфункции или обструкции клапана тромботическими массами, неконтролируемая инфекция и рецидивирующие тромбоэмболи-ческие осложнения (Добротин С.С. и соавт., 1988; Муратов P.M. и соавт., 2006; Astudillo R. et al., 1991; David Т.Е., 1995).

Хирургические технологии при протезном эндокардите искусственных клапанов сердца характеризуются сложностью выполнения, нестандартностью патологического процесса и требуют индивидуального подхода к выбору тактики операции.

Известно, что патоморфологической основой ИЭ является полипо-зно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием вегетации - аномальных образований, состоящих из микробных колоний, тканевого детрита, форменных элементов крови и фибрина.

Основными задачами хирургического лечения ИЭ являются: удаление очага инфекции, санация полостей сердца, устранение нарушений центральной гемодинамики. Полнота удаления инфицированных тканей во время операции является крайне важным техническим приемом, от которого во многом зависит исход лечения пациента (Сиклг^пап Я. е1 а1. 1983). В эксперименте показано, что микробы, погруженные в фибрин, становятся недосягаемыми для лейкоцитов, а скорость их роста остается такой же, как и при культивировании на искусственных питательных средах в идеальных условиях инкубации Эй гак Э., Вееэоп Р., 1972). Кроме того, в данном состоянии микробы защищены от воздействия антибиотиков. Поэтому хирург, который оперирует больного с ИЭ, никогда не может быть уверен, что ему удалось с помощью инструментов полностью удалить инфекционный компонент болезни и он прибегает к химической санации полостей сердца.

Перспективным в лечении ИЭ является проведение оперативных вмешательств на сердце до развития осложнений эндокардита при минимальных разрушениях внутрисердечных структур. В этих случаях хирургическое вмешательство носит лечебный и профилактический характер, предупреждая развитие инвалидизирующих и смертельных осложнений.

Результаты оперативного, как и всякого другого вида лечения, оцениваются по заболеваемости, летальности, длительности лечения, возвращения к труду, количеством потребляемых лекарств и т.д.

Согласно современным концепциям клинической медицины, качество жизни является главной целью лечения пациентов. При активном ИЭ, до последнего времени, главными задачами лечения являлись выживаемость и увеличение продолжительности жизни, а улучшение ее качества являлось дополнительной целью. Одновременно с объективной оценкой состояния обследуемых больных при изучении отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни, выяснить факторы, препятствующие медицинской и социальной реабилитации

Для подтверждения всего вышесказанного проведено специальное исследование включающее в себя: уточнение показаний, выбор хирургической технологии, профилактику реинфицирования, клинико - морфологические сопоставления, оценку результатов хирургического лечения и качества жизни больных с различными формами инфекционного эндокардита.

Цель исследования.

На основе изучения особенностей течения болезни уточнить показания, обосновать лечебную тактику и варианты хирургического вмешательства, разработать методику профилактики реинфицирования, дать оценку качества жизни больных после оперативного лечения активного инфекционного эндокардита.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Определить преимущества различных методов инструментальной диагностики для определения показаний и выбора тактики лечения инфекционного эндокардита в зависимости от характера поражения сердца.

Изучить характер и выраженность гемодинамических нарушений при первичном инфекционном эндокардите и обосновать необходимость раннего хирургического вмешательства.

Уточнить показания к операции при остром первичном и вторичном инфекционном эндокардите, определить удельный вес больных, которые оперируются в наиболее благоприятных условиях.

Разработать и изучить эффективность локального протеолиза с использованием иммобилизованного протеолитического фермента (имозима-зы) при хирургическом лечении инфекционного эндокардита.

Предложить оптимальные хирургические технологии при протезном эндокардите искусственных клапанов сердца с учетом сопоставления мор-фогистологических критериев и клинических проявлений активности процесса.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичного и вторичного инфекционного эндокардита, оценить правильность выбранной тактики, правомерность предложенных вариантов хирургических технологий.

Сопоставляя самооценку оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом с данными их объективного обследования, определить критерии, влияющие на качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна исследований.

Уточнены возможности клинической и инструментальной диагностики различных форм инфекционного эндокардита при разрушениях клапанов сердца и нарушениях функции сердечных протезов.

На основании анализа результатов хирургических вмешательств, показан удельный вес наиболее неблагоприятных показаний к их выполнению (артериальные эмболии, абсцессы фиброзного кольца и корня аорты, некупируемый сепсис).

Разработан, обоснован и внедрен метод химической санации внутри-сердечных структур с локальным применением иммобилизированных про-теолитических ферментов.

На достаточном клиническом материале показаны преимущества активной хирургической тактики при гемодинамических нарушениях, вызванных первичным инфекционным эндокардитом.

Применены новые методики операций при паравальвулярных абсцессах аортальной и митральной локализации (обработка фиброзного кольца имозимазой с последующим использованием синтетических материалов), способствующие снижению частоты осложнений и сокращению сроков госпитализации.

Обобщен опыт и отработаны методики реконструктивных операций при парапротезных фистулах и обструкции искусственных клапанов сердца.

Обоснована тактика восстановления функции или замены протезов при протезном эндокардите.

Определены морфогистологические критерии степени активности первичного инфекционного эндокардита при остро сформированных пороках сердца, нарушениях функции протезов сердечных клапанов и проведена их сравнительная оценка с данными клинических обследований.

Разработаны показания и обосновано применение метода внутриаор-тальной баллонной контрпульсации при возникновении в постперфузион-ном периоде сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии.

На основании анализа самооценки пациентов оперированных по поводу инфекционного эндокардита и данных их объективного обследования впервые определено качество жизни, и сформулированы медицинские и социальные рекомендации по реабилитации больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость результатов работы.

На основании анализа проведенных исследований сделано заключение о решающей роли ультразвукового метода в диагностике ИЭ, позволяющего в ранние сроки определить показания и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Определены показания к хирургическому лечению больных ИЭ, при которых получены лучшие результаты.

Доказана эффективность местного применения иммобилизованных протеолитических ферментов для санации внутрисердечных структур, что позволило выработать принципиально новый подход к хирургическому лечению ИЭ и его осложнений.

Разработаны и реализованы основные положения выполнения операций на сердце по поводу различных форм первичного и вторичного ИЭ. Отсутствие случаев реинфицирования в ближайшем послеоперационном периоде дает основание рекомендовать предложенные разработки для широкого применения.

Предложены и отработаны методики реконструктивных операций при парапротезных фистулах и обструкции искусственных клапанов сердца.

Доказана эффективность использования показателей внутрисердеч-ного мониторинга, характерных для возникновения острой сердечной недостаточности при интра и послеоперационном ведении больных и, на основании этого, разработана система профилактики и лечения.

1. На основании изучения особенностей течения болезни уточнены по казания, обоснована лечебная тактика и варианты хирургического вмешательства, разработана методика профилактики реинфициро вания, дана оценка качества жизни больных после оперативного ле чения активного инфекционного эндокардита.2. Чреспищеводная эхокардиография с использованием мультиплано вого датчика является наиболее информативным методом диагно стики инфекционного эндокардита, результаты которой часто опе режают клинические проявления осложнений. При диагностике внутрисердечных фистул наибольшее значение имеет доплер эхокардиография в режиме цветного картирования, позволяющая выявить источник аномального потока, дать оценку степени выра женности регургитации. Широкополосная цифровая (Broadband Digital) технология получения изображения существенно улучшила точность диагностики.3. Хирургическое вмешательство при первичном инфекционном эндо кардите является единственным радикальным методом лечения.Операцию необходимо выполнять независимо от степени активно сти, наличия осложнений. Любая степень сердечной недостаточно сти, неврологический дефицит, полиорганная недостаточность, со путствующие заболевания не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством.4. Только (9,7%) больных с инфекционным эндокардитом оперируются при наиболее прогностически выгодном показании к операции (не эффективная этиотропная терапия в течение 2-4 недель). Остальные

90,3% пациентов поступают для хирургического вмешательства при наличии жизнеугрожающих осложнений.5. Разработанный нами метод санации камер сердца с локальным при менением иммобилизованных протеолитических ферментов позволяет добиться полного удаления микроорганизмов из зоны имплан тации сердечных клапанов, сохранения собственных тканей, безо пасного использования синтетических и биологических материалов для надежной фиксации искусственного клапана сердца, а также из бежать реинфицирования в послеоперационном периоде.6. Учитывая морфогистологические критерии и клинические проявле ния активности острого инфекционного эндокардита, показаниями к реконструкции фиброзного кольца и репротезированию являются: парапротезные фистулы более 30% диаметра, инфицированные па рапротезные ткани и абсцессы фиброзного кольца. В остальных слу чаях восстановление непрерывности фиброзного кольца достигается ушиванием или пластикой фистулы заплатами из ксеноп ери карда (28,3%). При обструкции протезов вследствие протезного эндокар дита абсолютным показанием к репротезированию являются инфи цированные парапротезные ткани, абсцессы фиброзного кольца -

(66% при аортальном пороке и 84,1% - при митральном).7. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов 85 больных оперированных по поводу активного инфекционного эн докардита по предлагаемой нами методике, не выявлено ни одного случая протезного эндокардита. Это свидетельствует о преимущест вах разработанных методов внутрисердечного этапа операций.8. По данным актуарного анализа выживаемость больных через один, год после операции составила 97%, к 6 -летнему сроку 94%. Полно стью реабилитированы 89 (67,5%) оперированных пациентов, 37 (28%) не работают, но ведут активный образ жизни и только 6 (4,5%) больных живут со значительными ограничениями. Отдельно анали зированы отдаленные результаты оперативного лечения первичного инфекционного эндокардита. У 95% больных они были хорошими, независимо от вида возбудителя, тяжести состояния и сложности операции.9. Проведенный анализ отдаленных результатов по предложенной ме тодике с учетом субъективного восприятия больным своего состоя ния, реально отражает качество жизни пациентов и эффективность проведенного лечения. Доказано, что учет субъективных факторов весьма существенно сокращает процент отличных и хороших ре зультатов (42,5%), хотя объективная оценка во время контрольных осмотров этого не подтверждает (87,2%). Влиять на качество жизни возможно проведением раннего хирургического вмешательства, ра дикальным выполнением операции, исключением вариантов рециди ва инфекции, обоснованным назначением медикаментозной терапии, соблюдением алгоритма медицинской реабилитации.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ранней диагностике ИЭ эхокардиография имеет основное значение.Проведение этого исследования больным с подозрением на инфекции онный эндокардит позволяет своевременно установить диагноз и опре делить показания к оперативному лечению.2. Наиболее прогностически выгодное показание к операции, при котором получены лучшие результаты - неэффективная этиотропная терапия в течение 2 - 4 недель до присоединения осложнений и других проявле ний ИЭ.

3. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита, осложненного внутрисердечными фистулами и абсцессами фиброзного кольца мит рального клапана или корня аорты, с использованием иммобилизован ных протеолитических ферментов во время операции, является простым и эффективным методом, позволяющим надежно фиксировать клапан ный протез и предупредить реинфицирование.4. Применение различных вариантов нестандартной хирургической тех ники при различных вариантах ИЭ предупреждают образование около протезных фистул, разрыв левого желудочка и рецидив эндокардита.5. При протезном эндокардите с частичным разрушением фиброзного кольца аортального клапана, занимающего до 20-30% его периметра и при отсутствии некротической деструкции, показано ушивание пара протезной фистулы. Основным противопоказанием к ушиванию фисту лы является парапротезный абсцесс с наличием зоны некроза и грану ляций по краю манжеты протеза.6. Повторные операции могут быть выполнены: из срединной стерното мии, билатеральной поперечной торакостернотомии, правосторонней торакотомии в 4-ом межреберье.7. Проведение интраоперационного внутрисердечного мониторинга при помощи катетера Swan-Ganz позволяет выявить развитие острой сер дечной недостаточности на ранних этапах и своевременно начать пато генетическое лечение, включая баллонную контрпульсацию.8. После проведенного хирургического лечения ИЭ, в отдаленном после операционном периоде значительно улучшаются объективные показа тели сердечно сосудистой системы, в то же время сомооценка пациен тов определяется, как низкая. Следовательно, для социальной реабили тации больных недостаточно только качественного медицинского на блюдения, а необходима также всесторонняя эффективная забота и поддержка общества и государства.