Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированная врачебная тактика при опухолевидных образованиях яичников в репродуктивном возрасте

На правах рукописи

КУЗЬМЕНКО Елена Валентиновна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮП 2011

Омск 2011

4851852

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Безнощенко Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Омская медицинская академия

Минздравсоцразвития РФ» Баринов Сергей Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет

Минздравсоцразвития РФ» Аккер Людмила Валентиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится U етгЖ íi/201 1 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.108.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ», с авторефератом на сайте академии www.omsk-omgma.ru

Автореферат разослан // Ц^М 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор^О л^^сЛ^) В.К.Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Актуальность совершенствования диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) определяется стабильно высокой частотой данной патологии и тенденцией к ее росту в последнее десятилетие. По данным различных авторов их частота колеблется от 6-11% до 19-25% всех опухолей женских половых органов (Кулинич С.И. и соавт., 2005, Адамян JI.B., 2010, Hulka J., Phillips J., 1993; Lee V., Nais S., Leing N., 1997).

Несмотря на то, что большинство отечественных и зарубежных гинекологов придерживаются тактики органосохраняющих оперативных вмешательств у этих больных, до настоящего времени многие клиницисты допускают излишний радикализм по отношению к яичникам, даже в случаях опухолевидных образований, что обусловливает снижение овариального резерва и ухудшение репродуктивного здоровья женщин (Клепикова A.A. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт, 2005; Григорьева Е.Е., Казарян P.A., 2008). Вместе с тем данные об эффективности хирургического лечения опухолевидных образований яичников в репродуктивном возрасте разноречивы, не систематизированы, разобщены и не дают объективного представления о реальных возможностях улучшения фертильной функции после перенесенных операций. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость разработки и внедрения эффективной системы охраны репродуктивного здоровья молодых пациенток с опухолевидными образованиями яичников, включающей обеспечение непрерывного лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациенток репродуктивного возраста с опухолевидными образованиями яичников путем использования организационной и математической моделей дифференцированного ведения данного контингента женщин.

Задачи исследования.

1. С помощью многомерного статистического анализа выделить наиболее значимые предикторы формирования различных видов опухолевидных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста.

2. Определить значимость функциональных, гормональных, морфологических и эндовидеоскопических методов исследования в диа-

гностике опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.

3. Изучить влияние различных видов овариальной хирургии на состояние оперированного и контрлатерального яичников, их функциональные возможности и сохранность овариального резерва.

4. Разработать организационную и математическую модели ведения пациенток репродуктивного периода с опухолевидными образованиями яичников и оценить эффективность их внедрения.

Научная новизна. С помощью линейной дискриминантной функции разработана интегративная оценка факторов риска, влияющих на развитие различных видов опухолевидных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста. Изучены возможности сонографии и цветного допплеровского картирования в дифференциальной диагностике опухолевидных образований яичников, а также корреляции гормональных показателей, данных цитологии и онко-маркеров с гемодинамикой внутриопухолевого кровотока. Определены предикторы построения математической и организационной моделей, позволяющие наметить тактику дифференцированного ведения данного контингента женщин. Проведена динамическая оценка функционального состояния оперированного и контрлатерального яичников, в результате чего получены убедительные данные в пользу консервативной тактики ведения этого контингента пациенток и минимизации органоуносящих операций в активном репродуктивном периоде.

Практическая значимость. Функциональные, гормональные и морфологические исследования подтвердили значимость мультифак-торного генеза опухолевидных образований яичников в репродуктивном возрасте. Разработан рациональный алгоритм обследования больных, основанный на изучении инфекционного фактора, гормонального спектра крови и содержимого кист, данных цитологического исследования перитонеальной жидкости и содержимого образований, результатов лапароскопии и морфологии операционного материала. Предложены организационная и математическая модели выбора соответствующего вида лечения (консервативного, пункционного, оперативного). Доказано, что щадящее оперативное лечение с элементами минимизации овариальной хирургии способствует улучшению функционального состояния яичников и реализации репродуктивного потенциала пациенток фертильного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и клинические положения диссертационного исследования, информационное письмо, утвержденное департаментом здравоохранения г. Омска, «Тактика ведения пациенток с опухолевидными образованиями яичников в репродуктивном возрасте» внедрено в работу МУЗ КРД №1 г. Омска, гинекологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Омск - Пассажирский ОАО «РЖД». Результаты исследования используются для занятий с интернами, ординаторами, в лекционном материале и на практических занятиях с курсантами кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Формирование опухолевидных образований яичников происходит под влиянием гормонального дисбаланса и нарушения микроциркуляции в органе на фоне инфицирования.

2. Использование разработанной математической модели диагностики и выбора тактики лечения больных с опухолевидными образованиями яичников расширяет возможности использования органосо-храняющих хирургических вмешательств и улучшает репродуктивную функцию пациенток.

Апробация диссертации. Результаты проведенных исследований представлены на научно-практической межрегиональной конференции «Инновационные технологии - в практику» (Омск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009); Международной научной конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (М., 2009); городском семинаре акушеров-гинекологов «Новые технологии в гинекологии» (Омск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в перинатологии, репродуктивной медицине и педиатрии» (Новосибирск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы; иллюстрирована 44 таблицами и 12 рисун-

ками. Библиографический указатель содержит 290 источника, изних 188 отечественных и 102 иностранных.

Выражаю искреннюю благодарность коллегам, помогавшим в выполнении диссертационного исследования: врачу высшей категории Н.П.Чернышовой, к.м.н., врачу высшей категории Е.Е.Совейко, к.м.н., доц. В.Г.Лопушанскому.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе гинекологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Омск-Пассажирский ОАО «РЖД», клинико-диагностической лаборатории «Омтест», МКЦ «На Бударина», отделения ультразвуковой диагностики клиники «Ультрамед».

Для решения поставленных задач обследовано 312 женщин репродуктивного возраста с ООЯ. Диагноз устанавливался согласно международной классификации опухолей яичников ВОЗ (R.E. Scully, L.N.Sobin, 1999) и МКБ X пересмотра. В зависимости от вида опухолевидного образования выделены (рис. 1) следующие группы: пациентки с фолликулярными кистами (ФКЯ) - 181 (I группа - 59,9%), кистами желтого тела (КЖТ) - 81(11 группа - 26,5%) и неуточненны-ми кистами яичников (НКЯ) - 50 (III группа - 13,3%).

Рис 1. Дизайн исследования

По данным социологического словаря репродуктивным является возраст женщины, в котором она способна к деторождению, т.е. от 15 до 49 лет. В то же время В.И.Кулаковым и Е.В.Уваровой (М.,2004)

возраст от 16 до 18(20) лет обозначен как юношеский период. Исходя из изложенного, нами изучались данные обследования пациенток репродуктивного возраста с градацией на следующие возрастные подгруппы: 1А - 66 пациенток юношеского возраста (15-18 лет); 1Б - 86 женщин младшего репродуктивного возраста (19-25 лет); Ю - 160 пациенток среднего репродуктивного периода (26-35 лет). Первый этап обследования (2005-2007гг) - ретроспективный включал 128 женщин, на втором (2008 - 2010гг) наблюдались проспективно 184 пациентки (рис.2). Из них 80 лечились только консервативно (43,5%), остальные, после попытки консервативного ведения, оперировались. Группу сравнения составили 70 здоровых женщин.

Рис. 2. Этапы исследования

Критериями включения в основную группу были: пациентки с фолликулярными кистами яичников, кистами желтого тела, неуточ-ненными кистами яичников (э. простыми); добровольное согласие на проведение обследования и лечения (в т.ч. оперативного); возраст 1535 лет. Критериями исключения из основной группы явились: пациентки с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, эндометриозом яичников, СПЯ, тубоовариальными образованиями придатков матки и иной патологией половой сферы; объем операции, превышающий овариоэктомию; возраст более 35 лет; отказ от исследования; беременность. Наблюдение проводилось в течение всего срока госпитализации, контрольные обследования - через 1, 6 и 12 месяцев. Эффективностью лечения считали отсутствие рецидивов кист яичников в течение полугода после консервативного, оперативного или сочетанного видов лечения.

Методы исследования.

1. Методы общеклинической диагностики.

2. Лабораторные методы исследования. В сыворотке крови определяли содержание электролитов, общего белка, билирубина, ферментов, креатинина, мочевины. Вид бактерий определяли посевом и подсчетом колоний на питательной среде в чашках Петри. Проводили идентификацию микроорганизмов в цервикальном канале (ЦК) и интраоперационном материале, определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Для верификации диагноза применялась ПЦР-диагностика для исследования отделяемого из церви-кального канала, аспирата кист яичников с применением тест-систем «Ампли-Сенс-100-Р» (Москва). Гормональное исследование включало определение базальных значений пролактина (ПРЛ), лютеинизи-рующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), прогестерона (ПРГ) в сыворотке крови методом им-муноферментного анализа с использованием тест-системы «Диа-Плюс».

3. Инструментальные методы. Ультразвуковое и допплеро-метрическое исследование кровотока проводилось с помощью аппарата экспертного класса Уо1изоп 730, снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования (ЦДК) с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 МГц, трансвагинального датчика - 7,0 МГц. Вычислялись максимальная систолическая (Ушах), конечная диастоли-

ческая (Vmin) скорости кровотока, индекс резистентности (ИР), пуль-сационный индекс (ПИ). Оценка внутриорганного кровотока осуществлялась с учетом распределения цветового сигнала, интенсивности и яркости, количества локусов неоваскуляризации, наличия венозного кровотока и артерио-венозных шунтов. Оценка овариального резерва проводилась по следующим параметрам: концентрация ФСГ, Е2 в сыворотке крови на 2-3 дни менструального цикла; УЗИ яичников с оценкой их объема и числа антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла (диаметром 2-5 мм), количества зрелых фолликулов (диаметром 18-20 мм) в преовуляторный период; допплеро-метрическое исследование стромальных сосудов яичников в раннюю фолликулиновую фазу, анализ кривых показателей кровотока: ПИ, ИР, MAC.

4. Морфологические исследования. Цитологическое исследование выпота из брюшной полости; мазков с поверхности образования; аспиратов из полости матки; содержимого образования, полученного при трансвагинальной пункции и интраоперационно. Гистологическое исследование капсулы кисты и яичниковой ткани.

5. Эндоскопические методы. Диагностическую и операционную лапароскопии проводили под общим обезболиванием с использованием инструментария фирмы «Karl Storz», «Gimmy» (Германия), применяя электрическую биполярную коагуляцию. Гистероскопия произведена у 49 пациенток. Всего проведено 2952 исследования.

6. Статистические методы. Для статистической обработки была создана электронная база данных с использованием пакета Microsoft Office Excel и STATISTICA 6,0 for Windows. Вычислялись среднее значение, стандартная ошибка, стандартное отклонение, квартили 0,25 и 0,75, медиана. Количественные показатели проверялись на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка; значимость различий между группами проверялась при ненормальном распределении признака с помощью непараметрического критерия для независимых выборок Манна-Уитни, Краске-ла-Уоллиса и медианного теста, при нормальном - с помощью t-теста. Для сравнения оценки частот в группах использован критерий %2; применялся также многомерный статистический анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение наблюдаемых по возрасту свидетельствует о том, что ООЯ преобладали в среднем репродуктивном периоде (52,9%),

реже всего они встречались в юношеском возрасте (21,9%). При этом преобладали кисты желтого тела (х2 =1,02; р=0,31). В младшем репродуктивном периоде значимо более частыми были НКЯ (56,0%), II место заняли ФКЯ (46,1%) и III - КЖТ (35,9%); соответственно х =0,09, р=0,76 между I и II и х2=1,05, р=0,30 между II и III группами.

Жалобы на нарушения менструальной функции предъявляли 87,8% женщин всех групп. Олигоменорею и маточные кровотечения имели из 312 наблюдаемых 120 (39,9%) пациенток; болезненные менструации отмечали 156 (51,7%) женщин, наиболее выраженные при наличии КЖТ (х2=1,24; р=0,266).

ООЯ нередко сочетались(х2=6,09; р=0,0136) с другими гинекологическими заболеваниями. Хронический сальпингоофорит (ХСО) выявлен у 31,2% (х2=5,08; р=0,024) всех наблюдаемых, наиболее часто встречаясь (60,7%) у пациенток с КЖТ (%2=3,07; р=0,0799). При этом у наблюдаемых младшего репродуктивного возраста лидировали ХСО (^=3,86; р=0,0799) и патология шейки матки (х2=11,67; р=0,0006), у пациенток среднего фертильного периода находили также патологию эндометрия (х2=4,81; р=0,0283). Ранее имели кисты яичников 5,2 и 5,6% (х2=1,78 и 1,66) наблюдаемых 1Б и IB подгрупп. От 18,2 до 30,3% (х2=Ю,18; р=0,0023) женщин всех возрастных подгрупп перенесли ранее различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Из экстрагенитальной патологии заболевания ЖКТ имели 38,5% пациенток с ООЯ, что в сопоставлении с данными группы сравнения (10,2%) в 3,1 раза чаще; х2=8,28; р=0,0037. Два заболевания имели 55,6% наблюдаемых, три и более -24,2%.

По нашим данным, средние значения опухолевого маркера СА-125 у больных с ООЯ составили 26,5±2,1МЕ/мл; 18,6±1,8 и 16,4±1,ЗМЕ/мл соответственно для пациенток с ФКЯ, КЖТ и НКЯ, что значимо ниже дискриминационных значений этого показателя (р<0,05; <0,01 и <0,001). Определение СА-125 в содержимом кистоз-ных образований и перитонеальной жидкости (ПЖ) показало, что уровень его в аспирате кист более чем в 9 раз превышает содержание в сыворотке крови и ПЖ (в 4,2 раза). Известно, что чем выше первоначальная концентрация СА-125 в пунктате образования яичников, тем более вероятен рецидив в будущем (Сидорова И.С., 2002). В связи с этим высокий уровень СА-125 в содержимом кист при трансва-

гинальной пункции (ТВП) являлся показанием к направлению пациенток на оперативное лечение.

Во всех биологических жидкостях (кровь, содержимое влагалища, ЦК, пунктат кист) у 33,2% пациенток с ООЯ обнаруживалась смешанная бактериально-вирусная флора; в группе сравнения - лишь в 5,8% (х2=7,41; р=0,0065). Из выявленных возбудителей в крови, содержимом ЦК и влагалища преобладающими были (кроме данных пунктата) хламидии, гарднереллы и уреаплазмы. ПЦР - диагностика пунктата кист в 58,8% случаев была положительной, у 70,6% женщин во влагалищном секрете и ЦК выявлены возбудители ИППП. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно значимой вероятности инфекционного происхождения ООЯ в репродуктивном возрасте.

Итак, между тремя видами кист отмечены определенные различия. ФКЯ и НКЯ не имели, в основном, клинических проявлений и часто обнаруживались случайно. Напротив, КЖТ характеризовались определенной клинической картиной, напоминающей прерывающуюся внематочную беременность. НКЯ и ФКЯ превалировали в юношеском периоде и у женщин младшего репродуктивного возраста. Параллельное развитие пролиферативных процессов в яичниках и молочной железе мы рассматривали как однонаправленный процесс в ответ на системные патологические воздействия.

Диагноз ООЯ (по данным эхографии) при однократном ультразвуковом исследовании нами вынесен в 74,1%, при многократном - в 95,8%. Ультразвуковыми критериями ФКЯ явились округлые, тонкостенные, однокамерные эхонегативные образования; кисты желтого тела были с мелкодисперсной взвесью и утолщенными стенками. Наиболее точный результат морфотипа опухолевидного образования по УЗИ получен у пациентов с НКЯ (86,0%) и ФКЯ (74,6%).

Проанализированы данные допплерометрического исследования кровотока у пациенток с ООЯ. Во всех наблюдениях показатель СДО в маточной артерии был высоким - 4,8 (в группе сравнения - 4,2), в яичниковой - 3,8 и 3,5 соответственно; ПИ в яичниковой артерии группы сравнения составил 1,0 (при наличии ООЯ - 1,8; р<0,01). Кровоток у пациенток с ФКЯ характеризовался низкоскоростными среднерезистентными параметрами: МАС=16,7±0,5 см/сек, ИР=0,63±0,03. У большинства из этих пациенток зарегистрирован кровоток, если длительность существования кисты не превышала 6

и

мес. КЖТ относятся к образованиям, в стенке которых кровоток визуализируется во всех случаях (ПИ достигал 0,80+0,04; ИР -0,44±0,02). При ЦДК зоны васкуляризации в КЖТ определялись у 83,3% пациенток. Кровоток в КЖТ был высокоскоростным, вследствие чего имел низкорезистентный характер (MAC 24,6 ±0,8см/сек).

Изучено содержание эстрадиола (Е2) и прогестерона (ПРГ) в содержимом кист в сравнительном аспекте с данными сыворотки крови. Выявлено, что концентрация Е2 в крови в первую фазу МЦ в 2,5 раза выше у женщин среднего репродуктивного периода с ФКЯ по сравнению с таковой у пациенток младшего возраста (^=4,2; р=0,0023). Вместе с тем в содержимом ФКЯ этот показатель был в 2,6 раза выше в сравнении с уровнем его в крови (х2=6,4; р<0,0001). Данные ПРГ у женщин обеих возрастных подгрупп при наличии ФКЯ в содержимом кист были значимо меньше, чем в крови (р=0,0002). При наличии КЖТ соотношение Е2 и ПРГ в младшем и среднем периодах в I фазе МЦ существенно не изменялось, оставаясь несколько (х2=0,6; р=0,23) большим в сыворотке крови. Во II фазе МЦ в содержимом кист показатель ПРГ был в 2 раза выше; уровень Е2 существенно не изменялся.

При изучении содержания гипофизарных гормонов средние показатели уровней JIT у больных с ФКЯ составили 2,1+0,1 мМЕ/мл, с КЖТ - 4,3+0,3 мМЕ/мл. Данные ФСГ у женщин с ФКЯ достигали 9,0+0,5мМЕ/мл, т.е. были достоверно выше, чем у больных с КЖТ и в группе сравнения (р=0,0023). Средние уровни ПРЛ у обследуемых с ФКЯ составили 587,5±25,3 мМЕ/мл, с КЖТ - 347,2±23,4; в группе сравнения-315,1±9,8 мМЕ/мл.

Показатели стероидных гормонов в перитонеальной жидкости были повышены в сравнении с их содержанием в крови (в большей степени у женщин с ФКЯ; х2=6,4; р=0,0002). Можно заключить, что по гормональному профилю содержимого кист довольно сложно сделать однозначный вывод о секреторной активности яичника. В то же время полученные результаты подтверждают мнение о несомненной значимости нарушений секреции гонадотропных и стероидных гормонов в патогенезе ООЯ у женщин репродуктивного возраста в сравнении с иными факторами, а определение СА-125 в содержимом кист может быть дополнительным диагностическим критерием.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков полученного операционного материала в 90,6% выявлены отчетливые крите-

рии воспалительного процесса в стенке кисты, представленные, преимущественно, мононуклеарной инфильтрацией, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и единичными эозинофилами.

Микроскопическое изучение строения ФКЯ показало, что их стенка представлена несколькими слоями фолликулоцитов либо уплощенных фибробластоподобных клеток, внутренняя тека - гор-монопродуцирующими клетками (эндокриноцитами), наружная -плотной соединительной тканью. Полная деструкция гранулезной выстилки ФКЯ наблюдалась в 70,2%; достаточно выраженная внутренняя тека (4-6 слоев) имела место в 79,8%. Стенки КЖТ были толстыми, внутренняя поверхность - складчатой, желтоватого цвета, с фестончатыми краями. По периферии кисты, со стороны капсулы, выявлялись клетки фибробластического ряда и соединительнотканные волокна. Фиброзная стенка кисты была выстлана слоем грануле-золютеиновых клеток с небольшими скоплениями текалютеиновых. С наружной стороны капсулы располагались эндокриноциты желтого тела. В мозговом и корковом веществе яичника при наличии КЖТ наблюдались выраженные гемодинамические расстройства.

НКЯ, как правило, являлись находкой патолога при отсутствии эпителиальной выстилки. В НКЯ большого размера фолликулярный эпителий представлен однорядным кубическим или низким призматическим; иногда, вследствие выраженных дистрофических изменений и слущивания, он отсутствовал. Поскольку эти кисты могут происходить из зреющих фолликулов в любой стадии развития или атре-зии, стенка кисты отличалась различным гистологическим строением. Стенка, образованная из развивающегося фолликула или находящегося в начальной стадии атрезии, состояла из фолликулярного эпителия, расположенного в нескольких слоях. При образовании НКЯ из КЖТ клетки располагались в стенке кист в виде пласта или отдельных групп.

Внутриматочная патология, выявленная при ультразвуковом исследовании у 48,3% обследованных с ООЯ, была подтверждена при патоморфологическом исследовании соскоба (после ГСК). Воспалительные изменения эндометрия с одинаковой частотой встретились при наличии ФКЯ и КЖТ. Хронический эндометрит и сочетание его с полипами эндометрия выявлены у 53,5% всех обследованных с ООЯ.

В рамках реализации 1-ой задачи исследования - выявление наиболее значимых предикторов формирования различных видов ООЯ

- использован дискриминантный анализ (ДА), являющийся одним из методов многомерного статистического анализа (МСА). Для формирования линейной дискриминантной функции (ЛДФ) использован прием пошагового последовательного исключения признаков. При этом данные, характеризующие каждое клиническое наблюдение, были номинативными (бинарными) и количественными (непрерывными). Оценка на «нормальность» распределения десяти количественных характеристик (объем здорового и пораженного яичника, СА-125, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, ПРГ, ИР яичниковой артерии здорового и пораженного яичника) пациенток с ООЯ с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка показала, что при их применении в большинстве случаев распределения приближались к нормальным. Для женщин с ФКЯ хорошими дискриминациями оказались: частые простудные заболевания в анамнезе, применение КОК с целью контрацепции, заболевания ЖКТ, наличие жалоб при поступлении, осложненное течение патологического процесса в яичниках. Для больных с КЖТ ими явились заболевания ЖКТ, ХСО в анамнезе, наличие жалоб, менструальные нарушения, осложненное течение процесса, сочетание с другими гинекологическими заболеваниями. Для пациенток с НКЯ таковыми были: наличие жалоб при поступлении, патология шейки матки в анамнезе, И111Ш, заболевания ЖКТ, интенсивность болей, сочетание с иной гинекологической патологией.

При сравнении чувствительности, специфичности и точности различных методов диагностики ООЯ нами отмечено, что максимальную точность, помимо данных гистологического исследования, представляли допплерометрия, УЗИ, данные ЛСК, цитологического исследования ПЖ и содержимого кист. Наибольшую чувствительность (после гистологии) имели данные цитологии, УЗИ и допплеро-метрии. В то же время максимальную специфичность представили, помимо гистологии, показатели допплерометрии, цитологического исследования и лапароскопии.

Оценка точности диагностических процедур свидетельствовала о том, что при наличии ФКЯ и КЖТ она была максимальной при использовании (кроме гистологии) сонографии, допплерометрии и данных ЛСК; при наличии НКЯ максимальную значимость имели, помимо гистологического исследования, данные цитологии и визуальные впечатления. Ложноположительными в 2,8 раза чаще были данные УЗИ при всех ООЯ в сравнении с показателями цитологии ПЖ,

ложноотрицательными - показатели УЗИ также в 9,8 раза чаще, чем данные цитологического исследования ПЖ.

В исследовании ставилась задача выбора математическим путем соответствующего вида лечения. Результатом ДА явилась оценка коэффициентов математической модели, в основе которой лежит ЛДФ, т.е. линейный многочлен, имеющий следующий вид:

у=с+а1Х1+а2х2+ ... апхп, где х - наиболее информативные из числа анализируемых признаки; а - коэффициенты по каждому из числа вошедших в ЛДФ признаков; С - рассчитанная для ЛДФ константа. На возможность применения полученной математической модели указывала высокая статистическая значимость критерия Уилка (р<0,0001) и результаты корректности, отражающие совпадения фактической частотности операций и консервативного (пункционного в случае ШСЯ) лечения с прогнозируемыми частотами. В отношении НКЯ они были наиболее высокими.

Нами апробированы три вида ЛДФ. В качестве примера были взяты сведения о 43 больных из базы данных. Сведения вводились в программу дискриминантного анализа пакета прикладных программ «Бгайзйса» с целью определения постериорной вероятности отнесения больной к соответствующему виду лечения. Получены высокие степени статистической вероятности отнесения наблюдения к соответствующему виду лечения.

Апробировали линейную дискриминантную функцию с помощью уравнений для всех видов кист. Так, например, для ФКЯ:

а) Оперативное лечение

у= 11,030 + 17,596хх, +(-7,798)хх2 + 10,543хх3 + 13,145хх4 + + 61,611 хх5 + (-0,045) хх6 + 1,501 хх7 + 10,792хх8 + (-0,879)хх9 + + 17,800хх!О+ 1,950хх„

б) Консервативное лечение

у = -86,978 + (-7,517)хх) + (-2,5241)хх2 + 6,2405хХз + 6,4487хх4 + + 46,1817хХ5 + (-0,0256)хх6 + 1,3135хх7 + 9,5291 хх8 + (-0,5778)хх9 + + 15,7321хх10+ 1,7749хх„ В уравнениях 17,596 или 7,517 и других - это классификационные функции оперативного или консервативного лечения для переменных, вошедших в ЛДФ, а хь х2 и т.д. - фактические значения по соответствующим переменным. Если переменная является бинарной, это 0 или 1; если она количественная, для соответствующих расчетов берется фактическое значение клинического показателя.

В клинике к вопросу ведения пациенток с ООЯ подходили дифференцированно. Попытка консервативного лечения была проведена большинству наблюдавшихся (250 женщинам из 312 - 80,1%); только консервативно проведены 80 пациенток. На I этапе осуществляли противовоспалительное лечение, назначали гормональную терапию.

На втором этапе при наличии КЖТ использовали КОК с эстро-генным компонентом, при НЛФ - дюфастон во И фазе цикла. При этом каждое четвертое ООЯ исчезало в течение первых 2-3 мес. Через 3-6 мес. уменьшались 55,5% образований. В юношеском возрасте ООЯ лишь в 6,2% сохранялись 3-4 мес., что позволяет сделать вывод о необходимости динамического УЗИ и преимуществе выжидательной тактики. Среди больных всех возрастных категорий с ФКЯ консервативно излечено 66,2% наблюдаемых; максимальное их число было в юношеском и младшем репродуктивном возрастах, в 2 раза меньшим - в среднем фертильном. При наличии КЖТ среди излеченных консервативно число больных было в 2 раза меньшим, при этом максимальную долю составили пациентки младшего репродуктивного периода (59,2%).

Итак, консервативная симптоматическая терапия была наиболее эффективна у пациенток в возрасте 15-18 лет (при нарушенном менструальном цикле и размерах кист до 6 см в диаметре, длительности заболевания до 6 месяцев) и в младшем репродуктивном периоде (после противовоспалительной терапии - в 63,2%, после приема КОК - в 58,9%). При отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также при размерах кисты, превышающих 6-8 см в диаметре, больных подвергали оперативному лечению.

Раздел оперативного лечения выполнялся в два этапа: ретроспективный (I этап) и проспективный (II этап). Трансвагинальные пункции (ТВП) образований на I этапе исследования проведены у 28 пациенток, на II - у 20, в дальнейшем мы от них почти отказались в пользу лапароскопических операций максимально щадящего объема: цистэктомия, резекция яичника, биопсия, односторонняя аднексэкто-мия. В 26,2 % случаев одновременно осуществлялись манипуляции на другом яичнике (цистэктомия, резекция, коагуляция, биопсия). При этом на I этапе наиболее частыми были цистэктомия и резекция яичников (соответственно 40,0 и 35,4%); число биопсий яичников и коагуляций вместе составило 13,7%, сочетанных операций - 7,3% (их число на II этапе увеличилось до 12,2%). На II этапе в 3 раза снизи-

лась доля резекций яичников (до 11,7% против 35,4%), в то же время на 20,8% увеличилась доля цистэктомий.

Немаловажным является тот факт, что среди оперированных лапароскопическим доступом весьма значимой была доля пациенток юношеского периода: на I этапе - 20,9%, на II - 15,5%. В раннем репродуктивном возрасте оперировалась максимальная часть пациенток (соответственно 41,8 и 51,2% по этапам); на одном уровне осталась доля оперированных в среднем репродуктивном периоде (37,3 и 33,3%) соответственно).

Послеоперационный период протекал без осложнений у 97,3% пациенток. В течение года после операции всем пациенткам проводились два курса реабилитации в форме гормональной терапии, циклической витаминотерапии, физиолечения, общеукрепляющих средств.

Нами предложена организационная модель ведения пациенток в репродуктивном периоде, включающая 5 этапов (рис. 3): I - аналитический, II - формирования топического диагноза, III - дополнительных методов исследования, IV - лечебных мероприятий и V - реабилитационный.

На предмет оценки отдаленных последствий оперативного лечения и функционального состояния яичников обследовано 38 пациенток. Через месяц после односторонней резекции яичника ПИ достигал 0,98+0,16; ИР снизился до 0,53±0,02; MAC - до 0,07±0,01 см/сек. Среднее число антральных фолликулов составило 4,1+0,3(х2=6,72; р =0,0002) после резекции и 6,6+0,4 (х2=17,2; р=0,00001) после цистэк-томии; у последних наблюдалось увеличение ПИ с 1,02+0,32 до 1,34+0,18, ИР - с 0,62+0,10 до 0,78+0,12, произошло восстановление V яичника до 8,9+0,5 см3(р=0,0117).

Исследование кровотока в оперированном яичнике через 6 мес. после цистэктомии свидетельствовало об адекватной васкуляризации доминантного фолликула и желтого тела у 96,4% пациенток и увеличении MAC в обе фазы цикла. После резекции яичника выявлено повышение ПИ до 1,31±0,52; снижение ИР до 0,68±0,12; объем яичника уменьшался до 5,5 ±0,9 см3(%2=5,32; р=0,0046). Средняя величина СДО в яичниковой артерии на стороне резецированного яичника составила 4,5+0,2, на стороне сохраненного - 4,9±0,2, являясь признаком снижения внутрияичникового кровотока. Уровень ингибина В увеличивался у пациенток как после консервативного лечения (х2=6,2; р=0,0003), так и после цистэктомий, после резекции - значимо снижался.

Оценка анамнестических данных -► Наличие опухоли в малом тазу

Жалобы 1 * Общее состояние

Есть

Нет

Нарушено

Не нарушено

Бимануальное исследование

Размеры

Подвижность

Болезненность

Одно- или двусторонность

Характер поверхности

Ректовагинальное исследование

Состояние прямой кишки

Состояние брюшины Состояние клетчатки

малого таза малого таза

II этап - Формирование топического диагноза

X

Многокамерное образование, наличие перегородок и эховключений

Диагноз сомнителен

Доброкачественное новообразование яичника

Компьютерная томография

Тонкостенное однокамерное образование без перегородок и эховключений

г_______

Опухолевидное образование

Диф. диагн. алгоритм

СА-125 в сыв. крови

Рис 3. Модель тактики ведения пациенток с ООЯ в репродуктивном периоде

Продолжение рис. 3

При сравнении показателей через год объем оставленной части яичника после цистэктомий был большим нежели после резекций (7,8+0,9 и 4,8+0,7 смЗ). Число антральных фолликулов уменьшалось в резецированных яичниках по сравнению с таковым после цистэктомий (3,3+0,5 и 5,5+0,6), кровоток оставался сниженным. Уменьшение ПИ и ИР явилось также свидетельством снижения функциональной состоятельности яичников после резекций в сравнении с аналогичными данными пациенток после цистэктомий.

Интересными также представляются данные относительно состояния контрлатерального яичника после органосохраняющих операций на втором пораженном органе. Обследование контрлатерального яичника через месяц после РПО свидетельствовало об увеличении его объема. По данным ЦДК отмечена тенденция к активизации интраовариального кровотока и увеличению числа локусов васкуля-ризации в контрлатеральном яичнике, преобладание перифоллику-лярного кровотока над стромальным, увеличение MAC, снижение ИР и ПИ. Через 6 мес после операций у большинства обследованных (76,6%) после цистэктомий и резекций выявлено некоторое увеличение объема контрлатерального яичника (больше - после резекций). При этом объем собственной ткани яичника уменьшался к завершению года в 1,2 раза по сравнению с таковым до операции.

Итак, после органосохраняющей операции (в основном, цистэк-томии) восстановление функциональной активности оперированного яичника наблюдалось через полгода. С увеличением срока наблюдения (до года) установлено некоторое ухудшение показателей функции яичников, наиболее выраженное после резекций. Следовательно, оптимальным сроком восстановления репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста следует считать полгода - год после консервативных операций на яичниках по поводу ООЯ.

Интегральным показателем эффективности проводимых мероприятий является факт наступление беременности, частота которой через 1,5-2 года после операций по поводу ООЯ до внедрения нами организационной модели комплексного ведения этих пациенток составляла на I этапе наблюдения 30,2±1,8%. В результате применения, согласно разработанной математической и организационной модели, комплексной поэтапной терапии, состоящей из консервативных и оперативных методов, верифицированная беременность на II этапе наступила у 68,5+2,6% пациенток.

Итак, использование современных эндоскопических технологий и адекватной послеоперационной реабилитации у женщин репродуктивного возраста с ООЯ повысило фертильность на 38,3%. В юношеском и раннем фертильном периодах эффективность консервативного лечения составила 90,5%. В целом удалось сохранить репродуктивную функцию у 86,3% наблюдаемых.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми предикторами формирования фолликулярных кист яичников в молодом возрасте являются: частые простудные заболевания в анамнезе, использование комбинированных оральных контрацептивов, для пациенток с кистами желтого тела -воспалительные заболевания придатков матки, для наблюдаемых с неуточненными кистами яичников - патология шейки матки в анамнезе и генитальные инфекции.

2. Диагностика опухолевидных образований яичников в репродуктивном периоде должна включать сонографию с оценкой кровотока, определение онкомаркеров, концентрации гипофизарных и стероидных гормонов в сыворотке крови и аспирате кист, цитологическое исследование содержимого кист и перитонеальной жидкости, лапароскопию.

3. Цистэктомия в репродуктивном периоде существенно не нарушает функциональное состояние оперированного и контрлатерального яичников, в то время как резекция яичников является одной из причин снижения овариального резерва.

4. Внедрение организационной и математической моделей ведения пациенток фертильного возраста с опухолевидными образованиями яичников (консервативное лечение, пункционная терапия, минимально инвазивные лапароскопические технологии с последующей реабилитацией) позволили сохранить репродуктивное здоровье у 86,3% пациенток и повысить фертильность на 38,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациенток репродуктивного возраста с ООЯ необходимо проводить сонографию органов малого таза и брюшной полости, определение в сыворотке крови СА-125, ЛГ, ФСГ, пролак-тина, эстрадиола, прогестерона; микробиологический анализ содержимого влагалища и цервикального канала; аспирационную биопсию эндометрия; цитологическое исследование перитонеальной жидкости и содержимого образования. При трансвагинальной эхографии прио-

ритет принадлежит параметрам объема яичников, при допплерогра-фии - показателям овариального кровотока.

2. Если при первичном обследовании обнаруживают небольшие образования яичников (от 2,5 до 6,0 см) с визуализацией периферического кровотока, целесообразной является выжидательная тактика с противовоспалительной терапией и применением комбинированных оральных контрацептивов. При отсутствии регресса ООЯ в течение 6 месяцев и/или больших размерах опухоли (более 7-8 см), болевом синдроме и менструальных нарушениях проводится оперативное вмешательство минимального объема: цистэктомия, резекция яичника, биопсия. Резекция представляется достаточно травматичной для пациенток репродуктивного периода, приводя к снижению функциональной способности оперированного яичника. Оправдано использование цистэктомии, минимально влияющей на функциональные возможности яичника и способствующей сохранению овариального резерва. Реабилитационные мероприятия в течение года после операции периода должны быть комплексными и включать метаболическую, иммуномодулирующую и гормонокорригирующую терапию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация поэтапной терапии больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами в регионе Западной Сибири / Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко, E.JI. Новицкая // Современные проблемы общественного здоровья и организации здравоохранения : [сб. ст.]. - Омск, 2004. - С. 191-192. - (Прил. к журн. "Омский научный вестник"; № 3 (28)).

2. Опухолевидные образования яичников: проблемы диагностики и перспективы лечения / Н.В. Лысакова, Е.А. Савина, О.С. Морозова, Е.В. Кузьменко // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии : сб. науч. тр., посвящ. 15-летию каф. акушерства и гинекологии ЦПДО. - Омск, 2004. - С. 174-184.

3. Роль лапароскопии в хирургичексом лечении опухолевидных образований у молодых женщин / Е.В. Лаутеншлегер, Г.Б. Безнощенко, Ш.С. Сабитов, Е.В. Маевский, P.C. Телятникова, Е.В. Кузьменко, // Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии : материалы Рос. науч.-практ. конф. и Пленума

правления рос. о-ва эндоскоп, хирургов. - Омск, 2005. - С. 69-70. -(Прил. к журн. "Омский науч. вестн." ; № 2 (30)).

4. Формирование репродуктивного потенциала юных женщин в современных условиях / Е.В. Кузьменко, Е.В. Пшеничная, Г.Б. Без-нощенко // Становление личности врача : материалы 5 регион, науч.-практ. и метод, конф. - Омск, 2005. - С. 196-197. - (Прил. к журн. "Омский науч. вестн." ; № 3 (30))

5. Роль лапароскопии в хирургическом лечении опухолевидных образований у молодых женщин / Е.В. Лаутеншлегер, Г.Б. Безноще-нко, Ш.С. Сабитов, Е.В. Маевский, P.C. Телятникова, Е.В. Кузьменко // Инновационные технологии - в практику - Омск, 2007. -С.158- 162.

6. Современные возможности диагностики объемных образований малого таза / A.B. Чаунин, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Омск, 2008. - С. 99-102. - (Прил. к журн. "Омский науч. вестн."; № 1 (65))

7. Качество жизни у пациенток репродуктивного возраста с сочетан-ными воспалительными заболеваниями органов малого таза и хронической болью / Н.В. Московенко, A.B. Чаунин, Е.В. Маевский, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2009. - № 16. - С.226-233.

8. Клинико-эпидемиологические особенности опухолевидных образований яичников у женщин раннего репродуктивного возраста / Г.Б. Безнощенко, Е.В Кузьменко, Т.Ф. Шрейдер // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста, Омск, 2009. - С.8 - 10.

9. Медико - социальная оценка состояния репродуктивной функции у женщин крупного города Западной Сибири / Т.Ф. Шрейдер, Г.Б. Безнощенко, Е.А. Фокина, Е.П. Токарева, Е.В. Кузьменко // Фундаментальные аспекты компенсаторно - приспособительных процессов. - Новосибирск. - 2009. - С. 301.

10. Факторы, влияющие на прогноз функциональных кист яичников у женщин репродуктивного возраста / A.B. Чаунин, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко // Амбулаторно- поликлиническая практика - платформа женского здоровья. - М.,2009 - С. 291-292.

11. Оптимизация реабилитации пациенток раннего репродуктивного возраста с ретенционными образованиями придатков матки / A.B. Чаунин, Т.Ф. Шрейдер, Г.Б. Безнощенко, Е.В. Кузьменко, Ю.В. Заводова, A.B. Лихачев, Е.В. Маевский // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2010. - Т.12, № 2. - С. 131132.

12. Прогнозирование течения воспалительных процессов придатков матки в раннем репродуктивном возрасте / A.B. Чаунин, Е.В. Маевский, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко, Т.Ф. Шрейдер // Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты. - Омск. - 2010. - С. 160-162.

13. Функциональное состояние яичников после органосохраняющих операций / Г.Б. Безнощенко, Н.В. Московенко, Е.В. Кузьменко, Е.В. Маевский, Т.Ф. Шрейдер, Г.В. Кривчик, Л.Г. Макаркина // Вестник НГУ. - 2011. - Т. 9, вып. 2. - С.32-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДА дискриминантный анализ

ИР индекс резистентности

КЖТ киста желтого тела

ЛДФ линейная дискриминантная функция

ЛСК лапароскопия

MAC максимальная артериальная скорость

МСА многомерный статистический анализ

НКЯ неуточненные кисты яичников

ООЯ опухолевидные образования яичников

ПЖ перитонеальная жидкость

ПИ пульсационный индекс

ПРГ прогестерон

ПРЛ пролактин

СДО систоло-диастолическое отношение

ТВП трансвагинальная пункция

ФКЯ фолликулярные кисты яичников

ХСО хронический сальпингоофорит

ЦДК цветное допплеровское картирование

КУЗЬМЕНКО Елена Валентиновна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2011

Подписано в печать 31.05.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100 экз.

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 69-32-72

Проблема диагностики и лечения пациенток с опухолевидными образованиями яичников является одной из наиболее трудных в практике гинекологов и онкологов. Дифференциальная диагностика истинных опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) крайне важна, поскольку определяет тактику ведения пациенток, индивидуальную в каждом конкретном случае [2, 88, 156, 177].

Внутри данной проблемы весьма значимым является вопрос своевременной диагностики, и выбора оптимального метода хирургического лечения опухолевидных образований яичников в'фертильном возрасте [106]. Ущерб, нанесенный репродуктивному здоровью при выборе зачастую неоправданно радикальной тактики невозможно впоследствии исправить даже при тщательно-проведенной современной реабилитациш Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде менструальных нарушений, бесплодия, спаечной болезни.

На сегодняшний;день не существует оптимального скринингового-метода выявления ООЯ. Поиск выхода из сложившейся ситуации обеспечивает постоянный интерес к диагностическим тестам, которые еще на дооперационном этапе позволили, бы определить характер поражения яичника. В литературе имеется немного работ, основанных на изучении результатов цветного доппле-ровского картирования (ЦДК) и допплерометрии состояния* кровотока в яичнике после произведенного оперативного вмешательства, удаления или резекции второй половой железы [104, 105, 125]. Кроме того в последние годы активно дискутируется вопрос о влиянии различных методов хирургии яичников на овариальный резерв и репродуктивную функцию в целом.

Окончательно не определена также тактика ведения пациенток с ООЯ. Дискутабельными являются вопросы необходимости медицинского вмешательства при впервые выявленной бессимптомной кисте, целесообразности хирургического лечения при ее неосложненном клиническом течении, а также выборе объема операции при органосохраняющем хирургическом вмешательстве. «Золотым» стандартом оперативного лечения кист на данном этапе является лапароскопический доступ с использованием современных энергий и соблюдением принципа функциональной хирургии. Однако, несмотря на максимально щадящий характер операций, истинное влияние хирургического лечения пациенток с ООЯ на репродуктивную функцию окончательно не определено [48].

Учитывая изложенное, становится ясной необходимость более углубленного изучения данной патологии с акцентом на особенности патогенеза различных видов ООЯ, методы> диагностики и своевременность хирургического лечения с позиций улучшения детородной функции женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациенток репродуктивного возраста с опухолевидными образованиями, яичников путем использования организационной и математической моделей, дифференцированного ведения данного контингента женщин. Задачшисследования:

1. С помощью многомерного статистического анализа выделить наиболее значимые предикторы формирования различных видов опухолевидных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста.

2. Определить значимость, функциональных, гормональных, морфологических и эндовидеоскопических методов исследования в диагностике опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.

3. Изучить влияние различных видов овариальной хирургии на состояние оперированного и контрлатерального яичников, их функциональные возможности и сохранность овариального резерва.

4. Разработать организационную и математическую модели ведения пациенток репродуктивного периода с опухолевидными образованиями яичников и оценить эффективность их внедрения.

Научная новизна

С помощью линейной дискриминантной функции разработана интегра-тивная оценка факторов риска, влияющих на развитие различных видов опухолевидных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста. Изучены возможности сонографии и цветного допплеровского картирования в дифференциальной диагностике опухолевидных образований яичников, а также корреляции гормональных показателей, данных цитологии и онкомаркеров с гемодинамикой внутриопухолевого кровотока. Определены предикторы построения математической" и организационной моделей, позволяющие наметить тактику дифференцированного ведения данного контингента женщин. Проведена динамическая оценка функционального состояния оперированного и контрлатерального яичников, в результате чего получены убедительные данные в пользу консервативной тактики ведения этого контингента пациенток и минимизации органоуносящих операций в активном репродуктивном периоде.

Практическая значимость

Функциональные, гормональные и морфологические исследования подтвердили значимость мультифакторного генеза опухолевидных образований яичников в репродуктивном возрасте. Разработан рациональный алгоритм обследования больных, основанный на изучении инфекционного фактора, гормонального спектра крови и содержимого кист, данных цитологического исследования перитонеальной жидкости и содержимого образований, результатов лапароскопии и морфологии операционного материала. Предложены организационная и математическая модели выбора соответствующего вида лечения (консервативного, пункционного, оперативного). Доказано, что щадящее оперативное лечение с элементами минимизации овариальной хирургии способствует улучшению функционального состояния яичников и реализации репродуктивного потенциала пациенток фертильного возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование опухолевидных образований яичников происходит под влиянием гормонального дисбаланса и нарушения микроциркуляции в органе на фоне инфицирования.

2. Использование разработанной математической модели диагностики и выбора тактики лечения больных с опухолевидными образованиями яичников расширяет возможности использования органосохраняющих хирургических вмешательств и улучшает репродуктивную функцию пациенток.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми предикторами формирования фолликулярных кист яичников в молодом возрасте являются: частые простудные заболевания в анамнезе, использование комбинированных оральных контрацептивов, для пациенток с кистами желтого тела - воспалительные заболевания придатков матки, для наблюдаемых с неуточненными кистами яичников - патология шейки матки в анамнезе и генитальные инфекции.

2. Диагностика опухолевидных образований яичников в репродуктивном периоде должна включать сонографию с оценкой кровотока, определение он-комаркеров, концентрации гипофизарных и стероидных гормонов в сыворотке крови и аспирате кист, цитологическое исследование содержимого кист и пери-тонеальной жидкости, лапароскопию.

3. Цистэктомия в репродуктивном периоде существенно не нарушает функциональное состояние оперированного и контрлатерального яичников, в то время как резекция яичников.является одной из причин снижения овариального резерва.

4. Внедрение организационной и математической моделей ведения пациенток фертильного возраста с опухолевидными образованиями яичников (консервативное лечение, пункционная терапия, минимально инвазивные лапароскопические технологии с последующей реабилитацией) позволили сохранить репродуктивное здоровье у 86,3% пациенток и повысить фертильность на 38,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток репродуктивного возраста с ООЯ необходимо проводить сонографию органов малого таза и брюшной полости, определение в сыворотке крови СА-125, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона; микробиологический анализ содержимого влагалища и цервикального канала; аспирационную биопсию эндометрия; цитологическое исследование перитонеальной жидкости и содержимого образования. При трансвагинальной эхографии приоритет принадлежит параметрам объема яичников, при доппле-рографии - показателям овариального кровотока.

2. Если при первичном-обследовании обнаруживают небольшие образования яичников (от 2,5 до 6,0 см) с визуализацией периферического кровотока, целесообразной является выжидательная тактика с противовоспалительной^ терапией и применением комбинированных оральных, контрацептивов. При отсутствии регресса ООЯ в течение 6 месяцев.и/или больших размерах опухоли (более 7-8, см), болевом, синдроме и менструальных нарушениях проводится оперативное вмешательство минимального объема: цистэктомия, резекция яич ника, биопсия.-Резекция представляется достаточно травматичной для пациенток репродуктивного периода, приводя к снижению функциональной способности* оперированного яичника. Оправдано использование цистэктомии, минимально- влияющей, на функциональные возможности яичника и способствующей сохранению овариального резерва. Реабилитационные мероприятия в течение года после операции должны быть-комплексными;и включать метаболическую, иммуномодулирующую и гормонокорригирующую терапию.