Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита

Кузьмин Максим Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Краснодар -2011

4850920

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Цымбалов Олег Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рисованный Сергей Исаакович доктор медицинских наук, профессор Осипян Эльдар Мушегович

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 05 » июля 2011 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « июня 2011 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.038.02 профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический генерализованный пародон-тит (ХГП) одна из актуальных проблем современной стоматологии, обусловленная крайне негативными медицинскими, экономическими и социальными последствиями (Н.И.Ерохина, 2006; А.В.Цимбалистов и др., 2010; М.В.Мосеева и др., 2011). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что в настоящее время распространенность ХГП, не только не снижается (О.О.Янушевич, 2009), а имеет тенденцию к стремительному «омоложению» (Е.С.Лобода, 2010), достигая в наиболее трудоспособной возрастной группе лиц 35-44 лет до 98% (WHO, 2005). ХГП может приводить к тяжелой общей патологии (И.А.Горбачева и др., 2009), что затрагивает общенациональные интересы.

Наиболее конструктивными методами лечения деструктивных форм заболевания могут быть только хирургические, направленные не столько на купирование воспалительного процесса, сколько на восстановление утраченных тканей пародонта (Л.А.Дмитриева и др., 2007). Однако хирургическое вмешательство как фактор операционной агрессии (Б.В.Пинегин, 2000) многократно усугубляет иммунную несостоятельность, свойственную ХГП (Л.М.Цепов и др., 2010). Кроме того, измененная структура гиалурона, образующаяся при повреждении соединительной ткани, сопровождающее любое хирургическое вмешательство на тканях пародонта, воспринимается организмом как сигнал опасности (K.R.Taylor et al., 1994), отличный от нормы гликозаминогликан способен поддерживать воспалительный ответ (А.В.Шмидт и др., 2008; K.Takeda, S.Akira, 2005). В связи с этим, несмотря на оправданный оптимизм, сопровождающий сообщения о результатах хирургических методов лечения, в литературе присутствуют сведения о негативных явлениях, осложняющих послеоперационное течение. К ним относятся посттравматическая воспалительная реакция, нарушение микрогемоциркуляции, локальная гиперкоагуляция, постише-мические нарушения, рецессия десны и т.д. (В.М.Слонова, 2004; Е.А.Дурново, и др., 2010 и др.), что снижает прогноз по ожидаемым репаративным результатам. Иммунотропные лекарственные средства (ИТЛС) при консервативном ле-

чении ХГП применяются достаточно широко (Л.М.Цепов и др., 2005). Наиболее перспективными являются экзогенные цитокины, среди которых особого внимания заслуживает отечественный иммуномодулятор лейкинферон (ЛФ) -надежное и безопасное средство иммунореабилитации (В.П.Кузнецов и др., 2002; О.В.Цымбалов, 2005; В.Н.Ловлин, 2006; Т.В.Гербова, 2007). К сожалению, данных о применении ИТЛС в схеме хирургического лечения ХГП и ЛФ в частности в литературе мы не встретили.

Цель настоящего исследования: обосновать эффективность хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием иммуноориентированной терапии лейкинферон ом.

Задачи исследования: 1. Провести мониторинг уровня продукции интерлейкина 10 (ИЛ-10) и его ре-цепторного антагониста (РАИЛ-1) в периферической крови и в смешанной не-стимулированной слюне у больных ХГП до и после традиционного хирургического лечения и у здоровых лиц.

I. Оценить клиническую эффективность местного применения иммуноориентированной терапии с использованием ЛФ.

3. Изучить корреляционные взаимоотношения между клинико - иммуно - лабораторными показателями до и после реконструктивного лечения ХГП с использованием ЛФ.

4. Дать оценку диагностической значимости уровня концентрации ИЛ-ф и его рецепторного антагониста в качестве индикатора степени тяжести и эффективности лечения.

5. Разработать алгоритм прогнозирования, эффективности лечения и реабилитации больных ХГП средней и тяжелой степени.

Научная новизна. В настоящей работе впервые:

- у больных ХГП средней и тяжелой степени на этапах традиционного и оптимизированного хирургического лечения, а также в отдаленные сроки наблюдения проведен анализ взаимоотношений между динамикой пародонтальных показателей и уровнем продукции провоспалительного цитокина ИЛ-10 и его ре-

цепторного антагониста в периферической крови и в смешанной нестимулиро-ванной слюне, на основе чего доказана диагностическая значимость уровня их локальной продукции в качестве индикатора степени тяжести, прогноза и эффективности лечения.

- разработана гипотеза причины развития и особенности течения ХГГТ как одна из возможных среди патогенетических механизмов заболевания, построенная на ключевой роли дефицита локальной продукции рецепторного антагониста ИЛ-ф, обнаруженном на фоне гиперпродукции ИЛ-1Р, ассоциированной со степенью воспалительных реакций пародонтального комплекса тканей.

- вскрыт механизм оптимизации хирургического лечения больных ХГП средней и тяжелой степени с использованием ЛФ и доказан его позитивный иммунорегуляторный характер, заключающийся в устранении местного ци-токинового про/противовоспалительного дисбаланса. ЛФ не только способствует снижению концентрации уровня основного пародонтального провос-палительного цитокина, но и существенно восстанавливает уровень продукции противовоспалительного цитокина - естественного рецепторного антагониста ИЛ-1р.

- разработан алгоритм прогнозирования, оценки лечения и реабилитации больных ХГП средней и тяжелой степени на основе предложенных новых диагностических индексов: 1 — интегрального пародонтального показателя и 2 - цито-кинового показателя полости рта.

Практическая значимость работы.

- в схеме хирургического лечения больных ХГП средней и тяжелой степени показана возможность и целесообразность местного использования ЛФ по оригинальной схеме (Решение о выдаче патента на изобретение к заявке №2010112398/14 от 12.04.2011г.).

- предложен новый способ диагностики ХГП на основе использования уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1Р и его рецепторного антагониста в смешанной нестимулированной слюне.

- подтверждена клиническая целесообразность применения отечественного остеотропного материала и барьерной мембраны «Остеопласт» при направленной регенерации тканей пародонта.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику муниципальных учреждений здравоохранения стоматологического профиля г.Краснодара. Теоретические и практические положения работы используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах КубГМУ Минздравсоцразвития России: хирургической, ортопедической, терапевтической и пропедевтической стоматологии, профилактики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, ортодонтии и ЧЛХ.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Для больных с ХГП средней и тяжелой степени характерна недостаточная продукция в полости рта рецепторного антагониста провоспалительного цито-кина ИЛ-1(3 и повышенная концентрация самого ИЛ-1Р, коррелирующие со степенью тяжести и остротой заболевания, в отличие от их значений на системном уровне.

- Используемые традиционные консервативные и реконструктивные методы лечения ХГП нивелируют симптоматику заболевания, снижают концентрацию провоспалительного цитокина - ИЛ-1 (3 в полости рта, при этом недостаточно влияя на уровень продукции противовоспалительного цитокина - рецепторного антагониста ИЛ-1р.

- Разработанная и предложенная схема оптимизации хирургического лечения ХГП превосходит по эффективности традиционные методы в виде улучшения состояния пациентов в более ранние послеоперационные сроки, ускорения выздоровления, уменьшения числа осложнений, значительного увеличения периода ремиссии, что имеет весомый медико-экономический эффект.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях:

- общероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии», Краснодар, 2007 г.;

- научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии», Майкоп, 2007 г.;

- общероссийская научно-практическая конференция «Инновационные направления в теории и практике стоматологии», Краснодар, 2009 г.;

- общероссийская научно-практическая конференция «Современные вопросы стоматологии», Краснодар, 2010 г.;

- на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; детской стоматологии, ор-тодонтии и челюстно-лицевой хирургии; пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний; кафедры стоматологии ФПК и ППС; сотрудников краевой стоматологической поликлиники (ГУЗ «КСП-ККСЦ») и стоматологической поликлиники КубГМУ, Краснодар, 6 мая, 2011 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа изложена на 190 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Фактический материал представлен в 24 рисунках и 17 таблицах. Список литературы включает 200 источников, из которых 139 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено обследование 30 условно здоровых добровольцев, 60 больных ХГП средней и тяжелой степени без общесоматической патологии на основе добровольного информированного согласия. Первую группу (группа сравнения) составили 30 больных ХГП. Пациентам 1 гр. проводилось только традиционное комплексное хирургическое лечение. Основную

группу (2гр.) составили 30 пациентов, которые дополнительно получали им-мунаориентированную терапию. Обследованные лица во всех группах были сопоставимы по полу и возрасту (рис. 1., 2.). Клиническое обследование проводилось на основании жалоб, анамнеза, осмотра, пальпации и зондирования тканей ЧЛО, измерения глубины пародонтальных карманов, величин пародон-тальных индексов (Р1 - зубного налета, С1 - гингивального индекса, РВ1 - кровоточивости сосочков, Г1И - пародонтального индекса), подвижности зубов. Для рентгенологического исследования применялась панорамная рентгенография с определением формы резорбции межзубной кортикальной пластинки

щ я

■

ИН

■ 1гр. □ 2гр. Згр.

40-49 лет

50-59 лет

возраст

Рис. 1. Распределение обследованных лиц по возрасту По оси ординат — количество обследованных в группах

7 6 5 4 В 2

1 4-

—......... 1|.......... |

1 В и

-Ц :

§|| - У к

■

30-39 лет

а 1гр.

щ................................................ УУ Ц: □ 2гр.

||||

чае И Г. .. м 4 ...... * Згр.

** 11! & 5>

40-49 лет

50-59 лет

Рис. 2. Распределение обследованных лиц по полу По оси ординат - количество обследованных в группах

(вертикальная, горизонтальная и смешанная) и степени деструкции. Ортопан-томограммы анализировались с помощью лицензионной программы для работы с графическими изображениями «Adobe Photo Shop CS3», с косвенным определением денситометрической плотности костной ткани альвеолярного отростка в области пародонтального кармана, в качестве реперной точки служила область верхушки корня зуба.

Для оценки цитокинового статуса изучалась концентрация провоспалитель-ного цитокина интерлейкина 1(3 (ИЛ-10) и противовоспалительного - рецепторного антагониста к ИЛ-1 (РАИЛ-1) в периферической крови и в смешанной нестимули-рованной слюне. Уровень цитокинов определялся двухфазным иммунофермент-ным сэндвич-методом с использованием наборов реактивов фирмы «ЗАО «ВЕК-ТОР-БЕСТ». Чувствительность анализа - 1 пг/мл для ИЛ-ip и 20 пг/мл для РАИЛ-1. Проводился общий анализ крови, на основе которого определялись лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Лечение пациентов ХГП состояло из трех фаз: 1 — противовоспалительное, консервативное лечение; 2 - собственно хирургическое лечение, симптоматическая терапия; 3 - поддерживающая терапия, контрольные осмотры, направление к соответствующим специалистам. Традиционное хирургическое оперативное лечение включало лоскутные операции с использованием техники направленной регенерации тканей пародонта (Э.Коэн, 2004). Для биологической модификации использовали тетрациклина гидрохлорид. В качестве ос-тепластического материала использовался «ОСТЕОПЛАСТ®» и Остеопласт®-мембрана» — сертифицированная продукция «НГТК ВИТАФОРМ».

В качестве ИТЛС был избран ЛФ для инъекции (лекарственная форма сбалансированного физиологического комплекса цитокинов: IFNa, IL-1, IL-6, IL-8, TNFa, MIF, LIF, IL-4,1L-10 в их естественном соотношении), обладающий выраженной иммуномодулирующей активностью (В.П. Кузнецов и др., 2002).

На основе известного комбинированного характера действия ЛФ - заместительного и индуктивного, т.е. возможности получения ургентного цитоки-

нового эффекта в максимально сжатые сроки, нами был разработан оригинальный способ использования ЛФ в комплексном хирургическом лечении больных ХГП. В его основе лежит обработка, непосредственно перед операцией, раствором ЛФ реципиентных зон, остеотропного материала и покровной мембраны. Таким образом, остеопластический материал приобретал дополнительные на-тивные иммунологические свойства, ассоциированные с иммунотропным эффектом ЛФ. После наложения швов, на мягкие ткани операционной раны накладывалась на 20-30 мин аппликация с раствором ЛФ, затем пародонтальная повязка («Парасепт», Владмива, Россия). В группе сравнения остеопластический материал помещался, согласно рекомендациям изготовителя, на 15 мин во время операции в стерильный физиологический раствор.

Все цифровые результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием универсальной инструментальной среды для обработки электронных таблиц (Excel 7.0 для Windows) продукции Microsoft. Достоверность различия между отдельными средними величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента (разница считалась достоверной при р<0,05), Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

При первичном обращении у всех пациентов обеих групп слизистая оболочка десневого края была гиперемирована, отечна, примерно у половины больных- - с признаками застойных явлений микрогемоциркуляции. Практически у всех пациентов из-под десневого края выделялся серозный или серозно-гнойный экссудат. Определялись: неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, выраженный гингивит средней и тяжелой степени, 3-4 степень кровоточивости. При рентгенологическом исследовании у всех пациентов диагностировалась смешанная форма деструкции с резорбцией межальвеолярных перегородок. Величины всех пародонтальных показателей, а также ЛИИ и СОЭ в несколько раз превышали контрольные значения, межгрупповых отличий обнаружено не было, за исключением глубины пародонтальныхых карманов (табл.1).

Таблица 1

индексы Группы Сроки исследования (М±т)

I д/о сш Змее бмес 12мес 18мес

Р1 усл.ед. 1гр.(М) 2.28 0,47 1,59 0,67 0,47 0,49 0,54

±ш 0,038 0,031 0,034 0,027 0,029 0,025 0,029

* □ *; □ *;□ □ *

2гр. (М) 2,32 0,48 1,07 0,44 0,42 0,47 0,49

±т 0.041 0,033 0,034 0,027 0,026 0,024 0,029

* *. ** □; **

N 0.42±0.047

усл.ед. 1гр.(М) 2,56 0,33 1,58 0,42 0,41 0,38 0,44

±т 0,035 0,026 0,03 0.03 0.034 0.038 0.042

* □ *; □ *;□ * *

2гр. (М) 2,66 0,36 1,03 0.35 0,32 0,34 0,39

±т 0.037 0,027 0,035 0,034 0,037 0,041 0,042

N 0,29±0,031

РВ1 усл.ед. 1гр. (М) 3,47 1,52 2,68 1,62 1,54 1,68 1,82

±т 0,085 0,067 0,089 0,081 0,067 0,065 0,081

♦ *; □ *:□ * *

2гр. (М) 3,62 1.57 2,21 1.39 1,43 1,47 1,58

±т 0,086 0,069 0,084 0,071 0,081 0,08 0,089

* □ *• ц. ** □; ** **

N 1,37±0,076

ПИ усл.ед. 1гр. (М) 6,65 5,25 5,91 0,41 0,4 0,41 0,43

±га 0,038 0,033 0,035 0,027 0,033 0,029 0,035

* *;□ *; □ □

2гр. (М) 6,75 5,34 4,32 0,37 0,32 0,37 0,37

±т 0,038 0,039 0,033 0,027 0,026 0,024 0,031

* *; □ *. ц. ** □

N 0,34±0,03

ГПК мм 1гр. (М) 6,45 6,22 2,24 2,29 2,35

±т 0,091 0,077 0,077 0,089 0,083

* * *; □ * *

2гр. (М) 7,6 7,34 1,01 1,03 1,06

±т 0,093 0,094 0,073 0,08 0,073

р<0,05 *. ** *. ** *• ** ** *. **

N 0,72±0,068

ПЗ усл.ед. 1гр. (М) 2,17 2,01 1,38 1,22 1,34

±т 0,085 0,069 0,061 0,063 0,079

* * □

2гр. (М) 2.25 2,1 1,28 1,23 1,23

±т 0,082 0,077 0,072 0,072 0,08

* * □

N 1,23±0.068

Примечание: 1-при обращении; швов; Змее, бмес, 12мес, 18мес-троле; *- достоверность (р<0,05) дущего срока исследования; ** -

- 3,6,12 и 18 месяцев после операции; N - показатели в кон-отличия от контроля; □ - достоверность отличия от иреды-достоверность отличия между группами.

После проведенного консервативного лечения субъективная оценка и стоматологический статус у пациентов обеих групп значительно улучшились, что нашло отражение в достоверном снижении величин клинико-лабораторных показателей, за исключением глубины пародонтальных карманов и пародон-тального индекса. Уменьшилась гиперемия и отечность десневого края. Изменился характер пародонтального отделяемого с гнойного на исключительно серозный. Улучшилась гигиена полости рта. Геморрагия определялась только у половины пациентов обеих групп, но не выше 1 степени. ЛИИ и СОЭ (табл.2.) снизились примерно в 2,5 и 1,5 раза соответственно, что отвечало требованиям предоперационной подготовки.

Таблица 2

Динамика ЛИИ и СОЭ у пациентов ХГП на этапах лечения

Показа тель Группы Сроки исследования [М±т)

I д/о п/о СШ Змее бмес 12мес 18мес

ЛИИ усл. ед. 1гр.(М) ±ш р<0,05 1,12 0,02 * 0,51 0,02 □ 1,62 0,02 *; □ 1,22 0,02 *;□ 0,47 0,02 □ 0,51 0,02 0,49 0,02 0,49 0,02

2гр. ±т р<0,05 1,18 ±0,02 * 0,51 ±0,02 □ 2,31 ±0,02 *; О 0,53 ±0,02 □ 0,48 ±0,03 0,5 ±0,02 0,51 ±0,02 0,46 ±0,02

** **

N 0,49±0,019

СОЭ мм/ час 1гр. ±т р<0,05 3,4 0,18 * 2,2 0,14 □ 5,32 0,17 *; □ 3,32 0,163 *;□ 2,54 0,15 □ 2,42 0,16 2,32 0,15 2,36 0,15

2гр. ±т р<0,05 3,63 ±0,17 * 2,47 ±0,15 □ 6,61 ±0,16 2,53 ±0,17 □** 2,23 ±0,16 2,29 ±0,15 2,27 ±0,15 2,24 ±0,16

2,2 ±0,139

Примечание: 1-при обращении; д/о - до операции после консервативного лечения; п/о -1 сутки после операции; СШ - снятие швов; Змее, бмес, 12мес, 18мес - 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции; N - показатели в контрольной группе; *- достоверность отличия (р<0,05) от контроля; □ - достоверность отличия от предыдущего срока исследования; ** - достоверность отличия между группами.

Серьезных интраоперационных, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Постепенно происходило восстановление зубочелюстной системы. Существенно увеличенные пародонтологиче-

ские показатели в раннем послеоперационном периоде (табл.]), отражающие реакцию на обширную хирургическую агрессию, постепенно восстанавливались.

Было установлено, что у здоровых лиц уровень продукции ИЛ-1р и его рецепторного антагониста в смешанной слюне многократно выше, чем в периферической крови: ИЛ-1Р - в 42 раза, а рецепторного антагониста — в 9 раз. В периферической крови не было обнаружено достоверных изменений концентрации изучаемых цитокинов в отличие от полости рта, где был обнаружен существенный цитокиновый дисбаланс за счет двукратного увеличения концентрации ИЛ-1Р и достоверного снижения продукции его рецепторного конкурента. В связи с этим, их уровень в смешанной слюне превышал концентрацию в периферической крови - в 80 и 6 раз соответственно (рис. 3.).

80 70 60 50 40 30 20 10

- 80 •4Г

□ ИЛ-1Р ■ РАИЛ-1

42

9 „ С.......... ,

___ ВОН и

контроль

ХГП

Рис. 3. Соотношение концентрации ИЛ-1 р и РАИЛ-1 в периферической крови и

смешанной слюне.

По оси ординат - величина соотношения

Для установления характера взаимоотношения между тяжестью заболевания и цитокиновым балансом нами был предложен интегральный пародон-тальный показатель — ИПП (рис. 4.), своим происхождением обязанный тесной и известной патогенетической взаимосвязи пародонтальных индексов - коэффициент корреляции между которыми был максимально высоким (между Р1-С1-0,995; Р1-РВ1 - 0,989; С1-РВ1 - 0,994). Установлено, что интегральный пародон-

Рис. 4. Интегральный пародонтальный показатель (ИПП) и динамика изменения пародонтальных индексов

тальный показатель был наиболее тесно связан с концентрацией ИЛ-1|3 в смешанной слюне. Под влиянием ЛФ нами было обнаружено его иммуномодули-рующее воздействие, манифестно проявившееся в полости рта, в виде кардинального изменения локальной цитокиновой продукции.

Содержание ИЛ-1 ¡5 в первый послеоперационный день существенно увеличилось: двукратно относительно его уровня у больных 1 гр. и пятикратно — против контроля. При снятии швов он оставался достоверно увеличенным по отношению к контролю, но уже не отличался от группы сравнения. В дальнейшем он был стабильным, в отличие от больных 1 гр. (рис. 5). Уровень продукции РАИЛ-1 был существенно снижен, как при обращении, так и, несмотря на проведенное консервативное лечение, еще больше уменьшался в первые послеоперационные сутки, умеренно повышался после реконструктивных процедур, едва достигая нижних границ нормы (рис. 5). Напротив, под влиянием иммуно-ориентированной терапии, содержание противовоспалительного цитокина на первые послеоперационные сутки достоверно повысилось как по отношению к группе сравнения, так и по отношению к контролю. В дальнейшем его продукция оставалась стабильной (рис. 5).

Применение иммуноориентированной терапии способствовало изменению характера регулирования локального цитокинового баланса. У больных

сроки исследования

Рис. 5. Концентрация ИЛ-1Р и РАИЛ-1 в смешанной слюне у больных ХГП

По оси ординат величина показателя в процентах от величины показателя в контрольной группе. 1-при обращении; д/о - до операции после консервативного лечения; п/о -1 сутки после операции, СШ - снятие швов; Змее, бмес, 12мес, 18мес- 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции; - достоверность отличия (р<0,05) от контроля

ХГП взаимоотношения уровня продукции ИЛ-1р и его рецепторного антагониста в смешанной слюне, имели реципрокный характер, что соответствовало классическим иммунологическим представлениям об их антагонистической ре-цепторной конкуренции в патологическом очаге воспаления. Нарушенные соотношения локального цитокинового дисбаланса восстанавливались после проведенного комплексного хирургического лечения: в частности уровень продукции НГМр - к 3 месяцу курации, а его рецепторного антагониста - к моменту снятия швов. Под воздействием ЛФ многократное повышение ИЛ-1Р происходило на фоне повышения уровня продукции противовоспалительного цитокина, имеющего, по-видимому, компенсаторный характер.

Выявленное иммуномодулирующее воздействие ЛФ на регуляцию локального иммунологического статуса способствовало более эффективному лечению заболевания. На следующие сутки после операции все больные, в схему лечения которых был включен ЛФ, жалоб на болевые ощущения не предъявля-

ли, в отличие от 11 пациентов 1гр. Степень отечности околораневых мягких тканей была значительно меньше и ее легкие проявления прослеживалась лишь у 4 пациентов против 17 в 1гр. У части больных группы сравнения на 3-4 день после операции мы наблюдали прорезание 29 швов, которые оказались не состоятельными. У 22 пациентов мы наблюдали серые фибринозные пленки, покрывающие десневой край, у 8 пациентов были обнаружены некротические изменения десневого края в отличие от основной группы.

В виду более быстрого купирования постоперационных воспалительных симптомов, швы у больных основной группы снимали в среднем на 2,5 дня раньше. При снятии швов местный статус пациентов основной группы по сравнению с предоперационным состоянием ухудшился также как и у больных 1гр., однако в гораздо меньшей степени. При этом все индексы у больных основной группы достоверно отличались от предыдущего срока и от больных 1гр. (табл.1.).

В срок до Зх месяцев наблюдения локальный статус больных 2гр., по-прежнему, выгодно отличался от пациентов группы сравнения: они не предъявляли жалоб, гиперемию и отечность наблюдали у 2 пациентов против 9 у больных 1гр. Незначительная кровоточивость наблюдалась у 3 пациентов. Повышенная чувствительность зубов определялась у 2х больных во 2гр против 6 в 1гр. Галитоз полностью исчез у пациентов 2гр., в отличие от 8 больных 1гр., у которых factor ex oris сохранялся. Серозная экссудация определялась у 7 пациентов 1гр. и у 2 пациентов 2гр. Отслоения десневого края у пациентов 2гр. обнаружено не было, в отличие от пациентов 1гр. Пародонтальные индексы пациентов 2 гр. по отношению к предыдущему сроку исследования снизились и уже не имели достоверных отличий от одноименных показателей в контрольной группе, в отличие от пациентов 1гр. (табл.1.).

Через 6, 12 и 18 месяцев общее и местное состояние пациентов обеих групп по-прежнему оставалось удовлетворительным и хорошим. Характерные симптомы заболевания нивелировались. Тем не менее, были обнаружены межгрупповые отличия в величине интегрального пародонтального показателя.

Несмотря на то, что полного восстановления пародонтальных карманов достичь не удалось, их глубина существенно уменьшилась: у больных1гр. в 3, а во 2 гр. - в 7 раз (рис.6.). В целом величина реконструкции составила 270%.

7 6 5 4 3 2 1 О

7,6

5,45 ! ММ

мм

Обращение

2,35

1,06

ЛАМ

18 месяцев

18 месяцев

1гр

;2гр

Рис. 6. Глубина пародонтальных карманов до и после лечения и степень их восстановления у больных ХГП

Степень подвижности зубов у больных 2гр. к 6 месяцам наблюдения уже достоверно не отличалась от контроля, в отличие от пациентов 1 гр.

Анализ рентгенограмм у пациентов обеих групп не выявил принципиальных отличий между ними. Тем не менее, у пациентов 2гр. наблюдалась тенденция более быстрой костной реструктуризации реципиентных зон, более высоких показателей структурно-оптической плотности костного регенерата. Процессы метаплазии и неоостеогенеза в ремоделированных карманах стабилизировались к 12 и 18 месяцам курации в обеих группах.

Состояние пациентов, верифицируемое по показателям общего анализа крови, не имело существенных межгрупповых отличий до момента включения в схему лечения ЛФ. Несмотря на местное применение цитокинового комплекса, было обнаружено изменение системных показателей гомеостаза. У больных 2гр. по сравнению с больными 1гр. более существенно увеличились СОЭ и ЛИИ. Однако характер их последующей трансформации свидетельствовал о

модулирующем эффекте ЛФ, т.к. интенсивность изменений была значительно большей, но длительность - меньшей. В дальнейшем системный ответ на фоне иммуноориентированной терапии был также более адекватным. Так уменьшение ЛИИ и СОЭ до уровня контроля у пациентов на фоне применения ЛФ было обнаружено уже к моменту снятия швов, тогда как у больных 1гр. - величины этих показателей продолжали оставаться повышенными.

Учитывая разнонаправленный характер динамики ИЛ-113 и его рецепторного антагониста, для целостной оценки локального цитокинового баланса при ХГГТ нами был предложен новый диагностический индекс - цитокиновый показатель полости рта, определяемый по формуле ЦППР - ИЛ-1р х 10/ РАИЛ-1, где концентрация цитокинов в pg/ml. При обращении больных его величина в 2,5 раза превышала контрольные значения (рис.7.). После консервативного лечения она

сроки исследования

Рис.7. ЦППР в динамике лечения больных ХГП

существенно снизилась, однако, не достигнув величины показателя в контрольной группе. Обширная хирургическая агрессия обусловила четырехкратное увеличение показателя, тогда как иммуномодулирующая терапия способствовала оптимизации местного цитокинового баланса, ограничив степень прироста показателя. На остальных этапах наблюдения величина цитокинового показателя у больных 2 группы была существенно меньше и уже к 3 месяцу курации соответствовала контрольным значениям в отличие от больных 1гр. При этом бы-

ла обнаружена очень высокая корреляционная связь между цитокиновым показателем полости рта с интегральным пародонтальным показателем и в I тр., и во 2 гр. (между ЦПГГР - ИПП в I гр. - 0,90; во 2 гр. - 0,94), чего не удалось выявить при изолированном сравнении ни с результатами мониторинга ИЛ-1Р, ни с уровнем содержания его рецепторного антагониста.

Комплексное применение разработанных показателей в качестве алгоритма диагностики ХГП позволил выявить клинический факт, имеющий принципиальное значение. Несмотря на стабильно удовлетворительный стоматологический статус в обеих группах, через 1,5 года после хирургического лечения было обнаружено достоверное повышение интегрального пародонтального (рис.8.) и цитокинового показателя полости рта (рис.7.). Последнее свидетельствовало о начальных, субъективно скрытых признаках рецидива заболевания, в

д/о СШ Змее бмес 12мес 18мес исследования

Рис. 8. Динамика изменения ИПП у больных ХГП % - процентное отношение показателя к величине показателя в контрольной группе; *- достоверность отличия от контроля

большей степени выраженных при использовании традиционного лечения, что имеет важное значение в части иммунопрофилактики и иммунореабилитации пациентов ХГП.

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов ХГП средней и тяжелой степени характерен местный про-/ противовоспалительный цитокиновый дисбаланс в виде гиперпродукции ИЛ-1Р и дефицита его рецепторного антагониста (РАИЛ-1), а также отсутствие досто-

верных системных изменений, что свидетельствует о локальной иммунной специфичности.

2. Повышение концентрации ИЛ-1Р в смешанной нестимулированной слюне отражает степень тяжести и динамику ХГП. Алгоритмом прогноза и диагностики является одновременное исследование ИЛ-1Р и РАИЛ-1.

3. Традиционные хирургические методы лечения нивелируют симптоматику заболевания, обусловливают снижение концентрации ИЛ-1 р, при этом слабо влияя на уровень продукции противовоспалительного цитокина РАШ7-1.

4. Применение иммуноориентированной терапии повышает эффективность хирургического лечения ХГП. Основной эффект проявляется на раннем послеоперационном этапе, позволяя сократить и оптимизировать его и весь последующий период реабилитации. Позитивное иммунотропное влияние обусловливает более раннее снятие операционных швов (на 2,5±0,038 дня), ускоряет сроки восстановления клинико-лабораторных показателей; сокращает число осложнений, продлевает безрецидивный период; в 2 раза повышает эффективность ремоделирования пародонтальных карманов.

5. Одним из механизмов клинической эффективности является изменение характера регулирования цитокинового баланса. Иммуномодулирующее воздействие индуцирует многократное увеличение концентрации ИЛ-1 р в отличие от традиционного хирургического лечения. Однако при этом трансформирует обнаруженное при ХГП реципрокное взаимодействие с РАИЛ-1 в рамки компенсаторного повышения, что указывает на его ключевую роль в патогенезе развития ХГП.

6. В отдаленные послеоперационные сроки через 18 месяцев у больных ХГП развиваются начальные признаки рецидивирования, наиболее выраженные в группе с традиционным хирургическим лечением, что обусловливает необходимость проведения профилактических курсов иммунореабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В стандартном протоколе хирургического лечения ХГП средней и тяжелой степени рекомендуется применение иммуноориентированной терапии с интра-

операционным использованием ЛФ по предложенной схеме: разведение ЛФ человеческого в ампулах по 10 ООО ЕД в 5 мл воды для инъекций, насыщением сбалансированным цитокиновым комплексом остеотропного материала, покровной резорбируемой мембраны и подготовленных реципиентных костных зон, заполнением пародонтальных костных дефектов остеотропным материалом с приобретенными нативными иммунологическими свойствами и аппликацией тем же раствором ЛФ мягких тканей ушитой операционной раны.

2. Для оценки степени тяжести и эффективности лечения ХГП рекомендуется мониторинг локального уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-ф и его рецепторного антагониста РАИЛ-1.

3. Разработанный цитокиновый показатель полости рта (ЦГТПР) рекомендуется использовать в качестве нового диагностического маркера ХГП, отражающего индивидуальный характер цитокинового баланса в полости рта, позволяющий выявлять скрытые еще субъективно не ассоциированные начальные признаки заболевания и рецидивирования, оценивать прогноз и эффективность лечения.

4. В качестве альтернативного остеотропного средства, для использования в технике направленной регенерации кости при ХГП, рекомендуется применение отечественного препарата «ОСТЕОПЛАСТ®».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1*. Цымбалов, О.В. Состояние гемодинамики под влиянием цитокиновой терапии у больных с флегмонами челюстно-лицевой области / О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №5-6. - С. 68-72.

2. Кузьмин, М.И. Методологическое обоснование цитокинотерапии в технологии тканевой регенерации пародонтального комплекса / М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов // Сб. научи, тр. «Новые технологии в стоматологии», М,- Краснодар.- 2007. - С.78-79.

3. Цымбалов, О.В. Оценка уровня продукции рецепторного антагониста ИЛ-1 как диагностического индикатора хронического генерализованного пародонти-та / О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин, С.А.Ерешко // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы стоматологии», М.-Краснодар-Майкоп. - 2008. — С. 170-174.

4. Цымбалов, О.В. Информативная ценность уровня ИЛ-1 в диагностике патологии пародонтального комплекса тканей / О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин,

С.А.Ерешко // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы стоматологии», М,-Краскодар-Майкоп. - 2008. - С. 174-178.

5. Кузьмин, М.И. Состояние противовоспалительного цитокинового статуса на этапах лечения хронического генерализованного пародонтита / М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов, С.А.Ерешко // Сб. научн. тр. «Вопросы организации и образования в стоматологии», Краснодар. - 2009. — С. 136-140.

6. Цымбалов, О.В. Уровень продукции интерлейкина 1Ь-1 р на этапах лечения хронического генерализованного пародонтита / О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин // Сб. научн. тр. «Вопросы организации и образования в стоматологии», Краснодар. - 2009. - С. 269-273.

7. Цымбалов, О.В. Цитокиновый противовоспалительный профиль под влиянием иммуноориентированной терапии хронического генерализованного пародонтита / О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин М.И., С.А.Ерешко // Сб. научн. трудов «Инновационные направления в теории и практике стоматологии», Краснодар. -2009.-С. 140-145.

8. Цымбалов, О.В. Вестибулопластика как подготовительный этап в схеме комплексного хирургического лечения заболеваний пародонта / О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин, Ю.А.Сергеева // Сб. научн. трудов «Инновационные направления в теории и практике стоматологии», Краснодар. - 2009. - С. 145-147.

9*. Кузьмин, М.И. Цитокиновый профиль на этапах хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита / М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов // Кубанский научный медицинский вестник - 2010.- №3(177). - С.99-103.

10. Кузьмин, М.И. Цитокиновый противовоспалительный профиль под влиянием иммуноориентированной терапии хронического генерализованного пародонтита / М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов, С.А.Ерешко // Сб. научн. тр. «Современные вопросы стоматологии», М.-Краснодар. - 2010. - С. 68-72.

11. Кузьмин, М.И. Цитокиновый показатель полости рта - новый индекс в диагностике стоматологических заболеваний / М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов, С.А.Ерешко, Х.М.Омар // Сб. научн. тр. «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике», Воронеж - Ставрополь - Краснодар. - 2011. - С. 121-123.

*- работа опубликована в журнале, включенном ВАК в перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИЛ-10 - интерлейкин 10

ИПП - интегральный пародонтальный показатель ИТЛС - иммунотропные лекарственные средства ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛФ - лейкинферон

РАИЛ-1 - рецепторный антагонист интерлейкина 1 СОЭ - скорость оседания эритроцитов ХГП - хронический генерализованный пародонтит ЦПГ1Р - цитокиновый показатель полости рта

Кузьмин Максим Иванович ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Подписано в печать 31.05.2011 г.

Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. лист- 1. Заказ№215. Тираж- 120 экз.

Отпечатано на копировально-множительной технике ИП Калашников, г. Краснодар, пр-т Чекистов, 22 dusya95@yandex.ru

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) и наиболее распространенная форма - хронический генерализованный пародонтит (ХГП) - одна из актуальных проблем современной стоматологии, обусловленная высокой распространенностью не только среди пожилых лиц, но и поражением наиболее трудоспособной возрастной группы населения 35-44 лет до 98% (WHO, 2005), снижением качества жизни пациентов, существенными затратами государственного сектора экономики (Н.И.Ерохина, 2006; О.О.Янушевич, 2009; А.В:Цимбалистов и др., 2010; М.В.Мосеева и др., 2011).

Традиционно считалось, что пародонтит у лиц» молодого возраста встречается несколько реже, а с возрастом его распространенность увеличивается (И.С.Мащенко, А.В.Самойленко, 2002). Однако в настоящее время заболевание имеет тенденцию к стремительному «омоложению» (Л:А.Дмитриева, 2003; Е.С. Лобода, 2010). Кроме этого, ХГП может приводить к тяжелой общей патологии (И.А.Горбачева и др., 2009), что затрагивает общенациональные интересы.

Таким образом, медико-социальная значимость ВЗП определяется-' их значительной распространенностью среди населения, преждевременной потерей зубов; наличием очагов хронической инфекции в полости рта, что в конечном счете ведет к снижению качества жизни населения, увеличению медико-экономических затрат государственного сектора здравоохранения.

Кроме того, в исследованиях доказано, что ХГП может приводить к тяжелой общей патологии (И.А.Горбачева и др., 2009), такой как: сердечно -сосудистые заболевания (0;D. Urtbudak, R. Eberhardt, M. Ulm, 2003), патологии беременности, инсульту и абсцессу мозга; легочным инфекциям, сахарному диабету (Offenbacher et al., 1996; М. Straka, 2003). С этой точки зрения. ВЗП имеют гораздо более высокую актуальность и затрагивают как минимум общенациональные интересы, приоритеты которых в России четко определены и требуют немедленной реализации.

Наиболее радикальным способом лечения деструктивных форм ХГП являются хирургические методы, позволяющие не только купировать воспалительные симптомы заболевания, но и провести реконструкцию утраченных тканей пародонта, также достичь стойкой ремиссии (Л.А.Дмитриева, 2003; М.Д:Перова, 2005; Г.Ф.Вольф, Э.М. и К.Ратейцхак, 2008; Э'Коэн, 2004 и дрО-Тем не менее, в литературе присутствуют сведения о негативных явлениях, осложняющих послеоперационное течение и конечные результаты лечения: К ним относятся посттравматическая реакция; нарушение кровообращения, рецессия десны, постоперационные воспалительные осложнения (В.М.Слонова, 2004 и др.). В их основе, как и в патогенезе самого ХГП; в большинстве случаев лежат первичные и индуцированные изменения?иммунорективности; организма; (ГЖБарер, С.С.1 ригорян, 2006; Л.М.Цепов, Е.А.Михеева, Н.А.Голева, М.М.Нестерова, 2010; М.ХАгита; 2006). Однако, если с целью повышения эффективности в схему консервативного противовоспалительного лечения» методы иммунокоррекции включаются;достаточно часто (Л.М.Цепов, Л.Ю.Орехова, А.И.Нйколаев; Е.А.Михеева, 2005), то результаты их применения в объеме хирургических вмешательств практически не представлены, что далеко не способствует развитию последних как основного метода лечения ХГП.

С целью нормализации всего известного комплекса патогенетических изменений; включая; иммунологические расстройства, обусловливающих и отягощающих течение ХГП, нами была предпринята попытка впервые использовать в схеме реконструктивного лечения в качестве иммуноориенти-рованной терапиш отечественный иммуномодулятор лейкинферон (ЛФ) с широким спектром терапевтической« направленности (Е.В. Маркелова, 2000; А.Г.Уварова, 2004; О.В.Цымбалов, 2005; В.Н.Ловлин, 2006; Г.В.Гербова, 2007).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ исследования

Цель, работы: обосновать эффективность, хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием иммуноориентированной терапии лейкинфероном.

Задачи исследования:

1. Провести мониторинг уровня продукции интерлейкина 1р (ИЛ-1(3) и его рецепторного антагониста (РАИЛ-1) в периферической крови и в смешанной нестимулированной слюне у больных ХГП до и после традиционного хирургического лечения и у здоровых лиц.

2. Оценить клиническую эффективность местного применения имму-ноориентированной терапии с использованием ЛФ.

3. Изучить корреляционные взаимоотношения между клинико - имму-но - лабораторными показателями до и после реконструктивного лечения ХГП с использованием ЛФ.

4. Дать оценку диагностической значимости уровня концентрации ИЛ-1Р и его рецепторного антагониста в качестве индикатора степени тяжести и эффективности лечения.

5. Разработать алгоритм прогнозирования, эффективности лечения и реабилитации больных ХГП средней и тяжелой степени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе впервые:

- у больных ХГП средней и тяжелой степени на этапах традиционного и оптимизированного хирургического лечения, а также в отдаленные сроки наблюдения, проведен анализ взаимоотношений между динамикой пародон-тальных показателей и уровнем продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1р и его рецепторного антагониста в периферической крови и в смешанной нестимулированной слюне, на основе чего доказана диагностическая значимость уровня их локальной продукции в качестве индикатора степени тяжести, прогноза и эффективности лечения.

- разработана гипотеза причины развития и особенности течения ХГП как одна из возможных среди патогенетических механизмов заболевания, построенная на ключевой роли дефицита локальной продукции рецепторного антагониста ИЛ-1Р, обнаруженном на фоне гиперпродукции ИЛ-1Р, ассоциированной со степенью воспалительных реакций пародонтального комплекса тканей.

- вскрыт механизм оптимизации хирургического лечения больных ХГП средней и тяжелой степени с использованием ЛФ и доказан его позитивный иммунорегуляторный характер, заключающийся в устранении местного цитокинового про/противовоспалительного дисбаланса. ЛФ не только способствует снижению концентрации уровня основного пародонтального провоспалительного цитокина, но и существенно восстанавливает уровень продукции противовоспалительного цитокина — естественного рецепторного антагониста ИЛ-1р. разработан алгоритм прогнозирования, оценки лечения« и реабилитации больных ХГП средней и тяжелой степени на основе предложенных новых диагностических индексов: 1 — интегрального пародонтального показателя.и 2 - цитокинового показателя полости рта.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование расширяет современные представления о путях оптимизации хирургического лечения больных ХГП средней и тяжелой степени и, в частности, с использованием иммуноориентированной терапии.

В схеме хирургического лечения больных ХГП средней и тяжелой степени показана возможность и целесообразность местного использования ЛФ по оригинальной схеме (Решение о выдаче патента на изобретение к заявке №2010112398/14 от 12.04.2011г.).

Предложен новый способ диагностики ХГП на основе использования уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1Р и его рецепторного антагониста в смешанной нестимулированной слюне.

Подтверждена клиническая целесообразность применения отечественного остеотропного материала и барьерной мембраны «Остеопласт» при направленной регенерации тканей пародонта.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований внедрены в практику муниципальных учреждений здравоохранения стоматологического профиля г.Краснодара. Теоретические и практические положения работы используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах КубГМУ Минздравсоцразвития России: хирургической, ортопедической, терапевтической и пропедевтической стоматологии, профилактики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, ортодон-тии и ЧЛХ.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Для больных с ХГП средней и тяжелой степени характерна недостаточная продукция в полости рта рецепторного антагониста провоспалитель-ного цитокина ИЛ-1(3 и повышенная концентрация самого ИЛ-10, коррелирующие со степенью тяжести и остротой заболевания; в отличие от их значений на системном уровне.

- Используемые традиционные консервативные и реконструктивные методы лечения ХГП нивелируют симптоматику заболевания, снижают концентрацию уровня провоспалительного цитокина - ИЛ-1р в-полости рта, при, этом недостаточно влияя на уровень продукции противовоспалительного цитокина - рецепторного антагониста ИЛ-1 р.

- Разработанная и предложенная схема оптимизации хирургического лечения ХГП превосходит по эффективности традиционные методы в виде улучшения состояния пациентов в более ранние послеоперационные сроки, ускорения выздоровления, уменьшения числа осложнений, значительного увеличения периода ремиссии, что имеет весомый медико-экономический эффект.

161 выводы

1. Для пациентов ХГП средней и тяжелой степени характерен местный про-/ противовоспалительный цитокиновый дисбаланс в виде гиперпродукции ИЛ-1(3 и дефицита его рецепторного антагониста (РАИЛ-1), а также отсутствие достоверных системных изменений, что свидетельствует о локальной иммунной специфичности.

2. Повышение концентрации ИЛ-1Р в смешанной слюне отражает степень тяжести и динамику заболевания. Алгоритмом прогноза и диагностики является одновременное исследование ИЛ-1 [3 и РАИЛ-1.

3. Традиционные хирургические методы лечения нивелируют симптоматику заболевания, обусловливают снижение концентрации ИЛ-10, при этом слабо влияя на уровень продукции противовоспалительного цитокина РАИЛ-1.

4. Применение иммуноориентированной терапии повышает эффективность хирургического лечения, что выражается в сокращении числа осложнений, пролонгации безрецидивного периода. Основной эффект проявляется на раннем послеоперационном этапе, позволяя сократить и оптимизировать его и весь последующий период реабилитации. Позитивное иммунотропное влияние обусловливает более раннее снятие операционных швов (на 2,5±0,038 дня), ускоряет сроки восстановления клинико-лабораторных показателей; в 2 раза повышает эффективность ремоделирования пародонтальных карманов.

5. Одним из механизмов клинической эффективности является изменение характера регулирования цитокинового баланса. Иммуномодулирующее воздействие индуцирует многократное увеличение концентрации ИЛ-1(3 в отличие от традиционного хирургического лечения. Однако при этом трансформирует обнаруженное при ХГП реципрокное взаимодействие с РАИЛ-1 в рамки компенсаторного повышения, что указывает на его ключевую роль в патогенезе развития ХГП.

6. В отдаленные послеоперационные сроки через 18 месяцев у больных ХГП развиваются начальные признаки рецидивирования, наиболее выраженные в группе с традиционным хирургическим лечением, что обусловливает необходимость проведения профилактических курсов иммунореабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стандартном протоколе хирургического лечения ХГП средней и тяжелой степени рекомендуется применение иммуноориентированной терапии с ин-траоперационным использованием ЛФ по предложенной схеме: разведение ЛФ человеческого в ампулах по 10 ООО ЕД в 5 мл воды для инъекций, насыщением сбалансированным цитокиновым комплексом остеотропного материала, покровной резорбируемой мембраны и подготовленных реципиентных костных зон, заполнением пародонтальных костных дефектов остеотропным материалом с приобретенными нативными иммунологическими свойствами и аппликацией тем же раствором ЛФ мягких тканей ушитой операционной раны.

2. Для оценки степени тяжести и эффективности лечения ХГП рекомендуется мониторинг локального уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-10 и его рецепторного антагониста РАИЛ-1.

3. Разработанный цитокиновый показатель полости рта (ЦППР) рекомендуется использовать в качестве нового диагностического маркера ХГП, отражающего индивидуальный характер цитокинового баланса в полости рта, позволяющий выявлять скрытые еще субъективно не ассоциированные начальные признаки заболевания и рецидивирования, оценивать прогноз и эффективность лечения.

4. В качестве альтернативного остеотропного средства, для использования в технике направленной регенерации кости при ХГП, рекомендуется применение отечественного препарата «ОСТЕОПЛАСТ®».

163