Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции в лечении и профилактике инфекционных эндокардитов

На правах рукописи ¿)0 /</<?&:

ШЕЛКОВСКИЙ Владимир Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ОЧАГОВ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЭНДОКАРДИТОВ

14.00.21 - Стоматология

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

БАЛИН В.Н.

член-корреспондент РАМН профессор

ШЕВЧЕНКО ЮЛ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук профессор,

ЛИМБЕРГ А. А. КУТУШЕВ Ф.Х.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

Защита состоится "25" октября 1999 г.

в _12_ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.03. в

Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " _24_ " сентября 1999 г. Ученый секретарь диссертационного совета

6).

доктор медицинских наук профессор

КИСЕЛЕВ А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Взаимосвязь различных видов хронических очагов одоитогенной инфекции (ХООИ) с заболеваниями внутренних органов продолжает оставаться важной проблемой до настоящего времени (Энтин Д.А., 1935; Рабинович А.С., I960; Балин В.Н., 1979; Сененко А.Н., 1980; Рыбаков А.И., Челидзе JI.H, 1984; Овруцкий Г.Д., 1993; Шевченко Ю.Л. и соав., 1987, 1996). В развитии инфекционного эндокардита (ИЭ), как первичного (1 ИЭ), так и вторичного (2 ИЭ) важное место занимают очаги одоитогенной инфекции и транзиторная бактериемия, связанная со стоматологическими операциями особенно у пациентов с факторами риска его развития - это ранения сердца, ревматические и врожденные пороки сердца. Продолжает оставаться высокой распространенность периапикальных очагов инфекции, которая встречается от 75 до 88,3% случаев (Еюровский Е.В., 1998), в связи с чем проблема хирургической санации ХООИ, особенно у больных ИЭ, как при консервативном его лечении, так и при оперативном остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего исследования (Спасокукотский А.Ю.,1983; Шевченко IO.JI., 1986, 1996; Шевченко ЮЛ., Матвеев С.А.,1996; Черепанин И.М., 1999; Ledley G.S., 1992; Vlessis А.А. et. al, 1996).

Продолжает оставаться высокой госпитальная летальность, как при консервативном, так и при оперативном лечении ИЭ: она составляет от 17% до 74% случаев (Де Беки М.Е, Петровский Б.В., 1980; Соловьев Г.М, 1984; Шевченко Ю.Л, 1986; Шевченко Ю.Л, Хубулава Г.Г, 1996; 1977; Van Reyn С.Е. et al, 1994). Важным является то обстоятельство, что среди больных ИЭ преобладают лица молодого и среднего возраста, вследствие

чего проблема лечения и профилактики ИЭ приобретает и социальное значение.

В современных условиях растёт и военно-медицинское значение этой проблемы, что связано, прежде всего, с расширением объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и широким применением инвазивных методов диагностики и лечения - внутривенных инфузий, длительной катетеризации магистральных сосудов, ангиографических исследований, протезирования кровеносных сосудов и пр. В этих случаях появляется реальная опасность возникновения ИЭ, являющегося разновидностью ангиогенного сепсиса, как следствие применения этих методов, или как осложнение ранений сердца. Тревожит и то обстоятельство, что возрастает количество случаев заболеваний ИЭ, связанных с наркоманией (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996).

Между тем, уже ранние наблюдения отечественных кардиохирургов (Шевченко Ю.Л. и соав., 1987), одними из первых приступивших к практическому решению сложнейшей проблемы гнойно-септической кардиохирургии - комплексному лечению инфекционных эндокардитов, установили положительное влияние хирургической санации полости рта на течение клинического процесса при консервативном и хирургическом лечении инфекционных эндокардитов. Именно эти наблюдения побудили нас углубленно изучать данную проблему. Мы учитывали, что до настоящего времени все еще отсутствуют исследования, в которых была бы установлена прямая зависимость развития первичного и вторичного инфекционного эндокардита и послеоперационных осложнений у больных, имеющих сопутствующие хронические очаги одонтогенной инфекции.

Не решен до конца вопрос, когда лучше проводить хирургическую санацию полости рта: до операции на сердце, во время ее или после операции и прохождения курса реабилитационного лечения. Несмотря на имеющиеся многочисленные литературные сведения о широкой распространенности одонтогенной инфекции у кардиологических больных, до настоящего времени еще нет общепризнанных практических рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с высоким риском его возникновения. Именно эти обстоятельства и обуславливали актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать оптимальные методики хирургической санации хронических очагов одонтогенной инфекции и изучить их эффективность при хирургическом и консервативном лечении инфекционных эндокардитов.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру хронических очагов одонтогенной инфекции у больных инфекционным эндокардитом.

2. Определить возможную взаимосвязь хронических очагов одонтогенной инфекции с инфекционным эндокардитом.

3. Разработать методику симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции в зависимости от тяжести соматического состояния больных инфекционным эндокардитом.

4. Усовершенствовать методику профилактики развития инфекционного эндокардита у пациентов группы риска и с искусственными клапанами сердца при стоматологических операциях.

Научная новизна исследования. Установлена непосредственная

взаимосвязь хронических очагов одонтогенной инфекции с инфекционным

эндокардитом. Впервые определена частота и структура хронических 1201

очагов одонтогенной инфекции и определена их роль в этнологии, течении и прогнозе инфекционного эндокардита и эндокардита клапанного протеза.

Микробиологическими исследованиями доказано, что одонтогенные очаги инфекции могут являться непосредственной причиной развития инфекционного эндокардита. Предложена методика симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных тяжелой формой ИЭ, снижающая вероятность рецидива и развития инфекционного эндокардита клапанного протеза (ИЭКП).

Усовершенствована методика профилактики развития ИЭ в группе повышенного риска (врожденные и ревматические пороки сердца), а также ИЭКП при стоматологических операциях.

Практическая значимость работы. Разработанная и апробированная методика симультанной хирургической санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных инфекционным эндокардитом во время операции на сердце, проводимой по жизненным показаниям, позволяет снизить риск развития вторичного эндокардита, связанного с одонтогенной инфекцией.

Метод бактериологического исследования крови, одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции позволяет установить корреляцию между наличием хронических одонтогенных очагов инфекции и развитием инфекционных эндокардитов.

Предложенные схемы антибактериальной профилактики ИЭ у больных в группе риска (больные с врожденными и ревматическими пороками сердца, больные с ранениями сердца и его последствиями) во время стоматологических хирургических операций снижают вероятность развития 2ИЭ и ИЭКП.

Положения, выносимые на защиту.

1. Симультанная санация одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении ИЭ оправдана и рациональна, так как обеспечивает безопасность кардиохнрургического вмешательства, проводимого в условиях искусственного кровообращения на фоне повышенной бактерицидности крови и мероприятий по оптимизации гемодинамики, способствуя тем самым более благоприятному послеоперационному течению и профилактике рецидива основного заболевания.

2. Предложенные и внедренные схемы химиопрофилактики ИЭ, связанного со стоматологическими операциями, способствуют снижению риска развития 1ИЭ и 2ИЭ.

3. Сравнительная оценка эффективности санации хронических очагов одонтогенной инфекции при консервативном и хирургическом лечении ИЭ показала, что радикальная санация полости рта с целью устранения ХООИ способствует более эффективному лечению больных и снижает риск развития рецидива основного заболевания в послеоперационном и реабилитационном периоде.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиниках сердечнососудистой хирургии, торакальной хирургии, в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии и в научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ.

По теме диссертации зарегистрировано 7 рационализаторских предложений. э *

Публикации и апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на: секции хирургической стоматологии Ленинградского научного общества стоматологов (1985), научно-практической конференции врачей ГКВГ им. Н.Н.Бурденко (1985), Ленинградском научном кардиологическом обществе им. Г.Ф.Ланга (1986), научной конференции «Актуальные вопросы современной диагностики и лечения» (1987), пленарном заседании научного общества стоматологов Ленинграда и области (1986,1996), конференции к 100-летию со дня рождения Д.А.Энтина (1988), научно-практической конференции к 100-летию М.В.Мухина (1997). По теме диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ и внедрено 15 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 253 названий работ, из них 136 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 170 страницах, в том числе на 146 страницах основного текста, и содержит 10 фотографий 2 рисунка, и 36 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. В основу исследования положены результаты анализа 196 больных ИЭ, лечившихся в клиниках торакальной хирургии, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии с 1987 по 1996 год. Из них - 107 больных ИЭ составили контрольную группу и 89 больных ИЭ (42-ое мужчин и 47 женщин) - основную группу наблюдений. Средний возраст больных составил 38 лет и варьировал от 22 до 55 лет. В основной группе 1ИЭ был диагностирован у 10 (11,2%), а 2ИЭ - у 79 (78,8%) больных. При этом, в структуре 2ИЭ на первом месте по частоте развития был ИЭ с ревматическими пороками сердца - у 44 (49,5%) больных; вторичный инфекционный эндокардит, развившийся на фоне врожденных пороков сердца был диагностирован у 19 (21,3%), а инфекционный эндокардит клапанного протеза - у 16( 18%) пациентов. (Таблица 1).

В целях выявления ХООИ всем больным было проведено клиническое обследование органов полости рта и рентгенологическое (ортопантомограмма) исследование апьвеолярных дуг челюстей. При определении частоты и структуры ХООИ мы использовали классификацию В.Н.Балина (1979).

Из 89 больных ИЭ в основной группе первую подгруппу составили

35 больных, подвергшихся хирургическому лечению ИЭ, из них 18

женщин и 17 мужчин в возрасте от 25 до 54 лет, причем у 17-ти больных

хирургическое устранение диагностированных ХООИ осуществлялось до

операции на сердце в плановом порядке. Ещё у 18 больных ИЭ этой

подгруппы с острым разрушением клапанов сердца, тяжесть состояния

которых была обусловлена выраженной эндогенной интоксикацией, з I. ног

Распределение больных инфекционным эндокардитом в зависимости от поражения эндрокарда

Таблица

Возр. Больных Контрольная группа Основная группа

Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит

Первичный Вторичный Первичный Вторичный

На фоне На >оне

Врожден. пороков сердца Ревмат. пороков сердца Клапанного протеза сердца Врожл. пороков сердца Ревмат. пороков сердца Клапамного протеза сердца

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

21-30 3 2,8 4 3,8 18 16,8 4 3,72 3 3,36 6 6,73 12 13,5 4 4,5 54 (27,6)

31-40 6 5,6 8 7,5 24 4,65 5 4,65 4 4,48 8 8,97 19 21,38 7 7,9 81 (4 У) 40 (20,4)

41-50 4 3,7 3 2,8 15 14,2 2 1,86 2 2,24 3 3,36 8 9,0 3 3,4

51-60 2 1,9 1 0,9 6 5,62 2 1,86 1 1,12 2 2,24 5 5,63 2 2,2 21 (10,7)

16(15) 63 (58,9) 13(12,1) 19(21,3) 44 (49,5) 16(18)

Всего 15(14,0) 92(86) 10(110) 79 (78,8)

Итого 107 (54,6) 89 (45,4) 196(100)

тяжелой декомпенсацией кровообращения и различными осложнениями, не позволяла выполнять плановую санацию полости рта в период, предшествуемый операции на сердце. В этих 18 случаях хирургическая санация ХООИ выполнялась непосредственно во время неотложной операции на сердце по методике, разработанной кафедрами челюстно-лицевой хирургии и сердечно- сосудистой хирургии.

Таблица 2

Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции у больных инфекционным эндокардитом (основная группа)

п/п Хирургическая санация очагов одонтогенной инфекции Количество больных

1 До операции на сердце 17(19,1%)

2 Симультанная санация одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении инфекционного эндокардита. 18(20,2%)

3 При консервативном лечении инфекционного эндокардита. 54 (60,7%)

ИТОГО 89(100%)

Следует отметить, что диагностированные ХООИ до поступления в

клинику не привлекли внимания врачей и не были своевременно удалены,

хотя их роль в развитии и профилактике ИЭ общеизвестна.

Катамнестический анализ показал, что многие стоматологи, опасаясь э>

осложнений ИЭ после операций в полости рта, предпочитали в большинстве случаев лишь консервативное лечение зубов, особенно по поводу хронического периодонтита. Кроме того, такое важное диагностическое исследование, как ортопантомография зубов на догоспитальном этапе была проведена только 6(17%) больным из 35. Остальным же пациентам на предыдущих этапах лечения ИЭ проводились единичные рентгенологические исследования зубов, причем только по мере их планового обращения к стоматологу.

Больным, подвергшимся хирургическому лечению ИЭ, было радикально устранено 77 ХООИ. Из них: 45 ХООИ были удалены -у 17 больных ИЭ в период, предшествующий операции на сердце и 32 ХООИ -у 18 больных-во время неотложной операции на сердце по разработанной нами методике. Хирургическая санация ХООИ выполнялась сразу после введения больного в наркоз. По поводу осложненного кариеса удалено 19 ХООИ; 3 (9,3%) зуба по поводу хронического гангренозного пульпита; 16 (50,0%) зубов по поводу хронического периодонтита с рентгенологически определяемым разрежением в области периапикальных тканей и с не полностью обтурированными пломбировочным материалом каналами. С кистогранулемами удалено 4 (12,5%) ХООИ, а также три ретинированных зуба и 6 зубов с 2-3 степени подвижности с локальной формой пародонтита. Важной особенностью оперативного вмешательства в полости рта являлась особая техника гемостаза и профилактика кровотечения при тотальной гепаринизации крови, необходимая для обеспечения операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. С этой целыо проводилась электрокоагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки десны в местах кровоточивости с последующим подшиванием йодоформного тампона к

тканям вокруг лунки удаленных зубов. И только после этих вмешательств начинали операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии (Ю.Л.Шевченко, 1996), включая санацию камер сердца и коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики. В процессе этих операций у 11 больных протезирован аортальный клапан, у 6 - митральный и аортальный клапаны, а у одного-выполнена изолированная пластика створки аортального клапана ксеноперикардом.

В первые трое суток после операции от тяжелой острой миокардиальной слабости погибли 2 больных. У остальных 33 больных явления септической интоксикации прошли сразу после операции. По мере продолжавшейся антибактериальной терапии, нормализовались показатели периферической крови и разрешились имевшиеся до вмешательства осложнения ИЭ (декомпенсация кровообращения и остаточные явления тромбоэмболии сосудов головного мозга, диффузный гломерулонефрит и прочие). В среднем, через полтора месяца в удовлетворительном состоянии эти больные выписались из клиники. В отдаленные сроки после операции от 1 до 7 лет ни у одного из них признаков рецидива ИЭ не наблюдалось.

Вторую подгруппу составили 54 больных ИЭ, которым проводилось консервативное лечение основного заболевания. (Таблица 2)

С целью объективного контроля эффективности хирургической санации ХООИ на течение и исход ИЭ мы проводили клинико-лабораторные исследования динамики ряда показателей организма в следующие сроки: до хирургической санации полости рта на 3, 7, 14, 21 сутки после санации, а также перед выпиской. Оценивали следующие клинические показатели: общее состояние больного, температуру тела, пульс, артериальное давление. Дополнительно изучали показатели периферической крови и биохимические данные: С-реактивный белок НI. ноу

(СРБ), уровень сиаловых кислот (CK), а также динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу. Микробиологические исследования гемокультур, а также биологического материала из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции проводились, как до операции на сердце, так и после неё. Полученные в результате клинических и лабораторных исследований цифровые данные были статистически обработаны по 147 признакам на компьютере при помощи пакета STATGRAF.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение. В результате стоматологического обследования больных ИЭ в основной группе выявлены ХООИ, располагавшиеся в твердых тканях зубов и челюстей у 47(58,2%) больных (Таблица 3). В контрольной группе они встретились лишь в 29% случаев, что свидетельствует о явно недостаточном клиническом и рентгенологическом обследовании полости рта в процессе предоперационной диагностики и лечения больных ИЭ. Кроме того, у 14 (15,7%) больных диагностированы хронические очаги инфекции, располагающиеся в твердых и мягких тканях челюстно-лицевой области, причем с генерализованной формой пародонтита было 5 больных. Пародонтит средней тяжести с глубиной зубодесневых карманов до 3 мм выявлен у 2 больных. Таким образом, при обследовании полости рта у 83 (93%) больных ИЭ основной группы выявлены ХООИ и ХОСИ.

Полученные нами данные не противоречат данным иностранных авторов, по мнению которых подобные очаги одонтогенной и стоматогенной инфекции у больных ИЭ встречаются от 47% до 88% случаев (Durak D.,1983; Ehrman E.H., 1986).

В развитии, как 1ИЭ, так и 2ИЭ важную роль играет пусковой фактор. Установлено, что в период от семи суток до 2 месяцев до развития

Таблица 3

Хронические очаги одонтогенной и стомагогенной инфекции в основной группе больных инфекционным эндокардитом, (по классификации В.Н.Балина )

№ Морфологическая форма заболевания Количество

п/п больных

Абс. %

1. Очаги хронической одонтогенной инфекции в твердых тканях зубов и челюстей 47 52,8

2. Хронические очаги в мягких тканях 11 12,4

3. Хронические очаги в твердых и мягких тканях зубов и челюстей (пародонтит) 14 15,7

4. Сочетание 1 и 2 7 7,9

Сочетание 1 и 3 4 4,5

Всего (%) 83 93,3

Не выявлено 6 6,7

ИТОГО 89 100,0

ИЭ в основной группе имело место удаление зубов у 23 (25,8%) больных, острые респираторные заболевания - у 18 (20,3%), а урогенитальная инфекция - у 6 (6%) больных. Важно отметить, что при катамнестическом исследовании среди 107 больных в контрольной группе у 60(56%) из них консультации стоматолога вообще не проводились. Аналогичные данные выявлены в отношении консультации отоларинголога, которая не проводилась у 52 (48,6%) больных, что свидетельствует также о недостаточном внимании к риногенным и тонзилогенным очагам

инфекции ХООИ со стороны врачей, занимающихся лечением ИЭ.

В целях выявления корреляционной связи между развитием ИЭ и наличием ХООИ и эффективностью хирургической санации полости рта у 54 больных, которым проводилось консервативное лечение ИЭ, мы оценивали в динамике влияние хирургической санации полости рта на клинические, лабораторные показатели, а также на течение и исход ИЭ.

Клинико-лабораторные исследования у данной подгруппы больных проводили до хирургической санации полости рта на 3, 7, 14 21 сутки после санации и перед выпиской. Так, в первые сутки после хирургической санации ООИ, отмечалось учащение пульса и повышение температуры тела до 38°С. Через трое суток показатели частоты сердечных сокращений и температуры тела, приближались к показателям, регистрировавшиеся до хирургической санации (37,7°С). Начиная с 7 суток, отмечалась тенденция к нормализации, а на 21- е сутки наступало полное их восстановление.

Учащение пульса и повышение температуры тела у больных ИЭ через сутки после удаления ХООИ мы расценивали как реакцию организма на транзиторную бактериемию и на оперативное вмешательство. Особенно следует отметить положительное влияние хирургической санации ХООИ на ритм сердечных сокращений. В наших наблюдениях у 18 (34%) больных из 54 уже на 3-7 сутки нормализовался ритм сердечных сокращений. В контрольной группе, не подвергшейся хирургической санации полости рта, экстрасистолия прошла только у 7 (13%) больных.

Установлено, что у 45(83,3%) больных этой погруппы содержание лейкоцитов в периферической крови до хирургической санации полости рта было в пределах 10-ь 17х 109/л, а у 9 (16,7%) больных - в пределах нормы. В первые трое суток после завершения хирургической санации полости рта отмечено увеличение лейкоцитоза в среднем на 1-й,5х10ч/л.

по сравнению с данными этой же реакции, но до стоматологического вмешательства. В последующем содержание лейкоцитов в периферической крови приблизилось к нормальному уровню показателя. Так, если до удаления ХООИ лейкоцитоз (9-И 7х 109/л и более) был отмечен у 45 (83,3%), то через 3 суток он был выявлен у 48 (88,8%) больных. Перед выпиской лейкоцитарная реакция нормализовалась у 46 больных. У 7 больных он сохранялся в пределах 10x10% и у 1 больного 12-И4х 109/л. Такое стойкое сохранение лейкоцитарной реакции связано с тяжелым течением ИЭ на фоне ревматичесмкого поражения эндокарда. Таким образом, помимо основной терапии своевременная хирургическая санация скрытых хронических очагов одонтогенной инфекции способствует нормализации показателя уровня лейкоцитов в крови.

Аналогичные данные были получены при наблюдении за изменением ЛИИ до и после радикальной санации ХООИ. Так, на 3 сутки после хирургической санации полости рта, этот показатель повышался у лиц, имевших изначально повышенный уровень интоксикации во всех группах. Снижение этого показателя мы наблюдали на 7 сутки. К этому сроку он оставался повышенным у 50% больных, а на 21 сутки — только у 9 (17%) больных. Аналогичную динамику ЛИИ мы наблюдали у тех лиц, у которых уровень ЛИИ изначально был в пределах от 3,1 до 5,0 (11 больных). На 14-е сутки его уровень снизился в 3 раза и оставался повышенным только у 4(7%) больных, а к 21 суткам - лишь у 1(2%) больного. Отсутствие полной нормализации ЛИИ у больных ИЭ через три недели после хирургической санации полости рта могло быть связано с наличием локального хронического воспаления в других органах и тканях, в том числе в эндокарде.

Таким образом, к 21-м суткам после удаления ХООИ отмечался

отчетливый процесс снижения уровня эндогенной интоксикации, что подтверждено положительной динамикой содержание лейкоцитов в периферической крови и уровня ЛИИ.

При исследовании количества эритроцитов в крови у больных ИЭ, в этих группах отмечалась относительная эритроцитопения. Только в 13% случаев показатели эритроцитов крови были в пределах нормы. После завершения хирургической санации ХООИ процесс восстановления эритроцитов крови до нормальных показателей проходил медленно и к 21-м суткам он был нормальным у 21(38,8%) больного. Однако эритроцитопения продолжала иметь место у 33 больных, причем у 26(48,1%) из них показатель эритроцитов был в пределах 3,1-г3,9х109/л в 1 мкл крови и у 7(13,0%) больных - 2,5-^3x109/л в 1 мкл крови.

Таким образом, выявленная нами положительная динамика показателей индекса ЛИИ и лейкоцитарной реакции свидетельствовала о существенном вкладе хирургической санации ХООИ в процесс выздоровления больных ИЭ. Наши исследования подтверждают наблюдения многих авторов о том, что, если имеются клинико-лабораторные данные в пользу обострения основного заболевания в процессе хирургической санации очагов хронического воспаления в ротовой полости, то можно считать, что устраненные хронические одонтогенные очаги инфекции находились в прямой или косвенной связи сИЭ.

В результате анализа биохимических исследований динамики изменения содержания сывороточных белков "острой фазы воспаления" -С-реактивного белка (СРБ) и сиаловых кислот (СК) установлено, что появление этих белков связано с повреждением мембранного аппарата клеток, а именно их поверхностной гликокаликсной зоны. Известно, что их

концентрация в сыворотке возрастает при активизации воспалительных, аллергических и дистрофических процессов. (Кидалов В.Н Куликова Л.Н, 1998). Между тем, динамика изменений содержания сывороточных белков "острой фазы воспаления" - СРБ и СК, на третьи и седьмые сутки после хирургической санации ХООИ у больных ИЭ оказалась несущественной.

Так, по нашим данным, если до хирургической санации полости рта СРБ отсутствовал в крови лишь у 7(13%) больных, то спустя 7 суток после устранения ХООИ он не был выявлен уже у 15(27,7%) больных и только через 3 недели после завершения хирургической санации полости рта СРБ отсутствовал у 35(64,8%) больных. Аналогичные данные мы наблюдали и при анализе динамики изменений показателя содержания СК. Так, удаление ХООИ способствовало снижению концентрации в сыворотке крови белков "острой фазы воспаления" и, следовательно, приводило к эффективной элиминации аутотоксинов из организма больных. Эти данные позволяют понять, почему в период манифестации ИЭ так существенно повышен ряд показателей состояния некоторых клеточных подсистем крови, изменён белковый состав плазмы и повышена концентрация в ней белков острой фазы воспаления (СРБ, СК). Подтверждение этому в определенной степени служит проявления умеренно выраженных клинических обострений ИЭ у больных сразу после удаления ХООИ, выражающихся в небольшом повышении температуры и лабильности пульса. Следовательно, реакция биохимических показателей в результате хирургического устранения ХООИ и связанная с ними динамика общих проявлений, подтверждают достаточно прочную связь ХООИ с инфекционным эндокардитом.

При сравнительной оценки микробиологических исследований крови 107 наблюдений в контрольной группе больных ИЭ установлено, что при

применении традиционных методов культивирования рост микрофлоры в пробах, полученных из крови, выявлен у 28(26,1%) больных ИЭ, причем у 10 (9,3%) из них были высеяны стрептококки. При этом зеленящий стрептококк выделен у 7(6,5%), а гемолитический - у 3(2,8%) больных. Рост золотистого стафилококка получен у 6(5,7%), а эпидермального - у 3(2,8%) больных. Рост смешанной . микрофлоры получен у 6(5,7%) больных: у них были выделены в крови ассоциации стрептококков и стафилококков, а также стрептококков с кишечной палочкой. Важно отметить, что у 64 (59,8%) больных роста микрофлоры не выявлено вообще, что согласуется с данными отечественных и иностранных авторов, согласно которым удельный вес больных ИЭ с "негативными" гемокультурами может составлять от 49% до 75%. Этот факт объясняет сущность известного по литературным данным феномена так называемых "стерильных" посевов патологического материала из гнойно-септических очагов (Шевченко Ю.Л. 1986, 1996).

Особенно следует отметить результаты параллельных бактериологических исследований крови и патологического материала из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у 18 больных ИЭ, подвергшихся операции на сердце по жизненным показаниям (Таблица 4).

Из данных, приведенных в этой таблице, следует, что зеленящий стрептококк выделен у 10 больных, причем у 2 (11,1%) пациентов он выделен из гемокультуры; у 5(27,8%) больных - из удаленных одонтогенных очагов, а еще у 3 (16,7%) - из удаленных разрушенных клапанов сердца (абсцессы, инфицированные тромбы, вегетации). Рост гемолитического стрептококка получен, соответственно, у 6 больных. Энтерококк выделен у 4 больных, причем его рост не был получен из,

Таблица 4

Результаты бактериологических исследований гемокультуры, удаленных одонгогенпых и внутрисердечных очагов инфекции у 18 больных инфекционным эндокардитом, оперированных по жизненным показаниям

Микрофлора Гемокультура Одонтогенные очаги Внутрисердечные очаги

Лбе. (%) Абс. (%) Лбе. _!1»)____ 16,7

Стрептококк зеленящий 2 11,1 5 27,8 3

Стрептококк гемолитический 1 5,6 3 16,7 2 11,1

Энтерококк 1 5,6 0 0 3 16,7

Стафилококк золотистый 1 5,6 2 11,1 3 16,7

Стафилококк эпидермальный 2 11,1 1 5,6 2 11,1

Кишечная палочка 1 5,6 0 0 1 5,6

Смешанная микрофлора 5 27,8 ' 7 38,8 3 16,7

Роста не получено 3 16,6 0 0 1 5,6

ИТОГО 18 100 18 100 18 100

патологического материала взятого из удаленных одонтогенных очагов. Золотистый стафилококк выделен у 5 больных. Смешанная микрофлора получена у 15 больных, причем из одонтогенных очагов её рост получен в 38,8% случаев.

Особенно следует отметить 4(22,2%) случая совпадения микрофлоры, полученной при посевах у одного и того же больного взятых из венозной крови до операции на сердце и из биологического материала, взятого из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции непосредственно во время операции на сердце. Так, у 2 больных получен рост зеленящего стрептококка из крови до операции на сердце, а также из биологического материала, полученного во время операции на сердце (удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов). У одного больного также в исследуемых трех материалах был выделен гемолитический стрептококк, а в одном наблюдении - эпидермальный стафилококк.

Важно отметить, что у 4 (22,2%) из 18-ти больных ИЭ оперированных на сердце по жизненным показаниям, получен рост идентичной микрофлоры во всех 3 биологических материалах (из крови, удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции) и у 7(38,8%) больных получен рост идентичной микрофлоры из биологического материала, взятого при удалении одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции непосредственно во время операции на сердце, что предполагалось ранее в отечественной и зарубежной литературе.

Результаты проведенных нами микробиологических исследований свидетельствует о том, что в 22,2-38,8% случаев одонтогенные очаги инфекции явились непосредственной причиной развития ИЭ.

Тяжесть последствий ИЭ заставляет задуматься о профилактике ИЭ,

как кардиохирургов, терапевтов, так и стоматологов. Основным методом профилактики этого заболевания является предупреждение бактериальной инфекции у больных, у которых имеется порок сердца любой природы. Однако профилактическому лечению подлежат и люди, не имеющие порока сердца, но относящиеся к 1~руппе повышенного риска. В эту группу, по данным Ю.Л.Шевченко, Г.Г.Хубулава (1996), следует отнести лиц-носителей Н1,А В-35 антигена. Стоматологические операции (удаление зубов, кюретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) вызывают максимальный уровень транзиторной бактериемии, в связи, с чем считаются определенно важным предрасполагающим фактором возникновения бактериального эндокардита, что, в свою очередь, обусловливают клиническую значимость антибактериальной профилактики у лиц с группой риска. Именно с этой целью, для ирригации полости рта перед хирургической санацией ХООИ мы назначали раствор Люголя (раствор йода в водном растворе йодистого калия) в пропорции: йода-1 часть, калия йодида-2 части, воды-17 частей, а также йодистый глицерин в пропорции: 1 часть йода, 2 части калия йодида, 94 части глицерина, 3 части воды. Ирригацию полости рта больные проводили в течение 2-3 минут.

Мы считаем, что сочетание антибактериальной профилактики и гигиены полости рта дает более высокий уровень защиты от различных видов бактериемии одонтогенного происхождения, что, в свою очередь, снижает вероятность поступления бактерий в пораженный эндокард сердца.

Всю группу наблюдаемых нами пациентов мы разделили по степени риска развития инфекционного эндокардита на 2 группы.

1 группа (умеренная степень ряска) - пациенты с врожденными или приобретенными пороками сердца, с имплантированными кардиостимуляторами, а также если в анамнезе у них были ранения сердца с повреждением эндокарда.

2 группа (высокая степень риска) - пациенты с искусственными клапанами сердца или имевшие в анамнезе ИЭ.

Пациентам с умеренной степенью риска (1 группа) мы назначали за 2 часа до стоматологической операции (удаление зубов, кюретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) 2 грамма оксациллина или ампициллина перорально.

Пациентам с высокой степенью риска (2 группа) назначали за 3 часа до хирургической санации per os 3 грамма оксациллина или ампиокса. При необходимости за 12 часов до стоматологической операции назначали внутримышечно 2 грамма ампиокса, а за 1 час до операции - еще 2 грамма, затем вводили поддерживающие дозы в течение 2 суток.

Перед выпиской с каждым больным проводилась беседа о профилактике развития 2ИЭ, связанного со стоматологическими заболеваниями. В беседе с пациентами делался акцент на то, что они всегда должны помнить в каких случаях и за сколько часов до операции необходимо применять антибиотики, а если предстоит удаление зубов, то кроме антибиотиков им еще следует проводить ирригацию полости рта йодистым глицерином или раствором Люголя.

Таким образом, своевременная санация ХООИ и усовершенственные нами методы профилактики ИЭ, связанного со стоматологическими вмешательствами, позволяют снизить риск развития 1ИЭ, 2ИЭ, а также предупредить развитие ИЭКП в послеоперационном и реабилитационном периодах.

ВЫВОДЫ

1. У больных инфекционным эндокардитом хронические очаги стоматогенной инфекции выявлены в 93+1,7% случаев. Среди них хронические очаги одонтогенной инфекции диагностированы в 70,9 % случаев.

2. Симультанная санация одонтогснных и кардиогенных очагов инфекции у больных ИЭ оправдана и рациональна, так как стоматологическое хирургическое вмешательство проводится при максимальной бактерицидности крови, в условиях оптимизации гемодинамики с применением АИК, что обеспечивает эффективное воздействие на общий инфекционный процесс, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и предупреждению рецидива гнойно-септических кардиохирургических заболеваний.

3. В результате микробиологических исследований крови и тканей из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении ИЭ рост идентичной микрофлоры получен в 22,2% случаев (зеленящий стрептококк - в 40,1%, гемолитический стрептококк -в 11,4%, золотистый стафилококк - в 14,3% случаев и смешанная микрофлора в 34,2%), что свидетельствует о непосредственной роли хронических очагов одонтогенной инфекции в развитии 1ИЭ, 2ИЭ, а также инфекционного эндокардита клапанного протеза.

4. Удаление хронических очагов одонтогенной инфекции способствует более быстрому и выраженному снижению концентрации в сыворотке крови белков «острой фазы воспаления» (С-реактивного белка и сиаловых кислот).

5. Разработанные и апробированные в клинической практике рациональные схемы антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита перед стоматологическими вмешательствами у больных с группой риска его развития (пациенты с врожденными и ревматическими пороками сердца, а также с ранениями сердца и его последствиями), позволяют достоверно снизить вероятность развития 1ИЭ,2ИЭ и ИЭКП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным инфекционным эндокардитом, а также больным с врожденными и приобретенными пороками сердца при врожденных и приобретенных пороков сердца в обязательном порядке следует проводить ортопантомографию с целью диагностики ХООИ и их последующего хирургического устранения, как важнейший этап предоперационной подготовки.

2. При хирургическом лечении инфекционного эндокардита по жизненным показаниям следует одномоментно устранять одонтогенные очаги хронической инфекции в соответствии с разработанной нами методикой "симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции".

3. В целях проведения обоснованной этиотропной антибактериальной терапии и профилактики гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении инфекционного эндокардита следует проводить параллельное микробиологическое исследование крови и биологического материала из удаленных одонтогенных и кардиогенных очагов

4. В целях профилактики ipamnTopnoii бактериемии перед хирургической санацией полости рта пациентам с умеренной степенью риска (1 группа) за 2 часа до стоматологической операции (удаление зубов, юоретаж зубодесневых карманов, снятие зубных отложений) рекомендуется принимать перорально 2 грамма оксациллина или ампициллина. Пациентам с высокой степенью риска (2 группа) мы рекомендуем за 3 часа до хирургической санации принять per os 3 грамма оксациллина, или ампиокса. При необходимости за 12 часов до стоматологической операции внутримышечно следует ввести 2 грамма ампиокса, а за 1 час до операции еще 2 грамма, затем вводить поддерживающие дозы в течение 2 суток

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль хирургической санации очагов одонтогенной инфенкции в профилактике и лечении инфекционного эндокардита. Сборник научных трудов института кардиологии. МЗРФ Том. 2. Л-1986. С. 177-178. (Соавт. Ю.Л. Шевченко, Т.В.Виржиковская).

2. Одонтогенный септический эндокардит. Вестник хирургии им. И.И. Грекова № 7, 1987. С. 61-67. (Соавт. Ю.Л.Шевченко).

3. Коррелятивные связи между очагами одонтогенной инфекцией и болезнью эндокарда. Роль стоматолога в оперативном лечении септического эндокардита. Сборник статей 2 съезда челюстно-лицевых хирургов Беларуссии, 1988 (Соавт. Н.М.Александров).

4. Очаговая одонтогенная инфекция в клинике внутренних болезней (эндокардит, ревматизм). Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии. Л., 1988. С.81-83.

5. Симультанная санация одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных инфекционным эндокардитом. Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии. С.-Пб. BMA, 1997., С. 55-56.

6. Роль хирургической санации очагов одонтогенной инфекции в лечении инфекционного эндокардита. 2 конференция челюстно-лицевых хирургов. С.-Петербург, 1996. С.57-58.

7. Проблема очагов одонтогенной инфекции в развитии и лечении инфекционного эндокардита. Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. С.-Петербург. 1996. С.31-32.

8. Одонтогенная инфекция и хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тезисы докладов научной конференции посвященной 200-летию Военно-меди-цинской академии. С.-Петербург. 1999. С.427-428. (Соавт. В.Н.Балин, Г.Г Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, С.А.Матвеев).