Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек

На правах рукописи

Чундокова Мадина Арсеновна

Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у

девочек

14.01.19. - детская хирургия 14.01.01. -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 з СЕН 2012

Москва 2012

005047218

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор | Гераськин Алексей Вячеславович"!

доктор медицинских наук,

профессор Коколина Валентина Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

заведующий отделом детской хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич,

ведущий научный сотрудник НПЦ НПД детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы

доктор медицинских наук Зароченцева Нина Викторовна

руководитель научно-консультативного отделения МОНИИАГ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «17» сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последние годы обращает на себя внимание существенное увеличение доли заболеваний репродуктивной системы у женщин (Краснопольский В.И., 2001; Коколина В.Ф., 2001; 2005; Штыров C.B., 2005; Abbott L., 2004; Leke R. J., 2004; Maraña R„ 2004).

Однако предикторы репродуктивных расстройств закладываются в детском возрасте, то есть в тот период, когда формируется здоровье будущих матерей (Положение детей в мире. ЮНИСЕФ., 2000; Тумарев A.B., 2001; Коколина В.Ф. 2003; Адамян Л.В., 2004, 2006; Кутушева Г.Ф., 2006; Кулаков В.И., 2008; Уварова Е.В., 2009; Simms I., 2000; Breech L.L., 2005; Jean Emans S., 2005). В России распространенность гинекологических заболеваний среди девочек весьма высока и составляет в среднем 12-15% в зависимости от возраста, например, у 15-летних девочек составляет 77,6%, а к 17 годам — 92,5%. Все это не может не настораживать врачей, занимающихся данной проблемой, в первую очередь - гинекологов (Радзинский В.Е., 2002; Коколина В.Ф., 2001, 2005; Митин М.Ю., 2005).

Тем не менее, и в практике детских хирургов заболевания органов малого таза у девочек занимают важное место. На первом месте среди хирургической патологии органов брюшной полости, как у взрослых, так и у детей по частоте встречаемости находится острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок, особенно, у девочек (Брянцев A.B.,1999; ДроновА.Ф., 1998, 2002; Евстафьева И.И., 2008). Среди пациенток, поступающих в хирургический стационар с направляющим диагнозом «подозрение на острый аппендицит», т.е. с абдоминальными болями, девочки с гинекологической патологией составляют от 10 до 20% (Айламазян Э.К., 2000; Богданова Е.А., 2000;

Коколина В.Ф., 2001, 2003, 2006; АдамянЛ.В., 2006, 2007; Lee С.Н., 1989; Oelsner G., 1993; Gregory Т., 2002; Jag Heer., 2005).

С улучшением пренатальной диагностики увеличилось и выявление числа девочек раннего возраста с патологией органов малого таза, что потребовало создания новых диагностических и лечебных протоколов ведения больных с позиций органосберегающих методов лечения и осмысления дальнейшей перспективы формирования репродуктивного здоровья девочек (Кутушева Г.Ф., 1999; Адамян JI.B., 2004; Luzzatto С., 2000; Perrotin F., 2000; Chiaramonte С., 2001; Tseng D.,2002; Bryant A.E., 2004; Oak Sanjay N„ 2005).

Установление правильного диагноза у девочек при гинекологической патологии, которая проявляется абдоминальными болями, анализ изменений структуры заболеваемости в зависимости от возраста — одна из важнейших задач детской хирургии на современном этапе. Решению данной задачи может помочь внедрение современных высокоинформативных диагностических технологий.

В последние годы значительный удельный вес в лечении заболеваний органов малого таза у девочек занимают малоинвазивные методы, в частности лапароскопия. Однако многие вопросы, касающиеся показаний к лапароскопии в разных возрастных группах, виду и объему эндоскопического вмешательства на ПМ остаются не решенными (Брянцев A.B.,1999; Дербенев В.В., 1999; Федоров И.В., 1999; Бараев Т.М., 2000; Дронов А.Ф., 2002; 2003; КригерА.Г., 2002; Акжигитов Г.Н., 2004; Поддубный И.В., 2005; Азим Саидшах., 2007; Ярустовский П.М., 2007; Lee K.h., 2000; Gregory Т., 2002; Ruh J., 2002; Bryant A.E., 2004; Jag Heer., 2005; Shalaby R.Y., 2005; Chan K.W., 2007; Mattei P., 2007).

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена:

1 .Увеличением частоты заболеваний репродуктивных органов у женщин после перенесенных в детском возрасте заболеваний органов малого таза и

4

острой хирургической патологии органов брюшной полости (Айламазян Э.К., 2000; Тумарев A.B., 2001; Штыров C.B., 2001, 2005; Адамян Л.В., 2007, 2010; Lee С.Н., 1989; Altchek А., 2009).

2. Отсутствием четких диагностических критериев, особенно в возрастном аспекте, несмотря на значительный опыт использования ультразвуковых методов для оценки состояния органов брюшной полости и малого таза у девочек.

3. Отсутствием ясного представления о предикторах репродуктивных расстройств в разных возрастных группах.

4. Не разработаны принципы проведения эндохирургических вмешательств, не решены и многие тактические вопросы, как с позиций лечебного протокола, так и с позиций прогностической оценки результатов лечения.

Цель данной работы - оптимизация методов диагностики и лечения девочек с хирургической патологией органов малого таза путем внедрения современных диагностических и малоинвазивных эндоскопических методов.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать структуру патологии органов малого таза и оценить результаты лечения пациенток, оперированных с помощью традиционных хирургических методик.

2. Сформировать основные принципы диагностической программы с использованием ультразвуковых, в том числе в сочетании с ЦЦК, лапароскопических методов и KT.

3. Разработать принципы эндохирургических вмешательств на органах малого таза у девочек

4. Сравнить традиционные и эндоскопические методы диагностики и лечения, разработав объективные критерии их оценки.

5. Определить особенности диагностического и лечебного протокола ведения пациенток раннего возраста с антенатально выявленной патологией органов малого таза.

6. Разработать диагностические и лечебные алгоритмы у девочек при различной хирургической патологии органов малого таза.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты лечения девочек с хирургической патологией органов малого таза, получивших лечение традиционным методом (лапаротомия). На основании экспериментальных данных, доказана обратимость циркуляторных изменений в яичнике даже при длительной ишемии (более 72 часов), что позволило обосновать возможность проведения органосохраняющих операций при перекруте ПМ. Впервые доказана возможность и разработаны показания к проведению симультанных операций у девочек при патологии органов малого таза. Проведена комплексная оценка состояния органов малого таза у девочек с болевым абдоминальным синдромом и доказана высокая информативность неинвазивных ультразвуковых методов в сочетании с ЦДК, что в дальнейшем подтверждено результатами лапароскопических исследований. Впервые сформулированы основные принципы эндохирургических вмешательств на органах малого таза у девочек. Разработаны и применены объективные критерии оценки результатов традиционного и лапароскопического методов лечения патологии органов малого таза у девочек. Впервые разработана тактика диагностики и определен объем хирургического лечения опухолевидных образований придатков матки у новорожденных с использованием лапароскопии.

Практическая значимость.

На основании большого количества выполненных лапароскопии у девочек

с болевым абдоминальным синдромом убедительно доказана необходимость

б

использования данного вида хирургического вмешательства для дифференциальной диагностики между экстрагенитальной и гинекологической патологией в связи с тем, что промедление с выполнением операции у этого контингента детей может привести к серьёзным последствиям. Доказана высокая диагностическая информативность УЗИ, цветовой допплерографии для оценки состояния придатков матки у девочек при перекруте, что позволяет определить объем оперативного вмешательства и служит достоверным методом контроля их состояния в послеоперационном периоде. Оптимизирован диагностический протокол при патологии органов малого таза у девочек различных возрастных групп, включая новорожденных, в зависимости от вида патологии. Подтверждена целесообразность и возможность выполнения органосохраняющих операций при перекруте придатков матки. Разработана тактика лапароскопического лечения при сочетанной патологии органов брюшной полости и органов малого таза у девочек. Оптимизация методов диагностики и лечения данной группы пациенток позволила: сократить сроки их пребывания на больничной койке, уменьшить экономические затраты на диагностические исследования и улучшить репродуктивный прогноз. Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение лапароскопии возможно независимо от возраста детей, вида и характера патологии (размеры объемного образования, степень распространенности патологического процесса) и наличия лапаротомий в анамнезе.

2. Объем хирургического вмешательства не зависит от оперативного доступа (лапароскопия и/или лапаротомия).

3. Широкое применение лапароскопии в диагностике причин абдоминальных болей у девочек в большинстве случаев позволяет выявить истинную причину болей.

4. Оптимальным методом в аспекте сохранения функции яичника у пациенток репродуктивного возраста с перекрутом ПМ, при восстановлении кровообращения, после деторсии, является органосохраняющая операция.

5. Преимуществами эндоскопических операций являются: малая инвазивность, доступность для осмотра всей брюшной полости, детальная визуализация тканей и органов в связи с использованием оптического увеличения, возможность диагностики сопутствующей патологии и выполнения симультанной операции, раннее восстановление двигательной активности, увеличение скорости лечения, отличный косметический результат.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделений гнойной и неотложной хирургии ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, Морозовской ДГКБ, Измайловской ДГКБ, ДГКБ№ 9 им. Г. Н. Сперанского, ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии», а также в отделении хирургии новорожденных и в отделении катамнеза КДЦ ДГКБ №13; в учебный процесс преподавания студентам педиатрического факультета, ординаторам и аспирантам кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Результаты работы включены в Национальное руководство по детской хирургии, в атлас «Хирургия живота и промежности», в пособие для врачей «Острый живот у девочек и подростков», в методическое учебное пособие для студентов «Неотложная и гнойная хирургия».

Апробация

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3

Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской

хирургии» (Москва, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); XII

Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

8

(Москва,2008); 11 European Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology «Reproductive health of youth today-the health of forth coming generation» (Saint-Petersburg, 2008); 16 Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); IX съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2006); IX российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); Симпозиуме «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья детей» (Москва, 2010) ДБКБ №3; Научно-практической конференции детских хирургов и гинекологов детского возраста города Москвы « Современные технологии диагностики и хирургического лечения патологии репродуктивной системы у девочек» (Москва,2010); XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» в рамках симпозиума «Актуальные вопросы детской гинекологии» (Москва, 2010); X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2011); 16-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012). А также неоднократно на заседаниях общества детских хирургов (ДКБ №13).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объём и структура работы

Работа изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 114 работ отечественных авторов и 110 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 схемами, 10 диаграммами, 19 таблицами, 99 рисунками.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой проф.

Гераськин А.В.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Н.И.

Минздравсоцразвития на базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач к.м.н. Константинов К.В.) в отделениях неотложной и гнойной хирургии (зав. отд. проф. Смирнов А.Н.) и хирургии новорожденных (зав. отд. Голоденко Н.В). Экспериментальные исследования выполнены на кафедре патологической анатомии и клинической патологической анатомии №1 РНИМУ им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой проф. Талалаев А. Г.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из собственных клинических наблюдений и экспериментальной части, посвященной опыту на животных.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на анализе результатов лечения 671 девочки с различными заболеваниями органов малого таза, которым были выполнены оперативные вмешательства - лапаротомия или лапароскопия в период с 1991г по 2010г. Дети периода новорожденное™ составили 11,3% (п=76). Все больные находились на обследовании и лечении в отделениях неотложной и гнойной хирургии и хирургии новорожденных ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова.

Как дети периода новорожденное™, так и пациентки старшего возраста были разделены на контрольные и основные группы.

В контрольную группу детей старше 1 мес (1А) вошли 237 детей (период наблюдения 1991 - 2000гг.) и основную группу (НА) составили 358 детей, лечившихся с 2001 по 2010гг.

В контрольную группу новорожденных (1В) вошли 25 детей (период наблюдения 2001 - 2005гг), основную группу (ИВ) составили 51 пациент (период наблюдения 2006 - 2010гг).

Распределение больных на эти группы обусловлено внедрением в последние годы новых методологических подходов к диагностике и лечению данной патологии.

В контрольной группе детей (1А и 1В) применялись традиционные методы обследования (клинико-лабораторные, УЗИ) и лечения (традиционная лапаротомия).

В основной группе (ПА и ПВ) обследование проводилось с применением современного диагностического комплекса (клинико-лабораторные, УЗИ, ЦЦК, КТ), а лечение с использованием лапароскопии. Виды исследований и их количество представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Виды и количество проведенных исследований у новорожденных и пациенток старшего возраста.

Вид исследования Количество исследований у новорожденных (п=76) Количество исследований у детей 1 мес -16 лет (п=595)

IВ группа контрольная п = 25 IIВ группа основная п = 51 IА группа контрольная п = 237 IIА группа основная п = 358

ТРАД ИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Эбщеклинические методы 25 51 237 358

УЗИ 34 115 314 580

Бактериологические исследования - - 95 98

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ с ЦЦК 17 51 16 101

KT 5 1 15 6

Лапароскопия 5 51 54 358

Иммунный статус крови - - - 32

Определение ЛЖК - - - 21

ИФА на ОИ - - - 69

Онкомаркеры) 1 5 4 12

Следует отметить, что у девочек контрольной группы (IA и IIA) мы еще не могли использовать весь арсенал диагностических методов, поэтому в этой группе частота ультразвукового исследования (до операции) составила 62%, а в сочетании с ЦЦК - всего 6.7%, диагностическая лапароскопия выполнена у 22,8% больных.

Разделение детей по возрасту произведено по общепринятым периодам: новорожденные (0-1 мес), нейтральный период (1мес -7 лет), препубертатный (8-12 лет), пубертатный (13-16лет) (Кобозева Н.В.).

В экспериментальной части исследовалась группа животных - 24 лабораторные белые нелинейные крысы - самки в возрасте 6 нед и массой 150-200г, которым производился односторонний перекрут ПМ. В различные сроки от момента перекрута выполнялся забор материала (гонады) и их макроскопическое и морфологическое изучение.

12

Ультразвуковые исследования были выполнены с использованием ультразвуковых сканеров LOGIQ 3 EXPERT, в последние годы - на ультразвуковом сканере высокого уровня TOSHIBA NEMIO с использованием датчиков конвексного сканирования от 3,5 до 5 МГц и линейного сканирования от 6 до 12 МГц. Компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе Somaton Emotion 16. Для улучшения дифференцировки органов томография дополнялась внутривенным контрастированием с применением йодсодержащих контрастных препаратов (Омнипак 240, 300). Все лапароскопические исследования как диагностические, так и оперативные вмешательства были выполнены с использованием эндоскопического оборудования «Karl Storz» (Германия). Бактериологическое исследование выпота брюшной полости и изучение посевов содержимого из влагалища включало бактериоскопию и исследование чистой культуры. При иммунологических исследованиях крови изучались показатели клеточного (Т-системы) и гуморального (В-системы) иммунитета. Исследование экссудата из брюшной полости и мочи на содержание летучих жирных кислот (ЛЖК), производилось методом газовой хроматографии. Для первичной диагностики оппортунистических инфекций использовался метод иммуноферментного анализа (ИФА). Для уточнения характера новообразования у детей с опухолевидными образованиями яичника определялись онкомаркеры: АФП, СА-125, РХЧГ. Морфологические исследования экспериментальной части работы: все удаленные макропрепараты исследовались гистологически с окраской гематоксилин-эозином, под увеличением х126 в условиях световой микроскопии. Кусочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 3-4мкм подвергали дальнейшей обработке в зависимости от выбранного метода исследования.

После проведенного обследования все пациентки были оперированы. 262 пациенткам (включая новорожденных) групп 1А и Ю выполнена традиционная операция - лапаротомия, и только 59 из них до операции проведена диагностическая лапароскопия. В группах ПА и ПВ всем 409 детям оперативное лечение выполнено с помощью малоинвазивного метода -лапароскопии (Таблица 2).

Таблица 2.

Виды выполненных операций (п=671).

Вид патологии Характер операции

Контрольная группа І А/1 В (п= 237/25) Основная группа ІІАЛІВ (п=358/51)

Лапаротомия Диагностическая лапароскопия + Лапаротомия Лапароскопия

ОВЗПМ 88 20 170

ООПМ 20/20 25/5 98/51

Перекрут ПМ 8 9 34

Рефлюкс маточной крови 42 - 33

Апоплексия яичника 23 - 19

Результаты собственных клинических исследований.

• Результаты диагностики в группе 1А.

При поступлении в группе 1А в 94,9% случаев направляющий диагноз был «острый аппендицит». Лишь у 5, 1% больных при поступлении имелось подозрение на гинекологическую патологию. После клинического осмотра и лабораторного исследования у 7,6% (18) детей заподозрена патология органов малого таза. УЗИ органов брюшной полости и малого таза при

поступлении выполнено 148(62,4%) детям. Это позволило у 9 девочек уточнить первоначальный диагноз и еще у 51 пациентки выявить в 40 случаях наличие кисты яичника и параовариальной кисты, а у 11 девочек обнаружить перекрут ПМ. Проведенная КТ (п=15) подтвердила этот диагноз.

В связи с неясным диагнозом у 54 (22,8%) больных выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой диагностирован пельвиоперитонит (п=24), ООПМ (п=22), апоплексия яичника (п=6), перекрут ПМ (п=2). После проведения клинико-лабораторного, инструментального (УЗИ) обследования у 60 (25,3%) пациенток были выявлены гинекологические заболевания, диагностическая лапароскопия у 54 (22,8%) детей уточнила диагноз. Следует отметить, что использование в контрольной группе таких дополнительных методов обследования, как УЗИ (в том числе с ЦДК), диагностической лапароскопии, КТ значительно увеличило возможность верификации диагноза еще до операции.

У остальных 123 (51,9%) детей предварительный диагноз был «подозрение на острый аппендицит».

Кл-лаб; 7,6%

Диаграмма № 1. Процент установленных и уточненных диагнозов в 1А группе при различных видах обследования.

• Результаты лечения (традиционная лапаротомия) детей в группе 1А.

В дальнейшем дети были оперированы традиционным способом: доступом по Волковичу-Дьяконову(п=219) или по Пффаненштилю (п=18).

При лапаротомии в группе 1А была обнаружена патология, представленная в Таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациенток по возрасту и по виду хирургической патологии в группе 1А (контрольной) (п=237).

Вид патологии ВСЕГО Возраст

(нозологическая форма) (период)

0-7ЛЕТ 8-12 ЛЕТ 13-16 ЛЕТ

Нейтральный Препубертатный Пубертатный

ОВЗПМ 108 61 38 9

Сальпингит 37 2 26 9

Пельвиоперитонит 71 59 12 -

Опухолевидные 45 5 12 28

образования ПМ

Киста яичника 30 4 7 19

Параовариальная киста 9 - 3 6

Гидатида маточной

трубы 6 1 2 3

Перекрут ПМ 17 4 5 8

Неизмененных 6 1 1 4

Кистозноизмененных 11 4 2 5

Рефлюкс маточной крови 44 - 31 13

Апоплексия яичника 23 - 6 17

Итого 237 70 92 75

Виды операций, выполненных в группе 1А при лапаротомии:

• Энуклеация кисты яичника - 9 (30%) детей

• Удаление параовариальной кисты - 9 детей

• Резекция яичника —15 (50%) детей

• Аднексэктомия - 11 (64,7%) детей

• Гидатидэктомия - 6 детей

• Овариоэктомия - 6 (20%) детей.

• Овариопексия - 2 детей.

• Аппендэктомия -219 (92,4%)

• Санация полости малого таза - 138 (58,2%) детей

При доступе по Волковичу-Дьяконову независимо от состояния червеобразного отростка производилась аппендэктомия.

Анализ результатов обследования и лечения детей контрольной группы показал, что в 74,3% случаев пациентки были оперированы (лапароскопия и лапаротомия) в первые сутки от момента госпитализации по поводу острого процесса в брюшной полости, т.е. с неустановленным диагнозом.

Неполный охват эхографическим исследованием девочек с болями в животе оказал существенное влияние на результаты диагностики. В группе 1А лишь 148 (62,4%) девочкам из 237 пациенток выполнено ультразвуковое исследование и всего лишь 16 (6,7%) детям в сочетании с ЦДК. Поэтому гинекологическая патология: перекрут и киста ПМ, гидатида маточной трубы, сальпингит были на операции для хирурга неожиданностью. Самый большой процент органоуносящих операций отмечен при перекруте ПМ -64,7% (п—11), при кистах яичника - 20% (п=6).

А выполнение резекции яичника у 50% (п=15) и лишь у 30% (п=9) детей энуклеации кисты яичника при опухолевидных образованиях ПМ не может не беспокоить в плане репродуктивной функции. Также при традиционной лапаротомии не удавалось полностью осмотреть органы малого таза и брюшной полости и выявить сопутствующую патологию. Существенно, что в связи с труднодоступностью левый яичник при лапаротомии по Волковичу-Дьяконову не осматривался ни в одном случае. При оперативном лечении во время лапаротомии по Волковичу-Дьяконову (92,4%) во всех случаях были проведены аппендэктомии ввиду типичного доступа.

Таким образом, анализ полученных результатов заставил нас пересмотреть основные этапы диагностических и лечебных протоколов в группе ПА. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения при перекрутах ПМ потребовали изменить подходы к хирургической тактике у

17

этих больных, в связи, с чем решено было провести экспериментальную работу на животных.

• Экспериментальная работа на животных.

Целью проведенных экспериментальных исследований было изучение патоморфологических изменений, происходящих в тканях придатков матки крысы при их перекруте разной длительности и после деторсии и для обоснования возможности проведения органосохраняющей операции у детей. В условиях седации Яотйаг 2 % (0,1-0,2мл на кг массы) всем животным производилась лапаротомия и односторонний перекрут гонад на 120°. Были сформированы 4 группы по 6 крыс в каждой. В первых трех группах выполнялся перекрут придатков матки и через 1сут, 2сут, Зсут материал забирался на исследование. В четвертой группе на 4сут после перекрута производилась релапаротомия и деторсия придатков матки. На 5 сут после деторсии - релапаротомия и экстирпация придатков матки. У всех крыс послеоперационный период протекал без осложнений. Летальных исходов не было. Животные выводились из эксперимента путем передозировки Рометар 2%.

тт

Экстирпация ПМ, морфологическое исследование

Диаграмма № 2. Схема проведения опыта на крысах.

При макроскопическом исследовании в 1-ой группе крыс при релапаротомии отмечены: отечность рогов матки и полнокровие их сосудов,

умеренная гиперемия и отечность яйцеводов и яичников. В 2-ой группе крыс отмечается нарастание отека рогов матки, появление единичных участков венозного стаза в сосудах брыжейки рогов матки, умеренная гиперемия и отечность яичников. В 3-ей группе крыс при релапаротомии отмечены: множественные участки венозного стаза в сосудах брыжейки рогов матки, выраженная гиперемия и отечность яйцеводов и очаги кровоизлияний в яичниках. В 4-ой группе крыс зафиксированы: мутный выпот в брюшной полости, сливающиеся участки венозного стаза в сосудах рогов матки, выраженная гиперемия и отечность яйцеводов и множественные очаги кровоизлияний в яичниках. Яичники и яйцеводы были багрового цвета и трудно дифференцируемы вследствие массивного отека и кровоизлияний.

Оценка морфологических изменений производилась по трём признакам: 1) Некроз паренхимы гонад; 2) Нарушение кровообращения; 3) Воспаление. Для комплексной оценки был применён интегральный показатель исходя из степени выраженности признака. Полуколичественным методом признаки оценивались по следующей градации: 0 баллов -отсутствие признака, 1 балл - слабая выраженность, 2 балла - умерено выраженные изменения, 3 балла - значительно выраженные изменения. Суммируя полученные баллы для каждой из препарата, изготовленного из подопытного животного, мы получали суммарную степень выраженности повреждений в эксперименте.

В гистологических препаратах от крыс на первый день после операции определялись преимущественно альтеративные изменения. Отмечалось умерено выраженное (два балла) полнокровие сосудов, как гонад так и окружающих тканей. Полнокровие венозного русла носило распространённый характер, но без деформации стенок сосудов и избыточной расширенности их просвета. И в строме и в фолликулах некрозы в просмотренных препаратах отсутствовали во всех полях зрения. В окружающей гонады клетчатке, в единичных полях зрения, было выявлено

19

слабо выраженное перивазальное скопление экссудата, состоящего преимущественно их единичных сегментоядерных лейкоцитов и эритроцитов; так же отмечалось умерено выраженным перивазальным отёком. Описанные изменения соответствуют серозному воспалению. Учитывая очаговость и локализацию данный признак можно расценить как минимально выраженный и соответствующий нулю баллов по выбранной шкале.

В препаратах, полученных от экспериментальных животных на второй день после торсии, по-прежнему ведущим морфологическим изменением было острое нарушение кровообращения. Отличительным признаком от нарушения кровообращения предыдущего дня было наличие единичных перивазальных кровоизлияний и более выраженные деформация сосудов, вследствие сохраняющегося резкого полнокровия. Это позволило присвоить данному признаку максимальный балл соответствующий значительно выраженным изменениям (три балла). Признаки некроза в препаратах этой серии отсутствовали как в гонадах, так и в окружающих тканях (ноль баллов). В отдельных полях зрения перивазально выявлялись скопления сегментоядерных лейкоцитов, эритроцитов и немногочисленных моноцитов. Выраженность признаков воспаления суммарно не превышала оценки в один балл.

В серии препаратов от подопытных животных на третий день после торсии выявлялось распространённое стойкое нарушение кровообращения. Сосуды венозного и артериального русла имели извитой ход, деформированные контуры и неравномерно расширенный просвета. В отличие от предыдущих дней полнокровие сосудов стало более выраженно непосредственно в паренхиме гонад. Что может свидетельствовать о нарастающей декомпенсации со стороны вазо-мотороной реакции. Отмеченные распространённые признаки выраженного нарушения кровообращения позволили охарактеризовать их как соответствующие 3

баллам в выбранной шкале оценки признаков. Ещё одним отличительным признаком морфологических изменений к третьему дню стали признаки некроза. Стоит отметить, что признаков некроза во вторичных и третичных фолликулах выявлено не было. Несмотря на крайне слабую выраженность некроза, признак был оценен как «слабо выраженный» и получил один балл в суммарной оценке. Характер воспаления к третьему дню не претерпел значимых изменений и соответствовал увеличению тканевого повреждения и активной миграции моноцитов из периферической крови с переходом в форму тканевых макрофагов. Суммарная оценка воспаления не превысила одного балла и осталась в рамках слабой выраженности признака.

В гистологических препаратах соответствующих пятому дню обращал на себя внимание отек стромы вокруг сосудов гонад, умерено выраженный, очаговый, коагуляционный некроз, который не имел распространения на окружающую паренхиму. Отмечался умерено выраженный очаговый кариопикноз и кариорексис в прилежащих к зонам некроза клетках мозгового вещества. Клетки фолликулов, равно как и сами фолликулы не несли в себе структурных перестроек соответствующих признакам некроза. Исходя из описанной морфологической картины признак некроза можно охарактеризовать как умерено выраженный и соответствующий двум баллам. Подавляющее большинство сосудов стало паретично расширенными, появилось расслоение крови на жидкую часть и форменные элементы. Суммарная оценка признака осталась на уровне значительно выраженных изменений (три балла). Были выявлены протяжённые участки слабо выраженной лимфо-моноцитарной инфильтрации капсулы гонады в одном из случаев. Что может свидетельствовать о вовлечении в реактивные изменения серозной оболочки брюшной полости. Таким образом, общий характер изменений признака воспаления можно расценить, как умерено выраженный и соответствующий двум баллам.

Результаты эксперимента показали, что нарушение кровообращения в гонадах крысы приводит к постепенным изменениям в них, которые нарастают со временем перекрута. При восстановлении кровотока состояние гонад не претерпевает необратимых некротических изменений и сохраняет свое функциональное состояние. В нарушении кровообращения первостепенную роль играет длительность перекрута, градус имеет свое значение. В проведенном эксперименте на крысах пограничным сроком являлись 4-5 сутки. Полученные данные в проведенном эксперименте на крысах обнаружили, что имеется несоответствие между макроскопическими характеристиками перекрученных придатков матки и изменениями при их морфологическом исследовании. Несмотря на внешние признаки существенных сосудистых нарушений вплоть до некроза в ПМ крыс, после деторсии и восстановления в них кровотока результаты исследования показали возможность проведения органосохраняющей операции при перекруте.

• Результаты диагностики в группе ПА.

В группе ПА 91,9% пациенток (п=329) имели направляющий диагноз «подозрение на острый аппендицит», 8,1% детей поступили с диагнозами «киста яичника»(п=22) и «перекрут придатков матки» (п=7). После комплексного клинико-лабораторного обследования гинекологическая патология была заподозрена у 6,1%(п=22) детей. Эти данные были сопоставимы с данными, полученными в контрольной группе (7,6%).

Отсутствие специализированной гинекологической службы в большинстве детских поликлиник и стационаров, сложности сбора анамнестических данных и характера жалоб у ребенка, объективные трудности клинического осмотра пациенток детского возраста с подозрением на патологию малого таза, делает ультразвуковое исследование приоритетным при обследовании пациенток этой группы. Поэтому в основной группе ультразвуковое исследование применялось более широко,

эхографическое исследование органов брюшной полости и малого таза при поступлении проведено 290 (81%) детям, из них в сочетании с ЦДК - 101 (34,8%) пациентке.

ОВЗПМ. У 107 детей при УЗИ патологии не выявлено, лишь в 30% случаев(п=32) выявлено наличие свободной жидкости в полости малого таза в количестве от 10-15мл до 20мл. Эти данные были расценены как вариант нормы и в расчет не принимались. Достоверность эхографического исследования значительно повышалась в случае вовлечения в выраженный воспалительный процесс маточной трубы (п=2).

На основании проведенного анализа полученных результатов не было получено достоверных и специфических эхографических критериев острого сальпингита при трансабдоминальном доступе у пациенток детского возраста.

ООПМ. При УЗИ у 75 пациенток обнаружены: киста яичника (п=55), из них тератома у 16 детей и параовариальная киста - у 13. Гидатиду маточной трубы не удалось визуализировать при эхографии. В 83,6% (п=46) случаев удалось верифицировать вид кисты яичника (фолликулярная киста, киста желтого тела и дермоидная киста), которые по данным лапароскопии были подтверждены у 42 (76,4%) детей. У 5 (9 %) детей ошибка УЗИ заключалась в определении стороны локализации патологии. Компьютерная томография, выполненная 6 девочкам с кистой яичника, подтвердила результаты УЗИ.

В основной группе мы использовали КТ только в случаях, когда возникали сомнения в определении топографии объемного образования. Мы отказались от его применения, если киста при УЗИ четко визуализируется в области ПМ.

Показатели диагностической эффективности УЗИ при опухолевидных образованиях придатков матки приведены в Таблице 4.

чувствительность 96,6%

специфичность 93,1%

точность 91,5%

Показаниями к экстренному оперативному лечению у детей с опухолевидными образованиями придатков матки служили болевой синдром и хотя бы один из следующих факторов, полученных при УЗИ: размеры образования свыше 4 см, наличие плотной капсулы и перегородок, плотного компонента и/или взвеси в полости кисты, отсутствие яичниковой ткани.

При отсутствии симптомов «острого живота» пациентки с ООПМ дообследовались (КТ, онкомаркеры, консультация гинеколога, онколога) и хирургическое лечение выполнялось в плановом порядке.

Перекрут ПМ. У 18 детей при эхографическом исследования в сочетании с ЦДК выявлен перекрут ПМ. Эхографическая семиотика перекрута неизмененного яичника существенно зависела от сроков заболевания и степени выраженности торсии, что определяло стадию заболевания (инфильтративная стадия или стадия перекрута). Диагностическая эффективность УЗИ при перекруте неизмененного яичника в стадии инфильтрации и в стадии деструкции представлена в Таблице 5.

Таблица 5.

Показатели Стадия инфильтрации Стадия деструкции

чувствительность 85,6% 65,3%

специфичность 84,7% 64,3%

точность 88,3% 65,1%

Диагностическая эффективность УЗИ при перекруте кистозноизмененного яичника в стадии деструкции представлена в Таблице 6.

чувствительность 68,9%

специфичность 69,9%

точность 67,8%

Все результаты эхографии были верифицированы интраоперационно.

Рефлюкс маточной крови при УЗИ был заподозрен у 4 пациенток. В полости малого таза отмечалось наличие свободной жидкости, приблизительная оценка количества проводилась по методу расчета объема по эллипсоиду.

Апоплексия яичника. У большинства пациенток подросткового возраста (10 девочек) при эхографическом исследовании отмечалось увеличение линейных размеров и объема измененного придатка по сравнению с контралатеральным и возрастной нормой и не превышал 4550мм.

При отсутствии патогномоничных эхографических критериев апоплексии при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании у пациенток детского и подросткового возраста, эхография выполняет роль скринингового метода, который наряду с клиническими и лабораторными данными определяет показания для проведения лапароскопического исследования.

Анализируя возможности эхографии в диагностике ургентной гинекологии детского возраста, нами был выработан следующий алгоритм для дальнейшей тактики обследования и лечения пациенток данной группы:

Алгоритм УЗИ диагностики

В результате проведенного обследования пациенток группы ПА дооперационный диагноз был установлен у 40% детей.

Клик-лаб:б,1%

Диаграмма №3. Процент установленных и уточненных диагнозов в основной группе (ПА) при различных видах обследования.

• Результаты лечения (лапароскопия) в группе НА.

Все детям группы ПА выполнены лапароскопические вмешательства:

диагностические и хирургические. Более чем в половине случаев (75,2%)

лапароскопия была обусловлена экстренностью ситуацией.

Обнаруженная при лапароскопии патология представлена в Таблице 7.

26

Таблица 7.

Распределение пациенток по возрасту и по виду хирургической патологии в группе ПА.

1 Вид патологии Всего Возраст

(нозологическая форма) (период)

0-7 ЛЕТ 8-12 ЛЕТ 13-16 ЛЕТ

Нейтральный Препубертатный Пубертатный

ОВЗПМ 170 78 61 31

Сальпингит 50 2 21 27

Пельвиоперитонит 120 76 40 4

Опухолевидные 98 17 34 47

образования ПМ

Киста яичника 62 14 16 32

Параовариальная киста 15 - 8 7

Гидатида маточной трубы 20 3 9 8

Эндометриоз 1 - 1 -

Перекрут ПМ 34 9 8 17

Неизмененных 14 4 4 6

Кистозноизмененных 20 5 4 11

Рефлкжс маточной крови 37 - 15 22

Апоплексия яичника 19 - 3 16

Итого 358 104 121 133

При ОВЗПМ лапароскопия являлась диагностической, при

пельвиоперитоните - эвакуация патологического выпота, аппендэктомия, при

необходимости выполнялась санация брюшной полости. Осложнений во

время операций и после них мы не отметили. В 88,5% случаев

аппендэктомий в червеобразном отростке имелись различные

морфологические изменения, включая деструктивные (9,8%). Пациентки с

ОВЗПМ в послеоперационном периоде дополнительно дообследовались. В

иммунном статусе крови у 89% детей был повышен уровень окислительного

27

метаболизма в нейтрофилах, характерный для наличия очага бактериальной инфекции на фоне нормальной фагоцитарной активности и отсутствовали резервные возможности, в связи с чем, мы считали необходимым введение в комплекс терапии иммуномодуляторов. Из 69 обследованных на оппортунистические инфекции, изменения в анализах выявлены у 56 больных. Повышение антител класса G при ОИ выше диагностически значимых титров выявлены в основном в группе детей 0-7 лет в 42,9% и группе 13-16 лет - в 37,5% случаев, чаще всего встречались Herpes simplex virus (39,3%) и Chlamidia trachomatis (35,7%). Посевы выпота брюшной полости у детей с пельвиоперитонитом в 72% дали отрицательный результат, в остальных случаях отмечен рост банальной флоры. Обнаружение продуктов метаболизма (ЛЖК) анаэробных бактерий в моче и в абдоминальном экссудате у всех обследованных больных (21 ребенок), имевших отрицательные результаты посевов из брюшной полости, свидетельствовало о присутствии анаэробной микрофлоры и не исключало их участия в развитии хирургической инфекции. Поэтому в комплексе терапии детей применялись препараты с антианаэробным спектром действия (аминогликозиды).

При лапароскопии у детей с ООПМ у 68 (69,4%) детей подтвержден ультразвуковой диагноз и у 30(30,6%) детей обнаружены: параовариальная киста (п=2), киста яичника(п=7) и гидатида маточной трубы (п=20). Также у одного ребенка обнаружен редко встречающийся в детском возрасте экстрагенитальный эндометриоз. Это были дети, которым не выполнялось УЗИ до операции, или размеры опухолевидного образования были достаточно малы (Зсм в диаметре). Овариоэктомия выполнена у 3 детей виду явного отсутствия ткани яичника и полной его кистозной трансформации, резекция яичника произведена у 14 детей и энуклеация кисты ПМ - у 45, удаление гидатиды - у 20. Оптическое увеличение лапароскопа в 10-15 раз позволило обнаружить тонкий пласт ткани яичника, распластанного на кисте, благодаря малым размерам эндоскопических инструментов прецизионно

28

«войти в слой» и произвести энуклеацию кистозного образования, сохранив тем самым весь орган целиком.

Из 34 пациенток с перекрутом ПМ у И детей (32%) произведена аднексэктомия. Сохранить ПМ и провести деторсию и цистэктомию в группе НА удалось у 68% детей. Учитывая результаты эксперимента на животных, у 6 детей, у которых, несмотря на выраженные сосудистые нарушения (визуально ПМ синюшно-черного цвета), выполнена органосохраняющая операция - деторсия и овариопексия. Отмечена нормализация эхографической картины начиная с 3 сут и восстановление эхоструктуры яичника с появлением фолликулов на 8-9сут.

При проведении лапароскопии у 37 детей диагностирован рефлюкс маточной крови и у 19 пациенток - апоплексия яичника, при которой у 2 девочек произведена диатермокоагуляция разрыва ткани яичника. У 12 детей червеобразный отросток имел вторичные изменения - выполнена аппендэктомия. Во всех случаях выполнялась тщательная эвакуация крови.

Результаты, полученные благодаря широкому внедрению и оптимизации диагностических методик (УЗИ, ЦЦК, лапароскопия) доказали необходимость включения их в обязательный диагностический протокол обследования девочек с болевым абдоминальным синдромом.

В результате проведенной работы были сформированы принципы эндохирургических вмешательств у девочек с патологией органов малого таза.

• Основные принципы эндохирургических вмешательств.

1. При подозрении на патологию органов малого таза у девочек лапароскопия является приоритетным методом диагностики и лечения. Сокращается время диагностики, повышается эффективность лечения, экономически этот метод более выгодный в связи с уменьшением койко-дня.

2. Проведенные в анамнезе лапаротомии не являются противопоказанием к лапароскопическому вмешательству на органах малого таза у девочек.

3. При сохранении болевого абдоминального синдрома (в нижних отделах живота) у девочек в течении 2-3 дней рекомендовано проведение диагностической лапароскопии для дифференциальной диагностики между хирургической и гинекологической патологией, а также для установления правильного диагноза. Ряд заболеваний, не имеют типичных клинических симптомов и эхографических признаков.

4. Лапароскопия показана при установленном диагнозе ОВЗПМ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-8 час.

5. Попутная аппендэктомия при пельвиоперитоните оправдана, т.к. по нашим данным в 88,5% случаев в червеобразном отростке имелись морфологические изменения разной степени выраженности, включая деструктивные.

6. При ООПМ в большем проценте (68,4%) удается эндоскопически вылущить кисту из ткани яичника, тем самым сохранить полностью гонаду. Размеры объемного образования ПМ при кистозном характере не являются противопоказанием для проведения лапароскопии.

7. При проведении органосохраняющей операции показана ипсилатеральная овариопексия. При проведении органоуносящей операции обязательно проведение овариопексии с контралатеральной стороны.

8.При перекруте ПМ необходимо стремиться к проведению органосохраняющей операции.

9.При лапароскопии по поводу болевого абдоминального синдрома обязательна ревизия органов брюшной полости и малого таза для исключения сопутствующей патологии. При лапароскопии возможно и показано проведение симультанной операции.

10. При рефлюксе маточной крови необходима тщательная санация полости малого таза — эвакуация менструальной крови.

11. При проведении лапароскопии у девочек - обязательна катетеризация мочевого пузыря.

• Сравнительный анализ результатов диагностики и лечения пациенток групп 1А и 11А.

Для сравнения традиционных и эндоскопических методов диагностики и лечения из контрольной (1А) и основной (ПА) группы исключены дети с апоплексией яичника и тубоперитонеальным рефлюксом.

Результаты дооперационной диагностики в группе ПА были обусловлены наличием «гинекологической настороженности», более широким охватом эхографического исследования больных и включением в него ЦДК, отказом от проведения КТ как «лишнего» исследования, как экономически более дорого, так и требующего временных затрат. Ряд показателей сравнительного анализа представлены в Таблице 8.

Таблица 8.

Сравнительный анализ результатов диагностики и лечения группы 1А и группы ПА.

Показатель ІА группа(п=170) ІІА группа (п=302)

Установление правильного диагноза до операции 25,7% детей 40% детей

Сроки установления диагноза 2,5 сут 1,7 сут

Активизация больных На 1 сут - 62% детей 0 сут - 71% детей

Купирование болевого синдрома 2 сут-у 21% детей 1 сут-31% детей

Обезболивание анальгетиками У 79% детей У 28% детей

Осложнения 7 детей -

Койко-день 8±2д 4±2д

Скорость лечения V 2,36У

В отличие от 1А группы в ПА группе при кисте яичника овариоэктомия

выполнена у 4,8% (п=3) детей, резекция яичника - у 14,5 % (п=9) и удалось

31

вылущить кисту у 80,7% (п=50) пациенток, против 20%, 50% и 30% соответственно в 1А группе. При перекруте ПМ в 1А группе органоуносящих операций выполнено в 2 раза больше, чем в ПА.

Сопоставление времени операций при лапаротомии и лапароскопии показало, что в ряде случаев эндоскопическая операция длится дольше, чем традиционная в 1,3-1,7 раза.

Минимальное количество койко-дней отмечено у детей с удалением опухолевидных образований или с аднексэктомией, пациентки с перекрутом ПМ после органосохраняющей операции находились в стационаре до 10-12 сут. При анализе статистической зависимости между количеством койко-дней и видом лечения (лапаротомия или лапароскопия) в контрольной и основной группе обнаружено, что связь между лечением «эндоскопическим способом» и «количеством койко-дней» следует считать существенной. Вывод о связи этих факторов имеет место с вероятностью более 99%.

Косметический результат оценивался родителями и пациентками старшего возраста (п=25). Оперативная оценка самочувствия с помощью бланкового теста САН показала, что у всех детей в группе ПА самочувствие, активность и настроение были благоприятными уже к концу 2 суток после операции, в контрольной группе состояние детей улучшилось на 4-5 сутки.

В результате проведенной работы был выработан алгоритм применения лапароскопия при гинекологических заболеваниях у девочек с синдромом «острого живота»

Алгоритм диагностики и лечения с использованием лапароскопии

• Особенности диагностического и лечебного ведения новорожденных с патологией органов малого таза.

Переход на технологически более высокий уровень диагностики,

расширил возможности раннего выявлению патологии, как в антенатальном

периоде, так и после рождения ребенка. С 2001 по 2010гг под наблюдением

находились 76 новорожденных детей, которые были оперированы с

диагнозом «киста яичника». Направляющими диагнозами были: киста

брюшной полости - у 56 (73,7 %), киста яичника - 16 (21,1 %) детей,

кишечная колика - у 3(3,9%), один ребенок (1,3%) не имел направляющего

диагноза. У 67 (88,2%) детей объемное образование брюшной полости

выявлено внутриутробно при УЗ сканировании на сроках от 22 до 38 нед

гестации, причем на сроках 22 -28 недель - у 28 детей. Во всех случаях

(п=76) после клинического обследования и ультразвукового сканирования

диагностирована киста яичника. КТ проведена 6 детям, расхождения с

данными УЗИ отмечено не было. По данным УЗИ размеры опухолевидных

образований варьировали от 2 до 10 см в диаметре. Простые кисты выявлены

зз

у 18 детей, сложные - у 58 (МшзЬаит). Перекрут придатков матки, а также атрезия маточной трубы не обнаружены при УЗИ ни в одном случае, а во время операции данная патология выявлена у 28 (36,8%) детей. Показаниями к оперативному лечению являлись данные, полученные при УЗИ: размеры опухолевидного образования яичника превышали в диаметре 30 мм и в его полости имелись мелкодисперсная взвесь (п=48) и/или мягкотканый(п=17) или солидный компоненты (п=8). У 16 (21,1%) детей отмечено расхождение данных УЗИ по стороне локализации кисты.

В группе ПВ всем детям (п=51) выполнена лапароскопическая операция, из них у одного ребенка в связи с техническими трудностями произведена конверсия (переход на лапаротомию). Оперативное лечение у 51 ребенка заключалось в следующем. Резекция кисты яичника у 19 (37,3%) в том числе резекция некротизированных тканей яичника (п=1), у 2 детей из этой группы выполнена деторсия ПМ; удаление кистозноизмененного яичника (в том числе отшнуровавшейся кисты) - у 30 (58,8%) детей, из этих детей у 12 придатки матки удалены (аднэксэктомия). У 2 (3,9%) детей выполнено удаление параовариальной кисты. У 12 детей удалось выполнить энуклеацию кисты, у остальных 7 девочек - резекция яичника. В связи с обнаружением сопутствующей патологии у 15 (29,4%) детей выполнены симультанные лапароскопические операции: герниопластика - у 7 (13,7%) девочек, аппендэктомия - у 6 (11,8%); резекция яичника, аппендэктомия и двусторонняя герниопластика - одному ребенку (1,9%), а также, у 7 (13,7%) детей произведен адгезиолизис. Длительность лапароскопических операций составила 35±15 мин. Катамнез от 1 года до 3 лет проведен у 39% детей, перенесших эндоскопические операции. Дети обеих групп после операций обязательно направлялись под наблюдение детского гинеколога.

При проведении сравнительного анализа обследования и лечения двух групп 1В и ПВ выявлено, что в контрольной группе антенатальное УЗИ диагностировало наличие кисты яичника самое раннее на 32 нед гестации, и идентифицировала локализацию в 25% случаев. В группе ПВ - сроки

34

антенатальной УЗ диагностики сместились на 28 нед гестации, источник (яичник) объемного образования антенатально установлен в 55% (п=28) случаев. В группе ИВ методом лечения явилась лапароскопия, которая позволила в 63,2% (п=12) полностью вылущить кисту с сохранением ткани яичника. В группе 1В вылущить кисту не удалось ни одному ребенку, выполнена резекция яичника в 32% (п=8) случаев. В группе 1В ни одному ребенку симультанные операции не выполнялись, в группе ИВ симультанные операции выполнены 22% (п=11) детей. Послеоперационный период протекал в обеих группах без осложнений. Койко-день 1В группе составил 9±2 д, в ИВ -4±1 д.

Таким образом, в результате проведенной работы и выполнения поставленных задач были сформулированы следующие выводы.

Выводы

1. Структура хирургической патологии органов малого таза у девочек определяется возрастом пациенток. Предикторами репродуктивных расстройств в группе новорожденных детей являются опухолевидные образования ПМ, в нейтральном периоде - пельвиоперитонит (77,6%), в препубертатном - сальпингит (22,1%) и кисты ПМ (21,6%), в пубертатном периоде - кисты ПМ(36,1%) и апоплексия яичника (15,9%). Перекрут ПМ в 50% случаев характерен для пубертатного периода. Органоуносящие операции в контрольной группе выполнены в 64,1% случаев, резекция яичника в 70% (при кистах ПМ и перекруте ПМ); в 92,4% случаях выполнена сопутствующая аппендэктомия.

2.УЗИ является основным диагностическим методом при подозрении на патологию органов малого таза. В сочетании с ЦЦК его информативность повышается при опухолевидных образованиях и при перекрутах ПМ. КТ является дополнительным методом. При сомнениях в диагнозе показана диагностическая лапароскопия.

3. Внедрение принципов эндохирургических вмешательств на органах малого таза позволяет своевременно установить правильный диагноз, одномоментно провести симультанные операции, выполнить органосохраняющие операции даже при длительном перекруте ПМ, что подтверждается результатами проведенного эксперимента на животных.

4. Сравнительный анализ диагностики и лечения в контрольной и основной группах убедительно доказал полное преимущество современных методов обследования (УЗИ+ЦЦК) и эндоскопического лечения. В основной группе детей в возрасте от 1 мес до 16 лет патология органов малого таза диагностирована в 1,8 раза чаще, выполнение органоуносящих операций уменьшилось в 2 раза, скорость лечения увеличилась в 2,36 раза по сравнению с контрольной.

5. Раннее эндоскопическое лечение новорожденных с опухолевидными образования ПМ позволяет избежать развития осложнений и максимально сохранить анатомический субстрат репродуктивной функции.

6. Применение разработанных алгоритмов ультразвуковой диагностики и применения лапароскопии позволяют избежать дополнительных исследований, сократить время диагностики, определить тактику ведения больного и улучшить результаты лечения. Установление диагноза задолго до возникновения осложнений отвечает принципам профилактической медицины.

Практические рекомендации

1. Девочки с болями в животе являются группой риска, в связи с трудностью дифференциальной диагностики между хирургической и гинекологической патологией, обусловленной близким расположением червеобразного отростка и органов малого таза, а также в препубертатном и пубертатном периоде в связи с физиологическими изменениями во время менструального цикла. Высокоинформативным и доступным методом исследования является ультразвуковое исследование органов малого таза, дополненное ЦДК. Компьютерная томография показана при трудностях дифференциальной диагностики и/или для определения топографии кистозного образования.

2. Показаниями для применения лапароскопии у девочек с воспалительными заболеваниями придатков матки являются: дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и гинекологическими заболеваниями; отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии (антибактериальной) в течение 6-8 час.

3. Перекрут придатков матки является сложным заболеванием для своевременной диагностики и адекватного хирургического лечения, поэтому девочкам с наличием абдоминальных болей, локализующихся в нижних отделах, показано проведение УЗИ с ЦДК. Приоритет в хирургическом

37

лечении перекрута придатков матки следует отдавать органосохраняющей операции с обязательным выполнением овариопексии. При перекруте имеется несоответствие внешних ишемических проявлений ПМ морфологическим изменениям в них. Вследствие этого шанс «сохранить» ПМ следует использовать в любом случае. Контроль состояния ПМ (общее состояние ребенка, симптомы раздражения брюшины, динамическое ежедневное УЗИ) в послеоперационном периоде позволяет своевременно оценить появление внутрибрюшных осложнений (некроз ПМ, перитонит) и выполнить повторную операцию и удалить нежизнеспособный орган.

При органосохраняющей операции показана ипсилатеральная овариопексия, при удалении нежизнеспособных ПМ - овариопексия с контралатеральной стороны. Способ фиксации ПМ определяется индивидуально, предпочтительнее - укорочение собственной связки яичника, т.к. другие способы (фиксация к углу матки, к париетальной брюшине) деформируют маточную трубу, травмируют матку и яичник.

4. Обнаружение кистозного образования брюшной полости у плода женского пола при антенатальном УЗИ свидетельствует с большей долей вероятности о наличии кисты яичника. Кисты другой локализации встречаются значительно реже. Показанием к оперативному лечению являются: простые кисты размерами 4 см и более; сложные кисты независимо от размеров. Возраст у новорожденных не является противопоказанием к проведению лапароскопии (при отсутствии относительных и абсолютных противопоказаний). Во время лапароскопической операции возможно проведение энуклеации кистозного образования с сохранением здоровой ткани яичника

5. После проведенных операций на органах малого таза девочки всех возрастных групп нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении детского гинеколога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний гинекологических заболеваний у девочек/ А. Ф. Дронов, О. И. Блинников, М. А. Чундокова и др. //Симпозиум « Актуальные проблемы лапароскопии в педиатрии ».-Москва,- 14-15 марта 1994.-С.24.

2. Чундокова, М.А. Диагностико-лечебная тактика при криптогенном пельвиоперитоните у девочек/ А.Ф.Дронов, В.Ф.Коколина, М.А.Чундокова и др.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ,- Москва.- 1995 г. С. 55-56.

3. Чундокова, М.А. Диагностика и лечение криптогенного пельвиоперитонита у девочек/ В. Ф. Коколина, А. Ф. Дронов, М. А. Чундокова//Материалы второй Всероссийской конференции по гинекологии детей и подростков, 17-18 сентября, 1996. Барнаул -Белокуриха.

4. Чундокова, М.А. Лапароскопические операции в неотложной детской хирургии/А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, М.А.Чундокова и др.//Материалы симпозиума "Лапароскопические операции у детей".-Ярославль,- 1996.-С. 10-11.

5. Чундокова, М.А. Перспективы применения лапароскопии в диагностике и лечении криптогенного пельвиоперитонита у девочек/ В. Ф. Коколина, А. Ф. Дронов, М. А. Чундокова. //Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов № 3,- 1996.-С.85-87.

6. Чундокова, М.А. Острый ампулярный сальпингит с пельвиоперитонитом/ В. Ф. Коколина, А. Ф. Дронов, М. А. Чундокова. //Врач.- №5.- 1997.-С.17.

7. Чундокова, М.А. Лапароскопические операции в неотложной детской хирургии/А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, М.А.Чундокова и др// Материалы 1-го Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии

(Москва, 24-25 февраля 1998 г.).- Эндоскопическая хирургия,- 1998.-№1.-С. 17-18.

8. Чундокова, М.А. Сочетанные лапароскопические операции у детей/ А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, М.А.Чундокова и др//Материалы 1-го Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1998 г.). Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№1.-С.18.

9. Tchundokova, М.А."Laparoscopic appendectomy in paediatric patients"/ I.V.Poddoubnyi, A.F.Dronov, M.A.Tchundokova// Abstracts from 6th World Congress of Endoscopic Surgery (IFSES), 6th International Congress of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.), Rome, Italy, 31 May-6 June 1998, Surgical Endoscopy 1998, vol.12, N 5, 573.

Ю.Чундокова, М.А. Новые лапароскопические операции в детской хирургии/И.В.Поддубный, А.Ф.Дронов, М.А.Чундокова и др// Материалы 1-го Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1998 г.). Эндоскопическая хирургия,- 1998.-№1.-С. 39.

11.Чундокова, М.А. Видеолапароскопические операции в неотложной детской хирургии/А.Ф.Дронов, И.В. Поддубный, М.А. Чундокова и др// Детская хирургия.- №4.-2000.-С.15-21.

12.Чундокова, М.А. 20-летний опыт лапароскопической хирургии у детей./А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, М.А.Чундокова и др//Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва. -4-5 декабря 2000.-С.85-86.

13.Чундокова, М.А. Лапароскопические операции у детей младшего возраста"./А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, М.А. Чундокова, и др// Материалы 1 Республиканской научно - практическая конференции с международным участием "Актуальные проблемы детской хирургии.-Махачкала,- 2001.-С.37-39.

М.Чундокова, М.А. Оптимизация методики лапароскопической аппендэктомии - путь к снижению количества послеоперационных осложнений/А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, М.А.Чундокова и др//Материалы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва 21-23 февраля 2001г.). Эндоскопическая хирургия. -2001.- №2,- С.39.

15.Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний большого сальника у детей/ А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, М.А. Чундокова и др// Эндоскопическая хирургия.- 2003.- №2.- С.17-20.

16.Чундокова, М.А. Лапароскопическая хирургия у детей - современные возможности и перспективы/ А.Ф Дронов, И.В Поддубный, М.А. Чундокова и др.//Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова.- 2003.- №7.-С.22-28.

17.Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний большого сальника у детей/ Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Чундокова М.А. и др.//Эндоскопическая хирургия. 2003г. №2. С 17-20.

18.Чундокова, М.А. Лапароскопия при болевом абдоминальном синдроме в детской и подростковой гинекологии./ В.Ф.Коколина, А.Ф.Дронов, М.А.Чундокова и др//Материалы 9 Конгресса педиатров России. Москва, 10-12 февраля,2004,- стр.208.

19.Чундокова, М.А. Эндоскопическая хирургия при болевом абдоминальном синдроме у девочек/ М.А.Чундокова, В.Ф.Коколина// Материалы 11 конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва. -2004г.-С.412-415.

20.Чундокова, М.А. Лапароскопия при болевом абдоминальном синдроме у девочек и подростков с гинекологической патологией/ В.Ф.Коколина, А.Ф.Дронов, М.А.Чундокова и др// Материалы 3 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 26-28 октября.- 2004.-С.358.

21. Чундокова, М.А. Лапароскопическое лечение больших и гигантских доброкачественных новообразований яичников у детей/И.В. Поддубный, Т.М. Глыбина, М.А. Чундокова и др//Материалы 3 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 26-28 октября.- 2004,- С.411. 22.Чундокова, М.А. Лапароскопические операции у детей грудного возраста/А.Ф.Дронов,И.В.Поддубный, М.А.Чундокова и др// Материалы 7 Российского съезда эндохирургов. 16-20 февраля 2004.-Москва.

23. Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний у девочек и подростков/В.Ф. Коколина,

A.Н. Смирнов, М.А. Чундокова, и др// Материалы 7 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии ( Москва, 15-17 февраля 2005). Эндоскопическая хирургия.-№1.-2005.-С.44.

24.Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний у девочек и подростков/ А.Ф.Дронов,

B.Ф. Коколина, М.А.Чундокова и др// Материалы 10 Съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям". Ж."Вопросы современной педиатрии "Москва.-2005.-Т.4/1.-

C.158-159.

25.Чундокова, М.А. О правомочности диагноза хронического аппендицита у детей/ А.Н. Смирнов, А.Ф.Дронов, Чундокова и др// Детская хирургия.-№4.-2005.-С.24-27. 26.Чундокова, М.А. Попутная аппендэктомия при патологии органов малого таза у девочек и подростков/ А.Ф. Дронов, В.Ф. Коколина, М.А.Чундокова и др// Материалы 10 Съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям". Ж."Вопросы современной педиатрии". Москва.-2005.- 4/1.- С.159. 27.Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний у девочек и подростков/ А.Ф. Дронов,

В.Ф. Коколина, М.А.Чундокова и др//Материалы 7 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2005). Эндоскопическая хирургия.-№1.-2005.-С.44.

28.Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний у девочек и подростков/ А.Ф. Дронов, В.Ф. Коколина, М.А.Чундокова и др//Материалы 10 Съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. Ж." Вопросы современной педиатрии". Москва.-2005.-Т.4/1.-С.158-159.

29. Чундокова, М.А. Опыт лечения паховых грыж у детей раннего возраста/Н.В.Голоденко, О.Г. Мокрушина, М.В. Левитская, М.А.Чундокова //Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 25-27 окт. 2005. С.323-327

ЗО.Чундокова, М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний большого сальника у детей/А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, И.В. М.А.Чундокова и др//Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 25-27 окт,- 2005-. С. 328.

31 .Чундокова, М.А. Экстренная лапароскопическая хирургия у детей. Возможности и перспективы развития"/ А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, М.А.Чундокова и др.//Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 25-27 окт. 2005,- С. 327-328.

32.Чундокова, М.А. Новые технологии в диагностике и лечении хронического аппендицита у детей/ А.Н. Смирнов, А.Ф. Дронов, М.А.Чундокова и др.//Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Москва, 2527 окт.-2005,- С.371-372.

33.Чундокова, М.А. Диагностика и оперативное лечение опухолевидных образований яичников у детей раннего возраста/М.А.Чундокова,

43

В.Ф.Коколина, Н.В. Голоденко и др.//Вопросы гематологии/онкологии иммунопатологии в педиатрии 2006,- 5(2).-С.27-30.

34.Чундокова, М.А. Лапароскопическая хирургия у детей: минимизация интраоперационных осложнений/ А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, М.А.Чундоков и др// Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России. Ж. "Эндоскопическая хирургия". Москва 15-17.02.2006.- 3/12.-С.55.

35.Чундокова, М.А. Итоги и перспективы развития лапароскопической хирургии в педиатрии/ А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, М.А.Чундокова и др// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2006.- С. 358359.

Зб.Чундокова, М.А. Патология органов малого таза у девочек и попутная аппендэктомия/ М.А.Чундокова, В.Ф.Коколина, А.Ф. Дронов и др// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии.

37. Чундокова, М.А. Лапароскопическая хирургия у детей: минимизация интраоперационных осложнений"/ А.Ф. Дронов, А.Н Смирнов, М.А. Чундокова и др//Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России. Ж. "Эндоскопическая хирургия". Москва 15-17 февраля 2006. -3/12.-С.55.

38.Чундокова, М.А. Критерии диагностики и тактика лечения хронического аппендицита у детей/ А.Н. Смирнов, А.Ф. Дронов, М.А. Чундокова и др//Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России. Ж. "Эндоскопическая хирургия". Москва, 15-17.02. 2006 3/12. С.61.

39.Чундокова, М.А. Лапароскопическая хирургия - основной путь минимизации послеоперационных спаечных осложнений у детей/ А.Ф.Дронов, В.И.Котлобовский, М.А.Чундокова и др//Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. №1,- 2006.- с.56.

44

40.Чундокова, М.А. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей/ А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, М.А. Чундокова и др//Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии(Москва,20-22 февраля 2007). Эндоскопическая хирургия №1.2007.стр.35-36.

41.Чундокова, М.А. Хронический аппендицит как первопричина длительных рецидивирующих болей в животе у детей/ А.Н. Смирнов, А.Ф. Дронов, М.А. Чундокова и др// Вопросы современной педиатрии.- 2007. -Т. 6.- № 1.-С.24-29

42.Чундокова, М.А. Опухолевидные образования яичников у детей раннего возраста/ М.А.Чундокова. В.Ф. Коколина, Н.В. Голоденко//Репродуктивное здоровье детей и подростков.- №1.2008. -С.23-28.

43.Чундокова, М.А. Послеоперационные спаечные осложнения после лапароскопической хирургии у детей/ А.Н. Смирнов. А.Ф. Дронов, М.А.Чундокова и др// Хирургия.- 2008.^ 10.-С.49-53.

44.Чундокова, М.А. Опухолевидные образования яичников у новорожденных/ М.А. Чундокова, В.Ф. Коколина, А.Ф., Дронов и др// Детская хирургия, 2008.^ 4.-С.43-47.

45.Чундокова, М.А. Диагностика и лечение опухолевидных образований яичников у новорожденных/ М.А. Чундокова, В.Ф. Коколина, Н.В. Голоденко и др//Педиатрия Журнал им.Г.Н.Сперанского.-2009.-Том 87.-№1.- С.69-72.

46.Чундокова, М.А. Синдром «острого живота» у девочек: дифференциальная диагностика/ В.Ф. Коколина,

М.А.Чундокова//Вопросы практической педиатрии 2009.- 4(3).-С. 65-68

47.Чундокова, М.А. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек/ М.А.Чундокова, В.Ф.Коколина, А.Ф. Дронов и др//Детская больница №3.-2007,- С.8-11

48.Чундокова, М.А. Перитонит у детей разных возрастных групп: роль лапароскопии/ А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, М.А.Чундокова и др// Материалы II Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007.- Москва,-С.133.

49.Чундокова, М.А. Лапароскопия и послеоперационные спаечные осложнения в детском возрасте/ А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, М.А.Чундокова и др//Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Сборник.-23-25 апреля.-Москва,- 2008,- С. 158-160.

50.Chundokova,M.A. Tumor masses of the ovaries of the newborn/ M.A.Chundokova, V.F.Kokolina,A.F.Dronov et al.// 11 European Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology «Reproductive health of youth today-the health of forth coming generation».Saint-Petersburg.-ll-14 June.-2008.-P.57.

51.Чундокова, М.А. Диагностика и лечение хронического аппендицита у детей/ А.Н.Смирнов,А.Ф.Дронов, М.А.Чундокова и др// Материалы Международного конгресса Неотложная хирургия, Ереван, 1-З.Х.-2008.

52.Чундокова, М.А. Опухолевидные образования яичников у новорожденных/ М.А. Чундокова, В.Ф.Коколина, Н.В.Голоденко //Сборник материалов 16 Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 16-19 февралая 2009г.). С.442-443.

53.Чундокова, М.А. Лапароскопия при острых воспалительных заболеваниях придатков матки у девочек/ М.А. Чундокова, В.Ф.Коколина, А.Ф., Дронов и др//Сборник материалов 16 Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»-Москва.- 16-19 февраля 2009,- С.442.

54.Чундокова, М.А. Синдром «острого живота» у девочек: дифференциальная диагностика/ В.Ф.Коколина, М.А. Чундокова// Вопросы практической педиатрии 2009.- 4(3).-С.65-68.

46

55.Чундокова, М.А. Острый живот у девочек и девушек/ Пособие для врачей / В.Ф.Коколина, М.А.Чундокова // Медпрактика -М,- Москва,-2010.

56.Чундокова, М.А. Изучение состояния придатков матки при перекруте и после деторсии в эксперименте на крысах/ М.А.Чундокова, В.Ф. Коколина, Д.А. Жакота и др// Репродуктивное здоровье детей и подростков 2012.-№ 1.-С.57-64.

57.Чундокова, М.А. Лапароскопия при «остром животе» у девочек и подростков с гинекологической патологией/ М.А. Чундокова, А.Ф., Дронов, А.Н. Смирнов и др// Материалы XV Съезда Общества эндохирургов России. Москва,14 - 17 февраля 2012.

Список используемых сокращений

АФП - альфа-фетапротеин (опухолеассоциированный антиген) ИФА - иммуно-ферментный анализ

СА -125 - карбоксиангидридный (опухолеассоциированный) антиген КТ - компьютерная томография ЛЖК - летучие жирные кислоты

ОВЗПМ - острые воспалительные заболевания придатков матки

ОИ - оппортунистические инфекции ООПМ - опухолевидные образования ПМ

ПМ - придатки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

Р -ХЧГ - Р - Хорионический человеческий гонадотропин ЦДК - цветное доплеровское картирование

Заказ № 38-П/08/2012 Подписано в печать 29.08.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.2,5

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Состояние репродуктивного здоровья детей и подростков признано в нашей стране одной из наиболее острых медико-социальных проблем и одним из факторов национальной безопасности (21, 64, 88, 102).

Это обстоятельство заставило создать в нашей стране Концепцию охраны репродуктивного здоровья населения и Концепцию федеральной целевой программы "Дети России". В основе этой политики лежат международные документы, ратифицированные Россией: Конвенция ООН о правах ребенка и о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (CEDAW); Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей; Глобальная стратегия ВОЗ «Здоровье для всех». Важнейшими национальными документами в сфере охраны репродуктивного здоровья населения являются: «Основы государственной социальной политики по защите, развитию и выживанию детей», президентская программа «Дети России», включающая 11 целевых программ. Но только наличие этих законов и программ, к сожалению, не обеспечивает улучшения репродуктивного здоровья населения (70,73, 81, 83,84).

В последние годы обращает на себя внимание существенное увеличение доли заболеваний репродуктивной системы у женщин (43, 45, 50; 110,117,119, 164, 167,222).

Однако предикторы репродуктивных расстройств закладываются в детском возрасте, то есть в тот период, когда формируется здоровье будущих матерей (1, 3, 44, 56, 58, 82, 90, 101, 104, 124, 155, 201).

Следует отметить, что за последние 20 лет число абсолютно здоровых девушек снизилось с 28,3 до 6,3%, а частота гинекологических заболеваний среди девочек-школьниц увеличилась: воспалительных — в 3 раза, нарушений менструальной функции и болезней мочеполовой системы — в 1,5 раза. В России распространенность гинекологических заболеваний среди девочек весьма высока и составляет в среднем 12-15% в зависимости от возраста, например, у 15-летних девочек составляет 77,6%, а к 17 годам — 92,5%. Все это не может не настораживать врачей, занимающихся данной проблемой, в первую очередь - гинекологов (43,45,68, 82).

Однако и в практике детских хирургов заболевания органов малого таза у девочек занимают важное место. На первом месте среди хирургической патологии органов брюшной полости, как у взрослых, так и у детей по частоте встречаемости находится острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок, особенно, у девочек (13, 32, 33, 35). Среди пациенток, поступающих в хирургический стационар с направляющим диагнозом «подозрение на острый аппендицит», т.е. с абдоминальными болями, девочки с гинекологической патологией составляют от 10 до 20% (1,6, 9, 12, 23, 42, 44, 47, 52, 67, 147, 153, 161, 180) .

С улучшением пренатальной диагностики увеличилось и выявление числа девочек раннего возраста с патологией органов малого таза, что потребовало создания новых диагностических и лечебных протоколов ведения больных с позиций органосберегающих методов лечения и осмысления дальнейшей перспективы формирования репродуктивного здоровья девочек (3, 57, 66, 125, 129, 166, 179, 184, 214).

Установление правильного диагноза у девочек при гинекологической патологии, которая проявляется абдоминальными болями, анализ изменений структуры заболеваемости в зависимости от возраста - одна из важнейших задач детской хирургии на современном этапе. Решению данной задачи может помочь внедрение современных высокоинформативных диагностических технологий.

В последние годы значительный удельный вес в лечении заболеваний органов малого таза у девочек занимают малоинвазивные методы, в частности лапароскопия. Однако многие вопросы, касающиеся показаний к лапароскопии в разных возрастных группах, виду и объему эндоскопического вмешательства на ПМ остаются не решенными (7, 10, 11, 13, 27, 33, 34, 51, 79, 106, 114, 125, 127, 147, 153, 162, 169, 191, 196).

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена:

1. Увеличением частоты заболеваний репродуктивных органов у женщин после перенесенных в детском возрасте заболеваний органов малого таза и острой хирургической патологии органов брюшной полости (1, 2, 6, 9, 101, 110, 120, 162).

2. Отсутствием четких диагностических критериев, особенно в возрастном аспекте, несмотря на значительный опыт использования ультразвуковых методов для оценки состояния органов брюшной полости и малого таза у девочек.

3. Отсутствием ясного представления о предикторах репродуктивных расстройств в разных возрастных группах.

4. Не разработаны принципы проведения эндохирургических вмешательств, не решены и многие тактические вопросы, как с позиций лечебного протокола, так и с позиций прогностической оценки результатов лечения.

Цель данной работы - оптимизация методов диагностики и лечения девочек с хирургической патологией органов малого таза путем внедрения современных диагностических и малоинвазивных эндоскопических методов

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать структуру патологии органов малого таза и оценить результаты лечения пациенток, оперированных с помощью традиционных хирургических методик.

2. Сформировать основные принципы диагностической программы с использованием ультразвуковых в том числе в сочетании с ЦДК, лапароскопических методов и КТ.

3. Разработать принципы эндохирургических вмешательств на органах малого таза у девочек

4. Сравнить традиционные и эндоскопические методы диагностики и лечения, разработав объективные критерии их оценки.

5. Определить особенности диагностического и лечебного протокола ведения пациенток раннего возраста с антенатально выявленной патологией органов малого таза.

6. Разработать диагностические и лечебные алгоритмы у девочек при различной хирургической патологией органов малого таза.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты лечения девочек с патологией органов малого таза, получивших лечение традиционным методом (лапаротомия).

На основании экспериментальных данных доказана обратимость циркуляторных изменений в яичнике даже при длительном ишемии (более 72 часов), что позволило обосновать возможность проведения органосохраняющих операций при перекруте ПМ.

Впервые доказана возможность и разработаны показания к проведению симультанных операций у девочек при патологии органов малого таза.

Проведена комплексная оценка состояния органов малого таза у девочек с болевым абдоминальным синдромом и доказана высокая информативность неинвазивных ультразвуковых методов в сочетании с ЦДК, что в дальнейшем подтверждено результатами лапароскопических исследований.

Сформулированы основные принципы эндохирургических вмешательств на органах малого таза у девочек с учетом возрастных особенностей.

Разработаны и применены объективные критерии оценки результатов традиционного и лапароскопического методов лечения патологии органов малого таза у девочек (длительность операции, пребывание в отделении, скорость лечения, оценка самочувствия (САН), математический анализ зависимости койко-дня от вида лечения, косметический результат).

Впервые разработана тактика диагностики и определен объем хирургического лечения опухолевидных образований придатков матки у новорожденных с использованием лапароскопии.

Практическая значимость.

На основании большого количества выполненных лапароскопий у девочек с болевым абдоминальным синдромом убедительно доказана необходимость использования данного вида хирургического вмешательства для дифференциальной диагностики между хирургической и гинекологической патологией в связи с тем, что промедление с выполнением хирургической коррекции у этого контингента детей может привести к серьёзным последствиям.

Доказана высокая диагностическая информативность УЗИ, цветовой допплерографии для оценки состояния придатков матки у девочек при их перекруте, что позволяет определить объем оперативного вмешательства и служит достоверным методом контроля за их состоянием в послеоперационном периоде.

Оптимизирован диагностический протокол при патологии органов малого таза у девочек различных возрастных групп, включая новорожденных, в зависимости от вида патологии.

Подтверждена целесообразность и возможность выполнения органосохраняющих операций при перекруте придатков матки.

Разработана тактика лапароскопического лечения при сочетанной патологии органов брюшной полости и органов малого таза у девочек.

Оптимизация методов диагностики и лечения данной группы пациенток позволила: сократить сроки их пребывания на больничной койке, уменьшить экономические затраты на диагностические исследования и улучшить репродуктивный прогноз.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение лапароскопии возможно независимо от возраста детей, вида и характера патологии (размеры объемного образования, степень распространенности патологического процесса) и наличия лапаротомий в анамнезе.

2. Объем хирургического вмешательства не зависит от оперативного доступа (лапароскопия - лапаротомия).

3. Широкое применение лапароскопии в диагностике причин абдоминальных болей у девочек в большинстве случаев позволяет выявить истинную причину болей.

4. Оптимальным методом хирургического лечения в аспекте сохранения функции яичника у пациенток репродуктивного возраста с перекрутом ПМ, при восстановлении кровообращения после деторсии, является органосохраняющая операция.

5. Преимуществами эндоскопических операций являются: малая инвазивность, доступность для осмотра всей брюшной полости, детальная визуализация тканей и органов в связи с использованием оптического увеличения, возможность диагностики сопутствующей патологии и выполнения симультанных операций, раннее восстановление двигательной активности, увеличение скорости леченя, отличный косметический результат.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделений гнойной и неотложной хирургии ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова,

Морозовской ДГКБ, Измайловской ДГКБ, ДГКБ№ 9 им. Г. Н. Сперанского,

12

ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии», а также в отделении хирургии новорожденных и в отделении катамнеза КДЦ ДГКБ №13; в учебный процесс преподавания студентам педиатрического факультета, ординаторам и аспирантам кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Результаты работы включены в Национальное руководство по детской хирургии, в атлас «Хирургия живота и промежности», в пособие для врачей «Острый живот у девочек и подростков», в методическое учебное пособие для студентов «Неотложная и гнойная хирургия».

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); XII

Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

Москва,2008); 11 European Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology

Reproductive health of youth today-the health of forth coming generation» (Saint

Petersburg, 2008); 16 Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); IX съезде Общества эндоскопических хирургов

России (Москва, 2006); IX российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); Симпозиуме

Актуальные вопросы репродуктивного здоровья детей» (Москва, 2010)

ДБКБ №3; Научно-практической конференции детских хирургов и гинекологов детского возраста города Москвы « Современные технологии диагностики и хирургического лечения патологии репродуктивной системы у девочек» (Москва,2010); XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» в рамках симпозиума

Актуальные вопросы детской гинекологии» (Москва, 2010); X Российском

13 конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2011); 16-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012). А также неоднократно на заседаниях общества детских хирургов (ДКБ №13).

выводы

1. Структура хирургической патологии органов малого таза у девочек определяется возрастом пациенток. Предикторами репродуктивных расстройств в группе новорожденных детей являются опухолевидные образования ПМ, из них в 64% случаев с внутриутробным перекрутом, в нейтральном периоде - пельвиоперитонит (77,6%), в препубертатном -сальпингит (22,1%) и кисты ПМ (21,6%), в пубертатном периоде - кисты ПМ(36,1%) и апоплексия яичника (15,9%). Перекрут ПМ в 50% случаев характерен для пубертатного периода. Органоуносящие операции в контрольной группе выполнены в 64,1% случаев, резекция яичника в 70% (при кистах ПМ и перекруте ПМ); в 92,4% случаях выполнена сопутствующая аппендэктомия ввиду типичного доступа.

2.УЗИ является основным диагностическим методом при подозрении на патологию органов малого таза. В сочетании с ЦДК его информативность повышается при опухолевидных образованиях и при перекрутах ПМ. КТ является дополнительным методом исследования и должна применяться по строгим показаниям. При сомнениях в диагнозе показана диагностическая лапароскопия.

3. Внедрение принципов эндохирургических вмешательств на органах малого таза позволяет своевременно установить правильный диагноз, одномоментно провести симультанные операции, выполнить органосохраняющие операции даже при длительном перекруте ПМ, что подтверждается результатами проведенного эксперимента на животных.

4. Сравнительный анализ результатов диагностики и лечения контрольной (1А) и основной (ПА) групп убедительно доказал полное преимущество современных методов обследования (УЗИ+ЦДК) и эндоскопического лечения. В основной группе (ПА) патология органов малого таза диагностирована в 1,8 раза чаще, выполнение органоуносящих операций уменьшилось в 2 раза, скорость лечения увеличилась в 2,36 раза по сравнению с контрольной.

5. Антенатальная ультразвуковая диагностика позволила своевременно выявлять патологию ПМ уже с 22 нед гестации. Раннее эндоскопическое лечение данной патологии позволяет избежать развития осложнений и максимально сохранить анатомический субстрат репродуктивной функции.

6. Применение разработанного алгоритма УЗИ-диагностики и алгоритма диагностики и лечения с применением лапароскопии позволяют сократить время диагностики, избежать дополнительных исследований, определить тактику ведения больного и улучшить результаты лечения. Установление диагноза задолго до возникновения осложнений отвечает принципам профилактической медицины, позволяет своевременно начать лечение как консервативное, так и хирургическое, и избежать нарушений репродуктивной функции в дальнейшем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Девочки с болями в животе являются группой риска, в связи с трудностью дифференциальной диагностики между хирургической и гинекологической патологией, обусловленной близким расположением червеобразного отростка и органов малого таза, а также в препубертатном и пубертатном периоде в связи с физиологическими изменениями во время менструального цикла. Высокоинформативным и доступным методом исследования является ультразвуковое исследование органов малого таза, дополненное ЦДК. Компьютерная томография показана при трудностях дифференциальной диагностики и/или для определения топографии кистозного образования.

2. Показаниями для применения лапароскопии у девочек с воспалительными заболеваниями придатков матки являются: дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и гинекологическими заболеваниями; отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-8 час.

3. Перекрут придатков матки является сложным заболеванием для своевременной диагностики и адекватного хирургического лечения, поэтому девочкам с наличием абдоминальных болей, локализующихся в нижних отделах, показано проведение УЗИ с ЦДК. Приоритет в хирургическом лечении перекрута придатков матки следует отдавать органосохраняющей операции с обязательным выполнением овариопексии. При перекруте имеется несоответствие внешних ишемических проявлений ПМ морфологическим изменениям в них. Вследствие этого шанс «сохранить»

ПМ следует использовать в любом случае. Контроль состояния ПМ (общее состояние ребенка, симптомы раздражения брюшины, динамическое ежедневное УЗИ) в послеоперационном периоде позволяет своевременно

218 оценить появление внутрибрюшных осложнений (некроз ПМ, перитонит) и выполнить повторную операцию и удалить нежизнеспособный орган.

При органосохраняющей операции показана ипсилатеральная овариопексия, при удалении нежизнеспособных ПМ - овариопексия с контралатеральной стороны. Способ фиксации ПМ определяется индивидуально, предпочтительнее - укорочение собственной связки яичника, т.к. другие способы (фиксация к углу матки, к париетальной брюшине) деформируют маточную трубу, травмируют матку и яичник.

4. Обнаружение кистозного образования брюшной полости у плода женского пола при антенатальном УЗИ свидетельствует с большей долей вероятности о наличии кисты яичника. Кисты другой локализации встречаются значительно реже. Показанием к оперативному лечению являются: простые кисты размерами 4 см и более; сложные кисты независимо от размеров. Возраст у новорожденных не является противопоказанием к проведению лапароскопии (при отсутствии относительных и абсолютных противопоказаний). Во время лапароскопической операции возможно проведение энуклеации кистозного образования с сохранением здоровой ткани яичника

5. После проведенных операций на органах малого таза девочки всех возрастных групп нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении детского гинеколога.